Хирургические операции при сахарном диабете: показания, подготовка и реабилитационный период. Основные принципы проведения операций при диабете

Патологические изменения в органах и тканях.

Когда врачи сообщают, почему нельзя делать операции при сахарном диабете, часто ссылаются на то, что из-за болезни процесс заживления протекает медленнее и дольше. Регенерация тканей играет ключевую роль в том, насколько успешной будет процелура, поэтому некоторые предпочитают не рисковать. Однако, это не значит, что больному диабетом совсем нельзя проводить операции.

Существуют случаи, когда без этого не обойтись, и опытные специалисты делают всё, чтобы максимально обезопасить своего пациента перед сложной процедурой. В этом случае необходимо точно знать условия, при которых операцию можно выполнять, все факторы, оказывающие влияние и, конечно же, особенности подготовки к процедуре.

Операция при сахарном диабете

Разумеется, те, кто страдают от сахарного диабета, как и каждый из нас, также могут подвергаться риску операции.В жизни бывают разные обстоятельства и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство – единственный возможный вариант.

Врачи обычно предупреждают, что при диабете риск возможных осложнений куда выше.

Пациенты невольно задумываются, а делают ли операции при сахарном диабете или обойтись без них было бы куда разумней? В некоторых ситуациях рекомендуют воздержаться от хирургического вмешательства, в то время как у других такой возможности нет. В этом случае пациента необходимо очень тщательно подготовить к предстоящей процедуре.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Операции при сахарном диабете – дело непростое. Серьёзно подготовиться нужно не только пациенту-диабетику, но и самим врачам.

Если в случае небольших оперативных вмешательств, таких как удаление вросшего ногтя, вскрытие абсцесса или необходимости удаления атеромы, процедуру можно провести амбулаторно, то в случае пациента с диабетом, операцию проводят строго в хирургическом стационаре, чтобы максимально исключить все возможные негативные последствия.

Прежде всего необходимо провести исследование на сахар, чтобы убедиться, что риск хирургического вмешательства не слишком высок, и у пациента есть все шансы пережить прецедуру и восстановиться после неё.

Главным условием любой операции является достижение компенсации диабета:

если должна проводиться малая операция, то пациента не переводят на ;
в случае серьёзной плановой операции, включающей вскрытие полости, пациент в обязательном порядке переводится на инъекции. Врач назначает 3-4 кратное введение препарата;
также необходимо помнить, что после операции нельзя отменять приёмы инсулина, поскольку в противном случае увеличивается риск проявления осложнений;
если необходимо вводить общее обезболивание, то пациент получает половину утренней дозы инсулина.

Единственное противопоказание к процедуре, которое никогда не нарушается – диабетическая кома. В таком случае ни один хирург не согласится делать операцию, и все силы медиков будут направлены на то, чтобы максимально быстро вывести пациента из опасного состояния. После того, как общее состояние нормализируется, процедура может быть назначена вновь.

значительно сократить калорийность ;
употреблять пищу до шести раз в день небольшими порциями;
не употреблять в пищу , насыщенные жиры;
значительно сократить употребление холестеринсодержащих продуктов;
употреблять продукты, которые содержат пищевые волокна;
ни при каких обстоятельствах не употреблять алкоголь;
проверить наличие нарушения жирового обмена и, если необходимо, провести коррекцию;
контролировать артериальное давление, корректировать в случае необходимости.

При соблюдении подготовительных мер перед операцией вероятность того, что процедура пройдёт успешно, увеличивается. Тщательный контроль пациента позволяет обеспечить благоприятное прохождение послеоперационного периода, что также немаловажно.

Пластическая хирургия

Порой обстоятельства складываются так, что появляется необходимость или желание воспользоваться услугами пластического хирурга.

Причины могут быть разные: исправление серьёзного недочёта или желание внести какие-либо изменения во внешний облик.

Такие процедуры не всегда можно проводить и людям без диабета, а страдающие от него – особый случай. Возникает вопрос: можно ли при сахарном диабете делать пластическую операцию?

Скорее всего, врачи порекомендуют воздержаться от операции. Диабет – противопоказание для многих пластических манипуляций, поскольку врачи не желают идти на такой риск. Нужно серьёзно задуматься, готов ли пациент пожертвовать безопасностью ради красоты.

