Пієлонефрит у дітей: лікування гострої та хронічної форми. Симптоми гострого пієлонефриту у дітей, лікування та профілактика захворювання Пієлонефрит у дітей симптоми лікування

– неспецифічне мікробно-запальне ураження ниркової паренхіми та чашечно-баханкової системи. Пієлонефрит у дітей протікає з больовим синдромом у ділянці нирок, дизуричними розладами (частими позивами до сечовипускання, хворобливістю, неутриманням сечі), підвищенням температури тіла, інтоксикацією. Діагностика пієлонефриту у дітей включає дослідження крові (клінічний, біохімічний аналіз) та сечі (загальний аналіз, бакпосів), УЗД сечової системи, оцінку уродінаміки, внутрішньовенну урографію та ін. У лікуванні пієлонефриту у дітей використовується антибактеріальна, протизапальна, антиоксидантна терапія.

Загальні відомості

Пієлонефрит у дітей – запальний процес, що захоплює чашково-лоханкову систему, канальця та інтерстицію нирок. За поширеністю пієлонефрит стоїть на другому місці після ГРВІ у дітей, і між цими захворюваннями існує тісний взаємозв'язок. Так, у дитячій урології кожен четвертий випадок пієлонефриту у дитини раннього віку є ускладненням гострої респіраторної інфекції. Найбільше випадків пієлонефриту у дітей реєструється в дошкільному віці. Гострий пієлонефрит у 3 рази частіше діагностується у дівчаток, що обумовлено особливістю жіночої анатомії нижніх відділів сечових шляхів (ширшим та коротким сечівником).

Причини пієлонефриту у дітей

Найпоширенішим етіологічним агентом, що викликає пієлонефрит у дітей, є кишкова паличка; також при бактеріологічному посіві сечі виявляються протей, синьогнійна паличка, золотистий стафілокок, ентерококи, внутрішньоклітинні мікроорганізми (мікоплазми, хламідії) та ін.

Попадання інфекційних агентів у нирки може відбуватися гематогенним, лімфогенним, уриногенним (висхідним) шляхом. Гематогенний занос збудників найчастіше зустрічається у дітей першого року життя (при гнійному омфаліті у новонароджених, пневмонії, ангінах, гнійничкових захворюваннях шкіри тощо). У старших дітей переважає висхідне інфікування (при дисбактеріозі, колітах, кишкових інфекціях, вульвітах, вульвовагінітах, баланопоститах, циститах та ін.). Велику роль розвитку пієлонефриту в дітей віком грає неправильний чи недостатній гігієнічний догляд за дитиною.

Умовами, що призводять до виникнення пієлонефриту у дітей, можуть виступати структурні або функціональні аномалії, що порушують пасаж сечі: вроджені вади розвитку нирок, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогенний сечовий міхур, сечокам'яна хвороба. Ризику розвитку пієлонефриту найбільш схильні діти з гіпотрофією, рахітом, гіпервітамінозом D; Маніфестація або загострення пієлонефриту у дітей, як правило, трапляється після інтеркурентних інфекцій (ГРВІ, вітряної віспи, кору, скарлатини, епідемічного паротиту та ін), що викликають зниження.

Класифікація

Діагностика

Якщо пієлонефрит у дитини вперше виявлено педіатром, необхідна обов'язкова консультація дитячого нефролога або дитячого уролога. Комплекс лабораторної діагностики при пієлонефриті у дітей включає дослідження клінічного аналізу крові, біохімічного аналізу крові (сечовини, загального білка, білкових фракцій, фібриногену, СРБ), загального аналізу сечі, рН сечі, кількісних проб (за Нечипоренком, Аддіс-Каковським, ), посіву сечі на флору з антибіотикограмою, біохімічного аналізу сечі. При необхідності виявлення збудників інфекції проводяться дослідження методами ПЛР, ІФА. Важливе значення при пієлонефриті у дітей має оцінка ритму та обсягу спонтанних сечовипускань, контроль діурезу.

Обов'язкове інструментальне обстеження дітей, хворих на пієлонефрит, передбачає проведення УЗД нирок (при необхідності УЗД сечового міхура), УЗДГ ниркового кровотоку. Для виключення обструктивних уропатій, що часто є причиною пієлонефриту у дітей, може знадобитися виконання екскреторної урографії, уродинамічних досліджень, динамічної сцинтиграфії нирок, ниркової ангіографії, КТ нирок та інших додаткових досліджень.

Диференціальну діагностику пієлонефриту у дітей необхідно проводити з гломерулонефритом, апендицитом, циститом, аднекситом, у зв'язку з чим діти можуть потребувати консультації дитячого хірурга, дитячого гінеколога; проведення ректального обстеження, УЗД органів малого тазу.

Лікування пієлонефриту у дітей

Комплексна терапія пієлонефриту передбачає проведення медикаментозної терапії, організацію правильного питного режиму та харчування дітей.

У гострому періоді призначається постільний режим, рослинно-білкова дієта, збільшення водного навантаження на 50% порівняно з віковою нормою. Основу лікування пієлонефриту у дітей становить антибіотикотерапія, для якої використовуються цефалоспорини (цефуроксим, цефотаксим, цефпір ін.), β-лактами (амоксицилін), аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин). Після завершення антибактеріального курсу призначаються уроантисептики: похідні нітрофурану (нітрофурантоїн) та хіноліну (налідиксова кислота).

Для посилення ниркового кровотоку, елімінації продуктів запалення та мікроорганізмів показаний прийом швидкодіючих діуретиків (фуросеміду, спіронолактон). При пієлонефриті дітям рекомендується прийом НПЗЗ, антигістамінні препарати, антиоксиданти, імунокоректори.

Тривалість курсу лікування гострого пієлонефриту у дітей (або загострення хронічного процесу) – 1-3 місяці. Критерієм ліквідації запалення є нормалізація клініко-лабораторних показників. Поза загостренням пієлонефриту у дітей необхідна фітотерапія антисептичними та сечогінними зборами, прийом лужної мінеральної води, масаж, ЛФК, санаторне лікування.

Прогноз та профілактика

Гострий пієлонефрит у дітей закінчується повним одужанням у 80% випадків. Ускладнення та летальні наслідки можливі в поодиноких випадках, головним чином, у ослаблених дітей із супутньою патологією. Результатом хронічного пієлонефриту у 67-75% дітей є прогресування патологічного процесу в нирках, наростання нефросклеротичних змін, розвиток хронічної ниркової недостатності. Діти, які перенесли гострий пієлонефрит, спостерігаються нефрологом протягом 3-х років із щомісячним контролем загального аналізу сечі. Огляди дитячого отоларинголога та стоматолога обов'язкові 1 раз на 6 місяців.

Попередження пієлонефриту у дітей пов'язане з дотриманням заходів гігієни, профілактикою дисбактеріозу та ГКІ, ліквідацією хронічних запальних вогнищ та зміцненням опірності організму. Термін проведення профілактичної вакцинації встановлюються в індивідуальному порядку. Після будь-якої перенесеної інфекції в дітей віком необхідно досліджувати аналіз сечі. Для профілактики розвитку хронічного пієлонефриту в дітей віком слід адекватно лікувати гострі сечові інфекції.

Пієлонефрит – це запалення нирок інфекційної природи. Ця недуга поширена серед дітей, особливо дошкільного віку. За захворюваністю він посів друге місце після респіраторних інфекцій і здатний виступати як їхнє ускладнення. Щоб впоратися із хворобою, важливо правильно діагностувати пієлонефрит у дітей, не сплутавши його з клінічно схожим циститом чи уретритом.

Основні причини пієлонефриту у зараженні хвороботворними мікробами. Як збудник можуть виступати бактерії, головним чином – кишкова паличка, а також віруси та грибки. При хронічній формі хвороби зазвичай виявляють кілька патологічних мікроорганізмів одночасно.

Потрапляють у видільну систему хвороботворні мікроби різними способами:

1. Гематогенним, тобто по кровотоку від вогнищ інфекції до інших органів. Такий шлях зараження поширений у малюків до року. Хвороба у них часто розвивається після запалення легень, отиту, грипу. У старших дітей цей спосіб можливий тільки у разі серйозного бактеріального ураження, наприклад, сепсису.
2. лімфогенним. Інфекція потрапляє у нирки через загальну між органами видільної системи та ШКТ лімфосистему. Цьому сприяє застій лімфи при розладах шлунково-кишкового тракту, кишкових інфекціях.
3. Висхідним. Від сечового міхура, видільних та статевих органів інфекція піднімається до нирок.

