Розрив легені, наслідки, причини ушкодження. Механізм розвитку клінічної картини та фактори, що її зумовлюють.

Проникні поранення грудної кліткинаносяться холодною та вогнепальною зброєю. Зустрічаються також виробничі та побутові відкриті ушкодження.

Проникні поранення грудної клітки ділять на рани без відкритого пневмотораксу, з відкритим пневмотораксом. Крім того, виділяють кульові та осколкові поранення, які можуть бути сліпими та наскрізними.

Патологоанатомічні дані

Проникаючі ножові поранення грудей характеризуються гладкими стінками ранового каналу і, зазвичай, малими кістковими ушкодженнями. При цих пораненнях часто страждають великі кровоносні судини. Тяжкість і подальший перебіг поранення залежить від пошкодження легені. Поранення коріння легені, де проходять великі судини, бронхи, зазвичай смертельні; такі поранені невдовзі помирають від тяжкої внутрішньоплевральної кровотечі. Поранення серединного шару легені теж небезпечні через великі крововтрати. Тільки при пошкодженнях поверхневого шару легкої кровотечіможе бути помірним та порівняно швидко самостійно зупиняється.

При вогнепальних пораненнях ушкодження шкіри часто невеликі. Натомість руйнування глибоких тканин (підшкірної клітковини, м'язів, фасцій, кісток) більші.

Уламки пошкоджених ребер або лопатки захоплюються снарядом, що ранить, і самі стають знаряддям руйнування, розриваючи міжреберні судини, легке. Ушкодження легені бувають різними: іноді вузький рановий канал у легені заповнюється кров'яними згустками, іноді настають великі розриви та розмозження легені з наявністю великих шматківтканин, приречених на омертвіння.

При проникаючих пораненнях (частіше вогнепальних) нерідко розвиваються емпієми плеври (тотальні та відмежовані). У порівняно віддалені терміни після поранення можливе утворення бронхо-плевральних або бронхошкірних нориць.

Проникаючі поранення грудної клітки без відкритого пневмотораксу

Наявність закритого пневмотораксу часто трапляється при проникаючих пораненнях. При склеюванні ранових країв надходження повітря припиняється і настає стан закритого пневмотораксу.

Симптоми ран без відкритого пневмотораксу сильно варіюють залежно від тяжкості пошкодження, наявності шоку, сили внутрішньоплевральної кровотечі. Іноді постраждалий почувається настільки добре, що навіть не погоджується лягти в ліжко. В інших випадках, навпаки, він незабаром впадає у тяжкий стан.

При малому гемотораксі, невеликих скупчення повітря стан хворого зазвичай залишається задовільним. У перші дні буває кашель та помірне підвищення температури.

Поранені зі значним руйнуванням легені та великим гемотораксом часто у тяжкому стані. Скаржаться на болі, запаморочення, сильну задишку та кашель. Шкірні покривиу них бліді, обличчя та губи синюшні. Пульс частіший, слабкого наповнення. Кров'яний тиск знижений. Впадає у вічі сильна задишка. При зміні положення тіла та найменших фізичних зусиллях задишка ще більше зростає і хворий тяжко страждає від болю та почуття задухи.

При крововиливі в плевральну порожнину відзначається, яка особливо виражена при значних внутрішньоплевральних кровотечах. При фізикальному дослідженні визначається тупість відповідно до накопичення рідини. Подих тут не прослуховується. Голосове тремтіннявідсутня чи ослаблена. Серце зміщене, і це усунення тим значніше, чим більше.

Відтіснене легеня здавлене і малоповітряне, тому над рівнем рідини прослуховується лише ослаблене з бронхіальним відтінком дихання.

Кров, що вилилася, є подразником плеври, тому вже в перші дні поранення є поєднання гемотораксу і плевриту (гемоплеврит). За відсутності інфекції кров кров поступово всмоктується, що сприятливо позначається на загальному стані пораненого.

При розсмоктуванні гемотораксу іноді утворюються великі зрощення та шварти. Внаслідок цього зменшується рухливість ребер та діафрагми, що знижує дихальну функціюлегені. Часто зрощення фіксують перикард та медіастинальну плевру, ускладнюючи іноді діяльність серця.

Проникаючі поранення грудної клітки з відкритим пневмотораксом

При відкритому пневмотораксі встановлюється вільне сполучення порожнини плеври з атмосферою. Плевра та легеня є великою рецепторною зоною, подразнення якої при відкритому пневмотораксі призводить рефлекторно до порушень дихання, серцевої діяльності.

Відкритий дає різке зменшення глибини дихання - до 200 см3 замість 550-600 см3, що залежить від спадання легені, зміщення органів середостіння, яке не тільки відтісняється у здоровий бік, а й переміщається при диханні (балотування, або флотування, середостіння). При відкритому пневмотораксі настає парадоксальне дихання.

Відкритий пневмоторакс вносить суттєві розлади зовнішнього дихання, Змінює гемодинаміку, веде до гіпоксемії і служить джерелом рефлекторного подразнення важливих для життя центрів головного мозку.

Проникні поранення грудної клітки з відкритим пневмотораксом є найважчими ушкодженнями грудної клітки.

Багато поранень закінчуються в дуже короткий термінсмертю. Ті ж поранені, яких встигають доставити до лікарень, часто перебувають у травматичному шоці.

При проникаючих вогнепальних пораненнях в 90% випадків буває пошкоджено легке і лише в 10% снаряд, що ранить, проходить через запасний простір плеври, минаючи легеневу тканину. Крім того, у 79% поранених виявляються ушкодження ребер, рідше бувають ушкодження грудини, лопатки, ключиці.

Більшість поранених з відкритим пневмотораксом навіть за відсутності тяжких ушкоджень легені гине, якщо їм не надається хірургічна допомога.

