Препараты способствующие свертыванию крови. Препараты влияющие на повышение свертываемости крови

5514 0

Гемостаз — это защитная биологическая реакция, в осуществлении которой принимает участие большое количество факторов свертывания крови, находящихся в плазме крови, форменных элементах и тканях. Процесс свертывания крови очень сложен и обеспечивается двумя системами, находящимися в динамическом равновесии: свертывающей (системой тромбообразования) и функционально связанной с ней противосвертывающей (тромболитической или фибринолитической системой).

При повреждении внутренней стенки сосуда активируется система гемостаза, образуется тромб, и кровотечение останавливается. При нормальном функционировании системы свертывания крови избыточного тромбообразования не происходит за счет активации системы фибринолиза. При нарушении равновесия между этими системами, при изменении активности тех или иных факторов свертывания крови могут возникать либо повышенная кровоточивость, либо тромбоз и эмболии.

Для профилактики и лечения этих осложнений используются различные группы ЛС, влияющих на систему гемостаза:

• средства, препятствующие гемокоагуляции (антитромботические средства);
• средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатические средства).

ЛС, препятствующие гемокоагуляции, снижают свертывание крови, препятствуют образованию тромбов и тромбоэмболий. Они имеют различный механизм действия, в связи с чем выделяют:

• антикоагулянты:

— антикоагулянты прямого быстрого действия: гепарин натрий; низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (далтепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий); натрия гидроцитрат;
— антикоагулянты непрямого длительного действия: аценокумарол, фениндион;

• активаторы фибринолиза (фибринолитики);
• антиагреганты.

В стоматологической практике из антитромботических ЛС в основном используются антикоагулянты и антиагреганты.

Фибринолитики (фибринолизин и стрептокиназа) используются в качестве ЛС скорой помощи для растворения свежих тромбов. В амбулаторной стоматологической практике они не применяются.

Антикоагулянты прямого действия

Антикоагулянты прямого действия инактивируют находящие в крови факторы свертывания крови, эффект их наступает быстро. Натрия гидроцитрат, связывающий ионы кальция и предотвращающий переход протромбина в тромбин, используется для стабилизации крови при ее консервировании. В клинической практике из антикоагулянтов прямого действия используется гепарин натрий и низкомолекулярные гепарины.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Гепарин натрий входит в состав естественной противосвертывающей системы, вырабатывается в организме тучными клетками, интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы, депонируется в печени и легких. По химической структуре гепарин — мукополисахарид, имеющий отрицательный заряд за счет содержания большого количества эфиросульфатных связей. Этим объясняется его способность взаимодействовать с положительно заряженными белками, участвующими в свертывании крови. Гепарин является кофактором антитромбина III, вызывает конформационные изменения в его молекуле и активирует противосвертывающее действие.

Нейтрализует ряд факторов, участвующих в свертывании крови (ГХ, Х, ХП, плазмин и калликреин), нарушает превращение протромбина в тромбин, ускоряет образование комплекса тромбина с антитромбином III и ингибирует активацию тромбином фибринстабилизирующего фактора, предотвращая переход фибриногена в фибрин и образование фибриновых сгустков. В больших дозах, абсорбируясь на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, он снижает вязкость крови, препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, тормозит образование тромбов, особенно в венах, и предотвращает развитие стаза. Гепарин натрий повышает активность липопротеинлипазы, умеренно снижает содержание холестерина и триглицеридов в крови, препятствуя развитию атеросклероза.

Гепарин снижает активность гиалуронидазы, уменьшает проницаемость сосудов, усиливает окислительное фосфорилирование в сосудистой стенке, снижает активность системы комплемента, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, тормозит реакцию антиген—антитело, связывает гистамин, серотонин, адреналин, подавляет чрезмерный синтез альдостерона, повышает активность паратгормона, функции щитовидной железы, оказывает противовоспалительное, анальгетическое, противоаллергическое, иммуносупрессивное, гипогликемическое, диуретическое действие.

Большинство низкомолекулярных гепаринов в большей степени влияют на переход протромбина в тромбин и в значительно меньшей степени ингибируют тромбин, что снижает риск кровотечений.

Фармакокинетика

Гепарин практически не всасывается из ЖКТ. Наибольшая биодоступность наблюдается при в/в введении гепарина. В значительной степени связывается с липопротеидами, меньше — с фибриногеном, глобулинами, незначительно — с альбуминами плазмы крови. Метаболизируется в печени и почках до низкомолекулярных фрагментов, Cmax которых создается через 2—4 ч. Выделяется почками в виде метаболитов. Общий клиренс (0,5— 2 мл/мин) и Т1/2 (30—150 мин) зависят от дозы гепарина.

После п/к введения низкомолекулярных гепаринов Cmax достигается через 3 ч, Т1/2 составляет 2—4 ч.

Место в терапии

Гепарин в стоматологии используется местно в виде гепариновой мази в комплексной терапии гингивита, пародонтита, хейлита, посттравматических гематом челюстно-лицевой области для улучшения микроциркуляции, уменьшения воспаления и боли, стимуляции регенерации.

Низкомолекулярные гепарины используются в хирургической стоматологии для профилактики тромбозов и эмболий.

Переносимость и побочные эффекты

При местном применении гепарина возможны аллергические реакции на компоненты мази.

При системном применении возможны головокружение, головная боль, тошнота, рвота, анорексия, диарея, алопеция, тромбоцитопения, геморрагические осложнения (кровотечения из ЖКТ, мочевого тракта и т.д.), остеопороз, кальцификация мягких тканей, угнетение синтеза альдостерона, повышение уровня трансаминаз в крови, аллергические реакции (лихорадка, кожная сыпь, бронхиальная астма, анафилактоидные реакции), местное раздражение, гематома, болезненность во время введения.

Противопоказания

Применение гепариновой мази противопоказано при гиперчувствительности к компонентам мази, язвенно-некротических процессах, пониженной свертываемости крови, тромбоцитопении.

Системное применение гепарина противопоказано при геморрагическом диатезе, лейкозах, анемии, повышенной проницаемости сосудов, полипах, злокачественных новообразованиях и язвенных поражениях ЖКТ, опухолях легких, мочеполовой системы, тяжелых нарушениях функции печени и почек, операциях на мозге и позвоночнике, коагулопатии, тромбоцитопатии, кровотечении из варикозно-расширенных вен прямой кишки, недостаточности витаминов К и С.

Взаимодействие

При местном применении бензиловый эфир никотиновой кислоты, расширяя поверхностные сосуды, способствует всасыванию гепарина.

В инфузионных растворах гепарин нельзя смешивать с другими ЛС из-за возможного взаимодействия.

Тетрациклины, пенициллины, антигистаминные средства, сердечные глюкозиды, никотиновая кислота и пероральные контрацептивы могут снизить антикоагулянтный эффект гепарина.

При сочетании с карбенициллином, антикоагулянтами непрямого действия, антиагрегантами и НПВС повышается риск кровотечений, при сочетании с ГК — риск образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечений.

Гепарин вытесняет из связи с белком пропранолол, верапамил и хинидин.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Средства, влияющие на свертывание крови.

Средства, влияющие на гемопоэз.

Кровезамещающие жидкости.

(лекция № 30-31)

Дисциплина: Фармакология

Казань 2010 год

План лекционного занятия

Предмет: фармакология

Отделение: фармация

Курс: III

Тема 5.1. Средства, влияющие на свертывание крови. Тема 5.2. Средства, влияющие на гемопоэз. Тема 5.3. Кровозамещающие жидкости.

Занятие №30-31

Тип занятия: урок сообщения и усвоения новых знаний.

Вид занятия: лекция.

Количество часов: 4

Цели занятия:

Учебные:

· Добиться формирования знаний и применять знания в решении новых задач.

· Закрепить изучаемый материал.

· Проверить понимание материала студентами.

Воспитательные:

· Воспитание трудолюбия, аккуратности, дисциплинированности.

· Воспитание чувства ответственности и самостоятельности.

· Воспитание познавательных интересов.

· Воспитание любви к будущей профессии.

Развивающие:

· Развитие логического и самостоятельного мышления, познавательных умений.

· Развитие привычек запоминания – смысловая группировка материала, выделение опорных пунктов.

· Развитие инициативы, уверенности в своих силах, настойчивости, умения преодолевать трудности для достижения цели.

Межпредметные связи:

· Анатомия и физиология (Внутренняя среда организма. Кровь);

· Организация экономики фармации (рецептурный отпуск);

· Фармакогнозия (Лекарственные средства кровоостанавливающего действия).

Внутрипредметные связи:

Обеспечиваемые темы: Лекарственные средства, регулирующие функцию крови. Лекарственные средства, улучшающие кровообращение.

Обеспечивающие темы: Общая рецептура. Общая фармакология. Витамины.

Время занятия: 90 х 2 мин.

Место занятия: каб. 310 (109).

Оснащение занятия:

· Компьютер для изучения предлагаемой презентации по теме занятия.

· Презентация

· Методическое указание для преподавателя.

· Сборник лекций по фармакологии для студентов

Хронологическая карта лекционного занятия:

I. Организационный момент – 5 минут.

· Проверка отсутствующих

· Выявление неясных вопросов

· Изложение плана и целей занятия

· Мотивация учебной деятельности

II. Актуализация опорных знаний студентов – 5 минут.

III. Основная часть лекции – 65 минут.

IV. Закрепление – 5 минут.

V. Подведение итогов – 5 минут.

VI. Задание на дом – 5 минут.

Характеристика этапов лекции:

I. Организационный момент.

Цель занятия:

1. Сообщить новые и усовершенствовать имеющиеся знания студентов.

2. Проверить знания и понимание материала.

Мотивация: Согласно современным представлениям в механизме возникновения тромбозов, острых и хронических кровотечений важную роль играют изменения стенки сосудов, агрегационных свойств тромбоцитов, гемодинамики, активности факторов свертывания крови, процессов фибринолиза. Эффективная профилактика и терапия тромбозов и геморрагии возможны лишь при направленном воздействии на различные стадии гемостаза. С этой целью используются антикоагулянты, актиагреганты, фибринолитические средства, препараты, повышающие свертывание крови, ингибиторы фибринолиза. Фармацевт должен знать механизм действия препаратов этих групп, общую характеристику наиболее типичных эффектов, особенности действия отдельных препаратов, показания к их применению, побочные эффекты. Фармацевт должен уметь исследовать рецепты на препараты этих групп и при необходимости вносить соответствующие коррективы.

II. Актуализация опорных знаний студентов:

1. Общая рецептура.

2. Общая фармакология.

3. Витамины.

4. Лекарственные средства, улучшающие кровообращение.

III. Изучение нового материала :

1. Система свертывания крови.

2. Средства, применяемые при нарушении свертываемости крови.

3. Средства, влияющие на гемопоэз.

4. Средства, стимулирующие лейкопоэз.

5. Кровезамещающие жидкости.

Система свертывания крови.

Жидкое состояние крови и целостность кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности организма. Эти условия создает система свертывания крови, сохраняющая циркулирующую кровь в жидком состоянии.

