Clasificación del linfoma no Hodgkin. Clasificación de Ann Arbor de linfomas no Hodgkin
LINFOMA DE HODGKIN (LINFOGRANULOMATOSIS)
Linfoma de Hodgkin (linfoma maligno de Hodgkin), una enfermedad tumoral primaria del sistema linfático.
El linfoma de Hodgkin fue descrito por primera vez en 1832 por el médico inglés T. Hodgkin, quien informó siete casos de la enfermedad, que cursa con agrandamiento de los ganglios linfáticos y del bazo, fiebre, caquexia, y que invariablemente termina con la muerte del paciente.
En 1875 I.A. Kutarev realizó los primeros estudios histológicos de un ganglio linfático extirpado durante la vida de un paciente. En 1890, el investigador ruso S.Ya. Berezovsky describió el cuadro histológico del linfoma de Hodgkin. Estableció la presencia de células gigantes patognomónicas del linfoma de Hodgkin. En 1897-1898 Los patólogos vieneses I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed describieron un granuloma de células polimórficas con presencia de células gigantes multinucleadas, más tarde llamadas células de Berezovsky-Reed-Sternberg.
EPIDEMIOLOGÍA
La importancia del estudio del linfoma de Hodgkin, como todos los linfomas malignos, viene dictada por el hecho de que los afectados son principalmente personas jóvenes (la mayoría tienen entre 12 y 40 años). En la estructura de la incidencia del cáncer, el linfoma de Hodgkin ocupa el puesto 9-10. La tasa de incidencia de neoplasias malignas de los tejidos linfáticos y hematopoyéticos en la Federación de Rusia en 2007 fue de 16,0 por 100 mil habitantes, incluido el linfoma de Hodgkin: 2,2. Los residentes urbanos se enferman aproximadamente 1,5 veces más a menudo que la población rural. El linfoma de Hodgkin ocurre a cualquier edad, pero el primer pico de incidencia ocurre entre los 20 y 30 años; El segundo pico ocurre después
60 años. Los hombres se enferman con cierta mayor frecuencia que las mujeres. La tasa de incidencia de la población masculina es entre 1,5 y 2 veces mayor en la infancia y en el grupo de edad mayor de 40 años.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El principal argumento a favor del carácter infeccioso del linfoma de Hodgkin se basa en un análisis epidemiológico de la tasa de incidencia en diferentes regiones. El grupo de alto riesgo incluye gemelos idénticos en caso de enfermedad de uno de ellos, parientes cercanos de pacientes y personas que han padecido mononucleosis infecciosa. La infección en la primera infancia puede conducir a la inmunización sin mostrar signos de enfermedad y, más tarde, al desarrollo del linfoma de Hodgkin. La importancia de los factores genéticos en la etiología de la enfermedad se puede juzgar en función de la frecuencia de detección de determinados antígenos HLA, principalmente en gemelos idénticos.
Otra teoría se basa en el daño viral a los linfocitos T. Un aumento en la transformación espontánea y la aparición de células hiperbasófilas en la sangre periférica pueden servir como un signo de protección inmune de los linfocitos sensibilizados contra células genéticamente extrañas infectadas por virus. De manera similar se puede explicar el efecto citotóxico de los linfocitos obtenidos de pacientes con enfermedad de Hodgkin en células cultivadas de Berezovsky-Reed-Sternberg y la topografía similar de estas células y linfocitos en el cuerpo. Los complejos inmunes circulantes se absorben principalmente en estas células con la ayuda de anticuerpos. Así, el fenómeno de la transformación maligna del sistema fagocítico es el centro de atención de los investigadores, pero la cuestión de la naturaleza de los trastornos de las células T sigue abierta. El efecto supresor se atribuye a macrófagos transformados malignamente.
El origen de la célula Berezovsky-Reed-Sternberg no se ha establecido definitivamente. Lo más probable es que esta célula provenga de los linfocitos T y B. Algunos autores han indicado que las células malignas en la linfogranulomatosis pueden originarse a partir del clon monocito-histiocítico-macrófago. Con el linfoma de Hodgkin, la estructura de los ganglios linfáticos se altera; conectar-
Los cordones de tejido de la pantorrilla, que crecen directamente desde la cápsula, penetran en el tejido del ganglio linfático y lo convierten en un granuloma. La composición celular está representada por linfocitos B en diferentes etapas de maduración, linfocitos T con fenotipo T auxiliar y T supresor. En el linfoma de Hodgkin, la detección de células mononucleares de Hodgkin, que son un eslabón intermedio en la transformación en células multinucleadas de Berezovsky-Reed-Sternberg, tiene una importancia diagnóstica particular.
S. Rorrota (1992) indica un cambio en el cariotipo en el 30% de los pacientes con linfogranulomatosis. También se observó que la frecuencia de los cambios del cariotipo es diferente para las diferentes variantes histológicas de la linfogranulomatosis.
CLASIFICACIÓN
Clasificación histológica del linfoma de Hodgkin.
El diagnóstico de linfoma de Hodgkin sólo puede establecerse sobre la base de un examen histológico, después de una biopsia del órgano o ganglio linfático. La evidencia de la presencia de linfoma de Hodgkin es la detección de células de Berezovsky-Reed-Sternberg.
De acuerdo con la Clasificación Morfológica Internacional (Clasificación de Raje), existen 4 variantes clásicas del linfoma de Hodgkin:
1) esclerosis nodular (tipos 1 y 2);
2) la versión clásica, rica en linfocitos;
3) variante de células mixtas;
4) variante de agotamiento linfoide.
Clasificación por etapas. Signos de intoxicación, su importancia pronóstica.
La prevalencia del proceso tumoral se determina de acuerdo con la clasificación clínica adoptada en 1971 en la conferencia sobre linfomas malignos (Ann Arbor, EE. UU.).
I escenario- daño a 1 zona linfática (I) o daño localizado a 1 órgano o tejido extralinfático (IE).
II escenario- daño a 2 áreas linfáticas o más en un lado del diafragma (II) o daño localizado a 1 órgano o tejido extralinfático y sus linfáticos regionales
ganglios con otras (o sin) áreas linfáticas en el mismo lado del diafragma (IIE).
III escenario- daño a los ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma (III), que puede combinarse con daño localizado en 1 órgano o tejido extralinfático (IIIE), con daño al bazo (IIIS) o con su daño combinado (IIIE + S ).
IV escenario- daño diseminado a uno o más órganos extralinfáticos, con (o sin) afectación de los ganglios linfáticos; o daño aislado a un órgano extralinfático con afectación de ganglios linfáticos distantes.
El símbolo S indica daño al bazo (estadios IS, IIS, IIIS); símbolo E: lesión extranodal localizada (estadios IE, IIE, IE). El símbolo B indica la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: sudoración nocturna abundante, fiebre superior a 38 °C durante al menos tres días consecutivos sin signos de inflamación, pérdida del 10% del peso corporal en los últimos 6 meses; símbolo A: ausencia de los síntomas anteriores.
Los síntomas de intoxicación son factores de pronóstico desfavorables en pacientes con linfoma de Hodgkin.
CUADRO CLINICO. DIAGNÓSTICO
El curso clínico de la enfermedad depende de la localización de la lesión primaria, el grado de participación de los órganos cercanos en el proceso y la variante morfológica de la enfermedad.
La enfermedad comienza con mayor frecuencia con un agrandamiento de uno o más ganglios linfáticos en la región cervical-supraclavicular, axilar o inguinal (fig. 26.1).
Con una larga historia, los ganglios linfáticos pueden alcanzar tamaños enormes y fusionarse en conglomerados.
Si los ganglios linfáticos mediastínicos se ven afectados, puede producirse dificultad para respirar, tos, hinchazón facial y síndrome de SVC. Cuando el proceso se localiza en el retroperitoneo.
Arroz. 26.1. Linfoma de Hodgkin. Daño a los ganglios linfáticos cervicales y supraclaviculares.
y ganglios linfáticos mesentéricos, pueden aparecer dolor abdominal e hinchazón de las extremidades inferiores.
El diagnóstico diferencial del linfoma de Hodgkin se realiza con linfadenitis y linfadenopatías de diversas etiologías. La linfadenitis bacteriana se produce en respuesta a una infección y se puede observar en diversas enfermedades, como el SIDA, la tuberculosis, etc. La linfadenitis por protozoarios (con toxoplasmosis) y por hongos (con actinomicosis) es relativamente rara. Es posible la naturaleza viral de la linfadenitis en la mononucleosis infecciosa, la influenza y la rubéola. La linfadenitis puede ser local, con mayor frecuencia en el área de la puerta de la infección (con influenza, dolor de garganta) o generalizada (con sepsis). La estructura histológica del ganglio linfático en la linfadenitis reactiva conserva sus elementos normales.
Además de lo anterior, se distinguen etapas clínicas (CS) y patológicas (PS). La estadificación clínica se determina mediante un examen clínico detallado y una biopsia de ganglios (o tejidos) linfáticos. El estadio patológico implica la confirmación morfológica de cada localización de la lesión, establecida como resultado de procedimientos quirúrgicos: biopsia de médula ósea, biopsia de hígado y laparotomía con esplenectomía.
Para seleccionar tácticas de tratamiento para pacientes con linfoma de Hodgkin, se utiliza un grupo de factores pronósticos, designados como favorables y desfavorables. Los factores de pronóstico desfavorables incluyen: la presencia de ganglios linfáticos masivos con un diámetro de más de 5 cm, que se fusionan en conglomerados; expansión de la sombra mediastínica en las radiografías por ganglios linfáticos agrandados en más de 1/3 del diámetro del tórax en su punto más ancho (MTI >0,35); daño masivo al bazo, daño a tres zonas de ganglios linfáticos o más; aceleración de la VSG >30 mm/h en el estadio B y de la VSG >50 mm/h en el estadio A. Varios investigadores consideran la edad superior a 40 años, las lesiones extraganglionares dentro de los límites indicados por el símbolo E, la variante de células mixtas y la variante linfoide. el agotamiento son factores desfavorables. La presencia de uno o más de los signos anteriores sirve como base para clasificar al paciente en el grupo con pronóstico desfavorable. Los pacientes restantes, como todos los pacientes con estadio patológico I de linfogranulomatosis, pertenecen al grupo con pronóstico favorable.
La importancia del método de investigación morfológica. Técnica
Cabe señalar el papel decisivo del examen morfológico en el linfoma de Hodgkin. La aspiración y la biopsia abierta son obligatorias.
El cuadro citológico del linfoma de Hodgkin se caracteriza por un polimorfismo celular. En la preparación son visibles linfocitos, prolinfocitos, eosinófilos, neutrófilos, células plasmáticas, células gigantes mononucleares de Hodgkin, así como células gigantes multinucleadas de Berezovsky-Reed-Sternberg. El diagnóstico final se realiza sólo después del examen histológico del ganglio linfático biopsiado.
Con la variante linfohistiocítica, se observa proliferación de linfocitos e histiocitos. Hay células individuales de Berezovsky-Reed-Sternberg. En la variante de esclerosis nodular, se ven hebras de colágeno que dividen los ganglios linfáticos en secciones separadas. En la variante celular mixta, el patrón del ganglio linfático se borra por completo y, en algunos lugares, se observa hiperplasia linfoide con linfoblastos y linfocitos. Los senos nasales están destruidos, hay focos de necrosis y hay una gran cantidad de células de Berezovsky-Reed-Sternberg en los campos de visión. En caso de depleción linfoide, en la preparación son visibles una pequeña cantidad de linfocitos, pero pueden estar ausentes. Hay esclerosis difusa, cordones de tejido conectivo y una gran cantidad de células de Berezovsky-Reed-Sternberg.
El método de examen citológico de punciones se basa en el estudio de las células del foco patológico obtenidas por punción. Este método consiste en la obtención de material celular a partir de ganglios linfáticos situados en lo profundo del tejido. Para este procedimiento se debe preparar una jeringa seca esterilizada y una aguja de inyección seca.
En la sala de tratamiento (vestidor), se coloca al paciente sobre la mesa. Deben observarse todas las reglas de asepsia y antisépticos. La piel sobre los ganglios linfáticos se trata con alcohol, después de lo cual se marca el lugar de la inyección con una aguja. Los ganglios linfáticos se fijan con la mano izquierda y con la mano derecha se inserta una aguja con una jeringa preinstalada. Al sentir que la aguja ingresa al ganglio linfático, comienzan a tirar del pistón hacia atrás con la mano derecha y con la izquierda hacen avanzar la aguja más profundamente o hacia la superficie del tumor. Después de fijar la aguja en el tumor, se retira la jeringa en la posición del pistón retraído al máximo, después
por qué se retira la aguja. Luego, en una posición retraída, se vuelve a colocar la aguja, se sopla su contenido sobre un portaobjetos de vidrio con un rápido empujón del pistón y se prepara un frotis a partir de la gota de punteado resultante.
Se entiende por biopsia la extracción intravital de un trozo de tejido de un foco tumoral con fines de examen microscópico. Técnica La biopsia depende de la profundidad de los ganglios linfáticos. Se realiza una biopsia con bisturí (por escisión) con anestesia local o anestesia intravenosa, según la profundidad de los ganglios linfáticos. Después de procesar el campo quirúrgico 3 veces, se realiza una incisión por encima de los ganglios linfáticos. Se toma el ganglio linfático más grande o varios ganglios linfáticos para el examen histológico. Es mejor extirpar el ganglio linfático junto con la cápsula. Si no es posible extirpar todo el ganglio linfático, se realiza una resección en cuña. La biopsia se completa con hemostasia y suturas capa por capa sobre la herida.
Ámbito de estudio para evaluar la prevalencia del proceso tumoral. El valor de la laparotomía diagnóstica. Esplenectomía
Diagnosticar el linfoma de Hodgkin no es particularmente difícil. Un historial médico recopilado correctamente, la naturaleza de los ganglios linfáticos y métodos de diagnóstico adicionales con verificación obligatoria del diagnóstico permiten identificar la patología tumoral en las primeras etapas de la enfermedad.
El examen de pacientes con linfoma de Hodgkin incluye:
1. Historia, datos clínicos (presencia o ausencia de síntomas de intoxicación), número de ganglios y áreas afectadas.
2. Biopsia del ganglio linfático afectado (verificación citológica y morfológica del diagnóstico con el establecimiento obligatorio de la variante histológica del linfoma de Hodgkin).
3. Inmunofenotipado.
4. Hemograma completo (VSG, leucocitos, fórmula leucocitaria).
5. Análisis de sangre bioquímico (análisis hepáticos, niveles de fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa (LDH), fibrinógeno, haptoglobina, ceruloplasmina y 2-globulina).
6. Trepanobiopsia de médula ósea.
7. Radiografía de los órganos del tórax (aclaración del estado del mediastino, ganglios linfáticos hiliares, tejido pulmonar, pleura).
8. Tomografía computarizada del tórax (si los datos de la radiografía tienen poco valor informativo), estableciendo el tamaño del tejido tumoral.
9. Ultrasonido de la cavidad abdominal y la región retroperitoneal para excluir daños a los ganglios linfáticos mesentéricos, retroperitoneales, intrapélvicos, hígado y bazo.
10. Tomografía computarizada de la cavidad abdominal (identificación más precisa de las áreas afectadas y órganos extralinfáticos).
11. Estudio radioisótopo del sistema esquelético con 99t Tc y del sistema linfático con 67 Oa.
Según indicaciones:
Métodos de diagnóstico endoscópico (fibrogastroscopia, laringoscopia, toracoscopia, laparoscopia);
Linfografía;
Laparotomía diagnóstica.
La laparotomía diagnóstica se realiza en pacientes en los que, según el examen clínico, no es posible determinar con precisión si hay daño en el bazo o no. La laparotomía se realiza con esplenectomía y examen histológico del bazo. Para lesiones aisladas de los ganglios linfáticos mediastínicos, está indicada la punción transtorácica o la toracoscopia con biopsia de los ganglios linfáticos.
Factores de pronóstico
1. Lesión masiva del mediastino (MTI >0,33).
3. Presencia de una única lesión extraganglionar (E).
4. ESR >30 mm/h para la opción B y ESR >50 mm/h para la opción A.
5. 3 zonas de ganglios linfáticos afectados o más.
Grupos de pronóstico
Pronóstico favorable
Estadios I y IIA, sin factores de riesgo.
Previsión provisional
Etapas IA y IB:
2. ESR >30 mm/h para la opción B.
3. ESR >50 mm/h para la opción A. Etapa IIA:
1. Presencia de lesión extraganglionar (E).
2. ESR >50 mm/h para la opción A.
3. Afectación de 3 zonas de ganglios linfáticos o más. Estadio IIB:
1. ESR >30 mm/h para la opción B.
2. Afectación de 3 zonas de ganglios linfáticos o más - estadio IIIA, sin factores de riesgo.
Mal pronóstico
Etapa IA, ? etapas, etapa IIA:
1. Lesión masiva del mediastino (MTI >0,33).
2. Esplenomegalia (5 o más lesiones o agrandamiento de órganos con infiltración difusa).
Estadio IIB:
1. Lesión masiva del mediastino (MTI > 0,33).
2. Esplenomegalia (5 o más lesiones o agrandamiento de órganos con infiltración difusa).
3. Etapa E. Etapa IIIA:
1. Lesión masiva del mediastino (MTI >0,33).
2. Esplenomegalia (5 o más lesiones o agrandamiento de órganos con infiltración difusa).
3. Etapa E.
4. VSG >50 mm/h.
La elección del método de tratamiento según las características clínicas de la enfermedad.
Los principales métodos para tratar el linfoma de Hodgkin son la radiación, los fármacos y una combinación de ambos.
Durante varias décadas, el único tratamiento para esta enfermedad fue la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos afectados. Pero en la segunda mitad del siglo XIX se generalizó la opinión de que, como resultado de la cirugía, el proceso tumoral se generalizó y el tratamiento de la enfermedad se limitó a remedios reconstituyentes generales. En 1901, W. Pusey (Chicago, EE. UU.) realizó irradiaciones únicas de los ganglios linfáticos en 2 pacientes.
linfogranulomatosis. En 1902, N. Senn utilizó rayos X en el tratamiento del linfoma de Hodgkin; 4 años más tarde apareció este método en Rusia (Reshetilo D.F., 1906). No fue hasta principios de la década de 1940 que la radioterapia se complementó con quimioterapia. Como primer agente quimioterapéutico, L. Sooatap et al. (1946) propusieron un fármaco alquilante de mostargeno del grupo de las cloroetilaminas.
En la URSS desde 1947 L.F. Larionov comenzó a utilizar un análogo de esta droga: emiquin. Hasta principios de la década de 1960, el uso de quimioterapia para la linfogranulomatosis era irregular y predominantemente de naturaleza exploratoria o paliativa. La radioterapia siguió siendo el principal método de tratamiento para la linfogranulomatosis. A principios de la década de 1960, V. De Vita propuso
nuevo curso de PCT - MORR.
Cuando se utiliza radioterapia radical en modo independiente, la SOD se lleva a 40 Gy en 4 a 6 semanas, y en áreas de radiación preventiva es de 30 a 60 Gy en 3 a 4 semanas. Este programa de tratamiento es el método de elección solo para pacientes con estadios patológicos locales (IA-IIA) de linfogranulomatosis y factores de pronóstico favorables.
En la última década, se han generalizado varios programas de tratamiento combinado de quimiorradioterapia. Para pacientes con signos de pronóstico favorable, el tratamiento se realiza según el programa: 2 ciclos de PCT según cualquiera de los esquemas de 1ª línea + irradiación únicamente de las zonas afectadas a una dosis de 36 Gy + 2 ciclos de PCT según el mismo régimen como antes de la irradiación.
