Госпитальные штаммы микроорганизмов. Госпитальный штамм возбудителя
– различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.
Общие сведения
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии , ожоговой травмы, урологии , гинекологии , отоларингологии , стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.
Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций
Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк , пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса , аденовирусной инфекции , гриппа , парагриппа, цитомегалии , вирусных гепатитов , респираторно-синцитиальной инфекции , а также риновирусов , ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).
Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации , инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ , гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами , и , гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом , ВИЧ-инфекцией . Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.
Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.
Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция , которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы , эпидемического паротита , краснухи , кори . Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).
К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом , болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.
Классификация внутрибольничных инфекций
По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:
- инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит , абсцессы и флегмоны , пиодермия , рожа , мастит , парапроктит , грибковые инфекции кожи и др.
- инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина , фарингит , ларингит , эпиглоттит , ринит , синусит , отит , мастоидит)
- инфекции бронхолегочной системы (бронхит , пневмония , плеврит , абсцесс легкого , гангрена легкого , эмпиема плевры , медиастинит)
- инфекции пищеварительной системы (гастрит , энтерит , колит , вирусные гепатиты)
- глазные инфекции (блефарит , конъюнктивит , кератит)
- инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит , цистит , пиелонефрит , эндометрит, аднексит)
- инфекции костно-суставной системы (бурсит , артрит , остеомиелит)
- инфекции сердца и сосудов (перикардит , миокардит , эндокардит , тромбофлебиты).
- инфекции ЦНС (абсцесс мозга , менингит , миелит и др.).
В структуре внутрибольничных инфекций на долю гнойно-септических заболеваний приходится 75-80%, кишечных инфекций - 8-12%, гемоконтактных инфекций - 6-7%. На прочие инфекционные заболевания (ротавирусные инфекции, дифтерию , туберкулез , микозы и др.) приходится около 5-6%.
Диагностика внутрибольничных инфекций
Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.
Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.
Лечение внутрибольничных инфекций
Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.
При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция , лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов , травматологов , пульмонологов, урологов, гинекологов и др.
Профилактика внутрибольничных инфекций
Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.
Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.
1Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, внутрибольничные инфекции являются актуальной темой исследования из-за постоянного изменения свойств микрофлоры. При санитарно-бактериологическом исследовании выявлены госпитальные штаммы: Proteus spp., Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter и плесневые грибы. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка. Выделенные штаммы золотистого стафилококка обладали высоким персистентным потенциалом, множественной резистентностью к антибиотикам и некоторым дезинфектантам, что позволяло патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний.
внутрибольничные инфекции
Staphylococcus aureus
факторы персистенции
антибиотикорезистентность
1. Акимкин В.Г., Клюжев В.М. Внутрибольничные инфекции: значение, определение, причины возникновения, структура, основные противоэпидемические мероприятия // Эпидемиолог.ру: сайт – URL: http://www.epidemiolog.ru/publications/detail.phpID=824.
2. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я.. Бактерионосительство (методико-экологический аспект). – Екатеринбург: УрО РАН, 1996. – 207 с.
3. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Малышкин А.П., Немцева Н.В. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов // Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. – 1984. – N 2. – С. 27–28.
4. Бухарин О. В., Фадеев С.Б., Исайчев Б.А. Динамика видового состава, антилизоцимной активности и антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1997. – № 4. – С. 51–54.
5. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре: дис. … канд. мед. наук. – Иркутск, 2005. – 112 с.
6. Внутрибольничная инфекция / Шерертц, Хэмптон, Ристуцина / под ред. Р.П. Венцела. – М.: Медицина 1990.
7. Дерябин Д.Г., Курлаев П.П., Брудастов Ю.А. Роль персистентных характеристик в определении затяжного течения гнойно-воспалительного процесса // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1996. – N 3. – С. 74–77.
8. Желтова В.И., Шульга И.А., Сафронов А.А. Антилизоцимная активность и биологические свойства стафилококков при гнойно-септических заболеваниях // Персистенция микроорганизмов / под ред. О.В. Бухарина. – Куйбышев, 1987. – С. 19–22.
9. Зыкова Л.С. Факторы персистенции уропатогенов в диагностике, прогнозировании и лечении пиелонефрита у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Оренбург, 1998. – 35 с.
10. Кулаев И.С., Северин А.И., Абрамочкин Г.В. Бактериологические ферменты микробного происхождения в биологии и медицине // Вестник АМН СССР. – 1984. – № 8. – С. 64–69.
11. Паршута А.И., Усвяцов Б.Я. Роль факторов персистенции в формировании микробного биоценоза слизистой оболочки носа у стафилококковых бактерионосителей // ЖМЭИ. –1998. – № 1. – С. 18–21.
12. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров № 5179-90 от 29.06.90 г.
13. Хараева З.Ф. Факторы персистенции возбудителей внутрибольничных инфекций: методические указания. – Нальчик. КБГУ, 2010. – 55 с.
Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, проблема внутрибольничных инфекций остается одной из самых острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость . Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций обусловлена появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска .
Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20 % от общего числа пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения . По результатам ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции пациентов в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных больных без внутрибольничных инфекций . Возбудители госпитальных инфекций отличаются высоким персистентным потенциалом и быстро развивающейся устойчивостью к дезинфектантам и антибиотикам, что позволяет патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма.
Нозокомиальные инфекции большей частью обусловлены бактериальным происхождением. Вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются гораздо реже. Особенностью нозокомиальных инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными (например, M. tuberculosis), но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью (S. maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.), особенно у пациентов с иммунодефицитами. Несмотря на более низкую вирулентность оппортунистических микроорганизмов по сравнению с «классическими» возбудителями нозокомиальных инфекций (S.aureus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp.), их этиологическое значение в последние годы значительно возросло .
Основными возбудителями бактериальных инфекций являются стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и представители строгих анаэробов. Главенствующую роль играют стафилококки (до 60 % всех случаев внутрибольничных инфекций), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью .
В связи с этим целью данного исследования было выявление основных особенностей внутрибольничных штаммов Staphylococcus aureus нозокомиальных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам.
Наиболее общим качественным определением, характеризующим способность микроорганизма взаимодействовать с восприимчивым макроорганизмом с развитием инфекционного процесса, является патогенность. В качестве количественной меры патогенности традиционно используется понятие «вирулентности», отражающее интенсивность альтерирующего действия инфекта в отношении организма хозяина. В клинике критериями вирулентности микроорганизмов служат тяжесть инфекционных процессов и интенсивность отдельных симптомов и синдромов, что зависит от набора токсинов, ферментов, адгезивных и инвазивных свойств бактерий. Другой стороной патогенности микроорганизмов является способность не только инициировать развитие инфекционного процесса, но и поддерживать его в течение относительно длительного периода времени (персистенция) .
Материалы и методы исследования
Бактериологическое исследование микробной обсемененности объектов внешней среды было проведено согласно методическим рекомендациям по санитарно-эпидемиологическому режиму . Отбор проб с поверхностей различных объектов осуществляли методом смывов. Идентификацию штаммов производили с учетом их морфологических и культуральных признаков. В качестве факторов персистенции изучены антилизоцимная, антикомплементарная, каталазная активности . Антибиотикочувствительность исследовали диско-диффузионным методом. Чувствительность выделенных штаммов к 0,01 % раствору анолита исследовали путем добавления в соответствующем разведении к жидкой бактериальной культуре. Статистическую обработку проводили стандартными методами.
