La acción del cocinero. Pastillas anticonceptivas

Ginecología: libro de texto / B. I. Baisova et al.; editado por G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4ª ed., revisada. y adicional - 2011. - 432 p. : enfermo.

Capítulo 20. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS MODERNOS

Capítulo 20. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS MODERNOS

Los medicamentos utilizados para prevenir el embarazo se llaman anticonceptivos. La anticoncepción es una parte integral del sistema de planificación familiar y tiene como objetivo regular la tasa de natalidad, así como preservar la salud de la mujer. En primer lugar, el uso de métodos modernos de protección del embarazo reduce la frecuencia de los abortos como principal causa de patología ginecológica, abortos espontáneos y mortalidad materna y perinatal. En segundo lugar, los anticonceptivos sirven para regular el inicio del embarazo en función de la salud de los cónyuges, el cumplimiento del intervalo entre nacimientos, el número de hijos, etc. En tercer lugar, algunos de los anticonceptivos tienen propiedades protectoras contra neoplasias malignas, enfermedades inflamatorias de los órganos genitales, osteoporosis posmenopáusica y sirven como una poderosa ayuda en la lucha contra una serie de enfermedades ginecológicas: infertilidad, apoplejía ovárica, irregularidades menstruales, etc.

Un indicador de la eficacia de cualquier método anticonceptivo es el índice de Pearl: el número de embarazos que ocurren en 1 año por cada 100 mujeres que utilizaron uno u otro método anticonceptivo.

Los métodos anticonceptivos modernos se dividen en:

Intrauterino;

hormonales;

Barrera;

Natural;

Quirúrgico (esterilización).

20.1. anticoncepción intrauterina

Anticoncepción intrauterina (IUC)- Se trata de un método anticonceptivo que utiliza medios introducidos en la cavidad uterina. El método se utiliza ampliamente en los países asiáticos (principalmente China), los países escandinavos y Rusia.

La historia de la anticoncepción intrauterina se remonta a la antigüedad. Sin embargo, el primer remedio de este tipo fue propuesto en 1909 por el ginecólogo alemán Richter: un anillo hecho con los intestinos de un gusano de seda, sujeto con alambre de metal. Luego se propuso un anillo de oro o plata con un disco interno (anillo de Ott), pero desde 1935 el uso de DIU está prohibido.

debido al alto riesgo de desarrollar enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos.

El interés por este método anticonceptivo no revivió hasta los años 60 del siglo XX. En 1962, Lipps utilizó plástico flexible en forma de doble letra latina “S” para crear un anticonceptivo que permitía insertarlo sin una expansión significativa del canal cervical. Se adjuntó un hilo de nailon al dispositivo para retirar el anticonceptivo de la cavidad uterina.

Tipos de anticonceptivos intrauterinos. Los DIU se dividen en inertes (no medicinales) y medicinales. Los primeros incluyen DIU de plástico de diversas formas y diseños, incluido el asa de Lipps. Desde 1989, la OMS ha recomendado el abandono de los DIU inertes por considerarlos ineficaces y, a menudo, causar complicaciones. Los DIU medicinales tienen una base de plástico de varias configuraciones (bucle, paraguas, número “7”, letra “T”, etc.) con la adición de metal (cobre, plata) o una hormona (levonorgestrel). Estos suplementos aumentan la eficacia anticonceptiva y reducen el número de reacciones adversas. En Rusia los más utilizados son:

que contiene cobre carga múltiple- Si 375 (los números indican la superficie del metal, en mm 2), diseñado para 5 años de uso. Tiene forma de F con protuberancias en forma de púas para retención en la cavidad uterina;

-Nova-T- En forma de T con un área de bobinado de cobre de 200 mm 2 para 5 años de uso;

Cooper T 380 A: en forma de T con alto contenido de cobre; período de uso - 6-8 años;

El sistema hormonal intrauterino "Mirena" *, que combina las propiedades de la anticoncepción intrauterina y hormonal, es un anticonceptivo en forma de T con una membrana semipermeable a través de la cual se libera levonorgestrel desde un depósito cilíndrico (20 mcg/día). El período de uso es de 5 años.

Mecanismo de acción. El efecto anticonceptivo del DIU asegura una disminución de la actividad o muerte de los espermatozoides en la cavidad uterina (la adición de cobre potencia el efecto espermatotóxico) y un aumento de la actividad de los macrófagos que absorben los espermatozoides que ingresan a la cavidad uterina. Cuando se utiliza un DIU con levonorgestrel, el espesamiento del moco cervical bajo la influencia de gestágeno crea un obstáculo para el paso de los espermatozoides a la cavidad uterina.

En caso de fertilización, el efecto abortivo del DIU se manifiesta:

Aumento de la peristalsis de las trompas de Falopio, que conduce a la penetración de un óvulo fertilizado que aún no está listo para la implantación en la cavidad uterina;

El desarrollo de inflamación aséptica en el endometrio como reacción a un cuerpo extraño, que provoca alteraciones enzimáticas (la adición de cobre potencia el efecto), que impide la implantación de un óvulo fertilizado;

Aumento de la actividad contráctil del propio útero como resultado de una mayor síntesis de prostaglandinas;

La atrofia endometrial (para un sistema intrauterino que contiene hormonas) imposibilita el proceso de implantación del óvulo fertilizado.

El DIU que contiene hormonas, que tiene un efecto local sobre el endometrio debido a la liberación constante de gestágeno, inhibe los procesos de proliferación y provoca atrofia de la mucosa uterina, que se manifiesta por una disminución en la duración de la menstruación o amenorrea. Al mismo tiempo, el levonorgestrel no tiene un efecto sistémico notable en el cuerpo mientras mantiene la ovulación.

La eficacia anticonceptiva de los DIU alcanza el 92-98%; El índice de Pearl varía de 0,2 a 0,5 (cuando se usa un DIU que contiene hormonas) a 1-2 (cuando se usa un DIU con aditivos de cobre).

Se puede insertar un anticonceptivo intrauterino cualquier día del ciclo menstrual si se está segura de que no hay embarazo, pero es más recomendable hacerlo entre el día 4 y 8 desde el inicio de la menstruación. Se puede insertar un DIU inmediatamente después de una interrupción artificial del embarazo o 2 o 3 meses después del parto, y después de una cesárea, no antes de los 5 a 6 meses. Antes de insertar un DIU, se debe entrevistar a la paciente para identificar posibles contraindicaciones, realizar un examen ginecológico y un examen bacterioscópico de frotis de vagina, canal cervical, uretra para detectar microflora y grado de limpieza. Un DIU solo se puede insertar con frotis de grado de pureza I-II. Al utilizar un anticonceptivo, se deben seguir cuidadosamente las reglas de asepsia y antisepsia.

Durante 7 a 10 días después de la inserción del DIU, se recomienda limitar la actividad física, no tomar baños calientes, laxantes y uterotónicos y evitar la actividad sexual. Se debe informar a la mujer sobre el momento de utilizar el DIU, así como sobre los síntomas de posibles complicaciones que requieran atención médica urgente. Se recomienda repetir la visita 7-10 días después de la inserción del DIU y luego, si el estado es normal, después de 3 meses. El examen clínico de las mujeres que utilizan un DIU implica visitar a un ginecólogo dos veces al año con microscopía de frotis de la vagina, el canal cervical y la uretra.

El DIU se retira a petición del paciente, así como también debido a la expiración del período de uso (al reemplazar el DIU viejo por uno nuevo, no es necesario tomar un descanso), si se desarrollan complicaciones. El DIU se retira tirando de las “antenas”. En ausencia o rotura de las “antenas” (si se ha excedido el período de uso del DIU), se recomienda realizar el procedimiento en un entorno hospitalario. Es recomendable aclarar la presencia y ubicación del anticonceptivo mediante ecografía. El DIU se retira después de la dilatación del canal cervical bajo control de histeroscopia. La ubicación del DIU en la pared uterina, que no provoca quejas por parte de la paciente, no requiere la extracción del DIU, ya que esto puede provocar complicaciones graves.

Complicaciones. Al insertar un DIU, es posible la perforación del útero (1 de cada 5000 inserciones) hasta la ubicación del anticonceptivo en la cavidad abdominal. La perforación se manifiesta por un dolor agudo en la parte inferior del abdomen. La complicación se diagnostica mediante ecografía pélvica e histeroscopia. En caso de perforación parcial, se puede retirar el anticonceptivo tirando de las “antenas”. La perforación completa requiere laparoscopia o laparotomía. cha-

La perforación estricta del útero a menudo pasa desapercibida y sólo se detecta después de un intento fallido de extraer el DIU.

Las complicaciones más comunes de la HIC son el dolor, el sangrado menometrorrágico y las enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos. El dolor intenso y constante suele indicar una discrepancia entre el tamaño del anticonceptivo y el del útero. Los dolores tipo calambres en la parte inferior del abdomen y la secreción de sangre del tracto genital son un signo de expulsión del DIU (expulsión espontánea de la cavidad uterina). La frecuencia de las expulsiones (2-9%) se puede reducir prescribiendo uno de los AINE (indometacina, diclofenaco - voltaren*, etc.) después de la inserción del DIU.

La combinación de dolor con aumento de la temperatura corporal, flujo vaginal purulento o purulento indica el desarrollo de complicaciones inflamatorias (0,5-4%). Las enfermedades son particularmente graves, con cambios destructivos pronunciados en el útero y los apéndices y, a menudo, requieren intervenciones quirúrgicas radicales. Para reducir la incidencia de tales complicaciones, se recomiendan antibióticos profilácticos durante 5 días después de la inserción del DIU.

El sangrado uterino es la complicación más común (1,5-24%) de la anticoncepción intrauterina. Estos son menorragia, con menos frecuencia, metrorragia. Un aumento de la pérdida de sangre menstrual conduce al desarrollo de anemia por deficiencia de hierro. La prescripción de AINE en los primeros 7 días después de la inserción del DIU aumenta la aceptabilidad de este método anticonceptivo. Se logra un efecto positivo prescribiendo anticonceptivos orales combinados (AOC) 2-3 meses antes de la introducción del DIU y en los primeros 2-3 meses después, lo que facilita el período de adaptación. Si la menstruación sigue siendo abundante, se debe retirar el DIU. Cuando se produce metrorragia, están indicados la histeroscopia y el legrado diagnóstico por separado.

El embarazo cuando se usa un DIU ocurre raramente, pero no está excluido. Aumenta la frecuencia de abortos espontáneos cuando se utiliza un DIU. Sin embargo, si se desea, se puede mantener dicho embarazo. La cuestión de la necesidad y el momento de retirar el DIU sigue siendo controvertida. Existe una opinión sobre la posibilidad de retirar el DIU en las primeras etapas, pero esto puede llevar a la interrupción del embarazo. Otros expertos consideran aceptable no retirar el anticonceptivo durante el embarazo, considerando que el DIU no tiene un efecto negativo sobre el feto debido a su ubicación extraamniótica. Normalmente, el DIU se libera junto con la placenta y las membranas en la tercera etapa del parto. Algunos autores sugieren interrumpir un embarazo que se produce mientras se utiliza un DIU, ya que su prolongación aumenta el riesgo de aborto séptico.

Un DIU reduce significativamente la posibilidad de embarazo, incluido el embarazo ectópico. Sin embargo, la incidencia de embarazo ectópico en estos casos es mayor que en la población.

En la mayoría de los casos, la fertilidad se restablece inmediatamente después de la extracción del DIU. Al usar un DIU, no hubo un aumento en el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, de útero o de ovario.

Contraindicaciones. Las contraindicaciones absolutas incluyen:

El embarazo;

Enfermedades inflamatorias agudas o subagudas de los órganos pélvicos;

Enfermedades inflamatorias crónicas de los órganos pélvicos con frecuentes exacerbaciones;

Neoplasias malignas del cuello uterino y del cuerpo uterino. Contraindicaciones relativas:

Hiperpolimenorrea o metrorragia;

Procesos hiperplásicos del endometrio;

algomenorrea;

Hipoplasia y anomalías del desarrollo del útero que interfieren con la inserción de un DIU;

Estenosis del canal cervical, deformación cervical, insuficiencia ístmico-cervical;

Anemia y otras enfermedades de la sangre;

Miomas uterinos submucosos (los ganglios pequeños sin deformación de la cavidad no son una contraindicación);

Enfermedades extragenitales graves de etiología inflamatoria;

Historial de expulsiones frecuentes de DIU;

Alergia al cobre, hormonas (para DIU medicinales);

Sin antecedentes de parto. Sin embargo, algunos expertos permiten el uso de DIU en mujeres nulíparas con antecedentes de abortos, siempre que tengan una pareja sexual. En pacientes nulíparas, el riesgo de complicaciones asociadas con el uso de DIU es mayor.

Cabe destacar que muchas contraindicaciones para el uso de DIU convencionales se convierten en indicaciones para el uso de DIU que contienen hormonas. Así, el levonorgestrel contenido en Mirena ♠ tiene un efecto terapéutico en caso de procesos hiperplásicos del endometrio después de establecido un diagnóstico histológico, con fibromas uterinos, con irregularidades menstruales, reduciendo la pérdida de sangre menstrual y eliminando el dolor.

Las ventajas de la anticoncepción intrauterina incluyen:

Alta eficiencia;

Posibilidad de uso a largo plazo;

Efecto anticonceptivo inmediato;

Restauración rápida de la fertilidad después de la extracción del DIU;

Falta de conexión con las relaciones sexuales;

Bajo costo (a excepción del sistema intrauterino hormonal);

Posibilidad de uso durante la lactancia;

Efecto terapéutico para determinadas enfermedades ginecológicas (para el sistema hormonal intrauterino).

Las desventajas son la necesidad de manipulación médica durante la inserción y extracción del DIU y la posibilidad de complicaciones.

20.2. anticoncepción hormonal

La anticoncepción hormonal se ha convertido en uno de los métodos anticonceptivos más eficaces y extendidos.

La idea de la anticoncepción hormonal surgió a principios del siglo XX, cuando el médico austriaco Haberland descubrió que la administración de extracto de ovario provoca una esterilización temporal. Tras el descubrimiento de las hormonas sexuales (estrógeno en 1929 y progesterona en 1934), se intentó sintetizar hormonas artificiales, y en 1960 el científico estadounidense Pincus et al. Creó la primera píldora anticonceptiva, Enovid. La anticoncepción hormonal se desarrolló en el camino de la reducción de la dosis de esteroides (estrógenos) y en el camino de la creación de gestágenos selectivos (acción selectiva).

En la primera etapa, se crearon medicamentos con un alto contenido de estrógeno (50 mcg) y muchos efectos secundarios graves. En la 2ª etapa aparecieron anticonceptivos con bajo contenido de estrógenos (30-35 mcg) y gestágenos de acción selectiva, lo que permitió reducir significativamente el número de complicaciones al tomarlos. Los medicamentos de tercera generación incluyen medicamentos que contienen dosis bajas (30-35 mcg) o mínimas (20 mcg) de estrógenos, así como gestágenos altamente selectivos (norgestimato, desogestrel, gestodeno, dienogest, drospirenona), que tienen una ventaja aún mayor sobre sus predecesores. .

Composición de anticonceptivos hormonales. Todos los anticonceptivos hormonales (HC) constan de estrógenos y progestágenos o sólo de componentes de progestágenos.

El etinilestradiol se utiliza actualmente como estrógeno. Junto con el efecto anticonceptivo, los estrógenos provocan la proliferación del endometrio, previenen el rechazo de la mucosa uterina y proporcionan un efecto hemostático. Cuanto menor sea la dosis de estrógeno del fármaco, mayor será la posibilidad de sangrado "intermenstrual". Actualmente, los GC se prescriben con un contenido de etinilestradiol no superior a 35 mcg.

Los gestágenos sintéticos (progestágenos, progestinas sintéticas) se dividen en derivados de progesterona y derivados de nortestosterona (norsteroides). Los derivados de la progesterona (medroxiprogesterona, megestrol, etc.) cuando se toman por vía oral no proporcionan un efecto anticonceptivo, ya que son destruidos por el jugo gástrico. Se utilizan principalmente como anticonceptivos inyectables.

Los norsteroides de primera generación (noretisterona, etinodiol, linestrenol) y los norsteroides más activos de segunda generación (norgestrel, levonorgestrel) y tercera generación (norgestimat, gestodeno, desogestrel, dienogest, drospirenona) después de la absorción en la sangre se unen a los receptores de progesterona, ejerciendo un efecto biológico. La actividad gestagénica de los norsteroides se evalúa por el grado de unión a los receptores de progesterona; es significativamente mayor que el de la progesterona. Además del efecto gestagénico, los norsteroides producen efectos androgénicos, anabólicos y mineralocorticoides expresados ​​en diversos grados.

efectos debidos a la interacción con los receptores relevantes. Los gestágenos de tercera generación, por el contrario, tienen un efecto antiandrogénico en el cuerpo como resultado de una mayor síntesis de globulina, que se une a la testosterona libre en la sangre, y una alta selectividad (la capacidad de unirse a los receptores de progesterona en mayor medida que a los andrógenos). receptores), así como un efecto antimineralocorticoide (drospirenona). Clasificación de grupo:

Anticonceptivos combinados de estrógeno-progestina:

Oral;

Anillos vaginales;

Yesos;

Anticonceptivos de progestina:

Anticonceptivos orales que contienen microdosis de gestágenos (minipíldoras);

Inyectable;

Implantes.

Anticonceptivos orales combinados (AOC) - Se trata de comprimidos que contienen componentes de estrógeno y progestágeno (Tabla 20.1).

