Эмпиема плевры лечение. Хроническая эмпиема плевры

5220 0

Классификация

Единой классификации острой эмпиемы плевры у детей нет. Ниже приводится рабочая группировка острой эмпиемы плевры.

1. По этиологическому процессу: постиневмоническая, сишшевмоническая, септическая, травматическая,
послеорационная, туберкулезная, контактная.
2. По микробному фактору: стафилококковая, стрептококковая, диплококковая, пневмококковая,
вызванные синегнойной палочкой, вызванные кишечной палочкой, другая микробная флора.
3. По распространенности: односторонняя (пристеночная, отграниченная, тотальная), двусторонняя (пристеночная, отграниченная, тотальная).
4. По форме: пиоторакс, пиопневмоторакс.
5. По течению: острая, подострая.
6. По степени легочно-сердечной недостаточности: первая, вторая, третья.
7. По степени токсикоза: первая, вторая, третья.

Необходимость такой группировки объясняется не столько теоретическими соображениями, сколько практической необходимостью, так как, исходя из подобной группировки, определяют клиническую картину заболевания и выбирают необходимую хирургическую тактику.

У детей чаще наблюдается синпневмоническая (возникающая на фоне еще протекающей острой пневмонии) эмпиема плевры. Постпневмопическая эмпиема плевры, развившаяся после ликвидации клинических и рентгенологических симптомов острой пневмонии, у детей встречается редко. В группу «контактные» объединены эмпиемы, возникшие вследствие нагноительного процесса грудной стенки, медиастинита, перикардита и перитонита. Вместе с тем такое деление предполагается несколько условным, так как тот же перитонит может вызвать гнойный плеврит лимфогенным путем или при развитии сепсиса.

Диплококковые плевриты давали в общем лучшее предсказание, чем плевриты вызванные другой бактериальной флорой. Тяжело протекают эмпиемы плевры, которую вызывают Staphylococcus aureus, протей, сине-гнойная и кишечная палочки. Знание микробного фактора или микробной ассоциации помогает проводить более направленную антибактериальную терапию.

При отграниченных и тотальных процессах хирурги прибегают к разным методом лечения. То же относится и к основным двум формам острой эмпиемы плевры — пиотораксу и пиопневмотораксу. Последнее разграничение необходимо не только вследствие возможной неоднотипной хирургической тактики, но и потому, что эти формы острой эмпиемы плевры имеют совершенно неидентичную клиническую и рентгенологическую картину.

Клиника и диагностика

По наблюдению Д. Е. Горохова (1913), «заболевшие гнойным плевритом дети лежат почти всегда на больной стороне, причем грудные дети берут ту грудь, которую они могут захватить лежа на больной стороне». Клиническая картина острой эмпиемы плевры зависит от формы эмпиемы, распространенности процесса, степени выраженности дыхательной недостаточности и токсикоза. При небольших отграниченных процессах клиническая картина может быть не столь резко выраженной, при тотальных распространенных процессах четко проявляются особенности основных двух форм эмпиемы плевры — пиоторакса и пиопневмоторакса.

Пиоторакс

При возникновении отграниченного или тотального пиоторакса состояние ребенка ухудшается постепенно. Течение заболевания, как правило, подострое. Нарастают признаки токсикоза и дыхательной недостаточности. Особенно трудно бывает уловить момент ухудшения состояния при присоединении гнойной инфекции к имеющемуся негнойному плевриту на фоне протекающей пневмонии.

Для отграниченного пиоторакса характерно укорочение перкуторного звука в локальном участке с ослаблением дыхания в этом месте. При тотальном пиотораксе укорочение легочного звука наблюдается над всем легочным полем.

При выслушивании дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается. Межреберные промежутки со стороны эмпиемы сглажены, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании и слегка выбухает. При явлениях напряжения отмечают смещение средостения в здоровую сторону. Обследование ребенка с подозрением на эмпиему плевры необходимо производить в вертикальном или в полувертикальном положении.

Пиопневмоторакс возникает при образовании бронхо- или альвеолярно-плеврального свища. Течение заболевания, как правило, острое. Момент образования легочно-плевралыюго свища можно установить точно. На фоне тяжелого состояния ребенка оно еще более ухудшается. Ребенок становится беспокойным, усиливаются боли в боку, иррадиирующие в живот, быстро нарастают одышка и цианоз.

Усиливается кашель, иногда с отхождением большого количества гнойной мокроты. При обследовании ребенка в вертикальном положении обязательно в верхних отделах плевральной полости определяется легочный звук с коробочным оттенком. Начало укорочения перкуторного звука при перкуссии сверху вниз зависит от количества скопившегося в грудной полости гноя. При выслушивании над участком с коробочным оттенком перкуторного звука может выслушиваться бронхиальное дыхание. Над участками притупления перкуторного звука отмечается ослабление дыхания до полного его исчезновения. Легочно-плевральный свищ часто функционирует по типу клапана, создания синдрома напряженного пиопневмоторакса со значительным смещением средостения в здоровую сторону.

Форма эмпиемы плевры у каждого ребенка изменяется во время болезни. Иногда наблюдается переход пиоторакса в. пиопневмоторакс в течение болезни или после диагностических манипуляций, например при пункции плевральной полости, когда после отсасывания гноя из плевральной полости может открыться прикрытый фибрином или измененной легочной тканью бронхиальный свищ.

При двусторонних процессах иногда можно наблюдать пиоторакс с одной стороны и пиопневмоторакс — с другой стороны. Состояние усугубляют присоединяющаяся анорексия, рвота, диспептические расстройства, парез кишечника и боли в животе. Печень и селезенка постепенно увеличиваются. Не исключено присоединение миокардита, перикардита и медиастипита с соответствующей клинической картиной.

Характерным для острой эмпиемы является высокая температура, которая приобретает гектический характер. В крови отмечается постепенное снижение уровня гемоглобина, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево и значительным увеличением процента палочкоядерных нейтрофилов; СОЭ увеличена. Тяжесть состояния ухудшается при возникновении нефритического синдрома.

При подозрении на острую эмпиему плевры применяют дополнительные методы диагностики — рентгенологическое исследование и диагностическую плевральную пункцию.

Рентгенодиагностика

В последние годы с тенденцией к уменьшению облучения детей, особенно детей раннего возраста, рентгеноскопию при диагностике эмпиемы плевры применяют редко. Как правило, используют обзорную рентгенографию грудной клетки в вертикальном положении в прямой и боковой проекциях. В случае необходимости проводят дополнительное обследование в латеропозиции на боку.

