Саркоидоз рекомендации. Саркоидоз: клинические проявления, рекомендации по лечению

Саркоидоз - системное заболевание, при котором в различных органах образуются эпителиодно-клеточные гранулемы. Гранулемы появляются обычно в легких, лимфатических узлах бронхов и средостения, но могут поражаться и другие органы: печень, глаза, кожа, реже - сердце, селезенка, кости, мышцы.

Клинические симптомы зависят от локализации и выраженности гранулематозного поражения. Выраженность легочных симптомов может колебаться от их отсутствия до выраженной одышки и (редко) дыхательной недостаточности.

Эпидемиология
Саркоидоз встречается главным образом в возрасте от 20 до 40 лет. Больше распространен в северных странах. Максимальная распространенность в скандинавских странах до 60 больных на 100 000 населения. В России по данным НИИ туберкулеза РАМН распространенность саркоидоза в 2001 году составила 11,5 человек на 100 000 населения. В США болеют преимущественно афроамериканцы (распространенность колеблется от 5 до 100 на 100 000 населения).

Классификация
- Основные клинико-рентгенологические формы
  - Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов.
  - Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов.
  - Саркоидоз легких.
  - Саркоидоз органов дыхания с поражением других органов.
- Стадии саркоидоза
  - Стадия 0 - нет изменений на рентгенограмме грудной клетки (5% случаев).
  - Стадия 1 - торакальная лимфаденопатия, паренхима легких не изменена (50%).
  - Стадия 2 - лимфаденопатия корней легких и средостения в сочетании с патологией легочной паренхимы (30%).
  - Стадия 3 - патология легочной паренхимы без лимфаденопатии (15%).
  - Стадия 4 - необратимый легочный фиброз (20%).

Код по МКБ-10
- Саркоидоз D86.
- Саркоидоз легких D86.0.
- Саркоидоз лимфатических узлов D86.1.
- Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов D86.2.
- Саркоидоз кожи D86.3.
- Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций D86.8.
- Саркоидоз неуточненный D86.9.

Лечение

План лечения
У большого числа пациентов, страдающих саркоидозом, наблюдаются спонтанные ремиссии. Пациентам с бессимптомным течением или со слабовыраженными клиническими проявлениями проводят динамическое наблюдение и повторные контрольные исследования: рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, скрининг внелегочных поражений ( общеклинический и биохимический анализы крови , ЭКГ, УЗИ печени и почек, осмотры у окулиста).

При отсутствии нарушений со стороны внутренних органов (печени, почек, сердца) и признаках эндобронхиального поражения легких (обструктивные изменения ФВД) можно начать лечение с ингаляционного применения ГКС - будесонид (или эквивалент) в суточной дозе не менее 1200 мкг в виде дозированного аэрозоля или через небулайзер.

В других ситуациях (при вовлечении в процесс печени, почек, сердца), а также при неэффективности ингаляционной терапии показано системное применение ГКС. Обычная начальная доза преднизолона (или эквивалент) в таблетках 40 мг/сут.

Когда желателен быстрый терапевтический эффект, например, при быстропрогрессирующем тяжелом обострении, можно начинать с 60 мг/сут. Улучшение клинической картины наблюдается в течение 2-4 недель. Улучшение легочной функции - в течение 4-12 недель. При положительной динамики суточную дозу преднизолона постепенно снижают до 10-15 мг/сут и продолжают лечение в такой дозе от 6 до 12 месяцев.

При плохой переносимости высоких доз преднизолона лечение может быть начато с 15 мг/сут, но такой режим может оказаться малоэффективным и потребовать или увеличения дозы или усиления за счет других лекарственных средств.

Оптимальная продолжительность лечения неизвестна. Преждевременная отмена лечения или неоправданно быстрое снижение дозы может привести к рецидиву болезни.
- Пациенты нуждаются в лечении независимо от стадии заболевания, если имеет место
  - Нарастающая симптоматика.
  - Ограничение физической активности.
  - Существенно нарушенные или ухудшающиеся показатели ФВД.
  - Ухудшение рентгенологической картины легких (образование каверн, фиброз легких, увеличение гранулем, признаки легочной гипертензии).
  - Вовлечение в патологический процесс сердца, глаз, нервной системы.
  - Нарушение функции или недостаточность почек и печени.