Mecanismo de acción COC es diversa. El efecto anticonceptivo se consigue mediante el bloqueo de los procesos cíclicos del sistema hipotalámico-pituitario en respuesta a la administración de esteroides (principio de retroalimentación), así como mediante un efecto inhibidor directo sobre los ovarios. Como resultado, no se produce el crecimiento, el desarrollo y la ovulación del folículo. Además, los progestágenos, al aumentar la viscosidad del moco cervical, lo hacen impenetrable para los espermatozoides. Finalmente, el componente gestagénico ralentiza la peristalsis de las trompas de Falopio y el movimiento del óvulo a través de ellas, y en el endometrio provoca cambios regresivos hasta la atrofia, por lo que la implantación del óvulo fecundado, si se produce la fecundación, se vuelve imposible. Este mecanismo de acción garantiza una alta fiabilidad de los AOC. Cuando se usa correctamente, la efectividad anticonceptiva alcanza casi el 100%, el índice de Pearl es

0,05-0,5.

Según el nivel de etinilestradiol, los AOC se dividen en dosis altas (más de 35 mcg; actualmente no se utilizan con fines anticonceptivos), dosis bajas (30-35 mcg) y microdosis (20 mcg). Además, los AOC son monofásicos, cuando todos los comprimidos incluidos en el envase tienen la misma composición, y multifásicos (bifásicos, trifásicos), cuando el envase, diseñado para un ciclo de dosificación, contiene dos o tres tipos de comprimidos de diferentes colores, diferenciándose en la cantidad de componentes estrogénicos y gestagénicos. La dosificación escalonada provoca procesos cíclicos en los órganos diana (útero, glándulas mamarias), que recuerdan a los del ciclo menstrual normal.

Complicaciones al tomar AOC. Debido al uso de nuevos AOC en dosis bajas y microdosis que contienen gestágenos altamente selectivos, los efectos secundarios del uso de GC son raros.

Tabla 20.1. AOC utilizados actualmente, indicando la composición y dosis de sus componentes.

Un pequeño porcentaje de mujeres que toman AOC pueden experimentar molestias durante los primeros 3 meses de uso debido a los efectos metabólicos de los esteroides sexuales. Los efectos dependientes de estrógenos incluyen náuseas, vómitos, hinchazón, mareos, sangrado abundante similar al menstrual, y los efectos dependientes de gestágenos incluyen irritabilidad, depresión, aumento de la fatiga y disminución de la libido. El dolor de cabeza, la migraña, la ingurgitación de las glándulas mamarias y el sangrado pueden ser causados ​​por la acción de ambos componentes de los AOC. Actualmente, estos signos son

se consideran síntomas de adaptación a los AOC; Por lo general, no requieren la prescripción de agentes correctivos y desaparecen por sí solos al final del tercer mes de uso regular.

La complicación más grave al tomar AOC es el efecto sobre el sistema hemostático. Se ha comprobado que el componente estrógeno de los AOC activa el sistema de coagulación sanguínea, lo que aumenta el riesgo de trombosis, principalmente coronaria y cerebral, así como de tromboembolismo. La posibilidad de complicaciones trombóticas depende de la dosis de etinilestradiol incluida en el AOC y de los factores de riesgo, que incluyen edad mayor de 35 años, tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, etc. Generalmente se acepta que el uso de dosis bajas o microdosis Los AOC no tienen un efecto significativo sobre el sistema hemostático en mujeres sanas.

Al tomar AOC, la presión arterial aumenta, lo que se debe a la influencia del componente estrógeno en el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, este fenómeno se observó solo en mujeres con antecedentes desfavorables (predisposición hereditaria, obesidad, hipertensión en el presente, gestosis OPG en el pasado). No se detectaron cambios clínicamente significativos en la presión arterial en mujeres sanas que tomaban AOC.

Cuando se usan AOC, son posibles varios trastornos metabólicos:

Disminución de la tolerancia a la glucosa y aumento de su nivel en sangre (efecto estrogénico), que provoca la manifestación de formas latentes de diabetes mellitus;

El efecto adverso de los gestágenos sobre el metabolismo de los lípidos (aumento de los niveles de colesterol total y sus fracciones aterogénicas), lo que aumenta el riesgo de desarrollar aterosclerosis y complicaciones vasculares. Sin embargo, los gestágenos selectivos modernos incluidos en los AOC de tercera generación no tienen un efecto negativo sobre el metabolismo de los lípidos. Además, el efecto de los estrógenos sobre el metabolismo de los lípidos es directamente opuesto al efecto de los gestágenos, que se consideran un factor protector de la pared vascular;

Aumento de peso corporal por el efecto anabólico de los gestágenos, retención de líquidos por la influencia de los estrógenos y aumento del apetito. Los AOC modernos con bajo contenido de estrógenos y gestágenos selectivos prácticamente no tienen ningún efecto sobre el peso corporal.

Los estrógenos pueden tener un ligero efecto tóxico en el hígado, que se manifiesta en un aumento transitorio de los niveles de transaminasas y provocar colestasis intrahepática con desarrollo de hepatitis colestásica e ictericia. Las progestinas, que aumentan la concentración de colesterol en la bilis, contribuyen a la formación de cálculos en los conductos biliares y la vejiga.

El acné, la seborrea y el hirsutismo son posibles cuando se utilizan gestágenos con un efecto androgénico pronunciado. Los gestágenos altamente selectivos que se utilizan actualmente, por el contrario, tienen un efecto antiandrogénico y proporcionan no sólo un efecto anticonceptivo, sino también terapéutico.

Un fuerte deterioro de la visión cuando se usan AOC es consecuencia de una trombosis aguda de la retina; en este caso, se requiere la interrupción inmediata del medicamento. Hay que tener en cuenta que los AOC al utilizar lentes de contacto provocan hinchazón de la córnea con sensación de malestar.

Las complicaciones raras pero preocupantes incluyen la amenorrea que ocurre después de la interrupción de los AOC. Existe la opinión de que los AOC no causan amenorrea, sino que solo ocultan los trastornos hormonales debido al sangrado regular similar al menstrual. Estos pacientes deben ser examinados para detectar un tumor hipofisario.

El uso prolongado de AOC cambia la microecología de la vagina, lo que contribuye a la aparición de vaginosis bacteriana y candidiasis vaginal. Además, el uso de AOC se considera un factor de riesgo para la transición de la displasia cervical existente al carcinoma. Las mujeres que toman AOC deben someterse periódicamente a exámenes citológicos y frotis cervicales.

Cualquier componente del AOC puede provocar una reacción alérgica.

Uno de los efectos secundarios más comunes es el sangrado uterino cuando se usan AOC (desde manchado hasta irrupción). Las causas del sangrado son la falta de hormonas en un paciente en particular (estrógenos, cuando el sangrado aparece en la primera mitad del ciclo, gestágenos, en la segunda mitad), violación de la absorción del medicamento (vómitos, diarrea), olvido de píldoras, competencia. efecto de los que se toman con medicamentos AOC (algunos antibióticos, anticonvulsivos, betabloqueantes, etc.). En la mayoría de los casos, el sangrado intermenstrual desaparece por sí solo durante los primeros 3 meses de tomar AOC y no requiere la interrupción de los anticonceptivos.

Los AOC no tienen un efecto negativo sobre la fertilidad en el futuro (en la mayoría de los casos se restablece dentro de los primeros 3 meses después de suspender el medicamento) y no aumentan el riesgo de defectos fetales. El uso accidental de anticonceptivos hormonales modernos al principio del embarazo no produce ningún efecto mutagénico o teratogénico y no requiere la interrupción del embarazo.

Hacia los beneficios anticonceptivos de los AOC incluir:

Efecto anticonceptivo altamente eficaz y casi inmediato;

Reversibilidad del método;

Baja incidencia de efectos secundarios;

Buen control de la fertilidad;

Falta de conexión con las relaciones sexuales e influencia sobre la pareja sexual;

Eliminar el miedo al embarazo no deseado;

Fácil de usar. Beneficios no anticonceptivos de los AOC:

Reducir el riesgo de desarrollar cáncer de ovario (en un 45-50%), cáncer de endometrio (en un 50-60%), enfermedades mamarias benignas (en un 50-75%), fibromas uterinos (en un 17-31%), osteoporosis posmenopáusica (aumento mineralización del tejido óseo), cáncer colorrectal (en un 17%);

Reducción de la incidencia de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos (en un 50-70%) como resultado del aumento de la viscosidad del moco cervical, embarazo ectópico y tumores de retención.

quistes ováricos (hasta 90%), anemia por deficiencia de hierro debido a una menor pérdida de sangre durante la secreción similar a la menstrual que durante la menstruación normal;

Alivio de los síntomas del síndrome premenstrual y dismenorrea;

Efecto terapéutico para el acné, la seborrea, el hirsutismo (para AOC de tercera generación), la endometriosis, la ectopia cervical no complicada (para AOC trifásicos), para algunas formas de infertilidad acompañadas de trastornos de la ovulación (efecto rebote después de la interrupción).

COCINAR);

Aumentar la aceptabilidad del PCI;

Efecto positivo sobre el curso de la artritis reumatoide. El efecto protector de los AOC aparece después de 1 año de uso, aumenta con la duración del uso y persiste durante 10 a 15 años después de su interrupción.

Desventajas del método: la necesidad de una administración diaria, la posibilidad de errores durante la administración, la falta de protección contra las infecciones de transmisión sexual, la disminución de la eficacia de los AOC al tomar otros medicamentos simultáneamente.

Indicaciones. Actualmente, según criterios de la OMS, la anticoncepción hormonal está recomendada para mujeres de cualquier edad que deseen limitar su función reproductiva:

En el período post-aborto;

En el posparto (3 semanas después del parto, si la mujer no está amamantando);

Con antecedentes de embarazo ectópico;

Haber padecido enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos;

Con menometrorragia;

Con anemia por deficiencia de hierro;

Con endometriosis, mastopatía fibroquística (para monofásico

COCINAR);

Con síndrome premenstrual, dismenorrea, síndrome ovulatorio;

Con formaciones de retención de los ovarios (para AOC monofásicos);

Con acné, seborrea, hirsutismo (para AOC con gestágenos de tercera generación). Contraindicaciones. Contraindicaciones absolutas para el uso de AOC:

Tumores malignos dependientes de hormonas (tumores de órganos genitales, mama) y tumores hepáticos;

Disfunción grave del hígado y los riñones;

El embarazo;

Enfermedades cardiovasculares graves, enfermedades vasculares del cerebro;

Sangrado del tracto genital de etiología desconocida;

Hipertensión grave (presión arterial superior a 180/110 mm Hg);

Migrañas con síntomas neurológicos focales;

Trombosis venosa profunda aguda, tromboembolismo;

Inmovilización prolongada;

Un período que incluye 4 semanas antes de la cirugía abdominal y 2 semanas después (mayor riesgo de complicaciones trombóticas);

Tabaquismo y edad mayor de 35 años;

Diabetes mellitus con complicaciones vasculares;

Obesidad grado III-IV;

Lactancia (los estrógenos pasan a la leche materna).

La posibilidad de utilizar anticonceptivos orales para otras enfermedades cuyo curso puede verse afectado por los AOC se determina individualmente.

Condiciones que requieren la interrupción inmediata de GC:

Dolor de cabeza intenso y repentino;

Pérdida repentina de visión, coordinación, habla, pérdida de sensibilidad en las extremidades;

Dolor torácico agudo, dificultad para respirar inexplicable, hemoptisis;

Dolor abdominal agudo, especialmente prolongado;

Dolor repentino en las piernas;

Aumento significativo de la presión arterial;

Prurito, ictericia;

Erupción cutanea.

Reglas para tomar AOC. Los AOC se comienzan a tomar desde el primer día del ciclo menstrual: 1 tableta al día a la misma hora del día durante 21 días (como regla general, el paquete del medicamento contiene 21 tabletas). Debe recordarse que los medicamentos multifásicos deben tomarse en una secuencia estrictamente especificada. Luego se toma un descanso de 7 días, durante el cual se produce una reacción similar a la menstrual, tras lo cual se inicia un nuevo ciclo de administración. Al realizar un aborto artificial, puede comenzar a tomar AOC el día de la operación. Si una mujer no amamanta, la necesidad de utilizar anticonceptivos surge 3 semanas después del nacimiento. Si es necesario retrasar el sangrado menstrual, no se puede tomar un descanso en la toma de medicamentos y continuar tomando las tabletas del siguiente paquete (para los anticonceptivos multifásicos, solo se usan las tabletas de la última fase).

Para el COC Jess* microdosificado, que contiene 28 comprimidos por paquete, el régimen de dosificación es el siguiente: 24 comprimidos activos seguidos de 4 comprimidos de placebo. Así, el efecto de las hormonas se prolonga otros 3 días y la presencia de comprimidos de placebo facilita el cumplimiento del régimen anticonceptivo.

Existe otro esquema para el uso de AOC monofásicos: tomar 3 ciclos de comprimidos seguidos y luego un descanso de 7 días.

Si el intervalo entre la toma de pastillas es superior a 36 horas, no se garantiza la fiabilidad del efecto anticonceptivo. Si se olvida una pastilla en la primera o segunda semana del ciclo, al día siguiente debe tomar 2 pastillas y luego tomar las pastillas como de costumbre, utilizando un método anticonceptivo adicional durante 7 días. Si olvidó 2 comprimidos seguidos en la primera o segunda semana, en los siguientes 2 días debe tomar 2 comprimidos y luego continuar tomando los comprimidos según el régimen habitual, utilizando métodos anticonceptivos adicionales hasta el final del ciclo. Si olvida una pastilla en la última semana de su ciclo, se recomienda comenzar a tomar el siguiente paquete sin interrupción.

Cuando se usan correctamente, los AOC son seguros. La duración del uso no aumenta el riesgo de complicaciones, por lo que puedes usar AOC durante tantos años como sea necesario, hasta la aparición de la posmenopausia. Se ha comprobado que hacer pausas en la toma de medicamentos no solo es innecesario, sino también arriesgado, ya que durante este período aumenta la probabilidad de un embarazo no deseado.

Anillo vaginal "NovaRing" ♠ se refiere a la anticoncepción de estrógenos y gestágenos con suministro parenteral de hormonas al cuerpo. "No-Varing"* es un anillo de plástico flexible que se inserta profundamente en la vagina desde el día 1 al 5 del ciclo menstrual durante 3 semanas y luego se retira. Tras una pausa de 7 días, durante la cual aparece el sangrado, se introduce un nuevo anillo. Mientras está en la vagina, NuvaRing* libera diariamente una pequeña dosis constante de hormonas (15 mcg de etinilestradiol y 120 mcg del gestágeno etonogestrel), que ingresan a la circulación sistémica, lo que proporciona un método anticonceptivo confiable (índice de Pearl - 0,4). "NovaRing" * no interfiere con llevar un estilo de vida activo, practicar deportes o nadar. No hubo ningún caso en el que el anillo se cayera de la vagina. El anillo vaginal no provoca sensaciones desagradables en la pareja durante las relaciones sexuales.

Usando sistema anticonceptivo transdérmico "Evra" * una combinación de estrógeno y progestágeno ingresa al cuerpo desde la superficie del parche a través de la piel, bloqueando la ovulación. Se absorben diariamente 20 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de norelgestramina. Un paquete contiene 3 parches, cada uno de los cuales se aplica alternativamente durante 7 días los días 1, 8 y 15 del ciclo menstrual. Los parches se adhieren a la piel de las nalgas, el abdomen y los hombros. El día 22, se retira el último parche y se comienza a utilizar el siguiente paquete después de un descanso de una semana. El parche está firmemente adherido a la piel, no interfiere con un estilo de vida activo y no se desprende durante los procedimientos con agua o la exposición al sol.

Las vías transvaginales y transdérmicas de entrada de hormonas anticonceptivas al cuerpo tienen una serie de ventajas sobre la vía oral. En primer lugar, un flujo más fluido de hormonas a lo largo del día proporciona un buen control del ciclo. En segundo lugar, debido a la ausencia del paso primario de las hormonas a través del hígado, se requiere una dosis diaria menor, lo que reduce al mínimo los efectos secundarios negativos de la anticoncepción hormonal. En tercer lugar, no es necesario tomar una pastilla todos los días, lo que elimina la posibilidad de alterar el uso correcto del anticonceptivo.

Las indicaciones, contraindicaciones y efectos negativos y positivos de NuvaRing ♠ y los parches Evra ♠ son los mismos que los de los AOC.

Anticonceptivos orales de progestina (OGC) Contienen pequeñas dosis de gestágenos (minipíldoras) y fueron creados como una alternativa a los AOC. OGK se utiliza en mujeres para quienes están contraindicados los medicamentos que contienen estrógenos. El uso de gestágenos puros, por un lado, reduce el número de complicaciones de la anticoncepción hormonal y, por otro, reduce la aceptabilidad de este tipo de anticoncepción. Debido a la falta de estrógenos, que impiden el rechazo del endometrio, a menudo se observa secreción intermenstrual al tomar OGK.

Los OGK incluyen demouleno * (etinodiol 0,5 mg), microlute * (levonor-gestrel 0,03 mg), exluton * (linestrenol 0,5 mg), charosette * (desogestrel

0,075 mg).

AcciónOGK es causado por un aumento en la viscosidad del moco cervical, la creación en el endometrio de condiciones desfavorables para la implantación de un óvulo fertilizado y una disminución en la contractilidad de las trompas de Falopio. La dosis de esteroides de la minipíldora no es suficiente para suprimir eficazmente la ovulación. Más de la mitad de las mujeres que toman OGC tienen ciclos ovulatorios normales, por lo que la eficacia anticonceptiva de los OGC es menor que la de los AOC; El índice de Pearl es 0,6-4.

Actualmente, sólo unas pocas mujeres utilizan este método anticonceptivo. Se trata principalmente de mujeres que amamantan (los AOG no están contraindicados durante la lactancia), fumadoras, mujeres en el período reproductivo tardío, con contraindicaciones para el componente estrógeno de los AOC.

