Определение за ампутация. Съвременни принципи на ампутация и реконструкция на пънове на крайници

Тема на лекцията

„Общи принципи на ампутация и екзаркулация на крайници. Реампутации и остеопластични ампутации на крайници”

Уместност на проблема .

Досега широко разпространен иматразлични заболявания на кръвоносните съдове и периферните нерви, остри и хронични инфекциозни процеси на крайниците, захарен диабет, които могат да доведат до необходимост от ампутации.

Ампутациите представляват важен раздел от военната полева хирургия. По време на Отечествената война в резултат на огнестрелни рани 3% от ранените претърпяват ампутация на горен или долен крайник.

Все още има доста висока смъртност след ампутации (15-20%), което налага по-нататъшно усъвършенстване на тази операция, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента и неговото заболяване.

Определение за ампутация

Ампутацията е отстраняване на периферната част на крайник по дължината на костта (в пространството между ставите).

Дезартикулацията е отстраняване на периферната част на крайник на ниво става.

Историческа справка

Ампутацията на крайник е една от най-старите операции. Информация за него се появява още през 4 век пр.н.е.

Хипократпрепоръчва отрязване на крайника в рамките на некротичната тъкан, т.к това не е придружено от кървене. Хипократ може да бъде разбран, защото... в онези дни методите за спиране на кървенето не бяха перфектни (може дори да се нарече варварски). Кървенето се спираше чрез потапяне на пънчето на крайника във врящо масло, смола, мед или чрез обгаряне на съдовете и околните тъкани с нагорещена ютия, което неминуемо водеше до некроза на тъканта на пънчето и развитие на травматичен шок. Така препоръките на Хипократ могат да се считат за разумни и рационални. И благодарение на авторитета на Хипократ, както и на подкрепата на Гален („Каноните на медицината“), тези препоръки продължават повече от 15 века.

С оглед на високата смъртност след такива ампутации, причините за които са травматичен шок, развитие на инфекция, интоксикация с продукти на автолиза и вторично кървене, бяха направени опити за подобряване на хирургическата техника.

През 1 век от н.е д. Целз предлага ампутация на крайника в здравата тъкан, изрязване на костта над меката тъкан и лигиране на съдовете, за да се спре кървенето с лигатура.

Произведенията на Целз обаче не са забелязани от неговите съвременници. Тези предложения на Целз започват да се използват едва през 16 век. По-специално, лигатурата за лигиране на кръвоносни съдове беше възхитена от Амброаз Паре.

Оттогава започнаха интензивно да се развиват и подобряват ампутациите с отрязване на крайниците.

По време на Отечествената война от 1812 г. личният лекар на Наполеон Лари извършва 200 ампутации за една нощ по време на битката при Бородино. Общо Лари извърши толкова много ампутации, че това доведе до фразата, че Лари „обезглави Франция“.

Значителен принос за развитието на доктрината за ампутацията направиха местните хирурзи: N.I. Пирогов, Шимановски, Албрехт, Вреден и др.

Показания за ампутация

Определянето на индикациите за ампутация на крайник налага специална отговорност на лекаря, поради което съвет от лекари трябва да участва в решаването на този въпрос.

За операцията трябва да се вземе съгласието на пациента и близките. В същото време е необходимо да ги убедим, че операцията, която обикновено смятат за осакатяваща, има за цел да спаси живота на пациента или да го отърве от болестта, поради която той наистина е инвалид.

Ампутацията трябва да се разглежда като единственото възможно средство за бързо възстановяване на функцията за опора и движение и, най-важното, работоспособността. В този смисъл ампутацията може да се счита по-скоро за възстановителна, отколкото за осакатяваща операция.

Всички показания за ампутация или дезартикулация могат да бъдат разделени на две групи:

Аз Абсолютен

II Роднина

Абсолютните показания включват тези, когато има необратими процеси и консервативните методи на лечение не могат да спасят крайника.

Травматична авулзия на крайник

Напреднала гангрена

Произходът на гангрената може да бъде различен - в резултат на изгаряне, електрическа травма, ендатерит, измръзване, емболия, анаеробна инфекция, диабетна ангиопатия.

Третата абсолютна индикация за ампутация се характеризира с триада от увреждане на крайниците.

А – увреждане на две трети от меките тъкани

B – увреждане и смачкване на големи съдово-нервни снопове

C – увреждане на костите

Относителни показания са тези, когато въпросът за ампутация или дезартикулация на крайник се решава, като се вземе предвид състоянието на пациента във всеки конкретен случай на индивидуална основа. Операцията е необходима само ако нараняването или заболяването на крайника застрашава живота на пациента.

Първото място сред другите относителни показания за ампутация трябва да се даде на развитието на остра инфекция в раната (например газов флегмон, придружен от обичайните симптоми на интоксикация, които застрашават живота на жертвата).

Трябва да се отбележи, че тактиката на хирурга в предантибиотичния период изисква ножът на хирурга да идентифицира инфекцията (т.е. с появата на нови признаци на инфекция в раната и интоксикация, крайникът е пресечен).

В момента, с използването на антибиотици, сулфонамидни лекарства, специфични серуми и лекарства за кислородна терапия, ампутациите за това показание са намалели значително.

Хроничните инфекциозни процеси на крайника също могат да причинят ампутация (хроничен остеомиелит, туберкулоза на крайника или ставите, застрашаваща амилоидоза на бъбрека и други вътрешни органи, поради хронично заболяване на крайника)

Злокачествени новообразувания.

Обширни трофични язви, ако не се поддават на консервативно лечение и не се лекуват дълго време и прогресират (развиват се).

Относителни показания за ампутация са непоправими деформации на крайника (посттравматични, паралитични, вродени).

Относителните показания включват също наранявания на крайника, когато 2/3 от меките тъкани са смачкани, костта се уврежда на значително разстояние, като същевременно се запазва целостта на нервно-съдовите снопове.

Според Н.А. Куприянов разделя всички индикации за ампутация на три групи.

Първата група се състои от:

Първични ампутации

Втора група:

Вторични ампутации

Трета група:

Повторни или по-скоро реампутации.

Първични ампутацииспоред първичните показания те се извършват в ранните етапи преди развитието на инфекцията, т.е. през първия ден.

Естеството на увреждането налага незабавна ампутация. Например при травматично отделяне на крайник, при смачкване на крайник.

Такава ампутация се състои в отстраняване на явно нежизнеспособна част от крайника, т.е. практически е първичната хирургична обработка на раната.

Вторични ампутации, или ампутации за вторични показания се извършват, когато се развие инфекция на раната. В началото нараняването не е давало основание за ампутация до развитието на възпалителния процес. Или, за да се установи степента на ампутация, те изчакват развитието на възпалителния процес и некрозата поради обширни изгаряния, измръзване, електрическа травма и др.

Такива ампутации се наричат отложени и се извършват след 7-8 дни.

Повтарящи се ампутации или реампутации

Причините за индикацията за реампутация са незадоволителни резултати от предишно извършено съкращаване на крайник. Например, с развитието на порочен пън или реампутация за протезен крайник.

Предварителните ампутации включват повторна ампутация, както и гилотинна или конусно-кръгова ампутация на бедрото по Пирогов.

Противопоказания за ампутация и екзаркулация

Травматичният шок е противопоказание за ампутация. Необходимо е първо да се изведе раненият от състоянието на шок и едва след това да се извърши операцията. Периодът на борба с шока обаче не трябва да продължава повече от 4 часа.

При деца относителните показания трябва да бъдат много ограничени, като се имат предвид големите възможности на детския организъм за регенерация и адаптивни промени в опорно-двигателния апарат. В същото време е необходимо да се има предвид, че ампутацията може да повлияе неблагоприятно на развитието на скелета на детето (изкривяване или скъсяване на крайника, деформация на гръбначния стълб, гръдния кош, таза и др., А това от своя страна може да доведе до нарушаване на работата на вътрешните органи.

Общи принципи на ампутации и екзаркулации.

I. Целта на всяка ампутация е:

предотвратяване на разпространението на инфекцията и навлизането на метаболитни продукти от лезията в тялото на жертвата и по този начин спасява живота на пациента.

Създайте работещ пън, подходящ за протезиране

II. анестезия

На въпроса за облекчаване на болката по време на ампутация трябва да се обърне сериозно внимание, т.к Ако облекчаването на болката е слабо, оперираният може да развие шок, който може да повлияе неблагоприятно на хода на следоперативния период и на целия процес на възстановяване.

По-рано се използваха локална инфилтрационна анестезия, вътрекостно инжектиране на разтвор на новокаин и спинална анестезия, но тези методи имат значителни недостатъци и сега се използват рядко.

III. Пациентът е разположен по гръб, хирургът стои отдясно на пациента.

IV. Облекчаване на болката в крайник

Повечето ампутации и екзаркулации се извършват с помощта на еластичен гумен турникет (не трябва да се използват дебели гумени тръби и други видове турникети).

Ако жертвата е докарана в клиниката с турникет, не се препоръчва да го отстранявате, докато крайникът не бъде отрязан, за да се предотврати навлизането на продукти от автолизата в кръвния поток.

Ако ампутацията се извършва поради газова гангрена или гангрена, причинена от облитериращ ендатерит, тогава не може да се приложи турникет.

Преди ампутация големите съдове трябва да бъдат предварително лигирани навсякъде. По време на операцията спира кървенето от малките съдове.

При висока ампутация на бедро и рамо, т.е. в горната трета не може да се приложи турникет и е необходимо да се работи с предварителна експозиция и лигиране на съдовете навсякъде.

Турникетът се поставя по-близо до корена на крайника и по-далеч от мястото на операцията.

V. Определяне нивото на ампутация.

Това е един от най-важните въпроси на операцията, тъй като е свързан с функционалните качества на пънчето на крайника и възможностите за протезиране.

