Пузырный проток. Желчные протоки

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей

Желчные протоки: строение, функция, заболевания и лечение

Желчевыводящие каналы являются важным транспортным путем для печеночного секрета, обеспечивающим его отток от желчного пузыря и печени к двенадцатиперстной кишке. Они имеют свое особое строение и физиологию. Заболевания могут затрагивать не только сам ЖП, но и желчные протоки. Существует масса расстройств, нарушающих их функционирование, но современные методы мониторинга позволяют диагностировать заболевания и вылечить их.

Характеристика желчевыводящих протоков

Желчные пути – скопление трубчатых канальцев, по которым происходит эвакуация желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря. Регуляция работы мышечных волокон в стенках протоков происходит под действием импульсов от нервного сплетения, расположенного в области печени (правое подреберье). Физиология возбуждения желчевыводящих канальцев несложна: когда рецепторы двенадцатиперстной кишки раздражаются под действием пищевых масс, нервные клетки посылают сигналы к нервным волокнам. От них к мышечным клеткам поступает импульс сокращения, а мускулатура желчных путей расслабляется.

Перемещение секрета в желчевыводящих протоках происходит под действием давления, оказываемого долями печени - этому способствует функция сфинктеров, именуемая моторной, ЖП и тоническое напряжение стенок сосудов. Питает ткани желчных протоков крупная печеночная артерия, а отток бедной кислородом крови происходит в систему воротных вен.

Анатомия желчных протоков

Анатомия путей желчевыведения довольно запутанная, ведь эти трубчатые образования имеют небольшие размеры, но постепенно они сливаются, формируя крупные каналы. В зависимости от того, как будут располагаться желчные капилляры, их делят на внепеченочные (печеночные, общий желчный и пузырный проток) и внутрипеченочные.

Начало пузырного протока находится у основания желчного пузыря, который, как резервуар, хранит излишки секрета, затем происходит слияние с печеночным, формируется общий канал. Пузырный проток, выходящий из желчного пузыря, разделен на четыре отделения: супрадуоденальный, ретропанкреатический, ретродуоденальный и интрамуральный каналы. Выходя в основании фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки, участок крупного желчного сосуда образует устье, где каналы печени и поджелудочной железы преобразуются в печеночно-поджелудочную ампулу, из которой выделяется смешанный секрет.

Печеночный канал формируется в результате слияния двух боковых ответвлений, транспортирующих желчь из каждой части печени. Пузырный и печеночный канальцы будут впадать в один крупный сосуд - общий желчный проток (холедох).

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Говоря про строение желчевыводящих путей, нельзя не вспомнить небольшую структуру, в которую они будут впадать. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (ДК) или же фатеров сосок – полусферическое уплощенное возвышение, расположенное на краю складки слизистого слоя в нижней части ДК, на 10–14 см выше его находится крупный желудочный сфинктер – привратник.

Размеры фатерова соска колеблются от 2 мм до 1,8–1,9 см в высоту и 2–3 см в ширину. Эта структура формируется при слиянии желчных и панкреатических выводящих путей (в 20% случаев они могут не соединяться и протоки, отходящие от поджелудочной железы, открываются чуть выше).

Важным элементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки является сфинктер Одди, который регулирует поступление смешанного секрета из желчи и сока поджелудочной железы в полость кишки, а также он не позволяет содержимому кишечника попадать в желчевыводящие пути или панкреатические каналы.

Патологии желчевыводящих протоков

Существует множество расстройств функционирования желчевыводящих путей, они могут возникать отдельно либо заболевание будет касаться желчного пузыря и его протоков. К основным нарушениям относятся такие:

• закупорка желчных каналов (желчнокаменная болезнь);
• дискинезия;
• холангит;
• холецистит;
• новообразования (холангиокарцинома).

Гепатоцит выделяет желчь, состоящую из воды, растворенных желчных кислот и некоторых отходов метаболизма. При своевременном выведении этого секрета из резервуара все функционирует нормально. Если же наблюдается застой или слишком быстрая секреция, желчные кислоты начинают взаимодействовать с минералами, билирубином, выпадать в осадок, создавая отложения – камни. Эта проблема характерна для пузыря и желчевыводящих путей. Крупные конкременты закупоривают просвет желчных сосудов, повреждая их, из-за чего возникает воспаление и сильные боли.

Дискинезия – дисфункция моторных волокон желчевыводящих протоков, при которой наблюдается скачкообразное изменение давления секрета на стенки сосудов и жёлчного пузыря. Это состояние бывает самостоятельным заболеванием (невротического или анатомического происхождения) или сопровождает другие расстройства, например, воспаление. Для дискинезии характерно появление болей в правом подреберье через несколько часов после приема пищи, тошнота, а иногда и рвота.

Холангит – воспаление стенок желчевыводящих путей, может быть отдельным расстройством или симптомом других нарушений, например, холецистита. Проявляется у пациента воспалительный процесс лихорадкой, ознобом, обильной секрецией пота, болями в правом подреберье, отсутствием аппетита, тошнотой.

Холецистит – воспалительный процесс, охватывающий пузырь и желчный проток. Патология имеет инфекционное происхождение. Заболевание протекает в острой форме, а если пациент не получает своевременной и качественной терапии, переходит в хроническую. Иногда при перманентном холецистите приходится удалять ЖП и часть его протоков, ведь патология мешает больному нормально жить.

Новообразования в желчном пузыре и желчевыводящих протоках (чаще всего они возникают в области холедоха) являются опасной проблемой, особенно если речь идет о злокачественных опухолях. Редко проводится медикаментозное лечение, основная терапия – оперативное вмешательство.

Методы исследования желчных протоков

Методы диагностического исследования желчных путей помогают обнаружить функциональные расстройства, а также отследить появление новообразований на стенках сосудов. К основным способам диагностики можно отнести такие:

• дуоденальное зондирование;
• интраоперационная холедо- или холангиоскопия.

Ультразвуковое обследование позволяет обнаружить отложения в желчном пузыре и протоках, а также указывает на новообразования в их стенках.

Дуоденальное зондирование – способ диагностики состава желчи, при котором пациенту парентерально вводят раздражитель, стимулирующий сокращение желчного пузыря. Метод позволяет обнаружить отклонение в составе печеночного секрета, а также наличие в нем инфекционных агентов.

Строение протоков зависит от расположения долей печени, общий план напоминает разветвленную крону дерева, так как в крупные сосуды впадает множество мелких.

Желчевыводящие протоки – транспортная магистраль для печеночного секрета от его резервуара (желчного пузыря) в кишечную полость.

Существует масса заболеваний, нарушающих функционирование желчных путей, но современные методы исследования позволяют обнаружить проблему и вылечить ее.

prozhelch.ru

Желчный пузырь и желчевыводящие пути

При появлении неприятных ощущений и боли с правой стороны под ребром важно своевременно распознать причину. Заболевания печени и желчевыводящих путей представляют собой угрозу для состояния человека и его полноценной жизнедеятельности. При отсутствии должных методов лечения недуги, поражающие билиарную систему организма, способны переходить в более тяжелые формы, выводя из сбоя даже ЦНС.

Как проявляют себя болезни желчевыводящих путей?

При первых симптомах нижеописанных патологий необходимо сразу же обращаться к специалистам. Чтобы начать действовать, врач должен видеть объективную картину здоровья пациента, а значит, крайне важно пройти комплексное обследование. Получить развернутую информацию о том, насколько поражены болезнью желчевыводящие пути, можно только после первых этапов диагностики, которые включают в себя:

• первичный осмотр гастроэнтерологом;
• прохождение УЗИ брюшных органов;
• результаты лабораторных исследований крови, мочи и кала.

В случае подозрения на развитие патологического процесса в билиарной системе организма врач, как правило, назначает пациенту прохождение более основательных исследований:

• гастроскопии;
• рентгенографии желчевыводящих путей с применением контрастного вещества;
• биохимического состава желчи.

В целом болезни желчевыводящих путей отличаются характерными особенностями течения.
Их терапия во многом зависит от степени тяжести недуга, симптоматики и имеющихся на момент обращения к специалистам осложнений.

Патологические процессы, способные развиться в желчном пузыре и желчевыводящих путях, чаще всего являются:

• дискинезией;
• желчекаменной болезнью;
• холингитами;
• различными формами холецистита.

Причины развития дискинезии в билиарной системе

Первым заболеванием, встречающимся достаточно часто у пациентов в любом возрасте, считается дискинезия желчевыводящих путей. Симптомы и лечение недуга являются взаимосвязанными понятиями, поскольку данная патология представляет собой прямое функциональное нарушение билиарной системы из-за ненормальной работы сфинктеров Одди, Мирицци и Люткенса, а также сокращений желчного пузыря.

Чаще всего заболевание проявляется у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. На сегодняшний день однозначно о причинах развития болезни не может ответить ни один специалист. Наиболее вероятными факторами, подтолкнувшими болезнь к прогрессированию, можно считать:

1. Гормональный сбой (нарушения выработки веществ, отражающихся на сократительной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, приводят к сбоям в работе мышечных механизмов).
2. Неправильное питание и нездоровый образ жизни.
3. Частые анафилактические и аллергические реакции организма на пищевые продукты.
4. Патологии органов желудочно-кишечного тракта, воздействующих прямым образом на желчевыводящие пути. Симптомы, лечение таких недугов являются сопутствующими проблемами в ходе терапии основного заболевания.
5. Заражение вирусом гепатита групп В, С (патогенные микроорганизмы данного типа негативно влияют на нервно-мышечную структуру рассматриваемых органов).

Кроме того, дискинезию могут провоцировать и другие заболевания желчевыводящих путей (например, хронический холецистит). Недуги печени, поджелудочной железы, аномалии развития билиарной системы также нередко приводят к сбою большинства органов пищеварения.

Как вылечить дискинезию?

Лечение желчевыводящих путей имеет свои характерные особенности. Что касается дискинезии, то общую терапию можно условно разделить на два блока.
К первому зачастую относят лечебные меры немедикаментозного содержания, например:

1. Соблюдение диеты (полное исключение жирной, жареной, копченой, консервированной и другой вредной продукции из повседневного рациона; составление ежедневного меню на основе пищи, богатой растительной клетчаткой, желчегонными продуктами).
2. Употребление достаточно количества жидкости на протяжении дня.
3. Активный образ жизни, лечебная дыхательная гимнастика.
4. Предотвращение стрессовых ситуаций, расстройств, переживаний.

Медикаментозное лечение – обязательна составляющая при терапии такого недуга, как дискинезия желчевыводящих путей. Препараты, которые специалисты рекомендуют принимать пациентам, в основном преследуют цель снятия мышечного напряжения, оказание седативного и спазмолитического действия. Самыми распространенными при дискинезии являются Папаверин, Но-шпа, Новокаин. В терапевтический комплекс входит, в т. ч. и употребление минерализованных вод.