Рентгенологическая картина может соответствовать известной рентгенологической картине при экссудативных плевритах с определяемой линией Эллиса—Дамуазо—Соколова. При отграниченной эмпиеме видно локальное затемнение в плевральной полости, располагающееся на периферии легкого, которое сливается с плеврой. При тотальном пиотораксе; наблюдается гомогенное затемнение всей плевральной полости со смещением средостения в здоровую сторону (рис. 69). Чрезвычайно характерная рентгенологическая картина имеется при тотальном пиопневмотораксе (рис. 70): воздушный пузырь с уровнем жидкости в плевральной полости, коллабированное легкое и смещение средостения в здоровую сторону.

Рис. 69. Формы пиоторакса. а1,2 — тотальный; б — средний; в — пристеночный.

Рис. 70. Формы пиопневмоторакса. а — с преимуществом пиоторакса; б — с преимуществом пневмоторакса; в — латерограмма; г — отграниченный пиопненмоторакс.

Диагностической плевральной пункцией должен владеть каждый педиатр. От этого во многом зависит ранняя диагностика эмпиемы плевры, что нередко является решающим в прогнозе страдания. Рентгенологический метод обследования только подтверждает клинические данные о наличии или отсутствии жидкости в плевральной полости.

Пункция плевральной полости отвечает на основной вопрос, есть ли гной в плевральной полости или это плеврит другого генеза. Поэтому рекомендации к расширению показаний к плевральным пункциям при подозрении на развитие эмпиемы плевры являются обоснованными. Иногда их приходится производить каждый день или через день в зависимости от состояния больного и количества, характера и темпа накопления жидкости в плевральной полости. Удаление экссудата и введение в плевральную полость антибиотиков при наличии пневмонии только улучшит состояние больного-и уменьшит вероятность перехода экссудативного плеврита в гнойный.

При отграниченных процессах место пункции выбирают в соответствии с данными перкуссии, аускультации и рентгенологической картиной, т. е.. в центральной точке поражения вне зависимости от того, где она может располагаться. При тотальной эмпиеме диагностическую пункцию правильнее производить в седьмом — восьмом межреберьях по средней или между средней и задней подмышечной линией. Пункцию всегда производят по верхнему краю нижележащего ребра.

Перед диагностической пункцией, особенно при подозрении на переход ее в операцию дренирования плевральной полости, необходимо произвести ваго-симиатическую блокаду на стороне поражения и обязательно во всех случаях ввести атропин и промедол в возрастной дозировке. Ошибкой является проведение пункции тонкой иглой. Чем толще игла, тем лучше. Предварительную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных мышц и плевры правильнее производить путем введения 15—20 мл 0,5% раствора новокаина. Иглу можно промыть 0,25% раствором новокаина. Пункцию производят в положении ребенка сидя.

Проникновение иглы в плевру ощущается по-внезапному сопротивления (рис. 71). Пунктировать плюральную полость необходимо в стерильных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Иглу для пункции соединяют с резиновой трубкой, можно не очень длинной (приблизительно 4—5 см), на противоположном конце которой укрепляют хорошо подогнанную для шприца канюлю. От последней детали во многом зависит успех пункции. Перед отсоединением шприца от канюли резиновую трубку пережимают для того, чтобы воздух не проник в плевральную полость.

В сомнительных случаях в отношении характера полученной из плевральной полости жидкости последнюю натравляют для определения флоры и чувствительности к антибиотикам. Вне аавиотмости от характера жидкость из плевральной полости полностью удаляют и в плевральную полость вводят антибиотики в соответствии с антибиотиками, которые больной получает энтерально или парентерально. Наличие в плевральной полости гнойной жидкости подтверждает диагноз эмпиемы плевры.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук

Эмпиема плевры и пиопневмоторакс

Основные вопросы темы.

1. Определение ЭП.

2. Этиология и патогенез острой и хронической эмпиемы плевры.

3. Клиническая картина острой и хронической ЭП.

4. Диагностика.

5. Методы общей и местной терапии.

6. Показания и принципы хирургического лечения.

Прежде всего несколько слов о терминологии. Термин «эмпиема» – скопление гноя в естественной, т.е. анатомической, полости – будь то плевральная либо какая-нибудь иная полость, общепризнан и широко употребляется для обозначения нагноения плевральной полости. Существует также термин «гнойный плеврит».

1. Гнойный плеврит или эмпиема плевры – воспалительный процесс в плевральных листках, ведущий к скоплению гноя в плевральной полости.

2. Классификация:

А) по характеру возникновения:

а) мета- или парапневманические;

б) послеоперационные;

в) посттравматические (открытые, закрытые);

г) после пневмоторакса (спонтанного или лечебного).

Б) по клиническому течению:

а) острые,

б) подострые,

в) хронические.

Острые до 1 месяца, подострые – до 3 месяцев, хронические свыше 3 месяцев.

В) по характеру экссудата: гнойные, гнилостные, специфические, смешанные.

Г) по возбудителям: неспецифическая инфекция (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая), анаэробная инфекция, специфическая (туберкулезная), смешанная инфекция.

Д) по распространенности и локализации: односторонние, двусторонние; тотальные, субтотальные, отграниченные (апикальные-верхушечные, пристеночные-паракостальные, базальные - над диафрагмой, междолевые, парамедиастинальные).

3. Этиология и патогенез.

У 88,2% больных эмпиема плевры явилась осложнением острых и хронических гнойных заболеваний легких (торпидно и прогрессивно текущая пневмония, гангрена легкого, абсцесс легкого, первичные бронхоэктазы) и только у 17,8% она была следствием травмы и внелегочных процессов, приведших к метастатической пневмонии.

Эмпиема с деструкцией легочной ткани и без деструкции легочной ткани.

Ведущим этиологическим фактором является проникновение инфекции в плевру. Чаще встречается неспецифическая инфекция, затем специфическая. У наибольшего числа больных эмпиема плевры развивается вследствие бронхоплевральных осложнений.

Развитие гнойного процесса в плевре возможно с распространением из гнойно-легочного очага, лимфогенным и гематогенным путем из отдаленных очагов, а также в результате непосредственного проникновения инфекции в плевру при проникающих ранениях грудной клетки, а также после операций на органах грудной клетки (легких, пищевода, средостения, сердца). Причиной может быть развитие бронхоплеврального свища.

Анатомо-гистологический очерк.

Элементы плевры: а) мезотелий - относится к особому виду эпителиев – целомическому, выстилающему все серозные полости.

б) поверхностный волнистый коллагеновый слой, в) эластический слой, с) решетчатый эластическо-коллагеновый слой.

Отличительной особенностью париетальной плевры является наличие так называемых люков, ворсин и плевральных отростков, имеющих большое значение в резорбции жидкости из плевральной полости.