До края на 15 век въпросът за нивото на ампутация не възниква, т.к в онези дни хирурзите подрязваха крайниците в некротичната тъкан (на границата на некрозата). Както е известно, късите пънчета в резултат на високи ампутации са неудобни за протезиране. Като се има предвид това, нашият известен хирург Н.И. Пирогов формира позиция за нивото на ампутация: „Трябва да оперираме възможно най-ниско“.

По време на Първата световна война, за да се осигурят протези на голям брой хора с увреждания, се издига идеята за стандартизиране на протезите и нивата на ампутация.

Тази формулировка на въпроса направи възможно предварителното приготвяне на полуготови протези. И хирурзите трябваше да отрежат крайника на строго определено място, често без да вземат предвид характеристиките на естеството на раната.

Бяха разработени така наречените схеми за ампутация, чиито автори, за да улеснят протезирането, препоръчват отрязване на всеки сегмент на крайника на нивото, което според тях е оптимално. (pur-vert, M.S. Yusevich, N.N. Priorov и др.). Пъновете след ампутация на тези нива бяха обявени за ценни, бяха им приписани идеални функционални качества и протезите бяха подготвени предварително в съответствие с тези стандартни нива на ампутация. Пънове след ампутация на други нива се считат за неподходящи за протезиране.

С развитието на доктрината за ампутационните схеми протетичната технология се специализира в производството само на типични стандартни протези, което значително забави подобряването на протезната технология. Повече или по-малко перфектни протези са правени само за висши офицери и богати господа. Опростени протези са направени за войници, като колодата, която познавате.

В момента повечето хирурзи по света признават, че при установяване на нивото на ампутация е неподходящо да се ръководи от схеми за ампутация, т.к. първо, това често премахва значително по-голяма част от крайника, отколкото се изисква от показанията и естеството на раната;

второ, относително висока ампутация може да доведе до развитие на порочен пън, което води до необходимост от реампутация, която трябва да се извърши само на много по-високо ниво.

Следователно схемите за ампутация не предвиждат резервно разстояние на крайника за извършване на реампутация.

По този начин нивото на ампутация трябва да бъде такова, че да е най-полезно за ранения човек за последващо протезиране на пън.

VI. Етапи на ампутация

Общият принцип на ампутациите и екзаркулациите е, че всички те, без изключение, се извършват на три етапа:

I етап - дисекция на меките тъкани

II етап – обработка на периоста и разпиляване на костта

III етап – тоалетна на пъна

Според метода на дисекция на меките тъкани ампутациите се делят на пачуърк и циркулярни.

Лапните ампутации се делят на еднокрилни и двукрилни.

Ампутациите с едно ламбо се наричат, когато костите и меките тъкани са покрити с едно ламбо, изрязано от кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Въз основа на метода на покриване на пънчето такива ампутации се наричат фасциопластични. Ако периостът е едновременно включен в фасциокутанния капак, тогава това ще бъде фасцио-периостопластичен метод на ампутация.

Формата на клапата при ампутации с една клапа може да бъде под формата на ракета или език. Клапата трябва да се изреже по такъв начин, че след зашиване белегът да е върху неработещия, т.е. върху неподдържащата повърхност на пънчето.

Ампутациите с двойна клапа са тези, при които стърготини от кост и мека тъкан са покрити с две клапи, изрязани от противоположните повърхности на крайника.

Всяко ламбо при ампутации с двойно ламбо може да включва същите слоеве като при ампутации с едно ламбо, т.е. те също могат да бъдат фасциопластични или фасциопериостопластични.

При ампутации с едно и две ламба е много важно да се изчисли дължината на изрязаното ламбо. За да изчислите, използвайте добре познатата формула за определяне на обиколката C = 2РR, където c е обиколката; P- е постоянна стойност, равна на 3,14; R – радиус на окръжността.

При ампутация с едно ламбо дължината на ламбо трябва да е равна на диаметъра на пресечения крайник (два радиуса), което не е трудно да се изчисли по същата формула - R = C/2P. Обиколката се измерва с помощта на рулетка. Разделяйки получената стойност на C, получаваме дължината на радиуса на крайника. Диаметърът на крайника е равен на два от неговите радиуси или 1/3 от обиколката. Ширината на клапата е равна на диаметъра на крайника.

Като практически измерим обиколката на крайника и разделим тази цифра на три, получаваме дължината на ламбото за ампутация с един ламбо.

При ампутация с двойна клапа сумата от дължините на двете клапи трябва да бъде равна на диаметъра на пресечения крайник. Освен това, дългата клапа е 2/3, късата клапа е 1/3.

Освен това трябва да се вземе предвид контрактилитета на кожата. Необходимо е да се добавят няколко сантиметра към определената дължина на клапите, като се вземе предвид коефициентът на контрактилитета на кожата.

Коефициент на контрактилитета на кожата K=1/6*C или K=C/6. Тази стойност се разделя на две.

Периферентни ампутациисе състои в това, че меките тъкани се режат чрез движение на ампутационния нож под прав ъгъл спрямо дългата ос на костта.

В зависимост от това на каква дълбочина и на колко стъпки се дисектират меките тъкани, те се делят на:

един път

двустепенен

тримоментен

Едноетапни ампутации.

В противен случай те се наричат гилотина. С едно кръгово движение на ножа се разрязват всички меки тъкани, а именно кожа, подкожна тъкан, повърхностна фасция, фасция propria и мускули до костта. И на същото ниво, без да се взема предвид прибирането, костта се изрязва.

Предимства:

Този метод се състои в това, че е прост и бърз и може да се използва в условия на масов приток на ранени с тежки огнестрелни наранявания и анаеробни инфекции.

недостатъци:

Всички ампутации с гилотина изискват реампутация, защото... при извършването им се образува порочно конусовидно пънче, негодно за протезиране.

Тази гилотинна ампутация се счита за предварителна и изисква реампутация.

Двуетапни ампутации.

Меките тъкани се дисектират на два етапа. Първата стъпка е дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. След това кожата се изтегля обратно към проксималния край на крайника. Във втората стъпка мускулите се нарязват по ръба на издърпаната кожа.

Вид двуетапна ампутация е ампутация на предмишницата по метода на маншета. Първата стъпка при този метод е дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. След това всички тези слоеве се подготвят и увиват като маншет на ръкава проксимално на крайника. Дължината на маншета се изчислява подобно на двустепенния метод.

Във втората стъпка мускулите се дисектират на нивото на обърнатия маншет до костта.

Недостатъкът на този метод е, че отстрани на пънчето остава излишна кожа, така наречените „уши“, които трябва да бъдат изрязани.

Недостатъкът на двуетапната ампутация е образуването на кожен белег върху опорната или работната повърхност на пънчето.

Ампутацията по метода на маншета създава кожен белег на страничната повърхност на пънчето (маргинално)

Триетапна ампутация

Обикновено се изпълнява на бедрото или рамото, т.е. където има една кост. При този метод ампутационният нож разрязва меката тъкан на три стъпки, като и трите са на различни нива.

Първата стъпка е дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция.

Във втората стъпка повърхностните мускули се дисектират на нивото на свитата кожа.

В третата стъпка дълбоките мускули се дисектират по ръба на кожата, изтеглени в проксималната посока.

Триетапна ампутация

иначе се нарича конусно-кръгъл, тъй като меките тъкани се изрязват по кръгов начин. В резултат на това, че са разчленени на различни нива, пънът има вид на прибран конус, чийто връх е разположен върху стърготините на костта.

Предимството на тримоментната или конусно-кръгова ампутация е технически лесно осъществимо.

Недостатъците на конусно-кръговата ампутация са, че не са много икономични. Ампутациите с ламбо позволяват по-благоприятно използване на тъканта и осигуряват добро протезиране. Но пластирните ампутации от своя страна са технически по-трудни за изпълнение.

Друг недостатък на циркулярните ампутации е, че след тях се образуват обширни централни белези, обхващащи целия диаметър на пънчето и те се намират върху опорната повърхност на пънчето, поради което не са протезни.

Конусно-кръгови ампутации

са показани главно при наличие на газова инфекция или в случай на масово приемане на ранени, тъй като техниката на извършване на кръгови ампутации е проста и не отнема много време.

По този начин гилотинните ампутации (едноетапни) и конусно-кръговите ампутации (3-моментни) се считат за предварителни ампутации, т.е. те изискват реампутация за протетично заместване.

Етап II ампутация.

Обработка на периоста и рязане на костта.

В момента се използват два метода за обработка на периоста

А) апериостална

Б) субпериостални

Апериосталният метод е предложен през 1901 г. Бъндж. Състои се в това, че периостът се пресича на нивото на предвидения костен разрез с кръгъл разрез.

След това от мястото на дисекция периостът се измества дистално с распатор на Farabeuf. Откритата кост се изрязва на 2 mm под мястото на периосталния разрез.

Защо трябва да отстъпите 2 mm? За да избегнете увреждане на периоста върху останалата част от костта, т.к неговото увреждане може да доведе до пролиферация на остеофити и образуване на порочен пън.

Не се препоръчва да се изгребва костният мозък от костния канал, както се правеше преди, т.к. Могат също да се образуват остеофити или да се развие костна некроза или остеомиелит.

Голям участък от костта, по-голям от 2 mm, не трябва да се оставя без периост поради факта, че може да се развие терминална некроза на костната област.

Субпериостален метод

обработката на периоста и рязане на костта е предложено от Волтер през 1910 г.

При този метод периостът се дисектира под очакваното ниво на разпиляване на костта на разстояние равно на радиуса на костта + 2 mm и се отлепва в проксималната посока.

След рязане на костта, периостът се зашива върху дървените стърготини.

Технически е много трудно да се премахне периоста, без да се повреди, а увреждането може да доведе до образуване на остеофити.

