Значит фп. Причины и лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ПФФП) - одна из наиболее часто встречаемых болезней сердца. Ей подвержен каждый первый из двух сотен людей на земле. Наверное, все медицинские справочники описывают эту болезнь в своем содержании.

Как известно, сердце - это «мотор» всего нашего организма. А когда мотор дает сбой, возникает множество непредвиденных ситуаций. Фибрилляция предсердий, она же мерцательная аритмия, - опасное явление, которому современная медицина уделяет большое внимание.

Понятие и формы

В норме сердце сокращается приблизительно 70 раз в минуту. Это обусловлено привязанностью данного органа к синусовому узлу. При фибрилляции за сокращение начинают отвечать иные клетки в предсердиях. Они доводят частоту подаваемых импульсов от 300 до 800 и приобретают автоматическую функцию. Формируется возбуждающая волна, которая охватывает не все предсердие, а только отдельные волокна мышц. Происходит очень частое сокращение волокон.

ФП имеет множество названий: и мерцательная аритмия, и «бред сердца», и «праздник сердца». Такие названия обусловлены его неожиданным сокращением и приходом в синусовый ритм.

С возрастом подверженность ФП значительно увеличивается. Так, например, люди в возрасте 60 лет более склонны к данному виду заболевания, в возрасте 80 - еще сильнее.

Некоторые специалисты разделяют понятия фибрилляции и трепетания предсердий из-за частоты сокращений. Фибрилляция предсердия (ФП) и трепетания предсердий (ТП) объединяют в общее название: мерцательная аритмия.

В зависимости от продолжительности фибрилляция предсердий делится на формы:

Пароксизмальная - это форма, при которой на фоне нормальной работы сердца возникает непредвиденная аритмия. Длительность приступа составляет от нескольких минут до недели. Как быстро он прекратится, зависит от предоставленной медперсоналом помощи. Иногда ритм может восстановиться самостоятельно, но в большинстве случаев его нормализуют в течение суток.
Персистирующая - форма ФП, которая характеризуется более длительным периодом приступа. Он может длиться от недели и более полугода. Такую форму можно купировать кардиоверсией или медикаментозно. При приступе, длящемся более полугода, лечение кардиоверсией считается нецелесообразным, обычно прибегают к хирургическому вмешательству.
Постоянная - форма, которой характерно чередование нормального сердечного ритма и аритмии. При этом аритмия затягивается на очень длительный период (больше года). Медицинское вмешательство при данной форме неэффективно. Постоянную форму фибрилляции часто называют хронической.

Пароксизмальная форма

Само слово «пароксизм» имеет древнегреческое происхождение и означает стремительно усиливающуюся боль. Пароксизмом обозначают и часто повторяющиеся припадки. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ПФФП), она же пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА), - часто встречающееся нарушение. Характерным признаком данного нарушения является внезапная тахикардия с правильным ритмом сердца и повышенной ЧСС. Приступ начинается внезапно и может так же внезапно прекратиться. Продолжительность его, как правило, составляет от нескольких минут до недели. Во время приступа больной чувствует сильное недомогание из-за высокой нагрузки на сердце. На фоне данной патологии может возникнуть угроза тромбоза предсердий и сердечной недостаточности.

Классифицируют ПФФП по частоте предсердных сокращений:

мерцание - когда ЧСС превосходит отметку 300 раз в минуту;
трепетание - когда отметка достигает 200 раз в минуту и не растет.

Классифицируют ПФФП и по частоте желудочковых сокращений:

тахисистолическая - сокращение больше 90 раз в минуту;
брадисистолическая - сокращения меньше 60 раз в минуту;
нормосистолическая - промежуточная.

Причины возникновения

Причины возникновения ПФФП могут быть различными. В первую очередь данной патологии подвержены люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причинами возникновения может послужить:

ишемическая болезнь сердца;
недостаточность сердца;
врожденный и приобретенный порок сердца (чаще всего порок митрального клапана);
с увеличенной массой миокарда (сердечной мышцы);
воспалительные болезни сердца (перикардит, эндокардит, миокардит);
гипертрофическая и (или) ;
слабый синусовый узел;
синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
недостаток магния и калия;
нарушение эндокринной системы;
диабет;
инфекционные болезни;
состояние после операции.

Кроме болезней, причинами могут выступать следующие факторы:

чрезмерное употребление алкогольных напитков (алкоголизм);
частое стрессовое состояние;
истощение нервной системы.

Очень редко аритмия может возникнуть «из неоткуда». Утверждать, что речь идет именно о данной форме, может лишь врач на основании тщательного обследования и отсутствия у больного признаков другой болезни.

Интересным фактом является то, что приступ возможен даже при воздействии малейшего фактора. Для некоторых людей, предрасположенных к этому заболеванию, для вызова приступа достаточным будет принять чрезмерную дозу алкоголя, кофе, пищи или подвергнуться стрессовому состоянию.

В зону риска данного заболевания попадают люди пожилого возраста, люди с проблемами сердечно-сосудистых заболеваний, с алкогольной зависимостью, люди, подверженные постоянным стрессам.

Первые симптомы

Признаки, по которым можно распознать данную форму фибрилляции:

внезапное появление сильного сердцебиения;
общая слабость;
удушье;
холод в конечностях;
дрожь;
повышенное потоотделение;
иногда цианоз (посинение губ).

В случае тяжелого приступа возникают такие симптомы, как головокружение, обморок, атаки паники, на фоне резкого ухудшения состояния.

Пароксизм фибрилляции предсердий может проявляться по-разному. Некоторые могут и вовсе не заметить у себя приступа, а выявить его в момент обследования в кабинете доктора.