Останній шлях інфікування вважається найбільш поширеним у дітей старше року. Найчастіше хворіють дівчатка через особливості їхньої анатомії.

Хто схильний до хвороби

Існують певні фактори, що сприяють поширенню інфекції:

• Аномалії органів виділення;
• Камені у сечовій системі;
• Пухирно-сечовідний рефлюкс;
• Надлишок вітаміну D;
• Гіпотрофія;
• Ферментна недостатність;
• Недолікований або уретрит;
• Дисметаболічна нефропатія;
• Хронічні інфекційні недуги (тонзиліт, синусити);
• Ускладнення після захворювань інфекційної природи -, ГРВІ, свинки, інших;
• Недостатня особиста гігієна;
• Переохолодження.

У малюків до року фактором ризику може бути перехід на штучне харчування, поява перших зубів, введення прикорму, інші процеси, що посилюють навантаження на захисну систему.

Крім того, навіть здорову і бадьору дитину може вразити недугу, якщо збудник виявиться агресивним і стійким до дії імунних механізмів.

Які типи пієлонефриту виділяють нефрологи

Як і більшість хвороб, у дітей пієлонефрит здатний протікати у гострій та хронічній формі з різною симптоматикою та тривалістю.

Гострий пієлонефрит у дітей виліковується досить швидко – за місяць чи два. Лікування хронічного пієлонефриту у дітей затягується щонайменше на півроку, можливі періодичні рецидиви.

Важливо!У поодиноких випадках хронічний пієлонефрит у дітей протікає у прихованій формі, безсимптомно, але з поганими результатами аналізів.

Недуга може бути первинною, тобто не залежною від стану органів сечовиділення, і вторинною. Вторинний пієлонефрит в дітей віком виникає і натомість аномалій видільної системи і то, можливо обструктивним – при функціональних порушеннях чи необструктивним – при дизметаболических розладах. У дитини діагностують хронічний вторинний пієлонефрит, якщо є зміни у будові нирок, інші вроджені патології системи виділення. Також захворювання класифікують по локалізації, поділяючи на одностороннє та двостороннє.

Пієлонефрит у дітей симптоми та лікування

Симптоми та лікування пієлонефриту у дітей різняться залежно від віку дитини, форми та тяжкості недуги, її причини, супутніх патологій.

У малюків до року хвороба проявляється у вигляді різкого зростання температури майже до 40 градусів, сухості та блідості шкіри з блакитним ореолом навколо рота. Грудничок стає млявим, відмовляється їсти, плаче. Більшість немовлят напружуються і крехтять при сечовипусканні, сеча темніє і погано пахне.

Нерідко у малюків недугу супроводжує розлад кишечника та блювання. У поєднанні з високою температурою це ускладнює постановку діагнозу через схожість клініки з кишковими інфекціями.

Основні ознаки пієлонефриту в гострій формі у старших дітей:

• Зростання температури до 38 градусів і від;
• млявість або гарячковий стан;
• Блідість шкіри та мішки під очима;
• Відсутність апетиту, нудота, блювання;
• Потемніння сечі та зміна її запаху;
• Тягнутий біль у очеревині та поперековій ділянці.

У деяких дітлахів спостерігають порушення сечовипускання та легку набряклість обличчя.

Хронічний пієлонефрит у дітей, якщо він не в прихованій формі, характеризується зміною періодів ремісії та загострень. Останні виявляються тими самими ознаками, як і гостра форма недуги. Додатково діти через хронічне захворювання частіше втомлюються і гірше встигають у школі. Якщо недуга мучить малюка з раннього віку, можлива затримка психомоторного та фізичного розвитку.

У чому полягає діагностика

Запідозривши запалення нирок, педіатр спрямовує юного пацієнта до дитячого нефролога. Крім зовнішнього обстеження, діагностика пієлонефриту у дітей включає:

• Загальний аналіз та біохімію сечі та крові;
• Кількісні проби по Зимницькому, Амбуржі, Аддіс-Каковському, Нечипоренко;
• Вивчення діурезу, осаду, ферментів, рН сечі;
• Бакпосів та антибіотикограму;
• Тест на грибки та віруси;
• Цитологічні дослідження виявлення атипових клітин;
• Ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура;
• Цистометрію;
• Урографію, цистографію;
• УЗДГ ниркового кровотоку;
• Комп'ютерну томографію.

Пієлонефрит характеризує збільшення лейкоцитів у сечі, а також кількість мікроорганізмів (бактеріурія) понад 100 000/1 мл. Показники протеїнурії при цьому менше 1г/л, а число нейтрофілів зростає більш ніж на 50%. Хронічна форма при нирковій недостатності призводить до підвищення рівня сечовини та креатиніну та зниження – загального білка.

Чи можна вилікувати пієлонефрит у дитини повністю

Це захворювання вимагає тривалої терапії, але може бути вилікувано повністю. Як лікувати пієлонефрит у дітей залежить від його форми, характеру запалення та наявності патологічних змін у нирках.

Будь-який тип недуги потребує зміни раціону, особливо у період загострень. Дієта при пієлонефриті у дітей спрямована на зниження навантаження на нирки та коригування метаболічних порушень. Рекомендується дієтстол №5 без обмеження солі та збільшенням кількості рідини, якщо у малюка немає ниркових дисфункцій. В іншому випадку сіль та рідина доведеться обмежити. Корисні білково-рослинні страви. Виключити потрібно смажене, жирне та гостре.

Важливо!Рішення про госпіталізацію хворої дитини приймає лікар. Але в будь-якому випадку малюкові потрібний тижневий постільний режим.

За необхідності дитини кладуть у нефрологічне чи урологічне відділення лікарні. Немовлят до року з гострим пієлонефритом теж краще лікувати в стаціонарі.

Найпростіше вилікувати первинний гострий пієлонефрит. Але якщо через 2 тижні після одужання хвороба повертається, то збудник не повністю ліквідований, є ризик отримати хронічну форму недуги. Потрібно більш ретельне дослідження та новий терапевтичний курс.

Які препарати пропише лікар

Лікування пієлонефриту у дітей включає:

Засоби	Вплив на організм	Популярні препарати
Антибіотики	Позбавляють хвороботворних бактерій, зазвичай викликають пієлонефрит. Лікування антибіотиками триває щонайменше 4 тижнів.	"Гентаміцин", "Аміцин", "Лікацин", "Цефамандол", "Цефтазидим", "", "", "Кетоцеф", "Зінацеф", "Епоцелін", "Цефтріаксон".
Уроантисептики	Знезаражують сечові шляхи, зупиняють розмноження мікроорганізмів.	"Фурадонін", "Палін", "Неграм", "Невіграмон", "Нітроксолін".
Діуретичні засоби	Борються із застоєм рідини на початковій стадії захворювання.	"Верошпірон", "Фуросемід".
Антиоксиданти	Перешкоджають патологічним змінам органів видільної системи.	"Уніто", препарати з b-каротином, токоферолом.
Нестероїдні протизапальні засоби	Підсилюють антибактеріальне лікування.	"Ортофен", "Сургам", "Вольтарен".
Антигістаміни	Усувають алергічні реакції.	"Тавегіл", "Супрастин", "Кларітін".

Застосовують у терапевтичних курсах та інші фармапрепарати: противірусні, жарознижувальні, спазмолітики при болях, для відновлення мікрофлори.

За погодженням із лікарем можлива фітотерапія. Підходять відвари з сечогінних та протизапальних рослин (хвоща, брусничного листа, мучниці, кропиви, шавлії). В аптеці можна придбати вже готові ниркові чаї та фітопрепарати «Фітолізін», «Канефрон», «Цістон». Всі фітозасоби виводять рідину з організму, прибирають набряки, надають знезаражуючу та протизапальну дію.

