Умови накладання акушерських щипців не включають. Показання до застосування
Протягом трьох останніх століть медична та громадська думка щодо застосування акушерських щипців були протилежними, проте не такими категоричними, як наведені точки зору. Проте якщо скасувати використання акушерських щипців, то у 5-25% породіль, яких розроджують цим методом, залишилося б два виходи: кесарів розтинабо, як до винаходу щипців, другий період пологів протягом довгих годин або навіть днів.
Протягом трьох останніх століть було запропоновано понад 700 їх видів, і нині продовжують винаходити нові. Зазвичай у клінічній практиці використовують щипці Сімпсона, а також схожі з ними щипці Невілла-Барнса, Фергюсона, Такера-Маклейна з ложками у вигляді пластини. Щипці складаються з двох гілок, правої та лівої, кожна з яких включає ложку, замок та рукоятку. Головна кривизна ложки, увігнута зсередини і опукла зовні, відповідає формі головки плода, а тазова кривизна виявляється у згині ложок у формі дуги, що відповідає кривизні родового каналу матері. Гілки щипців стуляються в області замку та рукояток. Щипці, розраховані на ротацію (найчастіше це щипці Кілланда), відрізняються вираженою головною кривизною і слабо вираженою тазовою кривизною ложок. Такий пристрій дозволяє здійснювати ротацію в порожнині малого тазу та знижує ризик травмування тканин матері, т.к. зменшує дугу ротації внаслідок звуження верхівок ложок. При накладенні ротаційних щипців нерідко стикаються з асинклітичним вставленням, тому такі щипці мають ковзний замок. Кожен акушер віддає перевагу своїй моделі щипців залежно від навичок та обізнаності. У клінічній практиці акушеру необхідно бути знайомим із двома їх видами - класичними щипцями Сімпсона та ротаційними щипцями Кілланда. Докладніші відомості про будову різних видівщипців можна знайти у літературі, список якої представлений наприкінці цього розділу.
Класичні акушерські щипці
Після того як показання до накладення акушерських щипців визначено та виконано попередня підготовкапацієнтку укладають у положення літотомії з відповідним підтримуванням ніг Ложки щипців влаштовані таким чином, що при поміщенні їх у порожнину малого таза в поперечному положенні вони зберігають амплітуду безпечного руху 45 в кожну сторону від вихідного: межами є клубові злобозове підвищення і крижово-клубове зчленування. Накладення щипців слід виконувати в такий спосіб: ложку щипців накладають на головку дитини в ділянці між очницями та вухами. Таке розташування ложок є біпарієтальним та бімалярним, тобто. їх накладають на тім'яні та вилицькі кістки, і тиск на головку розподіляється так, щоб найбільш вразливі частини черепа його не відчували. Якщо накладення ложок щипців асиметричне, наприклад, на область брови і соскоподібного відростка, наступний тиск під час тракцій також розподіляється асиметрично - збільшується тиск на серпоподібні відростки мозочка і палатка мозочка, що призводить до підвищення ризику виникнення внутрішньочерепної гематоми.
Коли вид і позиція голівки плода точно встановлені, наприклад передній вид потиличного передлежання, перша чи друга позиція, обидві гілки щипців беруть до рук і складають перед промежиною пацієнтки таким чином, ніби накладаючи головку плода. Ліву гілку акушерських щипців беруть лівою рукою, вводять з лівого боку і розташовують перед лівим вухом плода. Під час цієї дії пальці правої руки введені у піхву, а великий палець лівої руки впирається у ліву гілкущипців. У лівій руці тримають ручку лівої гілки щипців, потім проводять її дугоподібне обертання, пальцями правої руки спрямовуючи ложки щипців у потрібне положення. Потім руки змінюють та проводять процедуру введення правої ложки. Більшість класичних щипців є «англійський замок», у якому права гілка входить у ліву. Отже, немає необхідності маніпулювати частинами щипців окремо друг від друга, т.к. вони з'єднані. Для першої чи другої позиції при передньому виглядіпотиличного передлежання метод накладання щипців такий самий, але необхідно враховувати розташування головки. Накладення ложок щипців на головку та замикання замка слід виконувати без зусиль. Якщо ж при введенні ложок або при замиканні гілок щипців у замок виникають якісь труднощі, слід зупинитися і перевіряти ще раз розташування головки плода.
Якщо гілки щипців зімкнулися в замок без утруднень, слід перевірити правильність накладання ложок щипців такими способами:
- мале тім'ячко має знаходитися на середині відстані між ложками щипців, лінії лямбдоподібного шва повинні бути рівновіддалені від ложок щипців;
- мале тім'ячко має бути на відстані, що дорівнює ширині одного пальця, від поверхні щипців в області замку. Якщо мале тім'ячко розташоване далі від зазначеної поверхні, то тракції приведуть до розгинання головки, і вона проходитиме через родові шляхи своїм великим розміром;
- стрілоподібний шов повинен знаходитися перпендикулярно до замкової поверхні щипців на всьому своєму протязі. Розташування замкової поверхні щипців косо по відношенню до стрілоподібного шва означає, що ложки щипців накладені асиметрично, ближче до областей брови та соскоподібного відростка;
- пальповані частини отворів ложок щипців повинні бути рівними з обох боків. При правильному накладанні щипців отвори в ложках майже не повинні пальпуватися, між ними та головкою не повинно проходити більше одного пальця.
Якщо не всі ці умови дотримуються, слід виправити накладення або виконати його знову.
Достатня сила стиснення ложок щипців, як і раніше, є одним з найбільш важливих аспектів. При цьому необхідної сили здавлення ложок легше досягти, розмістивши пальці якомога ближче до замку щипців, далі від кінця рукояток. Вказівний та середній пальцітримають разом, а іншу руку поміщають на замок, що допомагає при здійсненні тракцій донизу (прийом Пайо). Необхідно стежити, щоб такі тракції відповідали провідної осі тазу та не чинили тиску на лобкову кістку.
Тракції слід проводити під час сутички, поєднуючи їх з потугами, і з їх допомогою просувати головку відповідно до провідної осі таза - кривизні Каруса. При проведенні тракцій акушер може стояти або сидіти, його руки мають бути зігнуті у ліктях. Важко описати, наскільки сильними мають бути тракції, але менш сильна ефективна тракція є найкращою. У проведеному дослідженні використовували ізометричне визначення сили тракції. Було показано, що молодих акушерів слід навчати тракції з «ідеальною» силою 14-20 кг. Фізично розвинені акушери обох статей здатні прикладати значні й завжди необхідні сили при накладанні акушерських щипців. Основний принцип - тракції мають бути помірною сили та м'якими, крім того, необхідно проводити оцінку їх ефективності. Результатом тракцій разом із потугами є опускання та народження голівки плода. Насправді, вже після першої тракції стає ясно, чи опускається вона. У випадках механічних перешкод проходженню головки виникає цілком певне відчуття під час проведення першої тракції, наявність якого означає, що подальші спроби закінчити пологи за допомогою акушерських щипців слід залишити.
Коли головка опускається до промежини, а потилиця проходить під лобковий симфіз, напрямок тракцій слід поступово змінювати вперед і догори приблизно під кутом 45°. Коли головка плода врізується, гілки щипців піднімають під кутом 75 °, однією рукою починають утримувати промежину або при необхідності проводять епізіотомію. Коли головка плоду майже народилася, ложки щипців можна зняти, повторюючи в зворотному порядкудії, які виконуються при їх накладенні. Зазвичай першою знімають праву ложку щипців. Якщо для зняття ложок необхідно докласти занадто багато зусиль, можна акуратно сприяти народженню голівки з накладеними на неї щипцями.
Якщо стрілоподібний шов знаходиться у правому або лівому косому розмірі, то після правильного накладання ложок щипців необхідно поступово і акуратно без тракцій виконати поворот головки на 45 у напрямку до серединної лінії. Це можна зробити, трохи піднявши ручки щипців і повільно повертаючи їх по дузі, даючи можливість м'яким тканинам матері адаптуватися до зміни положення головки плода. Після виконання повороту головки необхідно перевірити правильність накладання ложок щипців, т.к. вони могли зісковзнути.
АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ (forceps obstetricia) - 1) операція штучного вилучення живого доношеного або майже доношеного плода за голівку (рідко за сідниці) при термінової необхідностізакінчити другий період пологів за допомогою спеціального інструменту – акушерських щипців; 2) акушерський інструмент. Пристрій акушерських щипців та різні їх моделі - див. Акушерсько-гінекологічний інструментарій.
Перший опис акушерських щипців зроблено у другому виданні посібника з хірургії Гейстера (L. Heister, 1683-1758), що вийшов у Гольмштедті у 1724 році. (Див. Акушерство). Призначення акушерських щипців - замінити силу матки, що виганяє, і черевного преса породіллі тягнучою силою лікаря. Акушерські щипці є лише привабливим інструментом, але не ротаційним і не компресійним. Відоме стиснення головки, неминуче при накладенні акушерських щипців, має бути мінімальним.
Більше чи менше стиснення головки залежить від цього, чи правильно накладені акушерські щипці і чи відповідає механізму народження плода напрям потягу. Надмірне стискування головки в акушерськими щипцями небезпечне для життя плода (переломи кісток черепа, крововилив у мозок).
Показання, умови та протипоказання до операції накладання акушерських щипців. Накладення акушерських щипців показано у всіх випадках, коли матері, плоду або обом загрожує в періоді вигнання небезпека, яка може бути усунена негайним вилученням плода. Серед показань можуть бути: недостатність родової діяльності(при вторинній слабкості пологових сил акушерські щипці слід накладати, якщо період вигнання у первородящих триває понад 2 год., а у повторнородящих - більше однієї години); важка нефропатія та еклампсія, що не усуваються відповідним консервативним лікуванням; передчасне відшарування плаценти; захворювання матері без стійкої компенсації або ремісії (ендокардит, вади серця, гіпертонічна хвороба, нефрит, пневмонія, туберкульоз та інше); гарячковий станпороділлі з високою температурою, гіпоксія плода Для накладання акушерських щипців потрібні певні умови. Розміри таза повинні бути достатніми для проходження головки, що видобувається щипцями. Щипці можна накладати тільки при повному розкритті зовнішнього зіва шийки матки (введення ложок і особливо вилучення головки при неповному розкритті зіва неминуче призводять до розриву шийки та нижнього сегмента матки).
Акушер перед накладенням акушерських щипців зобов'язаний чітко уявляти, в якому відділі таза (порожнини або виході) знаходиться головка плода і яке її положення. Щипці можна накладати на голівку плода, що стоїть великим сегментом у порожнині (широкій та вузькій частині її) або у виході малого тазу. Якщо головка плода опустилася в порожнину або до дна тазу, це є переконливим доказомвідсутності невідповідності між розмірами тазу та плоду, крім дуже рідкісних випадків лійкоподібного тазу (важливо вимірювати площини виходу тазу!). Щипці слід, як правило, накладати лише при головних передлежаннях. Головка не повинна бути занадто великою (гідроцефалія) або занадто малою (на головку плода віком менше 7 місяців щипців накладати не слід), вона повинна мати нормальну щільність (інакше щипці з головки під час потягу зісковзнуть). Плодний міхур повинен бути розірваний і оболонки заправлені за найбільше коло головки: щипці погано тримаються на оболонках, а якщо і тримаються, то потяг за оболонку викличе передчасне відшарування плаценти. Плід має бути живим. Якщо плід мертвий, менш травматичною для матері є операція краніотомії, а не накладання щипців. Акушерські щипці не можна накладати при загрозливому і розриві матки, що відбувся, а також при задньому вигляді лицьового передлежання (підборіддя кзади).
Підготовка до операції накладання акушерських щипців та знеболювання
Перед накладенням акушерських щипців необхідно зробити внутрішнє дослідженняі точно встановити місце знаходження головки, провідну точку головки, орієнтуватися в положенні стрілоподібного шва, ступеня відкриття зовнішнього зіва шийки матки та інше. При накладенні акушерських щипців бажано застосування інгаляційного наркозу (див.). При вихідних акушерських щипцях можна обмежитись двосторонньою анестезією соромних нервів або внутрішньовенним введенням епонтолу. Акушерські щипці накладають у положенні породіллі на спині; вона має бути укладена на операційному столі або рахманівському ліжку з приведеними до живота ногами, які утримують помічники; за відсутності останніх використовують ногоутримувачі. Сечовий міхур спорожняють за допомогою еластичного катетера. З цією метою при низько розташованій передлежній частині у піхву між симфізом і головкою вводять 2-3 пальці правої руки, тильною поверхнею до лобка, дещо розсовують пальці і намагаються обережно ввести в уретру катетер. Не можна вводити металевий катетер, оскільки це загрожує пошкодженням уретри. Ретельно дезінфікують зовнішні статеві органи, верхню частинувнутрішньої поверхні стегон та тканини в області промежини.
Загальні принципи накладання акушерських щипців з тазовою кривизною (найбільш уживана модель Феноменова - Сімпсона). При накладанні щипців насамперед необхідно чітко і точно знати механізм народження плода і пам'ятати три основні правила: 1) щипці повинні захоплювати найбільшу поверхню головки, верхівки ложок щипців повинні заходити за тім'яні горби; недотримання цього правила може призвести до зісковзування ложок щипців; 2) щипці повинні накладатися так, щоб верхівки їх ложок були спрямовані у бік провідної точки, а увігнутість тазової кривизни інструмента звернена до лобка; 3) щипці повинні замикатися таким чином, щоб провідна точка завжди знаходилася в площині головної кривизни інструменту, тобто, розташувавши замкові частини щипців в одній площині, слід з'єднати їх рукоятки так, щоб ложки захоплювали належну поверхню головки.
Залежно від висоти стояння головки щипці можуть бути замкнуті: а) прямо на акушера (горизонтально); б) з піднятими допереду рукоятками; в) з опущеними назад рукоятками. Акушерські щипці можна накладати типово та атипово. Типові А. щ. накладають на голівку плода, яка повністю зробила внутрішній поворот (ротацію), на поперечний (біпарієтальний) розмір її та в поперечному розмірі тазу. Такі акушерські щипці називають ще вихідними, тому що головка розташовується у виході з малого тазу. Головка при типових акушерських щипцях захоплюється у скронево-тім'яній області. При такому захопленні дотримано зазначених вище трьох правил накладання щипців. Акушерські щипці, які доводиться накладати на головку, що ще не проробила ротацію, що знаходиться в порожнині таза (у вузькій або широкій її частині), називають атиповими, або порожнинними. Атипові акушерські щипці доводиться накладати: 1) на головку, яка повністю не зробила внутрішнього повороту (стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів таза); 2) за низького поперечного стояння головки. При накладенні атипових акушерських щипців слід керуватися одним загальним правилом: їх необхідно накладати в косому розмірі таза, протилежному до стрілоподібного шва або лицьової лінії. Якщо стрілоподібний шов розташований у лівому косому розмірі, то ложки щипців розташовуються у правому косому розмірі і навпаки. В обох випадках щипці захоплюють головку в області вух (досконале захоплення). При низькому поперечному стоянні головки акушерські щипці з тазовою кривизною накладають по загальному правилу: в одному з косих розмірів, куди відхилена провідна точка - мале (задне) джерельце. Щипці захоплюють тім'яний бугор і скроневу область. Подібне захоплення головки не є досконалим, проте при ньому вдається дотриматися вимоги, згідно з якою тазова кривизна щипців і родового каналу майже збігаються. Атиповими є високі щипці, коли захоплюють і намагаються витягувати голівку плода, що знаходиться над або у вході в порожнину малого тазу. В даний час високі акушерські щипці не накладають, так як ця операція дуже важка і травматична для матері і плода. У разі необхідності швидко закінчити пологи при такому розташуванні головки вдаються до операції кесаревого розтину (див.) або вакуум-екстракції (див.) плода.