Особенности течения дискинезии у детей

Заболевание, поразившее желчевыводящие пути детей – не редкость в наши дни. Дискинезия обнаруживается врачам у детей старше трехлетнего возраста. Кстати, это заболевание специалисты выделяют среди детских патологий желчевыводящих путей как часто констатируемое. По сути, причинами развития нарушений в гепатобилиарной системе у ребенка являются те же провоцирующие факторы, что и у взрослых.

Опасность для детских организмов нередко скрывается в последствиях дискинезии, поражающей желчевыводящие пути. Симптомы недуга у ребенка нередко дополняются специфическими проявлениями со стороны нервной системы и психоэмоционального состояния.
Как правило, признаками наличия дискинезии у детей считают:

• плаксивость;
• быструю утомляемость;
• снижение концентрации внимания, работоспособности;
• мышечный гипотонус;
• гипергидроз;
• сбои сердечного ритма.

Рекомендации по предотвращению повторного проявления недуга у ребенка

Поскольку симптоматика и процедуры диагностики абсолютно одинаковы и для взрослых пациентов, и для малышей, тактика лечения будет также основываться на канонах рационального питания. Крайне важно, чтобы ребенок употреблял здоровую еду в соответствии с четким графиком не только во время обострения заболевания желчевыводящих путей или при прохождении терапевтического курса, но и с целью профилактики. В идеале, такой стиль питания должен стать для растущего организма нормой на постоянной основе.

Стоит также отметить, что выявленная у ребенка дискинезия предопределяет необходимость его постановки на диспансерный учет для прохождения периодического обследования. Только так можно предупредить развитие недуга. Лучшей профилактикой дискинезии у здорового малыша педиатры называют такие принципы:

1. Прием пищи через каждые 2,5 часа на протяжении дня дробными небольшими порциями.
2. Недопущение перееданий.
3. Отсутствие эмоционального перенапряжения, стрессов.

Чем опасна желчекаменная болезнь?

Следующим недугом, поражающим желчевыводящие пути не менее часто, чем дискинезия, считается желчекаменная болезнь. Данная патология возникает из-за образования конкрементов в желчном пузыре и характеризуется значительным воспалением в его стенках. Опасностью недуга врачи называют его скрытые проявления и практически полное отсутствие симптоматики на ранних стадиях заболевания. В период, когда справиться с заболеванием легче всего, пациент не может и предположить, что его желчевыводящие пути, желчный пузырь требуют помощи.

При постепенном прогрессировании патологии, темпы которого во многом обусловлены образом жизни больного, становятся ощутимы первые признаки болезни. Самым распространенным из них является желчная колика, которую пациенты практически всегда принимают за боль в печени, объясняя это участием накануне в сытном застолье или употреблением алкоголя. Несмотря на то что эти факторы действительно способны спровоцировать обострение желчекаменной болезни, воспринимать симптомы несерьезно может быть крайне опасным для здоровья больного. Среди осложнений, которыми грозит вовремя не вылеченная желчекаменная болезнь, у пациентов диагностируют:

• холецистит;
• панкреатит;
• злокачественные опухоли, поражающие печень и желчевыводящие пути.

Группа риска заболевания

Поскольку главной и единственной причиной образования камней в желчном пузыре и протоках является нарушение обменных процессов в организме (в частности, холестерина, билирубина и кислот желчи), естественно, что и лечебно-восстановительные мероприятия будут направлены на устранение образований.

Камни, мешающие оттоку желчи, возникают у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин. Кроме того, заболеть желчекаменной болезнью больше всех рискуют люди:

• страдающие ожирением;
• ведущие малоподвижный образ жизни;
• род деятельности которых определяет преимущественно сидячее положение в рабочее время;
• не соблюдающие режима в приемах пищи.

Методы лечения желчекаменной болезни

Чтобы распознать наверняка, присутствуют ли камни в желчном пузыре пациента, достаточно проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости. На сегодняшний день при подтверждении диагноза врачи чаще всего принимают решение о холецистэктомии.

Однако к радикальному хирургическому лечению специалист может и не склонять больного, если образования практически не доставляют дискомфорта. В этом случае специалисты рекомендуют пройти курс лечения, направленный непосредственно на желчевыводящие пути. Симптомы заболевания, никак не проявляющие себя, позволяют использовать метод воздействия на протоки урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислотами.

Его преимуществом является возможность избавления от камней безоперационным способом. Среди недостатков – высокая вероятность рецидивов. Длящийся около года терапевтический курс в большинстве случаев дает мнимый, недолгосрочный результат, поскольку у больных нередко отмечают возникновение повторного воспаления буквального через несколько лет после продолжительного лечения.
Стоит также отметить, что такой вариант терапии доступен лишь при наличии холестериновых камней, не превышающих 2-сантиметровый диаметр.

Что такое «холангит»: его симптомы и осложнения

Воспаление желчных протоков также считается патологическим состоянием, названием которого является холангит. Особенностью этого недуга врачи считают его течение в самостоятельном виде или сопутствующем холециститу. Недуг обладает различными степенями интенсивности и опасности для здоровья и жизни пациента. Выделяют 3 основные стадии, исходя из интенсивности симптомов:

• подострый;
• острый;
• гнойный.

Симптомы любой дисфункции желчевыводящих путей отражаются на общем состоянии пациента практически одинаково, вызывая во всех случаях:

• озноб;
• тошноту и рвоту;
• повышенную потливость;
• высокую температуру тела;
• зуд кожных покровов;
• болевой синдром в правом подреберье.

При осмотре пациента у больного может быть обнаружено увеличение печени и селезенки. Достоверным признаком холангита служит и желтизна кожных покровов, однако ее наличие вовсе не обязательно. Данная патология желчевыводящих путей, носящая гнойный характер, имеет более ярко выраженные признаки. Температура у пациента может достигнуть свыше 40 градусов. Кроме того, в этом случае риск возникновения сепсиса и абсцесса в поддиафрагмальной области возрастает в несколько раз. Зачастую в запущенных формах болезни доктора диагностируют у больных гепатит или печеночную кому.

Диагностика и лечение холангита

Чтобы окончательно подтвердить холангит у больного, должны быть проведены дополнительные исследования крови. Высокое значение лейкоцитов, ускоренное СОЭ в основном всегда служат показаниями для прохождения следующего ряда обследований:

• холангиографии;
• гастродуоденоскопии;
• лапароскопии.

Лечение желчевыводящих путей при холангите требует применения целого ряда сильнодействующих препаратов. Избежать операции пациент может только при комплексном терапевтическом подходе, основанном на использовании медикаментов различного спектра действий. В первую очередь необходимы такие препараты для желчевыводящих путей, которые способны оказать желчегонное действие на больной орган.
Для снятия воспаления и подавления патогенной микрофлоры крайне важны антибиотики и лекарственные средства нитрофурановой группы. При наличии болезненного синдрома в правом подреберье врач может назначить спазмолитики.

Если необходимый курс лечения не приносит положительных результатов, т. е. заметной динамики в улучшении состояния больного не наблюдается, врач может заменить консервативную терапию на более решительные хирургические действия.

Холецистит в период обострения

На фоне вышеописанной желчекаменной болезни довольно часто развивается такой недуг, как холецистит. Охарактеризовать его можно воспалительным процессом стенок и протоков желчного пузыря, а также попаданием в его полость патогенных микроорганизмов. Хотя при полном отсутствии камней холецистит также способен возникнуть у женщин старше 30 лет.

Основные признаки острого холецистита

Как правило, обострение холецистита, как и других болезней, поражающих желчевыводящие пути, происходит после послабления строгого режима диетического питания пациентом. Позволив себе даже самую малость чего-то вредного, в скором времени он об этом пожалеет. Болезненные симптомы холецистита под правым ребром, иррадиирущие в подлопаточную область и надключичную зону, не позволяют забыть о недуге даже на короткий срок. Следует отметить, что частым спутником холецистита считают панкреатит, одновременные проявления которых вызывают невероятный дискомфорт и боль у пациента.

У людей преклонного возраста, перенесших инфаркт миокарда, из-за холецистита могут возникнуть боли в загрудинном пространстве. Стенокардия рефлекторного типа далее сопровождается тошнотой и рвотой. Рвотные массы изначально представляют собой содержимое желудка, т. е. то, что больной ел накануне, затем выделяться может только желчь.

Повышение температуры тела нельзя считать обязательным симптомом холецистита. Отсутствие лихорадки вовсе не свидетельствует об отсутствии воспаления. Пальпируя живот, врач в большинстве случаев отмечает напряжение мышц живота, болезненность желчного пузыря, который становится все больше похожим на небольшой шар в правом подреберье. Печень также начинает увеличиваться в размерах. Характерной особенностью острого холецистита являются скачки артериального давления. Спустя пару дней после обнаружения болезни могут желтеть кожные покровы.

Различные степени тяжести холецистита

Острый холецистит имеет основные стадии течения:

1. Катаральной фазе развития недуга не свойственна лихорадка тела. Если присутствует боль, то она достаточно умеренная. Весь период длится не более недели, и чаще всего обнаружить заболевание на этой стадии удается случайно. Остановить прогрессирование болезни на данном этапе вполне возможно, если сразу начать лечение, предотвратив наступление флегмонозного холецистита.
2. Второй стадии развития недуга свойственны явно выраженные болезненные ощущения, частая рвота, высокая температура, общая слабость организма. Аппетит у больного заметно снижается из-за возникнувшего на фоне патологии лейкоцитоза.
3. Самой опасной для пациента стадией заболевания является гангренозная. К такому недугу зачастую присоединяется перитонит, вариантов лечения у которого нет никаких, кроме экстренного хирургического вмешательства. Статистика говорит о высокой вероятности летального исхода без срочного проведения операции.

Одной из самых частых причин запоздалого распознания холецистита являются его проявления, в большинстве случаев свойственные и другим недугам органов брюшной полости. Например, также могут о себе заявлять:

• острый аппендицит;
• обострение панкреатита;
• язвенные болезни желудка и 12-перстной кишки;
• почечная недостаточность, колика, пиелонефрит.

Лечение холецистита

Как уже говорилось, при постановке диагноза роль играют абсолютно все показатели исследований. Если желчевыводящие пути полны камней, об этом обязательно скажет УЗИ. О том, что в организме протекает воспалительный процесс, подтвердит завышенное количество лейкоцитов в биохимическом анализе крови.