La terapia combinada es el tratamiento de elección para pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio (y IE-PE) y mal pronóstico. Es recomendable iniciar el tratamiento con PCT. El volumen de tratamiento es siempre mayor que para pacientes con pronóstico favorable. Se utiliza un programa que incluye 3 ciclos de PCT según uno de los esquemas de 1ª línea + irradiación de las zonas afectadas a una dosis de 36 Gy (algunos autores también recomiendan la irradiación preventiva de zonas subclínicas) + 3 ciclos de consolidación de PCT.
En el tratamiento de pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio IIIA, recientemente se ha utilizado cada vez más la quimiorradioterapia combinada. Para pacientes con factores de pronóstico favorables, el programa de tratamiento incluye 4 ciclos de PCT de primera línea + irradiación de las zonas afectadas a una dosis de 30-40 Gy.
Para pacientes con factores de pronóstico desfavorables, el programa de tratamiento incluye 6-8 ciclos de PCT según el régimen de 1ª línea + irradiación de las zonas afectadas a una dosis de 30 Gy (para pacientes con remisión completa) y 40 Gy (para pacientes con remisión residual). masas tumorales). Para el tratamiento de pacientes con linfoma de Hodgkin generalizado en estadio III-IV, el método de elección es la PCT cíclica.
Los siguientes son los regímenes de primera línea más comunes para el tratamiento del linfoma de Hodgkin:
MORR: mecloretamina (mustargen, ambiquin) - 6 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 8; vincristina (Oncovin): 1,4 mg/m2 (máximo 2 mg) por vía intravenosa los días 1 y 8; procarbazina (natulan): 100 mg/m2 al día por vía oral desde el día 1 al 14; prednisolona: 40 mg/m2 al día por vía oral desde el día 1 al 14. El descanso entre ciclos es de 2 semanas. MVPP: régimen similar al MOPP, sólo que en él se reemplaza vincristina por vinblastina a dosis de 6 mg/m2 los mismos días de administración. La pausa entre ciclos es de 3-4 semanas. CVPP: ciclofosfamida - 600 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 8; vinblastina: 6 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 8; procarbazina: 100 mg/m2 al día por vía oral desde el día 1 al 14; prednisolona 40 mg/m2 al día por vía oral desde el día 1 al 14 en el ciclo 1 y 4. El descanso entre ciclos es de 2 semanas. SOPP: similar al régimen CVPP, solo que en él se reemplaza vinblastina por vincristina a dosis de 1,4 mg/m2 (máximo 2 mg) los mismos días de administración. El descanso entre ciclos es de 2 semanas. PPVI: similar al régimen CVPP, sólo que en él la ciclofosfamida se reemplaza por clorambucilo (Leukeran) a una dosis de 6 mg/m2 (máximo 10 mg) desde el día 1 al 14 diario por vía oral. La pausa entre ciclos es de 3-4 semanas. ABVD: doxorrubicina (Adriamicina): 25 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 14; bleomicina 10 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 14; vinblastina: 6 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 14; dacarbazina (DTIC): 375 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 14. El descanso entre ciclos es de 2 semanas. Cuando se utiliza únicamente PCT cíclico en pacientes con linfoma de Hodgkin en cualquier estadio, el tratamiento debe llevarse a cabo hasta lograr la remisión completa, después de lo cual se deben realizar al menos 2 ciclos de consolidación más. Rara vez se logra la remisión completa, especialmente en pacientes con estadios generalizados de la enfermedad.
antes del cuarto ciclo de PCT, por lo que el mínimo requerido para todo el programa de tratamiento es de 6 ciclos.
En el tratamiento de las recaídas tardías del linfoma de Hodgkin que se producen después de dos años de remisión completa, se utilizan los mismos principios que en los pacientes primarios, es decir, La elección del programa de tratamiento depende de la etapa de la recaída, determinada por los mismos métodos de diagnóstico que durante el examen inicial. Es más difícil tratar a pacientes con recaídas tempranas (hasta dos años) del linfoma de Hodgkin y a pacientes que no lograron una remisión completa durante el tratamiento primario. Para los pacientes con etapas I-II y un pronóstico favorable, se recomienda irradiar adicionalmente las recaídas marginales (marginales) que ocurren durante los primeros 5 meses después de la radioterapia en la dosis habitual (40 Gy). A los pacientes restantes se les aconseja cambiar la quimioterapia.
Para el tratamiento de las recaídas generalizadas tempranas después de la terapia combinada, los pacientes con resistencia primaria y los pacientes con formas de linfoma de Hodgkin que recaen continuamente, se han propuesto una gran cantidad de regímenes de segunda línea y, en la última década, quimioterapia en dosis altas bajo la protección. de trasplante autólogo de médula ósea o de células madre (regímenes de 3 líneas). En regímenes de segunda línea, se utilizan ampliamente fármacos como lomustina (CCNU), etopósido, tenipósido, y en regímenes terapéuticos de dosis altas, melfalán (Alkeran), sarcolisina, citarabina (Alexan) y fármacos que contienen platino.
Regímenes de segunda línea para el tratamiento del linfoma de Hodgkin: DexaBEAM: dexametasona: 8 mg 3 veces al día por vía oral los días 1 a 10; carmustina: 60 mg/m2 IV el día 2 o lomustina: 80 mg/m2 IV el día 2; melfalán: 20 mg/m2 IV el tercer día; etopósido: 200 mg/m2 IV del día 4 al 7; citarabina: 100 mg/m2 cada 12 horas IV desde el día 4 al 7; LCR: del día 8 al 18. El ciclo se reanuda el día 28. Después de dos ciclos, se lleva a cabo una fase de dosis alta. B-CAVe: bleomicina - 5 mg/m2 por vía intravenosa los días 1, 28, 35; lomustina: 100 mg/m2 por vía oral el día 1; doxorrubicina: 60 mg/m2 por vía intravenosa el día 1; vinblastina: 6 mg/m2 por vía intravenosa el primer día. El curso se repite el día 42. SER: lomustina - 80 mg/m2 por vía oral el día 1; etopósido: 100 mg/m2 por vía intravenosa del día 1 al 5; prenemustina: 60 mg/m2 por vía oral del 1.º al 5.º día. El curso se repite el día 28.
Modificación del régimen SEP para uso oral: PESS: prednisolona - 40 mg/m2 al día por vía oral del 1.º al 7.º día; etopósido: 200 mg/m2 al día por vía oral desde el primer al tercer día; clorambucilo (leukeran) 20 mg/m2 al día por vía oral desde el primer al quinto día; lomustina (CCNU) 100 mg/m2 por vía oral el día 1. El descanso entre ciclos es de 3 semanas. ABVD-rescate para pacientes resistentes a MOPP y sus modificaciones: doxorrubicina - 25 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 14; bleomicina: 10 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 14; vinblastina: 6 mg/m2 por vía intravenosa los días 1 y 14; dacarbazina: 175 mg/m2 al día por vía intravenosa del 1.º al 5.º día. La pausa entre ciclos es de 4 a 6 semanas. MOPP/ABV (es posible utilizar una de las modificaciones del régimen MOPP en la primera semana del ciclo): mecloretamina (Embikhin) - 6 mg/m2 por vía intravenosa el primer día; vincristina (Oncovin): 1,4 mg/m2 por vía intravenosa (máximo 2 mg) el día 1; procarbazina (natulan): 100 mg m2 al día por vía oral del primer al séptimo día; prednisolona: 40 mg/m2 al día por vía oral desde el día 1 al 8; doxorrubicina (Adriamicina) - 35 mg/m2 por vía intravenosa el octavo día; bleomicina: 10 mg/m2 por vía intravenosa el octavo día; vinblastina: 6 mg/m2 por vía intravenosa el octavo día. El descanso entre ciclos es de 3 semanas. La segunda línea también utiliza esquemas IGEV, ICE, IVAM. Regímenes de 3.ª línea (terapia de dosis altas + automielotrasplante o recaptura de células madre):
BEAM: carmustina (BCNU) - 300 mg/m2 por vía intravenosa el día 1; etopósido: 100-200 mg/m2 por vía intravenosa los días 2-5; citarabina: 200 a 400 mg/m2 por vía intravenosa los días 2 a 5; melfalán: 140 mg/m2 por vía intravenosa el sexto día; automielotrasplante o devolución de células madre al séptimo día. Actualmente, hay un aumento de factores de pronóstico desfavorable y un aumento en la frecuencia de formas primarias de linfoma de Hodgkin resistentes a la terapia citostática. Todo esto conduce a un deterioro del efecto del tratamiento y a la imposibilidad de realizarlo en dosis y modos óptimos. Como resultado, los períodos de remisión se reducen, aumenta el número de recaídas y disminuye la esperanza de vida de los pacientes. Recientemente, se ha utilizado ampliamente la quimioterapia en dosis altas con (o sin) radiación antes del autotrasplante de médula ósea.
en combinación con la introducción de factor estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinante, quimioterapia en dosis altas utilizando células precursoras hematopoyéticas autólogas de sangre periférica.
Los resultados inmediatos del tratamiento en los pacientes se evalúan según los siguientes criterios clínicos.
El efecto terapéutico objetivo se evalúa mediante examen físico, ecografía y examen de rayos X después del tercer y sexto ciclo de las opciones de tratamiento farmacológico estudiadas de acuerdo con los criterios recomendados por la OMS (Ginebra, 1979):
Remisión completa: desaparición completa de todas las manifestaciones clínicas y de laboratorio de una enfermedad tumoral durante un período de al menos 4 semanas; para las hemoblastosis que afectan a la médula ósea, es necesaria la normalización completa del mielograma y el hemograma;
Remisión parcial: reducción de todos los tumores mensurables en al menos un 50 % durante un período de al menos 4 semanas;
Estabilización: una disminución de los focos tumorales en menos del 50% en ausencia de nuevas lesiones o un aumento de los focos tumorales en no más del 25%;
Progresión: un aumento del tamaño del tumor en un 25 % o más y/o la aparición de nuevas lesiones.
La dinámica de los síntomas B de la intoxicación tumoral se evalúa por su presencia o ausencia después del tercer y sexto ciclo de las opciones de terapia farmacológica estudiadas.
Junto con los criterios de “supervivencia libre de recaídas” y “supervivencia general”, en la segunda mitad de la década de 1990 se introdujeron nuevos criterios para evaluar la eficacia del tratamiento: “supervivencia libre de fracaso del tratamiento” y “supervivencia libre de eventos”.
1. Supervivencia libre de enfermedad(DFS - supervivencia libre de enfermedad) se calcula desde la fecha de remisión completa hasta la fecha de recaída o después de los días de aparición del paciente. La supervivencia libre de recaídas caracteriza sólo al grupo de pacientes que han logrado la remisión completa y muestra qué proporción de estos pacientes tienen la oportunidad de vivir durante el período especificado sin signos de recurrencia de la enfermedad.
2. Supervivencia libre de fracaso del tratamiento(FFTF - ausencia de fracaso del tratamiento), calculado desde el inicio del tratamiento hasta cualquier "fracaso" del tratamiento o hasta la fecha de la última aparición del paciente. “Fracaso” del tratamiento significa: progresión durante el tratamiento; ausencia de remisión completa después de completar todo el programa de tratamiento
nia; recaída; complicaciones del tratamiento que provocaron su cese; muerte por cualquier causa. Este criterio caracteriza a todo el grupo de pacientes que iniciaron el tratamiento y muestra qué parte de ellos tiene la oportunidad de vivir durante el período especificado sin signos de la enfermedad.
3. Supervivencia específica de la enfermedad(DSS - supervivencia específica de la enfermedad), calculada desde la fecha de inicio del tratamiento hasta la fecha de muerte por una enfermedad determinada o hasta la fecha de la última aparición del paciente. Este criterio caracteriza a todo el grupo de pacientes que comenzaron el tratamiento y muestra qué parte de ellos podría haber vivido durante el período especificado si no hubiera habido muertes por complicaciones del tratamiento durante el período de remisión completa de la enfermedad.
4. Sobrevivencia promedio(OS - supervivencia global) se calcula desde la fecha de inicio del tratamiento hasta la muerte por cualquier causa o hasta la fecha de la última aparición del paciente. La supervivencia general caracteriza a todo el grupo de pacientes que iniciaron el tratamiento y muestra la tasa de supervivencia real durante el período de observación especificado.
5. Supervivencia sin eventos(SSC - supervivencia libre de eventos) se calcula desde la fecha de inicio del tratamiento hasta cualquier evento "negativo" o hasta la fecha de la última aparición del paciente. Se entiende por evento “negativo”: progresión, falta de remisión completa una vez finalizado todo el programa de tratamiento; complicaciones del tratamiento que provocaron su cese; recaída; muerte por cualquier causa; la aparición de un segundo tumor o cualquier otra complicación tardía del tratamiento que amenace la vida del paciente. La supervivencia libre de eventos caracteriza a todo el grupo de pacientes que iniciaron el tratamiento y refleja la duración y calidad de vida de todos los pacientes de este grupo.
PRONÓSTICO
La tasa de supervivencia general y libre de recaídas a 5 años de los pacientes con formas locales de linfoma de Hodgkin con localización suprafrénica del proceso es aproximadamente del 90% con una terapia compleja. En el linfoma de Hodgkin en estadio IIIA, la tasa de supervivencia general y sin recaídas a 5 años es superior al 80%, en el estadio IIIB, alrededor del 60%. La tasa de supervivencia general a 5 años para pacientes en estadio IV después del tratamiento con poliquimiorradiación es aproximadamente del 45%. Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer, la tasa de supervivencia general a 5 años de los pacientes con linfoma de Hodgkin en 1975-1977. fue del 73% en 1984-1986. -
79%, en 1996-2002. - 86%.
Examen de discapacidad. Importancia social de la rehabilitación de pacientes con linfogranulomatosis.
Con un pronóstico clínico favorable, los criterios para reincorporarse al trabajo son:
Estado general satisfactorio;
“Corrección” psicológica;
Normalización de parámetros hematológicos y bioquímicos;
Tratamiento completo de complicaciones.
Con un tratamiento incompleto eficaz, la duración de la incapacidad temporal (TL) puede ser mayor. Si el tratamiento de quimioterapia se tolera bien y no hay complicaciones que requieran tratamiento entre ciclos, los pacientes quedan temporalmente incapacitados durante este período. En otros casos y durante la quimioterapia en pacientes con pronóstico dudoso, la incapacidad temporal no debe exceder los 4 meses, seguida de la derivación para un examen médico y social (MSE).
Tipos y condiciones de trabajo contraindicados:
Trabajo pesado y moderado;
Trabajar en talleres calientes;
Trabajar en condiciones de vibración local o general. Indicaciones de derivación a la UIT. Se envía lo siguiente a la UIT:
Pacientes tratados radicalmente después de completar el tratamiento y la rehabilitación si necesitan empleo;
Pacientes que reciben quimioterapia adyuvante y terapia hormonal;
Pacientes con recaída y aparición de metástasis a distancia;
Para exámenes repetidos o tempranos. Estándares de examen para remisión a la UIT:
Análisis de sangre clínico;
Parámetros sanguíneos bioquímicos;
Radiografía de tórax, si es necesario: tomografías;
Indicadores hemodinámicos básicos;
Ultrasonido del hígado.
En la derivación para MSE es necesario dar una descripción completa del tumor y la naturaleza del tratamiento realizado; si está indicado, la opinión de un psicólogo.
El examen de la capacidad laboral nos permite evaluar el grado de deterioro de la vida, deterioro social y, si es necesario, desarrollar un programa de rehabilitación para pacientes con linfogranulomatosis.
LINFOMAS NO HODGKIN
En los últimos años se ha registrado una tendencia ascendente constante en la incidencia del linfoma no Hodgkin (LNH). Este es un grupo heterogéneo de neoplasias histológicas y biológicamente malignas del sistema linfoide con etiología poco clara.
EPIDEMIOLOGÍA
En todo el mundo, aproximadamente 4,5 millones de personas son diagnosticadas actualmente con LNH y 300 mil personas mueren cada año a causa de esta enfermedad. En los países desarrollados, la incidencia ha aumentado más del 50% en los últimos 20 años y la tasa de crecimiento es del 3-7% anual. Una cierta contribución al aumento de la incidencia de LNH fue el aumento de la esperanza de vida, la mejora de la calidad del diagnóstico de los linfomas y la epidemia del VIH. Pero esto sólo puede explicar una pequeña parte del aumento. La frecuencia de los LNH varía en diferentes regiones del mundo: son raros en Japón, India, Singapur y muy comunes en EE. UU., Canadá y África. Existen diferencias raciales en la incidencia: los caucásicos se enferman con mucha más frecuencia que los afroamericanos y, especialmente, con más frecuencia que los japoneses. La incidencia máxima de LNH en Europa se observó en los Países Bajos y los países escandinavos. Durante las últimas cuatro décadas, el aumento de la incidencia ha sido epidémico. El aumento se debe principalmente a formas agresivas. El aumento de la incidencia de linfomas primarios del sistema nervioso central (SNC) se asocia en parte con su aparición en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), aunque el aumento de la incidencia comenzó antes de la epidemia de SIDA y afecta a la población no infectada por el VIH. También se ha observado diversidad geográfica de subtipos histológicos de LNH. Por ejemplo, una forma de linfoma de Burkitt se presenta en niños del África ecuatorial; En el norte de Italia se observa una alta incidencia de linfoma gástrico. El linfoma nasal de células T está muy extendido en China y el linfoma del intestino delgado está muy extendido en Oriente Medio.
Oriente, leucemia de células T (linfoma) de adultos: en el sur de Japón y el Caribe. Se ha informado una baja incidencia de linfoma folicular en Asia y los países en desarrollo. Entre los inmigrantes asiáticos que viven en Estados Unidos, los casos de linfoma folicular son menos comunes que en la muestra de población general. Se han descrito diferencias geográficas en la distribución de los linfomas de la zona del manto, ciertos linfomas de células T y linfomas extraganglionares primarios.
Sin embargo, a pesar de que los factores anteriores contribuyen al aumento de la incidencia de linfomas, la mayoría de los casos de LNH no pueden explicarse por la influencia de ciertos factores etiológicos. En los últimos años, cada vez más investigadores han prestado atención a la situación medioambiental en el mundo.
Según el Centro Ruso de Investigación del Cáncer que lleva su nombre. N.N. Blokhin de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, en Rusia los LNH representan el 2,6% de todos los tumores malignos; Anualmente se detectan entre 10 y 12 mil nuevos casos. La máxima incidencia de LNH se produce entre los 70 y 79 años de edad. Existe una relación lineal entre la edad y la incidencia de todas las formas de linfoma. En los hombres, en 2004 se presentó una frecuencia cercana a la media estadística (8,3 por 100 mil habitantes) en el grupo de edad de 45 a 49 años; en las mujeres, el indicador se observó en el grupo de edad de 50 a 54 años. A la edad de 75 años o más, la tasa de incidencia estandarizada de linfoma para los hombres era de 27,0 y para las mujeres de 15,5. Los linfomas se clasifican como formas oncológicas, por lo que ha aumentado la frecuencia de detección de enfermedades tumorales en etapas posteriores (Davydov M.I., 2006). La importante dispersión de los indicadores estadísticos en determinadas regiones se debe a la falta de uniformidad en el registro de diversas formas de enfermedades linfoproliferativas; el LNH a menudo se incluye en la categoría estadística de "hemoblastosis".
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Se desconoce la causa de la mayoría de los casos de LNH, pero algunas enfermedades genéticas, infecciosas y factores ambientales pueden desempeñar un papel en el desarrollo del LNH. El LNH es más común entre las neoplasias malignas en jóvenes que padecen ataxia-telangiectasia o síndrome de Wiskott-Aldrich, así como en niños con síndrome linfoproliferativo asociado a X.