Установлено, что в течение суток через плевральные полости проходит объем жидкости, равный примерно 28% объема плазмы крови. В физиологических условиях полостная жидкость продуцируется висцеральной плеврой, а всасывается париетальной. При патологических условиях любой участок плевры способен как продуцировать, так и всасывать жидкость.

Легочно-плевральные фистулы:

Стадия угрожающего прорыва, стадия открытой легочно-плевральной фистулы, стадия прикрытой легочно-плевральной фистулы.

Морфологические стадии эмпиемы: Воспалительные изменения в плевре начинаются тогда, когда воспаление в легком через глубокую эластическую сеть, отделяющую легкое от его серозного покрова, распространится на решетчатый эластическо-коллагеновый слой плевры. Начальная воспалительная реакция характеризуется расширением кровеносных сосудов и отеком. Затем присоединяется инфильтрация лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами. Вначале скопления клеток располагается только вокруг сосудов решетчатого слоя, затем инфильтрат распространяется по слою диффузно. Одновременно на поверхности плевры появляется налет фибрина в виде компактной пленки (стадия фибринозного воспаления). Когда экссудат в плевре приобретает гнойный характер, начинается вторая стадия – стадия фибринозно-гнойного плеврита. Воспалительные процессы в этот момент по-прежнему развертывается в сосудистом эластическо-коллагеновом слое плевры: коллагеновые волокна раздвигаются белковой жидкостью, богатой фибрином, появляются много сегментоядерных лейкоцитов. В этой стадии плеврита часто происходит разрушение поверхностного и даже глубокого эластического слоев. При изучении стадий плеврита решающим фактором при переходе второй стадии воспаления в третью, характеризующуюся репаративными процессами, следует считать не календарный срок болезни, а состояние основного очага инфекции. Дальнейшая судьба ее будет зависит от того, сохраняется или прекращается действие вредоносного агента. Известны случаи, когда спустя 2-3 мес после начала экссудативного плеврита эмпиема плевры сохраняла острый характер.

По существу третья стадия воспаления (репаративная) не относится к реакции воспаления, а является лишь следствием его. Репаративную стадию плеврита называют стадией оформления грануляционной ткани. Она при гнойном плеврите обычно появляется на 8-12 сутки. Очень быстро на плевре появляется пиогенный слой, листки париетальной и висцеральной плевры по периферии пораженной зоны плотно срастаются, образуя осумкованную полость с гнойным содержимым.

В плевральной полости может скапливаться до 1000,0 - 3500,0 мл гнойного экссудата.

Различают три стадии развития эмпиемы: 1 – острая, начальная фаза (в течение первых 5-8 суток) характеризуется усиленной экссудацией;

2 – характеризуется началом образования грануляционной ткани. Слой грануляций может достигать 2- 4 см;

3 – характеризуется организацией грануляционной ткани. Происходит интенсивное развитие коллагеновых волокон, превращающихся постепенно в фиброзную, плотную, рубцовую ткань. Легкое становится ригидным, из-за ограничивающего его движения плотного рубцового панциря, так называемое, панцирное легкое, развиваются межплевральные шварты и рубцовые сращения, затрудняющие разделение границ между плевральными листками.

При хронической эмпиеме зона склероза распространяется на мягкие ткани грудной стенки с рубцовым перерождением межреберных вен. Скопление экссудата в плевральной полости ведет к коллапсу легкого, сращение его с плеврой. Фиксированное легкое не может расправиться и становится безвоздушным, образуется гнойная полость в плевре.

В классификации Г.И.Лукомского (и мы с ним согласны) умышленно опущено деление эмпием на острые и хронические, так как разграничительные клинические критерии, в том числе базируемые на календарных сроках, весьма спорны.

Вот так примерно выглядит пестрота взглядов относящихся к срокам определяющим переход острой эмпиемы в хроническую – 4-6 мес (Панкратьев), 2-3 мес (Колесов), 3 мес (Линберг), 1 мес (Амосов), от 5-6 недель до 2-3 мес (Стручков).

Решение этого спорного вопроса видимо лежит в точной функциональной и морфологической характеристике висцеральной плевры, именно висцеральной, ибо реэкспансия легкого, а, следовательно, ликвидация полости эмпиемы предопределяется податливостью легочной плевры. Ригидна или податлива висцеральная плевра, сколь прочны соединительнотканные образования, удерживающие легкое, - вот грани перехода острого процесса в хронический.

При острой эмпиеме имеется осумкованная полость с довольно тонкими стенками (2- 6 мм толщиной), состоящая из поверхностного пиогенного, грануляционной ткани с фибринозно-гнойными наложениями и глубокого, образованного собственными воспалительно-инфильтративными слоями плевры. По определению И.В. Давыдовского, цикл острого воспаления может протекать дни и недели в зависимости от величины, местоположения очага, а также общих факторов. Таким образом, переход стадии острого плеврита в хроническую определяется не сроком болезни, а состоянием ее стенок и особенно легочного очага, обусловившего возникновение нагноения плевры.

Хроническая эмпиема плевры возникает тогда, когда репаративные процессы, развивающиеся в периоде острой стадии воспаления, не заканчиваются регенерацией. И.В. Давыдовский хроническое воспаление определяет как «вялое заживление» или «длительное незаживление». Для хронического воспаления характерно автоматическое чередование фаз обострения и затихания, каждый незавершенный цикл обострения оставляет какой-то регенерат, в результате чего появляется избыточная продукция тканей.

При микроскопическом исследовании в стенке хронической эмпиемы выявляются три слоя: пиогенный, рубцовый и образованный собственными слоями плевры. Главным образом в пиогенном слое протекают чередующиеся стадии воспаления.

При эмпиеме плевры происходит воспаление плевральных листков. Образуется гнойный экссудат в области плевры. Так называемая разновидность . Гнойный выпот скапливается между висцеральным и париетальным листками плевры.

Следует также отметить, что течение болезни может быть острым, подострым и хроническим. Острая стадия характеризуется течением болезни до одного месяца. Подострая стадия характеризуется патологическим процессом, протекающим до трех месяцев. Хроническая стадия болезни характеризуется длительным течением.

В зависимости от наличия в полости плевры жидкости различают гнойный, гнилостный, смешанный тип эмпиемы плевры. Среди возбудителей заболевания различают:

• стрептококки;
• стафилококки;
• пневмококки;
• микобактерии туберкулеза;
• инфекция.

Что это такое?

Эмпиема плевры – тяжелый патологический процесс в плевральной полости. В том числе можно отметить, что данный процесс либо односторонний, либо двусторонний. Односторонний патологический процесс связан с поражением плевры в одной области. При двустороннем процессе поражаются более одной доли плевры.