Важливо!Після лікування дитина повинна продовжувати спостерігатися у нефролога, щоб не було рецидивів. Так, раз на місяць необхідне загальне дослідження сечі, раз на півроку – УЗД нирок. Знімають з обліку дитини, яка перенесла гострий пієлонефрит, через 5 років без рецидивів.

При хронічній формі хвороби під час загострень застосовують лікування, схоже на терапію гострого пієлонефриту. У період ремісії необхідні протирецидивні заходи: курси антибіотиків та уросептиків у знижених дозах та фітотерапія.

Як запобігти поверненню недуги?

Якщо вчасно не вилікувати пієлонефрит, він може спричинити серйозні захворювання. Гостра форма ускладнюється гнійними процесами – абсцесами, уросепсисом та іншими. Хронічна – нирковими дисфункціями.

Щоб уникнути небезпечних наслідків та переходу недуги в хронічну форму потрібно дотримуватись усіх терапевтичних рекомендацій лікаря. Важлива і профілактика пієлонефриту у дітей:

• Одяг по сезону, без перегрівання та переохолодження;
• Зміцнення імунної системи - прогулянки на природі, загартовування, спорт у розумних межах;
• Контроль регулярності походів у туалет «по-маленькому»;

Останнім часом почастішали випадки розвитку пієлонефриту нирок у дітей, причому захворювання зустрічається однаково часто, як у школярів, так і у дітей молодшого віку.

Пієлонефрит у дитини – що це означає?

Пієлонефритом у дітей називають запально-інфекційне захворювання нирок, під час якого уражаються філіжанка, балія, канальці та тканина нирки. Патологічний процес може бути одностороннім чи двостороннім, виникати самостійно або на фоні інших захворювань.

Пієлонефрит у дітей до року в більшості випадків розвивається як ускладнення після недолікованого ГРВІ, тонзиліту або фарингіту. Найчастіше захворювання діагностують у дівчаток, що зумовлено анатомічною будовою сечівника – уретра широка та коротка, що полегшує проникнення хвороботворних бактерій з навколишнього середовища.

Гострий та хронічний пієлонефрит у дітей

Залежно від перебігу захворювання, клінічної картини, давності та ступеня вираженості симптомів розрізняють:

1. Гострий пієлонефрит;
2. Хронічний пієлонефрит.

Гостра форма захворювання характеризується розвитком бурхливої ​​клінічної картини та появою дизуричних явищ. Хронічний пієлонефрит у дитини розвивається в результаті не лікованого або запущеного гострого ураження нирок, а також на тлі наявних давніх інфекційних уражень сечовивідних шляхів.

Основною ознакою переходу захворювання на хронічну форму перебігу є тривала присутність клінічної картини пієлонефриту, а також виникнення кількох рецидивів інфекції за останні півроку.

Залежно від причин виникнення розрізняють:

• Первинний пієлонефрит – патологічний процес розвивається у тканинах нирки спочатку;
• Вторинний пієлонефрит – захворювання розвивається внаслідок наявності в організмі осередків інфекції.

Гострий пієлонефрит, симптоми захворювання, лікування та дієта:

Інфекційний збудник потрапляє в тканини нирки кількома шляхами:

• Зі струмом крові;
• Зі струмом лімфи;
• Висхідним шляхом – із навколишнього середовища.

Основними причинамивиникнення пієлонефриту у дітей є:

• Недотримання правил особистої інтимної гігієни, наприклад, неправильне підмивання дівчаток, внаслідок чого кишкова паличка з прямої кишки потрапляє в уретру та викликає розвиток запального процесу;
• Наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції, з яких інфекційні збудники зі струмом крові або лімфи можуть вільно переміщатися в організмі та провокувати розвиток запальних процесів – каріозні зуби, хронічний тонзиліт;
• Запальні захворювання сечостатевої системи, внаслідок яких інфекційний збудник може поширюватися на нирки – уретрит, цистит, вульвіт, баланопостит;
• Кишкові інфекції;
• Гнійний омфаліт – запалення пупкової ранки у новонароджених;
• Переохолодження організму, зокрема поперекової зони;
• Травми та удари області попереку, внаслідок яких може розвиватися запальний процес.

Сприятливими факторами розвитку дитячого пієлонефриту є нещодавно перенесені вірусно-інфекційні захворювання – ангіна, кір, паротит, вітрянка, ГРВІ, скарлатина, а також глистова інвазія.



Перші симптоми пієлонефриту з'являються раптово, клінічна картина характеризується появою низки ознак:

1. Підвищення температури тіла до 385-39 градусів;
2. Озноб та підвищена пітливість;
3. Болі при сечовипусканні, зменшення кількості сечі, що відокремлюється (сеча при пієлонефриті у дитини каламутна на вигляд, що обумовлено великим вмістом у ній лейкоцитів);
4. Наростаюча слабкість, млявість, плаксивість, симптоми інтоксикації організму;
5. У немовлят можливі постійні відрижки, у старших дітей відкривається блювота;
6. Пронос;
7. Болі в животі, ділянці нирок, які посилюються при фізичних навантаженнях або легкому постукуванні попереку (позитивний симптом Пастернацького).

При хронічному пієлонефриті клінічна картина захворювання виражена не так яскраво: у дитини спостерігаються дизуричні явища (болі та печіння при сечовипусканні, нетримання сечі), відсутній апетит, шкірні покриви бліді, дитина млява.

За відсутності своєчасної діагностики та адекватного лікування хвороба може ускладнюватися нефросклерозом, артеріальною гіпертензією, розтягуванням та скупченням рідини у нирці, розвитком хронічної ниркової недостатності.

Симптоми, ознаки та лікування ниркової недостатності:

Діагностика захворювання

Як правило, при виявленні у дитини вищезгаданих клінічних симптомів батьки поспішають звернутися за медичною допомогою до педіатра. Зібравши анамнез життя і хвороби дитини, лікар проводить первинний огляд, що включає аускультацію, пальпацію живота, постукування поперекової області.

При підозрі на запалення нирок лікар видає дитині направлення на консультацію до нефролога чи уролога. Для підтвердження діагнозу пацієнт повинен пройти комплексне розгорнуте обстеження, до якого входять:

• Аналізи крові (загальний клінічний та біохімія);
• Аналізи сечі (загальний, за Нечипоренком, за Амбурже, визначення рН сечі та бактеріальний посів сечі);
• УЗД нирок;
• Іноді, для визначення збудника, призначають ПЛР-діагностику та метод ІФА.

У деяких випадках доцільним є проведення КТ, екскреторної урографії та ангіографії нирок.

Дитячий пієлонефрит необхідно диференціювати від запальних захворювань малого тазу у дівчаток, гострого апендициту, тому іноді, крім консультації нефролога або уролога, пацієнту необхідна консультація дитячого гінеколога та хірурга.



Ефективне лікування пієлонефриту у дітей засноване на проведенні медикаментозної терапії, дотриманні дієти та питного режиму.
Під час гострого періоду захворювання дитина повинна перебувати у ліжку. Якщо апетит відсутній, то батькам не варто наполягати, виняток лише становить грудне молоко у дітей, які перебувають на природному вигодовуванні.

Основою лікування захворювання є антибактеріальні препарати. Антибіотики при пієлонефриті в дітей віком підбираються фахівцем в індивідуальному порядку після проведення тесту на чутливість інфекційного збудника до препарату.

Перевага надається лікам із цефалоспоринового ряду – Цефтріаксон, Цефуроксим, Цефодекс, Цефотаксим. Поряд з антибіотиками залежно від віку дитини призначаються уросептики - Фурадонін, Фуразолідон, Нітрофуріл.

При високій температурі, а також для усунення больового синдрому в області попереку пацієнту призначають препарати на основі Парацетамолу - Панадол суспензія, Ефералган, Цефекон супозиторії.

Крім медикаментозного лікування дуже важливо дотримуватися питного режиму, збільшивши добову дозу рідини до 1,5-2 л, а для немовлят старше 6 місяців до 750 мл.

У період стихання гострої клініки захворювання на дитину призначають фітотерапію, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, масаж, лікування мінеральними водами, санаторно-курортне лікування.

• Дитина після перенесеного пієлонефриту повинна перебувати на диспансерному обліку в уролога або нефролога протягом 1 року, після чого за відсутності ускладнень захворювання або його рецидивів пацієнта можна зняти з обліку.