Техніка накладання акушерських щипців з тазовою кривизною(Загальні правила). Техніка накладання як типових, і атипових акушерських щипців включає такі п'ять моментів: 1) введення ложок; 2) замикання щипців; 3) пробна тракція; 4) власне тракції (потяг голівки щипцями); 5) зняття щипців. Позитивний результатоперації може бути гарантовано лише за умови ретельного вивчення мети, призначення та техніки кожного з цих моментів.
Перший момент операції.Першою вводять ліву ложку. При замиканні щипців вона повинна лежати під правою, інакше замикання щипців буде скрутним, тому що істотна частина замку (шпилька, шпилька, платівка) знаходиться завжди на лівій ложці. Щоб не помилитися при виборі ложки, слід прийняти правило перед введенням скласти щипці (рис. 1), щоб ясно бачити, яка з ложок є лівою і яка правою. Потім акушер лівою рукою розводить полову щілину і вводить у піхву вздовж лівої стінки чотири пальця правої руки.
Якщо краї зовнішнього зіва шийки матки ще збереглися, треба визначити щілину між його краями і головкою. Далі лівою рукою беруть (як письмове перо або як смичок) за рукоятку ліву гілку щипців і піднімають рукоятку допереду і до правого пахового згину породіллі так, щоб верхівка ложки щипців увійшла в щілину статі відповідно її поздовжньому (передньо-задньому). Нижнє ребро ложки спирається великий палець правої руки. Ложку вводять у щілину, підштовхуючи її нижнє ребро великим пальцем правої руки і під контролем пальців, введених у піхву (рис. 2). Ложка повинна ковзати між вказівним та середнім пальцем. При правильному введенні ложка повинна лягти так, щоб головна кривизна щипців не захопила край зіва і добре прилягла до голівки; Введення правої руки акушера має на меті контролювати просування ложки. У міру просування ложки в родовий канал руків'я щипців має наближатися до середньої лінії і спускатися назад. Вводити ложку треба з великою обережністю, легко, плавно, без будь-якого насильства. Про правильному положенніложки в тазу можна судити з того, що гачок Буша стоїть строго у поперечному розмірі виходу таза (у горизонтальній площині). Введена ліва ложка повинна обов'язково зайти за кінці пальців, отже, за тім'яний бугор, розташовуючись у скронево-тім'яній ділянці головки. Якщо ложка введена досить глибоко, замок знаходиться близько до зовнішніх статевих органів. Коли ліва ложка добре лягла на головку, рукоятку її передають помічнику. Праву (другу) ложку щипців вводять так само, як і ліву (рис. 3), правою рукоюправоруч під захистом введених у піхву пальців лівої руки.
Другий момент операції.Для замикання щипців кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою так, щоб великі пальцірозташовувалися на гачках Буша. Після цього рукоятки зближують і щипці легко замикаються (рис. 4). Правильно накладені акушерські щипці щільно охоплюють головку за великим косим її розміром (у напрямку від потилиці через вуха до підборіддя) – біпарієтально. Стрілоподібний шов займає серединне становище між ложками, загнуті верхівки яких звернені допереду, провідна точка головки (задне джерельце) знаходиться в площині щипців (рис. 5). Внутрішні поверхні рукояток щипців повинні прилягати один до одного впритул (або майже впритул). Між ручками вкладають стерильну серветку, складену в 2-4 рази; цим досягається гарне прикладання ложок щипців до голівки і уникає можливість надмірного її стискування в щипцях. Замкнувши щипці, слід зробити ретельне обстеження, чи не захоплені ними м'які тканини родових шляхів.
Третій момент операції.Пробна тракція дозволяє ще раз переконатися у правильності накладання щипців (чи слідує головка за щипцями). Для цього акушер правою рукою охоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний та середній пальці лежали на гачках Буша. Одночасно ліву кистьвін кладе на тильну поверхню правої, причому кінець витягнутого вказівного або середнього пальця торкається головки (рис. 6). Якщо щипці накладені правильно, то в процесі потягу кінчик пальця постійно стикається з головкою. В іншому випадку він повільно віддаляється від головки, відстань між замком щипців і головкою збільшується, а рукоятки їх розходяться: щипці починають зісковзувати і їх треба негайно перекласти.
Четвертий момент операції.Переконавшись у правильному накладенні щипців, приступають до плоду щипцями (власне тракції). Для цього вказівний та безіменний пальціправої руки розташовують на гачках Буша, середній - між гілками щипців, що розходяться, а великий і мізинець охоплюють рукоятки по сторонах. Ліва рука охоплює ручки знизу (рис. 7). Основна сила тракції розвивається правою рукою. Виймаючи за допомогою акушерських щипців плід, необхідно всі маніпуляції виробляти відповідно до механізму його народження в кожному окремому випадку і враховувати три моменти: напрямок тракції, силу, характер тракції. У напрямку поділяють тракції назад (при горизонтальному положенні породіллі - зверху вниз), на себе (паралельно горизонту) і вперед (знизу вгору). Ці напрями обумовлені прагненням наслідувати при накладенні акушерських щипців природного механізму народження та просування головки плода по провідній осі родового каналу. Напрямок тракції має суворо відповідати положенню головки в родовому каналі: чим вище стоїть головка в порожнині таза, тим більше взад має бути напрямок тракції. При положенні головки у виході таза тракції під час її прорізування виробляють третьої позиції, знизу вгору. Зважаючи на те, що в акушерських щипцях з тазовою кривизною напрямок руху рукояток не збігається з напрямком руху ложок, Н. А. Цов'янов запропонував наступний спосіб захоплення (рис. 8) та тракції щипцями: зігнуті II та III пальці обох рук акушера захоплюють з-під рукояток акушерських щипців на рівні гачків Буша їх зовнішню і верхню поверхню, причому основні фаланги зазначених пальців з гачками, що проходять між ними, Буша рас покладаються на зовнішній поверхні рукояток, середні фаланги тих же пальців - на верхній поверхні; нігтьові фалангирозташовуються також на верхній поверхні рукоятки, але тільки іншої (протилежної) ложки акушерських щипців; IV і V пальці, також дещо зігнуті, захоплюють паралельні гілки щипців зверху, що відходять від замку, і просуваються якомога вище, ближче до голівки. Великі пальці, перебуваючи під рукоятками, м'якоттю нігтьових фаланг упираються в середню третинунижній поверхні рукояток. Основна робота під час вилучення головки падає на нігтьові фаланги IV і V пальців обох рук. Натискаючи пальцями на верхню поверхню паралельних гілок щипців, що відходять від замку, відводять головку від лонного зчленування. Тим самим попереджається неминуче її тертя про задню поверхню лона і забезпечується правильний рухпо осі таза у бік крижової западини. Цьому ж руху сприяють великі пальці, що чинять тиск на нижню поверхню рукояток, спрямовуючи їх догори (кпереду). Дія основних фаланг II і III пальців обох рук, що стискають на рівні гачків Буша зовнішню поверхню рукояток, зводиться до захоплення та утримування головки під певним та незмінним тиском протягом усієї операції. Таким чином, пальці акушера, розташовуючись над і під щипцями, діючи одночасно в різних напрямках, забезпечують виробництво тракції та просування головки по осі родового каналу. Сила тракції повинна відповідати силам акушера і наявному опору. Ваблива сила не повинна бути надмірною.
Не дозволяється робити тракції в чотири руки (два акушери відразу або один за одним). При безуспішності 8-10 тракцій від подальшого застосування акушерських щипців слід відмовитись. Під час тракції акушер прагне виконати ще не закінчені етапи механізму пологів. Вилучення плоду акушерськими шипцями має відбуватися не безперервно, а з перервами в 30-60 секунд. Тривалість окремої тракції відповідає тривалості потуги; вона повинна починатися, як і потуга, повільно, поступово наростати в силі і, досягнувши максимуму, перейти, поступово згасаючи в паузу. Після 4-5 тракції розмикають щипці та роблять перерву на 1-2 хвилини. Ніяких коливальних, обертальних, маятникоподібних та інших рухів при тракціях робити не слід. Поворот голівки щипцями неприпустимий; щипці повинні повернутись разом з головкою внаслідок її повороту; при тракціях з наслідуванням природного механізму народження плода відбувається поворот голівки у щипцях.