Такі поранені неспокійні, страждають від сильного болю, болісного кашлю та задишки. Потерпілий не знаходить собі місця від почуття сором'язливості в грудях і важкої ядухи, які посилюються при найменших фізичних напруженнях.

При огляді такого пораненого звертає увагу блідість, холодний піт, синюшність. Дихання прискорене і іноді досягає 40 дихальних рухівза хвилину. Найчастіше пульс слабкого наповнення. Кров'яний тиск знижений.

Через рану в грудну порожнинупроходить повітря. При кашлі з рани іноді виштовхується кров із бульбашками. При дефектах грудної стінки вдається побачити парієтальну плевру або край легені. Однак при вузьких ранахгрудної клітки наявність відкритого пневмотораксу нерідко важко виявляється при зовнішньому огляді.

Клінічний перебіг проникаючих поранень грудної клітки з пневмотораксом тяжкий. При відмові або навіть несвоєчасній хірургічній обробцірани, запізнілому закритті її швами неминуче розвивається гнійний плевритпрогноз, що затьмарює.

Діагностика поранень

При діагностиці проникаючих поранень грудної клітини треба з'ясувати характер поранення - воно проникне або непроникне. Наявність пневмотораксу, гемотораксу безперечно вказує на проникаючий характер поранення.

При оцінці характеру наскрізних вогнепальних поранень важливим є напрямок ранового каналу, а при обстеженні сліпих поранень - присутність сторонніх тіл. Зрозуміло, що одного цього критерію недостатньо для вирішення питання щодо ступеня пошкодження легені, але у поєднанні з іншими ознаками він дає приблизне уявлення про можливих руйнуванняхпо ходу проходження снаряда, що ранить.

У діагностиці ушкоджень легені важливе місце належить рентгенологічному дослідженню. Широкість кісткових руйнуваньнайточніше виявляється шляхом рентгенографії. Пневмоторакс та гемоторакс теж з точністю визначаються рентгенологічно. Крововиливи в легке та сторонні тіла можуть бути виявлені головним чином за допомогою рентгенографії. Нарешті, рентгеноскопія та рентгенографія дозволяють точно та об'єктивно відзначити динаміку змін у легкому та плевральної порожнини(зникнення пневмотораксу, розсмоктування крововиливів у легкому, зменшення чи збільшення рідини).

Плевральна пункція може встановити зміну прозорості та забарвлення плевральної рідини, а також одержати матеріал для бактеріологічного посіву.

При дослідженні плевральних пунктатів встановлюється, що в неускладнених інфекцією випадках кров, що вилилася, спочатку за вмістом гемоглобіну і лейкоцитарної формулинаближається до крові, що циркулює в кров'яному руслі. Потім відсоток гемоглобіну знижується і до 10 дня після поранення досягає 15-20 і навіть менше. При неінфікованому гемоторакс лейкоцитарна формула в одних випадках показує підвищення лейкоцитів, а в інших – еозинофілів. Інфікування гемотораксу проявляється гемолізом, наростанням у лейкоцитарній формулі відсотка нейтрофілів.

Вирішення питання про проникаючому характері рани іноді становить великі труднощі. Йдетьсяпро поранених, у яких спочатку не відзначається ні пневмоторакс, ні гемоторакс. Як свідчить клінічний досвідУ цих випадках навіть при первинній хірургічній обробці не вдається знайти дефекту в плеврі і поранення вважається непроникним. Однак у найближчі дні при повторному рентгенологічному дослідженні вдається визначити незначну кількість повітря і довести проникаючий характер поранення там, де він заперечувався навіть при розкритті ранового каналу і висічення його країв.

Лікування проникаючих поранень грудної клітки

Досі в лікуванні проникаючих поранень переважали консервативні тенденції.

В даний час невідкладні завдання лікування проникаючих поранень грудної клітки полягають у зупинці смертельної кровотечі, відновлення нормального дихання, серцевої діяльності Одночасно з вирішенням цих невідкладних завдань слід вжити заходів щодо профілактики ранової інфекції.

Вибір лікувальних методівдиктується особливостями поранення. При сучасних хірургічних можливостях можна намітити такі принципи лікування проникаючих поранень.

При ножових, вогнепальних пораненнях великих судин грудної стінки (a. intercostalis, a. mammaria int. a. subclavia), де є внутрішньоплевральна кровотеча, що швидко наростає, і смертельна загроза для потерпілого, потрібна негайна хірургічна допомога. У наданні допомоги цим пораненим часто припускаються помилок, оскільки , слідуючи тактиці консервативного лікування гемотораксу, задовольняються відсмоктуванням крові, призначенням гемостатичних засобів. Однак таке лікування, цілком доречне при гемотораксі, викликаному пошкодженням периферичних ділянок легені, виявляється неспроможним при внутрішньоплевральних кровотечах на ґрунті поранення згаданих артерій грудної стінки. Досвід хірургії мирного часу показує, що при пошкодженні міжреберних артерій, смертельній загрозі внутрішньоплевральної кровотечі не слід зупинятися навіть перед широкою торакотомією, щоб перев'язати пошкоджені судини, які особливо сильно кровоточать, якщо вони розірвані в задніх відділах поблизу відходження від аорти.

У разі поранення внутрішньогрудної артерії слід забезпечити достатній оперативний доступ. З цією метою необхідно резецировать найближчі до місця поранення реберні хрящі і при необхідності зкусити щипцями Люера край грудини. При такому доступі важко уникнути розтину плеври. Якщо плевральна порожнина випадково або навмисно буде відкрита, слід ввести в неї палець і притиснути артерію зсередини до грудини або реберного хряща, після чого всі подальші маніпуляції розширення оперативного доступу проходять спокійно. Далі, розтин плевральної порожнини дозволяє зробити ревізію органів (легких, перикарда), що дуже важливо на вирішення питання обсяг оперативної допомоги.