Субпериосталният метод за обработка на периоста е технически труден за изпълнение, т.к надкостницата е плътно свързана с костта и при старите хора също се слива с костта. При децата периостът е хлабаво свързан с костта. Ето защо при деца лечението на периоста трябва да се извършва само по субпериостален метод, а при възрастни хора по апериостален метод. В момента хирургът трябва да обработи периоста по субпериостален начин, така че ръбовете на костните стърготини да бъдат покрити от периоста. Ето защо в момента този метод се използва рядко, главно в детска възраст.

Етап III ампутация

Тоалетна пънче

Концепцията за тоалетна на пънчето включва лечение на кръвоносни съдове, нерви и зашиване на меките тъкани. Над костните стърготини

съдово лечение

лечението на кръвоносните съдове е много важен момент. Главният съд трябва да се захване с хемостатична скоба, да се отстрани цялата мека тъкан от него и да се превърже с две кетгутови лигатури.

Малките съдове се захващат със скоби и се завързват след отстраняване на турникета, тъй като от тях се появява кървене.

При тоалетна на пъна е необходимо внимателно да се извърши хемостаза, за да се предотврати вторична инфекция, тъй като кръвта е добра хранителна среда.

Лечение на нервите

Третирането на нервите се извършва с цел предотвратяване на врастването на регенериращи нервни влакна в белега, предотвратяване образуването на невроми и появата на фантомна болка (призрачна болка на несъществуващ крайник).

Има много начини за лечение на нерва

А. – зашиване на пресечения нерв отстрани на същия нерв под епиневриума

Б. - ъглово изрязване на края на нерва, последвано от зашиване на епиневриума, което

няма да позволи на аксоните да растат

V. – зашиване на краищата на кръстосаните нерви

Понастоящем най-добрият начин за лечение на нерва е подрязването му (реампутация на нерв) с остро бръснарско ножче. 3 см над нивото на ампутация за горен крайник и 4-5 см за долен крайник.

Преди пресичане на нерва, той трябва да бъде изолиран чрез тъпо разтваряне на меката тъкан.

В никакъв случай не трябва да се вади нервът, т.к. това може да доведе до разкъсване на аксона и образуване на неврома. През дебелината на всеки нерв преминават съдове, включително вени. Увреждането на кръвоносните съдове при издърпване на нерва може да доведе до образуване на хематоми в дебелината на нерва, които след това се заменят с белези и може да настъпи физиологично счупване на нерва.

След изолиране на нерва под епиневриума се инжектира 2% разтвор на новокаин и след това нервът се пресича. Всички нервни стволове, включително и кожните, трябва да бъдат пресечени.

Не трябва да режете повече нерви от необходимото, тъй като може да се развие атрофия на тъканта на пънчето.

Зашиване на пънчето.

Зашива се само кожата с подкожната тъкан, повърхностната фасция и собствената фасция. Мускулите над разреза на костта не се зашиват, те самостоятелно намират нови точки на закрепване, слети с костта.

Белегът след операцията трябва да е подвижен и да не е слят с костта.

На долния крайник костните стърготини на пънчето не са покрити с мускули, т.к в противен случай, по време на поддържащата функция, те се компресират и атрофират.

На горния крайник се използва фасцио-миопластичният метод за покриване на пънчето. За да направите това, сухожилията на мускулите-антагонисти се зашиват един към друг. Тази хирургична техника се нарича миодеза. Благодарение на миодезата мускулните функции са добре запазени и не се появява отклонение на пънчето.

Относно фасцио-миопластична ампутация. Въпросът е спорен. Някои хирурзи смятат, че стърготините на костното пънче трябва да бъдат покрити с мускули, други смятат, че това не е възможно.

VII. Повторна ампутация

Целта на реампутацията е да се елиминират съществуващите малформации на пънчето и да се създаде добро поддържащо пънче, подходящо за протезиране.

Малформации на пънчето

може да се развие поради различни причини:

в резултат на технически грешки в операцията

в резултат на развитието на вторична инфекция в пънчето

в резултат на трофични нарушения

Разграничават се следните малформации на пънчето:

Коничният пън възниква в резултат на липса на меки тъкани, което може да е резултат от технически грешки на първия етап от операцията (например ампутация с гилотина - едноетапна дисекция на всички меки тъкани, последвана от изрязване на костта; или дължината на клапите при пач ампутации не е изчислена правилно).

Бухаловидно пънче - характеризира се с излишна мека тъкан, както и с неправилно изчислена дължина на ламбото или ниво на ампутация при периферни ампутации.

Терминална костна некроза - възниква в резултат на прекомерно отстраняване на повече от 2 mm периост от останалата част на костта. (това е техническа грешка във 2-ри етап на операцията).

Свръхрастеж на големи остеофити - възниква в резултат на увреждане на периоста на останалата част от костта по време на рязане или след изгребване на костния мозък (техническа грешка на 2-ри етап от операцията по ампутация)

Образуване на трофични язви. На почвата се появяват трофични язви

А) неправилно определяне на нивото на ампутация

Б) високо лигиране на артериите и срязване на нервите

Врастването на нерв в белега създава фантомна болка за пациентите (технически грешки в третия етап на ампутация в резултат на неправилно лечение на нервите).

Хроничният остеомиелит на костта на крайника се развива поради вторична инфекция в раната.

Малформациите на пънчето изискват подходяща корекция, т.е. извършване на реампутация.

Размерът на реампутацията трябва да бъде минимален, като в същото време трябва да осигури възстановяване на функцията на пънчето.

Бухаловидните пънчета се изрязват. Трофичните язви се изрязват и на тяхно място се премества или трансплантира здрава кожа.

При необходимост от реампутация над нивото на ампутация, операцията трябва да бъде изключително икономична, да се запази всеки сантиметър от крайника.

Остеопластични ампутации

При тях се цели създаване на поддържащо пънче, като пациентът се опира на крайната част на пънчето, докато при другите ампутации опората е върху предния или задния ръб на пънчето.

Показания.

Моля, имайте предвид, че остеопластичните ампутации винаги се извършват като повторни ампутации, т.е. реампутация.

Остеопластична ампутация може да се извърши само в случаите, когато е изключена и най-малката възможност за инфекция в раната. Следователно остеопластичните ампутации не могат да се извършват при първични показания. Изключение правят индикациите за злокачествени тумори.

Основателят на остеопластичните ампутации е изключителният домашен хирург Н.И. Пирогов. През 1854 г. той публикува работа за остеопластична ампутация на крака. Ако Пирогов не беше направил нищо повече за хирургията, а само предложи остеопластична ампутация, само за това той щеше да получи световно признание, защото остеопластичната ампутация осигурява добра опора на пънчето и запазва усещането за земя.

По този начин всички ампутации, които се извършват в момента, могат да бъдат разделени на следните групи. Първата група се състои от:

Гилотинните ампутации са спешни, спешни ампутации, които трябва да се извършат незабавно и бързо, когато е показано, за да се спаси животът на пациента.

Група 2 включва:

Стандартни (типични) ампутации

Те включват:

Модерни, технически трудни за изпълнение, изискващи определено време, но с добро протезиране - това са пач ампутации

Ампутация на предмишницата по метода на маншета

Кожно-циркулярни ампутации на рамото и бедрото

III. Остеопластични ампутации

Остеопластиката (подобно на конвенционалните ампутации) се извършва на три етапа

дисекция на меките тъкани

обработка на надкостница и кост

тоалетно пънче

Първият и третият етап се извършват подобно на конвенционалните ампутации.

Вторият етап има своите особености, а именно образуването на остеопериостално ламбо, което ще се използва за покриване на костните стърготини.

Пирогов предложи покриване на разреза на костите на пищяла с клапа, която в допълнение към кожата на подкожната тъкан и повърхностната фасция включва туберкула на калканеуса с периоста.

Меките тъкани се разрязват чрез два взаимно перпендикулярни разреза под формата на стреме.

Първият се спуска от глезените (външен и вътрешен)

2-ро също от глезените напред.

След дисекция на меките тъкани първо се изрязва калканеусът, а след това, след отстраняване на периоста, фибулата и тибията се изрязват, като нивото на тяхното изрязване може да бъде различно.

Ако пънът трябваше да бъде протезиран в бъдеще, тогава Пирогов предложи да бъде кратък, т.е. изрежете пищялите на 2 см над глезените.

Ако пънът не подлежи на протезиране, той препоръчва да се остави дълъг пън. Нарежете пищялите на нивото на глезените.

След оформянето на остеопериосталното ламбо и отрязването на костите на пищяла, стърготините на костите на пищяла се покриват с фрагмент от костта на петата. Надкостницата им се зашива. Пънът е тоалетиран. Меките тъкани се зашиват.

През 1891 г. Beer също предлага остеопластична ампутация на подбедрицата, но в средната трета.

Beer предложи да се изреже остеопериостално ламбо от предната повърхност на пищяла с дължина 6 см. Тази плоча се нанася върху стърготини от костите на пищяла.

Gritty предлага извършване на остеопластична ампутация на бедрената кост в долната трета на нивото на епикондилите.

Gritti предложи изрязване на остеопериосталното ламбо от пателата.

Szymanowski, независимо от Gritti, предложи подобна операция, но бедрото беше отрязано над епикондилите.

Предложението на Албрехт е подобно. Но за по-добра фиксация той предложи да се изреже шип на пателата и да се постави в костния канал на бедрената кост.

Dzhanelidze предложи използването на жизнеспособна част от отстранената кост като костно ламбо. За да го фиксирате към стърготините на бедрената кост.

Остеопластични ампутации не се извършват на горен крайник.

Като се вземат предвид важните функционални характеристики на горния крайник по време на неговата ампутация, от древни времена са правени опити за адаптиране на пъна за изпълнение на всякакви функции.

Wangetti през 1898 г. е първият, който предлага кинематизация на пънчето на предмишницата.

Целта на операцията е да се образува примка от 2 мускула на предмишницата, обвити в кожа. Примката, когато мускулите се свиват, издърпва куката от механизма на изкуствената ръка.