По окончании приступа, как только синусовый ритм вернется в норму, все признаки аритмии исчезают. Когда приступ завершается, у больного наблюдают усиленную перистальтику кишечника и обильное мочеиспускание.

Диагностика

Первичным и основным видом диагностики является электрокардиография (ЭКГ). Признаком пароксизма фибрилляции при мониторинге будет отсутствие зубца Р в его волнах. Наблюдается хаотичное f-волнообразование. Становится заметной и разная продолжительность интервалов R-R.

После приступа ПМА желудочка наблюдается смещение ST и отрицательный Т-зубец. Из-за опасности возникновения малого очага инфаркта миокарда больному нужно уделить особое внимание.

Для диагностики фибрилляции используют:

Холтеровское мониторирование - исследование состояния работы сердца путем беспрерывного регистрирования сердечной динамики на ЭКГ. Проводят его с помощью аппарата «Холтер», который назвали в честь его основателя Нормана Холтера.
Пробу с физнагрузкой на аппарате ЭКГ. Дает понять истинную частоту сердечных сокращений.
Прослушивание стетоскопом работы сердца больного.
ЭхоКГ (УЗИ сердца). Измеряют размер предсердий и клапана.

Осложнения

Главным осложнением при ПФФП может стать инсульт или гангрена из-за возможного тромбоза артерий. У многих людей, особенно после приступа, который длился более 48 часов, велика вероятность тромбоза, что спровоцирует инсульт. Из-за хаотичного сокращения предсердных стенок кровь циркулирует с огромной скоростью. После этого тромб с легкостью прилипает к стенке предсердия. В таком случае врач назначает специальные препараты для предотвращения тромбообразования.

Если пароксизмальная форма фибрилляции предсердия перерастает в постоянную, тогда есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности.

Лечение

Если у больного присутствует пароксизмальная фибрилляция, необходимо как можно раньше купировать болезнь. Желательно это сделать в первые 48 часов после начала приступа. Если же фибрилляция имеет постоянный характер, тогда необходимой мерой будет прием назначенных препаратов во избежание инсульта.

Чтобы лечить ПФФП, прежде всего нужно выявить и устранить причину ее возникновения.

Профилактика заболевания:

Нужно найти причину появления аритмии и начать ее лечение.
Следить за количеством магния и калия в организме. Восполнять их недостаток. Желательно принимать в комплексе, так как магний помогает калию усваиваться. В комплексе они находятся в препаратах Панангин и Аспаркам. Также большое содержание этих элементов отмечается в бананах, кураге, изюме, арбузах, тыкве.
Индивидуально подобранные антиаритмические препараты помогут в профилактике лечения.
Исключить употребление алкоголя, кофеина, никотина.
Избегать стрессовых состояний и перегрузок организма.
Заниматься лечебной физкультурой.
Не забывать про полноценный отдых.

Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении прописывают препараты, способные выровнять уровень ЧСС.

Так, например, препарат Дигоксин контролирует ЧСС, а Кордарон хорош тем, что имеет наименьшее количество побочных явлений. Препарат Новокаинамид провоцирует резкое снижение давления.

Препарат Нибентан тоже используют для лечения ППФП. Это антиаритмический препарат. Выпускается в форме раствора.

Амиодарон не может быть назначен как средство экстренного восстановления, так как начинает действовать через 2-6 часов. Но при длительном приеме восстанавливает синусовый ритм в течение 8-12 часов.

Если нет серьезных последствий, то препарат Пропафенон может быть использован как мгновенное купирующее средство.

Для лечения применяют и Хинидин (таблетки), Ибутилид, Дофетилид, Флекаинид, Магнерот (сочетание калия и магния), Анаприлин, Верапамил (сокращают частоту сердечного ритма, уменьшают одышку).

После того как проведено успешное купирование, необходимо начать терапию во избежание рецидива и наблюдать больного определенное время. Почти все вышеизложенные препараты вводятся внутривенно в больнице или в отделении скорой помощи под наблюдением врача.

Очень эффективным в 90 % случаев считается электрокардиоверсия.

Хирургия

Для лечения мерцательной аритмии широко используется хирургическое вмешательство. Медицина считает его довольно перспективным методом лечения.

При хирургическом лечении во время операции частично разрушают предсердно-желудочковое соединение. Используется радиочастотная абляция. Во время этой процедуры блокируют возбуждение между желудочками и предсердиями. Чтобы желудочки нормально сокращались, в сердце вводят имплантат электрокардиостимулятора. Это является очень эффективным, но очень дорогим средством купирования аритмии.

Уточняйте у врача, когда нужно приходить на осмотры, и не пропускайте их.

Если приступ начался, сделайте так, чтобы поступал свежий воздух (расстегнуть одежду, открыть окно). Примите наиболее удобную позу (лучше будет лечь). Можно принять успокоительное средство (Корвалол, Барбовал, Валокордин). Нужно незамедлительно вызвать экстренную медицинскую помощь.

Людям, склонным к данному заболеванию, необходимо наблюдаться у кардиолога. Не стоит заниматься самолечением, особенно если фибрилляция предсердий - поставленный диагноз.

Альфа-фетопротеин представляет собой белковую массу. Она находится в печени и АФП - предшественник альбумина. Относится к одним из самых первых идентифицированных онкомаркеров (подтверждённых).

Показания

Сейчас разберемся, что означает анализ крови АФП, когда он назначается человеку. Показания следующие:

При подозрении на такое заболевание, как поражение печени раковыми клетками.
При наблюдении за больным, имеющим онкологические заболевания.
В целях наблюдения за развитием плода в утробе матери.
Для диагностики каких-либо пороков плода.
Для лечения различных опухолей, которые образуются в клетках эмбриона.