Александр Андреевич Визель
Кафедра фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета МЗ РФ
Марина Элисовна Гурылёва
Кафедра биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского медицинского университета МЗ РФ

Третий век врачи прилагают усилия, чтобы понять сущность болезни, которую норвежский дерматолог Цезарь Бек назвал саркоидозом. Мы знаем, что это бесказеозный гранулематоз, можем с высокой долей вероятности распознать его при рентгеновском обследовании, неплохо изучили синдром Лёфгрена… Однако мы не знаем, чем вызывается это заболевание, поэтому все лечебные воздействия направлены на следствие, а не на причину. В такой ситуации любое лекарственное или иное врачебное воздействие должно прежде всего руководствоваться принципом “не навреди”. Поэтому необходимо определить, где и когда следует лечить больных саркоидозом.

Где лечить?

Если лидирующая роль фтизиатрической службы в раннем выявлении внутригрудного саркоидоза должна сохранить свое значение, то пребывание этих больных в противотуберкулезных стационарах следует пересмотреть. По меньшей мере негуманно лечить больного без туберкулеза гормонами и цитостатиками в одной клинике с больными, из мокроты которых в 30–50% случаев высеваются устойчивые к противотуберкулезным препаратам микобактерии. В противотуберкулезных учреждениях больным саркоидозом с превентивной или дифференциально-диагностической целью часто назначают туберкулостатики, что создает новые проблемы.

Если фтизиатр хочет защитить себя от иска со стороны больного, то ему следует заручиться информированным согласием пациента, в котором четко сформулирован риск заражения туберкулезом.

Достаточно давно фтизиопедиатры предложили вести учет больных саркоидозом детей в противотуберкулезных диспансерах в период дифференциальной диагностики (по 0-й группе учета), а затем наблюдать у участкового педиатра, проводя повторные курсы лечения в условиях детских стационаров . Предлагается также отменить 8_ю группу диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях, а сведения о больных саркоидозом передать в поликлинику по месту жительства .

Наш опыт показывает целесообразность наблюдения больных в многопрофильных диагностических центрах, где в течение 2–3 дней в условиях дневных стационаров могут быть проведены все необходимые неинвазивные исследования. Цитологическую и гистологическую верификацию диагноза лучше всего проводить в торакальных отделениях онкологических диспансеров.

Пульмонологические отделения в современных условиях нередко заполнены больными с тяжелыми деструктивными пневмониями, и пребывание там неинфекционных больных не менее опасно, чем в противотуберкулезных учреждениях.

Лечение больных саркоидозом, на наш взгляд, лучше проводить в амбулаторных условиях, сконцентрировав этих больных в региональных (областных, краевых, республиканских) центрах под наблюдением 1–2 специалистов на регион. В исключительных случаях (менее 10%) больных следует госпитализировать в специализированные отделения: при нейросаркоидозе – в неврологическое, при кардиосаркоидозе – в кардиологическое, при нефросаркоидозе – в нефрологическое и т.д. Этим больным требуются высококвалифицированная помощь и дорогостоящие методы мониторинга, которыми располагают только такие “органные” специалисты. Так, мы наблюдали 3 больных с саркоидозом сердца, которым проводилось мониторирование по Холтеру, и подростка с нейросаркоидозом, которого лечили в нейрохирургическом отделении под контролем магнитно_резонансной томографии (МРТ) головного мозга. При этом фтизиопульмонолог, постоянно занимающийся саркоидозом, выполнял роль ведущего консультанта. Следует еще раз напомнить, что, согласно МКБ_10, саркоидоз отнесен к классу “Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм”.

Когда начинать лечение?