Крукенберг през 1917 г. успешно се опитва да адаптира костите на предмишницата по време на ампутация в долната трета за движения на хващане; за тази цел радиусът и лакътната кост са отделени един от друг. Крайните разрези се правят по протежение на предмишницата: на палмарната повърхност по средния жлеб и на гърба по симетрична линия. Мускулите са разделени на две групи: радиални и лакътни. След като предварително сте отстранили късите екстензори и дълбоките флексори с дългия флексор на първия пръст.

Междукостната преграда се изрязва, след което мускулите и костта се покриват с кожа. Резултатът са два гигантски пръста „нокът“. Пациентът може да използва този нокът за голямо разнообразие от работни движения, включително писане и шиене.

Ампутация (amputare - отрязване) е отрязване на крайник по протежение на костта. Отрязването на крайник в ставата се нарича дезартикулация или дезартикулация в ставата. Повечето хирурзи се придържат към следната класификация на ампутациите: ранни, късни и повторни.

Ранните ампутации могат да се извършват: а) при първични показания, когато крайникът е абсолютно нежизнеспособен (пълно отделяне на крайника, обширно смачкване на тъкан с увреждане на нервно-съдовия сноп и др.); б) за второстепенни показания: при тъканна некроза след увреждане и лигиране на големи магистрални съдове, прогресираща инфекция (особено анаеробна), гангрена на крайника, изгаряния и измръзване.

Късни ампутации се извършват при септично възпаление на костите и ставите, когато животът на пациента е застрашен поради силно изтощение и опасност от амилоидна дегенерация на паренхимни органи.

Повторни ампутации (реампутации) се извършват при наличие на дефекти в ампутационното пънче, които пречат на неговата функция и протезиране.

анестезия- анестезия или локална инфилтрационна анестезия с допълнителна блокада на главните нервни стволове на крайника и анестезия на периоста. При хирургични интервенции на пръстите обикновено се приема проводяща анестезия по Лукашевич-Оберст: основата на пръста се затяга с гумена или марлева превръзка и дистално в страничните повърхности на пръста се инжектира 1-2% разтвор на новокаин . Облекчаването на болката настъпва не по-рано от 5 минути.

Инструменти. В допълнение към общите инструменти са необходими специални инструменти: ножове за ампутация, триони, распатори за отделяне на периоста, фиксиращи щипци, фрези за кости, ретрактор за защита на меките тъкани при рязане на кост.

Преди да започне ампутация или дезартикулация, обикновено се прилага хемостатичен турникет върху проксималния крайник. Не всички хирурзи използват турникет поради риск от късно кървене от малки съдове. Ако не е приложен турникет, първо се разкриват и лигират основните кръвоносни съдове. Използването на турникет е абсолютно противопоказано при ампутации поради газова гангрена и облитерираща тромбангиоза.

В зависимост от метода на дисекция на меките тъкани, ампутациите се разделят на различни видове.

Кръгов метод. Извършва се напречна дисекция на меките тъкани, като линията на разреза е перпендикулярна на оста на крайника.
а) Ампутация с гилотина. Всички меки тъкани и кости се пресичат на едно ниво. Тази ампутация се извършва много бързо, дава възможност за по-добра борба с инфекцията, особено анаеробната инфекция, и позволява да се запази максималния размер на крайника. Недостатъкът на операцията е образуването на порочен пън поради свиване на меките тъкани и оголване на костта; повърхността на раната заздравява дълго време и може да се развие терминален остеомиелит. Затова тази ампутация се извършва много рядко, когато има страх от развитие на инфекция.

б) Едновременната ампутация по Целз включва циркулярна дисекция на кожата, подкожната тъкан и фасцията и последващо пресичане на мускулите и костта малко над кожния разрез. След едноетапна ампутация винаги е необходима реампутация, за да се създаде пълноценен поддържащ пън.
в) Двуетапна ампутация. Кожата, подкожната тъкан и фасцията се разрязват, след което мускулите се пресичат на нивото на кожата, издърпват се в проксимална посока и костта се изпилява по линията на изтеглените мускули. Вариант на тази операция е ампутация с помощта на маншет. Циркулярно разчленената кожа, подкожната тъкан и фасцията се отделят като комплекс под формата на маншет и се обръщат в проксималната посока.
г) Триетапна конусно-кръгова ампутация по Н. И. Пирогов. Използва се кръгов разрез за дисекция на кожата, подкожната тъкан и фасцията. След това, на нивото на свитата кожа, всички мускули се пресичат до костта. По ръба на прибраните в проксималната посока меки тъкани се прави повторен разрез на дълбоките мускули до костта, след което костта се изрязва.

Метод пачуърк. При този тип ампутация могат да се изрежат едно или две клапи. При метода с едно ламбо дължината на кожното ламбо трябва да бъде равна на диаметъра на крайника на нивото на ампутация, което е 1/3 от обиколката. При метода на ампутация с две клапи е по-целесъобразно да се изреже едно от клапите по-дълго от другото. Общата им дължина също трябва да е равна на диаметъра. Трябва да се помни, че тези клапи могат да бъдат къси, ако не се вземе предвид контрактилитета на кожата. Следователно е необходимо да се добавят няколко сантиметра към дължината на изрязаните клапи за контрактилност. Контрактилитетът на кожата на флексорната повърхност на крайника е по-голям, отколкото на екстензорната повърхност. Когато създавате клапа, трябва да се стремите да поставите конеца, а след това и белега, върху неработещата повърхност. За горния крайник работната повърхност е дланта и страничната, а за долния крайник - предната и долната, т.е. опорната.

Лапката може да се състои от една кожа с подкожна тъкан. В други случаи може да включва кожа с мускули и дори костна пластина с надкостница, която се използва за покриване на повърхността на костните стърготини. Тази ампутация се нарича остеопластична.

Мускулно лечение. Повечето хирурзи смятат, че е препоръчително мускулите да се пресичат донякъде дистално от нивото на костния трион, тъй като поради свиването им те след това завършват на нивото на костния трион и се сливат с костта, намирайки нови точки на закрепване. Това впоследствие осигурява движение на пънчето. Зашиването на мускули-антагонисти върху трион за кости се счита за неподходящо (М. С. Юсевич, С. Ф. Годунов). Мускулната подложка не може да служи като мека опора за краищата на костите на пъна, тъй като мускулите, зашити върху дървените стърготини на костите, скоро атрофират и се дегенерират в белези. Следователно, кръстосано свързващите антагонисти само усложняват операцията, без да носят значителна полза.

Лечение на надкостница и кост. Надкостницата се изрязва с циркулярен разрез и се отлепва с рашпил по цялата обиколка на костта в дистална посока. На разстояние 2-3 мм от горния ръб на кръстосаната надкостница костта се изпилява. Оголването на крайния участък на костните стърготини от периоста се извършва, за да се предотврати растежа на остри костни шипове - остеофити, които пречат на поддържащата функция на пънчето. По-обширното освобождаване на кост от периоста може да доведе до крайна некроза на пънчето или остеомиелит поради нарушено костно хранене. По време на остеопластични ампутации не е необходимо да се отстранява периоста от крайния участък на триона за кости, така че костта се срязва на нивото на среза на периоста.

Преди рязане на костите е необходимо да се отстрани меката тъкан с помощта на ретрактори или марлени ленти.

На предмишницата костите трябва да бъдат изрязани на различни нива. Пънчето на радиуса трябва да е с 1-1,5 см по-дълго от лакътната кост, в противен случай, ако се слеят, пронацията ще бъде невъзможна. Фибулата трябва да се изреже на 1,5-2 см над пищяла, тъй като в резултат на мускулна атрофия костният пън ще нарани кожата. При деца се допуска малко по-голямо скъсяване на фибулата, тъй като от страната на горната зона на растеж растежът на фибулата протича по-енергично от пищяла. При късо пънче на пищяла, фибулата или се отстранява напълно, или областта в областта на закрепване на сухожилието на бицепса на бедрената кост се смачква с длето. В противен случай краят на фибулата, слабо покрит от мускулите в горната трета на крака, наклонен навън поради сцеплението на мускула на бицепса на бедрената кост, може да нарани меките тъкани и да допринесе за образуването на пън, неподходящ за протезиране. Освен това, когато фибулата се срязва проксимално на тибията, обемът на пънчето се намалява. Острите ръбове на костта се заглаждат с костни щипки, а костните стърготини се заглаждат с рашпил. При ампутация на бедрена кост или пищял, предният ръб на стърготините на бедрената кост или пищяла се отстранява с длето, тъй като може да нарани меките тъкани, когато гнездото на протезата се изхвърли напред. Костният мозък не се изгребва, а се притиска с марля.

Лигиране на съдове. Главните кръвоносни съдове се откриват в оперативната рана, артерията се изолира от вената и всеки съд се лигира самостоятелно с нишка от кетгут (копринените нишки могат да причинят образуването на лигатурни фистули). На голяма артерия трябва да се приложат две лигатури, а периферната да се зашие. След отстраняване на турникета се превързват и други кървящи съдове. За да се предотврати образуването на хематом, в ъглите на хирургическата рана се поставя дренаж за 48 часа.

Лечение на нервите. Трябва да се внимава кръстосаните нерви да не попаднат в областта на тъканта на белези или да се захванат в конците. Прищипаните и белязани нерви причиняват невъзможност за използване на протеза и болка в пънчето. Това често води до повторни операции. За да се предпази нервът от белези, е необходимо да се пресече на 3-5 см над костното пънче. Освен това нервът не трябва да се издърпва, тъй като това крие риск от нарушаване на кръвоснабдяването му поради увреждане на vasa nervorum. Могат да се появят и вътрешностволови кръвоизливи, последвани от белези, които след това ще станат източник на болка в ампутирания пън. Поради това меките тъкани се раздалечават по дължината на нервния ствол и се излагат на желаното ниво. Под епиневриума се инжектира 1-2% разтвор на новокаин, след което нервът се пресича с безопасна бръснач или остър скалпел.