Однако, некоторые пластические хирурги соглашаются на проведение операции при условии, что была осуществлена достаточно хорошая компенсация диабета. И если после проведения всех необходимых исследований можно подтвердить, что прогнозы обнадёживающие, то процедуру позволят провести. В целом, главная причина отказа от пластических операций не в самом диабете, а в уровне сахара в крови.

Перед тем как браться за пластическую операцию, хирург направит на проведение ряда исследований:

эндокринологические исследования;
осмотр у терапевта;
осмотр у офтальмолога;
биохимическое исследование крови;
анализ крови и мочи на наличие кетоновых тел (их наличие – показатель того, что метаболизм проходит не должным образом);
исследование концентрации гемоглобина;
анализ свертывающей способности крови.

Если все исследования проведены и анализы в пределах в нормы, то эндокринолог выдаст разрешение на проведение процедуры. Если же диабет не компенсирован, то последствия операции могут быть весьма плачевны.

Если всё же нужно решиться на хирургическое вмешательство, стоит как можно тщательней провести исследования, чтобы обезопасить себя и поспособствовать лучшим результатам. Так или иначе, каждая операция – отдельный случай, требующий предварительной консультации и исследований.

Обращение к опытному специалисту поможет выяснить все особенности проведения и список анализов, которые необходимо сдать, чтобы понять, допустимо ли хирургическое вмешательство в конкретном случае.

Если врач соглашается на операцию без предварительных исследований, стоит всерьёз задуматься о том, насколько квалифицирован специалист, если он не принимает во внимание множество важных аспектов. Бдительность в подобном вопросе может стать ключевым фактором в том, переживёт ли человек процедуру, и пройдёт ли всё удачно.

Послеоперационный период

Этот период в принципе очень тщательно отслеживается врачами, поскольку от него зависит весь дальнейший исход. Для диабетиков послеоперационное наблюдение играет очень важную роль.

Как правило, реабилитационный период проходит с учётом следующих важных факторов:

ни в коем случае не должен отменяться инсулин. Через 6 дней пациент возвращается к обычному режиму приёма инсулина;
контроль суточной мочи, чтобы не допустить появления ацетона;
проверка заживления и отсутствия воспалений;
ежечасный контроль уровня сахара.

Видео по теме

Можно ли сахарном диабете делать пластические операции мы выяснили. А о том, как они проходят, можно узнать из этого видеоролика:

Делают ли и можно ли делать операции при сахарном диабете? – да, однако, нужно учитывать множество факторов: состояние здоровья, уровень сахара в крови, насколько компенсирована болезнь и многие другие. Хирургическое вмешательство требует тщательных исследований и ответственного подхода к делу. Опытный, квалифицированный специалист, знающий своё дело, в этом случае незаменим. Он, как никто другой, сможет правильно подготовить пациента к предстоящей процедуре и проинструктировать, что и как должно быть.

Делают ли операции при диабете? Да, делают, но пациент требует более тщательной подготовки к хирургии. Сложность заключается в том, что недуг влечет за собой нарушения углеводных и обменных процессов, что может спровоцировать тяжкие последствия.

Заживление ран после операции при сахарном диабете происходит намного дольше, в сравнении с пациентами без диабета. Дополнительно возрастает риск развития воспалительного процесса, что может продлить реабилитационный период и ухудшить состояние здоровья в целом. Если пациент, страдает формой диабета, то после хирургического вмешательства может случиться переход в открытую форму.

Так делают ли операции при диабете? Если есть прямые показания к радикальной терапии, то делают. Но больному показана специальная подготовка, которая снизит риски для здоровья.

Подготовка к операции

Залогом успеха операции любой сложности является комплекс мероприятий, направленный на компенсацию заболевания. В силу особенностей протекания болезни, даже самые простые хирургические вмешательства обязательно должны выполняться в операционной, манипуляции в амбулатории недопустимы.

Если речь идет о плановой операции, то она будет откладываться до того момента, пока не будет достигнута хорошая компенсация сахарного диабета. При возникновении экстренной ситуации проводится анализ рисков для жизни и на его основании принимается решение.

Главные принципы радикальной терапии:

нельзя откладывать проведение операции – больного нужно как можно быстрее стабилизировать и оперировать;
не рекомендовано выполнять операцию в жаркое время года;
все операции выполняются под защитой антибиотиков.