Позднее мониторирование не потребуется до тех пор, пока не возникнут новые (усилятся старые) симптомы либо не появятся внелегочные проявления заболевания. Стабильная бессимптомная I стадия не требует назначения лечения, но предусматривает длительное наблюдение (не реже 1 раза в год). Больные с персистирующим течением на II, III и IV стадиях вне зависимости от того, назначено лечение или нет, также требуют долговременного контроля не реже 1 раза в год. Большего внимания требуют пациенты, у которых ремиссия была вызвана назначением глюкокортикостероидов (ГКС), ввиду большей частоты обострений и рецидивов среди них. У больных со спонтанной ремиссией прогрессирование болезни или рецидивы происходят редко. Больные с серьезными внелегочными проявлениями требуют длительного наблюдения вне зависимости от рентгенологической стадии процесса .

Мнения о симптомах, требующих назначения стероидной или цитостатической терапии, остаются противоречивыми. У больных с такими проявлениями заболевания, как поражение кожи, передний увеит или кашель, применяются ГКС местного действия (кремы, капли, ингаляции). Системное лечение ГКС проводится больным с системным поражением при наличии нарастающих жалоб. Системная гормональная терапия абсолютно необходима при вовлечении сердца, нервной системы, при гиперкальциемии, а также при поражении глаз, не реагирующем на локальную терапию. Применение системного лечения ГКС при других внелегочных проявлениях и при поражении легких, по мнению большинства врачей, показано только при прогрессировании симптомов. Больные с постоянными изменениями в легких (инфильтрацией) или с прогрессирующим ухудшением функции дыхания (жизненная емкость легких и DLCO) даже при отсутствии других симптомов требуют системного лечения ГКС.

Принимая решение о начале гормональной терапии, врач должен соотнести прогнозируемую опасность побочных реакций с предполагаемой пользой для больного. В последнее время мы начинаем лечение с альтернативных, щадящих схем, и это дает обнадеживающие результаты.

Чем лечить?

Однако после прекращения лечения достаточно часто происходит возобновление симптомов и рентгенологическое ухудшение (в некоторых группах рецидивы в течение 2 лет по окончании терапии отмечены более чем у 1/3 больных).

Основные препараты для лечения саркоидоза:

Системные ГКС; ингаляционные ГКС; метотрексат; хлорохин и гидроксихлорохин; пентоксифиллин, инфликсимаб; антиоксиданты.

Системные ГКС

Основными препаратами, используемыми для лечения саркоидоза, являются преднизолон и другие ГКС: метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон в дозировках, эквивалентных 20–40 мг преднизолона. Хоменко А.Г. и др. рекомендуют назначать 20–40 мг преднизолона на 2–3 мес, затем постепенно снижать дозы в течение 3–4 мес на 1/4 таблетки в течение 4 дней (на 5 мг каждые 2 нед), поддерживающие дозы (5–10 мг) использовать от нескольких месяцев до 1–1,5 лет. Для поддерживающей терапии предпочтение отдается преднизолону. Больным рекомендуются диеты, обогащенные белком и калием, витамины, диуретики, ограничение приема жидкости, поваренной соли, острых блюд. Разработаны схемы для интермиттирующей терапии .

Костина З.И. и др. рекомендуют преднизолон или метилпреднизолон 25–30 мг/сут со снижением на 5 мг каждые 3–4 нед (общий курс 2200–2500 мг) в сочетании с другими негормональными препаратами . Борисов С.Е. и Купавцева Е.А. сообщают о положительном опыте лечения больных саркоидозом ГКС per os в начальной дозе 0,5 мг/кг ежедневно.

Малые дозы ГКС (до 7,5 мг/сут) в сочетании с делагилом и витамином E вызывали побочные реакции в 2–3 раза реже, но были малоэффективными у больных с инфильтратами, сливными очагами, участками гиповентиляции, массивными диссеминациями, при нарушениях ФВД (особенно обструктивных), при саркоидозе бронхов .

Существуют рекомендации проводить пульс-терапию больным со впервые выявленным саркоидозом и с рецидивирующим течением заболевания. Методика состоит в назначении преднизолона в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно (на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 40–60 капель в минуту) трижды с интервалом в 3 дня и перорально в дозе 0,5 мг/кг в сутки на 2-й день после каждого внутривенного введения. После пульс-терапии суточную дозу преднизолона постепенно уменьшают с 0,5 до 0,25 мг/кг в течение месяца, далее дозу еженедельно снижают на 2,5 мг до 0,15 мг/кг.