П'ятий момент операції.Зняття акушерських щипців роблять або після вилучення голівки, або коли вона ще прорізується. В останньому випадку щипці обережно розмикають, розсувають обидві ложки, беруть кожну ложку у відповідну однойменну руку і знімають так само, як їх накладали, але в зворотному порядку, тобто праву ложку, описуючи дугу, відводять до лівого пахового згину, (Мал. 9). Ложки повинні ковзати плавно, без ривків. Потрібно послідовно орієнтуватися і на тазову, і головну кривизну. Після народження головки виведення тулуба плода роблять за загальними правилами.
Техніка накладання прямих акушерських щипців
Перший момент операції.При накладанні прямих паралельних щипців Лазаревича байдуже, яку ложку ввести першою, тому що не перешкоджає пристрій замку. При накладанні прямих щипців, що перехрещуються, першою вводять ліву (із замком) гілку. При введенні ложки прямих щипців кожну гілку тримають горизонтально і ложку вводять під контролем внутрішньої руки, описуючи дугу відповідно до кола головки плода. Конструкція прямих акушерських щипців дозволяє накладати їх на передлежачу частину плоду не тільки в поперечному та косому, але і в прямому розмірімалого тазу. Однак останній варіантнебезпечний (можливість травмування уретри, сечового міхура, прямої кишки).
Другий та третій моменти операції- замикання щипців та пробна тракція – не мають особливостей порівняно з операцією накладання акушерських щипців з тазовою кривизною.
Четвертий момент операції- Власне тракції. При використанні прямих щипців можна точніше контролювати і спрямовувати рухи головки, оскільки напрямок руху рукояток прямих щипців збігається з напрямком руху головки плода. При виведенні головки в прямих акушерських щипцях ніколи не слід високо піднімати ручки щипців (як при застосуванні щипців з тазовою кривизною), оскільки це поведе до значної травми промежини та піхви.
П'ятий момент операції- розкриття замку та зняття прямих щипців - також роблять після народження головки або під час її прорізування. Якщо щипці знімають у процесі прорізування головки, то (на відміну від акушерських щипців з тазовою кривизною) не має значення, яку гілку знімати першою - щипці знімаються при відведенні рукоятки убік, причому кожна гілка щипців описує дугу відповідно до кола головки. У наст, час прямі щипці (зручніші при накладенні на високу головку) у зв'язку з відмовою від застосування високих акушерських щипців вживають значно рідше, ніж щипці з тазовою кривизною.
Типові (вихідні) акушерські щипціпри передньому вигляді потиличного передлежання застосовують найчастіше. При пальпації через передню черевну стінкуголівка не визначається над входом у таз. При вагінальному дослідженністрілоподібний шов головки знаходиться в прямому розмірі виходу таза, провідною точкою є мале (задне) джерельце, по відношенню до великого (переднього) джерельця він розташований донизу і допереду, під лобком; крижова западина виконана, сідничні остики не досягаються. Щипці повинні бути накладені у поперечному розмірі виходу таза, тобто біпарієтально на головку. Якщо головка підійшла під нижній край лобкового зрощення потиличним бугром, то тракції виробляють горизонтальною лінією, поки потиличний бугор вийде з-під лобка. Потім виводять головку, повільно і обережно піднімаючи рукоятки щипців допереду, при цьому має статися властивий цьому моменту пологів рух - розгинання головки навколо точки фіксації, тобто області потиличної кістки. Промежину підтримують рукою, не допускаючи швидкого прорізування лобових пагорбів.
При задньому вигляді потиличного передлежання положення головки у виході таза характеризується тим, що завершився поворот потилицею дозаду, стрілоподібний шов розташований у прямому розмірі виходу, провідною точкою є заднє (мале) тім'ячко, по відношенню до переднього (великого) джерельця він розташований донизу і дозаду. Задній вид потиличного передлежання – це варіант нормального механізму народження плода, тому головку потрібно витягувати в задньому вигляді. При накладанні щипців у задньому вигляді слід пам'ятати всі деталі механізму прорізування головки, намагаючись наслідувати його при витягуванні її акушерськими шипцями. Накладають щипці і роблять тракції так само, як і при передньому вигляді потиличного передлежання. При прорізуванні голівки треба пам'ятати про дві точки фіксації головки: одну - для посилення згинання та іншу - для розгинання. Як тільки при горизонтальних тракціях під симфізом з'явиться область межі волосистої частини чола (передня точка фіксації), слід перейти до вилучення головки у напрямку по дузі допереду (рис. 10). Головка при цьому ще сильніше згинається, щоб дати можливість прорізатися потилицю та обом тім'яним буграм ( особлива увагазахист промежини!). Після народження потилиці приступають до розгинання головки навколо іншої точки фіксації (потиличної кістки), яка фіксується попереду куприка. Для цього рукоятки щипців опускають назад у напрямку до промежини.
При передньоголовному передлежанні типові акушерські шипці накладають на головку, коли стрілоподібний шов її знаходиться в прямому розмірі виходу таза, переднє (велике) тім'ячко розташовується допереду, заднє (мале) - кзади і досягається важко. Переднє (велике) тім'ячко лежить нижче, мале - вище. Введення ложок роблять, як завжди, у поперечному розмірі таза. Замикання роблять із відносно піднятими рукоятками. Щоб уникнути ще більшого розгинання, перша ложка утримується помічником з піднятою допереду рукояткою. Ідеальне захоплення через тім'яну область неможливе, ложки накладають відповідно до вертикального розміру головки. Перші тракції роблять із відносно піднятими рукоятками, а надалі - у горизонтальному напрямкудоки під симфізом не з'явиться область перенісся (передня точка фіксації). Потім проводять згинання головки шляхом тракції допереду (рис. 11), поки над промежиною народиться потилична область (пам'ятати про можливість розриву промежини!). Після цього рукоятки щипців опускають дозаду, відбувається розгинання головки навколо потиличного бугра(задня точка фіксації), і з-під лобка звільняється личко. Розмикають замок і знімають ложки лише після виведення голівки. Виправлення акушерськими щипцями переднеголовного передлежання (переведення на більш фізіологічне - потиличне чи лицьове) нині не застосовується.
При передньому лицьовому типові акушерські щипці застосовують рідко. Техніка накладання щипців при лицьових передлежаннях набагато складніша, ніж при потиличних. Виробляти операцію може лише досвідчений акушер, при строгій оцінці показань. Накладення щипців допустимо лише в тих випадках, коли головка стоїть на тазовому дні, а підборіддя звернене допереду. Якщо підборіддя звернене дозаду, пологи неможливі (за відсутності умов для кесаревого розтину виробляють краніотомію). Накладають щипці в поперечному розмірі таза з піднятими допереду рукоятками, так як при цих передлежаннях провідна точка (підборіддя) завжди знаходиться біля лобкового зрощення, а основна маса головки лежить у поглибленні крижової кістки. Ложки мають перпендикулярно вертикальному розміру (рис. 12). Після замикання ложок і пробної тракції роблять тракції кілька ззаду з метою вивести підборіддя з-під лобка; потім піднімають рукоятки щипців допереду, головку згинають навколо під'язикової кістки (точка фіксації) і над промежиною виводять лоб, тім'яні пагорби та потилицю.
Атипові (порожнинні) акушерські щипці
Якщо при типових вихідних щипцях, витягаючи голівку, відтворюють процес врізування, прорізування та народження головки, то при порожнинних щипцях попередньо відбувається під час тракції та внутрішній поворот головки у щипцях. Це зумовлено тим; що головка плода, що стоїть у порожнині малого таза, не завершила внутрішній поворот, і стрілоподібний шов її може бути в одному з косих або поперечному розмірі порожнини таза. Особливості техніки стосуються лише першого моменту (введення ложок) та четвертого (тракції).