Для того чтобы понять, что означает анализ крови АФП, важно знать, что результат данного исследования даёт возможность понять, есть ли какие-либо патологии у плода, будущего ребёнка. Помимо этого, данное обследование позволяет выявить наличие такого заболевания, как рак печени. А также АФП позволяет определить присутствие онкологии в мужских органах половой системы. При заражении организма онкологией яичек, АФП присутствует в организме в большинстве случаев. Особенно проявляется на поздних стадиях заболевания.

Что означает анализ крови АФП при беременности?

Альфа-протеин обладает защитной функцией. Суть ее заключается в том, что она обеспечивает защиту плода от иммунной системы женщины. Альфа-протеин препятствует отторжению плода.

Помимо этого, обеспечивает перенос кислорода плоду. В начале ткани яичника выделяют желтое тело. Далее сам плод выполняет эту функцию. Обычно это происходит по истечении 5 недель. Показатель АФП повышается в крови женщины в положении и в крови плода. Максимально высокого уровня данный показатель достигает на 32 неделе беременности. Затем он начинает снижаться. После того как ребёнок родился, данный показатель имеет завышенное значение. Но через год приходит в норму.

При расшифровке значений данного показателя необходимо придерживаться определённых норм. Следует знать, что они различаются в зависимости от методики.

Нормы

Мы разобрались, что означает анализ крови АФП. А какие существуют нормы?

Нормой содержания АФП в организме женщины, которая вынашивает ребёнка, считается 10 нг/мл, но она может доходить до 8 МЕ/мл. Для того чтобы значения показателей привести к единому показателю, было введено значение МоМ. Данная аббревиатура означает multyplec of median. МоМ позволяет сравнивать различные показатели содержания АФП на разных сроках беременности. Помимо этого, благодаря использованию МоМ можно сравнивать результаты анализов, полученные из разных лабораторий. Для АФП норма - от 0,5 до 2,5 по Мом. В зависимости от того, какие биохимические методы были использованы при проведении анализа, его показатели могут колебаться. Существует два способа получения результатов присутствия АФП в организме. А именно, иммунохимический и иммуноферментный. Для того чтобы провести исследование, необходимо осуществить забор следующих веществ:

Жидкая часть крови, а именно плазма или сыворотка.
Жидкость, которая присутствует между плеврой.
Асцистическая жидкость.
Содержимое кистозы.
Желчь.
Жидкость из матки.

Как следует сдавать анализ крови на АФП?

Для выявления общей картины состояния организма необходимо сдавать данный анализ несколько раз. По его показателям будет понятна динамика развития того или иного процесса в организме. АФП считается онкомаркером. Поэтому можно сравнивать его с результатами анализов других онкомаркеров.

Для точного диагностирования анализ крови на АФП следует сдавать в одной и той же лаборатории. Это необходимо для того, чтобы результаты были сделаны одним методом.

Повышенный АФП. На что указывает?

Если анализ показывает, что в организме человека повышенный уровень АФП, это ещё не означает, что человек болен раком. Для постановки диагноза необходимо сделать комплексное а не только сдать кровь на АФП (альфа-фетопротеин). Для точного диагностирования врач назначает пациенту дополнительное обследование, например МРТ, УЗИ, томографию, гистологию.

Какие патологии могут быть у человека при повышенном уровне АФП?

Онкологические заболевания печени и желчного пузыря.
Новообразования тканей поджелудочной железы.
Онкология желудка и кишечника.
Поражение лёгких раковыми клетками.
Образование злокачественных клеток в половых органах мужчин и женщин.
Присутствие метастаз в организме.

Помимо онкологии, повышенный тест АФП может говорить о присутствии в организме других заболеваний. Например, это может быть: цирроз, гепатит, запущенные формы алкоголизма. Или печеночная недостаточность. В акушерстве и гинекологии данный показатель свидетельствует о каких-либо особенностях организма. высокий уровень АФП может стать следствием того, что в организме присутствует многоплодная беременность. Также повышенный уровень данного анализа может стать сигналом каких-либо нарушений развития его. Например, присутствие анэнцефалии в развитии плода, дефекты позвоночника, пупочные грыжи и другие патологии.

Пониженный уровень

Помимо повышенного уровня АФП, может наблюдаться также пониженный уровень. Что это значит? Если говорить о беременных женщинах, то понижение АФП может свидетельствовать о развитии синдрома Дауна у будущего ребёнка.

Также возможны задержки умственного развития. Смерть плода также сопровождается понижением показателя данного анализа. Может возникнуть выкидыш при низком показателе или же ложная беременность.

Как подготовиться к сдаче?

Для того чтобы АФП-тест был достоверным, необходимо соблюдать рекомендации по подготовке. За пару недель до сдачи материала для исследования следует отказаться от приёма каких-либо медикаментов. Так как они могут повлиять на результаты анализа. Непосредственно перед сдачей крови необходимо соблюсти определённую диету, а именно отказаться от жирной и острой пищи. Кроме того, не стоит употреблять алкоголь. Также на результат анализа могут повлиять физические упражнения. Поэтому за пару дней до визита в лабораторию следует отказаться от занятий спортом и каких-либо нагрузок. К таким относится ношение тяжёлых сумок, уборка, длительные прогулки. Необходимо провести дни перед сдачей анализа в спокойном состоянии. Не следует есть на ночь накануне сдачи крови. Необходимо отказаться от приёма пищи после 9 вечера. Утром допускается употребление обычной воды, но не более 200 миллилитров. Не стоит пить чай или кофе. Так как употребление чего-либо, кроме воды, может повлиять на уровень белка в крови. Данный анализ необходимо сдавать утром, практически сразу после сна. Поэтому лучше, чтобы лаборатория находилась непосредственно рядом с местом проживания.

