Головную боль может вызвать прием нитратов. Нитраты: список препаратов, особенности применения

Нитраты — одна из самых «старых» групп препаратов, использующихся в кардиологии: нитроглицерин для купирования приступов стенокардии начали применять еще в 1879 году. Длительное время нитраты применяли только в виде лекарственных форм, обладающих небольшой продолжительностью действия. С середины ХХ века стали доступны и препараты пролонгированного действия. Об эффективности последних и целесообразности их использования долгое время шли оживленные споры, однако некоторые проблемы, связанные с назначением нитратов пролонгированного действия, не решены до сих пор.

Классификация нитратов и механизм их действия

Нитраты различаются по своей химической структуре. В настоящее время используют три препарата: нитроглицерин (или глицерила тринитрат), изосорбида динитрат и изосорбид-5-мононитрат. Эти лекарственные средства принято называть органическими нитратами. Механизм их действия един: в результате сложных биохимических реакций все эти препараты превращаются в оксид азота (NO), вещество, представляющее собой так называемый эндотелиальный релаксирующий фактор. Различия между тремя названными выше нитратами заключаются лишь в длительности их эффекта: нитроглицерин обладает самой короткой продолжительностью действия (15—20 мин), изосорбида динитрат, назначаемый в обычных таблетках, действует 3—5 ч, изосорбид-5-мононитрат, назначаемый в обычных таблетках, — 5—7 ч. Лекарственные формы этих же препаратов пролонгированного действия соответственно обладают более длительным эффектом.

Нитраты легко проникают через любую слизистую оболочку, а также через кожу, поэтому их выпускают в многочисленных лекарственных формах: таблетки под язык, таблетки или пластинки для аппликации на десну, аэрозоли, таблетки и капсулы для приема внутрь, различные формы для аппликации на кожу, растворы для внутривенного введения.

Удобно классифицировать нитраты по продолжительности действия. Условно их подразделяют на препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч), к которым относят в первую очередь таблетки нитроглицерина для приема под язык и аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч), к которым относят обычные таблетки изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, нитроглицерина, препараты значительно пролонгированного действия (более 6 ч), такие как специальные таблетки и капсулы изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата (оликард 40 ретард), а также трансдермальные лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата.

Показания к назначению нитратов

Нитраты обладают отчетливым антиангинальным, или, точнее, антиишемическим эффектом, то есть способностью предотвращать появление ишемии миокарда или снижать ее выраженность. Поэтому эти препараты используют для лечения всех видов стенокардии: стабильной стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии, вариантной стенокардии. Нитраты никак не влияют на течение ишемической болезни сердца, поэтому назначать их с профилактической целью бессмысленно. В ряде исследований (в частности, ISIS-4 — Fourth International Study of Infarct Survival ) было показано, что нитраты не оказывают никакого влияния на прогноз жизни больных с высоким риском осложнений, например у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Для улучшения прогноза жизни у таких больных используются другие препараты, в первую очередь β-адреноблокаторы. До сих пор отсутствуют данные относительно того, влияют ли нитраты на долговременный прогноз жизни у пациентов со стабильной стенокардией напряжения.

Ранее нитраты активно использовались для лечения застойной сердечной недостаточности, однако в настоящее время, после широкого внедрения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, их роль в терапии этого заболевания существенно уменьшилась. Нитраты продолжают активно использовать в острой фазе инфаркта миокарда, однако их способность влиять на обширность инфаркта доказать не удалось.

Нитраты в сравнении с другими антиангинальными препаратами

Нитраты, наряду с β-адреноблокаторами и антагонистами кальция, входят в состав основных антиангинальных препаратов. По выраженности антиангинального эффекта они, по крайней мере, не уступают антагонистам кальция и β-адреноблокаторам, а по некоторым данным даже превосходят их. Так, в ходе исследования КИАП (Кооперативное изучение антиангинальных препаратов), проводившегося у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 2-3-го функционального класса, ставилась задача выбрать наиболее эффективный антиангинальный препарат для каждого из участвовавших в исследовании пациентов. Чтобы оценить результат, использовали пробы с дозированной физической нагрузкой. Было показано, что для 27% больных самыми эффективными антиангинальными препаратами являются нитраты, для 19% — антагонисты кальция, для 11% пациентов — β-адреноблокаторы. В остальных случаях эффективность разных групп препаратов была примерно одинаковой .

Нитраты удобно комбинировать с β-адреноблокаторами, а также с так называемыми уменьшающими пульс антагонистами кальция — верапамилом и дилтиаземом. Вместе с тем комбинация нитратов с дигидропиридиновыми антагонистами кальция не только не обеспечивает никаких преимуществ, но даже увеличивает риск побочных и нежелательных эффектов.

Как практическому врачу контролировать эффективность терапии нитратами

Действие нитратов проявляется улучшением переносимости физической нагрузки, сопровождающимся уменьшением признаков ишемии миокарда. Поэтому лучший способ объективизировать действие нитратов (как и других антиангинальных препаратов) — проведение проб с дозированной физической нагрузкой (на тредмиле или велоэргометре) на фоне действия препаратов и сравнение полученных результатов с теми показателями, которые имели место до назначения нитратов. Однако практика показывает, что такие пробы проводятся достаточно редко.

Существует и косвенный признак, позволяющий оценить действие нитратов: показано, что эффективные дозы этих препаратов вызывают снижение систолического АД на 15—20 мм рт. ст. Поэтому врач может легко оценить эффективность их действия, измерив систолическое АД до назначения нитрата и затем в тот период, когда воздействие препарата должно быть максимальным (то есть через 5—10 мин после приема лекарственных форм короткого действия либо через 1—2 ч после приема лекарственных форм пролонгированного действия).

Противопоказания к назначению нитратов

Противопоказаний к назначению нитратов немного. Согласно официальным рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, относительными противопоказаниями к назначению нитратов служат гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (нитраты при этом заболевании могут влиять на увеличение степени обструкции выносящего тракта левого желудочка и выраженность митральной регургитации и за счет этого вызвать появление пресинкопе или синкопе). Такое же воздействие нитраты могут оказать на больных с выраженным аортальным стенозом .

Нитраты с осторожностью применяют при сниженном артериальном давлении (АД), однако четких рекомендаций относительно нижней границы показателя АД, при котором назначение нитратов противопоказано, не существует. Не рекомендуется прием нитратов при повышенном внутричерепном давлении. Глаукома, вопреки бытовавшему ранее мнению, противопоказанием к назначению нитратов не является.

Проблемы, возникающие при лечении нитратами

Побочные эффекты нитратов немногочисленны. В первую очередь к ним следует отнести головную боль, которая при первом приеме нитратов возникает более чем у половины больных. В случае продолжения приема нитратов интенсивность головной боли обычно существенно уменьшается либо проходит вовсе. Однако у некоторых больных, даже при регулярном приеме нитратов, головная боль сохраняется, а все попытки «приучить» таких пациентов к действию нитратов кончаются неудачей. Этим больным, по-видимому, вообще не стоит назначать нитраты пролонгированного действия, ограничившись приемом лекарственных форм короткого действия. Удобнее всего с этой целью использовать аэрозоли нитратов (например, аэрозоль нитроглицерина — нитроминт).

При регулярном применении нитратов их эффект может существенно ослабевать, а иногда даже сходить на нет; в таких случаях говорят о развитии привыкания (или толерантности) к нитратам. Выраженность привыкания к нитратам у разных больных различна, однако в среднем вероятность развития толерантности прямо пропорциональна длительности нахождения препарата в организме.

Привыкание к нитратам — обратимое явление. После выведения нитратов из организма чувствительность к ним вскоре восстанавливается. На этой закономерности основан принцип прерывистого назначения нитратов, предусматривающий создание в течение суток так называемого «периода, свободного от действия нитратов». Считается, что для того, чтобы привыкание к нитратам не развивалось, продолжительность этого периода в течение суток должна составлять 6—8 ч.

