Алтайски държавен медицински университет

Катедра по факултетна терапия

История на заболяването

Клинична диагноза:

Основно заболяване: ИБС: ангина пекторис II FC, CHF IIA, II FC.

Барнаул-2008

Паспортни данни

ПЪЛНО ИМЕ.:

Възраст: 57 години (дата на раждане: 25 април 1951 г.)

Място на пребиваване: Новоалтайск.

Място на работа: АД Автоспецкомплект, инженер по електроника.

Семеен статус: женен.

Дата на постъпване в болницата: 27 октомври 2008 г.

Време на супервизия: от 29 октомври до 5 октомври 2008 г.

Диагноза при постъпване: ИБС, ангина пекторис II ФК

Клинична диагноза

Основно заболяване: ИБС, ангина пекторис II ФК, хронична сърдечна недостатъчност IIA st. II FC.

Придружаващи заболявания: Хроничен гастрит, ремисия. Двустранна деформираща гонартроза, бавно прогресиращо протичане.

Специални бележки: алергична реакция към пеницилин, новокаин - уртикария.

Оплаквания

Основен:

Слабост, сърцебиене, болка в гърдите, задух.

Сърцебиене се появява след умерено физическо натоварване (изкачване на 1-ви или 2-ри етаж), което изчезва в покой в ​​рамките на 2-3 минути.

Болка зад гръдната кост, локализирана в средната трета на гръдната кост, със средна интензивност, пареща природа, излъчваща се към лявото зърно, ключицата, лопатката, възниква след умерено физическо натоварване (изкачване на 1-2 етаж, ходене на равен терен за повече от 500 м), преминавайки самостоятелно (не е използвал нитрати) в покой за 2-3 минути.

Задух със затруднено дишане, появяващ се след умерено физическо натоварване (изкачване на 1-2 етаж), преминаващ от само себе си в покой.

Постоянна слабост, влошаваща се при физическа активност.

Допълнителни оплаквания:

Дихателната система: назалното дишане не е затруднено, свободно; не забелязва никакво изпускане от носа. Недостиг на въздух със затруднено вдишване, появява се при умерено физическо натоварване и изчезва при почивка.

Храносмилателната система: апетитът не се променя, вкусът не се изкривява, няма лош дъх. Оплаквания от оригване на въздух, киселини, периодично появяващи се сутрин, причинени от приема на храна. Изпражненията са редовни, формирани, 1-2 пъти на ден, непроменени.

Пикочна система: няма оплаквания от болка в лумбалната област, уринирането не е нарушено, приблизително 5-6 пъти на ден. Няма оток в лумбалната област.

Ендокринна система:телесното тегло през последния месец не се е променило. Няма оплаквания от косопад или чупливи нокти. Оплаквания от периодично изпотяване, предимно през нощта, от постоянна слабост, влошена от физическа активност.

Нервна система:не прави оплаквания.

Мускулно-скелетна система:оплаквания от болки в коляното, тазобедрената става, глезена, лакътните стави при движение, болки в природата, усещане за подуване на ставите, чувство на натиск, облекчава се от приема на нестероидни противовъзпалителни средства.

Заключение:

Въз основа на оплаквания от сърцебиене, задух, болка в гърдите с компресиращ характер с ирадиация към лявото зърно, ключицата и лопатката, което се появява след лека физическа активност (изкачване на 1-2 етаж), може да се предположи, че сърдечно-съдовата система участва в патологичния процес.

Въз основа на оплакванията на пациента от болка в ставите, които се появяват по време на движение, усещане за пълнота и натиск в тях, се предполага участието на опорно-двигателния апарат в патологичния процес.

И с оглед на оплакванията от киселини и оригване, които се появяват по-често сутрин, може да се предположи, че храносмилателната система е въвлечена в патологичния процес.

Anamnesis morbi

Счита се за болен през последните 6 месеца, когато за първи път се появи болка зад гръдната кост, локализирана в средната трета на гръдната кост, с умерен интензитет, пареща, излъчваща се към лявата ключица, след интензивно физическо натоварване (вдигане на тежести нагоре стълби към 4 етаж,които преминаха самостоятелно в покой за 2-3 минути.Оттогава започна да се появява редовно болката при физическа активност.Не се консултира с лекар за това.Преди около месец забеляза появата на задух с повишена физическа активност, ангинозна болка започна да се появява по-често с по-малко физическа активност.13.10.2008 г. адресира тези оплаквания до поликлиника № 1, поставена е диагноза: ИБС: ангина пекторис клас II.На 14 октомври 2008 г. VEM е извършен амбулаторно, тестът за "SKN" е положителен Изпратен в болница от поликлиника № 1 за изясняване на диагнозата и избор на адекватна антиангинална терапия.

Заключение:Въз основа на историята на заболяването можем да заключим, че заболяването е хронично. Заболяването също има прогресивен характер, тъй като състоянието на пациента се влошава с течение на времето, болката в сърдечната област се появява по-често и се появява задух при по-малко физическо натоварване.

анамнеза автобиография

Роден на 25 април 1951 г. в Чита, първото дете в семейството, доносено, има по-малък брат. Той расте и се развива нормално и не изостава от връстниците си в умствено и физическо развитие. В младостта си се занимава със спорт (лека атлетика). Социално-битовите условия бяха задоволителни.

След училище завършва държавния университет в Чита и работи като заместник. Началник комуникации (работата е свързана със силен психо-емоционален стрес и стрес).

В момента (през последните 2 години живее в град Новоалтайск в комфортен апартамент на 4-ти етаж, социално-битовите условия са задоволителни. Женен. Работи в ЗАО Автоспецкомплект като инженер по електроника.

Минали заболявания: в детска възраст, дифтерия, морбили, настинки 1-2 пъти годишно. Хроничен гастрит от 1989 г. Двустранна деформираща гонартроза от 1998 г. Плоскостъпие.

Няма наранявания и рани. Пренасрочени операции:

През 1998 г. - ендоскопска апендектомия.

Отказва кръвопреливане. Отрича наличието на туберкулоза, вирусен хепатит и полово предавани болести у себе си и близките си. Алергологична анамнеза: реакция към пеницилин и новокаин - уртикария.

Лоши навици: пушени 10 цигари на ден от 25-годишна възраст (IC=16). Пие алкохол (не повече от 10 ml етанол на ден). Отрича криминално досие.

Заключение: Родословието разкрива автозомно-доминантен тип унаследяване на ИБС

Заключение:Въз основа на историята на живота могат да се идентифицират следните предразполагащи фактори за развитието на сърдечно-съдова патология:

· Непроменяеми: мъжки пол, фамилна обремененост (баща и баба по бащина линия са страдали от ИБС, починали от инфаркт на миокарда, брат страда от ИБС), възраст на пациента - 57 години.

· Променими: постоянен стрес и психо-емоционално пренапрежение, лоши навици: тютюнопушене (IC = 390), алкохол не повече от 10 ml. в един ден.

Status praesens communis

Общото състояние на пациента е задоволително, съзнанието е ясно. Положението на пациента в леглото е свободно, активно. Изражението на лицето е спокойно, поведението е адекватно, емоциите са сдържани. Стойката е правилна, телосложението е правилно. Пациентът има умерена диета. Конституцията е нормостенична. Височината на пациента е 176 см, тегло 75 кг (ИТМ = 24,21)

Кожа, периферни лимфни възли и лигавици:

Кожата е бледа и суха. Няма зони на хиперпигментация, надраскване, обриви, кръвоизливи или паяжини. Еластичността и тургорът са равномерно намалени, мъжки тип окосмяване. Нокти с нормална форма. Устната лигавица е бледорозова, без патологични промени.

Подкожната мастна тъкан е умерено развита (дебелината на кожно-подкожната мастна гънка под лопатката е 3 cm). Подуване в долната трета на крака, засилва се вечер.

Периферните лимфни възли са непалпируеми.

Мускулно-скелетна система:

Общото развитие на мускулната система е нормално, тонусът е запазен. Няма болка при палпиране на мускулите, не се открива атрофия или удебеляване.

Няма костни деформации или болка при палпация или потупване. Няма удебеления и неравности на периоста. Няма изкривявания на гръбначния стълб. Конфигурацията на ставите на коляното, китката и глезена е нарушена, болката се открива при палпация, обхватът на пасивните и активните движения е намален поради болка и подуване.

Дихателната система:

Дихателна честота 18 вдишвания в минута, ритмични. Смесен тип дишане. Не се наблюдават патологични типове дишане (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot). Носното дишане не е затруднено, няма промени във формата на носа. Палпацията и перкусията на параназалните синуси е безболезнена. Няма деформация на ларинкса, няма отклонение от средната линия, палпацията е безболезнена, гласът е нормален: дрезгав, без афония. Формата на гръдния кош е нормостенична, двете половини са симетрични и участват еднакво в акта на дишане. Междуребрените пространства не са разширени, лопатките прилягат плътно, ключиците са симетрични.

Не се открива болка при палпация на гръдния кош. Съпротивлението не се променя, треперенето на гласа е равномерно.

При сравнителна перкусия се отбелязва ясен белодробен звук над двата бели дроба във всичките 9 сдвоени точки на слушане.

С топографска перкусия:

височина на върха на белите дробове вдясно 4см, вляво 4см

Ширина на маржа на Крениг отдясно 5 см, отляво 5 см

Аускултация:

Дишането е везикуларно, без хрипове. Няма плеврално триене или плевро-перикардни шумове.

Сърдечно-съдовата система:

При преглед и палпация по протежение на периферните съдове не се установяват патологични аномалии или болка.

При изследване на сърдечната област не се открива сърдечна гърбица или патологични пулсации. Върховият удар не се палпира. Няма сърцебиене.

Диаметърът е 12 см, дължината е 15 см. Конфигурацията на сърцето е аортна. Ширината на съдовия сноп във 2-ро междуребрие е 6 cm

Аускултация:

Ритъмът е правилен, сърдечните тонове са заглушени в 4 основни и 3 допълнителни точки (Боткин, Наунин, Левина), няма патологични шумове, няма бифуркации или разцепване на тоновете. Пулс 62 удара/мин

Съдови изследвания:

При преглед не се открива пулсация на съдовете на шията. При преглед и палпация на каротидната и радиалната артерия не се наблюдават видими промени, съдовете са еластични, без изкривявания, безболезнени, няма разширени вени. По вените няма уплътнения.

Симптомът на Quincke е отрицателен. Пулсът на радиалните артерии на двете ръце е еднакъв: ритъмът е правилен, със задоволително пълнене и напрежение. Пулс 62 удара/мин. Няма пулсов дефицит. Кръвно налягане = 125/80 мм. rt. Изкуство.

При аускултация на каротидните артерии не се наблюдават патологични шумове.

Храносмилателната система:

При преглед на устната кухина: червената граница на устните е с нормален цвят, няма обриви. Лигавицата е бледорозова, лъскава, няма улцерации. Венците са твърди, розови, без възпаление и не кървят. Езикът е влажен, розов, чист, по ръба на езика се виждат следи от зъби, сливиците не са уголемени, небните дъги са непроменени. Актът на преглъщане не е нарушен. Преминаването на храната през хранопровода не е затруднено.

Изследване на корема: Коремът е с правилна форма, симетричен, участва в акта на дишане, няма пулсация в епигастралния ъгъл. Не се наблюдава видима перисталтика на червата и стомаха. Няма изпъкналости в дясното подребрие. На предната коремна стена има 4 стари белега с размери 1,5х0,5 см (апендектомия 1998 г.)

Палпация: температурата и влажността на кожата на корема са еднакви в симетрични области. Има леко напрежение в корема. Няма разминаване на правите коремни мускули или херниалните отвори. Не беше открита болка. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен.

Не са установени патологични образувания в панкреаса.

Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско: сигмоидното дебело черво се палпира в лявата илиачна област под формата на гладък, неактивен цилиндър, 2 cm в диаметър, неболезнен. Сляпото черво се палпира в дясната илиачна област, умерено болезнено, при палпация се забелязва бучене. Низходящото дебело черво се палпира в лявата странична част на корема под формата на връв прибл. 3 см в диаметър, умерено болезнен. Възходящото дебело черво се палпира в дясната странична част на корема под формата на подвижен, неболезнен цилиндър. Напречното дебело черво се палпира под формата на напречен цилиндър, умерено болезнено и напрегнато. Движи се свободно нагоре и надолу. Стомахът се палпира в епигастралната област, умерено болезнен, повърхността е гладка, по-голямата кривина се определя на 2,5 cm над пъпа. Слезката не е увеличена.

При изследване в областта на черния дроб не се установяват издутини и образувания. При дълбоко палпиране на черния дроб долният ръб на черния дроб не излиза под ръба на ребрената дъга, той е гладък, заоблен и безболезнен.

Перкуторни размери на черния дроб според Kurlov: 9 / 8 / 7 cm.

Слезката не се палпира. При изследване не са открити издутини в проекцията му.

Жлъчният мехур и панкреасът не се палпират.

Според пациента изпражненията са редовни, веднъж на ден, с форма на цилиндър, кафяви на цвят.

Аускултация: звук от чревна перисталтика.

Пикочна система:

При изследване на лумбалната област няма оток или подуване. При дълбока палпация на пет позиции бъбреците не се палпират. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. При палпация пикочният мехур е безболезнен и пълен. Уринирането е безболезнено, редовно, 5-6 пъти на ден.

Невроендокринна система:

Движенията са координирани, съзнанието е ясно, поведението е адекватно, настроението е добро, отговаря адекватно на въпросите. Ориентиран в пространството и времето. Слухът, обонянието и зрението са нормални. Няма треперене на ръцете. Очни симптоми: липса на екзофталм, рядко мигане, умерен блясък в очите, липса на ретракция на очните ябълки. Зеничният рефлекс е нормален.

Вторични полови белези от мъжки тип. Щитовидната жлеза е умерено увеличена, еластична консистенция, без възли, неболезнена.

Заключение:

Анализирайки данните, получени по време на обективен преглед, можем да заключим, че сърдечно-съдовата система участва в патологичния процес, тъй като има леко разширяване на границите на относителната тъпота на сърцето вляво с 1 cm. При аускултация сърдечните тонове са заглушени. Всичко това показва левокамерна хипертрофия и аортна конфигурация на сърцето.

Предварителна диагноза

Въз основа на оплакванията на пациента за сърцебиене, болка зад гръдната кост с компресионен характер, възникваща след малка физическа активност, която изчезва сама в покой в ​​рамките на 2-3 минути, задух със затруднено вдишване, възникващ след малка физическа активност, който изчезва в покой, предполагаме, че патологичният процес включва сърдечно-съдовата система. Това се потвърждава от медицинската история и историята на живота на пациента. От медицинската история става ясно, че заболяването е започнало преди половин година, когато на фона на повишено физическо натоварване за първи път са започнали да се отбелязват описаните по-горе симптоми. Заболяването има прогресиращ характер, т.к Състоянието на пациента непрекъснато се влошава. От историята на живота бяха разкрити много предразполагащи фактори за развитието на сърдечно-съдова патология: наследствен фактор (бащата и бабата по бащина линия страдаха от исхемична болест на сърцето, починаха от инфаркт на миокарда, братът има исхемична болест на сърцето), постоянен стрес и психо-емоционални претоварване, възрастта на пациента е 57 години, лоши навици: тютюнопушене (IC=390), пиене на алкохол не повече от 10 ml. етанол на ден.

При обективно изследване на системите са установени отклонения от нормата в сърдечно-съдовата система: изместване на границите на относителна и абсолютна тъпота на сърцето вляво, приглушени сърдечни звуци. Това показва слабост на сърдечния мускул на лявата камера. Че. може да се предположи, че има левокамерна недостатъчност, която се проявява чрез стагнация на кръвта в белодробния кръг. Намаляването на контрактилитета на миокарда се показва от приглушени сърдечни звуци, това е придружено от намаляване на сърдечния дебит и увеличаване на остатъчния обем, което причинява претоварване на миокарда и развитие на дилатация и хипертрофия на левите части на сърцето, което е обективно доказано чрез изместване на границите на сърцето вляво.

Въз основа на тези видими промени в кръвоносната система, като се вземе предвид историята на живота и заболяването на пациента, може да се предположи, че това е коронарна болест на сърцето.