Лечить болезни, поражающие желчевыводящие пути или желчный пузырь, необходимо только в условиях больничного стационара. Консервативные методы терапии способны облегчить состояние больного. Ему назначают строгий постельный режим, отсутствие приемов пищи. Для обезболивания предоставляют грелку со льдом под правое подреберье.

Перед началом медикаментозной терапии проводится полная дезинтоксикация организма больного, после чего ему назначают антибиотики. Отсутствие результатов на протяжении суток требует срочного вмешательства хирургов.

Что изменить в питании при недугах желчевыводящих путей?

Диета при болезнях желчевыводящих путей играет важную предопределяющую роль. Как известно, в периоды приступов употреблять что-либо запрещено, поскольку естественно происходящий выброс желчи как реакция на поступающую пищу способен усилить симптомы заболевания.
Во время ремиссии крайне важно соблюдать подходящий рацион и есть согласно четкому графику. Еда сама по себе – это лучшее желчегонное средство, поэтому кушать нужно не менее 4-5 раз в течение дня. Главное – исключить любой, даже самый легкий перекус на ночь.

Придерживаясь ниже представленных советов диетологов и гастроэнтерологов, можно достигнуть максимально длительной ремиссии:

1. Нежелательно есть свежий пшеничный хлеб, тем более только испеченный, горячий. Идеально, если он будет подсушенным или вчерашним.
2. Горячие блюда сказываются положительно на общем состоянии органов пищеварения. Во время приготовления пассеровать лук, морковь и т. д. не следует.
3. Мясо и рыбу выбирать только нежирных сортов. Идеальным способом приготовления является тушение, варка и запекание.
4. Любое масло растительного или животного происхождения употреблять в незначительных количествах не запрещено, но при отсутствии тепловой обработки.
5. При заболеваниях желчевыводящих путей лучшими злаковыми продуктами являются гречневая и овсяная каши.
6. Молочные и кисломолочные напитки, а также творог употреблять можно.

В любом случае при первых проявлениях болезни стоит отправляться к доктору, самолечением больной рискует усугубить свое состояние.

fb.ru

Анатомо-физиологические особенности желчевыводящей системы

Желчевыводящие пути представляют собой замкнутую систему последовательно сливающихся желчных протоков, постепенно уменьшающихся в числе, но возрастающих по калибру. Желчевыводящие пути берут начало от желчных капилляров, представляющих собой простые щели, расположенные между балками печеночных клеток. Оканчиваются они мощным выводным каналом - общим желчным протоком,- впадающим в просвет двенадцатиперстной кишки. Это единственное место, по которому происходит постоянный, ритмический, поступательный «сброс» желчи в кишечник.

В нормальных условиях ток желчи происходит в одном направлении - от периферии к центру, от печеночных клеток в кишечник. Этому способствует и анатомическое строение желчевыводящих путей, напоминающее рисунок ветвистого дерева. Не случайно это образное сравнение прочно вошло в литературу («бронхиальное дерево», «желчное дерево»). От желчных капилляров путем последовательного слияния между собой в ткани печени формируются вначале желчные канальцы, а затем внутрипеченочные протоки 5, 4, 3, 2 и 1 порядков.

Внутрипеченочные протоки 1 порядка представляют собой крупные сегментарные стволы, которые (обычно в количестве 3 - 4) отводят желчь из двух основных долей печени - правой и левой (квадратная и хвостовая спигелева доли как в функциональном, так и в топографоанатомическом отношении в плане принятого в настоящее время сегментарного строения печени относятся к правой доле). Сливаясь между собой, они образуют одиночные основные внутрипеченочные магистрали - правый и левый печеночные протоки, которые являются конечными отделами системы внутрипеченочных желчных протоков.

Следует отметить, что строение внутрипеченочных желчных протоков весьма вариабельно. Различны число, характер и уровень слияния, ход, диаметр и тип ветвления сегментарных протоков. Однако практически всегда в результате слияния сегментарных протоков образуются долевые печеночные протоки. Левый из них обычно длиннее правого, больше его по диаметру, имеет более выраженный обособленный ствол и чаще проходит вертикальнее, совпадая своей продольной осью с ходом общего печеночного протока, в который незаметно и последовательно переходит.

Если внутрипеченочные протоки в целом можно отнести к кроне желчного дерева, то внепеченочные - составляют стволовую часть его. «Желчный ствол» направляется от ворот печени к двенадцатиперстной кишке прямолинейно (рис. 1). В него впадает в виде боковой ветви проток основного физиологического коллектора и регулятора гидродинамики желчевыделения - желчного пузыря. В воротах печени (более чем в 90% вне ткани ее) правый и левый печеночные протоки, соединяясь, образуют общий печеночный проток.

Рис. 1. Схема строения внепеченочных желчных путей;

I - сфинктер Люткенса, II - сфинктер Mirizzi; 1 - желчный пузырь, 2 - шейка пузыря, 3 - общий печеночный проток, 4 - пузырный проток, 5 - общий желчный проток, 6 - главный панкреатический (вирсунгов) проток, 7 - ампула Фатера, 8 - фатеров сосок, 9 - гейстеровы клапаны, 10 - правый печеночный проток, 11 - левый печеночный проток, 12 - поджелудочная железа, 13 - двенадцатиперстная кишка.

Общий печеночный проток представляет собой правильный цилиндрический отрезок длиной от 2 до 4 см, диаметром 3 - 5 мм, идущий косо сверху, снаружи - книзу, внутрь. Если его представить схематически в изолированном виде, то он имеет вид правильного прямоугольника или бруска с соотношением размеров поперечника и длины краеобразующих сторон примерно 1:8. В дистальном отделе общий печеночный проток без каких-либо заметных анатомических превращений переходит в общий желчный проток, который является его естественным продолжением и практически представляет с ним единое целое. Это привело к возникновению вполне оправданного термина «общий печеночно-желчный проток», или гепатико-холедох.

Границей между общим печеночным и общим желчным протоком является место впадения в гепатико-холедох пузырного протока. Здесь кончается общий печеночный и начинается общий желчный проток. Однако уровень впадения пузырного протока весьма не постоянен. Пузырный проток может сливаться со «стволовой магистралью» высоко, почти в воротах печени или, напротив, очень низко, почти у двенадцатиперстной кишки. От этого зависит прежде всего сравнительная длина печеночного и общего желчного протоков, которая обратно пропорциональна.

Общий желчный проток, представляющий собой естественное слияние печеночного и пузырного протоков, более широк. Диаметр его в среднем 6 - 7 мм, Сохраняя в начальном отделе. направление общего печеночного протока, в дальнейшем общий желчный проток образует более или менее крутой дугообразный изгиб, идет вниз и несколько латерально и лишь в дистальном отделе вновь образует уже легкую, пологую дугу, в отличие от верхнего изгиба, обращенную выпуклостью книзу. Таким образом, вполне допустимо принятое утверждение, что на своем сравнительно длинном пути (4 - 10 см) общий желчный проток имеет S-образно изогнутую форму.

В зависимости от отношения протока к смежным с ним органам в нем различают четыре части - супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрадуоденальную, или внутристеночную. Наибольший интерес представляют два последних «отрезка» протока, так как именно в этом месте происходит его тесное соприкосновение, вернее органическая связь с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Известно, что почти в 70% наблюдений панкреатическая часть протока проходит в толще ткани головки поджелудочной железы, а в остальных - прилежит к ней. Отсюда понятно, что развитие острого отека, воспаления, склероза или опухоли головки поджелудочной железы немедленно сказывается на проходимости этой части протока, а следовательно, на гидродинамике желчевыделения в целом.

Интрадуоденальная часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см, косо пронизывает толщу стенки кишки и перед впадением в последнюю расширяется, образуя ампулу Фатера, которой со стороны просвета двенадцатиперстной кишки соответствует валикообразное возвышение слизистой - большой дуоденальный (фатеров) сосок. По данным И. И. Киселева, в 70 - 90% случаев ампула Фатера образована слиянием общего желчного и вирсунгова протоков, т. е. оба эти протока имеют общую ампулу. В остальных случаях вирсунгов проток впадает в общий желчный или открывается самостоятельно на слизистой двенадцатиперстной кишки. Наличие в большинстве случаев общей ампулы является анатомической предпосылкой забрасывания желчи, а следовательно, и контрастного вещества при холангиографии из общего желчного в главный панкреатический проток (рефлюкс контрастного вещества). Последнему способствует наличие того или иного препятствия в выходном отделе фатерова канала (камень, отек, опухоль, склероз). В настоящее время принято считать, что большинство случаев холецисто-панкреатита и индуративно-воспалительных изменений в поджелудочной железе «обязано» своим происхождением именно наличию таких анатомических соотношений, которые определяют как «общий проток» или «общий канал».

В толще большого дуоденального соска находится сложный нервно-мышечный запирательный аппарат, состоящий из собственных мощных внутристеночных, нервных сплетений и выраженного слоя продольной и в основном циркулярной мускулатуры (сфинктер Одди), подкрепленной мышечными волокнами, переходящими на фатеров сосок из стенки двенадцатиперстной кишки. В зависимости от направления и неравномерности концентрации волокон сфинктера Одди в нем различают следующие части: сфинктер терминальной части общего желчного протока и папиллы (наиболее мощный); сфинктер выходного отверстия фатерова соска (сфинктер Вестфаля) и сфинктер главного панкреатического протока (наименее выраженную прослойку циркулярных мышечных волокон). Последнее обстоятельство и объясняет сравнительную легкость забрасывания желчи в вирсунгов проток при ряде патологических изменений папиллы. Следует, однако, отметить, что в нормальных условиях эти три части сфинктера Одди «работают» синхронно, обеспечивая расслабление фатерова соска от основания к вершине с последующим ритмичным «выбрасыванием» небольших (1,5 - 2 мл) порций желчи в кишку, что постоянно происходит в условиях так называемого физиологического покоя.

Говоря о строении гепатико-холедоха в целом, следует отметить, что та роль, кстати весьма относительная, которую играют непосредственно внепеченочные протоки в гидродинамике желчевыделения, связана в основном не с разрозненными мышечными элементами стенки протоков, а с их эластическим каркасом. Способность последнего к растяжению «под напором» желчи и эластическому сокращению с поддержанием необходимого физиологического тонуса благоприятствует опорожнению желчных протоков.