Las fuentes de literatura científica mundial señalan un cierto riesgo de desarrollar LNH en personas cuyos familiares de primer grado padecían neoplasias hematológicas. En personas con antecedentes familiares, el riesgo de desarrollar LNH aumentó de 2 a 3 veces. Esto puede deberse a la herencia de las características del sistema inmunológico y/o depende de una mayor susceptibilidad genética a la acción de factores ambientales cancerígenos.
La incidencia del LNH se asocia a diversos factores etiológicos, desempeñando un papel especial la infección por VIH. La inmunodeficiencia, incluidas las afecciones congénitas y adquiridas, puede ser un factor de riesgo absoluto para el LNH. En las personas infectadas por el VIH, la incidencia de LNH es 100 veces mayor que en la población general. Los tipos de LNH más comunes en estos pacientes son el LNH de células B, predominantemente linfomas de células grandes y linfomas de Burkitt con afectación extranodal, por ejemplo, en el cerebro.
Agentes infecciosos como el virus linfocítico tipo I (HTLV-I), EBV, H. pylori y posiblemente el virus de la hepatitis C (VHC), pueden aumentar el riesgo de desarrollar LNH. En el caso del linfoma de Burkitt, el virus de Epstein-Barr (VEB) es uno de los principales factores de riesgo. El HTLV-I pertenece al grupo de los retrovirus y tiene una distribución epidémica en el sur de Japón y el Caribe. La infección durante la infancia se correlaciona fuertemente con el desarrollo de leucemia de células T y linfoma en etapas posteriores de la vida. Infección estomacal crónica H. pylori asociado con un riesgo 6 veces mayor de MALT, linfoma gástrico (tejido linfoide asociado a mucosas). También hay evidencia de una asociación de la hepatitis C con algunos linfomas de células B. Los resultados de los estudios epidemiológicos son ambiguos: los estudios que revelan una correlación positiva entre la hepatitis C y el tipo de LNH se alternan con publicaciones en las que no se encontró tal conexión.
Los pacientes que reciben terapia inmunosupresora para tumores sólidos (quimioterapia y radiación) o trasplante de médula ósea tienen entre 30 y 50 veces más probabilidades de desarrollar LNH. Esto se debe a un desequilibrio en la proliferación de linfocitos, así como a la activación de una infección latente por EBV.
El estilo de vida juega un papel importante en el desarrollo de los linfomas. Un mayor riesgo de LNH se asocia con el consumo de proteínas animales,
carne, grasa. Por el contrario, el consumo de grandes cantidades de frutas y verduras con alto contenido en caroteno provoca su disminución. La influencia del alcohol y el tabaquismo en el desarrollo del LNH es ambigua. Según algunos investigadores, la radiación solar está asociada con el desarrollo de linfomas.
LINFOMOGÉNESIS Y GENÉTICA MOLECULAR
Comprender la diferenciación normal de los linfocitos proporcionará información sobre la morfología, el inmunofenotipo y el curso clínico de los linfomas. Se sabe que los linfocitos se diferencian de las células madre inmaduras en la médula ósea. En la etapa de reordenamiento de los genes de los receptores de inmunoglobulinas y células T, los linfoblastos (células B grandes) proliferan activamente hasta convertirse en linfocitos B (células efectoras maduras de la médula ósea). La maduración posterior se produce en los ganglios linfáticos y los folículos extralinfáticos. En el centro germinal de los ganglios linfáticos, bajo la influencia de antígenos, los linfocitos se transforman en inmunoblastos o centroblastos (grandes células en proliferación). En este momento, aparecen múltiples mutaciones puntuales en las regiones variables de los genes de las inmunoglobulinas, lo que asegura su especificidad antigénica. La formación del centro germinal y la formación de células plasmáticas productoras de IgG se produce gracias a los centrocitos (pequeños linfocitos no proliferantes). Algunos de ellos migran y forman zonas marginales que rodean los folículos activados; allí permanecen como células B de memoria.
Las células que se diferencian en linfocitos T se dividen en 3 tipos de células T efectoras específicas de antígeno: CD4 (células T auxiliares y citotóxicas), CD8 (células T supresoras y citotóxicas) y células T de memoria. La diferenciación y la maduración dependen de los cambios genéticos que ocurren en la célula. Los CD (antígenos de diferenciación en grupo) son antígenos de receptores de superficie implicados en la diferenciación; se detectan mediante anticuerpos específicos. Para los linfocitos T y B, los antígenos son diferentes y cambian durante el proceso de diferenciación. Las CD realizan varias funciones en la maduración de los linfocitos, incluido el reconocimiento y la adhesión a otros genes y moléculas. Los antígenos CD de células T incluyen: CD3, que interactúa con los receptores T y participa en
en la transducción de señales, CD4, que se une a las moléculas del MHC de clase II, CD5, CD8, que reconoce las moléculas del MHC de clase I, y CD45. CD de células B: incluyen CD19 y CD20, implicados en la transducción de señales. Los linfoblastos se caracterizan por la expresión de la desoxinucleotidil transferasa terminal y el antígeno de superficie CD34, pero no poseen antígenos de células B y T. Las células plasmáticas maduras pierden antígenos de células B y adquieren antígeno CD38.
Así, durante el proceso de maduración, los linfocitos pasan por un complejo camino de diferenciación, que garantiza el desempeño de sus funciones inherentes en el sistema inmunológico del cuerpo. Cuando se altera este curso de acontecimientos, surgen neoplasias malignas de naturaleza linfoide.
La transformación de células malignas se basa en fenómenos como la alteración de los mecanismos que regulan el funcionamiento de los genes y la estabilidad del genoma. Los defectos en la respuesta inmune, como un desequilibrio en la producción de citocinas, así como los trastornos genéticos de la reordenación de las inmunoglobulinas de los receptores de células T, desempeñan un cierto papel en el desarrollo del LNH.
El daño genético en los linfomas se puede dividir en 2 grandes categorías: activación de protooncogenes e inactivación de genes supresores de tumores. La progresión de la enfermedad está influenciada por la sensibilidad a los factores de crecimiento autocrinos, junto con la resistencia a las señales antiproliferativas, la inmortalización, la evitación de la apoptosis, la invasión, la metástasis, la angiogénesis y los factores del microambiente tumoral ocupan un lugar especial.
Los principales mecanismos de activación de protooncogenes en tumores linfáticos son las translocaciones cromosómicas. A menudo, en uno de los cromosomas asociados, cerca del sitio de recombinación, se encuentra un protooncogén que, en un caso típico, no cambia estructuralmente, pero sí altera la regulación de su expresión. Esta variante de translocación se puede contrastar con las translocaciones en la leucemia aguda debido a la fusión de dos genes y la formación de un producto quimérico con nuevas propiedades oncogénicas. Ambos genes implicados están estructuralmente alterados. En el LNH, el protooncogén se desplaza con mayor frecuencia a la región de los loci del gen de la inmunoglobulina y queda bajo la influencia de elementos heterólogos que regulan la expresión genética en el cromosoma asociado. Esto conduce a una expresión constante del protooncogén, independiente de los estímulos normales (mientras que normalmente su expresión ocurre
sólo en respuesta a estos estímulos), o a un aumento inespecífico de la expresión del protooncogén (cuando normalmente su expresión es muy débil). Con mucha menos frecuencia, la activación de protooncogenes en los linfomas se produce a través de otros mecanismos no relacionados con la formación de translocaciones. Las translocaciones ocurren al azar y en la mayoría de los casos no conducen a nada: las células que las transportan simplemente mueren. Un tumor surge si la translocación es "apropiada", es decir, Aparece aleatoriamente en una determinada subpoblación de linfocitos en una determinada etapa de desarrollo.
Actualmente se han acumulado muchos datos sobre la estructura genética molecular de determinados tumores y se han establecido marcadores moleculares constantemente identificados y característicos de cada forma nosológica. Basado en el conocimiento moderno sobre la naturaleza de las enfermedades multifactoriales, que incluyen los linfomas, se supone que el conjunto de genes responsables de la predisposición a padecerlas forma una red de elementos interconectados, cuyo resultado de la interacción a nivel de productos proteicos determina la Individualidad bioquímica de una persona. Dependiendo de esto, el individuo desarrolla un alto o bajo grado inherente de predisposición a una determinada enfermedad que, en el caso de la acción de factores apropiados del entorno externo e interno, conduce al desarrollo de la patología. Una de las razones de la variabilidad de los mecanismos de progresión tumoral es la presencia de polimorfismo genético. Diferentes variantes de un locus polimórfico pueden afectar el debilitamiento o fortalecimiento de la función genética; lo que, a su vez, puede contribuir al desarrollo de una enfermedad en condiciones específicas o influir en la susceptibilidad del cuerpo a ciertas formas de drogas.
Un análisis del trabajo realizado en relación con la búsqueda de marcadores genéticos de susceptibilidad a los linfomas permitió identificar varios grupos funcionales de genes en función de su potencial papel biológico (fig. 26.2). Un grupo incluye genes que participan en los procesos de mantenimiento de la integridad y metilación del genoma. Las variantes polimórficas de estos genes pueden alterar la frecuencia de aberraciones cromosómicas, la eficiencia de reparación del ADN y el estado de metilación del ADN. Otro gran grupo está representado por genes que afectan la actividad y el crecimiento de las células B, incluidos genes de citoquinas reguladoras y proinflamatorias y genes responsables de
Arroz. 26.2. Genes implicados en la patogénesis del LNH.
Implicado en la inmunidad natural, el estrés oxidativo, el mantenimiento de la homeostasis energética y la producción hormonal. El grupo 3 incluye genes cuyos productos participan en el metabolismo de los xenobióticos. Y estos son sólo algunos de los genes que se están estudiando en el mundo.
CLASIFICACIÓN DEL LINFOMA.
MORFOLOGÍA E INMUNOFENOTIPO
En 2001, la OMS publicó una clasificación de linfomas, que se basó en la clasificación europeo-americana de tumores linfoides (clasificación REAL), publicada en 1994 por el Grupo Internacional para el Estudio de los Linfomas. El requisito previo para su creación fue la diversidad de características genéticas morfológicas, inmunofenotípicas y moleculares. Sin embargo, no refleja una relación genética ni una dependencia jerárquica, sino que es sólo una lista de categorías clínicas y morfológicas.
Clasificación de la OMS (2001)
Tumores de células B
I. Tumores de precursores EN -linfocitos.
Leucemia linfoblástica B/linfoma de precursores de células B (leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B).
II. Maduro EN -Tumores de células (tumores de células B con fenotipo de linfocitos maduros).
1. Leucemia linfocítica crónica/linfoma de linfocitos pequeños.
2. Leucemia prolinfocítica de células B.
3. Linfoma linfoplasmocítico.
4. Linfoma de la zona marginal esplénica.
5. Leucemia de células pilosas.
6. Mieloma plasmacítico.
7. Gammapatía monoclonal de potencial incierto.
8. Plasmocitoma solitario de huesos.
9. Plasmocitoma extraóseo.
10. Amiloidosis primaria.
11. Enfermedad de las cadenas pesadas.
12. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal (linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas; linfoma MALT).
13. Linfoma ganglionar de células B de la zona marginal.
14. Linfoma folicular.
15. Linfoma de células de la zona del manto.
16. Linfoma difuso de células B grandes.
17. Linfoma mediastínico de células B grandes.
18. Linfoma intravascular de células B grandes.
19. Linfoma primario de cavidades serosas.
20. Linfoma/leucemia de Burkitt.
III. Procesos linfoproliferativos de células B con potencial tumoral incierto.
1. Granulomatosis linfomatoide.
2. Enfermedad linfoproliferativa postrasplante de célula polimorfa.
Tumores de células T
I. Tumores de precursores de linfocitos T.
Leucemia linfoblástica T/linfoma de precursores de células T (leucemia linfoblástica aguda de precursores de células T).
II. Tumores de células T y NK con fenotipo de linfocitos maduros.
Leucemias y linfomas primarios diseminados:
1. Leucemia prolinfocítica de células T.
2. Leucemia de células T de linfocitos granulares grandes.
3. Leucemia agresiva de células NK.
4. Leucemia/linfoma de células T en adultos. Linfomas cutáneos
1. Micosis fungoide.
2. Síndrome de Sézary.
3. Linfoma anaplásico cutáneo primario de células grandes.
4. Papulosis linfomatoide.
III. Otros linfomas extraganglionares.
1. Linfoma extranodal de células NK/T, tipo nasal.
2. Tipo de enteropatía por linfoma de células T.
3. Linfoma hepatolienal de células T.
4. Linfoma de células T del tejido subcutáneo similar a paniculitis.
IV. Linfomas de los ganglios linfáticos.
1. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
2. Linfoma de células con inmunofenotipo de linfocitos T periféricos, no especificado.
3. Linfoma anaplásico de células grandes.
v. Tumor de diferenciación incierta. Linfoma blástico de células NK.
Características morfológicas, uniendo linfomas en grupos de estructura histológica similar:
1) proliferación de células blásticas;
2) proliferación difusa de células pequeñas;
3) proliferación difusa de células grandes;
4) crecimiento folicular de tejido linfoide;
5) patrón de crecimiento nodular del tejido tumoral;
6) morfología anaplásica de las células linfoides;
7) proliferación linfoide de células polimórficas difusas;
8) estructura del tumor similar a la linfogranulomatosis. Linfomas linfoblásticos de células precursoras de linfocitos B,
linfomas linfoblásticos de células precursoras de linfocitos T y una variante blastoide de linfoma de células de la zona del manto. La proliferación difusa de células linfoides con morfología blástica se caracteriza por la sustitución del tejido de los ganglios linfáticos por una proliferación bastante uniforme de células de tamaño mediano (1,5-2 veces más grande que el núcleo de un linfocito pequeño). Los núcleos de estas células son redondos, de forma regular o con contornos desiguales, a veces irregulares. El citoplasma se puede distinguir como un borde estrecho de color grisáceo. Muchas figuras mitóticas. La característica clave que determina la morfología blástica de las células tumorales es la estructura del núcleo. La heterocromatina en los núcleos tiene una estructura homogénea polvorienta, granular o finamente grumosa. En algunos casos, la estructura reticular y delicadamente enrollada de la cromatina, que parece filamentos finos, es claramente visible. La heterocromatina se distribuye uniformemente por todo el volumen del núcleo. Los núcleos contienen de 1 a 3 pequeños nucléolos polimórficos. En algunos casos, los blastos pueden contener cromatina bastante gruesa en los núcleos en forma de pequeños grumos, de tamaño ligeramente diferente; La cromatina puede distribuirse en cantidades cada vez mayores cerca de la membrana nuclear. El examen histológico no permite diferenciar los linfomas linfoblásticos, que se diferencian por su pertenencia a la línea de células B o T.
Linfomas linfoplasmocíticos, linfocíticos, foliculares y linfomas de la zona marginal de células B. Con la proliferación difusa de pequeñas células linfoides, generalmente se encuentran masas tumorales voluminosas de estructura monótona, que reemplazan el tejido linfoide organizado. Se caracteriza por un crecimiento infiltrativo más allá de la cápsula del ganglio linfático hacia el tejido adiposo perinodal, una composición celular monomórfica y signos más o menos pronunciados de atipia celular. Los problemas de diagnóstico surgen al examinar biopsias pequeñas o muy deformadas, cuando es difícil evaluar la estructura del tejido y la estructura celular.
Linfomas foliculares. El crecimiento folicular del tejido linfoide significa la naturaleza de células B del tumor o un proceso hiperplásico, por lo que no es necesario un estudio inmunohistoquímico con anticuerpos contra los antígenos lineales B.
Los folículos tumorales en los linfomas foliculares se encuentran en todas las zonas anatómicas del ganglio linfático. Los folículos suelen tener una forma uniforme y aproximadamente el mismo tamaño, lo que los diferencia de los folículos reactivos durante los procesos hiperplásicos en los ganglios linfáticos. Los folículos tumorales pueden ubicarse tan cerca que se deforman entre sí y adquieren una forma parcialmente poligonal. Sin embargo, entre los folículos en el linfoma folicular casi siempre es posible distinguir una zona T más o menos pronunciada, que contiene pequeños linfocitos y vénulas poscapilares.
Un examen minucioso con gran aumento de los espacios interfoliculares en los linfomas foliculares siempre revela centrocitos: pequeñas células angulares que normalmente no se encuentran fuera de los folículos linfoides y células linfoides grandes con signos de atipia en forma de núcleos con depresiones profundas y contornos nucleares irregulares.
Los folículos tumorales no están rodeados por una capa de pequeños linfocitos llamada zona del manto. Las capas concéntricas claras de pequeñas células linfoides son un signo característico del proceso hiperplásico.
Los centrocitos y centroblastos forman una mezcla bastante homogénea; Para los folículos tumorales, la polarización estructural no es característica. La actividad mitótica y proliferativa (Ki-67) de las células del linfoma folicular suele ser baja, casi siempre menor que en los folículos reactivos. Los macrófagos en el tejido del linfoma folicular casi no fagocitan, mientras que en los centros luminosos reactivos de reproducción del folículo es fácil detectar la fagocitosis de fragmentos de sustancia nuclear. Los depósitos eosinofílicos de proteínas extracelulares también se encuentran raramente en los folículos tumorales, lo que distingue el linfoma de los cambios reactivos.
Linfoma angioinmunoblástico de células T y linfoma de células con el inmunofenotipo de linfocitos T periféricos, linfoma extranodal no especificado de células NK/T de tipo nasal, linfoma subcutáneo de células T similar a paniculitis y linfoma de células T de tipo enteropatía. . Para un diagnóstico histológico preliminar, se deben considerar los siguientes signos morfológicos como confirmación de que el LNH de estructura celular polimórfica pertenece al tipo de células T: 1) la naturaleza difusa del crecimiento del linfoma con daño a la zona paracortical en las etapas iniciales del desarrollo de tumores; 2) apariencia
una gran cantidad de vénulas poscapilares con endotelio inflamado; 3) tipo de disposición anidada (compartimentación) de células tumorales con formación de grupos separados por finos haces de fibras de colágeno; 4) amplias variaciones en el tamaño y forma de los núcleos, ausencia de células con núcleos divididos; 5) con citoplasma claro y membrana transparente, a veces forman un patrón de “calle adoquinada”; 6) la presencia de células polimórficas, incluidas aquellas similares a las células de Berezovsky-Reed-Sternberg; 7) una mezcla de histiocitos, células epitelioides, leucocitos eosinófilos y células plasmáticas.
La estructura del linfoma angioinmunoblástico de células T se distingue por la presencia de folículos residuales en el ganglio linfático afectado; muy a menudo estos folículos tienen el aspecto de "quemados", es decir, aquellos de pequeño tamaño con pocas células activadas en su composición en un contexto de fibrosis e hialinosis. Otra característica es la proliferación focal de células dendríticas foliculares, especialmente intensa cerca de las vénulas poscapilares con endotelio inflamado. La naturaleza de células T del tumor se confirma mediante la expresión de antígenos T lineales por células linfoides de tamaño pequeño, mediano y grande. A menudo se encuentran grandes células B activadas que, junto con los linfocitos B pequeños, las células plasmáticas, los histiocitos y los granulocitos eosinófilos, pertenecen al componente reactivo.
