Оптична агнозия. Агнозия - основните причини, видове и методи за коригиране на разстройството

Агнозия:На органичната основа на агнозата. Разстройство на възприятието при увреждане на способността за разпознаване на обекти при запазване на съзнанието, самосъзнанието, както и периферните и проводящи части на анализатора. При засягане на ГМ.

Визуална агнозия - за цветове, шрифтове, обект (не различава визуално) обекти, описва, но не може да назове.

• предметна агнозия- нарушено разпознаване на различни обекти при запазване на зрителната функция. В същото време пациентите могат да опишат индивидуалните си признаци, но не могат да кажат какъв обект е пред тях. Възниква при засягане на конвекситалната повърхност на лявата тилна област;

  прозопагнозия (face agnosia) - нарушено разпознаване на познати лица с непокътнат обект гнозис. Пациентите ясно разграничават части от лицето и лицето като обект като цяло, но не могат да съобщят неговата индивидуална идентичност. В най-тежките случаи не могат да се познаят в огледалото. Разстройството възниква при увреждане на долната тилна област на дясното полукълбо;

  цветна агнозия- невъзможност за избор на еднакви цветове или нюанси, както и за определяне дали определен цвят принадлежи на конкретен обект. Развива се с увреждане на тилната област на лявото доминантно полукълбо;

  слабост на оптичните концепции- разстройство, свързано с невъзможността да си представим какъвто и да е обект и да опишем неговите характеристики - форма, цвят, текстура, размер и др. Възниква в резултат на двустранно увреждане на тилно-париеталната област;

  едновременна агнозия- нарушение, свързано с функционално стесняване на зрителното поле и ограничаването му само до един обект. Пациентите могат едновременно да възприемат само една семантична единица, т.е. пациентът вижда само един обект, независимо от неговия размер. Развива се при засягане на предната част на доминиращия тилен лоб;

  агнозия поради оптомоторни нарушения(синдром на Балинт) е нарушение, свързано с невъзможността за насочване на погледа в желаната посока, докато цялостната функция на движение на очната ябълка е запазена. Това води до затруднено фиксиране на погледа върху даден обект; Особено трудно е едновременното възприемане на повече от един обект в зрителното поле. За пациента е трудно да чете, тъй като трудно превключва от дума на дума. Развива се в резултат на двустранно увреждане на тилно-париеталната област.

Оптично-пространствена агнозия- нарушение при определяне на различни параметри на пространството. В тази категория има:

• дълбочина агнозия- нарушение на способността за правилно локализиране на обекти в три пространствени координати, особено в дълбочина, тоест в сагитална (напред) спрямо болната посока, за определяне на параметрите по-нататък и по-близо. Развива се в резултат на увреждане на теменно-тилната област, главно нейните средни части;

  увреждане на стереоскопичното зрение- увреждане на лявото полукълбо;

  едностранна пространствена агнозия- разстройство, при което една от половините на пространството, обикновено лявата, изпада. Развива се с увреждане на париеталния лоб, контралатералната страна на пролапса;

  нарушение на топографската ориентация- разстройство, при което пациентът не може да се ориентира в познати места, не може да намери къща и се губи в собствения си апартамент. В същото време паметта остава непокътната. Развива се с увреждане на теменно-тилната област

Нарушено възприемане на времето и движението- нарушения, свързани с нарушено възприемане на скоростта на времето и движението на обектите. Среща се рядко и са описани само няколко случая на такива нарушения, свързани с увреждане на тилната част. Нарушеното възприемане на движещи се обекти се нарича акинетопсия.

Слухова агония - пациентът не възприема звуци в ухото, противоположни на лезията, дефекти на слуховата памет, слухова аритмия, нарушение на интонационния аспект на речта. Развиват се, когато е засегната темпоралната област.

• проста слухова агнозия- невъзможност за разпознаване на определени звуци - тропане, бълбукане, дрънкане на монети, шумолене на хартия и др.

  слухово-вербална агнозия- невъзможност за разпознаване на речта, която пациентът разпознава като набор от непознати звуци.

При агнозия се нарушава генерализиращата функция на възприятието. Колкото по-схематично е представен един предмет, толкова по-труден е възприемането и назоваването му.

Псевдоагнозия– възприемането не само на структурата, но и на формата е нарушено, когато се появи дифузно мислене, смислеността и обобщението са нарушени, отбелязани при деменция.

Соматоагнозия -нарушение в разпознаването на части от собственото тяло и оценката на тяхното местоположение една спрямо друга. Разстройството възниква, когато различни части на дясното полукълбо са увредени ( Бродманови полета 7). Има два основни вида:

Анозогнозия - липса на информираност за болестта. Които включват:

• анозогнозия хемиплегия- неосъзнаване и отричане на наличието на едностранчивост парализаили пареза;

  Анозогнозна слепота- несъзнаване и отричане на присъствието слепота. В този случай конфабулаторните визуални образи се възприемат като реални;

  анозогнозия афазия- разстройство, при което пациентите афазияне забелязвайте грешките им, дори ако речта им е напълно неразбираема.

Автотопагнозия - нарушение, при което се игнорира половината тяло, но предимно неразпознаване на отделните му части (например, пациентите не могат да различат и правилно да покажат части от собственото си тяло - части от лицето, пръсти), нарушена оценка на позицията на отделни части на тялото в пространството. Тази група включва:

автотопагнозия на хемикорпуса(хемизоматоагнозия) - игнориране на половината от тялото с частично запазване на функциите му. По този начин, при пълно или непълно запазване на движенията в ръката и крака, пациентът не ги използва за извършване на различни действия. Той ги „забравя“, пренебрегва тяхното съществуване и не ги включва в работата си. Това пренебрегване се отнася само за лявата половина на тялото. Например пациентът мие само едната дясна ръка и обува чехъл само на десния си крак. В тежки случаи пациентът има усещане за липса на лявата половина на тялото;

соматопарагнозия- възприемане на засегнатата част от тялото като чужда. Пациентът изпитва чувството, че до него лежи друг човек, който притежава единия му крак в леглото (левия крак на пациента), или това не е неговият крак, а пръчка или друг предмет. В някои случаи има усещане, че тялото е разрязано на две половини, че главата, ръката или кракът са отделени от тялото. Често може да има усещане за уголемяване или намаляване на лявата страна на тялото (макро- или микросоматогнозия). Усещането за промени в размера на отделните части на тялото обикновено се комбинира с усещане за тежест или необичайна лекота. Тези усещания са болезнени за пациента и трудно се преживяват от него;

соматична алостезия- разстройство, свързано с усещане за увеличаване на броя на крайниците (неподвижни или движещи се). Това най-често засяга левите крайници, особено лявата ръка (псевдополиемия). Първите описания на псевдополимелия принадлежат на В. М. Бехтерев (1894) и П. А. Останков (1904). И в двата случая е налице булбоспинална локализация на патологичния процес. През 1904 г. В. М. Бехтерев за първи път описва пациент с лезия на дясното полукълбо и усещане за допълнителна лява ръка. В чуждестранната литература псевдополимелията по-често се нарича „множество фантомни“ крайници (извънредни фантомни крайници), „допълнителен крайник“ (резервен крайник) или „удвояване на части от тялото“. Най-често се среща при съдово увреждане на мозъка, по-рядко след травматично увреждане на мозъка, с мозъчни тумори, с множествена склероза. Усещането за допълнителен крайник може да бъде аура по време на епилептични припадъци. В преобладаващата част от случаите става дума за удвояване на ръка, много по-рядко е имало удвояване на ръка и крак или един крак. Много рядко пациентите усещат повече от три ръце или крака: F. Sellal et al. описва пациент с „шест ръце”, P. Vuilleumier et al. - „с четири крака“. Анализът на литературата, описваща пациенти, при които се е развила псевдополимелия поради мозъчно увреждане, разкрива два важни момента. Първо, псевдополимелията най-често се наблюдава при увреждане на дясното полукълбо на мозъка. Второ, при всички пациенти локализацията на лезиите е дълбока. Най-често се засягат дълбоките части на париеталния лоб, таламуса, връзките му с париеталния лоб и вътрешната капсула. Симптомите, на фона на които се развива усещането за допълнителни крайници, са сходни: винаги има груби двигателни нарушения, съчетани с чувствителни, а мускулно-ставното усещане задължително страда. Към това се добавят в различни комбинации симптоми, характерни за увреждане на дясното полукълбо: анозогнозия, игнориране на лявата страна на пространството, автотопагнозия на хемикорпуса и др. Проява на усещането за въображаеми крайници е фантомът на ампутираните крайници, когато пациентите след ампутация на ръката, предмишницата, стъпалото и подбедрицата продължават да усещат тяхното присъствие. Понякога се появява болка във фантомните крайници (пациент с отстранена тазобедрена става може да получи ишиас на тазобедрената става).Най-упоритите фантомни усещания се появяват в дисталните части на крайниците - ръцете и пръстите, краката и пръстите на краката. Фантомните крайници често се усещат като по-малки или по-големи. Едно от основните условия за развитие на фантом е внезапността на ампутацията (травма, операция). В случай на дългосрочно развитие на заболяването, водещо до необходимост от ампутация, фантом обикновено не се появява;