Вместе с тем на протяжении общего печеночно-желчного протока есть один интересный физиологический механизм, описанный в свое время основоположником операционной холангиографии Mirizzi. Речь идет о так называемом физиологическом сфинктере, или «перехвате» Mirizzi, который довольно часто выявляется на холангиограммах в нижнем отделе общего печеночного протока, несколько выше впадения ductus cysticus. До настоящего времени еще окончательно не установлено, чем обусловлено это физиологическое сужение, обычно возникающее в ответ на повышение давления в протоках при прямом введении (под давлением) контрастного вещества во время проведения операционной холангиографии или рентгеноманометрии. Одни авторы относят его за счет сокращения сконцентрированных в этом месте циркулярных мышечных волокон, другие - отмечают участие эластических элементов общего печеночного протока. Несомненно одно: этот физиологический сфинктер существует. Он препятствует забрасыванию желчи во внутрипеченочные протоки при сокращении желчного пузыря и является своего рода амортизатором повышенного давления в протоках. Более того, подтверждением функциональной значимости его является то обстоятельство, что наложение обходных соустий желчных протоков с пищеварительным трактом очень часто приводит к холангитам в тех случаях, где анастомоз наложен выше сфинктера Mirizzi, и весьма редко тогда, когда анастомоз наложен, хотя и высоко, но ниже места локализации указанного запирательного аппарата.

Как мы уже отмечали, границей гепатико-холедоха является место отхождения пузырного протока. Отходя от основной внепеченочной желчеотводящей магистрали под острым, открытым кверху углом, пузырный проток образует дугообразный изгиб и, постепенно расширяясь, переходит в инфундибулярную часть желчного пузыря. Длина пузырного протока. так же, как уровень и характер слияния его с общим печеночным протоком, весьма вариабельна. Собственно говоря, два из этих показателей определяют друг друга, так как от уровня впадения (отхождения) пузырного протока в известной мере зависит и его длина. Непостоянен также и калибр протока: он может быть очень узким с просветом в 1 - 1,5 мм или, напротив, широким, свободно проходимым для зондов - 5 - 6 мм. Узкий проток обычно бывает длинным и извитым, широкий - коротким, иногда настолько, что создается впечатление о его практическом отсутствии и как бы переходе шейки желчного пузыря непосредственно в гепатико-холедох. Однако могут быть и обратные соотношения: широкий и узкий короткий проток.

Со стороны просвета пузырного протока, на его слизистой, видны многочисленные завороты и карманы, так называемые гейстеровы заслонки (см. рис. 1), которые могут быть местом локализации различных патологических процессов: от банального скопления слизи и воспаления до камнеобразования. У шейки желчного пузыря пузырный проток имеет выраженную прослойку циркулярных мышечных волокон - мышечный сфинктер Люткенса, физиологическое значение которого состоит в том, что он, во-первых, обеспечивает перистальтические движения пузырного протока в фазе изгнания желчи из пузыря, а во-вторых, на высоте пищеварения, после опорожнения желчного пузыря, находясь в сокращенном состоянии, препятствует заполнению пузыря желчью, направляя основную массу ее в кишечник.

Желчный пузырь представляет собой полый мышечный орган, емкость и размеры которого разнообразны и зависят в основном от состояния мышечного тонуса, внутреннего диаметра, длины и угла впадения пузырного протока; физиологического тонуса сфинктера Люткенса; среднего давления во внепеченочных желчных протоках, что в свою очередь определяется состоянием запирательного аппарата фатерова соска. Однако за основные параметры органа принимают длину 7 - 10 см, ширину 3 - 4 см, емкость 30 - 70 мл.

В желчном пузыре условно различают три части или отдела: дно, тело и шейку. На плоскостном срезе (на рентгенограммах, томограммах) желчный пузырь имеет форму груши или неправильного овала. Нижняя, наиболее широкая, часть его - дно - в основном принимает на себя функцию концентрирования желчи (всасывания воды), средняя - тело - имеет вид конуса, обращенного основанием книзу, и, наконец, верхняя - шейка - наиболее активный, подвижный и непостоянный по форме отдел пузыря, длиной до 1,5 - 2 см и диаметром 0,7 - 0,8 см.

Шейка обычно изогнута и скручена по продольной оси и перед переходом в пузырный проток образует тупой угол, открытый кверху или кнутри. Пузырный проток отходит эксцентрично, поэтому шейка в нижней полуокружности заканчивается слепо, образуя заворот или воронку, называемую также гартмановским карманом. От шейки берет начало слой циркулярных мышечных волокон, который, переходя на пузырный проток, образует сфинктер Люткенса. В шейке желчного пузыря наиболее часто возникают механические препятствия на пути возвратно-поступательного тока желчи. Чаще всего причиной механической блокады желчного пузыря являются камни, ущемленные в инфундибулярной части, реже - воспалительные и склеротические процессы. Большая роль принадлежит выходной части желчного пузыря и в развитии различных дистонических и дискинетических проявлений. Вот почему в последнее время функциональным и анатомическим особенностям этой части пузыря уделяется большое внимание, а целый ряд моторных расстройств желчного пузыря связывают в первую очередь с дистоническими изменениями шейки его. Французские авторы называют этот комплекс анатомо-функциональных нарушений «болезнью пузырного сифона», или «сифонопатией», румынские - «болезнью шейки желчного пузыря».

В зависимости от объема, формы, особенностей оттока желчи и отношения к брюшинному покрову (мезо-, экстра- или интраперитонеально), величины печени, состояния внутренних органов, наконец, возрастных и конституциональных особенностей организма в целом находится и топографо-анатомическое расположение желчного пузыря. Обычно проекционно он расположен справа от позвоночника, отступя 3 - 10 см от средней линии, образуя своей продольной осью с позвоночником острый, открытый книзу угол. Дно желчного пузыря определяется на уровне 3 - 4 поясничных позвонков, но может даже в нормальных условиях опускаться в малый таз или, напротив, уходить глубоко в правое подреберье.

Опорожнение желчного пузыря в фазе физиологической активности обусловлено достаточным развитием собственной мускулатуры, состоящей из циркулярных, косых и продольных пучков гладких мышечных волокон, сокращение которых в целом приводит к уменьшению полости пузыря, возрастанию тонуса его стенки и повышению внутрипузырного давления.

Функциональная деятельность желчевыделительной системы сложна, многообразна и зависит от целого ряда факторов, имеющих на первый взгляд весьма отдаленное отношение к ней. Как говорилось выше, начальным отделом желчевыводящей системы является секретирующий орган - печень, конечным - фатеров сосок с его запирательным аппаратом, а основным моторно-эвакуаторным механизмом - желчный пузырь. Секреторная деятельность печени в свою очередь зависит от состояния кровоснабжения органа, в частности портального кровообращения, оптимальных величин артериального кровяного давления и насыщения крови кислородом. Все это сказывается прежде всего на величине секреторного давления печени, максимум которого достигает 300 мм вод. ст. Этот уровень давления во внепеченочных желчных путях, поддерживаемый на сравнительно постоянных величинах (20 - 50 мм вод. ст.) эластической архитектоникой протоков, вполне достаточен для обеспечения постоянного тока желчи по системе желчных протоков и поступления ее в двенадцатиперстную кишку при периодических, ритмических раскрытиях сфинктера Одди и в желчный пузырь во время физиологического покоя. В этой фазе желчный пузырь расслаблен, давление в полости его значительно ниже (перепад давления), чем в системе желчных протоков, тонус сфинктера Люткенса снижен, пузырный проток раскрыт, а выход общего желчного протока, за исключением кратковременных раскрытий фатерова канала, напротив, замкнут.

Таким образом, в фазе физиологического покоя печень непрерывно продуцирует желчь, небольшое количество ее «сбрасывается» в кишечник, а основная масса поступает в желчный пузырь, где сгущается из-за огромной всасывательной способности пузыря, концентрирующего желчь приблизительно в соотношении 10:1.

Активная фаза - фаза сокращения желчного пузыря, изгнания пузырной желчи, повышенной секреции и непрерывного оттока печеночной желчи в двенадцатиперстную кишку - наступает в результате поступления пищевых масс в последнюю и осуществляется, как это в настоящее время общепризнано, нервнорефлекторным путем. Спецификой функциональной деятельности мускулатуры желчных путей является обратная корреляция мышечных элементов двух основных моторных аппаратов желчевыводящей системы - желчного пузыря и фатерова соска. В иннервации желчных путей принимают участие парасимпатическая (ветви блуждающего нерва) и симпатическая (ветви чревного нерва) нервная система. Преобладание тонуса (раздражение) блуждающего нерва, что отмечается на высоте процесса пищеварения, приводит к повышению тонуса и сокращению желчного пузыря при одновременном расслаблении сфинктера Одди. Создаваемое в желчном пузыре высокое давление, достигающее 250 - 300 мм вод ст., приводит к полному раскрытию пузырного протока и быстрому опорожнению желчного пузыря. Эластические элементы стенок желчных протоков сохраняют эту величину давления и, поддерживая тонус протоков, способствуют продвижению желчи в кишечник. Физиологический сфинктер Mirizzi, напротив, смягчает этот «напор» и своим сокращением препятствует повышению давления во внутрипеченочных желчных ходах. После опорожнения желчного пузыря (последний некоторое время остается в сокращенном состоянии) сфинктер Люткенса замыкается, а усиленно секретируемая печенью желчь через зияющий фатеров канал продолжает поступать в кишечник.

На смену фазе активного желчевыделения приходит фаза физиологического покоя. Преобладает тонус симпатического нерва, сокращается сфинктер Одди, понижается тонус желчного пузыря, расслабляются сфинктеры печеночного и пузырного протоков, и понижается секреция желчи печенью. Выделяемая желчь поступает основной массой в расслабленный, атоничный желчный пузырь.

Таковы, в основном, закономерности физиологических механизмов желчевыделения. Знание их позволяет не только правильно оценивать получаемые результаты исследований, но и управлять ими, используя в этих целях ваготропные (морфий, пантопон) или симпатикотропные (нитроглицерин, амилнитрит, атропин, папаверин, скополамин) фармакодинамические средства. Все это в сочетании с правильной ориентацией в деталях анатомического строения желчевыводящей системы способствует объективной интерпретации рентгенологических данных и, несомненно, снижению числа диагностических ошибок.

ja-zdorov.at.ua

Л.П. Ковалева Болезни желчевыводящих путей

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Учебное пособие

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12.2006 г.

протокол № 3

Рецензенты:

асс. кафедры терапии № 2 с курсом проф. патологии Р.И.Черных

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Ковалева Л.П. Болезни желчевыводящих путей. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2013 г. 28 с.