При пораненнях підключичної артеріїабо вени з пошкодженням прилеглої плеври та внутрішньоплевральною кровотечею зустрічається необхідність у резекції ключиці та розсіченні тканин підключичного простору, щоб забезпечити необхідний доступ до кровоточивих великих судин.

Внутрішньоплевральне застосування обов'язково при будь-якому пораненні, особливо вогнепальному.

При пораненні кореня легені з пошкодженням великих кровоносних судин, що знаходяться тут, показано невідкладну хірургічну допомогу. При консервативному лікуваннітакі поранені гинуть від внутрішньоплевральної кровотечі.

Оперативна допомога полягає у широкому розтині порожнини плеври, перев'язці пошкоджених судин. Так як стан хворого в таких випадках зазвичай тяжкий, то в порядку надання екстреної допомогиважко буває зважитися на більш радикальне лікування, ніж перев'язка судин, що кровоточать. Звичайно, якщо стан пораненого дозволяє, то слід видалити нежиттєздатну частина легені.

Після зупинки кровотечі потрібно зашити рану, відсмоктувати з порожнини плеври повітря, по можливості досягши розправи легені.

На 1-2 доби залишають підводний для відтоку крові та плеврального ексудату, а також для введення антибіотиків у порожнину плеври.

Якщо при проникаючому пораненні грудної клітки без відкритого пневмотораксу немає швидко наростаючої внутрішньоплевральної кровотечі, то питання про лікування вирішується по-різному.

Навіть при вогнепальних пораненнях, які відрізняються найбільш несприятливим перебігом, хворі з проникаючим пораненням грудної клітки без відкритого пневмотораксу частіше не потребують оперативне лікування. Йдеться про таких постраждалих, у яких були незначні за розмірами рани та мінімальні. кісткові ушкодження. Дійсно, при невеликих ранах грудної клітки немає сенсу розсікати тканини, перетворювати закритий пневмоторакс на відкритий, що дає важчий клінічний перебіг. При сильних руйнування тканин грудної стінки, навпаки, необхідна ретельна обробка рани з резекцією розмозжених ребер. При цьому можливе розтин плевральної порожнини.

У деяких поранених може знадобитись ревізія плевральної порожнини. Показанням до ревізії є тяжка внутрішньоплевральна кровотеча, підозра на значне руйнування легені та явне знаходження сторонніх тіл.

Лікування проникаючих поранень грудної клітки з відкритим пневмотораксом є важким завданням. Важливе значеннямає надання першої допомоги - негайне закриття рани пов'язкою, яка запобігає вільному надходженню повітря. У порядку першому лікарської допомогихворому вводять під шкіру морфін та роблять вагосимпатичну блокаду.
У лікувальному закладіза наявності у пораненої сильної, небезпечної життя кровотечі приступають до негайно, проводячи протишокові заходи, включаючи (обов'язково) і переливання крові.

Найважливіша мета операції при ранах з відкритим пневмотораксом полягає у закритті рани та усуненні зяяння плевральної порожнини. Щоб досягти цього, виробляють висічення рани, видаляючи нежиттєздатні м'які тканини і витягуючи зв'язку, що втратили зв'язок з окісткою кісток (ребра, лопатки). Часто доводиться вдаватися до резекції зламаних ребер.

Коли рана грудної стінки буде оброблена, потрібно оглянути плевральну порожнину і видалити сторонні тіла, що потрапили. Різані ранилегені слід зашити одиночними кетгутовими швами. При розмозженні частини легені від вогнепального поранення показано видалення зруйнованих тканин (крайова резекція легені, лобектомія), зрозуміло, якщо дозволяє загальний стан пораненого.

У багатьох випадках ножових, вогнепальних поранень є лише невеликі пошкодження легеневої тканини, причому кровотеча на момент операції вже зупиняється, тому показань до втручання на легкому немає. У таких поранених необхідно зашити рану наглухо після ретельної хірургічної обробки.

При великих дефектах ребер і міжреберних м'язів зближення країв рани після ПХО не вдається, тому доцільно викроїти шматок з м'язів, що знаходяться поблизу, і вшити його в дефект.

Особливої ​​уваги потребує хірургічна обробка через лопаткових поранень. Роздроблення лопатки і ребер, а також пошкодження м'язів, що розташовані тут, змушують забезпечити достатній доступ до заднім відділамплеври. З цією метою пошкоджені і нежиттєздатні м'язи доводиться висікти, а зламану частину лопатки видалити, оголивши зруйновані ребра. Прикриття дефекту грудної стінки після резекції ребер здійснюють зміщенням та фіксацією сусідніх м'язів або викроюванням та переміщенням м'язового клаптя.

За умови проникаючих поранень грудної клітки із закритим пневмотораксом, а також після хірургічної обробки та зашивання ран, перетворення відкритого пневмотораксу на закритий необхідно звернути саме серйозна увагана раннє і можливо найбільш повне видаленнякрові та ексудату з плевральної порожнини, домагаючись розправлення легені та дотику плевральних листків.

Потрібне суворе клінічне спостереженняза хворим та рентгенологічний контроль. Накопичення ексудату зазвичай вказує на початківець інфекційний процесу плеврі. За наявності каламутного плеврального ексудату і тим більше за позитивних бактеріологічних посівахпотрібно внутрішньоплевральне введення антибіотиків. При виявленні мікробів у плевральному ексудаті бажано вибрати найбільше активний препаратщо легко встановлюється мікробіологічним дисковим методом. Застосування антибіотиків за шаблоном без належного бактеріологічного контролю призводить до введення недіяльного для даного мікроорганізму (або асоціації мікробів) препарату, а іноді викликає утворення стійких до нього форм мікробів.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

За ножове поранення стаття в КК РФ, що прямо передбачає кримінальну відповідальність, відсутня. Чи це так? Ножеві поранення відносяться до тілесних ушкоджень. Відповіді питання відповідальності, що може наступити за завдання ножових поранень, перебувають у главі 16 КК РФ «Злочини проти життя і здоров'я». Правова безграмотність здатна зіграти злий жарті навіть маючи під рукою Кримінальний кодекс визначити можливе покарання, а також оцінити необхідність негайного звернення за кваліфікованою допомогоююриста людині, далекому від склепіння кримінальних законів країни, неможливо.