автотопагнозна поза- нарушение, при което пациентът не може да определи в каква позиция са частите на тялото му (вдигната или спусната ръка, лежи ли или е изправен и т.н.) Пациентите трудно копират позицията на ръката спрямо лицето , не може точно да копира позицията на показалеца на лекаря спрямо лицето. Подобни затруднения се наблюдават при едни и същи пациенти при разпознаване и копиране на позиции на ръцете с различни ориентации една спрямо друга, демонстрирани от лекаря. Във всички тези задачи елементите на постуралния праксис са много тясно свързани със схемата на тялото и нейното разпознаване. Автотопагнозия на позата е по-често срещана от агнозия на пръстите. Възниква при увреждане на горната париетална област на лявото полукълбо и връзките му с таламуса (двустранни нарушения);

нарушение на ориентацията в дясно-ляво- болният не знае коя от двете му ръце или крака е дясна и коя лява, не може да покаже дясното си око или лявото ухо. Трудностите се увеличават, ако пациентът трябва да определи дясната и лявата страна, да покаже дясната или лявата ръка (око) върху тялото на лекаря, който седи срещу него. Тази задача става особено трудна, ако лекарят кръстоса ръце на гърдите си. Смущения в ориентацията дясно-ляво възникват, когато левият париетален лоб е увреден при хора с дясна ръка (ъглов гирус). Описани са обаче сравнително редки случаи, когато такива дефекти се появяват и при дясно-париетални лезии (според наблюдения след неврохирургични операции);

агнозия на пръстите(Синдром на Герстман) - пациентът не може да посочи пръста на ръката си, който лекарят показва на ръката си, особено ако лекарят промени позицията на ръката. Най-често се наблюдават грешки при разпознаването на II, III и IV пръст както на дясната, така и на лявата ръка. Признаци на соматоагнозия за други части на тялото обикновено не се наблюдават. Възниква при увреждане на левия париетален лоб (ъглов гирус).

В клиниката на психиатричните заболявания агнозията се разбира като патологичен дефект в процесите на възприятие. Основната характеристика на заболяването е невъзможността да се синтезира информацията, получена от сетивата. Пациентите имат напълно запазена чувствителност към усещането на заобикалящата действителност, анализаторите и техните рецептори не са увредени, но способността за разпознаване на обекти липсва.

Патологичните заболявания на процесите на възприятие са доста редки. Според статистиката по-малко от 1% от хората по света страдат от този вид патология. Заболяването обаче е бързо и полиморфно по природа, което значително усложнява пълноценния живот и функциониране в обществото.

Характеристики на хода на заболяването и неговите видове

Заболяването възниква, когато кората на главния мозък и неговите структури са повредени, по-специално, когато функционирането на асоциативните зони е нарушено. Агнозия е свързана с увреждане на областите на мозъка, отговорни за анализа и синтеза на входящата информация. Сред основните причини за тази патология са:

• мозъчни травми (включително раждане);
• инфекциозни заболявания (енцефалит, менингит);
• мозъчни тумори;
• психични разстройства;
• инсулти.

Най-честата причина за заболяването е травма, по-специално увреждане на темпоралния, тилния и париеталния дял на мозъка.

А. Р. Лурия, домашен невропсихолог и доктор на медицинските науки, изучава спецификата на заболяването. Ученият идентифицира основните видове агнозия:

• зрителна агнозия;
• нарушение на времевото и двигателното възприятие;
• соматична агнозия;
• тактилни смущения;
• слухова агнозия;
• нарушено разбиране на пространството (оптико-пространствен тип).

Нарушеното зрително възприятие е най-често срещаното отклонение сред всички видове агнозия. С помощта на визуалния канал човек получава приблизително 95% от информацията. За съжаление, тилната и париеталната област на мозъка, които отговарят за зрението, се считат за най-травматични. Неизправността на анализатора се проявява в невъзможност за разпознаване на обекти, терен, лица, цветове, форми и др. Има интересен случай, когато пациент с патология на лицевото разпознаване, като фермер, не си спомняше как изглеждат жена му и децата му, но „познаваше с поглед“ всичките си овце от стадото.

Дефектите на времевото и двигателното възприятие са най-рядко срещани в психиатричната практика; известни са само няколко случая на тази патология. Човек с това разстройство не може да възприеме адекватно изтичането на времето и движението на предметите. Пациентите с нарушения на двигателното възприятие виждат кадри вместо движения и когато те се променят, се появява замъглена илюзия.

Една от най-разрушителните и прогресивни патологии на възприятието е соматичната агнозия. При това разстройство има фалшиво възприемане на собственото тяло, например усещане за липсващи крака, въпреки че те са непокътнати. Има случаи, когато хора със соматична агнозия смятат, че имат няколко чифта ръце и пръсти.

Тактилната агнозия е невъзможността за разпознаване на обекти чрез тактилни усещания. Кожните рецептори винаги са непокътнати, но пациентът не може да характеризира обекта, неговата форма и текстура. Обектната агнозия е един от подвидовете тактилна патология на възприятието. Основната характеристика на обектната агнозия е, че пациентът не може да разпознае обект чрез допир. При този тип тактилна патология се уврежда долният лоб на париеталната област на мозъка.

Нарушената идентификация на местоположението се нарича пространствена агнозия. За да се синтезира информацията на този блок, се засяга работата на много подкоркови структури и отдели. Най-честата проява на пространствена агнозия е комплексно нарушение на мозъчните региони (темпорална, тилна област и ретикуларна формация). Оптично-пространствената агнозия е най-тежкият вид на тази патология на възприятието. Основният симптом е невъзможността да се идентифицират параметрите на пространството (площ, дълбочина, височина). Сред оптико-пространствените агнозии най-честите са топографските смущения, невъзможността за навигация в познат терен.

Слуховата агнозия е на второ място по честота (след зрителната) сред специалните нарушения на възприятието. Тази патология възниква в резултат на увреждане на темпоралните дялове на мозъчната кора. При пациенти с тази патология винаги се запазва слуховият анализатор и функционирането на проводните пътища. Въпреки това, поради увреждане на темпоралните лобове на мозъка, има невъзможност за разбиране.

Увреждането на слуховото възприятие се разделя на два вида:

• доминантен;
• субдоминанта.

Доминиращият тип представлява широка група от заболявания и има своя собствена класификация:

• дефект във възприемането на фонемата;
• нарушение на семантичната концепция;
• акустично-мнестичен тип;
• сензорна агнозия.

Доминиращият тип слухова агнозия се отнася до нарушения на възприятието на речта. Този тип нарушение се наблюдава при локално увреждане на левия темпорален лоб. Фонетичното отклонение се разбира като неспособност да се разбере значението на думата и нейната фонетична структура. Пациентите често могат да повторят дума, но не разбират нейното значение. Нарушаването на семантичната концепция на думата се разбира като патология в разпознаването на семантиката на изрази и фрази.

Акустично-мнестичният тип се характеризира със затруднено запомняне и разбиране на речевия компонент. Основната характеристика е невъзможността на концепцията за дълги изречения, когато се разбират кратки фрази и фрази. Често този тип отклонение се среща в комбинация с афазия и контаминация. Първият се разбира като нарушение на формирания компонент на речта, пациентът не може да говори и да разбира значението на думите и изразите. Замърсяването е патология на възпроизвеждането на информация и представянето на материала.

Сензорната агнозия е дефект в идентификацията на речта, пациентът не може да възприеме и разбере речта, адресирана до него, и се губи в синтеза дори на най-простата информация.

Субдоминиращият тип е неспособността на пациентите да разпознават неречеви звуци, например обекти на природата, звуци на предмети. Децата, страдащи от този вид агнозия в ранна възраст, не са в състояние да имитират и имитират звуците на животни, тъй като не ги чуват. Един вид разстройство на субдоминантното слухово възприятие е амузия, неспособността да се възприемат музикални мелодии и звуци. При децата тази патология е много по-често срещана и се характеризира с особена трудност при разпознаването на мелодии. Следващото отклонение на неречевия компонент на възприятието се счита за артимия, нарушение на разбирането на ритъма. За такива хора е трудно да пеят песен правилно, тъй като не могат да влязат навреме и постоянно объркват мотива на мелодията. Акустичните аномалии са най-рядко срещани, тъй като тяхното функциониране използва относително малка площ от мозъчни структури.

Слуховата агнозия често засяга пациенти с психични заболявания, например аутизъм, истерично разстройство на чувствителността. Един известен музикант след мозъчна травма не можа да си спомни нито една от мелодиите си, но когато му предложиха поредица от ноти, той възпроизведе всичките си произведения. За разпознаване на тази патология се използват специални тестове, например се предлага човек

Като терапия се лекува основното заболяване, довело до увреждане на асоциативните зони на кората. Има случаи, когато агнозията изчезва сама и загубените функции се възстановяват сами. При тежки форми на заболяването пациентите се учат да се адаптират към трудни условия и да живеят с диагнозата си. Психотерапевти, невропсихолози и дефектолози работят с пациенти със сложни форми на агнозия.

Логопед след инсулт

Във връзка с

Съученици

рядко състояние на агнозия- заболяване на мозъка, при което пациентът не може правилно да тълкува своите усещания, въпреки че сетивните органи и нервите, през които се изпращат сигнали от тях към мозъка, функционират нормално, нарушение на различни видове възприятие (зрително, слухово, тактилен), като същевременно поддържа чувствителност и съзнание, при което човек вижда и усеща обекти, но не е в състояние да сравни своите усещания с функцията на тези обекти.