Las minipastillas se toman a partir del 1er día de la menstruación, 1 comprimido al día de forma continuada. Debe recordarse que la eficacia de OGK disminuye si se omite una dosis durante 3 a 4 horas. Tal violación del régimen requiere el uso de métodos anticonceptivos adicionales durante al menos 2 días.

A las contraindicaciones anteriores causadas por gestágenos, es necesario agregar antecedentes de embarazo ectópico (los gestágenos ralentizan el transporte del óvulo a través de las trompas) y quistes ováricos (los gestágenos a menudo contribuyen a la aparición de formaciones de retención del ovario).

Ventajas de OGK:

Menos efecto sistémico en el cuerpo en comparación con los AOC;

Sin efectos secundarios dependientes de estrógenos;

Posibilidad de uso durante la lactancia. Desventajas del método:

Menos eficacia anticonceptiva en comparación con los AOC;

Alta probabilidad de sangrado.

Anticonceptivos inyectables utilizado para la anticoncepción prolongada. Actualmente, para este fin se utiliza Depo-Provera* que contiene medroxiprogesterona. El índice de Pearl de la anticoncepción inyectable no supera 1,2. La primera inyección intramuscular se administra en cualquiera de los primeros 5 días del ciclo menstrual, la siguiente, cada 3 meses. El medicamento se puede administrar inmediatamente después de un aborto, después del parto si la mujer no está amamantando y 6 semanas después del parto si está amamantando.

Mecanismo de acción y contraindicaciones. al uso de Depo-Provera * son similares a los de OGK. Ventajas del método:

Alta eficacia anticonceptiva;

No es necesario tomar el medicamento a diario;

Duración de la acción;

Pocos efectos secundarios;

Ausencia de complicaciones dependientes de estrógenos;

La posibilidad de utilizar el fármaco con fines terapéuticos en caso de procesos hiperplásicos del endometrio, enfermedades benignas de las glándulas mamarias, fibromas uterinos, adenomiosis.

Desventajas del método:

Restauración retrasada de la fertilidad (de 6 meses a 2 años después de la interrupción del medicamento);

Sangrado frecuente (las inyecciones posteriores provocan amenorrea).

La anticoncepción inyectable se recomienda para mujeres que necesitan anticoncepción reversible a largo plazo durante la lactancia, que tienen contraindicaciones para el uso de medicamentos que contienen estrógenos y que no desean tomar anticonceptivos hormonales a diario.

Implantes Proporcionar un efecto anticonceptivo como resultado de la liberación constante a largo plazo de una pequeña cantidad de gestágenos. En Rusia, Norplant * está registrado como un implante que contiene levonorgestrel y consta de 6 cápsulas de silastic para administración subcutánea. El nivel de levonorgestrel necesario para la anticoncepción se alcanza dentro de las 24 horas posteriores a la administración y se mantiene durante 5 años. Las cápsulas se insertan debajo de la piel de la parte interna del antebrazo en forma de abanico a través de una pequeña incisión bajo anestesia local. El índice de Pearl de norplant es 0,2-1,6. El efecto anticonceptivo se logra como resultado de la supresión de la ovulación, el aumento de la viscosidad del moco cervical y el desarrollo de cambios atróficos en el endometrio.

Norplant se recomienda para mujeres que necesitan anticonceptivos reversibles a largo plazo (al menos 1 año), con intolerancia a los estrógenos y que no desean tomar anticonceptivos hormonales a diario. Al vencimiento o a petición de la paciente, el anticonceptivo se retira quirúrgicamente. La fertilidad se restablece unas pocas semanas después de retirar las cápsulas.

Además de Norplant, existe un anticonceptivo de implantación de cápsula única, Implanon p*, que contiene etonogestrel, un gestágeno altamente selectivo de última generación, un metabolito biológicamente activo del desogestrel. Implanon se administra y elimina cuatro veces más rápido que un fármaco multicápsula; Las complicaciones se observan con menos frecuencia (menos del 1%). Implanon proporciona anticoncepción a largo plazo durante 3 años, alta eficiencia, menor incidencia de reacciones adversas, rápida restauración de la fertilidad y efectos terapéuticos inherentes a los anticonceptivos de progestina.

Ventajas del método: alta eficacia, duración de la anticoncepción, seguridad (pocos efectos secundarios), reversibilidad, ausencia de complicaciones dependientes de estrógenos, no es necesario tomar el medicamento a diario.

Desventajas del método: aparición frecuente de sangrado, necesidad de cirugía para insertar y retirar cápsulas.

* Este medicamento se está registrando actualmente en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia en el Departamento de Regulación Estatal de Medicamentos.

20.3. Métodos anticonceptivos de barrera

Actualmente, debido al aumento del número de enfermedades de transmisión sexual, ha aumentado el número de personas que utilizan métodos de barrera. Los métodos anticonceptivos de barrera se dividen en químicos y mecánicos.

Métodos anticonceptivos químicos (espermicidas) - Estas son sustancias químicas que son dañinas para los espermatozoides. Los principales espermicidas incluidos en las formas terminadas son el nonoxinol-9 y el cloruro de benzalconio. Destruyen la membrana celular de los espermatozoides. La eficacia anticonceptiva de los espermicidas es baja: el índice de Pearl es de 6 a 20.

Los espermicidas se producen en forma de tabletas vaginales, supositorios, pastas, geles, cremas, películas y espumas con boquillas especiales para administración intravaginal. Especial atención merecen el cloruro de benzalconio (pharmatex *) y el nonoxinol (patentex oval *). Se insertan supositorios, tabletas y películas con espermicidas en la parte superior de la vagina entre 10 y 20 minutos antes de la relación sexual (el tiempo necesario para la disolución). La crema, la espuma y el gel inmediatamente después de la administración exhiben propiedades anticonceptivas. Las relaciones sexuales repetidas requieren la administración adicional de espermicidas.

Existen esponjas especiales de poliuretano impregnadas de espermicidas. Las esponjas se insertan en la vagina antes de la relación sexual (puede ser un día antes de la relación sexual). Tienen las propiedades de los anticonceptivos químicos y mecánicos, ya que crean una barrera mecánica al paso de los espermatozoides y secretan espermicidas. Se recomienda dejar la esponja puesta durante al menos 6 horas después de la relación sexual para garantizar un efecto anticonceptivo fiable, pero se debe retirar a más tardar 30 horas después. Si se utiliza una esponja, no se requiere espermicida adicional en caso de relaciones sexuales repetidas.

Además del efecto anticonceptivo, los espermicidas brindan cierta protección contra las infecciones de transmisión sexual, ya que los químicos tienen propiedades bactericidas y viruscidas. Sin embargo, el riesgo de infección sigue existiendo y, en el caso de la infección por VIH, incluso aumenta debido al aumento de la permeabilidad de la pared vaginal bajo la influencia de los espermicidas.

Ventajas de los métodos químicos: corta duración de acción, ningún efecto sistémico en el cuerpo, pocos efectos secundarios, protección contra infecciones de transmisión sexual.

Desventajas de los métodos: la posibilidad de desarrollar reacciones alérgicas, baja eficacia anticonceptiva, relación de uso con las relaciones sexuales.

A métodos anticonceptivos mecánicos Estos incluyen condones, capuchones cervicales y diafragmas vaginales, que crean una barrera mecánica para la penetración de los espermatozoides en el útero.

Los condones son los más utilizados. Hay condones masculinos y femeninos. El condón masculino es una bolsa cilíndrica delgada hecha de látex o vinilo; Algunos condones están tratados con espermicidas. Se pone el condón

pene erecto antes de la relación sexual. El pene debe retirarse de la vagina antes de que cese la erección para evitar que el condón se resbale y los espermatozoides entren en el tracto genital de la mujer. Los condones femeninos cilíndricos están hechos de una película de poliuretano y tienen dos anillos. Uno de ellos se inserta en la vagina y se coloca en el cuello uterino, el otro se saca fuera de la vagina. Los condones son productos desechables.

El índice de Pearl para los métodos mecánicos oscila entre 4 y 20. La eficacia de un condón se reduce si se utiliza incorrectamente (uso de lubricantes grasos que destruyen la superficie del condón, uso repetido del condón, relaciones sexuales intensas y prolongadas que conducen a microdefectos del condón, almacenamiento inadecuado, etc.) . Los condones son una buena protección contra las infecciones de transmisión sexual, pero la infección por enfermedades virales y sífilis aún es posible cuando la piel dañada de una pareja sana y enferma entra en contacto. Los efectos secundarios incluyen alergia al látex.

Este tipo de anticonceptivo está indicado para pacientes que mantienen relaciones sexuales ocasionales, con alto riesgo de infección y que rara vez e irregularmente tienen relaciones sexuales.

Para una protección confiable contra el embarazo y contra las infecciones de transmisión sexual, se utiliza el "método doble holandés", una combinación de anticoncepción hormonal (quirúrgica o intrauterina) y un condón.

El diafragma vaginal es un dispositivo en forma de cúpula hecho de látex con un borde elástico alrededor del borde. El diafragma se inserta en la vagina antes de la relación sexual de modo que la cúpula cubra el cuello uterino y el borde se ajuste estrechamente a las paredes de la vagina. El diafragma se suele utilizar con espermicidas. Si se repiten las relaciones sexuales después de 3 horas, se requiere la administración repetida de espermicidas. Después de las relaciones sexuales se debe dejar el diafragma en la vagina durante al menos 6 horas, pero no más de 24 horas, el diafragma extraído se lava con agua y jabón y se seca. El uso de un diafragma requiere una formación especial. No se recomienda utilizar un diafragma para el prolapso de las paredes vaginales, desgarros perineales antiguos, tamaños vaginales grandes, enfermedades del cuello uterino y procesos inflamatorios de los órganos genitales.

Los capuchones cervicales son copas de metal o látex que se colocan sobre el cuello uterino. Los tapones también se utilizan junto con espermicidas, se administran antes de las relaciones sexuales y se retiran a las 6-8 horas (máximo a las 24 horas). Después de su uso, lave el gorro y guárdelo en un lugar seco. Las contraindicaciones para el control de la natalidad con este método incluyen enfermedades y deformidades del cuello uterino, enfermedades inflamatorias de los órganos genitales, prolapso de las paredes vaginales y el período posparto.

Desafortunadamente, ni los diafragmas ni los capuchones protegen contra las infecciones de transmisión sexual.

A beneficios Los medios anticonceptivos mecánicos incluyen la ausencia de un efecto sistémico en el cuerpo, la protección contra infecciones de transmisión sexual (para condones), para deficiencias- conexión entre el uso del método y las relaciones sexuales, eficacia anticonceptiva insuficiente.

20.4. Métodos naturales de anticoncepción.

El uso de estos métodos anticonceptivos se basa en la posibilidad de embarazo en los días cercanos a la ovulación. Para protegerse contra el embarazo, absténgase de la actividad sexual o utilice otros métodos anticonceptivos en los días del ciclo menstrual con mayor probabilidad de concepción. Los métodos anticonceptivos naturales son ineficaces: el índice de Pearl oscila entre 6 y 40. Esto limita significativamente su uso.

Para calcular el período fértil utilice:

Método calendario (rítmico) Ogino-Knaus;

Medición de la temperatura rectal;

Examen del moco cervical;

Método sintotérmico.

Solicitud método de calendario se basa en determinar el momento promedio de la ovulación (en promedio el día 14 ± 2 días con un ciclo de 28 días), la vida útil del espermatozoide (en promedio 4 días) y del óvulo (en promedio 24 horas). Con un ciclo de 28 días, el período fértil dura del día 8 al 17. Si la duración del ciclo menstrual no es constante (se determina la duración de al menos los últimos 6 ciclos), entonces el período fértil se determina restando 18 días del ciclo más corto y 11 del más largo. El método es aceptable sólo para Mujeres con un ciclo menstrual regular. Con fluctuaciones significativas en la duración, casi todo el ciclo se vuelve fértil.

Método de temperatura basado en la determinación de la ovulación por la temperatura rectal. El óvulo sobrevive un máximo de tres días después de la ovulación. Se considera período fértil el período comprendido entre el inicio de la menstruación y el vencimiento de tres días desde el momento en que aumenta la temperatura rectal. La larga duración del período fértil hace que el método sea inaceptable para parejas sexualmente activas.

Moco cervical Durante el ciclo menstrual cambia sus propiedades: en la fase preovulatoria su cantidad aumenta y se vuelve más extensible. A la mujer se le enseña a evaluar el moco cervical durante varios ciclos para determinar cuándo ovula. Es probable que se conciba dos días antes de que desaparezca la mucosidad y 4 días después. Este método no se puede utilizar para procesos inflamatorios en la vagina.

Método sintotérmico basado en el seguimiento de la temperatura rectal, las propiedades del moco cervical y el dolor ovulatorio. La combinación de todos los métodos le permite calcular con mayor precisión su período fértil. El método sintotérmico requiere escrupulosidad y perseverancia por parte del paciente.

Relaciones sexuales interrumpidas - una de las opciones para un método anticonceptivo natural. Sus ventajas pueden considerarse la sencillez y la falta de maquinaria.

los costos de materiales. Sin embargo, la eficacia anticonceptiva del método es baja (índice de Pearl: 8-25). Los fallos se explican por la posibilidad de que el líquido preeyaculatorio que contiene espermatozoides entre en la vagina. Para muchas parejas, este tipo de anticoncepción es inaceptable porque el autocontrol reduce la sensación de satisfacción.

Los métodos anticonceptivos naturales son utilizados por parejas que no quieren utilizar otros métodos anticonceptivos, temen los efectos secundarios o por razones religiosas.

20.5. Métodos quirúrgicos de anticoncepción.

Los métodos anticonceptivos quirúrgicos (esterilización) se utilizan tanto en hombres como en mujeres (fig. 20.1). La esterilización en las mujeres provoca la obstrucción de las trompas de Falopio, imposibilitando la fecundación. Durante la esterilización en los hombres, los conductos deferentes se ligan y cruzan (vasectomía), después de lo cual los espermatozoides no pueden ingresar a la eyaculación. La esterilización es el método más eficaz para prevenir el embarazo (el índice de Pearl es 0-0,2). El embarazo, aunque extremadamente raro, se explica por defectos técnicos en la operación de esterilización o recanalización de las trompas de Falopio. Cabe destacar que la esterilización es un método irreversible. Las opciones existentes para restaurar la permeabilidad de las trompas de Falopio (operaciones microquirúrgicas) son complejas e ineficaces, y la FIV es un procedimiento costoso.

Antes de la operación se realiza una consulta, durante la cual se explica la esencia del método, se informa sobre su irreversibilidad y se aclaran los detalles de la historia.

Arroz. 20.1. Esterilización. Coagulación y división de las trompas de Falopio.

problemas que impiden la esterilización, y también realizar un examen completo. Todos los pacientes deben obtener un consentimiento informado por escrito para la operación.

En nuestro país, la esterilización quirúrgica voluntaria está permitida desde 1993. Según los fundamentos de la legislación de la Federación de Rusia sobre la protección de la salud de los ciudadanos (artículo 37), la esterilización médica como intervención especial con el objetivo de privar a una persona de la capacidad de reproducir descendencia o como método anticonceptivo sólo puede realizarse mediante solicitud escrita de un ciudadano no menor de 35 años o que tenga al menos 2 hijos, y en presencia de indicaciones médicas y con el consentimiento del ciudadano, independientemente de la edad y la presencia de niños.

Para indicaciones médicas Estos incluyen enfermedades o condiciones en las que el embarazo y el parto suponen un riesgo para la salud. ¿La lista de indicaciones médicas para la esterilización se determina por orden? 121n del 18/03/2009 Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia.

Contraindicaciones La esterilización son enfermedades en las que la operación es imposible. Por regla general, se trata de situaciones temporales, que sólo provocan el aplazamiento de la intervención quirúrgica.

El momento óptimo para la operación son los primeros días después de la menstruación, cuando la probabilidad de embarazo es mínima, y ​​las primeras 48 horas después del parto. La esterilización durante la cesárea es posible, pero sólo con el consentimiento informado por escrito.

La operación se realiza bajo anestesia general, regional o local. Se utilizan laparotomía, minilaparotomía y laparoscopia. La laparotomía se utiliza cuando la esterilización se realiza durante otra operación. Los otros dos accesos son los más utilizados. Con una minilaparotomía, la longitud de la incisión en la piel no excede los 3-4 cm, se realiza en el período posparto, cuando el fondo uterino está alto o en ausencia de especialistas y equipos laparoscópicos adecuados. Cada acceso tiene sus propias ventajas y desventajas. El tiempo necesario para realizar la operación, independientemente del abordaje (laparoscopia o minilaparotomía), es de 10 a 20 minutos.

La técnica para crear la oclusión de las trompas de Falopio es diferente: ligadura, corte con ligaduras (método Pomeroy), extracción de un segmento de la trompa (método Parkland), coagulación de la trompa (ver Fig. 20.1), aplicación de abrazaderas de titanio ( Método Filshi) o anillos de silicona que comprimen la luz del tubo.

La operación está asociada con el riesgo de complicaciones anestésicas, sangrado, formación de hematomas, infecciones de heridas, complicaciones inflamatorias de los órganos pélvicos (durante la laparotomía), lesiones de los órganos abdominales y grandes vasos, embolia gaseosa o enfisema subcutáneo (durante la laparoscopia).

Además del método de esterilización abdominal, existe un método transcervical, en el que durante la histeroscopia se inyectan sustancias oclusivas en la boca de las trompas de Falopio. Actualmente, el método se considera experimental.