При першій позиції плода, потиличному передлежанні, передньому вигляді атипові акушерські щипці накладають у біпарієтальному розміріголовки, тобто у лівому косому розмірі порожнини тазу (рис. 13). Першою вводять (як і при типових щипцях) ліву ложку, але кілька взад - так, щоб ложка лягла на головку в області лівого тім'яного бугра. Праву ложку щипців також спочатку вводять ззаду, потім разом із пальцями контрольної руки обережно піднімають (рукоятку щипців у цей час опускають) до правого тім'яного бугра (ложка «блукає»), після цього замикають щипці і виробляють пробну тракцію. Напрямок тракції спочатку роблять вниз і кілька назад. При цьому, відчуваючи обертання головки (заднім джерельцем проти годинникової стрілки - вправо і вперед), сприяють цьому руху. Коли поворот головки здійсниться (заднє тім'ячко у лобка, стрілоподібний шов у прямому розмірі виходу таза), тракції виробляють горизонтально до народження потиличного бугра з-під лобка, а потім допереду - розгинання і народження головки.
Атипові акушерські щипці при другій позиції плода, потиличному передлежанні, передньому вигляді також накладають у біпарієтальному розмірі голівки, але у правому косому розмірі порожнини таза (рис. 14). Для цього вводять ліву ложку в ліву половинутаза, а потім її переміщають допереду та вправо, поки вона не ляже на лівий тім'яний бугор. Праву ложку вводять так, щоб вона лягла на правий тім'яний бугор. Тракції роблять кілька взад і вниз, коли головка почне опускатися, відбувається поворот її в щипцях заднім (малим) тім'ячком допереду і вліво, тобто по ходу годинникової стрілки на 45 °. Далі тракції виробляють, як і за типових акушерських щипців: горизонтально і вперед.
Атипові акушерські щипці при першій позиції плода, потиличному передлежанні, задньому вигляді накладають у правому косому розмірі порожнини таза так, щоб вони охоплювали голівку біпарієтально. Введення ложок роблять так само, як і за другої позиції, передньому вигляді. При тракціях вниз (на себе) і кілька назад відбувається поворот головки заднім (малим) джерельцем назад (дуже рідко допереду, в цих випадках відповідно перекладають ложки щипців). Потім напрям, сила і характер тракцій визначаються тими самими правилами, як і за типових акушерських щипцях.
Атипові акушерські щипці при другій позиції плода, потиличному передлежанні, задньому вигляді накладають у лівому косому розмірі порожнини тазу на біпарієтальний розмір голівки. Техніка введення щипців така сама, як і при передньому вигляді потиличного передлежання першої позиції. Тільки при опусканні головки в процесі тракцій заднє тім'ячко її повертається в щипцях кзади. Після цього слід додаткове згинання та розгинання головки.
Мал. 15. Накладення атипових щипців за низького поперечного стояння головки (вид знизу). Стрілками показано переміщення (блукання) правої та лівої ложок (заштриховано початкове положення правої та лівої ложок щипців): 1 – у першій позиції (ложки щипців у лівому косому розмірі); 2 - у другій позиції (ложки щипців у правому косому розмірі)
Атипові акушерські щипці за низького поперечного стояння головки - дуже важка операція. Акушерські щипці звичайного типу(з тазовою кривизною) накладають, як і атипові, у косому розмірі порожнини таза, узгоджуючи з провідною точкою (задне джерельце): при першій позиції плода - у лівому косому розмірі порожнини таза (рис. 15, 1), а при другій позиції - у правому косому розмірі порожнини тазу (рис. 15, 2). З особливостей техніки слід згадати про перекладання ложок щипців. Коли стрілоподібний шов після кількох тракцій перетворюється на косий розмір, щипці знімають, та був знову накладають на поперечні розміри головки в косому розмірі таза. При такому положенні голівки застосовують і прямі акушерські щипці, які не потрібно перекладати, оскільки їх розташовують на біпарієтальному розмірі голівки та у прямому розмірі порожнини тазу. Спочатку вводять ложку, яка повинна лежати на передній стороні головки. Беруть будь-яку ложку і вводять у піхву у бік крижово-клубової западини, найближчої до личка, потім ложку шляхом перекладу («блукання») проводять через лобик і личко на передній бік головки до переднього кінця істинної кон'югати. Задню ложку вводять через ту саму западину, що й першу, і просувають її до заднього кінця кон'югати.
При сідничних передлежаннях акушерські щипці застосовують дуже рідко і у тому разі, якщо сідниці фіксовані у порожнини чи перебувають у дні таза. Щипці накладають на тазовий кінець плода наскільки можна тільки в поперечному розмірі. При стоянні сідниць у прямому розмірі таза накладають одну ложку щипців на криж, а іншу – на задню поверхню стегон. При такому положенні сідниць використовують і прямі щипці акушерські, накладаючи їх у прямому розмірі таза.
Результати операції накладання акушерських щипців
Застосована своєчасно, технічно правильно, за встановленими показаннями, з дотриманням належних умов, правил асептики та антисептики та за відсутності протипоказань, операція накладання порожнинних та вихідних акушерських щипців дає зазвичай можливість розродження живим плодом без шкоди здоров'ю породіллі. В окремих випадках ця операція може бути причиною низки ускладнень: ушкоджень родового каналу (розриви шийки матки, стінок піхви та промежини), травм плода (ушкодження шкірних покривів, вдавлення кісток черепа, парез лицьового нерва, внутрішньочерепні крововиливи), післяпологових захворювань інфекційного походження. Зазначені ускладнення можуть бути обумовлені недотриманням умов і технічними похибками при виконанні операції, але нерідко вони є результатом того патологічного стану породіллі або плода, яке послужило показанням для накладання акушерських щипців. родового акта та запізнілим накладенням їх.
Післяопераційний період
Дотримання найсуворішого санітарно-гігієнічного режиму. За наявності швів (дужок) на промежині, крім звичайного ретельного підмивання зовнішніх статевих органів, показано обтирання спиртом тканин в області накладання швів після кожного сечовипускання та дефекації. У разі виникнення інфекційного процесупроводиться відповідне лікування. Тривалість постільного режимувизначається індивідуально. Перед випискою жінка має бути уважно оглянута на гінекологічному кріслі. Родильниці після накладання акушерських щипців продовжується післяпологова відпустка до 70 днів.
Бібліографія:Ланковіц А. Ст Операція накладання акушерських щипців, М., 1956, бібліогр.; Малиновський М. С. Оперативне акушерство, М., 1967; Практичне акушерство, за ред. А. П. Ніколаєва, с. 321, Київ, 1968; Цов'янов Н. А. До техніки накладання акушерських щипців, М., 1944, бібліогр.
Операція накладання акушерських щипців (applicatio forcipes obstet-riciae) має на меті штучне вилучення плода за голівку (рідко за сідниці) при терміновій необхідності закінчити другий період пологів. Інструменти, які застосовуються для цього, називаються акушерськими щипцями (forceps obstetriciae). Вони були винайдені на початку XVII століття Чемберлен (мал. 250). Мал. 250. Акушерські щипці Чемберлена(а). Акушерські щипці Пальфіна («залізні руки»)-manus ferreae Palfynianae (б). Однак він не оприлюднив свій винахід і честь відкриття щипців (1723 р.) справедливо належить І. Пальфіну. Надалі було запропоновано кілька сотень моделей акушерських щипців.