Има ситуации, когато е просто невъзможно да се справим с проблема без хирургическа намеса. В тази статия бих искал да говоря за мерките за рехабилитация след ампутация на крака на пациента.

Основни термини

В самото начало трябва да разберете термините, които ще се използват активно в статията.

И така, ампутацията на крака е хирургично отстраняване на болен крайник. Целта на тази акция е да спаси живота на човек. Струва си да се каже, че лекарите вземат решение за хирургическа намеса само в краен случай.
Нивото на ампутация се отнася до мястото, където кракът е отрязан.
Рехабилитацията е набор от мерки, с помощта на които специалисти от различни профили (медици, психолози, ортопеди, протезисти) учат човек да се адаптира към всичко около себе си без загубен крайник.

Диабет

Може да има много индикации за ампутация на долен крайник. Една от причините е диабетът. Самото заболяване може да не доведе до този проблем. Въпреки това, в някои случаи (напреднало заболяване, преходът му към декомпенсирана форма) са възможни медицински показания за ампутация (това се случва при приблизително 8-10% от пациентите). В какви случаи може да се предпише ампутация на крака при диабет?

Невропатия, свързана специално с увреждане на нервите.
Микро- и макроангиопатия (това са нарушения в структурата и нормалното функциониране както на големи, така и на малки съдове).
Некротични промени в долните крайници.

Както вече стана ясно, първата и основна индикация за ампутация е нарушението на функционирането на кръвоносните съдове на крака. Това се случва поради метаболитни неуспехи и развитие на процес като автоимунизация. В съдовете се появява застой, настъпва кислороден глад, което прави краката уязвими към различни инфекции. И дори най-малкото натъртване може да провокира развитието на ужасни гнойни процеси. За да избегнат смъртта, в такива ситуации лекарите вземат радикални решения. Тоест пациентът се нуждае от ампутация на крака (при диабет такива случаи не са изолирани). Често това е единственият начин да се спаси животът на пациента.

Какво е важно

Както вече стана ясно, ампутацията на крак е сериозна намеса в живота и здравето на пациента. Ето защо след операцията човек очаква доста дълъг период на рехабилитация. Струва си да се каже, че успехът на рехабилитационното лечение зависи от няколко фактора:

Добър пън (качеството на самата операция има значение).
Подходяща протеза (важна е качествената работа на протезиста).
Рехабилитационна програма.

Ако поне една от тези точки не е изпълнена перфектно, процесът на рехабилитация може значително да се забави.

Следоперативен период

Независимо дали е ампутиран пръстът на крака или по-голямата част от крайника, най-важен остава ранният следоперативен етап на рехабилитационното лечение. Какво е важно в случая:

Необходима е профилактика на различни видове усложнения, като инфекция на пънчето.
Много е важно да се следи циркулацията на кръвта и лимфата в крайника.
Необходимо е да се предотврати скованост в ставите и в този случай ще ви е необходим масаж и терапевтични упражнения.
Също така е необходимо да се регулира болката, като се избягва възможно най-добре.
И, разбира се, пациентът ще се нуждае от психо-емоционална подкрепа. В крайна сметка за почти всички хора загубата на крайник е огромен удар.

Етап на рехабилитация 1. Подготовка на пънчето

Ако пациентът е претърпял операция за ампутация на крака, ще трябва да бъдат завършени няколко нива на рехабилитация през първата година след операцията. Така че, както вече беше споменато по-горе, качеството на пъна е от най-голямо значение. Зависи от много фактори:

Дължини на пънчета.
Ниво на ампутация.
Следоперативен белег (трябва да се намира далеч от зоните на максимално аксиално натоварване).
Формата на пънчето (зависи от техниката, използвана за хирургическа интервенция).
Контрактури, т.е. ограничения в обхвата на движение. Това е от голямо значение, тъй като от този фактор зависи качеството на по-нататъшното ходене на човек.

Какво друго е важно да знаете за грижата за пъна

След като е извършена ампутация на крака, е много важно да се грижите правилно за него.В първите дни той ще бъде наблюдаван от лекуващия лекар и медицинската сестра. Тук е необходимо да се изясни, че пациентите със съдова патология и захарен диабет заслужават специално внимание, тъй като тези заболявания увеличават риска от инфекция на пънчето. Какво е важно:

Хигиената на пъна е много важна. Препоръчва се ежедневен контрастен душ. Можете да измиете крака си с бебешки сапун и след това да го избършете с кърпа.
Пънчето трябва да се проверява ежедневно за промени в цвета на кожата. Това е много важно и при най-малките промени трябва да се консултирате с лекар.
След операцията кожата на пънчето става много чувствителна. Можете да се справите с това с масаж. Можете да го правите или с ръце, или с малка гумена топка, като правите кръгови движения. Периодично пънчето трябва да се търка с кърпа. Тези процедури трябва да се правят възможно най-често, за предпочитане няколко пъти на ден.
Нещо, което трябва да запомните, е да хидратирате. Това е особено важно през първите няколко седмици след ампутация на крака.

Периодът на следоперативна адаптация при пациенти със захарен диабет обикновено е по-дълъг.

оток

След ампутация на крак или поради друго заболяване, пациентът често получава подуване. Това не е страшно, защото това е нормална реакция на човешкото тяло към операцията. Ситуацията обаче не трябва да се оставя на произвола. Необходими мерки:

За първи път след операцията не трябва да се прилага натиск върху раната. Следователно превръзката на пънчето не е стегната.
За да се справите с подуването, можете да използвате следните средства: компресионен трикотаж, еластична превръзка, силиконов калъф.
Ако е извършена висока ампутация на крака, пациентът се препоръчва да лежи по корем два пъти на ден (за половин час), завъртайки главата си в удобна посока. Това е необходимо, така че мускулите на пънчето да се разтягат и по този начин да тренират и отпускат.

Ставна контрактура

Друг проблем, който може да възникне след ампутация на крака, е контрактурата на ставите. Тоест ограничаване на пасивното движение в ставата, което може да бъде причинено от деформация на мускули, сухожилия, кожа и др. Превантивни мерки:

Най-важното е да се гарантира, че пациентът има правилна позиция на крайника. Пънчето трябва да се изправи и да не се оставя дълго време в огънато положение.
Важно е навременното премахване на подуване и болка. За да предотвратите деформация на гръбначния стълб, трябва да използвате стол със специална подложка за крака за пъна за първи път след операцията.
Пациентът също ще се нуждае от пасивни и активни терапевтични упражнения. Трябва обаче да запомните, че трябва да избягвате тези упражнения, които причиняват болка.

Важен момент: пациентът трябва да се види при протезист възможно най-скоро след операцията. В края на краищата, колкото по-рано човек постави протеза, толкова по-малко ще загуби най-важните динамични умения и толкова по-лесно и по-бързо ще завърши процесът на рехабилитация.

Фантомна болка

Независимо от това дали кракът е ампутиран над или под коляното, пациентът може да почувства болка.Това е болката, която пациентът усеща в хирургично ампутирания крайник. За да избегнете това, са важни следните точки:

Пациентът трябва да бъде активиран възможно най-скоро, тоест преместен в седнало положение.
Необходими са масаж и лимфен дренаж на пънчето.
Налягането в пънчето трябва да е равномерно. Затова правилното бинтиране на крайника е много важно.
Фантомната болка може да бъде избегната, ако човек започне да спортува възможно най-рано. Физиотерапията също е важна.
И, разбира се, протезирането възможно най-рано е от изключително значение.

Ако фантомна болка се появи в късния период (не веднага след операцията), това означава, че пънът е бил обгрижван неправилно или недостатъчно. Но дори и в такива случаи е възможно да се справим с проблема. Тук може да помогне огледалната терапия.

Рехабилитационен етап 2. Протезиране

След ампутация на крака рехабилитацията започва с подготовка на пънчето за протезиране и самото протезиране. Какво означава това понятие? По този начин протезирането е специализиран вид грижа за пациенти, които са загубили част от необходим орган. Тоест, с помощта на протеза е възможно да се възстанови нормалната или близка до нормалната функционалност на загубен орган.

За самото протезиране

Съвременните лекари казват, че след ампутация на крака е важно крайникът да бъде заменен с протеза възможно най-рано. По този начин първичното протезиране трябва да се извърши още на 14-21-ия ден след операцията. Повторното протезиране се предписва, когато и когато настъпи износването на първичния продукт.

Етапи на протезиране

Процесът на протезиране се състои от няколко етапа:

Изборът на дизайн на продукта, т.е. протеза.
Вземане на измервания от пъна.
Изготвяне на гипсови позитив и негатив.
Сглобяване на продукта за монтаж.
Окончателно завършване, като се вземат предвид всички аспекти и желания.
Издаване на протезата.
Обучение за използване.

Най-общо казано, успехът на професионалната рехабилитация на пациента почти изцяло зависи от качеството на изработената протеза. Важни са неговото тегло, размери, начин на управление, дизайн, естетика и козметика. Също така е необходимо правилно да се адаптира продуктът към отделния пациент. И, разбира се, последният етап от рехабилитацията е настроението на пациента и желанието му да се върне към нормалния живот възможно най-скоро. Ако на човек е ампутиран пръст, това няма да е необходимо. Тази рехабилитационна точка може да бъде избегната.

Относно зъбните протези

Струва си да се каже, че самите протези са два вида: първични и вторични.

Първичните зъбни протези се наричат още тренировъчни протези. Те са необходими, за да се оформи правилно пънчето, както и да се обучат на пациента основните умения за използването им. Струва си да се каже, че първичното протезиране възможно най-рано позволява да се предотврати появата на ограничения на движението в големите стави. Важно е също да уточним, че това протезиране се извършва в болнични условия, тъй като изисква участието на много специалисти.
След етапа на първичното протезиране на пациента се поставя постоянна протеза (средно за две години).