Въз основа на оплакванията на пациента може да се предположи, че има стенокардия. защото това заболяване има прогресиращ характер, което става ясно от медицинската история - това е ангина пекторис. Пристъпите на ангина пекторис се появяват при бързо ходене, при изкачване на 2 етаж, така че можем да приемем, че това е II функционален клас на стенокардия при усилие. Наличието на задух след умерена физическа активност (изкачване до 1-2 етаж), бързо ходене, умерено увреждане (умора) показва хронична сърдечна недостатъчност от клас II, тъй като явленията на задръстване се проявяват само в белодробната циркулация, след това етапът на CHF може да се диагностицира IIA.

Въз основа на оплаквания от киселини в стомаха, както и хроничен гастрит в историята на живота, предполагаме, че тази патология се среща при пациента в момента.

Въз основа на оплакванията на пациента от болка в ставите, утежнена от физическа активност, периодично подуване, нарушена подвижност и анамнеза за ставна артроза, може да се постави диагноза: двустранна деформираща гонартроза, бавно прогресираща.

Въз основа на горното може да се постави следната предварителна диагноза: ИБС: стенокардия при усилие, функционален клас II, хронична сърдечна недостатъчност стадий IIA, функционален клас II, хроничен гастрит, ремисия. Двустранна деформираща гонартроза, бавно прогресиращо протичане.

План на допълнителни методи за изследване

Лабораторни изследвания:

CBC с броене на червени кръвни клетки, хемоглобин, време на кръвосъсирване и продължителност на кървенето, левкоцитна формула;

Биохимичен кръвен тест с определяне на захар, холестерол, липиди в кръвта, общ протеин и неговите фракции, урея и креатинин, K + и Na + в кръвния серум, фибриноген;

Общ анализ на урината;

Определяне на кръвна група и резус принадлежност;

Rw - експресна реакция към сифилис;

Рентгенография на гръдни органи, изследване в 3 проекции - измерване на размерите на различни части на сърцето;

Функционални изследвания на органи:

Електрокардиография - оценка на състоянието на коронарната циркулация, откриване на сърдечна исхемия;

ЕХО Доплер кардиография - с определяне на обема на сърдечните кухини, ударен и минутен обем;

Велоергометрия - показания: определяне на толерантността на пациента към физическо натоварване (определяне на функционален клас);

Duplex BCS - състояние на съдовете на бронхиалното дърво;

Ултразвук на вътрешни органи;

Ултразвук на щитовидна жлеза;

Лабораторни резултати

Общ кръвен тест от 28.10.2008 :

Хемоглобин 140 g/l

Червени кръвни клетки 4.5x10№I/l

Цветен индекс 0.94

ESR 7 mm/h

Тромбоцити 270х10 /л

Левкоцити 4,4х10 /л

Ретикулоцити 0,9%

Заключение:

Общ кръвен тест от 5 ноември 2008 г.:

Хемоглобин 139 g/l

Червени кръвни клетки 4.5x10№I/l

Цветен индекс 0,9

ESR 5 mm/h

Тромбоцити 270х10 /л

Левкоцити 5,5х10 /л

Ретикулоцити 0,8%

Заключение:В общия кръвен тест няма патологични отклонения

Общ клиничен анализ на урината от 28.10.2008 :

Количество: 90 мл

Плътност: 1012 mg/l

Цвят: сламеножълт

Прозрачност: пълна

Реакция: кисело

Протеин: отрицателен

Левкоцити: 2-3 клетки. в очите

Червени кръвни клетки: 0 клетки. в очите

Епителни клетки: 2-4 клетки. в очите

Слуз: -

Соли: оксалати

Заключение: общ клиничен анализ на урината не разкрива патологични аномалии

Биохимичен кръвен тест от 28.10.2008 :

Общ билирубин: 13,4 µmol/l (N до 20,5 µmol/l)

Серумен натрий: 137 mmol/L

Серумен калий: 4,0 mmol/L

Урея: 8,1 mmol/l

К- 3,7

Na-136

Тимолова проба: 2,5 единици

Формол тест: отрицателен

ALT: 0,19 µmol/l

AST: 0,19 µmol/l

Заключение: Биохимичният кръвен тест показва леко повишаване на концентрацията на урея, което може да се дължи на нарушена филтрационна способност на бъбреците.

Тест за кръвна захар от 28.10.2008 г.: 4,5 mmol/l

Заключение:не са установени патологични аномалии.

Липидограма от 28.10.2008 г.:

Общ холестерол: 6,0 mmol/l

HDL: 0,70 mmol/l

LDL: 4,44 mmol/l

VLDL: около 45 mmol/l

Заключение: При кръвен тест за липиди виждаме повишаване на холестерола, LDL и намалено количество HDL, като всичко това показва атеросклероза.

Кръвен тест за RW:

RW - отр.

Кръвен тест за група и Rh фактор:

кръвна група: А(II). Rh --

Рентгенография на гръдния кош28.10.2008 :

Описание:Общата рентгенова снимка на гръден кош в директна проекция показва следното. Трахеята е разположена в центъра. Ключиците са разположени симетрично. Ребрата са коси, гръбнакът е без деформация. Десният купол на диафрагмата е с 2 cm по-висок от левия. Белодробна тъкан с нормална радиологична плътност. Белодробният модел е засилен в централните участъци. Определя се леко разширение на корените на белите дробове. Диаметърът на сенките на съдовете на горните лобове е по-малък от тези на долните лобове. Костофреничните синуси са свободни. Арката на лявата камера е значително разширена и достига до точката на средноклавикуларната линия; освен това се определя разширяването на арките на белодробния ствол и лявото предсърдие. Дясната камера не е увеличена, сянката й достига до дясната парастернална линия. Сърцето има аортна конфигурация.

Заключение: Не са открити патологични промени в дихателните органи, определена е хипертрофия на левите камери на сърцето - сърцето има аортна конфигурация

Ефункционални методи на изследване

ЕКГ от 28 октомври 2008 г.:

Описание: Синусов ритъм, сърдечна честота 60 V, R1>R2>R3 - левограма, депресия на ST сегмента с 1-2 mm в I, II, AVL, V2 -V4, висока и широка Т.

Заключение:Ритъмът е нормален, нормокардия, признаци на левокамерна хипертрофия, исхемия на антеролатералния миокард, трофични нарушения в миокарда.

Ултразвуково изследване на коремни органи от 28.10.2008 :

Черен дроб: нормални размери, ехогенност непроменена

Жлъчен мехур: нормални размери, ехогенност непроменена

Общ чернодробен канал: непроменен

Чернодробни вени: не са променени

Портална вена: непроменена

Слезка: неувеличена, непроменена, хомогенна

Панкреас: непроменен, ехогенността дифузно повишена

пъпка:

Ляво: нормална локализация и ехогенност, без разширение на CLS.

Вдясно: нормална локализация и ехогенност, без разширение на CLS.

Малко количество камъни в двата бъбрека.

Заключение:Отбелязват се промени в стената на жлъчния мехур, камъни в неговия лумен и дифузни промени в панкреаса. Камъни в двата бъбрека.

ECHO Doppler кардиографско изследване от 30.10.2008 :

LP: 45 mmz

KSR: 32 мм

EDV: 124 мл

EF: 62% според Teicholtz

Миокардна маса: 654 g

Митрална клапа: непроменен

Листата са умерено променени, подвижността е ограничена, няма субвалвуларни сраствания, калцификация 3.

Дупка:кръгла, площ 5 cm²

Градиент на налягането: 5 mmHg

Умерен регургитация

Артална клапа: променена, калцификация 3-4

Отвор: ограничен, 14 мм

Градиент на налягането: 36 mmHg

Регургитация малък

Аорта в основата: 41 mm, уплътнени

PP:не уголемени

панкреас: 22 мм

Белодробна клапа: не е променена, физиологична регургитация

Белодробна артерия: неразширена

Трикуспидна клапа: непроменена, платната непроменени, отвор N, градиент на налягането 3,5 mmHg, лека регургитация

МЖП:20,6 мм

LVL:19,4 mm

Няма перикарден излив

Заключение:Данните от ЕХО кардиография показват: лека стеноза и недостатъчност на аортната клапа. Тежка калцификация на фиброзния пръстен и платната на митралната клапа. Хипертрофия на лявата камера, лека делеция на лявото предсърдие. Аортата е уплътнена. Сърце до 39 мм.

Заключение: Увеличение на лявото предсърдие (45 см). Значително увеличение на масата на лявата камера показва нейната хипертрофия, това може да се потвърди от увеличаване на масата на лявата камера - 19,4 mm, IVS - 20,6 mm. Хипертрофията на лявото сърце може да се обясни с факта, че пациентът е спортувал в младостта си.Удебеляването на аортата показва атерогенен процес.

Ултразвук на щитовидна жлеза 30.10.2008 :

Местоположение: нормално.

Контури: ясни, равномерни.

Ехогенност: непроменена.

Ехоструктура: хомогенна.

С CDK, тъканна васкуларизация: нормална.

Лимфни възли: не са локализирани.

Заключение: няма структурни промени.

Клинична диагноза

Въз основа на допълнителни лабораторни и инструментални методи на изследване се потвърждава предварителната диагноза:

На ЕКГ от 28.10.2008г. Ритъмът е нормален, нормокардия, признаци на левокамерна хипертрофия, исхемия на антеролатералния миокард, трофични нарушения в миокарда. Тези резултати потвърждават предварителната диагноза: исхемична болест на сърцето, ангина пекторис.

На рентгеновата снимка: не се откриват патологични промени в дихателните органи; определя се хипертрофия на левите камери на сърцето - сърцето има аортна конфигурация, което показва развитието на горепосоченото усложнение на заболяването при пациента .

Въз основа на оплакванията на пациента от болка в коленните стави, утежнена от физическа активност, периодично подуване, нарушена подвижност и анамнеза за артроза на колянната става, може да се постави диагноза: двустранна деформираща гонартроза, бавно прогресираща.

Че. Въз основа на горното може да се постави следната клинична диагноза:

ИБС: ангина пекторис II FC, CHF IIA, II FC. Хроничен гастрит, ремисия. Двустранна деформираща гонартроза, бавно прогресиращо протичане.

Диференциална диагноза

Водещият симптом на ангина пекторис е болка от различен характер с ирадиация, чувство на тежест, дискомфорт, поради което трябва да се разграничава от:

С вегетативна кардионевроза:Такива пациенти често имат други вегетативни нарушения, понякога доста изразени. Около половината от пациентите се оплакват от болка в перикардната зона. Те често изпитват недостатъчна лабилност и драматично преувеличаване на усещанията си. Болката се засилва след психо-емоционален и физически стрес, но не изчезва в почивка след прием на нитроглицерин.

ревматизъм:Оплаквания от прекъсване на сърдечната дейност, задух, постоянно изпотяване. Възрастта на засегнатите младежи е 7-15 години. Чести остри респираторни инфекции в анамнезата, възникват след остра респираторна инфекция след 2-3 седмици. След което телесната температура рязко се повишава. Също така диагностичните признаци на ревматизъм са симетрично увреждане на големите стави, което не е типично за стенокардия. Лабораторни данни: неутрофилия, фибриногенемия. Промени в имунограмата.

Дистрофия, възпаление, увреждане на лявата раменна става или допълнително цервикално ребро, както и синдром на предния скален мускул (цервикална остеохондроза):Болката се засилва при движение в лявата раменна става, появява се парастезия по лявата ръка. Тези симптоми се комбинират с увреждане (компресия на артериите и вените).

Възпаление на ребрените хрущяли:Болезнено подуване в областта на хрущяла на ребрата, в мястото на закрепване на 3-4 ребра вляво. Отокът не се простира до артикулацията на ребрата с хрущяла. Болката ирадиира по реброто, понякога към шията, рамото и се усилва при усилие.Определя се при директна палпация. R-грамата разкрива петна с неправилна форма и калцификация на хрущяла.

дтиология

Етиологията на ИБС е преди всичко етиологията на атеросклерозата. Три основни фактора участват в образуването и развитието на атеросклеротична плака: артериалната стена, серумните липиди и системата за коагулация на кръвта.

За да разберем механизма на образуване на плака, е необходимо да си представим нормалната структура и функциониране на артерията. Артерията се състои от три ясно различими слоя. Вътрешната обвивка (tunica intima) е тънък непрекъснат слой от ендотелиум с дебелина една клетка, покриващ лумена на артерията по цялата й дължина. При раждането интимата съдържа единични гладкомускулни клетки (ГМК), чийто брой се увеличава с възрастта. Ендотелните клетки са разположени на основната - "базална" - мембрана, която включва колагенови влакна със специален тип протеогликанови молекули. С напредване на възрастта количеството на колаген, еластични влакна и SMCs на интимата в мембраната се увеличава. Обикновено плоските ендотелни клетки създават бариера, която предотвратява навлизането на различни вещества в артериалната стена от кръвта. Необходимите вещества проникват в клетките чрез специфични транспортни системи. Непокътнатият ендотел на коронарните артерии предотвратява образуването на кръвни съсиреци чрез освобождаване на редица простагландини (простациклин), азотен оксид, които потискат функцията на тромбоцитите, като по този начин насърчават нормалния кръвен поток. Средната обвивка (tunica media) е ограничена от вътрешната („базална“) и външната мембрана, която се състои от фенестрирани еластични влакна, с голям брой доста широки канали, които позволяват проникването на различни вещества във всяка посока. Средната обвивка се състои от клетки от същия тип - спираловидни SMCs, съседни една на друга. Всяка от тях е обградена от мембрана, осеяна с колагенови влакна и протеогликани. SMC имат способността да произвеждат големи количества колаген, еластични влакна, разтворим и неразтворим еластин, протеогликани и са основният източник на съединителната тъкан в артериалната стена. Тук протичат много анаболни и катаболни процеси. SMC са способни да метаболизират глюкозата чрез аеробна и анаеробна гликолиза. Те съдържат различни катаболни ензими, включително фибринолизини, оксиданти със смесена функция и лизозомни хидролази. Tunica media получава храна от малките кръвоносни съдове (vasa vasorum) на външната обвивка, а вътрешните слоеве директно от лумена на съда. Външният слой (tunica adventitia) е повърхностният слой на артериалната стена. От страната на лумена на съда той е ограничен от външната (външна) еластична мембрана.

Адвентицията е колагенова структура, състояща се от огромен брой колагенови фибрили, събрани в снопове, еластични влакна и голям брой фибробласти заедно с SMC. Това е силно васкуларизирана тъкан, включваща много нервни влакна.

Наред с тези процеси трябва да се вземат предвид възможностите на такива физиологични фактори като транспортни процеси през ендотелния слой, доставката на кислород и различни субстрати както от лумена на съда, така и от външната мембрана, както и обратния поток на метаболитни продукти. Общите липиди, определени в кръвния серум, се състоят от няколко отделни липиди (липоиди). Те включват неутрални мазнини (триглицериди), холестерол и фосфолипиди (фосфати). Класът на общите липиди включва мастни киселини и сфигмомиелин. CS и TG са основните липиди, циркулиращи в кръвта. CS се използва в клетъчния синтез и възстановяване, както и за производството на стероидни хормони. TG се използват от мускулните клетки като източник на енергия и се съхраняват като мазнини в мастната тъкан. Клетките на артериалната стена са в състояние да синтезират мастни киселини, холестерол, фосфолипиди и триглицериди, необходими за задоволяване на техните структурни нужди (възстановяване на мембраната), като използват ендогенни субстрати. Липидите имат хидрофобни свойства, неразтворими са във вода и съществуват в кръвния серум само в комбинация с протеини. Водонеразтворимите неестерифицирани мастни киселини са свързани с албумина и този комплекс е разтворим в кръвната плазма. Холестеролът, TG и фосфолипидите също ли са свързани с отделните протеинови компоненти? И? кръвни глобулини и образуват липопротеинови комплекси – липопротеини (LP). Когато се комплексират с протеинови молекули, липидите се разтварят и в тази форма се транспортират в кръвния поток. В донякъде опростена форма, лекарството може да си представим като вид сферична структура с външна разтворима обвивка, състояща се от протеини и фосфолипиди с вътрешно хидрофобно ядро, образувано от TG и холестерол. Протеините и фосфолипидите осигуряват разтворимост на липидите. Връзката между липида вътре и протеиновата обвивка се дължи на слаби водородни връзки и е доста хлабава. Това позволява свободен обмен на липиди между серумните и тъканните липопротеини и по този начин транспортирането на липидите до целевите тъкани. Има 4 класа основни лекарства: хиломикрони, липопротеини с ниска плътност (LDL), липопротеини с много ниска плътност (VLDL) и липопротеини с висока плътност (HDL). Тази класификация се основава на разликите в поведението на лекарството по време на ултрацентрофугиране и съответства на отделни фракции, открити по време на електрофоретичен анализ. LP транспортират липидите в кръвта от едно място на друго. Хиломикроните транспортират диетични TGs от червата до мускулната и мастната тъкан. VLDL - транспортират TGs, синтезирани в черния дроб от черния дроб до мускулите и мастната тъкан. LDL транспортира холестерола от черния дроб до периферните тъкани. HDL транспортира холестерола от периферните тъкани до черния дроб и по този път се извършва деестерификация на част от холестерола, уловен от тъканта. Протеиновата част на липидните носители се обозначава като апопротеини.