Причини розвитку хронічного пієлонефриту, діагностика, лікування та дієта:

Дієта при пієлонефриті у дітей

Під час гострої фази захворювання за відсутності апетиту у хворого не варто наполягати на прийомі їжі, проте питного режиму потрібно суворо дотримуватись. Після нормалізації температури тіла та усунення гострої фази пієлонефриту дитині пропонується щадна дієта.

З раціону на якийсь час виключаються:

• М'ясо та риба жирних сортів;
• Шоколад;
• Свіжий хліб;
• Вершкове масло;
• Міцний чай та кавовий напій;
  Здоба.

Перевага надається молочно-рослинним стравам, зокрема розваристим кашам, приготованим на воді з додаванням молока, овочам та фруктам, овочевим супам, сиру, кефіру, кисляку. З м'яса дозволена індичка та кролик у вигляді котлет, приготовлених на пару.

Профілактика пієлонефриту у дитини

Профілактикою пієлонефриту у дітей є:

• Своєчасне лікування ГРВІ та інфекційно-запальних захворювань;
• контроль стану зубної емалі, лікування карієсу на початковому етапі його розвитку;
• Відсутність переохолодження;
• Дотримання особистої інтимної гігієни, зокрема правильне підмивання дівчаток – спереду назад;
• Регулярна зміна одноразових підгузків у дітей віком до року;
• Зміцнення імунітету, вакцинація за віком.

Прогноз гострого пієлонефриту у дітей, при своєчасному діагностуванні та комплексному лікуванні – сприятливий, у 95% пацієнтів настає повне одужання і лише у 5% хвороба переходить у хронічну форму з періодами загострень та ремісій.

Пієлонефрит - це неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням чашково-мисливської системи (ЧЛС), канальців та інтерстицію. Відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), пієлонефрит належить до групи тубулоінтерстиціальних нефритів і фактично є тубулоінтерстиціальним нефритом інфекційного генезу.

На сьогоднішній день актуальним залишається питання про первинність та вторинність пієлонефриту, особливо хронічного, а також про роль обструкції сечових шляхів при розвитку тих чи інших його варіантів. Ці ознаки покладено основою класифікації пієлонефриту.

Загальноприйнятої класифікації пієлонефритів нині немає. Найчастіше використовується класифікація, запропонована М. Я. Студенікіним та співавторами у 1980 р. ( ), Що визначає форму (первинний, вторинний), характер перебігу (гострий, хронічний), активність захворювання та функції нирок. В. Г. Майданник та співавтори (2002) запропонували вказувати також стадію пієлонефритичного процесу (інфільтративна, склеротична) та ступінь активності захворювання.

Первинним називається пієлонефрит, при якому в ході обстеження не вдається виявити жодних факторів, що сприяють фіксації мікроорганізмів у ниркових тканинах, тобто коли мікробно-запальний процес розвивається в спочатку здоровому органі. Вторинний пієлонефрит обумовлений конкретними факторами.

У свою чергу, вторинний пієлонефрит поділяється на обструктивний та необструктивний. Вторинний обструктивний розвивається і натомість органічних (вроджених, спадкових і набутих) чи функціональних порушень уродинаміки; вторинний необструктивний - на фоні дисметаболічних порушень (вторинний дисметаболічний пієлонефрит), розладів гемодинаміки, імунодефіцитних станів, ендокринних порушень та ін.

Поняття про первинність або вторинність захворювання з часом зазнає суттєвих змін. Клінічні та експериментальні дані переконливо свідчать про те, що без попереднього порушення уродінаміки пієлонефритичний процес практично не розвивається. Обструкція сечових шляхів має на увазі не тільки наявність механічної перешкоди струму сечі, але й функціональні порушення діяльності, такі як гіпер-або гіпокінезія, дистонія. З цього погляду первинний пієлонефрит не передбачає будь-яку відсутність порушення пасажу сечі, оскільки у своїй не виключаються динамічні зміни сечовиділення .

Первинний пієлонефрит зустрічається досить рідко — трохи більше 10% від усіх випадків, і його у структурі захворювання знижується у міру вдосконалення методів обстеження пацієнта.

Також дуже умовним є віднесення вторинного дисметаболічного пієлонефриту до групи необструктивних, оскільки при цьому варіанті завжди спостерігаються явища обструкції ниркових канальців та збиральних трубочок кристалами солей.

Гострий та хронічний пієлонефрит виділяють залежно від давності патологічного процесу та особливостей клінічних проявів.

Гострий чи циклічний перебіг пієлонефриту характеризується переходом активної стадії захворювання (лихоманка, лейкоцитурія, бактеріурія) у період зворотного розвитку симптомів з розвитком повної клініко-лабораторної ремісії при тривалості запального процесу у нирках менше 6 міс. Хронічне перебіг пієлонефриту характеризується збереженням симптомів захворювання більше 6 місяців від його початку або наявністю в цей період не менше двох рецидивів і, як правило, спостерігається при вторинному пієлонефриті. За характером перебігу виділяють латентний або хронічний рецидивуючий пієлонефрит. Рецидивуючий перебіг характеризується періодами загострення, що протікають з клінікою гострого пієлонефриту (сечовий та больовий синдроми, симптоми загальної інтоксикації) та ремісіями. Латентна течія хронічної форми характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеня вираженості.

Як показує досвід, накопичений у відділенні нефрології РДКБ, хронічний пієлонефрит завжди вторинний і розвивається найчастіше за типом обструктивно-дисметаболічного на тлі дисметаболічної нефропатії, нейрогенної дисфункції сечового міхура, обструктивних уропатій та ін. Серед 128 пацієнтів з р., у 60 (46,9%) захворювання сформувалося на фоні дисметаболічної нефропатії, у 40 (31,2%) – на фоні нейрогенної дисфункції сечового міхура, у 28 (21,9%) – на фоні обструктивних уропатій (міхурово- сечоводовий рефлюкс, гідронефроз, гіпоплазія та аплазія нирки, підковоподібна нирка, поперекова дистопія нирки та ін.).

Залежно від виразності ознак захворювання можна виділити активну стадію хронічного пієлонефриту, часткову клініко-лабораторну ремісію та повну клініко-лабораторну ремісію.

Активність хронічного пієлонефриту визначається за сукупністю клінічних симптомів та змін в аналізах сечі та крові.

До клінічних симптомів належать:

• лихоманка, озноб;
• больовий синдром;
• дизуричні явища (при поєднанні з циститом).

Показники аналізу сечі такі:

• бактеріурія >100 000 мікробних тіл на 1 мл;
• лейкоцитурія > 4000 в аналізі сечі за Нечипоренком.

Показники аналізу крові:

• лейкоцитоз з паличко-ядерним зрушенням;
• анемія;
• підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

Часткова клініко-лабораторна ремісія характеризується відсутністю клінічних проявів при сечовому синдромі, що зберігається. На стадії повної клініко-лабораторної ремісії немає ні клінічних, ні лабораторних ознак захворювання.

При загостренні рецидивуючого пієлонефриту спостерігається клініка гострої форми, хоча при цьому загальноклінічна симптоматика, як правило, виражена меншою мірою. У періоди ремісії захворювання найчастіше взагалі не проявляється або має місце лише сечовий синдром.

Часто при хронічній формі у дітей виражена інфекційна астенія: дратівливість, швидка стомлюваність, погана успішність у школі тощо.

Лейкоцитурія при пієлонефриті має нейтрофільний характер (понад 50% нейтрофілів). Протеїнурія, якщо і має місце, є незначною, менше 1 г/л, і корелює з вираженістю лейкоцитурії. Нерідко у дітей з пієлонефритом відзначається еритроцитурія, зазвичай поодинокі незмінені еритроцити.

При хронічному дисметаболічному варіанті в загальному аналізі сечі виявляється кристалурія, в біохімічному аналізі сечі - підвищені рівні оксалатів, фосфатів, уратів, цистин та ін., в аналізі сечі на антикристалоутворюючу здатність сечі - зниження здатності до розчинення відповідних солей, перекисів.

Діагностика хронічного пієлонефриту ґрунтується на затяжному перебігу захворювання (понад 6 місяців), повторних загостреннях, виявленні ознак ураження тубулоінтерстицію та ЧЛС внаслідок бактеріальної інфекції.

