Синдром на кървене и принципи на диагностика и лечение на кръвозагуба. Средно специално медицинско образование Синдром на кървене
При външно кървене диагнозата е много проста. Почти винаги е възможно да се идентифицира неговият характер (артериален, венозен, капилярен) и адекватно, въз основа на количеството изтекла кръв, да се определи обемът на кръвозагубата.
Малко по-трудно е да се диагностицира вътрешно очевидно кървене, когато кръвта под една или друга форма навлиза във външната среда не веднага, а след определено време. Белодробният кръвоизлив включва кашляне на кръв или разпенена кръв, идваща от устата и носа. При кървене от хранопровода и стомаха се появява повръщане на кръв или тип "утайка от кафе". Кървенето от стомаха, жлъчните пътища и дванадесетопръстника обикновено се проявява като катранени изпражнения. Малинова, черешова или алена кръв може да се появи в изпражненията от различни източници на кървене в дебелото черво или ректума. Кървенето от бъбреците се проявява с червено оцветена урина - хематурия. Трябва да се отбележи, че при очевидно вътрешно кървене кървенето не става очевидно веднага, а малко по-късно, което налага използването на общи симптоми и използването на специални диагностични методи.
Най-трудната диагноза е скритото вътрешно кървене. Местните симптоми за тях могат да бъдат разделени на 2 групи:
Откриване на кървене,
· промяна във функцията на увредените органи.
Признаците на кървене могат да бъдат открити по различни начини в зависимост от местоположението на източника на кървене. При кървене в плевралната кухина (хемоторакс) има притъпяване на перкуторния звук над съответната повърхност на гръдния кош, отслабване на дишането, изместване на медиастинума, както и симптоми на дихателна недостатъчност. При кървене в коремната кухина - подуване на корема, отслабена перисталтика, притъпяване на перкуторния звук в наклонени области на корема и понякога симптоми на перитонеално дразнене. Кървенето в ставната кухина се проявява с увеличаване на обема на ставата, силна болка и дисфункция. Кръвоизливите и хематомите обикновено се проявяват като подуване и силна болка.
В някои случаи промените във функцията на органите в резултат на кървене, а не самата загуба на кръв, са причина за влошаване и дори смърт на пациентите. Това се отнася например за кървене в перикардната кухина. Развива се така наречената перикардна тампонада, която води до рязко намаляване на сърдечния дебит и сърдечен арест, въпреки че загубата на кръв е малка. Кървенето в мозъка, субдуралните и интрацеребралните хематоми са изключително трудни за тялото. Тук кръвозагубата е незначителна и всички симптоми са свързани с неврологични разстройства. По този начин кръвоизливът в средната церебрална артерия обикновено води до контралатерална хемипареза, нарушение на говора, признаци на увреждане на черепните нерви от засегнатата страна и др.
За диагностицирането на кървене, особено вътрешно, специалните диагностични методи са от голямо значение.
Общи симптоми на кървене.
Класически признаци на кървене:
· Бледа, влажна кожа.
· Тахикардия.
· Понижаване на кръвното налягане (АН).
Тежестта на симптомите зависи от количеството загуба на кръв. При по-внимателно изследване клиничната картина на кървенето може да бъде представена по следния начин.
Тема 8^ СИНДРОМ НА КРЪВЕНИЕ.
ВЪНШНИ И ВЪТРЕШНИ КРЪВОИЗЛЕТИ.
Въпроси за проучване:
1. Видове кървене
2. Вътрешен кръвоизлив.
1. Видове кървене
кървене се нарича изтичане на кръв от кръвоносен съд. Причините за кървенето са изключително разнообразни. Най-честата е директната травма (пробождане, порязване, удар, смачкване и др.). Кървенето представлява най-голямата опасност. Загубата на 1-1,5 литра кръв може да доведе до сериозни последствия и дори смърт в някои случаи. Обикновено се нарича кървене, при което кръвта изтича от рана или естествени отвори на тялото външен . Кървене, при което кръвта се натрупва в телесната кухина, се нарича вътрешни. Кръвта може да се излее в гръдния кош, коремната кухина, в кухината на перикардната торбичка, в ставната кухина. Има скрити кръвоизливи, които могат да бъдат открити само при лабораторни изследвания. Сред външното кървене най-често се наблюдава кървене от рани, а именно:
Артериална– кървене от увредени артерии с дълбоки прорезни, прободни рани. Артериалната кръв е яркочервена на цвят и изтича със силна пулсираща струя от увредените артерии, в които е под високо налягане. Артериалното кървене е най-опасното. Ако големите артерии, аортата, са повредени, в рамките на няколко минути може да настъпи загуба на кръв, несъвместима с живота, и жертвата умира.
Венозна– възниква при увреждане на вените. Има обилен поток от тъмна кръв. Кръвта изтича бавно, в постоянна струя. Когато крайникът се спусне надолу, венозното кървене се увеличава, а когато се повдигне нагоре, намалява, понякога дори спира. Натискането на кървящ съд под мястото на раната спира кървенето, а натискането над мястото на раната го усилва.
Смесени– когато вените и артериите кървят едновременно в рана. Най-често такова кървене се наблюдава при дълбоки рани.
Капилярна– възниква при увреждане на най-малките кръвоносни съдове – капилярите. Такова кървене се наблюдава при плитки порязвания на кожата, ожулвания на повърхностни рани. Когато капилярите са повредени, кръвта изтича, като от гъба, капка по капка. При нормално съсирване на кръвта капилярното кървене спира от само себе си.
^ Паренхимно кървене . Черният дроб, далакът, бъбреците и другите паренхимни органи имат много развита мрежа от артериални, венозни съдове и капиляри.
При увреждане на тези органи се нарушава целостта на всички видове съдове и се получава обилно кървене, наречено паренхимно кървене. Подобно е на капилярно кървене, но е по-опасно, тъй като съдовете на тези органи не се свиват.
Децата понасят тежко кръвозагубата поради факта, че техните компенсаторни способности не са достатъчно развити. За едногодишно дете загубата на кръв от 200 ml е опасна. При бърза загуба на кръв детето може да умре, губейки по-малко от 1/3 от общата маса на циркулиращата кръв. Причината за смъртта по време на кървене е рязко намаляване на количеството течност в съдовете, изразено понижение на кръвното налягане и изчерпване на центровете на мозъка с кръв и кислород.
^ 2. Вътрешен кръвоизлив
Диагностиката на вътрешното кървене, при което няма външни прояви (изпускане на кръв от физиологични отвори, с урина, камъни), е много трудна. Диагнозата в такива случаи се основава на медицинската история (естеството на нараняването или заболяването) и клиничните прояви (бледност, жажда, сънливост, припадък, тахикардия, спад на кръвното налягане, спад на нивата на хемоглобина).
^ Кървене от носа. Кървенето от носа понякога може да бъде значително и изисква спешно лечение. Причините за кървене от носа са различни. Кървенето възниква в резултат на локални промени (наранявания, одрасквания, язви на носната преграда, със силно издухване на носа, фрактури на черепа), както и в резултат на различни заболявания (скарлатина, грип и др.), хипертония. При кървене от носа кръвта изтича не само през носните отвори, но и във фаринкса и устната кухина. Това причинява кашлица и често повръщане.
При оказване на помощ е необходимо преди всичко да се премахнат всички причини, които увеличават кървенето. Успокойте пациента, убедете го, че резките движения, кашлицата, говоренето, издухването на носа и напрежението увеличават кървенето. След това трябва да седнете, да дадете позиция, в която има по-малка възможност кръвта да навлезе в назофаринкса, да поставите върху областта на носа и моста на носа (в зависимост от ситуацията и наличността) пакет с лед, буца сняг, увита в шал, носна кърпа, навлажнена със студена вода, превръзка, бучка памук и др. В допълнение към местните влияния е необходимо да се осигури приток на чист въздух.
При кървене поради прегряване болният трябва да се премести на сянка и да се направят студени компреси на главата и гърдите.
Ако кървенето не спре, можете да тампонирате носните проходи със суха топка памук или навлажнен разтвор на водороден прекис. Памучните топки се вкарват в носните проходи и главата на пациента се накланя напред. На памучната вата кръвта бързо се съсирва и кървенето спира.
Обикновено тези мерки са достатъчни за спиране на кървенето от носа. Ако кървенето от носа продължи повече от 30-40 минути, трябва да се обадите на линейка."
^ Кървене след екстракция на зъб . Може да бъде значително. За да го спрете, трябва да запълните дефекта във венеца с топка памук и да го притиснете плътно със зъби.