Човек може да не разпознае познати лица или познати предмети, като лъжица или телевизор, въпреки че може да види и опише тези неща.

Агнозия е патологично състояние, което възниква, когато кората и близките подкорови структури на мозъка са повредени; при асиметрично увреждане е възможна едностранна (пространствена) агнозия.

Агнозия е свързана с увреждане на вторичните (проекционно-асоциативни) части на кората на главния мозък, отговорни за анализа и синтеза на информация, което води до нарушаване на процеса на разпознаване на комплекси от стимули и съответно разпознаване на обекти и неадекватно реакция на представени комплекси от стимули.

Видове и форми на агнозия

Визуална агнозия - невъзможност за разпознаване и определяне на информация, постъпваща през зрителния анализатор.

• Обектната агнозия е нарушение на разпознаването на различни обекти при запазване на зрителната функция. В същото време пациентите могат да опишат индивидуалните си признаци, но не могат да кажат какъв обект е пред тях. Възниква при засягане на конвекситалната повърхност на лявата тилна област;
• Прозопагнозия (лицева агнозия) е нарушение на възприемането на лицето, при което способността за разпознаване на лица (както тези на другите, така и собствените) се губи, но способността за разпознаване на обекти като цяло се запазва. Пациентите ясно разграничават части от лицето и лицето като обект като цяло, но не могат да съобщят неговата индивидуална идентичност. В най-тежките случаи не могат да се познаят в огледалото. Разстройството възниква при увреждане на долната тилна област на дясното полукълбо;
• Цветовата агнозия е невъзможността да се изберат еднакви цветове или нюанси, както и да се определи дали определен цвят принадлежи на конкретен обект. Развива се с увреждане на тилната област на лявото доминантно полукълбо;
• Слабостта на оптичните представи е нарушение, свързано с невъзможността да си представим какъвто и да е обект и да опишем неговите характеристики - форма, цвят, текстура, размер и др. Възниква в резултат на двустранно увреждане на тилно-теменната област;
• Симултанната агнозия е нарушение, свързано с функционално стесняване на зрителното поле и ограничаването му само до един обект. Пациентите могат едновременно да възприемат само една семантична единица, т.е. пациентът вижда само един обект, независимо от неговия размер. Развива се при засягане на предната част на доминиращия тилен лоб;
• Агнозия, дължаща се на оптомоторни нарушения (синдром на Балинт) е нарушение, свързано с невъзможност за насочване на погледа в желаната посока при запазване на цялостната функция на движение на очната ябълка. Това води до затруднено фиксиране на погледа върху даден обект; Особено трудно е едновременното възприемане на повече от един обект в зрителното поле. За пациента е трудно да чете, тъй като трудно превключва от дума на дума. Развива се в резултат на двустранно увреждане на тилно-париеталната област.

Оптично-пространствена агнозия - нарушение при определяне на различни параметри на пространството.

• Дълбочинната агнозия е нарушение на способността за правилно локализиране на обекти в три пространствени координати, особено в дълбочина, тоест в сагитална (напред) спрямо болната посока, за определяне на параметрите по-нататък и по-близо. Развива се в резултат на увреждане на теменно-тилната област, главно нейните средни части;
• Нарушено стереоскопично зрение - увреждане на лявото полукълбо;
• Едностранната пространствена агнозия е разстройство, при което една от половините на пространството, обикновено лявата, липсва. Развива се при увреждане на париеталния лоб;
• Нарушението на топографската ориентация е нарушение, при което пациентът не може да се ориентира в познати места, не може да намери къща и се губи в собствения си апартамент. В същото време паметта остава непокътната. Развива се с увреждане на теменно-тилната област;

Нарушено възприемане на времето и движението - нарушения, свързани с нарушено възприемане на скоростта на времето и движението на обектите. Среща се рядко и са описани само няколко случая на такива нарушения, свързани с увреждане на тилната част. Нарушеното възприемане на движещи се обекти се нарича акинетопсия.

Слухова агнозия - нарушения на звуковото и речево разпознаване, със запазена функция на слуховия анализатор. Развиват се, когато е засегната темпоралната област.

Разграничават се следните видове:

• проста слухова агнозия - невъзможност за идентифициране на определени звуци - тропане, бълбукане, дрънкане на монети, шумолене на хартия и др.
• слухово-вербална агнозия - невъзможност за разпознаване на речта, която пациентът разпознава като набор от непознати звуци.
• тонална агнозия - при тези пациенти не съществуват изразителни аспекти на гласа. Те не улавят никакъв тон, тембър или емоционална окраска. Разбират думите и граматическите структури безупречно.

Соматоагнозия - нарушение в разпознаването на части от собственото тяло и оценката на тяхното местоположение една спрямо друга. Разстройството възниква, когато различни части на дясното полукълбо са увредени.

Има два основни вида:

• Анозогнозията е липса на осъзнаване на заболяването. Което включва: анозогнозия хемиплегия – неосъзнаване и отричане на наличието на едностранна парализа;
• Анозогнозия на слепота е липсата на осъзнаване и отричане на наличието на слепота. В този случай конфабулаторните визуални образи се възприемат като реални;
• Анозогнозия на афазия е разстройство, при което хората с афазия не забелязват грешките си, дори ако речта им е напълно неразбираема.
• Автотопагнозията е нарушение, при което се игнорира половината тяло, а главно неразпознаването на отделните му части (например, пациентите не могат да различат и правилно да покажат части от собственото си тяло - части от лицето, пръстите), нарушена оценка на позицията. на отделни части на тялото в пространството. Тази група включва:
• Autotopagnosia hemicorpus (hemisomatoagnosia) - игнориране на половината от тялото с частично запазване на функциите му. По този начин, при пълно или непълно запазване на движенията в ръката и крака, пациентът не ги използва за извършване на различни действия. Той ги „забравя“, пренебрегва тяхното съществуване и не ги включва в работата си. Това пренебрегване се отнася само за лявата половина на тялото. Например пациентът мие само едната дясна ръка и обува само десния си крак. В тежки случаи пациентът има усещане за липса на лявата половина на тялото;
• Соматопарагнозия е възприемането на засегнатата част от тялото като чужда. Пациентът изпитва чувството, че до него лежи друг човек, който притежава единия му крак в леглото (левия крак на пациента), или това не е неговият крак, а пръчка или друг предмет. В някои случаи има усещане, че тялото е разрязано на две половини, че главата, ръката или кракът са отделени от тялото. Често може да има усещане за уголемяване или намаляване на лявата страна на тялото. Усещането за промени в размера на отделните части на тялото обикновено се комбинира с усещане за тежест или необичайна лекота. Тези усещания са болезнени за пациента и трудно се преживяват от него;
• Соматичната алостезия е разстройство, свързано с усещането за увеличаване на броя на крайниците (неподвижни или движещи се). Това най-често засяга левите крайници, особено лявата ръка (псевдополиемия). Първите описания на псевдополимелия принадлежат на В. М. Бехтерев (1894) и П. А. Останков (1904). И в двата случая е налице булбоспинална локализация на патологичния процес. През 1904 г. В. М. Бехтерев за първи път описва пациент с лезия на дясното полукълбо и усещане за допълнителна лява ръка. В чуждестранната литература псевдополимелията по-често се нарича „множество фантомни“ крайници (извънредни фантомни крайници), „допълнителен крайник“ (резервен крайник) или „удвояване на части от тялото“. Най-често се среща при съдово увреждане на мозъка, по-рядко след травматично увреждане на мозъка, с мозъчни тумори, с множествена склероза. Усещането за допълнителен крайник може да бъде аура по време на епилептични припадъци. В преобладаващата част от случаите става дума за удвояване на ръка, много по-рядко е имало удвояване на ръка и крак или един крак. Много рядко пациентите усещат повече от три ръце или крака; описани са случаи на пациент с „шест ръце“ или „четири крака“. Най-често се наблюдава псевдополимелия при увреждане на дясното полукълбо на мозъка. При всички пациенти локализацията на лезиите е дълбока. Най-често се засягат дълбоките части на париеталния лоб, таламуса, връзките му с париеталния лоб и вътрешната капсула. Симптомите, на фона на които се развива усещането за допълнителни крайници, са сходни: винаги има груби двигателни нарушения, съчетани с чувствителни, а мускулно-ставното усещане задължително страда. Към това се добавят в различни комбинации симптоми, характерни за увреждане на дясното полукълбо: анозогнозия, игнориране на лявата страна на пространството, автотопагнозия на хемикорпуса и др. Проява на усещането за въображаеми крайници е фантомът на ампутираните крайници, когато пациентите след ампутация на ръката, предмишницата, стъпалото и подбедрицата продължават да усещат тяхното присъствие. Понякога има болка във фантомните крайници. Най-упоритите фантомни усещания възникват в дисталните части на крайниците – ръцете и пръстите, краката и пръстите на краката. Фантомните крайници често се усещат като по-малки или по-големи. Патогенезата на фантомната болка е образуването на невроми по време на ампутация, врастването на влакната на съединителната тъкан на пъна на ампутирания крайник в кръстосания нерв. Това изисква повторна операция за прерязване на нерва и почистване на нервния канал;
• Автотопагнозия на позата е нарушение, при което пациентът не може да определи в каква позиция са части от тялото му (дали ръката му е вдигната или спусната, дали лежи или стои и т.н.). Пациентите трудно копират позицията на ръката спрямо лицето, не могат да копират точно позицията на показалеца на лекаря спрямо лицето. Подобни затруднения се наблюдават при едни и същи пациенти при разпознаване и копиране на позиции на ръцете с различни ориентации една спрямо друга, демонстрирани от лекаря. Във всички тези задачи елементите на постуралния праксис са много тясно свързани със схемата на тялото и нейното разпознаване. Автотопагнозия на позата е по-често срещана от агнозия на пръстите. Възниква при увреждане на горната париетална област на лявото полукълбо и връзките му с таламуса (двустранни нарушения);
• Нарушена дясно-лява ориентация – болният не разпознава коя от двете му ръце или крака е дясна и коя лява, не може да покаже дясното око или лявото ухо. Трудностите се увеличават, ако пациентът трябва да определи дясната и лявата страна, да покаже дясната или лявата ръка (око) върху тялото на лекаря, който седи срещу него. Тази задача става особено трудна, ако лекарят кръстоса ръце на гърдите си. Смущения в ориентацията дясно-ляво възникват, когато левият париетален лоб е увреден при хора с дясна ръка (ъглов гирус). Описани са обаче сравнително редки случаи, когато такива дефекти се появяват и при дясно-париетални лезии (според наблюдения след неврохирургични операции);
• Агнозия на пръста (синдром на Герстман) - пациентът не може да посочи пръста на ръката си, който лекарят показва на ръката си, особено ако лекарят промени позицията на ръката. Признаци на соматоагнозия за други части на тялото обикновено не се наблюдават. Възниква при увреждане на левия париетален лоб (ъглов гирус).