Види тілесних ушкоджень

Тілесним ушкодженням вважається порушення функціонування організму людини, а також заподіяння шкоди чи зміна анатомічної структури тіла, що виникли під впливом різноманітних факторів довкілля.

Законодавство класифікує каліцтва таким чином:

• легені;
• середньої тяжкості;
• важкі.

Оскільки шкода завдається здоров'ю, відповідно і ступінь відповідальності визначається пропорційно до збитків, завданих ударним зазіханням, а не кількістю пошкоджень, площею поразки, характером предметів, якими завдавалися травми.

З точністю визначити характер завданої шкоди організму людини жоден юрист, хоч би якою високою кваліфікацією він володів, не зможе. Це право покладено законодавством таку категорію професіоналів, як судово-медичний експерт, що є працівником медичного закладуабо має дозвіл на проведення спеціального дослідження та виконання послуг медичного характеру.

Для легких каліцтв характерним є нетривале погіршення здоров'я або несуттєва втрата працездатності. Середній тяжкості ушкодження характеризуються істотною втратою працездатності у співвідношенні менше однієї третьої від загального стануздоров'я, а також тривалим за строком заподіяння шкоди здоров'ю потерпілого.

При визначенні важких каліцтв законодавство дає перелік конкретних органів людини, травми яких спричиняють загрозу життю потерпілого, втрату працездатності не менше ніж на одну третину, абсолютну втрату профпридатності, припинення тих чи інших фізичних станів(Вагітності).

На жаль, у нашій країні досить поширеним видом злочинів, що посягають на життя та здоров'я людини, є ножові поранення.

Найчастіше вони відбуваються на побутовому ґрунті, як наслідок зловживання алкогольними напоями. При цьому для настання кримінальної відповідальності визнання ножа за допомогою проведення експертизи холодною зброєю не є необхідною умовою.

Залежно від ставлення обвинуваченої особи до скоєного ним злочину, діяння кваліфікується як замах на вбивство чи завдання різного ступеняушкоджень.

Найчастіше відповідальність за даний видпосягань на життя та здоров'я людини настає за такими статтями:

1. Завдання тяжких збитків (стаття 111 КК РФ).
2. Заподіяння середнього ступеняушкоджень (стаття 112 КК РФ).
3. Заподіяння легких ушкоджень (стаття 115 КК РФ).

Кожна з описаних статей містить у преамбулі кваліфікуючу ознаку, яка тягне за собою висока кара. Для скоєння злочину використовується зброя чи предмети, які відіграють роль зброї.

Звичайний побутовий ніж не має ознак холодної зброї. Товщина, довжина клинка та рукоятки не призначені для нанесення уколу. Незважаючи на це, ніж виступає у ролі зброї.

Не володіючи належними знаннями в галузі медицини дуже складно визначити характер ушкоджень та можливі наслідкиїх нанесення для життя та здоров'я потерпілого. У цьому відповідальність, наступає за завдання важких і середньої тяжкості каліц, що сталися під впливом афекту (стаття 113 КК РФ) або за перевищення меж необхідної оборони (ст. 114 КК РФ). Відповідальність істотно відрізняється від тієї, що настає за ті ж дії, що призвели до смерті потерпілого (статті 105, 107, 108, 109 КК РФ).

Наприклад, поранення людини в черевну порожнинунавіть якщо воно не супроводжується рясною кровотечеюможе завершитися летальним кінцем, якщо зачеплені життєво важливі внутрішні органи. При цьому без спеціального огляду кваліфікованим фахівцем потерпілого визначити які саме органи зачепили і до яких наслідків це призведе неможливо.

На перший погляд, легке проникаюче поранення ноги, що супроводжується значною крововтратою, без надання медичної допомогиможе призвести до смерті потерпілого. При цьому винний нестиме відповідальність за навмисне вбивство або вбивство з необережності.

Порядок подання заяви до поліції

Законодавчо порядок подання заяви до поліції регулюється статтею 141 КПК України.

Воно може подаватися в наступних формах:

• усний;
• письмовій.

Подані вищеописаними формами заяви є рівносильними. Усна форма передбачає обов'язкове занесення даних до протоколу зі слів заявника, а у разі відсутності такої можливості, рапорту посадової особи правоохоронного органу. Усні заяви також називаються повідомленнями про злочини. В обох формах обов'язковою умовоюприйняття є наявність настановних даних заявника.

Анонімні повідомлення не розглядаються як підстава для порушення кримінальної справи. Заяви підлягають обов'язковій реєстрації у встановленому законодавством порядку. Максимальним терміномїх розгляду до ухвалення правового рішення є період, рівний 30 дням.

Результатом розгляду правоохоронним органом може бути:

1. Порушення кримінальної справи.
2. Винесення ухвали про відмову від порушення за відсутності складу злочину.
3. Передача повідомлення за підслідністю або до суду.

Не слід забувати про те, що в обов'язок лікаря, який надає медичну допомогу потерпілому, входить оповіщення компетентних органів про всі «кримінальні» травми: вогнепальні, ножові поранення, побої тощо.

Відповідно, не маючи намірів заявляти про правопорушення, уникнути спілкування з правоохоронцями з приводу характеру отриманих травм не вдасться. При цьому для порушення кримінальної справи за фактом заподіяння тяжких або середнього ступеня тяжкості тілесних ушкоджень наявність заяви потерпілого не потрібна.

Виробництво за цими злочинами ведеться публічно незалежно від побажання потерпілого.