Недостаток прерывистого назначения нитратов — невозможность поддерживать терапевтическую эффективность в течение 24 ч (правда, у большинства больных в этом нет никакой необходимости, см. ниже). Кроме того, в период, свободный от действия нитратов, возможно развитие так называемого синдрома рикошета, развивающегося в ответ на быстрое исчезновение препарата из организма и являющегося частным случаем синдрома отмены. При использовании длительно действующих лекарственных форм нитратов, назначаемых внутрь, синдром рикошета обычно не развивается, так как концентрация препарата в организме в этом случае уменьшается достаточно плавно.

Как назначать нитраты в клинике

Для того чтобы максимально реализовать благоприятное действие нитратов и снизить риск развития побочных и нежелательных эффектов, эти препараты назначают дифференцированно, учитывая тяжесть ИБС и особенности ее течения у конкретного больного . «Шаблонное» назначение нитратов (по 1 таблетке 3 раза в день), нередко практикующееся и по сей день, не позволяет полностью реализовать их терапевтические свойства и чревато развитием осложнений.

Для того чтобы выявить необходимость назначения нитратов и разработать конкретную схему их приема, следует определить, имеется ли у больного стенокардия, и выявить ее функциональный класс. Для этого используют опрос по стандартной схеме . Для документации ишемии миокарда желательно проведение пробы с физической нагрузкой.

Если у больного даже при наличии доказанной ИБС (например, перенесшего ранее инфаркт миокарда) отсутствует стенокардия и нет признаков ишемии миокарда при дозированной физической нагрузке, то в регулярном применении нитратов нет никакой необходимости. Таким больным целесообразно рекомендовать иметь при себе нитраты короткой продолжительности действия (удобнее всего использовать для этого нитраты в аэрозольной форме) — на случай возникновения ангинозных болей.

При наличии стенокардии во всех случаях, когда это возможно, нитраты назначают прерывисто, чтобы максимально уменьшить риск развития привыкания. При нетяжелой стенокардии (1-го или 2-го функционального класса), когда приступы возникают предсказуемо, только при физической нагрузке, нитраты назначают в виде лекарственных форм короткого или умеренно пролонгированного действия и только в тех случаях, когда возникает ситуация, способная спровоцировать приступ стенокардии. Для этого подходят формы препаратов с быстрым началом действия — аэрозоли нитроглицерина (например, упоминавшийся ранее препарат нитроминт) или изосорбида динитрата, лекарственные формы нитроглицерина для аппликации на десну, обычные таблетки изосорбида динитрата (нитросорбид). Преимущество аэрозолей нитратов заключается еще и в удобстве их применения, а также в хорошей сохранности препарата, которую обеспечивают эти лекарственные формы.

При более тяжелом течении стенокардии, когда приступы возникают чаще, при меньшей физической нагрузке, а также в покое нитраты назначают в виде лекарственных форм пролонгированного действия, при этом, если возможно, также стараются в течение суток создать период, свободный от действия нитратов. При стенокардии 3-го функционального класса нитраты применяют таким образом, чтобы обеспечить постоянный эффект в течение дня. Для этого назначают либо обычные таблетки изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата 3—4 раза в день, либо (что удобнее) таблетки изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата (оликард 40 ретард) значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром.

При стенокардии 4-го функционального класса нитраты приходится назначать таким образом, чтобы обеспечить постоянное воздействие препарата в течение всего дня. Для этого назначают лекарственные формы изосорбида динитрата либо изосорбид-5-мононитрата (оликард 40 ретард) значительно пролонгированного действия 2 или даже 3 раза в день. Следует помнить, что при таком способе назначения нитратов риск развития привыкания к ним особенно высок.

Заключение

Таким образом, роль нитратов в лечении больных ИБС по-прежнему высока, однако лишь дифференцированный подход к их назначению, базирующийся на умении правильно поставить диагноз и знании клинической фармакологии, поможет добиться желаемого результата.

С. Ю. Марцевич, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ профилактической медицины
МЗ РФ, Москва

Литература

1. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: A randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58 050 patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet. 1995; 345: 669-685.
2. Metelitsa V. I., Kokurina E. V., Martsevich S.Y. Individual choice and long-term administration of the antianginal drugs for secondary prevention of ischemic heart disease: problems, new approaches // Sov. Med. Rev. A. Cardiology. 1991; 3: 111-134.
3. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Amer. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092-2198.
4. Марцевич С. Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и лечения//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 1: 76-83.

Немного статистики

По данным исследования Comcon, проведенного в октябре 2001 года, более 60% российских терапевтов поликлиник назначают ментолсодержащие препараты для купирования приступа стенокардии. При этом 42% врачей считают подобную терапию высокоэффективной. В то же время ведущие зарубежные и отечественные ученые-кардиологи считают такую терапию не только неэффективной, но и опасной. Поскольку назначение подобной терапии приводит в конечном счете к задержке в устранении острой ишемии и может быть причиной ее перехода в необратимую форму — инфаркт миокарда. На современном этапе препаратом выбора для лечения приступа стенокардии является нитроглицерин в форме аэрозоля.

Оликард 40 ретард в лечении стенокардии

Оликард 40 ретард — единственный отечественный мононитрат.

Оликард 40 ретард представлен в уникальной галенической форме — капсулы, содержащие микросферы с постепенным высвобождением активного вещества, что обеспечивает длительный терапевтический эффект и отсутствие толерантности.

Нитраты при – медикаментозные средства, обладающие способностью расширять сосуды. Они купируют приступ стенокардии и понижают нагрузку, оказываемую на сердечную мышцу. Натраты могут оказывать как кратковременное, так и долгосрочное действие.

Принцип действия препаратов

Нитраты, или нитровазодилататоры, – группа лекарственных средств, которые рекомендуют для подавления болевого синдрома при стенокардии, а также . Впервые они были использованы в 1879 году. На начальных этапах применения нитратов специалисты обнаружили, что эффект от их применения краткосрочный, поэтому работали над тем, чтобы средство давало долгосрочный эффект.

Принцип действия препаратов на основе нитратов состоит в расслаблении гладких мышц сосудов и расширении коронарных сосудов, благодаря чему к миокарду поступает достаточное количество артериальной крови и кислорода. Все это позволяет снизить гемодинамическую нагрузку на сердце.

Показаниями для назначения этих средств являются:

• стенокардические приступы;
• ишемия миокарда;
• повышение артериального давления;
• острая и хроническая сердечная недостаточность.

Терапевтический эффект нитратосодержащих препаратов заключаются в следующем:

• расширение коронарных сосудов, на фоне чего происходит усиление кровотока по коллатералям, а также улучшения питания участков ишемии миокарда;
• расширение артерий: этот эффект позволит снизить нагрузку, оказываемую на сердце, за счет снижения периферического сопротивления;
• расширение вен: в результате происходит уменьшение венозного оттока, снижается нагрузка на стенки желудочков сердечной мышцы, улучшается коронарный кровоток.

Нитраты беспрепятственно проникают как через слизистые оболочки, так и через кожу. Именно этим фактором обусловлено разнообразие лекарственных форм этих препаратов.

Нитраты используются как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии:

• В первом случае применяются быстродействующие формы (таблетки, которые кладут под язык, либо аэрозоли). При использовании аэрозолей эффект наступает быстрее, чем при закладывании таблетки.
• Профилактика приступов при стабильном течении стенокардии осуществляется с помощью средств продолжительного действия.

Когда в организм поступает препарат с содержанием нитратов, от их молекул отделяется специфическая группа, активизирующая выработку и накопление вещества, которое способствует расслаблению гладких мышц стенок коронарных сосудов. Также нитраты действуют на головной мозг, блокируя звенья коронаросуживающих рефлексов, ослабляя контроль над сердцем и сосудами.

Еще одно важное свойство нитратосодержащих препаратов заключается в препятствовании склеиванию тромбоцитов и улучшении текучести крови, благодаря чему сердце лучше переносит нагрузки.

Противоболевое действие таких лекарственных средств гораздо сильнее, чем у медикаментов других групп.

