Ишемия ног. Хроническая ишемия нижних конечностей — лечение, диагностика и симптомы

Острая артериальная непроходимость (ОАН) – собирательное понятие, которое включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий.

Эмболия – отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови с последующей закупоркой артерии. Причины эмболий – в 90-96% случаев заболевания сердца (ИБС и ее осложнения, ревматические пороки сердца) в 3-4% аневризмы аорты и ее ветвей. Независимый фактор развития эмболий – мерцательная аритмия, имеется у 60-80% больных.

Острый тромбоз – внезапное прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (атеросклероз, тромбангиит) или травмы сосудистой стенки.

Спазм – функциональное состояние, развивающееся в артериях в ответ на внешнюю или внутреннюю травму (ушибы, переломы, флебиты, пункция или катетеризация сосуда).

Клиническая симптоматика

Клиника проявляется «синдромом острой ишемии конечности». Для данного синдрома, в зависимости от степени ишемии, характерны:

Боль в пораженной конечности;

Чувство онемения - расстройство поверхностной и глубокой чувствительно- сти, похолодания, парастезии, нарушение активных движений в конечности в виде пареза или паралича;

Бледность кожных покровов пораженной конечности;

Отсутствие пульсации на всех уровнях, дистальнее окклюзии;

Субфасциальный отек мышц;

Ишемическая мышечная контрактура.

Чем длительнее расстройство кровообращения, тем более выражено проявление ишемии.

Диагностика

Инструментальные методы исследования:

1. УЗДГ, УЗДС (дуплексное ангиосканирование);

2. Ангиография;

3. Ядерно-магнитный резонанс с контрастированием.

Их задача :

1. Уточнить уровень, характер и распространенность артериального поражения;

2. Состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению тромба или эмбола.

Клиническая классификация ОАН построена на определении степени ишемии конечности (табл №7).

Таблица №7

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)

Острая ишемия	Степень ишемии		Клинические признаки
Не угрожающая			Онемение, парастезии, боль (в покое или при физической нагрузке)
Угрожающая			Парез (снижение мыщечной силы)
			Паралич (отсутствие активных движений)
			Субфасциальный отек
Необратимая			Парциальная контрактура, некротические дефекты
			Тотальная контрактура, некротические дефекты.

Течение ишемии – стабильное, прогрессирующее, регрессирующее.

Тактика лечения ОАН зависит от степени ишемии и причины ОАН – эмболия или тромбоз (табл.№8).

Таблица №8

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)

Степень ишемии					Острый тромбоз
1 степень			Экстренная или отсроченная до 24 ч. операция		Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография), Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция.
2 степень		Экстренная операция		Срочное обследование (до 24 часов) Реваскуляризирующая операция
		Экстренная операция
		Экстренная операция + фасциотомия
3 степень		Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия + некрэктомия. Отсроченная ампутация
		Первичная ампутация

Абсолютные противопоказания к операции:

Агональное состояние пациента;

Крайне тяжелое общее состояние больного при 1 степени ишемии.

Относительные противопоказания к операции:

Тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли, и т.д.) при легкой ишемии (1 степени) и отсутствие ее прогрессирования.

Консервативное лечение

Применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции, так и в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Включает:

Профилактику нарастания и распространения тромбоза (гепаринотерапия);

Лизис тромба (катетерный тромболизис (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа), аспирационная чрезкожная тромбэмболэктомия);

Улучшение кровообращения в ишеминизированных тканях и тканевого метаболизма в зоне острой ишемии (реополиглюкин, никотиновая кислотата, трентал);

Улучшение функции жизненно важных органов.

Хроническая артериальная непроходимость

(х роническая ишемия нижних конечностей)

Классификация степени (стадий) ишемии представлена в табл.№9.