Результаты исследования и их обсуждение
При исследовании смывов в лечебном учреждении в 35 % случаев были выделены штаммы Staphylococcus аureus, в 17 % проб были выделены штаммы Klebsiella pneumoniae, в 10 % - Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, в 2-5 % - Enterobacter, Acinetobacter. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка.
В качестве факторов персистенции исследовали антилизоцимную (АЛА), антиинтерфероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза и активность антиоксидантного бактериального фермента - каталазы. Антилизоцимной активностью обладало 67 % (20 культур) из 30 изученных штаммов. АИА обладало 44 % (13 культур), АКА обладали 34 % (10 культур) изученных нами штаммов S.aureus.
Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнорадикального разложения, такие как гипохлорид и гидроксильный радикал . Стафилококки приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение . Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов - воды и молекулярного кислорода и фермент супероксиддисмутаза, разлагающий супероксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у 80 % штаммов, при количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что большая часть штаммов (55 %) обладала высокой активностью фермента (4,0-5,1 ед./20 млн).
35-42 % штаммов S. aureus обладали множественной резистентностью, проявляя при этом чувствительность к препаратам цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим). Для исследования чувствительности к применяемым в лечебных учреждениях дезинфектантам была проведена серия опытов по определению чувствительности S. aureus к раствору анолита. Обнаружено, что выделенные штаммы проявили устойчивость более чем в 60 % случаев к 0,01 % раствору анолита.
Таким образом, при изучении основных особенностей внутрибольничных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам можно сделать следующие выводы:
1. При дальнейшем подборе дезинфектантов в стационарах необходимо учесть, что выделенные штаммы проявили устойчивость к 0,01 % раствору анолита, применяемого в современных медицинских учреждениях для дезинфекции. Возможно, данный дезинфицирующий раствор необходимо применять в более высокой концентрации или заменить его другим раствором.
2. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний. Поэтому изучение патогенетически значимых свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию эффекторов противоинфекционого иммунитета и тем самым нарушающих процесс элиминации патогена из очага воспаления , может стать альтернативным подходом к прогнозированию длительности течения гнойно-воспалительных заболеваний и дает возможность своевременного подключения иммунокорригирующих препаратов.
Рецензенты:
Борукаева И.Х., д.м.н., профессор кафедры нормальной и патологической физиологии КБГУ, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик;
Хасаева Ф.М., д.б.н., профессор кафедры ветеринарной и санитарной экспертизы, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный аграрный университет им. В.М. Кокова», г. Нальчик.
Работа поступила в редакцию 30.10.2014.
Библиографическая ссылка
Хараева З.Ф., Балахова Б.О., Белимготова Р.Р., Мустафаев И.М., Тугушева Д.С., Чочуева Н.А., Шекихачева Ф.Ю. ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ШТАММОВ STAPHYLOCOCCUS AUREUS // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 11-6. – С. 1316-1318;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=35722 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Владельцы патента RU 2404254:
Изобретение относится к выявлению госпитальных штаммов микроорганизмов в лечебно-профилактических учреждениях и проведению соответствующих противоэпидемических мероприятий в них. Способ включает определение генотипических характеристик вирулентности исследуемых штаммов и сопоставление их с генотипическими характеристиками вирулентности штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов. Штаммы относят к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов. Использование способа упрощает выявление госпитальных штаммов и позволяет сократить время выявления госпитальных штаммов. 1 табл.
Изобретение относится к области медицины, а именно к эпидемиологии, и может быть использовано для выявления циркуляции госпитальных штаммов и для проведения противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).
Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций определяется широким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля и значительным ущербом, наносимым этими заболеваниями здоровью населения .
Для выявления циркуляции госпитальных штаммов в микробиологической практике используют методы эпидемиологического маркирования, суть которых состоит в том, что выделенные культуры идентифицируют до рода и вида, а затем проводят внутривидовую идентификацию с целью установления биовара, серовара, эковара, устойчивости к антибактериальным веществам, генотипа . Предлагаемые методы требуют значительных материальных затрат и длительного времени на проведение лабораторных исследований.
Известен способ выявления госпитальных штаммов по определению чувствительности штаммов к антибиотикам, составлению антибиотикограмм и сопоставлению антибиотикограмм культур бактерий, выделенных от больных и из окружающей среды .
Недостатком предложенного способа является недостаточная специфичность ввиду широкого распространения устойчивости к антибиотикам, в том числе у негоспитальных штаммов возбудителей, а также сложность интерпретации результатов ввиду высокой степени гетерогенности госпитальной популяции возбудителя по устойчивости к антибиотикам.
Известен способ идентификации госпитальных штаммов, включающий в себя определение биоритмов бактерий, выделенных от больных, и сравнение полученных биоритмов с биоритмами эталонных негоспитальных штаммов данного вида бактерий . Анализ биоритмов проводят по периоду репродуктивной активности бактерий, частоте ритма, мезору, амплитуде репродуктивной активности бактерий и акрофазе. При несовпадении биоритмов выделенного штамма бактерий с биоритмами эталонного негоспитального штамма выделенный штамм относят к госпитальному.
К недостаткам данного способа относится сложность интерпретации результатов, низкая специфичность ввиду значительного разнообразия госпитальных и негоспитальных генотипов, обладающих различными биоритмами. Кроме того, при осуществлении данного способа требуется круглосуточная работа врача-микробиолога, проводящего измерения через 8, 12, и 24 часа от начала исследований.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ диагностики госпитального штамма синегнойной палочки PSEUDOMONAS AERUGIOSA, включающий определение чувствительности штамма к антибиотикам, его фаготипа и серотипа, устойчивости к дезинфицирующим веществам, плазмидного профиля, коэффициента адгезии к эпителиальным клеткам, штамм PSEUDOMONAS AERUGIOSA диагностируют как госпитальный при отсутствии его чувствительности к девяти и более антибиотикам, одинаковом фагосеротипе, устойчивости к пяти дезинфицирующим веществам, сходном плазмидном профиле и коэффициенте адгезии 15±0,2 и более .
К недостаткам способа, принятого за прототип, относится то, что способ является трудоемким и длительным, так как требует определения многих характеристик исследуемых штаммов, до получения окончательного результата исследования необходимо 10-15 дней. Выполнение способа требует также значительных материальных затрат.
Техническим результатом изобретения является упрощение способа выявления госпитальных штаммов и сокращение времени его проведения.
Указанный технический результат достигается тем, что определяют генотипические характеристики вирулентности исследуемых штаммов и сопоставляют их с генотипическими характеристиками вирулентности штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов. Штаммы относят к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Проводят видовую идентификацию выделенной культуры, выделяют ДНК и определяют методом полимеразно-цепной реакции или любым другим экспресс-методом наличие нуклеотидных последовательностей, соответствующих участкам генов факторов патогенности, наиболее типичных для клинически значимых изолятов данного вида.
На основании наличия тех или иных генов определяют генотипические характеристики вирулентности или патовары исследуемых штаммов и сопоставляют их с генотипическими характеристиками вирулентности или патоварами штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов и имеющих предполагаемую эпидемиологическую связь с исследуемыми штаммами. Штамм относят к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных от больных и окружающих предметов в лечебно-профилактическом учреждении.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа является:
Определение генотипических характеристик вирулентности исследуемых штаммов и их сопоставление с генотипическими характеристиками вирулентности штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении от больных и окружающих предметов;
Отнесение штамма к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных от больных и окружающих предметов в лечебно-профилактическом учреждении.