Кръвната плазма съдържа около дузина различни апопротеини, идентифицирани с помощта на имунохимични методи. Всеки от тях се обозначава с латинска буква (A, B, C, D, E), а подтипът се обозначава с допълнителен цифров израз (apo-C-1, apo-A-2 и др.). Общото за всички лекарства е включването в състава им на всички основни липиди, чието количество и размер на частиците на отделните лекарства варират значително. Апо-липопротеините осигуряват липидна разтворимост. Те се намират на повърхността на липопротеините. Апопротеините обикновено функционират като лиганди за свързване с рецептори или като кофактори за ензими. Apo-C-II е кофактор за липопротеинова липаза, която премахва триглицеридите от хиломикрони и VLDL, оставяйки фрагменти от частици. Apo-E - свързва се с чернодробните рецептори, предназначени за останалите частици. Apo-B - свързва се с периферни и чернодробни рецептори, предназначени за LDL. Apo-A - свързва се с периферните рецептори, предназначени за HDL. Така системата функционира интелигентно и рационално, осигурявайки стабилността на нормалния липиден метаболизъм.

Ендотелните клетки имат уникални свойства. Структурните особености на техните мембрани и редица вещества, които отделят (простациклин, NO и др.), Предотвратяват активирането на системата за коагулация на кръвта, което се случва на всяка друга повърхност. Кръвта циркулира в течно състояние, докато се запази целостта на ендотела, покриващ вътрешната повърхност на съда. Ендотелът синтезира вещества, необходими за адхезията на тромбоцитите, стимулатори и инхибитори на фибринолизата и вещества, които играят критична роля в регулацията на съдовия тонус.

Ако ендотелните клетки са увредени, субендотелиумът е изложен: базална мембрана, колагенови и еластични влакна, фибробласти, гладкомускулни клетки. Контактът с увредените ендотелни клетки активира системата за коагулация на кръвта в няколко посоки едновременно - стимулира се тромбоцитната хемостаза, вътрешните и външните пътища на плазмената хемостаза. Тромбоцитите са първите, които реагират на всяко увреждане на ендотела, така че образуването на тромбоцитен тромб се нарича първична хемостаза. Първоначално тромбоцитите се придържат към субендотела. Тази реакция изисква фактор на von Willebrand, голям молекулярен протеин, произведен от ендотела и съдържащ се в субендотелиума на плазмата и тромбоцитите. Тромбоцитите се прикрепят към увредения ендотел. По време на процеса на активиране тромбоцитите освобождават гранули с активни вещества като ADP, адреналин, тромбоксан А2, тромбоцитен растежен фактор и др. Тези вещества предизвикват две реакции едновременно: провокират вазоспазъм и стимулират агрегацията на тромбоцитите. Тромбоцитните агрегати се свързват помежду си, образувайки единична мрежа от актомиозинови влакна, които по-късно се свиват, осигурявайки уплътняване на целия тромб (отдръпване на кръвния съсирек). Тромбоцитната агрегация обикновено се случва локално и е ограничена до мястото на ендотелно увреждане. Това се улеснява от факта, че простациклинът се произвежда в здрави области на ендотела, което причинява съдова дилатация и е мощен дезагрегант. Едновременно с тромбоцитната хемостаза се активира и плазмената хемостаза. Крайният му етап е образуването на плътни неразтворими фибринови нишки, които укрепват тромбоцитния тромб. Крайният етап на коагулацията се задейства по два начина: външен и вътрешен. При незначително увреждане се активира предимно вътрешният коагулационен път. Задейства се при контакт с фактор XII. Повечето коагулационни фактори, включително XII, в активно състояние са протеази, които отцепват част от молекулата от следващия фактор, прехвърляйки го от неактивно състояние в активно. В този случай всеки път в реакцията участват все по-голям брой молекули (т.нар. каскаден принцип). По този начин фактор XII активира XI, който от своя страна активира IX. Активният фактор IX, с участието на фосфолипиди, коагулационен фактор VIII и калций, отделя част от молекулата на фактор X, прехвърляйки го също в активно състояние. На този етап завършва разделянето на вътрешния и външния коагулационен път и започва последният му етап. Увреждането на клетките е придружено от освобождаване на тъканен тромбопластин. Тромбопластинът, свързващ се с коагулационен фактор VII, го прехвърля в активно състояние. Активираният фактор VIII директно причинява активиране на фактор X. Това завършва пътя на външната коагулация. Активираният фактор VII е способен да активира фактор X не само директно, но и индиректно чрез активирането на фактор IX, който образува "мост" между външния и вътрешния коагулационен път. Така както вътрешният, така и външният коагулационен път завършват в една и съща точка - образуването на активен X фактор. След това започва последният етап на коагулация, общ за двата пътя. Състои се от две основни...........

* Тази работа не е научна работа, не е дипломна работа и е резултат от обработка, структуриране и форматиране на събраната информация, предназначена за използване като източник на материал за самостоятелна подготовка на учебни работи.

Главна информация.

Пълно име: Лебедева Галина Ивановна

Възраст: 63 години.

женски пол.

Домашен адрес: Гремячинск, ул. Пушкина 11, ап. 12

Професия: пенсионер

Доставя: GSSP

Диагноза при постъпване: хипертония III стадий. 2 с.л. риск 4, хипертонична криза. ИБС. Ангина пекторис III fk.

Оплаквания.

По време на наблюдението пациентът се оплаква от задух и сърцебиене, които се появяват при малко физическо натоварване (при изкачване на първото стълбище). Пристъпите на сърцебиене, придружени от задух, могат да се появят и през нощта, да нарушат съня на пациента и често са придружени от появата на болка в гърдите с натискащ характер с продължителност около 10 минути. Оплаквания от главоболие в тилната и темпоралната област и шум в ушите. В допълнение, пациентът се тревожи за слабост и повишена умора.

При постъпването пациентът се оплаква от интензивно, "разкъсващо" главоболие в тилната и темпоралната област, слабост, световъртеж, мигащи петна пред очите и шум в ушите. Вегетативни нарушения под формата на студени тръпки, треперене, изпотяване. Главоболието се разви остро, пациентът го свързва със значително повишаване на кръвното налягане, тъй като... обикновено не съобщава за главоболие с повишено кръвно налягане.

История на заболяването.

Смята се за болен от 1995 г., когато след тежко болки в гърлото се появяват пристъпи на сърцебиене, придружени от задух и чувство на дискомфорт в областта на сърцето. Пациентът отиде в клиниката, където беше диагностицирана аритмия. Шест месеца по-късно настъпи инсулт, който се прояви под формата на дясностранна параплегия и булбарен синдром. Пациентът е откаран от екип на ГССП в неврологичния стационар на Градска клинична болница №3. След проведеното лечение пациентът остава с пареза на десния крак, поради което пациентът получава 2-ра степен на инвалидност. Няколко месеца по-късно, по време на физическа активност, започнаха да се появяват пристъпи на болка в гърдите, придружени от усещане за сърцебиене и задух. В клиниката пациентът е диагностициран с ангина пекторис. Предписан е нитроглицерин, но пациентът не го приема поради появата на силно главоболие. Предписан е и анаприлин.

Година по-късно, поради силна болка в десния крак, беше проведен втори курс на лечение в неврологична болница, след което неврологичните симптоми изчезнаха.

През 1996 г. при медицински преглед е установено повишаване на кръвното налягане до 145/90 mm. rt. Изкуство. Изписани са еналаприл и амлодипин. Впоследствие пациентът стриктно спазва препоръките на лекаря и предписаното лечение, в резултат на което артериалното налягане се стабилизира на 110/70 mmHg.

На 14.08.2011 г. е настъпил втори инсулт с поява на левостранна парапареза и изчезване на всички видове чувствителност в лявата ръка. Екипът на ГССП е откарал пациента в неврологично отделение на ГКБ №3, където е проведен курс на лечение. След лечението останаха остатъчни ефекти под формата на лека пареза на левия крак. Един месец преди инсулта пациентът отбелязва повишаване на кръвното налягане до 140/100 mHg. и увеличаване на пристъпите на ангина, което е свързано с появата на остър сърдечен синдром.

Последното влошаване в рамките на 2 месеца, с повишаване на кръвното налягане до 140/90 mmHg. и появата на оток в долните крайници, краката и стъпалата вечер. Освен това зачестиха пристъпите на сърцебиене с недостиг на въздух и появата на натискаща болка в гърдите с ирадиация към лявата лопатка. На 16 октомври в 20:00 часа имаше пристъп на рязко повишаване на кръвното налягане до 170/120 mmHg. с изразени вегетативни симптоми под формата на тахикардия, втрисане, треперене, изпотяване. Бяха отбелязани тежки главоболия от "избухващ" характер, шум в ушите и трептене на петна пред очите. Пациентката изпила таблетка анаприлин, но нямало ефект и в 22 часа повикала линейка и била откарана в кардиологията на МБАЛ №1.

Анамнеза на живота.

Родена през 1948 г. в Гремячинск, в пълно семейство, тя е първото дете, има по-малък брат. От ранна детска възраст тя расте и се развива нормално. По отношение на умственото и физическото развитие тя не изоставаше от връстниците си. Тръгнах на училище на 7 години. Завършил 11 клас. След училище тя работи като контролер в завода на името на. Дзерджински за 8 години, няма вреда. Тогава тя работеше като прашка на строеж, нямаше вреда. След това в завода в Свердлов. На пенсия за старост. Без увреждане.

Битова история: живее в отделен комфортен апартамент, заедно със съпруга си, финансово обезпечен.

Семейна история: Женен с 2 деца. В медицинската история има 11 бременности, включително 8 аборта и 1 спонтанен аборт.

Предишни заболявания: в детството имах варицела, ARVI не често, около веднъж годишно. Отрича туберкулоза, диабет, вирусни хепатити В, С, полово предавани и психични заболявания у себе си и близките си. Нямаше операции, кръвопреливания на кръв или нейни компоненти и диализни процедури. Има патология на щитовидната жлеза - тази година за първи път е установена нодуларна ендемична гуша; II стадий на увеличение на щитовидната жлеза, предписани йодни препарати. Миома на матката. Лоши навици: отрича.

Анамнеза за алергии: непоносимост към аминофилин.

Функционално състояние на органи и системи.

Общо състояние. Общото състояние е относително задоволително, съзнанието е ясно. Пациентът е контактен. Позицията е активна, няма желание за ортопнея. Немотивирани промени в телесното тегло, без треска наскоро. Отбелязва трептене на "плаващи" пред очите и замайване, което е свързано с епизоди на повишено кръвно налягане. Няма усещане за "пълзене", изтръпване на части от тялото или сърбеж по кожата.

Дихателната система. Дишането през носа е свободно. Няма секреция от носа. Има суха кашлица; хемоптиза, болка в гърдите, задух се появява при леко физическо натоварване (изкачване на 1 стълбище), без атаки на задушаване.

Сърдечно-съдовата система. Отбелязва наличието на главоболие със значително повишаване на кръвното налягане. Има пристъпи на сърцебиене и задух, които се появяват както по време на тренировка, така и в покой. Пристъпите на сърцебиене могат да бъдат придружени от болка в областта на гръдния кош с натискащ характер, излъчваща се към лявото рамо. Пациентът е загрижен за подуване на краката и краката, което се влошава вечер. В анамнезата има 2 случая на ARMC.

Храносмилателната система. Апетитът е запазен. Сатурацията е нормална. Не усеща жажда, вкусът в устата е нормален. Дъвченето не е нарушено. Преглъщането, преминаването на храната през хранопровода е свободно и безболезнено. Оригването след хранене не ме притеснява. Киселини, гадене и повръщане не се отбелязват.

Няма подуване. Изпражненията са редовни и независими. Изпражненията са оформени, кафяви на цвят, без остатъци от несмляна храна, слуз, кръв и гной. Изхождането на изпражнения и газове е свободно. Няма болка в ануса по време на дефекация. Без запек.

Пикочна система. В момента не усеща болка в кръста. Уриниране 4-5 пъти на ден, безболезнено. Нямаше полакиурия, никтурия или дизурични явления по време на наблюдението. Цветът на урината е сламеножълт.

Мускулно-скелетна система. Няма болка в костите на крайниците, ставите, гръбначния стълб или плоските кости. Няма подуване на ставите, зачервяване на кожата над тях, повишена локална температура, сутрешна скованост, ограничен обем на движение или невъзможност за движение. Тя не забелязва мускулни болки.

Ендокринна система. Няма нарушения в растежа и телосложението, кожни промени, пигментация или прекомерно изпотяване. Окосмяването е характерно за този пол. Няма нарушения на първичните и вторичните полови белези. Няма усещане за топлина, няма горещи вълни. Не се отбелязват промени в настроението (раздразнителност, гняв). Няма пристъпи на ускорен сърдечен ритъм.

Нервна система. Сънят е нарушен поради нощни пристъпи на тахикардия, а нощните събуждания се появяват по същата причина. Не забелязва резки промени в настроението. Общителен. Паметта и вниманието без увреждания. Зрението е намалено (хиперметропия) - носи очила за четене "+2,5", слухът не е нарушен. Мирисът и вкусът се запазват.

Обективно изследване.

Състоянието на пациента е средно тежко. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Пациентът е контактен. Телесната температура е нормална. Височина 155 см, тегло 65 кг, конституционен тип - нормостеник. ИТМ = 27 - леко наднормено телесно тегло.

Кожата е с физиологичен цвят, чиста, с умерена влажност. Еластичността и тургорът на кожата се запазват. Подкожната тъкан е умерено изразена и равномерно разпределена. Дебелината на кожно-мастната гънка е 2 см. Има лек оток на подбедрицата и стъпалата, както и подуване на клепачите. Видимите лигавици са чисти, влажни, розови. Цветът на склерата е бял.

Лимфните възли не се палпират.

Мускулно-скелетна система. Структурата на скелета е пропорционална, липсват костни деформации. Гръбначният стълб е с нормална форма, без патологични изкривявания. Общото мускулно развитие е умерено, мускулната сила е запазена. Няма болка при палпация.

Ставите са с нормална конфигурация, няма зачервяване и подуване в областта на ставата. Обхватът на активните движения е пълен. Няма болка при палпация на ставите. Формата на черепа е мезоцефална. Стойката е нормална, движенията в шийните и лумбалните прешлени са свободни и безболезнени.

Растежът на пациента е незабележим. По кожата няма стрии, не се забелязва потъмняване на кожата. Пациентът не изпитва повишена жажда. Щитовидната жлеза е увеличена до размера на дисталната фаланга на палеца, мека консистенция, неболезнена.

Дихателната система. Формата на гърдите е правилна, без издатини и вдлъбнатини. И двете половини участват еднакво в акта на дишане. При палпация е безболезнено, умерено резистентно, гласовият тремор се запазва по цялата повърхност на белите дробове. Смесен тип дишане. При сравнителна перкусия на белите дробове по цялата повърхност на белодробните полета се определя белодробен звук с кутиен нюанс. Дишане през носа, свободно. Няма секрет от носа. Миризмата на издишания въздух е нормална.

При аускултация дишането е везикуларно, равномерно във всички части на белите дробове, бронхофонията не е променена. Няма хрипове или шумове от плеврално триене.

Сърдечно-съдовата система. Палпация на сърдечната област: върховият удар се палпира в 5-то междуребрие по средноключичната линия, без особености. Няма сърцебиене. Епигастрална пулсация, сърдечни тремори не се откриват. При палпация няма болка в сърдечната област.

Аускултация на сърцето: сърдечните тонове са ясни, ритмични, ритъмът е правилен, двучастен. Физиологичното съотношение на тоновете на върха се запазва (I тон е по-силен от II). Въз основа на това, че II тон е по-силен от I, се определя акцентът на II тон над аортата. Не се чуват шумове и разделяне на тоновете.