Симптоми на агнозия

Увреждането на кората, отговорна за анализа и синтеза на информация, води до агнозия. Съответно симптомите ще бъдат свързани с местоположението на лезията. Например, когато е увредена лявата тилна област, възниква обектна агнозия: пациентът вижда и може да опише предмет, но не знае как се нарича и за какво е предназначен.

Когато темпоралният лоб е увреден, възниква слухово-вербална агнозия: пациентът възприема речта като прост набор от звуци и не е в състояние да различи отделни думи или да възприеме тяхното значение.

Причини за агнозия

Агнозия се причинява от дисфункция на париеталните и темпоралните дялове на мозъка, където се съхранява информация за използването на познати предмети. Това състояние често се развива внезапно след нараняване на главата или инсулт, което уврежда кората и близките подкорови структури на мозъка. Също така увреждането на кората може да бъде следствие от туморен процес.

Агнозия може също да бъде причинена от дегенерация на области на мозъка, които интегрират паметта, възприятието и идентификацията.

В зависимост от местоположението на лезията се развиват различни видове агнозия. Например увреждането на теменно-тилната област е отговорно за нарушаване на топографската ориентация. Ако пациентът има увреждане на десния париетален субдоминантен лоб, често се появява анозогнозия. В този случай пациентът не признава заболяването си и продължава да настоява, че здравето му е наред, дори ако едната страна на тялото му е парализирана.

Диагностика на агнозия

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата (инсулт или нараняване, наличие на тумор) и характерната клинична картина на заболяването. Възможно е да се проведат специални тестове за определяне на формата на агнозия.

Пациентът е помолен да идентифицира общи обекти, използвайки различни сетива (зрение, докосване или други). Ако се подозира отказ от хемипространство, пациентът е помолен да идентифицира парализираните части на тялото или обекти в съответните половини на пространството.

Невропсихологичното тестване може да помогне за идентифициране на по-сложни видове агнозия. Трябва да се направят тестове за разграничаване на нарушенията на усещането и разбирането, за да се разграничат такива дефекти от агнозиите.

Изобразяването на мозъка (CT или MRI с или без ангиография) е необходимо за характеризиране на централни лезии (напр. инфаркт, кръвоизлив, вътречерепна маса), както и за откриване на кортикална атрофия, характерна за дегенеративни заболявания.

Физикалният преглед обикновено разкрива първични нарушения на определени видове чувствителност, което може да усложни по-нататъшната оценка на състоянието на пациента.

Лечение на агнозия

Основно лечението се състои от лечение на основното заболяване, довело до увреждане на кората, както и консултации с невропсихолог, който помага на пациента да се адаптира към заболяването си и поне частично да го компенсира.

При агнозия подобрението или възстановяването на нарушените функции се случва спонтанно при някои хора, докато други са принудени да се научат да живеят с необичайното си разстройство. Корекцията на нарушенията се извършва от дефектолози.

Няма специфично лечение. Рехабилитацията с помощта на логопед или ерготерапевт може да помогне на пациента да постигне компенсация на заболяването. Степента на възстановяване зависи от размера и местоположението на лезиите, степента на увреждане и възрастта на пациента. Възстановяването обикновено настъпва през първите три месеца, но обикновено продължава до една година.

Има известна книга на Оливър Сакс за пациент с прозопагнозия - „Мъжът, който обърка жена си с шапка“. Между другото, Майкъл Найман написа опера по него, която беше представена с успех в театрите преди няколко години. Героят трудно различава както предмети, така и хора, въз основа на индивидуални характеристики: плешива глава, зъби и др. Ръкавицата е описана като разширена повърхност с пет торбички. Един ден той не можа да намери шапката си и, като се блъсна в жена си, се опита да сложи главата й върху себе си. Но това, разбира се, е крайна форма на прозопагнозия. Обикновено пациентите могат да различат един човек от друг, ако са поставени един до друг, но не могат да си спомнят.

важно!Лечението се извършва само под наблюдението на лекар. Самодиагностиката и самолечението са неприемливи!

Заболяването получава името си от латинската дума gnosis, което означава "познание", префиксът "а" в медицинската терминология традиционно показва липсата на какъвто и да е признак или функция.

Причини за агнозия

По правило агнозията е следствие от обширно увреждане на частите от мозъчната кора, които са част от кортикалното ниво на аналитичните системи. В този случай при левичарите агнозията възниква в резултат на патологични промени в дясното полукълбо, при десничарите - в лявото, т.е. в отделите, отговорни за художественото или образно възприятие.

Най-честите патологии, които причиняват агнозия, са различни нарушения на мозъчното кръвообращение, включително посттравматични или следоперативни, както и болестта на Алцхаймер и енцефалопатията, независимо от вида.

Видове и симптоми на агнозия

Съвременната медицина разграничава три основни вида агнозия: зрителна, тактилна и слухова.

Визуалната агнозия се характеризира с неспособността на пациента да идентифицира и назове конкретен обект или няколко обекта. В този случай няма намаляване на зрителната острота. Този тип агнозия може да приеме различни форми, като невъзможност за определяне на пространствени координати (пространствена агнозия), нарушена способност за класифициране на цветовете с пълно цветово възприятие (цветна агнозия), загуба на умения за четене и разпознаване на букви (буквена агнозия), рязка намаляване на обема на едновременно възприемани обекти (едновременна агнозия) и т.н.

Причината за зрителната агнозия е увреждане на тилната част на кората на главния мозък.

Тактилната агнозия възниква в резултат на увреждане на кортикалните полета на париеталния дял на едното или двете полукълба на мозъка и се проявява в нарушение на способността за разпознаване на обекти чрез докосване или, алтернативно, в невъзможност за разпознаване на части от собственото собствено тяло.

Слуховата агнозия се изразява в неспособността на пациента да разпознава звуците на речта, тоест в нарушение на фонемната функция на слуха, познати музикални мелодии, външни шумове и звуци, като лай на куче или шум на дъжд, с пълна запазване на остротата на слуха. В първия случай слуховата агнозия обикновено води до нарушение на развитието на речта. Този тип агнозия най-често е следствие от увреждане на кортикалните полета на темпоралния лоб на мозъка.

Много по-рядко срещани от първите три вида са вкусовите и обонятелните агнозии, при които пациентът губи способността да разпознава храна и предмети съответно по вкус и мирис. В същото време вкусовите рецептори и обонянието запазват функциите си напълно.

В някои случаи се наблюдава болкова агнозия, изразяваща се в липса на реакция към болка. Този тип агнозия най-често е резултат от вродени мозъчни лезии. Повечето лекари смятат болковата агнозия за един от видовете тактилна агнозия.

Лечение на агнозия

Лечението на агнозиите се състои в елиминиране на причината за това, тоест заболяването, което е причинило увреждане на кората на главния мозък и неговите подкорови структури. Лекарите не посочват конкретни методи на лечение - във всеки случай методът на лечение се определя индивидуално в зависимост от тежестта на заболяването, неговия ход и възможните усложнения. За да се попълни загубената функция, тоест да се коригира самата агнозия, е необходимо задължителното участие на невропсихолог, както и на други специалисти. При възникване на говорни нарушения е необходимо участието на логопед. В някои случаи се използва трудотерапия.

Периодът на възстановяване обикновено отнема около три месеца, но при наличие на сложни заболявания може да достигне една година. Ако е необходимо, лечението може да се повтори. Рецидиви на агнозия след отстраняване на причината, като правило, не се случват.

Слуховата агнозия се разделя на субдоминантна и доминантна.