У санкціях статей, які передбачають покарання за завдання шкоди життю та здоров'ю, наведено наступні види:

Відповідальність перерахована від найбільш м'якої, що настає за спричинення легких тілесних ушкоджень, до найсуворішої, зазначеної додатковими частинами статті 111 КК РФ.

Не варто також забувати і про те, що органами досудового розслідування і безпосередньо судом, при ухваленні рішення про вибір запобіжного заходу, будуть взяті до уваги пом'якшувальні та обтяжуючі обставини.

Крім зазначених у статті 61 КК РФ пом'якшуючих обставин, при призначенні покарання враховуватиметься також примирення обвинуваченого з потерпілим, у цьому випадку вітається письмова заява потерпілого про відсутність претензій до особи, яка перебуває під слідством.

У разі кваліфікації ножового поранення тяжкої або середньої тяжкості злочину кримінальне провадження буде продовжено за фактом отримання особою тяжких або середнього ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, незалежно від бажання потерпілого.

У разі залучення до кримінального процесу як обвинуваченої впливової людини, або з певними матеріальними благами. Нерідкими є так звані випадки «затягування» процесуальних дій на стадії досудового розгляду або безпосередньо при розгляді злочину судовому порядку.

У такому разі найбільш дієвими способами прискорення є:

• залучення до процесу коштів масової інформації;
• оскарження дій співробітників поліції до органів прокуратури (Генеральну прокуратуру чи територіальне представництво).

Існує також порядок клопотань до органів вищої інстанції, на які законодавством покладено функцію контролю за діями установ першої інстанції, але дана практика може виявитися малоефективною через зацікавленість та злагодженість дій представників правоохоронної системи з метою отримання вигоди.

Виходячи з характеру злочинів, що завдають шкоди життю та здоров'ю людини, враховуючи сторони, замішані в цих правопорушеннях, найбільш важливими універсальними рекомендаціями як для потерпілого, так і для обвинуваченого будуть:

• негайне звернення за кваліфікованою правовою допомогою;
• залучення до проведення судово-медичної експертизинезалежного експерта;
• вчинення на досудовій стадії всіх необхідних дій, які можуть бути враховані як пом'якшувальні чи обтяжуючі обставини щодо призначення покарання.

Якщо буде доведено намір при нанесенні ножового поранення і скоєне отримає кваліфікацію замаху на вбивство, примирення сторін для припинення судового провадження буде недостатньо, якою б формою воно не сталося. Варто зауважити, що стан алкогольного сп'яніннябуде прийнято судом як обтяжуючу обставину.

/ 23
Найгірший Найкращий

Пошкодження, що виникає в результаті колото-різаного або вогнепального поранення грудей, що приникає.

патологічна анатомія.При колото-різаних ранахпошкодження легеневої тканини в основному обмежується зоною ранового каналу, при вогнепальних - в колі раневого каналу, що містить згустки крові, уривки тканин та сторонні тіла, розташовується зона травматичного некрозу, а до периферії від неї - зона молекулярного струсу та крововиливів.

Патофізіологічні порушенняпри пораненнях легені визначаються: попаданням повітря в плевральну порожнину через рану грудної стінки та з пошкоджених повітроносних шляхів та спадом ушкодженої легені, тобто травматичним пневмотораксом; крововиливом у плевральну порожнину з пошкоджених судин легені та грудної стінки, тобто травматичним гемотораксом та крововтратою; попаданням крові в повітроносні шляхи з виникненням аспіраційних ателектазів.

клініка.Ознаками пошкодження легені при пораненнях грудей є кровохаркання, виходження бульбашок газу через рану та наявність підшкірної емфіземи в її колі, біль у грудях при диханні, задишка та інші ознаки дихальної недостатності, симптоми крововтрати при значній внутрішньоплевральній або внутрішньобронхіальній кровотечі.

ДіагностикаФізикально можуть визначатися ознаки пневмо- та гемотораксу, які підтверджуються при рентгенологічному дослідженні. Останнє може виявити також сторонні тіла легені(при вогнепальному пораненні) та скупченні газу в м'яких тканинахгрудної стінки.

Лікуваннямає основним завданням ліквідацію пневмо- і гемотораксу та повне розправлення пошкодженої легені. За відсутності скупчення газу та крові в плевральній порожнині та значного пошкодження грудної стінки воно може бути суто симптоматичним. При незначному, спонтанно герметизованому пошкодженні легені і невеликому гемо- і пневмотораксі достатньої буває герметична пункція плевральної порожнини для евакуації повітря та крові. При скупченні надалі плеврального ексудату (травматичний плеврит) пункцію з евакуацією рідини та введенням антибактеріальних засобів виробляють повторно. При більш значних пошкодженнях, коли пункція не в змозі забезпечити евакуацію повітря, що надходить через рану легені, а також при напруженому пневмотораксі, плевральну порожнину дренують товстою дренажною трубкою (внутрішнім діаметром не менше 1 см), яку приєднують до системи для постійної активної аспірації. Цей захід забезпечує розправлення легені та ліквідацію гемопневмотораксу в переважній більшості випадків. Показаннями до оперативного втручання є: великий дефект грудної стінки, що зумовлює відкритий пневмотораксі вимагає хірургічної обробки з глухим шаром пошаровим; кровотеча, що триває, в плевральну порожнину або в дихальні шляхи; неможливість створити вакуум у плевральній порожнині і забезпечити розправлення легені протягом 2-3 діб постійної аспірації через дренаж, напружений пневмоторакс, що не купується; формування масивного кров'яного згусткуу плевральній порожнині («згорнутий гемоторакс»), який не вдається розплавити та аспірувати при використанні місцевої терапії фібринолітиками; великі сторонні тіла в легкому. Втручання полягає в хірургічній обробці рани грудної стінки, торакотомії під інтубаційним наркозом, гемостазі та ушиванні рани легеневої тканини. При пошкодженні великі бронхиі судини також ушивають. У випадках значного розмозження легеневої тканини може бути показаною атипова резекція легені, а в поодиноких випадках- лоб - або навіть пневмонектомія.