^ Белодробен кръвоизлив . Има много причини за белодробен кръвоизлив. Признак на белодробен кръвоизлив е отделянето на алена пенеста кръв заедно с храчки при кашляне. Кръвта е светлорозова, пенеста, не е съсирена и се отделя синхронно с кашлични импулси. Силното кървене е придружено от нарастваща слабост, замаяност, студенина на крайниците, бледност на кожата и лигавиците. Ако в храчките на пациента се появи кръв, е необходимо да го освободите от дрехите, които пречат на дишането, незабавно да му дадете полуседнало положение, да му забраните да се движи, да говори, да препоръча да диша дълбоко и да ограничи кашлицата. Препоръчително е да поставите пакет с лед на гърдите си. Всяко белодробно кървене е опасен симптом на всяко сериозно заболяване и затова пациентът трябва спешно да бъде отведен в медицинско заведение. Пациентът трябва да се транспортира в полуседнало положение, като се избягват треперене и други резки движения.
^ Кървене в гръдната кухина. Може да възникне при удар в гърдите, счупени ребра и някои белодробни заболявания. Натрупващата се кръв притиска белия дроб, което затруднява дишането. Поради загуба на кръв и дихателна недостатъчност състоянието на пациента бързо се влошава: дишането става по-често и става трудно, кожата става бледа със синкав оттенък. Необходима е спешна доставка до медицинско заведение. Транспортиране в полуседнало положение. Върху гърдите се поставя компрес с лед.
^ Стомашно-чревно кървене могат да бъдат причинени от различни заболявания (разширени вени на хранопровода, язва на стомаха и дванадесетопръстника, ракови тумори, коремен тиф), както и наранявания и изгаряния. Симптомите на стомашно кървене, заедно с общите симптоми (бледност, слабост, изпотяване), са кърваво повръщане или повръщане на съдържание с цвят на утайка от кафе, чести редки изпражнения и черни изпражнения. Пациентът трябва да създаде мир, като му даде хоризонтално положение. Поставете пакет с лед на стомаха си. Напълно забранете приема на храна и течности. Незабавно транспортиране до лечебно заведение.
^ Кървене в коремната кухина .
Възниква при тъпа травма на корема, най-често поради разкъсвания на черен дроб или далак и е съпроводено със силна коремна болка. Други причини могат да включват руптура на аневризма на коремната аорта,
извънматочна бременност. Кожата е бледа, пулсът е учестен. Възможна е загуба на съзнание, напрежение в мускулите на коремната стена, дифузна болка при палпация и увеличаване на обема на корема. Пациентът трябва да легне и на стомаха му да се постави пакет с лед. Яденето на храна и вода е забранено. Доставете до медицинско заведение. Транспортиране – в легнало положение. При оказване на помощ е необходимо преди всичко да се премахнат всички причини, които увеличават кървенето. Успокойте пациента, убедете го, че резките движения, кашлицата, говоренето, издухването на носа и напрежението увеличават кървенето.
^ Кървене от матката.
Обикновено възникват поради нарушения в секрецията на полови хормони. Най-често се появяват по време на формирането на менструалната функция (ювенилно кървене), по време на намаляване на функцията на яйчниците (менопаузално кървене) и на фона на възпалителни заболявания на гениталните органи при жени в детеродна възраст. Кървенето може да бъде циклично (менорагия) и ациклично (метрорагия).
Менорагията е увеличаване на количеството изгубена кръв по време на менструация. Наблюдава се при възпалителни заболявания, миома на матката, някои заболявания на кръвта и ендокринните жлези,
Метрорагията е кървене, което не е свързано с менструация. Наблюдава се при дисфункция на яйчниците, ендокринните жлези, рак на матката, рак на маточната шийка и някои други тумори. Клиничната картина на маточното кървене се характеризира с дълги периоди на аменорея (от 5-6 седмици до няколко месеца), последвани от кървене с различна продължителност и интензитет.
Лечението на маточно кървене се предписва само след задълбочен преглед (функционални диагностични изследвания, диагностичен кюретаж на маточната лигавица) и установяване на причината за кървенето.
В случай на тежко кървене е необходимо да се инжектира интрамускулно лекарство, което свива матката (окситоцин, метилергометрин), хемостатично средство (калциеви препарати, викасол, дитинон) и да се хоспитализира в лечебно заведение.
В сложната съвкупност от фактори, които имат превантивен ефект върху здравето, от голямо значение са:
Спазване на правилата за здравословен начин на живот (правилно хранене, спазване на графика за работа и почивка, липса на лоши навици);
Невро-емоционален баланс,
Активен начин на живот (физическо възпитание, спорт и др.)
Екологичен начин на живот и работа,
Елиминиране на вредните фактори: шум, неблагоприятен микроклимат и токсични вещества.
Тема 9
^ МЕТОДИ ЗА ВРЕМЕННО И ТРАЙНО СПИРАНЕ НА КРЪВЕНИЕТО. ПОНЯТИЕ ЗА КРЪВОПРЕЛИВАНЕ.
Въпроси за проучване:
1. Методи за временно и постоянно спиране на кървенето.
3. Концепцията за кръвопреливане.
^ 1. Методи за временно и постоянно спиране на кървенето
В условията на първа помощ е възможно временно или предварително спиране на кървенето за периода, необходим за доставяне на жертвата в медицинско заведение.
Методите за временно спиране на кървенето включват:
♦ Придаване на повдигната позиция на увредената част на тялото
Отношение към тялото;
♦ Притискане на кървящия съд на мястото на нараняване при
Помощ с превръзка под налягане;
♦ Налягане на артерията навсякъде;
♦ Спиране на кървенето чрез фиксиране на крайника в позиция
Максимална флексия или екстензия в ставата;
♦ Циркумферентна компресия на крайника с турникет;
♦ Спиране на кървенето чрез поставяне на скоба върху кървящ съд в раната.
За спешно спиране на артериално кървене методът се използва широко. притискане на артерията. Този метод се основава на факта, че някои артерии са лесно достъпни за палпиране и могат да бъдат напълно блокирани чрез притискане към подлежащите костни образувания.
Трябва да се помни, че всеки натиск трябва да се извършва на мястото, където артерията влиза в контакт с една кост и където е най-близо до нея:
♦ на долната част на лицето – чрез притискане на максиларната артерия към ръбовете на долната челюст;
♦ на главата и шията – чрез притискане на сънната артерия към шийните прешлени;
♦ на предмишницата – чрез притискане от вътрешната страна на брахиалната артерия в средата на рамото;
♦ на ръката и пръстите – чрез притискане на две артерии (радиална и улнарна) към долната трета на предмишницата близо до ръката;
♦ на подбедрицата – чрез притискане на подколенната артерия;
♦ на бедрото – чрез притискане на феморалната артерия към тазовите кости,
♦ на ходилото – чрез притискане на артерията, минаваща по задната част на ходилото
Фигура 9.1 Най-типичните места
притискане на артериите навсякъде:
1. подколенни;
2. коремна аорта;
3. рамо;
4. сънлив;
5. подключична
6. аксиларен
7. бедрена
8. радиален
9. тибиален
Притискане на артерията чрез фиксиране на крайникав определено положение чрез огъване в ставите, ако няма счупване на костите на този крайник, се използва при транспортиране на пострадалия до болницата. При нараняване на субклавиалната артерия е възможно да се спре кървенето, ако ръцете са огънати в лактите възможно най-назад и здраво фиксирани на нивото на лакътните стави.
Поплитеалната артерия може да бъде компресирана чрез фиксиране на крака с максимална флексия в колянната става.
Феморалната артерия може да бъде притисната чрез максимално привеждане на бедрото към корема.
Брахиалната артерия в областта на лакътната става може да бъде блокирана чрез максимално сгъване на ръката в лакътната става. Тази техника е по-ефективна, ако крайниците са поставени в зоната на флексия (в дупката, образувана при огъване на ставата, разположена над мястото на раната).
марля или памучна ролка или бучка от всякакъв материал, след това огънете ставата върху тази буца, докато спре.
Фиг.9.2.
Примери за спиране на кървене с максимално фиксирана флексия
Да се 
крайници
Кървенето от малка артерия може да бъде спряно с превръзка под налягане.
Фиг.9.3. Спрете кървенето с превръзка под налягане
Използва се за спиране на кървенето техника на притискане на артерия в ранапръсти за периода на подготовка на средствата, необходими за по-надежден метод за спиране на кървенето.
Каучук хемостатичен турникет(или усукване от импровизирани материали - шал, шал и др.) се прилага при тежко артериално кървене, ако превръзката под налягане не е ефективна.
Когато не може да се приложи флексия в ставата (например при едновременно счупване на костите на един и същи крайник), тогава при силно кървене трябва да се стегне целият крайник, като се наложи турникет.
Турникетът е еластична гумена тръба или лента, към краищата на която са прикрепени верига и кука, използвани за фиксиране на турникета.
Фиг.9.4. Типични места за приложение
хемостатичен турникет
с кървене от артерия:
1 – крака; 2 – подбедрица и колянна става;
3 – ръце, 4 – предмишница и лакътна става;
5 – рамене; 6 – бедрата.
Прилагането на турникет е показано само в случай на тежко кървене от артерията на крайника, във всички останали случаи не се препоръчва използването му.