В целом же подготовка пациента всегда начинается с на глюкозу. Непосредственно перед хирургическим вмешательство нужна гормональная терапия – на протяжении предшествующих суток больному вводится необходимая доза гормонов за 3-4 инъекции. При запущенной форме заболевания может понадобиться пятая инъекция гормонального препарата.

При подготовке пациента с диабетом к операции, целесообразным является использование инсулина короткого действия, ведь непосредственно перед проведением процедуры потребуется корректировка содержания гормона в оргазме. Обязательной составляющей подготовки является лечебная диета.

Непосредственно перед операцией выполняются следующие действия:

введение 0,5 дозы инсулина;
введение глюкозы не ранее, чем через полчаса после инъекции инсулина.

О том, что пациент готов к операции при диабете 2 типа, свидетельствуют следующие показатели:

содержание глюкозы в крови равно 8-9 единиц. Исключение составляют больные, которым диагноз сахарный диабет установлен достаточно давно, в этом случае допускается 10 единиц;
артериальное давление в норме или немного ниже нормы;
анализ мочи не имеет положительных ответов на ацетон и сахар.

Операция на поджелудочной железе при диабете

Диабетику может быть назначена операция для улучшения его общего состояния. Такое решение принимается, когда другие методы лечения болезни являются неэффективными или невозможными. И именно радикальная терапия сегодня считается самой современной и действенной.

Для того, чтобы лечащий врач принял решение о переходе от консервативной терапии к радикальной, должны быть четкие показания. Основаниями для хирургического вмешательства являются:

патологическое нарушение метаболизма, представляющее прямую угрозу для жизни пациента;
выявление серьезных осложнений сахарного диабета;
низкая эффективность консервативного лечения;
противопоказания к подкожным инъекциям гормона.

При условии того, что другие органы и системы пациента не имеют тяжких патологий, уже спустя сутки после операции поджелудочная железа функционирует нормально. Полный курс реабилитации занимает около двух месяцев.

Офтальмологические операции

Операции при потере зрения при сахарном диабете не являются исключением, так как повреждение мельчайших сосудов глаза является одним из осложнений болезни. Риску частично или полностью утратить зрение, больше подвержены пациенты с большим стажем «сладкой болезни».

Поэтому чрезвычайно важно регулярно проходить плановые проверки у окулиста. Полное обследование глаз, включает в себя исследование глазного дна, проверку остроты зрения и измерение глазного давления.

Но не всегда падение остроты зрения напрямую связано с хроническим заболеванием. Бывают и другие причины, когда для сохранения возможности видеть требуется хирургическое вмешательство.

Существует такое понятие, как – помутнение хрусталика глаза на фоне протекания болезни. Для пациентов без диагноза диабет лечение катаракты может происходить в амбулаторном режиме.

А вот людям с нарушениями обменных процессов обязательно следует пройти полное медицинское обследование, предоперационную подготовку и выполнять операцию с соблюдением условий повышенной осторожности. Разрешение на проведение операции выдается лечащим врачом, который сравнивает риск потери зрения с риском потери жизни.

Простатит и сахарный диабет

Сахарный диабет и простатит являются недугами, достаточно тесно связанными между собой. Первый негативно сказывается на иммунной систем человека, а второй проявляется на фоне снижения местного иммунитета. За счет постоянного воспалительного процесса в предстательной железе, которой сложно локализовать из-за ограничений на терапию антибиотиками, часто обе болезни начинают прогрессировать.

Не редки случаи, когда простатит становится причиной более серьезного недуга – злокачественного новообразования. При раке предстательной железы при диабете операция связана со многими рисками и может быть выполнена только при достижении полной компенсация сахарного диабета.

Хирургия позвоночника у больных диабетом

Операция на позвоночнике при диабете даже при сегодняшнем уровне развития науки и медицины остаются весьма проблематичными. Причем, проблемы начинают возникать не именно во время проведения операции, а в период реабилитации. Сложнее всего пациентам с инсулинозависимой формой диабета – у 78% прооперированных были выявлены осложнения той или иной формы тяжести.

В заключении можно сказать, что любые хирургические операции больных с диагнозом диабет вполне возможны. И успешность радикального лечения во многом зависит от правильности медикаментозной корректировки состояния пациента и результатов компенсации диабета.