Субдоминантната слухова агнозия се проявява в невъзможността да се овладее значението на неречеви шумове, а именно а) естествени, тези, излъчвани от природни обекти, б) обективни, тези, излъчвани от звучащи обекти

Неречевата слухова агнозия възниква, когато е засегнат десният темпорален лоб. В този случай децата не различават звуци като скърцане, почукване, пукане, шумолене, бипкане, шум на вятър, дъжд и др. Те не чуват гласовете на животните и следователно не ги имитират

Понякога пациентите изпитват повишена чувствителност към шум (хиперакузис), има случаи на промени в интонацията и мелодичните аспекти на речта, гласа и елементи на дизартрия. Когато дясното полукълбо е увредено, невербалните слухови функции като разграничаване на продължителността на звуците, възприятие на звуковия тембър и способността за локализиране на звуци в пространството също са засегнати. Способността за разпознаване на гласовете на познати хора също е нарушена, особено по телефона или по радиото.

Доминантната слухова агнозия възниква при лезии, локализирани в лявото полукълбо на мозъка.Тя е речева агнозия и се проявява в затруднено разбиране на речта. В същото време понякога е възможно частично разбиране на речта, което се постига чрез разчитане на дължината на фразата, интонацията и ситуацията на комуникация, т.е. върху това, което според съвременните представи попада в „компетентността“ на дясното полукълбо на мозъка. При лезии, локализирани в дясното слепоочие, пациентът, опитвайки се да разбере слухово възприеманото изказване, разчита предимно на звуковия, фонемния състав на думата и в резултат на фонологичния анализ разбира обективните значения на думите. Трудностите при декодирането на прозодичните характеристики на изказване, характерни за патологията на дясното полукълбо на мозъка, ограничават обхвата на разбиране на текста, възприет от ухото, но не се елиминират напълно. Само двустранните лезии водят до груба речева слухова агнозия.

А.Р. Лурия показа, че при увреждане на горния темпорален кортекс възниква синдром на сензорна (акустично-гностична) афазия, чието описание ще бъде дадено по-долу, а увреждането на средните темпорални участъци на левия темпорален лоб води до акустично-мнестична афазия .

Речевата слухова агнозия е най-сложната проява на слуховата агнозия. Възприемането на речта се осъществява благодарение на съвместната дейност на двете темпорални зони на мозъка (дясно и ляво). Едностранните лезии на темпоралния лоб, като правило, не причиняват пълна слухова агнозия.

Глава 8. Сензорни и гностични зрителни нарушения.

Визуална агнозия

Общи принципи на работа на анализаторни системи

Преминаваме към частта от раздела, посветена на невропсихологичния анализ на сетивните и гностични разстройства, които възникват при засягане на различни нива на основните аналитични системи.

Във всички глави на този раздел ще разгледаме накратко основните принципи на структурата на всеки анализатор и ще разгледаме приноса на всяко ниво на една или друга анализаторна система към мозъчната организация на висшите психични функции.

Човешките анализаторни системи са сложни многостепенни образувания, насочени към анализиране на сигнали от определена модалност.

Има няколко общи принципа за структурата на всички анализаторни системи:

а) принципът на паралелна многоканална обработка на информация,според който информация за различни параметри на сигнала се предава едновременно през различни канали на анализаторната система;

б) принципът на анализ на информация с помощта на невронни детектори,насочени към подчертаване както на относително елементарни, така и на сложни, сложни характеристики на сигнала, който се осигурява от различни рецептивни полета;

V) принципът на последователно усложняване на обработката на информация от ниво на ниво,в съответствие с което всеки от тях изпълнява свои собствени анализиращи функции;

G) актуален принцип("точка до точка") представяне на периферните рецептори в първичното поле на анализиращата система;

От произведенията на А. Р. Лурия

Съвременните идеи за структурата на умствените процеси идват от модела на рефлексен пръстен или сложна саморегулираща се система, всякавръзка, която включва и дветеаферентни компоненти, и която като цяло има характер на сложна и активна психична дейност.

д) принципът на цялостно интегративно представяне на сигнал в централната нервна система във връзка с други сигнали,което се постига благодарение на съществуването на общ модел (схема) на сигнали от дадена модалност (подобно на “сферичния модел на цветното зрение”).

Както е известно, работата на анализаторните системи се изучава в много дисциплини, предимно неврофизиология. Невропсихологичният аспект на изследването на този проблем е специален - анализът на невропсихологичните симптоми, които възникват при засягане на различни нива на анализиращата система, и изграждането на общи теоретични идеи за работата на цялата система като цяло. Когато невропсихологично изучаваме работата на анализаторните системи, трябва да правим разлика два вида разстройства:

1) относително елементарни сетивни нарушения под формата на нарушения на различни видове усещания(усещане за светлина, усещане за цвят, усещане за височина, обем, продължителност на звука и др.);

2) по-сложни гностични разстройства под формата на нарушения на различни видове възприятие(възприемане на формата на предмет, пространствени отношения, символи, звукове на речта и др.).

Първият тип нарушение е свързано с увреждане на периферните и подкоровите нива на аналитичните системи, както и на първичното кортикално поле на съответния анализатор.

Вторият тип разстройство се причинява главно от увреждане на вторичните кортикални полета, въпреки че много други кортикални и субкортикални структури, включително префронталните участъци на мозъчната кора, също участват в мозъчната организация на гностичната дейност.

От творбиА. фута, Лурия

Известно е, че усещането включва двигателни компоненти и съвременната психология разглежда усещането и особено възприятието като рефлексен акт, съдържащ както аферентни, така и еферентни връзки (А. Н. Леонтиев,1959). За да се убедим в сложния активен характер на усещанията, достатъчно е да си припомним, че дори при животните те включват процеса на селекция на биологично значими признаци, а при хората - активното кодиращо влияние на езика (Дж. Брунър,1957; Л. А. Люблинская,1969).

Активният характер на процесите се проявява още по-ясно в сложното обективно възприятие. Добре известно е, че обектното възприятие има не само мултирецепторен характер, който се основава на съвместната работа на цяла група анализатори, но винаги включва активни двигателни компоненти. Решаващата роля на движенията на очите в зрителното възприятие е отбелязана от И. М. Сеченов (1874-1878), но това е доказано едва наскоро. Редица психофизиологични изследвания показват, че неподвижното око практически не може да възприеме изображение, състоящо се от много компоненти, и че сложното възприятие на обекта включва активни, търсещи движения на очите, които подчертават необходимите характеристики (А. Л. Ярбус,1965, 1967) и едва постепенно, с напредването на развитието, той придобива свит характер (А. В. Запорожец,1967; 3. П. Зинченко и др.,1962).

Всички тези факти ни убеждават, че възприятието се осъществява със съвместното участие на всички функционални блокове на мозъка, от които първият осигурява необходимия тонус на кората, вторият извършва анализа и синтеза на постъпващата информация, а третият осигурява насочени търсещи движения, като по този начин се създава активен характер на перцептивната дейност.

Гностичните разстройства, които се появяват с кортикални лезии, се наричат Агнозия.В зависимост от засегнатия анализатор има зрителна, слухова и тактилна агнозия 1 .

Визуален анализатор. Сензорни зрителни нарушения

Хората, като всички примати, са "визуални" бозайници; той получава основна информация за външния свят чрез зрителни канали. Следователно ролята на зрителния анализатор за психичните функции на човека не може да бъде надценена.

Визуалният анализатор, както всички анализиращи системи, е организиран на йерархичен принцип. Основните нива на зрителната система на всяко полукълбо са: ретината (периферно ниво); зрителен нерв (II чифт); областта, където се пресичат зрителните нерви (хиазма); оптичен кабел (където зрителният път излиза от хиазмата); външно или странично геникуларно тяло (NKT или LCT); възглавницата на оптичния таламус, където завършват някои влакна на зрителния път; пътят от външното геникуларно тяло до кората (визуално сияние) и първичното 17-то поле на мозъчната кора (фиг. 19, A, B, Wориз. 20; цветна вложка). Функционирането на зрителната система се осигурява от II, III, IV и VI двойки черепни нерви.

Поражението на всяко от изброените нива или връзки на зрителната система се характеризира със специални зрителни симптоми и специални увреждания на зрителните функции.

Първо ниво на зрителната система- ретината- е много сложен орган, който се нарича "изваден дял от мозъка".

Рецепторната структура на ретината съдържа два вида рецептори:

♦ конуси(уред за дневно, фотопично зрение);

♦ пръчици(уред за здрач, скотопично зрение).

Когато светлината достигне окото, фотопичният отговор, който възниква в тези елементи, се преобразува в импулси, които се предават през различни нива на зрителната система към първичния зрителен кортекс (поле 17). Броят на конусите и пръчиците е неравномерно разпределен в различните области на ретината; В централната част на ретината има значително повече колбички ( фовеа) - зона на максимално ясно зрение.

Тази зона е леко изместена встрани от изходната точка на зрителния нерв - област, наречена сляпо петно(papilla n. optici).

Хората са едни от така наречените фронтални бозайници, т.е. животни, чиито очи са разположени във фронталната равнина. В резултат зрителните полета на двете очи (т.е. тази част от зрителната среда, която се възприема от всяка ретина поотделно) се припокриват. Това припокриване на зрителни полета е много важно еволюционно придобиване, което позволява на хората да извършват прецизни ръчни манипулации под контрола на зрението, както и осигуряване на точност и дълбочина на зрението (бинокулярно зрение). Благодарение на бинокулярното зрение стана възможно комбинирането на изображения на обект, появяващ се в ретината на двете очи, което драматично подобри възприемането на дълбочината на изображението и неговите пространствени характеристики.