Система свертывания крови входит в состав более обширной системы – системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (система РАСК), которая поддерживает агрегатное состояние внутренней среды организма на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности. Система РАСК обеспечивает поддерживание жидкого состояния крови и восстановления свойств стенок сосудов, изменяющихся даже при нормальном их функционировании. Таким образом, в организме имеется особая биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны – сохранение жидкого состояния крови, а с другой – предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбирования последних при повреждениях. Эта система получила название системы гемостаза .

Выделяют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз , обеспечивающий прекращение кровотечений из микроциркуляторных сосудов путем образования тромбоцитарных тромбов (первичный гемостаз), а также коагуляционный ферментативный гемостаз , который обеспечивает остановку кровотечений путем образования фибринового тромба (остановка кровотечений в крупных сосудах).

Жидкое состояние крови обеспечивает противосвертывающая система . Пусковым механизмом свертывания крови является повреждение кровеносных сосудов. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб.

Коагуляционный ферментативный гемостаз протекает в три фазы:

Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб.

Процесс свертывания крови осуществляется в 3 последовательные фазы.

Первая фаза является самой сложной и продолжительной. Во время этой фазы происходит образование активного ферментативного комплекса - протромбиназы , являющейся активатором протромбина.

Образование тканевой протромбиназы начинается с активации тканевого тромбопластина, образующегося при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей. Вместе с VII фактором и ионами кальция он активирует X фактор. В результате взаимодействия активированного X фактора с V фактором и с фосфолипидами тканей или плазмы образуется тканевая протромбиназа . Этот процесс длится 5-10 секунд.

Образование кровяной протромбиназы начинается с активации XII фактора при его контакте с волокнами коллагена поврежденных сосудов. Затем XII фактор активирует XI фактор, образуя с ним комплекс. Активный XI фактор совместно с IV фактором активирует IX фактор, который, в свою очередь, активирует VIII фактор. Затем происходит активация X фактора, который образует комплекс с V фактором и ионами кальция, чем и заканчивается образование кровяной протромбиназы. В этом также участвует тромбоцитарный фактор 3. Этот процесс длится 5-10 минут.

Вторая фаза. Во время этой фазы под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в активный фермент тромбин. В этом процессе принимают участие факторы IV, V, X.

Третья фаза. В эту фазу растворимый белок крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, образующий основу тромба. Вначале под влиянием тромбина происходит образование фибрин-мономера. Затем с участием ионов кальция образуется растворимый фибрин-полимер. Под влиянием фибринстабилизирующего фактора XIII происходит образование нерастворимого фибрин-полимера, устойчивого к фибринолизу. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток, или тромб, который закупоривает рану.

После образования сгустка начинается процесс ретракции , т.е. уплотнения и закрепления тромба в поврежденном сосуде. Это происходит с помощью сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2 - 3 часа сгусток сжимается до 25 - 50% от своего первоначального объема и идет отжатие сыворотки, т.е. плазмы, лишенной фибриногена. За счет ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны. Агрегатное (жидкое) состояние крови обеспечивается динамическим равновесием потенциалов свертывающей и противосвертывающей систем. Жидкое состояние крови, прежде всего, поддерживается имеющимися в ней естественными антикоагулянтами (противосвертывающая система). Прежде всего, это группа антитромбопластинов, тормозящих действие протромбиназы (антитромбин III, альфа-2-макроглобулин, или антитромбин IV). Кроме того - гепарин, продуцируемый тучными клетками и базофилами.

Имеется и третья составляющая – система фибринолиза, которая начинает действовать одновременно с ретракцией сгустка.

Фибринолиз – процесс расщепления фибрина, составляющего основу тромба. Главная функция фибринолиза – восстановление просвета (реканализация) закупоренного сгустком сосуда.

Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме в виде плазминогена.

Патология свертываемости крови в клинике проявляется либо в виде геморрагий, либо в виде повышения тромбообразования, возможно также сочетание того и другого явления (при ДВС синдроме – диссоциированного внутрисосудистого свертывания).

I. ГЕМОСТАТИКИ

1. Коагулянты (средства, стимулирующие образование фибринных тромбов):

а) прямого действия (ТРОМБИН, ФИБРИНОГЕН);

б) непрямого действия (ВИКАСОЛ, ФИТОМЕНАДИОН).

2. Ингибиторы фибринолиза:

а) синтетического происхождения (АМИНОКАПРОНОВАЯ И ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТЫ, АМБЕН);

б) животного происхождения (ПАНТРИПИН, АПРОТИНИН);

3. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (СЕРОТОНИНА АДИПИНАТ, ХЛОРИСТЫЙ КАЛЬЦИЙ).

4. Средства, понижающие проницаемость сосудов:

а) синтетические (АДРОКСОН, ЭТАМЗИЛАТ, ИПРАЗОХРОМ)

б) препараты витаминов (АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА, РУТИН, КВЕРЦЕТИН).

в) препараты растительного происхождения (КРАПИВЫ, ТЫСЯЧЕЛИСТНИКА, КАЛИНЫ, ВОДЯНОГО ПЕРЦА, АРНИКИ и др.)

Коагулянты

Согласно классификации, эту группу препаратов делят на коагулянты прямого и непрямого действия, однако иногда их делят и по другому принципу:

1) для местного применения (тромбин, губка гемостатическая, пленка фибринная и др.)

2) для системного применения (фибриноген, викасол).

ТРОМБИН – коагулянт прямого действия для местного применения. Является естественным компонентом свертывающей системы крови.

Перед использованием порошок растворяют в физрастворе. Обычно порошок в ампуле представляет собой смесь тромбопластина, кальция и протромбина.

Применяют только местно. Назначают больным с кровотечениями из мелких сосудов и паренхиматозных органов (операции на печени, почках, легких, мозге), кровотечениями из десен. Используют местно в виде пропитанной раствором тромбина гемостатической губки, губки гемостатической коллагеновой, или просто прикладывая тампон, пропитанный раствором тромбина.

Иногда, особенно в педиатрии, тромбин применяют внутрь (содержимое ампулы растворяют в 50 мл хлорида натрия или 50 мл 5% раствора амбена, назначают по 1 столовой ложке 2-3 раза в день) при желудочных кровотечениях или путем ингаляции при кровотечениях из дыхательных путей.

ФИБРИНОГЕН используется для системного воздействия. Получают также из плазмы крови доноров. Под влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин, образующий тромбы.

Фибриноген используют как средство скорой помощи. Особенно эффективен он тогда, когда наблюдается его дефицит при массивных кровотечениях (отслойка плаценты, гипо- и афибриногенемия, в хирургической, акушерской, гинекологической и онкологической практике).

Назначают обычно в вену, иногда местно в виде пленки, наносимой на кровоточащую поверхность.

Перед применением препарат растворяют в 250 или 500 мл подогретой воды для инъекций. Внутривенно вводят капельно или медленно струйно.

ВИКАСОЛ – непрямой коагулянт, синтетический водорастворимый аналог витамина К, который активизирует процесс образования фибринных тромбов. Обозначают как витамин К 3 . Фармакологический эффект вызывает не сам викасол, а образующиеся из него витамины К 1 и К 2 , поэтому эффект развивается через 12-24 часа, при внутривенном введении – через 30 минут, при внутримышечном – через 2-3 часа.

Указанные витамины необходимы для синтеза в печени протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), а также IX и X факторов.

Применяется при:

· чрезмерном снижении протромбинового индекса (отношение времени свертывания контрольной («нормальной») плазмы к времени свертывания плазмы пациента, выраженное в процентах),

· выраженной К-витаминной недостаточности, обусловленной: кровотечением из паренхиматозных органов; процедурой заменного переливания крови, если переливали (ребенку) консервированную кровь;

· длительном применении антагонистов витамина К – аспирина и НПВС (нарушающих агрегацию тромбоцитов);

· длительном применении антибиотиков широкого спектра действия (левомицетина, ампициллина, тетрациклина, аминогликозидов, фторхинолонов);

· применении сульфаниламидов;

· профилактике геморрагической болезни новорожденных;

· длительной диарее у детей;

· муковисцидозе;

· у беременных женщин, особенно страдающих туберкулезом и эпилепсией и получающих соответствующее лечение;

· передозировке антикоагулянтов непрямого действия;

· желтухах, гепатитах, а также после ранений, кровотечений (геморрой, язва, лучевая болезнь);

· подготовке к хирургической операции и в постоперационном периоде.

Эффекты могут быть ослаблены при одновременном назначении антагонистов викасола: аспирин, НПВС, ПАСК, непрямые антикоагулянты группы неодикумарина.

Побочные эффекты: гемолиз эритроцитов при внутривенном введении.

ФИТОМЕНАДИОН в отличие от природного витамина К 1 является синтетическим препаратом. Быстро всасывается и поддерживает пик концентрации до восьми часов.

Показания к применению:

· геморрагический синдром с гипопротромбинемией, вызванной снижением функций печени (гепатиты, циррозы печени),

· при язвенных колитах,

· при передозировке антикоагулянтов,

· при длительном использовании высоких доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов;

· перед тяжелыми операциями для снижения кровоточивости.

Побочные эффекты: явления гиперкоагуляции при несоблюдении режима дозирования.

Из средств, относящихся к коагулянтам прямого действия, в клинике также используются препараты:

1) протромбиновый комплекс (VI, VII, IX, X факторы);

2) антигемофильный глобулин (VIII фактор).

Ингибиторы фибринолиза

КИСЛОТА АМИНОКАПРОНОВАЯ (АКК) – порошкообразный синтетический препарат, тормозит превращение плазминогена в фибринолизин (плазмин) путем воздействия на активатор плазминогена, и этим способствует сохранению фибринных тромбов.

Обладает противошоковой активностью (ингибирует протеолитические ферменты, а также стимулирует обезвреживающую функцию печени).

Препарат малотоксичен, быстро выводится из организма с мочой (через 4 часа).

Применяют в клинике скорой помощи, при хирургических вмешательствах и при различных патологических состояниях, когда повышена фибринолитическая активность крови и тканей:

1) при операциях на легких, простате, поджелудочной и щитовидной железах и после них;

2) при преждевременной отслойке плаценты, длительной задержке в матке мертвого плода;

3) при гепатитах, циррозах печени, при портальной гипертензии, при использовании аппарата искусственного кровообращения;

4) при II и III стадиях ДВС синдрома, при язвенных, носовых, легочных кровотечениях.

АКК вводят при массивных переливаниях консервированной крови, назначают внутривенно или внутрь.

Побочные эффекты: возможно головокружение, тошнота, диарея.

АМБЕН (аминометилбензойная кислота) – также синтетический препарат, по химической структуре похож на парааминобензойную кислоту. Амбен ингибирует фибринолиз, по механизму действия схож с АКК.

Показания к применению те же. Назначают внутривенно, внутримышечно и внутрь. При введении в вену действует быстро, но кратковременно (3 часа).

Иногда показаны антиферментные препараты, в частности, контрикал. Он ингибирует ферменты плазмин, коллагеназы, трипсин, химотрипсин, играющие важную роль в развитии многих патофизиологических процессов. Препараты этой группы замедляют взаимодействие отдельных факторов фибринолиза.

Показания к применению: локальный гиперфибринолиз – постоперационные и постпортальные кровотечения; гиперменорея; генерализованный первичный и вторичный гиперфибринолиз в акушерстве и хирургии; начальная стадия ДВС-синдрома и др.

Побочное действие: редко аллергии; эмбриотоксическое действие; При быстром введении – недомогание, тошнота.