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению гепатобилиарной патологии в практике врача-терапевта и предназначено для интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Ковалева Л.П., 2013, Иркутский государственный медицинский университет

Анатомия и физиология билиарной системы 4

Желчнокаменная болезнь 6

Эпидемиология 6

Клинические формы 9

Оформление диагноза 10

Диагностика 10

Осложнения 13

Лечение 15

Функциональные расстройства желчевыводящих путей 19

Дисфункция желчного пузыря 19

Дисфункция сфинктера Одди 21

Сладж-синдром 23

Холецистокоронарный синдром 25

Литература 29

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БС – билиарный сладж

ДЖП – дисфункция желчного пузыря

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ДСО – дисфункция сфинктера Одди

ЖК – желчные кислоты

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖП – желчный пузырь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИНХ – индексом насыщения холестерином

ХКС – холецистокардиальный синдром

Анатомия и физиология билиарной системы

Рисунок 1. Строение стенки жёлчного пузыря. Feldman M., LaRusso N. F., eds. Feldman"s GastroAtlas Online.

Жёлчный пузырь (ЖП) является частью внепечёночных жёлчевыводящих путей. Стенка ЖП имеет толщину 0,1-0,2 см. Эта величина зависит от того, сокращен ЖП или расслаблен. Стенка состоит из следующих слоев (со стороны полости жёлчного пузыря): поверхностный эпителий, собственная соединительнотканная пластинка, слой гладких мышечных волокон, подсерозная околомышечная соединительнотканная оболочка, серозная оболочка. Стенка ЖП по структуре отличается от стенки тонкой кишки. Она не имеет в слизистой оболочке мышечного слоя и, следовательно, не имеет подслизистого слоя. В собственной пластинке наблюдаются ганглиозные клетки, между гладкомышечными волокнами - соединительная ткань, а также слой подсерозной соединительной ткани. По соседству с кровеносными сосудами и мелкими нервами в субсерозной соединительной ткани могут быть обнаружены параганглии.

Внепечёночные жёлчевыводящие пути

Внепечёночные жёлчевыводящие пути - это часть жёлчевыводящих путей расположенных вне печени. Внепечёночные жёлчевыводящие пути являются продолжением внутрипечёночных жёлчевыводящих путей. Внепечёночные жёлчевыводящие пути включают: правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в общий печёночный проток, пузырный жёлчный проток, общий желчный проток. Их структура показана на схеме ниже.

Рисунок 2. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. Feldman M., LaRusso N. F., eds. Feldman"s GastroAtlas Online.

ЖП - это орган, предназначенный для выполнения следующих функций:

– накопление жёлчи, секретируемой печенью;

– концентрирование накапливаемой жёлчи

– периодическое выведение в двенадцатиперстную кишку жёлчи

ЖП расположен под правой долей печени справа от её квадратной доли. Он лежит в углублении висцеральной поверхности печени, тесно прилегая к междолевой соединительной ткани печени (висцеральная фасция). ЖП в различной степени покрыт брюшиной. Она переходит на ЖП с поверхности печени и образует серозную оболочку. В местах не покрытых брюшиной, то есть там, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка ЖП представлена адвентицией. У большинства людей ЖП может выступать из-под нижнего переднего края печени на ~0,5-1,0 см и соприкасается с передней стенкой живота. Место контакта соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой на уровне соединения хрящей VIII и IX правых рёбер. Объём жёлчного пузыря ~30-50 см3, его длина ~8-12 см, а средний диаметр ~4-5 см. Он имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец называют дном ЖП. Более узкий конец пузыря направлен к воротам печени. Его называют шейкой ЖП. Между дном и шейкой располагается наибольший сегмент органа - тело ЖП. Тело постепенно в виде воронки суживается и переходит в шейку пузыря. При нормальном расположении ось тела направлена вверх и назад в направлении шейки пузыря. Тело ЖП связано с начальной частью двенадцатиперстной кишки холецистодуоденальной связкой (на схеме не показана). Она представляет собой складку брюшины. Шейка пузыря имеет расширение (карман Гартмана, мешок Хартмана, Hartmann"s pouch, Henri Albert Hartmann, 1860-1952, французский хирург). Мешок Хартмана может прилегать к общему печёночному протоку. Шейка жёлчного пузыря длиной ~0,5-0,7 см имеет S-образную форму. Она постепенно суживается и переходит в пузырный жёлчный проток, который сливается с общим печёночным протоком.

Лазерное дробление камней в желчном пузыре

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) берет свое начало у ворот печени в результате слияния правый печеночный проток и левый печеночный проток, длина которых составляет 0,5-2 см. Место слияния (confluens) в 90-95% наблюдений располагается внепеченочно. В редких случаях правый печеночный проток и левый печеночный проток соединяются внутрипеченочно либо после впадения пузырного протока в правый печеночный проток. Следует отметить, что внутрипеченочные протоки в области ворот печени имеют многочисленные боковые ответвления (150-270 мк в диаметре), часть которых заканчивается слепо, другие же анастомозируют между собой, образуя своеобразные сплетения.

Функциональное значение этих образований полностью не выяснено. Полагают, что слепые ответвления могут служить местом накопления и модификации желчи (возможно, камнеобразования), в то время какжелчные сплетения обеспечивают широкое анастомозирование желчных протоков. Средняя длина общего печеночного протока составляет Зсм. Длина общего желчного протока, который начинается у места впадения пузырного протока в общий печеночный проток, колеблется от 4 до 12 см (в среднем 7 см). Диаметр его в норме не превышает 8 мм, составляя в среднем 5-6 мм. Важно помнить о том, что размеры общего желчного протока зависят от метода исследования. Так, диаметр протока при эндоскопической либо интраоперационной холангиографии (ИОХГ) обычно не превышает 10-11 мм, а больший диаметр свидетельствует о желчной гипертензии. При чрескожном ультразвуковом исследовании () в норме он меньше, составляя 3-6 мм. По результатам магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), допустимым считают диаметр общего желчного протока, равный 7-8 мм.

В протоке различают четыре отдела: 1) супрадуоденальный, 2) ретродуоденальный, 3) панкреатический, 4) дуоденальный.
Супрадуоденальный отдел расположен выше двенадацатиперстной кишки. Ретродуоденальный проходит позади верхней части двенадацатиперстной кишки. Панкреатический отдел находится между головкой поджелудочной железы (ПЖ) и стенкой нисходящей части двенадацатиперстной кишки и может располагаться как вне (тогда проток располагается в борозде по задней поверхности головки поджелудочной железы), так и внутри ткани поджелудочной железы. Этот отдел общего желчного протока наиболее часто подвергается сдавлению при опухолях, кистах и воспалительных изменениях головки поджелудочной железы.

Внепеченочные желчные протоки входят в состав печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) вместе с общей печеночной артерией, воротной веной, лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами и нервами. Типичным считают следующее расположение основных анатомических элементов связки: латерально у края связки залегает ОЖП; медиальнее от него проходит общая печеночная артерия; дорсальнее (более глубоко) и между ними располагается воротная вена. Примерно на середине длины ПДС общая печеночная артерия разделяется на правую и левую печеночные артерии. При этом правая печеночная артерия уходит под общий печеночный проток и в месте их пересечения отдает желчнопузырную артерию.

ОЖП в своем последнем (дуоденальном) отделе соединяется с протоком поджелудочной железы (ППЖ) , образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ППА; ampulla hepatopancreatica), которая открывается в просвет двенадацатиперстной кишки на верхушке большого сосочка двенадацатиперстной кишки (БСДПК; papilla duodeni major). В 10-25% наблюдений добавочный проток поджелудочной железы (ДППЖ) может открываться отдельно на верхушке малого сосочка двенадацатиперстной кишки (МСДПК; papilla duodeni minor). Место впадения общего желчного протока в ДПК вариабельно, однако в 65-70% наблюдений он впадает в средней трети нисходящей части двенадацатиперстной кишки по ее заднемедиальному контуру. Отодвигая стенку кишки, ОЖП формирует продольную складку двенадацатиперстной кишки.

Важно отметить, что перед впадением в ДПК ОЖП суживается. Именно эта область наиболее часто подвергается обтурации конкрементами, желчным шламмом, слизистыми пробками и др.

Большое число вариантов анатомического строения ВЖП требует от не только знания этих особенностей, но и прецизионной техники оперирования во избежание их возможного повреждения.

Общий печеночный проток и ОЖП имеют слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая выстлана однослойным цилиндрическим (призматическим, столбчатым) эпителием. Мышечная оболочка очень тонкая и представлена отдельными пучками миоцитов, ориентированных спирально. Между мышечными волокнами много соединительной ткани. Наружная (адвентициальная) оболочка образована рыхлой соединительной тканью и содержит кровеносные сосуды. В стенках протоков располагаются железы, секретирующие слизь.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Анатомия желчных путей включает анатомию желчных протоков (внутрипеченочных и внепеченочных), анатомию желчного пузыря.

Нормальный желчный пузырь - это полый грушевидный орган, вмещающий 30-50 мл жидкости. Выпуклый проксимальный отдел называют дном, округлую среднюю часть - телом, а узкий дистальный отдел - шейкой. Иногда выпячивание шейки называют воронкой или карманом Хартмана. Пузырный проток является продолжением шейки пузыря и имеет длину от 3 мм до 3 см. Обычно он соединяется с холедохом с боковой стороны, однако бывают и другие варианты. Именно варианты анатомии желчных путей, а именно слияния пузырного протока с холедохом, могут быть не распознаны и привести к ятрогенным повреждениям желчных протоков.

В этих случаях лапароскопическая подготовка более сложна, и нет никакой ошибки или технической неопытности хирурга, чтобы преобразовать власть. Ярнагин даже рекомендует, чтобы при открытой холецистэктомии анатомически сильно измененная частичная частичная резекция холецистоколоночного дентатектомического желе была выполнена как безопасная эффективность с хорошими долгосрочными результатами.

Кроме того, прерывистый препарат из кожи пальто с неосторожным использованием электрокоагуляции может привести к серьезной травме грибов и их артериальному тромбозу. Однако опыт хирурга важен, даже если травма желе повреждена. Здесь фактор зрелости хирурга играет важнейшую роль в дальнейшей судьбе пациента. Хирург должен решить, какие диагностические инструменты использовать для определения типа и типа травмы, какую хирургическую или интервенционную процедуру выбрать - стент, дренажную полость или реконструкцию путей желе.