Поддерживающую терапию этой дозой продолжают до 6 мес .

При синдроме Лёфгрена применение системных ГКС целесообразно только в крайних случаях. Этот тип течения заболевания в большинстве случаев имеет хороший прогноз, хотя его клиника очень беспокоит больного и пугает врача. Целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, пентоксифиллина, витамина Е.

Ингаляционные ГКС

Постоянное совершенствование ингаляционных ГКС (ИГКС) ведется для лечения бронхиальной астмы, что позволяет в большинстве случаев взять болезнь под контроль. Результаты применения ИГКС при саркоидозе менее оптимистичны. Тем не менее, можно согласиться с мнением о том, что при саркоидозе легких без системного поражения целесообразно начинать с ИГКС .

Илькович М.М. и др. показали, что ингаляции флунизолида по 500 мкг 2 раза в сутки у больных саркоидозом I и II стадий в течение 5 мес приводят к достоверно положительной по сравнению с нелеченными больными рентгенологической динамике процесса, снижению систолического давления в легочной артерии . По мнению исследователей, преимущество ИГКС связано не только с отсутствием побочных эффектов, характерных для системных препаратов, но и с непосредственным воздействием на орган_мишень. Отмечена целесообразность последовательного и комбинированного применения ингаляционных и системных ГКС при саркоидозе II стадии и выше. Мы также располагаем положительным опытом длительного контроля за саркоидозом II cтадии с помощью ингаляций флунизолида. Сотрудниками госпиталя Св. Георгия (Лондон) был проведен метаанализ литературных данных, касающихся применения ГКС при саркоидозе легких. В обработку были включены 66 взрослых больных с гистологически верифицированным саркоидозом легких, которые получали ИГКС будесонид в дозе 0,8–1,2 мг/сут. Было доказано, что при легких формах саркоидоза, особенно при выраженном кашле, перспективно применение будесонида в течение 6 мес. В то же время достоверного влияния на рентгенологическую картину отмечено не было .

Метотрексат

Этот препарат был разработан и хорошо изучен в ревматологии. Он относится к группе антиметаболитов, по структуре близок к фолиевой кислоте. Терапевтическая эффективность и токсические реакции, возникающие в процессе лечения метотрексатом, во многом определяются антифолатными свойствами препарата. В литературе есть немало работ, описывающих успешное лечение саркоидоза метотрексатом.

В низких дозах (7,5–15 мг 1 раз в неделю) метотрексат показан для лечения рефрактерных форм саркоидоза, особенно при поражении опорнодвигательного аппарата и кожи .

Мы имеем ограниченный опыт лечения этим препаратом больных саркоидозом II–III стадий с высокой эффективностью (в 75% случаев). При длительном лечении даже небольшими дозами метотрексата обязателен контроль функции печени и биопсия печени при длительности терапии более 12 мес.

Хлорохин и гидроксихлорохин

Хлорохин и гидроксихлорохин давно и широко применяются при саркоидозе. В отечественных исследованиях хлорохин (делагил) часто рекомендуют при ранних стадиях саркоидоза, до назначения гормонов. Sharma O.P. показал эффективность хлорохина фосфата при нейросаркоидозе у больных, толерантных к ГКС или с непереносимостью ГКС. Наиболее информативным методом диагностики и наблюдения оказалась МРТ с применением контрастных веществ на основе гадолиния .

Гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 200 мг через день в течение 9 мес может быть полезен для лечения кожного саркоидоза и при гиперкальциемии . Оба препарата могут вызвать необратимые поражения зрения, что требует постоянного контроля офтальмолога.

Антагонисты TNF

Фактор некроза опухоли (TNF) играет значительную роль в образовании гранулем и прогрессировании саркоидоза. Поэтому в последние годы ведется интенсивное изучение препаратов, снижающих активность этого цитокина. К ним относят пентоксифиллин, печально известный тератогенностью талидомид и инфликсимаб – химерические моноклональные антитела, которые специфично ингибируют TNF.