La vasectomía en hombres es un procedimiento más sencillo y menos peligroso, pero en Rusia pocos recurren a ella por el falso temor a efectos adversos sobre la función sexual. La incapacidad para concebir ocurre en los hombres 12 semanas después de la esterilización quirúrgica.

Ventajas de la esterilización: una intervención única que proporciona protección a largo plazo contra el embarazo y sin efectos secundarios.

Desventajas del método: la necesidad de cirugía, la posibilidad de complicaciones, la irreversibilidad de la intervención.

20.6. Anticoncepción poscoital

poscoital, o Anticoncepción de emergencia Es un método para prevenir el embarazo después de una relación sexual sin protección. El objetivo de este método es prevenir el embarazo en las etapas de ovulación, fertilización e implantación. El mecanismo de acción de la anticoncepción poscoital es diverso y se manifiesta en la desincronización del ciclo menstrual, alteración de los procesos de ovulación, fertilización, transporte e implantación del óvulo fertilizado.

La anticoncepción de emergencia no se puede utilizar con regularidad, debe utilizarse sólo en casos excepcionales (violación, rotura del condón, desplazamiento del diafragma, si el uso de otros métodos anticonceptivos es imposible) o en mujeres que tienen relaciones sexuales poco frecuentes.

Los métodos anticonceptivos poscoitales más comunes son la introducción de un DIU o el uso de esteroides sexuales después del coito.

Como protección de emergencia contra el embarazo, el DIU se administra a más tardar 5 días después de una relación sexual sin protección. En este caso se deben tener en cuenta las posibles contraindicaciones para el uso del DIU. Este método puede recomendarse a pacientes que deseen seguir utilizando la anticoncepción intrauterina permanente, en ausencia de riesgo de infección del tracto genital (contraindicado después de una violación).

Para la anticoncepción poscoital hormonal se prescriben AOC (método Yuzpe), gestágenos puros o antiprogestinas. La primera dosis de AOC según el método Yuzpe es necesaria a más tardar 72 horas después de la relación sexual sin protección, la segunda - 12 horas después de la primera dosis. La dosis total de etinilestradiol no debe ser inferior a 100 mcg en cada dosis. Los medicamentos postinor ♠, que contienen 0,75 mg de levonorgestrel, y escapelle ♠, que contienen 1,5 mg de levonorgestrel, se han creado específicamente para la anticoncepción gestagénica poscoital. Postinor ♠ debe tomarse 1 tableta 2 veces según un esquema similar al método Yuzpe. Cuando se utiliza escapelle* 1 comprimido debe utilizarse a más tardar 96 horas después de una relación sexual sin protección. La antiprogestina mifepristona en una dosis de 10 mg se une a los receptores de progesterona y previene o interrumpe el proceso de preparación del endometrio para la implantación, provocado por la acción de la progesterona. Se recomienda una dosis única de 1 comprimido dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual.

Antes de prescribir hormonas, es necesario excluir las contraindicaciones.

La eficacia de varios métodos de este tipo de anticoncepción oscila entre 2 y 3 según el índice de Pearl (grado medio de fiabilidad). Las dosis altas de hormonas pueden provocar efectos secundarios: hemorragia uterina, náuseas, vómitos, etc. Se debe considerar un embarazo fallido que, según los expertos de la OMS, debe interrumpirse debido al peligro del efecto teratogénico de altas dosis de esteroides sexuales. Después de utilizar la anticoncepción de emergencia, es recomendable realizar una prueba de embarazo, si el resultado es negativo, elegir uno de los métodos anticonceptivos planificados.

20.7. Anticoncepción adolescente

Según la definición de la OMS, los adolescentes son jóvenes de entre 10 y 19 años. El inicio temprano de la actividad sexual coloca a la anticoncepción en los adolescentes en uno de los primeros lugares, ya que el primer aborto o parto a una edad temprana puede afectar gravemente la salud, incluida la salud reproductiva. La actividad sexual entre los adolescentes aumenta el riesgo de enfermedades de transmisión sexual.

La anticoncepción para los jóvenes debería ser muy eficaz, segura, reversible y asequible. Varios tipos de anticonceptivos se consideran aceptables para los adolescentes.

Anticoncepción oral combinada: AOC microdosis de dosis baja con gestágenos de última generación, AOC trifásicos. Sin embargo, los estrógenos contenidos en los AOC pueden provocar el cierre prematuro de los centros de crecimiento de las epífisis de los huesos. Actualmente, se considera aceptable recetar AOC con un contenido mínimo de etinilestradiol después de que una adolescente haya completado sus primeras 2 o 3 menstruaciones.

La anticoncepción poscoital con AOC o gestágenos se utiliza en caso de relaciones sexuales no planificadas.

Los condones combinados con espermicidas brindan protección contra las infecciones de transmisión sexual.

El uso de gestágenos puros no es aceptable debido a la frecuente aparición de sangrado y el uso de un DIU está relativamente contraindicado. Los métodos anticonceptivos naturales y los espermicidas no se recomiendan para los adolescentes debido a su baja eficacia, y la esterilización es inaceptable como método irreversible.

20.8. Anticoncepción posparto

La mayoría de las mujeres en el período posparto son sexualmente activas, por lo que la anticoncepción después del parto sigue siendo relevante. Actualmente se recomiendan varios tipos de anticoncepción posparto.

El método de amenorrea de lactancia (MELA) es un método anticonceptivo natural, basado en la incapacidad de concebir cuando

lactancia materna regular. La prolactina liberada durante la lactancia bloquea la ovulación. El efecto anticonceptivo está garantizado durante 6 meses después del nacimiento si el bebé es amamantado al menos 6 veces al día y los intervalos entre tomas no superan las 6 horas (la regla de los "tres seises"). Durante este período no hay menstruación. Se excluye el uso de otros métodos anticonceptivos naturales porque no se puede predecir el momento de reanudación de la menstruación después del parto y la primera menstruación suele ser irregular.

Actualmente, la esterilización posparto se realiza incluso antes del alta del hospital de maternidad. Se permite el uso de anticonceptivos orales a base de progestina durante la lactancia. La anticoncepción prolongada con progestina (Depo-Provera*, Norplant*) se puede iniciar a partir de la sexta semana después del nacimiento durante la lactancia.

Los condones se usan en combinación con espermicidas.

En ausencia de lactancia, es posible utilizar cualquier método anticonceptivo (AOC, a partir del día 21, DIU, a partir de la quinta semana del posparto).

La creación de vacunas anticonceptivas basadas en los logros de la ingeniería genética es prometedora. Como antígenos se utilizan HCG, esperma, óvulo y óvulo fertilizado.

Se está buscando anticonceptivos que provoquen una esterilización temporal en los hombres. El gosipol aislado del algodón, cuando se toma por vía oral, provoca el cese de la espermatogénesis en los hombres durante varios meses. Sin embargo, muchos efectos secundarios no permitieron poner en práctica este método. Continúan las investigaciones sobre el desarrollo de anticonceptivos hormonales para hombres. Se ha demostrado que la producción de células germinales masculinas se puede detener mediante la introducción de andrógenos y progestágenos en forma de inyección o implante. Después de suspender el efecto del fármaco, la fertilidad se restablece en 3-4 meses.

Los anticonceptivos son medicamentos que se utilizan para prevenir el embarazo. El objetivo de la anticoncepción es la planificación familiar, la preservación de la salud de la mujer y, en parte, de su pareja sexual, y la realización del derecho de la mujer a elegir libremente: quedar embarazada o rechazarlo.

¿Por qué son necesarios todos los tipos de anticonceptivos?

• cualquier método anticonceptivo reduce el número de abortos: las causas de enfermedades ginecológicas, partos prematuros y mortalidad materna e infantil;
• la anticoncepción ayuda a planificar el nacimiento de un niño dependiendo de las condiciones de vida de la familia, la salud de los padres y muchos otros factores;
• Algunos métodos anticonceptivos eficaces ayudan simultáneamente a combatir las enfermedades ginecológicas, la osteoporosis y la infertilidad.

La eficacia de los anticonceptivos se evalúa mediante el índice de Pearl. Muestra cuántas mujeres de cada cien que utilizaron el método durante el año quedaron embarazadas. Cuanto más pequeño sea, mayor será la eficacia de la protección. Los métodos anticonceptivos modernos tienen un índice de Pearl cercano a 0,2-0,5, es decir, el embarazo se produce en 2-5 mujeres de cada 1000.

Clasificación de métodos anticonceptivos:

• intrauterino;
• hormonal;
• barrera;
• fisiológico (natural);
• esterilización quirúrgica

Consideremos los tipos de anticonceptivos enumerados, el principio de su acción, efectividad, indicaciones y contraindicaciones.

métodos intrauterinos

Se utilizan objetos extraños colocados en la cavidad uterina. La anticoncepción intrauterina está muy extendida en China, Rusia y los países escandinavos.

El método fue propuesto a principios del siglo XX, cuando se propuso insertar un anillo fabricado con diferentes materiales en la cavidad uterina para prevenir el embarazo. En 1935 se prohibió la anticoncepción intrauterina debido al elevado número de complicaciones infecciosas.

En 1962, Lipps propuso el famoso dispositivo hecho de plástico curvo con un hilo de nailon adjunto para extraer anticonceptivos: el bucle de Lipps. Desde entonces, la anticoncepción intrauterina ha ido evolucionando constantemente.

Los dispositivos intrauterinos se dividen en inertes y medicinales. Actualmente no se utilizan los inertes. Sólo se recomiendan anticonceptivos medicinales que contengan suplementos metálicos u hormonas, entre ellos:

• MultiloadCu-375: una espiral en forma de F, recubierta de cobre y diseñada para 5 años;
• Nova-T: un dispositivo en forma de T cubierto con un devanado de cobre;
• CooperT 380 A – Bobina en forma de T, diseñada para 6 años;
• - el dispositivo más popular en la actualidad, que libera gradualmente levonorgestrel, un derivado de la progesterona, en la cavidad uterina, que tiene un efecto anticonceptivo y terapéutico.

Mecanismo de acción

El anticonceptivo intrauterino tiene los siguientes efectos:

• muerte de los espermatozoides que han penetrado en el útero debido al efecto tóxico del metal;
• aumento de la viscosidad del moco cervical debido a la hormona que inhibe los espermatozoides;
• atrofia endometrial bajo la influencia de levonorgestrel; se conservan la ovulación y el efecto de los estrógenos en el cuerpo femenino y la menstruación se vuelve más corta, menos frecuente o desaparece por completo;
• acción abortiva.

El mecanismo abortivo incluye:

• movimiento activo de las trompas y entrada de un óvulo inmaduro en la cavidad uterina;
• proceso inflamatorio local en el endometrio, que impide la unión del embrión;
• activación de las contracciones uterinas que liberan el óvulo del tracto genital.

El índice de Pearl para bobinas que contienen cobre es 1-2, para el sistema Mirena es 0,2-0,5. Por tanto, este sistema hormonal es el mejor método anticonceptivo intrauterino.

Introducción de un anticonceptivo.

Un dispositivo intrauterino se instala después de un aborto o de la extracción de uno usado, entre 1,5 y 2 meses después del nacimiento de un niño o seis meses después de una cesárea. Antes de esto, se examina al paciente, prestando atención a los signos de infección.

Después de 7 días, la mujer visita al ginecólogo. Si todo ha ido bien, deberá visitar al médico al menos una vez cada 6 meses.

El anticonceptivo se retira a petición de la paciente, si aparecen complicaciones o al final del período de uso, tirando de las “antenas”. Si se arrancan las antenas, la extracción se realiza en un hospital. Sucede que la espiral crece hacia el espesor del miometrio. Si la mujer no tiene quejas, no se lo retira y se le recomienda utilizar otros métodos anticonceptivos.

Complicaciones y contraindicaciones.

Posibles complicaciones:

• perforación miometrial (1 caso por 5000 inyecciones);
• síndrome de dolor;
• problemas sangrientos;
• enfermedades infecciosas.

Si experimenta dolor abdominal intenso, sensación de calambres con sangrado, menstruación abundante, fiebre, secreción abundante o el DIU “se cae”, debe consultar inmediatamente a un médico.

La inserción del DIU está absolutamente contraindicada en caso de embarazo, infección o tumores de los órganos genitales. Es mejor no usarlo si se altera el ciclo menstrual, hay hiperplasia endometrial, características anatómicas de los órganos genitales, enfermedades de la sangre, enfermedades graves, alergias a los metales y afecciones concomitantes graves. Las mujeres nulíparas pueden utilizar anticonceptivos intrauterinos, pero su riesgo de sufrir patologías en el embarazo futuro es mayor.

Las ventajas de este método anticonceptivo son la posibilidad de uso durante la lactancia, la ausencia de efectos secundarios provocados por los estrógenos y un menor impacto en los sistemas del organismo. Desventajas: menor efectividad y probabilidad de metrorragia.

Anticonceptivos e implantes inyectables.

Este método se utiliza para la protección a largo plazo contra embarazos no deseados. Se utiliza el medicamento Depo-Provera, que contiene solo un componente de progestágeno y se inyecta en el músculo una vez por trimestre. Índice de perlas 1,2.

Ventajas de la anticoncepción inyectable:

• eficiencia bastante alta;
• duración de la acción;
• buena tolerancia;
• no es necesario tomar pastillas diarias;
• Puede tomar el medicamento para los fibromas uterinos y otras contraindicaciones de productos con un componente de estrógeno.

Desventajas del método: la capacidad de concebir se restablece solo 6 meses - 2 años después de la última inyección; una tendencia a desarrollar sangrado uterino y, posteriormente, a su cese completo.

Este método se recomienda para mujeres que necesitan anticoncepción a largo plazo (que, sin embargo, es reversible), durante la lactancia, con contraindicaciones para los medicamentos con estrógenos, así como para pacientes que no desean tomar tabletas todos los días.

Para las mismas indicaciones, se puede instalar el fármaco implantable Norplant, que consta de 6 cápsulas pequeñas. Se suturan debajo de la piel del antebrazo bajo anestesia local, el efecto se desarrolla durante el primer día y dura hasta 5 años. El índice de Pearl es 0,2-1,6.

Métodos anticonceptivos de barrera

Una de las ventajas de los métodos de barrera es la protección contra las enfermedades de transmisión sexual. Por eso están muy extendidos. Se dividen en métodos anticonceptivos químicos y mecánicos.

Métodos químicos

Los espermicidas son sustancias que matan los espermatozoides. Su índice Pearl es 6-20. Dichos medicamentos se producen en forma de tabletas vaginales, supositorios, cremas y espuma. Las formas sólidas (supositorios, películas, tabletas vaginales) se insertan en la vagina 20 minutos antes de la relación sexual para que tengan tiempo de disolverse. La espuma, el gel y la crema actúan inmediatamente después de la aplicación. Si se repite el coito, se deben administrar nuevamente espermicidas.

Los productos más comunes son Pharmatex y Patentex Oval. Los espermicidas aumentan algo la protección contra las enfermedades de transmisión sexual porque tienen un efecto bactericida. Sin embargo, aumentan la permeabilidad de las paredes vaginales, lo que aumenta la probabilidad de contraer la infección por VIH.

Las ventajas de los métodos anticonceptivos químicos son su corta duración de acción y la ausencia de efectos sistémicos, buena tolerabilidad y protección contra enfermedades de transmisión sexual. Las desventajas que limitan significativamente el uso de dichos productos incluyen la baja eficacia, el riesgo de alergias (ardor, picazón en la vagina) y la conexión directa del uso con el coito.

Métodos anticonceptivos mecánicos.

Estos métodos retienen los espermatozoides, creando un obstáculo mecánico en su camino hacia el útero.

Los más comunes son los condones. Están disponibles para hombres y mujeres. Los hombres deben usarse durante una erección. Los condones femeninos constan de dos anillos conectados por una película de látex, formando un cilindro cerrado en un extremo. Se pone un anillo en el cuello y se saca el otro.

El Índice de Perlas de los preservativos oscila entre 4 y 20. Para aumentar su eficacia es necesario utilizar correctamente estos accesorios: no utilizar lubricantes a base de aceite, no reutilizar el preservativo, evitar actos intensos y prolongados durante los cuales el látex pueda romperse, y también preste atención a la fecha de vencimiento y las condiciones de almacenamiento del anticonceptivo.

Los condones protegen bastante bien contra las enfermedades de transmisión sexual, pero no protegen completamente contra la sífilis y algunas enfermedades virales transmitidas por contacto piel a piel.

Este tipo de anticonceptivo está más indicado para mujeres que tienen relaciones sexuales poco frecuentes o promiscuas.

¿Qué método anticonceptivo debo elegir para tener la protección más completa contra el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual? En este caso, se recomienda un método combinado: tomar anticonceptivos hormonales y usar condón.

Los diafragmas y capuchones vaginales no se utilizan mucho. Estos dispositivos se colocan en el cuello uterino antes de la relación sexual y se retiran 6 horas después de la misma. Suelen utilizarse junto con espermicidas. Se lavan, se secan, se guardan en un lugar seco y se reutilizan si es necesario. El uso de estas herramientas requiere formación. No se utilizan para la deformación del cuello uterino, la vagina o enfermedades inflamatorias de los órganos genitales. La ventaja indudable de estos dispositivos es su uso reutilizable y su bajo coste.

Los métodos anticonceptivos mecánicos tienen las siguientes ventajas: seguridad, protección contra enfermedades de transmisión sexual (para condones). Las desventajas están relacionadas con la falta de efecto y la conexión entre uso y coito.

formas naturales

Los métodos naturales implican abstenerse de tener relaciones sexuales en los días cercanos a la ovulación. El índice de Pearl llega a 40. Para determinar el período fértil (“peligroso”) se utilizan los siguientes métodos:

• calendario;
• medir la temperatura en el recto;
• examen del moco cervical;
• sintotérmico.