Антикоагулянты

ГЕПАРИН – естественный противосвертывающий фактор, вырабатываемый тучными клетками. Гепарин – объединенное название для группы линейных анионных полиэлектролитов, отличающихся числом остатков серной кислоты. Существуют высоко- и низкомолекулярные гепарины.

Гепарин – новогаленовый лекарственный препарат, получаемый из легких и печени крупного рогатого скота. Он является сильнейшей органической кислотой из-за остатков входящей в его состав серной кислоты и наличия карбоксильной групп, что придает ему очень сильный отрицательный заряд. Поэтому он, собственно, и относится к анионным полиэлектролитам. Благодаря отрицательному заряду, в крови гепарин соединяется с положительно заряженными комплексами, сорбируется на поверхности мембран эндотелиальных клеток, макрофагов, ограничивая, тем самым, агрегацию и адгезию тромбоцитов. Действие гепарина во многом зависит от концентрации в плазме антитромбина III.

Фармакологические эффекты гепарина:

1) гепарин обладает антикоагуляционным эффектом, так как он активирует антитромбин III и необратимо угнетает IXa, Xa, XIa и XIIa факторы свертывающей системы;

2) умеренно снижает агрегацию тромбоцитов;

3) гепарин снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, чем облегчает и ускоряет ток крови, препятствует развитию стаза (одного из факторов, способствующих тромбообразованию);

4) снижает содержание сахара и липидов в крови, обладает антисклеротическим эффектом, угнетает синтез иммуноглобулинов, АКТГ, альдостерона, а также связывает гистамин, серотонин, проявляя, тем самым, противоаллергический эффект;

5) гепарин обладает калийсберегающим, противовоспалительным, анальгезирующим эффектами. Кроме того, гепарин способствует повышению диуреза, устраняет спазм коронарных артерий.

Показания к применению:

1) при острых тромбозах, тромбоэмболиях (острый инфаркт миокарда, тромбоз легочной артерии, почечных вен), тромбоэмболия у беременных;

2) при работе с аппаратами искусственного кровообращения, искусственной почки и сердца;

3) в лабораторной практике;

4) при ожогах и обморожениях (улучшение микроциркуляции);

5) при лечении больных в начальных стадиях ДВС-синдрома (при молниеносной пурпуре, тяжелом гастроэнтерите);

6) при лечении больных бронхиальной астмой, ревматизмом, а также в комплексной терапии больных гломерулонефритом;

7) при проведении экстракорпорального гемодиализа, гемосорбции и форсированного диуреза;

8) как противоаллергическое средство (бронхиальная астма);

9) в комплексе лечебных мероприятий у больных атеросклерозом.

Побочные эффекты:

1) развитие геморрагий, тромбоцитопения (30%);

2) головокружение, тошнота, рвота, анорексия, диарея;

3) аллергические реакции, гипертермия.

Для ликвидации осложнений (геморрагий) в вену вводят антидоты гепарина – ПРОТАМИНА СУЛЬФАТв виде 5% раствора или ПОЛИБРЕН. 1 мг протамина сульфата нейтрализует 85 ЕД гепарина; вводить медленно).

За один раз больному при остром тромбозе, в среднем, вводится 10000 ЕД внутривенно. Можно вводить внутримышечно и подкожно (в область наименьшей васкуляризации). В последние годы для профилактики тромбозов рекомендуется вводить 5000 ЕД гепарина подкожно, либо внутрикожно, каждые 6-8 часов. Выпускается также гепариновая мазь в тубах по 2500 ЕД. Ингаляционно в виде аэрозоля, как противоаллергическое средство, препарат вводят с помощью ультразвукового ингалятора по 500 ЕД/кг в сутки.

ГИРУДИН и его препараты (гирудонт и др.) представляет собой продукт пиявок. Используются противосвертывающее и противовоспалительное действие этих средств. Назначаются местно (мази и гели) при поверхностном воспалении вен, тромбозах вен, трофических язвах голени, при фурункулезах, воспалении лимфоузлов, для улучшения заживления швов после травм и ожогов.

Побочное действие – аллергические реакции (сыпь, зуд, отек Квинке).

НАТРИЯ ГИДРОЦИТРАТ используют только для консервирования крови. Анион лимонной кислоты соединяется с ионом кальция, что связывает активность последнего. Вещество добавляют с избытком. Больному применять нельзя, так как гидроцитрат натрия будет блокировать ионы кальция и у больного начнется аритмия, возможно развитие сердечной недостаточности и остановки сердца.

Иногда назначают внутрь для ликвидации гиперкальциемии и лечения отравления сердечными гликозидами.

Если больному переливают до 500 мл консервированной крови, то это не требует никаких дополнительных мер. Если же переливается кровь в объеме более 500 мл, то необходимо на каждые 50 мл сверх 500 мл объема переливаемой крови добавлять 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Из большого количества антикоагулянтов наиболее распространены препараты группы кумарина.

НЕОДИКУМАРИН, СИНКУМАР, ВАРФАРИН, ДИКУМАРИН, ФЕПРОМАРОН, ФЕНИЛИН очень схожи по фармакодинамике. Механизм их действия связан с тем, что они являются антивитаминами К, то есть выступают как антагонисты витамина К.

Подавляя его активность, эти средства угнетают синтез проконвертина (VII фактор), протромбина (II фактор), а также IX и X факторов свертывания крови, необходимых для коагуляционного гомеостаза, то есть для образования фибринных тромбов. Эти препараты действуют не сразу, а через 8-24 часов, то есть это средства медленного действия, обладающие кумулятивными свойствами. При этом разные препараты этой группы имеют различные скорость и силу действия, различную степень кумуляции. Другой особенностью является высокая продолжительность действия.

Данные препараты используются только внутрь, так как хорошо всасываются, затем с током крови вновь приносятся к кишечнику, выделяются в его просвет и снова всасываются (рециркуляция). Все препараты вступают в непрочную связь с белками плазмы и легко вытесняются из нее другими лекарствами.

Показания к применению:

1) для снижения свертываемости крови в целях профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов и тромбоэмболий (инфаркт миокарда), эмболических инсультов;

2) в хирургии для предупреждения тромбообразования в послеоперационный период.

Побочные эффекты регистрируются редко в виде диспепсического синдрома (тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита). В ходе фармакотерапии препаратами типа неодикумарина бывают осложнения в виде кровотечений, вследствие передозировки, при правильно подобранной дозе, но без учета взаимодействия лекарств. Например, при одновременном назначении неодикумарина и бутадиона или салицилатов. В этом случае возможно кровотечение и через неповрежденную стенку сосудов, например, у больных с язвенной болезнью. Лечение должно проводится под постоянным контролем за уровнем протромбина в крови. При кровотечениях вводят раствор викасола, витамин Р, рутин, хлорид кальция, а также осуществляют переливание 70-100 мл крови донора.

Лечение антикоагулянтами является сложной задачей для врача. Необходимо следить за протромбиновым индексом, который должен быть 40-50. Лечение строго индивидуально.

Существует ряд противопоказаний к использованию данной группы средств:

1) открытые раны, язва желудка;

2) эндокардит;

3) гепатиты, циррозы печени;

4) угрожающий аборт;

5) заболевания почек.

Фибринолитики

ФИБРИНОЛИЗИН получают его из плазмы крови донора. Как протеолитический фермент он расщепляет фибрин, действуя на поверхности тромба. Он ликвидирует лишь фибринные тромбы в течение первых дней их образования, растворяет лишь свежие нити фибрина в венах, приводя к реканализации сосудов.

Фибринолизин – препарат экстренной помощи, назначаемый при тромбоэмболических состояниях:

Тромбоз сосудов мозга, глаз;

ИБС (инфаркт миокарда);

При устранении тромба из сосудистого шунта.

У этого препарата есть существенные недостатки:

Он очень дорогой (производится из донорской крови);

Не очень активен, плохо проникает внутрь тромба.

Побочные эффекты при введении фибринолизина, чужеродного белка, могут реализоваться в виде аллергических реакций, а также в виде неспецифических реакций на белок (гиперемия лица, боль по ходу вены, а также за грудиной и в животе) или же в виде лихорадки, крапивницы.

Перед употреблением препарат растворяют в изотоническом растворе из расчета 100-160 ЕД фибринолизина на 1 мл растворителя.

СТРЕПТОКИНАЗА (стрептаза, авелизин) более современный препарат, непрямой фибринолитик. Его получают из бета-гемолитического стрептококка. Это более активный и дешевый препарат. Он стимулирует переход проактиватора в активатор, трансформирующий плазминоген в фибринолизин (плазмин). Препарат способен проникать внутрь тромба (активируя в нем фибринолиз), что выгодно отличает его от фибринолизина. Стрептокиназа наиболее эффективна при действии на тромб, который образовался не более семи дней назад. При этом данный фибринолитик способен восстанавливать проходимость кровеносных сосудов, распад тромбов.

Показания к применению:

1) при лечении больных с поверхностными и глубокими тромбофлебитами;

2) при тромбоэмболиях легочных сосудов и сосудов глаза;

3) при септических тромбозах;

4) при свежем (остром) инфаркте миокарда.

Побочные эффекты: 1) аллергические реакции (антитела к стрептококкам); 2) геморрагии; 3) падение уровня гемоглобина, гемолиз эритроцитов (прямое токсическое действие).

В нашей стране на базе стрептокиназы синтезирована СТРЕПТОДЕКАЗА, аналогичный препарат, более продолжительно действующий. На этот препарат также возможны аллергические реакции.

УРОКИНАЗА – препарат, синтезируемый из мочи. Считается более современным средством, в меньшей степени дает аллергические реакции, чем стрептокиназа.

Общее замечание: при применении большого количества фибринолитиков в организме компенсаторно развиваются процессы свертывания крови. Поэтому все эти препараты необходимо вводить вместе с гепарином. Кроме того, используя данную группу средств, постоянно контролируют уровень фибриногена и тромбиновое время.

Антиагреганты

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА способна необратимо блокировать циклооксигеназу тромбоцитов. За счет чего в них быстро снижается образование тромбоксана А, который является самым мощным эндогенным агрегантом и сосудосуживающим веществом.

Помимо ингибиции склеивания тромбоцитов, АСК в больших дозах нарушает образование фибринных тромбов.

Необходимо отметить ряд весьма важных для клиники моментов:

1. Предотвращение слипания тромбоцитов АСК при использовании очень малых доз. Оптимальная для этого эффекта доза от 20 до 40 мг в сутки. Прием 30-40 мг аспирина блокирует агрегацию пластинок в течение 96 часов. Доза, равная 180 мг в сутки необратимо угнетает фермент циклооксигеназу (ЦОГ) тромбоцитов. Большие же дозы, равные 1000 – 1500 мг АСК в сутки, могут подавить ЦОГ и в сосудистой стенке, что может спровоцировать тромбообразование.

2. АСК как НПВС действует несколько часов после приема. В то же время антиагрегационный эффект длителен, пока живут тромбоциты, то есть 7 дней, так как ингибиция в них ЦОГ – явление необратимое, вновь фермент пластинкой не синтезируется. Примерно через неделю восстанавливается новая популяция тромбоцитов, обладающая соответствующим запасом ЦОГ.

Приняв к сведению эти факты, можно понять, почему при приеме малых доз АСК свертываемость снижается, а кровотечений не возникает.