Площта на припокриване на зрителните полета на двете очи е приблизително 120 °. Зоната на монокулярното зрение е приблизително 30° за всяко око; Ние виждаме тази зона само с едно око, ако фиксираме централната точка на зрителното поле, обща за двете очи.

Зрителната информация, възприемана от две очи или само от едно око (ляво или дясно), се проектира върху различни части на ретината и следователно навлиза в различни части на зрителната система.

Като цяло областите на ретината, разположени към носа от средната линия (назалните области), участват в механизмите на бинокулярното зрение, а областите, разположени в темпоралните области (темпоралните области), участват в монокулярното зрение.

Освен това е важно да запомните, че ретината също е организирана според принципа на горно-долния: нейните горни и долни части са представени по различен начин на различни нива на зрителната система. Познаването на тези структурни характеристики на ретината позволява да се диагностицират нейните заболявания (фиг. 21; цветна вложка).

Лезиите на нивото на ретината на зрителната система са разнообразни: това са различни форми на дегенерация на ретината; кръвоизливи; различни очни заболявания, които също засягат ретината (централното място сред тези лезии е заето от такова често срещано заболяване като глаукома). Във всички тези случаи лезията обикновено е едностранна, т.е. зрението е нарушено само на едното око; освен това, това е сравнително елементарно нарушение на зрителната острота (т.е. остротата на светлинното възприятие), или зрителните полета (като скотома), или цветоусещането. Визуалните функции на второто око остават непокътнати.

Второто ниво на зрителната система- зрителни нерви(II чифт). Те са много къси и се намират зад очните ябълки в предната черепна ямка, на базалната повърхност на мозъчните полукълба. Различни влакна на оптичните нерви носят визуална информация от различни части на ретината. Влакната от вътрешните части на ретината преминават във вътрешната част на зрителния нерв, от външните части - във външната част, от горните части - в горната част, а от долните части - в долната част. Лезиите на зрителния нерв се срещат в клиниката на локални мозъчни лезии доста често във връзка с различни патологични процеси в предната черепна ямка: тумори, кръвоизливи, възпалителни процеси и др. Такова увреждане на зрителния нерв води до разстройство на сетивното зрение функции само на едното око, в зависимост от местоположението на лезията засяга зрителните функции на съответните области на ретината. Важен симптом за увреждане на зрителния нерв е подуване на началото (зърното) на зрителния нерв (ляво или дясно), което може да доведе до неговата атрофия.

Хиазмен регионвъзлиза на третата връзка на зрителната система.Както е известно, при хората непълното кръстосване на зрителните пътища се случва в зоната на хиазмата. Влакната от носните половини на ретината навлизат в противоположното (контралатералното) полукълбо, а влакната от темпоралните половини навлизат в ипсилатералното полукълбо. Поради непълно пресичане на зрителните пътища, визуалната информация от всяко око навлиза в двете полукълба. Важно е да запомните, че влакната, идващи от горните части на ретината на двете очи, образуват горната половина на хиазмата, а тези, идващи от долните части - долната; влакната от фовеята също претърпяват частично пресичане и се намират в центъра на хиазмата. При увреждане на хиазмата възникват различни (обикновено симетрични) нарушения в зрителните полета на двете очи (хемианопсия), поради увреждане на съответните влакна, идващи от ретината. Увреждането на различни части на хиазмата води до появата на различни видове хемианопсия:

♦ битемпорална;

♦ двуносни;

♦ горен квадрант;

♦ долен квадрант;

♦ едностранна назална хемианопсия (с разрушаване на външната част на хиазмата от едната страна).

Хемианопсията може да бъде пълна или частична; в последния случай се появяват скотоми (частична загуба) в съответните части на зрителните полета. Всички изброени видове хемианопсия са характерни само за увреждане на хиазмалното ниво на зрителната система(Фиг. 19; цветна вложка).

Когато оптичните струни (fractes opticus) са повредени, свързващи областта на хиазмата с външното геникуларно тяло, едноименни(едностранно) хемианопсия,чиято страна се определя от страната на лезията. Омонимните хемианопсии могат да бъдат пълни или непълни. Характеристика на този тип хемианопия е, че поради увреждане на влакната, идващи от фовеята, границата между засегнатите и непокътнати зрителни полета преминава под формата на вертикална линия.

Четвърто ниво на зрителната система- външно или странично геникуларно тяло(NKT или LCT). Това е част от зрителния таламус, най-важното от таламичните ядра, и представлява голяма формация, състояща се от нервни клетки, където е концентриран вторият неврон на зрителния път (първият неврон се намира в ретината). По този начин визуалната информация, без никаква обработка, идва директно от ретината към NKT. Човек има 80 % зрителните пътища, идващи от ретината, завършват в NKT, останалите 20% отиват в други образувания (възглавница на зрителния таламус, преден коликулус, мозъчен ствол), което показва високо ниво на кортикализация на зрителните функции.

NKT, подобно на ретината, се характеризира тематична структура,т.е. различни области на ретината съответстват на различни групи нервни клетки в NKT. В допълнение, в различни части на NKT има области на зрителното поле, които се възприемат от едно око (зони на монокулярно зрение), и области, които се възприемат от двете очи (зони на бинокулярно зрение), както и областта на централно зрение. При пълно увреждане на NKT възниква пълна едностранна хемианопсия (лявостранна или дясна), с частично увреждане - непълна, с граница под формата на вертикална линия.

В случай, че лезията е разположена в близост до тръбата и я дразни, понякога възникват сложни синдроми под формата на зрителни халюцинации, свързани с нарушения на съзнанието.

Както бе споменато по-горе, в допълнение към NCT, има и други случаи, при които се получава визуална информация - това са възглавница на таламуса, преден коликулус и мозъчен ствол.Когато са повредени, не възниква зрителна дисфункция като такава, което показва различно предназначение. Известно е, че предният коликулус регулира редица двигателни рефлекси (като стартови рефлекси), включително тези, които се „задействат“ от визуална информация. Очевидно подобни функции се изпълняват от възглавницата на таламуса, която е свързана с голям брой случаи, по-специално с областта на базалните ганглии. Структурите на мозъчния ствол участват в регулирането на общата неспецифична мозъчна активация чрез обезпечения, идващи от зрителните пътища. По този начин визуалната информация, която отива към мозъчния ствол, е един от източниците, които поддържат дейността на неспецифичната система (виж Глава 3).

Петото ниво на зрителната система е визуалното излъчване(Graziole bundle) е доста разширена област на мозъка, разположена дълбоко в париеталните и тилните дялове. Това е широко ветрило от влакна, заемащи голямо пространство, пренасящи визуална информация от различни части на ретината до различни области на 17-то поле на кората. Тази област на мозъка се засяга много често (с кръвоизливи, тумори, наранявания и др.), Което води до хомонимна хемианопсия, т.е. загуба на зрителни полета (ляво или дясно). Поради широкото разделение на влакната в снопа Graziole, хомонимната хемианопсия често е непълна, т.е. слепотата не обхваща цялата лява (или дясна) половина на зрителното поле. Последна инстанция- първично 17-то поле на кората на главния мозък,разположени предимно на медиалната повърхност на мозъка под формата на триъгълник, който е насочен с върха си дълбоко в мозъка. Това е значителна област от мозъчната кора в сравнение с първичните кортикални полета на други анализатори, което отразява ролята на зрението в човешкия живот. Най-важната анатомична характеристика на 17-то поле е доброто развитие на IV слой на кората, където пристигат зрителни аферентни импулси; Слой IV е свързан със слой V, откъдето се "стартират" локалните двигателни рефлекси, които характеризират "първичния нервен комплекс на кората" ( Г. И. Поляков, 1965).

17-то поле е организирано според актуален принциптова означава, че различни области на ретината са представени в различните й участъци. Това поле има две координати: горно-долно и предно-задно. Горната част на 17-то поле е свързана с горната част на ретината, т.е. с долните зрителни полета; долната част на 17-то поле получава импулси от долните части на ретината, т.е. от горните зрителни полета.

Задната част на 17-то поле представлява бинокулярно зрение, предната част представлява периферно монокулярно зрение.

Когато 17-то поле е увредено едновременно в лявото и дясното полукълбо (което може да се случи например при наранявания на тилния полюс), централна слепота.Когато лезията обхваща 17-то поле на едното полукълбо, настъпва загуба на зрителни полета от едната страна, а при дясностранна лезия е възможна "фиксирана" левостранна хемианопия, когато пациентът изглежда не забелязва зрителния си дефект. Когато 17-то поле е повредено, границата между „добрите“ и „лошите“ участъци на зрителните полета не преминава под формата на вертикална линия, а под формата на полукръг в зоната на фовеята, тъй като това запазва област на централното зрение, която при хората е представена в двете полукълба, което определя контура на граничната линия. Тази функция ви позволява да разграничите кортикална и субкортикална хемианопсия(Фиг. 19; цветна вложка).

По правило пациентите имат не пълно, а само частично увреждане на 17-то поле, което води до частична загуба на зрителни полета (скотоми); в този случай областите на нарушени зрителни полета са симетрични по форма и размер и в двете очи. При по-малко тежки лезии на 17-то поле се появяват частични нарушения на зрителните функции под формата на намаляване (промяна) на цветовото възприятие, фотопсия (т.е. усещане за ярки светкавици, "искри", понякога оцветени, появяващи се в определена област на зрителното поле). Всички зрителни дисфункции, описани по-горе, се отнасят до сензорни, относително елементарни нарушения, които не са пряко свързани с висшите зрителни функции, въпреки че са в тяхната основа.