Для средств-нитратов характерно явление индивидуальной вариабельности эффекта . Речь идет о том, что для каждого больного эффективная дозировка препарата разная и колеблется в пределах от 5 до 100 мг. То же можно сказать и о продолжительности действия медикамента после приема стандартной дозы: у разных больных она колеблется от 1 до 8 часов. Именно поэтому при назначении нитратов используется индивидуальный подход к каждому больному.

При регулярном приеме лекарственных средств с содержанием нитратов больные, страдающие стабильной стенокардией, лучше переносят физическую активность.

При использовании нитратов необходимо помнить, что распечатанные таблетки теряют свои свойства при контакте с воздухом. Хранить их после вскрытия упаковки можно не более одного месяца.

Привыкание организма к нитратам и синдром отмены

При приеме препаратов описанной группы поддерживается одинаковый уровень нитратов в организме, из-за чего коронарные артерии прекращают реагировать на них. В результате желаемого эффекта не удается добиться.

Чтобы не допустить подобного, назначают такой режим приема препаратов, при котором в определенный промежуток времени нитраты отсутствуют в крови. Для этого корректируют режим приема препаратов: их используют 2-3 раза в день вместо четырех.

Больным следует учитывать, что при резком отказе от приема нитратов возможен синдром отмены, который выражается в резком ухудшении состояния.

Назначение препаратов в зависимости от функционального класса стенокардии

У больных со стенокардией 1-2 функционального класса прием нитратов должен осуществляться прерывисто, перед ситуациями, которые могут вызвать приступ. Это несложно, так как при указанных видах патологии приступы возникают предсказуемо, в определенное время и суток и при конкретных видах физических нагрузок.

При первом и втором классах стенокардии показаны нитратосодержащие средства короткого и умеренно продолжительного действия.

Больным, у которых стенокардия протекает более тяжело, прием нитратов назначают таким образом, чтобы обеспечить эффект на протяжении всех суток. Связано это с тем, что при таких формах патологии приступы возникают даже в состоянии покоя. Чтобы достичь этой цели, назначают либо средства обычной продолжительности 3-4 раза в день, либо препараты длительного действия 1-2 раза в день.

Совместимость с другими лекарственными средствами

Совместимые препараты

Для больных, которые страдают от стабильной стенокардии третьего или четвертого функционального класса, особенно при наличии в анамнезе инфаркта миокарда, прием нитратов комбинируют с бета-адреноблокаторами. Последние оказывают кардиопротективный эффект. При сочетании нитратов и бета-блокаторов значительно снижается выраженность побочных эффектов.

Хорошо сочетаются нитраты с антагонистами кальция, которые уменьшают частоту сердечных сокращений. При таком способе приема возрастает эффект снижения нагрузки на сердце, ослабляется выраженность побочных эффектов.

Нитраты хорошо комбинируются с диуретиками. Мочегонные препараты снижают риск привыкания организма к лекарственным средствам и могут назначаться для борьбы с этим явлением.

Отмечено, что действие нитратов усиливается при одновременном приеме ингибиторов АПФ (Рамиприл, Эналаприл).

Несовместимые препараты

Не рекомендовано сочетать нитраты и дигидропиридиновые антагонисты кальция (Амлодипин, Нифедипин), поскольку последние также обладают выраженным сосудорасширяющим действием. При совместном применении терапевтический эффект существенно ослабевает. Кроме того, возрастает риск развития побочных действий.

Препараты группы нитратов не совместимы с Виагрой.

Способность этих средств снижать давление усиливается, если они сочетаются с алкоголем, сосудорасширяющими средствами, наркотическими анальгетиками.

Формы и виды нитратов

• таблетки и гранулы, которые следует класть под язык;
• таблетки для перорального приема;
• раствор для введения внутривенно;
• аэрозоли для впрыскивания под язык;
• пластинки или таблетки буккальные (закладываемые за щеку);
• мази, диски и пластыри для трансдермального использования.

Все препараты, содержащие нитраты и предназначенные для закладывания под язык, характеризуются коротким действием и используются для купирования стенокардических приступов. Другие формы лекарственных препаратов с содержанием нитратов предназначаются для предотвращения приступов.

В зависимости от продолжительности эффекта, различают такие виды нитратов:

• короткой продолжительности (до часа);
• умеренно продолжительного действия (до 6 часов);
• значительно продолжительного действия (от 6 до 24 часов).

Нитраты, особенно те, которые относятся к группе короткодействующих нитроглицериновых препаратов, рекомендовано принимать в положении сидя, особенно на начальных этапах лечения. Такая необходимость связана с вероятностью развития головокружения.

Названия препаратов, в которых присутствуют частицы «лонг», «ретард» или «форте», указывают на то, что они относятся к группе средств продолжительного действия.

Группы нитратов

Основные группы средств, содержащих нитраты, представлены в аптеках:

• нитроглицерином (Нитроглицерин, Нитролонг, Сустак Форте): такие лекарственные средства назначают в целях подавления приступа, их пролонгированные формы подходят для профилактики, а также для лечения в постинфарктный период;
• изосорбида динитратами (Изокет, Динисорб): лекарственные средства этой группы переносятся пациентами несколько легче по сравнению с нитратами и используются как для купирования, так и для профилактики приступов;
• изосорбида-5-мононитратами (Эфокс Лонг, Монизол), особенностью которых является хорошая переносимость практически всеми группами больных.

Назначаемые при стенокардии нитратосодержащие препараты

Средство в таблетках для закладывания за язык. Препарат необходим для подавления уже произошедшего стенокардического приступа.

Эффект от использования этого препарата возникает достаточно быстро – через 1-3 минуты. В случае, если одна таблетка не оказала необходимого действия, допускается повторить прием, но только через 5 минут после предыдущего.

Эффект сохраняется примерно 30 минут после применения таблетки Нитроглицерин. Лекарственное средство обладает рядом побочных действий, а его длительный прием вызывает привыкание.

Препарат является периферическим вазодилататором. Его основные формы: концентрат для приготовления растворов, предназначенных для введения внутривенно, а также спрей.

Введение раствора проводится в условиях стационара. Использование спрея подразумевает его впрыскивание в полость рта. Аэрозоль нельзя использовать внутрь, поэтому следует задержать дыхание при впрыскивании.

Разовая доза составит 3 впрыскивания. Интервал между каждым применением аэрозоля – 5-10 минут. Всего допустимо принимать 3 дозы спрея Изокет.

Раствор Изокет применяют при нестабильной стенокардии, спрей – для быстрого подавления и профилактики стенокардических приступов. При применении препарата необходимо воздержаться от управления транспортными средствами либо делать это с предельной осторожностью.

Таблетки обладают длительным действием, поэтому использовать их рекомендуется для профилактики стенокардических приступов. Выпускают препарат в дозировке 40 и 60 мг.

Начальная доза – 40 мг в сутки. Принимают препарат утром, после еды. Но если приступы происходят ночью, тогда следует выпить таблетку вечером, а не утром. Возможное увеличение дозы – 60 мг 1 раз в день или по 40 мг 2 раза в день (интервал между приёмами должен составлять 12 часов).

Нитродерм ТТС

Швейцарский пластырь от компании Novartis (Новартис) накладывают на кожные покровы грудной клетки, шеи, запястья. Основное действующее вещество – нитроглицерин.

Продолжительность действия патча “Нитродерм” – сутки. Рекомендуется оставлять пластырь для действия на 10 часов, затем делать перерыв на 14 часов, поскольку Нитродерм быстро вызывает привыкание. Выпускается пластырь с дозировкой 5, 10 и 15 мг.

Повторно на один и тот же участок кожи можно накладывать пластырь только через несколько дней.

Средство доступно в виде таблеток. Подходит для долгосрочного лечения стенокардии и других проявлений сердечной недостаточности.

Прием средства Моночинкве начинают с минимальной дозы, которая составляет 5-10 мг. Принимать таблетки нужно 2 раза в день с интервалом в 7 часов. Дозировка может быть увеличена по назначению лечащим врачом до 10 мг в сутки, кратность приемов остается прежней – 2 раза в сутки.

