Обстеження у лор-лікаря. Методи дослідження лор-органів Дослідження функцій слухового аналізатора
I.Методи дослідження носа та придаткових пазух.
Обстеження хворих проводять у спеціально обладнаному кабінеті, захищеному від яскравого сонячного світла. Пацієнта розташовують на стільці поруч із інструментальним столиком праворуч від джерела світла. Дослідник одягає на голову лобовий рефлектор і висвітлює область носа пучком відбитого світла.
Етапи обстеження пацієнта:
1. Анамнез
2. Огляд зовнішнього носа – форма, фарбування шкіри, пальпація: припухлості м'яких тканин, крепітація кісток
3. Передня риноскопія – виготовляється за допомогою носового дзеркала. Звертається увага на форму перегородки, стан носових раковин, колір слизової оболонки, наявність слизу, гною, скоринок.
4. Задня риноскопія – для проведення необхідне носоглоточне дзеркало та шпатель. Оглядається носоглотка, хоани, гирла слухових труб, сошник.
Дихальна функція досліджується за допомогою проби Воячека – шматочок пухнастої вати підносять до однієї ніздрі, закривши іншу та спостерігають за його рухом.
Нюхальна функція визначається за допомогою чотирьох стандартних розчинів. Це можуть бути: 0,5% розчин оцтової кислоти (слабкий запах); чистий винний спирт (середній запах); настоянка валеріани (сильний); нашатирний спирт (ультрасильний).
Додаткові пазухи досліджують за допомогою рентгенографії, діафаноскопії (у темній кімнаті просвічування за допомогою електролампочки – метод має історичну цінність), пункції пазух за допомогою голки Куликовського, а також трепанопункції пазух (лобових).
Загальні методи лікування:
Лікування ділиться на дві групи – консервативне та хірургічне.
Консервативне лікування включає: туалет носа за допомогою ватних ґнотів (або промивання содо-сольовим розчином, настоями лікарських трав), вливання в ніс лікарських засобів краплями (дорослим 3 - 5 крапель, дітям - 1 - 3), введення мазей (вата намотується на зонд , також лікарські речовини вводяться за допомогою турунду), інсуффляція порошків (за допомогою спеціального порошкопідводчика), інгаляції, що зігрівають теплові процедури.
Хірургічні методи лікування включають: підрізання носових раковин (конхотомія), резекцію викривлень носової перегородки, УЗД нижніх носових раковин, гальванокаустику (припікання слизовим електричним струмом), кріотерапію (припікання холодом за допомогою рідкого азоту), припікання з
ІІ.Методи дослідження слухового аналізатора.
· Збір анамнезу
· Зовнішній огляд та пальпація
· Отоскопія – визначає стан зовнішнього слухового проходу та стан барабанної перетинки. Проводиться за допомогою вушної лійки.
· Функціональні дослідження вуха. Включає дослідження слухової та вестибулярної функцій.
Слухова функція досліджується за допомогою:
1. Шепітної та розмовної мови. Умови – звукоізольоване приміщення, повна тиша, довжина кімнати щонайменше 6 метрів. (норма шепітна мова – 6м, розмовна – 20м)
2. Камертонами визначають повітряну провідність – підносять до зовнішнього слухового проходу, кісткову – камертони ставлять на соскоподібний відросток чи тім'яну область.
3. За допомогою аудіометра – звуки, що надходять у навушники, фіксуються у вигляді кривої, яка називається аудіограма.
Методи дослідження вестибулярної функції.
· Обертальна проба проводиться за допомогою крісла Барані.
· Калорійна проба - в зовнішній слуховий прохід вводять за допомогою шприца Жане теплу воду (43гр.), а потім холодну (18гр.)
· Пресорна чи фістульна проба – гумовим балончиком нагнітають повітря у зовнішній слуховий прохід.
Ці проби дозволяють виявити вегетативні реакції (пульс, АТ, потовиділення та ін), сенсорні (запаморочення) та ністагм.
Вухо людини сприймає висоту звуку від 16 до 20 000 герц. Звуки нижче 16 герц - інфразвук, вище 20000 герц - ультразвуки. Низькі звуки викликають коливання ендолімфи, доходячи до самої верхівки равлика, високі звуки – біля основи равлика. З віком слух погіршується та зміщується у бік низьких частот.
Приблизна межа розташування гучності звуків:
· Шепітна мова - 30дб
· Розмовна мова - 60дб
· Вуличний шум - 70дб
· Гучне мовлення - 80дб
· Крик у вуха - до 110дб
· Реактивний двигун – 120дб. У людини такий звук викликає болючі відчуття.
Методи дослідження слухової функції:
1. Шепітна та розмовна мова (норма – 6 метрів шепітна, розмовна – 20 метрів)
2. Камертонами
3. Аудіометрія - крива, що отримується, називається аудіограма
Методи дослідження вестибулярної функції:
1. Обертальна проба в кріслі Барані
2. Колорична проба (в зовнішній слуховий прохід вводять теплу та холодну воду шприцем Жане)
3. Пресорна або фістульна проба (у зовнішній слуховий прохід нагнітають повітря гумовим балоном)
Виявляються реакції організму: пульс, артеріальний тиск, потовиділення, запаморочення, ністагм (мимовільні рухи очних яблук).