Пулс 82 удара в минута, ритмичен, интензивен, задоволително изпълване, еднакъв на дясната и лявата ръка. ЧСС-82.

Кръвно налягане 140/90 мм. rt. rt.

Храносмилателната система. Изследване на устната кухина: устните са влажни, розови. Няма язви, пукнатини или обриви по устните. Езикът е влажен и чист. Венците са розови, не са разхлабени, не кървят и без възпаление. Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Зев е спокоен. Лигавицата на фаринкса е влажна, розова, чиста.

Изследване на корема: коремът е симетричен, коремната стена участва в акта на дишане. Липсва видима перисталтика на стомаха и червата. Над стомаха и червата перкуторният звук е тимпаничен. В коремната кухина не се открива течност (симптомът на флуктуация е отрицателен).

При повърхностна палпация коремът е мек и неболезнен. Няма херниални издатини или отделяне на правите коремни мускули. Перитонеалните симптоми са отрицателни.

При дълбока палпация в лявата илиачна област се определя безболезнена, гладка, плътно еластична консистенция на сигмоидното дебело черво. Цекумът и напречното дебело черво не се палпират. Аускултация: чревната подвижност е запазена.

Черен дроб и жлъчен мехур. Долният ръб на черния дроб не излиза изпод ребрената дъга. Границите на черния дроб според Kurlov са 9, 8, 7 cm. Палпацията на ръба на черния дроб е гладка, равномерна, безболезнена. Жлъчният мехур не се палпира, зоната на проекцията е безболезнена, симптомите на Ortner и Murphy са отрицателни. Слезката не се палпира. Панкреасът не може да бъде открит чрез палпация, няма болка в областите на Шофар и Губергриц-Скулски.

Пикочно-половата система. В лумбалната област няма гладкост, подуване или зачервяване. Бъбреците не се палпират, палпацията е леко болезнена. При потупване в областта на бъбреците има лека болка, повече отляво. Уринирането е свободно, няма дизурични явления.

Невропсихичен статус. Съзнанието е ясно, речта е разбираема. Пациентът се ориентира в място, пространство и време. Сънят е нарушен поради нощни пристъпи на сърцебиене, паметта е запазена. Зрението е отслабено (поради възрастта на пациента), коригирано с очила. Слухът е запазен.

Ендокринна система: Стабилна в позиция Ромберг. Няма фин тремор на пръстите на протегнатите ръце. Извършва тест пръст-нос. Не се наблюдават промени на предната повърхност на шията както при нормално положение на главата, така и при отметната назад глава. Страничните лобове на щитовидната жлеза се палпират до размера на дисталната фаланга на палеца.

Предварителна диагноза и нейната обосновка.

Обосновка: CHF IIa f.k.

Предварителната диагноза есенциална артериална хипертония III стадий, степен 2, риск 4 е поставена на осн.

1) оплаквания от главоболие в тилната и темпоралната област, слабост, замаяност, трептене на петна пред очите и шум в ушите.

2) История. За първи път при профилактичен преглед през 1997 г. е открит епизод на повишено кръвно налягане. Увеличаването на налягането беше придружено от силно главоболие и мигащи петна пред очите. Артериалната хипертония има постепенно прогресиращ ход с повишаване на налягането до 170/120 mm.

3) Въз основа на данни от обективно изследване: разширяване на границите на сърцето вляво, акцент на втория тон над аортата.

Втората степен е установена въз основа на повишаване на кръвното налягане до 170/120 mmHg. (от 160 до 179);

III стадий, въз основа на наличието на обективни признаци на увреждане на целевите органи при наличие на симптоми от тяхна страна, в случая е налице остър мозъчен инсулт през 1995 г. и 2011 г.

Риск 4 е определен, тъй като пациентът е имал заболявания, свързани с хипертония, и е имал анамнеза за два инсулта. Възрастта на пациента е над 60 години.

Диагнозата хипертонична криза се поставя въз основа на анамнезата и оплакванията на пациента по време на приема

Внезапна поява в рамките на 30 минути

Нивото на кръвното налягане е индивидуално високо 170/120 mmHg. , при постоянно ниво на налягане от 110/70 mmHg. (поддържана антихипертензивна терапия).

Наличие на сърдечни оплаквания (болки в сърцето, сърцебиене)

Наличие на оплаквания от страна на мозъка (главоболие, световъртеж, мигащи петна пред очите)

Наличие на оплаквания от вегетативната нервна система (втрисане, треперене, изпотяване).

Предварителна диагноза ИБС. Ангина пекторис II fc диагностицирана въз основа на

пристъпи на сърцебиене, придружени от задух и притискаща болка в гърдите, излъчваща се към лявата лопатка. Припадъците се появяват при малко физическо натоварване (при изкачване на първото стълбище). Продължителността на атаката е около 10 минути.

2) медицинска история: атака на сърцебиене се появява за първи път през 1995 г. - атаката е придружена от задух, обща слабост и замаяност. Шест месеца по-късно (след инсулта) тази клинична картина се допълва от субстернална болка от компресивен характер, излъчваща се към лявата лопатка, свързана с физическа активност. Стенокардия клас III е диагностицирана поради забележимо ограничение на обичайната физическа активност. Ангина се появява при изминаване на разстояние 100-200 м или при изкачване на един етаж по стандартни стълби с нормално темпо при нормални условия.

Диагнозата хроничен пиелонефрит, латентен стадий, се поставя въз основа на историята на заболяването:

През 2007 г., след прекарана остра респираторна инфекция, пациентът развива дизурия - полакирия, ишурия, болка в пубисната област при уриниране и при пълен пикочен мехур. В клиниката й поставиха диагноза цистит. Циститът се усложнява от остър пиелонефрит с преход към хроничен ход. През 2010 г. по време на инвалидна комисия е направена ехография на бъбреците и е открита киста в левия бъбрек. Операцията не е показана.

Миома на матката и нодуларна гуша са диагностицирани въз основа на медицинската история.

Диагнозата на усложнението на CHF IIa е направена въз основа на

1) Пациентът се оплаква от задух, който се появява при натоварване и през нощта, подуване на краката, което се увеличава вечер, епизоди на суха кашлица, тахикардия и др.

План за преглед на пациента.

1. ЕКГ (в спешно отделение) - за изключване на МИ. Появата на характерни промени: ST депресия, монофазна крива - признаци на най-острите и остри стадии.

2. CBC - клиничен минимум - установява се наличие на анемия, признаци на възпаление.

3. OAM - клиничен минимум - ви позволява да подозирате бъбречна патология и да определите необходимостта от по-нататъшно изследване на бъбреците.

4. BHC - определяне на нивата на кръвната захар и общия холестерол, което е задължително поради възрастта на пациента и наличието на ССЗ; ALT, AST, LDH - определяне на синдрома на цитолиза в миокарда.

5. Коагулограма - брой на тромбоцитите, време на съсирване и продължителност на кървенето, фибрин - за оценка на хемостазата и риска от тромбоемболични усложнения.

6. Рентгенография на гръдния кош за определяне на промените в белодробната тъкан, причинени от CHF.

7. Ежедневно мониториране на кръвното налягане - определяне на колебанията на кръвното налягане през деня, нивата на кръвното налягане по време на сън и бодърстване, почивка и стрес.

8. Холтер ЕКГ мониториране - за определяне на естеството на нарушението на ритъма (нарушенията на ритъма са пароксизмални по природа).

9. Ехография на ВСА - определяне на нарушенията на мозъчното кръвообращение и степента на увреждане.

10. Ехография на бъбреци - за установяване наличието на изменения в бъбреците, дължащи се на хроничен пиелонефрит, както и за установяване активността на процеса.

11. Изследване на очни дъна - консултация с офталмолог - за установяване на специфични изменения в съдовете на ретината.

12. Определяне на нивото на хормоните Т3, Т4 и TSH. За да се изключи хипертиреоидизъм, т.к има тахикардия и анамнеза за патология на щитовидната жлеза.

Обосновка на основната клинична диагноза.

Основна диагноза: Есенциална артериална хипертония III стадий, 2 стадий, риск 4 се поставя въз основа на: оплаквания, анамнеза, физикален преглед, данни от инструментални и лабораторни изследвания.

Оплакванията, анамнезата и данните от физикалния преглед, потвърждаващи основната диагноза, са дадени по-горе.

Етап III е диагностициран въз основа на медицинската история на пациента и обективен преглед (виж по-горе).

Степен 2 е определена въз основа на данни от обективно изследване и стойности на кръвното налягане (виж по-горе).

Риск 4 е определен въз основа на медицинска история, обективен преглед (виж по-горе) и данни от инструментален анализ.

Съпътстващи заболявания: ИБС. Ангина пекторис II fk. CVB. ПОНМК.

Хроничен пиелонефрит в латентен стадий. Миома на матката. Ендемична гуша. Въз основа на оплакванията на пациента, медицинската история и обективен преглед (виж по-горе).

Усложнения: CHF 2a - въз основа на анамнеза и обективен преглед.

Диференциална диагноза.

Необходимо е да се разграничи есенциалната хипертония от вторичната "симптоматична" хипертония.

Бъбречни - при паренхимни нефропатии (хроничен пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоза на бъбреците, бъбречна амилоидоза, заболявания на съединителната тъкан); за реноваскуларни нефропатии (атеросклероза, аортоартериит, фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии, запушване на бъбречните артерии с тромб или ембол); за тумори на бъбреците, които произвеждат ренин. Пациентът има хроничен пиелонефрит в латентна фаза. Но пиелонефритът се появява много по-късно от появата на хипертония, което изключва вторичния характер на заболяването.

Ендокринни - с феохромоцитом; първичен хипералдостеронизъм (синдром на Conn); екстранадбъбречни хромафинови тумори; Синдром на Иценко-Кушинг; хиперпаратироидизъм; тиреотоксикоза. При пациента не е установена ендокринна патология, с изключение на ендемична гуша, появата на повишаване на кръвното налягане не е типично.

Хемодинамични - при коарктация на аортата; отворен ductus arteriosus; недостатъчност на аортната клапа; пълен атриовентрикуларен блок; застойна сърдечна недостатъчност.

Неврогенни - с повишено вътречерепно налягане (тумор, мозъчна травма, инсулт); енцефалит, менингит. Пациентът има анамнеза за два инсулта и повишаване на кръвното налягане е установено за първи път точно след първия инсулт, но неврогенната хипертония се характеризира с злокачествено прогресиращо протичане при липса на изразен ефект от стандартната антихипертензивна терапия. Всичко това ни позволява да изключим неврогенния характер на хипертонията.

Лекарствен (ятрогенен) - в резултат на приемане на контрацептиви, съдържащи естрогени, глюкокортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства, ефедрин или отмяна на антихипертензивни лекарства (например клонидин, бета-блокери). Лекарствена терапия с горните лекарства не е проведена.

Токсичен - при злоупотреба с алкохол; остро отравяне с олово и др. Пациентът отрича лоши навици, случаи на контакт с тежки метали с възможност за отравяне. Няма опасности, причинени от токсични вещества при работа.

Този пациент няма изброените по-горе клинични признаци. От това можем да заключим, че пациентът страда от есенциална артериална хипертония.

Лечение на заболяването.

Общи принципи на лечение на хипертония:

А. Нелекарствено лечение

1. Диета с ограничена сол (под 6 г/ден), ограничени мазнини и прости въглехидрати; корекция на телесното тегло, избягвайте да ядете храни, съдържащи големи количества мазнини и лесно смилаеми въглехидрати, тлъсти меса, сладкарски изделия, масло, топено сирене, шоколад; Показани са храни с високо съдържание на фибри - сурови плодове и зеленчуци.

2. Физическа активност в тренировъчен режим.

3. Спазване на режима на работа и почивка.

4. Други методи за нелекарствено лечение: автотренинг, акупунктура, физиотерапия (електросън), билколечение.

Нелекарственото лечение е показано за всички пациенти. В ранните стадии на заболяването и с леко повишаване на кръвното налягане може да нормализира кръвното налягане без лекарствена корекция.

Б. Медикаментозна терапия.

1) Диуретици. За лечение на хипертония се използват: тиазиди и тиазидоподобни диуретици (хидрохлоротиазид, индапамид, клопамид); бримкови диуретици (фуроземид, буметанид, пиретанид); калий-съхраняващи диуретици (спронолактон, триамтерен, амилорид). Механизмът на хипотензивния ефект на диуретиците е, че увеличаването на екскрецията на натриеви йони в урината води до намаляване на плазмения обем, венозно връщане на кръвта към сърцето, сърдечен дебит и периферно съдово съпротивление, което води до намаляване на кръвното налягане.

2) АСЕ инхибиторите се разделят на активни вещества (каптоприл, лизиноприл) и пролекарства (еналаприл, рамиприл, цилазаприл, трандолаприл). Механизмът на действие на тази група лекарства е да блокира превръщането на неактивен ангиотензин I в активен ангиотензин II под въздействието на ACE, което води до отслабване на неговия вазоконстрикторен ефект, намаляване на образуването на алдостерон и задържане на течности в тялото, което води до понижаване на кръвното налягане

3) адренергични блокери (пропранолол, атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, окспренолол). Антихипертензивният ефект на адренергичните блокери е свързан с конкурентна блокада на 1-адренергичните рецептори на сърцето, както и с намаляване на секрецията на ренин, увеличаване на синтеза на вазодилатиращи PGs и увеличаване на секрецията на предсърдния натриуретичен фактор. Също така лекарствата от тази група намаляват сърдечната честота и инхибират контрактилитета на миокарда). 1-блокерите се делят на селективни 1- и неселективни 1-1 2-блокери. Също така лекарствата в тази група се разделят на такива с вътрешна симпатикомиметична активност (окспреналол, пиндолол, ацебутолол), такива без такава активност (пропроналол, надолол, атенолол, бетаксолол, бизопролол, метопролол) и такива със съдоразширяващ ефект (карведилол, целипролол). , небиволол). (верапамил), бензотиазепини (дилтиазем).

4) Блокери на бавните калциеви канали (нифедипин, амлодипин, верапамил и др.). Механизмът на действие на тази група лекарства е да инхибира навлизането на калциеви йони в клетката по време на периода на деполяризация на мембраната, което води до отрицателен инотропен ефект, намаляване на сърдечната честота, намаляване на автоматизма на синусовия възел , забавяне на атриовентрикуларната проводимост и дълготрайна релаксация на съдовите гладкомускулни клетки (главно артериоли). Блокерите на бавните калциеви канали се разделят на дихидропиридинови производни (нифедипин) и фенилалкиламини.

Общи принципи на лечение на исхемична болест на сърцето

Нелекарствено лечение:

А) Лечебно хранене

Диета с ограничаване на лесно смилаемите въглехидрати, преобладаване на ненаситени мазнини, достатъчно количество протеини и витамини. Ограничаване на приема на сол. Таблица № 10.

Б) Физиотерапия

Галванизация за подобряване на кръвния поток чрез подобряване на микроциркулацията, вазодилататорен ефект,

Електрофореза за потенциране на ефекта от поцинковане (с MgSO4),

Ultrasleep терапия за активиране на парасимпатиковата нервна система.

Амплипулсна терапия за вазодилатация.

В) Ограничаване на емоционалния и физически стрес.

Г) лекарствена терапия

Органични нитрати, за облекчаване на коронарен спазъм, намаляване на миокардната нужда от кислород и намаляване на преднатоварването на сърцето. Намаляване на обема на лявата камера; понижаване на кръвното налягане; намаляване на емисиите. Това води до намаляване на нуждите на миокарда от кислород. Вазодилатацията на ендокардните коронарни артерии неутрализира спазма в периферията. Увеличаването на кръвотока в колатералите води до подобрена перфузия в исхемичната зона. Намаляване на диастолното налягане в лявата камера.

По-добре под формата на спрей, страничните ефекти под формата на главоболие са по-слабо изразени.

Селективни β1-блокери за намаляване на сърдечния дебит и намаляване на контрактилитета на миокарда, намаляване на миокардната нужда от кислород чрез потискане на симпатиковата активност. Комбинацията от нитрати и бета-блокери може да неутрализира ефекта върху сърдечната честота.;

Ca антагонисти - за намаляване на миокардната нужда от кислород, намаляване на предварителното натоварване на сърцето, сърдечната контрактилитет, облекчаване на коронарен спазъм;

АСЕ инхибитори, за намаляване на пред- и следнатоварването, предотвратяване на сърдечна недостатъчност;

Антиагреганти за предотвратяване на тромбоцитната агрегация (ацетилсалицилова киселина).