Показания к применению АСК (как антиагреганта):

1) профилактика возникновения артериальных тромбов;

2) при стенокардии;

3) при гипертонической болезни;

4) при атеросклерозе.

Как антиагрегант препарат назначают по схеме: первые сутки по 0,5 – 2 раза, затем по 0,25 в сутки в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Для снижения риска ульцерогенеза выпущен МИКРИСТИН – гранулированный микрокристаллический препарат АСК, заключенный в оболочку из поливинилацетата.

По подобным показаниям также назначают индобуфен.

ДИПИРИДАМОЛ (курантил, персантил) – антиангинальное средство. Конкурентный ингибитор фосфодиэстеразы. Дипиридамол предотвращает агрегацию тромбоцитов за счет ограничения в них агрегирующих факторов (в тромбоцитах накапливается цАМФ). В целом препарат считается слабым антиагрегантом.

Показания к применению:

1) для предотвращения тромбообразования;

2) при лечении больных с ДВС-синдромом (в комбинации с гепарином);

3) для профилактики ДВС-синдрома при инфекционных токсикозах;

4) при обезвоживании;

5) у больных с протезами клапанов сердца;

6) при гемодиализе;

7) при стенокардии и инфаркте миокарда.

Побочные эффекты: кратковременное покраснение лица, тахикардия, аллергические реакции.

Современным антиагрегантом является препарат ТИКЛОПИДИН (тиклид) – новый избирательный антиагрегант, превосходящий по силе действия АСК.

Тиклид ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов. Препарат стимулирует образование простагландинов, улучшает микроциркуляцию.

Показания к применению:

1) ишемические и цереброваскулярные заболевания;

3) ишемия конечностей;

4) ретинопатии (сахарный диабет и др.);

5) при шунтировании сосудов.

Побочные эффекты: боль в желудке, диарея, сыпь, головокружение, желтуха, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

КЛОПИДОГРЕЛ (плавикс) селективно и необратимо блокирует связывание агрегирующих факторов с рецепторами тромбоцитов, подавляет их активацию, препятствует сорбции фибриногена и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Показан: профилактика атеротромботических событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ишемический инсульт; предотвращение атеротромботических событий (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов с острым коронарным синдромом.

Тромбоцитарными антиагрегантами являются препараты из группы метилксантинов: эуфиллин, а также теоникол (ксантинола никотинат, комплавин, ксавин) и др.

ТЕОНИКОЛ (ксантинола никотинат) оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает мозговое кровообращение, снижает агрегацию тромбоцитов.

Показания к применению:

1) спазмы сосудов конечностей (эндоартериит, болезнь Рейно);

2) трофические язвы конечностей.

Побочные эффекты: ощущение тепла, покраснение лица, шеи, общая слабость, головокружение, давление в голове, диспепсии.

ПЕНТОКСИФИЛЛИН или трентал. Основной эффект препарата – улучшение реологических свойств крови (вязкость). Он способствует изгибаемости эритроцитов, что улучшает их прохождение через капилляры (диаметр эритроцитов 7 мкм, а капилляров – 5 мкм).

Так как трентал способствует повышению изгибаемости эритроцитов, ограничивает агрегацию клеток крови, снижает уровень фибриногена, то в итоге он уменьшает вязкость крови и делает ее более текучей, снижая резистентность току крови. Улучшение реологических свойств крови происходит медленно. Эффект наступает через 2-4 недели.

Показания к применению:

1) при нарушениях периферического кровообращения:

Болезнь Рейно;

Диабетические ангиопатии;

Сосудистая патология глаза;

2) при нарушениях мозгового и коронарного кровообращения;

3) при циркуляторном шоке.

Трентал противопоказан при беременности, больным с геморрагиями и при инфаркте миокарда. Нежелательные эффекты: тошнота, анорексия, диарея, головокружение, покраснение лица.

В качестве антиагрегантов также используют плазмозамещающие препараты – низкомолекулярные декстраны (полимеры глюкозы). Это, прежде всего, растворы среднемолекулярной фракции декстрана: 6% раствор полиглюкина, 10% раствор реополиглюкина (особенно этот препарат), а также реоглюман, рондекс. Эти средства «разводят» кровь, снижают ее вязкость, обволакивают тромбоциты и эритроциты, что способствует их антиагрегантному эффекту, улучшают перемещение жидкости из тканей в сосуды, повышают АД, оказывают дезинтоксикационный эффект.

Показания к применению: шок, тромбоз, тромбофлебит, эндартериит, перитонит и пр. (с целью улучшения капиллярного кровотока).

Побочные эффекты: аллергические реакции.

Антианемические средства

Антианемические средства применяют для усиления гемопоэза и устранения качественных нарушений эритропоэза.

Анемии могут развиваться в результате недостаточности различных гемопоэтических факторов:

Железа (железодефицитные анемии);

Некоторых витаминов (В 12 -дефицитная, фолиеводефицитная, Е-дефицитная);

Белков (белководефицитная).

Помимо этого очень значительна роль наследственных нарушений эритропоэза, недостаточности меди и магния. Различают гипохромные и гиперхромные анемии. Гиперхромные анемии возникают при дефиците витаминов группы В (фолиевой кислоты – Вс и цианокобаламина - В 12). Все остальные анемии - гипохромные. Частота анемий высока, особенно среди беременных.

Антианемические средства, применяемые при гипохромных анемиях

Чаще всего гипохромные анемии – железодефицитного генеза. Дефицит железа может быть следствием:

· недостаточного поступления железа в организм плода и ребенка;

· плохого всасывания из кишечника (синдром мальабсорбции (недостаточность всасывания в тонкой кишке), воспалительные заболевания кишечника, прием тетрациклинов и других антибиотиков);

· избыточные кровопотери (глистная инвазия, носовые и геморроидальные кровотечения);

· повышенного расхода железа (интенсивный рост, инфекции).

Железо является важнейшим компонентом ряда ферментов.

При недостатке железа снижается содержание гемоглобина (цветовой показатель меньше единицы), а также активность дыхательных ферментов в тканях (гипотрофия).

Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке, а также в других отделах тонкой кишки. Поступившее с пищей трехвалентное железо под влиянием соляной кислоты желудка переходит в двухвалентное. Двухвалентное железо всасывается хорошо. Кальций, фосфаты, содержащиеся в молоке, особенно коровьем, фитиновая кислота, тетрациклины препятствуют всасыванию железа. Максимальное количество железа (двухвалентного, которое может поступить в организм за сутки, равно 100 мг).

Железо всасывается в два этапа.

Пониженная свертываемость крови грозит человеку развитием опасных для жизни патологий. Спровоцировать недуг могут различные . Бороться с нарушением следует своевременно. Для этого применяются препараты, повышающие свертываемость крови.

Почему кровь плохо сворачивается?

Плохая свертываемость встречается у людей, у которых в организме недостаточно веществ, отвечающих за этот процесс. Дело в количестве белков. Их концентрация и качество сказывается на способности крови сворачиваться.

Нарушение происходит из-за наличия в организме человека болезней, передающихся наследственным путем. Симптоматика патологий – ухудшение свертываемости или ее полное отсутствие.

Кровь может плохо сворачиваться вследствие заболеваний, приобретенных в течение жизни. В перечень входят:

• Гемофилия. Главный признак патологии – пониженная свертываемость.
• Болезнь Виллебранда. Характерной чертой заболевания считается то, что в организме полностью или частично отсутствует белок, без которого кровь теряет способность сворачиваться.
• Дефицит витамина K в организме.
• Карцинома печени. Так называют опухоль злокачественного характера. Провоцирует постепенный распад клеток органа.
• Инфекционные патологии печени и прочие недуги, приводящие к формированию рубцов на органе. Пример: гепатит или цирроз.
• Длительная терапия сильнодействующими антибактериальными средствами или препаратами, устраняющими тромбообразование. Продолжительный курс лечения средствами, разжижающими кровь.
• Недостаток кальция в организме. Данный микроэлемент способен спровоцировать возникновение тромба.
• Определенные виды малокровия. Это анемии, при которых происходит массовое и преждевременное разрушение эритроцитов. Вследствие этого организм начинает активно производить красные тельца, приостанавливая производство тромбоцитов.
• Лейкоз. Заболевание крови провоцирует формирование всех клеток крови.
• Повреждения сосудов вследствие раны, травмы. Из-за этого теряется много крови, и организм не успевает восстановить необходимый объем.

При беременности свертываемость ухудшается вследствие нарушения гормонального баланса. Гормоны негативно влияют на деятельность иммунной системы, что отражается на процессе свертывания. Это приводит к отслойке плаценты, кровотечениям после родов, преждевременным родам и выкидышу.

Повреждение сосудов

Общая характеристика препаратов

Средства, повышающие свертываемость крови, в медицинской литературе носят название гемостатики. Оказывают прямой и непрямой механизм действия. Отличаются спецификой влияния. Применяются для лечения людей и для терапии животных в ветеринарии.

Коагулянты, оказывающие прямое воздействие, включают биологические компоненты, помогающие крови сворачиваться. Используют для местного применения или вводят в виде инъекций.

Противопоказание к применению подобных препаратов для свертывания крови имеют люди, которые перенесли инфаркт миокарда, страдают от повышенного тромбообразования или гиперкоагуляции.

Коагулянты, оказывающие непрямой эффект, производятся на основе витамина К. В их классификацию в фармакологии включаются средства, обладающие гормональными свойствами. Действуют внутри организма.

Есть лекарственные средства, способствующие свертыванию крови, – ингибиторы фибринолиза. Бывают синтетического или животного происхождения. К ним относят аминокапроновую кислоту: препарат «Амбен».

Повышать свертываемость крови могут стимуляторы агрегации тромбоцитов. Помогают тромбоцитам слипаться, что предотвращает кровопотерю. К таким средствам относят «Серотонин», «Хлористый кальций».

Врачи назначают медикаменты, которые способствуют снижению проницаемости кровеносных сосудов, к примеру: «Адроксон», «Ипразох», «Аскорбиновая кислота». Подобные средства бывают растительного происхождения, изготавливаемые на основе калины, крапивы, тысячелистника и прочих трав.

Важно!!! Список препаратов для свертываемости крови огромен. Из всего многообразия подбирать подходящее средство должен лечащий врач. На протяжении лечения требуется наблюдение у доктора. Самотерапия запрещена.

Основные медикаменты

Для ознакомления стоит подробнее разобрать препараты, повышающие свертываемость крови. Список главных сильнодействующих медикаментов.

«Фибриноген»

Для нормализации свертываемость прописывают «Фибриноген». Выпускается в виде пористой массы. Применяется, чтобы системно воздействовать на организм.

Получают лекарство из плазмы донорской крови. Вводят в сосуд, после чего действующее вещество превращается в фибрин, который формирует тромбоциты.

Используют в экстренных ситуациях, когда необходимо быстро нормализовать свертываемость. Максимальный эффект препарата замечается при обильных кровопотерях, вследствие которых уходит большое количество тромбоцитов. Нередко применяют при гинекологических и онкологических патологиях.

Для повышения способности крови сворачиваться лекарство вводят в вену. Для этого ставят капельницу, чтобы вещество поступало в организм медленно. Перед этим растворяют в определенном количестве воды. Может быть использовано в виде пленки. Ее наносят на место, где наблюдается выделение крови.