За будь-якого перебігу захворювання хворому необхідно провести весь комплекс досліджень, спрямованих на встановлення активності мікробно-запального процесу, функціонального стану нирок, наявності ознак обструкції та порушень метаболізму, стану ниркової паренхіми. Ми пропонуємо наступний комплекс досліджень при хронічному пієлонефриті, що дозволяє отримати відповіді на ці запитання.

1. Дослідження виявлення активності мікробно-запального процесу.

• Клінічний аналіз крові.
• Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, фібриноген, С-реактивний білок (СРЛ)).
• Загальний аналіз сечі.
• Кількісні аналізи сечі (за Нечипоренком, Амбурже, Аддіс-Каковським).
• Морфологія осаду сечі.
• Посів сечі на флору з кількісною оцінкою ступеня бактеріурії.
• Антибіотикограма сечі.
• Біохімічне дослідження сечі (добова екскреція білка, оксалатів, уратів, цистину, солей кальцію, показники нестабільності мембран - перекису, ліпіди, антикристалоутворююча здатність сечі).
• Дослідження сечі на хламідії, мікоплазми, уреаплазми (полімеразна ланцюгова реакція, культуральний, цитологічний, серологічний методи), гриби, віруси, мікобактерії туберкульозу (сів сечі, експрес-діагностика).
• Дослідження імунологічного статусу (секреторний імуноглобулін А(sIgA), стан фагоцитозу).

2. Дослідження для оцінки функціонального стану нирок та канальцевого апарату.

Обов'язкові лабораторні дослідження:

• Рівень креатиніну, сечовини у крові.
• Проба Зимницького.
• Кліренс ендогенного креатиніну.
• Дослідження рН, титрованої кислотності, екскреції аміаку.
• Контроль діурезу.
• Ритм та обсяг спонтанних сечовипускань.

Додаткові лабораторні дослідження:

• Екскреція із сечею β 2 -мікроглобуліну (мг).
• Осмолярність сечі.
• Сечові ферменти.
• Проба з хлористим амонієм.
• Проба Зимницького із сухої дієтою.

3. Інструментальні дослідження.

Обов'язкові:

• Вимірювання артеріального тиску.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) органів сечової системи.
• Рентгеноконтрастні дослідження (мікційна цистографія, екскреторна урографія).
• Функціональні методи дослідження сечового міхура (урофлоуметрія, цистометрія, профілометрія).

Додаткові:

• Ультразвукова доплерографія ниркового кровотоку.
• Екскреторна урографія з фуросемідовим тестом.
• Цистоуретроскопія.
• Радіонуклідні дослідження (сцинтиграфія).
• Електроенцефалографія.
• Ехоенцефалографія.
• Комп'ютерна томографія
• Ядерно-магнітний резонанс.

Таким чином, діагноз пієлонефриту у дітей встановлюється на основі поєднання наступних критеріїв.

• Симптоми інтоксикації.
• Больовий синдром.
• Зміни сечового осаду: лейкоцитурія нейтрофілу (більше 50% нейтрофілів), бактеріурія (понад 100 тис. мікробних тіл в 1 мл сечі), протеїнурія (менше 1 г/л протеїну).
• Порушення функціонального стану нирок тубулоінтерстиціального типу: зниження осмолярності сечі менше 800 мосмоль/л при осмолярності крові менше 275 мосмоль/л, зниження відносної щільності сечі та показників ацидо- та амоніогенезу, підвищення рівня β 2 -мікроглобуліну в плазмі крові більше 2 л і сечі - вище 0,2 мг/л.
• Асиметрія контрастування ЧЛС, огрубіння та деформація склепінь чашечок, пієлоектазія.
• Подовження секреторного та екскреторного сегментів ренограм, їх асиметричність.

Додатковими критеріями можуть бути:

• Збільшення ШОЕ (понад 15 мм/год).
• Лейкоцитоз (більше 9109/л) зі зрушенням вліво.
• Підвищення титрів антибактеріальних антитіл (1:160 і більше), дисімуноглобулінемія, підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів.
• Підвищення рівня СРБ (понад 20 мкг/мл), гіпер-γ-і гіпер-α2-глобулінемія.

Ускладнення пієлонефриту пов'язані з розвитком гнійних процесів та прогресуючим порушенням функції канальців, що призводять до розвитку хронічної ниркової недостатності при хронічному перебігу пієлонефриту.

Ускладнення пієлонефриту:

• нефрогенна артеріальна гіпертонія;
• гідронефротична трансформація;
• пієлонефритично зморщена нирка, уремія;
• гнійні ускладнення (апостематозний нефрит, абсцеси, паранефрит, уросепсис);
• бактеріємічний шок.

Пієлонефрит необхідно диференціювати з хронічним циститом, інтерстиціальним нефритом, гострим гломерулонефритом з ізольованим сечовим синдромом, хронічним гломерулонефритом, туберкульозом нирки та ін.

Лікування пієлонефриту

Лікування пієлонефриту передбачає не лише проведення антибактеріальної, патогенетичної та симптоматичної терапії, а й організацію правильного режиму та харчування хворої дитини.

Питання про госпіталізацію вирішується залежно від тяжкості стану дитини, ризику розвитку ускладнень та соціальних умов сім'ї. В активній стадії захворювання за наявності лихоманки та больового синдрому призначається постільний режим на 5-7 діб.

Дієтичні обмеження мають на меті зменшити навантаження на транспортні системи канальців та скоригувати обмінні порушення. В активній стадії використовується стіл № 5 за Певзнер без обмеження солі, але з підвищеним питним режимом, на 50% більше вікової норми. Кількість солі та рідини обмежується тільки при порушенні функції нирок. Рекомендується чергувати білкову та рослинну їжу. Виключаються продукти, що містять екстрактивні речовини та ефірні олії, смажені, гострі, жирні страви. Обмінні порушення, що виявляються, вимагають спеціальних коригуючих дієт.

Основою медикаментозного лікування пієлонефриту є антибактеріальна терапія, проведення якої ґрунтується на наступних принципах:

• до початку лікування необхідно проведення посіву сечі (пізніше лікування змінюють виходячи з результатів посіву);
• виключають та по можливості усувають фактори, що сприяють інфекції;
• покращення стану зовсім не означає зникнення бактеріурії;
• результати лікування розцінюють як невдачу у разі відсутності поліпшення та/або збереження бактеріурії;
• первинні інфекції нижніх сечових шляхів, як правило, піддаються коротким курсам антимікробної терапії; верхніх сечових шляхів – вимагають тривалої терапії;
• ранні рецидиви (до 2 тижнів) являють собою зворотну інфекцію і обумовлені або виживанням збудника у верхніх сечових шляхах, або обсімененням з кишечника. Пізні рецидиви — це завжди повторна інфекція;
• збудники позалікарняних інфекцій сечових шляхів зазвичай чутливі до антибіотиків;
• часті рецидиви, інструментальні втручання на сечових шляхах, нещодавня госпіталізація змушують запідозрити інфекцію, спричинену стійкими збудниками.

Терапія пієлонефриту включає кілька етапів: 1) придушення активного мікробно-запального процесу з використанням етіологічного підходу; 2) патогенетичного лікування на фоні стихання процесу з використанням антиоксидантного захисту та імунокорекції; 3) протирецидивне лікування. Терапія гострого пієлонефриту, як правило, обмежується першими двома етапами, при хронічному необхідні всі три етапи лікування.

Етап придушення активності мікробно-запального процесу. Умовно цей етап можна поділити на два періоди.

Перший спрямований на елімінацію збудника до отримання результатів посіву сечі і включає призначення стартової (емпіричної) антибактеріальної терапії, діуретичної терапії (при необструктивному варіанті), інфузійно-корегуючої терапії при вираженому синдромі ендогенної інтоксикації та гемодинамічних розладах.

Другий (етіотропний) період полягає у корекції антибактеріальної терапії з урахуванням результатів посіву сечі та визначення чутливості мікроорганізму до антибіотиків.