Método anticonceptivo calendario.

Utilizado sólo en mujeres con ciclos regulares. Se cree que la ovulación ocurre entre los días 12 y 16 del ciclo con una duración de 28 días, el espermatozoide vive 4 días y el óvulo vive 1 día. Por tanto, el período “peligroso” dura de 8 a 17 días. Hoy en día es necesario utilizar otros métodos de protección.

Cada tableta anticonceptivos orales combinados (AOC) Contiene estrógeno y progestágeno. El estrógeno sintético (etinilestradiol) se utiliza como componente estrogénico de los AOC, y varios progestágenos sintéticos (sinónimo: progestágenos) se utilizan como componente progestágeno.

Mecanismo de acción anticonceptiva de los AOC:

• supresión de la ovulación;
• espesamiento del moco cervical;
• cambios en el endometrio que impiden la implantación.

Efecto anticonceptivo de los AOC Proporciona un componente progestágeno. El etinilestradiol en los AOC favorece la proliferación endometrial y proporciona control del ciclo (sin sangrado intermedio cuando se toman AOC).

Además, el etinilestradiol es necesario para sustituir el estradiol endógeno, ya que al tomar AOC no se produce crecimiento folicular y, por tanto, no se produce estradiol en los ovarios.

Las principales diferencias clínicas entre los AOC modernos (tolerabilidad individual, frecuencia de reacciones adversas, características del efecto sobre el metabolismo, efectos terapéuticos, etc.) se deben a las propiedades de los progestágenos que contienen.

CLASIFICACIÓN Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS AOC

Progestágenos químicos sintéticos: esteroides; se clasifican por origen.

Al igual que la progesterona natural, los progestágenos sintéticos provocan una transformación secretora del endometrio estimulado por estrógenos (proliferativo). Este efecto se debe a la interacción de los progestágenos sintéticos con la PR endometrial. Además de su efecto sobre el endometrio, los progestágenos sintéticos también actúan sobre otros órganos que son el objetivo de la progesterona. Los efectos antiandrogénicos y antimineralocorticoides de los progestágenos son favorables para la anticoncepción oral; el efecto androgénico de los progestágenos es indeseable.

El efecto androgénico residual es indeseable, ya que puede manifestarse clínicamente por la aparición de acné, seborrea, cambios en el espectro lipídico del suero sanguíneo, cambios en la tolerancia a los carbohidratos y aumento de peso debido a efectos anabólicos.

Según la gravedad de las propiedades androgénicas, los progestágenos se pueden dividir en los siguientes grupos:

• Progestágenos altamente androgénicos (noethisterona, linestrenol, etinodiol).
• Progestágenos con actividad androgénica moderada (norgestrel, levonorgestrel en dosis altas, 150-250 mcg/día).
• Progestágenos con mínima androgenicidad (levonorgestrel en dosis no superior a 125 mcg/día, incluido el trifásico), etinilestradiol + gestodeno, desogestrel, norgestimato, medroxiprogesterona). Las propiedades androgénicas de estos progestágenos se detectan sólo en pruebas farmacológicas; en la mayoría de los casos no tienen importancia clínica. La OMS recomienda el uso de AOC con bajo progestágeno androgénico. Los estudios han encontrado que el desogestrel (metabolito activo: 3-cetodesogestrel, etonogestrel) tiene una alta actividad progestágena y baja androgénica y la afinidad más baja por la SHBG, por lo tanto, incluso en altas concentraciones, no desplaza a los andrógenos de su conexión. Estos factores explican la alta selectividad del desogestrel en comparación con otros progestágenos modernos.

La ciproterona, el dienogest y la drospirenona, así como la clormadinona, tienen un efecto antiandrogénico.

Clínicamente, el efecto antiandrogénico conduce a una reducción de los síntomas dependientes de andrógenos: acné, seborrea e hirsutismo. Por lo tanto, los AOC con progestágenos antiandrogénicos se utilizan no solo como anticonceptivos, sino también para el tratamiento de la androgenización en mujeres, por ejemplo, con síndrome de ovario poliquístico, androgenización idiopática y algunas otras afecciones.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (AOC)

Los efectos secundarios ocurren con mayor frecuencia en los primeros meses de toma de AOC (en 10 a 40% de las mujeres); posteriormente, su frecuencia disminuye a 5 a 10%. Los efectos secundarios de los AOC suelen dividirse en clínicos y dependientes del mecanismo.

Influencia excesiva de los estrógenos:

• dolor de cabeza;
• aumento de la presión arterial;
• irritabilidad;
• náuseas vómitos;
• mareo;
• mamíferogia;
• cloasma;
• deterioro de la tolerancia a las lentes de contacto;
• aumento del peso corporal.

Efecto estrogénico insuficiente:

• dolor de cabeza;
• depresión;
• irritabilidad;
• reducción del tamaño de las glándulas mamarias;
• disminución de la libido;
• sequedad vaginal;
• sangrado intermenstrual al principio y a la mitad del ciclo;
• menstruación escasa.

Influencia excesiva de los progestágenos:

• dolor de cabeza;
• depresión;
• fatiga;
• acné;
• disminución de la libido;
• sequedad vaginal;
• deterioro de las venas varicosas;
• aumento del peso corporal.

Efecto progestágeno insuficiente:

• menstruación abundante;
• sangrado intermenstrual en la segunda mitad del ciclo;
• retraso de la menstruación.

Si los efectos secundarios persisten más de 3 a 4 meses después de iniciar el tratamiento y/o se intensifican, entonces se debe cambiar o suspender el medicamento anticonceptivo.

Las complicaciones graves al tomar AOC son extremadamente raras. Estos incluyen trombosis y tromboembolismo (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar). Para la salud de la mujer, el riesgo de estas complicaciones cuando se toman AOC con una dosis de etinilestradiol de 20 a 35 mcg/día es muy pequeño: menor que durante el embarazo. Sin embargo, la presencia de al menos un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis (tabaquismo, diabetes mellitus, altos grados de obesidad, hipertensión arterial, etc.) constituye una contraindicación relativa para la toma de AOC. Una combinación de dos o más de estos factores de riesgo (por ejemplo, fumar mayores de 35 años) generalmente excluye el uso de AOC.

La trombosis y el tromboembolismo, tanto al tomar AOC como durante el embarazo, pueden ser manifestaciones de formas genéticas latentes de trombofilia (resistencia a la proteína C activada, hiperhomocisteinemia, deficiencia de antitrombina III, proteína C, proteína S; APS). En este sentido, cabe destacar que la determinación rutinaria de protrombina en sangre no da una idea del sistema hemostático y no puede ser un criterio para prescribir o suspender AOC. Al identificar formas latentes de trombofilia, se debe realizar un estudio especial de hemostasia.

ANTICONCEPTIVOS AL USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Contraindicaciones absolutas para tomar AOC:

• trombosis venosa profunda, embolia pulmonar (incluidos antecedentes), alto riesgo de trombosis y tromboembolismo (con cirugía extensa asociada con inmovilización prolongada, con trombofilia congénita con niveles patológicos de factores de coagulación);
• enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (antecedentes de crisis cerebrovascular);
• Hipertensión arterial con presión arterial sistólica de 160 mm Hg. o más y/o presión arterial diastólica 100 mm Hg. y más y/o con presencia de angiopatía;
• enfermedades complicadas del aparato valvular del corazón (hipertensión de la circulación pulmonar, fibrilación auricular, antecedentes de endocarditis séptica);
• una combinación de varios factores para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (mayores de 35 años, tabaquismo, diabetes, hipertensión);
• enfermedades del hígado (hepatitis viral aguda, hepatitis crónica activa, cirrosis hepática, distrofia hepatocerebral, tumor hepático);
• migraña con síntomas neurológicos focales;
• diabetes mellitus con angiopatía y/o duración de la enfermedad de más de 20 años;
• cáncer de mama, confirmado o sospechado;
• fumar más de 15 cigarrillos al día mayores de 35 años;
• lactancia en las primeras 6 semanas después del nacimiento;
• el embarazo.

RESTAURACIÓN DE LA FERTILIDAD

Después de dejar de tomar AOC, se restablece rápidamente el funcionamiento normal del sistema hipotálamo-pituitario-ovárico. Más del 85-90% de las mujeres pueden quedar embarazadas en el plazo de un año, lo que corresponde al nivel biológico de fertilidad. Tomar AOC antes de la concepción no tiene ningún efecto negativo sobre el feto, el curso o el resultado del embarazo. El uso accidental de AOC en las primeras etapas del embarazo no es peligroso y no sirve como base para un aborto, pero ante la primera sospecha de embarazo, la mujer debe dejar de tomar AOC inmediatamente.

El uso a corto plazo de AOC (durante 3 meses) provoca un aumento en la sensibilidad de los receptores del sistema hipotálamo-pituitario-ovárico, por lo que cuando se suspenden los AOC, se liberan hormonas trópicas y se estimula la ovulación.

Este mecanismo se denomina “efecto rebote” y se utiliza en el tratamiento de algunas formas de anovulación. En casos raros, se puede observar amenorrea después de suspender el tratamiento con AOC. La amenorrea puede ser consecuencia de cambios atróficos en el endometrio que se desarrollan al tomar AOC. La menstruación aparece cuando la capa funcional del endometrio se restaura de forma independiente o bajo la influencia de la terapia con estrógenos. En aproximadamente el 2% de las mujeres, especialmente en los períodos temprano y tardío de la fertilidad, se puede observar amenorrea que dura más de 6 meses (síndrome de hiperinhibición) después de suspender el uso de AOC. La frecuencia y las causas de la amenorrea, así como la respuesta al tratamiento en mujeres que usaron AOC, no aumentan el riesgo, pero pueden enmascarar el desarrollo de amenorrea con sangrado regular similar al menstrual.

REGLAS PARA LA SELECCIÓN INDIVIDUAL DE ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Los AOC se seleccionan para mujeres de forma estrictamente individual, teniendo en cuenta las características de su estado somático y ginecológico, así como sus antecedentes individuales y familiares. La selección de AOC se realiza según el siguiente esquema:

• Una entrevista específica, evaluación del estado somático y ginecológico y determinación de la categoría de aceptabilidad del método anticonceptivo oral combinado para una mujer determinada de acuerdo con los criterios de elegibilidad de la OMS.
• Selección de un fármaco específico, teniendo en cuenta sus propiedades y, si es necesario, efectos terapéuticos; asesorar a una mujer sobre el método AOC.

decisión de cambiar o cancelar los AOC.

• Observación clínica de la mujer durante todo el período de uso de AOC.

De acuerdo con la conclusión de la OMS, los siguientes métodos de examen no son relevantes para evaluar la seguridad del uso de AOC:

• examen de las glándulas mamarias;
• examen ginecológico;
• examen de la presencia de células atípicas;
• pruebas bioquímicas estándar;
• pruebas de EIP, SIDA.

El fármaco de primera elección debe ser un AOC monofásico con un contenido de estrógenos no superior a 35 mcg/día y un gestágeno androgénico bajo.

Los AOC trifásicos pueden considerarse medicamentos de reserva cuando aparecen signos de deficiencia de estrógenos en el contexto de la anticoncepción monofásica (mal control del ciclo, mucosa vaginal seca, disminución de la libido). Además, los fármacos trifásicos están indicados para uso primario en mujeres con signos de deficiencia de estrógenos.

Al elegir un medicamento, se deben tener en cuenta las características del estado de salud del paciente (Tabla 12-2).

Tabla 12-2. Selección de anticonceptivos orales combinados.

Situación clínica	Recomendaciones
Acné y/o hirsutismo, hiperandrogenismo	Fármacos con progestágenos antiandrogénicos.
Irregularidades menstruales (dismenorrea, sangrado uterino disfuncional, oligomenorrea)	AOC con un efecto progestágeno pronunciado (Marvelon©, Microgynon©, Femoden©, Janine©). Cuando el sangrado uterino disfuncional se combina con procesos hiperplásicos recurrentes del endometrio, la duración del tratamiento debe ser de al menos 6 meses.
endometriosis	Los AOC monofásicos con dienogest, levonorgestrel, desogestrel o gestodeno, así como los AOC con progestina, están indicados para uso a largo plazo. El uso de AOC puede ayudar a restaurar la función generativa.
Diabetes mellitus sin complicaciones.	Preparaciones con un contenido mínimo de estrógenos: 20 mcg/día.
Prescripción inicial o represcripción de AOC en una paciente fumadora	Si fumas antes de los 35 años, utiliza AOC con un contenido mínimo de estrógeno. Para pacientes fumadoras mayores de 35 años, los AOC están contraindicados.
El uso previo de AOC estuvo acompañado de aumento de peso, retención de líquidos en el cuerpo y mastodinia.	Yarina©
Se ha observado un control deficiente del ciclo menstrual con el uso previo de AOC (en los casos en los que se han excluido otras causas distintas al uso de AOC)	AOC monofásicos o trifásicos (Tri-Mercy©)

Los primeros meses después de empezar a tomar AOC sirven como un período de adaptación del organismo a los cambios hormonales. En este momento, pueden ocurrir sangrado intermenstrual o, con menos frecuencia, sangrado "irruptivo" (en 30 a 80% de las mujeres), así como otros efectos secundarios asociados con el desequilibrio hormonal (en 10 a 40% de las mujeres).

Si estos efectos adversos no desaparecen en 3 a 4 meses, esto puede ser un motivo para cambiar el anticonceptivo (después de excluir otras causas: enfermedades orgánicas del sistema reproductivo, olvido de píldoras, interacciones medicamentosas) (Tabla 12-3).

Tabla 12-3. Selección de AOC de segunda línea

Problema	Táctica
Efectos secundarios dependientes de estrógenos	Reducir la dosis de etinilestradiol Cambiar de 30 a 20 mcg/día de etinilestradiol Cambiar de AOC trifásicos a monofásicos
Efectos secundarios dependientes de progestina	Reducir la dosis de progestágeno Cambiar a un AOC trifásico Cambiar a un AOC con otro progestágeno
Disminución de la libido	Cambio a un AOC trifásico: cambio de 20 a 30 mcg/día de etinilestradiol
Depresión
Acné	Cambiar a AOC con efecto antiandrogénico
Congestión mamaria	Cambio de AOC trifásicos a monofásicos Cambio a etinilestradiol + drospirenona Cambio de 30 a 20 mcg/día de etinilestradiol
sequedad vaginal	Cambiar a un AOC trifásico Cambiar a un AOC con otro progestágeno
Dolor en los músculos de la pantorrilla.	Cambiar a 20 mcg/día de etinilestradiol
Menstruación escasa	Cambio de AOC monofásicos a trifásicos Cambio de 20 a 30 mcg/sutetinilestradiol
menstruación abundante	Cambiar a un AOC monofásico con levonorgestrel o desogestrel Cambiar a 20 mcg/día de etinilestradiol
Sangrado intermenstrual al inicio y mitad del ciclo.	Cambiar a un AOC trifásico Cambiar de 20 a 30 mcg/día de etinilestradiol
Sangrado intermenstrual en la segunda mitad del ciclo.	Cambiar a AOC con una dosis más alta de progestágeno
Amenorrea mientras toma AOC	Se debe excluir el embarazo Junto con AOC etinilestradiol durante todo el ciclo Cambio a AOC con una dosis más baja de progestágeno y una dosis más alta de estrógeno, por ejemplo trifásico

Los principios básicos para monitorear a las mujeres que usan AOC son los siguientes:

• en un examen ginecológico anual, que incluye colposcopia y examen citológico;
• examinar las glándulas mamarias cada seis meses (en mujeres con antecedentes de tumores benignos de las glándulas mamarias y/o cáncer de mama en la familia), realizar una mamografía una vez al año (en pacientes perimenopáusicas);
• en la medición regular de la presión arterial: cuando la presión arterial diastólica aumenta a 90 mm Hg. y más: dejar de tomar AOC;
• en un examen especial según las indicaciones (si se desarrollan efectos secundarios, surgen quejas).

En caso de disfunción menstrual, excluir el embarazo y la ecografía transvaginal del útero y sus apéndices.

REGLAS PARA LA TOMA DE ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Todos los AOC modernos se producen en paquetes de "calendario" diseñados para un ciclo de administración (21 tabletas, una por día). También hay envases de 28 comprimidos, en cuyo caso los últimos 7 comprimidos no contienen hormonas (“ficticio”). En este caso, los paquetes deben tomarse sin interrupción, lo que reduce la probabilidad de que la mujer se olvide de empezar a tomar el siguiente paquete a tiempo.

Las mujeres con amenorrea deben empezar a tomarlo en cualquier momento, siempre que se haya descartado de forma fiable el embarazo. Se requiere un método anticonceptivo adicional durante los primeros 7 días.

Mujeres que están amamantando:

• Los AOC no se recetan antes de las 6 semanas después del nacimiento;
• en el período de 6 semanas a 6 meses después del parto, si una mujer está amamantando, use AOC solo si es absolutamente necesario (el método de elección son las minipíldoras);
• más de 6 meses después del nacimiento, se prescriben AOC:
  ♦para amenorrea: consulte la sección “Mujeres con amenorrea”;
  ♦con un ciclo menstrual restablecido: consulte la sección "Mujeres con un ciclo menstrual regular".

RÉGIMEN PROLONGADO DE PRESCRIPCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

La anticoncepción prolongada prevé un aumento de la duración del ciclo de 7 semanas a varios meses. Por ejemplo, puede consistir en tomar 30 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de desogestrel o cualquier otro AOC en pauta continua. Existen varios regímenes anticonceptivos de acción prolongada. El régimen de dosificación a corto plazo le permite retrasar la menstruación entre 1 y 7 días, se practica antes de una próxima intervención quirúrgica, vacaciones, luna de miel, viaje de negocios, etc. El régimen de dosificación a largo plazo le permite retrasar la menstruación de 7 días a 3 meses. Por regla general, se utiliza por motivos médicos: irregularidades menstruales, endometriosis, MM, anemia, diabetes, etc.