Класифікація.Розрізняють закриті та відкриті ушкодження легень.

Закриті ушкодження легких: 1. Ушиб легкого. 2. розрив легені. 3. розмозження легені. Розриви легені бувають одиночними і множинними, а формою – лінійними, багатокутними, клаптевими.

Відкриті ушкодження (рани) легені бувають: колото-різані та вогнепальні.

А.В. Мельников та Б.Е.Лінберг виділяють три зони легені: небезпечна, загрозлива, безпечна.

Небезпечна зона – корінь легкої та прикореневої дільниць, де проходять великі судини та бронхи 1 та 2 порядку. Пошкодження цієї зони супроводжується профузною кровотечею, напруженою пневмотораксом.

Загрозлива зона – центральна частиналегені. Тут проходять сегментарні бронхи та судини.

Безпечна зона – так званий плащ легені. Включає периферичну частину легені, де проходять дрібні судинита бронхіоли.

Забій легені

Забій легені – пошкодження тканини легені за збереження цілісності вісцеральної плеври. Удари легень поділяють на обмежені великі.

Патанатомія:в зоні забиття є геморагічний просочування паренхіми легені без різких кордонів, руйнування міжальвеолярних перегородок. Може бути руйнування тканини легені, бронхів, судин з утворенням у легені порожнини, заповненої повітрям та кров'ю. При забиття легені розвиваються ателектаз, пневмонія, повітряна кіста легені.

Клініка залежить від розміру зони пошкодження легені.

При обмежених забоях легені стан потерпілого задовільний, рідше – середньої тяжкості. Є біль у місці ушкодження, задишка, кашель, кровохаркання. АТ не змінено, пульс дещо частішає. Аускультативно є ослаблення дихальних шумів над місцем забитого місця з наявністю вологих хрипів. Перкуторний звук притуплений. На оглядовій рентгенограмі: у легеневому полі видно ділянку затемнення овальної або кулястої формиз нечіткими, розпливчастими контурами.

При великих забитих місцях легкий стан хворого середньої тяжкості або важкий. Постраждалі надходять у стані шоку та вираженої дихальної недостатності з задишкою до 40 за хвилину, ціанозом шкіри обличчя, АТ знижено, тахікардія досягає високих цифр. Аускультативно дихання на боці ушкодження різко ослаблене, з вологими хрипами.

Діагностика 1. Клініка. 2. Оглядова рентгеноскопія (графія) грудної клітки. 3.Томографія. 4. Бронхоскопія. 5. Комп'ютерна томографія.

Лікування: 1. Зняття больового синдрому (новокаїнові блокади, аналгетики). 2. Антибактеріальна терапія. 3. Судинна терапія. 4. Відновлення нормальної дренажної функції бронхів. 5. Дихальна гімнастика. 6. Фізіотерапія.

Клінічно та рентгенологічно забиття легені протікають за 2 сценаріями: 1. При адекватному консервативному лікуванні процес повністю усувається через 10 днів.

2. Розвивається т.зв. посттравматична пневмонія, яка може купуватись консервативно протягом 10-14 днів або розвивається абсцес легені.

Рани та розриви легені

Ушкодження легені, при яких ушкоджується тканина легені вісцеральна плевра. У плевральну порожнину потрапляє кров та повітря.

Характерні ознаки ушкодження легені: 1. Пневмоторакс. 2. Підшкірна емфізема. 3. Гемоторакс. 4. Кровохаркання.

Усі постраждалі із закритими ушкодженнями легені діляться такі групи:

1. з пневмотораксом; 2. з клапанним пневмотораксом; 3. з гемотораксом.

При відкритих ушкодженнях легені додається ще одна група – з відкритим пневмотораксом.

Клініка: 1. Загальні симптомиушкоджень. 2. Специфічні симптоми.

До загальних симптомів належать біль, ознаки кровотечі, шоку, дихальної недостатності. До специфічних симптомів належать: пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна емфізема, кровохаркання.

Діагностика: 1. Клініка. 2. Оглядова рентгенографія (скопія) грудної клітки. 3.УЗД грудної клітки. 4.Плевральна пункція. 5. торакоскопія 6. пхо рани.

Лікування:Загальні принципи лікування залежать від виду та тяжкості розриву чи рани легені. Вони включають: усунення больового синдрому, раннє та повноцінне дренування плевральної порожнини з метою швидкого розправлення легені, ефективне підтримання прохідності дихальних шляхів, герметизацію грудної стінки при відкритих пошкодженнях, антимікробну та підтримуючу терапію.

При пошкодженні легені з відкритим пневмотораксом, перш за все, проводиться пхо рани, ушивання відкритого пневмотораксу і дренування плевральної порожнини. Режим розрядження при аспірації для склеювання країв легкої рани становить 15-20 см.вод.ст.

При пошкодженні легені з малим гемотораксом – проводиться пункція плевральної порожнини та видалення крові із синуса. При середньому гемоторакс показано дренування плевральної порожнини з реінфузією крові.

Показання до торакотомії при пошкодженні легені:

1. Профузна внутрішньоплевральна кровотеча. 2. Тривалість внутрішньоплевральної кровотечі - якщо по дренажу виділяється 300 мл крові на годину і більше, при позитивній пробі Рувілуа-Грегуара. 3. Пневмоторакс, що не купується консервативно напружений.

Оперативний доступ при травмі легені - бічна торакотомія в 5-6 міжребер'ї.

Оперативна тактика:При поверхневих ранах, пошкодженні периферичної зони легені накладаються вузлові шви. Для цього використовуються тонкі шовкові, капронові або лавсанові нитки.