Препарат выпускают в виде капсул и таблеток пролонгированного действия.

Принимать препарат следует за час до приема пищи или через два часа после него. Начальная доза препарата составит 10-20 мг, кратность приемов – дважды в день. Увеличение дозы возможно только на 3-4 день терапии до 20-40 мг 2 раза в сутки. Нельзя принимать более 80 мг/сутки.

Также возможен вариант приема средства один раз в сутки. В этом случае разовая доза составит 40-60 мг.

Эффект препарата обусловлен действием линсидомина – активного метаболита молсидомина. Действие таблеток наблюдается примерно через 20-30 минут и продолжается до 6 часов.

Молсидомин используется для снятия приступов стенокардии, а также профилактики их появления. Если с помощью Молсидомина лечат стенокардию, то начальная доза составляет 1 мг. Количество приемов не должно превышать четырех раз. По мере увеличения дозировки уменьшается количество приемов.

С аналогичным основным веществом в продаже имеются препараты Корватон и Сиднофарм.

Средство доступно в таких лекарственных формах: концентрат для приготовления раствора для инфузий и спрей подъязычный. Подходит и для профилактики, и для купирования приступа. Аналог – Изо-мик.

Спрей распыляют под язык, при этом не вдыхая пары. Для этого следует поднести распылитель максимально близко к слизистой рта под языком, задержать дыхание и произвести разбрызгивание раствора (возможно появление жжения). После этого можно дышать через нос. Если необходимо купировать приступ, то рекомендуется повторить описанную выше процедуру 2-3 раза с интервалом в 30 секунд.

Концентрат чаще всего разводят, например, с 0,9% раствором натрия хлорида или 5-30% раствором глюкозы. Вводят препарат внутривенно, медленно (начальная доза – 1-2 мг/ч, средняя – 7,5 мг/ч, максимальная – до 10 мг/ч).

Начало терапии таким препаратом начинают с дозировки 10-20 мг. Кратность приемов – от 1 до 3 раз в сутки. На третий или четвертый день терапии возможно увеличение дозировки. Максимальная суточная дозировка – 80 мг.

Особенностью этого препарата является то, что при продолжительном приеме не развивается привыкание к активному компоненту препарата – молсидомину. Благодаря этому существует возможность применения Сиднофарма при непереносимости больным нитроглицерина и других нитратов.

Этот препарат выпускают в форме таблеток. Максимальная доза средства, допустимая для приема в течение суток, составит 12 мг.

Болгарское лекарственное средство доступно в виде порошка и жидкости для приготовления раствора, который впоследствии вводят инъекционным путем.

Раствор готовят непосредственно перед его применением, обязательно разбавляя содержимое ампулы раствором декстрозы. Вводится раствор внутривенно, капельно. Дозировка и продолжительность лечения определяются специалистом в больничных условиях при строгом контролировании артериального давления.

Форма выпуска этого вазодилататора – тонкие пленки, которые клеят на десну. Активное вещество – нитроглицерин. Действие этого средства направлено в большей степени на венозные сосуды.

Как только больной чувствует начало приступа, ему следует наклеить пленку в зоне верхней десны и прижать на несколько секунд, оставить до растворения. Для усиления эффекта нужно 2-3 раза провести по пленке языком. Вначале следует использовать пленки с дозировкой активного вещества в 1 или 2 мг.

Средство обладает пролонгированным действием. Пленки способны купировать стенокардический приступ через 1-1,5 минуты. Продолжительность эффекта – от 3 до 5 часов. Тринитролонг имеет противопоказания и может стать причиной побочных реакций.

Препарат выпускают в форме дозированного спрея, который используется подъязычно. На одну емкость – 200 лекарственных доз. Средство купирует стенокардический приступ, а также используется в целях предотвращения его развития.

Чтобы снять приступ, нужно распылить одну-две дозы спрея под язык. При необходимости повторное распыление осуществить только через 30 секунд. Максимальная суточная доза Нитроспрея составляет 16 доз.

В целях профилактики распылять средство нужно за 5-10 минут до предполагаемой физической нагрузки, уровень которой вызывает у больного боль в груди, одышку и другие симптомы стенокардии.

Корватон выпускают в виде обычных таблеток, а также таблеток продолжительного действия. Применяется препарат как при стабильной, так и при нестабильной стенокардии.

Если используются обычные табелетки, то показан прием 2-3 штук в течение суток. Действие таблеток начинается через 20 минут после их приема, максимальный эффект наступает через 30-60 минут. Продолжительность эффекта – от 3 до 6 часов.

При приеме таблеток Корватон пролонгированного действия дозировка не должна превышать 1-2 таблеток в сутки.

Лекарственное средство выпускается в форме таблеток. Препарат действует комплексно и обеспечивает продолжительный эффект, который возникает через 20-30 минут после приема.

В начале терапии назначают прием средства Кардикет дважды в сутки в дозировке 20 мг либо один раз в дозировке 40 мг. Если лечебного эффекта не наблюдается, дозировку повышают до 60-120 мг.

Длительность курса определяется лечащим врачом. Принимать таблетки можно вне зависимости от приемов пищи.

Лекарственное средство выпускают в виде таблеток, подъязычного аэрозоля, капсул пролонгированного действия, дозированного спрея.

Если Нитросорбид используют в форме таблеток, то принимать их нужно 4-5 раз в сутки, через 2 часа после приема пищи или за час до него. Если улучшений не наблюдается, с пятого дня терапии дозировку повышают.

Если используется спрей, то впрыскивать его нужно от 1 до 3 раз в день.

Классы стенокардии и особенности приема нитратов

Принципы терапии зависят от того, какой функциональный класс стенокардии был выявлен у больного:

• В случае первого класса патологии препарат рекомендуется принимать перед предполагаемой нагрузкой. В зависимости от вида принимаемых нитратов, это нужно сделать или за час, или за 5 минут до активности.
• Второй класс стенокардии также требует приема препарата перед нагрузками. Если приступы повторяются часто, показан прием продленных форм.
• При стенокардии третьего класса принимают препараты длительного действия (до 12 часов).
• При патологии четвертого класса принимают формы препаратов с длительностью до 16 часов.

После того, как больной почувствует боль в загрудинной области, ему следует принять сидячее положение и положить под язык таблетку. Если приступ начинается в момент, когда пациент находится в лежачем положении, ему необходимо присесть: так быстрее пройдет приступ.

Методы оценки эффективности нитратов

При лечении страдающих от стенокардии больных нитратами проводятся мероприятия по объективной оценке эффективности используемых лекарственных средств. К ним следует отнести такие процедуры, как:

• стресс-ЭКГ;
• фармакодинамические исследования с тредмилом;
• радиоизотопные исследования перфузии миокарда.

Лечение нитратами рассматривают как результативное при условии, что количество стенокардических приступов уменьшилось как минимум в 2 раза. Такое сравнение целесообразно, если пациент занимается физической активностью более-менее постоянного уровня. Если это не так, то возможна либо недооценка, либо переоценка эффективности препарата.

Еще одним косвенным признаком для оценки эффективности нитратов является показатель артериального давления: доказано, что дозы, которые позволяют добиться нужного результата, способствуют понижению систолического артериального давления на 15-20 мм.рт.ст.

Что касается прогноза пациентов, страдающих от ишемической болезни сердца и принимающих нитраты, то достоверных данных по этому поводу нет. Связано это с невозможностью их длительного и непрерывного приема из-за развития привыкания.

Противопоказания

Противопоказаниями к использованию нитратосодержащих препаратов любой лекарственной формы являются:

• тяжелый аортальный клапанный стеноз;
• индивидуальная непереносимость активных веществ препаратов;
• любые формы коллапса либо шока;
• тяжелая почечная или печеночная недостаточность;
• инфаркт миокарда со снижением уровня кровяного давления;
• констриктивный перикардит;
• тяжелые формы анемий;
• глаукома с повышенным внутриглазным давлением;
• травмы мозга;
• тиреотоксикоз;
• возраст до 18 лет;
• отек легких, спровоцированный проникновением в организм отравляющих веществ;
• сердечная тампонада.