Турникет се поставя над раната, където артерията среща една кост. За да предотвратите прищипване на кожата, мястото, където е поставен турникетът, трябва да бъде увито с нещо меко, например няколко слоя бинт или парче марля. Можете да поставите турникет върху ръкава или панталона си. Преди да поставите турникет, той трябва да се разтегне и след това крайникът да се превърже плътно.
При липса на специален турникет можете да стегнете крайника с усукване, направено от неразтеглив материал: вратовръзка, колан, усукан шал или кърпа, въже, колан и др. Материалът, от който се прави усукването, се увива около повдигнатия крайник, покрива се с нещо меко (например няколко слоя бинт) и се завързва на възел по външната страна на крайника. Всеки предмет под формата на пръчка се завива в този възел или под него и се усуква
докато кървенето спре. След завъртане на пръчката до необходимата степен, тя се закрепва така, че да не може да се развие спонтанно.
Прилагането на усукване е доста болезнена процедура, така че е необходимо да поставите нещо под усукването, особено под възела.
След прилагане на турникет или усукване, трябва да напишете бележка с датата и часа (час и минута) на тяхното прилагане и да я поставите в превръзката под превръзката или турникета. Можете да пишете върху кожата на крайник. Бележката трябва да е лесна за намиране. Жертвата трябва да бъде положена по гръб с леко наведена глава и повдигнати ръце и крака, ако е възможно, окачени. Тази ситуация, дължаща се на преразпределението на кръвта в тялото, ще допринесе за кръвоснабдяването на съдовете на мозъка и ще поддържа неговата дейност.
За да се компенсира загубата на кръв, на пострадалия, ако няма увреждане на храносмилателния канал, трябва да се даде чай, безалкохолна напитка или вода.
Фиг.9.5. Спиране на артериално кървене с усукване
а – завързване на възел;
б – усукване с пръчка;
c – закрепване на щеката.
^ 2. Лечение на рани при наранявания.
Основата на първата помощ при рани е първоначалната обработка на раната и спирането на кървенето. Обработката на раната трябва да се извършва с чисти, за предпочитане дезинфекцирани ръце. Когато прилагате асептична превръзка, не трябва да докосвате с ръцете си онези слоеве марля, които ще бъдат в пряк контакт с раната.
При липса на асептични средства, раната може да бъде защитена чрез просто прилагане на асептична превръзка (превръзка, индивидуална торбичка, шал). Ако има дезинфектанти (водороден прекис, разтвор на фурацилин, алкохолен разтвор на йод, бензин и др.), Преди да приложите асептична превръзка, е необходимо да избършете кожата около раната 2-3 пъти с парче марля или памучна вата. навлажнена с асептичен агент, опитвайки се да премахнете повърхността на кожата е мръсотия, остатъци от дрехи, пръст. Това предпазва раната от инфектиране след поставяне на превръзка.
За да се освободи част от тялото от дрехите (обувките), тя се отстранява или разрязва по шевовете. През студения сезон от облеклото се изрязва клапа - разрези се правят от три страни. След поставяне на превръзката, клапата се закрепва с безопасни щифтове или закрепващи бинтове.
Раната не трябва да се измива с вода, тъй като това насърчава инфекцията. Не трябва да се допуска навлизане на обгарящи антисептични вещества в повърхността на раната. Алкохолът, алкохолният разтвор на йод и бензинът причиняват клетъчна смърт, което допринася за нагнояване на раната и рязко увеличаване на болката, което също е нежелателно. Чужди тела и мръсотия не трябва да се отстраняват от дълбоките слоеве на раната, тъй като това води до още по-голяма инфекция на раната и може да причини усложнения (кървене, увреждане на органи).
Попадналите в кожата малки чужди тела (трески, шипове, стъклени и метални фрагменти) причиняват болка, внасят инфекция в тъканта и могат да предизвикат развитие на тежки възпалителни процеси (флегмон, панарициум). Ето защо при оказване на първа помощ е препоръчително да се отстранят и чужди тела.
Важна задача на първа помощ за ранените е бързото им доставяне до медицинско заведение. Колкото по-скоро жертвата получи медицинска помощ, толкова по-ефективно е лечението. Трябва да се помни, че при бърза доставка не трябва да се нарушават правилата за транспортиране.
Раненият трябва да се транспортира в положение, при което вредните ефекти и ударите са максимално изключени и се вземат предвид естеството на нараняването, неговото местоположение и степента на кървене.
Всички ранени, чието нараняване е придружено от шок, както и значителна загуба на кръв, трябва да се транспортират само в легнало положение.
^ 3. Концепцията за кръвопреливане
При значителна загуба на кръв, както и при някои други заболявания, се налага кръвопреливане.
^ Кръвопреливане се нарича въвеждане на кръв от друг човек в кръвния поток на пациент.
Хората, на които се извършва кръвопреливане, се наричат реципиенти. По време на кръвопреливане червените кръвни клетки при определени условия се слепват в бучки. Това явление се нарича аглутинация. Аглутинацията (слепването) на червените кръвни клетки в човешката кръв води до тежки усложнения и често завършва със смърт. Кръвта на различните хора се различава по съдържанието на специални вещества в нея - аглутинини (слепващи вещества). Тези аглутинини се намират в течната част на кръвта (плазмата). Червените кръвни клетки съдържат лепкави вещества, наречени аглутиногени.
Аглутинините (в кръвния серум) са два вида и условно се означават с гръцки букви: a и б. Аглутиногените (в червените кръвни клетки) също са два вида и те също са условно обозначени с буквите А и Б.
Различните хора могат да имат различни комбинации от аглутиногени и аглутинини. В зависимост от състава на аглутинините и аглутиногените се разграничават 4 кръвни групи:
■ първа група - 0 (1) - съдържа аглутинини а и b;
■ втората група - А(2) - съдържа аглутинин b и аглутиноген А;
■ третата група - В (3) - съдържа аглутинин а и аглутиноген В;
■ кръв от четвърта група - АВ (4) - съдържа АВ аглутиногени и изобщо не съдържа аглутинини.
Аглутинация (слепване) на червени кръвни клетки възниква, когато аглутиноген А от кръвта на донора и аглутинин А от кръвта на реципиента се срещнат по време на кръвопреливане.
Кръвните групи, които се смесват и предизвикват аглутинация, се наричат несъвместими; в случаите, когато не се случи залепване, те говорят за съвместимост на кръвта на донора и реципиента.
Възможност за комбиниране на различни кръвни групи:
♦ на хора от I група може да се прелива само кръв от същата група.
♦ кръвта на хората от I група може да се прелива на всички. Хората от тази група се наричат универсални донори.
♦ кръв от хора от група IV може да се прелива само на тези, които имат подобна група, докато хората от група IV могат да бъдат преливани с всяка кръв, те са универсални реципиенти.
♦ кръв от хора от II и III група може да се прелива на хора от същата кръвна група и на хора с IV кръвна група.
Наред с аглутиногените А и В повечето хора имат и аглутиноген в кръвта си, т.нар. Rh фактор . Въпреки това, някои хора нямат Rh фактор. Аглутиногенният Rh фактор може да бъде положителен или отрицателен. Следователно кръвта на донора и реципиента трябва да бъде съвместима по отношение на Rh фактора. Ако въведете кръв, която е съвместима с групата, но с различен Rh фактор за даден организъм, червените кръвни клетки ще бъдат унищожени. Това явление се нарича хемолиза.
Всеки човек има само една кръвна група, която остава постоянна през целия живот.
^ Методи за кръвопреливане. Кръвопреливането може да бъде директно, когато кръвта на донора, изтеглена в спринцовка, незабавно се инжектира непроменена в кръвния поток на реципиента, и индиректно, когато кръвта от донора се взема предварително в съд с разтвор, който предотвратява съсирването на кръвта, и след това се прелива на получателят след известно време.
Директният метод е сложен и се използва в редки случаи, при специални показания. Индиректният метод е много по-прост и ви позволява да създавате кръвни резерви, лесно да регулирате скоростта на кръвопреливане, обема на влятата кръв, да извършвате трансфузии при различни условия (например в линейка, самолети и т.н.) и да избягвате много усложнения, които са възможни с директния метод.
Кръвта може да бъде прелята в артерия, вена или костен мозък. Въз основа на метода на приложение се прави разлика между капково и струйно кръвопреливане. Най-често използваното е интравенозно кръвопреливане.
^ Показания за кръвопреливане:
1. Остра анемия; прелятата кръв възстановява нормалното количество хемоглобин, червените кръвни клетки и нормалния обем на циркулиращата кръв. При голяма кръвозагуба понякога се преливат до 2-3 литра кръв;
2. Шок; трансфузията подобрява сърдечната дейност, повишава съдовия тонус, кръвното налягане и по време на тежки операции предотвратява развитието на хирургичен травматичен шок;
3. Хронични инвалидизиращи заболявания, интоксикации, заболявания на кръвта; прелятата кръв стимулира хемопоетичните процеси, повишава защитните функции на организма и намалява интоксикацията;
4. Остро отравяне (отрови, газове); кръвта има добри детоксикационни свойства, рязко намалява вредното въздействие на отровите;
5. Нарушение на способността за съсирване на кръвта; преливането на малки дози кръв (100-150 ml) повишава нейните съсирващи свойства.