Кроме того, и команда хирургов, и анестезиолог должны иметь достаточный уровень профессионализма для работы с диабетиками.

О методах хирургической коррекции сахарного диабета 2-го типа рассказывает президент Российского общества бариатрических хирургов, президент Европейской федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений, избранный на период 2012–2014 гг., руководитель службы «Хирургия ожирения» ЗАО «ЦЭЛТ», доктор медицинских наук, профессор Юрий Яшков.

Новый стандарт

«AиФ»: – Юрий Иванович, вы говорили о больших перспективах хирургии в лечении сахарного диабета 2-го типа. Изменилось ли что-то за это время?

Юрий Яшков: – Да, изменилось многое. Мы накопили достаточно большой собственный опыт применения бариатрических операций у больных сахарным диабетом 2-го типа, многие из которых практически избавились от этого тяжелого недуга с помощью хирургии. Ведь специальность «бариатрическая хирургия», в которой я работаю уже почти 20 лет, – это не только хирургия ожирения, но и метаболических (обменных) нарушений, которые и лежат в основе развития сахарного диабета 2-го типа. Хирургические методы коррекции этого недуга официально признаны и включены в стандарты лечения диабета всемирно известными авторитетными объединениями диабетологов.

«AиФ»: – Кого вы берете на операцию?

Ю. Я.: – Как и раньше, к нам обращаются в основном пациенты, у которых диабет 2-го типа сочетается с той или иной степенью ожирения. Но сейчас, по сравнению с прошлыми годами, стало больше лиц с менее выраженным ожирением. Ведь, для того чтобы развился диабет с его опасными для жизни осложнениями, совсем не обязательно весить 150–200 кг. Лицам, наследственно предрасположенным к диабету 2-го типа, нередко достаточно набрать 90–100 кг. И если при этом основная жировая масса будет сосредоточена в брюшной полости в виде округлого или, как его называют, «пивного» животика – это достаточное основание начать контролировать содержание глюкозы в крови. Когда диабет не удается корригировать диетой или медикаментозным путем, в этих случаях можно ставить вопрос о применении хирургических методов.

Невероятное? Очевидное!

«AиФ»: – От чего зависит выбор методики, с помощью которой вы избавляете больного сахарным диабетом от лишнего веса?

Ю. Я.: – Если это начальная стадия диабета или преддиабет (нарушение толерантности к глюкозе), ситуацию может улучшить любая операция, которая приведет к ограничению потребления пищи и снижению массы тела. Если же у пациента история диабета 2-го типа насчитывает уже много лет или если он постоянно и не всегда эффективно принимает сахароснижающие препараты и тем более – инсулин, наш выбор будет однозначно сделан в пользу более сложных методик. При этом вероятность устранения сахарного диабета 2-го типа прямо пропорциональна сложности операции. Так, после бандажирования желудка компенсации сахарного диабета 2-го типа достигают 56,7% больных, при гастропластике – 79,7%, при гастрошунтировании – 80,3%, при билиопанкреатическом шунтировании – 95,1%.

«AиФ»: – Есть ли вероятность после хирургического уменьшения объема желудка навсегда расстаться с сахароснижающими таблетками и инъекциями инсулина?

Ю. Я.: – Есть! И вполне реальная. Так, вероятность достижения устойчивой компенсации диабета без каких-либо сахароснижающих препаратов при вполне свободном питании приближается к 95–100% после билиопанкреатического шунтирования. У нас уже есть немало таких пациентов, и когда они, годами находившиеся на инъекциях инсулина и таблетках, приходят после операции к своим участковым врачам с полной компенсацией диабета, те просто не верят в происходящее! Но, к счастью, уже достаточно многие эндокринологи информированы о возможностях хирургии в данном вопросе и направляют к нам пациентов. Вместе с тем, скепсис среди врачей поликлинического звена в этом вопросе еще весьма распространен, потому что принято считать, что сахарный диабет 2-го типа вылечить нельзя.

«AиФ»: – А каково мнение известных российских эндокринологов по этому вопросу?