Г) Физикална терапия.

Лечение на този пациент

Селективни бета1-блокери. Намаляване на сърдечната честота, намаляване на сърдечния дебит и намаляване на кръвното налягане. Помага за контролиране на сърцебиенето, типично за този пациент. Те са лекарства от първа линия при лечението на коронарна артериална болест, намаляват предварителното натоварване и подобряват доставката на кислород до сърцето.

Rp.: Tab.Koncori 0,01

Д.С. 1 t таблетка 1 път на ден след хранене.

Органични нитрати. Механизъм на действие - Намален венозен тонус, понижено кръвно налягане и резистентност на белодробната артерия, повишен венозен капацитет, намалено венозно

приток към сърцето, намаляване на камерния обем и налягане, намаляване на крайното диастолно налягане, намаляване на преднатоварването и следнатоварването  Намалена нужда от кислород на миокарда.

Rp .: Спрей "Nitrocor" № 1

Д.С. 1 доза (0,4 mg нитроглицерин), под езика със задържане на дъха. Ако е необходимо, нанасяйте отново на интервали от 5 минути.

АСЕ инхибитори. Механизмът на действие блокира превръщането на неактивния ангиотензин I в активен ангиотензин II под влияние на ACE, което води до отслабване на неговия вазоконстрикторен ефект, намаляване на образуването на алдостерон и задържане на течности в тялото - понижаване на кръвното налягане .

Rp.: Еналаприли 0,01

Д.т.д N 20 в табл.

S. Приемайте по 1 таблетка 2 пъти дневно.

По време на криза:

Rp.: Каптоприли 0,025

Д.т.д. N 20 в табл.

S. Приема се по 1 таблетка по време на криза при повишаване на кръвното налягане, сублингвално (под езика).

Антиагреганти. Те намаляват вискозитета на кръвта, подобряват нейните реологични свойства и улесняват преминаването й през микроваскулатурата. Пациентът има анамнеза за 2 исхемични инсулта, така че прилагането на антитромбоцитни лекарства ще има положителен ефект върху перфузията на мозъчната тъкан:

Rp.: Ac. Ацетилсалицилова киселина 0,5

Д.т.д. N 20 в табл

Д.С. Приемайте по ¼ таблетка 1 път на ден.

Калциеви антагонисти (блокират потока на калциеви йони в кардиомиоцита, като по този начин намаляват способността му да развива механично напрежение и следователно намалява контрактилитета на миокарда):

Rp.: Верапамил 0,08

Д.т.д. N 20 в табл.

Калиеви и магнезиеви добавки. За нормализиране на електролитния баланс в организма, помага за нормализиране на сърдечната честота и намаляване на кислородния глад на сърдечния мускул. Комплексна терапия на исхемична болест на сърцето.

Rp.: Asparcami 0,375

Д.т.д. N 50 в табл.

S. Приемайте по 1 таблетка 3 пъти на ден.

Витамини (за повишаване на устойчивостта на капилярите, подобряване на общото състояние на организма и укрепване на имунната система):

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

S. По 1 таблетка 2-3 пъти дневно.

Пациентката Лебедева Галина Ивановна, на 63 години, е лекувана в медицинско отделение № 1 с диагноза хипертония III стадий. 2 с.л. риск 4. Хипертонична криза. ИБС. Ангина пекторис II fk. CVB. ПОНМК.

Постъпила по спешност на 16.10.2011 г. с оплаквания от остър внезапен епизод на повишаване на артериалното налягане до 170/120 mmHg. Пристъпът е придружен от тахикардия, задух, силно главоболие, шум в ушите и мигащи петна пред очите. Имаше изразени вегетативни нарушения под формата на втрисане, треперене и изпотяване.

При събиране на анамнеза се оказа, че пациентът страда от хипертония в продължение на 15 години със средно повишаване на налягането до 140/90 mmHg. , наскоро, благодарение на редовната употреба на предписаните лекарства, кръвното налягане се стабилизира на 110/70 mmHg. Кризата възникна на фона на емоционално претоварване.

Сред съпътстващите патологии е ИБС. Ангина пекторис III fk. Хроничен пиелонефрит в латентен стадий. Ендемична гуша. Миома на матката.

В болницата пациентът е прегледан с назначаването на OAC, OAM, кръвна биопсия, мониториране на кръвното налягане, хормонален анализ, ЕКГ, ултразвук на бъбреците и др. В резултат на това беше поставена основната диагноза:

Основно заболяване: хипертония III стадий. 2 с.л. риск 4. Хипертонична криза.

Съпътстващи заболявания: ИБС. Ангина пекторис II fk. CVB. ПОНМК.

Хроничен пиелонефрит в латентен стадий. Миома на матката. Ендемична гуша.

Обосновка: CHF IIa f.k.

Лечението е предписано въз основа на основните и съпътстващи заболявания. Отпуснати: Tab.Koncori 0,01, Спрей "Нитрокор" № 1, табл. Еналаприли 0,01, табл. ак. Ацетилсалицил 0,5, табл. Верапамили 0,08, табл. Asparcami 0,375, Tab.Acidi ascorbinici 0,1

Състоянието на пациента е стабилизирано, кръвното налягане е 110/70 mmHg. , пулс 78 в минута, честотата на сърцебиенето намаля. Пациентката отбелязва субективно подобрение на състоянието си. Лечението на пациента продължава.

Списък на използваната литература.

1. Гребенев A.L., Пропедевтика на вътрешните болести, Москва "Медицина", 1995 г.

2. Машковски М.Д. Лекарства, част 1 и 2. Москва, "Медицина", 1987 г.

3. Воробьова А.И. , Наръчник на практикуващ лекар, том 1 и 2, Москва, "Медицина", 1992 г.

4. V.K.Lepekhin, Yu.B. Белоусов, В.С. Моисеев, Клинична фармакология с международна номенклатура на лекарствата. Москва, "Медицина", 1988 г.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Вътрешни болести, Москва 2006 г

6. Кукес В.Г. Клинична фармакология, Москва 2008 г.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru

GOU VPO "Държавна медицинска академия Киров"

Министерството на здравеопазването на социалното развитие на Русия"

Отделение по вътрешни болести и физикална рехабилитация

Глава отдел Доктор на медицинските науки Професор Чичерина E.N.

Учител Милютина О.В.

История на заболяването.

XXXXXXXXX, на 53 години.

Клинична диагноза:

ИБС: ангина при усилие. CHF IIa.FC III. СНИМКИ (AMI с Q от 6 август 2008 г.). Хипертония III степен, III стадий. ЛКХ. Риск IV. CHF IIa. ФК III. атеросклероза. Оклузия на феморалната артерия вляво, стеноза на подколенната артерия вдясно. ХАН IIб. CVB. DE степен I. Лек CV синдром. Дуоденална язва, ремисия от 1991 г.

Куратор: чл. гр. 439

Факултет по педиатрия

Дата на надзор от 10.03.2011г.

до 18.03.2011г

Киров 2011г

Паспортни данни

диагноза исхемична ангина

ПЪЛНО ИМЕ. XXXXXXXXXXXXX

Възраст 53 години.

Година на раждане: 20.05.57

Място на работа на ТГ "Локомотивно депо Лянгасово" на Горкинската железница

Място на пребиваване Лянгасово

Семеен статус: женен.

Дата на получаване: 28.02.2011г

Време на надзор от 10.03.2011г. до 18.03.2011г

Клинична диагноза ИБС: стенокардия при усилие. CHF IIa. ФК III. СНИМКИ (AMI с Q от 6 август 2008 г.). Хипертония III степен, III стадий. ЛКХ. Риск IV. CHF IIa. ФК III. атеросклероза. Оклузия на феморалната артерия вляво, стеноза на подколенната артерия вдясно. ХАН IIб. CVB. DE степен I. Лек CV синдром. Дуоденална язва, ремисия от 1991 г.

Данни от интервюта с пациенти

ОПЛАКВАНИЯ при постъпване:

При пареща болка зад гръдната кост, възникваща при изминаване на 150-200 м, с притискащ характер, излъчваща се към лявата ръка, лявата ключица, придружена от задух, продължаващ до 3 минути, облекчаващ се при почивка и/или прием на нитроглицерин. По време на атака - изпотяване, силна слабост в краката, чувство на страх.

Периодично повишаване на налягането до максимум 160/100 mmHg. Появата на главоболие, виене на свят с повишено кръвно налягане.

ОПЛАКВАНИЯ към момента на надзора: няма оплаквания.

Смята се за болен от август 2008 г., когато за първи път преди срещата усеща пареща болка зад гръдната кост с притискащ характер, излъчваща се в лявата половина на тялото, изтръпване на лявата половина на тялото, продължаващо повече от 40 минути. Съпругата повикала екип на Спешна медицинска помощ, който пристигнал за 5 минути. Екипът на Бърза помощ го транспортира в интензивното отделение на Градската клинична болница Киров с диагноза ОМИ на предно-септално-апикална област. Терапията се провежда съгласно общоприетите схеми. Изписан е с открит болничен през октомври 2008 г. Води се на кардиологичен учет. През ноември 2008г Почувствах силна пареща болка зад гръдната кост, натискаща по природа, която не се облекчава от нитроглицерин, силна слабост, световъртеж. Отново е настанен в реанимацията на ДКБ с диагноза стенокарден пристъп. Проведено е лечение и е изписан с подобрение.

При следващия прием на 17.03.2010г. По ЕКГ данни от кардиолог той е хоспитализиран в кардиологичното отделение на МБАЛ Киров. За диагностика, избор на терапия и профилактика на усложнения. Изписан на поддържаща терапия.

28.02.2011 г След направено ЕКГ е хоспитализиран с пристъп на ангина пекторис. Чувствах се задоволително, 10 минути след постъпването усетих притискаща болка зад гръдната кост, ирадиираща към лявата ръка, световъртеж и изпотяване.

От 2003г - повишаване на кръвното налягане до 160/100 mmHg. В този случай се отбелязват замайване и главоболие.

Роден на 20.05.1957 г

Растеше и се развиваше според възрастта си.

Настинките са рядкост в детството. Имаше варицела.

Битовите условия са задоволителни. Условията на труд са задоволителни и предполагат стрес.

Служи 1976-1978 г. в железопътните войски.

Операции: апендектомия през 1967 г

Кръвопреливане: отрича.

Алергия: към пеницилин под формата на уртикария.

Лоши навици: пушени от 1993 г., индекс на пушачите - 6.

Обществено опасни заболявания: отрича.

Наследствеността не е обременена.

Данни от проверката

Общото състояние на пациента е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна.

Изражението на лицето е спокойно. Поведението на пациента е нормално, отговаря адекватно на въпросите, лесно осъществява контакт.

Кръвно налягане = 130/85 mm Hg, t = 36,6° C, сърдечна честота = 52/мин, дихателна честота = 18.

Телосложението е правилно, конституцията е нормостенична.

Височина 175 см, тегло 94 кг. IR = 94 kg/(1,75 cm) I = 30

Кожата е топла, влажна, тургорът съответства на възрастта. Няма оток. Кожата на лицето е бледа.

Подкожната мастна тъкан е умерено изразена. Разпределението е неравномерно, с увеличаване на количеството в коремната област.

Мускулната система е развита задоволително, мускулатурата е тонизирана, няма атрофии, дефекти в развитието, болка при палпация.

Кости на гръбначния стълб, крайници, без кривина. Гърдите са конични. Движението в ставите е свободно, няма ограничения.

Храносмилателна система: без болка в коремната област. Повърхностната и дълбока палпация е безболезнена. Черен дроб по Курлов 9*8*7 см. Изпражнения без особености.

Пикочна система: няма болка в лумбалната област. Уринирането е безболезнено и рядко.

Нервна система: сън спокоен, неразстроен, спокойно настроение. Няма парализа или пареза.

Ендокринна система: не се наблюдават нарушения.

Мускулно-скелетната система: няма болки, болки в костите или ограничена подвижност в ставите.

Не е отбелязано повишаване на телесната температура.

Дихателна система: дишането в белите дробове е везикуларно.

Палпация и сравнителна перкусия на белите дробове - без локални промени. Височината в изправено положение на върховете на белите дробове е 3 cm отдясно и отляво, ширината на полетата на Крениг отляво и отдясно е 5 cm.

ИЗГЛЕД НА ГРЪДНИЯ КОНТАКТ

ДОЛНИ ГРАНИЦИ НА БЕЛИЯ ДРОБ

ПОДВИЖНОСТ НА ДОЛНИЯ БЕЛОДРОБЕН РАБ.

Аускултация - везикуларно дишане по цялата повърхност на белите дробове.

Апекс импулс - V междуребрие 1 см навън от LSCL. Площ 2 см, отслабена, съпротивлението е намалено.

Левите граници на сърцето са разширени, което предполага левокамерна хипертрофия.

Ширината на съдовия сноп е 8,5 cm във второто междуребрие по краищата на гръдната кост.

Талията на сърцето е изразена и се намира в третото междуребрие.

Конфигурацията на сърцето е аортна.

Аускултация: сърдечните звуци са приглушени, ритмични, акцент на 2-ри тон върху аортата, отслабване на 1-ви тон на върха.

Изследване на периферни артерии: долни крайници. Вдясно: отслабване на пулсовата вълна на дорзалната артерия, стеноза на подколенната артерия; ляво: липса на пулс в дорзалната артерия, отслабване на пулса в задколянната артерия.

Пулс на радиалните артерии: симетричен, ритмичен, мек, пълен, равномерен, бърз.

Синдроми

Синдром на хронична коронарна недостатъчност:

пареща болка зад гръдната кост,

възникващи при ходене на 150-200 м,

потискащ характер

излъчващ се към лявата ръка, лявата ключица,

с продължителност до 3 минути

облекчава се от почивка и/или нитроглицерин.

Синдром на артериална хипертония:

Повишаване на кръвното налягане до 160/100 mmHg,

Акцентът на втория тон е върху аортата.

Синдром на увреждане на целевите органи

Синдром на увреждане на миокарда:

Синдром на кардиомегалия:

лявата граница на сърцето V междуребрие 1 cm навън от LSCL,

апикалният импулс е отслабен, съпротивлението е намалено,

заглушен тон в горната част.

Синдром на сърдечна недостатъчност:

задух по време на пристъп на ангина пекторис,

при ходене 150-200м

Цереброваскуларен синдром:

главоболие

световъртеж

дисциркулаторна енцефалопатия 1-ва степен (данни от консултация с невролог),

мозъчно-съдова болест (данни от консултация с невролог).

Съдов синдром на долните крайници:

отслабване на пулсовата вълна на дорзалната артерия вдясно,

стеноза на дясната подколенна артерия,

липса на пулс в лявата дорзална артерия,

отслабване на пулса в лявата подколенна артерия.

Клинично-анамнестичен синдром:

От 2003г - хипертонична болест

ОМИ на предно-септално-апикална област 06.03.2008 г.

Пациентът е на 53 години

Работата е стресираща

Пуши, наказателна колония 6.

План за изследване

BHAK (липиден спектър, креатинин, урея, глюкоза, PTI, K, Na, Cl, Mg, тропонин Т и I, MB-CK, LDH, миоглобин, ALT, AST)

Ултразвук на бъбреците

Велоергометрия

Коронарна ангиография (хирургично лечение?)

Консултация с невролог

Консултация с офталмолог (очни дъна)

Консултация с хирург

Резултати от проучването

UAC от 1 март 2011 г

Заключение: няма отклонения.

OAM от 1 март 2011 г

Цвят сламеножълт

Реакцията е слабо алкална

Плътност 1019

Не е открит протеин

Не е открита захар

Не са открити червени кръвни клетки

Левкоцити 0-1 в зрителното поле

Заключение: няма патология.

RW от 1 март 2011 г

Заключение: отрицателно.

БХАК от 1.03.2011г

Заключение: намалено съдържание на HDL, повишен атерогенен индекс и индекс на периферна съдова оклузия.

ЕКГ 28.02.2011 г (по време на атака (а) и след (б))

Заключение: миокардна исхемия, ST депресия.

ЕКГ от 01.03.2011г.

Заключение: синусова брадикардия 43-47 уд/мин. EOS не беше отхвърлен. Цикатрициални промени в предната септална апикална област.

ЕКГ от 10.03.2011г.

Заключение: синусова брадикардия 47-52 уд/мин. EOS не беше отхвърлен. Цикатрициални промени в предната септална апикална област.