При глибоких ранах легені: проводиться ревізія ранового каналу з видаленням згустків крові, сторонніх тіл. При необхідності розсікається легенева тканина над рановим каналом. При ревізії прошиваються та перев'язуються пошкоджені судини та дрібні бронхи. Особливо ретельно проводиться ревізія ран у корені легені. Глибока рана легені має бути вшита герметично, без залишення мертвих просторів. Для досягнення цього рана ушивається на всю глибину однією ниткою або кількома швами. Для прошивання застосовується кругла, велика круто вигнута голка.

При великому руйнуванні краю легені показана клиноподібна атипова резекція. Легке у межах здорових тканин двічі прошивають апаратом УКЛ.

При розмозженні тканини легені в межах одного або декількох сегментів проводиться резекція одного або декількох сегментів. При масивному руйнуванні легеневої тканиниу межах однієї частки проводиться лобектомія. При руйнуванні всього легені, пошкодженні його кореня - показана пульмонектомія.

Після закінчення втручання на легкій плевральній порожнині звільняється від згустків крові і встановлюється плевральний дренаж по Бюлау. Перед ушиванням торакотомної рани необхідно переконатися в повному розправленні легені або її частини, що залишилася.

Пошкодження трахеї та бронхів.

Класифікація: розрізняють закриті та відкриті ушкодження трахеї та бронхів.

По глибині пошкодження бувають - неповні (ушкодження слизової або хрящів) і повні (проникають у просвіт) Повні розриви можуть бути з роз'єднанням кінців бронхів і без роз'єднання. Ушкодження бронхів дуже рідко бувають ізольованими. Найчастіше ушкоджуються одночасно легені, середостіння, великі судини. Ушкодження трахеї бувають внаслідок ножових та вогнепальних поранень шиї.

Клініка:залежить від локалізації та обсягу пошкодження.

Характерні ознаки: 1. Емфізема середостіння. 2. Підшкірна емфізема. 3. Кровохаркання. 4. Напружений пневмоторакс. 5. Рана на шиї, що сполучається з трахеєю.

При всіх видах ушкоджень трахеї та бронхів має місце порушення вентиляції з вираженою дихальною недостатністю. Іноді розвивається асфіксія.

При відкритих ушкодженнях трахеї з рани шиї зі свистом виходить повітря із домішкою крові.

При поєднаних ушкодженнях трахеї та бронхів на перший план виступають ознаки шоку, крововтрати, дихальної недостатності.

Діагностика: 1. Клініка. 2. Оглядова рентгенографія грудної клітки. Основні рентгенологічні ознаки ушкодження бронхів: емфізема середостіння, пневмоторакс, ателектаз легені, підшкірна емфізема. 3. Бронхоскопія. 4. торакоскопія 5. комп'ютерна томографія. Обов'язково необхідно досліджувати стравохід. Непрямими ознаками пошкодження бронхів є: рясне відходження повітря по плевральному дренажу, неефективність дренування плевральної порожнини, колапс частки або легені на тлі плеврального дренажу, емфізема середостіння, що наростає.

Лікування:Головне завдання передопераційного періоду – забезпечення та підтримання прохідності дихальних шляхів. При емфіземі середостіння проводиться шийна медіастінотомія. При напруженому пневмотораксі встановлюється плевральний дренаж у 2 міжребер'ї. При підозрі на пошкодження бронха або грудного відділу трахеї або встановленому діагнозі ушкодження бронха показана термінова торакотомія. Найбільш зручним є бічний доступ. При ізольованому пошкодженні грудного відділутрахеї виконується поздовжня або поздовжньо-поперечна стернотомія.

Про

перетивна тактика:Розрізняють такі види операцій при ушкодженні бронхів: 1. накладання швів на рановий дефект; 2. висічення країв дефекту, клиноподібна або циркулярна резекція з відновленням прохідності просвіту; 3. накладання анастомозу кінець кінець при відриві бронха; 4. Лобектомія або пульмонектомія.

Показанням до ушивання є невеликі ранита дефекти. При рваних, забій ранах проводиться висічення країв рани з відновленням прохідності бронха. Показання до пульмонектомії: значне руйнування легеневої тканини, неможливість відновлення прохідності бронха, пошкодження судин кореня легені.

Таке пошкодження є закритим, і отримати його можна від удару, стискання або струсу. При самих важких ступеняхзахворювання можуть бути пошкоджені судини та бронхи. Дуже часто з'являються крововиливи.

Бувають випадки, коли забій легені зумовлює утворення порожнин, що заповнюються повітрям чи кров'ю. При цьому сама оболонка, що покриває легені, зовсім не ушкоджується.

Забій легені: симптоми

Найперша ознака, на якій пацієнти акцентують увагу, - це сильні боліу сфері легені. При глибокому вдихуцей біль багаторазово посилюється. Вкрай неприємні відчуттяможуть з'явитися при нахилах та у будь-якому іншому положенні тіла.

Якщо помічено кров'яне відхаркування, то не виключено забій легені. Симптоми, що не так часто зустрічаються, - це тахікардія і шкіра, що синіє.

Якщо пошкодження були серйозними, то у травмованої людини може бути прискорене дихання та шок. Дуже часто організму не вистачає кисню.

На зовнішній частині грудної клітки часто помітні крововиливи, синці та набряки.

Удар легені може бути визначений не відразу. Особливо якщо пошкоджені й ребра. Тому хворий може навіть не розуміти міру пошкодження.

Помічені випадки пневмонії внаслідок травми легені. Вона може бути як осередкова, так і крупозна.

Причини травм

Згідно медичних відомостей, важкий забій легень є наслідком закритих травм грудної клітки. Таку травму можна отримати, впавши з дуже великої висоти або вдарившись об кермо автомобіля під час дорожньо-транспортної пригоди. Не виключені вибухи та ножові поранення. Зазвичай разом із забиттям легень страждають також серце, ребра та сама грудна клітина.