Мы располагаем положительным опытом лечения пентоксифиллином больных саркоидозом II стадии. Рисунок иллюстрирует эффект лечения пентоксифиллином (200 мг 3 раза в день после еды) в сочетании с витамином Е в течение 1 года. Baughman R.P. и Lower E.E. рекомендуют инфликсимаб при хроническом резистентном саркоидозе при наличии lupus pernio .

Антиоксиданты

При саркоидозе установлена резкая интенсификация свободнорадикальных реакций на фоне истощения антиоксидантной обеспеченности организма. Этот факт является основанием для применения антиоксидантов, среди которых наиболее часто назначают токоферол (витамин Е). В отечественной практике многие годы применяют внутривенное введение тиосульфата натрия, однако до настоящего времени не проведено исследований, позволяющих достоверно доказать его влияние на течение саркоидоза.

Антиоксидантными свойствами обладает также N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил).

Другие препараты и методы

В лечении саркоидоза применяются препараты различных групп, такие как азатиоприн (цитостатик и иммунодепрессант), циклофосфамид (антинеопластический препарат с сильным иммуносупрессивным действием), циклоспорин А (иммунодепрессант, тормозящий реакции клеточного и гуморального иммунитета), колхицин (алкалоид), изотретиноин (дерматопротектор), кетоконазол (фунгицидный и антиандрогенный препарат) и многие другие. Все они требуют дальнейшего изучения в контролируемых исследованиях.

Заслуживает особого внимания опыт ЦНИИ туберкулеза РАМН, сотрудники которого с успехом применяют экстракорпоральные методы для лечения саркоидоза. При неоднократных рецидивах саркоидоза и значительном количестве иммунных комплексов в крови показано проведение плазмафереза . Экстракорпоральная модификация лимфоцитов (ЭМЛ) преднизолоном наиболее активно воздействует на интерстициальный процесс в легочной ткани, приводя к значительному уменьшению проявлений альвеолита, а ЭМЛ циклоспорином, наоборот, в большей степени воздействует на гранулематозный процесс. Механизм действия ЭМЛ – опосредованный, через снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и подавление синтеза провоспалительных цитокинов .

Разгрузочно-диетическая терапия в течение 10–14 дней оказывает стимулирующее действие на кору надпочечников, антиоксидантное действие, модулирует иммунологический статус. Она наиболее эффективна у больных саркоидозом легких I и II стадий при длительности заболевания не более 1 года. Для болеющих более длительный срок голодание показано в виде вспомогательного метода в сочетании с ГКС .

Трансплантация легких в последние годы стала реальной операцией во многих странах мира. Показанием к трансплантации могут быть тяжелые формы саркоидоза легких III–IV стадий. Выживаемость после трансплантации легких в течение первого года составляет до 80%, в течение 4 лет – до 60%. Важное значение имеет борьба с реакцией отторжения трансплантата. Положительным опытом трансплантации легких при саркоидозе обладают клиники США, Великобритании, Норвегии, Франции.

Заключение

Вопрос о месте и методах лечения саркоидоза остается открытым. Современный уровень развития медицинской науки обеспечивает лишь контроль над симптомами, но до сих пор не получено убедительных данных о том, что какой-либо метод терапии способен изменить течение саркоидоза.

Пульмонологам, ревматологам, фтизиатрам, иммунологам и специалистам многих других отраслей медицины предстоит большая работа над разгадкой этиологии саркоидоза и поиск ключей к его лечению.

Cписок литературы

1. Аминева Л.Х. Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение больных саркоидозом: Автореф. ... канд. мед. наук. Уфа, 1999.

2. Борисов С.Е., Купавцева Е.А. // Сб. науч. тр., посвящ. 80_летию НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. М., 1998. С. 62.

3. Илькович М.М. и др. // Тер. архив. 1996. № 3. С. 83.

4. Илькович М.М. и др. // Пульмонология. 1999. № 3. С. 71.

5. Костина З.И. и др. // Пробл. туб. 1995. № 3. С.34.