«Фибриноген»

«Тромбин»

Применение препарата, улучшающего свертываемость крови, встречается наиболее часто. Изготавливается в виде порошка. Оказывает прямое действие. Используют для местной терапии.

Перед использованием развести. Делается это следующим образом: порошок добавляют в физиологический раствор. В результате образуется смесь из протромбина, кальция и тромбопластина.

Для местного лечения лекарство применяется при наличии мелких кровотечений, синяков, кровопотери из паренхиматозных органов, не угрожающих жизни человека. Достаточно часто «Тромбин» используют при повреждении органа в процессе операции, биопсии.

Практикуют стоматологи для устранения обильного кровотечения из десен. С этой целью гемостатическую губку пропитывают медикаментом и прикладывают к месту кровотизлияния.

В некоторых случаях употребляют внутрь. Перед этим порошок растворяют в натрии хлориде или в лекарстве «Амбен». Показанием для приема внутрь является сильное кровотечение в желудке. Если кровь идет в дыхательных путях, то препарат вводится методом ингаляции.

«Тромбин»

«Викасол»

Данный коагулянт – менадиона натрия бисульфит, оказывающий непрямое воздействие. Имеет синтетическую природу, считается аналогом витамина К. Производится в виде таблеток или раствора. Применяется, чтобы процесс формирования фибриновых тромбов ускорился.

Ммедикамент сам не оказывает влияния на организм. Восстанавливают свертываемость витамины, которые производятся из него: витамин К. На выработку витаминов необходимо время, поэтому эффект наблюдается через 12 часов. Это касается приема таблеток. Если вводить внутривенно, то препарат действует намного раньше.

• Более чем месячного приема антагонистов витамина K, антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
• Использования сульфаниламидных медикаментов.
• Проведения профилактических мероприятий при геморрое у грудного ребенка.
• Развитие муковисцидоза.
• Регулярного поноса у детей.
• Осложнений во время беременности.
• Гепатита.
• Обильных кровопотерь.

Важно!!! При приеме антагонистов вместе с «Викасолом» наблюдается уменьшение эффекта последнего средства.

«Викасол»

Игибиторы фибринолиза

Достаточно часто для повышения свертываемости крови рекомендуют применение ингибиторов действия фибринолизина. Из них можно выделить Аминокапроновую кислоту, которая обладает синтетическим происхождением.

В аптеке препарат продается в виде порошка. Применение кислоты позволяет затормозить процесс перехода плазминогена в плазмин. Это помогает фибриновым тромбам сохраняться продолжительный период времени.

Средство имеет противошоковый эффект, не оказывает вредного воздействия на организм, оперативно выводится из него с мочой. В организм кислоту вводят внутривенно.

Хорошим препаратом для свертываемости крови является лекарство «Амбен». Синтетический медикамент, который обладает антифибринолитическим свойством.

Стимуляторы агрегации тромбоцитов

Агрегация представляет последний этап свертывания крови, при котором тромбоциты склеиваются, препятствуя выделению крови. Когда сосуд повреждается, происходит выработка компонента, называемого аденозином дифосфата. Это вещество способствует слипанию тромбоцитов в травмированном участке.

Из стимуляторов агрегации тромбоцитов выделяют следующие препараты:

1. Серотонин. Применяют в виде уколов в вену или мышцу. Рекомендуется использование средства людям с тробмоцитопенией, тромбоцитопатией. Лекарство увеличивает концентрацию тромбоцитов в крови, усиливает слипание, предотвращает потерю крови. Детям использовать медикамент можно в крайних случаях, так как он приводит к спазму гладких мышц бронхов и сосудов кишечника.
2. Адроксон. Препарат адренохрома, метаболита адреналина увеличивает свертываемость при небольших капиллярных кровотечениях. Медикамент проникает глубоко в стенки сосудов. Назначают средство для местной терапии и для введения в мышцу или под кожу.
3. Хлористый кальций. Принимает участие в слипании тромбоцитов, провоцирует активное формирование тромбина и фибрина. Применяют в случае возникновения кровотечений, которые сопровождаются понижением концентрации кальция в крови.

Для повышения свертываемости применяют кальция хлорид и кальция глюконат. Детям вводить внутривенно кальция хлорид нельзя, так как это может привести к остановке сердца, падению артериального давления.

Что делать, если нельзя использовать медикаменты?

Пациентам, которым противопоказано применение таблеток для свертываемости крови, необходимо правильно питаться. Меню составить так, что в нем было больше продуктов, которые нормализуют способность крови сворачиваться.

Такие продукты богаты витамином K. Добиться увеличения свертываемости крови можно, если ежедневно употреблять их. В рационе должны присутствовать такие продукты как капуста, ягоды шиповника, овощи зеленого цвета, шпинат, бананы, морковь, свекла, кукуруза, злаковые и бобовые культуры, яйца, соль, соя, орехи, мясо, сливочное масло. Это не значит, что нужно кушать только указанные продукты. Меню должно быть сбалансированным и разнообразным.

Обратить внимание на методы народной медицины. Людям с низкой свертываемостью крови регулярно употреблять ягоды черноплодной рябины. Пить ее сок. Средство справится с повышением свертываемости, укрепит стенки кровеносных сосудов, что играет важную роль в быстрой остановке кровоизлияния.

Но с рябиной нужно быть осторожнее людям, которые страдают гипотонией. Связано с тем, что ягоды способствуют понижению артериального давления, что может только ухудшить состояние гипотоников.

Хороший эффект оказывает нетрадиционная методика фитотерапия. Помогает отвар на основе спорыша и крапивы. Растения нормализуют свертываемость крови, повышают выработку гемоглобина, понижают уровень сахара у диабетиков.

Полезен тысячелистник. С его помощью повышается свертываемость, расширяются кровеносные сосуды, подавляются воспаления. Траву используют в случае кровотечений. Однако применение должно быть аккуратным, так как в составе ядовитые вещества.

По фармакологическому действию можно разделить на следующие группы:

1) средства, препятствующие свертыванию крови (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические средства) – применяют при заболеваниях сопровождающихся тромбозами;

2) средства, способствующие свертыванию крови (гемостатики, коагулянты, антифибринолитические средства) – применяют при кровотечениях, гемморагиях.

Антиагреганты.

Это средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов. Агрегация (прилипание) тромбоцитов способствует свертыванию крови.

Препараты:

Ацетилсалициловая кислота (Acidum acetylsalicylicum) или Аспирин Таблетки по 0,05, 0,1, 0,325 и 0,5 г внутрь 1 раз в день, предпочтительно в виде таблеток с кишечнорастворимым покры­тием. Обладает противовоспа­лительным, анальгетическим и жаропонижающим действием - в настоящее время широко применяется в качестве антиагреганта.

Дипиридамол (Dipyridamolum) или Курантил - Таблетки, покрытые оболочкой, и драже по 0,025, 0,05 и 0,075 г внутрь 3-4 раза в день за 1 ч до еды. У больных стено­кардией напряжения возможен приступ стенокардии из-за син­дрома обкрадывания.

Применяют препараты для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, а также при заболеваниях периферических артерий.

Антикоагулянты.

Это средства, тормозящие свертывание крови. При некоторых заболеваниях сосудов (атеросклерозе, варикозном расширении вен и др.) создаются благоприятные условия для образования тромбов в просвете сосудов. Это может привести к тяжелым нарушениям кровообращения, инфаркту миокарда, инсульту и др. Для предупреждения данных состояний применяют антикоагулянты, которые бывают прямого и непрямого действия.

1. Антикоагулянты прямого действия (оказывают противосвертывающее действие непосредственно в крови).

Препараты:

Гепарин (Heparinum) - Флаконы по 5 мл (в 1 мл - 5000, 10000 и 20000 ЕД). Применяют по 5000 - 20 000 ЕД в вену и под­кожно.

Гепарин оказывает свое действие на факторы свертывания крови только после образования комплекса с антитромбином III, однако процесс инактивации факторов свертывания под действием одного антитромбина III протекает очень медленно. Гепарин вы­зывает изменения в молекуле антитромбина III,что приво­дит к ускорению этого процесса примерно в 1000 раз.

Применяют для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, при стенокардии и инфаркте миокарда, для предупреждения тромбоза периферических артерий, при протези­ровании клапанов сердца.

При внутривен­ном введении действие наступает сразу и продолжается 2-6 ч. При подкожном введении гепарин начинает действовать через 1-2 ч, продолжительность действия составляет 8-12 ч (назначают 2-3 раза в сутки).

Побочные эффекты: кровотечения, при длительном применении (более 3 мес) может развиться остеопороз, редко гиперкалиемия.

Низкомолекулярные гепаринытак же, как и гепарин, действуют на факторы свертывания в комплексе с антитромбином III, но отлича­ются от гепарина следующими свойствами:

Лучше всасываются при подкожном введении (низкомоле­кулярные гепарины - около 90%, стандартный гепарин - 20%);

Действуют более продолжительно, что позволяет их вводить 1-2 раза в сутки;

Режевызывают тромбоцитопению;

Меньше опасность развития остеопороза.

В отечественной практике используются следующие препараты низкомолеку­лярных гепаринов - эноксапарин-натрий (Клексан), надропарин-кальций (Фраксипарин), далтепарин - натрий (Фрагмин), ревипарин-натрий (Кливарин).

Применяют для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (в особенности, после хирургического вмешатель­ства), для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии, а также при стенокардии и инфаркте миокарда, в акушерской практике. Вводят препараты только подкожно. Дозируют в ME (международных единицах).

Побочные эффекты: кровотечения, в первые дни лечения возможна уме­ренная тромбоцитопения, могут вызвать аллергические реакции.

Антитромбин IIIнеобходим для проявления антикоагулянтного действия ге­парина, а также низкомолекулярных гепаринов. Используют при наследствен­ной недостаточности антитромбина III, вводят внутривенно.

Натрия цитрат (Natrii citras) – стерильный 4% раствор для консервации донорской крови.

2. Антикоагулянты непрямого действия (снижают синтез свертывающего фактора – протромбина в печени).

Препараты:

Неодикумарин (Neodicumarinum) – таблетки по 0,1 г 3 раза в день с постепенным уменьшением дозы, т.к. кумулирует.

Фенилин (Phenylinum) – таблетки 0,03 г 3 – 4 раза в день с последующим уменьшением дозы.

Применяют для длительной профилак­тики и лечения тромбозов и тромбоэмболии (тромбозов глубоких вен, тромбоэм­болии легочной артерии, инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца), в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеопера­ционном периоде. Препараты вводят внутрь. Лечение проводят под обязатель­ным контролем уровня протромбина в плазме крови.

Побочные эффекты: кровотечения (для профилактики следует вводить препараты витамина К), аллергические реакции, диарея, дисфункция печени, некроз кожи, проникают через плаценту и могут оказы­вать тератогенное действие, поэтому они противопоказаны при беременности. Фенилин помимо перечисленных побочных эффектов может выз­вать угнетение кроветворения.

Гемостатики.

Средства, повышающие свертывание крови, применяются для остановки кро­вотечений, поэтому их относят к гемостатическим средствам (гемостатикам) или антигеморрагическим средствам. Эта группа включает:

1. Препараты факторов свертывания крови - необходимость в таких препаратах возникает при недостаточности одного или нескольких факторов свертывания крови.