Los anticonceptivos de acción prolongada pueden utilizarse no sólo para retrasar la menstruación, sino también con fines terapéuticos. Por ejemplo, después del tratamiento quirúrgico de la endometriosis de forma continua durante 3 a 6 meses, lo que reduce significativamente los síntomas de la dismenorrea y la dispareunia, ayuda a mejorar la calidad de vida de los pacientes y su satisfacción sexual.

La prescripción de anticonceptivos de acción prolongada también está justificada en el tratamiento del MM, ya que en este caso se suprime la síntesis de estrógenos por los ovarios, el nivel de andrógenos totales y libres, que bajo la influencia de la aromatasa sintetizada en los tejidos de los fibromas, se puede convertir en estrógenos, disminuye. Al mismo tiempo, las mujeres no observan deficiencia de estrógeno en el cuerpo debido a su reposición con etinilestradiol, que forma parte de los AOC. Los estudios han demostrado que en el síndrome de ovario poliquístico, el uso continuo de Marvelon© durante 3 ciclos provoca una disminución más significativa y persistente de la LH y la testosterona, comparable a la del uso de agonistas de GnRH, y contribuye a una reducción mucho mayor de estos indicadores que cuando se toman. en el régimen estándar.

Además del tratamiento de diversas enfermedades ginecológicas, el uso del método anticonceptivo prolongado es posible en el tratamiento del sangrado uterino disfuncional, el síndrome de hiperpolimenorrea en la perimenopausia, así como para aliviar los trastornos vasomotores y neuropsíquicos del síndrome de la menopausia. Además, la anticoncepción de acción prolongada mejora el efecto protector contra el cáncer de la anticoncepción hormonal y ayuda a prevenir la pérdida ósea en mujeres de este grupo de edad.

El principal problema con el régimen prolongado fue la alta frecuencia de sangrado intermenstrual y manchado, que se observó durante los primeros 2 a 3 meses de uso. Los datos disponibles actualmente indican que la incidencia de reacciones adversas con los regímenes de ciclo extendido es similar a la de los regímenes de dosificación convencionales.

REGLAS PARA PASTILLAS OLVIDADAS Y OMITIDAS

• Si se olvida 1 tableta:
  ♦ menos de 12 horas de retraso en la toma de la dosis - tomar la pastilla olvidada y continuar tomando el medicamento hasta el final del ciclo según el régimen anterior;
  ♦retraso en la cita de más de 12 horas - las mismas acciones más:
  – si olvida tomar una pastilla en la primera semana, use condón durante los siguientes 7 días;
  – si olvida tomar una pastilla en la segunda semana, no es necesario ningún medio de protección adicional;
  – si olvida una pastilla en la tercera semana, después de terminar un paquete, comience el siguiente sin interrupción; No hay necesidad de medios de protección adicionales.
• Si se olvidan 2 o más comprimidos, tome 2 comprimidos al día hasta incorporarlos a su horario habitual, además de utilizar métodos anticonceptivos adicionales durante 7 días. Si el sangrado comienza después de omitir comprimidos, es mejor dejar de tomar los comprimidos del paquete actual y comenzar un nuevo paquete 7 días después, contando desde el inicio de la falta de comprimidos.

NORMAS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

• Cita principal: desde el primer día del ciclo menstrual. Si la recepción se inicia más tarde (pero a más tardar el quinto día del ciclo), en los primeros 7 días es necesario utilizar métodos anticonceptivos adicionales.
• Cita postaborto: inmediatamente después del aborto. El aborto en el primer y segundo trimestre, así como el aborto séptico, se clasifican como condiciones de categoría 1 (no existen restricciones en el uso del método) para la prescripción de AOC.
• Receta después del parto, en ausencia de lactancia, no antes del día 21 después del nacimiento (categoría 1). Si hay lactancia, no prescriba AOC, use minipíldoras no antes de las 6 semanas después del nacimiento (categoría 1).
• Cambiar de AOC en dosis altas (50 mcg de etinilestradiol) a dosis bajas (30 mcg de etinilestradiol o menos), sin un descanso de 7 días (para que el sistema hipotalámico-pituitario no se active debido a la reducción de la dosis).
• Cambiar de un AOC de dosis baja a otro después del descanso habitual de 7 días.
• Cambiar de una minipíldora a un AOC el primer día del siguiente sangrado.
• Cambiar de un medicamento inyectable a un AOC el día de la siguiente inyección.
• Cambiar de un anillo vaginal combinado a un AOC el día en que se retiró el anillo o el día en que se suponía que debía insertarse uno nuevo. No se requiere anticoncepción adicional.

En años recientes anticonceptivos orales combinados ampliamente utilizado para prevenir concepciones no deseadas. Los anticonceptivos hormonales se consideran, con razón, uno de los medios más eficaces y fiables. Además, tiene un efecto positivo en el cuerpo femenino, fortaleciendo la salud reproductiva.

Para comprender el mecanismo de acción de tales anticonceptivos, es necesario recurrir a la fisiología del cuerpo de la mujer. Todos los cambios que se producen en él son cíclicos y se repiten tras un periodo de tiempo claro. El ciclo es el tiempo desde el primer día de la menstruación hasta que comienza el siguiente sangrado. El ciclo puede durar de 21 a 35 días, pero para la mayoría de las mujeres es de 28 días. La ovulación ocurre en la mitad del ciclo. En este momento, el ovario libera un óvulo maduro. Cuando se conecta con un espermatozoide se produce la concepción. Todos estos procesos están regulados y. Durante el ciclo, la proporción de estas hormonas sexuales cambia varias veces.

¿Cómo funcionan los AOC?

La acción de los anticonceptivos orales combinados se basa en el efecto de las hormonas sexuales en el cuerpo. Los anticonceptivos orales combinados (AOC para abreviar) consisten en análogos sintéticos de las hormonas estrógeno y progesterona. Dependiendo de la cantidad de ingredientes activos en el medicamento y su proporción, dichos medicamentos se dividen en fase única , bifásico Y tres fases drogas. Estos son los mejores anticonceptivos orales para las mujeres modernas, ya que pueden seleccionarse según las características individuales del cuerpo.

Los AOC trifásicos contienen una cantidad de hormonas lo más cercana posible a las fluctuaciones naturales de estrógeno y progesterona en el cuerpo de una mujer. En los anticonceptivos orales bifásicos, la proporción de hormonas sexuales cambia a la mitad, y esto ya tiene una cierta diferencia con los procesos naturales del cuerpo femenino. Pero al determinar qué remedio elegir, una mujer debe tener en cuenta que los anticonceptivos monofásicos son los que menos responden a los procesos naturales. Pero en general, todos los AOC afectan al organismo de la mujer de la misma manera, previniendo efectos no deseados.

Por lo tanto, al recomendar a una mujer que tome estos medicamentos, el médico presta especial atención a la tolerancia individual de dichos medicamentos. En algunos casos, el cuerpo, que normalmente acepta anticonceptivos combinados monofásicos, reacciona negativamente a los trifásicos. Pero, en general, los AOC modernos son percibidos tan positivamente por el cuerpo femenino que su uso está permitido desde el inicio de la vida sexual hasta la menstruación. Durante la menopausia, los anticonceptivos orales se pueden utilizar como tratamiento de reemplazo hormonal para prevenir cambios patológicos en el tejido óseo y cartilaginoso que se producen debido a la pérdida de calcio.
Los AOC tienen varias formas de influir en el organismo, lo que produce un efecto anticonceptivo. En primer lugar, bajo su influencia, se suprime la ovulación, por lo que el óvulo no madura y no ingresa a las trompas de Falopio. Además, las drogas de este tipo cambian la composición. secreción cervical . En condiciones normales, esta secreción facilita la penetración de los espermatozoides en el útero y, debido a la influencia de los AOC, se convierte en una masa más espesa y viscosa. Como resultado, los espermatozoides no pueden penetrar en el interior y se vuelven prácticamente inviables una vez que llegan al cuello uterino. Además, al tomar estos anticonceptivos, la estructura de la mucosa uterina cambia notablemente: la mucosa se vuelve notablemente más delgada. En consecuencia, incluso si se produce el proceso de fertilización, el óvulo con el embrión no podrá adherirse a la pared del útero. Por tanto, el triple nivel de impacto de los AOC garantiza un alto nivel de protección contra concepciones no deseadas. Según información estadística, cuando se toman anticonceptivos orales por cada 100 mujeres se registran 0,1 embarazos.

Los anticonceptivos hormonales también son un agente profiláctico eficaz para la prevención de una serie de enfermedades ginecológicas. desequilibrio hormonal . Además, tomar estos medicamentos facilita la menstruación al reducir la cantidad de sangre liberada.

Tipos de AOC

Como se mencionó anteriormente, los anticonceptivos hormonales se dividen en varios tipos. Anticoncepción oral monofásica contiene la misma cantidad de análogos sintéticos de progesterona y estrógeno en todas las tabletas del paquete. Este tipo de AOC incluye medicamentos, , más silencioso , Ovidon , No ovolone , . Estos anticonceptivos son un método anticonceptivo adecuado para mujeres jóvenes nulíparas. La diferencia fundamental entre los medicamentos enumerados es la dosis de hormonas que contienen. Por tanto, una condición importante es la selección individual de dichos medios, que necesariamente tiene en cuenta la salud general de la mujer, la presencia de enfermedades y patologías crónicas y, finalmente, la posibilidad de adquirir anticonceptivos más caros.

Hablando de fármacos bifásicos, cabe señalar que esta categoría incluye menos fármacos. En la preparación Anteovín contenido Y . Los anticonceptivos bifásicos, además del efecto principal, ayudan a curar. acné , . El hecho es que estas dolencias a menudo son provocadas por niveles demasiado altos de andrógenos En el cuerpo, los anticonceptivos le permiten equilibrar el contenido de hormonas. Los expertos definen los AOC bifásicos como fármacos intermedios entre los monofásicos y los trifásicos.

La anticoncepción hormonal trifásica le permite simular el ciclo menstrual natural, porque el medicamento contiene hormonas en una proporción lo más cercana posible a la fisiológica. Este grupo incluye medicamentos. trinovum , . Estos medicamentos contienen hormonas en diferentes proporciones. Dichos medicamentos tienen un efecto positivo en el cuerpo en presencia de disfunción ovárica inicial y otras enfermedades. Los AOC trifásicos se recomiendan para mujeres mayores de 27 años.

¿Cómo tomar AOC?

Los anticonceptivos hormonales de los fabricantes modernos se producen en tabletas que contienen 21 o 28 tabletas. Para que a la mujer le resulte más fácil seguir el orden de toma del medicamento, las nuevas tabletas trifásicas y bifásicas tienen marcas especiales en el empaque en forma de flechas o días de la semana. La toma de AOC debe comenzar el primer día del ciclo menstrual, después del cual el medicamento debe tomarse todos los días. Los médicos recomiendan, si es posible, tomar pastillas al mismo tiempo. Las últimas investigaciones muestran que con un uso tan preciso de los AOC, las sustancias hormonales se absorben mejor. Si hay 21 comprimidos en el plato, el medicamento debe tomarse desde el primer día de la menstruación, después del cual hay un descanso de siete días. En los días en que no se toman pastillas, no es necesario el uso de otros métodos de protección, ya que se mantiene el efecto anticonceptivo. Si hay 28 comprimidos en el plato, el medicamento se toma de forma continua. Después de un año de tomar AOC, la mujer debe tomar un descanso de tres meses para que la función ovárica se recupere por completo y no se produzcan efectos secundarios no deseados. Hoy en día es necesario prevenir la concepción mediante otros métodos.

Una mujer que toma este tipo de pastillas debe tener claro que los AOC son estrictamente incompatibles con algunos medicamentos. Se trata de anticonvulsivos, varios preparados antibióticos y medicamentos para enfermedades pulmonares. Pero incluso si a una mujer se le prescribe un tratamiento con cualquier otro medicamento, debe informar a su médico sobre la posibilidad de tomar anticonceptivos orales.

¿Cómo elegir un AOC?

Los anticonceptivos para mujeres, al igual que los anticonceptivos masculinos, deben elegirse después de sopesar cuidadosamente todos los pros y los contras individuales. Antes de comenzar a usar cualquier medicamento, es necesario consultar a un ginecólogo. Para seleccionar el AOC correcto, es necesario someterse a una serie de estudios. Entonces, inicialmente se realiza un examen ginecológico de rutina y se toma un frotis. Esto nos permite excluir una serie de enfermedades, incluidas las patologías oncológicas. Se realiza un examen de ultrasonido de los órganos pélvicos dos veces durante el ciclo menstrual. Se debe realizar una ecografía inmediatamente después de la menstruación y antes del inicio de la siguiente menstruación. Dicho estudio permitirá conocer el crecimiento y el estado de la mucosa uterina y las características de la ovulación. A la mujer también se le prescribe una consulta con un mamólogo y una ecografía de las glándulas mamarias. A veces también es necesario determinar el nivel de hormonas en la sangre del paciente.

Aproximadamente tres meses después de que una mujer comienza a tomar las pastillas con regularidad, debe visitar nuevamente al médico para controlar los efectos de las sustancias hormonales en el cuerpo.

En general, los anticonceptivos orales para mujeres tienen muchas ventajas visibles, incluido un alto nivel de confiabilidad, una rápida aparición del efecto, facilidad de uso y buena tolerancia corporal. Además, estos anticonceptivos femeninos proporcionan un nivel normal de reversibilidad, es decir, después de dejar de tomar dichas píldoras, una mujer puede quedar embarazada en 1 a 12 meses. Estas pastillas también son adecuadas para las niñas, ya que permiten regular el ciclo mensual, eliminar el dolor durante la menstruación, obtener un cierto efecto terapéutico para determinadas enfermedades y reducir la manifestación de procesos inflamatorios.

Los AOC reducen el riesgo de quiste , enfermedades oncológicas , tumores benignos de mama , y también le permitirá evitar La anemia por deficiencia de hierro . Su uso es aconsejable para mujeres que presentan niveles elevados de hormonas masculinas.

Debido a la inhibición de la ovulación, los comprimidos también protegen contra el desarrollo. En algunos casos, también ayudan a eliminar algunos de los factores desencadenantes. Por lo tanto, después de suspender el tratamiento con dichos medicamentos, es más probable que se produzca un embarazo.

Por cierto, los AOC monofásicos permiten, si es necesario, "retrasar" la siguiente menstruación. Para lograr este efecto, debe comenzar a tomar comprimidos del siguiente paquete de anticonceptivos monofásicos inmediatamente después de que finalice el anterior. Además, los AOC proporcionan anticoncepción de emergencia.

Defectos

Además de las ventajas descritas, estos anticonceptivos también tienen algunas desventajas. En primer lugar, existe la probabilidad de una disminución del efecto anticonceptivo en caso de interacción con ciertos medicamentos. A algunas mujeres les resulta bastante difícil garantizar la precisión y regularidad al tomar las pastillas. Al mismo tiempo, saltarse pastillas aumenta el riesgo de embarazo no deseado. Los efectos secundarios al tomar estos medicamentos pueden incluir: amenorrea , sangrado intermenstrual , disminución del deseo sexual , dolor de cabeza , cambios de humor , dolor en el pecho , aumento de peso , vomitar , náuseas . Sin embargo, todos los fenómenos anteriores suelen ocurrir en los primeros meses de tomar las pastillas y luego desaparecen inmediatamente después de que el cuerpo se ha adaptado completamente a los AOC.

Una desventaja importante al tomar medicamentos como anticonceptivos es la falta de protección durante las relaciones sexuales, tanto de como de enfermedades de transmisión sexual .

Contraindicaciones

Existen varias contraindicaciones absolutas en las que los anticonceptivos orales no se utilizan categóricamente. Se trata de un embarazo o una sospecha de que ya se ha producido la concepción; el período posterior al parto, cuando la mujer está amamantando, o los primeros seis meses después del parto; enfermedades y tumores del hígado; tumores hipofisarios; enfermedades cardiovasculares; cáncer de mama; formas progresivas; una serie de trastornos mentales.

Las contraindicaciones relativas se definen como hipertensión , tabaquismo activo , tendencia a depresión . La toma de dichas píldoras anticonceptivas se suspende durante un mes antes de las operaciones quirúrgicas planificadas, así como antes de tomar ciertos medicamentos. En todos estos casos, se recomienda a las mujeres utilizar anticonceptivos no hormonales .

¿Qué hacer si una mujer no toma la pastilla a tiempo?

A pesar de que si se olvida una pastilla oportuna, el riesgo de concepción aumenta inmediatamente, una mujer en este caso no debe entrar en pánico. La píldora debe tomarse tan pronto como surja la oportunidad. Si se omite una dosis justo en los días de ovulación esperada, entonces la solución óptima sería utilizar un método anticonceptivo adicional hasta el día de la siguiente menstruación. Sin embargo, los AOC modernos actúan en el cuerpo de tal manera que saltarse una pastilla durante 12 horas no afecta el efecto anticonceptivo. Si olvida dos comprimidos, debe tomar dos comprimidos olvidados en la primera oportunidad y dos más al día siguiente. Es importante utilizar un método de protección adicional. Estos cambios pueden provocar la aparición de manchado, que se produce como consecuencia de altas concentraciones de hormonas. Al cabo de unos días, este efecto secundario desaparece.