Данный вид анализа начали делать относительно недавно, а именно в 70-е годы прошлого века. В это время учёные вычислили, что повышение показателя АФП в крови является следствием присутствия в организме серьёзных заболеваний. Более часто это исследование назначается беременным женщинам, с целью выявления каких-либо нарушений в развитии плода.

Заключение

Теперь вы знаете, АФП, расшифровка этого исследования детально рассмотрена в статье. Если вы планируете пройти данное обследование, то обязательно подготовьтесь к нему.

Дата публикации статьи: 13.11.2016

Дата обновления статьи: 06.12.2018

Фибрилляция предсердий (сокращенно ФП) – это наиболее распространенный вид аритмии среди всех нарушений ритма сердца.

Для правильной и эффективной работы сердца ритм задается синусовым узлом. Это участок, откуда в норме выходит сигнал сердцу сокращаться (то есть возникает импульс). При фибрилляции предсердий сокращения (не импульсы) хаотичны и исходят из разных участков предсердия. Частота этих сокращений может достигать нескольких сотен в минуту. В норме частота сокращений составляет от 70 до 85 ударов в минуту. Когда импульсы проходят на желудочки сердца – частота их сокращения также возрастает, что вызывает резкое ухудшение состояния.

Схема проведения импульсов

Когда частота сокращений сердца высокая (выше 85 ударов в минуту) – то говорят о тахисистолической форме фибрилляции предсердий. Если частота невысокая (ниже 65 – 70 ударов в минуту) то говорят о брадисистолической форме. В норме частота частота сердечных сокращений должна быть 70–85 ударов в минуту – в этой ситуации говорят о нормосистолической форме фибрилляции.

Мужчины болеют чаще, чем женщины. С возрастом риск развития ФП увеличивается. В 60 лет эту проблему обнаруживают у 0,5% всех людей, которые обращаются к врачу, а после 75-летнего возраста аритмию выявляют у каждого десятого человека.

Этой болезнью занимается врач-кардиолог, кардиохирург или аритмолог.

Согласно официальным данным, представленным в Рекомендациях Российских Кардиологов от 2012 года, фибрилляция предсердий и мерцательная аритмия – идентичные понятия.

Чем опасна фибрилляция?

Когда сокращения хаотичны, то кровь задерживается в предсердиях дольше. Это приводит к образованию тромбов.

Из сердца выходят крупные кровеносные сосуды, которые несут кровь к мозгу, легким и всем внутренним органам.

Образовавшиеся тромбы в правом предсердии по крупному легочному стволу попадают в легкие и приводят к тромбоэмболии легочной артерии.
Если тромбы образовались в левом предсердии, то с током крови через сосуды дуги аорты попадают в головной мозг. Это приводит к развитию инсульта.
У пациентов с мерцанием предсердий риск развития мозгового инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения) в 6 раз выше, чем без нарушений ритма.

Образование тромба в левом предсердии приводит к инсульту

Причины патологии

Причины принято делить на две большие группы:

Сердечные.

Несердечные.

Редко, при генетической предрасположенности и аномалии развития проводящей системы сердца, эта патология может быть самостоятельным заболеванием. В 99% случае фибрилляция предсердий не является самостоятельной болезнью или симптомом, а возникает на фоне основной патологии.

1. Сердечные причины

В таблице показано, как часто у пациентов с ФП встречается сердечная патология:

Среди всех пороков, чаще мерцательную аритмию выявляют при митральных или многоклапанных пороках сердца. Митральный клапан – это клапан, который соединяет левое предсердие и левый желудочек. Многоклапанные пороки – это поражение нескольких клапанов: митрального и (или) аортального и (или) трикуспидального.

Митральный порок сердца

Также причиной могут быть сочетания заболеваний. Например, пороки сердца могут сочетаться с ишемической болезнью сердца (коронарной болезнью, стенокардией) и артериальной гипертонией (повышенным артериальным давлением).

Состояние после кардиохирургических операций может вызывать фибрилляцию предсердий, т. к. после операции может происходить:

Изменение внутрисердечной гемодинамики (например, был плохой клапан – имплантировали хороший, который стал работать правильно).

Нарушение электролитного баланса (калий, магний, натрий, кальций). Электролитный баланс обеспечивает электрическую стабильность клеток сердца

Воспаление (из-за швов на сердце).

2. Несердечные причины

Употребление алкоголя может влиять на риск возникновения патологии фибрилляция предсердий. В исследовании, которые провели американские ученные в 2004 году, показано, что при увеличении дозы алкоголя более 36 грамм в сутки риск развития фибрилляции предсердий возрастает на 34%. Интересно и то, что дозы алкоголя ниже этой цифры не влияют на развития ФП.

Вегетососудистая дистония – это комплекс функциональных расстройств нервной системы. При этой болезни встречается часто пароксизмальная аритмия (описание видов аритмии – в следующем блоке).

Классификация и симптомы ФП

Существует много принципов классификаций ФП. Самая удобная и общепринятая – классификация, основанная на продолжительности фибрилляции предсердий.

* Пароксизмы – это приступы, которые могут возникать и купироваться спонтанно (то есть самостоятельно). Частота приступов индивидуальная.