При виборі антибактеріальних препаратів необхідно враховувати, що:

Тривалість антибактеріальної терапії має бути оптимальною, що забезпечує повне пригнічення активності збудника. Таким чином, її тривалість зазвичай становить у стаціонарі близько 4 тижнів зі зміною антибіотика кожні 7-10 днів (або заміною на уросептик).

Стартова антибактеріальна терапія призначається емпірично, виходячи з найімовірніших збудників інфекції. За відсутності клінічного та лабораторного ефекту через 2-3 дні необхідно змінити антибіотик.

При маніфестному тяжкому та середньотяжкому перебігу пієлонефриту препарати вводять переважно парентерально (внутрішньовенно або внутрішньом'язово) в умовах стаціонару.

Перерахуємо деякі антибіотики, що застосовуються при стартовій терапії пієлонефриту:

• напівсинтетичні пеніциліни у поєднанні з інгібіторами β-лактомаз – амоксицилін та клавуланова кислота: аугментин – 25-50 мг/кг/добу, внутрішньо – 10-14 днів; амоксиклав - 20-40 мк/кг/добу, внутрішньо - 10-14 днів;
• цефалоспорини 2-го покоління: цефуроксим (зінацеф, кетоцеф, цефурабол), цефамандол (мандол, цефамабол) – 80-160 мг/кг/добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово – 4 рази на добу – 7-10 днів;
• цефалоспорини 3-го покоління: цефотаксим (клафоран, клафобрин), цефтазидим (фортум, віцеф), цефтизоксим (епоцелін) – 75-200 мг/кг/добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово – 3-4 рази на добу – 7-10 днів; цефоперазон (цефобід, цефоперабол), цефтріаксон (роцефін, цефтріабол) – 50-100 мг/кг/добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово – 2 рази на добу – 7-10 днів;
• аміноглікозиди: гентаміцин (гентаміцину сульфат) - 3,0-7,5 мг/кг/добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово - 3 рази на добу - 5-7 днів; амікацин (аміцин, лікацин) - 15-30 мг/кг/добу, внутрішньовенно, внутрішньом'язово - 2 рази на добу - 5-7 днів.

У період стихання активності антибактеріальні препарати вводять переважно перорально, у своїй можлива «ступінчаста терапія», коли перорально дається той самий препарат, як і вводився парентерально, чи препарат тієї групи. Найчастіше у період використовуються:

• напівсинтетичні пеніциліни у поєднанні з інгібіторами β-лактомаз: амоксицилін та клавуланова кислота (аугментин, амоксиклав);
• цефалоспорини 2-го покоління: цефаклор (цеклор, верцеф) - 20-40 мг/кг/добу;
• цефалоспорини 3-го покоління: цефтибутен (цедекс) - 9 мг/кг/добу, одноразово;
• похідні нітрофурану: нітрофурантоїн (фурадонін) - 5-7 мг/кг/добу;
• похідні хінолону (нефторовані): налідіксова кислота (неграм, невіграмон) - 60 мг/кг/добу; піпемідова кислота (палін, пімідель) - 0,4-0,8 г/добу; нітроксолін (5-НОК, 5-нітрокс) - 10 мг/кг/добу;
• сульфаметоксазол і триметоприм (котримоксазол, бісептол) - 4-6 мг/кг/добу по триметоприму.

При тяжкій септичній течії, мікробних асоціаціях, полірезистентності мікрофлори до антибіотиків, при впливі на внутрішньоклітинні мікроорганізми, а також для розширення спектру антимікробної дії за відсутності результатів посівів використовується комбінована антибактеріальна терапія. При цьому комбінуються антибактеріальні антибіотики з антибактеріальними, антибактеріальні з антибактеріальними антибіотиками. Деякі антибіотики щодо одних мікроорганізмів діють бактерицидно, щодо інших – бактеріостатично.

До бактерицидних відносяться: пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, поліміксини та ін.

До бактеріостатичним відносяться: макроліди, тетрацикліни, хлорамфенікол, лінкоміцин та ін.

Потенціюють дію один одного (синергісти): пеніциліни та аміноглікозиди; цефалоспорини та пеніциліни; цефалоспорини та аміноглікозиди.

Антагоністами є: пеніциліни та левоміцетин; пеніциліни та тетрацикліни; макроліди та левоміцетин.

З погляду нефротоксичності нетоксичними або малотоксичними є еритроміцин, препарати групи пеніциліну та цефалоспорини; помірно токсичними - гентаміцин, тетрациклін та ін; виражену нефротоксичність мають канаміцин, мономіцин, поліміксин та ін.

Факторами ризику нефротоксичності аміноглікозидів є тривалість застосування більше 11 діб, максимальна концентрація вище 10 мкг/мл, поєднання з цефалоспоринами, захворювання печінки, високі рівні креатиніну.

Після курсу антибіотикотерапії лікування слід продовжити уроантисептиками.

Препарати налідиксової кислоти (невіграмон, неграм) призначають дітям віком від 2 років. Ці засоби є бактеріостатиками або бактерицидами залежно від дози по відношенню до грамнегативної флори. Їх не можна призначати одночасно з нітрофуранами, які мають антагоністичний ефект. Курс лікування становить 7-10 днів.

Грамурин, похідне оксолінової кислоти, має широкий спектр дії на грамнегативні та грампозитивні мікроорганізми. Застосовується у дітей віком від 2 років курсом 7-10 днів.

Піпемідова кислота (палін, пімідель) впливає на більшість грамнегативних бактерій та на стафілококи. Призначається коротким курсом (3-7 днів).

Нітроксолін (5-НОК) та нітрофурани – препарати широкої бактерицидної дії.

Препаратом резерву є офлоксацин (таривід, заноцин). Він має широкий спектр дії, в тому числі і на внутрішньоклітинну флору. Дітям призначається лише у разі неефективності інших уросептиків.

Застосування бісептолу можливе лише як протирецидивний засіб при латентному перебігу пієлонефриту та за відсутності обструкції у сечових шляхах.

У перші дні захворювання на тлі підвищеного водного навантаження застосовують швидкодіючі діуретики (фуросемід, верошпірон), які сприяють посиленню ниркового кровотоку, забезпечують елімінацію мікроорганізмів та продуктів запалення та зменшують набряклість інтерстиціальної тканини нирок. Склад та обсяг інфузійної терапії залежать від вираженості синдрому інтоксикації, стану хворого, показників гемостазу, діурезу та інших функцій нирок.

Етап патогенетичної терапії починається під час стихання мікробно-запального процесу на тлі антибактеріальних препаратів. У середньому це відбувається на 5-7 день від початку захворювання. Патогенетична терапія включає протизапальну, антиоксидантну, імунокорегуючу та антисклеротичну терапію.

Комбінація із протизапальними препаратами використовується для придушення активності запалення та посилення ефекту антибактеріальної терапії. Рекомендується прийом нестероїдних протизапальних препаратів – ортофену, вольтарену, сургаму. Курс лікування становить 10-14 днів. Застосування індометацину в дитячій практиці не рекомендується внаслідок можливого погіршення кровопостачання нирок, зниження клубочкової фільтрації, затримки води та електролітів, некрозу ниркових сосочків.

Десенсибілізуючі засоби (тавегіл, супрастин, кларитин та ін.) призначаються при гострому або хронічному пієлонефриті з метою усунення алергічного компонента інфекційного процесу, а також при розвитку сенсибілізації хворого до бактеріальних антигенів.

У комплекс терапії пієлонефриту включають препарати з антиоксидантною та антирадикальною активністю: токоферолу ацетат (1-2 мг/кг/добу протягом 4 тижнів), унітіол (0,1 мг/кг/добу внутрішньом'язово одноразово, протягом 7-10 днів), b-каротин (по 1 краплі на рік життя 1 раз на день протягом 4 тижнів) та ін. З препаратів, що покращують мікроциркуляцію нирок, призначаються трентал, циннаризин, еуфілін.

Імунокорегуюча терапія при пієлонефриті призначається строго за показаннями:

• грудний вік;
• важкі варіанти ураження нирок (гнійні ураження; обтяжені синдромом поліорганної недостатності; обструктивні пієлонефрити на тлі рефлюксу, гідронефрозу, мегауретера та ін.);
• тривалий (більше 1 міс) або рецидивуючий перебіг;
• непереносимість антибіотиків;
• особливості мікрофлори (змішана флора; полірезистентна до антибіотиків флора; незвичайний характер флори - Proteus, Pseudomonas, Enterobacter та ін).