Влаштування щипців
Майже всі запропоновані моделі щипців можуть бути розділені на чотири типи, причому пристрій їх відображає принципове відношення до цієї операції тих або інших акушерів. мал. 251), Гумілевського (рис. 252) не мають тазової кривизни, вони прямі. На відміну від них інші три типи щипців мають дві кривизни: головну та тазову; гілки перехрещуються. Основна модель щипців, що застосовується у нас до теперішнього часу, це щипці Сімпсона (рис. 253) у видозміні Феноменова.
 |
Щипці складаються з двох гілок - правої та лівої. Кожна гілка (ramus) має три частини: ложку (cochlear), замок (pars juncturae), ручку (manubrium). Загальна довжинаінструменту 35 см; довжина рукоятки із замком 15 см, ложки - 20 см. Ложка щипців віконна, вікно овальної форми; довжина його 11 см, ширина 5 см, воно облямоване рубом (верхнє та нижнє при положенні інструменту на столі). Ложка має так звану кривизну для головки та тазову кривизну (викривлення по площині). Верхівки ложок при замиканні щипців знаходяться на відстані 2,5 см; відстань між найбільш віддаленими точками головної кривизни ложок при замиканні щипців 8 см (великий поперечний розмір головки до її конфігурації 9 см). |
 |
Замок у щипцях Сімпсона – Феноменова дуже простий; на лівій гілки є виїмка, в яку вставляється права гілка. Рукоятки щипців прямолінійні, внутрішня поверхня їхня рівна, плоска, а зовнішня - ребриста, хвилеподібна, що попереджає ковзання рук хірурга. На зовнішній поверхні рукояток поблизу замку є так звані гачки Буша. Маса інструменту близько 500 г. Гілки щипців розрізняють по наступними ознаками: 1) на лівій гілці замок та пластинка замку зверху, на правій - знизу; 2) гачок Буша та ребриста поверхня рукоятки (якщо покласти щипці на стіл) на лівій гілки звернені вліво, на правій - вправо; 3) ліву гілку беруть у ліву рукуі вводять у ліву половину тазу; праву гілку беруть у праву руку і вводять у праву половинутазу. Дія щипців. З визначення операції накладання щипців випливає, що основна їхня дія - приваблива. |
 |
Сила, яка необхідна для операції накладання щипців, не може бути точно визначена, проте слід вважати, що це сила, яку може застосувати одна людина; застосування надмірної сили, тим більше двох осіб, є дуже небезпечним і повинно бути категорично відкинуте. Вибір моделі щипців. З безлічі моделей щипців досить мати дві: 1) вітчизняні прямі щипці Лазаревича (зразка 1887 р.) чи Гумілевського, 2) англійські щипці Симпсона, видозмінені М. Н.Феноменовим. Показання до накладення щипців можуть бути об'єднані у такі основні групи: 1) показання з боку плода (асфіксія, загроза пологової травми); 2) показання з боку породіллі: а) недостатність пологової діяльності; б) захворювання серцево-судинної системи, в) захворювання дихальних шляхів, нирок; г) важка нефропатія, еклампсія. |
Накладення акушерських щипців - розроджувальна операція, під час якої плід витягують із родових шляхів матері за допомогою спеціальних інструментів.
Акушерські щипці призначені тільки для отримання плоду за голівку, але не для зміни положення голівки плода. Мета операції накладання акушерських щипців - заміщення родових сил, що виганяють, тягнучою силою лікаря акушера.
Акушерські щипці мають дві гілки, що з'єднуються між собою за допомогою замка, кожна гілка складається з ложки, замка та рукоятки. Ложки щипців мають тазову і головну кривизну і призначені для захоплення головки, рукоятка служить для проведення тракцій. Залежно від влаштування замку виділяють кілька модифікацій акушерських щипців, у Росії використовують акушерські щипці Сімпсона-Феноменова, замок яких характеризується простотою пристрою та значною рухливістю.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Залежно від положення головки плода в малому тазу техніка операції відрізняється. При розташуванні головки плода у широкій площині малого тазу накладають порожнинні чи атипові щипці. Щипці, що накладаються на головку, що знаходиться у вузькій частині порожнини малого таза (стрілоподібний шов знаходиться майже у прямому розмірі), називаються низькими порожнинними (типовими).
Найбільш сприятливий варіант операції, пов'язаний з найменшою кількістю ускладнень, як для матері, так і для плода, - накладення типових акушерських щипців. У зв'язку з розширенням показань до операції КС у сучасному акушерстві щипці застосовують лише як метод екстреного розродження, якщо втрачено можливість виконання КС.
ПОКАЗАННЯ
· Гестоз важкої течії, що не піддається консервативної терапіїі потребує виключення потуг.
· Наполеглива вторинна слабкість родової діяльності або слабкість потуг, що не піддається медикаментозної корекції, що супроводжується тривалим стоянням головки в одній площині.
· ПОНРП у другому періоді пологів.
· Наявність у породіллі екстрагенітальних захворювань, що вимагають виключення потуг (захворювання серцево-судинної системи, міопія високого ступеня та ін.).
· Гостра гіпоксія плода.
ПРОТИПОКАЗАННЯ
Відносні протипоказання – недоношеність та великий плід.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
· Живий плід.
· Повне відкриття маточного зіва.
· Відсутність плодового міхура.
· Розташування головки плода у вузькій частині порожнини малого тазу.
· Відповідність розмірів головки плода та тазу матері.
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Необхідна консультація анестезіолога та вибір методу знеболювання. Породілля знаходиться в положенні лежачи на спині із зігнутими в колінних і тазостегнових суглобахногами. Проводять випорожнення сечового міхура, обробляють дезінфікуючими розчинами зовнішні статеві органи та внутрішню поверхню стегон породіллі. Проводять вагінальне дослідження для уточнення положення голівки плода у малому тазі. Перевіряють щипці, руки лікаря акушера обробляють як проведення хірургічної операції.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Метод знеболювання обирають залежно від стану жінки та плода та характеру показань до операції. У здорової жінки(при доцільності її участі в процесі пологів) зі слабкістю пологової діяльності або гострою гіпоксією плода можна використовувати епідуральну анестезію або інгаляцію суміші закису азоту з киснем. За необхідності вимикання потуг операцію проводять під наркозом.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Загальна техніка операції
Загальна техніка операції накладання акушерських щипців включає правила накладання акушерських щипців, які дотримуються незалежно від того, в якій площині таза розташована головка плода. Операція накладання акушерських щипців обов'язково включає п'ять етапів: введення ложок та розташування їх на голівці плода, замикання гілок щипців, пробна тракція, вилучення голівки, зняття щипців.
Правила введення ложок
· Ліву ложку тримають лівою рукою і вводять у лівий біктаза матері під контролем правої руки, ліву ложку вводять першою, оскільки вона має замок.
· Праву ложку тримають правою рукою і вводять праворуч таза матері поверх лівої ложки.
Для контролю за положенням ложки у піхву вводять усі пальці руки акушера, крім великого, що залишається зовні та відводиться убік. Потім як писче перо або смичок беруть ручку щипців, при цьому верхівка ложки повинна бути звернена вперед, а ручка щипців - паралельно протилежною пахвинної складки. Ложку вводять повільно і обережно за допомогою рухів, що підштовхують. великого пальця. У міру просування ложки рукоятку щипців переміщають у горизонтальне положеннята опускають вниз. Після введення лівої ложки акушер витягає руку з піхви і передає рукоятку введеної ложки помічнику, який запобігає зміщенню ложки. Потім вводять другу ложку. Ложки щипців лягають на головку плода у її поперечному розмірі. Після введення ложок рукоятки щипців зближують і намагаються замкнути замок. При цьому можуть виникнути труднощі:
· Замок не закривається тому, що ложки щипців розміщені на головці не в одній площині - положення правої ложки виправляють, зміщуючи гілка щипців ковзними рухами по головці;
· одна ложка розташована вище за іншу і замок не закривається - під контролем пальців, введених у піхву, лежаку, що вище лежить, зміщують донизу;
· гілки замкнулися, але рукоятки щипців сильно розходяться, що свідчить про накладення ложок щипців не на поперечний розмір головки, а на косий, про великі розміри головки або занадто високому розташуванні ложок на головці плода, коли верхівки ложок упираються в головку і головна кривизна щипців облягає її - бажано зняти ложки, провести повторне дослідження піхви і повторити спробу накладання щипців;
внутрішні поверхні рукояток щипців нещільно прилягають один до одного, що, як правило, зустрічається, якщо поперечний розмір головки плода більше 8 см - між рукоятками щипців вкладають складену вчетверо пелюшку, що запобігає надмірному тиску на головку плода.
Після замикання гілок щипців слід перевірити, чи не захоплені щипцями м'які тканини родових шляхів. Потім проводять пробну тракцію: правою рукою захоплюють рукоятки щипців, лівою рукою фіксують їх, вказівним пальцем лівої руки стикаються з головкою плода (якщо під час тракції він не віддаляється від головки, то щипці накладені правильно).