Видове протези

Протезите се произвеждат по различни технологии. Те могат да бъдат модулни и немодулни (най-често обаче се използват модулни протези). Те се състоят от следните части:

Гнездо, което се прави в зависимост от отпечатъка от пънчето на пациента.
Регулиращи и свързващи устройства.
Носещ модул. Варира в зависимост от необходимата дължина на протезата.
Модул за крака.
Закопчалки за протези.

Също така си струва да се отбележи, че постоянната протеза, за разлика от тренировъчната, също е снабдена с козметична подплата, върху която се поставя специален чорап. Това е необходимо, за да се гарантира, че протезата изглежда колкото е възможно повече като истински крак.

Относно увреждането

Струва си да се каже, че човек има право на увреждане, ако крак е ампутиран. Така че най-вероятно в началото ще трябва да се потвърждава веднъж годишно. Въпреки това, след определено време (не по-късно от четири години), можете да кандидатствате за така наречената трайна нетрудоспособност. Ако настъпи активно развитие на протезата, по решение на комисията, намаляване на

- операция за отстраняване на дисталния сегмент на крайник по протежение на костта или костите.

Настоящите индикации за ампутация са:

АБСОЛЮТНО:

Травматично отделяне на крайник (пълно или почти пълно).

Открити множество фрактури на кости със значителни увреждания на меките тъкани, кръвоносните съдове и нервите.

Изгаряния и измръзване, когато е невъзможно да се спаси крайник (чл. III-IV).

Гангрена на крайниците с различна етиология:

Злокачествени неоперабилни тумори на костите или меките тъкани на крайниците.

ОТНОСИТЕЛНО:

дългосрочни трофични язви, които не могат да бъдат лекувани консервативно;
хроничен остеомиелит с признаци на амилоидоза на вътрешните органи;
тежки, непоправими деформации на крайниците от вроден или придобит характер;
големи костни дефекти.

ИЗБОР НА НИВО НА АМПУТАЦИЯ

Принципът на Н. И. Пирогов: „ампутирайте възможно най-ниско“

Понастоящем основният принцип е максималното запазване на дължината на крайника, за да се улесни неговото протезиране. Почти единственото изключение от това правило е ампутацията на бедрената кост в долната трета. Прекалено дългото пънче не позволява използването на изкуствена колянна става за протезиране.

МЕТОДИ ЗА ДИСКУТИРАНЕ НА МЕКИ ТЪКАНИ

I. Циркулярна (кръгова) - кожата и меките тъкани се разрязват напречно спрямо оста на крайника.

а) гилотинна ампутация - всички тъкани се изрязват на едно ниво;

б) едноетапен - след дисекция на кожата по границата на нейното смесване се дисектират меките тъкани и костите;

в) двуетапно - мускулите се дисектират по границата на дисектираната и изместена кожа, костта се разрязва на нивото на изместените мускули;

г) триетапен, когато след разрязване и изместване на кожата по нейната граница се пресичат повърхностните мускули, те се изместват и дълбоките се пресичат, като се придвижват нагоре с помощта на ретрактор: след това костта се изрязва изключено.

Като се има предвид, че извършването на гилотинна ампутация води до образуване на порочен пън, индикациите за извършване на този вид операция са анаеробна инфекция и изключително тежко състояние на пациента.

II. Пачуърк (виж Фиг. 1) - се основава на изрязване на една или няколко кожни ленти, с които да се покрие пънчето след ампутация. Този метод е по-икономичен и по-добър от гледна точка на съвременното протезиране. Ламбото трябва да се изреже така, че следоперативният белег да се намира върху неработещата повърхност на пънчето.

III. Овал (виж фиг. 1) - разрязването на кожата се извършва по елипса, разположена под ъгъл спрямо оста на крайника.

ОСНОВНИ СТЪПКИ И ТЕХНИКИ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА АМПУТАЦИИ

Позиция на пациента : на гърба, оперираният крайник се прибира встрани и се поставя върху странична маса. Частта от крайника, която трябва да бъде отстранена, трябва да бъде разположена отдясно на хирурга.

Анестезия:обща анестезия, е възможно да се използва локална анестезия в комбинация с епидурална.

Прилагане на хемостатичен турникетизползвани за намаляване на загубата на кръв. особено при травматични ампутации. Турникетът се прилага възможно най-близо до предвиденото място на пресичане на тъканите, за да се намали степента на исхемия на крайника.

Напоследък ампутациите при облитериращи заболявания на артериите на крайниците се извършват без прилагане на турникет, за да се предотврати допълнителна травма на съдовете и развитието на постоперативно кървене от малки съдове.

Дисекция на кожата и подкожната тъканизвършва се със скалпел или ампутационен нож. Едновременно се дисектират кожата, подкожната тъкан и собствената фасция. Въпросите относно нивото и формата на разреза се решават индивидуално във всеки конкретен случай, за да се увеличи максимално дължината на пънчето.

При кръговия метод на срязване на крайника се прави кожен разрез дистално от предвиденото ниво на рязане на костта със стойността на диаметъра на крайника с добавяне на 1/6 за контрактилитета на кожата. При извършване на ампутация по метода на ламбо, сумата от дължините на двата ламба трябва да бъде равна на диаметъра на крайника на нивото на планирания разрез на костта, като се вземе предвид контрактилитета на тъканите. По правило едно от клапите е 2/3 от диаметъра и се изрязва така, че следоперативният белег да е разположен върху неработещата повърхност.

Костното пънче трябва да бъде покрито с достатъчно количество мека тъкан, в противен случай може да се получи дефектно пънче, което не е подходящо за протезиране. Следователно, включването на собствената фасция в кожната клапа насърчава образуването на подвижен белег.

Кръстосани мускулиизвършва се с ампутационен нож в зависимост от метода на ампутация в една или повече стъпки.

ТЕХНИКИ ЗА ОБРАБОТКА НА ПЕРИОСТ И КОСТИ

Има 3 основни метода за обработка на периоста: I. субпериостален (поднадкостничен); II. апериостален (непериостален); III. транспериостален (периоста и костта се изрязват на едно и също ниво).

Субпериостален -се състои в това, че периостът се пресича циркулярно дистално от нивото на планирания костен разрез и с помощта на распатор се отлепва в проксималната посока. Костта се разрязва и повърхността на стърготините се покрива с излишен периост. Този метод предотвратява образуването на остеофити и изострянето на костта, като по този начин увеличава опората на пънчето. Високата регенеративна способност на периоста при деца води в този случай до образуването на костна пластина, покриваща костното пънче.

Апериостален -се състои в това, че периостът се отрязва проксимално на очакваното ниво на разрязване на костта с 0,5 cm и се отлепва в дистална посока. След разрязване на костта остава част от нея без периост, което често води до развитие на остеофити и остеомиелит в резултат на нарушаване на периосталното кръвоснабдяване.

Транспериостален- е най-рационалното и широко разпространено в момента при извършване на ампутации при възрастни. При него костта се изпилява в непосредствена близост до кръстосаната надкостница, като се отстъпва от ръба й на 1-2 mm дистално.

При рязане на кост трябва да се спазват определени правила. Първо се прави малък разрез, за да се предотврати изплъзване на триона при рязане през гладката и плътна външна повърхност на костта. След изпиляването на костта е необходима внимателна обработка на отрязаните ръбове с резачка, длето и пила, за да стане краят на костта гладък и равен, което ще предотврати нараняване на меките тъкани в следоперативния период и ще улесни възможността на рационалното протезиране.

Съдово лечение.В случай на травматични ампутации, големите съдове се лигират преди отстраняване на турникета. Откритите съдове се хващат с хемостатична скоба (поотделно артерия и вена), отделят се от околните тъкани и се лигират с кетгут, за да се предотврати образуването на лигатурни фистули. На големи главни артерии трябва да се приложат 2 лигатури, едната от които се зашива. Малките съдове се лигират след отстраняване на турникета, понякога заедно с околните тъкани. При ампутации без прилагане на турникет, съдовете първо се изолират и лигират, докато мускулите бъдат напълно прерязани.

Лечение на нервите.Нервът се пресича на най-малко 5-6 см проксимално от нивото на ампутация.Нервните стволове, които не са съкратени по всички правила, могат да доведат до образуване на невроми, слети с рубинената тъкан на пънчето, така че нервът е внимателно изолиран от околните тъкани и пресечен с едно движение на безопасна самобръсначка. Първо, периневрално се инжектират 3-5 ml 2% разтвор на новокаин с 1 ml 96% алкохол (алкохолно-новокаинова блокада). A.commitans, минаващ до нерва, е вързан с кетгут. Недопустимо е изваждането на нервния ствол от меките тъкани и пресичането му с ножица, тъй като това ще доведе до вътрешностволови кръвоизливи и образуване на болезнени невроми и сраствания. Понякога след ампутация се появява фантомна болка (болезнени усещания под формата на рязане, притискане, пробождане, пареща болка в липсващия крайник). Това състояние е следствие от следовата реакция на мозъчната кора към силно дразнене на нервната система по време на нараняване или лечение на нерв по време на ампутация (недостатъчно облекчаване на болката).

Фантомната болка не изчезва дори след многократни операции и може да бъде облекчена само след използване на физикална и психотерапия.

МЕТОДИ ЗА ФОРМИРАНЕ НА ПЪНЧЕТО

В зависимост от тъканите, използвани за покриване на костните стърготини, се разграничават следните методи:

кожно-фасциален - стърготината е покрита с капак от кожа, подкожна тъкан и фасция (фиг. 3);
tendoplastic - стърготини са покрити с мускулни сухожилия;
остеопластичен - за покриване на костните стърготини се използва част от друга кост (за ампутация в долната трета на бедрената кост се използва пателата) (фиг. 4);
миопластични - мускули антагонисти се зашиват над костния трион (фиг. 5).