Гемофил М и криопреципитат препараты плазмы крови, содержащей фактор свертывания VIII.

Препараты фактора VIII вводят внутривенно при наследственной (гемофилия А) и приобретенной недостаточности фактора VIII.

Побочные реакции: тахикардия, артериальная гипотензия, одышка. Возможны аллергические реакции - крапивница, повыше­ние температуры тела, анафилактический шок, а также гемолиз эритроцитов.

Все препараты факторов свертывания, получаемые из плазмы крови, имеют существенный недостаток - возможность передачи вирусных инфекций (ВИЧ, гепатита).

Местно для остановки кровотечений используют препарат тромбина (Trombinum) – это естественный фактор свертывания крови, по­лучают из плазмы крови доноров, выпускают в ампулах содержащих 0,001 г сухого вещества (растворяют перед применением 0,9% раствором натрия хлорида), а также гемостатические губки (коллагеновую, желатиновую). Применяют эти препараты для остановки кровотече­ний из мелких капилляров и паренхиматозных органов.

Кроме того, для остановки маточных, легочных, почечных, кишечных и других кровотечений используют препараты лекарственных растений - листья крапи­вы, траву тысячелистника, траву горца перечного, траву горца почечуйного, кору калины, цветки арники, лагохилус опьяняющий. Применяют лекарственные ра­стения в виде настоев, настоек и экстрактов внутрь и местно.

2. Препараты витамина К применяют при кровотечениях и других геморрагических осложнениях вызванных недостатком данного витамина в организме. Витамин К необходим для синтеза протромбина и других факторов свер­тывания крови в печени.

Препараты:

Викасол (Vicasolum) – синтетический заменитель витамина К. Ампулы 1% раствор 1 мл для внутримышечного введения, таблетки по 0,015 г 2 раза в день.

3. Так же при кровотечениях используют препараты:

Кальция хлорид (Calcii chloridum) – обладает противовоспалительным действием, стабилизирует сосуды. Выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 10 мл вводят внутривенно медленно.

Кальция глюконат (Calcii gluconas) - Выпускается в виде 10% раствора в ампулах по 10 мл вводят внутривенно и внутримышечно. Внутрь в таблетках по 0,5 г.

Книга: Конспект лекций Фармакология

7.2. Средства, влияющие на свертывание крови.

Средства этой группы применяют при нарушениях свертывания крови - снижении или повышении активности коагуляционных процессов.

7.2.1. СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ (КОАГУЛЯНТЫ).

При кровотечениях, обусловленных нарушением целости кровеносных сосудов, повышенной проницаемостью стенки капилляров, недостаточной активностью свертывающей системы крови, применяют гемостатические средства различного механизма действия. Они могут быть обычными составными частями системы свертывания крови, антагонистами гепарина и фібринолізину, могут повышать вязкость крови и уменьшать проницаемость стенки капилляров.

Натуральными антигеморагічними факторами являются вит. Kt (филлохинон) и вит. К2. Это группа производных 2-метил-1,4-нафтохінону. В организм филлохинон (вит. К,) поступает с растительной пищей, а вит. К2 м*с" титься в животных продуктах и синтезируется кишечной флорой. Жирорастворимые витамины К, и К2 активнее синтетического водорастворимого вит. К3 (викасола -2,3-дигидро-2-метил-1,4-нафтохінон-2-сульфонат натрия), который синтезировал в викасол.

ФАРМАКОКИНЕТИКА. Жирорастворимые витамины (К, и К2) - нафтохиноны абсорбируются в тонкой кишке при наличии желчи и поступают в лимфу, а водорастворимый (К3) - в кровь. В крови они сочетаются с белками плазмы. Натуральный филлохинон и синтетический витамин К, (фітоме-тадіон) в органах и тканях превращаются в витамин К2. Метаболиты (около 70 % введенной дозы) выводятся почками.

Фармакодинамика. Вит. К увеличивает свертываемость крови повышением синтеза протромбина и других факторов свертывания крови (VI, VII, IX, X) преимущественно в печени. Влияет на синтез фибриногена, принимает участие в оксидном фосфоруванні. Эффект развивается медленно - через 12-18 ч после введения. Викасол назначают внутрь в таблетках по 0,015 г и в дет-ньом"язово по 1 мл 1 % раствора.

Как источник вит. К используют растительные препараты. Они содержат другие витамины, биофлавоноиды, различные вещества, которые могут способствовать свертыванию крови.

Крапивы двудомной листья. Содержит вит. К, кислоты аскорбиновую и пантотеновую, каротиноиды, хлорофилл, дубильные вещества, соли железа, органические кислоты и др.

Водяного перца трава. Содержит витамины (филлохинон, аскорбиновую кислоту, вит. Г, ретинол, токоферол, кальциферол) и флавоноиды, дубильные вещества и т.д.

Показания. Вит. К наиболее эффективен в случаях гипотромбинемии (желудочная, кишечная, гемороїдна, гинекологическая, легочное кровотечение, а также из капилляров вследствие травм и хирургических операций, лучевых поражений). Его назначают профилактически перед операцией, родами, при заболевании печени, длительном лечении сульфаниламидными препаратами и антибиотиками (угнетающими кишечную флору, которая синтезирует вит. К2)-

Противопоказания: тромбоэмболия, повышенная свертываемость крови.

Как активаторы системы свертывания крови определенный интерес вызывают препараты кальция. Они хорошо абсорбируются. В крови находятся в соединениях и в йонізу-ющем состоянии (активный и йонізований кальций). Депонируются в костной ткани, выводятся кишками и частично почками.

ФАРМАКОДИНАМИКА. Ионы кальция стимулируют образование тромбопластина, превращение протромбина в тромбин, полимеризацию фибрина. Уменьшают проницаемость стенки кровеносных сосудов.

Показания: желудочное, кишечное, легочное, маточное кровотечение, обусловленная тромбоцитопенией, повышенной проницаемостью стенки сосудов. Стоит вводить препараты кальция во время переливания крови (свіжоцитратної и консервированной). В таких случаях анионы цитрата связывают не только ионы кальция крови, которую переливают, но и могут связывать часть ионов кальция реципиента.

Кальция хлорид вводят внутривенно медленно (5-15 мл 10 % раствора) и внутрь (по 1 ст. ложке 10 % раствора 3-4 раза в день).

Кальция глюкопат вводят внутривенно, внутримышечно (по 10 мл 10 % раствора) и внутрь (по 1-5 г).

Тромбин применяют местно для остановки кровотечений из мелких кровеносных сосудов во время операций и травм. Раствором тромбина пропитывают марлевые тампоны и прикладывают их к кровоточащих поверхностей. Можно вводить в ингаляциях, в виде аэрозоля.

Фибриноген - белок плазмы крови человека. Эффективен в случаях гіпофіб-риногенемії, большой кровопотере, лучевых поражений, заболеваний печени.

Свежеприготовленный раствор вводят внутривенно капельно. Противопоказан больным инфарктом миокарда.

Пастушьей сумки трава - содержит аскорбиновую кислоту, дубильные вещества, органические кислоты, инозит, гликозиды, фитонциды и др.

Назначают больным с легочной, желудочной, кишечной, почечной, маточным кровотечением, особенно в случае недостаточного образования фибрина.

Етамзилат - снижает проницаемость стенки кровеносных сосудов, способствует образованию тромбопластина. Применяют для профилактики и остановки паренхиматозных кровотечений.

Назначают местно, внутрь, внутривенно и внутримышечно.

Протамина сульфат - белковый препарат, получаемый из спермы лосося. Имеет свойство сочетаться с гепарином, иначе-тивуючи его.

Назначают преимущественно для нейтрализации гепарина в случаях чрезмерного введения его в качестве антикоагулянта.

Вводят 1 % раствор внутривенно струйно и капельно. Может наблюдаться снижение артериального давления, брадикардия, аллергические реакции.

Противопоказания: тромбоцитопения, артериальная гипотензия, недостаточность функции коры надпочечников.

7.2.2. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ (АНТИКОАГУЛЯНТЫ).

Антикоагулянты используют для профилактики и прекращение тромбообразования, что уже началось. Широко применяют в кардиологии, поскольку повышенная свертываемость крови наблюдается у больных гипертензивное болезнь, атеросклероз и другие заболевания.

В зависимости от механизма действия, скорости и длительности эффекта, эти средства разделяют на

антикоагулянты прямого действия и непрямого. К ним можно отнести фибринолитические средства, которые способствуют лизису тромбов, и те, что препятствуют их образованию.

7.2.2.1. АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ.

Этой группе антикоагулянтов свойственна быстрая действие. Они инактивируют факторы свертывания крови.

Гепарин - это гликозаминогликан (м-кополісахарид), который производят базо-профильным гранулоциты соединительной ткани (тучні клетки). Состоит из остатков D-глюкуроновой кислоты и глікозаміну, этерифицированные серной кислотой, которая придает ему отрицательного заряда. Молекулярная масса гепарина почти 16 000 D.

Гепарин содержится в печени, легких, селезенке, мышцах и др. Его получают из легких крупного рогатого скота и слизистой оболочки кишок свиней. Впервые в чистом виде гепарин было изъято в 1922 г. из печени (hepar - отсюда получил свое название).

Фармакокинетика. После введения под кожу максимальный уровень в плазме крови наступает через 40-60 мин, внутри-мышечно - через 15-30, внутривенно - через 2-3 мин. Соединяется с белками плазмы крови на 95 %, обратимо соединяется также с разнообразными протеазами, принимающими участие в процессе коагуляции крови. Его захватывают клетки системы мононуклеарных фагоцитов, в которых он может частично распадаться. Частично ме-таболізується в печени. Период напівви-ведения из крови после введения в вену зависит от дозы и составляет 60-150 мин. Почти 20 % введенной дозы выводится почками в неизмененном виде, а также в виде урогепарину. В случае недостаточности печени гепарин кумулируется.

Фармакодинамика. Как антикоагулянт подавляет агрегацию и агглютинацию тромбоцитов, фазу образования тромбоплас-плетня, тромбина и фибрина. Действует также фиб-ринолітично путем активации факторов, которые осуществляют фибринолиз. Гепарин влияет на главные звенья системы свертывания крови, и его можно считать универсальным антикоагулянтом.

Кроме влияния на коагуляцию гепарин имеет другие важные биологические свойства. Активирует ліпопротеїдліпази, снижая в крови концентрацию холестерина и липопротеидов, подавляет гиалуронидазу, снижая проницаемость стенки сосудов, реакцию антиген - антитело. Улучшает микроциркуляцию, повышает диурез (антагонизм с альдостероном).

Принимает участие в тканевом обмене веществ - снижает уровень глюкозы, повышает содержание Р-глобулина в крови, повышает устойчивость к гипоксии, некоторым экзотоксинам.

Показания: тромбоз и эмболия различной локализации, профилактика и ограничение тромбообразования при повышенной свертываемости крови, предотвращения коагуляции крови в случаях кровообращения во время операций на сердце, крупных сосудах, искусственной почки, переливание крови.

Гепарин также применяют как средство, которое способствует уменьшению в крови содержания холестерина и Р-липопротеидов, улучшению микроциркуляции и венечного кровообращения, как иммуносупрессивным и противовоспалительное средство при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит).