Таблица №9

Классификация степени хронической ишемии НК (Покровский А.В., 1992)

	Симптоматика	Дополнительные диагностические критерии
	Асимптомная стадия или перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние более 1000м.	Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) =>0,9, Нормальный тредмил тест
	Перемежающаяся хромота при ходьбе на расстояние от 200 до 1000м.	ЛПИ в покое 0,7-0,9. Пациент проходит больше 200м. при стандартном тредмил тесте, время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил теста < 15,5 минут.
	Перемежающаяся хромота при ходьбе на расстояние до 200м.	ЛПИ в покое < 0,7 Пациент проходит <200м. при стандартном тредмил тесте, и/или время восстановления ЛПИ до исходных значений > 15,5 минут
	Боли в покое	Лодыжечное давление в покое <50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются, пальцевое давление <30 мм.рт.ст.
	Стадия трофических нарушений	Лодыжечное давление в покое <50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются, пальцевое давление <30 мм.рт.ст.

Стадии 3 и 4 объединены под термином «критическая ишемия».

Клиническая симптоматика

Перемежающаяся хромота, похолодание нижних конечностей, при прогрессировании заболевания и отсутствие лечения – возникает болевой синдром при ходьбе и в покое, импотенция, трофические изменения на стопах. При аускультации – над артериями выслушивается систолический шум, усиливающийся при нагрузке.

Диагностика:

УЗДГ, УЗДС (дуплексное ангиосканирование);

Ангиография аорты и нижних конечностей;

Проведение тредмил-теста;

Ядерно-магнитный резонанс с ангиоконтрастированием;

Спиральная компьютерная томография.

Лечение

Консервативная терапия - проводится на 1 и 2 А стадии, и после выполнения реконструктивных операций, включает в себя:

Курсы инфузионной терапии 2 раза в год с применением таких препаратов, как (реополиглюкин, пентоксифиллин, актовегин, глюкозо-новокаиновая смесь, простогландин Е (вазопростан, аллопростан));

Пожизненный прием дезагрегантов (тромбо АСС), непрямых антикоагулянтов (варфорин, тиклид, плавикс), пентоксифиллина (трентал 400).

Хирургическое лечение

Шунтирование окклюзированного участка артерии с использованием синтетического сосудистого протеза (экофлон, Гортекс,Васкутек) или аутовены. Обходные шунты: подключично-феморальный, аорто-феморальный, подвздошно-феморальный, бедренно-подколенный, бедренно-тибиальный;

Эндартерэктомия (открытая, закрытая, полузакрытая);

Профундопластика;

Рентгенэндоваскулярные вмешательства (ангиопластика со стентированием артерий).

При отсутствии возможности выполнить стандартную реконструктивную операцию из-за окклюзии берцовых артерий и артерий голени возможно выполнение:

Артериализации венозного кровотока стопы;

Трансплантации большого сальника на голень с наложением микрососудистых анастомозов;

Поясничной симпатэктомии (эндоскопической).

Послеоперационное ведение больных

Больные продолжают прием дезагрегантной (ацетилсалициловая кислота, тромбо АСС), антикоагулянтной (низкомолекулярные гепарины-фраксипарин, клексан), внутривенной медикаментозной терапии (реополиглюкин, пентоксифиллин) в течение 5-7 дней.

Болезнь Рейно - относится к вазоспастическим заболеваниям, представляет собой ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Заболевание поражает верхние конечности, как правило, симметрично и двусторонне. Встречается у 3-5% населения, у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин Впервые описана в 1862 году французским врачом Мори́сом Рейно́ (A. G. Maurice Raynaud ) (1834 - 1881)

Состояние, при котором поступления кислорода к тканям нижних конечностей недостаточно, вследствие хронического нарушения кровотока в артериях. 97% случаев причиной является ;.

Симптомы хронической ишемии нижних конечностей

1. Субъективные симптомы: сначала симптомы отсутствуют, со временем — быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность к холоду, парестезии. Чаще всего пациенты обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты, есть боли, которые возникает довольно регулярно после определенного мышечной нагрузки (прохождение определенной дистанции). Боль (иногда описывается пациентами как ощущение онемения, затвердевания мышц) в мышцах ниже места стеноза / окклюзии артерии, иррадиирует, заставляет пациента остановиться и спонтанно исчезает через несколько десятков секунд или несколько минут отдыха. Чаще всего боль локализуется в мышцах голени. Хромота стопы (глубокую боль в средней части стопы [короткие мышцы стопы]) возникает редко, чаще — при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера) и при сахарном диабете. У пациентов с обтурацией аорты или подвздошных артерий может развиться синдром Лериша — перемежающаяся хромота, отсутствие пульса в паховых складках, эректильная дисфункция.