С особой осторожностью нитратосодержащие препараты назначают пациентам, у которых наблюдаются выраженные проявления атеросклероза сосудов головного мозга.

Применение препаратов указанной группы при беременности или периоде лактации может быть назначено только по строгим показаниям.

Побочные эффекты

К нежелательным эффектам от приема средств-нитратов можно отнести следующие:

• цефалгии;
• отечность лица;
• резкое снижение артериального давления;
• обмороки;
• повышение внутриглазного давления;
• привыкание к препарату;
• головокружение;
• кожные аллергические реакции;
• тошнота, рвота;
• изжога;
• сухость во рту;
• сонливость;
• незначительное жжение языка;
• диарея;
• ощущение жара;
• нечеткость зрения и другие зрительные расстройства;
• усиление приступов стенокардии (в редких случаях);
• боли в загрудинной области.

Наиболее частый побочный эффект от приема препаратов с содержанием нитратов – головные боли, особенно в первые дни терапии. Через 2-5 дней выраженность цефалгии уменьшается либо этот нежелательный эффект исчезает вообще.

К опасным побочным эффектам от приема нитратов, которые также называют парадоксальными, относят усиленный приступ стенокардии, ишемию миокарда вплоть до инфаркта и внезапного летального исхода.

Факторами, которые повышают риск возникновения побочных эффектов, являются:

• параллельный прием лекарственных препаратов, которые обладают выраженными гипотензивными свойствами;
• употребление алкогольных напитков в период терапии;
• прием диуретических средств в ходе лечения нитратами;
• пребывание в условиях повышенной температуры (посещение сауны, бани, прием душа с горячей водой).

Чтобы избежать такого побочного эффекта, как привыкание организма к нитратам, специалисты используют один из способов:

• увеличение привычной дозы препарата;
• прерывистый прием нитратов в течение 24 часов, что обеспечивает свободный от поступления средства в кровь период (он должен длиться около 10-12 часов);
• чередование приемов нитратов и средств-антагонистов кальция в течение суток.

Нитраты – лекарственные средства, которые назначают при стенокардии. В зависимости от действия, они предназначаются либо для купирования болевого синдрома, либо в целях его предупреждения. Средства используются только по назначению лечащего врача.

Обзор посвящен проблеме терапии антиангинальными препаратами, а именно нитратами, больных с хронически протекающей ишемической болезнью сердца. В обзоре представлены классификация нитратов по продолжительности действия, показания к назначению, способы оценки эффективности нитратов. Также анализируются возможные побочные эффекты нитратов, проблема толерантности к этим препаратам, синдром отмены, пути его преодоления. Освещены основные принципы дифференцированного подхода к терапии нитратами больных стенокардией.

Нитраты - одна из самых старых групп препаратов, использующихся в кардиологии. Нитроглицерин для купирования приступов стенокардии стали применять с 1879 г. . Много позже, с 50-х годов XX века нитраты стали использовать для профилактики приступов стенокардии. Это стало возможным после внедрения в клинику нитратов пролонгированного действия.

Классификация нитратов
С фармакологической точки зрения нитраты правильнее называть нитровазодилататорами. В результате сложных химических превращений все нитровазодилататоры превращаются в окись азота (NO) - вещество, являющееся аналогом так называемого эндотелиального релаксирующего фактора. NO активирует гуанилатциклазу, в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат, который и обладает способностью расширять гладкомышечные клетки сосудов . К нитровазодилататорам относятся органические нитраты, а также сиднонимины. Из органических нитратов в настоящее время в клинике используются три препарата - тринитрат глицерина (нитроглицерин), изосорбида динитрат и изосорбид-5-мононитрат, являющийся естественным метаболитом изосорбида динитрата. Из сиднониминов в клинике используется молсидомин.

Для практического врача удобна классификация нитратов по продолжительности действия (табл. 1), в соответствии с которой выделяют препараты короткой продолжительности действия (продолжительность эффекта до 1 ч), препараты умеренно пролонгированного действия (продолжительность эффекта от 1 до 6 ч) и препараты значительно пролонгированного действия (продолжительность эффекта более 6 ч).

Таблица 1.Классификация нитратов по продолжительности действия

НГ-нитроглицерин; ИД-изосорбида динитрат, ИМН-изосорбида-5-мононитрат

Показания к назначению
Нитраты являются антиангинальными (или, точнее, антиишемическими препаратами), т. е. обладают способностью препятствовать появлению ишемии миокарда или уменьшать ее выраженность. За счет этого нитраты могут купировать (при использовании быстродействующих лекарственных форм) или предупреждать появление приступов стенокардии. Поэтому нитраты назначают в первую очередь больным ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающим стабильной стенокардией напряжения. Антиангинальное действие нитраты оказывают также при вазоспастической стенокардии и при нестабильной стенокардии.

Положительного влияния нитратов на прогноз жизни больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) и больных, недавно перенесших ИМ, продемонстрировать не удалось. В исследованиях ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) и GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell"Infarto Miocardico) не было выявлено достоверного влияния нитратов на смертность и частоту осложнений у больных после острого ИМ. В связи с этим в последнем варианте рекомендаций Европейского общества кардиологов нитроглицерин для внутривенного применения не рекомендуется для рутинного использования у всех больных острым ИМ. Вместе с тем в этих же рекомендациях отмечается, что нитраты остаются терапией первой линии для лечения таких больных, если у них есть приступы стенокардии .

Отсутствие ишемии миокарда и приступов стенокардии как ее проявлений делает применение нитратов бесполезным, так как не доказано, что нитраты способны влиять на течение ИБС как таковой. По этой же причине бесполезно назначать нитраты больным с подозрением на наличие ИБС или с факторами риска ИБС (что, увы, иногда встречается в практической деятельности).

Место нитратов в терапии хронически протекающей ишемической болезни сердца
За последние два десятилетия, к сожалению, не появилось никаких принципиально новых антиангинальных препаратов. Нитраты, как и двадцать лет назад, наряду с радре-ноблокаторами и антагонистами кальция составляют три основные группы антиангинальных средств . Роль так неназываемых "прочих" препаратов (к которым, согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, относят ряд препаратов и в том числе препараты метаболического действия) чисто вспомогательная, так как они добавляются к основным антиангинальным препаратам для повышения их эффективности и улучшения переносимости.

По выраженности антиангинального эффекта нитраты, по крайней мере, не уступают |3-адреноблокаторам и антагонистам кальция. Так, в исследовании КИАП (Кооперативная программа по изучению антиангинальных препаратов) было продемонстрировано, что нитраты по частоте эффективности у больных стабильной стенокардией I и II функционального класса (ФК) превосходят . Частный вид синдрома отмены -феномен "рикошета", возникающий при резком падении концентрации нитрата в крови (такое может наблюдаться при резком прекращении внутривенного введения препарата, снятии с кожи трансдермальной лекарственной формы нитрата, после окончания действия лекарственной формы, при применении которой концентрация препарата в крови быстро снижается). Описан синдром рикошета на фоне применения (точнее, сразу после окончания их действия) лекарственных форм умеренного пролонгированного действия, например, препарата сустак .

Лекарственные формы нитратов значительного пролонгированного действия, предназначенные для приема внутрь, не дают резкого снижения концентрации нитрата в крови и соответственно не вызывают появления синдрома рикошета. Так, например, после однократного применения препарата изосорбид-5-мононитрата пролонгированного действия (оликарда) синдрома рикошета не наблюдалось. Оликард выпускается в виде капсул, содержащих микросферы с полупроницаемой мембраной, благодаря чему концентрация изо-сорбид-5-мононитрата в плазме крови снижается постепенно в течение 18-19 часов .