^ Противопоказания за кръвопреливане:
Тежки възпалителни заболявания на бъбреците, черния дроб, декомпресирани сърдечни пороци, мозъчни кръвоизливи, инфилтративна форма на белодробна туберкулоза и др.
Тема 10
^ ТЕРМИНАЛНИ СЪСТОЯНИЯ.
ПРИЧИНИ И ПРИЗНАЦИ.
Въпроси за проучване:
1. Терминални състояния.
2. Смущения в организма при терминални състояния.
3. Идентифициране на признаци на живот и смърт.
^ 1. Терминални състояния.
Установено е, че човешкият организъм продължава да живее дори след спиране на дишането и сърдечната дейност. Това спира снабдяването на клетките с кислород, без който е невъзможно съществуването на жив организъм. Различните тъкани реагират различно на липсата на кръв и доставка на кислород към тях и смъртта им не настъпва едновременно. Следователно, навременното възстановяване на кръвообращението и дишането с помощта на набор от мерки, наречени реанимация, може да изведе пациента от терминално състояние.
Терминалните състояния могат да бъдат резултат от различни причини: шок, инфаркт на миокарда, масивна кръвозагуба, запушване на дихателните пътища или асфиксия, електрическа травма, удавяне, затрупване със земя и др. В крайното състояние се разграничават 3 фази или етапи:
1 – прегонално състояние;
2 – агония;
3 – клинична смърт.
В прегонално състояние съзнанието на пациента все още е запазено, но е объркано. Кръвното налягане пада до нула, пулсът се учестява рязко и става нишковиден, дишането е повърхностно и затруднено, кожата е бледа.
По време на агонията кръвното налягане и пулсът не се определят, рефлексите на очите (роговицата, реакцията на зеницата към светлина) изчезват, дишането придобива характер на поглъщане на въздух.
Клинична смърт – краткотраен преходен етап между живота и смъртта, продължителността му е 3-6 минути. Липсва дишане и сърдечна дейност, зениците са разширени, кожата е студена, липсват рефлекси. През този кратък период все още е възможно да се възстановят жизнените функции с помощта на реанимация. На по-късен етап настъпват необратими промени в тъканите и клиничната смърт преминава в биологична, истинска смърт.
^ 2. Смущения в организма по време на терминала
държави
В терминално състояние, независимо от причината, настъпват общи промени в тялото, без разбиране на които е невъзможно да се разбере същността и значението на методите за реанимация. Тези промени засягат всички органи и системи на тялото (мозък, сърце, метаболизъм и др.) и настъпват в едни органи по-рано, в други по-късно. Като се има предвид, че органите продължават да живеят известно време дори след спиране на дишането и сърцето, с навременна реанимация е възможно да се постигне ефектът от съживяването на пациента.
Мозъчната кора е най-чувствителна към хипоксия (ниско съдържание на кислород в кръвта и тъканите), поради което при терминални състояния първо се изключват функциите на висшата част на централната нервна система - кората на главния мозък и човек губи съзнание. Ако продължителността на кислородното гладуване надвишава 3-4 минути, тогава възстановяването на дейността на тази част от централната нервна система става невъзможно. След спирането на кората настъпват промени и в подкоровите области на мозъка. Последен умира продълговатият мозък, който съдържа автоматичните центрове на дишането и кръвообращението. Необратимо мозъчна смърт.
Увеличаването на хипоксията и дисфункцията на мозъка в терминално състояние води до нарушаване на сърдечно-съдовата система. През преагоналния период помпената функция на сърцето рязко спада и сърдечният дебит - количеството кръв, изхвърлено от вентрикула за 1 минута - намалява. Кръвоснабдяването на органите, особено на мозъка, намалява, което ускорява развитието на необратими промени. Поради наличието на собствен автоматизъм, сърдечните контракции могат да продължат доста дълго време. Тези контракции обаче са неадекватни, неефективни, запълването на пулса пада, става нишковидно, кръвното налягане пада рязко и след това престава да се открива. Впоследствие ритъмът на сърдечните контракции значително се нарушава и сърдечната дейност спира.
В началната фаза на терминалното състояние - предагония - дишането се учестява и задълбочава. По време на периода на агония, заедно със спадане на кръвното налягане, дишането става неравномерно, повърхностно и накрая напълно спира - настъпва терминална пауза.
Черният дроб и бъбреците реагират на хипоксия; при продължително кислородно гладуване в тях също настъпват необратими промени.
В терминално състояние в организма се наблюдават резки промени в метаболизма. Те се изразяват преди всичко в намаляване на окислителните процеси, което води до натрупване в организма
органични процеси, което води до натрупване на органични киселини (млечна и пирогроздена) и въглероден диоксид в тялото. В резултат на това се нарушава киселинно-алкалното състояние на тялото. Обикновено кръвната реакция на телесните тъкани е неутрална. Отслабването на окислителните процеси по време на крайното състояние води до изместване на реакцията към киселинната страна - възниква ацидоза. Колкото по-дълъг е периодът на умиране, толкова по-изразена става тази промяна.
След като тялото излезе от състоянието на клинична смърт, първо се възстановява дейността на сърцето, след това спонтанното дишане и едва по-късно, когато изчезнат резките промени в метаболизма и киселинно-алкалното състояние, може да се възстанови мозъчната функция.
Периодът на възстановяване на функцията на кората на главния мозък е най-дълъг. Дори след краткотрайна хипоксия и клинична смърт (по-малко от минута) съзнанието може да отсъства дълго време.
^ 3. Идентифициране на признаци на живот и признаци на смърт.
При тежко нараняване, токов удар, удавяне, задушаване, отравяне или редица заболявания може да има загуба на съзнание, т.е. състояние, когато жертвата лежи неподвижно, не отговаря на въпроси и не реагира на обкръжението си. Възниква в резултат на нарушение на централната нервна система.
Човекът, който оказва помощ, трябва ясно и бързо да прави разлика между загуба на съзнание и смърт. Ако се открият минимални признаци на живот, е необходимо незабавно да се започне оказване на първа помощ и най-вече съживяване.
Признаци на живот са:
^ 1. Наличие на сърдечен ритъм . Сърдечният ритъм се определя с ръка или ухо на гърдите;
2. Наличие на пулс в артериите. Пулсът се определя на шията (каротидна артерия), в областта на китката (радиална артерия), в слабините (феморална артерия). За да определите пулса на каротидната артерия, е необходимо да поставите четири пръста на врата на жертвата. Внимателно преместете пръстите си, разположени между стерноклеидомастоидния мускул и хрущяла на ларинкса, по-дълбоко, опитвайки се да усетите пулса. Пулсът трябва да се определи най-малко 10 секунди.
^ 3. Наличие на дишане . Дишането се определя от движението на гръдния кош и корема, навлажняването на огледало, приложено към носа и устата на жертвата, и движението на парче памучна вата или превръзка, донесено до носните отвори.
^ 4. Наличие на реакция на зеницата към светлина . Ако жертвата лежи неподвижно и не реагира на случващото се около него, тогава, без да губите секунда, продължете да определяте реакцията на зениците към светлина.Необходимо е да повдигнете горния клепач и да погледнете зеницата. Ако е тъмно, осветете зеницата.
При осветяване на окото с лъч светлина, например фенерче, се наблюдава свиване на зеницата - положителна реакция на зеницата. На дневна светлина тази реакция може да се забележи по следния начин: покрийте окото с ръка за известно време и след това бързо преместете ръката си настрани и ще се забележи стесняване на зеницата. Ако зеницата остава широка след излагане на светлина, това означава, че зеницата не реагира на светлина.
Трябва да знаете, че в случай на смърт от свръхдоза наркотици, зениците на починалия могат да останат тесни в продължение на няколко часа. Сърдечният арест и клиничната смърт могат да бъдат определени по липсата на пулс в каротидната артерия.
Наличието на признаци на живот сигнализира за необходимостта от незабавни мерки за възстановяване.
Трябва да се помни, че липсата на сърдечен ритъм, пулс, дишане и реакция на зеницата на светлина не означава, че жертвата е мъртва. Подобен набор от симптоми може да се наблюдава по време на клинична смърт, при която е необходимо да се предостави пълна помощ на жертвата.
Помощта е безсмислена с явни признаци на смърт,които включват :
1. помътняване и изсъхване на роговицата;
2. наличие на симптом „котешко око” – при притискане на окото зеницата се деформира и наподобява котешко око;
3. студенина на тялото и поява на трупни петна. Тези синьо-виолетови петна се появяват по кожата. При положение на трупа по гръб те се появяват в областта на лопатките, кръста, седалището, а при положение по корем - по лицето, шията, гърдите и корема;
4. смъртно вкочаняване. Този неоспорим признак на смърт настъпва 2-4 часа след смъртта.