Si olvidó tres o más comprimidos, debe cambiar a métodos anticonceptivos adicionales y comenzar a tomar AOC nuevamente desde el primer día de su período. Por lo tanto, antes de comenzar a tomar tales anticonceptivos, cada mujer debe analizar cuidadosamente si puede garantizar el uso regular del medicamento, ya que el uso irregular e indiscriminado de tales píldoras puede afectar negativamente la salud de la mujer.

Las píldoras combinadas (anticonceptivos orales combinados - AOC) son la forma de anticoncepción hormonal más utilizada.

Según el contenido del componente de estrógeno en la tableta en forma de etinilestradiol (EE), estos medicamentos se dividen en dosis altas, que contienen más de 40 mg de EE, y dosis bajas, 35 mg o menos de EE. En las preparaciones monofásicas, el contenido de los componentes de estrógeno y gestágeno en la tableta permanece sin cambios durante todo el ciclo menstrual. En comprimidos bifásicos, en la segunda fase del ciclo aumenta el contenido del componente gestágeno. En los AOC trifásicos, la dosis de gestágeno se aumenta paso a paso en tres etapas, y la dosis de EE aumenta en la mitad del ciclo y permanece sin cambios al principio y al final de la dosis. El contenido variable de esteroides sexuales en preparaciones de dos y tres fases a lo largo del ciclo permitió reducir la dosis total de hormonas del curso.

Los anticonceptivos orales combinados son medios reversibles muy eficaces para prevenir el embarazo. El índice de Pearl (IP) de los AOC modernos es de 0,05 a 1,0 y depende principalmente del cumplimiento de las reglas para tomar el medicamento.

Cada comprimido de anticonceptivo oral combinado (AOC) contiene estrógeno y progestágeno. El estrógeno sintético, etinilestradiol (EE), se utiliza como componente estrogénico de los AOC, y varios progestágenos sintéticos (sinónimos de progestágenos) se utilizan como componentes progestágenos.

Los anticonceptivos de progestina contienen solo un esteroide sexual: el gestágeno, que proporciona un efecto anticonceptivo.

Beneficios de los anticonceptivos orales combinados

Anticonceptivo

• Alta eficiencia cuando se toma diariamente IP = 0,05-1,0
• efecto rapido
• Falta de conexión con las relaciones sexuales.
• Pocos efectos secundarios
• El método es fácil de usar.
• El paciente puede dejar de tomarlo por sí mismo.

No anticonceptivo

• Reducir el sangrado menstrual
• Reducir el dolor menstrual
• Puede reducir la gravedad de la anemia.
• Puede ayudar a establecer un ciclo regular.
• Prevención del cáncer de ovario y endometrio.
• Reducir el riesgo de desarrollar tumores benignos de mama y quistes ováricos
• Protege contra el embarazo ectópico.
• Proporcionar cierta protección contra la enfermedad inflamatoria pélvica.
• Proporciona prevención de la osteoporosis.

Actualmente, los AOC son muy populares en todo el mundo debido a los beneficios que se enumeran a continuación.

• Alta fiabilidad anticonceptiva.
• Buena tolerancia.
• Disponibilidad y facilidad de uso.
• Falta de conexión con las relaciones sexuales.
• Adecuado control del ciclo menstrual.
• Reversibilidad (restauración completa de la fertilidad dentro de 1 a 12 meses después de la interrupción del uso).
• Seguridad para la mayoría de las mujeres somáticamente sanas.
• Efectos terapéuticos:
  • regulación del ciclo menstrual;
  • eliminación o reducción de la dismenorrea;
  • reducción de la pérdida de sangre menstrual y, como resultado, tratamiento y prevención de la anemia por deficiencia de hierro;
  • eliminación del dolor ovulatorio;
  • reducir la incidencia de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos;
  • efecto terapéutico para el síndrome premenstrual;
  • efecto terapéutico en condiciones hiperandrogénicas.
• Efectos preventivos:
  • reducir el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio y ovario, cáncer colorrectal;
  • reducir el riesgo de tumores benignos de mama;
  • reducir el riesgo de desarrollar anemia por deficiencia de hierro;
  • Reducir el riesgo de embarazo ectópico.
• Eliminar el “miedo al embarazo no deseado”.
• La posibilidad de “posponer” la próxima menstruación, por ejemplo, durante exámenes, competiciones o descanso.
• Anticoncepción de emergencia.

Tipos y composición de los anticonceptivos orales combinados modernos.

Según la dosis diaria del componente estrógeno, los AOC se dividen en dosis alta, dosis baja y microdosis:

• dosis alta: 50 mcg de EE/día;
• dosis baja: no más de 30 a 35 mcg de EE/día;
• microdosificado, que contiene microdosis de EE, 15 a 20 mcg/día.

Dependiendo del régimen combinado de estrógeno y progestágeno, los AOC se dividen en:

• monofásico: 21 comprimidos con una dosis constante de estrógeno y progestágeno durante 1 ciclo de administración;
• bifásico: dos tipos de tabletas con diferentes proporciones de estrógeno y progestágeno;
• trifásico: tres tipos de tabletas con diferentes proporciones de estrógeno y progestágeno. La idea principal de las tres fases es una reducción de la dosis total (cíclica) de progestágeno debido a un aumento de su dosis en tres pasos durante el ciclo. Además, en el primer grupo de comprimidos la dosis de progestágeno es muy baja, aproximadamente la misma que en un AOC monofásico; a mitad del ciclo, la dosis aumenta ligeramente y sólo en el último grupo de comprimidos corresponde a la dosis del fármaco monofásico. La supresión confiable de la ovulación se logra aumentando la dosis de estrógeno al comienzo o a la mitad del ciclo de dosificación. El número de comprimidos de distintas fases varía en las distintas preparaciones;
• multifásico: 21 comprimidos con una proporción variable de estrógeno y progestágeno en comprimidos de un ciclo (un paquete).

Actualmente, se deben utilizar medicamentos en dosis bajas y microdosis como anticonceptivos. Los AOC en dosis altas se pueden utilizar como anticonceptivos de rutina sólo durante un período breve (si es necesario aumentar la dosis de estrógeno). Además, se utilizan con fines medicinales y como anticoncepción de emergencia.

Mecanismo de acción anticonceptiva de los anticonceptivos orales combinados.

• Supresión de la ovulación.
• Engrosamiento del moco cervical.
• Cambios endometriales que impiden la implantación. El mecanismo de acción de los AOC es generalmente el mismo para todos los fármacos, no depende de la composición del fármaco, la dosis de los componentes ni la fase. El efecto anticonceptivo de los AOC lo proporciona principalmente el componente progestágeno. El EE contenido en los AOC favorece la proliferación endometrial y, por tanto, garantiza el control del ciclo (sin sangrado intermedio al tomar AOC). Además, la EE es necesaria para sustituir el estradiol endógeno, ya que al tomar AOC no se produce crecimiento folicular y, por tanto, el estradiol no se secreta en los ovarios.

Clasificación y efectos farmacológicos.

Los progestágenos químicos sintéticos son esteroides y se clasifican según su origen. La tabla muestra únicamente los progestágenos incluidos en los anticonceptivos hormonales registrados en Rusia.

Clasificación de progestágenos.

Al igual que la progesterona natural, los progestágenos sintéticos provocan una transformación secretora del endometrio estimulado por estrógenos (proliferativo). Este efecto se debe a la interacción de los progestágenos sintéticos con los receptores de progesterona endometriales. Además de su efecto sobre el endometrio, los progestágenos sintéticos también actúan sobre otros órganos diana de la progesterona. Las diferencias entre los progestágenos sintéticos y la progesterona natural son las siguientes.

• Mayor afinidad por los receptores de progesterona y, como resultado, un efecto progestágeno más pronunciado. Debido a su alta afinidad por los receptores de progesterona en la región hipotalámica-pituitaria, los progestágenos sintéticos en dosis bajas provocan un efecto de retroalimentación negativa y bloquean la liberación de gonadotropinas y la ovulación. Esto es la base de su uso como anticonceptivo oral.
• Interacción con receptores de algunas otras hormonas esteroides: andrógenos, gluco y mineralocorticoides, y la presencia de los correspondientes efectos hormonales. Estos efectos se expresan relativamente débilmente y, por lo tanto, se denominan residuales (parciales o parciales). Los progestágenos sintéticos difieren en el espectro (conjunto) de estos efectos; Algunos progestágenos bloquean los receptores y tienen el correspondiente efecto antihormonal. Para la anticoncepción oral, los efectos antiandrogénicos y antimineralocorticoides de los progestágenos son favorables; el efecto androgénico es indeseable.

Importancia clínica de los efectos farmacológicos individuales de los progestágenos.

Un efecto androgénico residual pronunciado es indeseable, ya que puede causar:

• síntomas dependientes de andrógenos: acné, seborrea;
• un cambio en el espectro de las lipoproteínas hacia el predominio de fracciones de baja densidad: lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de muy baja densidad, ya que en el hígado se inhibe la síntesis de apolipoproteínas y la destrucción de LDL (efecto opuesto a la influencia de los estrógenos);
• empeoramiento de la tolerancia a los carbohidratos;
• Aumento del peso corporal debido a efectos anabólicos.

Según la gravedad de las propiedades androgénicas, los progestágenos se pueden dividir en los siguientes grupos.

• Progestágenos altamente androgénicos (noretisterona, linestrenol, diacetato de etinodiol).
• Progestágenos con actividad androgénica moderada (norgestrel, levonorgestrel en dosis altas: 150-250 mcg/día).
• Progestágenos con mínima androgenicidad (levonorgestrel en dosis no superior a 125 mcg/día, gestodeno, desogestrel, norgestimato, medroxiprogesterona). Las propiedades androgénicas de estos progestágenos se detectan sólo en pruebas farmacológicas y en la mayoría de los casos no tienen importancia clínica. La OMS recomienda el uso de anticonceptivos orales con progestágenos bajos en androgénicos.

El efecto antiandrogénico de la ciproterona, el dienogest y la drospirenona, así como de la clormadinona, tiene importancia clínica. Clínicamente, el efecto antiandrogénico se manifiesta en una reducción de los síntomas dependientes de andrógenos: acné, seborrea e hirsutismo. Por lo tanto, los AOC con progestágenos antiandrogénicos se utilizan no solo como anticonceptivos, sino también para el tratamiento de la androgenización en mujeres, por ejemplo, con síndrome de ovario poliquístico (SOP), androgenización idiopática y algunas otras afecciones.

Gravedad del efecto antiandrogénico (según pruebas farmacológicas):

• ciproterona - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenona - 30%;
• clormadinona - 15%.

Por lo tanto, todos los progestágenos incluidos en los AOC se pueden clasificar de acuerdo con la gravedad de sus efectos androgénicos y antiandrogénicos residuales.

La recepción de AOC debe comenzar el primer día del ciclo menstrual, después de tomar 21 comprimidos, tomar un descanso de 7 días o (con 28 comprimidos por paquete) tomar 7 comprimidos de placebo.

Reglas para las pastillas olvidadas

Actualmente existen las siguientes reglas con respecto a la omisión de píldoras. En los casos en que hayan transcurrido menos de 12 horas, es necesario tomar el comprimido a la hora en que la mujer recordó omitir la dosis, y luego el siguiente comprimido a la hora habitual. No se requieren precauciones adicionales. Si han pasado más de 12 horas desde la fecha perdida, debes hacer lo mismo, pero dentro de los 7 días tomar medidas adicionales para prevenir el embarazo. En los casos en los que se olviden dos o más comprimidos seguidos, deberá tomar dos comprimidos al día hasta volver a su horario habitual, utilizando métodos anticonceptivos adicionales durante 7 días. Si el sangrado comienza después de omitir las píldoras, es mejor dejar de tomar las píldoras y comenzar un nuevo paquete después de 7 días (contando desde el inicio de la omisión de las píldoras). Si olvida al menos uno de los últimos siete comprimidos que contienen hormonas, debe comenzar con el siguiente paquete sin un descanso de siete días.

Reglas para cambiar medicamentos.

La transición de medicamentos en dosis más altas a medicamentos en dosis más bajas se lleva a cabo con el inicio de la toma de AOC en dosis bajas sin un descanso de siete días al día siguiente de finalizar el día 21 de toma de anticonceptivos en dosis altas. La sustitución de medicamentos de dosis baja por otros de dosis alta se produce después de un descanso de siete días.

Síntomas de posibles complicaciones al usar AOC.

• Dolor intenso en el pecho o dificultad para respirar.
• Dolores de cabeza intensos o visión borrosa.
• Dolor intenso en las extremidades inferiores.
• Ausencia total de sangrado o secreción durante una semana sin pastillas (paquete de 21 comprimidos) o mientras se toman 7 pastillas inactivas (de un paquete de 28 días)

Si se produce alguno de los síntomas anteriores, se requiere una consulta urgente con un médico.

Desventajas de los anticonceptivos orales combinados.

• El método depende de los usuarios (requiere motivación y disciplina)
• Posibles náuseas, mareos, sensibilidad en los senos, dolores de cabeza, así como manchado o sangrado moderado del tracto genital y de la mitad del ciclo.
• La eficacia del método puede verse reducida cuando se toman ciertos medicamentos simultáneamente.
• Las complicaciones trombolíticas son posibles, aunque muy raras.
• La necesidad de reponer el suministro de anticonceptivos
• No protege contra las ETS, incluidas la hepatitis y la infección por VIH.

Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos orales combinados.

Contraindicaciones absolutas

• Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar (incluidos antecedentes), alto riesgo de trombosis y tromboembolismo (con cirugía extensa asociada a inmovilización prolongada, con trombofilia congénita con niveles patológicos de factores de coagulación).
• Enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (antecedentes de crisis cerebrovascular).
• Hipertensión arterial con presión arterial sistólica de 160 mm Hg. Arte. y superior y/o presión arterial diastólica 100 mmHg. Arte. y superiores y/o con presencia de angiopatía.
• Enfermedades complicadas del aparato valvular del corazón (hipertensión de la circulación pulmonar, fibrilación auricular, antecedentes de endocarditis séptica).
• Una combinación de varios factores para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares arteriales (mayores de 35 años, tabaquismo, diabetes, hipertensión).
• Enfermedades hepáticas (hepatitis viral aguda, hepatitis crónica activa, cirrosis hepática, distrofia hepatocerebral, tumor hepático).
• Migraña con síntomas neurológicos focales.
• Diabetes mellitus con angiopatía y/o duración de la enfermedad superior a 20 años.
• Cáncer de mama, confirmado o sospechado.
• Fumar más de 15 cigarrillos al día mayores de 35 años.
• Lactancia.
• El embarazo. Contraindicaciones relativas
• Hipertensión arterial con presión arterial sistólica inferior a 160 mmHg. Arte. y/o presión arterial diastólica por debajo de 100 mm Hg. Arte. (un solo aumento de la presión arterial no es base para diagnosticar hipertensión arterial; el diagnóstico primario se puede establecer cuando la presión arterial aumenta a 159/99 mm Hg durante tres visitas al médico).
• Hiperlipidemia confirmada.
• Cefalea vascular o migraña que apareció mientras tomaba AOC, así como migraña sin síntomas neurológicos focales en mujeres mayores de 35 años.
• Enfermedad de cálculos biliares con manifestaciones clínicas en la historia o en la actualidad.
• Colestasis asociada con el embarazo o el uso de AOC.
• Lupus eritematoso sistémico, esclerodermia sistémica.
• Historia del cáncer de mama.
• Epilepsia y otras afecciones que requieren el uso de anticonvulsivos y barbitúricos: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y sus análogos (los anticonvulsivos reducen la eficacia de los AOC al inducir enzimas hepáticas microsomales).
• Tomar rifampicina o griseofulvina (por ejemplo, para la tuberculosis) debido a su efecto sobre las enzimas microsomales hepáticas.
• Lactancia desde las 6 semanas hasta los 6 meses después del nacimiento, puerperio sin lactancia hasta las 3 semanas.
• Fumar menos de 15 cigarrillos al día mayores de 35 años. Condiciones que requieren un seguimiento especial mientras se toman AOC
• Aumento de la presión arterial durante el embarazo.
• Antecedentes familiares de trombosis venosa profunda, tromboembolismo, muerte por infarto de miocardio antes de los 50 años (1er grado de parentesco), hiperlipidemia (es necesaria valoración de factores hereditarios de trombofilia y perfil lipídico).
• Próxima cirugía sin inmovilización prolongada.
• Tromboflebitis de venas superficiales.
• Enfermedades valvulares cardíacas no complicadas.
• Migraña sin síntomas neurológicos focales en mujeres menores de 35 años, cefalea que comenzó mientras tomaba AOC.
• Diabetes mellitus sin angiopatía con una duración de la enfermedad inferior a 20 años.
• Enfermedad de cálculos biliares sin manifestaciones clínicas; Condición después de la colecistectomía.
• Anemia falciforme.
• Sangrado del tracto genital de etiología desconocida.
• Displasia severa y cáncer de cuello uterino.
• Condiciones que dificultan la toma de pastillas (enfermedades mentales asociadas con deterioro de la memoria, etc.).
• Edad mayor de 40 años.
• Lactancia más de 6 meses después del nacimiento.
• Fumar menores de 35 años.
• Obesidad con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2.

Efectos secundarios de los anticonceptivos orales combinados.

Los efectos secundarios suelen ser leves y ocurren en los primeros meses de tratamiento con AOC (entre el 10 y el 40% de las mujeres); posteriormente, su frecuencia disminuye al 5-10%.

Los efectos secundarios de los AOC suelen dividirse en clínicos y dependientes del mecanismo de acción de las hormonas. Los efectos secundarios clínicos de los AOC se dividen a su vez en generales y los que provocan irregularidades menstruales.