Основные принципы терапии
Главный принцип терапии нитратами - обеспечить максимальную терапевтическую эффективность и в максимальной степени снизить риск нежелательных и побочных эффектов. В первую очередь необходимо предотвратить развитие привыкания к нитратам. Привыкание к нитратам - явление более или менее обратимое. Если к нитрату развилось привыкание, то после отмены препарата чувствительность к нему обычно восстанавливается в течение нескольких дней. На этой закономерности основан главный способ предотвращения развития привыкания к нитратам - их прерывистое применение. Показано, что если на протяжении суток в крови в течение 6-8 ч нитрат отсутствует в организме или присутствует в очень незначительной концентрации (этот период получил название "периода, свободного от действия нитрата"), то риск развития привыкания относительно невелик . Поэтому основной принцип терапии нитратами - назначать их тогда, когда в этом есть клиническая необходимость, и не назначать их в остальное время .

Реализовать в клинике названный выше принцип терапии нитратами можно только одним способом - дифференцированным их назначением в зависимости от тяжести ИБС, особенностей ее течения, а также особенностей образа жизни больного. Понятно, что для правильного назначения терапии нитратами необходимо четко знать диагноз больного, документировать наличие ишемии миокарда и стенокардии, как ее проявления, установить особенности ее возникновения. Тяжесть стабильной стенокардии удобнее всего охарактеризовать ее ФК.

При стенокардии напряжения I ФК, когда приступы возникают предсказуемо, при значительных физических нагрузках, нет никакой необходимости в постоянной терапии нитратами. Таким больным назначают нитраты короткого действия перед событиями, способными вызывать появление приступа стенокардии, в первую очередь перед физическими нагрузками. Для этого весьма удобны аэрозольные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, дающие быстрый, выраженный и относительно короткий эффект.

При стенокардии напряжения III ФК нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить действие препарата в течение дня. Для этого особенно удобны нитраты значительно пролонгированного действия, оказывающие эффект длительностью 10-12 ч. Если такой препарат принять утром, то он будет сохранять свое действие в течение всего периода физической активности больного.

При стенокардии напряжения IV ФК нитраты приходится назначать постоянно, стремясь обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого удобнее всего назначать нитраты значительно пролонгированного действия 2 раза в день - утром и вечером. Такого же принципа назначения нитратов следует придерживаться у больных нестабильной стенокардией. Постоянный способ назначения нитратов, как отмечалось выше, сопряжен с высоким риском развития привыкания. Задачей практического врача является своевременное обнаружение этого явления.

Заключение
Терапия антиангинальными препаратами продолжает оставаться важнейшей частью лечения больных с хронически протекающей ИБС, поскольку позволяет существенно повысить качество жизни больных. Нитраты, назначенные грамотно, с учетом особенностей течения ИБС у каждого конкретного больного, играют в этой терапии очень важную роль.

Несмотря на большой опыт применения нитратов в клинической практике, назначение этих средств до сих пор целесообразно при сердечной патологии. Современные национальные рекомендации отражают важность использования и его аналогов при стенокардии и других формах ишемической болезни сердца. Существует большое разнообразие средств в пределах описываемой группы медикаментов.

Нитроглицерин является самым распространенным лекарственным препаратом, применяемым для купирования сердечного приступа

Речь идет не о химических добавках в пищевые продукты. Нитратами среди медиков называют лекарственные препараты, которые используются для лечения различных форм .

С течением времени они утратили свои позиции в плане высокого прогностического значения. Но до сих пор едва ли получится найти альтернативу Нитроглицерину или его аналогам для купирования приступа на догоспитальном этапе или при лечении постоянно повторяющихся болевых эпизодов.

По классификации описываемая группа препаратов отнесена к антиангинальным. Этот термин означает, что лекарственные препараты (нитраты) направлены на то, чтобы купировать стенокардические боли (грудную жабу).

На сегодня существует множество форм, не только в виде таблеток, но и в форме спрея, пластинок.

Классификация нитратов

Со временем Нитроглицерин перестал быть единственным представителем в представленной группе антиангинальных лекарственных средств. Появилось множество аналогов, а также медикаментов со сходной структурой, но в более удобной форме. Все это вызвало необходимость создания классификации нитратов.

Выделяют несколько подгрупп. Классификационным критерием считается основное действующее вещество. В лечении ишемической болезни сердца, а в частности , используют 4 из 5 подгрупп.

Препараты на основе Нитроглицерина

К лекарственным средствам из группы на основе нитроглицерина относят:

• собственно таблетированный Нитроглицерин, выпускаемый в стеклянных флакончиках
• спрей Нитролингвал для сублингвального применения

Это короткодействующие нитраты.

Для лечения проявлений ишемии применяют внутривенные аналоги Нитроглицерина. К ним относят Нитропол. Выпускаются также флаконы с Нитростатом и Перлинганитом.

Особым спросом пользуются пролонгированные представители данной подгруппы. Популярны такие средства, как Нитро в форме мазей, Нитронг, Тринитролонг, а также Сустак.

Средства с изосорбида моно- и динитратом

Помимо препаратов на основе Нитроглицерина существуют средства с мононитратом изосорбида, например, Эфокс

Неплохой альтернативой нитроглицерину и его аналогам считают моно- и динитрат изосорбида. Среди препаратов на основе этих действующих веществ также выпускаются короткодействующие и средства для длительного применения.

Выгодное преимущество — меньшее количество побочных эффектов и отсутствие необходимости асимметричного назначения, соблюдения так называемого «безнитратного» промежутка.

Короткодействующие средства этих подгрупп — выгодная альтернатива нитратам первой подгруппы. Они в меньшей мере становятся причиной головной боли и . Широко используются:

• Оликард
• Изодинит
• Эфокс

Для указанных средств существуют аналоги с увеличенным периодом действия.

В условиях профильных кардиологических отделений популярностью пользуется инъекционная форма динитрата изосорбида. Но его использование также требует мониторинга гемодинамических параметров.

Механизм действия

При использовании нитратов облегчается работа сердца за счет снижения притока крови

Исходя из названия понятно, что в основе описываемых препаратов лежит действие нитрогруппы — NO 3 . В условиях кровотока она превращается в оксид азота — вещество, являющееся мощным вазодилататором.

Иными словами, использование нитратов первоначально приводит к расширению просвета сосудов, улучшая кровоток.

Оксид азота связывается с рецепторным аппаратом эндотелиальной выстилки вен и артерий. При этом активируется гуанилатциклаза — специфический внутриклеточный фермент.

Его работа приводит через целый каскад сложных биохимических превращений к уменьшению содержания кальция внутри гладкомышечной клетки. Итог — расслабление мышечного волокна.

В результате уменьшения тонуса вен в них депонируется больше крови, а значит, снижается ее приток к сердцу. Тем самым при назначении нитратов достигается ограничение преднагрузки. В меньшей мере снижается и постнагрузка — ведь расширяются не только венозные стволы, но и артерии с артериолами.

Когда приток крови к камерам сердца становится меньше, работать в таком режиме становится гораздо легче. Потребность в кислороде уменьшается. А это и есть то, чего добиваются при лечении нитратами стенокардии и других ее форм.

Сердечный кровоток также под действием нитратов улучшается. Питание ишемизированных участков миокарда вновь становится близким к полноценному. Увеличивается количество коллатеральных (окольных) путей кровоснабжения, что немаловажно в условиях хронической ишемии.

Особенности применения нитратов с разной длительностью действия

Чтобы избежать боли в сердце при предстоящей нагрузке можно за час принять препарат из группы изосорбидов

Режим дозирования препаратов зависит от того, какая цель преследуется доктором:

• Для купирования острой загрудинной боли достаточно принять таблетку нитроглицерина или дозу нитроспрея под язык. При неэффективности с интервалом в пять минут нужно проделать то же самой дважды и вызывать скорую помощь.
• Если пациент хочет обезопасить себя от возможных дискомфортных ощущений за грудиной при предстоящей нагрузке или на фоне ожидаемой стрессовой ситуации. Но тогда принимать Нитроглицерин нецелесообразно из-за небольшой продолжительности действия и быстроты наступления эффекта. Лучший выход – за час до предстоящего события принять препарат из группы изосорбидов. Это позволит избежать боли и других неприятных сердечных эквивалентов.