След като оценят състоянието на жертвата, те започват да оказват първа помощ, чийто характер зависи от вида на нараняването, степента на увреждане и състоянието на жертвата.
Синдромът на дисеминирана интраваскуларна коагулация се развива при загуба на кръв, шок и може да бъде причинен и от токсични ефекти (змийски отрови).
Разграничете 4 етапа в патогенезата на DIC синдрома:
- 1. Етап на хиперкоагулация- на този етап има рязко повишаване на тромбоцитната адхезивност и във връзка с това активиране на първата фаза на коагулацията и повишаване на концентрацията на фибриноген. Тези показатели могат да бъдат определени с помощта на коагулограма, която ви позволява да определите състоянието на системата за коагулация и антикоагулация в периферните съдове, образуват се кръвни съсиреци: тромбоцитите се слепват, започва образуването на фибринови глобули, образуват се кръвни съсиреци в малки съдове. Тази тромбоза на малките съдове, като правило, не води до некроза, но причинява значителна исхемия на тъканите на различни органи; тромбозата се появява в цялото тяло, поради което синдромът се нарича дисеминиран (разпръснат). Етапът на хиперкоагулация често трае кратко време - няколко минути и за да не го пропуснете, е необходимо за всички пациенти, които са в стадий на тежък шок, които получават масивна инфузионна терапия и които имат признаци на сепсис , да се направи коагулограма възможно най-скоро, в противен случай процесът ще премине в следващата фаза.
- 2. Консумативна коагулопатия. В резултат на дисеминирана интраваскуларна коагулация се губят основните ресурси на коагулационните фактори на кръвта (фибриноген, протромбин) и те стават оскъдни. Това изчерпване на факторите на кръвосъсирването води до развитие на кървене, ако не бъде спряно, то от основния източник, възможно е и кървене от други съдове - в лигавиците, в мастната тъкан. Малко увреждане е достатъчно, за да предизвика спукване на съд. Но коагулограмата показва признаци на хипо- или афибриногенемия, но концентрацията на фибриноген S се увеличава още повече, който вече се превръща във фибрин и насърчава образуването на пептидази, в резултат на което възниква вазоспазъм, което допълнително увеличава исхемията на различни органи. Може също да се открие хипопротромбинемия и броят на тромбоцитите ще намалее. В резултат на това кръвта губи способността си да се съсирва. И на същия този етап се активира фибринолитичната система. Това води до факта, че образуваните кръвни съсиреци започват да се разтварят и топят, включително топенето на съсиреци, които са запушили кървящите съдове.
- 3. Третият етап е фибринолизата. Започва като защитна реакция, но в резултат на стопяването на съсиреците в кървящите съдове се получава повишено кървене, което става обилно. Индикаторите на коагулограмата на етапа на фибринолизата не се различават много от показателите на етапа на коагулопатията на потреблението, поради което този етап се разпознава от клиничните прояви: всички тъкани, като гъба, започват да кървят. Ако терапевтичните мерки са ефективни, тогава този процес може да бъде спрян на всеки етап, включително понякога на етапа на фибринолиза. След това се развива - фаза 4
- 4. Фаза на възстановяване. Тук признаците на полиорганна недостатъчност започват да излизат на преден план. В резултат на продължителна исхемия настъпва сърдечно-съдова недостатъчност. Възможен мозъчно-съдов инцидент. И следователно началото на този етап се записва на коагулограма: показателите могат да се подобрят или нормализират.
В зависимост от фазата на синдрома на DIC, в която е започнало лечението, смъртността е около 5% на етапа на хиперкоагулация, 10-20% на етапа на коагулопатия на потреблението, 20-50% на етапа на фибринолиза и до 90% на етапа на възстановяване сцена.
Основата на превенцията е навременното определяне на параметрите на коагулограмата и елиминирането на етиологичния фактор: инфекциозен контрол, антишокова терапия. При синдрома на DIC реополиглюкинът има изключително благоприятен ефект не само като вещество, заместващо плазмата, което може да попълни обема на циркулиращата кръв, но и като лекарство, което намалява адхезията на тромбоцитите и намалява вискозитета на кръвта.
Лечение:
ефектът върху системите за коагулация и антикоагулация на кръвта започва с употребата на хепарин. Хепаринът се предписва в размер на 20-30 единици на kg телесно тегло на пациента и е препоръчително да се прилага като капкова инфузия. Употребата на хепарин е оправдана не само на етапа на хиперкоагулация, но и на всички етапи на DIC. Напоследък се използват протеазни инхибитори. Те се произвеждат от панкреаса на животните и имат инхибиторен ефект върху протеолитичните ензими. Използва се и епсилон-капронова киселина. Предписва се както интравенозно, така и локално. Това лекарство инхибира фибринолизата, така че прилагането на аминокапронова киселина е оправдано още на втория етап. Много ефективна мярка е преливането на прясна кръв (цитрат). Просто трябва да запомните, че това лекарство не дава гаранция срещу заразяване с вирусна инфекция, така че може да се използва само със съгласието на пациента. Кръвопреливането трябва да бъде равно на обема, загубен по време на кървенето, в противен случай повишаването на кръвното налягане ще доведе до повишено кървене. Ако се наблюдава полиорганна недостатъчност, тогава е необходимо да се възстановят всички функции: при дихателна недостатъчност - механична вентилация, лекарства, които намаляват адхезията на алвеолите - повърхностноактивни вещества, ако има бъбречна недостатъчност - се използват диуретици, плазмафереза и др.
Определяне на кръвозагуба.
В зависимост от обема на кръвозагубата се разработват терапевтични мерки. Ако кървенето е незначително, обемът на загубената кръв не надвишава 10% от общото количество, лицето изобщо не се нуждае от компенсация. Само при кърмачета (организмът им е най-чувствителен към загуба на кръв) загубата на 5% кръв води до опасни усложнения. Ако загубата на кръв е умерена - до 25%, е необходимо да се попълни обемът на загубената течност. На първо място, при кървене тялото страда от хиповолемия, тоест от намаляване на общия обем течност в тялото. При загуба на кръв от 25% до 50% кървенето се нарича тежко и в този случай човек трябва да възстанови не само загубената течност, но и загубените червени кръвни клетки. Ако загубата на кръв надвишава 35-40%, това се нарича профузно кървене или прекомерна загуба на кръв. в такова състояние дори най-спешните мерки за помощ могат да бъдат неефективни. Никой метод за определяне на загубата на кръв не е точен. Не е възможно да се събере тази загубена кръв, за да се определи нейната маса или обем, тъй като плазмата изтича, оставяйки съсиреци.
В хирургическата практика са правени опити за определяне на обема на кръвозагубата чрез различни методи - най-простият от тях е претеглянето. Претеглете хирургическия материал - салфетки, марли, тампони и др. преди и след операцията и по разликата в теглото можете да разберете колко течност е изляла в тампони и марли. Този метод е неправилен, тъй като топките и тампоните са наситени не само с кръв, но и с други течности, които се отделят от различни органи и кухини.
Претегляне на пациента. С този метод индикаторът за загуба на кръв е рязко надценен, тъй като човек губи до 0,5 kg тегло на час поради течността, освободена чрез потта и издишания въздух.
Лабораторна диагностика.
Евънс предложи метод за определяне на количеството кръв в човек. Във вена се инжектира 1% разтвор на метиленово синьо и след 10 минути се взема кръв от друга вена, центрофугира се и след това се установява колко от това багрило е останало в кръвта. Но след това се оказа, че тази техника е много неточна. Синьото е чуждо вещество за организма, така че фагоцитите, макрофагите и гранулоцитите интензивно го абсорбират и това замъглява резултата. Определя се така нареченото хематокритно число. За да направите това, вземете тънка стъклена капилярка, в която се поставят 0,1 ml кръв, след което капилярката се поставя в малка центрофуга и се центрофугира за 3 минути. След това червените кръвни клетки ще заемат определена част от този обем и с помощта на линийка ще определят какъв процент от общия обем на кръвта са червени кръвни клетки.
Общият циркулиращ обем е сумата от два обема – глобуларен и плазмен. При здрав човек обемът на циркулиращата кръв зависи от пола и телесното тегло, а хематокритът трябва да се определя индивидуално. При мъжете нормалното хематогенно число е 49-54, при жените 39-49%. Средно масата на кръвта е 1/12 от масата на цялото тяло. Познавайки телесното си тегло, можете да определите правилния обем на циркулиращата кръв. Чрез изваждане на действителния, и особено поотделно на необходимия глобуларен обем от подходящия обем на циркулиращата кръв, можем да определим какъв е кръвният дефицит. Трябва да се каже, че лабораторната диагностика също е неточна. Показателите на хемоглобина и червените кръвни клетки зависят от времето на загуба на кръв. Факт е, че в рамките на половин час от началото на кървенето компенсаторните механизми все още не са имали време да се включат, настъпва постепенно сгъстяване на кръвта, тъй като тъканите поемат същото количество течност от кръвния поток, без да знаят, че е необходимо за пестене на течности. И след това се разрежда в обема на плазмата. Тоест тези показатели са ценни само ако знаем колко време е минало от началото на кървенето. Следователно диагнозата на степента на загуба на кръв трябва да се основава на клиниката: те използват индекса на шок на Algover, който е честотата на пулса, разделена на стойността на систолното налягане. Ако индексът на Algover е от 0,5 до 1, тогава това е лека загуба на кръв. От 1 до 1,5 - умерена кръвозагуба, от 1,5 до 2 - тежка. Важен е такъв диагностичен показател като цвета на конюнктивата. За да се определи, долният клепач се прибира, при лека кръвозагуба е светлорозов, при умерена кръвозагуба е бледооранжев, при тежка кръвозагуба конюнктивата става сива на цвят.