2. Объективные симптомы: кожа стоп бледная или цианотическая (особенно, в вертикальном положении), холодная, на поздних стадиях — с трофическими изменениями (депигментация, потеря оволосение, язвы и некроз); мышечная атрофия, слабый, отсутствует или асимметричный пульс на артериях, ниже стеноза / окклюзии, иногда — сосудистый шум над большими артериями конечностей. На нижних конечностях пульс оценивают на артериях: дорсальной артерии стопы (на тыле стопы между I и II костями плюсны, у 8% здоровых людей не определяется), задней большеберцовой (по медиальной лодыжкой), подколенной (в подколенной ямке), бедренной (в паху, сразу ниже паховой связки).

ДИАГНОСТИКА

Вспомогательные исследования

1. Косточковых-плечевой индекс (син. индекс косточка — плечо, ИКП): соотношение систолического давления, измеренный с помощью датчика постийнохвильового допплера на стопе, и систолического давления, измеренное на плечи (если давление на верхних конечностях отличается, то принимается во внимания выше); в норме 0,9-1,15; 1,3 указывает на патологическую жесткость сосудов (например, у пациентов с сахарным диабетом). 0,9 свидетельствует о наличии стеноза (при критической ишемии, как правило, составляет <0,5). В случае. если невозможно сжать артерии голени вследствие их жесткости → пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения аналогичен ИКП, измерения систолического давления выполняется на большом пальце ноги; давление, измеренное на большом пальце ноги, в норме, ниже на ≈ 10 мм рт. ст. от давления на уровне лодыжек; 0,7 — низкие значения указывают на возможную ишемию нижней конечности.»> в норме ИПП.

2. Маршевый тест на беговой дорожке: в случае диагностических сомнений, особенно при предельных значениях ИКП, а также с целью объективизации дистанции до появления хромоты, ИКП измеряется перед физической нагрузкой и на высоте нагрузки; если причиной боли, которая заставляет прекратить тест, является ишемия, то давление на уровне лодыжек после физической нагрузки должно быть значительно ниже, чем перед погрузкой (часто <50 мм рт. ст.).

3. Визуализационные методы: УЗИ артерий — базовый метод начальной диагностики при отборе пациентов к инвазивному лечению, а также для мониторинга результатов хирургического лечения (проходимости протезов и анастомозов) и эндоваскулярных вмешательств. Ангио-КТ и ангио-МРТ позволяют оценить всю сосудистую систему и разновидности изменений в стенке, а также подобрать для пациента соответствующую инвазивную процедуру; не прикладывайте для скрининговых обследований.

Артериографию выполняют в случае диагностических сомнений или при лечении.

Диагностические критерии

На основании субъективных и объективных симптомов, а также значение ИКП (возможно с выполнением маршевого теста). 1,40 → примените альтернативные методы (например, ИПП или допплеровское картирование потоков). «> Если не удается выполнить компрессии артерий на уровне лодыжек или ИКП> 1,40 → применять альтернативные методы (например, ИПП или допплеровское картирование потоков). Критическая ишемия конечности диагностируется у пациента с хронической ишемией, когда появляется боль в покое, некроз или язва (III / IV степень по классификации Фонтейна).

Дифференциальный диагноз

1. Причины хронической ишемии нижних конечностей, кроме атеросклероза: облитерирующий тромбангиит, коарктация аорты, болезнь Такаясу, перенесена механическая травма артерии, радиационное повреждение артерии (особенно, подвздошных артерий после радиотерапии опухолей брюшной полости или таза), периферические эмболии (эмболический материал может происходить из сердца [фибрилляция предсердий, недостаток митрального клапана] или проксимального отдела артериальной [напр., из аневризмы аорты]; как правило, возникает острая ишемия), «тромб-наездник» подколенной артерии, компрессия кистой структур подколенной ямки (), аневризма подколенной артерии (с вторичной периферической эмболией), фиброзная дисплазия внутренней подвздошной артерии, pseudoxanthoma elasticum, дополнительная бедренных артериях (a. ishiadica), подвздошный синдром у велосипедистов.

2. Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты: невралгия седалищного нерва, артроз тазобедренного сустава, заболевания вен (боль в покое, усиливающаяся в вечернее время и часто исчезает при незначительного мышечного нагрузки).

Лечение хронической ишемии нижних конечностей

1. Тактика лечения устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, общего состояния и возраста пациента, уровня его активности (в т.ч. профессиональной) и сопутствующих заболеваний.

2. Лечение включает:

• 1) вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний;
• 2) лечение, увеличивает дистанцию ​​до возникновения перемежающейся хромоты — нефармакологические, фармакологические и инвазивные методы.

Нефармакологическое лечение

1. Изменение образа жизни, которая необходима для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний; очень важно прекратить курение.

2. Регулярная тренировочная ходьба: увеличивают дистанцию ​​до ; интенсивность марша должна соответствовать возможностям пациента (не может вызвать боли); можете рекомендовать пациенту, напр., 3 км прогулки или 10 км езды на велосипеде ежедневно; положительный эффект исчезает после прекращения тренировок, поэтому необходимо их постоянно выполнять.

Фармакологическое лечение

1. С целью профилактики сердечно-сосудистых инцидентов каждый пациент должен длительно принимать антитромбоцитарных ЛС — ацетилсалициловую кислоту 75-150 мг / сут, а в случае противопоказаний — клопидогрел 75 мг / сут (препараты → табл. 2.5-7) или тиклопидин 250 мг 2 × в день, а также статины, которые дополнительно могут продлить дистанцию ​​до появления хромоты.

2. Эффективность медикаментов по удлинению дистанции до появления хромоты незначительна (например, цилостазол (и) и Нафтидрофурил [Дузофарм, Енелбин]) или менее вероятной (L-карнитин, пентоксифиллин). Использование буфломедила ограничено, учитывая побочные действия и неопределенную пользу.

3. При критической ишемии нижних конечностей у пациентов, которым невозможно провести инвазивную реваскуляризации или у которых инвазивное лечение оказалось неэффективным, можете применить стабильный аналог простациклина — илопрост (Иломедин) или простагландин Е1 — алпростадил альфадекс (Алпростан, ВАП 20 Вазапростан) 40 — 60 мкг / сутки в / в.

Инвазивное лечение

1. Показания: критическая ишемия нижних конечностей (ИИИ и IV степень по классификации Фонтейна), изменения в проксимальных отрезках артерий при ИИ степени, по классификации Фонтейна, короткая дистанция до появления хромоты (ИИБ степень, по классификации Фонтейна), а также, когда дистанция до появления хромоты делает невозможным выполнение профессии или самообслуживания, а консервативное лечение оказалось неэффективным.

2. Методы лечения: чрескожные эндоваскулярные процедуры (с имплантацией стента или без), хирургическое лечение (имплантация обходного шунта, реже — эндартерэктомия).

3. После операции: после имплантации металлического стента ниже паха рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрель) в течение ≥ 1 мес. В случае повышенного риска тромбоза шунта (напр., перенесен эпизод тромбоза, полицитемия), показана длительная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (АВК) (аценокумарол или варфарином). Клинический контроль и УЗИ — через 1, 3 и 6 мес. после операции, в дальнейшем — каждые 6 мес.

Ишемия нижних конечностей развивается на фоне нарушения кровообращения. Из-за того, что к ногам не поступает достаточного количества кислорода и питательных веществ, начинают появляться серьезные осложнения.

Чаще всего страдают стопы и голень. Болезнь развивается поэтапно, критическая ишемия нижних конечностей является последней стадией недуга, на этом этапе появляются необратимые процессы, приводящие к тяжелым последствиям.

Симптомы заболевания

Симптомы ишемии ног нарастают постепенно, на начальном этапе они проявляются слабо. Но по мере развития недуга симптомы начинают усложняться, доставляя все больше болезненных ощущений.

Ишемия нижних конечностей характеризуется болевыми ощущениями в правой и левой ноге. Боль локализуется в следующих областях:

• икроножные мышцы;
• стопы;
• ягодичные мышцы;
• бедра;
• поясница.

Боль усиливается при ходьбе, она проявляется в виде сжимающего болевого синдрома. При прекращении движения боль утихает.