Діагностика

Забій легені можна діагностувати кількома способами:

1) Під час поверхового огляду. Така процедура полягає в обстеженні грудної клітки. Якщо на ній помічено крововилив, то легені можуть бути травмовані.

2) За допомогою УЗД. Якщо є пошкоджена зона, на екрані з'явиться ехопозитивна тінь.

3) Сильний забійлегені можна визначити під час прослуховування органу. Це можна зробити, просто притуливши вухо або за допомогою стетоскопа.

4) Використовуючи рентген, можна визначити забій завдяки поліморфному затемнення легеніу травмованій ділянці.

5) Обстеження легень за допомогою бронхоскопа. Це порожня трубка зі світловим джерелом на кінці. Таким чином, можна побачити набряк бронхів або скупчення крові.

Невідкладна допомога

Якщо у потерпілого вже при першому погляді діагностується забій легені, лікування потрібно негайно. Перша невідкладна допомогадопоможе вгамувати біль, мінімізувати наслідки та полегшити симптоми.

Для цього прикладіть холодний компрес на забите місце. З цією метою можна використовувати заморожену пляшку або пакет із льодом. Прикладайте такий компрес періодично на кілька хвилин.

Занадто довго тримати компрес не потрібно. Це може спричинити обмороження шкіри або застудні захворювання.

Забезпечте постраждалому повний спокій. Бажано розмістити його в горизонтальному положенні та простежити, щоб хворий рухався якнайменше. Спочатку після травми найкраще тримати травмовану людину в напівсидячому положенні. До приїзду лікаря не варто використовувати будь-які медичні препарати. Це може лише погіршити становище.

Пневмоторакс

Під час отримання травми грудної клітки у хворого може виникнути два важких станів. Сюди відносяться пневмоторакс та гемоторакс.

Забій легені (симптоми та лікування визначаються під час діагностики) – це досить непроста травма, яка потребує термінової уваги фахівця.

Пневмоторакс - це накопичення повітря у плевральній ділянці. Таке ураження найчастіше виникає при ножових пораненнях у груди або під час травмування грудної клітки. При складному ступені захворювання виникає рана, в яку потрапляє велика кількістьповітря. У цьому випадку пошкоджена частина легені стає непрацездатною. Самим складним випадкомВважається Повітря входить, але назад вийти не може. Таким чином, з кожним вдихом у порожнині збільшується тиск.

Такий стан може спричинити сильний шок. Без проведення термінової операції постраждалий може померти.

Якщо людина має відкриту рану в грудях, то в першу чергу потрібно провести герметизацію підручними засобами. Можна використовувати пакет, клейонку або плівку. З боків закріпити бинтами, пластиром або скотчем і чекати на приїзд швидкої допомоги.

Звичайно, такі крайні заходи не сильнодіють, але вони зможуть врятувати людині життя до приїзду лікарів. Якщо є можливість, то перед повітронепроникними потрібно покласти матеріали, що вбирають кров. Для цього підійде тканина.

Вже в умовах лікарні проводиться таке лікування:

Грудну клітину роблять знову герметичною та переводять захворювання у закриту форму.

За допомогою електричного вакууму відсмоктується повітряний міхур із плеври.

Тиск приходить у норму завдяки дренуванню порожнини.

Проведення пункції порожнини із повітрям.

Гемоторакс

Даний стан характеризується крововиливом у плевральній порожнині. Таке явище може викликати серйозну загрозужиття для людини.

Якщо розмір гематоми дуже великий, то травмована легеня починає здавлювати здорове. Тобто травма навіть однієї легені виведе з ладу обоє. Симптомом такого травмування є часте, але неглибоке диханнята іноді втрата свідомості.

У екстремальних умовпри відкритої раніхворому потрібно покласти кровопоглинаючу пов'язку і герметизувати рану. Якщо поранення закрите, то чудово підійде холодний компрес. Він звузить судини, і кількість крові, що вилилася, буде набагато менше.

У лікарняних умовах кров, що згорнулася в порожнині, дренують і звільняють легеню.

Лікування забиття

Забій легені (симптоми та наслідки нами розглядаються) потрібно лікувати відразу ж. У домашніх умовах це може бути холодний компрес.

Якщо травма незначна, то достатньо буде повного спокою та знеболювальних препаратів. Біль та задишка можуть бути присутніми протягом декількох днів, після чого пройдуть.

При ударах більше сильного характерупризначають протизапальне лікування. Найчастіше використовують антибіотики, необхідних запобігання пневмонії.

Процедуру бронхоскопії призначають для відсмоктування зайвої рідиниз порожнини легені. Через кілька днів після травми призначаються фізіотерапевтичні процедури, що дозволяють прискорити одужання.

Зверніть увагу на те, що протягом декількох днів після отримання травми не можна впливати на пошкоджене місце теплом. Воно лише посилить набряклість та запалення.

Запобігання ускладненням

Для уникнення ускладнень та зміцнення дихальної системиспеціалісти розробили комплекс спеціальної дихальної гімнастики. Виконувати такі вправи потрібно тоді, коли лікування захворювання наближається до фіналу. Гарний впливробить ходьба на свіжому повітрі. Особливо це стосується прогулянок у хвойному лісі. Знайдіть можливість і вирушайте в таке місце на кілька днів.

Наслідки забиття легені

Хоч би який був ступінь травми, її не можна залишати поза увагою, оскільки наслідки хвороби можуть бути вкрай небезпечними. Найпоширеніше ускладнення звичайного забиття легені - це захворювання дуже небезпечне і часто призводить до летального результату.

Щоб такого не виникло, терміново вирушайте до лікарні та пройдіть діагностику. Вчасна медична допомога стане запорукою подальшого щасливого життя. Найчастіше за правильної медичної допомоги будь-яких ускладнень можна уникнути.