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом
Выбор данных генотипических характеристик в качестве основных отличительных признаков заявляемого изобретения основан на обоснованном авторами теоретическом положении о том, что именно вирулентность является основной характеристикой госпитального штамма. Так, например, отмечено возрастание уровня вирулентности в процессе формирования госпитального штамма синегнойной палочки в урологическом стационаре , Serratia marcesens в отделении реанимации новорожденных . При этом другие биологические характеристики госпитальных штаммов, такие как устойчивость к антибиотикам, являются второстепенными. Показано, в частности, что множественная устойчивость к антибактериальным препаратам может быть в равной степени свойственна как госпитальным, так и негоспитальным штаммам энтерококков . Таким образом, с нашей точки зрения, методы выявления госпитальных штаммов, основанные на определении антибиотикограмм, не являются достаточно специфичными и требуют обязательного потверждения с использованием других методов внутривидового типирования. В то же время известно, что госпитальные популяции возбудителей внутрибольничных инфекций отличаются от негоспитальных содержанием большего количества генов факторов патогенности, обуславливающих повышенную вирулентность . При этом эпидемиологически связанные культуры будут обладать одним и тем же набором факторов патогенности, представляя собой один штамм. Данное обстоятельство позволяет использовать наличие генов факторов патогенности (хотя бы одного, т.к. штаммы, не обладающие ими, не имеют клинического и эпидемического значения) и их сочетание (т.е. генотипическую характеристику вирулентности) в качестве отличительного признака госпитального штамма при условии, что другие штаммы, выделенные в лечебно-профилактическом учреждении, имеют сходную генотипическую характеристику, т.е. имеются доказательства их эпидемиологической связи.
Таким образом, использование заявляемого нами способа позволяет в кратчайшие сроки выявить основные неотъемлемые свойства госпитального штамма (вирулентность и определяющие ее генетические детерминанты) и идентифицировать на основании наличия этих свойств госпитальный штамм.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет, в отличие от прототипа, упростить способ выявления госпитальных штаммов и сократить время его проведения.
Примеры использования способа
В процессе эпидемиологического наблюдения в гинекологическом стационаре осуществляли определение генетических характеристик штаммов Enterococcus spp. по заявляемому способу с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР) по 5 генам вирулентности - gelE, sprE, fsrB, esp u asal. Для выделения ДНК штаммы энтерококков выращивались в триптозо-соевом бульоне ("BioMerieux"), после чего ДНК выделялась методом экспресс-ПЦР.
ПЦР проводили, начиная с предварительной инкубации проб при 94°С в течение 2 мин, а затем в течение 30 циклов при следующих условиях: денатурация (94°С) - 30 сек, отжиг (47°С-65°С, в зависимости от Г-Ц состава праймеров) - 60 сек, синтез (72°С) - 60 сек, конечный синтез 10 мин при 72°С. Для амплификации были использованы праймеры, приведенные в таблице. Эксперимент выполняли на приборе MJ Research.
Результаты ПЦР оценивались после электрофореза в 1% агарозном геле в ультафиолетовом освещении.
В процессе эпидемиологического наблюдения в гинекологическом стационаре было выявлено, что у больной Л., поступившей 09.07.2005 года с диагнозом метроэндометрит (и/б №25230), на пятые сутки пребывания в отделении был выделен Е. faecium №429. На основании определения генов вирулентности данный штамм был отнесен к генотипу 2 (присутствие гена esp при отсутствии генов gelE, sprE, fsrB, asal). В тот же день этот возбудитель соответствующего генотипа был выделен из смыва с перчаток (штамм 138 вс). При эпидемиологическом обследовании выявлено, что 11.07.05 г. при осмотре больной Л. из заднего свода влагалища и цервикального канала был выделен штамм №421, сходный по генотипическим характеристикам с вышеуказанными штаммами.
В данном случае фактором передачи могли служить считающиеся стерильными перчатки, взятые для осмотра из общего бикса, который был уже вскрыт.
Таким образом, культуры №421, 429 и 138 вс имели одинаковую генотипическую характеристику, ген фактора патогенности esp и имели очевидную эпидемиологическую связь; на основании вышеперчисленных признаков они были отнесены к госпитальному штамму.
В отделении гнойной остеологии проводилось эпидемиологическое наблюдение за внутрибольничными инфекциями, обусловленными метициллин-резистентными штаммами золотистого стафилококка (MRSA). В октябре 2008 года у четырех пациентов стационара был идентифицирован MRSA с генотипом 1 (наличие гена sea, при отсутствии генов seb, sec, pvl, tst). В связи с тем, что было предположено эпидемическое распространение госпитального штамма MRSA в стационаре, было решено провести бактериологическое обследование объектов окружающей среды стационара с целью выявления факторов передачи данного штамма. В результате данного обследования было выделено 4 культуры стафилококка: 139 вс (из смыва с ручки перевязочного столика), 140 вс (из смыва с ручки крана в перевязочной), 148 вс (смыв с рук медицинской сестры А.Н.), 1а (из воздуха перевязочной). Заявляемый способ был применен для отнесения данных культур к госпитальному штамму. Определение генов вирулентности (энтеротоксины А, В, С, ген токсического шока и ген токсина Пантона-Валлентайна) проводилось по методике M.Mehrortra и Lina G
В результате проведенных исследований культуры 139 вс и 140 вс были отнесены к генотипу 1 (наличие гена sea, при отсутствии генов seb, sec, pvl, tst), культура 148 вс была отнесена к генотипу 2 (наличие генов sea, seb, при отсутствии генов sec, pvl, tst), a при исследовании культуры 1а оказалось, что она не содержит исследуемых генов факторов патогенности. Таким образом, при сопоставлении генетических характеристик исследуемых культур с генетическими характеристиками штаммов, ранее обнаруженных в стационаре, культуры 139 вс и 140 вс были отнесены к госпитальному штамму, а культуры 148 вс и 1а не были отнесены к госпитальным.
Заявляемый способ апробирован при организации эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями в стационарах Санкт-Петербурга (гинекологическое отделение ГУЗ "Мариинская больница", отделение гнойной остеологии больницы им. Петра Великого, стационар городского центра профилактики СПИД и инфекцонных заболеваний). Всего было исследовано 105 штаммов энтерококков, 61 штамм золотистого стафилококка. В первых двух стационарах апробация заявляемого способа позволила выявить формирование госпитальных штаммов энтерококков и золотистого стафилококка. В связи с тем, что традиционно применяемый метод отнесения культур к госпитальному штамму, основанный на определении антибиотикограммы, обладает недостаточной специфичностью, для верификации правильности отнесения исследуемых культур к госпитальному штамму был использован метод эпидемиологического маркирования . Для определения принадлежности выделяемых культур к одному штамму (клональному типу) использована комбинацию нескольких методов внутривидового типирования, являющихся независимыми по отношению друг к другу (фаготип и антибиотикограмма для энтерококков, типирование методом электрофореза ДНК в пульсирующем поле, spa-сиквенстип и антибиотикограмма для стафилококков), а для доказательства того, что данный штамм вызывал связанные случаи заболеваний в стационаре, использован метод эпидемиологического наблюдения. Использование комбинации методов внутривидового типирования в сопоставлении с эпидемиологическими данными позволяет надежно идентифицировать госпитальный штамм . Всего с использованием заявляемого способа и метода сравнения было протестировано 38 культур микроорганизмов. Во всех случаях применение указанного методического приема позволило подтвердить правильность отнесения исследуемых культур к госпитальному штамму.