Анатомия желчных протоков

Диаметр общего желчного протока здоровых людей 4-8 мм. Он может стать шире при дистальной обструкции камней или злокачественной опухолью, а также после холецистэктомии и у пациентов преклонного возраста. Как правило, диаметр протока (измеряемый в миллиметрах с помощью) у пациентов равен их возрасту разделенному на 10. Например, у 80-летней женщины диаметр протока, вероятно, составит 8 мм. Хотя направление холедоха может изменяться, он обычно проходит позади двенадцатиперстной кишки через головку поджелудочной железы в нисходящий отдел ДПК. В конце желчный проток обычно соединяется с протоком поджелудочной железы, впадает в ДПК через ампулу фатерова сосочка. В этой области имеется гладкомышечный сфинктер Одди, который окружает оба протока. Ответная реакция на разнообразные раздражители (такие, как холецистокинин) приводит к его расслаблению (часто сопровождаемому сокращением желчного пузыря), что позволяет желчи поступать в кишку. Опухолевая обструкция в этом месте часто дает начало типичному признаку расширения протока при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии. Необычная форма заболевания, которая затрагивает прежде всего внутрипеченочную анатомию желчных путей, известна как болезнь Кароли и заслуживает отдельного внимания. Хотя она классифицируется как кистозная болезнь печени, данный процесс фактически представляет собой множественные расширения внутрипеченочных желчных протоков, вызывая формирование скоплений желчи, которые при лучевых методах диагностики интерпретируют как кисты. Более точно это классифицируется, как кистозная болезнь желчевыводящих протоков. Данный синдром часто сочетается с врожденным фиброзом печени. Иногда развиваются внутрипеченочные камни; у некоторых пациентов может развиться карцинома протоков. Как правило, пациенты переживают периодические приступы холангита, поэтому оказывать помощь лучше всего хирургическим вмешательством и. Эндоскопическое дренирование желчных протоков также может играть терапевтическую роль в некоторых ситуациях.

Независимо от того, является ли реконструкция одной или если пациент болен, чтобы транспортировать в центры, которые занимаются хирургией подкладки подкладки и печени. Основными диагностическими инструментами являются клиническая и лабораторная ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, чрескожная прозрачная холангиография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и событие. цифровая вычитающая ангиография. Оперативный хирург должен знать о тяжести травм и оценить, есть ли достаточный опыт для реконструкции, а также иметь память об определенной психологической заботе о травме трахеального тракта.

Кровоснабжение желчных путей

Артериальное кровоснабжение желчевыводящей системы осуществляется ветвями артерий, кровоснабжающих печень. Как и в анатомии желчных путей, изменчивость здесь - правило, а не исключение. Отличное от классической анатомии анатомии желчных путей, полное кровоснабжение печени печеночной ветвью чревного ствола выявляют в 25-75% наблюдений. Обычно чревный ствол отходит от передней стенки аорты и в свою очередь, направляясь вперед, делится на левую желудочную, селезеночную, общую печеночную артерии. Общая печеночная артерия, образуя петлю и направляясь вперед и краниально в пределах малого сальника, отдает гастродуоденальную ветвь, кровоснабжающую ДПК, поджелудочную железу. Собственная печеночная артерия проходит до ворот печени и делится на правую и левую ветви. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, обычно являющуюся ветвью правой печеночной артерии, но может быть и ветвью «смещенной» правой (5%), левой (10%) или общей печеночной артерией (10%). В некоторых аномальных случаях кровоснабжение может обеспечиваться ветвями, берущими начало от верхней брыжеечной артерии, левой желудочной артерии, аорты и других висцеральных ветвей. Эти отклонения могут быть как сопутствующими (в дополнение к нормальному артериальному кровоснабжению), так и обеспечивать первичное кровоснабжение этой области. Иногда вследствие сложной анатомии желчных путей правую печеночную артерию путают (во время) с пузырной артерией, когда она проходит параллельно пузырной артерии или в брыжейке желчного пузыря (иногда называют «горб гусеницы»). В такой ситуации путаницы можно ошибочно лигировать или повредить правую печеночную артерию.

Во многих случаях рекомендуется пригласить опытного хирурга со своего рабочего места или с другого более высокого рабочего места или направить пациента в специализированный центр, который, несмотря на опытную команду, также имеет хорошее послеоперационное медицинское учреждение для больных. Выбор реконструкции имеет решающее значение для следующей судьбы пациента. Золотой стандарт включает в себя гепатит после Ру, основные принципы которого включают сальную оболочку тощей кишки на слизистой оболочке слизистой оболочки с помощью одноразовых разрезаемых швов на одном слое без напряжения.

Желчные протоки кровоснабжаются от малых безымянных ветвей печеночной артерии. Венозный отток осуществляется через систему воротной вены. Лимфатические протоки желчного пузыря дренируются в узел пузырного протока (или узел Кало), расположенный между пузырным и общим печеночным протоками. Этот узел служит потенциальным местом метастазирования гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлерного рака и определяет резектабельность.

Анастомоз должен быть достаточно широким с использованием события. дренажа, особенно в случае грациальных канальцев, в неопределенности относительно тяжести анастомоза. Столовые приборы из тощей кишки должны быть длиной не менее 40 см и должны быть начертаны. Анастомоз не следует размещать слишком близко к холедоху протока из-за неопределенного кровоснабжения в его супрадуоденальной части. Тем не менее, этот тип реконструкции имеет большую тенденцию к стено. Частичные дефекты, не нарушающие всю прядь проводника, могут быть разрешены их швом на Т пьяном, но снова очень чутко.

Треугольник Кало

Треугольник Кало - это критическая область анатомии желчных путей, образован пузырным протоком латерально, общим печеночным протоком медиально и печенью сверху. Эта маленькая область содержит многие важные структуры, включая пузырную артерию, правую печеночную артерию, узел Кало; потенциальные варианты сочетания трубчатых структур бесчисленны. Эту область следует тщательно анализировать во время холецистэктомии, чтобы избежать неосторожного повреждения протоков и артерий. При холецистите эта область весьма часто вовлечена в воспаление, таким образом, препарирование может оказаться сложным и опасным. Надлежащая идентификация структур анатомии желчных путей в пределах этой и смежных областей - первостепенный фактор безопасной холецистэктомии.

Анастомоз с двенадцатиперстной кишкой выполняется исключительно исключительно, безошибочным преимуществом является вышеупомянутый анастомоз на тонком клеи, который имеет лучшие долгосрочные результаты. Травма признается до тех пор, пока развитие бильярдного перитонита, сепсиса, теплового повреждения лучше, чем прежде всего, и последующая реконструкция в течение нескольких недель после дискомфорта и стабилизации пациента. Их работа должна быть дана хирургам с высокой степенью эрудиции при гепатобилиарной хирургии.

Другие результаты на пути желе, где первичная реконструкция не увенчались успехом, очень сложны с неопределенными результатами. А.: Признание и лечение желчных осложнений после лапароскопической холецистэктомии. Первичные карциномы печени происходят из гепатоцитов или внутриутробных желчных протоков.

Печеночно-двенадцатиперстная связка

Печеночно-двенадцатиперстная связка – важный для элемент анатомии желчных путей. Она включает общий желчный проток, располагающийся спереди и латерально, собственную печеночную артерию, лежащую спереди и медиально и воротную вену сзади. Кроме того, через эту важную структуру проходят нервы и лимфатические сосуды. Доступ к сальниковой сумке осуществляют позади печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое отверстие, или отверстие Винслоу. При необходимости доступ к сосудам печени может осуществляться посредством захвата печеночно-двенадцатиперстной связки большим и указательным пальцами с пережатием ее сосудистых структур (прием Прингла), помогает избежать кровотечения из паренхимы печени при травмах или во время резекции. Сжатие печеночно-двенадцатиперстной связки при некоторых обстоятельствах может продолжаться до 1 ч, но в этом случае не исключено ишемическое повреждение печени.

Типичным изображением является артериальное насыщение и позднее сжатие. Печень менее 1 см в печени, найденную после скрининга, следует проверять через 3-6 месяцев. Стадия: Сонография: метод визуализации первого выбора. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Поэтому он используется для скрининга групп риска и послеоперационного скрининга.

Изучить характер подшипников, их количество, отношение к сосудистым структурам, исключение внепеченочных нарушений. Для первичного лечения первичные опухоли печени можно разделить на хирургически излечимые заболевания, прежде всего на хирургическое неизлечимое заболевание и развитую болезнь.

Желчные протоки - скопление трубчатых каналов, по которым из печени, желчного пузыря отходит желчь. Давление, образующееся в печени, сокращение сфинктеров, активность стенок проток способствуют передвижению желчи. Ежедневно в кишечник по желчной сети поступает около 1 литра желто-зеленой жидкости.

Анатомия системы, выводящей желчь, представлена двумя видами протоков - внутрипеченочными и печеночными:

Возможности методов радиоиндуцированного облучения обсуждаются в отдельной главе №. Единственным потенциально лечебным методом лечения злокачественных опухолей печени является хирургическое удаление опухоли. Печеночная резекция чаще всего разделяется в соответствии с анатомическими пределами резекции.

Типичная резекция: удаление анатомически определенной части печени путем сегментарной аранжировки, атипичная резекция: удаление части печени, при которой линия резекции не учитывает сегментарное расположение, опухолеректомия: удаление опухоли без резекции паренхимы печени. Решение о проведении конкретного упражнения определяется анатомическим расположением опухоли, ее биологической природой и функциональным состоянием паренхимы печени.

• Внутрипеченочные. Из названия становится понятно, что протоки находятся внутри ткани органа, уложенные в аккуратные ряды маленькими протоками. Именно в них из клеток печени поступает готовая желчная жидкость. Клетки печени выделяют желчь, которая проникает в пространство маленьких желчных проходов, а через междольковые канальцы поступает в большие каналы.
• Печеночные. Объединяясь друг с другом, канальцы образуют правый и левый протоки, отводящие желчь из правой и левой части печени. У поперечной «перекладины» печени протоки объединяются и образуют общий проток.

Внепеченочная желчевыводящая система строится на следующих протоках:

Другим лечебным методом является трансплантация печени. Оба метода являются комплементарными, в зависимости, в частности, от степени опухоли и функции паренхимы печени. Преимуществом трансплантации является эффективность гепатэктомии. Это обеспечивает максимальную онкологическую радикальность. При удалении печени также решается хроническая болезнь печени.

Недостатком является необходимость иммуносупрессии. Показания к пересадке печени. Пациент с циррозом с опухолью менее 5 см, пациент с циррозом с 2-3 суставами до 3 см в размерах, ангио-инвазия в соответствии с методами визуализации, экстракратное вовлечение лимфатических узлов, легких, костей, органов брюшной полости, внекожное распространение. Он вызывает гипертрофию стерна и увеличивает размер паренхимы, которая останется после резекции. Он имеет низкий риск осложнений - ниже 5%. Он используется, особенно при планировании больших резекций.

• Пузырный - является связующим звеном между печенью и желчным пузырем.
• Общий желчный проток. Берет начало от места объединения печеночного и пузырного, вливается в двенадцатиперстную кишку. Какая-то часть секреции отходит сразу к общему желчному протоку, без захода в желчный пузырь.