Los linfomas de células con inmunofenotipo de linfocitos T periféricos, no especificados, pueden diferir significativamente en los pacientes en la organización de los tejidos y la composición celular. Esto permite distinguir variantes histológicas (citológicas) en un tumor con el inmunofenotipo de células T periféricas: células pleomórficas, células linfoepitelioides, zona T. Pero las características diferenciales son poco específicas y no tienen una conexión clara con el curso clínico del tumor, por lo que en el trabajo práctico no es necesaria la identificación de variantes histológicas.
La estructura histológica y la composición citológica de los linfomas extranodales de células T y NK sin características significativas que puedan tener un valor diagnóstico diferencial. El linfoma extraganglionar de células NK/T de tipo nasal se caracteriza por un crecimiento tumoral angiocéntrico y angiodestructivo, que provoca una necrosis circulatoria extensa, pero estas características también se pueden encontrar en otros tumores. Las propiedades citotóxicas de las células tumorales se convierten en otra
la causa de la necrosis en el tumor, así como la muerte celular programada: la apoptosis.
Diagnóstico inmunológico de los linfomas. Consiste en un estudio detallado de los antígenos de membrana y citoplasma de las células tumorales con el fin de determinar el origen del linfoma (célula B o T) y el estadio en el que se detiene su desarrollo normal. Se está haciendo una comparación inmunofenotipo(es decir, un conjunto de marcadores) de células tumorales con el inmunofenotipo de una contraparte celular normal. Durante la formación del linfoma, las células linfoides tumorales adquieren características inmunológicas inusuales (normalmente prácticamente ausentes) y pierden parcialmente los antígenos típicos.
Los linfomas de células B y T se dividen en 2 grandes grupos: linfomas de células progenitoras y linfomas periféricos. Esto tiene en cuenta la monoclonalidad o naturaleza monotípica de la proliferación del tumor linfoide y sus diferencias con las células normales del ganglio linfático. La característica más común de los linfomas de células B es la monoclonalidad de las células B malignas según el tipo de cadenas polipeptídicas ligeras de inmunoglobulinas (κ o λ).
Los LNH suelen tener origen en células B y expresan antígenos de células pan-B (>90%): CD19, CD20, CD22, generalmente en combinación con HLA/DR y moléculas de inmunoglobulina de superficie. La presencia de otros antígenos de células B (CD5, CD10, CD38, CD23, etc.) nos permite establecer de manera más confiable la subvariante de células B del LNH, que subyace a la elección de tácticas de tratamiento adecuadas (>90%).
Los tumores de células T se caracterizan por la presencia de CD4, CD7, CD8. Las características inmunofenotípicas adicionales contribuyen al diagnóstico diferencial de diferentes variantes de LNH.
DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico de un tumor de tejido linfoide debe basarse en el examen histológico e inmunohistoquímico de la muestra de biopsia, el historial médico, el estado objetivo y los datos de laboratorio para determinar el estadio y planificar el tratamiento adicional.
La historia clínica del paciente y su estado objetivo son factores fundamentales para evaluar su estado y prescribir los estudios necesarios. Al entrevistar, debe centrarse en la duración y la tasa de la enfermedad.
(reducción repentina de los ganglios linfáticos previamente agrandados, que a menudo se observa en el linfoma folicular). La presencia de determinados signos caracterizará el pronóstico de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Estos incluyen fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso inexplicable. El foco tumoral primario puede localizarse en los ganglios linfáticos (lesión ganglionar) o en otros órganos y tejidos (lesión extraganglionar).
La diseminación se produce por metástasis linfógena y hematógena. Las manifestaciones clínicas están determinadas por la ubicación de los focos tumorales. Muy a menudo, la primera manifestación de la enfermedad es el daño a los ganglios linfáticos (45-50% de los casos); en este caso, los ganglios linfáticos periféricos se ven afectados en el proceso con mucha más frecuencia (35-38%) que los mediastínicos, retroperitoneales e intraabdominales. Los ganglios linfáticos pueden alcanzar tamaños grandes (Fig. 26.3), fusionarse en conglomerados, la llamada "lesión diana" o "voluminosa", cuando el tamaño de uno de los ganglios linfáticos/conglomerados supera los 7 cm y (o) un tumor en el mediastino es visible en una proyección radiográfica directa. El daño a los ganglios linfáticos mediastínicos puede manifestarse como dificultad para respirar, tos, hinchazón facial y síndrome de SVC. Cuando los procesos se localizan en los ganglios linfáticos retroperitoneales y mesentéricos, se puede observar dolor abdominal e hinchazón de las extremidades inferiores. Las lesiones extraganglionares suelen aparecer en el tracto gastrointestinal, el anillo linfoide de Pirogov-Waldeyer, la piel, el sistema nervioso central y, con menor frecuencia, en la pleura, los pulmones, los huesos, los tejidos blandos, etc. Según quejas de los pacientes.
A b
Arroz. 26.3. NHL. Conglomerado de ganglios linfáticos en el cuello a la derecha: a - vista frontal; b - vista lateral
Por lo tanto, es posible determinar aproximadamente el nivel de daño (dolor en el pecho, abdomen o huesos). Por ejemplo, los signos de linfoma del SNC incluyen dolor de cabeza, letargo, signos neurológicos centrales, parestesias o parálisis.
Los métodos de investigación física (inspección, palpación, auscultación) con el estudio de todos los grupos de ganglios linfáticos periféricos permiten evaluar la participación en el proceso del anillo faríngeo, la glándula tiroides, la cavidad pleural (pleuresía), la cavidad abdominal (hepatomegalia, esplenomegalia). , ascitis), piel (Fig. 26.4, 26.5).
Los métodos de investigación de laboratorio deben incluir un análisis de sangre general y su análisis bioquímico, y para evaluar la función de los riñones y el hígado: determinación de los niveles séricos de glucosa, calcio, albúmina, LDH y P 2 -microglobulina. El propósito de estos estudios es ayudar a determinar el pronóstico (p. ej., LDH, microglobulina P2, albúmina) e identificar anomalías en la función de otros órganos que podrían complicar el tratamiento (p. ej., insuficiencia renal o hepática).
El diagnóstico debe realizarse sobre la base del examen histológico e inmunohistoquímico de la muestra de biopsia (fig. 26.6, 26.7). El material para el examen morfológico de un ganglio linfático se puede obtener mediante biopsia: aspiración (suspensión celular), punción (columna de tejido), incisión abierta (fragmento de ganglio linfático) y escisión abierta.
Arroz. 26.4. NHL. Lesión de los ganglios linfáticos axilares de la izquierda, lesiones cutáneas específicas.
Arroz. 26.5. NHL. Daño orbitario, germinación y deformación del globo ocular izquierdo.
Arroz. 26.6. Biopsia en un paciente con LNH
Arroz. 26.7. Punción esternal en un paciente con LNH
(todo el ganglio linfático o un conglomerado de ganglios linfáticos). El examen histológico de las biopsias de ganglios linfáticos, como todos los demás órganos y tejidos, se basa en un estudio detallado de la estructura tisular (arquitectónica) y la composición celular de la muestra de biopsia. El examen citológico es muy informativo y debe realizarse ampliamente de forma ambulatoria. La importancia de este método ha aumentado recientemente a medida que se han desarrollado métodos eficaces para la inmunofenotipificación de preparaciones citológicas. Sin embargo, el examen histológico de una biopsia de tejido tumoral con inmunofenotipado debe considerarse definitivo. La verificación citológica se permite solo en los casos en que la toma de material para examen histológico esté asociada con un alto riesgo para la vida.
El examen inmunohistoquímico de tumores de tejido linfoide es el método de elección si es necesario el diagnóstico diferencial de tumores con una similitud pronunciada en la estructura histológica. Además de la biopsia de diagnóstico, todos los pacientes deben someterse a una biopsia de médula ósea. La implicación de la médula ósea en el proceso maligno depende del subtipo de linfoma. Así, 70% de los pacientes con linfoma linfoplasmocítico y linfoma de la zona del manto tienen afectación de la médula ósea, 50% con linfoma folicular y aproximadamente 15% de los pacientes con linfoma difuso de células B grandes.
En determinadas situaciones, está indicado un examen citológico del líquido cefalorraquídeo. Estos incluyen linfoma de senos paranasales, testicular, epidural y posiblemente
Afectación de la médula ósea en el linfoma de células grandes. Con este tipo de lesiones, la probabilidad de que el proceso se extienda a las meninges es bastante alta y, por lo tanto, está justificada una punción lumbar diagnóstica. Además, este último suele recomendarse para pacientes con histología muy agresiva y pacientes infectados por el VIH. Si se sospecha daño al sistema nervioso central o al sistema nervioso periférico, es necesaria la consulta con un neurólogo.
La confirmación confiable de una lesión tumoral del sistema linfático del anillo de Waldeyer son los datos de la fibrolaringoscopia con una biopsia de las áreas afectadas. El examen de rayos X (preferiblemente CT) del tórax permite aclarar el estado de los ganglios linfáticos mediastínicos (la linfadenopatía mediastínica se observa en promedio en el 15-25% de los pacientes, con la excepción del LNH mediastínico primario o el linfoma linfoblástico de células progenitoras). , en el que esta es la primera o principal manifestación de la enfermedad ) e identificar el daño pulmonar parenquimatoso, observado en el 3-6% de los casos. El desarrollo de pleuresía específica se observa con poca frecuencia (8-10%), principalmente en el LNH agresivo y muy agresivo, o es el único síntoma clínico en el LNH primario de células B de las membranas serosas (linfoma de derrame primario). La prueba del carácter tumoral de la pleuresía es el examen citológico del exudado.
Los datos sobre la alta incidencia de afectación gastrointestinal (15-25%) hacen imperativo realizar un examen de rayos X del estómago o (preferiblemente) una gastroscopia con múltiples biopsias de áreas sospechosas de la mucosa. Al identificar una lesión específica del estómago, es obligatorio un examen de rayos X de todas las partes del intestino, ya que en el 4% de los pacientes en este caso es posible la afectación combinada de varias partes del DCT. Todos los pacientes, independientemente de las manifestaciones clínicas de la enfermedad determinadas en el momento del diagnóstico, se someten a una ecografía de la cavidad abdominal y la pelvis.
Un paso necesario en el examen es una tomografía computarizada con contraste y (o) una resonancia magnética del cuello, el mediastino, la cavidad abdominal y la pelvis. Estos métodos permiten no solo determinar más completamente el volumen de la lesión, sino también brindar una evaluación objetiva de la efectividad de la terapia. La resonancia magnética también es
el método de elección en caso de daño al sistema nervioso central y (en menor medida) a la médula ósea, mientras que no se excluye la trepanobiopsia.
La gammagrafía se prescribe cuando se sospecha daño a los huesos, el bazo y también para diferenciar la fibrosis y el tumor residual activo (residual) después del tratamiento. Para diagnosticar linfomas se utiliza 67 Ga, que se une a los receptores de transferrina en las células tumorales. La PET es una técnica de imagen basada en la actividad glucolítica, que está aumentada en los tejidos tumorales, incluidos los linfomas. La PET le permite estudiar todo el cuerpo con una dosis más baja que la TC. El método tiene una alta especificidad y permite diferenciar procesos no tumorales de una lesión específica con mayor grado de probabilidad.
Diagnóstico diferencial El LNH se realiza con linfadenopatías de diversas etiologías, linfogranulomatosis, metástasis de cáncer, leucemia aguda, leucemia linfocítica crónica. La linfadenitis bacteriana se puede observar en diversas enfermedades, como el SIDA, la tuberculosis, etc. La linfadenitis por protozoarios (con toxoplasmosis) y por hongos (con actinomicosis) es relativamente rara. Es posible la naturaleza viral de la linfadenitis en la mononucleosis infecciosa, la influenza y la rubéola. La linfadenitis puede ser local, en la zona de la puerta de la infección (gripe, amigdalitis) o generalizada (sepsis). El diagnóstico diferencial se basa en el examen inmunomorfológico del ganglio linfático.
Determinación de prevalencia (estadificación). Índice de pronóstico internacional
La estadificación del LNH utiliza la clasificación clínica de Ann Arbor, desarrollada originalmente para el linfoma de Hodgkin. La clasificación TNM no se utiliza para los linfomas, ya que el linfoma es una enfermedad sistémica, que inicialmente tiene más a menudo una manifestación generalizada (estadios III y IV) que local (estadios I y II). La determinación de la prevalencia del proceso se basa en datos de la anamnesis, el examen clínico, los métodos de imagen y la biopsia (Tabla 26.1).
En lesiones aisladas, el bazo se considera una región linfoide.
Tabla 26.1. Distribución de NHL por etapas (según Ann Arbor, 1971)
La presencia o ausencia de síntomas de intoxicación por un tumor linfático tiene importancia pronóstica y está indicada en el estadio:
categoría B- pérdida inexplicable de más del 10% del peso corporal durante 6 meses. Fiebre inexplicable con aumento de temperatura a 38 ° C o más. Sudores nocturnos (“con la almohada mojada”). Prurito (normalmente generalizado), cuya gravedad varía según la actividad de la enfermedad.
Además de la estadificación clínica (cS) indicada, se distingue la estadificación patológica y anatómica (pS). La clasificación se utiliza en los casos en que existen datos de examen histológico, es decir, Confirmación morfológica de cada localización de lesión establecida como resultado de procedimientos quirúrgicos.
Teniendo en cuenta la variabilidad del curso clínico dentro del tipo histológico, durante un proyecto internacional especial, se desarrolló un índice de pronóstico internacional (IPI), que se basó en 5 parámetros con efectos aproximadamente iguales e independientes sobre la supervivencia (Tabla 26.2). Este sistema es importante para predecir y planificar el tratamiento para cada paciente individual.
Tabla 26.2.Índice de pronóstico internacional (IPI)
Si el valor es desfavorable, a cada uno de estos parámetros se le asigna 1 punto. El MPI es igual al número de factores de riesgo desfavorables: 0-1 - grupo de bajo riesgo; 2 - intermedio/bajo; 3 - intermedio/alto; 4 o 5 - alto.
El MPI sigue siendo uno de los principales indicadores utilizados para prescribir regímenes terapéuticos modernos, incluida la quimioinmunoterapia.
TRATAMIENTO
Para los algoritmos generales de tratamiento del LNH en cada caso específico, el factor determinante para la elección de los principios de tratamiento es la división del LNH en inmunofenotipos (LNH de células B y células T) y dentro de ellos, según la naturaleza del curso, en Indolentes, agresivos y muy agresivos.
La relación entre la variante histológica del linfoma y la supervivencia se presenta en la tabla. 26.3.
Tabla 26.3. Variantes histológicas del LNH y supervivencia.
Para tratar el LNH se utilizan todos los tipos de terapia antitumoral.
Actualmente, las indicaciones para Intervención quirúrgica En el LNH en estadio I, el tracto gastrointestinal es solo una complicación potencialmente mortal (perforación, sangrado, obstrucción intestinal). En el futuro, el tratamiento quirúrgico deberá complementarse con quimioterapia.
Radioterapia para los linfomas, se utiliza como método independiente en casos excepcionales. Indicaciones para el uso de radioterapia:
Combinación con quimioterapia;
Imposibilidad/inutilidad de la quimioterapia (radiación paliativa).
Para todas las variantes histológicas, localizaciones y estadios del LNH, el principal método de tratamiento es quimioterapia.
El tratamiento estándar para la mayoría de los linfomas agresivos de células B puede considerarse quimioterapia combinada según el conocido programa CHOP (ACOP) en forma de 6 a 8 ciclos, con dos ciclos después de lograr la remisión completa en intervalos de 3 semanas (CHOP- 21). Reducir el intervalo entre ciclos.
aumenta claramente la eficiencia: las ventajas del esquema CHOP-14 en comparación con CHOP-21 están documentadas.
Actualmente, a los pacientes menores de 60 años se les recomienda prescribir el régimen CHOEP en la primera línea de quimioterapia. La adición de etopósido tiene un efecto positivo sobre la supervivencia general. En caso de pronóstico favorable se utiliza el esquema CHOEP-21, y si el pronóstico es desfavorable se utiliza CHOEP-14 o CHOP-14. A los pacientes mayores de 60 años no se les prescribe el régimen CHOEP porque el etopósido es altamente tóxico. Además, en el tratamiento de pacientes ancianos y de edad avanzada, está permitido sustituir la doxorrubicina (con cardiotoxicidad grave) por otros antibióticos antitumorales: idarrubicina a una dosis de 10 mg/m2 (régimen COP), epirrubicina (farmorubicina) a una dosis de 70 -80 mg/m2 (régimen FCOP), mitoxantrona (novantrona) a una dosis de 10-12 mg/m2 (régimen CNOP).
En los últimos cinco años, los resultados del tratamiento de pacientes primarios con linfomas agresivos han mejorado significativamente. En pacientes con linfomas de células B que contienen el antígeno CD20 (detectado en el tumor mediante método inmunohistoquímico), es aconsejable utilizar anticuerpos monoclonales (MAb): rituximab (mabthera) en combinación con el régimen CHOP - régimen R-CHOP: el día 1 rituximab a una dosis de 375 mg/m2 como infusión intravenosa a largo plazo, día 2: régimen CHOP estándar.
Para varios pacientes en los que el uso de CHOP es inaceptable por algún motivo, se utilizan otras combinaciones de medicamentos de quimioterapia. Para pacientes con hipertensión o diabetes mellitus, es necesario seleccionar regímenes sin hormonas corticosteroides (CytaBEP, MEV, VAMA, "3+7", con insuficiencia cardíaca), excluir antraciclinas y prescribir SOPP, MOPP, POMP, COAP, COP-intensivo, COP-Bleo , MEV, VAMP, con trastornos funcionales del hígado, riñones, páncreas: reemplace los medicamentos tóxicos para los órganos parenquimatosos (generalmente ciclofosfamida) con sarcolisina o melfalán.
CHOP: 25 mg/m2 en lugar de 750 mg/m2 de ciclofosfamida.
POE (5 días): 10 mg/m2 en lugar de 400 mg/m2 de ciclofosfamida.
SOPP: 20 mg/m2 en lugar de 650 mg/m2 de ciclofosfamida.
El algoritmo de tratamiento de los linfomas indolentes difiere del método de tratamiento de las formas agresivas. Su principal característica es que está destinado al tratamiento de variantes de células B, principalmente linfomas foliculares de grados I y II. Sin embargo cuando
su transformación en células B grandes difusas (observada en el 20-30% de los casos) requiere tratamiento según el principio de las formas agresivas, que también incluyen el LNH folicular de grado III.
La radioterapia en las etapas I y II (30 a 50 Gy por lesión) proporciona del 54 al 88% de supervivencia libre de recaídas a 10 años. La actitud hacia las tácticas de esperar y ver (es decir, hasta que aparezcan síntomas de intoxicación o progresión) es ambigua. Según las directrices clínicas de la ESMO (2003), la espera vigilante es apropiada sólo después del tratamiento inicial. En la práctica doméstica, especialmente con masas tumorales bastante grandes en las etapas III-IV, se acostumbra comenzar el tratamiento con quimioterapia: mono (agentes alquilantes, alcaloides de la vinca) o combinada (LOPP, COP). Hay que tener en cuenta que la quimioterapia combinada aumenta la tasa de respuesta y el periodo libre de enfermedad, pero no afecta a la supervivencia global, cuya mediana es de 8 a 10 años. Sin embargo, con la quimioterapia de dosis altas con trasplante de células madre se han observado resultados contradictorios a este respecto, incluso cuando se logran remisiones moleculares.