6. Лебедева Л.В., Олянишин В.Н. // Пробл. туб. 1982. № 7. С. 37.

7. Озерова Л.В. и др. // Пробл. туб. 1999. № 1. С. 44.

8. Романов В.В. // Пробл. туб. 2001. № 3. С. 45.

9. Хоменко А.Г. и др. Саркоидоз как системный гранулематоз. М., 1999.

10. Шилова М.В. и др. // Пробл. туб. 2001. № 6. С. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2001. V. 18. № 1. P. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam. Physician. 1998. V. 58. № 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. № 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. // Arch. Neurol. 1998. V. 55. № 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Chest Med. 1997. V. 18. № 4. P. 843.

Мы знаем, что это бесказеозный гранулематоз, можем с высокой долей вероятности распознать его при рентгеновском обследовании, неплохо изучили синдром Лёфгрена… Однако мы не знаем, чем вызывается это заболевание, поэтому все лечебные воздействия направлены на следствие, а не на причину. В такой ситуации любое лекарственное или иное врачебное воздействие должно прежде всего руководствоваться принципом “не навреди”. Поэтому необходимо определить, где и когда следует лечить больных саркоидозом.

Где лечить?

Вопрос этот остается открытым, реально же часть больных по-прежнему находится под патронажем фтизиатров и вместе с преднизолоном получает изониазид, а другая часть наблюдается в пульмонологических центрах или институтах. Наш опыт показывает целесообразность наблюдения больных в многопрофильных диагностических центрах, где в течение 2–3 дней в условиях дневных стационаров могут быть проведены все необходимые неинвазивные исследования. Цитологическую и гистологическую верификацию диагноза лучше всего проводить в торакальных отделениях онкологических диспансеров.

Когда начинать лечение?

Мировой и отечественный опыт наблюдения за больными саркоидо зом свидетельствует, что до 70% вновь выявленных случаев может сопровождаться спонтанной ремиссией. Поэтому целесообразно придерживаться международного соглашения 1999 г., по которому наблюдение за больными саркоидозом должно быть наиболее интенсивным в течение первых двух лет после выявления для того, чтобы определить прогноз и необходимость назначения лечения. Для I стадии достаточно наблюдения 1 раз в 6 мес. Для II, III, IV стадий это следует делать чаще (каждые 3 мес). Лечебное вмешательство показано больным с тяжелой, активной или прогрессирующей болезнью. После прекращения лечения всех больных вне зависимости от рентгенологической стадии следует наблюдать минимум 3 года. Позднее мониторирование не потребуется до тех пор, пока не возникнут новые (усилятся старые) симптомы либо не появятся внелегочные проявления заболевания. Стабильная бессимптомная I стадия не требует назначения лечения, но предусматривает длительное наблюдение (не реже 1 раза в год). Больные с персистирующим течением на II, III и IV стадиях вне зависимости от того, назначено лечение или нет, также требуют долговременного контроля не реже 1 раза в год. Большего внимания требуют пациенты, у которых ремиссия была вызвана назначением глюкокортикостероидов (ГКС), ввиду большей частоты обострений и рецидивов среди них. У больных со спонтанной ремиссией прогрессирование болезни или рецидивы происходят редко. Больные с серьезными внелегочными проявлениями требуют длительного наблюдения вне зависимости от рентгенологической стадии процесса .

Чем лечить?

Многие исследования показали, что короткие курсы лечения адренокортикотропным гормоном или ГКС могут благоприятно влиять на инфильтративные изменения, выявляемые на рентгенограммах, а длительное лечение ГКС приводит к рассасыванию гранулем, что было доказано при проведении повторных биопсий. Применение ГКС per os обычно приводит к облегчению респираторных симптомов, улучшению рентгенологической картины и функции внешнего дыхания (ФВД). Однако после прекращения лечения достаточно часто происходит возобновление симптомов и рентгенологическое ухудшение (в некоторых группах рецидивы в течение 2 лет по окончании терапии отмечены более чем у 1/3 больных).

Основные препараты для лечения саркоидоза: системные ГКС; ингаляционные ГКС; метотрексат; хлорохин и гидроксихлорохин; пентоксифиллин, инфликсимаб; антиоксиданты.