Общий желчный проток имеет непростую систему клапанов, состоящих из мышечной ткани. Сфинктер Люткинса обеспечивает проход секрета пузырным каналом и шейкой пузыря, сфинктер Мирицци объединяет пузырный и общий желчный проток. В низовье общего протока расположен клапан Одди. В спокойном состоянии клапан закрыт, что позволяет жидкости собраться и сконцентрироваться в желчном. В это время цвет желчи меняется до темно-оливкового, количество ферментов увеличивается в несколько раз. В процессе переваривания пищи образуется активное вещество, благодаря которому клапан открывается, сжимается желчный и происходит выброс жидкости в пищеварительную систему.

Сочетание резекции с радиочастотной абляцией. . Анатомическая резекция печени проводится с удалением большого подшипника и обработкой оставшегося остатка в остаточной паренхиме. Эмболизация и химиоэмболизация имеют ясное место в лечении неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы.

Системная химиотерапия в указании адъюванта и в паллиативном показании не улучшает результаты выживания и поэтому должна быть указана исключительно. Пациенты во время паллиативного лечения через 2 месяца. Хирургическая резекция - единственный, потенциально лечебный метод лечения опухолей желчного пузыря и желчных путей. Болезнь имеет неблагоприятный прогноз с зарегистрированной выживаемостью 5 лет в 5-15% случаев. Это общая причина локального рецидива или генерализации заболевания. Из-за низкой распространенности этого типа опухоли и различных характеристик отдельных подтипов имеются только очень ограниченные данные об эффективности адъювантной терапии.

Заболевания желчных протоков

Закупорка протоков камнями.

Правильный состав желчи, здоровые пути его вывода необходимы для правильной работы организма. Специалистами диагностировано множество заболеваний желчевыводящих путей, рассмотрим часто встречающиеся:

Лечение опухолей желчного пузыря и желчных путей

Большинство исследований ретроспективно. Опухоли желчного пузыря часто диагностируются случайным образом при резекции после холецистэктомии. Для опухолей при резекции, постановка лапароскопии. Единственным потенциально лечебным методом лечения является хирургическая резекция.

Другим признаком является брахитерапия для области вставленного стента желчных протоков в качестве предотвращения обструкции опухолевого стента. Существует два возможных метода доступа к желчным протокам - чрескожный дренаж или трансдуоденальная эндоскопия. Хеморадиотерапия не указана. После двуязычного вывода паллиативная химиотерапия указана на основе 5-фторурацила или гемцитабина или паллиативной химиолучевой терапии с 5-фторурацилом. Многомерный анализ показал наибольшую пользу адъювантной терапии у пациентов с положительными лимфатическими узлами или запертой карциномой на границе резекции.

Закупорка протоков

На пути движения желчи может образоваться механическая помеха. Результат – закупорены каналы, нарушено свободное прохождение желчи. Закупорка протоков - опасное обострение основного заболевания, являющееся виновником развития механической желтухи. Расстройство проходимости подразделяют на полное и частичное. От того насколько забиты протоки, зависит клиническая картина, яркость проявления признаков. Одной из частых причин возникновения помех для прохождения секрета является холелитиаз.

В частности, комбинация гемцитабина и цисплатина показала превосходную эффективность в качестве монотерапии, а для пациентов с очень хорошим общим состоянием эта комбинация рекомендуется в качестве стандарта лечения. Любое лечение холангита или лечение боли проводится в соответствии со стандартными процедурами.

Паллиативное лечение рекомендуется в течение 2-3 месяцев. Стадия заболевания определяется по классификации классификации рака печени в клинике в Барселоне. Артериальная эмболия или хемоэмболизация по сравнению с симптоматическим лечением у пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой: рандомизированное контролируемое исследование. Адъювантная терапия при лечении рака желчных путей: систематический обзор и метаанализ. Радиационная онкология на практике. издание.

• Дизайн и конечные точки клинических испытаний при гепатоцеллюлярной карциноме.
• Нехирургическое лечение гепатоцеллюлярной карциномы.
• Трансплантация печени для гепатоцеллюлярной карциномы.

Обязательный элективный предмет хирургической анатомии и основы хирургических подходов предназначен для студентов - год общей медицины.

Холелитиаз - желчнокаменное заболевание. Характеризуется образованием конкрементов (камней) не только в протоках, но и в пузыре. Виновником образования камней является застой в вырабатываемой жидкости, изменение в обмене веществ. Соединение конкрементов различное. В состав входят желтый пигмент крови (билирубин), кислоты, природный жирный спирт (холестерин).

Есть случаи, когда камни годами находятся в организме человека, а он ничего не подозревает. Хуже при закупорке камнем протока, так как подобная ситуация побуждает неприятности (воспаление, колики). С началом воспалительного процесса возникает боль, которая сосредотачивается в районе правого подреберья, может отдавать в спину. Повышение температуры, рвота нередко сопровождают воспалительный процесс. Помощь, оказанная не в свое время, приводит к развитию печеночной недостаточности, которая может обернуться смертью.

Жалящая желчь, воспаление и потеря механических барьеров приводят к бактериальной инфекции, которая может иметь очень серьезные последствия. Воспаление желчного протока вызвано прежде всего бактериями, которые являются частью нормальной микробной кишечной флоры. Менее часто проявляются клостридии, особенно после хирургических процедур на желчных протоках и при образовании анастомозов между кишечником и желчными протоками.

Начало и развитие осложнения происходит в несколько этапов. Воспалительный процесс протоков служит пуском для начала осложнения. Оно способствует утолщению стенок, как следствие, уменьшение просвета. Проходящему в этот период по протоку камню недостаточно места, образуется закупорка, закрывающая дорогу желчи. Жидкость скапливается, растягивая стенки органа, а может сразу направиться в пузырь, растягивая орган, вызывая обострение.

Сужение протоков

Внутреннее сужение может образоваться в любом месте общего, долевого, печеночного каналов. Его появление указывает на причину образования проблемы. В оперативном лечении сужение диаметра каналов - один из самых актуальных и сложных вопросов. По результатам проведения исследований выделяют три формы стриктуры:

При появлении стриктур расширены места вверху над сузившимся частями сосудов. В месте затрудненной циркуляции желчь застаивается, сгущается, создавая благоприятный климат для возникновения камней. Признаками появления проблемы будут:

• боль в правой части брюшины;
• желтушность кожных покровов;
• тошнота;
• рвота;
• сильное снижение веса;
• скопление газов;
• меняется цвет мочи, кала.

Остановка или уменьшение потока циркуляции желчи приводит к попаданию в кровь билирубина, кислот, что вызывает повреждение организма:

• нарушается всасываемость питательных веществ;
• ухудшается свертываемость крови;
• нарушается работа печени;
• появляются абсцессы;
• сепсис.

Другие болезни

Заболеваниям, которые отличаются по природе возникновения, но объединены местом сосредоточения болезненного процесса, отведены следующие типы:

Дискенезия

Спазмы сопровождаются болью под ребрами с правой стороны.

Расстройство двигательной активности органа. Отклонение в правильной работе протоков приводит к нарушению поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к разлаженности в работе пищеварительного тракта. Существует два типа осложнения:

• Гипермоторное. Активное сокращение стенок желчного пузыря и протоков приводит к сжатию стенок. Спазмы сопровождаются болевыми ощущениями под ребрами с правой стороны, отдает в лопатку, руку.
• Гипомоторное. Вялая деятельность органов тормозит протекание жидкости, создавая застой. Количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку недостаточно для правильного процесса пищеварения. Горечь во рту, тошнота, тяжесть в правом боку, вздутие – симптомы гипомоторного расстройства.

Гипомоторный тип относят к группе риска, так как застой желчи способствует образованию камней, что ведет к желчнокаменной болезни. Нарушение моторики – распространенное заболевание, факторы возникновения разнообразны:

• наследственность;
• анатомическая особенность органов;
• заболевания органов пищеварения;
• неправильное питание.

Холецистит

Воспаление протоков может быть осложнением вследствие присоединенной инфекции, а может выступать самостоятельной болезнью. Воспаление негативно влияет на прохождение жидкости, сгущает ее, изменяет ее составляющие.

Болевые ощущения, колики, тошнота изменение размеров желчного сопровождающие признаки болезни. Острое состояние опасно для жизни человека, при первых проявлениях симптомов обязательно обращение к специалисту для назначения лечения.

Новообразования

Признаки проявления осложнения в виде опухоли схожи с признаками холецистита. Доброкачественные новообразования долгое время о себе не дают знать. При быстром росте опухоли человек чувствует боли, раздражение и пожелтение кожи, ухудшение общего состояния. Пациентам с проблемами желчевыводящих протоков обязательно стоит проходить ультразвуковую диагностику, при которой отслеживают, закупорены ли сосуды, измеряют диаметр протоков, исключают, предотвращают непроходимость.

Своевременное лечение воспалительных процессов, здоровый образ жизни, здоровое питание снижают уровень риска возникновения осложнений в работе органов пищеварительного тракта.

Желчные протоки – система каналов, предназначенных для отвода желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря и печени. Иннервация желчных протоков осуществляется при помощи ветвей нервного сплетения, расположенного в области печени. Кровь поступает из печеночной артерии, отток крови осуществляется в воротную вену. Лимфа оттекает к лимфатическим узлам, что находятся в области воротной вены.

Перемещение желчи в желчевыводящих путях происходит за счет секреторного давления, осуществляемого печенью, а также благодаря моторной функции сфинктеров, желчного пузыря и вследствие тонуса стенок самих желчных протоков.

Строение желчных протоков

В зависимости от дислокации протоки делятся на внепеченочные (сюда относятся левый и правый печеночные протоки, печеночный общий, желчный общий и пузырный протоки) и на внутрипеченочные. Печеночный желчный проток при этом образуется благодаря слиянию двух боковых (левого и правого) печеночных протоков, которые отводят желчь из каждой печеночной доли.

Пузырный проток, в свою очередь, берет начало от желчного пузыря, затем, сливаясь с общим печеночным, формирует общий желчный. Последний состоит из 4 частей: супрадуоденальной, ретропанкреатической, ретродуоденальной, интрамуральной. Открываясь на фатеровом соске двенадцатиперстной кишки, интрамуральная часть общего желчного протока образует устье, где панкреатический и желчный протоки объединяются в так называемую печеночно-поджелудочную ампулу.