Постепенно начинают развиваться следующие неприятные симптомы:

• похолодание конечностей;
• онемение ног;
• побледнение кожных покровов;
• исчезает пульс на ногах;
• ногти на пальцах нижних конечностей перестают расти;
• волосы на ногах выпадают.

Боль в ногах начинает появляться не только при ходьбе, но и в состоянии покоя. У человека развивается хромота. Если не принимать никаких мер и не лечить болезнь, на коже начнут образовываться язвы и некрозы. Самым неблагоприятным осложнением является гангрена. При появлении такого недуга высок риск ампутации.

Стадии развития заболевания

Хроническая ишемия нижних конечностей протекает поэтапно. Стадии ишемии выглядят следующим образом:

• первая стадия не вызывает неприятных ощущений и протекает бессимптомно;
• вторая стадия характеризуется болевыми ощущениями, которые возникают при движении человека;
• во время третей стадии боли становятся постоянными, они проявляются даже в состоянии покоя. Это начало критической формы заболевания;
• четвертую стадию называют критической ишемией – на этом этапе появляются некротические процессы необратимого характера.

Не стоит затягивать недуг до критического состояния. Лечение необходимо начинать своевременно.

Классификация заболевания

Нарушение кровотока приводит к патологическим процессам в нижних конечностях. В зависимости от интенсивности проявления симптомов существует следующая классификация заболевания:

• острая;
• болезнь в хронической форме;
• критическая.

КИНК является самым неблагоприятным вариантом болезни – на этом этапе патологические процессы приобретают необратимый характер.

Классификаций недуга поможет врачу назначить курс лечения и определить прогноз болезни.

Ишемия нижних конечностей, как правило, развивается на фоне сопутствующих заболеваний. К такому состоянию приводят болезни, связанные с нарушением проходимости кровеносных сосудов. В эту группу входят такие заболевания:

• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• эндартериит;
• аортоартериит;
• тромбоэмболии ног;
• дефекты сосудов врожденного характера.

Некоторые заболевания приводят к небольшим отклонениям, сопровождающимся легким недомоганием. Но чаще всего на фоне болезней развиваются серьезные патологии.

Диагностика ишемии

При появлении неприятных симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу. Подобными заболеваниями занимается:

• хирург;
• ангиолог;
• флеболог.

После проведения диагностики врач назначит лечение. Поставить диагноз помогут следующие диагностические процедуры:

• рентген с контрастом;
• ультразвуковая допплерография дает информацию об уровне артериального блокирования;
• физикальная диагностика: изучение чувствительности нижних конечностей, исследование капиллярного пульса;
• магниторезонансная терапия позволяет получить данные о состоянии кровеносных сосудов нижних конечностей.

На основании диагностических результатов будет построен план лечения.

Как лечить недуг?

Курс лечения индивидуален, он зависит от степени тяжести и стадии заболевания. Больной, имеющий такое сложное заболевание, прежде всего, должен отказаться от курения, если у него имеется такая вредная привычка. У курящих людей ишемия прогрессирует гораздо быстрее и сопровождается более интенсивными симптомами.

• сосудорасширяющие средства;
• препараты, улучшающие кровоток;
• лекарства против образования тромбов;
• противовоспалительные средства;
• средства, регулирующие артериальное давление.

В качестве дополнительных методов больному показаны физиотерапевтические процедуры, массаж, баротерапия.

Если консервативные методы не помогают при ишемии конечностей, прибегают к хирургическому вмешательству. Во время операции больному расширяют просветы кровеносных сосудов, удаляют бляшки и тромбы, если они есть.

Хирургическая операция позволяет не только вылечить человека при ишемии нижних конечностей, но и в отдельных случаях спасти ему жизнь. Если у больного обнаружена критическая ишемия, оперативное вмешательство будет единственным методом, который позволит облегчить его состояние.

При ишемических заболеваниях скорость начала лечения важный фактор. Все симптомы, которые возникают слева у человека, обязаны вызвать тревогу. Обследование - лучший способ спасти свою жизнь.

Запущенную стадию лечить труднее. В некоторых случаях приходится ампутировать конечность. Худшее развитие заболевания - смертельный исход.

Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении - хороший. Запущенный вариант имеет неблагоприятный исход. Высок риск ампутирования стопы по причине развития гангрены, а также не исключен летальный исход.