Чрез зашиване на мускулите-антагонисти е възможно да се подобри артериалното кръвоснабдяване и да се елиминира венозната стагнация в края на пънчето. Ако мускулите-антагонисти не са зашити, тогава процентът на дефектите и заболяванията на пъна се увеличава и възможностите за протезиране значително се влошават.

Оперативна хирургия: бележки от лекции на I. B. Getman

3. Ампутации на крайници

Ампутацията на крайник е тежка и сложна операция, която включва отделяне (отстраняване) на периферната част по протежение на костта. Отстраняването на крайник с пресичане на меките тъкани на нивото на ставната междина се нарича дезартикулация.

Ампутацията на крайник е една от осакатяващите операции. Човек с отстранен крайник или липса на част от него става инвалид, а в очите на другите - дефектен. Но в хирургическата практика, както в мирно време, така и особено във военно време, тези интервенции не могат да бъдат избегнати. В мирно време 47% от ампутациите се извършват поради усложнения от съдови заболявания на крайниците и 43% поради травма. Има индикации за извършване на операция за ампутация, които се разделят на две групи:

1) абсолютни (или първични) показания, когато периферната част на крайника е нежизнеспособна, но протичащите в нея процеси не застрашават живота на жертвата;

2) относителни (или вторични) признаци, когато периферната част на крайника е жизнеспособна, но протичащите в нея процеси застрашават живота на жертвата.

Абсолютни (първични) показания: некроза на дисталния крайник, гангрена, причинена от запушване на хранещи съдове; отделяне на дисталния крайник, когато реплантацията му е невъзможна. Но за реплантация на крайник след пълното му отделяне са необходими условия, включително запазване на жизнеспособността на тъканите, особено на големите съдове, висококвалифицирани хирурзи, възможност за проследяване и др.

Комбинираните наранявания на тъканите на крайниците включват наранявания, при които на едно ниво се наблюдават: смачкване на кост или кости; пълно разкъсване на всички нервно-съдови снопове; унищожаване на повече от 2/3 от мускулния обем. Но ако един от тъканните елементи на крайника не е разрушен (костите са смачкани и мускулите са разкъсани, но нервно-съдовите снопове са непокътнати), тогава, за да се вземе решение за ампутация, е необходима допълнителна оценка на запазването на периферната част на крайник, тъй като е експериментално и клинично доказано, че ако са унищожени повече от 2/3 обема мускули, тогава броят на страничните клонове не е достатъчен за адекватно кръвоснабдяване на периферната част на крайника. Затова при вземането на решение за ампутация решаващо значение има състоянието на меките тъкани (мускулите). Относителните (вторични) показания най-често се причиняват от интоксикация, която се развива при следните патологични състояния: анаеробна инфекция (газова гангрена); остро гнойно възпаление (например шофиране) със заплаха от развитие на сепсис; хроничен неспецифичен (например хроничен остеомиелит), специфичен (туберкулоза на костите и ставите) възпалителен процес, който не може да бъде излекуван дълго време и заплашва амилоидна дегенерация на вътрешните органи (черен дроб, бъбреци); злокачествени тумори на тъканите на крайниците; деформации на крайниците (шести пръст), придобити деформации, които не могат да бъдат коригирани.

Важен момент преди операцията е изборът на нивото на ампутация.

Нивото на ампутация е мястото на разреза на костта, което определя дължината на пънчето и неговата функционалност.

Представители на различни хирургични школи имат различни нива на ампутация. Въпреки цялото разнообразие, има две основни посоки: изместване на нивото на ампутация възможно най-дистално към мястото на нараняване или патологичен фокус. Такива ампутации, като правило, се извършват във военно време, са предварителни (подобно на първичната хирургична обработка на рана) и се извършват без сляп шев или със забавени шевове на пъна, като се има предвид, че в бъдеще много жертви ще бъдат показан за реампутация или реконструктивен тип хирургия.

Пънчето става годно за протезиране след редица рехабилитационни операции, за него може да се изработи индивидуална протеза.

В мирно време е възможно да се използва този метод за ампутации с прилагане на първични конци върху тъканта на пъна.

Извършване на ампутация в рамките на предварително избрани „оптимални“ зони

Техниката на ампутация включва три етапа.

I етап – дисекция на меките тъкани;

II етап включва обработка на надкостницата и изрязване на костта;

Етап III е така наречената „тоалетна на пънчето“, което включва лигиране на кръвоносните съдове в края на пънчето на крайника и отрязване на нервите, за да се предотврати появата на „фантомна болка“;

IV етап - операцията завършва със зашиване на повърхността на раната.

Ампутациите се разделят на различни видове в зависимост от метода на разрязване на меките тъкани. Въз основа на тази характеристика се прави разлика между циркулярни и ламбовидни ампутации.

При циркулярна ампутация меките тъкани се изрязват с ампутационен нож перпендикулярно на дължината на крайника, в резултат на което напречното му сечение прилича. За предпочитане е тези ампутации да се извършват в отделни костни области. В някои случаи равнината на сечението на меките тъкани е насочена под ъгъл спрямо надлъжната ос на крайника. Освен това кройката му наподобява елипса. Тази ампутация се нарича елипсоидална, използва се рядко, технически е по-сложна от кръговата и предимствата са минимални.

В зависимост от начина на разрязване на меките тъкани на крайника, извършван с едно, две или три кръгови движения на ножа, кръговите ампутации се делят на:

1) еднократно;

2) двустепенен;

3) тримоментни.

Често операцията се извършва с наложен турникет, за да се предотврати кървене и загуба на кръв. Преди ампутация не се прилага турникет в случай на газова гангрена, тъй като тъканната исхемия, причинена от турникета, насърчава активирането на анаеробни бактерии и след отстраняване на турникета токсините могат бързо да навлязат в кръвния поток; склеротично увреждане на кръвоносните съдове, тъй като под действието на турникета възниква механично увреждане на артериите и тяхната тромбоза с развитието на исхемия на дисталния пън, при наличие на противопоказания, както и в случаите, когато ампутацията се извършва в проксималния крайник (в горната трета на бедрото или рамото). Ампутацията се извършва след предварително лигиране на артерията по дължина или с дигитален натиск върху артерията.

Едноетапна периферна ампутация. Състои се в това, че всички меки тъкани на крайника се изрязват до костта с едно кръгово движение. Ако костта се изрязва на същото ниво, тогава такава ампутация се нарича гилотина.

Контрактилитетът на кожата, подкожната тъкан, fascia propria, повърхностните и дълбоките мускули не е еднакъв на ниво ампутация.

Постоянното намаляване на еластичността на тъканите от повърхностните до дълбоките слоеве води до образуването на конус с върха, обърнат към периферията (дистално) след кръговото им пресичане. Освен това върхът му често е оформен от изпъкнали костни стърготини. Това води до последващо образуване на пънче с рязко конична форма, неподходящо за протезиране, което е основният недостатък на едновременната ампутация, но се използва във военно-полеви условия, при масови жертви, при природни бедствия и катастрофи.

Предимствата на едновременната ампутация включват: простота и бързина на изпълнение, поради което е препоръчително да се извърши при жертви, които са в тежко състояние; със зейнало напречно сечение на крайник. Това осигурява добра аерация на тъканите. Тази ампутация често се използва при газова гангрена.

Образуването на порочен пън след едноетапна ампутация налага последващото му коригиране чрез реампутация.

Двуетапна периферна ампутация. Особеност на техниката на двуетапна ампутация е кръговата дисекция на меките тъкани на две стъпки, което позволява да се създаде определен „резерв“ от тъкан за затваряне на пъна и избягване на образуването на порочен пън. Първият момент е, че кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция се дисектират с кръгово движение на ампутационния нож. В този случай ръбът на кожата, който се е свил и изместил проксимално, служи като ориентир за следващия етап. Вторият момент е, че по ръба на свитата кожа всички мускули се изрязват до костта с кръгово движение.

Предимството на двуетапната ампутация пред едноетапната е възможността за разрязване на мускулите и разрязване на костта на относително по-високо ниво, което позволява, поради еластичността на кожата и фасцията, да покрие края на костен. Това се извършва лесно в дисталните крайници, където има относително малка мускулна маса.

Образуването на рязко конусовидно пънче по време на двуетапна ампутация може също да бъде предотвратено чрез оформяне на така наречения „маншет“. За целта след завършване на първия момент кожата, подкожната тъкан и фасцията се отделят в един блок от мускулите и се обръщат нагоре под формата на „маншет“.

Втората точка включва кръстосване на мускулите, което се извършва на нивото на основата на „маншета“.

След изправяне на "маншета" надолу, напречната част на мускулите и стърготините на костите могат да бъдат покрити без напрежение от кожата с подкожна тъкан и повърхностна фасция с меки тъкани.

Триетапна периферна ампутация. Тристепенна конусовидна ампутация е предложена от изключителния руски хирург Н. И. Пирогов. Неговата цел е да създаде масив от мека тъкан, достатъчен да покрие надеждно пънчето.

Първият момент на ампутация включва циркулярна дисекция на кожата, подкожната тъкан и фасцията. Ръбът на кожата, който се е свил поради еластичността, служи като ръководство за последващи действия.

Втората точка е кръгово пресичане по ръба на свитата кожа на всички мускули до костта, след което се прави максимално изместване на кожата и повърхностните мускули в проксималната посока.

Третата точка е повтаряща се кръгова дисекция на мускулите до костта по ръба на проксимално изместената кожа.

Предимствата на тази ампутация са възможността разрезът на костта да се покрие с мека тъкан, за да се образува пънче, подходящо за протезиране, а освен това тази ампутация е относително проста.

Но има и недостатъци: образуването на следоперативен белег върху долната повърхност на пънчето, което затруднява заместването на отстранения долен крайник с протезиране; ампутацията е неикономична, тъй като при образуване на конус с върха му, обърнат проксимално, разрезът трябва да се направи на по-високо ниво спрямо мястото на увреждане (скъсяване на пънчето поради по-високо ниво на ампутация); невъзможността за прилагането му върху онези сегменти на крайниците, където скелетът се формира от две кости.