Un logro absoluto en el tratamiento de los linfomas indolentes (foliculares grados I-II) es el uso del fármaco rituximab (mabthera) en estadios III-IV, que induce hasta un 73% de respuesta en monoinmunoterapia, con una mediana de tiempo hasta la progresión de 552 días, y en formas primarias refractarias y recaídas, al menos el 50% de las remisiones a largo plazo. Un apoyo significativo para prolongar la remisión lograda en los grados I y II del LNH folicular lo proporciona el uso de IFN-α recombinante, que aumenta significativamente la duración de la remisión y la supervivencia con el uso a largo plazo (12-18 meses) de esta citoquina.
Regímenes de primera línea para el tratamiento del LNH:
SNOR-21:
prednisolona por vía oral 60 mg/m2 los días 1 y 5. SNOER-21: ciclofosfamida por vía intravenosa 750 mg/m2 el día 1;
doxorrubicina por vía intravenosa 50 mg/m2 el día 1;
vincristina por vía intravenosa 1,4 mg/m2 el día 1;
etopósido 100 mg/m2 los días 3-5;
prednisolona por vía oral 60 mg/m2 los días 1-5.
SOR: ciclofosfamida por vía intravenosa, por vía intramuscular
750 mg/m2 el día 1;
vincristina por vía intravenosa 1,4 mg/m2 el día 1; prednisolona por vía oral 60 mg/m2 los días 1-5. COP-BLEO: ciclofosfamida por vía intravenosa, por vía intramuscular 125 mg/m2 los días 1 a 14;
vincristina por vía intravenosa 1,4 mg/m2 los días 1 y 8; prednisolona por vía oral 60 mg/m2 los días 1-5; bleomicina por vía intravenosa 10 mg/m2 los días 1 y 8. LO SIENTO: ciclofosfamida por vía intravenosa 650 mg/m2 los días 1 y 8;
vincristina por vía intravenosa 1,4 mg/m2 los días 1 y 8;
prednisolona por vía oral 60 mg/m2 los días 1-14. SU t R: ciclofosfamida por vía intravenosa 650 mg/m2 los días 1, 8;
vinblastina por vía intravenosa 6 mg/m2 los días 1, 8;
procarbazina por vía oral 100 mg/m2 los días 1-14;
prednisolona por vía oral 60 mg/m2 los días 1-14. El tratamiento de los linfomas agresivos recidivantes depende de la duración de la remisión. Si las recaídas ocurren después de una remisión completa que duró al menos 6 meses, es decir posteriormente repetir el tratamiento anterior. Si se desarrollan recaídas en el contexto de una remisión parcial o en las primeras etapas después del final del tratamiento, se debe revisar el régimen de tratamiento, reemplazándolo por otros más intensivos.
Los regímenes de PCT de segunda línea incluyen varias combinaciones de fármacos que todavía se utilizan raramente en las primeras etapas del tratamiento: lomustina (BAEM, LABO), carmustina (BVCPP), citarabina IHAP), cipla-
estaño (CEMP, REV), ifosfamida (MINE, ICE, IVE), metil gag (MIME),
etopósido y mitoxantrona (CEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). En otros, los mismos fármacos se utilizan en dosis altas y aumentadas (IAP, ESAP, DHAP).
En caso de resistencia primaria, los fármacos y sus combinaciones que no se utilizaron durante el tratamiento inicial se pueden utilizar en dosis normales y mayores. Para ello es aconsejable utilizar el llamado Terapia de rescate(MÍO, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).
Si la médula ósea está involucrada en el proceso tumoral con leucemia blástica, el tratamiento es necesario de acuerdo con el tipo de leucemia que se haya desarrollado. Con transformación blástica de la médula ósea,
tumores linfoblásticos, de células grandes, linfoma testicular y de Burkitt, especialmente con daño al mediastino y la piel, la prevención del daño al sistema nervioso central se lleva a cabo como en la leucemia aguda. Se inyectan en el canal espinal metotrexato (12,5 mg/m2), citarabina (20 mg/m2) y dexametasona (4 mg/m2) o prednisolona (25-30 mg/m2). Los medicamentos se administran el primer día de cada ciclo de tratamiento.
En pacientes tratados repetidamente, se puede lograr la remisión completa con fludarabina y cladribina solas. La fludarabina se administra a razón de 25 mg/m2 por vía intravenosa durante 5 días consecutivos cada 4 semanas o 4 días consecutivos cada 3 semanas. La cladribina se utiliza en una dosis de 0,1 mg/kg al día durante 7 días cada 4 a 5 semanas. Realizar 6-8 ciclos. Sin embargo, se obtiene una ventaja cuando se utilizan combinaciones de fludarabina con o sin mitoxantrona o ciclofosfamida y corticosteroides (FMP, FC): las remisiones ocurren más rápido y con mucha más frecuencia.
Al transformar los linfomas de células maduras en blastos (síndrome de Richter), se recomienda realizar los mismos regímenes que para los linfomas de alto grado.
Regímenes de tratamiento de segunda línea para el LNH:
ESHAP: etopósido por vía intravenosa en infusión de 1 hora de 60 mg/m2 los días 1 a 4;
metilprednisolona por vía oral 500 mg/m2 los días 1-4; citarabina por vía intravenosa, infusión de 2 horas de 2000 mg/m2 los días 1 a 4;
cisplatino por vía intravenosa 25 mg/m2 el primer día.
Frecuencia: 28 días. FC: fludarabina por vía intravenosa 25 mg/m2 los días 1-3;
ciclofosfamida por vía intravenosa 400 mg/m2 los días 1-3.
Frecuencia - 21 días. LABO: lomustina por vía oral 1000 mg/m2 el día 1;
doxorrubicina por vía intravenosa 35 mg/m2 los días 1 y 8;
bleomicina por vía intramuscular 15 mg/m2 los días 1 y 8;
vincristina por vía intravenosa 1,4 mg/m2 los días 1 y 8.
Frecuencia: 21-28 días. ABIERTO: vincristina por vía intravenosa 1,4 mg/m2 el día 1;
prednisolona por vía oral 60 mg/m2 los días 1-5;
etopósido por vía intravenosa 100 mg/m2 los días 1-3;
mitoxantrona por vía intravenosa 10 mg/m2 el primer día.
Frecuencia: 28 días.
Una parte obligatoria del tratamiento del LNH son los criterios para la evaluación objetiva de su eficacia. sin el cual es imposible no solo comparar los resultados obtenidos, sino también el enfoque mismo para determinar la resistencia primaria o adquirida, la integridad y el grado de respuesta, las recaídas y otras situaciones clínicas que requieren decisiones estratégicas y tácticas sobre el tema del rechazo o la continuación de la terapia. .
Se han identificado 6 categorías de efectividad de la respuesta al tratamiento del LNH, mientras que el tamaño de los ganglios linfáticos se mide solo por el diámetro transversal más grande, el tamaño del bazo y el hígado, y se tiene en cuenta su dinámica, en todos los casos mediante TC y RMN. Los criterios de evaluación también incluyeron los resultados del estudio (biopsia por trefina o aspirado) de la médula ósea.
Remisión completa (CR - remisión completa): desaparición completa de todas las manifestaciones tumorales de la enfermedad, confirmada por los mismos métodos de investigación mediante los cuales se detectaron estos cambios y, si es necesario, métodos de investigación adicionales. La remisión completa se declara una vez finalizado el tratamiento, y sólo si persiste durante al menos 4 meses después de finalizar el programa.
Remisión completa incierta, La “remisión completa no confirmada/dudosa” (CR[u] - remisión completa no confirmada/incierta) se indica en pacientes con ganglios residuales de no más de 1,5 cm de tamaño, que no pueden verificarse histológicamente. Al igual que la remisión completa, la remisión completa incierta se confirma si persiste durante al menos 4 meses después de finalizar el tratamiento.
Si el crecimiento del tumor se reanuda antes de los 4 meses, no se indica la remisión y el resultado del tratamiento se evalúa como progresión.
Remisión parcial (PR - remisión parcial): reducción del tamaño de las manifestaciones tumorales en más del 50% del tamaño original.
Estabilización (SD): una disminución en el tamaño de las manifestaciones tumorales en más del 25%, pero menos del 50% del tamaño original.
Sin efecto - reducción o aumento del tamaño de las manifestaciones tumorales en menos del 25% del tamaño original.
Progresión (Pr): un aumento en el tamaño de las manifestaciones tumorales en más del 25% de su tamaño mínimo alcanzado durante el tratamiento, o la aparición de al menos una nueva lesión.
Las lesiones, así como el regreso de la enfermedad después de la remisión se establecieron durante los primeros 4 meses después de finalizar el programa de tratamiento.
Además de las categorías enumeradas, se propone utilizar varios indicadores más que son obligatorios para la evaluación final de la efectividad del tratamiento en grupos de pacientes con LNH en comparación en ensayos clínicos. De estos, 3 son primordiales: 1) sobrevivencia promedio entre todos los pacientes, que se calcula desde el momento de la inclusión en el estudio hasta el fallecimiento por cualquier causa; 2) supervivencia “libre de eventos”(para pacientes con RC, RCu y PR - desde el mismo momento hasta la progresión, recaída o muerte por cualquier causa (tiempo hasta el fracaso del tratamiento - TTF) y 3) supervivencia libre de progresión(para todos los pacientes: desde el momento de la inclusión en el estudio o el inicio del tratamiento hasta la progresión o la muerte por LNH). Se consideran “secundarios” (segundos puntos finales) 4 indicadores más, aplicables en cada caso individual: 1) duración de la supervivencia libre de enfermedad- tiempo desde la primera evaluación de respuesta hasta la recaída (solo para pacientes con CR, CRu); 2) duración de la respuesta para pacientes con CR, CRu y PR, desde el mismo momento hasta la recaída o progresión; 3) mortalidad, directamente relacionado con LNH (muerte por causa específica) - entre todos los pacientes y 4) tiempo hasta el próximo tratamiento(todos los pacientes, desde el inicio del tratamiento hasta el inicio de otro).
Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer, la tasa de supervivencia general a 5 años de los pacientes con LNH en 1975-1977. fue del 48% en 1984-1986. - 53%, en 1996-2002. - 63%.
Preguntas para el autocontrol
1. Definir linfomas malignos, ¿qué grupos de enfermedades une este grupo nosológico?
2. ¿Qué es la linfogranulomatosis, quién describió por primera vez esta enfermedad?
3. ¿En qué grupos de edad se puede presentar la linfogranulomatosis?
4. ¿Qué grupos de ganglios linfáticos se ven afectados con mayor frecuencia por la linfogranulomatosis?
5. ¿Qué incluye la definición de “síntomas de intoxicación”?
6. ¿En qué se diferencia una biopsia con aguja de una biopsia abierta?
7. ¿Qué variantes histológicas de linfogranulomatosis conoces?
8. ¿Cómo se llama la célula diagnóstica de la linfogranulomatosis?
9. ¿Qué se puede ver en una radiografía en pacientes con linfogranulomatosis con daño a los ganglios linfáticos mediastínicos?
10. ¿Qué preparación de radioisótopos se utiliza para diagnosticar la extensión de las lesiones en pacientes con linfogranulomatosis?
11. ¿Cuántas etapas de la linfogranulomatosis conoces?
12. ¿Qué métodos de tratamiento se utilizan en pacientes con linfogranulomatosis?
13. ¿Qué regímenes de poliquimioterapia (primera línea) se utilizan con mayor frecuencia en pacientes con linfogranulomatosis?
14. ¿Qué factores tienen un pronóstico desfavorable en pacientes con linfogranulomatosis?
15. ¿Cómo y en qué dosis se realiza la radioterapia en pacientes con linfogranulomatosis?
16. ¿Cómo se evalúan los resultados del tratamiento de pacientes con linfogranulomatosis?
17. ¿Cuáles son los resultados a largo plazo del tratamiento de pacientes con linfogranulomatosis?
18. Describa la incidencia de los linfomas no Hodgkin.
19. ¿Cuáles son las características etiopatogenéticas del LNH?
20. Describir los conceptos de linfomagénesis y genética molecular del LNH.
21. Dar la clasificación de los linfomas no Hodgkin según morfología e inmunofenotipos.
Linfomas malignos- tumores, cuyo sustrato celular inicial son predominantemente células linfoides B y T de diversos grados de madurez. Los linfomas se caracterizan por un crecimiento tumoral local, mientras que al comienzo de la enfermedad, y a veces durante mucho tiempo, la médula ósea No es afectado.
Clasificación histológica y citológica de enfermedades neoplásicas de tejidos hematopoyéticos y linfoides (OMS, 1976)
1. Linfosarcoma modular:
a) prolinfocítico;
b) prolinfocítico-linfoblástico.
2. Linfosarcoma difuso:
a) linfocítico;
b) linfoplasmocítico;
c) prolinfocítico;
d) linfoblástico;
e) inmunoblástico;
f) Tumor de Burkitt.
3. Plasmacitoma.
4. Micosis fungoides.
5. Reticulosarcoma.
6. Linfomas malignos no clasificados.
Clínica.
El síntoma más característico y temprano del linfoma maligno es el agrandamiento de los ganglios linfáticos. Más a menudo, al inicio de la enfermedad, los ganglios linfáticos de uno o dos grupos aumentan de tamaño, aunque puede haber adenopatía generalizada. Los ganglios linfáticos se vuelven densos tempranamente, forman conglomerados y crecen hacia los tejidos y órganos vecinos.
Pueden ocurrir lesiones primarias de órganos donde hay tejido linfoide.
Los síntomas clínicos del linfoma maligno dependen de la ubicación del proceso.
Así, cuando se daña el mediastino, se desarrolla dificultad para respirar, cianosis e hinchazón de la cara y el cuello; con un aumento de los ganglios mesentéricos y retroperitoneales, se altera la función de los intestinos y los órganos urinarios, se produce obstrucción intestinal y ascitis; cuando el colédoco se comprime en la porta hepatis, se observa ictericia, etc.
Los síntomas de la intoxicación aparecen temprano: debilidad, fiebre, sudoración, pérdida de peso, caquexia; en el proceso intervienen diversos órganos y tejidos (hígado, bazo, estómago, pleura, pulmones, piel, médula ósea, etc.). El cuadro sanguíneo se caracteriza por anemia hipocrómica, leucocitosis neutrofílica moderada y VSG elevada.
El daño a la médula ósea se observa durante el proceso de leucemia, más a menudo en el linfosarcoma prolinfocítico, y procede como leucemia prolinfocítica aguda o leucemia linfocítica crónica.
El cuadro clínico y hematológico del linfoma maligno tiene características que dependen de su variante morfológica.
La variante de linfoma linfocítico de células T se caracteriza por esplenomegalia, linfocitosis elevada y lesiones cutáneas. Con el linfoma de Burkitt, se observa daño a los huesos, riñones, ovarios, ganglios linfáticos retroperitoneales, pulmones y glándulas parótidas. La micosis fungoide se caracteriza por lesiones cutáneas.
Según la prevalencia del proceso, se distinguen 5 etapas del linfoma maligno (G. Mathe, 1976):
I-daño a un ganglio linfático;
II - daño a varios ganglios linfáticos de un lado del diafragma;
III - daño a varios ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma;
IV - generalización de la lesión a todos los ganglios y órganos (piel, hígado, bazo, etc.);
V - daño leucémico a la médula ósea, posible leucemia de la sangre.
En cada etapa de la enfermedad, se hace una distinción entre la forma A (ausencia de intoxicación) y B (presencia de intoxicación: fiebre, sudoración excesiva, emaciación).
Diagnóstico.
El diagnóstico se realiza sólo después de una biopsia y un examen del tumor extirpado o parte de él mediante métodos citológicos, histológicos e histoquímicos. Se requiere trepanobiopsia y punción de médula ósea y determinación de inmunoglobulinas.
El diagnóstico diferencial se realiza con leucemia linfocítica crónica, linfogranulomatosis, metástasis de cáncer y sarcoma a los ganglios linfáticos.
Tratamiento
incluye radioterapia y quimioterapia, métodos de tratamiento quirúrgico. En los últimos años, ya se recomienda una combinación de radiación con quimioterapia o quimioterapia sola en la etapa I de la enfermedad.
Sólo para los linfomas de bajo grado en etapa temprana la radiación es el tratamiento de elección.
Para las formas generalizadas de linfoma maligno, se recomienda poliquimioterapia: COP (ciclofosfamida-fvincristina + prednisolona), MOPP (mustargen + oncovin-f procarbazina + prednisolona), C+MOPP (ciclofosfamida + MOPP).
Para tratar los linfomas de alto grado se utiliza la poliquimioterapia, al igual que en el tratamiento de la leucemia aguda.
El pronóstico de la enfermedad está determinado por la etapa del proceso y la variante citomorfológica.
La esperanza de vida media de los pacientes es de unos 2 años. Los pacientes con linfomas malignos son tratados y monitoreados por un oncólogo o hematólogo y un médico de atención primaria.
Para reconocer los linfomas, la clasificación histológica se basa en las características morfológicas de las células tumorales y la estructura del ganglio linfático afectado. Muchos casos requieren una aclaración del diagnóstico mediante investigaciones: genética molecular, citogenética e inmunofenotipificación. Con la mejora de los métodos de diagnóstico, se han identificado varias unidades nosológicas nuevas, incluidas especies raras.
Todos los tipos de linfomas se combinaron según el principio de conveniencia terapéutica. Hoy en día se utilizan dos clasificaciones que se complementan:
- clasificación de trabajo de linfomas;
- Clasificación OMS de linfomas.
Se basan en la clasificación de linfomas REAL (Clasificación Europea Americana de Tumores Linfoides Revisada). También utilizan la clasificación de linfomas de Kiel revisada y complementada y la clasificación de Rappaport.