Системные ГКС

Ингаляционные ГКС

Метотрексат

Хлорохин и гидроксихлорохин

Антагонисты TNF

Антиоксиданты

Другие препараты и методы

Заключение

Cписок литературы

3. Илькович М.М. и др. // Тер. архив. 1996. № 3. С. 83.

4. Илькович М.М. и др. // Пульмонология. 1999. № 3. С. 71.

5. Костина З.И. и др. // Пробл. туб. 1995. № 3. С.34.

6. Лебедева Л.В., Олянишин В.Н. // Пробл. туб. 1982. № 7. С. 37.

7. Озерова Л.В. и др. // Пробл. туб. 1999. № 1. С. 44.

8. Романов В.В. // Пробл. туб. 2001. № 3. С. 45.

9. Хоменко А.Г. и др. Саркоидоз как системный гранулематоз. М., 1999.

10. Шилова М.В. и др. // Пробл. туб. 2001. № 6. С. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2001. V. 18. № 1. P. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam. Physician. 1998. V. 58. № 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. № 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. // Arch. Neurol. 1998. V. 55. № 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Chest Med. 1997. V. 18. № 4. P. 843.

Пульмонология

Представляет собой эпителиоидно клеточный гранулематоз. Природа возникновения которого не установлена до сих пор. Саркоидоз поражает не только лёгкие. Заболевание является полиорганным. То есть может повреждать многие органы.

Эпидемиология

Чаще всего саркоидоз развивается у взрослых людей в возрасте от 20 до 40 лет, однако это не значит, что люди иных возрастных групп не могут заболеть. Для саркоидоза в распространении нет границ в виде пола, расы.

Наиболее тяжёлые случаи патологии встречаются у жителей африканских стран и представителей негроидной расы. У этих людей частым явлением считается увеит. У жителей Европы отмечаются такие симптомы саркоидоза , как поражения кожи, которые очень болезненны, у азиатских представителей поражаются глаза и сердце.

В России саркоидоз проявляется внутригрудными заболеваниями, в число которых входят и заболевания лёгких.

Возможности современной медицины в отношении саркоидоза

На данный момент саркоидоз можно легко диагностировать при помощи современных методов обследования. Всё бы хорошо, но в лечении болезни много подводных камней, связанных с неизвестностью происхождения заболевания. Если мы не знаем, что вызвало патологии, мы не знаем, как её эффективно лечить.

Поражение лёгких при саркоидозе

В лёгких гранулематозное воспаление может возникать вследствие многих причин. Из них можно выделить наличие специфического антигена, который и вызывает развитие воспалительного процесса.

Эта реакция очень похожа на реакцию при туберкулёзе лёгких, но при туберкулёзе сам микроб является антигеном, провоцирующим гранулематозный ответ иммунной системы. Ясно, что лечить туберкулёз необходимо антибиотиками, потому как имеется известный микроорганизм.

У кого необходимо лечиться больному с саркоидозом?

Всегда саркоидоз должен вестись с участием врача-пульмонолога. Однако при наличии симптомов со стороны глаз, сердца, нервной системы, почек необходимы консультации узких специалистов, что, в принципе, и осуществляется, когда пациент попадает на приём к врачу и выставляется соответствующий диагноз. Многие врачи считают, что есть пациенты с саркоидозом, которые в лечении не нуждаются.

Критерии оценки саркоидоза

По данным критериям врачи могут определить активность заболевания, его отрицательную динамику. Из них самыми основными являются:

ухудшение дыхательной функции;
ухудшение рентгенологической картины лёгких;
усиление одышки при лёгкой физической нагрузке и в покое;
усиление потребности в лечении.

Если отменяется иммуносупрессивная терапия (терапия, которая угнетает активность иммунной системы пациента), происходит рецидивирование заболевания в 15-75% случаев, хотя некоторые специалисты предостерегают не относиться ко всем таким рецидивам, как к собственно рецидивам, поскольку это может быть обычное обострение заболевания. Рецидив отличается от обострения тем, что возникает уже после полного излечения патологии. Обострение же развивается на фоне хронически протекающего процесса.