При втором функциональном классе препаратами выбора считаются также пролонгированные препараты – доноры оксида азота.

Достаточно обеспечить действие препарата на 12 часов. Остальное время – безнитратный промежуток, соблюдение которого важно для профилактики привыкания.

Толерантность и синдром отмены

Необходимо соблюдать безнитратный промежуток, чтобы снизить вероятность привыкания к препарату

Как никаким другим средствам нитратам свойственно развитие привыкания. Особенно четко это видно при постоянном назначении препаратов. У одних пациентов толерантность формируется уже на 3 день лечения, а у других на 2 неделе.

Сначала больные отмечают выраженное клиническое улучшение: увеличение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение состояния в целом, подъем настроения, возможность переносить большие, чем привычно, нагрузки и преодолевать большие расстояния.

Но потом пациенту перестает помогать препарат, что становится поводом для самостоятельного прекращения его приема.

В этом случае возникает второй феномен — синдром отмены. Он заключается в резком ухудшении состояния. Пациенты отмечают, что на фоне отмены нитрата состояние становится хуже даже чем то, что было до начала терапии.

Снизить вероятность формирования привыкания к препаратам можно, если соблюдать так называемый безнитратный промежуток.

Речь идет о создании временного интервала, когда действие нитратов будет сведено к минимуму. Соблюсти это правило несложно. Главное, обращать внимание на продолжительность действия препарата. Асимметричность назначения нитратов — залог профилактики развития привыкания.

Еще один возможный способ предотвратить привыкание — назначить препараты, являющиеся донорами сульфгидрильных групп. Это, например, Каптоприл.

Подробнее о применении нитратов смотрите в этом видео:

Место нитратов в лечении ишемической болезни сердца

При выраженной одышке на фоне быстрой ходьбы оправдано применение нитратов

Лечение стенокардии — задача комплексная. Используются два принципа:

1. Улучшение прогноза заболевания
2. Улучшение качества жизни

Нитраты применяются для реализации второй цели, так как успешно уменьшают выраженность клинической симптоматики.

Их назначение оправданно при появлении болевого синдрома за грудиной или в случае с эквивалентами этих болей — выраженной на фоне нагрузки или быстрой ходьбы.

Используется индивидуализированный подход к назначению описываемой группы препаратов. Сначала оценивают функциональный класс стенокардии. При 1 и 2 функциональном классе целесообразен ситуационный прием нитратов. Профилактически можно использовать перед высокой нагрузкой.

Когда диагностирован 3 функциональный класс, можно осуществлять асимметричный прием, но при этом важно соблюдать безнитратный промежуток. Лучше, если он будет равен хотя бы 4-6 часам.

Наконец, появление стенокардических болей в состоянии покоя — повод для назначения на постоянной основе. Уже не обязательно соблюдать безнитратный промежуток. Речь идет о 4 функциональном классе стабильной стенокардии.

Отдельно следует сказать о нестабильных вариантах ишемической болезни сердца. Это прогрессирующая стенокардия и . На догоспитальном этапе нитроглицерин и его аналоги назначаются перорально. При неэффективности переходят на внутривенно-капельное и очень медленное введение.

Побочные эффекты и противопоказания

При применении нитратов сильно распространено такое побочное явление, как головная боль

Основное нежелательное явление, возникающее при назначении Нитроглицерина, Нитросорбида и других представителей этой группы – головная боль. Некоторые пациенты отмечают выраженные неприятные ощущения в затылочной или теменной области.

Основная причина возникающего дискомфорта – снижение тонуса вен, в том числе венул головы и черепа. Депонируется большее, чем обычно, количество крови. Это вызывает так называемый гипертензионный синдром.

Второй механизм развития боли – снижение . Возникает выраженная гипотония, но уже на артериолярном уровне. Предотвратить развитие описываемого нежелательного явления можно только, если назначать нитраты при артериальном давлении выше 120/80 мм.рт.ст.

Бороться с гипотензией следует сначала немедикаментозно. Достаточно порекомендовать пациенту занять горизонтальное положение с поднятыми вверх ногами. При неэффективности предпринятых мер используют инотропные препараты.

Нитраты нельзя использовать при ряде сердечных заболеваний. Так, среди противопоказаний такая патология, как .

Особенно опасно назначение нитратов при наличии обструкции выносящего тракта левого желудочка. Применение Нитроглицерина в этой клинической ситуации чревато усугублением симптоматики, появлением одышки и обморочных состояний.

Пациентам с патологией клапанов описываемые лекарственные средства также не показаны. У больных с аортальным , к примеру, появляются сильные боли в загрудинной области и нарушения ритма. С осторожностью нитраты рекомендуют и при сужении левого атриовентрикулярного отверстия.

Лекарственное взаимодействие с другими препаратами

Совместное применение нитратов и препаратов групп силденафила повышает риск развития шокового состояния

Благоприятным сочетанием является совместное назначение нитратов и или блокаторов медленных каналов кальция. Возникает потенцирование антиангинального эффекта.

Кардиологи по всему миру считают это рациональной комбинацией. Главное, чтобы совместно не назначались адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Из нерациональных комбинаций считается одновременное назначение с препаратами группы силденафила. Эти средства используются при лечении легочной гипертензии и эректильной дисфункции (импотенции).

Совместное применение повышает риски развития шокового состояния и усугублению ишемии, возникающей как парадоксальная реакция.

Следует мониторировать показатели гемодинамики при совместном лечении антиаритмическими препаратами и средствами, являющимися донорами оксида азота. Большое внимание необходимо уделить совместному назначению Хинидина или Новокаинамида с нитратами.

При лечении нитратами очень важно консультироваться с доктором. Самостоятельный прием возможен только после его рекомендаций. Ведь существуют опасные побочные эффекты, а также противопоказания. Применение лекарств в этих случаях только усугубит состояние.

10689 0

Основные показания к применению нитратов: устранение и профилактика ишемии миокарда (стабильная и нестабильная стенокардия, острый ИМ), острая недостаточность, АГ, ХСН.

Принципы подбора дозы

Нитроглицерин и изосорбида динитрат применяют как для неотложного устранения симптомов (таблетки для приёма под язык, аэрозоль, внутривенное введение), так и длительного лечения (таблетки для приема внутрь и слизистых оболочек полости рта, накожные пластыри и мази). Изосорбида мононитрат существует только в виде таблеток для приема внутрь и не подходит для быстрого устранения симптомов (табл. 1).