Призначення імунокорегуючої терапії проводиться тільки після погодження з лікарем-імунологом і має передбачати імунологічний моніторинг, відносну «селективність» призначення, короткий або уривчастий курс та суворе дотримання дозувань та режиму введення препарату.

Як імунотропні засоби при пієлонефритах та інфекції сечової системи у дітей використовують імунал, нуклеат натрію, т-активін, левамізолу гідрохлорид, лікопід, імунофан, реаферон, лейкінферон, віферон, циклоферон, мієлопід, лізоцим.

За наявності у хворих ознак склерозування паренхіми нирок необхідно включати в комплекс лікування препарати, що мають антисклеротичну дію (делагіл) курсом 4-6 тижнів.

У період ремісії необхідним продовженням лікування є фітотерапія (збори звіробою, листя брусниці, кропиви, кукурудзяних рилець, мучниці, шипшини, березових бруньок, деревію, шавлії, ромашки в комбінаціях).

Протирецидивна терапія пієлонефриту передбачає тривале лікування антибактеріальними препаратами в малих дозах та проводиться, як правило, в амбулаторно-поліклінічних умовах.

З цією метою використовують: бісептол з розрахунку 2 мг/кг по триметоприму та 10 мг/кг по сульфаметоксазолу 1 раз на добу протягом 4 тижнів (при обструктивному пієлонефриті застосовувати з обережністю); фурагін із розрахунку 6-8 мг/кг протягом 2 тижнів, далі при нормальних аналізах сечі перехід на 1/2-1/3 дози протягом 4-8 тижнів; призначення одного з препаратів піпемідової кислоти, налідиксової кислоти або 8-оксихіноліну щомісяця по 10 днів у звичайних дозах протягом 3-4 міс.

Для лікування часто рецидивуючого пієлонефриту може бути використана «дублююча» схема: нітроксолін у дозі 2 мг/кг вранці та бісептол у дозі 2-10 мг/кг – увечері.

На будь-якому етапі лікування вторинного пієлонефриту необхідно враховувати його характер та функціональний стан нирок. Лікування обструктивного пієлонефриту повинне проводитися спільно з урологом та дитячим хірургом. При цьому рішення про призначення діуретиків та підвищення водного навантаження слід приймати з урахуванням характеру обструкції. Своєчасно має бути вирішено питання оперативному лікуванні, оскільки за наявності обструкції струму сечі будь-якому рівні сечовидільної системи зберігаються передумови у розвиток рецидиву захворювання.

У терапію дисметаболічного пієлонефриту повинні бути включені відповідний дієтичний режим та фармакологічне лікування.

При розвитку ниркової недостатності необхідно скоригувати дози лікарських препаратів відповідно до ступеня зниження клубочкової фільтрації.

Динамічне спостереження дітей, які страждають на пієлонефрит, передбачає наступне .

• Частота огляду нефрологом: при загостренні – 1 раз на 10 днів; у період ремісії на фоні лікування – 1 раз на місяць; ремісії після закінчення лікування перші 3 роки - 1 раз на 3 міс; ремісії у наступні роки до віку 15 років – 1-2 рази на рік, потім спостереження передається терапевтам.
• Клініко-лабораторні дослідження: загальний аналіз сечі – не рідше 1 разу на 1 міс та на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій; біохімічний аналіз сечі - 1 раз на 3-6 міс; УЗД нирок - 1 раз на 6 міс. За показаннями – проведення цистоскопії, цистографії та внутрішньовенної урографії.

Зняття з диспансерного обліку дитини, яка перенесла гострий пієлонефрит, можливе за збереження клініко-лабораторної ремісії без лікувальних заходів (антибіотиків та уросептиків) протягом понад 5 років після проведення повного клініко-лабораторного обстеження. Хворі на хронічний пієлонефрит спостерігаються до переведення в дорослу мережу.

Література

1. Борисов І. А. Пієлонефрит// У кн. "Нефрологія" / за ред. І. Є. Тареєвої. М: Медицина, 2000. С. 383-399.
2. Возіанов А. Ф., Майданник В. Г., Бідний В. Г., Багдасарова І. В. Основи нефрології дитячого віку. Київ: Книжка плюс, 2002. С. 22-100.
3. Ігнатова М. З., Вельтищев Ю. Є. Дитяча нефрологія. Л.: Медицина, 1989. 432 с.
4. Кирилов В. І. Імунокорегуюча терапія інфекцій сечової системи у дітей // В кн. "Нефрологія" / за ред. М. С. Ігнатової: посібник з фармакотерапії в педіатрії та дитячій хірургії (за ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболіна). М: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 171-179.
5. Коровіна Н. А., Захарова І. Н., Мумладзе Е. Б., Заплатніков А. Л. Раціональний вибір антимікробної терапії інфекції сечової системи у дітей // В кн. "Нефрологія" / за ред. М. С. Ігнатової: посібник з фармакотерапії в педіатрії та дитячій хірургії (за ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболіна). М: Медпрактика-М, 2003. Т. 3. С. 119-170.
6. Малкоч А. В., Коваленко А. А. Пієлонефрит// У кн. "Нефрологія дитячого віку" / за ред. В. А. Таболіна та ін.: Практичний посібник з дитячих хвороб (під ред. В. Ф. Коколіної, А. Г. Румянцева). М: Медпрактика, 2005. Т. 6. С. 250-282.
7. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клінічна нефрологія дитячого віку: посібник для лікарів. СПб., 1997. С. 450-501.
8. Теблоєва Л. Т., Кирилов Ст І., Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів у дітей: матеріали I Конгресу «Сучасні методи діагностики та лікування нефро-урологічних захворювань у дітей». М., 1998. С. 57-60.
9. Ерман М. В. Нефрологія дитячого віку у схемах та таблицях. СПб.: Спеціальна література, 1997. С. 216-253.

А. В. Малкоч, кандидат медичних наук
В. А. Гаврилова, доктор медичних наук
Ю. Б. Юрасова, кандидат медичних наук
РДМУ, РДКБ, Москва

Запальні патології верхніх відділів нирок трапляються навіть у найменших пацієнтів. Перебіг пієлонефриту у новонародженої дитини досить тяжкий і потребує ретельного контролю. Запізнена діагностика та неправильно підібране лікування сприяють переходу захворювання на хронічну форму.

Що це таке?

Пієлонефрит - захворювання, при якому порушується функція виділення нирок. Дана патологія може розвинутися у будь-якому віці: як у немовляти, так і у дорослого та підлітка. У дуже маленьких дітей часто пієлонефрит протікає разом з циститом, що дало підставу лікарям використовувати термін «інфекція сечовивідних шляхів». Використання даного терміна визнають не всі фахівці, проте він досі існує в дитячій урологічній практиці.




При пієлонефриті у малюків ушкоджується чашково-лоханкова система і ділянки ниркової тканини, що прилягають до неї.Ниркові балії - це структурні утворення у нирці, необхідні для накопичення та подальшого відведення виробленої сечі. У нормі вони мають вигляд лійки. При пієлонефриті ниркові балії змінюють свою первозданну форму і стають досить розширеними.

За статистикою, зареєстровані форми пієлонефриту починають реєструвати у дітей вже у віці 6 місяців. Більш ранні випадки захворювання трапляються дуже рідко, тому вони вважаються статистично не значущими. Дівчатка хворіють на пієлонефрит дещо частіше, ніж хлопчики. Ця особливість обумовлена ​​наявністю у них більш короткого сечівника, що сприяє більш інтенсивному поширенню інфекції.




Причини

До розвитку запалення в нирках у дітей може призвести вплив різноманітних факторів. Якщо причина пієлонефриту достовірно встановлена, то така форма захворювання називається вторинною, тобто такою, що розвинулася в результаті якоїсь певної дії зовнішніх або внутрішніх причин. Для усунення несприятливих симптомів у разі потрібно спочатку проведення лікування основний патології.

Первинний пієлонефрит – це патологічний стан, який виникає з невідомої причини. Такі форми зустрічаються у кожного десятого малюка. Лікування первинного пієлонефриту – симптоматичне.