Заболевания желчных протоков

Желчные пути подвержены различным заболеваниям, ниже описаны наиболее распространенные из них:

• Желчнокаменная болезнь. Характерна не только для желчного пузыря, но и для протоков. Патологическое состояние, которому чаще всего подвержены лица, склонные к полноте. Заключается в образовании камней в желчных протоках и пузыре вследствие застоя желчи и при нарушении обмена некоторых веществ. Состав камней весьма разнообразен: это смесь желчных кислот, билирубина, холестерина и др. элементов. Нередко камни в желчных протоках не доставляют ощутимого дискомфорта пациенту, отчего их носительство может исчисляться годами. В других ситуациях камень способен закупоривать желчные пути, повреждать их стенки, что ведет к возникновению воспаления в желчных протоках, которое сопровождается печеночными коликами. Боль локализуется в области в правом подреберье и отдает в спину. Нередко сопровождается рвотой, тошнотой, высокой температурой. Лечение желчных протоков при образовании камней нередко включает диету, основанную на употреблении пищи, богатой витаминами A, K, D, с низким содержанием калорий и исключением продуктов, богатых животными жирами;
• Дискинезия. Часто встречающееся заболевание, при котором нарушается моторная функция желчных путей. Характеризуется изменением давления желчи в различных отделах желчного пузыря и протоков. Дискинезии могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и сопровождать патологические состояния желчных путей. Симптомами дискинезии являются ощущение тяжести и боль в верхнеправой зоне живота, которая возникает спустя 2 ч. после приема пищи. Также могут наблюдаться тошнота, рвота. Лечение желчных протоков при дискинезии, вызванной невротизацией, осуществляют при помощи средств, направленных на лечение неврозов (в первую очередь корень валерианы);
• Холангит или воспаление в желчных протоках. В большинстве случаев наблюдается при остром холецистите, однако может быть и самостоятельным заболеванием. Проявляется в виде болей в области правого подреберья, лихорадки, обильного выделения пота, часто сопровождается приступами тошноты и рвоты. Нередко на фоне холангита возникает желтуха;
• Холецистит острый. Воспаление в желчных протоках и желчном пузыре вследствие попадания инфекции. Так же, как и колики, сопровождается болью в области правого подреберья, повышением температуры (от субфебрильной до высоких значений). Кроме того, наблюдается увеличение желчного пузыря в размерах. Как правило, возникает после обильного принятия жирной пищи, употребления алкоголя;
• Холангиокарцинома или рак желчных протоков. Раку подвержены внутрипеченочные, дистальные желчные протоки, а также расположенные в области печеночных ворот. Как правило, риск развития рака повышается при хроническом течении ряда заболеваний, включая кисту желчевыводящих путей, камни в желчных протоках, холангит и др. Симптомы заболевания весьма разнообразны и могут проявляться в виде желтухи, зуда в области протоков, лихорадки, рвоты и/или тошноты и иных. Лечение осуществляется путем удаления желчных протоков (в случае, если размер опухоли ограничен внутренним просветом протоков), либо, если опухоль распространилась за пределы печени, рекомендуется удаление желчных протоков с пораженной частью печени. При этом возможна трансплантация печени донора.

Методы исследования желчных протоков

Диагностика заболеваний желчных путей осуществляется при помощи современных методов, описания которых представлены ниже:

• интраоперационная халедо- или холангиоскопия. Методы, целесообразные при определении холедохотомии;
• ультразвуковая диагностика с высокой долей точности выявляет наличие камней в желчных протоках. Также метод помогает диагностировать состояние стенок желчных путей, их размер, наличие конкрементов и др.;
• дуоденальное зондирование – метод, который используется не только в целях диагностики, но и в лечебных. Заключается он во введении раздражителей (как правило, парентерально), стимулирующих сокращения желчного пузыря и расслабляющих сфинктер желчного протока. Продвижение зонда по пищеварительному тракту вызывает выделение секрета и желчи. Оценка их качества наряду с бактериологическим анализом дают представление о наличии или отсутствии той или иной болезни. Так, данный метод позволяет изучить моторную функцию желчевыводящих путей, а также выявить закупорку желчных путей камнем.

Guy de Chauliac (1300-13681, знаменитый хирург из Авиньона (Франция), констатировал: «Хорошая операция не может быть выполнена без знания анатомии». Знание анатомии очень важно в хирургии желчных путей. Хирурги, оперирующие на желчных путях, сталкиваются с бесчисленными анатомическими вариантами, которые встречаются в воротах печени и внепеченочных желчных структурах. Хирург должен хорошо знать нормальную анатомию и наиболее часто встречающиеся отклонения. Перед перевязкой или рассечением каждую анатомическую структуру нужно тщательно идентифицировать, чтобы избежать фатальных последствий.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и удерживается в своем ложе брюшиной. Линия, разделяющая правую и левую доли печени, проходит через ложе желчного пузыря. Желчный пузырь имеет форму грушевидного мешка длиной 8-12 см и диаметром до 4-5 см, емкость его составляет от 30 до 50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может увелиш-таться до 200 мл. Желчный пузырь принимает и концентрирует желчь. В норме он голубоватого цвета, который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении стенки мутнеют и полупрозрачность теряется.

Желчный пузырь разделяют на три сегмента, не имеющие точного разграничения: дно, тело и воронку.
1. Дно желчного пузыря - это та часть, которая проецируется за переднюю границу печени и полностью покрыта брюшиной. Дно пальпируется. когда желчный пузырь раздут. Дно проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения девятого реберного хряща с наружным краем правой прямой мышцы живота, однако встречаются многочисленные отклонения.

2. Тело желчного пузыря расположено задном, и при удалении от дна его диаметр прогрессивно уменьшается. Тело покрыто брюшиной не полностью, она связывает его с нижней поверхностью печени. Таким образом, нижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, в то время как верхняя часть соприкасается с нижней поверхностью печени, от которой она отделена слоем рыхлой соединительной ткани. Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. При холецистэктомии хирургу нужно разделить эту рыхлую соединительную ткань, что позволит оперировать с минимальной кровопотерей. При различных патологических процессах пространство между печенью и пузырем облитерировано. При этом часто травмируется паренхима печени, что приводит к кровотечению. 3. Воронка - это третья часть желчного пузыря, которая следует за телом. Диаметр ее постепенно уменьшается. Этот сегмент пузыря полностью покрыт брюшиной.

Он находится в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно выступает кпереди. Воронку иногда называют карманом Гартмана (Hartmann(. Но мы полагаем, что карман Гартмана - это результат патологического процесса, вызванного ущемлением конкремента в нижней части воронки или в шейке желчного пузыря. Это приводит к расширению устья и формированию кармана Гартмана, что, в свою очередь, способствует образованию спаек с пузырным и общим желчным протоками и затрудняет проведение холецистэктомии. Карман Гартмана нужно рассматривать как патологическое изменение, так как нормальная воронка не имеет формы кармана.

Желчный пузырь состоит из слоя высоких цилиндрических эпителиальных клеток, гонкого фиброзно-мышечного слоя, состоящего из продольных, циркулярных и косых мышечных волокон, и фиброзной ткани, покрывающей слизистую оболочку. Желчный пузырь не имеет подслизистой и мышечно-слизистой оболочек. Он не содержит слизистых желез (иногда могут присутствовать единичные слизистые железы, количество которых несколько увеличивается при воспалении; эти слизистые железы располагаются почти исключительно в шейке). Фиброзно-мышечный слой покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, через которую проникают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Чтобы выполнить субсерозную холецистэктомию. необходимо найти этот рыхлый слой, который является продолжением ткани, отделяющей желчный пузырь от печени в печеночном ложе. Воронка переходит в шейку длиной 15-20 мм, образуя острый угол, открытый вверх.

Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком. При слиянии его с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Длина пузырного протока 4-6 см, иногда она может достигать 10-12 см. Проток может быть коротким плп совсем отсутствовать. Проксимальный его диаметр обычно равен 2-2.5 мм, что несколько меньше его дистального диаметра, который составляет около 3 мм. Снаружи он кажется неравномерным и скрученным, особенно в проксимальной половине плп двух третях, из-за наличия внутри протока клапанов Гейстера (Heister). Клапаны Гейстера имеют полулунную форму и расположены в чередующейся последовательности, что создает впечатление непрерывной спирали. На самом деле клапаны отделены друг от друга. Клапаны Гейстера регулируют поток желчи между желчным пузырем и желчными протоками. Пузырный проток обычно соединяется с печеночным протоком под острым углом в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки, чаще по правому краю печеночного протока, формируя пузырно-печеночный угол.

Пузырный проток может входить в общий желчный проток перпендикулярно. Иногда он идет параллельно с печеночным протоком и соединяется с ним позади начальной части двенадцатиперстной кишки, в области поджелудочной железы, и даже в большом дуоденальном сосочке плп вблизи него, формируя параллельное соединение. Иногда он соединяется с печеночным протоком впереди плп позади него, входит в проток по левому краю плп на его передней стенке. Это вращение по отношению к печеночному протоку было названо спиральным сращением. Такое сращение может вызывать печеночный синдром Mirizzi. Изредка пузырный проток впадает в правый плп левый печеночный проток.

Хирургическая анатомия печеночного протока

Желчные протоки берут свое начало в печени в виде желчных канальцев, которые получают желчь, выделяемую печеночными клетками. Соединяясь между собой, они образуют протоки все большего диаметра, формируя правый и левый печеночный протоки, идущие, соответственно, из правой и левой долей печени. Обычно, выходя из печени, протоки соединяются и формируют общий печеночный проток. Правый печеночный проток обычно больше расположен внутри печени, чем левый. Длина общего печеночного протока очень изменчива и зависит от уровня соединения левого и правого печеночных протоков, а также от уровня его соединения с пузырным протоком для формирования общего желчного протока. Длина общего печеночного протока обычно составляет 2-4 см, хотя и длина в 8 см - не редкость. Диаметр общего печеночного и общего желчного протоков чаще всего составляет 6-8 мм. Нормальный диаметр может достигать 12 мм. Некоторые авторы показывают, что протоки нормального диаметра могут содержать конкременты. Очевидно, имеется частичное совпадение размера и диаметра нормальных и патологически измененных желчных протоков.

У пациентов, подвергшихся холецистэктомии , а также у пожилых людей диаметр общего желчного протока может увеличиваться. Печеночный проток поверх собственной пластинки, содержащей слизистые железы, покрыт высоким цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка покрыта слоем фиброэластической ткани, содержащей некоторое количество мышечных волокон. Mirizzi описал сфинктер в дистальной части печеночного протока. Поскольку мышечные клетки не бьши найдены, он назвал его функциональным сфинктером общего печеночного протока (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed и другие авторы (19) продемонстрировали наличие мышечных волоки в печеночном протоке. Для выявления этих мышечных волокон после получения образца необходимо немедленно перейти к фиксации ткани, поскольку в желчном и панкреатическом протоках быстро быстро наступает аутолиз. Помня об этих предосторожностях, вместе с доктором Zuckerberg мы подтвердили присутствие в печеночном протоке мышечных волокон.