Таким образом, заявляемый способ позволяет идентифицировать госпитальные штаммы.
В отличие от способа, выбранного в качестве прототипа, заявляемый способ выявления госпитальных штаммов позволяет существенно сократить затраты времени на идентификацию госпитального штамма.
По нашим наблюдениям затраты времени по выявлению 5 генов факторов патогенности в 10 бактериальных штаммах составляют от 7 до 12 часов (от момента получения чистой культуры микрорганизма), таким образом, процесс отнесения исследуемого штамма к госпитальным составляет не более двух рабочих дней, в отличие от 10-15 дней при идентификации госпитального штамма способом, выбранным в качестве прототипа.
Для выполнения данного способа, в отличие от прототипа, не требуется высокой квалификации медицинского персонала, предполагающей овладение сложными молекулярно-генетическими (выделение и рестрикция плазмид) и микробиологическими (определение адгезии микроорганизма к эпителию) методиками. Кроме того, процесс идентификации генов методом ПЦР в отличие от характеристик, определяемых по способу, выбранному в качестве прототипа, может быть частично или полностью автоматизирован при использовании робототехники, что существенно сокращает затраты времени и трудовые затраты.
К особенностям предлагаемого способа относится также легкость интерпретации результатов, поскольку отнесение исследуемой культуры к госпитальным штаммам производится на основании всего лишь одного критерия - соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемого штамма генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных от больных и окружающих предметов в лечебно-профилактическом учреждении.
Таким образом, заявляемый способ позволяет упростить выявление госпитальных штаммов и сократить время проведения способа.
Литература
1. Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции как проблема биобезопасности. /Н.А.Семина. //Вестник Российской АМН. - 2002. - №10. - С.48-50.
2. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. - СПб, 2006. - 752 с.
3. Пфаллер М.А., Кормикан М.Дж. Микробиологические аспекты проблемы внутрибольничных инфекций: роль клинической лаборатории. В кн. Р.П.Венцель. Внутрибольничные инфеции. М. 2004. - 840 с.
4. RU 2245922, 10.02.2005.
5. RU 2285258, 10.10.2006.
6. RU 2110579, 10.05.1998.
7. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничной инфеции. Л.: Медицина, 1989. - 168 с.
8. Любимова А.В., Зуева Л.П., Еремин С.Р., Хрусталева Н.М., Любименко В.А., Пулин A.M., Шулаева С.В., Лещинская В.Н. Успехи внедрения системы инфекционного контроля в отделениях реанимации новорожденных. В кн.: Л.П. Зуева. Опыт внедрения инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. СПб. 2003, с.91-129.
9. Яфаев Р.Х., Колоджиева В.В., Ермоленко Е.И., Суворов А.Н. Энтерококковые инфекции урогенитального тракта в условиях стационара и поликлиники. Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. №3 (23), 2006 г.
10. Becker К., A.W.Friedrich, G.Lubritz, M.Weilert, G.Peters, and C. von Eiff. 2003. Prevalence of genes encoding pyrogenic toxin superantigens and exfoliative toxins among strains of Staphylococcus aureus isolated from blood and nasal specimens. J. Clin. Microbiol. 41:1434-1439.
11. Schmidt, H. and Hensel, M. (2004) Pathogenicity islands in bacterial pathogenesis. Clin. Microbiol. Rev., 17, 14-56. 12, 656-664.
12. Mehrotra M., Wang G. and Johnson W.M. Multiplex PCR for detection of genes for Staphylococcus aureus enterotoxins, exfoliative toxins, toxic shock syndrome toxin 1, and methicillin resistance.// J. Clin. Microbiol. - 2000, 38, 3: 1032-1035.
13. Lina G., Piemont Y., et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999; 29:1128-1132.
14. Шагинян И.А. Роль и место молекулярно-генетических методов в эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия." 2000. - Т2, №3, с.82-95.
| Гены и праймеры | Последовательность нуклеотидов 5′-3′ | Ожидаемый размер продукта амплификации н.п. | |
| gelE | gelE 1 | ACCCCGTATCATTGGTTT | 419 |
| gelE 2 | ACGCATTGCTTTTCCATC | ||
| esp | esp 1 | TTGCTAATGCTAGTCCACGACC | 933 |
| esp 2 | GCGTCAACACTTGCATTGCCGAA | ||
| sprE | spr 1 | GCGTCAATCGGAAGAATCAT | 233 |
| spr 2 | CGGGGAAAAAGCTACATCAA | ||
| fsrB | fsr 1 | TTTATTGGTATGCGCCACAA | 316 |
| fsr 2 | TCATCAGACCTTGGATGACG | ||
| asal | asa 1 | CCAGCCAACTATGGCGGAATC | 529 |
| asa 2 | CCTGTCGCAAGATCGACTGTA |
Способ выявления госпитальных штаммов, включающий определение генотипа штамма, отличающийся тем, что определяют генотипические характеристики вирулентности исследуемых штаммов и сопоставляют их с генотипическими характеристиками вирулентности штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении, от больных и окружающих предметов, штаммы относят к госпитальным при соответствии генотипической характеристики вирулентности исследуемых штаммов генотипическим характеристикам вирулентности хотя бы одного из штаммов, выделенных в лечебно-профилактическом учреждении, от больных и окружающих предметов.
Формирование госпитальных штаммов. В литературе широко используется термин госпитальный штамм микроба, однако единого понимания этого понятия не существует. Некоторые считают, что госпитальный штамм это тот, который выделяется от больных независимо от его свойств.
Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторому количеству антибиотиков, т.е согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Именно такое понимание вложено в первое, имеющееся в литературе, определение госпитальных штаммов, данное В.Д. Беляковым и соавторами.
Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокоминальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование порочного круга - возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дизбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патагенными микроорганизмами Таб. 1. Факторы, предрасполагающие к развитию инфекций.