Эмпиема плевры может иметь название пиоторакса. То есть это обозначает наличие гнойного процесса. Пиоторакс может быть закрытым и открытым. Закрытый тип пиоторакса не соприкасается с внешней средой.

Тогда как открытый тип пиоторакса связан с наличием свищей. То есть область открыта для соприкосновения с окружающей средой. Отсюда могут попадать в область плевры различные инфекционные агенты.

Причины

В большинстве случаев эмпиема плевры является следствием различных гнойных заболеваний. В том числе следует отметить вторичный процесс патологического воздействия на плевру. Возникает эмпиема плевры вследствие следующих болезней:

• бронхоэктаз;

Также эмпиема плевры может быть следствием абсцесса легкого. Причина эмпиема плевры связана с наличием кист легких. Играет роль и развившийся туберкулез легких. В некоторых случаях причинам эмпиемы легких становятся следующие заболевания:

• спонтанный ;
• остеомиелит ребер;

Бывает, что гнойный процесс распространяется из различных очагов. Например, имеет место острый аппендицит, ангина. Нередко эмпиема плевры связана с травмами легких. В том числе имеют значение разрывы пищевода.

Отмечают также послеоперационную эмпиему легких. В данном случае она возникает вследствие резекции легких, пищевода. Могут играть немаловажную роль в развитии болезни операции на грудной клетке.

Симптомы

Каковы же клинические признаки эмпиемы плевры? К симптомам данного заболевания относят воспалительные реакции. Преимущественно с явлениями озноба, высокой температуры тела. Также при остром патологическом процессе различают следующую симптоматику:

• обильное потоотделение;
• одышка;
• тахикардия;
• цианоз губ.

В том числе у больных выражен интоксикационный период заболевания. В данном случае это выражается следующим образом:

• слабость;
• отсутствие аппетита;
• вялость;
• апатия.

Если процесс одностороннего характера, то болевые ощущения характерны для определенной стороны плевры. Боль усиливается при дыхании, движении, кашлевом рефлексе. Боль распространяется в лопатку, верхнюю половину живота.

Если эмпиема закрытого типа, то кашель сухой. Больной при данном заболевании занимает определенное положение. Данное положение больного следующее:

• полусидя;
• упор на руки;
• руки расположены позади туловища.

Больной, при эмпиеме плевры похудевший, также уменьшается мышечная масса тела. Нередко у больного возникает некоторая отечность. Дистрофия характерна и для некоторых внутренних органов. Данными внутренними органами являются:

• печень;
• миокард;
• почки.

Осложнением болезни является образование тромбов. Тромбы непосредственно приводят к летальным исходам. Если не вылечивать острый патологический процесс, то он перерастет в хроническую стадию.

Более подробно на сайте: сайт

Данный сайт является ознакомительным!

Диагностика

Диагностика эмпиема плевры основана на осмотре больного. Также важно проведение комплексного лабораторного и инструментального исследования. В том числе актуален сбор анамнеза. Он предполагает Наличие сведений о заболевании. А именно, установление возможных причин. Коими являются инфекционные процессы в различных органах и системах.

Врач осматривает больного по внешним признакам. Ведь типичным признаком болезни является сколиоз, изгиб позвоночника в здоровую сторону. В том числе явным признаком болезни является опущенное плечо и выступающая лопатка.

Большое значение имеет перкуссия. Обычно перкуссионный звук притуплен на стороне гнойного поражения. Имеет значимость и аускультация. В данном случае дыхание на стороне пиоторакса ослабленное.

Диагностика включает и рентгенографию. При этом обнаруживается затемнение интенсивного характера. Дополнительным методом диагностики является плеврография. В данном случае вводится контрастное вещество в плевральную полость.

Для исключения более тяжелой патологии легких проводятся дополнительная диагностика. Она включает следующие диагностические методы:

Высокую диагностическую информативность имеет ультразвуковая диагностика плевральной полости. Она позволяет обнаружить небольшое количество экссудата. Выполняется и плевральная пункция. Плевральная пункция призвана обнаружить гнойный процесс.

Если же имеет значение возбудитель заболевания, то показано бактериологическое исследование. Оно обнаруживает возбудителя гнойного процесса. В том числе позволяет уточнить причину эмпиемы плевры.

Профилактика

Предупредить эмпиему плевры возможно. Однако решающим методом профилактики является метод антибиотикотерапии. Преимущественно осуществляется антибиотикотерапия инфекционных процессов. Инфекции могут быть легочными и внелегочными.

Если имеет место послеоперационная эмпиема плевры, то обязательно следует придерживаться методов асептики. Асептика призвана предупредить распространение гнойных процессов. Особенно это касается грудной области.

Важнейшим профилактическим мероприятием является повышение местного иммунитета. Иммунитет организма значителен при распространении гнойных процессов. Поэтому прибегают к некоторым мероприятиям:

• здоровый образ жизни;
• правильное питание;
• закаливание организма;
• исключение стрессов;
• физическая активность.

Соблюдение данных мероприятий позволяет укрепить иммунную систему организма. А также способствует снижению риска гнойных заболеваний. Коими является эмпиема плевры.

Профилактика эмпиемы плевры направлена на исключение травматического поражения легких. В том числе исключение поражений грудной полости. Профилактика также включает применение диспансерного наблюдения. Особенно, если у больного есть хроническая патология.

Если воспаляется чревообразный отросток – аппендикс, то необходимо срочно прибегнуть к операции. Иначе болезнь усложниться проникновение гнойного очага в область плевры. В том числе следует вылечить бактериальное поражение глотки. Так как ангина также может привести к эмпиеме плевры.

Даже перикардит может вызвать эмпиему плевры. Поэтому необходимо, вовремя вылечивать патологический процесс в сердечнососудистой системе. Перикардит – это воспаление оболочки сердца. Необходимо избегать осложнений, связанных с данной патологией.

Самой распространенной причиной является туберкулез легких. Поэтому необходимо избегать рисков осложнений, связанных с туберкулезом. Преимущественно вылечивание туберкулеза на начальной стадии позволяет исключить тяжелые последствия.

Лечение

Лечебный процесс при эмпиеме плевры направлен на опорожнение плевральной полости. Это необходимо сделать с гнойным содержимым. Проводят непосредственно дренирование области плевры. В том числе уместно вакуум-аспирация гноя.

Также в плевральную полость вводят антибиотики. Для непосредственного уничтожения возбудителя заболевания. Лечебное мероприятие может быть связано с проведением бронхоскопии. Инструментальная бронхоскопия позволяет улучшить симптоматику заболевания.