Таблица 1

Препараты нитратов, дозы и особенности применения

Препарат	Лекарственная форма	Обычная доза	Особенности применения
Нитроглицерин Изосорбида динитрат Изосорбида мононитрат	Таблетки для приёма под язык (спрей) Накожные пластыри Таблетки для слизистых оболочек полости рта Таблетки для приёма внутрь с замедленным высвобождением Таблетки для приёма под язык Дозированный подъязычный аэрозоль (спрей) Таблетки для жевания Таблетки для приёма внутрь Таблетки для приёма внутрь с замедленным высвобождением Раствор для внутривенного введения Таблетки для приёма внутрь Таблетки для приёма внутрь с замедленным высвобождением	0,3-0,6 мг до общей дозы 1,5 мг 0,4 мг, при необходимости повторно 7,5-40 мг; обычно накладывают 2 раза в сутки с интервалом 6 ч 0,2-0,8 мг/ч; используют не более чем 12 ч в сутки 1-3 мг 3 раза в сутки 2,5-13 мг. По 1-2 таблетки 3 раза в сутки 5-200 мкг/мин (у получавших нитраты начальная доза 20 мкг/ мин) В ряде случаев возможно назначение более высоких доз (до 1000 мкг/мин) 2,5-15 мг 10-80 мг 2-3 раза в сутки 40 мг 1-2 раза в сутки 1-10 мг/ч 20 мг 2 раза в сутки с интервалом 7 ч 120-240 мг 1 раз в сутки	Максимальная концентрация в крови достигается в пределах 2 мин; Т1/2 составляет около 7 мин, эффект сохраняется до 30-60 мин Препарат следует хранить в хорошо закупоренных тёмных ёмкостях без доступа воздуха Открытые флаконы следует менять на новые не позднее чем через 3 мес Аналогичен таблеткам для приёма под язык в той же дозе Предпочтителен при сухости во рту продолжается 4-8 ч Действие начинается в пределах 30 мин и продолжается 3-5 ч Действие начинается через несколько минут и продолжается 3-5 ч Действие продолжается 4-8 ч после приёма первой дозы Действие начинается немедленно и прекращается через несколько минут (зависит от дозы); толерантность развивается через 7-8 ч, гемодинамтеское действие полностью утрачивается в ближайшие 48 ч. Следует использовать стеклянные флаконы и инфузионные системы из полиэтилена, а от систем из поливинилхлорида отказаться (абсорбируют нитраты) Действие начинается через 2-5 мин и про- должается около 1 ч По скорости наступления эффекта аналогичен таблеткам нитроглицерина для приёма под язык, эффект длится 2-3 мин Действие начинается через 2-5 мин и про-должается до 2,5 ч Действие продолжается около 6 ч Действие начинается в пределах 30 мин и продолжается до 8 ч после приёма первой дозы Через 7-8 ч развивается толерантность Следует использовать стеклянные флаконы и инфузионные системы из полиэтилена, а от систем из поливинилхлорида отказаться (абсорбируют нитраты) Действие начинается в пределах 30 мин и продолжается до 12-14 ч Действие продолжается до 12-24 ч

Выраженность воздействия нитратов зависит от дозы, индивидуальная реакция на нитраты заметно различается. В связи с этим на практике дозу подбирают, ориентируясь на достигнутый клинический эффект и показатели, характеризующие гемодинамическое действие нитратов. При этом невысокую начальную дозу препаратов постепенно увеличивают до исчезновения или уменьшения симптомов заболевания (ишемия миокарда, одышка), улучшения показателей гемодинамики (уровень АД, давление заполнения камер сердца) или появления неприемлемых побочных эффектов (в основном головная боль и артериальная гипотензия).

Обострения ишемической болезни сердца. Нитраты применяют для устранения ишемии миокарда, острых проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности, снижения АД. В случаях когда трёхкратное применение таблеток нитроглицерина под язык (или спрея) в дозе 0,4 мг с интервалом 5 мин не приводит к устранению симптомов, при отсутствии противопоказаний рекомендуют начать внутривенную инфузию нитроглицерина.

При остром ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ начальная доза нитроглицерина составляет 5-10 мкг/мин. В последующем каждые 5-10 мин дозу повышают на 5-20 мкг/мин до исчезновения клинических симптомов или достаточно выраженного снижеиия АД. При ИМ максимальной считают дозу 200 мкг/мин. Полагают, что значения среднего АД должны уменьшиться на 10% у больных без АГ и вплоть до 30% у больных гипертонической болезнью. При этом среднее АД не должно быть ниже 90 мм рт.ст. или уменьшаться более чем на 30 мм рт.ст. от исходного. В последующем при стабильном состоянии инфузию можно постепенно прекратить или перейти на использование нитратов для местного применения или приёма внутрь.

При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST на ЭКГ начальная доза нитроглицерина составляет 5-10 мкг/мин. В последующем каждые 3-5 мин дозу увеличивают на 10 мкг/мин до устранения симптомов или достаточно выраженного снижения АД. При отсутствии реакции на дозу 20 мкг/мин скорость можно увеличивать быстрее (на 20 мкг/мин). Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то дозу не увеличивают; если не уменьшаются, то дозу увеличивают до появления реакции артериального давления. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозы следует уменьшить, а интервалы между ними увеличить. У больных с бессимптомным течением советуют стремиться к снижению среднего АД на 10% от исходного. Особую осторожность следует соблюдать при снижении САД ниже 110 ммрт.ст. или среднего АД на 25% от исходного у лиц с АГ. В последующем при отсутствии ишемии миокарда на протяжении 12-24 ч инфузию можно постепенно прекратить или перейти на использование нитратов для местного применения или приёма внутрь.

Сильные проявления ишемической болезни сердца. Нитраты применяют для устранения приступов стенокардии (быстродействующие препараты), а также для профилактики возникновения ишемии миокарда. В последнем случае возможно применение нитратов до начала физической нагрузки или относительно регулярное лечение с соблюдением перерывов между приёмами препаратов, достаточных для профилактики толерантности.

Острая сердечная недостаточность. Нитраты применяют для устранения остро возникшего застоя в лёгких, включая отёк лёгких, а также ряда провоцирующих факторов (ишемии миокарда и АГ). Для быстрого наступления эффекта возможно назначение таблеток для приёма под язык или аэрозоля (спрея) по 0,4 мг каждые 5-10 мин. Как только появится возможность, начинают внутривенную инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Нитроглицерин рекомендуют вводить в начальной дозе 10-20 мкг/мин, которую при необходимости и хорошей переносимости постепенно увеличивают вплоть до 200 мкг/мин. Начальная доза изосорбида динитрата составляет 1 мг/ч с возможным увеличением до 10 мг/ч. Рекомендуют добиваться снижения среднего АД на 10 мм рт.ст., но не ниже 90-100 мм рт.ст. Длительность внутривенного введения нитратов после купирования острых проявлений заболевания не определена - в отдельных случаях целесообразно продолжать назначение препаратов этой группы для местного применения или приема внутрь.

Есть положительный опыт применения внутривенных болюсов изосорбида динитрата по 3 мг каждые 5 мин для купирования кардиогенного отека легких.

Артериальная гипертензия. Нитраты применяют для неотложного снижения АД и не назначают для длительного лечения АГ. Хотя определённую помощь может оказать применение быстродействующих лекарственных форм, обычно назначают внутривенные инфузии нитроглицерина или изосорбида динитрата.

Хроническая сердечная недостаточность. Нитраты не относятся к средствам первого ряда для лечения ХСН. В отдельных случаях возможно применение высокой долы изосорбида динитрата (внутрь по 60 мг 4 раза в сутки) в сочетании с гидралазином.

Толерантность развивается на все лекарственные формы нитратов. В частности, при регулярном применении длительно действующих нитратов уменьшается антиангинальный эффект короткодействующих препаратов. Однако существует надёжный способ предупреждения толерантности — эксцентрическое дозирование, при котором как минимум 10-12 ч каждые сутки концентрация нитратов в крови остаётся достаточно низкой. Такого эффекта достигают назначением лекарственных средств только в то время суток, когда ожидается возникновение симптомов (приступы стенокардии, усугубление левожелудочковой сердечной недостаточности), а также увеличением интервалов между применением пролонгированных форм. Так, пролонгированные таблетки изосорбида динитрата и непролонгированные лекарственные формы изосорбида мононитрата рекомендуют принимать не чаще 2 раз в сутки с интервалом 7-8 ч, а пролонгированные лекарственные формы изосорбида мононитрата - не чаще 1 раза в сутки. Накожные пластыри и мази рекомендуют использовать не дольше 12 ч в сутки. Предотвратить возникновение приступов стенокардии в период прекращения действия нитратов помогают другие антиангинальные препараты (β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов). Если снижение дозы нитратов неприемлемо (при сохраняющейся тяжёлой ишемии миокарда, острых проявлениях сердечной недостаточности), толерантность можно ненадолго преодолеть благодаря увеличению дозы. Существуют другие способы профилактики или преодоления толерантности (одновременное применение ингибиторов АПФ, ацетилцистеина, фолиевой кислоты, гидралазина), однако их клиническая эффективность недостаточно хорошо установлена.

Чтобы не допустить возникновения феномена отмены, прекращать длительное применение нитратов рекомендуют, постепенно уменьшая дозу.