Ю. Я.: – Я хорошо помню события десятилетней давности, когда само озвучивание идеи о возможности хирургической коррекции сахарного диабета 2-го типа вызывало негативную реакцию со стороны весьма почитаемых в стране эндокринологов. В свое время это же проходили и наши американские коллеги – бариатрические хирурги.

За последние годы ситуация изменилась: вопрос о возможности эффективной хирургической коррекции сахарного диабета 2-го типа сейчас широко обсуждается на самых престижных всемирных форумах специалистов-хирургов и эндокринологов, на страницах специализированных научных журналов, в прессе. А Американская диабетическая ассоциация в 2009 году включила бариатрические операции в стандарты лечения сахарного диабета 2-го типа. Вправе ли после этого наши лидеры-эндокринологи и диабетологи быть в стороне от этого процесса? Конечно, важно изучать, почему больным диабетом помогают такие операции, какие механизмы развития этого заболевания разрушает скальпель хирурга, и как можно действительно эффективно помочь миллионам наших соотечественников, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Здесь работы всем хватит. Надолго.

Разумный предел

«AиФ»: – А всем ли больным сахарным диабетом 2-го типа может помочь хирургия?

Ю. Я.: – К сожалению, нет. Нельзя помочь тем, у кого диабет уже привел к необратимым последствиям в виде тяжелого инфаркта миокарда, распространенного инсульта, почечной недостаточности, потере зрения и конечностей.

Пока еще нельзя помочь многим из тех, кто не имеет средств на весьма дорогостоящие операции хирургического лечения ожирения и не сможет получить квот от государства на их проведение. Мы не сможем также помочь тем диабетикам (а их немало), для которых культ еды, а по существу – пищевая наркомания, преобладает над другими жизненными приоритетами. Ну и в редких ситуациях, когда вследствие гибели бета-клеток поджелудочная железа становится не в состоянии вырабатывать инсулин, скорее всего, указанные операции не обеспечат 100%-ного и пожизненного эффекта.

«AиФ»: – В нашей беседе мы все время говорим о сахарном диабете 2-го типа. А можно ли с помощью бариатрической хирургии как-то повлиять на течение диабета 1-го типа?

Ю. Я.: – При сахарном диабете 1-го типа гибель бета-клеток поджелудочной железы начинается, как правило, уже в молодом возрасте, и поэтому пациентам необходимы препараты инсулина, а его не всегда легко дозировать. При передозировке инсулина у пациентов возникает желание больше есть, и нередко они также начинают набирать вес. Вот тут-то мы и можем рассчитывать, например, на установку внутрижелудочного баллона или бандажирование желудка. Хотя надо понимать, что полностью отменить инсулин при сахарном диабете 1-го типа не удастся. Шунтирующие операции, о которых мы говорили применительно к диабету 2-го типа, при диабете 1-го типа неприемлемы.

Можно ли делать пластические операции при таком опасном заболевании, как сахарный диабет? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим, что же представляет собой это заболевание.

Диабет неизлечим. И если у вас он диагностирован, то вся дальнейшая жизнь будет отличаться наличием предписанной диеты. Особенно это важно в начальном этапе заболевания, в этом случае диета становится единственно возможным способом остановить дальнейшее прогрессирование болезни. Диета – единственно возможный выход для профилактики осложнений, таких, как например, гипогликемия (резкое понижение уровня сахара в крови и следовательно ухудшение самочувствия).

Выделяют два типа диабета, 1-й и 2-й соответственно. Второй тип диабета (инсулинозависимый) при нем необходимо не только правильно питаться, потребляя сбалансированное количество углеводов и пищевых волокон, но так же следить за уровнем сахара и жиров в крови. Как только человек перестает придерживаться деты – возникает рецидив. Он может представлять собой как неконтролируемый голод так необходимость назначения специальных медицинских препаратов. Этот вид диабета возникает у людей, даже не отличающихся избыточным весом, тогда как диабет инсулиннезависимый всегда является следствием ожирения.

Теперь, определившись с характеристиками болезни можно ответить на вопрос «А можно ли делать пластические операции людям, больным сахарным диабетом». И да, и нет. Если довериться форумам и сайтам пластической хирургии, вы прочитаете название «диабет» в списке наиболее распространенных противопоказаний к пластической хирургии. И это так, делать увеличение груди или пластику носа при диабете опасно. Но тут нужно понимать вот что – если человек, больной сахарным диабетом и собирающийся сделать пластику гормонально скомпенсирован, то ему никто операцию не запретит.