Если уничтожить гнойный процесс, то это способствует уменьшению интоксикации. Ликвидируется полость пораженной плевры. В том числе назначается общая медикаментозная терапия. Она включает следующие мероприятия:

• применение цефалоспоринов;
• применение аминогликозидов;
• применение фторхинолонов.

Важным лечебным методом эмпиемы плевры является иммунокорригирующая терапия. В том числе лечение направлено на применение витаминов. Иногда требуется переливание препаратов плазмы.

Если гнойный процесс рассасывается, то применяются физиопроцедуры. Преимущественно больным назначают:

• дыхательная гимнастика;
• лечебная физкультура;
• массаж грудной клетки.

Если формируется хронический процесс эмпиемы плевры, то показано хирургическое вмешательство. Например, проведение закрытого бронхоплеврального свища. Обязательно применяется открытое дренирование.

У взрослых

Эмпиемы плевры у взрослых может быть следствием попадания инфекции извне. Например, вследствие ранения. При различных заболеваниях инфекция может попадать гематогенным путем. У ослабленных людей эмпиемы может быть следствием злокачественного поражения.

В случае с туберкулезом легких эмпиема плевры является следствием проникновения микобактерии туберкулеза. Микобактерия туберкулеза имеет широкое распространение. Причиной эмпиемы плевры у взрослых может стать перитонит. Частым возбудителем заболевания у взрослых является стрептококк.

Течение эмпиемы плевры у взрослых может быть хроническим, либо острым. Чаще всего острый процесс эмпиемы плевры переходит в хроническую стадию. Требуется срочная госпитализация больного.

Осложнением болезни у взрослых людей является гнойный перикардит. Или же гнойный перитонит. Если процесс существует длительно, а именно гнойное поражение сосуществует в плевральной полости, то это ведет к следующим последствиям:

• летальный исход;
• сепсис;

Эмпиемы плевры у взрослых наблюдается в любой возрастной категории. Даже у пожилых людей эмпиема плевры сопровождается различными нарушениями. В большинстве случаев симптомами эмпиемы плевры у взрослых являются следующие признаки:

• повышение температуры тела;
• болевые ощущения;
• кашель;
• отечность;
• слабость;
• истощение.

Наиболее тяжело процесс протекает у ослабленных людей. Например, при тяжелых поражениях легких. В данном случае прослеживается летальность. Требуется оказание неотложной помощи для предотвращения осложнений.

У детей

Эмпиемы плевры у детей является чаще всего следствием пневмонии. А значит, возбудителем эмпиемы плевры является пневмококк. В том числе этиология заболевания у детей связана со следующими болезнями:

• туберкулез;
• ангина;
• острый аппендицит.

Причинами эмпиемы плевры у детей могут стать травмы легкого. В том числе послеоперационные осложнения. Самым тяжелым по этиологии и диагностики является смешанный тип эмпиемы плевры. Симптоматика болезни у детей следующая:

• ознобы частого характера;
• повышение температуры тела;
• учащение сердечного ритма;
• одышка;
• снижение веса;
• потеря аппетита.

Нередко у детей развивается отечность. Возникает постоянный кашель. Если болезнь существует длительное время, то это приводит к формированию хронических очагов инфекции.

У детей при эмпиеме плевры высокая вероятность летального исхода. Именно поэтому необходимо, вовремя диагностировать болезнь. Но избежать следующих осложнений практически невозможно:

• дистрофия печени;
• дистрофия почек;
• сердечная недостаточность;
• появление свищей;
• сепсис.

Обязательно необходимо родителям срочно обратиться к специалисту. Если у ребенка имеются вышеуказанные признаки, то врачебная помощь не заменима. Хороша методика диспансеризации. Причем ежегодно ребенок должен проходить обследования!

Прогноз

При эмпиеме плевры прогноз чаще неблагоприятный. Это, прежде всего, связано с тяжелыми течениями болезни. В том числе с различными осложнениями.

Если гнойный процесс удалость предотвратить, то прогноз улучшается. Но помимо этого мероприятия важно укрепить иммунную защиту. А также исключить основное заболевание.

На прогноз при эмпиеме плевры оказывает влияние образ жизни больного. При корректировании образа жизни риск проникновения инфекции снижается. А значит, болезнь имеет низкий процент осложнений.

Исход

При эмпиеме плевры летальность высокая. Это связано с наличием осложнений. Данными осложнениями является сепсис, сердечная недостаточность, образование свищей. Поэтому необходимо как можно быстрее поставить диагноз и приступить к лечению.

Если острый процесс при эмпиеме плевры переходит в хроническую стадию, то исход неблагоприятный. Хроническая стадия болезни лечиться довольно длительно и сложно. При этом имеет значение основное заболевание, повлекшее развитие эмпиемы плевры.

При устранении основного заболевания исход улучшается. Однако, если основная болезнь наиболее тяжелая, то состояние больного редко улучшается. Даже лечебный процесс в данной ситуации является бесполезным.

Продолжительность жизни

Длительность жизни при эмпиеме плевры значительно снижается. Это, прежде всего, связано с тяжелыми осложнениями. Остановить течение гнойного плеврита практически невозможно. А при образовании свищей гнойных процесс принимает тяжелейшую форму.

Острое течение плеврита при оказании должной помощи и назначенного лечения можно исправить. Если острое течение эмпиемы плевры перешло в хроническое течение, то исправить положение сложнее. Так как хронический процесс может продолжаться всю жизнь.

Обязательно необходимо исключить самолечение. Только лечение по назначению врача способствует налаживанию процесса заболевания. В том числе лечение под контролем врача способно продлить жизнь больному.

Плеврит - воспаление плевры (наружной мембраны, покрывающей легкие). Среди его причин - инфекции, травмы грудной клетки, опухоли.

Плеврит - поражение плевры воспалительного характера. Может быть самостоятельным заболеванием (первичный), но чаще является следствием острых и хронических процессов в лёгких (вторичный). Различают сухой (фибринозный) и выпотной (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический) плеврит. Бывает бактериальной, вирусной и аллергической этиологии. В последние годы в большинстве случаев плеврит имеет неспецифическую этиологию. Признаки: боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашель, повышение температуры, одышка и др.

Основные формы плевритов:

сухие, или фибринозные,

выпотные, или экссудативные.

Симптомы сухого плеврита :

боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле, которая уменьшается в положении на здоровом боку;

учащенное поверхностное дыхание;

боль может распространяться в живот;

иногда наблюдается болезненная икота, боли при глотании;

общее состояние страдает незначительно.

Симптомы выпотного плеврита :

общее недомогание;

сухой кашель;

чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди.