Clasificación de leucemias y linfomas linfoides.
| CLASIFICACIÓN | anomalías cromosómicas | Origen % | |||
| REAL | Laboral | Kiel | Rappaport | ||
| NUEVOS TUMORES DE BAJO GRADO | |||||
| Leucemia linfocítica crónica, linfoma de linfocitos pequeños, leucemia prolinfocítica | A: linfoma de linfocitos pequeños | Linfoma linfocítico difuso bien diferenciado | EN | Trisomía 12 cromosomas 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14 | |
| Leucemia crónica de células T, leucemia prolinfocítica de células T | A: Linfoma de linfocitos pequeños. E: linfoma difuso de células pequeñas con núcleos divididos | Leucemia linfocítica crónica, Leucemia prolinfocítica | Linfoma linfocítico difuso bien diferenciado | t | - |
| Leucemia de linfocitos granulares grandes. | A: Linfoma de linfocitos pequeños. E: linfoma difuso de células pequeñas con núcleos divididos | Leucemia linfocítica crónica, Leucemia prolinfocítica | Linfoma linfocítico difuso bien diferenciado. Linfoma linfocítico difuso de bajo grado | t | - |
| Leucemia de células peludas | - | Leucemia de células peludas | - | EN | - |
| Linfoma de las células del centro del folículo (grado I) | B: linfoma folicular de células pequeñas con núcleos divididos | Linfoma linfocítico difuso de bajo grado | EN | t(14;18); deleción en el cromosoma 6 | |
| Linfoma de las células del centro del folículo (grado II) | C: linfoma folicular mixto, que consta de células pequeñas con núcleos divididos y células grandes. | Linfoma centroblástico-centrocítico | Bajo nodularlinfoma linfocítico diferenciado | EN | t(14;18); deleción en el cromosoma 2; trisomía en el cromosoma 8 |
| Linfomas de células de la zona marginal (ganglios linfáticos y bazo/linfoma MACG) | - | Linfoma monocitoide, inmunocitoma (ganglios linfáticos y bazo o extraganglionares) | Linfoma nodular de células mixtas (linfocítico-histiocítico) | EN | - |
| Micosis fungoide | - | Linfoma de células pequeñas con núcleos cerebriformes (micosis fungoide) | - | t | - |
| NUEVOS TUMORES CON ALTO GRADO DE MALIGNIDAD | |||||
| Linfoma de las células del centro del folículo. | D: linfoma folicular de células grandes | Linfoma folicular centroblástico | Linfoma histiocítico nodular | - | t(14;18); trisomía en el cromosoma 7 |
| Linfoma de células del manto | E: linfoma difuso de células pequeñas con núcleos divididos | Linfoma centrocítico | Linfoma linfocítico difuso de bajo grado | - | t (11; 14) |
| B difuso: linfoma de células grandes | F: linfoma difuso de células pequeñas y grandes | Linfoma centroblástico | Linfoma difuso de células mixtas (linfocítico-histiocítico). | EN | t(14;18)/IGH - BCL2. t(3;22)/BCL6. t (3; 14). t(2;3); trisomía en los cromosomas 4, 7 y 21; deleciones en los cromosomas 6, 8 y 13 |
| Linfoma primario de células grandes del mediastino (tímico) | G: linfoma difuso de células grandes | Linfoma centroblástico del mediastino con esclerosis | Linfoma histiocítico difuso | EN | - |
| Linfoma periférico de células T | F: Linfoma difuso mixto, de células pequeñas y grandes G: Linfoma difuso de células grandes. H: linfoma de células grandes, inmunoblastoma | Linfoma linfoepitelioide polimórfico (de células pequeñas, medianas o grandes) | t | t(14; 14)(q11; q32)/TRA-TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A. inv (14) (q11; q32). t (8; 14) (q24; q11). t (10; 14) | |
| Linfoma angioinmunoblástico de células T | - | Linfoma angioinmunoblástico | - | t | - |
| Linfoma leucémico de células T en adultos | - | Linfoma polimórfico (de células pequeñas, medianas o grandes que llevan el genoma de T - virus linfotrópico humano tipo 1) | - | t | - |
| Linfoma angiocéntrico | - | - | Linfoma histiocítico difuso | t | - |
| Linfoma primario de células T del intestino delgado | - | - | Linfoma polimórfico (células pequeñas, medianas o grandes) | t | - |
| Linfoma anaplásico de células grandes | N: linfoma de células grandes, inmunoblástico | Linfoma anaplásico de células grandes (Ki1+) | - | T (70) 0 (30) | t (2;5) |
| B y T - linfomas linfoblásticos | I: linfoma linfoblástico | I: linfoma linfoblástico | Linfoma linfoblástico difuso | T (90) V (10) | - |
| Leucemias linfoblásticas agudas B y T | - | - | - | V(80) T(20) | Cuándo - células B: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). Célula T: 14qII o 7q34. B - celular: t (8;14), t (2;8), I (8;22) |
| linfoma de burkitt | J: linfoma de células pequeñas tipo Burkitt con núcleos no escindidos | linfoma de burkitt | Linfoma difuso indiferenciado | V (95) T (5) | t (8;14), t (2;8), t (8;22) |
0 - 0 - inmunofenotipo celular; B - B - linfocitos; T - T - linfocitos.
Brevemente sobre el linfoma
La clasificación funcional de los linfomas incluye los tipos más comunes de linfoma. Raro: en la clasificación de la OMS y REAL, ya que compara las células de linfoma con las células linfoides normales. WHO y REAL se basan en inmunofenotipos y análisis de identidad celular y, por lo tanto, son más reproducibles. La clasificación de trabajo incluyó tumores con grado de malignidad alto, medio y bajo, ya que no hay suficiente claridad entre estas categorías. Pero desde un punto de vista clínico, era necesario crear un grupo separado de los tumores de bajo grado. Los linfomas malignos incluirían entonces lesiones de malignidad intermedia y alta. REAL: la clasificación basada en inmunofenotipado permite determinar con precisión la pertenencia de las células a linajes celulares y dividir los linfomas en nosologías separadas, incluidas aquellas que no están incluidas en la Clasificación de trabajo.
Los linfomas malignos son enfermedades linfopatógenas que se presentan en cualquier órgano. ¿Pero puede el linfoma ser benigno? Si quizas.
Los procesos reactivos dan lugar a linfomas simples, que consisten en un infiltrado limitado de células linfáticas. Sus centros reproductivos de color claro son algo pronunciados y morfológicamente idénticos a los folículos linfáticos.
Linfoma en etapa 1 – tumor detectado:
- en un ganglio linfático de un órgano;
- anillo linfático faríngeo;
- Glándula Timo;
- bazo.
La etapa se divide en etapas: I e IE.
La segunda etapa del linfoma se divide en etapas II y IIE:
- Etapa II: las células cancerosas se encuentran en dos o más ganglios linfáticos a cada lado del diafragma (el músculo delgado entre los pulmones que facilita la respiración y separa el tórax del peritoneo).
- Estadio IIE: las células cancerosas se encuentran en uno o más grupos de ganglios linfáticos debajo o encima del diafragma, así como en los ganglios linfáticos externos de un órgano o músculo cercano del cuerpo. En la etapa 2, el pronóstico será favorable en ausencia de factores de riesgo:
- el tumor en el esternón alcanzó los 10 cm;
- tumor en ganglios linfáticos y órganos;
- los glóbulos rojos se depositan en la sangre a gran velocidad;
- 3 o más ganglios linfáticos se ven afectados por células cancerosas;
- Presencia de síntomas: fiebre, sofocos nocturnos, pérdida de peso.
Linfoma etapa 3– dividido en tres etapas: III, IIIE, IIIS y IIIE, S. Se afectan los LN de ambos lados del diafragma, el órgano y/o el bazo.
- Estadio III: el tumor se ha diseminado a grupos de ganglios linfáticos debajo y encima del diafragma, ubicados en la cavidad abdominal superior.
- Estadio IIIE: el cáncer se ha diseminado a grupos de ganglios linfáticos debajo y encima del diafragma. Además, las células anormales se encuentran fuera de los ganglios linfáticos en el órgano o área más cercana del cuerpo, en los ganglios linfáticos ubicados a lo largo de la aorta en la pelvis.
- Estadio IIIS: las células cancerosas se encuentran en grupos de ganglios linfáticos debajo y encima del diafragma y en el bazo.
- Estadio IIIE, S: se encuentran células anormales en grupos de ganglios linfáticos debajo y encima del diafragma, fuera de los ganglios linfáticos en un órgano o área cercana del cuerpo y en el bazo.
En la etapa 3, el pronóstico es favorable en ausencia de factores de riesgo:
- género masculino;
- edad mayor de 45 años;
- disminución del nivel de albúmina o hemoglobina en la sangre;
- aumento del nivel de leucocitos en la sangre (15.000 o más);
- el nivel de linfocitos se reduce (por debajo de 600 o menos del 8% del número de leucocitos).
La perspectiva de recuperación con un tratamiento adecuado se observó en el 10-15%, la esperanza de vida de 5 años o más, en el 80-85% de los pacientes.
El linfoma en etapa 4 se caracteriza por los siguientes síntomas:
- el tumor se ha extendido más allá de los ganglios linfáticos y ha afectado a uno o más órganos; las células malignas se encuentran en los ganglios linfáticos cerca de estos órganos;
- la patología se encontró fuera de los ganglios linfáticos en un órgano y se diseminó más allá de este órgano;
- Se encontraron células cancerosas en órganos distantes: líquido cefalorraquídeo, pulmón, médula ósea, hígado.
En la etapa 4, se observó supervivencia a cinco años en el 60% de los pacientes.
Clasificación del sistema TNM - reglas generales
Reglas generales del sistema TNM
Se adoptó el sistema TNM para poder describir la distribución anatómica de la lesión. Se basa en tres componentes principales.
De ellos puedes descubrir:
- T – diseminación del tumor primario;
- N – ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y el grado de su daño;
- M – ausencia o presencia de metástasis a distancia.
Para determinar la propagación del proceso maligno, se suman números a estos tres componentes: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.
Reglas generales para tumores de todas las localizaciones:
- Todos los casos deben ser confirmados histológicamente en el momento del diagnóstico. Si no hay confirmación, estos casos se describen por separado.
- Cada localización se describe mediante dos clasificaciones:
- La clasificación clínica TNM (o cTNM) se utiliza antes de iniciar el tratamiento. Se basa en datos de exámenes clínicos, radiológicos, endoscópicos de biopsia, métodos de investigación quirúrgica y una serie de métodos adicionales.
- La clasificación patoanatómica (clasificación patohistológica posquirúrgica) se denomina pTNM. Se basa en datos obtenidos antes del inicio del tratamiento, pero se complementa o modifica en función de la información obtenida durante la cirugía o el examen del material quirúrgico.
En la evaluación patológica del tumor primario (pT), se realiza una biopsia (o) resección del tumor primario para permitir evaluar el grado más alto de pT.
Para evaluar la patología de los ganglios linfáticos regionales (pN), se extirpan adecuadamente y se determina la ausencia (pN0) o se evalúa el límite más alto de la categoría pN.
La evaluación patológica de las metástasis a distancia (pM) se lleva a cabo después de un examen microscópico.
- Luego de definir las categorías T, N, M y/o pT, pN y pM, se agrupan las etapas. No se modifica el grado de diseminación del proceso tumoral establecido según el sistema TNM o según etapas en la documentación médica. La clasificación clínica ayuda a seleccionar y evaluar métodos de tratamiento, la clasificación patológica ayuda a obtener datos precisos para el pronóstico y evaluar los resultados del tratamiento a largo plazo.
- Si hay dudas sobre la exactitud de la definición de las categorías T. N o M, elija la categoría más baja (menos común) y agrupe por etapa.
- Si hay múltiples tumores malignos sincrónicos en un órgano, la clasificación se basa en la evaluación del tumor con la categoría T más alta. Además, indique el número de tumores (su multiplicidad): T2(m) o T2(5).
En presencia de tumores bilaterales sincrónicos de órganos pares, cada uno de ellos se clasifica por separado. En presencia de tumores de la glándula tiroides (8), hígado y ovario, la multiplicidad es un criterio para la categoría T.
- Las categorías definidas por TNM o agrupaciones de etapas se utilizan con fines clínicos o de investigación hasta que cambien los criterios de clasificación.
Linfomas no Hodgkin - clasificación
Los principales y más comunes son:
- Tumores de células B de linfocitos B:
- Linfoma linfoblástico B (leucemia linfoblástica aguda de células B);
- linfoma linfocítico (leucemia linfocítica crónica de células B)
- leucemia prolinfocítica de células B (linfoma de células B de linfocitos pequeños);
- linfoma linfoplasmocítico;
- linfoma de la zona marginal del bazo (linfoma esplénico) con o sin linfocitos vellosos;
- leucemia de células pilosas;
- mieloma de células plasmáticas/plasmocitoma (linfoma plasmoblástico);
- linfoma extranodal de la zona marginal de células B del tipo MALT;
- linfoma folicular;
- Linfoma de la zona marginal de células B con linfocitos B monocíticos;
- linfoma de células del manto (linfoma de células del manto);
- linfoma de células grandes: linfoma anaplásico, mediastínico y difuso de células B grandes (linfoma de células B);
- linfoma mediastínico: células B grandes difusas;
- linfoma exudativo primario;
- leucemia/linfoma de Burkitt;
- Linfoma anaplásico de células grandes.
- T y NK – tumores de células de precursores de linfocitos T:
- Linfoma linfoblástico T;
- Linfoma de células T de linfocitos T periféricos (maduros):
- leucemia prolinfocítica de células T;
- Leucemia de células T de linfocitos granulares grandes;
- Leucemia agresiva de células NK;
- Linfoma de células T/leucemia del adulto (HTLV1+) o linfoma de células T periférico;
- Linfoma extranodal de células NK/T, tipo nasal;
- Linfoma de células T asociado con enteropatía;
- Linfoma hepatolienal de células T;
- Linfoma del tejido subcutáneo similar a paniculitis de células T;
- Micosis fungoide/síndrome de Sézary;
- Linfoma anaplásico de células grandes, células T/0, con afectación primaria de la piel;
- Linfoma periférico de células T, no especificado;
- Linfoma angioinmunoblástico de células T;
- Linfoma anaplásico de células grandes, de células T/0, con afectación sistémica primaria.
El linfoma no Hodgkin se divide en 2 tipos: Los tumores B y T son celulares.
El tratamiento para ellos es diferente, ya que son:
- agresivo: de rápido crecimiento y progresivo, que se manifiesta por muchos síntomas. Su tratamiento comienza inmediatamente. Esto brinda la oportunidad de deshacerse por completo de los tumores cancerosos;
- Los linfomas indolentes son crónicos, benignos o con un bajo grado de malignidad. Su condición requiere un seguimiento constante y un tratamiento periódico.
Tumores difusos de células B grandes– Se trata de formas agresivas de oncología que se originan en cualquier órgano, pero más a menudo en los ganglios linfáticos del cuello, las axilas y la ingle. El rápido progreso no impide que el tumor responda bien al tratamiento.
Marginal– formas no agresivas de cáncer. Existen variedades de ellos y se encuentran en el bazo, los ganglios linfáticos u otros órganos que no pertenecen al sistema linfático. Aparecen con mayor frecuencia en hombres a partir de los 60 años.
linfoblástico Es un tipo de linfoma de células T. El linfoblástico T se refiere a neoplasias malignas que consisten en linfocitos T inmaduros. Son heredados.
Anaplásico– pertenecen a formas agresivas de linfomas de células T. Los normales deben realizar la función de proteger el organismo. Pero estas células cancerosas están poco desarrolladas. Se agrupan y aumentan de tamaño en la ingle, el cuello y la axila.
mediastínico Forman células B y se encuentran en el mediastino de mujeres de 30 a 40 años.
Linfoma difuso de células pequeñas(linfoma de células pequeñas) es un tipo de linfoma de células B no Hodgkin. Crecen lentamente y son difíciles de tratar.
Linfomas angioinmunoblásticos de células T responden mal al tratamiento y tienen un mal pronóstico.
Linfomas extraganglionares caracterizado por el desarrollo maligno en los órganos internos, incluidos el cerebro, los intestinos y el estómago.
Linfomas intestinales Más a menudo son secundarios y se manifiestan como náuseas, dolor abdominal y sangre en las heces.
Linfomas en la cavidad abdominal. encontrado en niños y personas mayores. Los tumores de tipo b y t de Hodgkin y no Hodgkin afectan el peritoneo.
piel maligna son raros y se caracterizan por múltiples neoplasias, picazón e inflamación de la piel.
Linfoma mediastínico con mayor frecuencia parece ser un tumor primario de células B no Hodgkin de formas indolentes y agresivas; son raros.
Linfoma óseo: Los primarios y secundarios se encuentran en las articulaciones de la columna, las costillas y los huesos de la pelvis. Es consecuencia de la metástasis.
Linfoma renal Es una forma secundaria de cáncer debido a la acumulación de células cancerosas en un órgano.
Linfoma hepático Ocurre en el 10% de todos los linfomas confirmados. Se manifiesta como pirosis inespecífica y dolor en el hipocondrio derecho o signos de ictericia, lo que complica la confirmación del diagnóstico.
Linfoma de tiroides se refiere a un tipo de tumor secundario no Hodgkin. Es raro debido a metástasis en los ganglios linfáticos en el área del cuello.
Linfoma del sistema nervioso central. En los últimos 10 años se ha vuelto más común debido al SIDA. El tumor afecta el cerebro y la médula espinal.
Linfoma linfoma inguinal Se encuentra en el 3% de todos los casos de cáncer. El cáncer es agresivo y difícil de tratar.
Linfoma del globo ocular, Como tipo de linfoma no Hodgkin, es raro en pacientes mayores de 30 años.
Linfoma del manto Crece a partir de una célula en la región del manto. Para los hombres mayores de 60 años, el pronóstico es malo.
Linfoma plasmablástico Es raro, pero es particularmente agresivo: la hemoglobina y las plaquetas en la sangre disminuyen, los leucocitos aumentan bruscamente.
Linfoma en el retroperitoneo afecta los ganglios linfáticos y hace metástasis en el área del estómago, causando cáncer secundario.
Linfoma de los brazos Ocurre como un cáncer secundario cuando los ganglios linfáticos agrandados comprimen los vasos o las venas. Esto provoca hinchazón de la mano.
linfoma de burkitt Ocurre cuando aparece un virus del herpes en etapa 4 en el cuerpo de un niño. En Rusia se han notificado casos aislados.
¿Cuánto tiempo viven las personas con linfoma?
Veamos los tipos de linfomas más famosos:
linfoma de hodgkin o linfogranulomatosis. Se diferencia de otros tipos por la aparición de tejido tumoral de linfocitos B gigantes en los ganglios linfáticos. El tejido está formado por células especiales llamadas células de Berezovsky-Sternberg-Reed.
Con un tratamiento oportuno y adecuado, el cuerpo da una respuesta positiva. Linfoma de Hodgkin: el pronóstico en las etapas 1-2 es del 90% o más, en las etapas 3-4: 65-70%. En caso de recaída, el 50% o más de los pacientes se curan. Después de una remisión de 5 años, el linfoma se considera curado, pero los pacientes son registrados y monitoreados por el resto de sus vidas, ya que la recaída puede ocurrir después de 10 a 20 años.
– la esperanza de vida depende de la forma del cáncer, el estadio y la terapia compleja. Las formas más agresivas suelen dar un pronóstico favorable después de la quimioterapia en combinación con remedios caseros: hierbas medicinales y hongos. Linfoma no Hodgkin: la esperanza de vida es de más de 5 años y se cura en el 40% de los pacientes.
Si se considera desde linfoma no Hodgkin del bazo– el pronóstico es favorable y es del 95% hasta la etapa de diseminación de células malignas. Las últimas etapas se caracterizan por esplenomegalia: agrandamiento anormal del órgano. Cuando los linfocitos malignos penetran en la médula ósea, el sistema circulatorio y el "almacenamiento" de tejido linfoide en el cuerpo, sólo entre el 10 y el 15% de los pacientes sobreviven durante 5 años.
Linfoma de linfocitos pequeños: el pronóstico es el mismo que el de la leucemia linfocítica crónica. Estos tumores son casi idénticos, ya que solo difiere el grado de participación de la sangre periférica en el proceso oncológico.
De linfocitos pequeños y linfoma linfocítico crónico: al principio no aparecen síntomas, luego aparece una pérdida inespecífica de peso y apetito. La segunda etapa se caracteriza por complicaciones bacterianas en el contexto de hipogammaglobulinemia, así como anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia autoinmune, linfadenopatía y gelatoesplenomegalia.
La tasa de supervivencia después del tratamiento es de 4 a 6 años. Cuando estos tumores se transforman en otros más agresivos, como la leucemia prolimorfocítica o el linfoma difuso de células B grandes, la tasa de supervivencia es de 1 año.
Linfoma folicular– el pronóstico es imposible, ya que el tumor se caracteriza por la translocación cromosómica t (14:18) y el linfoma se considera incurable. El índice de pronóstico de los médicos de los países líderes aún no se ha aclarado. Si nos determinamos por tres grupos de riesgo, entonces el primero es el más favorable. Con la remisión a largo plazo, los pacientes viven más de 20 años. Las personas de la generación mayor después de los 50 años viven sólo entre 3,5 y 5 años.
Se considera el pronóstico más desfavorable. linfoma de células grandes, pronóstico depende del escenario. En las etapas III-IV, se observa una baja esperanza de vida debido a las lesiones extraganglionares, el estado general y la presencia de lactato deshidrogenasa sérica (LDH).