Гормональная компенсация очень важна в деле принятия решения о пластической операции. Потому что страшен не только сам диабет и колебание уровня сахара в крови, сколько те последствия, которые он несет. Самым страшным, что только может случиться с пациентом, перенесшим пластическую операцию является диабетическая (кетоацидотическая) кома. Кроме того, негативных последствий очень много, так к ним относятся заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, аллергические реакции на медикаменты и т.д.

Вот почему пластические хирурги в клиниках Москвы опасаются брать пациентов, больных диабетом для проведения им пластических операций. Вот почему столько негатива выложено в интернете на форумах и вот почему, если вы решились сделать увеличение груди или ринопластику, или абдоминопластику, вам нужно еще более тщательно следить за уровнем сахара в крови, за самочувствием и обязательно сдать анализы, подтверждающие то, что на данный момент сахарный диабет у вас скомпенсирован.

Многим известно, что при наличии сахарного диабета процессы заживления протекают в организме человека значительно медленнее и дольше, а это является определенным риском при проведении каких-либо оперативных вмешательств. Однако иногда у людей при определенных обстоятельствах возникает желание (либо потребность) обратиться за помощью к пластическому хирургу, дабы исправить, гармонизировать или изменить свою внешность. И вот тут как раз и возникает вопрос, а могут ли диабетики воспользоваться услугами этой отрасли современной медицины, и каковы могут быть риски и последствия от такой операции?

Пластика и диабет – нужны ли красоте такие жертвы?

В целом данная болезнь является противопоказанием к проведению пластической операции, однако некоторые американские врачи настроены достаточно оптимистично. К примеру, Аллан Парунгао, опытный хирург и автор популярной книги для женщин о косметологии и пластической хирургии говорит: «Многие из вас слышали, что любое оперативное вмешательство противопоказано диабетикам, но если передо мной стоит вопрос о принятии решения, делать ли пластику пациентке с диабетом либо нет, то определяющим станет тот фактор, насколько хорошо компенсирован имеющийся у нее недуг. Прежде чем обсуждать с диабетиком все детали предстоящей операции, я обязан лично поговорить с его эндокринологом и выяснить, достаточно ли хорошо моя будущая пациентка следит за своим здоровьем».

Кому же может отказать доктор Парунгао? «Я, несомненно, откажу в помощи тем людям с сахарным диабетом, у которых имеются явные признаки ожирения, а также тем, кто даже понятия не имеет, какой уровень глюкозы в крови является нормальным». Однако, далеко не все пластические хирурги, к сожалению, одинаково подходят к этому вопросу.

Проведение операции при диабете – случай из жизни

Жительница Америки Холли с диабетом первого типа регулярно принимает инсулин и в определенный момент она в свои тридцать шесть лет решила обратиться к врачам, чтобы немного подкорректировать свою внешность. Первый из них сразу же отказал ей, без каких-то выяснений обстоятельств, объяснив лишь при этом, что пластическая операция при диабете – абсолютно противопоказана. Следующий хирург, к которому обратилась Холли, без лишних разговоров согласился сделать женщине пластику и предложил провести ее на следующий день, даже не поинтересовавшись режимом приема инсулина и уровнем сахара в ее крови. И только третьим врачом оказался доктор Парунгао, который тщательно изучив историю болезни и состояние пациентки, согласился помочь. Спустя полгода мать троих детей, которая сделала себе липосакцию, пластику живота и увеличение бюста, поражена тем, насколько быстро она поправилась.

Берегите свое здоровье

Некомпенсированный диабет является серьезным противопоказанием для проведения подобных операций, но если состояние пациента стабильное, гликемия находится в пределах нормы, то опытный пластических хирург сможет удовлетворить просьбу своего пациента. Очень важно определиться, действительно ли данная операция так необходима вам или это желание измениться является неким капризом. Легко понять людей, которые стремятся избавиться от какого-то явного дефекта во внешности, полученного вследствие травмы или несчастного случая, или от врожденных недостатков. Перед тем как лечь под нож попробуйте поговорить с психологом или психотерапевтом, не забудьте также обсудить свои желания с членами семьи и, конечно же, со своим доктором.

КАТЕГОРИИ