при значительном количестве экссудата (жидкости) появляется одышка, учащается пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку.

синюшный оттенок лица, набухшие шейные вены, выпяченные межреберья в зону скопления выпота.

Распознавание плеврита проводится на основании данных рентгенологического обследования, Исследование плевральной жидкости, полученной при пункции, позволяет судить о характере выпота, а иногда и определить причину заболевания.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс)

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс) - скопление гноя в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани.

Гнойные плевриты являются вторичными заболеваниями, чаще они осложняют крупозную или постгриппозную пневмонию. Различают пара- и метапневмонические гнойные плевриты. Парапневмонические плевриты осложняют пневмонию в момент ее разгара, а метапневмонические (или постпневмонические) плевриты возникают после разрешения пневмонии. Метапневмонические плевриты встречаются чаще, чем парапневмонические, и при них чаще развивается серозно-гнойная или гнойная экссудация.

Инфицирование плевральной полости может произойти лимфогенным или гематогенным путем из внелегочных очагов гнойной инфекции (гнойный аппендицит, гнойный холецистит, панкреатит, забрюшинные флегмоны и др.). Подобное инфицирование наблюдается реже, оно начинается с образования серозного выпота, который переходит затем в серозно-гнойный и гнойный. Наиболее частой причиной гнойных плевритов является острый абсцесс легкого. Инфицирование плевральной полости при этом происходит лимфогенным путем или вследствие прорыва абсцесса в плевральную полость с образованием пиопнев-моторакса. Первичный гнойный плеврит возникает при проникающих ранениях грудной клетки.

Классификация эмпием плевры:

По этиологии: Неспецифические: Специфические: Смешанные Гнойные - туберкулезные Гнилостные - грибковые Анаэробные - сифилитические
По патогенезу: Первичные Вторичные Травматичекие - пара- и метапневмонические Послеоперационные - контактные Метастатические
По клиническому течению: Острые (до 3 месяцев) Хронические (свыше 3 месяцев)
По наличию деструкция легкого: Эмпиема плевры без деструкции легкого (простая) Эмпиема плевры с деструкцией легкого. Пиопневмоторакс.
Сообщение с внешней средой: Закрытые Открытые: С бронхоплевральным свищом; С плеврокожным свищом; С бронхоплеврокожным свищом;	По распостранённости: Свободный (распостранённый) Тотальный, Субтотальный Осумкованный (отграниченный) Однокамерный, Многокамерный, Междолевой Верхушечный Парамедиастинальный Наддиафрагмальный Пристеночный

Клиническая картина заболевания складывается из: 1) симптомов основного заболевания, послужившего причиной плеврита; 2) признаков гнойной интоксикации; 3) симптомов, обусловленных накоплением жидкости в плевральной полости.

Клиническая картина маскируется симптомами пневмонии, поэтому при метапневмонических эмпиемах ее признаки после светлого промежутка распознаются легче, чем при постпневмонических эмпиемах, затушеванных текущей пневмонией. Определяют также укорочение перкуторного звука, исчезновение дыхательных шумов, ослабленное голосовое дрожание. Рентгенологическое исследование стоя выявляет базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище - пиопневмоторакс. Покраснение кожи наблюдается только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается в результате возникшей гнойно-резорбтивной лихорадки: наблюдаются слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипо- и диспротеинемия.

Осложнения: образование бронхоплевральных свищей, реже - прорыв наружу, через межреберные промежутки, с образованием флегмоны мягких тканей грудной стенки (empyema necessitatis), септикопиемия.

Лечение гнойных плевритов. Наряду с посиндромной и интенсивной терапией основным методом лечения эмпиемы является закрытый, при котором не производят вскрытия плевральной полости. При открытом методе производят широкий разрез грудной стенки для удаления гноя, фибрина и шварт.

К закрытым методам лечения гнойного плеврита относятся лечебные пункции плевральной полости и дренирование ее путем прокола грудной стенки. Дренажную трубку можно вывести также через ложе резецированного ребра, зашив вокруг нее мягкие ткани для создания герметичности.

Начинают лечение гнойного плеврита с пункций плевральной полости с целью эвакуации гноя.

Пункционный метод лечения показан при плащевидном (преимущественно экссудативном) и ограниченном плеврите у детей в возрасте старше полугода. При тотальной эмпиеме плевры этот метод лечения может быть применен у детей старше 1 года и только в тех случаях, когда экссудат не очень густой и имеется тенденция к его уменьшению уже после первых пункций. В первые 2 дня лечения пункции делают ежедневно, затем через каждые 1-2 дня, при улучшении состояния ребенка через 3-4 дня под контролем клинических и рентгенологических исследований. В случае тяжелого течения тотальной эмпиемы плевры у детей старше полугода, неэффективности пункционного лечения, наличии густого экссудата показан торакоцентез и дренирование плевральной полости с применением пассивного дренажа по Бюлау или посредством активной аспирации содержимого.

При тяжелой тотальной эмпиеме плевры у детей первого полугодия жизни, неэффективности лечения дренированием (ухудшение состояния, нерасправление легкого) у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет незамедлительно решают вопрос о радикальном оперативном вмешательстве (к открытому методу - торакотомии для удаления густого гноя, фибрина, секвестров легочной ткани, которые не удается вывести через иглу или дренаж).

Пиопневмоторакс – это синдром, развивающийся при различных по этиологии и патогенезу гнойно-деструктивных заболеваниях легких, характеризующийся прорывом гноя и воздуха в плевральную полость и имеющий в острый период характерную клиническую картину.

Чаще всего заболевание имеет мета- и парапневмоническое происхождение и возникает в результате прорыва абсцесса легкого с образованием бронхоплеврального свища. Возможен травматический генез. В основе пиопневмоторакса всегда лежит инфекционное начало (стафило- и стрептококковая деструкция легких, синегнойная палочка, анаэробы, реже пневмококки).

Различают 3 клинические формы:

1. Острая, бурно возникающая: картина сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над бывшим притуплением, прогрессирующий пневмоторакс (иногда напряженный); не исключена клиника псевдоабдоминального синдрома.

2. Мягкая форма: прорыв гнойника в замкнутое, осумкованное пространство. Умеренная боль в боку. Инверсия физикальных признаков, ухудшение состояния больного с той или иной формой деструкции легочной ткани (даже относительно гладко текущей пневмонией) всегда служат поводом к поиску возникшего пневмоторакса.

3. Стертая форма - момент прорыва в плевральную полость трудно уловим. Важны нюансы: динамическое наблюдение за состоянием больного и регулярный рентгенологический контроль.