La gente se enferma con más frecuencia después de los 40-50 años. Las lesiones se localizan en los ganglios linfáticos del cuello, peritoneo y también extraganglionares en los testículos, el tracto gastrointestinal, la glándula tiroides, las glándulas salivales, los huesos, el cerebro y la piel. Los tumores aparecen en los pulmones, los riñones y el hígado. La tasa de supervivencia a cinco años es de hasta el 70%-60% (etapas 1-2) y del 40%-20% (etapas 3-4).
El linfosarcoma difuso de células B grandes se caracteriza por un crecimiento infiltrante, por lo que los vasos sanguíneos, las vías respiratorias y los nervios crecen, los huesos se destruyen y la médula ósea se ve afectada incluso al comienzo de la enfermedad (10-20%). Las metástasis se detectan en el sistema nervioso central, en las últimas etapas la médula ósea se ve especialmente afectada y se produce leucemia. Es difícil predecir tal curso de la enfermedad.
Las mujeres jóvenes a menudo experimentan linfoma mediastínico, pronóstico la recuperación en pacientes es de hasta el 80% si los procesos se localizan en las etapas 1-2. El tumor puede crecer hacia los tejidos y órganos circundantes, pero las metástasis son raras. El linfoma mediastínico extranodal se manifiesta en el 30% de los casos en el anillo linfático faríngeo, tracto gastrointestinal, senos paranasales, huesos o sistema nervioso central. En el 25% de los casos, el tumor afecta la médula ósea, que puede detectarse en las etapas 1-2. En las etapas 3-4, la tasa de supervivencia a 5 años es del 30-40%.
Vídeo informativo
Los linfomas son enfermedades tumorales regionales. Puede tener origen en células B y T. Los linfomas suelen ser la etapa terminal de la leucemia y pueden transformarse en ella. Éstas incluyen:
1. Linfosarcoma: linfoma linfocítico, prolinfocítico, linfoblástico, inmunoblástico, linfoplasmocítico, africano (tumor de Burkitt)
2. Micosis fungoide
3. Enfermedad de Sézary
4. Reticulosarcoma
5. Linfogranulomatosis (enfermedad de Hodgkin)
Linfoma de Hodgkin: cuadro macro y microscópico, formas, complicaciones. Causas de muerte.
El linfoma de Hodgkin es una enfermedad crónica recurrente en la que el crecimiento del tumor se produce principalmente en los ganglios linfáticos. Morfológicamente, aislado (un grupo de ganglios linfáticos está dañado, con mayor frecuencia cervical, mediastínico y retroperitoneal, aumentan de tamaño y se fusionan entre sí) y linfogranelematosis generalizada (no solo se detecta el foco de localización primaria, sino también mucho más allá de él). , el bazo aumenta, su tejido aumenta a medida que la sección tiene un aspecto abigarrado).
Microscópicamente se detecta proliferación de células atípicas: 1) pequeñas células de Hodgkin (similares a los linfoblastos); 2) Células grandes de Hodgkin; 3) células multinucleadas de Reed-Berezovsky-Sternberg
Existen 4 variantes de la enfermedad: 1) con predominio de tejido linfoide (linfohistiocítico), característico de la fase temprana de la enfermedad, estadio 1-2, solo se detecta proliferación de linfocitos maduros.
2) esclerosis nodular (nodular), con mayor frecuencia tiene un curso benigno, con localización predominante en el mediastino. Microscópicamente se detecta una proliferación de tejido fibroso alrededor de las lesiones con células atípicas.
3) la variante celular mixta corresponde a las etapas 2-3 de la enfermedad. Microscópicamente se detecta proliferación de elementos linfoides de diversos grados de madurez, células atípicas, basófilos, eostnófilos, neutrófilos y plasmocitos.
4) la variante con supresión del tejido linfoide se produce con un curso desfavorable de la enfermedad. Hay una proliferación difusa de tejido conectivo, entre cuyas fibras hay células atípicas, o el tejido linfoide puede ser reemplazado por células atípicas.
Linfomas no Hodgkin: tipificación, clasificación, anatomía patológica, causas de muerte.
1. El linfosarcoma es un tumor maligno que surge de células de la serie linfocítica. Afecta a los ganglios linfáticos, con mayor frecuencia a los mediastínicos y retroperitoneales. Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño y se fusionan, formando bolsas que comprimen el tejido circundante. Se distinguen las siguientes variantes histocitológicas de linfomas: linfoma linfocítico, prolinfocítico, linfoblástico, inmunoblástico, linfoplasmocítico, africano (tumor de Burkitt). Los tumores formados por linfocitos maduros se denominan linfocitomas; los tumores de linfoblastos e inmunoblastos se denominan linfosarcoma.
El tumor de Burkitt es una enfermedad endémica que se encuentra entre la población de África ecuatorial. Los niños suelen enfermarse entre los 4 y los 8 años. Localizado en la mandíbula superior o inferior, así como en los ovarios. El tumor está formado por pequeñas células parecidas a linfocitos, entre las que se encuentran dispersos grandes macrófagos con citoplasma ligero (una imagen de "cielo estrellado"). El desarrollo del linfoma africano está asociado con un virus similar al herpes.
2. La micosis fungoide es un linfoma de la piel de células T relativamente benigno y pertenece a la linfomatosis de la piel. Múltiples ganglios tumorales en la piel consisten en células grandes en proliferación con una gran cantidad de mitosis. Los nudos tienen una consistencia suave, sobresalen de la superficie de la piel, a veces se asemejan a la forma de un hongo, tienen un color azulado y se expresan fácilmente. Además, los ganglios pueden estar en CO, músculos y órganos internos.
3. Enfermedad de Sézary: linfoma linfocítico T de la piel con leucemia, se refiere a la linfomatosis cutánea. Los ganglios tumorales a menudo se forman en la cara, la espalda y las piernas. Están formados por células mononucleares atípicas de Sézary.
4. El reticulosarcoma es un tumor maligno de células reticulares e histiocitos. Las células tumorales producen fibras reticulares que se entrelazan con las células del reticulosarcoma.
Mieloma múltiple.
La enfermedad se basa en la proliferación de células tumorales de mieloma, tanto en la MO como fuera de ella. Dependiendo de la naturaleza de las células del mieloma, se distinguen: mieloma plasmocítico, plasmablástico, de células polimórficas y de células pequeñas.
Las células de mieloma secretan paraproteínas, que se encuentran en la orina y la sangre de los pacientes (por ejemplo, en la orina, la proteína de Bence-Jones pasa libremente a través del filtro glomerular, ya que tiene un peso molecular bajo).
Morfológicamente, dependiendo de la naturaleza del infiltrado, que suele localizarse en la médula ósea y los huesos, se distinguen:
Forma difusa, cuando la infiltración de MO se combina con osteoporosis.
Forma nodular difusa, cuando aparecen ganglios tumorales.
Forma nodular múltiple, cuando no hay infiltración difusa de mieloma.
La proliferación de células de mieloma se observa con mayor frecuencia en los huesos planos (costillas, huesos del cráneo) y la columna, con menos frecuencia en los huesos tubulares, lo que conduce a la destrucción del tejido óseo. La sustancia ósea se licua y aparecen osteoclastos, lo que provoca osteólisis y osteoporosis. Los huesos se vuelven quebradizos y se producen fracturas con frecuencia. También se observa hipercalcemia, que se asocia con el desarrollo de metástasis calcáreas.
Varios cambios en los órganos están asociados con la secreción de paraproteína por las células del mieloma, entre los que se incluyen: 1) amiloidosis;
2) depósito de sustancias amiloides y cristalinas en los tejidos;
3) desarrollo de edema paraproteinémico o paraproteinosis de órganos, que conduce a su fallo funcional;
4) nefrosis paraproteinémica (causa la muerte en 1/3 de los pacientes), se produce una "obstrucción" de los riñones con paraproteína de Bence-Jones, lo que conduce a la esclerosis de la médula y luego de la corteza y al arrugamiento de los riñones;
5) El síndrome de aumento de la viscosidad y el coma paraproteinémico se asocian con la acumulación de paraproteínas en la sangre, estasis de proteínas.
Para reconocer los linfomas, la clasificación histológica se basa en las características morfológicas de las células tumorales y la estructura del ganglio linfático afectado. Muchos casos requieren una aclaración del diagnóstico mediante investigaciones: genética molecular, citogenética e inmunofenotipificación. Con la mejora de los métodos de diagnóstico, se han identificado varias unidades nosológicas nuevas, incluidas especies raras.
Todos los tipos de linfomas se combinaron según el principio de conveniencia terapéutica. Hoy en día se utilizan dos clasificaciones que se complementan:
- clasificación de trabajo de linfomas;
- Clasificación OMS de linfomas.
Se basan en la clasificación de linfomas REAL (Clasificación Europea Americana de Tumores Linfoides Revisada). También utilizan la clasificación de linfomas de Kiel revisada y complementada y la clasificación de Rappaport.
Es importante saber que las unidades nosológicas de una clasificación pueden no corresponder a unidades de otra. Por ejemplo, en la Clasificación Laboral, el linfoma de células del manto está representado en cinco categorías diferentes. El cuadro clínico, la eficacia del tratamiento y el pronóstico están determinados por las características morfológicas del tumor, por lo que la conclusión histológica debe ser precisa y reproducible.
Clasificación de leucemias y linfomas linfoides.
0 - 0 - inmunofenotipo celular; B - B - linfocitos; T - T - linfocitos.
Brevemente sobre el linfoma
La clasificación funcional de los linfomas incluye los tipos más comunes de linfoma. Raro: en la clasificación de la OMS y REAL, ya que compara las células de linfoma con las células linfoides normales. WHO y REAL se basan en inmunofenotipos y análisis de identidad celular y, por lo tanto, son más reproducibles. La clasificación de trabajo incluyó tumores con grado de malignidad alto, medio y bajo, ya que no hay suficiente claridad entre estas categorías. Pero desde un punto de vista clínico, era necesario crear un grupo separado de los tumores de bajo grado. Los linfomas malignos incluirían entonces lesiones de malignidad intermedia y alta. REAL: la clasificación basada en inmunofenotipado permite determinar con precisión la pertenencia de las células a linajes celulares y dividir los linfomas en nosologías separadas, incluidas aquellas que no están incluidas en la Clasificación de trabajo.
Los linfomas malignos son enfermedades linfopatógenas que se presentan en cualquier órgano. ¿Pero puede el linfoma ser benigno? Si quizas.
¿Qué es el linfoma?
Los procesos reactivos dan lugar a linfomas simples, que consisten en un infiltrado limitado de células linfáticas. Sus centros reproductivos de color claro son algo pronunciados y morfológicamente idénticos a los folículos linfáticos. Surgen debido a:
- procesos inflamatorios crónicos en tejidos y órganos;
- procesos de regeneración del tejido linfoide;
- estancamiento linfático;
- Gravedad morfológica del grado de estrés inmunológico en el cuerpo.
¿Qué tan rápido se desarrolla el linfoma? El linfoma se desarrolla lentamente. Entre las formas simples y malignas se forma una enfermedad: el linfoma benigno. Se forma en los ganglios linfáticos del cuello, debajo de la mandíbula, debajo de los brazos y en la ingle. Tienen forma nudosa, densos al tacto y crecen lentamente. Los linfomas benignos pueden ser linfomas simples en los pulmones si el paciente tiene neumonía crónica inespecífica.
¿Cómo se manifiesta el linfoma? El cáncer de linfoma suele manifestarse:
- un aumento significativo en el tamaño de los ganglios linfáticos y la ausencia de dolor en ellos, a diferencia de las enfermedades infecciosas que acompañan al dolor en los ganglios linfáticos;
- sensación de plenitud en el abdomen, dificultad para respirar, dolor punzante en la parte baja de la espalda, presión en la cara o el cuello debido al agrandamiento del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos;
- debilidad, sudoración;
- aumento de la temperatura corporal;
- indigestión y pérdida de peso.
Si se sospecha linfoma, ¿cómo diagnosticarlo? El diagnóstico se confirma en base al estudio:
- historial médico, examen realizado por médicos;
- análisis de sangre clínico y bioquímico general;
- biopsia (extirpación quirúrgica) de ganglios linfáticos;
- diagnóstico radiológico: rayos X, tomografía computarizada, resonancia magnética.
El linfoma mediante fluorografía indicará la etapa de su desarrollo. Después de examinar la médula ósea, se conoce la presencia o ausencia de células tumorales (linfoides). Además, se están realizando investigaciones a nivel genético molecular y citogenético. Para aclarar una serie de características del linfoma, se realiza una citometría de flujo para determinar el inmunofenotipo.
El papel de los linfocitos en el linfoma.
Los linfocitos en el linfoma son células del sistema inmunológico. Se encuentran en la sangre y la linfa. El tipo de linfoma puede determinarse por los linfocitos. Vienen en 2 tipos:
- Los linfocitos B son responsables de la síntesis de inmunoglobulinas, anticuerpos que combaten las infecciones: virales, bacterianas y fúngicas. Los anticuerpos que se producen en los linfocitos indican a otro tipo de células inmunitarias sobre la aparición de una infección y activan el sistema inmunológico.
- Los linfocitos T destruyen directamente los microorganismos extraños sin atraer anticuerpos.
El papel de las vitaminas en el linfoma.
Entre los médicos de diferentes países líderes existe un debate sobre los beneficios de las vitaminas en general y de la vitamina B 17 en particular, que contiene Laetral (Letril y Amygdalin). Estos componentes contienen huesos de ciruelas, cerezas, manzanas, melocotones y albaricoques. Laetral está presente en el grano y en las almendras amargas. En las clínicas americanas está prohibido por la presencia de cianuro, a diferencia de Suecia, se vende, se puede comprar y exportar. Pero es difícil importar este medicamento al país. La composición de las vitaminas también es rica en ácidos grasos esenciales ALA, EPA y DH. La vitamina B 17 tiene muchos ingredientes activos necesarios para estimular la inmunidad y Omega-3.
Las investigaciones han demostrado que Laetral contiene dos moléculas de azúcar: bencenodehído y cianuro, y el compuesto se llama "Amigdalina". Hay una gran cantidad de este ingrediente en las semillas de albaricoque. Mata las células cancerosas pero no daña el tejido sano. La deficiencia de vitamina B17 aumenta la fatiga y la susceptibilidad del cuerpo al cáncer. En cuanto al cianuro, una dosis de vitamina de 200 a 1000 mg corresponde a 5-30 semillas de albaricoque consumidas al día. En el estómago, la amígdala se descompone en ácido cianhídrico, por lo que no se recomienda dejarse llevar por el consumo de almendras amargas (3,5% de glucósido), semillas de manzana (0,6%) y semillas de albaricoque peladas, ni ponerlas en mermelada.
Algunas clínicas incluyen vitamina B 17 en un programa integral para el tratamiento y recuperación del linfoma, utilizando la dosis correcta y brindan recomendaciones para su uso.
Clasificación de la linfogranulomatosis: linfoma de Hodgkin
La clasificación clínica moderna del linfoma de Hodgkin, adoptada en 1971 en Ann-Arbor, no ha sido revisada. Según la clasificación de la OMS de 2008, la linfogranulomatosis tiene las siguientes variantes morfológicas:
- Linfoma de Hodgkin con tipo modular de predominio linfoide;
- linfoma de Hodgkin clásico: linfoma de Hodgkin clásico y predominio linfoide;
- linfoma de Hodgkin clásico y esclerosis nodular;
- linfoma de Hodgkin clásico y de células mixtas;
- Linfoma de Hodgkin clásico y depleción linfoide.
¡Es importante saberlo! Al realizar la clasificación histológica, el diagnóstico se estableció únicamente mediante el método histológico. La descripción histológica de las células diagnósticas de Berezovsky-Reed-Sternberg y las células acompañantes permite confirmar de forma indiscutible y definitiva el diagnóstico. Un cuadro clínico característico, datos típicos, examen radiológico, conclusiones presuntas: citológicas o histológicas no se toman como base para hacer un diagnóstico.
Cuando el linfoma de Hodgkin afecta no sólo a los ganglios linfáticos, sino también a otros órganos, se crea un nuevo tumor como resultado de la constante división celular. Este cáncer más común afecta los ganglios linfáticos del cuello. Pero las células cancerosas también ingresan a la cavidad torácica, abdominal, axilar e inguinal. El cáncer de ganglio linfático de Hodgkin responde bien al tratamiento, por lo que sus variedades: linfoma nodular y esclerosis nodular tienen un pronóstico de curación alto. Otro tipo de linfoma de Hodgkin, el linfoma de células mixtas, suele acompañar al SIDA.
Nueva clasificación de la OMS de tumores de tejido hematopoyético y linfoide. III. Neoplasias linfoides.
La nueva clasificación de la OMS de formaciones linfoides es una clasificación R.E.A.L. adaptada y probada. – clasificación (1994), donde la base son determinadas formas nosológicas. Esto tiene en cuenta los signos morfológicos, inmunofenotípicos, genéticos moleculares y clínicos.
La nueva clasificación permite reconocer tumores de células B, células T/NK y aislar determinadas neoplasias que surgen de células progenitoras y células maduras (formas diseminadas: leucemia, tumores ganglionares y extraganglionares). Según la clasificación de la OMS, la linfogranulomatosis (enfermedad de Hodgkin) se divide en 4 subtipos clásicos y una variante con predominio linfoide.
Clasificación internacional de neoplasias del tejido linfoide (R.E.A.L.)
- I A. Tumores precursores de células B:
- Leucemia linfoblástica I.B (linfoma de precursores de células B).
- I B. Tumores de células B periféricas:
- Leucemia linfocítica crónica de células B (leucemia proliferativa), linfoma de linfocitos pequeños.
- Leucemia prolinfocítica de células B.
- Inmunocitoma (linfoma linfocítico).
- Linfoma de células del manto.
- Linfoma del centro del folículo, folicular.
- Linfoma de células B de la zona marginal del folículo.
- Linfoma del bazo a partir de células de la zona marginal de los folículos.
- Linfoma de las células de la zona marginal de los folículos linfoides de las membranas mucosas (asociado a las mucosas, MLKHoma).
- Leucemia de células peludas.
- Plasmacitoma (mieloma).
- Linfoma difuso de células B grandes.
- Linfoma de Burkitt.
II. Tumores de células T y células asesinas naturales (NK)
- II.A. Tumor precursor de células T
- Leucemia linfoblástica T (linfoma)
- II.B. Tumores de células T periféricas:
- Leucemia linfocítica crónica de células T (leucemia prolinfocítica T).
- Leucemia por linfocitos granulares grandes (LGL).
- Leucemia de células NK.
- Linfoma de células T [leucemia del adulto (HTLV1+)].
- Linfoma extranodal de células NK/T.
- Linfoma de células T del intestino delgado.
- Linfoma hepatoesplénico de células T gamma-sigma (y8).
- Linfoma de células T tipo paniculitis subcutánea.
- Micosis fungoide (fúngica) (síndrome de Sézary).
- Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo.
- Linfomas periféricos de células T, no especificados.
- Linfoma angioinmunoblástico de células T.
- Linfoma anaplásico de células grandes, el tipo primario común.
- Predominio linfoide (predominio del tejido linfoide).
- Esclerosis nodular.
- Versión de celda mixta.
- Agotamiento linfoide (agotamiento del tejido linfoide).
La leucemia/linfoma linfoblástico agudo de células precursoras de linfocitos B y T son tumores de linfocitos inmaduros con rápido desarrollo y progresión. Afecta con mayor frecuencia a niños y jóvenes: médula ósea y sangre periférica.
Clasificación de la leucemia linfoblástica aguda.
- Leucemia linfoblástica aguda de progenitores de células B (subgrupos citogenéticos):
- t (9;22)(q34;q11); BCR/ABL;
- reordenamiento t(v;11q23) MLL;
- t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
- t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.