Характерные симптомы

У всех видов фибрилляций симптомы схожи. Когда на фоне основного заболевания возникает фибрилляция предсердий, то чаще всего пациенты предъявляют следующие жалобы:

Сердцебиение (частый ритм, но при брадисистолической форме частота сердечных сокращений, наоборот, низкая – меньше, чем 60 ударов в минуту).
Перебои («замирание» сердца и далее следует ритм, который может быть частый или редкий). Частый ритм − более 80 ударов в минуту, редкий − менее 65 ударов в минуту).
Одышка (учащенное и затрудненное дыхание).
Головокружение.
Слабость.

Если фибрилляция предсердий существует длительное время, то развиваются отеки на ногах, к вечеру.

Диагностика

Диагностика фибрилляции предсердий не вызывает сложностей. Диагноз устанавливают на основании ЭКГ. Для уточнения частоты приступов и сочетания с другими нарушениями ритма проводят специальное (мониторинг ЭКГ в течение суток).

Биение сердца на электрокардиограмме. Нажмите на фото для увеличения

С помощью ЭКГ диагностируют фибрилляцию предсердий

Лечение фибрилляции предсердий

Лечение направлено на устранение причины и (или) предотвращение осложнений. В части случаев удается восстановить синусовый ритм, то есть вылечить фибрилляцию, но также бывает, что ритм восстановить нельзя – в таком случае важно нормализовать и поддерживать работу сердца, предотвратить развитие осложнений.

Чтобы успешно лечить ФП нужно: устранить причину, вызвавшую нарушения ритма, знать размеры сердца и длительность мерцания.

При выборе того или иного метода лечения сначала определяют цель (зависит от конкретного состояния пациента). Это очень важно, так как от этого будут зависеть тактика и комплекс мероприятий.

Первоначально доктора назначают медикаментозное лечение, при неэффективности − электроимпульсную терапию.

Когда не помогает медикаментозная терапия, электроимпульсная, то доктора рекомендуют (специальное лечение с помощью радиоволн).

Медикаментозное лечение

Если ритм можно восстановить, то врачи приложат все усилия для этого.

Лекарства, которые используют для лечения ФП, представлены в таблице. Эти рекомендации являются общепринятыми для купирования нарушении ритма по типу мерцания предсердий.

Электроимпульсная терапия

Иногда лечение при помощи лекарств (внутривенных или таблеток) становится неэффективно, и ритм восстановить не удается. В такой ситуации проводят электроимпульсную терапию – это метод воздействия на сердечную мышцу разрядом электрического тока.

Электроимпульсная терапия

Различают наружную и внутреннюю методики:

Наружная проводится через кожу и грудную клетку. Иногда этот метод называют кардиоверсией. Фибрилляция предсердий купируется в 90% случаев, если лечение начато своевременно. В кардиохирургических стационарах кардиоверсия очень эффективная и часто применяется при пароксизмальной аритмии.

Внутренняя. В полость сердца через крупные вены шеи или в области ключицы вводят тонюсенькую трубочку (катетер). По этой трубочке проводят электрод (похож на проводок). Процедура происходит в операционной, где под контролем рентгенографии, врач на мониторах может визуально оценить, как правильно сориентировать и установить электрод.

Далее при помощи специальной аппаратуры, изображенной на рисунке, наносят разряд и смотрят на экран. На экране врач может определить характер ритма (восстановился синусовый ритм или нет). Персистирующая форма фибрилляции предсердий – наиболее частый случай, когда врачи применяют эту методику.

Радиочастотная абляция

Когда все методики неэффективны, а фибрилляция предсердий значительно ухудшает жизнь больного, то рекомендуют устранение очага (который задает неправильный ритм сердцу) который ответственный за повышенную частоту сокращений – радиочастотную абляцию (РЧА) – лечение с помощью радиоволн.

Радиочастотная абляция

После устранения очага ритм может быть редким. Поэтому РЧА можно сочетать с имплантацией искусственного водителя ритма – кардиостимулятора (небольшого электрода в полость сердца). Ритм сердцу через электрод будет задавать кардиостимулятор, который устанавливают под кожу в область ключицы.

Насколько эффективен этот метод? Если РЧА провели пациенту с пароксизмальной формой ФП, то в течение года синусовый ритм удерживается у 64–86% (данные 2012 года). Если была персистирующая форма, то фибрилляция предсердий возвращается в половине случаев.

Почему не всегда удается восстановить синусовый ритм?

Основная причина, когда не получится восстановить синусовый ритм – размеры сердца и левого предсердия.

Если по УЗИ сердца установлен размер левого предсердия до 5,2 см, то в 95% восстановление синусового ритма возможно. Об этом сообщают аритмологи и кардиологи в своих публикациях.

Когда размер левого предсердия больше 6 см, то восстановление синусового ритма невозможно.

На УЗИ сердца видно, что размер левого предсердия больше 6 см

Почему так происходит? При растяжении этого отдела сердца в нем возникают некоторые необратимые изменения: фиброз, дегенерация миокардиальных волокон. Такой миокард (мышечный слой сердца) не только не способен удержать на секунды синусовый ритм, но и, как считают кардиологи, не должен это делать.

Прогноз

Если ФП диагностирована своевременно, и больной соблюдает все рекомендации врача, то шансы восстановить синусовый ритм высоки – более 95%. Речь идет о ситуациях, когда размеры левого предсердия не более 5,2 см, а у больного – впервые диагностированная аритмия или пароксизм фибрилляции предсердий.

Синусовый ритм, который удается восстановить после РЧА у пациентов с персистирующей формой, сохраняется в течение года в 50% случаев (из всех больных, которым была выполнена операция).

Если аритмия существует несколько лет, например, более 5 лет, а сердце имеет «большие» размеры, то рекомендации врачей − медикаментозное лечение, которое поможет работе такого сердца. Ритм восстановить не удастся.