Внешние факторы специфичны для любого стационараМикрофлора пациентаИнвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационареМедицинский персоналАппаратура и инструментарийКожные покровыДлительная катетеризация вен и мочевого пузыряПостоянное носительство патогенных микроорганизмовПищевые продуктыЖКТИнтубацияВременное носительство патогенных микроорганизмовВоздухМочеполовая системаХирургические нарушение целостности анатомических барьеровБольные или инфицированные сотрудникиЛекарственное средствоДыхательные путиЭндоскопияТаб.2. Основные возбудители внутрибольничных инфекции БактерииВирусыПростейшиеГрибыСтафилококк иHBV, HCV,HDVПневмоцистыКандидаСтрептококкиHIV АспиргиллыСинегнойная палочкаВирусы гриппа и другие ОРВИКриптоспоридииЭторобактерииВирус кориЭшерихииВирус краснухиСальмонеллыВирус эпидемиоло-гичесокго паротитаШигеллыИерсинииРотавирусМистерия КамбилобактерииЭнтеробактерииЛегионеллыВ ирус герпесаКлостридииЦитомегаловирусНеспороо бразую-щие анаэробные бактерииМикоплазмыХломидииМикобактерииБо рдетеллыТаб.3. Основные источники госпитальных инфекций ИсточникРоль источника в распространенииБольныеОсновной источник роль в распространении при различных нозологических формах и в различных стационарах варьируетНосителиИмеет большое значение в распространении стафилококковых инфекций, гепатитов B, C и D, сальмонеллез, шигеллез и др. Медицинские работникиЧаще бессимптомые носители преимущественно госпитальных штаммов играют важную роль в распространении возбудителей респираторных инфекций пневмоцитозов, пневмоний, бронхитов и ОРВИ. Частота носительства могу достигать 50.Лица, привлекаемые к уходу за больнымиБольшого значения не имеют, могут быть носителями стрептококков, стафилококков, энтеро - и камбилобактерий, возбудителей венерических болезней, ротавирусов, цитомегаловирусов и прочих герпетовирусов, возбудителей гепатитов и дифтерии, пневмоцист. Посетители, навещающие больныхРоль очень ограничена, могу быть носителями стафилококков, энтеробактерий либо болеть ОРВИ. Таб.4. Передача инфекции больничному персоналу и от больничного персонала ЗаболеванияПуть передачиОт больного к медицинскому персоналуОт медицинского персонала к больномуСПИД Ветреная оспа диссемированный опоясывающий лишайВысокий ВысокийЛокализованный опоясывающий лишайНизкий НизкийВирусный коньюктивитВысокийВысокийЦитомегаловирус ная инфекцияНизкий-Гепатит АНизкийРедко Гепатит ВНизкийРедкоГепатит ни А ни ВНизкий-Простой герпесНизкийРедко ГриппУмеренныйУмеренныйКорьВысокийВысоки йМенингококковая инфекцияРедко-Эпидемиологический паротитУмеренныйУмеренныйКоклюшУмеренный УмеренныйРеспираторный синцитиальный вирусУмеренныйУмеренныйРотавирусУмеренны йУмеренныйКраснухаУмеренныйУмеренныйSalm onellaShigellaНизкийНизкийЧесоткаНизкийН изкийS. aureus-РедкоСтрептококк, группа А-РедкоСифилисНизкий-ТуберкулезОт низкого до высокогоОт низкого до высокого 3 Объекты, материалы и методы исследования Объектами исследования при проведении бактериологического контроля являются - воздушная среда - различные объекты внешней среды - хирургический инструментарий - шприцы, иглы - системы переливания крови многократного использования зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и др.изделия из резины и пластикатов - хирургический шовный материал, подготовленный к использованию - руки хирургов и кожа операционного поля. Изучение санитарно-гигиенических условий включает определение температуры воздуха в основных помещениях больничные палаты, процедурные, перевязочные, операционные и другие помещения с применением ртутных и спиртовых термометров, относительную влажность измеряется с помощью психрометра Ассмана, скорость движения воздуха шаровым кататерометром, освещенность люксиметром Ю-16. Замеры проводится по общепринятым методам согласно современных нормативных документов.
В понятия микробиологический контроль стационара включается бактериологическое обследование объектов окружающей среды на наличие патогенных микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции.
Плановый бактериологический контроль основывается на определении общего микробного обсеменения и определения санитарно-показательных микроорганизмов стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и др При проведении бактериологических исследований набор помещений, в которых производится отбор проб, и перечень предметов окружающей среды, подвергающихся обследованию, определяется в соответствии с приказом МЗ СССР 720 от 31.07.1978 г. 3.1
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
Санитарно-микробиологические исследования и контроль в лечебно-профилактических учреждении за внутрибольничными инфекциями
Присоединяясь к основному заболеванию, В. и. ухудшает течение и прогноз болезни. Проблемы В. и. приобрели большую актуальность в связи с появлением так.. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Госпитальный штамм - непознанная реальность
Н.И. Брико1 ([email protected]), Е.Б. Брусина2, 3 ([email protected]), Л.П. Зуева4, О.В. Ковалишена5, Л.А. Ряпис1, В.Л. Стасенко6, И.В. Фельдблюм7, В.В. Шкарин5
1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России
3ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово 4ГБОУ ВПО «Северо-Западный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
5ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
6ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России 7ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
В статье обсуждаются современные представления о госпитальном штамме и дискуссионные аспекты этой проблемы. Дается стандартное определение госпитального штамма (клона). Госпитальный штамм определяется на основании комплекса необходимых и дополнительных критериев. К комплексу необходимых критериев относятся: 1) идентичность и однородность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипическим признакам популяции микроорганизмов; 2) циркуляция этого возбудителя среди пациентов. К дополнительным критериям, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены наличие генов или факторов вирулентности, антибиотикорезистентность, резистентность к дезинфектантам и антисептикам, устойчивость во внешней среде, повышенная адгезивность и другие вариабельные характеристики. Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, госпитальный штамм, стандартное определение
Hospital Strain - Mysterious Reality
N.I. Briko1 ([email protected]), E.B. Brusina2,3 ([email protected]), L.P. Zueva4, O.V. Kovalishena5, L.A. Ryapis1, V.L. Stasenko6, I.V. Fel"dblum7, V.V. Shkarin5
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation
2 Kemerovo State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation
3Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo
4The Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation, St. Petersburg
5Nizhny Novgorod State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation
6 Omsk State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
7Perm State Medical Academy named after E.A. Wagner, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry
of Healthcare of the Russian Federation
The paper discusses the modern understanding of hospital strain and controversial aspects of the problem. Standard definition of the hospital strain (clone) is given. Hospital strain is defined on the basis of the complex of necessary and additional criteria. The complex of necessary criteria includes the following: 1) the identity of characteristics of isolated etiological agent to the properties of the microorganism"s population homogeneous on the pheno- and genotyping features; 2) presence of the circulation of this etiological agent among patients. Additional criteria, reliably more often occurring among hospital strains (clones), may include the presence of the genes or factors of virulence, antibiotic resistance, resistance to the disinfectants and antiseptics, resistance in the environment, the increased adhesion and other variable properties.
Key words: health-care associated infections, hospital strain, standard definition
Один из самых запутанных вопросов эпидемиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), - понятие о госпитальном штамме, закономерностях его формирования и выявления.
Данная статья носит проблемный характер и должна рассматриваться в рамках развития положений «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» , имеет целью поднять дискуссионные вопросы, а также представить для обсуждения квинтэссенцию современных представлений о госпитальном штамме. Важно уточнить, что все приводимые ниже рассуждения касаются преимущественно бактерий.
Доля инфекций, обусловленных госпитальными штаммами, в общей структуре ИСМП достигает 60%. Именно этот тип развития эпидемического процесса приводит к вспышкам, характеризуется высокой заболеваемостью, тяжелым течением инфекций и высокой летальностью.
Вместе с тем анализ исследований последнего десятилетия свидетельствует об отсутствии согласованной позиции в отношении инфекций, вызванных госпитальными штаммами, среди специалистов и широком диапазоне различий в представлениях о существе данного явления . Сложность этой проблемы подтверждается и тем, что до настоящего времени нет единого определения понятия «госпитальный штамм», да и сам этот термин не является точным. Кроме термина «госпитальный штамм» широко применяются также такие термины, как «вариант», «эковар», «клон», в сочетании с определениями «госпитальный», «вну-трибольничный», «больничный».
Отправной точкой понимания очерченного круга вопросов является терминология. Если следовать определению, то под «штаммом» (англ. strain, нем. Stamm - «племя», «род») понимается «чистая культура микроорганизмов данного вида, выделенная из определенного источника (организма заболевшего животного или человека, почвы, воды и т.п.) и обладающая особыми физиолого-биохими-ческими свойствами» . Понятие «штамм» в большей степени относится к лабораторной практике и обозначает совокупность особей определенного вида микроорганизма, единое происхождение которых не установлено, сгруппированных преимущественно по фенотипическим характеристикам.