Спиране на кървенето (хемостаза).
Хемостазата се разделя на спонтанна (с участието само на системата за коагулация на кръвта и компенсаторните механизми на самия организъм). Вазоспазмът се причинява от активиране на симпатико-надбъбречната система. Въпреки това, кървенето може да се възобнови известно време след спиране.
Временно спиране на кървенето. Турникетът може да се използва при артериално кървене и само за него. В случай на венозен кръвоизлив е достатъчна притискаща превръзка, за да се избегне мястото на кървене. Ако съдовете в лакътната или подколенната ямка са повредени, можете да приложите максимална флексия на крайника, като поставите тампон от марля в ямката. Ако субклавиалната артерия е увредена, максималното удължаване е ефективно, когато лакътните стави се доближат една до друга на гърба.
Прилагане на скоба върху раната. Много по-безопасен метод от прилагането на турникет. За да направите това, вземете хемостатична скоба, поставете я в раната със затворени челюсти, стигнете до кървящия съд, разтворете челюстите и бавно ги съберете, за да не притиснете нервните стволове. По време на Втората световна война хемостатичен турникет е прилаган на всеки трети ранен без достатъчно основания, докато всеки десети ранен, на който е приложен турникет, развива синдром на деваскуларизация (синдром на турникет), подобен на синдрома на продължителна компресия или травматична токсикоза. В онези дни това състояние беше нелечимо; ранените умираха от остра бъбречна недостатъчност.
Турникетът трябва да се постави след изпразване на вените, за да не продължи кървенето, първо трябва да се приложи натиск с пръст. При правилно поставен турникет кожата на крайника няма да бъде лилаво-синкава, а бяла. Турникетът трябва да бъде придружен от бележка, указваща часа на поставяне на турникета. Ако времето на турникета е изтекло, той трябва да се отстрани чрез натиск с пръст (за известно време кръвоснабдяването на крайника ще се дължи на колатералното кръвообращение), след което турникетът се затяга отново.
Синдром на дисеминирана вътресъдова коагулацияразвива се с кръвозагуба, шок, а също така може да бъде причинено от токсични ефекти (змийски отрови).
Има и етапи в патогенезата на DIC синдрома:
1. Етап на хиперкоагулация- на този етап има рязко повишаване на тромбоцитната адхезивност и във връзка с това активиране на първата фаза на коагулацията и повишаване на концентрацията на фибриноген. Тези показатели могат да бъдат определени с помощта на коагулограма, която ви позволява да определите състоянието на системата за коагулация и антикоагулация в периферните съдове, образуват се кръвни съсиреци: тромбоцитите се слепват, започва образуването на фибринови глобули, образуват се кръвни съсиреци в малки съдове. Тази тромбоза на малките съдове, като правило, не води до некроза, но причинява значителна исхемия на тъканите на различни органи; тромбозата се появява в цялото тяло, поради което синдромът се нарича дисеминиран (разпръснат). Етапът на хиперкоагулация често трае кратко време - няколко минути и за да не го пропуснете, е необходимо за всички пациенти, които са в стадий на тежък шок, които получават масивна инфузионна терапия и които имат признаци на сепсис , да извършите коагулограма възможно най-скоро, в противен случай процесът ще премине в следващата фаза
2. Консумативна коагулопатия.В резултат на дисеминирана интраваскуларна коагулация се губят основните ресурси на коагулационните фактори на кръвта (фибриноген, протромбин) и те стават оскъдни. Това изчерпване на факторите на кръвосъсирването води до развитие на кървене, ако не бъде спряно, то от основния източник, възможно е и кървене от други съдове - в лигавиците, в мастната тъкан. Малко увреждане е достатъчно, за да предизвика спукване на съд. Но коагулограмата показва признаци на хипо- или афибриногенемия, но концентрацията на фибриноген S се увеличава още повече, който вече се превръща във фибрин и насърчава образуването на пептидази, в резултат на което възниква вазоспазъм, което допълнително увеличава исхемията на различни органи. Може също да се открие хипопротромбинемия и броят на тромбоцитите ще намалее. В резултат на това кръвта губи способността си да се съсирва. И на същия този етап се активира фибринолитичната система. Това води до факта, че образуваните кръвни съсиреци започват да се разтварят и топят, включително топенето на съсиреци, които са запушили кървящите съдове.
3. Третият етап е фибринолизата.Започва като защитна реакция, но в резултат на стопяването на съсиреците в кървящите съдове се получава повишено кървене, което става обилно. Индикаторите на коагулограмата на етапа на фибринолизата не се различават много от показателите на етапа на коагулопатията на потреблението, поради което този етап се разпознава от клиничните прояви: всички тъкани, като гъба, започват да кървят. Ако терапевтичните мерки са ефективни, тогава този процес може да бъде спрян на всеки етап, включително понякога на етапа на фибринолиза. След това се развива - фаза 4
4. Фаза на възстановяване.Тук признаците на полиорганна недостатъчност започват да излизат на преден план. В резултат на продължителна исхемия настъпва сърдечно-съдова недостатъчност. Възможен мозъчно-съдов инцидент. И следователно началото на този етап се записва на коагулограма: показателите могат да се подобрят или нормализират.
В зависимост от фазата на синдрома на DIC, в която е започнало лечението, смъртността е около 5% на етапа на хиперкоагулация, 10-20% на етапа на коагулопатия на потреблението, 20-50% на етапа на фибринолиза и до 90% на етапа на възстановяване сцена.
Основата на превенциятае навременното определяне на показателите на коагулограмата и елиминирането на етиологичния фактор: контрол на инфекцията, антишокова терапия. При синдрома на DIC реополиглюкинът има изключително благоприятен ефект не само като вещество, заместващо плазмата, което може да попълни обема на циркулиращата кръв, но и като лекарство, което намалява адхезията на тромбоцитите и намалява вискозитета на кръвта.
ЛЕЧЕНИЕ:ефектът върху системите за коагулация и антикоагулация на кръвта започва с употребата на хепарин. Хепаринът се предписва в размер на 20-30 единици на kg телесно тегло на пациента и е препоръчително да се прилага като капкова инфузия. Употребата на хепарин е оправдана не само на етапа на хиперкоагулация, но и на всички етапи на DIC. Напоследък се използват протеазни инхибитори. Те се произвеждат от панкреаса на животните и имат инхибиторен ефект върху протеолитичните ензими. Използва се и епсилон-капронова киселина. Предписва се както интравенозно, така и локално. Това лекарство инхибира фибринолизата, така че прилагането на аминокапронова киселина е оправдано още на втория етап. Много ефективна мярка е преливането на прясна кръв (цитрат). Просто трябва да запомните, че това лекарство не дава гаранция срещу заразяване с вирусна инфекция, така че може да се използва само със съгласието на пациента. Кръвопреливането трябва да бъде равно на обема, загубен по време на кървенето, в противен случай повишаването на кръвното налягане ще доведе до повишено кървене. Ако се наблюдава полиорганна недостатъчност, тогава е необходимо да се възстановят всички функции: при дихателна недостатъчност - механична вентилация, лекарства, които намаляват адхезията на алвеолите - повърхностноактивни вещества, ако има бъбречна недостатъчност - се използват диуретици, плазмафереза и др.
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА КРЪВОЗАГУБА.