Лечение. При остром пиопневмотораксе показано неотложное дренирование плевральной полости, чаще в третьем - четвертом межреберье по среднеключичной линии с целью разрешения напряженного пневмоторакса, а уже потом - адекватное дренирование для эвакуации гноя.

Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс - состояние, при котором в плевральную по­лость из-за нарушения ее герметичности попадает воздух.

Раз­личают травматический, диагностический, лечебный и спон­танный пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс - состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости при возникновении ее патологического сообщения с воздухоносными путями, не связанного с травмой или лечебными воздействиями.

Если спонтанный пневмоторакс возникает в качестве ослож­нения каких-либо заболеваний или патологических процессов в легких, то его называют симптоматическим, или вторичным. Если же он развивается без видимых причин у практически здоровых людей, то его называют идиопатичесиим, или первич­ным. Идиопатический пневмоторакс встречается значительно чаще, чем симптоматический.

В большинстве случаев идиопатический пневмоторакс воз­никает у людей молодого возраста (20-40 лет), причем, у муж­чин в 8-14 раз чаще, чем у женщин.

Спонтанному пневмотораксу обязательно пред­шествуют те или иные патологические изменения в легочной ткани, нередко протекающие бессимптомно, т. к. целостность неизмененной легочной ткани не может быть нарушена в ре­зультате лишь одних колебаний давления в воздухоносных пу­тях. Наиболее часто это осложнение возникает на фоне эмфи­земы легких, сопровождающейся обструктивными нарушениями бронхиальной проходимости в периферических отделах возду­хоносных путей. В возникновении спонтанного пневмоторакса большое значение имеют тонкостенные пузыреобразные обра­зования (буллы и блебы), располагающиеся под висцеральной плеврой.

Буллы образуются в результате резкого увеличения объема отдельных альвеол и слияния их между собой вследствие ат­рофии и полного исчезновения межальвеолярных перегородок. В их возникновении ведущую роль играют нарушения прохо­димости бронхиол, в которых рубцовые изменения после пере­несенных специфических и неспецифических воспалительных процессов создают условия для формирования клапанного ме­ханизма. Такие же условия могут возникать при локальном бронхоспазме, наличии в бронхах вязкого секрета, инородных тел и т. д. Размеры булл колеблются от едва заметных глазом до гигантских. В ряде случаев существенным патогенетическим фактором в возникновении буллезной эмфиземы является врож­денная неполноценность легочной паренхимы и нарушение васкуляризации кортикальных отделов легких.

В качестве особой формы тонкостенных образований выделяются блебы - субплевральные воздушные пузыри. Их происхождение связано с интерстициальной эмфиземой легких вследствие разрыва альвеол или булл в толще паренхимы. Разрыв стенки таких образований ведет к возникновению патологического сообщения между воздухоносными путями и плевральной полостью.

В этиологии спонтанного пневмоторакса может играть роль практически любое из острых или хронических заболеваний легких, ведущих к формированию диффузиного или ограниченного пневмосклероза, деформации бронхов, буллезной эмфиземы.

Важное значение в этиологии спонтанного пневмоторакса имеет бронхиальная астма и предрасположенность к ней. Туберкулез легких, который в начале текущего столетия считался основной причиной пневмоторакса в настоящее время обусловливает развитие этого состояния не более чем в 10% случаев.

Классификация. Спонтанный пневмоторакс подразделяется по происхождению на идиопатический (первичный) и симпто­матический (вторичный), по локализации-на правосторонний, левосторонний и двусторонний, по распространенности - на ограниченный и распространенный, по механизму образова­ния-на закрытый, открытый и клапанный (напряженный), по клиническому течению - на неосложненный и осложненный (кровотечением, эмпиемой плевры и др.).

Характерными симптомами являются внезапная интенсивная боль в грудной полости, возникающая нередко среди полного здоровья, нехватка воздуха, цианоз, тахикардия. Возможны снижение АД, отсутствие тактильно определяемого голосового дрожания, перкуторно-коробочный звук, дыхательные шумы снижены либо исчезают. Дыхательная недостаточность может пройти без разрешения пневмоторакса. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Спонтанный пневмоторакс может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в результате прорыва субппевральных эмфизематозных булл, чаще в верхушках легких. Обычно это больные высокого роста с несоответственно меньшей массой тела. Пневмоторакс развивается в состоянии покоя, реже при нагрузке. Вероятность рецидива без плевродеза составляет примерно 50%. Вторичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких (туберкулез, силикотуберкулез, саркоидоз, бронхиальная астма, инфаркт легкого, ревматоидные заболевания, эхинококкоз, бериллиоз). Клиника вторичного спонтанного пневмоторакса более тяжелая.

Лечение спонтанного пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива. Первая лечебная помощь - пункция плевральной полости и аспирация воздуха через прокол в третьем-четвертом межреберье по средне-ключичной линии и вслед за этим дренирование по Бюлау, особенно при напряженном пневмотораксе, применение обезболивающих средств.

Острая эмпиема плевры – ограниченный или диффузный воспалительный процесс в париетальной и висцеральной плевре длительностью до 8 недель, протекающий со скоплением гнойного содержимого в плевральной полости и сопровождающийся проявлениями интоксикации.

Причины

Эмпиема плевры может стать следствием травмы грудной клетки, когда инфекция из очага повреждения распространяется в близлежащие ткани, в частности, в плевру.

Данная патология может быть первичной или вторичной. Чаще встречается последний вариант, при котором поражение плевры является следствием гнойно-воспалительного процесса в других органах или тканях. Эмпиема может осложнять течение следующих патологических состояний:

Также данная патология может быть связана с некоторыми лечебными и диагностическими ошибками:

• первичная хирургическая обработка раны грудной клетки, выполненная не в полном объеме или с нарушением правил асептики;
• позднее вскрытие гнойников мягких тканей груди;
• неадекватное лечение ;
• использование для дренажа тонких трубок и отсутствие контроля за процедурой;
• бактериальное обсеменение полости плевры при вскрытии абсцесса легочной ткани.

Непосредственной причиной инфекционного процесса в плевре является смешанная микрофлора, в состав которой могут входить:

• грамположительные гноеродные кокки;
• грамотрицательные бактерии;
• неспорообразующие анаэробные микроорганизмы;
• микобактерии туберкулеза.

Механизмы развития

Инфекционные агенты могут проникать в полость плевры следующими путями:

• контактным (при соприкосновении с гнойным очагом);
• гематогенным (с током крови);
• лимфогенным (через лимфатические сосуды).

Характер морфологических изменений в легочной ткани зависит от выраженности гнойного процесса и реактивности организма.