Термин «госпитальный вариант возбудителя» также неточен, поскольку слово «вариант» отражает состояние изменчивости микроорганизмов и, следовательно, не предполагает завершенности процесса формирования возбудителя с закрепленными характеристиками .
Термином «эковар» определяют «вариант какого-либо вида, в том числе микроорганизма, приспособленный к обитанию в определенной экосистеме, например к виду хозяина, больничным стационарам. Часто отличается по ряду признаков
от популяций, обитающих в других экосистемах» . Этот термин, так же как и термин «вариант», не дает представления о биологической сущности новых свойств микроорганизма и не отражает типичных характеристик, приобретенных возбудителем в госпитальной среде. В большей степени его следует применять, когда рассматриваются природные экосистемы, несмотря на мнение, что госпитальную среду можно определить как частный случай искусственной экосистемы.
С эпидемиологических позиций логичнее рассматривать этиологические агенты, вызывающие ИСМП, как некую совокупность микроорганизмов, адаптировавшихся к госпитальным условиям, о составе которой мы судим по отдельным изолятам (штаммам). В таком случае более точным на современном этапе является определение «госпитальный клон». В терминологии популяционной генетики «клон» (греч. clone - «ветвь», «отпрыск») - «группа генетически идентичных или почти идентичных клеток, которые в недалеком прошлом произошли от общего предка и не претерпели хромосомной рекомбинации» .
Однако словосочетание «госпитальный клон» можно использовать только в том случае, если доказано единое происхождение входящих в него штаммов. При этом следует иметь в виду, что в условиях искусственной госпитальной экосистемы при эпидемической заболеваемости даже от заболевших выделяются штаммы, отличающиеся по молекулярно-биологи-ческим характеристикам. Как правило, при этом выявляются доминирующий клон и несколько минорных клонов, а входящим в их состав изолятам в зависимости от метода типирования дают идентификационное обозначение (emm-тип, сиквенс-тип и др.).
Помимо терминологических аспектов важен и вопрос отличия госпитальных микроорганизмов от негоспитальных, поскольку сам факт выделения возбудителя у госпитализированного пациента еще не является основанием для отнесения данного возбудителя к категории госпитального. Наконец, важно знать, какие свойства (или какая их совокупность) присущи госпитальным штаммам, что позволило бы уверенно отличать последние от негоспитальных культур.
Исследования предыдущих лет свидетельствуют, что, как правило, к типичным характеристикам госпитального клона (штамма) относят резистентность к антимикробным препаратам (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и др.), повышенную вирулентность, устойчивость во внешней среде, способность длительно циркулировать в больничных условиях, усиление колонизационных и адгезивных свойств, конкурентную активность и генетическое однообразие .
В одном из многочисленных определений под словосочетанием «госпитальный штамм» подразумевают «микроорганизм, выделенный от больного или медицинского работника в стационаре (амбулаторно), характеризующийся выраженной
резистентностью ко многим антибиотикам и дезин-фектантам» . Однако все выделенные в медицинской организации штаммы, обладающие этими свойствами, нельзя считать госпитальными.
И тем не менее антибиотикорезистентность как критерий принадлежности штамма к госпитальному, позиционируется наиболее часто. Необходимо различать устойчивость к антибиотикам определенного штамма микроорганизма и распространенность устойчивости к антибиотикам среди микроорганизмов определенного вида в медицинской организации, рассчитываемую как отношение числа устойчивых культур к общему числу исследованных культур одного вида микроорганизма, приведенное к определенному коэффициенту (100, 1000 и др.). В многочисленных исследованиях за 70-летний период было доказано, что распространенность антибиотикорезистентности выше среди микроорганизмов, изолируемых в медицин-ско организации, по сравнению с внебольничными возбудителями инфекции. Изучены причинные факторы такой закономерности, продемонстрирована наибольшая распространенность антибиотикорези-стентности микрофлоры отделений реанимации и интенсивной терапии, выявлены особенности территориального распределения и динамических изменений во времени и пространстве устойчивости к отдельным препаратам и у определенных видов микроорганизмов, например метициллин-рези-стентных стафилококков (MRSA), ванкомицин-рези-стентных стафилококков и энтерококков (VRS, VRE) и др. .
Однако маркеры устойчивости к антибиотикам не всегда выявляются у госпитальных штаммов. Описаны многочисленные вызванные антибио-тикочувствительными штаммами эпидемические ситуации, связанные с оказанием медицинской помощи. Так, из 32 вспышек, обусловленных S. aureus, 12 вызваны мультирезистентными штаммами, 11 - устойчивыми к одному-двум антибиотикам, а 9 - чувствительными ко всем стандартно используемым для тестирования препаратам .
При определении принадлежности различных штаммов микроорганизма к категории госпитального штамма исследователей гораздо больше интересует идентичность антибиотикограммы (резистенс-тип, резистенс-профиль) разных культур, чем наличие полирезистентности. Однако следует помнить о вариабельности данного признака.
Подводя итог рассуждениям об антибиотикоре-зистентности, необходимо отметить, что хотя устойчивость к антибиотикам, включая и полиантибиоти-корезистентность, шире распространена среди бактерий, циркулирующих в больничной среде, она не является обязательной характеристикой госпитального клона (штамма) и не может быть использована как основной критерий для его определения.
Аналогичная ситуация складывается и в отношении устойчивости микроорганизмов к дезинфек-тантам и антисептикам. Эти антимикробные сред-
ства, широко применяемые в медицинских организациях, также являются важным селективным фактором для микрофлоры. В ряде исследований было доказано, что наличие устойчивости к дезин-фектантам у клона (штамма) микроорганизма имеет последствия в виде преимущественной циркуляции и этиологической роли при эпидемической заболеваемости . Именно при групповой заболеваемости и длительном эпидемическом неблагополучии отмечается более высокая распространенность бактерий, резистентных к применяемым дезинфектантам. Вместе с тем в этих же исследованиях и в ряде других было продемонстрировано, что устойчивость к дезинфектантам и антисептикам - не обязательное условие для их возникновения и эпидемического распространения, более того, данный признак (свойство) не может рассматриваться как обязательный самостоятельный маркер госпитального штамма, поскольку обладает выраженной гетерогенностью .
Другой важнейшей характеристикой выделяемых в госпитальных условиях микроорганизмов является их вирулентность. Этой проблеме посвящено большое количество исследований . Работами Л.П. Зуевой с коллегами было убедительно показано, что госпитальные штаммы, приводящие к развитию эпидемических ситуаций, имеют определенные гены вирулентности. Из 11-ти изученных авторами вспышек 10 были вызваны возбудителями, имеющими гены вирулентности. Но вирулентность как признак госпитального клона (штамма) также не является достаточной характеристикой. В основе формирования госпитального клона лежит адаптация к условиям больничной среды. В процессе адаптации возбудитель постепенно колонизирует пациентов, персонал, контаминирует объекты внешней среды и длительное время на них сохраняется, однако может проявляться в течение определенного времени преимущественно носи-тельством. В случае когда госпитальный микроорганизм приобретает определенные гены вирулентности, эпидемический процесс проявляется манифестными формами инфекции с тяжелым течением и высокой заболеваемостью. Определение генов или факторов вирулентности в процессе мониторинга чрезвычайно важно для прогнозирования грядущей эпидемической ситуации и своевременной реализации противоэпидемических мер.