Для того, чтобы верно оценить активность процесса и эффективность лечения используют определение уровня растворимого интерлейкина.

Какие лекарственные препараты применяются при саркоидозе?

Глюкокортикостероиды

Первыми препаратами для лечения саркоидоза принято считать глюкокортикостероиды (ГКС). При использовании оральных ГКС у многих пациентов системное воспаление затухает, что помогает спасти орган от необратимого повреждения. Эти лекарства могут назначаться как в единоличном варианте, так и в комплексе с другими препаратами. В сутки ГКС назначают в дозировке от 3 до 40 мг/кг, причём снижение дозировки проходит в течение года.

ГКС препараты достаточно опасные и последствиями их применения может стать:

сахарный диабет;
значительное увеличение массы тела;
развитие .

Если существует гиперреактивность бронхов, которая доказана клинически можно применять ГКС в виде ингаляций.

Антималярийные средства

Гидроксихлорохин успешно используется для лечения саркоидоза. Однако при легочных поражениях он почти не используется. Данный препарат эффективен в основном при поражении кожи, гипокальциемии и поражении суставов. Из побочных эффектов гидрохлорохина наиболее ярки заболевания глаз, кожи и печени. Для предотвращения возникновения заболеваний глаз каждые полгода проводится осмотр окулиста.

При легочном саркоидозе используется другой препарат из данной группы - хлорохин. Эта форма лекарственного антималярийного средства более токсична и в связи с этим применение её редко.

Метотрексат

Этот препарат замещает ГКС при саркоидозе и является цитотоксическим. Эффективность его высока, токсичность низка, по цене препарат также доступен. Использование метотрексата рекомендовано только в случае неэффективности ГКС, при наличии побочных реакций, вызванных ими, в качестве средства, которое способствует снижению дозы ГКС.

Метотрексат может использоваться и в качестве базового препарата, но только в сочетании с ГКС.

Чтобы снизить токсичность до минимума вместе с метотрексатом назначают фолиевую кислоту.

Азатиоприн

Исследования препарата показывают. Что он также эффективен, как и выше описанный метотрексат. Азатиоприн используется в случае непереносимости метотрексата. Из противопоказаний к применению метотрексата можно выделить почечную и печёночную недостаточность.

Побочные эффекты азатиоприна:

диспепсия;
язвы ротовой полости;
боль в мышцах;
желтуха;
слабость;
затуманивание зрения.

При этом азатиоприн чаще вызывает оппортунистические инфекции и рак.

Микофенолата мофетил

Препарат впервые был синтезирован для купирования реакции отторжения после пересадки органов. На данный момент его применение более широкое: аутоиммунные заболевания, воспалительные процессы системного характера, такие как волчаночный нефрит, ревматоидный артрит.

Из побочных эффектов препарата отмечают диарею, рвоту, сепсис. При его назначении каждые 3 месяца необходимо проводить лабораторное исследование крови.

Особенности лечения саркоидоза лёгких

Подходить к лечению саркоидоза лёгких врач будет индивидуально, в зависимости от наличия симптомов, функциональных нарушений. Если симптоматики не отмечается и лучевая стадия болезни находится в пределах 0-1 лечить такое заболевание нет необходимости. Нужно проводить динамическое наблюдение, дабы не упустить активизацию патологического процесса.

Если нет одышки у пациентов с саркоидозом 2-4 стадии, не стоит назначать ГКС. Такую тактику ведения больного применяют европейские врачи. При сохранении функции внешнего дыхания или при её незначительном снижении можно пациента всего лишь наблюдать без применения медикаментов. Практика показывает, что состояние у 70% этих больных остаётся на стабильном уровне, а у некоторых даже наступает улучшение.

Пациентам с саркоидозом 0-1 стадии и одышкой рекомендуется каждые полгода проводить УЗИ сердца для выявления причин одышки. Также используется и рентгеновская компьютерная томография, которая позволяет выявить неразличимые при обычной рентгенографии изменения в лёгких.

КАТЕГОРИИ