Гностични зрителни нарушения

Висшите гностични зрителни функции се осигуряват предимно от работата на вторичните полета на зрителната система (18-ти и 19-ти) и съседните третични полета на кората на главния мозък. Вторичните полета 18 и 19 са разположени както на външната конвекситална, така и на вътрешната медиална повърхност на церебралните хемисфери. Те се характеризират с добре развит слой III, в който импулсите се превключват от една област на кората към друга.

При електрическа стимулация на 18-то и 19-то поле възниква не локално, точково възбуждане, както при стимулация на 17-то поле, а активиране на широка зона, което показва широки асоциативни връзки на тези области на кората.

От изследвания, проведени върху хора от W. Penfield, G. Jasper (1959) и редица други автори, е известно, че при електрическа стимулация на 18-то и 19-то поле се появяват сложни визуални образи. Това вече не са изолирани проблясъци на светлина, а познати лица, картини, а понякога и някакви неясни образи. Основна информация за ролята на тези области на мозъчната кора в зрителните функции е получена от клиниката на локалните мозъчни лезии. Клиничните наблюдения показват, че увреждането на тези области на кората и съседните субкортикални зони („най-близкия субкортекс“, както се изразява А. Р. Лурия) води до различни нарушения на зрителния гнозис. Тези нарушения се наричат зрителна агнозия.Този термин се отнася до нарушения на зрителното възприятие, които възникват, когато кортикалните структури на задните части на мозъчните полукълба са увредени и възникват при относително запазване на елементарни зрителни функции (зрителна острота, зрителни полета, цветово възприятие). При всички форми на агностични зрителни разстройства елементарните сензорни зрителни функции остават относително непокътнати, т.е. пациентите виждат доста добре, имат нормално цветово възприятие и техните зрителни полета често са запазени; с други думи, те изглежда имат всички предпоставки да възприемат обектите правилно. При тях обаче е нарушено гностичното ниво на зрителната система. В някои случаи пациентите, освен гностични, имат сензорни дисфункции. Но това, като правило, са относително фини дефекти, които не могат да обяснят тежестта и естеството на нарушенията на висшите зрителни функции.

Първото описание на зрителната агнозия принадлежи на Г. Мунк (1881), който, работейки с кучета с лезии в тилната част на мозъка, открива, че „кучето вижда, но не разбира“ това, което вижда; кучето изглежда вижда предмети (тъй като не се блъска в тях), но „не разбира“ значението им.

Естествено, зрителното увреждане при хората е много по-сложно. В клиниката на локалните мозъчни лезии са описани различни форми на нарушения на висшите зрителни функции или различни форми на зрителна агнозия. Терминът "агнозия" е използван за първи път от З. Фройд (1891 г.), който е не само основател на психоанализата, но и най-големият невролог, който изучава функциите на нервната система. Случаите на нарушения на висшите зрителни функции, описани от него, са обозначени като "зрителна агнозия". След З. Фройд много автори изучават зрителната агнозия; можем да кажем, че от всички нарушения на психичните процеси, които се наблюдават при локални мозъчни лезии, зрителната агнозия е най-добре проучена на феноменологично ниво.

Трябва да се отбележи, че както местни, така и чуждестранни публикации са посветени главно на описанието на това, което се случва с пациентите, когато са увредени определени области на „широката зрителна сфера“ - тилно-париеталните области на кората, т.е. първичното изследване на зрителната дисфункции на феноменологично ниво.

Естеството и структурата на психичните разстройства при зрителна агнозия и техните мозъчни механизми са много по-слабо проучени. Все още няма обща теория, която да обясни появата на различни форми на нарушения на висшите зрителни функции, което пряко засяга класификациите на зрителната агнозия, съществуващи в невропсихологията и клиничната неврология. Всички те се основават на феноменологичното разграничаване на видовете зрителна дисфункция, т.е. на знанието какво точно пациентът не възприема (или погрешно възприема). По този начин в момента няма унифицирана класификация на зрителната агнозия, тъй като няма еднократно обяснение за естеството на тези нарушения.

1) ако пациентът, правилно оценявайки отделните елементи на обект (или неговия образ), не може да разбере значението му като цяло - това се нарича субектна агнозия;

2) ако не различава човешки лица (или снимки) - лицева агнозия;

3) ако той е зле ориентиран в пространствените характеристики на изображението - оптично-пространствена агнозия;

4) ако той, докато копира правилно буквите, не може да ги прочете - буквена агнозия;

5) ако различава цветовете, но не знае кои предмети са боядисани в даден цвят, тоест не може да си спомни цвета на познати предмети, - цветна агнозия;

6) се откроява като самостоятелна форма и едновременна агнозия- такова нарушение на зрителния гнозис, когато пациентът може да възприема само отделни фрагменти от изображението и този дефект се наблюдава дори при запазване на зрителните полета.

Очевидно този принцип за разграничаване на различните форми на зрителна агнозия е много примитивен; В тази класификация липсва единна основа, което отразява недостатъчното ниво на развитие на тази област на знанието.

Клиничните наблюдения показват, че формата на нарушения на зрителния гнозис е свързана както със страната на мозъчната лезия, така и с локализацията на лезията в „широката зрителна сфера“ - конвекситалната кора на тилната и париеталната част на мозъка, където две разграничават се основни подрегиони: долни и горни части.

Нека да разгледаме по-отблизо различни форми на зрителна агнозия.

Обектна агнозия- една от най-честите форми на нарушения на зрителния гнозис, която в една или друга степен се среща при повечето пациенти с увреждане на тилно-париеталните части на мозъка. В грубата си форма обектната агнозия се наблюдава само при двустранно увреждане на тилно-париеталните части на мозъка, т.е. при двустранно увреждане на 18-то и 19-то поле.

Обектната зрителна агнозия е свързана с увреждане на долната част на „широката зрителна сфера“. Характеризира се с това, че пациентът вижда сякаш всичко, може да опише отделни признаци на даден обект, но не може да каже какъв е той. Особено тежко нарушение на способността за правилна оценка на обект възниква, когато има двустранно увреждане на долните части на широката зрителна сфера: пациентът, гледайки обект, не може да го идентифицира, но когато го палпира, той често решава този проблем правилно. В ежедневието си такива пациенти се държат почти като слепи и въпреки че не се блъскат в предмети, постоянно ги усещат или се ориентират по звуци. Въпреки това, в такава груба форма, обектната агнозия е сравнително рядка; по-често се проявява в латентна форма при изпълнение на специални визуални задачи: например при разпознаване на контур, зачеркнати, насложени един върху друг, обърнати изображения и др.

Така че, когато комбинирате 3, 4, 5 контура (тест на Poppelreiter), здравият човек вижда контурите на всички обекти; За пациентите тази задача създава голяма трудност: те не могат да идентифицират отделни контури и просто виждат объркване на линии.

При обектна агнозия трудностите при разпознаване на формата на обектите са първични и в най-„чистата“ си форма се появяват при разпознаване на контурите на обектите; в същото време копирането на техните рисунки може да бъде безопасно (фиг. 22).

При пациенти с обектна агнозия (както и с други форми на нарушения на зрителния гнозис) времевите характеристики на зрителното възприятие са грубо променени. Тахистоскопските изследвания установяват, че при такива пациенти рязко се повишават праговете за разпознаване на образа; и като правило се увеличават с няколко порядъка. Ако здрав човек възприема прости изображения за 5-10 ms (без изображение за изтриване на фона), тогава при пациенти времето за разпознаване на прости изображения се увеличава до 1 s или повече. По този начин при визуална агнозия се наблюдава напълно различен режим на работа на зрителната система, което причинява големи трудности при обработката на визуална информация.

Оптично-пространствена агнозиясвързани предимно с увреждане на горната част на „широката зрителна сфера“. В особено тежка форма се наблюдава при двустранно увреждане на тилно-париеталните части на мозъка. Въпреки това, дори и при едностранни лезии, тези нарушения също са доста ясно изразени.

При оптично-пространствена агнозия пациентите губят способността си да се ориентират в пространствените характеристики на околната среда и изображенията на обекти. Тяхната ляво-дясна ориентация е нарушена; те престават да разбират символиката на рисунката, която отразява пространствените характеристики на обектите. Такива пациенти не разбират географската карта, тяхната ориентация в страните по света е нарушена. Книгата „Изгубеният и върнат свят“ (1971) на А. Р. Лурия е посветена на описание на такова нарушение, което разказва за пациент, бивш топограф, който е бил ранен в тилно-теменната област на лявото полукълбо на мозък.

В тежки случаи пациентите изпитват дезориентация не само в ляво-дясно, но и в горно-долни координати. При пациенти с оптично-пространствена (както и с обектна) агнозия, като правило, способността за рисуване е нарушена (с относително запазване на способността за копиране на изображение). Те не знаят как да предадат пространствени характеристики на обектите в рисунка (по-наблизо, повече-по-малко, ляво-дясно, горе-долу). В някои случаи дори цялостният модел на рисунката се разпада. Така пациентите, когато рисуват човек, отделно изобразяват части от тялото му (ръце, крака, очи, нос и др.) И не знаят как да ги свържат. Моделът се нарушава по-често, когато са увредени задните части на дясното полукълбо (фиг. 23, а, б).В някои случаи (обикновено с лезии на дясното полукълбо) има едностранна оптично-пространствена агнозия,когато пациентите, дори копирайки рисунка, изобразяват само едната страна на обекта или грубо изкривяват изображението на едната (обикновено лявата) страна (фиг. 24).