Один из важнейших эпидемиологических критериев госпитального штамма - его принадлежность к однородной (гомогенной) по составу популяции циркулирующих микроорганизмов. Но фенотипиче-ская или молекулярно-генетическая идентичность не всегда свидетельствует о формировании госпитального клона. Например, в случае возникновения вспышки инфекции в результате использования контаминированного лекарственного средства вне медицинской организации (при производстве)
вероятно выделение от пациентов генетически однородных штаммов. В данном случае генетическая идентичность штаммов свидетельствует только об общем экзогенном источнике или факторе передачи возбудителя инфекции.
Формирование госпитального клона (штамма), как правило, является результатом адаптации определенного микроорганизма к конкретным госпитальным условиям, в процессе которой он приобретает свойства, значительно повышающие его конкурентные преимущества в борьбе за ниши обитания и источники питания. Характер приобретаемых свойств определяется межмикробными взаимодействиями, особенностями популяции пациентов, медицинского персонала, комплексом профилактических, противоэпидемических мер и может существенно варьировать. В медицинских организациях формируются условия, способствующие селекции наиболее адаптированных к конкретной среде обитания возбудителей, что в конечном счете приводит к внутривидовой гомогенизации возбудителя и его клональному распространению.
Именно поэтому важны не столько те или иные признаки или их совокупность, сколько степень гомогенности популяции микроорганизма, которая выражается коэффициентом разнообразия (1 - отношение числа микроорганизмов данного вида (резистенс-типа) к общему числу видов (резистенс-типов) микроорганизмов). Установлено, что коэффициент разнообразия (разнообразия видового, резистенс-типов и т.д.) менее 0,4 свидетельствует о сформировавшемся госпитальном штамме .
Однако, несмотря на то что адаптация и селекция наиболее приспособленных к среде обитания микроорганизмов - превалирующий путь формирования госпитального клона, существуют и другие механизмы. Например, микроорганизм может одномоментно приобрести конкурентные преимущества вследствие делеции хромосомы и за очень короткий срок колонизировать компоненты больничного сообщества, вызвав вспышку инфекции. Возможность такого развития событий должна учитываться при расследовании эпидемической ситуации. Но и при данном механизме будет отмечаться снижение разнообразия микрофлоры.
В целом отметим, что госпитальная среда представляет собой сложную, динамичную, «пульсирующую» искусственную экологическую систему, что требует непрерывной и адекватной оценки ее состояния. Определение принадлежности возбудителя к категории госпитального может быть основано только на результатах мониторинга циркулирующей микрофлоры в ходе эпидемиологической диагностики.
Оптимальные информационные параметры, отражающие состояние микробной популяции больничной среды и позволяющие упреждающе (до возникновения случаев заболеваний) вмешиваться в эпидемический процесс:
Наличие доминирующего вида микроорганизма, выражаемое большей частотой выделения и большим удельным весом в структуре микробной популяции; коэффициент видового разнообразия микроорганизмов;
Коэффициент разнообразия резистенс-типов (серотипов, биоваров, плазмидоваров и т.д.) вида микроорганизма;
Коэффициент разнообразия генотипов (определяется на основе молекулярно-биологических (генетических) методов внутривидового типиро-вания микроорганизмов (emm-тип, рестрикто-тип, сиквенс-тип и др.).
Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса - стабильная тенденция к снижению видового и внутривидового (фенотипического, генетического) разнообразия циркулирующих в госпитальных условиях микроорганизмов. Необходимо особо отметить, что сам факт выделения микроорганизмов из больничной среды и от медицинского персонала не является индикатором истинной эпидемической ситуации. Наибольшую значимость имеют культуры, выделенные от пациентов.
Следует принять во внимание, что явление, которое мы рассматриваем, относится к популяцион-ному уровню. Говоря о госпитальном клоне (штамме), фактически мы имеем в виду циркулирующую популяцию возбудителя большей или меньшей численности. По одному штамму (изоляту) невозможно определить его принадлежность к категории госпитального.
Известно, что спектр микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде, весьма разнообразен. Однако только некоторые их виды способны формировать госпитальные клоны и приводить к развитию эпидемической ситуации. Так, из 1263 штаммов, выделенных в 21 отделении многопрофильных больниц при обследовании 657 пациентов и 16 сотрудников, а также при изучении 563 объектов внешней среды, в формировании заболеваемости «принимали участие» только 36,3% штаммов . По данным длительных (более 20 лет) наблюдений и анализа 112-ти документированных эпидемических ситуаций было установлено, что риск формирования госпитального клона (штамма) существует для определенной группы возбудителей: Salmonella typhimurium, S. infantis, S. virchow, S. haifa, Shigella flexneri 2а, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. faecium, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. и ряда других . И хотя, безусловно, этот перечень возбудителей может быть дополнен, спектр микроорганизмов, способных формировать госпитальные клоны, вероятно, ограничен.
Существуют различия и в скорости формирования госпитальных клонов. Например, имеются данные, что период формирования госпитально-
го клона S. aureus в среднем составляет 93 дня, продолжительность циркуляции достигала восьми месяцев и ограничивалась только тогда, когда стационар полностью освобождался от пациентов. P. aeruginosa отличалась быстрым формированием госпитальных клонов (средний период - 28 дней), циркуляцией в стационаре родственного штамма до 265 дней, высокой скоростью колонизации. Аналогичные характеристики для K. pneumoniae составили 67 и 35 суток. Известно, что скорость формирования госпитальных клонов (штаммов) зависит от: вида возбудителя; длительности пребывания пациентов в стационаре; наличия резистентности к некоторым антибиотикам; интенсивности селекционных процессов, определяющихся количеством пациентов с гнойными процессами; степени однородности пациентов по характеру основной патологии; типа стационара; интенсивности обмена микрофлорой между пациентами .
Таким образом, каждая из рассмотренных характеристик не является необходимым и достаточным маркером принадлежности штаммов к госпитальным.
В отношении критериев определения госпитального клона (штамма) возбудителя инфекции согласованная точка зрения в настоящее время выглядит следующим образом:
Ни один из критериев не может быть принят как единственный, достаточный для определения госпитального клона (штамма).
Определение госпитального штамма и дифференциация его от других штаммов возможны только на основании комплекса критериев, одна часть которых является необходимой, а другая - дополнительной.
К комплексу необходимых критериев относятся:
Фено- и генотипическая однородность популяции возбудителя. Только идентичность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипи-
ческим признакам популяции позволяет отнести его к госпитальному; наличие циркуляции этого возбудителя среди пациентов.
К дополнительным критериям, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены наличие генов или факторов вирулентности, антибиотикорезистент-ность, резистентность к дезинфектантам и антисептикам, устойчивость во внешней среде, повышенная адгезивность и др. Дополнительные критерии вариабельны по своим проявлениям и могут отсутствовать, присутствовать по одному или в комплексе, что определяется особенностями адаптации микроорганизма к условиям искусственной госпитальной экосистемы.
Стандартное определение госпитального штамма на данном этапе развития медицинской науки может выглядеть следующим образом:
Популяция госпитальных клонов (штаммов) - это однородная по фено- и генотипическим признакам совокупность особей определенного вида микроорганизмов, сформировавшаяся в госпитальной экосистеме и адаптированная к условиям больничной среды.