Миокардна маса на LV = 210 g (до 183 g)

KDOLP = 19 мм (18,5-33 мм)

KDOLZH= 63 мм (46-57 мм)

KDOPP= 13 mm (‹ 20 mm)

KDOPZH = 17 мм (N 9,5-20,5 мм)

TMZHP=13 мм (N 7,5-11 мм)

ТЗСЛЖ=12 mm (N 9-11 mm)

Диаметър на аортата = 38 mm (N 18-30)

Аортно налягане = 130 mm Hg (120-140)

Диаметър на белодробната артерия = 18 mm (N 9-29)

Налягане в белодробната артерия = 35 mmHg (N 15-57)

EF = 40% (55-60%)

Регургитация:

Аортна клапа "-"

Митрална клапа "+"

Трикуспидна клапа "-"

Доплер E/A = 1,2 (›1,0)

Заключение: хипертрофия на ЛК, намален контрактилитет на миокарда, хипокинеза на IVS, диаметър на аортата 38 mm, ЛКФИ 63. ЕФ 35%.

Ехография на бъбреци от 2 март 2011 г.

Заключение: не е установена патология.

Заключение: малка язва на луковицата на дванадесетопръстника в стадий на бял белег.

Велоергометрия от 2.03.2011г.

Заключение: толерантността към упражнения е намалена.

Консултация с невролог.

Диагноза: CVD, стадий I DE, лек цереброваскуларен синдром.

Консултация с офталмолог.

Заключение: очните дъна са без особености.

Консултация с хирург.

Диагноза: Атеросклероза. Оклузия на феморалната артерия вляво, стеноза на подколенната артерия вдясно. ХАН IIб.

Диференциална диагноза

ИБС: ангината при усилие изисква диференциал. диагноза МИ, остеохондроза на цервикалната и/или гръдната област, обостряне на язвена болест.

Разликите между инфаркт на миокарда и ангина пекторис могат да се видят на ЕКГ: в първите часове от развитието на инфаркт се появяват признаци на исхемично увреждане на миокарда (елевация на ST сегмента, отрицателна Т). ЕКГ на този пациент е направено в първия час от заболяването и не показва тези признаци, но има признаци на миокардна исхемия, характерни за пристъп на стенокардия. В допълнение, биохимичният кръвен тест не открива увеличение на маркерите на инфаркт, ALT и AST, което показва наличието на исхемия, а не инфаркт. На ЕКГ динамиката на исхемичните явления намалява и тяхната динамика не прилича на картината на инфаркт на миокарда, преминавайки през определени етапи и продължавайки определено време.

При проверка, вкл. невролог, не е открита остеохондроза на шийния и/или гръдния отдел на гръбначния стълб.

Извършената FEGDS опроверга обострянето на язва на дванадесетопръстника.

Диагнозата хипертония е установена след изключване на следните заболявания, придружени с повишено кръвно налягане:

Бъбречна паренхимна артериална хипертония. Няма анамнеза за пиелонефрит или уролитиаза. При бъбречна артериална хипертония, диастоличното налягане се повишава предимно (повишава се периферното съпротивление), характеризира се с високи стойности на постоянно кръвно налягане, злокачествен курс, неефективност на терапията (при пациента, след предписване на подходящо антихипертензивно лечение, кръвното налягане намалява до 130/85 mmHg ).Това опровергава нашето предположение, че този пациент има ренална паренхимна артериална хипертония.

Артериалната хипертония при феохромоцитом е висока и стабилна, което се наблюдава и при пациента; но не е придружено, както при феохромоцитома, от възбуда, треперене, повишена телесна температура, левкоцитоза или хипергликемия. Има положителен ефект от терапията с β-блокери (отрицателен за феохромоцитом). Направен е ултразвук, заключение: няма патология.

Окончателна диагноза: ИБС: стенокардия при усилие. CHF IIa.FC III. СНИМКИ (AMI с Q от 6 август 2008 г.). Хипертония III степен, III стадий. ЛКХ. Риск IV. CHF IIa. ФК III. атеросклероза. Оклузия на феморалната артерия вляво, стеноза на подколенната артерия вдясно. ХАН IIб. CVB. DE степен I. Лек CV синдром. Дуоденална язва, ремисия от 1991 г.

Надзорен дневник

Кръвно налягане = 120/80 mmHg, сърдечна честота = 56, дихателна честота = 17, t = 36,7°C.

Оплаквания от изтръпване на пръстите на краката. Кожата на краката е студена и бледа.

Зев е спокоен. Езикът не е обложен.

Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, положението е активно.

Дишането в белите дробове е везикуларно. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, акцентът на втория тон върху аортата, отслабването на първия тон на върха.

Оплаквания от изтръпване на пръстите на краката, понижена температура на долните крайници.

Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, положението е активно.

Дишането в белите дробове е везикуларно. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, акцентът на втория тон върху аортата, отслабването на първия тон на върха.

Коремът е мек и неболезнен. Кожата и видимите лигавици са с физиологичен цвят.

Оплакванията остават. Кожата на краката е бледа и студена.

Физиологично възстановяване в N.

Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, положението е активно.

Кръвно налягане = 115/85 mmHg, сърдечна честота = 52, дихателна честота = 16, t = 36,6°C.

Дишането в белите дробове е везикуларно. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, акцентът на втория тон върху аортата, отслабването на първия тон на върха.

Оплаквания: изтръпването на пръстите на краката е намаляло. Кожата на краката е бледа и студена.

Коремът е мек и неболезнен. Кожата и видимите лигавици са с физиологичен цвят. Физиологично възстановяване в N.

Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, положението е активно.

Кръвно налягане = 115/80 mmHg, сърдечна честота = 52, дихателна честота = 15, t = 36,6°C.

Оплаквания: без изтръпване на пръстите на краката. Кожата на краката е топла и бледа.

Дишането в белите дробове е везикуларно. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, акцентът на втория тон върху аортата, отслабването на първия тон на върха.

Коремът е мек и неболезнен. Кожата и видимите лигавици са с физиологичен цвят.

Физиологично възстановяване в N.

Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, положението е активно.

Кръвно налягане = 115/80 mmHg, сърдечна честота = 48, дихателна честота = 16, t = 36,6°C.

Оплаквания: периодично изтръпване, кожата на краката е топла, бледорозова.

Физиологично възстановяване в N.

Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, положението е активно.

Кръвно налягане = 115/80 mmHg, сърдечна честота = 50, дихателна честота = 17, t = 36,6°C.

Не се оплаква.

Дишането в белите дробове е везикуларно. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, акцентът на втория тон върху аортата, отслабването на първия тон на върха. Коремът е мек и неболезнен. Кожата и видимите лигавици са с физиологичен цвят.

Физиологично възстановяване в N.

Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, положението е активно.

Кръвно налягане = 115/80 mm Hg, сърдечна честота = 52, дихателна честота = 16, t = 36,6°C.

Не се оплаква.

Дишането в белите дробове е везикуларно. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, акцентът на втория тон върху аортата, отслабването на първия тон на върха.

Коремът е мек и неболезнен. Кожата и видимите лигавици са с физиологичен цвят. Физиологично възстановяване в N.

План за лечение

Хоспитализация в отделението по кардиология.

Нелекарствени: диета с ограничение на солта и мазнините. Избягвайте стресови ситуации.

Лекарства:

И ACE: лизиноприл 2,5 mg веднъж дневно (вечер). Намалява периферното съдово съпротивление, кръвното налягане, преднатоварването, налягането в белодробните капиляри, предизвиква повишаване на IOC и повишаване на толерантността на миокарда към стрес при пациенти с CHF. Разширява артериите повече от вените. Някои ефекти се обясняват с ефектите върху тъканните системи ренин-ангиотензин. При продължителна употреба се намалява хипертрофията на миокарда и стените на резистивните артерии. Подобрява кръвоснабдяването на исхемичния миокард. АСЕ инхибиторите удължават продължителността на живота при пациенти със ЗСН и забавят прогресирането на ЛК дисфункция при пациенти, прекарали миокарден инфаркт без клинични прояви на СН.

β-адренергичен блокер: небилет 5 mg 1 път на ден, ½ таблетка (сутрин). Кардиоселективен бета1-блокер; има хипотензивен, антиангинален и антиаритмичен ефект. Понижава високото кръвно налягане в покой, при физическо натоварване и стрес. Хипотензивният ефект се дължи и на намаляване на активността на системата ренин-ангиотензин. Намалява нуждите на миокарда от кислород.

Ангиотензин II рецепторен антагонист: Lorista 50 mg веднъж дневно. Той е селективен ангиотензин II рецепторен антагонист. Те блокират всички физиологично значими ефекти на ангиотензин II върху АТ1 рецепторите, независимо от пътя на неговия синтез. Намалява общото периферно съдово съпротивление (TPVR), налягането в "малката" циркулация; намалява следнатоварването и има диуретичен ефект. Предотвратява развитието на миокардна хипертрофия, повишава толерантността към физическо натоварване. Контролира кръвното налягане равномерно през целия ден, като антихипертензивният ефект съответства на естествения циркаден ритъм.

Средство за понижаване на липидите - HMG-CoA редуктазен инхибитор: vasilip 20 mg 1 път на ден (вечер). Намалява концентрацията на TG, LDL, VLDL и общия холестерол в плазмата.

За облекчаване на пристъп на ангина: нитроспрей 0,4 mg. Ефектите на нитроглицерина се дължат на способността му да освобождава азотен оксид от неговата молекула, което е естествен ендотелен релаксиращ фактор. Азотният оксид повишава вътреклетъчната концентрация на цикличната гуанозин монофосфатаза, която предотвратява проникването на калциеви йони в гладкомускулните клетки и ги кара да се отпуснат. Релаксацията на гладката мускулатура на съдовата стена причинява вазодилатация, което намалява венозното връщане към сърцето (преднатоварване) и съпротивлението на системното кръвообращение (следнатоварване). Това намалява работата на сърцето и нуждата на миокарда от кислород. Разширяването на коронарните съдове подобрява коронарния кръвен поток и насърчава преразпределението му в области с намалено кръвоснабдяване, което увеличава доставката на кислород към миокарда. Намаляването на венозното връщане води до намаляване на налягането на пълнене, подобряване на кръвоснабдяването на субендокардиалните слоеве, намаляване на налягането в белодробната циркулация и регресия на симптомите на белодробен оток. Нитроглицеринът има централен инхибиторен ефект върху симпатиковия тонус на кръвоносните съдове, като инхибира съдовия компонент на образуването на болка.

Дългодействащи нитрати: моносан 20 mg 2 пъти дневно.

Антиагрегант: кардиомагнил 75 mg веднъж дневно.

Метаболитен агент: октолипен 600 mg 1 път на ден интравенозно. Тиоктовата киселина (алфа-липоевата киселина) е ендогенен антиоксидант (свързва свободните радикали), образуван в организма по време на окислителното декарбоксилиране на алфа-кетоксилотите. Има хепатопротективно, хиполипидемично, хипохолестеролемично, хипогликемично действие. Подобрява трофизма на невроните.

Диуретик: диувер 5 mg 1 път на ден след хранене. Мониторирайте електролитите веднъж месечно.Основният механизъм на действие на лекарството се дължи на обратимото свързване на diuver в апикалната мембрана на дебелия сегмент на възходящата бримка на Henle, в резултат на което се намалява реабсорбцията на натриеви йони или напълно се инхибира и осмотичното налягане на вътреклетъчната течност и реабсорбцията на вода се намаляват. Diuver причинява хипокалиемия в по-малка степен от фуроземид, но е по-активен и действието му продължава по-дълго.

Мултивитамини: комбилипен 2 ml 1 път на ден мускулно.

Rp.: Tab. Амлодилини 0,005

Rp.: Tab. Небилети 0,005

S. Приемайте ½ таблетки веднъж дневно сутрин.

Rp.: Tab. “Лориста” 0,05

S. Приемайте по 1 таблетка 1 път на ден.

Rp.: Tab. Василипи 0,02

S. Приемайте по 1 таблетка 1 път на ден вечер.

Rp .: “Нитроспрей-ICN” N 1

Д.С. Използвайте за облекчаване на пристъп на ангина.

Напръскайте 1-2 дози под езика в седнало или легнало положение.

Rp.: Tab. Моносани 0,02

S. Приемайте по 1 таблетка 2 пъти на ден, сутрин и следобед.

Rp.: Tab. "Кардиомагнил" N 30

Д.С. Приемайте по 1 таблетка 1 път на ден вечер.

Rp.: Sol. Октолипени 0,03 - 10 мл

Д.т.д. N 20 в амп.

S. Съдържанието на две ампули се разтваря в 400 ml 0,9% разтвор на NaCl.

Прилага се интравенозно 1 път на ден.

Rp.: Tab. Диувери 0,005

S. Приемайте по 1 таблетка веднъж дневно сутрин.

Rp.: Sol. “Комбилипен” 2 мл

Д.т.д. N 10 в амп.

S. Съдържанието на ампулата трябва да се прилага интрамускулно веднъж дневно.

Ако приемате всички предписани лекарства и следвате всички препоръки, това е относително благоприятно.

Етапна епикриза

Той беше в кардиологичното отделение на градската болница в Киров от 28 февруари 2011 г. до 18.03.2011г с диагноза коронарна болест на сърцето: стенокардия при усилие. CHF IIa FC III. СНИМКИ (AMI с Q от 6 август 2008 г.). Хипертония III степен, III стадий. ЛКХ. Риск IV. CHF IIa.

ФК III. атеросклероза. Оклузия на феморалната артерия вляво, стеноза на подколенната артерия вдясно. ХАН IIб. CVB. DE степен I. Лек CV синдром. Дуоденална язва, ремисия от 1991 г. за диагностика, избор на лечение и профилактика на усложнения. Пациентът е приет въз основа на резултатите от ЕКГ, по-късно получава притискаща болка зад гръдната кост, излъчваща се в лявата ръка, световъртеж и изпотяване.

По време на престоя си в болницата на пациента са направени следните изследвания: OAC (от 01.03.11. Без отклонения), OAM (от 01.03.11. Без патология.), RW (03.01.11. Отрицателни ), BCAB (от 01.03.11. Понижено съдържание на HDL, повишен индекс на атерогенност и индекс на периферна васкуларна оклузия), ЕКГ (от 28.02.11. ST депресия. От 01.03.11. Синусова брадикардия. Цикатрични промени в предния септален апикален От 03.10.11 г. Без промени), ECHO-CG (хипертрофия на LV, намален контрактилитет на миокарда, хипокинеза на IVS, диаметър на аортата 38 mm, LVEF 63.EF 35%), ултразвук на бъбреците (без открита патология) , FEGDS (малка язва на луковицата на дванадесетопръстника в стадий на бял белег) велоергометрия (намалена толерантност към физическо натоварване), консултация с невролог, офталмолог, хирург.

Пациентът е получил лечение:

амлодипин 5 mg 1 път на ден (вечер);

Nebilet 5 mg 1 път на ден, ½ таблетка (сутрин);

Lorista 50 mg 1 път на ден;

Vasilip 20 mg 1 път на ден (вечер);

монозан 20 mg 2 пъти на ден;

кардиомагнил 75 mg 1 път на ден;

октолипен 600 mg 1 път на ден интравенозно;

diuver 5 mg 1 път на ден след хранене;

combilipen 2 ml веднъж дневно интрамускулно.

Пациентът отбелязва подобрение в състоянието си. Адаптирано към кръвно налягане = 115/80 mm Hg. Лечението продължава.

Публикувано на www.allbest.

Подобни документи

Анализ на състоянието на основните системи на тялото. Оплаквания на пациента при постъпване за лечение. Изследване на органи, лабораторни данни. Диагноза: хипертонична болест на сърцето, ангина пекторис. План за терапевтично лечение.

медицинска история, добавена на 16.11.2014 г


Оплакванията на пациента при постъпване на болнично лечение. Състоянието на основните органи и системи на пациента, данни от лабораторни и допълнителни изследвания. Диагноза: исхемична болест на сърцето, ангина пекторис. Терапевтичен план.

медицинска история, добавена на 05/05/2014


Оплаквания на пациента при постъпване в болница. Изследване на основните органи и системи на пациента, данни от лабораторни и инструментални изследвания. Диагноза: хипертония 3 стадий, хипертонична криза. Методи за лечение.

медицинска история, добавена на 15.05.2013 г


Проучване на оплакванията и историята на живота на пациента, изследване на неговите системи и органи. Анализ на лабораторни изследвания. Установяване и обосновка на диагнозата: коронарна болест на сърцето, постинфарктна кардиосклероза, ангина пекторис. План за лечение на заболяването.