В зависимост от обема на кръвозагубата се разработват терапевтични мерки. Ако кървенето е незначително, обемът на загубената кръв не надвишава 10% от общото количество, лицето изобщо не се нуждае от компенсация. Само при кърмачета (организмът им е най-чувствителен към загуба на кръв) загубата на 5% кръв води до опасни усложнения. Ако загубата на кръв е умерена - до 25%, е необходимо да се попълни обемът на загубената течност. На първо място, при кървене тялото страда от хиповолемия, тоест от намаляване на общия обем течност в тялото. При загуба на кръв от 25% до 50% кървенето се нарича тежко и в този случай човек трябва да замести не само загубената течност, но и загубените червени кръвни клетки. Ако загубата на кръв надвишава 35-40%, това се нарича профузно кървене или прекомерна загуба на кръв. в такова състояние дори най-спешните мерки за помощ могат да бъдат неефективни. Никой метод за определяне на загубата на кръв не е точен. Не е възможно да се събере тази загубена кръв, за да се определи нейната маса или обем, тъй като плазмата изтича, оставяйки съсиреци. В хирургическата практика са правени опити за определяне на обема на кръвозагубата чрез различни методи - най-простият от тях е претеглянето. Претеглете хирургическия материал - салфетки, марли, тампони и др. преди и след операцията и по разликата в теглото можете да разберете колко течност е изляла в тампони и марли. Този метод е неправилен, тъй като топките и тампоните са наситени не само с кръв, но и с други течности, които се отделят от различни органи и кухини. Претегляне на пациента. С този метод индикаторът за загуба на кръв е рязко надценен, тъй като човек губи до 0,5 kg тегло на час поради течността, освободена чрез потта и издишания въздух. Лабораторна диагностика. Евънс предложи метод за определяне на количеството кръв в човек. Във вена се инжектира 1% разтвор на метиленово синьо и след 10 минути се взема кръв от друга вена, центрофугира се и след това се установява колко от това багрило е останало в кръвта. Но след това се оказа, че тази техника е много неточна. Синьото е чуждо вещество за организма, така че фагоцитите, макрофагите и гранулоцитите интензивно го абсорбират и това замъглява резултата. Определя се така нареченото хематокритно число. За да направите това, вземете тънка стъклена капилярка, в която се поставят 0,1 ml кръв, след което капилярката се поставя в малка центрофуга и се центрофугира за 3 минути. След това червените кръвни клетки ще заемат определена част от този обем и с помощта на линийка ще определят какъв процент от общия обем на кръвта са червени кръвни клетки. Общият циркулиращ обем е сумата от два обема – глобуларен и плазмен. При здрав човек обемът на циркулиращата кръв зависи от пола и телесното тегло, а хематокритът трябва да се определя индивидуално. При мъжете нормалното хематогенно число е 49-54, при жените 39-49%. Средно масата на кръвта е 1/12 от масата на цялото тяло. Познавайки телесното си тегло, можете да определите правилния обем на циркулиращата кръв. Чрез изваждане на действителния, и особено поотделно на необходимия глобуларен обем от подходящия обем на циркулиращата кръв, можем да определим какъв е кръвният дефицит. Трябва да се каже, че лабораторната диагностика също е неточна. Показателите на хемоглобина и червените кръвни клетки зависят от времето на загуба на кръв. Факт е, че в рамките на половин час от началото на кървенето компенсаторните механизми все още не са имали време да се включат, настъпва постепенно сгъстяване на кръвта, тъй като тъканите поемат същото количество течност от кръвния поток, без да знаят, че е необходимо за пестене на течности. И след това се разрежда в обема на плазмата. Тоест тези показатели са ценни само ако знаем колко време е минало от началото на кървенето. Следователно диагнозата на степента на загуба на кръв трябва да се основава на клиниката: те използват индекса на шок на Algover, който е честотата на пулса, разделена на стойността на систолното налягане. Ако индексът на Algover е от 0,5 до 1, тогава това е лека загуба на кръв. От 1 до 1,5 - умерена кръвозагуба, от 1,5 до 2 - тежка. Важен е такъв диагностичен показател като цвета на конюнктивата. За да се определи, долният клепач се прибира, при лека кръвозагуба е светлорозов, при умерена кръвозагуба е бледооранжев, при тежка кръвозагуба конюнктивата става сива на цвят.
СПИРАНЕ НА КРЪВЕНИЕ (ХЕМОСТАЗА).
Хемостазата се разделя на спонтанна (с участието само на системата за коагулация на кръвта и компенсаторните механизми на самия организъм). Вазоспазмът се причинява от активиране на симпатико-надбъбречната система. Въпреки това, кървенето може да се възобнови известно време след спиране Временно спиране на кървенето. Турникетът може да се използва при артериално кървене и само за него. В случай на венозен кръвоизлив е достатъчна притискаща превръзка, за да се избегне мястото на кървене. Ако съдовете в лакътната или подколенната ямка са повредени, можете да приложите максимална флексия на крайника, като поставите тампон от марля в ямката. Ако субклавиалната артерия е увредена, максималното удължаване е ефективно, когато лакътните стави се приближат една до друга на гърба.Прилагане на скоба върху раната. Много по-безопасен метод от прилагането на турникет. За да направите това, вземете хемостатична скоба, поставете я в раната със затворени челюсти, стигнете до кървящия съд, разделете челюстите и бавно ги съберете, за да не притиснете нервните стволове. По време на Втората световна война хемостатичен турникет е прилаган на всеки трети ранен без достатъчно основания, докато всеки десети ранен, на който е приложен турникет, развива синдром на деваскуларизация (синдром на турникет), подобен на синдрома на продължителна компресия или травматична токсикоза. В онези дни това състояние беше нелечимо; ранените умираха от остра бъбречна недостатъчност.
Турникетът трябва да се постави след изпразване на вените, за да не продължи кървенето, първо трябва да се приложи натиск с пръст. При правилно поставен турникет кожата на крайника няма да бъде лилаво-синкава, а бяла. Турникетът трябва да бъде придружен от бележка, указваща часа на поставяне на турникета. Ако времето на турникета е изтекло, той трябва да се отстрани чрез натиск с пръст (за известно време кръвоснабдяването на крайника ще се дължи на колатералното кръвообращение), след което турникетът се затяга отново.
Кървене и загуба на кръв. Механизми на кървене. Местни и общи симптоми на кървене. Диагностика. Оценяване на тежестта на кръвозагубата. Реакцията на тялото към загуба на кръв.
Кървенето е изтичане (изтичане) на кръв от лумена на кръвоносен съд поради неговото увреждане или нарушаване на пропускливостта на стената му. В този случай се разграничават 3 понятия - същинско кървене, кръвоизлив и хематом.
Твърди се, че кървенето възниква, когато кръвта активно тече от съд (съдове) във външната среда, кух орган или телесни кухини.
В случаите, когато кръвта, напускайки лумена на съда, импрегнира и попива околните тъкани, говорим за кръвоизлив, обемът му обикновено е малък и скоростта на кръвния поток намалява.
В случаите, когато излятата кръв причинява разслояване на тъканите, раздалечава органи и в резултат на това се образува изкуствена кухина, пълна с кръв, говорим за хематом. Последващото развитие на хематома може да доведе до три резултата: резорбция, нагнояване и организация.
Ако хематомът комуникира с лумена на увредената артерия, те говорят за пулсиращ хематом. Клинично това се проявява чрез откриване на пулсация на хематома по време на палпация и наличие на систоличен шум по време на аускултация.
Класификация на кървенето.
Анатомична класификация
Всички кръвотечения варират според вида на увредения съд и се делят на артериални, венозни, капилярни и паренхимни. Артериално кървене. Кръвта изтича бързо, под налягане, често в пулсираща струя. Кръвта е ярко алена. Скоростта на загуба на кръв е доста висока. Обемът на кръвозагубата се определя от калибъра на съда и естеството на нараняването (странично, пълно и т.н.). Венозно кървене. Постоянно тече кръв с черешов цвят. Скоростта на загуба на кръв е по-малка, отколкото при артериално кървене, но при голям диаметър на увредената вена може да бъде много значителна. Само когато увредената вена е разположена до голяма артерия, може да се наблюдава пулсираща струя поради трансмисионна пулсация. При кървене от вените на шията трябва да запомните опасността от въздушна емболия. Капилярно кървене. Смесеното кървене се причинява от увреждане на капиляри, малки артерии и вени. В този случай, като правило, цялата повърхност на раната кърви, която след изсъхване отново се покрива с кръв. Обикновено по-малко масивен, отколкото при увреждане на по-големи съдове. Паренхимно кървене. Наблюдава се при увреждане на паренхимни органи: черен дроб, далак, бъбреци, бели дробове. По същество това е капилярно кървене, но обикновено е по-опасно, което е свързано с анатомо-физиологичните особености на паренхимните органи.
Според механизма на възникване
В зависимост от причината, довела до отделянето на кръв от съдовото легло, се разграничават три вида кървене: Haemorrhagia per rhexin - кървене поради механично увреждане (разкъсване) на съдовата стена. Най-често. Haemorrhagia per diabrosin - кървене поради арозия (разрушаване, улцерация, некроза) на съдовата стена поради някакъв патологичен процес. Такова кървене възниква при възпалителен процес, туморен разпад, ензимен перитонит и др. Haemorrhagia per diapedesin - кървене, когато пропускливостта на съдовата стена е нарушена на микроскопично ниво. Увеличаване на пропускливостта на съдовата стена се наблюдава при заболявания като дефицит на витамин С, болест на Henoch-Schönlein (хеморагичен васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и др. Състоянието на системата за коагулация на кръвта играе определена роля в развитието на кървене. Нарушаването на процеса на образуване на тромби само по себе си не води до кървене и не е причината за него, но значително влошава ситуацията. Увреждането на малка вена, например, обикновено не води до видимо кървене, тъй като се задейства системата за спонтанна хемостаза, но ако състоянието на коагулационната система е нарушено, тогава всяко, дори най-малкото нараняване може да доведе до фатално кървене . Най-известното нарушение на кръвосъсирването е хемофилията.