Качество жизни пациентов с ФП можно улучшить, если следовать рекомендованному лечению.

Если причиной является алкоголь и курение, то бывает достаточно устранить эти факторы, чтобы ритм нормализовался.

Входит фискальная память (ФП), представляющая собой комплекс программно-аппаратных средств, обеспечивающий некорректируемую, ежесуточную (ежесменную) регистрацию и энергонезависимое долговременное хранение итоговой информации о денежных расчетах с населением, проведенных на ККМ , необходимое для правильного начисления налогов. Ежесуточная (ежесменная) регистрация означает безусловную запись итоговой информации о денежных расчетах в ФП при проведении операции закрытия смены, причем продолжительность смены не должна превышать 24 часов. Каждый раз при снятии отчета с гашением (закрытии смены) в ФП делается очередная запись, содержащая дату записи, порядковый номер закрытия смены, итог суточных (сменных) продаж. Емкости ФП хватает на 6 лет ежедневных записей. Если в ФП осталось менее 30 свободных полей для записи итоговой информации, то в конце распечатки суточного отчета с гашением будет распечатано сообщение:

Необходимо вызвать мастера для замены Фискальной памяти.

Доступ к информации в Фискальной памяти имеет только налоговый инспектор. Работа с Фискальной памятью защищена паролем доступа к ФП. Налоговый инспектор имеет право менять пароль, вводить в ФП реквизиты фискализации и перерегистрации, снимать отчеты с ФП. ККМ обеспечивает работу в нефискальном и фискальном режимах. В нефискальном режиме (до проведения фискализации) поддерживаются все функции за исключением регистрации суточных отчетов и получения фискального отчета. Фискальный режим обеспечивает регистрацию фискальных данных в ФП и ЭКЛЗ. Включение фискального режима происходит по завершению процесса фискализации. После проведения фискализации фискальный режим отключен быть не может. На всех документах, оформленных в фискальном режиме ККМ, печатается сообщение (фискальный логотип):

ККМ с ФП

информирующее о том, что машина работает с фискальной памятью.

Система паролей

Доступ к работе с ККМ защищен паролями. Всего имеется 9 паролей: 8 паролей операторов и пароль доступа к ФП.

Максимальная разрядность паролей - 8 десятичных разрядов (диапазон допустимых значений: 0 .. 99999999) Чтобы начать работу в режиме регистрации необходимо ввести один из паролей операторов, имеющих доступ к работе в данном режиме в соответствии с настройками Таблицы 3. Чтобы работать в режиме снятия отчетов и закрытия смены необходимо ввести пароль администратора или системного администратора. Последовательность задания паролей описана в «Руководстве по эксплуатации». Для входа в режим программирования параметров ККМ необходимо ввести пароль системного администратора. Для работы с фискальной памятью необходимо ввести пароль доступа к ФП.

Признак фискального режима

Это последний из указанных в Положении обязательных реквизитов кассового чека. Он самый важный для налогоплательщика-покупателя.

Кассовые чеки, контрольные ленты и другие документы, предусмотренные техническими требованиями и печатаемые с помощью ККМ в фискальном режиме, должны иметь отличительный признак такого режима (п. 5 Положения).

Обратимся к основным определениям.

Фискальная память (ФП) – комплекс программно-аппаратных средств в составе ККТ, обеспечивающих некорректируемую ежесуточную (ежесменную) регистрацию и энергонезависимое долговременное хранение итоговой информации в целях правильного исчисления налогов. Фискальный режим – режим функционирования ККТ, обеспечивающий регистрацию фискальных данных в ФП. Фискальные данные – фиксируемая на контрольной ленте и в фискальной памяти информация о наличных денежных расчетах и (или) расчетах с использованием платежных карт (Федеральный закон от 22.05.2003 № 54-ФЗ «О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт»).

Технические требования к фискальной памяти электронных ККМ утверждены Решением ГМЭК от 23.06.95 (протокол № 5/21-95 в редакции протокола заседания ГМЭК от 27.11.2001 № 6/65-2001).

Переведем фразы из указанных документов на понятный язык.

В настоящее время все используемые на территории России кассовые аппараты должны иметь специальное устройство – фискальную память (ФП). Когда организация или предприниматель покупает новую ККТ, в ней изначально установлен нефискальный режим и ФП не заполняется. При этом на чеках некоторых моделей так и написано: «НЕФИСКАЛЬНЫЙ». Машину можно изучать, тренироваться на ней сколько угодно. Запрещено только осуществлять реальные расчеты с покупателями с выдачей кассовых чеков. Но когда ККТ приносят на регистрацию в налоговую инспекцию, там аппарат переводят в ФИСКАЛЬНЫЙ режим. После этого на каждом кассовом чеке будет красоваться признак фискального режима (разумеется, мы не рассматриваем случаи хитроумной подделки такого признака). Беда в том, что покупатель может не заметить его, поскольку у разных моделей ККТ признак фискального режима отражается по-разному.

Узнать этот признак можно лишь из руководства по эксплуатации конкретного аппарата. Это, например, особый шрифт, особый графический знак, словосочетания типа «ФИСКАЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ», «ФИСКАЛЬНЫЙ ЧЕК» или «ККМ с ФП», слово «ФИСКАЛЬНЫЙ», его часть «ФИСК», две или одна буква (например, ФП, ФР или Ф), сочетание перечисленных факторов. Иногда слова или буквы размещаются на серой или черной полосе, печатаются курсивом и т.д. Но могут быть и другие признаки фискального режима. Например, чрезвычайно распространено наличие строки «* ПФП *». При этом ПФП расшифровывается как признак (или показатель) финансовой памяти, а число чаще всего отражает регистрационный номер ККТ в налоговой инспекции.

Важно отметить, что применение при денежных расчетах ККМ без ФП, с ФП в нефискальном режиме (на кассовых чеках нет признака фискального режима) или с вышедшим из строя блоком фискальной памяти приравнивается к неприменению ККМ (п. 5 Положения, п. 1 постановления Пленума ВАС РФ от 31.07.2003 № 16).

Что такое ЭКЛЗ

Эта аббревиатура встречается на многих кассовых чеках. Дело в том, что только немногим более пяти лет не продлеваются сроки нахождения в Госреестре моделей ККМ, в которых не реализована возможность функционирования ЭКЛЗ. Тем не менее до сих пор некоторые предприятия на законном основании используют аппараты, в которых ЭКЛЗ поставить нельзя. И они имеют право это делать до окончания нормативного срока начисления амортизации.

До тех пор, пока ЭКЛЗ есть не на всех ККМ, реквизиты чека, связанные с ЭКЛЗ, не будут признаны обязательными. Вместе с тем, если на ККМ предусмотрена ЭКЛЗ, на кассовом чеке это должно отражаться в обязательном порядке.

ЭКЛЗ расшифровывается как электронная кассовая лента, защищенная. В сущности, это небольшой электронный блок, являющийся хитроумным дублером и контролером фискальной памяти.

Вся терминология, связанная с ЭКЛЗ, прописана в Методических указаниях по применению ЭКЛЗ в ККМ (протокол Решения ГМЭК от 25.06.2002 № 4/69-2002), а также в Пояснениях к терминам, используемым в технических требованиях к электронным ККМ (протокол Решения ГМЭК от 19.12.2002 № 7/72-2002). В соответствии с данными документами модуль ЭКЛЗ обеспечивает контроль функционирования ККМ путем некорректируемой (защищенной от коррекции) регистрации в нем информации обо всех оформленных на ККМ платежных документах и отчетах закрытия смены, проводимой в едином цикле с их оформлением, формирования криптографических проверочных кодов (КПК) для указанных документов и отчетов закрытия смены, долговременного хранения зарегистрированной информации в целях дальнейшей ее идентификации, обработки и получения необходимых сведений налоговыми органами.

Если на ККМ установлена ЭКЛЗ, на кассовом чеке должны быть две дополнительных строки: на одной – аббревиатура ЭКЛЗ с регистрационным номером ЭКЛЗ (десятизначное число с ведущими нулями), на другой – номер и значение КПК, разделенные символом #. Причем номер – восьмизначное число с ведущими нулями, значение – шестизначное число с ведущими нулями.

Обратите внимание: если на чеке нет реквизитов ЭКЛЗ (причем для данной модели ККТ они должны быть), налоговый орган и суд могут посчитать, что ККТ применялась с неисправным блоком фискальной памяти. А это приравнивается к отсутствию ККТ (Определение ВАС РФ от 15.12.2008 № ВАС-15783/08, постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 12.08.2008 № Ф04-4837/2008(9478-А03-3)).

Лучше быть осмотрительным

Теперь пришло время разобраться, в каких случаях реквизиты кассового чека особенно важны для покупателя. Во-первых, при возмещении истраченных сумм командированным работникам (подотчетникам). В этом случае кассовый чек является важнейшим документом для признания расходов подотчетника самой организацией и признания их в дальнейшем в целях налогообложения. Организация должна тщательно сверять данные кассового чека с данными авансового отчета и других командировочных документов. По крайней мере сумму и дату всегда можно сверить.

Во-вторых, признание в целях налогообложения расходов теми налогоплательщиками, которые применяют кассовый метод (расходы учитываются по мере оплаты). А таких налогоплательщиков абсолютное большинство. К ним относятся все предприниматели, организации, применяющие «упрощенку», организации, уплачивающие ЕСХН, организации, применяющие кассовый метод в целях главы 25 НК РФ.

Но разве налогоплательщик-покупатель может отвечать за своих поставщиков? Конечно, нет. Об этом свидетельствует арбитражная практика вплоть до решений высших судебных инстанций. В то же время суды указывают, что налогоплательщик должен действовать осмотрительно при выборе поставщиков, и инспекция вправе доказывать в этом плане вину налогоплательщика.

Как сказано в п. 10 постановлении Пленума ВАС РФ от 12.10.2006 № 53 «Об оценке арбитражными судами обоснованности получения налогоплательщиком налоговой выгоды», факт нарушения контрагентом налогоплательщика своих налоговых обязанностей сам по себе не является доказательством получения налогоплательщиком необоснованной налоговой выгоды. Налоговая выгода может быть признана необоснованной, если налоговый орган докажет, что налогоплательщик действовал без должной осмотрительности и осторожности и ему должно было быть известно о нарушениях, допущенных контрагентом, в частности, в силу отношений взаимозависимости или аффилированности налогоплательщика с контрагентом.

Мы упоминали, что отсутствие на кассовом чеке признака фискального режима или реквизитов ЭКЛЗ (для тех аппаратов, где есть ЭКЛЗ) трактуется как неприменение ККТ со всеми вытекающими последствиями. На продавца могут наложить штраф по ст. 14.5 Кодекса РФ об административных правонарушениях, а у покупателя – не признать расход по такому чеку.

Например, в постановлении от 17.12.2007 № А49-2412/07-123А/16 ФАС Поволжского округа поддержал налоговый орган и не признал расходы предпринимателя по кассовым чекам. Было установлено, что ККТ не зарегистрирована за продавцом. Суд посчитал, что чеки при отсутствии признака фискального режима не признаются кассовыми и не служат доказательством расходов предпринимателя по оплате приобретенного товара. Основанием для такого вывода суда послужило техническое заключение Центра технического обслуживания ККТ, согласно которому чеки не являются кассовыми, так как в них отсутствует признак фискальной памяти.

Между тем существуют арбитражные решения и с противоположной позицией.

Постановление ФАС Центрального округа от 03.04.2008 № А48-2416/07-8. Налоговая инспекция не признала расходы предпринимателя по кассовым чекам, а также связанный с ними НДС. Она доначислила предпринимателю ЕСН, НДФЛ, НДС, пени и штрафы. На чеках согласно инструкции к данной модели ККТ в качестве признака фискального режима должна была стоять буква «Ф». Но ее не было. Суд встал на сторону предпринимателя. В постановлении говорится: ни в акте проверки, ни в оспариваемом решении инспекция не привела доказательства, что предприниматель действовал в отношениях с продавцом без должной осмотрительности и осторожности, и он обязан был знать о нарушениях, допущенных контрагентом. Суд сделал вывод: факт невыполнения контрагентом обязанностей по постановке на учет в налоговом органе ККТ или использование ее в нефискальном режиме не влияет на обоснованность получения предпринимателем налоговой выгоды в виде применения налогового вычета по НДС и отнесения расходов на затраты, уменьшающие налогооблагаемую базу по ЕСН и НДФЛ с доходов от предпринимательской деятельности. Суд обратил особое внимание на два момента. Во-первых, разъяснения из постановления Пленума ВАС РФ от 31.07.2003 № 16 касаются ответственности продавцов и не регулируют порядок получения налогового вычета по НДС, равно как и порядок отнесения расходов покупателями. Во-вторых, ни в Федеральном законе от 22.05.2003 № 54-ФЗ, ни в иных действующих нормативных актах нет четкого определения признаков фискального режима, в чем именно они выражаются и каким образом фиксируются на кассовом чеке.
Решение Арбитражного суда Новгородской области от 27.02.2008 по делу № А44-7/2008. Отстаивая позицию налогоплательщика-покупателя, суд опирался на нормы Технических требований к фискальной памяти электронных ККМ, утвержденных Решением ГМЭК (протокол № 5/21-95). Суд указал, что каждая ККМ имеет отличительный признак, свидетельствующий о работе ККМ в фискальном режиме, который указывается в технических требованиях к ККМ. То есть покупатель визуально не может определить, в каком режиме работает ККМ. Кроме того, применение при денежных расчетах с населением ККМ с фискальной памятью в нефискальном режиме влечет административную ответственность лица, обязанного применять ККМ. Отрицательных последствий для покупателя, которому выдан «неправильный» чек, законодательство не устанавливает.

К сожалению, арбитражная практика по вопросу признания расходов по кассовым чекам в зависимости от их реквизитов весьма скудная. Приведенные три решения – все, что удалось найти. Какую позицию займут ФАС других округов и ВАС РФ, предугадать трудно. Поэтому рекомендуем быть предельно внимательными при получении кассовых чеков от случайных контрагентов. Если сумма значительная, не лишним будет попросить показать в чеке признак фискального режима. Ну а если на чеке присутствуют слова «НЕФИСКАЛЬНЫЙ» или «ОБУЧАЮЩИЙ РЕЖИМ», расходы по нему учесть не получится.

Расшифруем чеки вместе

Теперь мы обладаем достаточной информацией, чтобы попытаться расшифровать, что обозначают числа на случайно выбранных кассовых чеках (мы взяли реальные московские чеки, но только изменили названия фирм, ИНН и другие индивидуальные номера). Слева приведены образцы чеков, а справа – расшифровка их реквизитов. Предположим, ваш подотчетник приложил их к авансовому отчету после командировки в Москву.

Как видим, чеки имеют все главные обязательные реквизиты, предусмотренные Положением (наименование владельца ККМ, ИНН, заводской №, дата и время, номер чека, сумма, фискальный признак), поэтому их в принципе можно принять у подотчетника, если вы ему доверяете. Но все-таки лучше проявлять большую осмотрительность и стараться проверить по независимым каналам ИНН (в частности, регистрацию налогоплательщика и дисквалификацию управляющего звена контрагента можно проверить на сайте ФНС России www.nalog.ru) и регистрацию владельцев ККМ.

Наибольшие сомнения вызывает последний чек. Он распечатан без реквизитов ЭКЛЗ. Но, наверное, чеки именно такого вида в настоящее время самые распространенные. И в данном случае, вероятно, применялась разрешенная ККМ из числа не оборудованных ЭКЛЗ. Признак фискального режима имеется. Номер чека расположен в месте, где может располагаться и код товара, и количество, и идентификатор кассира. Но все-таки это именно номер чека.

На всех трех чеках отсутствует такой необходимый для сферы торговли и сферы услуг реквизит, как наименование товара или услуги. В целях признания расходов по этим чекам в целях налогообложения желательно, чтобы подотчетник требовал у продавцов товарные чеки со всеми дополнительными реквизитами и подписями.

Из данных чеков не ясно, входит ли в сумму НДС. Напомним, что для сторонней организации ваш подотчетник является «населением» до тех пор, пока не представит доверенность от организации или предпринимателя. Населению счета-фактуры плательщики НДС выдавать не обязаны. Если ваша организация является плательщиком НДС и желает принимать НДС к вычету без споров с налоговиками, необходимо обеспечивать подотчетников доверенностями от лица организации. Тогда подотчетнику вместе с кассовыми чеками будут выдавать не товарные чеки, а накладные на вашу организацию с выделением НДС и необходимые для вычета счета-фактуры.

КАТЕГОРИИ