• dolor de cabeza;
• mareo;
• nerviosismo, irritabilidad;
• depresión;
• malestar en el tracto gastrointestinal;
• náuseas vómitos;
• flatulencia;
• discinesia de las vías biliares, exacerbación de la colelitiasis;
• tensión en las glándulas mamarias (mastodinia);
• hipertensión arterial;
• cambio en la libido;
• tromboflebitis;
• leucorrea;
• cloasma;
• calambres en las piernas;
• aumento de peso;
• deterioro de la tolerancia a las lentes de contacto;
• sequedad de las membranas mucosas vaginales;
• aumentar el potencial general de coagulación de la sangre;
• un aumento en la transición de líquido de los vasos al espacio intercelular con un retraso compensatorio en la acumulación de sodio y agua;
• cambios en la tolerancia a la glucosa;
• hipernatremia, aumento de la presión osmótica del plasma sanguíneo. Irregularidades menstruales:
• manchado intermenstrual;
• sangrado por disrupción;
• amenorrea durante o después de tomar AOC.

Si los efectos secundarios persisten más de 3 a 4 meses después de iniciar el tratamiento y/o se intensifican, se debe cambiar o suspender el medicamento anticonceptivo.

Las complicaciones graves al tomar AOC son extremadamente raras. Estos incluyen trombosis y tromboembolismo (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar). Para la salud de la mujer, el riesgo de estas complicaciones cuando se toman AOC con una dosis de EE de 20 a 35 mcg/día es muy pequeño: menor que durante el embarazo. Sin embargo, al menos un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis (tabaquismo, diabetes, obesidad elevada, hipertensión, etc.) es una contraindicación relativa para tomar AOC. Una combinación de dos o más de estos factores de riesgo (por ejemplo, una combinación de obesidad y tabaquismo mayor de 35 años) generalmente excluye el uso de AOC.

La trombosis y el tromboembolismo, tanto al tomar AOC como durante el embarazo, pueden ser manifestaciones de formas genéticas latentes de trombofilia (resistencia a la proteína C activada, hiperhomocisteinemia, deficiencia de antitrombina III, proteína C, proteína S, síndrome antifosfolípido). En este sentido, cabe destacar que la determinación rutinaria de protrombina en sangre no proporciona información sobre el sistema hemostático y no puede ser un criterio para prescribir o suspender AOC. Si se sospechan formas latentes de trombofilia, se debe realizar un estudio especial de hemostasia.

Restauración de la fertilidad

Después de suspender el uso de AOC, se restablece rápidamente el funcionamiento normal del sistema hipotalámico-pituitario-ovárico. Más del 85-90% de las mujeres pueden quedar embarazadas en el plazo de 1 año, lo que corresponde al nivel biológico de fertilidad. Tomar AOC antes del inicio del ciclo de concepción no tiene ningún efecto negativo sobre el feto, el curso o el resultado del embarazo. El uso accidental de AOC en las primeras etapas del embarazo no es peligroso y no es motivo de aborto, pero ante la primera sospecha de embarazo, la mujer debe dejar de tomar AOC inmediatamente.

El uso a corto plazo de AOC (durante 3 meses) provoca un aumento en la sensibilidad de los receptores del sistema hipotalámico-pituitario-ovárico, por lo que cuando se suspenden los AOC, se liberan hormonas trópicas y se estimula la ovulación. Este mecanismo se denomina "efecto rebote" y se utiliza en algunas formas de anovulación.

En casos raros, se observa amenorrea después de la interrupción del tratamiento con AOC. Puede ser consecuencia de cambios atróficos en el endometrio que se desarrollan al tomar AOC. La menstruación aparece cuando la capa funcional del endometrio se restaura de forma independiente o bajo la influencia de la terapia con estrógenos. En aproximadamente el 2% de las mujeres, especialmente en los períodos tempranos y tardíos de fertilidad, después de dejar de tomar AOC, se observa amenorrea que dura más de 6 meses (la llamada amenorrea post-píldora - síndrome de hiperinhibición). La naturaleza y las causas de la amenorrea, así como la respuesta al tratamiento en mujeres que usaron AOC, no aumentan el riesgo, pero pueden enmascarar el desarrollo de amenorrea con sangrado regular similar al menstrual.

Reglas para la selección individual de anticonceptivos orales combinados.

Los AOC se seleccionan para una mujer de forma estrictamente individual, teniendo en cuenta las características de su estado somático y ginecológico, su historia individual y familiar. La selección de AOC se produce según el siguiente esquema.

• Una entrevista específica, evaluación del estado somático y ginecológico y determinación de la categoría de aceptabilidad del método anticonceptivo oral combinado para una mujer determinada de acuerdo con los criterios de elegibilidad de la OMS.
• Selección de un fármaco específico, teniendo en cuenta sus propiedades y, si es necesario, efectos terapéuticos; Asesorar a una mujer sobre el método anticonceptivo oral combinado.
• Observación de la mujer durante 3 a 4 meses, evaluación de la tolerabilidad y aceptabilidad del fármaco; si es necesario, una decisión de cambiar o cancelar el COC.
• Observación clínica de la mujer durante todo el período de uso de AOC.

La encuesta de la mujer tiene como objetivo identificar posibles factores de riesgo. Incluye necesariamente el siguiente número de aspectos.

• La naturaleza del ciclo menstrual y la historia ginecológica.
  • ¿Cuándo fue su última menstruación? ¿Se desarrolló con normalidad (se debe descartar el embarazo en este momento)?
  • ¿Tu ciclo menstrual es regular? De lo contrario, es necesario un examen especial para identificar las causas del ciclo irregular (trastornos hormonales, infección).
  • El curso de embarazos anteriores.
  • Aborto.
• Uso previo de anticonceptivos hormonales (orales u otros):
  • ¿Hubo efectos secundarios? De ser asi, cuales;
  • ¿Por qué motivos la paciente dejó de utilizar anticonceptivos hormonales?
• Historia individual: edad, presión arterial, índice de masa corporal, tabaquismo, toma de medicamentos, enfermedad hepática, enfermedad vascular y trombosis, diabetes mellitus, cáncer.
• Antecedentes familiares (enfermedades en familiares que se desarrollaron antes de los 40 años): hipertensión arterial, trombosis venosa o trombofilia hereditaria, cáncer de mama.

De acuerdo con la conclusión de la OMS, los siguientes métodos de examen no son relevantes para evaluar la seguridad del uso de AOC.

• Examen de mama.
• Examen ginecológico.
• Examen de la presencia de células atípicas.
• Pruebas bioquímicas estándar.
• Pruebas de enfermedades inflamatorias pélvicas, SIDA. El fármaco de primera elección debe ser un AOC monofásico con un contenido de estrógenos no superior a 35 mcg/día y un gestágeno androgénico bajo. Dichos AOC incluyen Logest, Femoden, Zhanin, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest "

Los AOC trifásicos pueden considerarse medicamentos de reserva cuando aparecen signos de deficiencia de estrógenos en el contexto de la anticoncepción monofásica (mal control del ciclo, mucosa vaginal seca, disminución de la libido). Además, los fármacos trifásicos están indicados para uso primario en mujeres con signos de deficiencia de estrógenos.

Al elegir un medicamento también se debe tener en cuenta el estado de salud del paciente.

En los primeros meses después de empezar a tomar AOC, el organismo se adapta a los cambios hormonales. Durante este período, pueden aparecer manchado intermenstrual o, con menos frecuencia, sangrado intermenstrual (en el 30% al 80% de las mujeres), así como otros efectos secundarios asociados con el desequilibrio hormonal (en el 10% al 40% de las mujeres). Si los eventos adversos no desaparecen en 3 a 4 meses, es posible que sea necesario cambiar el anticonceptivo (después de excluir otras causas: enfermedades orgánicas del sistema reproductivo, píldoras olvidadas, interacciones medicamentosas). Cabe destacar que actualmente la elección de AOC es lo suficientemente amplia como para adaptarse a la mayoría de las mujeres a las que se les muestra este método anticonceptivo. Si una mujer no está satisfecha con el fármaco de primera elección, el fármaco de segunda elección se selecciona teniendo en cuenta los problemas y efectos secundarios específicos que enfrenta la paciente.

Seleccionar un AOC

Situación clínica	Drogas
Acné y/o hirsutismo, hiperandrogenismo	Preparaciones con progestágenos antiandrogénicos: "Diane-35" (para el acné severo, hirsutismo), "Zhanin", "Yarina" (para el acné leve a moderado), "Belara"
Irregularidades menstruales (dismenorrea, sangrado uterino disfuncional, oligomenorrea)	AOC con un efecto progestágeno pronunciado ("Mikroginon", "Femoden", "Marvelon", "Janine"), cuando se combinan con hiperandrogenismo - "Diane-35". Cuando la DMB se combina con procesos hiperplásicos recurrentes del endometrio, la duración del tratamiento debe ser de al menos 6 meses.
endometriosis	Los AOC monofásicos con dienogest (Janine), levonorgestrel, gestodeno o anticonceptivos orales de progestina están indicados para uso a largo plazo. El uso de AOC puede ayudar a restaurar la función generativa.
Diabetes mellitus sin complicaciones.	Preparaciones con un contenido mínimo de estrógeno: 20 mcg/día (sistema hormonal intrauterino "Mirena")
Inicial o represcripción de anticonceptivos orales en una paciente fumadora	Para pacientes fumadores menores de 35 años, se recomiendan AOC con un contenido mínimo de estrógeno; para pacientes fumadores mayores de 35 años, los AOC están contraindicados.
El uso previo de anticonceptivos orales estuvo acompañado de aumento de peso, retención de líquidos en el cuerpo y mastodinia.	"Yarina"
Se ha observado un control deficiente del ciclo menstrual con el uso previo de anticonceptivos orales (en los casos en los que se han excluido causas distintas a los anticonceptivos orales)	AOC monofásicos o trifásicos

Principios básicos del seguimiento de pacientes que utilizan AOC

• Examen ginecológico anual, que incluye colposcopia y examen citológico.
• Una o dos veces al año, examen de las glándulas mamarias (en mujeres con antecedentes de tumores benignos de las glándulas mamarias y/o cáncer de mama en la familia), una vez al año, mamografía (en pacientes perimenopáusicas).
• Medición periódica de la presión arterial. Cuando la presión arterial diastólica aumenta a 90 mm Hg. Arte. y superiores, deje de tomar AOC.
• Exámenes especiales según las indicaciones (si se desarrollan efectos secundarios, surgen quejas).
• En caso de disfunción menstrual, excluir el embarazo y la ecografía transvaginal del útero y sus apéndices. Si el sangrado intermenstrual persiste durante más de tres ciclos o aparece con el uso adicional de AOC, se deben seguir las siguientes recomendaciones.
  • Eliminar errores en la toma de AOC (saltar pastillas, incumplimiento de la pauta posológica).
  • Descartar embarazo, incluso ectópico.
  • Excluir enfermedades orgánicas del útero y apéndices (miomas, endometriosis, procesos hiperplásicos en el endometrio, pólipos cervicales, cáncer de cuello uterino o cuerpo uterino).
  • Descartar infección e inflamación.
  • Si se excluyen las razones anteriores, cambie el medicamento de acuerdo con las recomendaciones.
  • En ausencia de hemorragia por deprivación, se debe excluir lo siguiente:
    • tomando AOC sin descansos de 7 días;
    • el embarazo.
  • Si se excluyen estas razones, entonces la razón más probable de la ausencia de hemorragia por deprivación es la atrofia endometrial debido a la influencia del progestágeno, que puede detectarse mediante ecografía endometrial. Esta condición se llama “menstruación silenciosa”, “pseudoamenorrea”. No está asociado con trastornos hormonales y no requiere la interrupción del tratamiento con AOC.

Reglas para tomar AOC

Mujeres con ciclos menstruales regulares.

• La dosis inicial del medicamento debe iniciarse dentro de los primeros 5 días después del inicio de la menstruación; en este caso, el efecto anticonceptivo ya está garantizado en el primer ciclo y no son necesarias medidas adicionales para proteger contra el embarazo. La toma de AOC monofásicos comienza con un comprimido marcado con el día de la semana correspondiente, los AOC multifásicos con un comprimido marcado “inicio de uso”. Si la primera píldora se toma después de 5 días después del inicio de la menstruación, se requiere un método anticonceptivo adicional en el primer ciclo de AOC durante 7 días.
• Tomar 1 comprimido (gragea) al día aproximadamente a la misma hora del día durante 21 días. Si olvida tomar una pastilla, siga las “Reglas para pastillas olvidadas y omitidas” (ver más abajo).
• Después de tomar todos los (21) comprimidos del paquete, tome un descanso de 7 días, durante el cual se produce el sangrado por deprivación (“menstruación”). Después del descanso, comience a tomar las pastillas del siguiente paquete. Para una anticoncepción fiable, ¡la pausa entre ciclos no debe exceder los 7 días!

Todos los AOC modernos se producen en paquetes de "calendario" diseñados para un ciclo de administración (21 tabletas - 1 por día). También hay envases de 28 comprimidos; en este caso, los últimos 7 comprimidos no contienen hormonas (“chupetes”). En este caso, no hay interrupción entre paquetes: se reemplaza por la recepción de un placebo, ya que en este caso es menos probable que los pacientes se olviden de comenzar a tomar el siguiente paquete a tiempo.

Mujeres con amenorrea

• Empiece a tomarlo en cualquier momento, siempre que se haya descartado de forma fiable el embarazo. Utilice un método anticonceptivo adicional durante los primeros 7 días.

Mujeres amamantando

• ¡No recete AOC antes de las 6 semanas después del nacimiento!
• El período de 6 semanas a 6 meses después del nacimiento, si una mujer está amamantando, use AOC solo si es absolutamente necesario (el método de elección son las minipíldoras).
• Más de 6 meses después del nacimiento:
  • con amenorrea, lo mismo que en el apartado “Mujeres con amenorrea”;
  • con un ciclo menstrual restaurado.

“Reglas para pastillas olvidadas y omitidas”

• Si se olvida 1 tableta.
  • Si tiene menos de 12 horas de retraso en la toma de la pastilla, tome la pastilla olvidada y continúe tomando el medicamento hasta el final del ciclo según el régimen anterior.
  • Retraso en la cita por más de 12 horas - las mismas acciones que en el párrafo anterior, más:
    • si olvida una pastilla en la primera semana, use condón durante los próximos 7 días;
    • si olvida una pastilla en la segunda semana, no es necesario utilizar medios de protección adicionales;
    • si olvida una pastilla en la tercera semana, después de terminar un paquete, comience el siguiente sin interrupción; No hay necesidad de medios de protección adicionales.
• Si se olvidan 2 o más comprimidos.
  • Tome 2 tabletas por día hasta la dosis regular, además use métodos anticonceptivos adicionales durante 7 días. Si el sangrado comienza después de omitir comprimidos, es mejor dejar de tomar los comprimidos del paquete actual y comenzar un nuevo paquete después de 7 días (contando desde el inicio de los comprimidos omitidos).

Reglas para prescribir AOC

• Propósito principal: desde el primer día del ciclo menstrual. Si el tratamiento se inicia más tarde (pero no más tarde del quinto día del ciclo), se deben utilizar métodos anticonceptivos adicionales durante los primeros 7 días.
• Cita postaborto: inmediatamente después del aborto. El aborto en el primer y segundo trimestre, así como el aborto séptico, pertenecen a las condiciones de categoría 1 (no existen restricciones en el uso del método) para la prescripción de AOC.
• Receta después del parto: en ausencia de lactancia, comience a tomar AOC no antes del día 21 después del nacimiento (categoría 1). Si hay lactancia, no prescriba AOC, use minipíldoras no antes de las 6 semanas después del nacimiento (categoría 1).
• Cambiar de AOC en dosis altas (50 mcg de EE) a dosis bajas (30 mcg de EE o menos), sin un descanso de 7 días (para que el sistema hipotalámico-pituitario no se active debido a una reducción de la dosis).
• Cambiar de un AOC de dosis baja a otro después del descanso habitual de 7 días.
• Cambie de una minipíldora a un AOC el primer día del siguiente sangrado.
• Cambiar de un medicamento inyectable a un AOC el día de la siguiente inyección.

• Es aconsejable reducir el número de cigarrillos que fuma o dejar de fumar por completo.
• Siga el régimen de toma del medicamento: no se salte la toma de pastillas, respete estrictamente el descanso de 7 días.
• Tome el medicamento al mismo tiempo (por la noche, antes de acostarse), con un poco de agua.
• Tenga a mano las “Reglas para pastillas olvidadas y omitidas”.
• En los primeros meses de toma del medicamento, es posible que haya sangrado intermenstrual de intensidad variable, que suele desaparecer después del tercer ciclo. Si el sangrado intermenstrual continúa en el futuro, debe consultar a un médico para determinar su causa.
• En ausencia de una reacción similar a la menstrual, debe continuar tomando las pastillas como de costumbre y consultar inmediatamente a un médico para descartar un embarazo; Si se confirma el embarazo, debe dejar de tomar AOC inmediatamente.
• Después de suspender el medicamento, puede ocurrir un embarazo en el primer ciclo.
• El uso simultáneo de antibióticos y anticonvulsivos conduce a una disminución del efecto anticonceptivo de los AOC.
• Si se producen vómitos (dentro de las 3 horas posteriores a la toma del medicamento), debe tomar además 1 tableta más.
• La diarrea que continúa durante varios días requiere el uso de un método anticonceptivo adicional hasta que ocurra la siguiente reacción menstrual.
• Para dolor de cabeza intenso y repentino localizado, ataque de migraña, dolor en el pecho, discapacidad visual aguda, dificultad para respirar, ictericia, aumento de la presión arterial por encima de 160/100 mm Hg. Arte. Deje de tomar el medicamento inmediatamente y consulte a un médico.

CIE-10

Y42.4 Anticonceptivos orales