Гепарин вводят по показаниям внутривенно, внутримышечно, под кожу от 5000 до 20 000 ЕД в сутки, на курс - до 40 000-80 000 ЕД. Одна единица действия (ЕД) - это наименьшее количество гепарина, которое предотвращает свертывание 1 мл крови в течение суток. После введения в вену эффект продолжается 4-5 ч, внутри-мышечно - около 6, подкожно - 8-12 ч. Местно в случаях тромбофлебита, трофических язв конечностей назначают в виде мазей.

Дозы гепарина определяют индивидуально, в зависимости от чувствительности к нему больных. Люди полные, больные гипертензивное болезнь, атеросклероз менее чувствительны к гепарину, чем худощавые, с нарушением функции печени, почек.

Для определения переносимости гепарина следует проводить пробу на чувствительность. Под кожу вводят 0,1 мл раствора гепарина и через каждых полчаса в крови подсчитывают количество тромбоцитов. Уменьшение их количества ниже 50 000 свидетельствует о анафилактический состояние. Гепарин при этом вводить не стоит.

Побочное действие. Кровотечение почечная, носова, гематомы при внутрішньом"язо-ных инъекциях и введении под кожу, аллергические реакции. При кровотечении внутривенно вводят 3-5 мл 1 % раствора протамина сульфата.

Противопоказания: снижение СОЭ, язвенные и опухолевые поражения пищеварительного канала, лейкоз, гипопластическая анемия, тяжелые заболевания печени, почек, эндокардит, активный туберкулез, беременность, лактация.

В последнее время чаще применяют низкомолекулярный гепарин - фраксипарин (надропарин кальций), фрагмін (дальгепарин кальций), клексан (эпокси-парин кальций) и др., которые получают из стандартного гепарина путем деполимеризации в специальных условиях. Этот препарат имеет большую антитромботическую активность, действие его по продолжительности превышает действие гепарина.

Гирудин - полипептид, который вырабатывается слюнными железами пиявок. С тромбіном образует неактивные соединения. Как препарат не выпускается, поэтому используют пиявок, которых прикладывают к коже. Они, присосавшись к коже, вводят в кровь гирудин, оказывает антикоагулянтное действие. Эффект длится почти 2 часа.

Применяют в случаях поверхностного тромбофлебита, иногда во время гипертензивного криза, сопровождающегося головной болью. В таких случаях пиявки прикладывают к коже затылка.

Многочисленные попытки создать и применить в клинике синтетические заменители гирудина - гірудиноїди (разнообразные протеины) не имели успеха. Созданные продукты оказались более токсичными и менее активными, чем антикоагулянты, по сравнению с гірудином.

Натрия цитрат - связывает свободные ионы кальция, вытесняя его из реакций коагуляции, подавляет адгезию тромбоцитов. Как антикоагулянт применяют во время переливания и консервирования крови, приготовление препаратов из крови, для различных гематологических исследований.

7.2.2.2. АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ.

Антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами вит. К, которые, возможно, вытесняют его из ферментных систем, которые принимают участие в образовании протромбина и других факторов коагуляції. их действие развивается медленно и только в организме. Это производные кумарина и индандиона, которые по структуре подобны активной части вит. К - 2-метил-1,4-нафтохінону:

Кумарин был открыт в 1922-1924 гг. при выяснении причин снижения свертываемости крови и кровотечениям у крупного рогатого скота в Канаде и США во время кормления клевером, что начинала загнивать. Позже из испорченного клевера изъяли дикумарин, образующийся из кумарина под влиянием грибов. После определения химической структуры дикумарина он был получен синтетически (затем также другие производные кумарина, некоторые из них применяются в клинике).

Производные индандиона как антикоагулянты начали изучать после того как в эксперименте на животных было выявлено их антикоагулянтное действие. Большую работу по синтезу и изучению производных индандиона совершили ученые Института органической химии Латвии.

Из многочисленных производных кумарина и индандиона в клинике применяют только достаточно активные и безопасные препараты: неодикумарин, сынок мар, фенилин.

Фармакокинетика производных кумарина и индандиона мало чем отличается. Они абсорбируются в пищевом канале, из крови поступают в разные органы, преимущественно в печень, выводятся почками. Производные индандиона могут окрашивать мочу в розовый цвет.

Антикоагуляційна действие неодикумарина наступает через 2-3 ч после введения, максимальный эффект - через 16-18 ч, длительность действия - почти 48 ч. Максимальный эффект синкумару наступает через 36-48 ч, длится 2-4 дня. Длительно действует, подобно синкумару, фепромарон. Оба препараты кумулюють.

Антикоагуляційна действие феніліну наступает через 8-10 ч после введения и достигает максимального эффекта через 24-30 ч.

Фармакодинамика. Являясь конкурентными антагонистами вит. К, непрямые антикоагулянты нарушают синтез факторов коагуляции крови, постепенно снижая ее свертываемость. Непрямые антикоагулянты повышают проницаемость стенки кровеносных сосудов, снижают тонус бронхов, кишок. Тормозят реакцию взаимодействия антигена с антителом, обратимо угнетают активность некоторых ферментов (трипсин, рибонуклеаза, фумараза), стимулируют выведение мочевой кислоты.

Показания: тромбофлебит, тромбоз, тромбоэмболия, облитерирующий эндартерит, ишемическая болезнь сердца, сопровождающейся коронаросклерозом, в хирургии - в послеоперационный период для предотвращения тромбообразованию.

Назначая непрямые антикоагулянты, следует учитывать индивидуальную чувствительность больных.

Побочное действие: кровотечения желудочные, кишечные, носовые и другие кровоизлияния в случаях передозировки. Редко - аллергические реакции, головная боль, диспепсические явления.

При геморрагии препарат отменяют, дают викасол, аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция.

Противопоказания: пониженная свертываемость крови, повышенная проницаемость стенки сосудов, эндокардит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, нарушения функций печени, почек, беременность.

7.2.3. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФИБРИНОЛИЗ.

7.2.3.1. ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

Фибринолитическая система крови обеспечивает растворение внутрисосудистых тромбов и отложений фибрина в тканях и полостях организма.

Повышение фибринолитической активности крови наблюдается у больных лучевой болезнью, с септическими состояниями, тяжелыми повреждениями внутренних органов. Считают, что в таких случаях из микробных тел и поврежденных клеток органов выделяются ферменты, которые активизируют фибринолиз. Повышению фибринолитической активности крови способствуют также повышенная физическая нагрузка, психическое возбуждение.

Вещества, повышающие фибринолитическую активность крови, могут действовать непосредственно на фібринний сгусток. К ним относятся фибринолизин, трипсин, которые непосредственно лізують тромб, и препараты - стрептоліазу, стрептодеказу, которые содержат стрептокіназу и другие вещества, способствующие превращению неактивного профибринолизина (плазминогена) в активный фибринолизин (плазмин).

Другая группа веществ, которые повышают фибринолиз, действует только в условиях живого организма. Они представлены пірогенними препаратами, например, бактериальными ліпополісахаридами (пирогенал, продигиозан), некоторыми средствами, которые расширяют сосуды и др. Механизм их действия изучен недостаточно.

Стимуляторы фибринолиза назначают в случаях тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, тромбоза сосудов мозга, тромбофлебита, операций на кровеносных сосудах и при других состояниях с угрозой тромбообразования.

При применении стимуляторов фибринолиза нужно определить время свертывания крови, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, тромбіновий время и др.

Побочное действие: аллергические реакции, озноб, лихорадка, головная боль, боль за грудиной, в животе. При передозировке возможно кровотечение. В таких случаях внутривенно капельно вводят 100 мл 5 % раствора кислоты аминокапроновой.

Противопоказания: кровотечения, открытые раны, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, фібриногенопенія, нарушение функции печени, почек, активный туберкулез, сепсис, артериальная гипертензия, аллергия.

Фибринолизин получают из плазмы крови человека путем активации профіб-ринолізину ферментами, в частности - трипсином. Оказывает прямое лізуючу действие на фибрин тромба, может активизировать систему свертывания крови. Перед введением растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида с таким расчетом, чтобы в 1 мл было 100-160 ЕД. Для снижения активности свертывающей системы крови добавляют гепарин из расчета 0,5 ЕД на 1 ЕД фи-бринолізину. Вводят внутривенно капельно (10-20 крап, на 1 мин). Суточная доза 60 000-100 000 ЕД, можно вводить по два раза.

Стрептолиаза содержит фермент стреп-токіназу, изготовленный из гемолитического стрептококка.

После введения в вену через 20-30 мин в крови содержится более 50 % введенной дозы. Вероятно, часть стрептоліази иначе-тивується антителами. Оказывается в лимфе и интерстициальной жидкости. Выводится почками: за первые 4 ч с мочой выводится 13 % дозы, в течение суток - 40 %, остальное количество метаболизируется и может выводиться в виде пептидов и аминокислот.

Действует на проактиватор фібринолізину, переводя его в активное состояние, а он способствует превращению профибринолизина на фиб-ринолізин. Лизирует свежий тромб извне и проникает внутрь, ускоряя лизис.

Растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы из расчета 250 000 ЕД в 50 мл растворителя. Вводят внутривенно капельно (СО крап, на 1 мин). Суточная доза составляет 500 000-1 000 000 ЕД.

Стрептодеказа для инъекций - препарат стрептокиназы продленного действия. Стрептокиназа, иммобилизованная на водорастворимой матрице поліцукристої природы, долгое время циркулирует в крови, что обеспечивает повышение фибринолитической способности крови в течение 48-72 ч. Действие стреп-тодекази подобно действию стрептоліази.

Перед применением стрептодеказу, которая содержится во флаконе по 1 000 000 ФО (фибринолитических единиц), растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят внутривенно струйно, сначала пробную дозу (300 000 ФЛ), а потом, через час, если нет нежелательных реакций, продолжают введение, доводя общую дозу до 3 000 000 ФЛ.

Альтеплаза (актилізе) - препарат человеческого тканевого активатора плазминогена. Есть глікопротеїдом, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин. При внутривенном введении препарат неактивен. Активируется только при взаимодействии с фибрином, что приводит к растворению фибринового згуст-ка. Поскольку влияние препарата на свертываемость крови является незначительным, его применение, в отличие от других фібринолітиків, не повышает риск развития кровотечений.

Фибринолитические препараты растворяют тромбы, в том числе в венечных сосудах. Вместе с восстановлением кровоснабжения в ише-мізованих участках миокарда часто развиваются различные нарушения ритма сердца, даже фибрилляция желудочков. Это наиболее опасное осложнение фибринолитической терапии при инфаркте миокарда. Для предотвращения и устранения его вводят кардіотропні средства с учетом общего состояния больного.

7.2.3.2. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ФИБРИНОЛИЗ.

Повышенный фибринолиз, гипофибриногенемия могут стать причиной опасных кровотечений. Причины: передозировка фибринолитических средств, септическое состояние, тяжелые травмы внутренних органов. Кровотечение вследствие повышенного фибринолиза плохо поддается коррекции стимуляторами коагуляции. Патогенетически ее останавливают ингибиторами фибринолиза. Это вещества, которые по химической структуре близки к аминокислоты лизина - контрикал, аминокапроновая кислота, кислота пара-амінометилбензойна и др.