Във връзка с външната среда
Въз основа на тази характеристика всяко кървене се разделя на два основни вида: външно и вътрешно.
В случаите, когато кръвта от раната изтича във външната среда, говорим за външно кървене. Такова кървене е очевидно и може бързо да се диагностицира. Кървенето чрез дренаж от следоперативна рана се нарича още външно кървене.
Вътрешно кървене се нарича кървене, при което кръвта се влива в лумена на кухи органи, в тъканите или във вътрешните кухини на тялото. Вътрешното кървене се разделя на явно и скрито.
Вътрешно очевидно кървене се нарича такова кървене, когато кръвта, дори и в променена форма, се появява навън след определен период от време и поради това диагнозата може да се постави без сложен преглед и идентифициране на специални симптоми. Такова кървене включва кървене в лумена на стомашно-чревния тракт.
Вътрешното явно кървене включва и кървене от жлъчната система - хемобилия, от бъбреците и пикочните пътища - хематурия.
При скрито вътрешно кървене кръвта се влива в различни кухини и следователно не се вижда за окото. В зависимост от местоположението на кървенето такива ситуации имат специални имена.
Изтичането на кръв в коремната кухина се нарича хемоперитонеум, в гръдния кош - хемоторакс, в перикардната кухина - хемоперикард, в ставната кухина - хемартроза.
Характеристика на кървене в серозни кухини е, че плазменият фибрин се отлага върху серозната повърхност. Поради това излятата кръв се дефибринира и обикновено не се съсирва.
Най-трудно е да се диагностицира скритото кървене. В допълнение към общите симптоми се определят местни, правят се диагностични пункции и се използват допълнителни методи за изследване.
По време на възникване
Според времето на възникване на кървенето биват първични и вторични.
Появата на първично кървене е свързана с директно увреждане на съда по време на нараняване. Появява се веднага или в първите часове след увреждането.
Вторичното кървене може да бъде ранно (обикновено от няколко часа до 4-5 дни след нараняване) и късно (повече от 4-5 дни след нараняване).
Има две основни причини за развитието на ранно вторично кървене:
Изплъзване на лигатурата, поставена по време на първоначалната операция, от съда.
Измиване на кръвен съсирек от съд поради повишаване на системното налягане и ускоряване на кръвния поток или поради намаляване на спастичното свиване на съда, което обикновено се случва по време на остра загуба на кръв.
Късното вторично или арозивно кървене е свързано с разрушаване на съдовата стена в резултат на развитието на инфекциозен процес в раната. Такива случаи са сред най-трудните, тъй като цялата съдова стена в тази област е променена и е възможно повторно кървене по всяко време.
С потока
Всяко кървене може да бъде остро или хронично. При остро кървене изтичането на кръв се наблюдава за кратък период от време, а при хронично кървене става постепенно, на малки порции. Понякога в продължение на много дни има слабо, понякога периодично кървене. Хронично кървене може да има при язва на стомаха и дванадесетопръстника, злокачествени тумори, хемороиди, миома на матката и др.
Според тежестта на кръвозагубата
Оценката на тежестта на загубата на кръв е изключително важна, тъй като определя естеството на нарушенията на кръвообращението в тялото на пациента и в крайна сметка опасността от кървене за живота на пациента.
Смъртта по време на кървене настъпва поради нарушения на кръвообращението (остра сърдечно-съдова недостатъчност), а също и много по-рядко поради загуба на функционалните свойства на кръвта (пренос на кислород, въглероден диоксид, хранителни вещества и метаболитни продукти). Два фактора са от решаващо значение за развитието на резултата от кървенето: обемът и скоростта на кръвозагубата. Внезапна загуба на около 40% от обема на циркулиращата кръв (CBV) се счита за несъвместима с живота. В същото време има ситуации, когато на фона на хронично или периодично кървене пациентите губят много по-голям обем кръв, броят на червените кръвни клетки рязко намалява и пациентът става, ходи и понякога дори работи. Общото състояние на пациента също е от значение - фонът, на който се развива кървенето: наличие на шок (травматичен), начална анемия, изтощение, недостатъчност на сърдечно-съдовата система, както и пол и възраст.
Има различни класификации на тежестта на кръвозагубата.
Най-удобно е да се разграничат 4 степени на тежест на кръвозагубата: лека, умерена, тежка и масивна.
Лека степен - загуба до 10-12% от bcc (500-700 ml).
Средна степен - загуба до 15-20% от bcc (1000-1400 ml).
Тежка степен - загуба на 20-30% от bcc (1500-2000 ml).
Масивна кръвозагуба - загуба на повече от 30% от обема на кръвта (повече от 2000 ml).
Определянето на тежестта на загубата на кръв е изключително важно за вземане на решение за тактиката на лечение, а също така определя естеството на трансфузионната терапия.
Локални симптоми на кървене.
При външно кървене диагнозата е много проста. Почти винаги е възможно да се идентифицира неговият характер (артериален, венозен, капилярен) и адекватно, въз основа на количеството изтекла кръв, да се определи обемът на кръвозагубата.
Малко по-трудно е да се диагностицира вътрешно очевидно кървене, когато кръвта под една или друга форма навлиза във външната среда не веднага, а след определено време. Белодробният кръвоизлив включва кашляне на кръв или разпенена кръв, идваща от устата и носа. При кървене от хранопровода и стомаха се появява повръщане на кръв или тип "утайка от кафе". Кървенето от стомаха, жлъчните пътища и дванадесетопръстника обикновено се проявява като катранени изпражнения. Малинова, черешова или алена кръв може да се появи в изпражненията от различни източници на кървене в дебелото черво или ректума. Кървенето от бъбреците се проявява с червено оцветена урина - хематурия. Трябва да се отбележи, че при очевидно вътрешно кървене кървенето не става очевидно веднага, а малко по-късно, което налага използването на общи симптоми и използването на специални диагностични методи.
Най-трудната диагноза е скритото вътрешно кървене. Местните симптоми за тях могат да бъдат разделени на 2 групи:
откриване на кървене,
промяна във функцията на увредените органи.
Признаците на кървене могат да бъдат открити по различни начини в зависимост от местоположението на източника на кървене. При кървене в плевралната кухина (хемоторакс) има притъпяване на перкуторния звук над съответната повърхност на гръдния кош, отслабване на дишането, изместване на медиастинума, както и симптоми на дихателна недостатъчност. При кървене в коремната кухина - подуване на корема, отслабена перисталтика, притъпяване на перкуторния звук в наклонени области на корема и понякога симптоми на перитонеално дразнене. Кървенето в ставната кухина се проявява с увеличаване на обема на ставата, силна болка и дисфункция. Кръвоизливите и хематомите обикновено се проявяват като подуване и силна болка.
В някои случаи промените във функцията на органите в резултат на кървене, а не самата загуба на кръв, са причина за влошаване и дори смърт на пациентите. Това се отнася например за кървене в перикардната кухина. Развива се така наречената перикардна тампонада, която води до рязко намаляване на сърдечния дебит и сърдечен арест, въпреки че загубата на кръв е малка. Кървенето в мозъка, субдуралните и интрацеребралните хематоми са изключително трудни за тялото. Тук кръвозагубата е незначителна и всички симптоми са свързани с неврологични разстройства. По този начин кръвоизливът в средната церебрална артерия обикновено води до контралатерална хемипареза, нарушение на говора, признаци на увреждане на черепните нерви от засегнатата страна и др.
За диагностицирането на кървене, особено вътрешно, специалните диагностични методи са от голямо значение.
Общи симптоми на кървене.
Класически признаци на кървене:
Бледа влажна кожа.
тахикардия.
Намалено кръвно налягане (BP).
Тежестта на симптомите зависи от количеството загуба на кръв. При по-внимателно изследване клиничната картина на кървенето може да бъде представена по следния начин.
слабост,
замаяност, особено при повдигане на главата,
„тъмнина в очите“, „петна“ пред очите,
усещане за липса на въздух,
безпокойство,
При обективен преглед:
намалена диуреза.
бледа кожа, студена пот, акроцианоза,
физическа липса,
летаргия и други нарушения на съзнанието,
тахикардия, нишковиден пулс,
понижаване на кръвното налягане,
Клинични симптоми с различна степен на кръвозагуба.
Леко – без клинични симптоми.
Умерено - минимална тахикардия, понижено кръвно налягане, признаци на периферна вазоконстрикция (бледи, студени крайници).
Тежки - тахикардия до 120 bpm, кръвно налягане под 100 mm Hg, тревожност, студена пот, бледност, цианоза, задух, олигурия.
Масивна - тахикардия над 120 удара в минута, кръвно налягане - 60 mm Hg. Изкуство. и по-долу, често не се определя, ступор, силна бледност, анурия.
| " |