Для нормалізації самопочуття дитини використовують різні медикаментозні засоби, які призначаються комплексно.




Вторинні пієлонефрити можуть бути викликані:

• Вірусні інфекції.Винуватцями захворювання часто є аденовіруси, віруси Коксакі, і навіть ECHO – віруси. Пієлонефрит у разі виникає, як ускладнення вірусної інфекції. Тривалість інкубаційного періоду таких форм захворювань зазвичай становить 3-5 днів. У деяких випадках хвороба може мати латентний перебіг та активно не виявляється.
• Бактеріальні інфекції.До найчастіших збудників відносяться: стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, токсоплазма, уреаплазма, синьогнійна паличка та інші анаероби. Перебіг захворювання в цьому випадку досить тяжкий та протікає з вираженими симптомами інтоксикації.

Для усунення несприятливих симптомів потрібне призначення антибіотиків, які мають уросептичну дію.







• Уродженими аномаліями розвитку. Виражені анатомічні дефекти у будові нирок та сечовивідних шляхів сприяють порушенню відтоку сечі. Наявність різних стриктур (патологічних звужень) у чашечно-милкової системі викликає порушення видільної функції.
• Сильним переохолодженням.Холодова реакція спричинює виражений спазм кровоносних судин. Це призводить до зниженого кровопостачання нирки кров'ю та порушення її роботи.




• Хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Анатомічна близькість нирок до органів черевної порожнини зумовлює залучення в процес при різних патологіях травної системи. Виражений дисбактеріоз кишечника часто є причиною порушеного обміну речовин.
• Гінекологічні захворювання (у дівчаток).Вроджені патології статевих органів у малюків часто викликають висхідне поширення інфекції. У цьому випадку бактеріальна флора може потрапити в нирки шляхом проникнення сечостатевими шляхами з піхви.




Симптоми у дітей до року

Визначити клінічні ознаки пієлонефриту у немовлят – досить складне завдання. Найчастіше він може протікати у дітей у латентній чи прихованій формі. Зазвичай такий клінічний варіант хвороби виявляється лише під час проведення лабораторних тестів.

Якщо хвороба протікає з розвитком симптомів, то запідозрити пієлонефрит у дитини можна за певними ознаками. До них відносяться:

• Поява лихоманки. Температура тіла дитини підвищується до 38-39 градусів. На тлі такої лихоманки у малюка з'являється озноб і наростає інтоксикація. Підвищена температура зберігається протягом 3-5 днів із початку захворювання. У вечірній час вона зазвичай зростає.




• Зміна поведінки. Дитина стає менш активною, сонливою. Багато малюків більше просять на руки. Діти першого року життя у гострий період захворювання менше грають з іграшками, стають пасивнішими.
• Зниження апетиту. Маля погано прикладається до материнських грудей або зовсім відмовляється від грудних годівель. Тривалий перебіг хвороби призводить до того, що дитина починає потроху втрачати у вазі.
• Зміна кольору шкіри. Вони стають блідими, сухими. Руки та ноги можуть бути холодними на дотик. Дитина також може відчувати озноб.







• Часте сечовипускання. У зовсім маленьких дітей цю ​​ознаку можна простежити під час зміни підгузків. Якщо підгузник вимагає заміни занадто часто, це свідчить про те, що у малюка з'явилося порушення сечовипускання.
• Болючість при постукуванні в ділянці попереку. Виявити цей симптом зможе лише лікар. Цей простий діагностичний тест вже досить довгий час успішно застосовується виявлення хворобливості в проекції нирок. Якщо у дитини є запалення в нирках, то під час проведення такого дослідження вона заплаче або швидко змінить положення тіла.
• Зміна настрою. Новонароджена дитина не може розповісти мамі про те, де в неї болить. Усі свої скарги він виявляє лише плачем.

Якщо у малюка з'явилися хворобливі відчуття в ділянці нирок або дискомфорт при сечовипусканні, то він стане більш примхливим і плаксивим. Будь-які зміни в поведінці малюка повинні насторожити батьків і послужити приводом для консультації з лікарем.







Діагностика

З появою перших ознак хвороби слід обов'язково показати малюка лікаря. Можна попередньо порадитися з педіатром, який лікує, який спостерігає малюка. Проте проблемами лікування та діагностики пієлонефритів та інших захворювань нирок займаються урологи. Думка цього фахівця буде вирішальною при складанні тактики терапії, особливо у разі наявності анатомічних дефектів будови нирок.

Для встановлення діагнозу спочатку проводиться клінічний огляд малюка, під час якого лікар виявляє всі специфічні симптоми захворювання Потім лікар порекомендує схему обстеження, яка включає обов'язкове виконання загального аналізу крові та сечі. Ці прості та інформативні тести необхідні для встановлення інфекційних форм пієлонефритів.







Так, при бактеріальних та вірусних патологіях нирок у загальному аналізі крові з'являється периферичний лейкоцитоз – збільшення кількості лейкоцитів. Також наростає ШОЕ, і змінюються нормальні показники у лейкоцитарній формулі. У загальному аналізі сечі також збільшується число лейкоцитів, змінюється pH і колір, а в деяких випадках і питома вага. Для встановлення точного збудника проводиться бакпосів сечі з обов'язковим визначенням чутливості до різних антибактеріальних засобів та фагів.

Малюкам, які мають виражені ознаки пієлонефриту, також проводиться ультразвукове дослідження нирок. Цей метод дозволяє виявити всі анатомічні дефекти будови сечовивідних органів, що є у дитини, а також встановити правильний діагноз.

Дане дослідження безпечне і не викликає у малюка жодної хворобливості. Призначається УЗД нирок за рекомендацією педіатра чи дитячого уролога.







До застосування інших, інвазивніших методів діагностики у малюків грудного віку найчастіше не вдаються. Вони досить болючі і можуть викликати у дитини численні ускладнення. Необхідність їх проведення дуже обмежена. Після проведення всього комплексу обстежень та встановлення точного діагнозу, дитячий уролог призначає захворілому малюку необхідну схему терапії.

Лікування

Головна мета терапії - попередити перехід процесу у хронічний перебіг. Лікувати гострі форми пієлонефриту слід досить ретельно. Тільки правильно підібрана терапія та регулярний контроль за її ефективністю призведуть до повного одужання малюка від захворювання. Первинні пієлонефрити з невстановленою причиною, що їх викликає, лікуються симптоматично. І тому призначаються різні медикаментозні препарати, дозволяють усунути несприятливі симптоми хвороби.




Для терапії пієлонефриту у найменших пацієнтів використовуються такі методи:

• Організація правильного режиму дня.Виражені симптоми інтоксикації призводять до того, що дитина постійно хоче спати. Не варто обмежувати його у цьому. Для відновлення імунітету дитині необхідний як нічний, і повноцінний денний відпочинок. Під час сну малюк набирається сил для боротьби із хворобою.
• Грудні годування на вимогу.Дуже важливо, щоб малюк під час хвороби отримував усі необхідні поживні речовини, які у повному обсязі містяться у материнському молоці. Для нормалізації питного режиму дитини слід додатково напувати кип'яченою водою, остудженою до комфортної температури.

Малюкам, які отримують прикорми, як напої підійдуть різні фруктові соки і компоти, попередньо розведені водою.







• Медикаментозна терапія.Призначається тільки лікарем. Для інфекційних форм пієлонефритів використовуються різні комбінації антибіотиків із широким спектром дії. Деякі з антибактеріальних препаратів, особливо старих поколінь, мають властивості нефротоксичності (ушкоджують ниркову тканину).

Самостійне призначення антибактеріальних засобів для лікування пієлонефриту у новонароджених та немовлят неприпустимо.

• Фітотерапія.Застосовується у дітей старше 6-8 місяців. Як уросептичні лікарські рослини застосовуються брусниця і журавлина. Їх можна використовувати у складі різних морсів і компотів. Ці природні ліки мають прекрасну протизапальну дію і здатні покращувати показники роботи нирок.
• Вітамінотерапія.Особливо ефективна у малюків, які мають вроджені імунодефіцитні стани. Додавання до раціону дитини додаткових вітамінів призводить до зміцнення імунітету і допомагає швидше відновити здоров'я малюка.