В същото време способността им да визуално аферентират пространствено организирани движения, т.е. „постурален праксис“, често е нарушена. Такива пациенти не могат да копират позата, показана им от експериментатора; не знаят как да позиционират ръката си спрямо тялото си; липсва им непосредствената лекота на възприемане на пространствените отношения, която е присъща на здравите хора, и това затруднява копирането на пози от визуален модел (изпълняван с една или две ръце).

Това е свързано с различни затруднения в ежедневните двигателни действия, при които се изисква пространствена ориентация на движенията. Тези пациенти лошо извършват движения, които изискват основна зрително-пространствена ориентация, например, не могат да поставят одеяло на леглото, да облекат яке, панталони и т.н. Такива нарушения се наричат ​​​​"апраксия на обличане". Наричат ​​се комбинации от визуално-пространствени и двигателно-пространствени нарушения "апрактогнозия".

Оптико-пространствените нарушения понякога засягат уменията за четене. В тези случаи възникват затруднения при четене на букви, които имат характеристики „ляво-дясно". Пациентите не могат да разграничат правилно и неправилно написани букви (например: K, M, R, Chi и др.) и тази задача може да бъде една от тестовете за определяне на зрителната ориентация в пространствените характеристики на обектите. В такива случаи нарушенията в разпознаването на букви с огледални пространствени характеристики като правило отразяват общ дефект в пространствената ориентация на обектите.

Специална форма на зрителни агностични разстройства е буквена агнозия.В чистата си форма буквената агнозия се проявява в това, че пациентите, въпреки че копират буквите напълно правилно, не могат да ги назоват. Уменията им за четене се разпадат (първична алексия).

Такова нарушение на четенето възниква изолирано от други нарушения на висшите зрителни функции, което дава основание да се класифицира този дефект като независима форма на агнозия. Такива пациенти правилно възприемат обекти, правилно оценяват техните изображения и дори правилно се ориентират в сложни пространствени изображения и реални обекти, но „не разбират“ буквите и не могат да четат.

Тази форма на агнозия, като правило, възниква, когато лявото полукълбо на мозъка е повредено - долната част на „широката зрителна сфера“ (при хора с дясна ръка).

Цветна агнозиясъщо представлява независим тип зрителни гностични разстройства. Прави се разлика между самата цветова агнозия и нарушеното разпознаване на цветовете като такива (цветна слепота или дефекти в цветовото възприятие). Цветната слепота и нарушеното цветоусещане могат да имат както периферен, така и централен произход, т.е. да бъдат свързани с увреждане както на ретината, така и на субкортикалните и кортикалните части на зрителната система. Известно е, че цветовото възприятие се осъществява чрез действието на три различни вида колбички (детектори на ретината), които са чувствителни към различни цветове: синьо-зелено, червено-зелено и жълто. Тази способност на колбичките да реагират на определени цветови стимули е в основата на цветовото възприятие и дефект в тази способност може да бъде причинен от различни видове лезии на ретината (дегенерация и др.).

Известни са смущения в цветовата дискриминация, свързани с увреждане на NKT и тилната кора (поле 17), което показва наличието в зрителната система на специален канал (или канали), предназначени да пренасят информация за цвета на даден обект.

Цветната агнозия, за разлика от нарушенията на цветовата дискриминация, е нарушение на висшите зрителни функции. Клиниката описва нарушения на цветния гнозис, които се наблюдават на фона на запазено цветоусещане. Такива пациенти правилно различават отделните цветове и ги назовават правилно. За тях обаче е трудно, например, да съпоставят цвят с определен обект и обратно; не могат да си спомнят какъв цвят е портокалът, морковът, коледната елха и т. н. Пациентите не могат да назоват предмети с определен цвят. Те нямат обобщена представа за цвят и поради това не са в състояние да извършат процедурата за класификация на цветовете, което не се дължи на трудностите при разграничаването на цветовете, а поради трудностите при категоризирането им. Известно е, че човек възприема огромен брой нюанси на цветовете, но има относително малко имена на цветове (категории). Следователно в обикновения живот здравият човек постоянно решава проблема с цветовата категоризация. Именно тази категоризация на цветовите усещания е трудна при пациенти с цветова агнозия.

Специална форма на зрителна агнозия е едновременна агнозия.Дълго време тя беше известна като Синдром на Балинт.Тази форма на увреждане на зрителния гнозис се проявява във факта, че пациентът не може да възприема едновременно две изображения, тъй като обхватът на зрителното му възприятие е рязко стеснен.

Пациентът не може да възприеме цялото, той вижда само неговата част (или части). Възниква въпросът: защо пациентът не може да премести погледа си и да разгледа цялото изображение последователно? Това е така, защото синдромът на Balint винаги е придружен от комплексни нарушения на движението на очите, наречени атаксия на погледа.

Погледът на пациента става неконтролируем, очите правят неволни скокове, постоянно се движат. Това създава трудности при организираното визуално търсене, в резултат на което пациентът не може да разгледа обекта последователно. Предполага се, че причината за едновременната агнозия е слабостта на кортикалните зрителни клетки, които са способни само на тясно локализирани огнища на възбуждане. Връзката между синдрома на Balint и страната на лезията и локализацията на лезията в рамките на „широката зрителна сфера“ все още не е установена.

Лицева агнозия- специална форма на нарушения на зрителния гнозис, която се проявява във факта, че пациентът губи способността да разпознава реални лица или техните изображения (на снимки, рисунки и др.).

При тежката форма на лицева агнозия пациентите не могат да различат женските и мъжките лица, както и лицата на деца и възрастни; не разпознават лицата на своите близки и приятели. Такива пациенти разпознават хората (включително най-близките) само по гласа им. Лицевата агнозия е ясно свързана с увреждане на задните части на дясното полукълбо (при хората с дясна ръка), в по-голяма степен на долните части на „широката зрителна сфера“.

Като цяло въпросът за връзката между различните форми на зрителни агностични нарушения и страната и областта на увреждане на тилно-париеталните части на мозъка не е напълно решен. Много автори посочват, че различните форми на зрителна агнозия се проявяват особено ясно, когато комиссуралните влакна на сплениума на corpus callosum, свързващи 18-то и 19-то поле на лявото и дясното полукълбо на мозъка, са повредени.

От особен интерес за разбирането на механизмите на зрителната агнозия са изследвания на движението на очите(регулирани от III, IV и VI двойки черепни нерви) за различни форми на зрителни увреждания. Нарушенията на визуалния гнозис са свързани с различни нарушения на окуломоторната активност, придружаващи визуалното възприемане на обект. Това може да са явления на неактивност на движенията на очите, окуломоторни персеверации (фиг. 25, А), игнориране на едната страна на зрителното поле (фиг. 25, б) и т.н.

Ролята на движенията на очите при нарушенията на зрителния гнозис е противоречива. Според една гледна точка движенията на очите, проследяващи контура на обект, са задължителен механизъм на зрителното възприятие (A Л. Ярбус, 1965 г. и др.). Въпреки това, както показват проучванията, много форми на зрителна агнозия възникват при непокътната окуломоторна активност.

В литературата, посветена на проблема със зрителната агнозия, се обсъжда и въпросът за ролята на темпоралните области на мозъка в техния произход. Според някои автори нарушенията в зрителния гнозис възникват не само при тилно-париетални лезии, но и при увреждане на долно-темпоралните части на мозъчните полукълба; други автори отричат ​​тези данни, давайки им различно обяснение. Всичко това показва голямата сложност на проблема с церебралната организация на зрителното възприятие.

Като цяло, както показват клиничните наблюдения, нарушенията на зрителния гнозис са разнородни. Естеството на агнозията зависи, очевидно, от страната на мозъчната лезия и от местоположението на лезията в рамките на „широката зрителна сфера“ и от степента на участие в патологичния процес на комиссуралните влакна, които обединяват задните участъци на лявото и дясното полукълбо. Важно е да се отбележи, че различните форми на нарушения на зрителния гнозис се срещат изолирано. Това показва за съществуването на отделни, автономно функциониращи канали, които обработват различни видове визуална информация.Винаги обаче трябва да се помни, че различните форми на зрително възприятие не се реализират само с помощта на специални визуални канали; във всички случаи целият мозък като цяло, всичките му три основни блока, участват в осъществяването на висши зрителни функции (или визуална гностична дейност), както следва от теорията за системната динамична локализация на висшите психични функции. Поради това могат да възникнат нарушения в зрителния гнозис, например, когато са увредени фронталните лобове на мозъка; тогава те имат вторичен характер и се означават като псевдодиагнозия.

По този начин, невропсихологичните данни потвърждават общата концепция, че зрителната система е организирана като многоканален апарат, който едновременно обработва разнообразна визуална информация, различни „блокове“(канали) които могат да бъдат засегнати изолирано, докато други „блокове“ функционират правилно(канали). В резултат на това могат да се появят нарушения във възприемането само на предмети, или лица, или цветове, или букви, или пространствено ориентирани обекти. Феноменологията на нарушенията на зрителното възприятие при локални мозъчни лезии предоставя важна информация за разбирането на общите принципи на структурата и функционирането на зрителната система.