Далі здійснюють власне тракції, мета яких – витягти голівку плода. Напрямок тракцій визначається положенням головки плода в порожнині малого тазу. При знаходженні головки в широкій частині порожнини малого таза тракції направляють донизу і назад, при тракціях з вузької частини порожнини малого таза потяг проводять вниз, а при голівці, що стоїть у виході малого таза, - вниз, на себе та вперед.
Тракції повинні імітувати сутички за інтенсивністю: поступово починатися, посилюватись і послаблюватися, між тракціями необхідна пауза 1–2 хв. Зазвичай 3-5 тракцій достатньо для отримання плоду.
Головка плода може бути виведена в щипцях або вони знімаються після зведення головки до виходу малого тазу та вульварного кільця. При проходженні вульварного кільця зазвичай розсікають промежину (косо або поздовжньо).
При вилученні головки можуть зустрітися такі серйозні ускладнення, як відсутність просування головки та зісковзування ложок з головки плода, профілактика яких полягає в уточненні положення головки в малому тазі та корекції положення ложок.
Якщо щипці знімають до прорізування головки, спочатку розводять рукоятки щипців і розмикають замок, потім виводять ложки щипців в порядку, зворотному введенню, - Спершу праву, потім ліву, відхиляючи рукоятки у бік протилежного стегна породіллі. При виведенні головки плода в щипцях тракції проводять правою рукою у напрямку допереду, а лівою підтримують промежину. Після народження головки замок щипців розмикають і знімають щипці.
Типові акушерські щипці
Найсприятливіший варіант операції. Головка знаходиться у вузькій частині малого тазу: зайняті дві третини крижової западини та вся внутрішня поверхня лонного зчленування. При вагінальному дослідженні сідничні остюки досягаються важко. Стрілоподібний шов розташований у прямому або майже прямому розмірі тазу. Мале тім'ячко розташовується нижче великого і вперед або назад від нього в залежності від виду (передній або задній).
Щипці накладають у поперечному розмірі таза, ложки щипців розташовують на бічних поверхнях голови, тазову кривизну інструменту зіставляють із тазової віссю. При передньому вигляді тракції проводять донизу і вперед до моменту фіксації потиличної ямки у нижнього краю симфізу, потім вперед до прорізування головки.
При задньому вигляді потиличного передлежання тракції проводять спочатку горизонтально до формування першої точки фіксації (передній край великого тім'ячка - нижній край лонного зчленування), а потім кпереду до фіксації потиличної ямки у верхівки куприка (друга точка фіксації) і опускають рукоятки щипців дозаду внаслідок чого відбувається розгин головки та народження чола, обличчя та підборіддя плода.
Порожнисті акушерські щипці
Головка плода розташована в широкій частині порожнини малого таза, виконуючи крижову западину у верхній частині, поворот потилиці допереду ще не відбувся, стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів. При першій позиції плода щипці накладають у лівому косому розмірі – ліва ложка виявляється ззаду, а права ложка «блукає»; при другій позиції навпаки - «блукає» ліва ложка, а права ложка залишається позаду. Тракції проводять у напрямку донизу і назад до переходу головки в площину виходу таза, далі головка звільняється ручними прийомами.
УСКЛАДНЕННЯ
· Пошкодження м'яких родових шляхів (розриви піхви, промежини, рідко шийки матки).
· Розрив нижнього сегмента матки (при операції накладання порожнинних акушерських щипців).
· Пошкодження тазових органів: сечового міхура та прямої кишки
· Пошкодження лонного зчленування: від симфізиту до розриву.
· Пошкодження крижовокопчикового зчленування.
· Післяпологові гнійносептичні захворювання.
· Травматичні ушкодженняплода: кефалогематоми, парез лицевого нерва, травми м'яких тканин обличчя, пошкодження кісток черепа, внутрішньочерепні крововиливи.
ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ
· У ранньому післяопераційному періоді після накладання порожнинних акушерських щипців проводять контрольне ручне обстеження післяпологової маткизадля встановлення її цілісності.
· Необхідно контролювати функцію тазових органів.
· У післяпологовому періоді необхідно провести профілактику запальних ускладнень.
Акушерськими щипцями (forceps obstetricia) називається інструмент, призначений для вилучення за голівку живого доношеного або майже доношеного плода за необхідності терміново закінчити другий період пологів.
Акушерські щипці винайшли П. Чемберленом (P. Chamberlen, Англія) наприкінці XVI століття (рис. 1). Винахід довго тримався у суворому секреті.
Через 125 років (1723) щипці були вдруге винайдені Пальфіном (J. Palfyn, Франція) і негайно оприлюднені в Паризькій медичній академії, тому винахідником щипців справедливо вважається Пальфін. Інструмент та його застосування швидко набули повсюдного поширення (рис. 2).
Мал. 1.
Мал. 2.
У Росії її щипці були вперше накладені у Москві І.В. Еразмусом у 1765 р. у повсякденну акушерську практикуоперацію накладання акушерських щипців запровадив основоположник російського наукового акушерства Нестор Максимович-Амбо-дик. І.П. Лазаревич створив оригінальний тип російських щипців, основними рисами яких є простота пристрою, відсутність тазової кривизни, рухливість гілок замку і).
Н.М. Феноменов вніс принципові зміни в одну з найпоширеніших моделей щипців - в англійські щипці Сімпсона: завдяки змінам замку повідомлено велику рухливість гілкам (щипці Сімпсона-Феноменова).
Серед розроджувальних операцій у США, Англії, Франції та Росії на другому місці після кесаревого розтину знаходиться операція накладання акушерських щипців.
Основна модель щипців, застосовуваних нашій країні, - це щипці Сімпсона-Феноменова.
Щипці складаються із двох половин, званих гілками. Одна з гілок, яку захоплюють лівою рукою, призначена для введення в ліву половину тазу - вона називається лівою гілкою; друга гілка називається правою. У кожній галузі розрізняють три частини: ложку (cochlear), замок (pars juncture) і рукоятку (manubrium). Щипці мають довжину 35 см і масу близько 500 г.
Ложка є платівкою, що має посередині широкий виріз - вікно - і закруглені ребра - верхнє і нижнє. Ложки викривлені відповідно до кривизни головки. Внутрішні поверхні ложок у зімкнутих щипцях щільно прилягають до голівки плода внаслідок збігу кривизни голівки та ложок. Увігнута зсередини (і вигнута зовні) кривизна ложок називається головною кривизною. Найбільша відстань між внутрішніми поверхнями складених ложок дорівнює 8 см, а між верхівками складених ложок - 2,5 см. Ребра ложок також вигнуті у вигляді дуги, причому верхнє ребро увігнуте, а нижнє вигнуте. Ця друга кривизна ложок називається тазовою кривизною, оскільки відповідає вигину тазової осі.
Замок служить для з'єднання гілок. Пристрій замку неоднаковий в різних моделяхщипців. Замок у щипцях Сімпсона-Феноменова дуже простий: на лівій гілки є виїмка, в яку вставляється права гілка, і гілки перехрещуються. Істотною рисою є ступінь рухливості гілок, що з'єднуються ним: замок може бути вільно рухомим (російські щипці), помірно рухливим (англійські шипці), майже нерухомим (німецькі щипці) і зовсім нерухомим (французькі щипці).
Рухомий замок дозволяє розташувати ложки на головці у будь-якій площині таза та запобігти надмірному стиску головки.
Рукоятки щипців прямолінійні, внутрішня поверхня їх рівна, плоска, а зовнішня - ребриста, хвилеподібна, що попереджає ковзання рук хірурга. На зовнішній поверхні рукояток поблизу замку є бічні гачки Буша, призначені для опори пальців при потягах. Дуже важливо відрізняти ліву гілку (ложку) від правої, оскільки її необхідно вводити першою і при замиканні щипців вона повинна лежати під правою, інакше замикання щипців не можна здійснити.
Призначення щипців - щільно обхопити голівку і замінити силу матки і черевного преса, що виганяє, тягнучою силою лікаря. Отже, щипці є лише привабливим, але з ротаційним і компресійним інструментом. У процесі вилучення важко уникнути відомого стиснення головки, але це є недоліком щипців, а не їх призначенням.