Техника на ампутация на ламбо

От тъканта се изрязват клапи с форма на език, които впоследствие покриват повърхността на раната на пънчето на крайника.

Лапните ампутации се делят на еднокрилни и двукрилни.

Ампутациите с двойно ламбо се делят на ампутации с еднаква или различна дължина на ламбото (ампутации с еднакво и нееднакво ламбо).

За всички видове ампутации на ламба, дължината на ламбата трябва да е достатъчна, за да покрие напречното сечение на крайника на нивото на ампутация. За да изчислите дължината на клапите, използвайте формулата за обиколка, като измервате обиколката на нивото на ампутация; в зависимост от броя на клапите и техните съотношения се определя първоначалната дължина на всяка от тях. Дължината на ламбото при ампутация с едно ламбо трябва да бъде равна на една трета от обиколката, а при ампутация с две ламба - на една шеста от обиколката.

При извършване на двукрила ампутация с ламба с различна дължина съотношението им може да е различно, но общата им дължина трябва да съответства на диаметъра на напречното сечение на нивото на ампутацията. Преди да изрежете клапите до първоначалната (изчислена) дължина, е необходимо да се въведе корекция за контрактилитета на кожата поради нейната еластичност; има специални таблици, отразяващи контрактилитета на кожата в различни области на тялото.

Използвайки таблични данни, съответният брой сантиметри за контрактилитет се добавя към очакваната дължина на клапата. Важен момент е изборът на повърхността, от която се изрязват клапите, тъй като това определя следните обстоятелства: постоперативният белег не трябва да се намира върху работната повърхност; кожата трябва да може да издържи на повишеното натоварване, което ще бъде поставено върху нея при носене на протеза.

Ампутационни групи

В зависимост от това какви тъкани са включени в клапите, ампутациите се разделят на няколко групи.

1. Фасциални пластични ампутации.

В този случай клапата включва кожа, подкожна тъкан и собствена фасция. Предимствата му са: възможност за точно моделиране на формата на пънчето; получаване на подвижен следоперативен белег; относителна лекота на изпълнение.

2. Миопластични ампутации, при които мускулите са включени в клапите, заедно с кожата, подкожната тъкан и фасцията. Поддръжниците твърдят, че включването на мускули в клапата допринася за положителни резултати при „експресно протезиране“, когато жертвата се поставя върху временна протеза върху пънчето веднага след края на ампутацията, където мускулите, включени в клапите, играят ролята на „естествени амортисьори“.

И също така, че при миопластична ампутация, поради добрата микроциркулация на кръвта и лимфата, зарастването на рани и образуването на пън става по-бързо.

3. Периостопластични ампутации.

Методът е, че клапата включва и надкостницата.

Тази ампутация се използва на краката, особено при деца и юноши, тъй като периостът в клапата осигурява сливането на краищата на костите на краката в един блок, предотвратявайки тяхното изместване и неравномерен растеж. При по-възрастните хора включването на периоста в ламбото увеличава поддържаемостта на пънчето.

4. Остеопластична ампутация.

Лапката се състои от костен фрагмент, покрит с периост. Те се използват на долните крайници и имат за цел да създадат пънче, което да поеме цялата тежест на тялото и да позволи на пациента да използва протезата по-свободно.

След всяка ампутация, пънчето не се поддържа дълго време, което е свързано с болка в края на пънчето поради подуване, инфилтрация, начални белези и други явления, които причиняват дразнене на кръстосаните нервни проводници и техните окончания; както и със загуба на опора на костния трион.

В допълнение, липсата на надкостница води до нарушаване на проприоцептивната чувствителност, която играе важна роля в регулирането на движенията на крайниците.

„Тоалетна на пъна“ включва спиране на кървенето и лечение на нервните стволове. Съдовете в края на пънчето се лигират; съкращаване на нерви за предотвратяване на „фантомна болка“.

Лигиране на съдове

Съдовото лигиране се състои от два елемента: лигиране на големи и средни съдове. Без да се отстранява поставеният преди ампутацията турникет (еластична превръзка), главните артерии и вени се откриват върху напречното сечение на крайника, като се използват познания за топографски и анатомични особености и се спазват правилата за лигиране на кръвоносните съдове в раната. За големи съдове (феморални, аксиларни артерии) се препоръчва да се прилагат две лигатури за по-голяма надеждност. За артерия с по-малък калибър един е достатъчен. Съдовете, дори и големите, се завързват с кетгут, т.е. резорбируем материал за зашиване. Коприната се използва в случаите, когато трябва да се транспортира жертвата, като се изключва възможността за постоянно медицинско наблюдение.

Втората точка е лигирането на малокалибрени съдове. За да направите това, натискът на турникета се освобождава, което води до леко кървене и „маркиране“ на съдовете. В тези случаи лигатурите трябва да се прилагат чрез прищипване. Добрата хемостаза в края на пънчето е предотвратяването на хематоми, които могат да причинят нагнояване, фокална некроза и груби белези на съединителната тъкан.

Методи за лечение на нервите

Има много лечения на нервите, чиято основна цел е да се предотврати образуването на неврома в края на нерва. Невромата е проява на регенеративен растеж и принадлежи към категорията на „физиологичните защитни мерки“.

Съществуват механични, химични и термични методи за въздействие върху пресечения нерв: методът на Крюгер, при който нервът се притиска със скоба и се лигира дистално от мястото на смачкване; Метод на Льовен - замразяване на нервното пънче с въглена киселина; Метод на Förster - инжектиране на 5% разтвор на формалин в периневриума; Методът на Гедри, при който краят на нерва се обгаря с термичен каутер и др.

Следните методи са насочени към забавяне на образуването на неврома до пълното оформяне на ампутационното пънче, за да се предотвратят срастванията и компресията на невромата от околните тъкани: Методът на Вир, при който нервното пънче се затваря с епиневриално ламбо; Метод на Ритгер - клиновидна ексцизия на края на нерва с последващо зашиване на краищата; Метод на Chapple - затваряне на пънчето на нерва с епиневриален маншет; Метод на Мошкович - зашиване на кръстосаните нерви към мускула; Метод на Барденхайер - образуване на бримка от крайната част на нерва. Нито един от представените методи не предпазва от образуването на неврома в края на нерва.

За да се предотврати "врастването" на неврома в следоперативния белег, всеки от нервите при тоалетна на пъна се срязва над нивото на ампутация с 2-3 см. За да бъде травмата по време на срязването на нерва минимална и следователно израстъците на съединителната тъкан не водят до образуването на голяма неврома, срязването на нерва се извършва с едно движение на острието на безопасното бръснач. Преди преминаване на нерва под епиневриума трябва да се инжектира 1% разтвор на новокаин. Преди тази манипулация тъканите около нерва се раздалечават внимателно до нивото на предвиденото пресичане. За да се предотврати фантомна болка в пънчето, всички нерви, включително и кожните, се съкращават по описания начин. Ампутацията завършва със зашиване на оперативната рана, само при съмнение за газова гангрена пънчето не се зашива.

Конците се прилагат върху вътрешната и повърхностната фасция, което осигурява образуването на подвижен следоперативен белег. За зашиване се използва кетгут, с изключение на кожата. Използването на резорбируем конец намалява развитието на съединителната тъкан около лигатурите и в крайна сметка допринася за образуването на подвижен следоперативен белег. Раната се зашива, така че белегът, ако е възможно, да не се намира върху работната повърхност.

Изисквания за пълноценен пън

Трябва да има стабилна форма и размер; трябва да бъде безболезнено; ставите, разположени проксимално на нивото на ампутация, трябва да поддържат нормална подвижност; кожата на пънчето трябва да може да издържи натоварването „при спиране“.

Според формата пънчетата се делят на цилиндрични, конусовидни и бухалковидни.

Формата на пънчето е от голямо значение. Основните условия за нормалното "прилягане" на пъна на пресечен крайник в протезата и неговата добра фиксация е най-големият брой точки на контакт на пъна с вътрешната повърхност на протезното гнездо.От тази гледна точка, цилиндричната форма на пънчето е най-изгодна.

Пънчетата, които не са подходящи за протезиране, се наричат дефектни. Причини за "разврата" на пъновете: местоположение на "работната повърхност" на груб, неподвижен белег, слят с костта, недостатъчна или прекомерна дължина на пъна, контрактури и анкилоза на ставите, силна болка в пъна; хронични възпалителни процеси в пънчето; високо разположение на пресечени мускули и „изпъкване“ на края на костта от кожата или белега, излишна мека тъкан, прикрепване на мускулите към кожния белег, остеофити. Полезността на пъна или неговата „функционалност“ зависи от правилния избор на метода на ампутация и спазването на всички правила на техниката за неговото изпълнение; квалифицирано провеждане на следоперативния период.

От книгата Травматология и ортопедия автор Олга Ивановна Жидкова

От книгата Оперативна хирургия автор И. Б. Гетман

От книгата Травматология и ортопедия: бележки за лекции автор Олга Ивановна Жидкова

От книгата Оперативна хирургия: бележки от лекции автор И. Б. Гетман

От книгата Масаж при радикулит автор Светлана (Снежана) Николаевна Чабаненко

От книгата Енциклопедия по клинична хирургия автор Дмитрий Александрович Мантров

От книгата Златни рецепти: Билколечение от Средновековието до наши дни автор Елена Виталиевна Свитко

От книгата Жива и мъртва вода срещу свободните радикали и стареенето. Традиционна медицина, алтернативни методи от Дина Ашбах

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Цитира поговорки за руските владетели царе императори
	Изтрийте произволни характеристики и ще видите: светът е красив Колко красив е този свят.
	Философски твърдения
	Цитати и афоризми за морето
	Светлана Алексиевич: биография, личен живот и творчество

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи