Лапароскопия у детей раннего возраста. Эндоскопическая хирургия у детей
7166 0
Исследование во всех случаях проводится в операционной под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, так как пневмоперитонеум может значительно ограничить движения диафрагмы, особенно у детей раннего возраста.
Перед началом манипуляции во всех случаях проводится тщательная глубокая пальпация брюшной полости под наркозом, что нередко позволяет более четко определиться в наличии и месторасположении раздутых петель кишок, опухолевидных образований, воспалительных инфильтратов, инвагината и др. Кроме того, во время пальпации контролируется достаточность опорожнения желудка и мочевого пузыря.
Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко используем специальный метод прямой пункции тупоконечным троакаром. Выполняется разрез кожи длиной чуть меньше диаметра троакара, который предполагается ввести в этом месте (как правило, 5,5 мм, при наличии перитонита -11 мм) - чаще в области пупочного кольца по верхнему его краю (рисунок 7а). Затем хирург у детей раннего возраста левой рукой приподнимает переднюю брюшную стенку. Через указанный разрез вводится острый зажим типа "москит", которым расслаивается фасция и апоневроз без вскрытия брюшной полости (рисунок 7б). В том же положении, но уже с помощью тупоконечного зажима (типа "бильрот") вскрывается брюшина (рисунок 7в).
Рисунок 7. Этапы пераичного вхождения в брюшную полость методом правой пункции тупоконечным троакаром у детей раннего возраста
Момент проникновения в брюшную полость обычно четко ощущается хирургом. При этом практически всегда можно отметить характерный звук "всасывания" воздуха в брюшную полость. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через разрез вводится тупоконечный троакар (рисунок 7г). У детей старшего возраста, особенно при выраженной подкожно-жировой клетчатке, помогает поднять переднюю брюшную стенку также и ассистент хирурга (рисунок 8).
Рисунок 8.Этап первичного вхождения в брюшную полость у детей старшего возраста
Правильность положения троакара всегда контролируется с помощью введенного в него 5 мм телескопа с углом обзора 30° с миниатюрной эндовидеокамерой. Тщательное соблюдение всех перечисленных правил проведения первой пункции брюшной полости позволяет избежать серьезных осложнений -кровотечений или травм внутренних органов. Удостоверившись в правильном расположении троакара, начинают инсуфляцию C0 2 с помощью электронного инсуфлятора. Объем использованного при этом газа составляет 1-1,5 л у маленьких детей, до 3-5 л у подростков. Уровень внутрибрюшного давления колеблется от 5-8 мм рт. ст. у новорожденных и грудных детей до 10-14 мм рт. ст. в старшем возрасте.
Второй троакар (3-5,5 мм) вводится в левой подвздошной области уже под контролем эндовидеосистемы. С помощью видеолапароскопа и зонда пальпатира (или атравматического зажима), введенного через гильзу троакара в левой подвздошной области (рисунок 9) проводится ревизия брюшной полости. Прежде всего, осматривается место вхождения в брюшную полость манипулятора, который при необходимости освобождается от прядей сальника. Затем производится панорамный осмотр всей брюшной полости, в ходе которого оценивается наличие выпота, состояние кишечных петель и брюшины.
Рисунок 9. Операционные доступы при диагностической лапароскопии. Места введения троакаров:
1 - троакар 5,5 мм (для пальпатора); 2- троакар 5.5 мм (для лапароскопа 5 мм, 30 о)
Ревизия начинается с поиска купола слепой кишки. У детей раннего возраста купол обычно располагается выше, в правом латеральном канале, иногда под правой долей печени. Встречается также повышенная подвижность слепой кишки - в этих случаях ее купол может быть обнаружен медиально, среди петель тонкой кишки в среднем этаже брюшной полости. Нередко обнаруживается длинная слепая кишка с локализацией купола в области малого таза Таким образом, если слепая кишка в правой подвздошной ямке отсутствует, и имеются трудности в ее обнаружении, осмотр целесообразно начинать с поперечно-ободочной кишки.
Последовательно перемещая лапароскоп вдоль тении в направлении к илеоцекальному углу, используя манипулятор и перемену положения тела больного, определяют локализацию купола слепой кишки. Выведение в поле зрения червеобразного отростка при использовании манипулятора не представляет трудностей. Некоторые сложности могут возникнуть при наличии врожденных спаек в илеоцекальной области Это связка Лейна, фиксирующая дистальную петлю подвздошной кишки к подвздошно-поясничной мышце. В этом случае аппендикс может располагаться за подвздошной кишкой. Затрудняет осмотр также мембрана Джексона, представляющая собой пленчатые тяжи, фиксирующие слепую и восходящую кишки к париетальной брюшине правого латерального канала. При выраженности этих спаек в области купола слепой кишки червеобразный отросток может располагаться в узком ретроцекальном кармане.
При трудностях такого рода необходимо повернуть больного на левый бок, найти основание отростка, и, осторожно поддев его манипулятором (или захватив мягким зажимом), произвести его легкую тракцию. Обычно в таком положении его удается вывести в поле зрения.
После обнаружения червеобразного отростка производится его осмотр. Нормальный червеобразный отросток подвижный, легко смещается манипулятором, серозная оболочка его блестящая, цвет бледно-розовый (рисунок 10). О наличии или отсутствии в нем воспаления судят по прямым и косвенным признакам. К косвенным признакам мы относим наличие мутного выпота в непосредственной близости от отростка, реакцию брюшины в виде гиперемии, исчезновение ее естественного блеска, наличие налетов фибрина.
Рисунок 10. Эндоскопическая картина неизмененного червеобразного отростка
Прямые признаки обнаруживаются при непосредственном осмотре червеобразного отростка. К ним мы относим инъекцию серозы, ее гиперемию, исчезновение естественного блеска серозы, изменение его естественного цвета как на отдельных участках, так и в целом, инфильтрацию как стенки отростка, так и его брыжейки, наличие налетов фибрина. При этом удается "пропальпировать" напряжение отростка и наблюдать его ригидность (рисунок 11). Воспалительные изменения чаще выражены в ди стальном отделе отростка. Кроме того, нередко можно обнаружить наличие рыхлых спаек и между отростком и окружающими тканями. В некоторых случаях при наличии гангренозных изменений стенки отростка, обнаруживается перфоративное отверстие.
Рисунок 11.Эндоскопическая картина флегмонозно измененного червеобразного отростка
Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике начальных стадий деструктивного воспаления и поверхностного воспаления червеобразного отростка. В этом случае из всех описанных признаков удается выявить только легкую гиперемию серозы, инъекцию ее сосудами. Единственным дифференциально-диагностическим признаком, который позволяет нам отличить начальную стадию деструктивного воспаления в отростке от поверхностной воспалительной реакции, является его ригидность.
С помощью этого признака удается выявить деструктивное воспаление в червеобразном отростке даже на ранних его стадиях. Данный признак определяется следующим образом: червеобразный отросток приподнимается манипулятором, подведенным под него в средней трети Если при этом червеобразный отросток провисал, как бы ниспадая с манипулятора, данный признак считался отрицательным (рисунок 10) Если же он удерживает форму стержня либо весь, либо на отдельном участке, этот признак считается положительным (рисунок 11).
Следует отметить, что указанный признак является наиболее достоверным из всех существующих и используется нами как патогномоничный эндоскопический симптом.
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике выраженных вторичных изменений в червеобразном отростке от истинно деструктивных изменений в нем. Так, при первичном пельвиоперитоните, выраженном мезадените или другом источнике воспаления брюшной полости обнаруживаются вторичные изменения червеобразного отростка.
Отмечается отечность серозной оболочки, сосуды его полнокровны, расширены, представляются в виде сети, окутывающей отросток. В отличие от первичного воспаления, отсутствует ригидность (в процесс не вовлекаются глубокие слои), нет также равномерной гиперемии и уплотнения отростка. Таким образом, видимые вторичные изменения червеобразного отростка представляют собой серозит и являются следствием контакта с воспалительным выпотом.
Если деструктивное воспаление в червеобразном отростке отсутствует, производится тщательная щадящая ревизия органов брюшной полости по следующей методике.
Поскольку пациент во время осмотра червеобразного отростка находится в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок, то в первую очередь бывает удобно осматривать илеоцекальный угол и брыжейку этого отдела кишечника (рисунок 12). В детском возрасте частой причиной болей в животе является острый мезентериальный лимфаденит. В брыжейке илеоцекального угла, в брыжейке тонкой кишки выявляются увеличенные, отечные и гиперемированные лимфатические узлы.
Рисунок 12. Положение пациента на операционном столе при осмотре илеоцекального угла и червеобразного отростка
Иногда увеличенные пакеты лимфоузлов напоминают "грозди винограда". Затем осматривается ретроградно подвздошная кишка на расстоянии не менее 60-80 см от илеоцекального угла. При этом мы пользуемся зондом-пальпатором, осматривая петлю за петлей тонкую кишку. Это позволяет выявить самую разнообразную патологию: дивертикул Меккеля. ангиоматоз. воспалительные заболевания, новообразования и пр.
Увеличив угол наклона стола в положении Тренделенбурга. осматриваются органы малого таза, где у девочек обращается внимание на матку с придатками. Сначала осматривается правый придаток, затем, установив боковой наклон стола, но, сохраняя положение Тренделенбурга, осматривается левый придаток матки.
В этом же положении осматриваются внутренние кольца правого и левого паховых каналов. Обращается внимание на их состоятельность, кроме того, у мальчиков в этих областях иногда обнаруживается яичко, свидетельствующее о наличии абдоминальной формы крипторхизма. Здесь осматриваются семя-выводящие протоки и сосуды яичек.
Затем пациенту придается положение Фовлера с поворотом на левый бок, в котором осматривается правая доля печени, желчный пузырь, область печеночно-двенадиатиперстной связки, пилорический отдел желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, контуры нижнего полюса правой почки. Устранив боковой поворот стола, но, сохраняя положение Фовлера, осматривают левую долю печени, круглую и серповидную связки печени, переднюю стенку желудка, область малого сальника и желудочно-ободочной связки.
Более сложен осмотр селезенки, которая располагается высоко под диафрагмой прикрыта сальником, а у маленьких детей - еще и левой долей печени. Больного необходимо повернуть на правый бок и приподнять головной конец стола. Смещая манипулятором сальник и кишечные петли, в поле зрения выводят селезенку. Подвижность ее зависит от выраженности связочного аппарата, однако, обычно удается хорошо рассмотреть передний конец, верхний край, диафрагмальную поверхность и область ворот. В норме область левой почки не видна. Ревизия верхнего и среднего этажей брюшной полости завершается осмотром петель тонкой кишки. Используя манипулятор, можно методично осмотреть весь кишечник, его брыжейку, брюшную часть аорты, место ее бифуркации.
Щадящая методика лапароскопии с учетом возрастных особенностей у детей, применение современных педиатрических моделей лапароскопов позволяют принципиально по-новому подойти к диагностике аппендицита. Применение пункционной лапароскопии при сомнительных результатах других методов исследования позволяет не только безошибочно установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома. Чаще всего обнаруживаются неспецифический мезаденит, гинекологические заболевания у девочек, криптогенный пельвиоперитонит, заболевания желчевыделительной системы и илеоцекальногоугла.
Анализируя полученные данные диагностической лапароскопии можно выделить следующие варианты дальнейшей тактики:
1. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом не выявляется никакой патологии.
2. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом выявляется патология органов брюшной полости, требующая консервативного лечения.
3. В результате диагностического этапа лапароскопического вмешательства выявляются заболевания органов брюшной полости, лечение которых можно произвести с помощью лапароскопических вмешательств.
4. На диагностическом этапе лапароскопического вмешательства выявляются заболевания, лечение которых невозможно произвести лапароскопически. Эти больные подвергаются лапаротомии.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Наш эксперт - хирург, заведующий урологичес-ким отделением ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Волгограда Сергей Бондаренко.
Ещё недавно лапароскопические операции, которые проводятся через одно или несколько крошечных отверстий в теле, были фантастикой. Чем-то вроде работы филиппинских хилеров. Сегодня же показания для таких операций ширятся день ото дня, а сами эти вмешательства применяются не только у взрослых, но и у малышей.
Доступ малый - выгода большая
Когда-то давно у медиков в ходу была такая фраза: «Большой хирург - большой разрез». Но уже очень давно это высказывание потеряло свою актуальность. И всё благодаря внедрению так называемых малоинвазивных (то есть щадящих) хирургических методов. Ведь такие операции (как говорят врачи, с малым доступом) не требуют больших разрезов, а проводятся через еле заметные 3-4 прокола, которые делают в передней брюшной стенке пациента. Через эти отверстия вводятся миниатюрные инструменты-манипуляторы, которыми хирург проводит операцию. Через другой прокол вставляется оптический прибор с источником света. Современная оптика соединяется с экраном монитора, куда выводится детальное и всестороннее изображение внутреннего органа. Его можно рассмотреть во всех подробностях, кроме того, можно воспользоваться функцией увеличения изображения. Естественно, отличный обзор операционного поля очень удобен хирургу, что повышает качество его работы.
Пациенту тоже одни преимущества. Кровопотеря после лапароскопических операций меньше, болевой синдром - ниже, косметический результат - лучше. Заживление происходит быстрее, реабилитационный период проще и короче. Да и осложнений меньше в разы. Конечно, на первый взгляд такие операции представляют собой сплошную выгоду как для врача, так и для пациента. Но так ли всё просто?
Принципиальный вопрос
При использовании лапароскопической техники, особенно если речь идёт о детской хирургии, обязательно должны соблюдаться некоторые важные принципы. Главный из них - принцип безопасности.
Проведение оптики и инструментов в брюшную полость пациента - самый опасный момент в течение операции, поскольку для хирурга этот процесс всегда происходит вслепую. Особенную осторожность врачам приходится проявлять при наличии у маленького пациента анатомических аномалий - в этом случае выше риск случайно повредить важные органы и ткани. И даже данные имеющихся исследований (УЗИ, МРТ) не всегда гарантируют безопасность. При проведении лапароскопии у взрослых в брюшную полость нагнетается воздух - это делается для того, чтобы приподнять брюшную стенку и облегчить введение инструментов. Но детям этот метод, увы, применять нельзя, поскольку для них давление в брюшной полости, превышающее 7-8 мм рт. ст., вредно, оно может крайне негативно повлиять на сердечную деятельность, дыхательную систему и мозг ребёнка. Поэтому хирурги при введении инструментов используют разные хитрости. Например, применяют технику «открытого порта» - то есть прежде чем ввести инструменты, делают маленький разрез (5-6 мм), через который будут хорошо видны все интересующие анатомические подробности. Второй способ обеспечения безопасности - проведение иглы Вереша, устройства, представляющего собой полую иглу с пружиной внутри и канюлей. После проникновения в полость (чаще всего брюшную) защитная часть этого инструмента выдвигается и прикрывает острие иглы, защищая тем самым расположенные там органы и ткани от повреждения.
Ювелирная работа
Второй важный принцип, который сегодня применяется в детской лапароскопической хирургии, - принцип малой инвазивности. Врачи уверены, что малый доступ обязательно должен сочетаться с малоинвазивной (то есть щадящей) хирургией, тогда это оправдывает суть самого метода и гарантирует отсутствие послеоперационных травм у пациента. Поэтому врачи, проводящие лапароскопические операции у детей, стараются работать очень осторожно и буквально ювелирно. Этот принцип подразумевает также максимально щадящее отношение при вмешательстве к соседним здоровым органам и тканям. При открытой операции достичь этого практически нереально, поскольку глаза хирурга не могут дать такого детального изображения, на какое способна видеокамера, показывающая орган со всех сторон. Кроме того, манипуляции руками всегда более травматичны, чем работа тонкими инструментами. В этом плане лапароскопическая хирургия даёт большие преимущества.
Опасный повтор
Особого внимания требуют повторные операции, трудность которых состоит в том, что хирургу, приступающему к работе, не до конца известна степень выраженности рубцового процесса, оставшегося у маленького пациента после предыдущего вмешательства. Ведь любое заживление в организме идёт через образование рубцовой ткани. Однако степень рубцевания может быть разной. Поэтому самый сложный этап такой операции - выделение органа, поскольку иссечь окружающие рубцы довольно проблематично, так как в них часто включены важные ткани, например сосуды, питающие органы. Поэтому немногие хирурги, даже в мире, решаются на повторные лапароскопические операции, которые сложны не только технически, но и физически, и психоэмоционально. Тем не менее, если говорить об урологии, то риск потерять почку при повторной открытой операции выше, чем при повторном лапаро-скопическом вмешательстве. Поэтому врачи всё-таки идут на эти сложные методы. И часто добиваются отличных результатов.
Для наложения швов необходимо два 5 миллиметровых инструмента: иглодержатель типа «Szabo-Berci» (находится в правой руке) и атравматический граспер (в левой).
Чаще всего используются обычные хирургические нити с изогнутыми иглами (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).
Обычно применяют следующие виды швов:
1. Одиночные швы при ушивании небольших дефектов брюшины, прошивании и перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др., цекопексии и т.д. Схема наложения такого шва представлена на рис. 4 8;
Рис. 4 8. Схема наложения одиночного шва.
Особенности оперативной техники
2. Непрерывный шов, в основном при закрытии достаточно больших дефектов брюшины после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при проведении лапароскопической орхипексии и др. (рис. 4 9).
4.2. Завершающие этапы вмешательства
Ревизия брюшной полости 1. Тщательный осмотр брюш-
ной полости начиная от малого таза к верхнему этажу брюшной полости с целью обнаружения ранее не замеченных повреждений внутренних органов.
2. Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения внутрибрюшно го давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное кровотечение, которое тампонируется при давлении в брюшной полости около 15 мм рт. ст.
Санация брюшной полости
1. Полное удаление выпота из брюшной полости с помощью эндоскопического отсоса.
2. По показаниям - прицельное дозированное промывание всей брюшной полости или отдельных ее отделов физиологическим раствором с добавлением гепарина с последующим полным удалением промывного раствора.
3. При необходимости - дре-
Рис. 4 9. Схема наложения непрерывного шва.
нирование брюшной полости силиконовым дренажем. Трубку
прицельно вводят в нужный отдел брюшной полости под контролем лапароскопа. Показанием к дренированию в наших наблюдениях чаще всего является наличие перитонита. После «чистых» плановых оперативных вмешательств дренирование брюшной полости обычно не проводится.
Лапароскопическая хирургия. Общая часть
Удаление троакаров
1. В первую очередь удаляют 12 и 11 миллиметровые троакары обязательно под эндоскопическим контролем места их стояния во избежание возможного кровотечения (при использовании троакаров с конической формой стилета этого практически не случается) или захождения пряди сальника в дефект брюшины (это чаще всего происходит, когда троакар извлекают после полного удаления пневмоперитонеума и появления напряжения мышц передней брюшной стенки по окончании действия миорелаксантов).
2. Послойное ушивание 11 миллиметровой раны также целесообразно проводить до полного удаления пневмоперитонеума и под контролем оптики. Рану закрывают послойно с обязательным ушиванием фасции (викрил 4 0) и кожи.
3. После удаления пневмоперитонеума извлекают 5 миллиметровые троакары, а кожные раны в местах их стояния закрывают лейкопластырными полосками или накладывают по одному шву.
Литература
1. Емельянов СИ., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Ручной шов в лапароскопической хирургии // Эндоскоп, хир. - 1995. - № 2-3. -
С. 55 62.
2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S. Endoscopic Surgery in Children. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.
3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A. Safety of Vessel ligatuon in laparoscopic surgery // Endoscopy. - 2001. - Vol. 23. - P. 206-209.
4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D.T., Berci G. Training for Advanced Laparoscopic Surgical Skills. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-
5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al. Training for laparoscopic surgery // World J. Surg. 1993. Vol. 17. No. 1. P. 3 7.
ГЛАВА 5.
Лапароскопические хирургические методики предъявляют большие требования к адекватному анестезиологическому пособию и к интраоперационно му мониторингу. Несмотря на накопление значительного опыта по обеспечению адекватной защиты пациента во время операции, при проведении лапароскопических вмешательств анестезиологический риск по прежнему остается значительно выше риска хирургического.
В середине XX века врачи обратили серьезное внимание на изменения в системах гемодинамики и газообмена, вызванные наложением пневмоперитонеума. Лапароскопия оказалась далеко не безопасной процедурой. Выполнение этих операций сопряжено с возникновением малых и больших хирургических и анестезиологических осложнений, для предотвращения и купирования которых необходимо четко представлять патофизиологические механизмы их развития.
5.1. Влияние лапароскопических манипуляций на вентиляцию и газообмен
В настоящее время абсолютное большинство анестезиологов отмечают опасность проведения лапароскопических манипуляций и операций на фоне спонтанного дыхания, так как наложение пневмоперитонеума ограничивает подвижность диафрагмы.
Наложение пневмоперитонеума вызывает следующие изменения в работе сердечно сосудистой системы ребенка:
1. Снижается растяжимость легочной ткани.
2. Возникают ателектазы участков легких.
3. Уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно перфузионные нарушения, развиваются гипо вентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.
При увеличении площади легочного шунтирования (т.е. участков перфу jnpyeMoft, но не вентилируемой ткани легкого) возрастает гипоксемия, которая не корригируется повышением процента кислорода во вдыхаемой смеси. Это находит отражение в снижении величины таких показателей, как парци-
альное давление кислорода в артериальной крови (ра 02 ) и сатурация гемоглобина кислородом (S02 ) . Как правило, кислородная недостаточность имеет место у пациентов с исходной дисфункцией миокарда и/или гиповоле мией и связана с сочетанным воздействием редуцированного легочного комп лианса и уменьшенного сердечного выброса (СВ).
Именно поэтому при проведении лапароскопических процедур возникает необходимость в интубации трахеи, ИВЛ и тотальной мышечной релаксации. Однако и на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком имеют место ателектазирование альвеол, снижение комплианса легоч
Лапароскопическая хирургия. Общая часть
ной ткани, уменьшение ФОБ, повышение пикового давления и давления плато в дыхательных путях (в среднем на 40%). Данные изменения носят более выраженный характер при лапароскопических операциях, которые проводятся в положении Тренделенбурга и требуют поддержания высокого давления в брюшной полости (5-14 мм рт. ст.). Нарушения со стороны системы дыхания гораздо менее значительны при лапароскопических холецистэктомиях, в ходе которых используют обратное положение Тренделенбурга и давление в брюшной полости не превышает 10-14 мм рт. ст.
Гиперкапния при лапароскопических манипуляциях обусловлена не только изменением параметров вентиляции в результате повышения внутрибрюш ного давления, но и абсорбцией диоксида углерода (С02 ) из брюшной полости. С02 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину.
Факторы, определяющие интенсивность поступления С02 в кровь:
1. Хорошая растворимость С0 2 в крови, быстрая диффузия через брюшину.
2. Уровень давления в брюшной полости.
3. Длительность оперативного вмешательства.
4. Площадь всасывающей поверхности (брюшины).
Поскольку последний параметр на единицу массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых, у детей можно ожидать более быстрого и массивного поступления С02 в кровь. У взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее чем через 15 мин после начала инсуффляции С02 в брюшную полость, тогда как у детей данные изменения возникают сразу же после наложения пневмоперитонеума .
Всасывание С02 в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием С02 находит отражение в увеличении концентрации С02 в конце выдоха (ЕТС02 ), парциального давления С02 в артериальной крови (ра С02 ), уровня продукции С02 легкими (VC02 ), в развитии ацидоза. У некоторых пациентов отмечается возрастание разницы между ра С02 и ЕТС02 ; при этом наблюдается и возникновение неуправляемого ацидоза. Объяснение данному факту находят в наличии сниженного СВ и как следствие этого увеличенного венозного шунтирования в легких и редуцированного спланхнического кровотока.
Некоторые авторы отмечают повышенное выделение С02 легкими и после снятия пневмоперитонеума. Превышающие нормальный уровень величины VC02 , ETC02 , Ра С02 могут наблюдаться в течение первых 30 180 мин послеоперационного периода. Это происходит из за того, что 20-40% абсорбированного С02 остается в организме пациента после удаления С02 из брюшной полости .
Возможные пути предупреждения и коррекции возникающих нарушений вентиляции и газообмена:
1. Использование эндотрахеального метода анестезии на фоне тотальной мышечной релаксации.
2. ИВЛ в режиме гипервентиляции (на 30-35% больше нормы). При этом ИВЛ может продолжаться и после окончания хирургического вмешательства вплоть до нормализации ЕТС02 и ра С02 .
3. Использование режимов СРАР (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure) .
Особенности обезболивания при лапароскопических операциях
Необходимо помнить, однако, что в тех случаях, когда прогрессирование ацидоза частично связано со снижением периферической перфузии, гипервентиляция может не дать выраженного компенсаторного эффекта, так как сама способна вызвать уменьшение СВ. Вероятно, наиболее рациональным вариантом ИВЛ является высокочастотная инжекционная ИВЛ, которая позволяет снизить отрицательное влияние карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику, газообмен и функцию внешнего дыхания .
При возникновении прогрессирующих гиперкапнии, ацидоза, гипоксемии на фоне гипервентиляции последовательно, до достижения желаемого эффекта, выполняются следующие мероприятия:
1. Вентиляция 100% О г
2. Поддержание различными методами СВ и периферической перфузии.
3. Возврат больного в горизонтальное положение.
4. Удаление С0 2 из брюшной полости.
5. Переход от лапароскопии к лапаротомии.
5.2. Влияние лапароскопических манипуляций на гемодинамику
Повышение давления в брюшной полости при наложении пневмоперито неума может двояко влиять на величину СВ: способствовать, с одной стороны, «выдавливанию» крови из органов брюшной полости и нижней полой вены к сердцу, с другой - скоплению крови в нижних конечностях с последующим закономерным снижением венозного возврата. Превалирование того или иного эффекта зависит от многих факторов, в частности от величины внутрибрюшного давления. Замечено, что положение, обратное положению Тренд ел енбурга, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, так как при этом к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки для левого желудочка, так и СВ. Положение Тренделенбурга, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин СВ, так как способствует нормализации венозного возврата и тем самым увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперито чеума .
Наложение пневмоперитонеума способствует повышению периферического сосудистого сопротивления из за сдавления извне артериол, в частности спланхнического бассейна . Увеличенное до определенного уровня давление в брюшной полости может вызвать сдавление аорты. В значительной степени страдает и почечный кровоток.
Наряду с вышеупомянутыми факторами определенное воздействие на гемодинамику оказывают гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз. С одной стороны, С02 , непосредственно воздействуя на сосудистую стенку, вызывает вазодилатацию, компенсирующую увеличение периферического сосудистого сопротивления. С другой стороны, и гипоксемия, и снижение рН крови стимулируют симпатико адреналовую систему, тем самым способствуя мас
Лапароскопическая хирургия. Общая часть
сивному выбросу катехоламинов. Все это может привести к повышению СВ, периферического сосудистого сопротивления, АД, развитию тахикардии, сердечных аритмий и даже к остановке сердца .
При возникновении тяжелых нарушений в системе кровообращения все специалисты рекомендуют снятие пневмоперитонеума и переход на лапаротомию.
Повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций создает предпосылки для возникновения желудочно пищеводной ре гургитации с последующей аспирацией кислого желудочного содержимого. Риск развития данного осложнения особенно высок у пациентов с гастропарезом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ожирением, обструкцией пило рического отдела желудка, у амбулаторных больных и детей (ввиду более низкого рН желудочного содержимого и более высокого отношения последнего к массе тела). Возможно, высокая вероятность возникновения желудочно пи щеводного рефлюкса с последующей аспирацией ограничивает использование ларингеальной маски, широко применяемой в настоящее время при проведении лапароскопических оперативных вмешательств.
Предлагаются следующие меры профилактики регургитации:
1. Предоперационное применение метоклопрамида (10 мг per os или внут-
ривенно), повышающего тонус кардиального сфинктера желудка, и Н2 блока торов, снижающих кислотность желудочного содержимого.
2. Предоперационное промывание желудка с последующей установкой желудочного зонда (после интубации трахеи); наличие зонда в желудке, кроме того, предупреждает ранение желудка при наложении пневмоперитонеума и улучшает визуализацию операционного поля для хирургов.
3. Интубация трахеи обязательна, при этом желательно, чтобы эндотрахе альная трубка имела манжету.
Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапа-
роскопической хирургии является газовая эмболия . С02 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, поступление небольшого его количества в крово-
ток проходит без видимых осложнений. Массивная же абсорбция С02 ведет к газовой эмболии.
Предпосылки развития С02 эмболии:
1. Сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюшном давлении.
2. Наличие зияющих венозных сосудов в результате хирургической травмы. Клиническими признаками газовой эмболии являются значительное снижение АД, сердечные дизритмии, появление новых сердечных шумов, цианоз,
отек легких, повышение уровня ЕТС02 , т.е. наблюдается картина развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертен зии и гипоксемии. Для ранней диагностики данного осложнения необходим тщательный мониторинг ЭКГ, АД, сердечных тонов и ЕТС02 .
Диагностируя газовую эмболию, необходимо помнить, что коллапс может также наблюдаться и при кровотечении, эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, пневмотораксе, пневмомедиастинуме, высоком внутрибрюшном давлении, выраженных вагальных рефлексах.
Особенности обезболивания при лапароскопических операциях
5.3. Выбор анестезиологического пособия
Анестезиологи, работающие с детьми, указывают на необходимость тщательного сбора анамнеза у пациентов, которым планируется лапароскопическое вмешательство. Абсолютным противопоказанием к подобным операциям является фиброзная дисплазия легких.
Противопоказания к проведению экстренной лапароскопии у детей :
1. Кома.
2. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
3. Декомпенсированная дыхательная недостаточность.
4. Тяжелые нарушения свертываемости крови (значение пробы Квика ниже 30%, значительное увеличение времени кровотечения).
5. Пограничные состояния, при которых проведение лапароскопии может вызвать вышеуказанные осложнения.
Использование различных методик местной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием у взрослых еще обсуждается. В педиатрической практике этот метод неприемлем, так как невозможно и нецелесообразно проведение перидуральной анестезии или двустороннего межреберного блока у ребенка, находящегося в сознании. Применение эпидуральной анестезии в составе комбинированного наркоза, несмотря на некоторые преимущества, часто сопровождается расстройствами гемодинамики, не предотвращает раздражение ди афрагмального нерва (С1П -Cv ), тошноту и рвоту в послеоперационном периоде.
Преимущества общей эндотрахеальной анестезии:
1. Улучшение условий работы хирургов при тотальной мышечной релаксации и наличии желудочного зонда. Глубокая седация пациента позволяет легко придать ему нужное положение.
2. Интубация трахеи обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и предупреждает аспирацию (при раздувании манжеты эндотрахеальной трубки).
3. Кардиопульмональные изменения, вызванные нагнетанием С0 2 в брюшную полость, могут быть устранены поддержанием на должном уровне минутной вентиляции, оксигенации и объема циркулирующей крови (ОЦК).
Для проведения общей эндотрахеальной анестезии разные специалисты предлагают самые разнообразные схемы, как правило, мало отличающиеся от методик общего обезболивания при обычных хирургических вмешательствах. Накопленный опыт и проведенные исследования особенностей обезболивания лапароскопических операций у детей позволяют сформулировать следующие практические рекомендации по проведению анестезиологического пособия в педиатрической клинике.
Премедикация. С целью премедикации детям внутримышечно вводят 0,1 % атропин из расчета 0,01 мг/кг, 0,5% реланиум 0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг - более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии в анамнезе указаний на аллергию в премедикацию включают димедрол или суп растин в дозе 0,3-0,5 мг/кг.
Лапароскопическая хирургия. Общая часть
Выбор анестетика остается за анестезиологом. Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторо тана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Фторотан применяют по традиционной схеме, придерживаясь минимально достаточных концентраций анестетика во вдыхаемой смеси. Использование комбинации с закисью азота (N02 ) допустимо только на этапе вводного наркоза. В дальнейшем, учитывая способность N2 0 активно накапливаться в физиологических и патологических полостях организма и его потенциально гипоксическое действие, вентиляцию следует проводить 100% Ог
Выраженный кардиодепрессивный эффект фторотана проявляется уменьшением СВ, замедлением предсердно желудочковой проводимости, снижением АД. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза дип риван и мидазолам были выбраны как альтернативные фторотану препараты, не дающие столь выраженных побочных эффектов.
Мидазолам, синтезированный в 1976 г., является одним из многочисленных представителей группы бензодиазепинов. Обладает способностью быстро связываться с ГАМКергическими и бензодиазепиновыми рецепторами. В результате этого через несколько (5-10) минут после внутримышечного введения развивается быстрое психомоторное торможение пациента, а по окончании введения происходит его быстрое возвращение к нормальной деятельности. Необходимо отметить выраженный анксиолитический, седативный и про тивосудорожный эффекты и низкую аллергогенность, присущие мидазоламу,
а также тот факт, что при его использовании отмечается значительная антеро
и ретроградная амнезия. От фторотана этот препарат выгодно отличается минимальным влиянием на сердечно сосудистую и дыхательную системы. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением мидазолама (0,3-0,4 мг/кг детям 1-3 лет, 0,2-0,25 мг/кг детям 4-8 лет, 0,1-0,15 мг/кг детям 9-14 лет) в комбинации с внутривенным дробным введением фентанила и миорелаксан тов. Период поддержания - постоянная инфузия мидазолама 0,3-0,4 мг/кг в час в сочетании с внутривенным дробным введением фентанила и миорелак сантов. Введение мидазолама прекращается за 8-12 мин до окончания анестезии.
Диприван (пропофол) по механизму действия подобен препаратам бензо диазепинового ряда. К его достоинствам относятся:
1. Быстрое наступление гипнотического эффекта.
2. Высокая скорость метаболизма.
3. Мягкий восстановительный период.
Эти свойства обеспечивают все более широкое распространение диприва на в клинической практике. Как и большинство средств для анестезии, диприван влияет на дыхательную функцию, вызывая угнетение самостоятельного дыхания на этапе вводного наркоза. Препарат способен вызывать гипотен зию, обусловленную снижением общего периферического сопротивления. Введение дипривана в клинически эффективной дозе обычно сопровождается снижением ЧСС, что объясняется ваготоническим действием препарата и ку
Особенности обезболивания при лапароскопических операциях
пируется упреждающим назначением атропина или метацина. Вводный наркоз осуществляется внутривенным введением 2,5 мг/кг дипривана. Период поддержания - постоянная инфузия дипривана 8-12 мг/кг в час в сочетании с дробным введением фентанила и миорелаксантов. Введение дипривана прекращается за 6-10 мин до окончания анестезии.
5.4. Искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия
и мониторинг
ИВЛ. Обеспечение адекватного газообмена возможно только при использовании ИВЛ в режиме гипервентиляции. В режиме ИВЛ с перемежающимся положительным давлением дыхательный объем рассчитывают по номограмме Рэдфорда. Частота дыхания соответствует возрастной норме. Давление вдоха устанавливается для каждого пациента в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей в интервале 14-22 мбар. Давление выдоха 0. После наложения пневмоперитонеума минутный объем вентиляции увеличивается на 30- 35%, причем за счет повышения и дыхательного объема, и частоты дыхания.
Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь. Это не только позволяет предотвратить опасные осложнения (аспирацию желудочного содержимого, перфорацию полых органов троакаром), но и улучшает визуализацию операционного поля хирургами.
Инфузионная терапия. Использование режима форсированной инфузион ной нагрузки позволяет предупредить развитие гемодинамических нарушений, обусловленных состоянием относительной гиповолемии, спровоцированным пневмоперитонеумом. Внутривенная инфузионная терапия может проводиться кристаллоидными растворами (например, «Inosteril» фирмы «Frisenius»). При необходимости коррекции интраоперационной кровопотери проводится инфузионно трансфузионная терапия. В этих случаях используют одногруппную свежезамороженную плазму, плазмопротекторы (реополиглю кин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При величине НЬ менее 100 г/л и Ш менее 30% рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитной массы.
Исследования показали, что независимо от выбранного анестетика ведение стандартной инфузионной терапии (8-10 мл/кг в час при плановых операциях и 12-14 мл/кг в час при экстренных) не предотвращает развития состояния относительной гиповолемии, вызванного перераспределением крови на периферию с уменьшением венозного возврата, падением СВ и ударного объема после наложения пневмоперитонеума. Для коррекции данного состояния используется следующая схема инфузионной терапии. От момента катетеризации периферической вены в операционной до момента наложения пневмоперитонеума скорость инфузии должна составлять 10-15 мл/кг в час при плановых операциях и 15-28 мл/кг в час при экстренных. После инсуффля ции газа в брюшную полость скорость инфузии целесообразно уменьшать до 10-12 мл/кг в час.
Клиника детской хирургии «МедикаМенте» в Королеве (Подмосковье) проводит оперативное лечение паховой грыжи у детей методом лапароскопии (через проколы).
Лапароскопия паховой грыжи: как проходит операция?
Сегодня в детской хирургии все чаще используют эндоскопические методы с применением миниатюрной видеокамеры и микрохирургических инструментов. Родителей интересует, как проходят такие операции, поскольку в профессиональных руках хирурга методика позволяет добиться эффективного результата лечения с хорошим косметическим эффектом.
Лапароскопия паховой грыжи у детей проводится исключительно под общим наркозом. Продолжительность операции в среднем составляет 40-50 минут. При помощи специального устройства лапароскопа через незначительные проколы брюшной стенки хирург выполняет полноценный осмотр брюшной полости, выявляет патологический процесс и предпринимает необходимые меры к его устранению.
Детскими хирургами «МедикаМенте» накоплен значительный практический опыт применения лапароскопической техники, в том числе в лечении паховой грыжи у детей. Операционный блок нашей клиники оснащен всем необходимым медицинским оборудованием для проведения лапароскопических операций, включая новейшую эндоскопическую аппаратуру, предназначенную специально для детей.
На фото ниже представлены результаты лечения паховой грыжи у девочки методом лапароскопии.
Паховая грыжа у девочки. Лапароскопия
На фотографии: паховая грыжа у девочки слева. Лапароскопическая операция. Швы после лапароскопии паховой грыжи у ребенка (ширина инструмента 11 мм)
Открытая операция или лапароскопия при паховой грыжи ребенку?
Открытое лечение:
- ЗА: быстро 30-40 минут, аппаратно-масочный наркоз, нет болезненных ощущений в животе.
- ПРОТИВ: шрам до 2-5 см (зависит от хирурга). Детский хирург клиники «МедикаМенте» в Королеве накладывает внутрикожный шов, который не нужно снимать. Ребенок больше не испытывает неприятных процедур. После операции остается малозаметный рубчик длиной всего 2 см.
Лапароскопия:
- ЗА: время около 45 мин, нет швов при 3-х мм инструментах (бывают еще 6 мм), рубец: от трех проколов по 3 мм. Возможность проведения грыжесечения сразу с двух сторон.
- ПРОТИВ: ребенок под эндотрахеальным наркозом, периодически бывает болезненность в животе, чаще всего дороговизна оперативного лечения (даже в государственных структурах по полису ОМС).
Решение о выборе метода проведения операции принимается детским хирургом после тщательного обследования пациента, проведения оценки сопутствующих у него заболеваний и беседы с родителями.
Лапароскопия паховой грыжи: цена операции
Ниже указаны цены лапароскопического лечения паховой грыжи у детей. Ознакомиться с ценами на операцию паховой грыжи у взрослых можно .
* Цена включает в себя:- стационарное размещение 1 день (двухместная палата с туалетом, телевизором, мульт-канал)
- анестезиологическое пособие: анестетик Севоран, выполнение местной блокады - Наропин
- операция, все необходимые расходные операционные материалы
- наложение внутрикожного косметического шва - шов снимать не надо
- постоянная телефонная связь с лечащим врачом
- осмотр в любой день в клинике в течение 30 дней после операции
В стоимость операции не входит: предоперационное обследование (анализы можно сдать в поликлинике по месту жительства, у нас в медцентре - панель «На операцию» или в любой коммерческой лаборатории)
** Не является договором публичной оферты. Уточняйте стоимость услуг на день обращения.