В начале заболевания нарушается проницаемость сосудистого русла, нарастает отек и инфильтрация плевры лейкоцитами. Это способствует накоплению гнойного экссудата в плевральной полости. По действием бактериальных токсинов повреждаются клетки мезотелия и его поверхность покрывается нитями фибрина со сгустками. Последние могут разделять плевральную полость на несколько отдельных камер. В связи с этим выделяют обширную и ограниченную эмпиему плевры.

В дальнейшем в плевре преобладают процессы продуктивного воспаления с формированием грануляционной ткани, по мере созревания которой формируются соединительнотканные шварты и остаточная плевральная полость. При этом легкое теряет способность нормально расправляться, нарушается биомеханика дыхания и газовый состав крови.

Клиника

Клиническая картина эмпиемы плевры наиболее четко выражена при обширном патологическом процессе. Основными из них являются:

• острое начало с подъема температуры тела до фебрильных цифр;
• резкая слабость и чрезмерная потливость;
• озноб;
• боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании;
• (сухой или с отделением гнойной мокроты при наличии бронхоплеврального свища);
• потеря аппетита.

При физикальном обследовании врач выявляет:

• бледность кожных покровов с небольшим цианозом;
• вынужденное положение пациента – на больном боку;
• изменение формы грудной клетки со сглаженностью межреберных промежутков на стороне поражения;
• над патологическим очагом – притупление перкуторного звука и резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

Следует отметить, что выраженность симптомов поражения плевры зависит от:

• вирулентности микроорганизмов;
• состояния иммунной системы;
• распространенности гнойного процесса;
• степени разрушения легочной ткани;
• своевременности и полноценности лечебных мероприятий.

Сроки развития и проявления заболевания могут быть достаточно разнообразными. Воспалительный процесс может иметь как бурное течение с первого дня болезни, так и стертое медленно прогрессирующее, выявляемое только на 2-3 неделе после его возникновения. В большинстве случаев эмпиема плевры имеет тяжелое течение с высокой температурой и интоксикацией.

Диагностика

Диагностика эмпиемы плевры не всегда проста. Диагностический процесс может включать в себя такие исследования, как рентгенография органов грудной клетки, плеврография, УЗИ, компьютерная томография и прочие.

Диагностика эмпиемы плевры – достаточно непростая задача для врача ввиду различных форм болезни и особенностей течения каждой из них. Затруднения могут возникать при ограниченных поражениях, особенно в начале заболевания, когда клинические данные являются скудными. Междолевые и парамедиастинальные осумкованные гнойные процессы распознать наиболее сложно, так как при объективном исследовании они не выявляются.

Для подтверждения диагноза «эмпиема плевры» специалисту необходимы результаты дополнительных методов обследования:

1. Общий анализ крови (повышение уровня лейкоцитов со сдвигом формулы белой крови влево, анемией, ускоренной СОЭ).
2. Биохимическое исследование крови (гипопротеинемия).
3. (проводится в прямой и боковой проекции, в положении лежа на боку; устанавливает факт наличия жидкости в полости плевры).
4. Плеврография с введением контраста (используется при ограниченных эмпиемах для определения размеров, формы и локализации гнойного очага).
5. УЗИ (обладает способностью выявлять даже незначительные количества жидкости в полости плевры и осумкованные гнойные процессы).
6. Компьютерная томография (имеет большую разрешающую способность, чем предыдущие методы, выявляет минимальные скопления жидкости и позволяет определить оптимальное место для проведения пункции).
7. (с ее помощью удается установить характер содержимого плевральной полости и выполнить его бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам).
8. Торакоскопия (оценивает изменения внутренней поверхности полости гнойника и его границ, определяет локализация бронхоплевральных свищей).
9. Электрокардиография (необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы).
10. (выполняется для исследования параметров внешнего дыхания).

Лечение

Лечение эмпиемы плевры должно начинаться как можно раньше. Основными его направлениями являются:

• раннее и полноценное дренирование полости плевры для удаления гнойного содержимого;
• быстрое расправление легкого;
• подавление инфекционного процесса;
• коррекция нарушений гомеостаза;
• повышение иммунитета;
• поддерживающее лечение.

Для получения хороших результатов оно должно включать общие мероприятия и местное непосредственное воздействие на патологический очаг. Это достигается консервативными и хирургическими методами.

Тактика ведения пациентов зависит от тяжести их состояния, обширности поражения плевры и легкого, а также сопутствующей патологии. Обычно она включает следующие мероприятия:

• диета с повышенным содержанием белков и витаминов;
• антибактериальная терапия с учетом чувствительности патогенных микроорганизмов (аминопенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол и их комбинации);
• инфузионная терапия в объеме 3-3,5 л в сутки (изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза, низкомолекулярные декстраны);
• парентеральное питание (гидролизаты белков и смеси аминокислот);
• коррекция иммунных нарушений (Т-активин, натрия нуклеинат, метилурацил);
• детоксикация (гемосорбция, плазмаферез);
• санация трахеобронхиального дерева;
• дыхательная гимнастика и занятия лечебной физкультурой (способствуют повышению внутрилегочного давления и скорейшему расправлению легкого).

Выбор метода хирургического лечения зависит от многих факторов:

• распространенности и локализации эмпиемы плевры;
• вирулентности возбудителя;
• наличия сообщения бронхоплеврального свища;
• особенностей клинического течения болезни и др.

В настоящее время для удаления гноя из полости плевры применяются следующие способы:

• систематические герметические пункции плевральной полости с введением антибиотиков;
• закрытое дренирование полости плевры с активной аспирацией или без нее;
• открытое дренирование с введением в плевральную полость дренажей и тампонов.

Первый способ редко приводит к полному излечению. В большинстве случаев при этом удалить гной полностью не удается и оставшиеся на дне полости сгустки фибрина или тканевой детрит поддерживает инфекционный процесс.

Закрытое дренирование дает возможность постоянной и более полной аспирации содержимого плевральной полости и создает условия для расправления легкого и ликвидации остаточных явлений. Хорошие результаты также дает непрерывное промывание полости в комбинации с активной аспирацией.

У части больных воспалительный процесс не поддается лечению вышеперечисленными методами. В таких случаях прибегают к широкой торакотомии. Оперативное вмешательство в подобных ситуациях является наиболее эффективным методом лечения. Его объем определяется состоянием легочной ткани и может варьировать от удаления шварт, инородных тел до лоб- и пневмонэктомии.

Заключение

Прогноз при острой эмпиеме плевры зависит от своевременности выявления данной патологии, сроков начала лечения и тактики ведения больного. Выбор правильного метода лечения помогает избежать перехода болезни в хроническую форму и других нежелательных последствий, в том числе летального исхода.