медицинска история, добавена на 30.09.2013 г


История на заболяването, основните оплаквания на пациента при приемане. Развитие и ход на заболяването. Обективно изследване: общ преглед на пациента, данни от лабораторни и инструментални изследвания. Клинична диагноза: коронарна болест на сърцето, ангина пекторис.

медицинска история, добавена на 29.12.2011 г


Проучване на оплакванията, историята на живота и медицинската история на пациента. Установяване на диагноза въз основа на анализ на състоянието на основните органи и системи, данни от лабораторни и инструментални методи на изследване. План за лечение на стенокардия и хипертония.

медицинска история, добавена на 16.01.2013 г


Общо описание и признаци на стабилна ангина пекторис, типични оплаквания на пациентите. Етапи на преглед и необходими изследвания в болницата. Изграждане на предварителна диагноза и нейната обосновка. Изследване на пациента с анализ на резултатите.

медицинска история, добавена на 28.10.2009 г


Пациентът се оплаква от притискаща болка зад гръдната кост, сърцебиене, прекъсване на сърдечната дейност, главоболие в тилната област, обща слабост и неразположение. Диагноза въз основа на изследователски методи: исхемична болест на сърцето, стенокардия при усилие, хипертония.

медицинска история, добавена на 28.10.2009 г


Оплаквания на пациента при постъпване в болница. Състоянието на органите и системите на пациента, лабораторни и допълнителни изследвания. Диагноза: ангина пекторис, постинфарктна кардиосклероза. План за лечение и терапия.

медицинска история, добавена на 23.08.2014 г


Клинична диагноза: коронарна болест на сърцето, прогресираща стенокардия. По време на хоспитализацията пациентът се оплаква от прекъсване на сърдечната дейност и слабост. Изследване на дихателните, кръвоносните и храносмилателните органи. Резултати от изследването, схема на лечение.

Катедра по пропедевтика

вътрешни болести

началник на отдел

професор, DMN

Вознесенски Н.К.

асистент

Савиных Е.А.

Медицинска история в пулмологията и кардиологията

Пациент: Антонина Исаковна Ванеева

Диагноза: ИБС, ангина пекторис II ФК,

Етап II хипертония, енцефалопатия.

Куратор: студент по медицина

факултетна група Л-317

Жураковская О.В.

Обща информация за пациента:

1.F.I.O. Ванеева Антонина Исаковна

28.02.1923 година на раждане.

3.националност - руснак.

4.образование - средно.

5. месторабота - не работи.

6. домашен адрес - Киров, ул. Металургов 9-12

7. е приета в клиниката на 24.11.2000 г. (в 12:00 ч.) с линейка.

Данни от интервюто на пациента:

I. Основни оплаквания:

Пациентът се оплаква от повишаване на кръвното налягане до 300 (работно налягане 160/100), главоболие, треперене, повръщане, мигащи петна пред очите и шум в ушите.

Болката в областта на сърцето е натискаща, тъпа. По време на пристъп болката е пронизваща, дифузна, продължителна и интензивна. Болката е придружена от световъртеж. След инжекцията (каква, пациентът не знае) болката изчезва след около 40 минути.

II. Общи оплаквания:

Слабост, неразположение.

III. Няма оплаквания от други органи или системи.

От 1972 г. се смята за болна, когато за първи път усеща болка в областта на сърцето. През последните 5 години имаше 3 пристъпа с рязко повишаване на кръвното налягане, замаяност, петна пред очите и слабост. При последния пристъп тя извикала линейка и била приета за лечение в клиниката.

Пациентката свързва появата на основните оплаквания със стресова ситуация (смъртта на съпруга).

Не е потърсила лекарска помощ, лекувана е вкъщи, приема валидол.

Приета е за лечение в клиниката по време на пристъп.

Тя е родена в квартал Свечински, където живее до 1944 г. В семейството има 8 деца, започва да работи на 12-годишна възраст. От 1944 г. живее в Киров и работи като счетоводител. Към момента на надзора не работи.

Семейно положение: вдовица, има дъщеря.

Условия на живот: апартаментът е удобен, храни се вкъщи, редовно.

Тя страдаше от настинки и дизентерия.

Отрича полово предавани болести, туберкулоза, хепатит, СПИН.

По-малката ми сестра има подобно заболяване.

Няма алергия към пеницилин, няма хранителни алергии.

Преди това не е извършвано кръвопреливане.

Държавна образователна институция за висше професионално образование "PGMA на Министерството на здравеопазването на Русия"

Катедра по факултетна терапия с курс

физиотерапия, клинична фармакология

и традиционната медицина

Глава катедра: професор Владимирски Е.В.

Учител: Бабушкина Г. Д.

Клинична история

болен Клепцов Леонид Василиевич

КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА:

Основно заболяване: коронарна болест на сърцето, нестабилна прогресираща стенокардия. Постинфарктна кардиосклероза (инфаркт на миокарда от 1992 г.).

Съпътстващи заболявания: диабет тип II, умерен, декомпенсиран. Диабетна енцефалопатия II етап. Микроимакроангиопатия.

Куратор: студент от група 409

Медицински факултет, Попов R.L.

Време на супервизия от 23.12.04 до 27.12.04.

Перм 2005 г

Паспортна част.

ПЪЛНО ИМЕ. Клепцов Леонид Василиевич

Възраст: 74 г., роден 1930 г.

Пол Мъж

Образование: средно (селско)

Месторабота: пенсионер

Професия: булдозерист

Дата на постъпване в клиниката: 18.12.04.

Дата на изписване: 27.12.04.

Предварителна диагноза: Коронарна болест на сърцето, нестабилна прогресираща стенокардия. Постинфарктна кардиосклероза. Невропатия Дисциркулаторна енцефалопатия.

Окончателна клинична диагноза:

Основна диагноза: коронарна болест на сърцето,

нестабилна стенокардия Постинфарктна кардиосклероза (миокарден инфаркт от 1992 г.).

Съпътстващи заболявания: диабет тип II, умерен, декомпенсиран. Диабетна макро и микроангиопатия Диабетна енцефалопатия II стадий.

Усложнение на основното заболяване: II стадий на CHF.

азЗАПИТВАНЕ (анамнеза)

Оплаквания при постъпване: болка зад гръдната кост и в областта на сърцето с притискащ характер, облекчаваща се с хапчета (пациентът не помни какви), без ирадиация, смущения в работата на сърцето, епизоди. сърцебиене, възникващо едновременно с болка в гръдната кост или предшестващо ги. Пристъпите на болка понякога са придружени от повишено изпотяване и замайване. По време на престоя си в клиниката пациентът отбелязва леко намаляване на пристъпите на болка, което той отдава на лечението и намаляването на физическата активност.

II. ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА. (anamnesismorbi)

Счита се за болен от една седмица (откога, пациентът не помни). Появиха се силни болки в гърдите, с притискащ характер, придружени с обилно изпотяване, слабост и безпокойство. По време на атаки вземах нитроглицерин под езика. Преди пристъп на болка понякога отбелязва появата на пот, нарушено съзнание и замаяност. Пациентът се опита да ограничи физическата активност и подобни атаки практически не го притесняваха. В началото на тези атаки пациентът винаги сядаше и си почиваше. В същото време той забеляза пристъп на болка зад гръдната кост, с компресиращ характер без излъчване.След приема на нитроглицерин, той леко намаля. През 1992 г. получава инфаркт на миокарда „на крака“. При преглед в клиниката (пациентът не си спомня точно кога) са открити цикатрициални промени по предната стена на сърцето. Пациентът приема хипогликемични лекарства - Maninil-5, 1 табл. 2 пъти на ден. В момента получава терапия с нитрати, калиеви препарати (аспаркам), антиагреганти (аспирин). Той отбелязва подобрение в състоянието си, което се изразява в намаляване на пристъпите, които пациентът свързва с лечението и намаляване на физическата активност, замаяност и нарушения на съзнанието, едновременно с пристъпи на болка.

III. ОБЩА АНАМНЕЗА ИЛИ ЗАПИТВАНЕ ЗА ФУНКЦИОНАЛНОТО СЪСТОЯНИЕ НА РАЗЛИЧНИ ОРГАНИ И СИСТЕМИ (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Общо състояние Благосъстоянието на пациента: тежка слабост, намалена работоспособност.Пациентът не забелязва загуба на тегло или увеличаване на телесното тегло. Няма повишаване на телесната температура. Наблюдава се замайване (пациентът се хвърля настрани при ходене), няма мигащи петна пред очите и няма изтръпване на части от тялото. Има лек сърбеж по кожата по цялото тяло (пациентът го свързва с диабет).

Дихателната система. Дишане през носа: свободно. Няма секреция от носа. Хрема се появява рядко. Пациентът не забелязва усещане за сухота, дращене в гърлото или дрезгав глас. Няма болки в гърлото.

Той се изкашля.

Без храчки.

Ще се появи хемоптиза.

В момента няма болка в гърдите.

Недостиг на въздух.

Няма пристъпи на задушаване.

Сърдечно-съдовата система. Пациентът не забелязва усещането за сърцебиене.

При прегледа не забелязва болка.

Недостиг на въздух.

Няма усещане за пулсация.

Има отоци на краката, постоянни, увеличаващи се вечер. Пациентът не свързва количеството консумирана течност с физическа активност.

Спазмопериферни съдове не се наблюдават.

Храносмилателната система. Апетитът е запазен. Няма отвращение към храната. Сатурацията е нормална.

Жажда: количеството течност, която се приема на ден е около 3 литра. Леко усещане за сухота в устата. Слюноотделянето е нормално.

Вкусът в устата е нормален. Вкусовите усещания са нормални.

Дъвченето е лошо поради липсата на много зъби.

Гълтането и преминаването на храната през хранопровода е свободно и безболезнено.

Оригване обикновено след хранене.

Ще се появят киселини.

Гаденето не отбелязва времето на прегледа.

Повръщане.

Няма болка в стомаха.

Пациентът не забелязва подуване на корема.

Редовно изпражнение, веднъж на ден, самостоятелно.

Пикочна система. Няма болка в лумбалната област.

Уриниране 3-4 пъти на ден, безболезнено. Няма полакиурия, не се отбелязва никтурия. Няма дизурични явления.

Цветът е мътен.

Мускулно-скелетна система. Няма болка в костите на крайниците, ставите, гръбначния стълб или плоските кости. Няма подуване на ставите или зачервяване на кожата над тях. Няма повишаване на локалната температура. Не забелязва сутрешна скованост. Неограничен обхват на движенията. Няма болка в гръбначния стълб.

Няма болка в мускулите. Мускулната сила е еднаква и от двете страни. Няма мускулна атрофия.

Ендокринна система. Пациентът не забелязва никакви нарушения в растежа или физиката. Без затлъстяване, без изтощение. Не се наблюдава прекомерна сухота на кожата, нейната грапавост, лилави линейни белези и пигментация. Леко изпотяване. Линията на косата не е увредена, според мъжкия тип.

Нервна система. Сънят е нормален. Няма безсъние. Заспива лесно. Има дневен сън.

Настроението е спокойно. Пациентът не е избухлив или раздразнителен. Има лека апатия.Не е много общителен. Способността за концентрация е намалена. Паметта е рязко намалена Интелигентността е намалена. Не внимателен.

Няма отбелязано главоболие.

Няма прилив на кръв към главата.

Състояние на сетивните органи: зрението е намалено за дълго време (пациентът не си спомня точно колко време), не използва очила. Слухът е намален. Обонянието е запазено. Осезанието е запазено. Вкусът се запазва.

IV. АНАМНЕЗА VITAE

Роден през 1930 г. в Кировска област, с. Чуманеево, второ дете в семейството. Освен него има още две сестри. Ходи на училище на 8-годишна възраст, не изостава от връстниците си в умствено и физическо развитие, след завършване на 4 класа работи в колективна ферма като работник. Условията на работа бяха тежки, почивни дни не бяха осигурени. От 21 до 25-годишна възраст служи в редиците на Съветската армия в Далечния изток в танковите войски. След това учи в училището по механизация в Яранск.

Лоши навици: не пуши, не пие.

Пациентът не си спомня добре предишни заболявания. Отрича болестите, предавани по полов път. Отрича туберкулозата. От около десет години има диабет.

Семейна история: вдовец. Има три дъщери. Живее с дъщеря си в комфортен апартамент.

Наследственост: Баща и майка са починали от старост. Сестри, според пациента той е здрав.

Алергологична анамнеза: няма непоносимост към лекарства, битови субстанции и хранителни продукти.

Епидемиологична анамнеза: инфекциозен хепатит, тиф и коремен тиф, чревни инфекции, отрича заболяването. Нямаше интрамускулни, интравенозни или подкожни инжекции. Отрича туберкулоза, сифилис.

ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

азВъншен преглед

Общ преглед на пациента. Състоянието на пациента е средно тежко. Съзнанието е ясно. Позицията на пациента е принудена (страхува се да стане, защото се „хвърля“ настрани). Изражението на лицето е спокойно. Телосложението е правилно, няма скелетни деформации. Височина 165 см, тегло 79,5 кг. Подкожната мастна тъкан е умерено изразена (дебелината на кожно-подкожната мастна гънка по ръба на ребрената дъга е 2 cm).

Кожата е с нормален цвят, бледорозова. Тургорът на кожата е запазен, кожата е влажна, еластичността не е намалена. Видимите лигавици са бледорозови.

Линия на косата. Добре развита. Мъжки тип коса. Нокти с нормална форма.

Видимите лигавици са бледорозови. Без обриви.

Подуване и пастозност. Подуване на краката, плътна консистенция. Цветът на кожата е блед. Студена на допир. Оставете дупка след натискане. Няма подкожен емфизем.

Лимфните възли. Няма видимо увеличение на тилните, постаурикуларните, субмандибуларните, менталните, задните и предните шийни, надключичните, гръдните, аксиларните, улнарните, ингвиналните и подколенните лимфни възли. При палпация предната шийна, аксиларна, надключична, брадична, аксиларна, лакътна, ингвинална и подколенна области са непалпируеми.

Мускулно-скелетна система Общото развитие на мускулната система е добро, няма болка при палпиране на мускулите. Няма костни деформации и болка при опипване на ставите. Стави с нормална конфигурация Активна и пасивна подвижност в ставите в пълен размер. Формата на черепа е нормоцефална.Формата на гръдния кош е правилна.

Млечните жлези не са уголемени, зърното е без особености. Палпира се големият гръден мускул.

II. Дихателната система.

Горните дихателни пътища. Дишането през носа е свободно, има секреция от носа. Перкусията в областта на челните и максиларните параназални синуси е безболезнена.

Изследване на гръдния кош. Формата на гръдния кош е правилна, двете половини участват еднакво в дишането. Няма издатини, вдлъбнатини или деформации. Дишането е ритмично, гръдно. Дихателна честота 14 в минута. Няма задух.

Палпация на гръдния кош: гърдите са безболезнени по цялата повърхност, еластични, гласовият тремор е отслабен по цялата повърхност на белите дробове. Съпротивлението е нормално (не е повишено). Гръдна обиколка: при тихо дишане – 90 см, при дълбоко дишане – 96 см.

Перкусия на белите дробове: при сравнителна перкусия на белите дробове по цялата повърхност на белодробните полета се определя ясен белодробен звук.

Топографска перкусия на белите дробове:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10-то междуребрие

10-то междуребрие

l.paravertebralis

на нивото на спинозния процес на 11 гръден прешлен

Височина в изправено положение на върха на белите дробове:

на нивото на спинозния процес на 7 шиен прешлен

Подвижност на белодробните ръбове

дясно 7 см

ляво 7 см

Сравнителна перкусия: Асиметричните области на десния и левия бял дроб имат ясен белодробен звук.

Аускултация на белите дробове: везикуларно дишане, отслабено в долните части на белите дробове.

При бронхофонията звукът се предава еднакво от двете страни.

III. Сърдечно-съдовата система.

Изследване на сърцето и големите съдове. Няма издатини в областта на сърцето. Апикален импулс в V междуребрието вляво, на 3 см навън от средноключичната линия. Няма издатини. Няма сърцебиене. Не се наблюдава епигастрална пулсация. Няма „каротиден танц“. Симптомът на Алфред Мюсе е отрицателен. Симптомът "червей" е отрицателен.