- Progenitores de células T de leucemia linfoblástica aguda.
- Leucemia de células de Burkitt.
Tabla de los principales marcadores de diferenciación de células de leucemia y linfoma.
Tabla de signos de diagnóstico diferencial de leucemia linfoblástica aguda (LLA) y mieloide aguda (LMA).
Tabla de la clasificación franco-estadounidense-británica de la leucemia linfoblástica aguda
Causas de los linfomas
El tejido linfoide es un componente del sistema inmunológico, por lo que los tumores alteran la inmunidad y provocan inmunodeficiencia o autoinmunización. Los pacientes con inmunodeficiencia congénita y adquirida, a su vez, pueden desarrollar linfoma. Con el virus de Epstein-Barr, el riesgo de desarrollar leucemia aumenta significativamente.
Hoy en día todavía no hay datos exactos sobre por qué se desarrolla el linfoma, las causas de su aparición están asociadas con sustancias tóxicas, sustancias químicas que están constantemente presentes en la vida humana y con la genética. Las causas del linfoma también están asociadas con una disminución de la inmunidad como resultado de enfermedades virales graves, operaciones y un estilo de vida poco saludable.
El linfoma se refiere a neoplasias multiclonales cuyos genes codifican receptores de antígenos como resultado de su reorganización debido a la diferenciación de los linfocitos T y B. Por lo tanto, a cada linfocito se le atribuye un receptor de antígeno único. A medida que el tumor progresa, es reproducido por células hijas.
El linfoma en las etapas iniciales no manifiesta ningún síntoma especial. Los síndromes de compresión son posibles debido al agrandamiento de los ganglios linfáticos, lo que provoca ictericia, dificultad para respirar grave e hinchazón de las piernas. La condición del paciente depende del estadio del linfoma.
Vídeo informativo: El sistema linfático del cuerpo.
Etapas de los linfomas. Clasificación según el sistema TNM
Las etapas del linfoma determinan el estado general del paciente y afectan el pronóstico de supervivencia. Hay 4 etapas del cáncer de ganglios linfáticos:
Linfoma en etapa 1 – tumor detectado:
- en un ganglio linfático de un órgano;
- anillo linfático faríngeo;
- Glándula Timo;
- bazo.
La etapa se divide en etapas: I e IE.
La segunda etapa del linfoma se divide en etapas II y IIE:
- Etapa II: las células cancerosas se encuentran en dos o más ganglios linfáticos a cada lado del diafragma (el músculo delgado entre los pulmones que facilita la respiración y separa el tórax del peritoneo).
- Estadio IIE: las células cancerosas se encuentran en uno o más grupos de ganglios linfáticos debajo o encima del diafragma, así como en los ganglios linfáticos externos de un órgano o músculo cercano del cuerpo. Linfoma en etapa 2: el pronóstico será favorable en ausencia de factores de riesgo, desfavorable, en presencia de uno o más factores de riesgo:
- el tumor en el esternón alcanzó los 10 cm;
- tumor en ganglios linfáticos y órganos;
- los glóbulos rojos se depositan en la sangre a gran velocidad;
- 3 o más ganglios linfáticos se ven afectados por células cancerosas;
- Presencia de síntomas: fiebre, sofocos nocturnos, pérdida de peso.
Linfoma en estadio 3: dividido en tres estadios: III, IIIE, IIIS y IIIE, S. Los LN de ambos lados del diafragma están afectados, un órgano y/o el bazo están afectados.
- Estadio III: el tumor se ha diseminado a grupos de ganglios linfáticos debajo y encima del diafragma, ubicados en la cavidad abdominal superior.
- Estadio IIIE: el cáncer se ha diseminado a grupos de ganglios linfáticos debajo y encima del diafragma. Además, las células anormales se encuentran fuera de los ganglios linfáticos en el órgano o área más cercana del cuerpo, en los ganglios linfáticos ubicados a lo largo de la aorta en la pelvis.
- Estadio IIIS: las células cancerosas se encuentran en grupos de ganglios linfáticos debajo y encima del diafragma y en el bazo.
- Estadio IIIE, S: se encuentran células anormales en grupos de ganglios linfáticos debajo y encima del diafragma, fuera de los ganglios linfáticos en un órgano o área cercana del cuerpo y en el bazo.
Linfoma en etapa 3: el pronóstico es favorable en ausencia de factores de riesgo. Mal pronóstico con factores de riesgo:
- género masculino;
- edad mayor de 45 años;
- disminución del nivel de albúmina o hemoglobina en la sangre;
- aumento del nivel de leucocitos en la sangre (15.000 o más);
- el nivel de linfocitos se reduce (por debajo de 600 o menos del 8% del número de leucocitos).
Linfoma en etapa 3: la perspectiva de recuperación con un tratamiento adecuado se observa en un 10-15%, la esperanza de vida es de 5 años o más, en un 80-85% de los pacientes.
Linfoma en etapa 4: caracterizado por los siguientes síntomas:
- el tumor se ha extendido más allá de los ganglios linfáticos y ha afectado a uno o más órganos; las células malignas se encuentran en los ganglios linfáticos cerca de estos órganos;
- la patología se encontró fuera de los ganglios linfáticos en un órgano y se diseminó más allá de este órgano;
- Se encontraron células cancerosas en órganos distantes: líquido cefalorraquídeo, pulmón, médula ósea, hígado.
Linfoma etapa 4, ¿cuánto viven? Es difícil responder con precisión; con el uso de modernas técnicas intensivas, según estudios recientes, se observó una supervivencia a cinco años en el 60% de los pacientes. Si se confirma el linfoma, la última etapa: los síntomas serán agresivos debido a las metástasis, de las cuales no hay piedad para ningún órgano, tejido blando y ganglios linfáticos.
Linfoma en etapa 4: el pronóstico para la recuperación completa del cuerpo es desfavorable, ya que se observan factores de riesgo en cada paciente.
Clasificación del sistema TNM - reglas generales
Reglas generales del sistema TNM
Se adoptó el sistema TNM para poder describir la distribución anatómica de la lesión. Se basa en tres componentes principales. De ellos puedes descubrir:
- T – diseminación del tumor primario;
- N – ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y el grado de su daño;
- M – ausencia o presencia de metástasis a distancia.
Para determinar la propagación del proceso maligno, se suman números a estos tres componentes: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.
Reglas generales para tumores de todas las localizaciones:
- Todos los casos deben ser confirmados histológicamente en el momento del diagnóstico. Si no hay confirmación, estos casos se describen por separado.
- Cada localización se describe mediante dos clasificaciones:
- La clasificación clínica TNM (o cTNM) se utiliza antes de iniciar el tratamiento. Se basa en datos de exámenes clínicos, radiológicos, endoscópicos de biopsia, métodos de investigación quirúrgica y una serie de métodos adicionales.
- La clasificación patoanatómica (clasificación patohistológica posquirúrgica) se denomina pTNM. Se basa en datos obtenidos antes del inicio del tratamiento, pero se complementa o modifica en función de la información obtenida durante la cirugía o el examen del material quirúrgico.
En la evaluación patológica del tumor primario (pT), se realiza una biopsia (o) resección del tumor primario para permitir evaluar el grado más alto de pT.
Para evaluar la patología de los ganglios linfáticos regionales (pN), se extirpan adecuadamente y se determina la ausencia (pN0) o se evalúa el límite más alto de la categoría pN.
La evaluación patológica de las metástasis a distancia (pM) se lleva a cabo después de un examen microscópico.
- Luego de definir las categorías T, N, M y/o pT, pN y pM, se agrupan las etapas. No se modifica el grado de diseminación del proceso tumoral establecido según el sistema TNM o según etapas en la documentación médica. La clasificación clínica ayuda a seleccionar y evaluar métodos de tratamiento, la clasificación patológica ayuda a obtener datos precisos para el pronóstico y evaluar los resultados del tratamiento a largo plazo.
- Si hay dudas sobre la exactitud de la definición de las categorías T. N o M, elija la categoría más baja (menos común) y agrupe por etapa.
- Si hay múltiples tumores malignos sincrónicos en un órgano, la clasificación se basa en la evaluación del tumor con la categoría T más alta. Además, indique el número de tumores (su multiplicidad): T2(m) o T2(5).
En presencia de tumores bilaterales sincrónicos de órganos pares, cada uno de ellos se clasifica por separado. En presencia de tumores de la glándula tiroides (8), hígado y ovario, la multiplicidad es un criterio para la categoría T.
- Las categorías definidas por TNM o agrupaciones de etapas se utilizan con fines clínicos o de investigación hasta que cambien los criterios de clasificación.
Linfomas no Hodgkin - clasificación
Los principales y más comunes son:
- Tumores de células B de linfocitos B:
- Linfoma linfoblástico B (leucemia linfoblástica aguda de células B);
- linfoma linfocítico (leucemia linfocítica crónica de células B)
- leucemia prolinfocítica de células B (linfoma de células B de linfocitos pequeños);
- linfoma linfoplasmocítico;
- linfoma de la zona marginal del bazo (linfoma esplénico) con o sin linfocitos vellosos;
- leucemia de células pilosas;
- mieloma de células plasmáticas/plasmocitoma (linfoma plasmoblástico);
- linfoma extranodal de la zona marginal de células B del tipo MALT;
- linfoma folicular;
- Linfoma de la zona marginal de células B con linfocitos B monocíticos;
- linfoma de células del manto (linfoma de células del manto);
- linfoma de células grandes: linfoma anaplásico, mediastínico y difuso de células B grandes (linfoma de células B);
- linfoma mediastínico: células B grandes difusas;
- linfoma exudativo primario;
- leucemia/linfoma de Burkitt;
- Linfoma anaplásico de células grandes.
- T y NK – tumores de células de precursores de linfocitos T:
- Linfoma linfoblástico T;
- Linfoma de células T de linfocitos T periféricos (maduros):
- leucemia prolinfocítica de células T;
- Leucemia de células T de linfocitos granulares grandes;
- Leucemia agresiva de células NK;
- Linfoma de células T/leucemia del adulto (HTLV1+) o linfoma de células T periférico;
- Linfoma extranodal de células NK/T, tipo nasal;
- Linfoma de células T asociado con enteropatía;
- Linfoma hepatolienal de células T;
- Linfoma del tejido subcutáneo similar a paniculitis de células T;
- Micosis fungoide/síndrome de Sézary;
- Linfoma anaplásico de células grandes, células T/0, con afectación primaria de la piel;
- Linfoma periférico de células T, no especificado;
- Linfoma angioinmunoblástico de células T;
- Linfoma anaplásico de células grandes, de células T/0, con afectación sistémica primaria.
El linfoma no Hodgkin se divide en 2 tipos: tumores de células B y T.
El tratamiento para ellos es diferente, ya que son:
- agresivo: de rápido crecimiento y progresivo, que se manifiesta por muchos síntomas. Su tratamiento comienza inmediatamente. Esto brinda la oportunidad de deshacerse por completo de los tumores cancerosos;
- Los linfomas indolentes son crónicos, benignos o con un bajo grado de malignidad. Su condición requiere un seguimiento constante y un tratamiento periódico.
Los tumores difusos de células B grandes son formas agresivas de oncología que se originan en cualquier órgano, pero más a menudo en los ganglios linfáticos del cuello, las axilas y la ingle. El rápido progreso no impide que el tumor responda bien al tratamiento.
Marginal: formas de cáncer no agresivas. Existen variedades de ellos y se encuentran en el bazo, los ganglios linfáticos u otros órganos que no pertenecen al sistema linfático. Aparecen con mayor frecuencia en hombres a partir de los 60 años.
El linfoblástico es un tipo de linfoma de células T. El linfoblástico T se refiere a neoplasias malignas que consisten en linfocitos T inmaduros. Son heredados.
Anaplásico: se refiere a formas agresivas de linfomas de células T. Los normales deben realizar la función de proteger el organismo. Pero estas células cancerosas están poco desarrolladas. Se agrupan y aumentan de tamaño en la ingle, el cuello y la axila.
El mediastino forma células B y se encuentra en el mediastino de las mujeres mayores.
El linfoma difuso de células pequeñas (linfoma de células pequeñas) es un tipo de linfoma de células B no Hodgkin. Crecen lentamente y son difíciles de tratar.
Los linfomas angioinmunoblásticos de células T responden mal al tratamiento y tienen un mal pronóstico.
Los linfomas extraganglionares se caracterizan por un desarrollo maligno en los órganos internos, incluidos el cerebro, los intestinos y el estómago.
Los linfomas intestinales suelen ser secundarios y se manifiestan por náuseas, dolor abdominal y sangre en las heces.
Los linfomas en la cavidad abdominal ocurren en niños y personas mayores. Los tumores de tipo b y t de Hodgkin y no Hodgkin afectan el peritoneo.
Las lesiones cutáneas malignas son raras y se caracterizan por múltiples neoplasias, picazón e inflamación de la piel.
El linfoma mediastínico suele ser un tumor primario no Hodgkin de células B de formas indolentes y agresivas, pero son raros.
Linfoma óseo: primario y secundario se presenta en las articulaciones de la columna, costillas y huesos pélvicos. Es consecuencia de la metástasis.
El linfoma de riñón es una forma secundaria de cáncer debido a la acumulación de células cancerosas en el órgano.
El linfoma hepático ocurre en el 10% de todos los linfomas confirmados. Se manifiesta como pirosis inespecífica y dolor en el hipocondrio derecho o signos de ictericia, lo que complica la confirmación del diagnóstico.
El linfoma de tiroides es un tumor secundario no Hodgkin. Es raro debido a metástasis en los ganglios linfáticos en el área del cuello.
El linfoma del SNC se ha vuelto más común en los últimos 10 años debido al SIDA. El tumor afecta el cerebro y la médula espinal.
El linfoma inguinal ocurre en el 3% de todos los casos de cáncer. El cáncer es agresivo y difícil de tratar.
El linfoma del globo ocular, un tipo de linfoma no Hodgkin, es poco común en pacientes mayores de 30 años.
El linfoma del manto crece a partir de células de la región del manto. Para los hombres mayores de 60 años, el pronóstico es malo.
El linfoma plasmablástico es poco común, pero es particularmente agresivo: la hemoglobina y las plaquetas en la sangre disminuyen, los glóbulos blancos aumentan considerablemente.
El linfoma en el espacio retroperitoneal afecta los ganglios linfáticos y metastatiza en el área del estómago, causando cáncer secundario.
El linfoma de los brazos ocurre como un cáncer secundario cuando los ganglios linfáticos agrandados comprimen los vasos o las venas. Esto provoca hinchazón de la mano.
El linfoma de Burkitt ocurre cuando el virus del herpes en etapa 4 aparece en el cuerpo de un niño. En Rusia se han notificado casos aislados.
Esperanza de vida con linfoma de un tipo u otro
¿Cuánto tiempo viven las personas con linfoma? Hay tantos tipos de linfoma, tantos síntomas y pronósticos individuales. Veamos los tipos de linfomas más famosos.
Linfoma de Hodgkin o linfogranulomatosis. Se diferencia de otros tipos por la aparición de tejido tumoral de linfocitos B gigantes en los ganglios linfáticos. El tejido está formado por células especiales llamadas células de Berezovsky-Sternberg-Reed.
Con un tratamiento oportuno y adecuado, el cuerpo da una respuesta positiva. Linfoma de Hodgkin: el pronóstico en las etapas 1-2 es del 90% o más, en las etapas 3-4: 65-70%. En caso de recaída, el 50% o más de los pacientes se curan. Después de una remisión de 5 años, el linfoma se considera curado, pero los pacientes son registrados y monitoreados por el resto de sus vidas, ya que las recaídas pueden ocurrir incluso después de años.
Linfoma no Hodgkin: la esperanza de vida depende del tipo de cáncer, el estadio y la terapia compleja. Las formas más agresivas de NL suelen dar un pronóstico favorable después de la quimioterapia en combinación con remedios caseros: hierbas medicinales y hongos. Linfoma no Hodgkin: la esperanza de vida es de más de 5 años y se cura en el 40% de los pacientes.
Si se considera el linfoma no Hodgkin del bazo, el pronóstico es favorable y es del 95% hasta la etapa de diseminación de las células malignas. Las últimas etapas se caracterizan por esplenomegalia: agrandamiento anormal del órgano. Cuando los linfocitos malignos penetran en la médula ósea, el sistema circulatorio y el "almacenamiento" de tejido linfoide en el cuerpo, sólo entre el 10 y el 15% de los pacientes sobreviven durante 5 años.
Linfoma de linfocitos pequeños: el pronóstico es el mismo que el de la leucemia linfocítica crónica. Estos tumores son casi idénticos, ya que solo difiere el grado de participación de la sangre periférica en el proceso oncológico.
De linfocitos pequeños y linfoma linfocítico crónico: al principio no aparecen síntomas, luego aparece una pérdida inespecífica de peso y apetito. La segunda etapa se caracteriza por complicaciones bacterianas en el contexto de hipogammaglobulinemia, así como anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia autoinmune, linfadenopatía y gelatoesplenomegalia.
La tasa de supervivencia después del tratamiento es de 4 a 6 años. Cuando estos tumores se transforman en otros más agresivos, como la leucemia prolimorfocítica o el linfoma difuso de células B grandes, la tasa de supervivencia es de 1 año.
Linfoma folicular: el pronóstico es imposible, ya que el tumor se caracteriza por una translocación cromosómica t (14:18) y el linfoma se considera incurable. El índice de pronóstico de los médicos de los países líderes aún no se ha aclarado. Si nos determinamos por tres grupos de riesgo, entonces el primero es el más favorable. Con la remisión a largo plazo, los pacientes viven más de 20 años. Las personas de la generación mayor después de los 50 años viven sólo entre 3,5 y 5 años.
Se considera que el linfoma de células grandes tiene el pronóstico más desfavorable; el pronóstico depende del estadio. En las etapas III-IV, se observa una baja esperanza de vida debido a las lesiones extraganglionares, el estado general y la presencia de lactato deshidrogenasa sérica (LDH).
Las personas se enferman con más frecuencia en sus últimos años. Las lesiones se localizan en los ganglios linfáticos del cuello, peritoneo y también extraganglionares en los testículos, el tracto gastrointestinal, la glándula tiroides, las glándulas salivales, los huesos, el cerebro y la piel. Los tumores aparecen en los pulmones, los riñones y el hígado. La tasa de supervivencia a cinco años es de hasta el 70%-60% (etapas 1-2) y del 40%-20% (etapas 3-4).
El linfosarcoma difuso de células B grandes se caracteriza por un crecimiento infiltrante, por lo que los vasos sanguíneos, las vías respiratorias y los nervios crecen, los huesos se destruyen y la médula ósea se ve afectada incluso al comienzo de la enfermedad (10-20%). Las metástasis se detectan en el sistema nervioso central, en las últimas etapas la médula ósea se ve especialmente afectada y se produce leucemia. Es difícil predecir tal curso de la enfermedad.
El linfoma mediastínico a menudo ocurre en mujeres jóvenes, el pronóstico de recuperación en los pacientes es de hasta el 80% si los procesos se localizan en las etapas 1-2. El tumor puede crecer hacia los tejidos y órganos circundantes, pero las metástasis son raras. El linfoma mediastínico extranodal se manifiesta en el 30% de los casos en el anillo linfático faríngeo, tracto gastrointestinal, senos paranasales, huesos o sistema nervioso central. En el 25% de los casos, el tumor afecta la médula ósea, que puede detectarse en las etapas 1-2. En las etapas 3-4, la tasa de supervivencia a 5 años es del 30-40%.
Video informativo: Características clínicas y morfológicas del linfoma mediastínico de células B grandes.
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