Механизм их действия связывают с конкурентным антагонизмом в отношении лизина, поскольку между ними имеется структурное сходство: лизина-карбоксил и аминогруппа расположены на расстоянии друг от друга 0,7 нм. Это расстояние соответствует примерно пяти метиленовым группам, которые расположены между аминогруппой и карбоксилом в кислоты аминокапроновой кислоты и иара-амінометилбензойної.

Считают, что фермент - активатор профибринолизина взаимодействует с ним в месте расположения лизина. Поскольку ингибиторы фібринолізину имеют сходство с лизином, они начинают химическую реакцию с ферментом - активатором профібрино-лизина и препятствуют его взаимодействию с нрофібринолізином.

Кислота аминокапроновая - хорошо абсорбируется после приема внутрь. Максимальная концентрация в крови - через 2-3 ч. Почти 60 % введенной дозы выводится за сутки, а при введении в вену почти 80 % выводится за 12 ч с мочой в неизмененном виде.

Фармакодинамика. Угнетает активацию профибринолизина и в некоторой степени действие фібринолізину, что образовался, снижает действие трипсина и урокиназы, повышает адгезивные свойства тромбоцитов, уменьшает проницаемость стенки капилляров.

Показания: кровотечение, связанное с повышенным фібринолізом, болезнь Верль-гофа, гепатит, цирроз печени, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сепсис.

Вводят внутривенно капельно до 100 мл 5 % раствора в изотоническом растворе натрия хлорида. Повторно можно вводить через 4 ч. Внутрь назначают по 3-5 г на прием, до 15 г в сутки.

Побочное действие: головокружение, диспепсические явления, катаральное воспаление дыхательных путей. В случае быстрого введения в вену может возникнуть артериальная гипотензия, брадикардия, экстрасистолия.

Противопоказания: тромбоз, нарушение выделительной функции почек, беременность.

Зайцегуба опьяняющего трава - содержит аскорбиновую кислоту, каротин, эфирное масло, спирт лагохилин. Способствует тромбообразованию, имеет антифібринолітичну действие, снижает проницаемость стенки сосудов.

Назначают внутрь в таблетках или настойку каплями в случаях кровотечения из внутренних органов, гемофилии А.

Калины обыкновенной кора содержит гликозид вибурнин, ефіроподібні, смолистые, дубильные вещества, органические кислоты и др. Угнетает фибринолиз путем блокады активаторов плазминогена и частично инактивирует плазмин; уплотняет клеточные мембраны.

Назначают внутрь жидкий экстракт при кровотечениях из внутренних органов.

7.2.4. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ.

Агрегацию тромбоцитов вызывают некоторые биологически активные вещества, которые образуются в организме во время повреждений, неблагоприятных воздействий: тромбоксап, коллаген, серотонин, адреналин, норадрена-лин, комплекс антиген - антитело и др.

Широко применяют етамзилат, кальция добезинат, которые нормализуют агрегацию тромбоцитов, образование тромбо-пластина, фактора III свертывания крови. Как лекарственное средство используют эндогенный амин серотонин.

Серотонина адипинат активирует серо-тонін-2-рецепторы тромбоцитов и вызывает их агрегацию и адгезию, способствует также спазму кровеносных сосудов.

Показания: геморрагический синдром, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа и др.

Назначают внутримышечно по 0,5-1 мл 1 % раствора в 5 мл 0,5 % раствора новокаина. Вводят внутривенно капельно 0,5-1 мл 1 % раствора серотонина адипінату в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Побочное действие: нарушение дыхания, повышение артериального давления, головная боль, боль в животе, рвота, понос.

Противопоказания: гипертензивная болезнь, заболевания почек, тромбоз, бронхиальная астма.

Важное значение имеют лекарственные средства, угнетающие агрегацию тромбоцитов и предотвращает тромбообразование. Они используются при атеросклерозе, после перенесенного инфаркта миокарда.

Кислота ацетилсалициловая - проявляет антагонистический влияние относительно витамина К, ацетилирует циклооксигеназу тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2, который является активным агре-гантом и вазоконстриктором.

Синтез тромбоксана А2 тормозится также натрия саліцилатом и другими нестероидными противовоспалительными средствами.

Тиклід (тиклотидин) проявляет антагонизм в отношении АДФ и таким образом подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови, способствует дезагрегации.

Противопоказания: заболевания печени, беременность, лактация.

Дипиридамол (курантил)- угнетает фосфодиэстеразу, способствует накоплению в тромбоцитах цАМФ, что приводит к уменьшению выхода из них активаторов агрегации тромбоксана А2, серотонина, АДФ. Удручает также аденозиндезаміназу, способствует накоплению аденозина в эритроцитах и тромбоцитах, что сопровождается расширением сосудов и угнетением агрегации тромбоцитов.

Пентоксифиллин (трентал) - угнетает фосфодиэстеразу, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, имеет дезагре-гаційні свойства, повышает фибринолиз, понижает вязкость крови, улучшает микро-циркуляцию.

Антиагрегаитні свойства имеют также другие производные ксанти ну - теофиллин, теобромин, эуфиллин, которые угнетают фосфодиэстеразу.

1.	Конспект лекций Фармакология
2.	История лікознавства и фармакологии
3.	1.2. Факторы, обусловленные лекарственным веществом.
4.	1.3. Факторы, обусловленные организмом
5.	1.4. Влияние окружающей среды на взаимодействие организма и лекарственного вещества.
6.	1.5. Фармакокинетика.
7.	1.5.1. Главные понятия фармакокинетики.
8.	1.5.2. Пути введения лекарственного вещества в организм.
9.	1.5.3. Высвобождение лекарственного вещества из лекарственной формы.
10.	1.5.4. Абсорбция лекарственного вещества в организме.
11.	1.5.5. Распределение лекарственного вещества в органах и тканях.
12.	1.5.6. Биотрансформация лекарственного вещества в организме.
13.	1.5.6.1. Мікросомне окисления.
14.	1.5.6.2. Немікросомне окисления.
15.	1.5.6.3. Реакции конъюгации.
16.	1.5.7. Выведение лекарственного вещества из организма.
17.	1.6. Фармакодинамика.
18.	1.6.1. Виды действия лекарственного вещества.
19.	1.6.2. Побочное действие лекарственных средств.
20.	1.6.3. Молекулярные механизмы первичной фармакологической реакции.
21.	1.6.4. Зависимость фармакологического эффекта от дозы лекарственного вещества.
22.	1.7. Зависимость фармакологического эффекта от лекарственной формы.
23.	1.8. Комбинированное действие лекарственных веществ.
24.	1.9. Несовместимость лекарственных веществ.
25.	1.10. Виды фармакотерапии и выбор лекарственного препарата.
26.	1.11. Средства, влияющие на аферентну иннервацию.
27.	1.11.1. Адсорбирующие средства.
28.	1.11.2. Обволакивающие средства.
29.	1.11.3. Смягчающие средства.
30.	1.11.4. Вяжущие средства.
31.	1.11.5. Средства для местной анестезии.
32.	1.12. Сложные эфиры бензойной кислоты и аминоспиртов.
33.	1.12.1. Сложные эфиры ядрд-аминобензоиновой кислоты.
34.	1.12.2. Замещенные амиды ацетаніліду.
35.	1.12.3. Раздражающие средства.
36.	1.13. Средства, влияющие на еферентну иннервацию (преимущественно на периферические медиаторные системы).
37.	1.2.1. Средства, влияющие на функцию холинергических нервов. 1.2.1. Средства, влияющие на функцию холинергических нервов. 1.2.1.1. Холиномиметические средства прямого действия.
38.	1.2.1.2. Н-холиномиметические средства прямого действия.
39.	Оліноміметичні средства непрямого действия.
40.	1.2.1.4. Антихолинергические средства.
41.	1.2.1.4.2. Н-холиноблокирующие средства гангліоблокуючі средства.
42.	1.2.2. Средства, влияющие на адренергічну иннервацию.
43.	1.2.2.1. Симпатомиметическими средства.
44.	1.2.2.1.1. Симпатомиметическими средства прямого действия.
45.	1.2.2.1.2. Симпатомиметическими средства непрямого действия.
46.	1.2.2.2. Антиадренергическим средства.
47.	1.2.2.2.1. Симпатолїтичні средства.
48.	1.2.2.2.2. Адреноблокирующие средства.
49.	1.3. Средства, влияющие на функцию центральной нервной системы.
50.	1.3.1. Средства, угнетающие функцию центральной нервной системы.
51.	1.3.1.2. Снотворные средства.
52.	1.3.1.2.1. Барбитураты и родственные им соединения.
53.	1.3.1.2.2. Производные бензодиазепина.
54.	1.3.1.2.3. Снотворные алифатического ряда.
55.	1.3.1.2.4. Ноотропные средства.
56.	1.3.1.2.5. Снотворные средства разных химических групп.
57.	1.3.1.3. Спирт этиловый.
58.	1.3.1.4. Противосудорожные средства.
59.	1.3.1.5. Анальгетичні средства.
60.	1.3.1.5.1. Наркотические анальгетики.
61.	1.3.1.5.2. Ненаркотические анальгетики.
62.	1.3.1.6. Психотропные лекарственные средства.
63.	1.3.1.6.1. Невролептичні средства.
64.	1.3.1.6.2. Транквилизаторы.
65.	1.3.1.6.3. Седативные средства.
66.	1.3.2. Средства, которые стимулируют функцию центральной нервной системы.
67.	1.3.2.1. Психотропные средства збуджувальної действия.
68.	2.1. Стимуляторы дыхания.
69.	2.2. Противокашлевые средства.
70.	2.3. Отхаркивающие средства.
71.	2.4. Средства, применяемые в случаях бронхиальной обструкции.
72.	2.4.1. Бронхорасширяющие средства
73.	2.4.2.Протиалергічні, десенсибилизирующие средства.
74.	2.5. Средства, применяемые при отеке легких.
75.	3.1. Кардиотонические средства
76.	3.1.1. Сердечные гликозиды.
77.	3.1.2. Неглікозидні (нестероидные) кардиотонические средства.
78.	3.2. Антигипертензивные средства.
79.	3.2.1. Невротропні средства.
80.	3.2.2. Периферические сосудорасширяющие средства.
81.	3.2.3. Антагонисты кальция.
82.	3.2.4. Средства, влияющие на водно-солевой обмен.
83.	3.2.5. Средства, влияющие на ренин-анпотензинову систему
84.	3.2.6. Комбинированные антигипертензивные средства.
85.	3.3. Гипертензивные средства.
86.	3.3.1 Средства, стимулирующие сосудодвигательный центр.
87.	3.3.2. Средства, которые тонизируют центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.
88.	3.3.3. Средства периферического сосудосуживающего и кардиотонического действия.
89.	3.4. Гиполипидемические средства.
90.	3.4.1. Ангиопротекторы непрямого действия.
91.	3.4.2 Ангиопротекторы прямого действия.
92.	3.5 Противоаритмические средства.
93.	3.5.1. Мембраностабілізатори.
94.	3.5.2. Р-адреноблокаторы.
95.	3.5.3. Блокаторы калиевых каналов.
96.	3.5.4. Блокаторы кальциевых каналов.
97.	3.6. Средства, применяемые для лечения больных ишемической болезнью сердца (антиангинальные средства).
98.	3.6.1. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение.
99.