Госпитальный штамм - чистая культура микроорганизма, изолированная от пациентов, медицинского персонала или из внешней среды, обладающая фено- и генотипическими характеристиками, идентичными таковым выявленной популяции госпитальных микроорганизмов.
Безусловно, по мере накопления научных данных будут уточняться механизмы формирования госпитальных клонов и их эпидемический потенциал, факторы, определяющие скорость их формирования, необходимые и достаточные условия для циркуляции, а также алгоритм их выявления, проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. ш
Литература
Акимкин В.Г. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями и система социально-гигиенического мониторинга // Гигиена и санитария. 2004. № 5. С. 19 - 22.
Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция. - Л.: Медицина, 1976. - 231 с. Биологический энциклопедический словарь / Под ред. М.С. Гилярова. 2-е изд., испр. - М.: Сов. энциклопедия, 1986. - 864 с. Борисов Л.Б., Фрейдлин И.С. Краткий справочник микробиологической терминологии. - М.: Медицина, 1975. - 136 с.
Бриллиантова А.Н. Молекулярная гетерогенность госпитальных штаммов ванкомицин-устойчивых Enterococcus faecium в гематологии: Автореф. дис. ... к.б.н. - М., 2010. - 19 с.
Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. - Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с. Гинцбург А.Л., Шагинян И.А., Романова Ю.М. и др. Исследование вирулентных свойств госпитальных штаммов бактерий комплекса Burkholderia cepacia, выделенных в стационарах города Москвы // Журн. микробиол. 2005. № 6. С. 46 - 51.
8. Захарова Ю.А., Фельдблюм И.В. Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (эковара) лечебно-профилактического учреждения // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 6. С. 19 - 23.
9. Зуева Л.П., Гончаров А.Е., Колоджиева В.В. и др. Эпидемический штамм метициллин-резистентных Staphylococcus aureus в стационарах Санкт-Петербурга // Журн. микробиол. 2010. № 5. С. 24 - 29.
10. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции в педиатрии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. № 5. С. 4 - 6.
11. Комлев Н.Г. Словарь иностранных слов. - М.: ЭКСМО, 2006. - 672 с.
12. Красильников А.П. Микробиологический словарь-справочник. - Минск: Беларусь, 1986. - С. 343.
13. Медицинские термины-2000 (dic.academic.ru).
14. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям. - Н. Новгород: Ремедиум, 2012. - 84 с.
Рычагов И.П. Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии: Дис. ... д.м.н. - Кемерово: Кемер. гос. мед. акад.; Науч. центр реконструктив. и восстанов. хирургии Вост.-Сиб. науч. центра Сибирского отделения РАМН, 2007. - 345 с.
Рычагов И.П., Брусина Е.Б. Управление эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007. № 3. С. 11 - 13.
17. Ряпис Л.А. Клональность, фазовая изменчивость бактериальных видов и их связь с проявлениями эпидемического процесса // Журн. микробиол. 1995. № 4. С. 115 - 118.
18. Сергевнин В.И., Зуева Н.Г., Азанов П.Б. и др. Устойчивость к дезинфектантам и антисептикам Klebsiella pneumoniae, выделенной в акушерском стационаре при неединичной заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями // Дезинфекционное дело. 2011. № 1. С. 41- 45.
19. Словарь иностранных слов. - М.: Рус. яз. Медиа, 2007. - 817 с.
20. Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А. Сравнительная характеристика микрофлоры, выделенной из очагов гнойно-септических инфекций с множественными и единичными случаями // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 35. С. 16 - 21.
21. Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А. Организационные и методические основы микробиологического мониторинга, направленного на выявление вну-трибольничных штаммов // Дезинфекция и антисептика. 2011. Т. 2. № 4 (8). С. 22 - 30.
22. Шкарин В.В., Саперкин Н.В., Ковалишена О.В. и др. Характеристика устойчивости микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам и ее эпидемиологическая значимость // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2009. № 5. С. 27 - 31.
23. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Термины и определения в эпидемиологии. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2010. - 300 с.
24. Klare I., Konstabel C., Mueller-Bertling S. et al. Spread of ampicillin/vancomycin-resistant Enterococcus faecium of the epidemic-virulent clonal complex-17 carrying the genes esp and hyl in German hospitals // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005. V. 24. P. 815 - 825.
25. Linde H., Wagenlehner F., Strommenger B. et al. Healthcare-associated outbreaks and community-acquired infections due to MRSA carrying the Panton-Valentine leucocidin gene in southeastern Germany // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005. V. 24. P. 419 - 422.
26. Merrer J., Santoli F., Appéré-De-Vecchi C. «Colonization pressure» and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intensive care unit // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2000. V. 21. P. 718 - 723.
27. Siegel J.D., Rhinhart E., Jackson M., Chiarello L. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. Guideline of HICPAC. CDC USA, CDC, 2006. - 74 p.
КОНФЕРЕНЦИЯ
Рабочая встреча группы экспертов по вакцинопрофилактике
На заседании также были представлены результаты стартовавшей после внесения прививки против ветряной оспы в Национальных календарь профилактических прививок Германии (2005 г.) когортной вакцинации детей 12 - 24 месяцев четырехвалентной вакциной MMRV (против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы), приведшей к снижению заболеваемости, осложнений, госпитализации и смертности и в других возрастных группах за счет формирования коллективного иммунитета. К тому же благодаря комбинированной вакцине снизилось количество визитов к врачу по поводу прививки и, как следствие, сократились медицинские, социальные и финансовые издержки.
Актуальным, по мнению экспертов, остается вопрос иммунизации беременных женщин и новорожденных: отмечается, что сегодня недостаточно клинических данных для лучшего понимания риска/пользы вакцинации этих групп населения. Требуется продолжение клинических исследований в данной области (как независимых, так и поддерживаемых производителями иммунобиологических препаратов).
В процессе обсуждения эффективности вакци-нопрофилактики пневмококковой инфекции были представлены данные, полученные в Финляндии, Кении, Бразилии и Канаде. Большое внимание уделено соответствию состава вакцин серологическому пейзажу, иммунологической эффективности поливалентных пневмококковых конъю-гированных вакцин, а также механизму формирования перекрестного иммунитета на серотипы пневмококка, не входящие в состав препарата. Отмечена важность начала ранней вакцинации (в первые 6 месяцев жизни), приведены данные,
Еще одним интересным вопросом, рассмотренным на заседании, стала профилактика менин-гококковой инфекции с учетом смены серологических групп возбудителя при вспышках и обоснованности применения препарата с максимальным числом серогрупп менингококка. Освещены преимущества и недостатки конъюгированных менингококковых вакцин по сравнению с уже существующими (полисахаридными), длительность и напряженность иммунитета, безопасность и эффективность при сочетании с другими вакцинами, в частности применяемыми путешествующими людьми (против желтой лихорадки). Так, отмечено, что вакцинация против менингококковой инфекции детей в возрасте 9 месяцев с введением ре-вакцинирующей дозы в 12 месяцев (формирование ранней защиты) внесена в Национальный календарь профилактических прививок Саудовской Аравии. Эксперты уверены, что данная стратегия принесет дополнительную пользу, особенно в условиях ежегодных массовых мероприятий хаджа.
Все участники выразили общее мнение, что такой форум позволяет экспертам обмениваться мнениями и результатами внедрения новых программ и обсуждать возможные стратегии, принятые в разных странах, которые могут привести к улучшению программ вакцинопрофилактики в целом.
Информацию подготовила проф. Е.П.