Пулс на радиалните артерии. Пулс 82 удара в минута, ритмичен, отпуснат, задоволително изпълване. Същото на дясната или лявата ръка.

Палпация на съдовете на крайниците и шията: пулсът в главните артерии на горните и долните крайници (на брахиалната, феморалната, подколенната, дорзалната артерия на стъпалото, както и на шията (външна каротидна артерия) и главата (темпорална артерия) не е отслабена Кръвно налягане 140/90 mm Hg.

Палпация на сърдечната област: апикален импулс вляво на 3 cm навън от средноключичната линия в петото междуребрие с нормална сила. Няма симптом на „котешко мъркане“.

Перкусия на сърцето:

граници на относителна сърдечна тъпота:

местоположение

2 cm навън от десния край на гръдната кост в 4-то междуребрие

в 3-то междуребрие по протежение на l.parasternalis вляво

3 cm навън от средноключичната линия в 5-то междуребрие вляво

Перкуторни граници на абсолютна сърдечна тъпота

точно в левия край на гръдната кост в 4-то междуребрие

отгоре на л. parasternalis на 4-то ребро

вляво на 2 cm медиално от средноключичната линия на 5

междуребрие

Съдовият сноп е разположен в 1-во и 2-ро междуребрие, не излиза извън ръбовете на гръдната кост - 6 cm.

Диаметърът на сърцето е 18см.

Дължината на сърцето е 17см.

Конфигурацията на сърцето е аортна.

Аускултация на сърцето: сърдечните звуци са заглушени, съотношението на тоновете се запазва във всички точки на аускултация. Отслабена на върха, ритмична. Няма систоличен шум.

Слушане на сърдечни тонове. Звуците са двугласни с честота 82 в минута (тахикардия) С нормална сила. Няма ударение на втория тон. Няма разцепване или раздвояване.

Слушане на шумове.

Няма ендокардни шумове.

Няма екстракардиални шумове.

Аускултацията на големи артерии не разкрива шумове. Пулсира върху големите артерии на горните и долните крайници, както и в проекциите на темпоралните и каротидните артерии.

Кръвното налягане в брахиалните артерии е 140/90 mm. rt. Изкуство.

IV. Храносмилателната система.

Оглед на устната кухина: устните са сухи, червената граница на устните е бледа, сухият преход към лигавицата на устната е ясно изразен, езикът е влажен, обложен със сивкав налеп. Венците са розови, не кървят, без възпаление. Сливиците и паранебните дъги не изпъкват. Лигавицата на фаринкса е влажна, розова, чиста.

Изследване на корема. Изследване на корема: коремът е симетричен от двете страни, коремната стена не участва в дишането. При повърхностна палпация коремната стена е мека, неболезнена и отпусната. Перисталтиката не се вижда при преглед. Няма "глава на медуза". Няма никакви белези. Няма хернии.

Перкусия на корема:

В коремната кухина не се открива свободна течност (асцит). Симптомите на флуктуация, “жабешки корем” и изпъкнал пъп са отрицателни. Симптомът на локална перкуторна болка в епигастриума и симптомът на Мендел са отрицателни.

Палпация на корема:

При повърхностна палпация коремът е мек, спокоен, неболезнен.Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни. Не се установява мускулно напрежение в предната коремна стена. Няма диастаза на правите коремни мускули. Пъпният пръстен не е разширен. Повърхностните тумори и хернии не се палпират.

Резултати от дълбока плъзгаща палпация:

Сигмоидно дебело черво - палпира се под формата на цилиндър с диаметър 2 см, неболезнено, разместващо се; повърхността е равна, гладка;

консистенция: еластична; не бучи.

Сляпото черво се палпира под формата на връв с диаметър 2,5 cm, безболезнена, подвижна; повърхността е равна, гладка; Консистенцията е еластична, не кърти.

Напречно дебело черво - палпира се под формата на цилиндър с диаметър 3 см, неболезнено, разместващо се; повърхността е равна, гладка; еластична консистенция; тътен.

Възходящото и низходящото дебело черво се палпират под формата на цилиндър с диаметър 2,5 cm, безболезнено, подвижно; повърхността е равна, гладка, консистенцията е еластична; не бучи.

Голяма кривина на стомаха - палпира се под формата на ролка на 3 см над пъпа, безболезнена; повърхността е равна, гладка; консистенция: еластична; усещане за подхлъзване от прага.

Болка в точките на McBurney, Lanza, Abrazhanovanet. Симптомите на Блумберг, Ситковски, Ровзинг, Воскресенски са отрицателни.

Черен дроб и жлъчен мехур:

Долният ръб на черния дроб не излиза от хипохондриума. Границите на черния дроб според Курлов: 9,8,7 см. Жлъчният мехур не може да се палпира. Симптомите на Mussi, Murphy и Ortner са отрицателни. Симптомът на Френикус е отрицателен.

Слезката не се палпира, перкуторните граници на слезката са: горна в 9-то и долна в 11-то междуребрие по средната аксиларна линия вляво.

Панкреасът не може да се палпира.

Аускултация: нормална чревна подвижност.

V. Пикочна система.

Уриниране: 5 пъти на ден, безболезнено Диуреза - 1,5 литра на ден. Лумбалната област е безболезнена, бъбреците и пикочния мехур не се палпират. Симптомът на Пастернацки е отрицателен от двете страни.Пикочният мехур не се открива при перкусия и палпация над утробата.

VI. Ендокринна система.

Щитовидната жлеза не се палпира и е безболезнена.Няма екзофталм и тремор. Няма смущения в растежа. Вторичните полови белези се развиват по мъжки тип и съответстват на паспортната възраст. Без затлъстяване.

VII. Репродуктивна система.

Не се установява гинекомастия.При палпация на скротума тестисите са с плътна консистенция. Няма аномалии в развитието.

VIII. Нервна система.

Пациентът е неадекватен. Съзнанието е ясно, речта е неразбираема, затруднена. Пациентът е лошо ориентиран в място, пространство и време. Добър сън Паметта е отслабена. Интелигентността е намалена. Депресивно настроение. Вниманието е нарушено, пациентът е разсеян. Спокойно поведение. Сухожилни рефлекси без патология Симптомите на черупката са отрицателни. Зениците са разширени и реагират бързо на светлина.

ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА

Коронарна болест на сърцето, нестабилна прогресираща стенокардия. Постинфарктна кардиосклероза (инфаркт на миокарда от 1992 г.).

DM, тип II, умерен, декомпенсиран. Диабетна енцефалопатия II стадий.

Хронична сърдечна недостатъчност II стадий.

Въз основа на оплакванията на пациента: болка в гърдите и в областта на сърцето с притискащ характер, облекчена с таблетки (пациентът не помни какви), без ирадиация, прекъсване на сърцето, епизоди на сърцебиене, възникващи едновременно с болки в гърдите или предшестващи ги. Пристъпите на болка понякога са придружени от повишено изпотяване и замайване.

Въз основа на медицинската история: остър миокарден инфаркт от 1992 г.; въз основа на обективни данни от изследването: приглушени тонове, разширяване на границите на сърцето вляво. Може да се постави диагноза постинфарктна кардиосклероза.

Въз основа на оплакванията на пациента: оплаквания от повишена жажда, сухота в устата, често уриниране (до 5 пъти на ден). Пациентът приема Maninil-5 в продължение на много години (не помни колко). Въз основа на обективни данни от изследването: специфична миризма от тялото на пациента може да се постави диагноза диабет тип II.

Въз основа на медицинска история: пациентът страда от диабет в продължение на много години. По обективни данни: Пациентът е неадекватен. Съзнанието е ясно, говорът е неясен и затруднен. Пациентът е лошо ориентиран в място, пространство и време. Паметта е отслабена. Интелигентността е намалена. Депресивно настроение. Вниманието е нарушено, пациентът е разсеян, може да се постави диагноза II стадий на диабетна енцефалопатия Микро и макроангиопатия.

По обективни данни: Подуване на краката, плътна консистенция. Цветът на кожата е блед. Студена на допир. Оставете дупка след натискане. Можете да поставите диагноза Хронична сърдечна недостатъчност II стадий.

Диференциалната диагноза се прави между ангина пекторис и остър миокарден инфаркт. И двете състояния се характеризират с притискаща болка зад гръдната кост, която не излъчва и не се разпространява под лявата лопатка, в лявата ръка, в долната челюст и др. Обикновено се придружава от страх от смъртта. При пациента появата на атаки е свързана с физическа активност, болката продължава по-малко от половин час. Ранната болка беше по-слаба и краткотрайна.Няма ангинозен статус. По този начин, въз основа на оплаквания, анамнеза и обективен преглед, е невъзможно да се направи ясна разлика между остър миокарден инфаркт и стенокардни пристъпи.

Болката в сърдечната област възниква при много състояния, така че списъкът на заболяванията, които трябва да се разграничат от ИБС, е много обширен: гастроезофагеален рефлукс (тест на Бернщайн - инжектиране на разтвор на солна киселина в хранопровода, рентгенография на стомаха, пробно лечение с антиациди ), нарушена подвижност на хранопровода (манометрия), язвена болест (гастродуоденоскопия, пробно лечение с H2-блокери), панкреатит (активност на амилаза и липаза), заболявания на жлъчния мехур (ултразвук), мускулно-скелетни заболявания (пробно лечение с НСПВС), ПЕ (вентилация- перфузионна белодробна сцинтиграфия), белодробна хипертония (ЕхоКГ, сърдечна катетеризация), пневмония (рентгенография на гръдния кош), плеврит (рентгенография на гръдния кош, пробно лечение с НСПВС); перикардит (ЕхоКГ, пробно лечение с НСПВС), пролапс на митралната клапа (ЕхоКГ, пробно лечение с бета-блокери), психогенна болка (пробно лечение с транквиланти, консултация с психиатър), цервикоторакален радикулит (консултация с невролог).

Диагностични методи. Тестовете с натоварване имат най-голяма диагностична стойност, когато предшестващата вероятност за CAD е умерена (например при 50-годишни мъже с гръдна болка, подобна на стенокардия, или при 45-годишни жени с типична стенокардия). CAD е нисък (например при 30-годишни жени с атипична ангина пекторис гръдна болка), тестовете с натоварване дават твърде много фалшиво положителни резултати, което ограничава тяхната диагностична стойност.Когато има висока априорна вероятност за коронарна артериална болест (например при 50-годишни мъже с типична стенокардия) тестовете с натоварване се използват в по-голяма степен за оценка на тежестта на коронарната артериална болест, отколкото за диагностика на исхемична болест на сърцето.

Тестове за натоварване

а) ЕКГ тест (бягаща пътека, велоергометрия). Ефективен и сравнително евтин метод за масови проучвания. Показания:

1) диагностика на ангина пекторис;

2) оценка на риска от усложнения;

3) оценка на ефективността на лечението.

Ако натоварването на бягаща пътека или велоергометър е невъзможно (например при пареза на краката и артрит), тогава се извършват фармакологични тестове или ръчна ергометрия. Критериите за силно положителен тест (висок риск от усложнения) са следните.

1) Невъзможност за постигане на ниво на консумация на кислород от 6,5 метаболитни еквивалента (метаболитен еквивалент е консумацията на кислород при основни метаболитни условия, приблизително 3,5 ml/min/kg).

2) Невъзможност за постигане на сърдечна честота от 120 min–1.

3) Депресия на ST сегмента > 2 mm.

4) Депресия на ST сегмента в рамките на 6 минути след прекратяване на упражнението.

5) Депресия на ST сегмента в няколко отвеждания.

6) Систоличното кръвно налягане остава почти непроменено или намалява по време на тренировка.

7) Елевация на ST сегмента в отвеждания, които нямат патологична Q вълна.

8) Появата на камерна тахикардия.

ПЛАН ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНО РАЗСЛЕДВАНЕ

План за преглед на пациента.

1.

клиничен кръвен тест

2.

клиничен тест на урината

3.

биохимия на кръвта

4.

електрокардиография

5.

ехокардиография

6.

рентгенова снимка на гръдния кош

7. гликемичен профил

1. лабораторни изследвания:

Клиничен кръвен тест от 20.12.04г

червени кръвни клетки 4,7 х 10 до 12 градуса на литър

брой левкоцити 8,9 х 10 на 9-та степен на литър

неутрофили

прът 6

сегментиран 77

лимфоцити 14

моноцити 3

Анализ на урината 23.12.04.

Цветът е мътен

кисела реакция

специфично тегло 1014

протеин 0,066 хл

левкоцити 1-3 в зрителното поле

свежи червени кръвни клетки 1-5 на изглед

плосък епител 1-2 в изглед

Биохимичен кръвен тест от 22.12.04.

урея 6.5

общ протеин 58.0

глюкоза 11.8

креатинин 0,07

общ холестерол 9,25

Триглицериди 1.35

билирубин 14,8

калций 2.09

креатинин 96.2

Гликемичен профил от 22,12,04

8,00 – 10,9 mmol/l

13.00 – 9.5 mmol/l

2. Инструментални изследвания.

Телесна температура на пациента:

18.12.04 – 36,4ºС

19.12.04 – 36,4ºС

20.12.04 – 36,7ºС

21.12.04 – 36,2ºС

22.12.04 – 36,5ºС

23.12.04 – 36,3ºС

24.12.04 – 36,4ºС

25.12.04 – 36,4ºС

26.12.04 – 36,6ºС

27.12.04 – 36,6ºС

Ръст – 165 см., тегло 79,5 кг.Кръвно налягане – 140/90 мм. rt. Изкуство.

Ехокардиография от 27.12.04г.

Лява камера:

МЖД 11 мм

Карта на задната стена. 11 мм

Ляво предсърдие: 4,5 см

Дясна камера 3,5 см. Налягане в RV 30 мм. rt. Изкуство.

Дясното предсърдие е нормално.

Митрална клапа: движение на платното многопосочно, отваряне на платното 3,0 cm, Vpeak 0,33 m/s, степен на регургитация I, E/A 0,41, VIR 0,10

Аортна клапа: трикуспидална, отвор на листото 2,1 см, степен на регургитация – бр

Трикуспидна клапа: I степен на регургитация.

Белодробна клапа: степен на регургитация – I.

Белодробна артерия:

диаметър 2,2 см

аорта 3,6 см

Заключение: Дилатация на ляво предсърдие и дясна камера. Митрална регургитация стадий I. Систолната функция е намалена. Акинезия на интервентрикуларната преграда, предната стена в средната част и апикалния сегмент. Нарушаване на процесите на реполяризация в лявата камера.

Електрокардиография от 24.12.04г.

Заключение: синусов ритъм с честота 75 в минута. Нарушаване на интраатриалната проводимост. Промени в белег в септалната област на антеролатералната област. Разширяване на лявата камера. Признаци на хронична аневризма в областта на белега.

В сравнение с 12/20/04 без високоговорители.

Рентгенография на гръдния кош от 18.12.04г.

На обикновена рентгенова снимка на белите дробове белодробната тъкан е прозрачна. Корените са разширени. Диафрагмата и синусите са нормални.Сърцето е разширено в диаметър. Аортата е калцирана.

ОБОСНОВКА НА КЛИНИЧНАТА ДИАГНОЗА

Основно заболяване: коронарна болест на сърцето, нестабилна прогресираща стенокардия. Постинфарктна кардиосклероза (инфаркт на миокарда от 1992 г.).

Съпътстващи заболявания: диабет тип II, умерен, декомпенсиран. Диабетна енцефалопатия II етап. Микро и макроангиопатия.

Усложнение на основното заболяване: II стадий на CHF.

Въз основа на оплакванията на пациента: болка зад гръдната кост и в областта на сърцето с компресионен характер, облекчена с таблетки (пациентът не помни кои), без ирадиация, прекъсвания в работата на сърцето, епизоди на сърцебиене, възникващо едновременно с болка в гръдната кост или предшестващи. Пристъпите на болка понякога са придружени от повишено изпотяване и замайване.

Въз основа на лабораторни изследвания: при биохимичен кръвен тест: повишен холестерол Може да се постави диагноза исхемична болест на сърцето, нестабилна стенокардия.

Въз основа на данни от инструментални изследвания:

ЕКГ от 24.12.04г. заключение: синусов ритъм с честота 75 в минута. Нарушаване на интраатриалната проводимост. Белези в преградата на антеролатералната област Увеличение на лявата камера. Признаци на хронична аневризма в областта на белега.

Ехокардиография от 27.12.2004 г. Заключение: Дилатация на ляво предсърдие и дясна камера. Митрална регургитация стадий I Систолна функция