Показання до накладення щипців можуть бути як з боку матері, так і з боку плода (хоча цей поділ умовний).
Показання з боку матері:
- Ш тяжкі захворюваннясерцево-судинної та дихальної систем, нирок, органів зору та ін;
- тяжка нефропатія, еклампсія;
- слабкість пологової діяльності, що не піддається медикаментозної терапії, втома;
- Ш хоріоамніоніт під час пологів, якщо протягом найближчих 1-2 год не очікується закінчення пологів.
Показання з боку плода:
- Шостра гіпоксія плода;
- випадання петель пуповини;
- Ш передчасне відшарування плаценти.
Умови накладання щипців. Існують наступні умовидля накладання щипців:
- наявність живого плоду;
- Ш повне розкриття маточного зіва. У разі неповного відкриття зіва можливе захоплення шийки щипцями, при цьому часто відбувається розрив шийки та можливий його перехід на нижній сегмент матки;
- відсутність плодового міхура. Потяг за оболонки може викликати передчасне відшарування плаценти;
- Ш голівка не повинна бути занадто мала (виражене недоношування) або занадто велика, вона повинна мати нормальну щільність (інакше щипці з головки під час потягу можуть зісковзнути);
- Ш головка повинна перебувати у вузькій (іноді у широкій) частині порожнини таза стрілоподібним швом у прямому та одному з косих розмірів таза;
- відсутність невідповідності таза і головки;
- Ш випорожнений сечовий міхур.
Протипоказання до накладання акушерських щипців:
- 1) мертвий плід;
- 2) неповне розкриття маточного зіва;
- 3) гідроцефалія, аненцефалія;
- 4) анатомічно ( II-III ступіньзвуження) та клінічно вузький таз;
- 5) глибоконедоношений плід;
- 6) високе розташуванняголівки плода (головка притиснута малим чи великим сегментом у вході в таз);
- 7) загрозливий або розрив матки, що починається.
Підготовка до операції. Породіллю укладають на рахманівське ліжко або операційний стілу положенні для вагінальних операцій. Ноги при цьому зігнуті в колінних та кульшових суглобах і розведені в сторони, щоб забезпечити вільний доступ до області промежини. Перед операцією проводять катетеризацію сечового міхура та обробку зовнішніх статевих органів. Слід суворо дотримуватися послідовності обробки: спочатку обробляють область лобка, потім внутрішню поверхню стегон, зовнішні статеві органи та область задньопрохідного отвору. Для цього використовують 1% розчин йодонату або 5% спиртовий розчин йоду, октенісепт, октенідерм та ін На ноги породіллі надягають стерильні бахіли, зовнішні статеві органи покривають стерильною білизною, залишаючи отвір для входу в піхву.
При накладенні щипців застосовують внутрішньовенний, рідше інгаляційний наркоз. Хороші результатиодержані від застосування двосторонньої пудендальної анестезії.
Залежно від висоти стояння головки в тазі розрізняють вихідні щипці, порожнинні.
Вихідними називаються щипці, що накладаються на головку, що стоїть великим сегментом у виході таза (station +3), стрілоподібним швом у прямому розмірі виходу з тазу; при цьому головка видна із статевої щілини.
Подібні щипці за кордоном називають елективними, профілактичними; їх накладають досить часто. У нашій країні вони застосовуються вкрай рідко, бо якщо головка знаходиться на дні тазу, достатньо проведення епізіотомії для народження головки плода.
Порожнинними (типовими) називаються щипці, що накладаються на голівку, що знаходиться великим сегментом у вузькій частині порожнини таза (station +2), коли стрілоподібний шов знаходиться в прямому або майже прямому, рідше в поперечному (низьке поперечне стояння головки) розмір тазу.
Принципи накладання щипців. Перш ніж перейти до техніки накладання щипців, зупинимося на деяких загальних принципах, які застосовуються як до типових, так і до атипових щипців.
При накладенні щипців слід керуватися такими потрійними правилами.
Перше потрійне правило. Першою вводиться ліва ложка, яка вводиться лівою рукою в ліву половину таза (матері) ("три ліворуч") під контролем правої руки; права ложка вводиться правою рукою праворуч таза ( " три праворуч " ) під контролем лівої руки.
Друге потрійне правило. Верхівки ложок повинні бути звернені у бік провідної осі тазу; щипці повинні захоплювати головку вздовж великого косого розміру (mentooccipitalis) і біпарієтально, щоб провідна точка головки знаходилася в площині щипців.
Третє потрійне правило. При голівці, що знаходиться в широкій частині порожнини тазу, тракції (стосовно жінці, що стоїть) спрямовані косо дозаду, потім вниз і вперед, якщо головка знаходиться у вузькій частині, - вниз і вперед, а якщо у виході таза, - вперед.
Операція накладання акушерських щипців складається з 4 моментів:
- 1. Введення та розміщення ложок.
- 2. Замикання щипців та пробна тракція.
- 3. Тракції чи потяг (витяг) головки.
- 4. Зняття щипців.
Ускладнення під час операції накладання акушерських щипців
Зісковзування щипців.
Серед ускладнень накладання акушерських щипців розрізняють зісковзування двох видів - горизонтальне та вертикальне. Причини зісковзування щипців - неправильне захоплення головки, невідповідність розмірів головки (надмірно маленька чи велика головка). При ретельному вагінальному дослідженні зазвичай з'ясовується, у чому виявляється неправильність захоплення (недостатнє просування ложок щипців чи захоплення голівки плода у невідповідному розмірі).
Діагноз загрози зісковзування щипців встановлюється на підставі висування ложок зі статевої щілини (хоча голівка плода не просувається) та збільшення відстані між замком щипців та головкою. При цьому слід відмовитися від спроби попередити зісковзування шляхом сильнішого стиснення рукояток; подібний прийом загрожує смертельною травмою плоду і при цьому не попереджає небезпеки зісковзування. При підозрі чи загрозі зісковзування щипців треба припинити тракцій і провести ретельне дослідження для з'ясування причини зісковзування. Потім витягти щипці і знову їх накласти правильно.
Невдала спроба накладання щипців. Одним з негативних моментівпри накладенні акушерських щипців є невдала спроба їх накладання, яка спостерігається в 1,2-6,7% випадків. Негативний результат пояснюється недостатнім обліком акушерської ситуації, недотриманням умов та неправильною технікою виконання операції.
При невдалій спробі накладання щипців постає питання про подальше розродження. Якщо головка розташована досить високо, то виробляють кесарів розтин; якщо плід гине в процесі операції накладання акушерських щипців, то роблять плодоруйнівну операцію.
Травматичні ушкодження родових шляхів та плоду. При операції можуть спостерігатися розриви промежини, піхви, великих та малих статевих губ, клітора, шийки матки, нижнього сегмента матки, сечового міхура та сечовипускального каналу, розрив симфізу та травма крижово-клубового зчленування. Нерідким ускладненням є продовження розриву промежини або епізіотомії на сфінктер прямої кишки.
Інші ускладнення. Після накладання щипців відзначається підвищена крововтрата під час пологів, а частота внугріматкових втручань досягає 70%. Частота післяпологових захворювань дуже висока (13,5-96%) і пов'язана із затяжними пологами, великими травмами пологових шляхів. Значної травматизації зазнає і плід. Діапазон цих ушкоджень різний - від невеликих ушкоджень м'яких тканин головки до глибоких поранень. Серед ушкоджень головки плода можна відзначити кефалогематоми, парез лицевого нерва, перелом кісток черепа, порушення мозкового кровообігу, крововиливи в мозок і т.д.
Значна кількість ускладнень при операції накладання акушерських щипців і не завжди сприятливі віддалені результатидещо знизили частоту застосування цієї операції у сучасному акушерстві.
Операції накладання акушерських щипців та вакуум-екстракції плоду не є конкуруючими. Для кожної з цих операцій існують свої свідчення та умови. Багато акушерів вважають, що акушерські щипці мають більше широкий діапазонпоказань, ніж вакуум-екстрактор.