ІІІ.Методи дослідження ковтки
1. Анамнез
2. Зовнішній огляд – пальпуються підщелепні лімфовузли.
3. Огляд середнього відділу горлянки – фарингоскопія. Проводиться за допомогою шпателя. Оглядається слизова оболонка порожнини рота, м'яке небо та язичок, передні та задні дужки, поверхня мигдаликів, наявність вмісту лакун.
4. Огляд гортаноглотки – гіпофарінгоскопія. Проводиться за допомогою гортанного дзеркала.
5. Пальцеве дослідження носоглотки проводять у дітей для визначення розмірів аденоїдів
Загальні принципи терапії та догляду
1. Полоскання горла.
2. Інгаляції
3. Зрошення слизової оболонки
4. Промивання лакун мигдаликів спеціальним шприцем з насадками.
5. Змащування слизової оболонки антисептичними розчинами (розчин Люголя) за допомогою довгого зонда з нарізкою, на який намотується вата.
6. Зігріваючий компрес на шию або підщелепну ділянку при ангінах.
IV.Обстеження гортані починають з огляду та пальпації хрящової гортані та м'яких тканин шиї. При зовнішньому огляді необхідно встановити форму гортані при пальпації, визначити хрящі, їх рухливість, наявність хворобливості, крепітації.
Непряма та пряма ларингоскопія.
До інших методів дослідження гортані відносяться: стробоскопія,дає уявлення про рух голосових складок, рентгенографія, томографія, ендоскопіяза допомогою скловолоконної оптики, ендофотографування.
Для ефективного лікування хвороб вуха, горла, носа, потрібна якісна діагностика. Щоб виявити причину патології, потрібний повний комплекс обстежень. На початку лікар опитує пацієнта, уточнює інформацію про операції, проведені раніше, захворювання, що протікають у хронічній формі. Далі хворий обстежується за допомогою інструментів, а при необхідності лікар може додатково направити інструментальні методи обстеження.
Методи огляду
Консультація ЛОР-лікаря відрізняється від лікарів іншого профілю тим, що ЛОР навчається хірургічному та консервативному лікуванню. Йому не потрібно передавати хворого іншим фахівцям при необхідності оперативного втручання в області верхніх дихальних шляхів і органах слуху. Лікар сам пропонує оптимальний варіант лікування. Для діагностики застосовує такі методики:
Пальпація
Лікар дивиться на наявність дефектів та колір шкірних покривів, симетричність обличчя. Визначає стан лімфатичних вузлів (шийних та підщелепних).
Ендоскопічне дослідження
З грецької мови слово «Ендоскопія» перекладається як дивитися зсередини. Ендоскоп – оптична трубка, основою якої є система лінз. Препарат підключається до ендовідеокамери та джерела світла.
- Якщо використовується жорстка оптика, отоларинголог вводить ендоскоп у порожнину вуха, носа чи гортані. На монітор передається багаторазове зображення досліджуваного органу
- Через порожнину носа оцінити стан горла, слухових труб, мигдаликів дозволяє фіброендоскопія. Її перевага у тому, що дихальні шляхи обстежуються за одне введення ендоскопу.
Ларингоскопія
Консультація отоларинголога для дослідження гортані включає непряму (дзеркальну) ларингоскопію. У ротову порожнину вводиться округле дзеркало. Огляд відбувається тоді, коли хворий вимовляє звуки «Е», «І»; на видиху
Людям, у яких виражений блювотний рефлекс, проводиться знеболювання (поверхневе) горлянки.
Орофарінгоскопія
При огляді ротової порожнини та глотки фахівець акцентує увагу на стані язика, щік, зубів, слизових оболонок ясен, губ. Оглядаючи горло визначення тонусу і симетричності неба, пропонує хворому вимовити звук «А».
Отоскопія
Слово перекладається з грецької мови як «досліджую вухо». Застосовуючи медичний інструментарій (вушну лійку та лобовий освітлювач), фахівець оглядає слуховий прохід та барабанну перетинку, шкіру.
Порядок огляду порожнини носа:
- Лікар отоларинголог стан носової перегородки, «передодня» носа визначає, піднімаючи кінчик носа пальцем
- За допомогою розширювача оглядає слизову оболонку, ходи носа.
- Задні відділи носової порожнини оглядаються із застосуванням ендоскопу.
Мікроларингоскопія та мікроотоскопія
ЛОР-лікар - це фахівець, який займається лікуванням при захворюваннях горла, вуха, носа. При необхідності для бактеріологічного обстеження бере мазок з вуха, носа, глотки.
Додаткові методи обстеження
Прийом ЛОР-лікаря необхідний виявлення причин, чинників розвитку хвороби та лікування. Отоларинголог використовує багато методик дослідження.
- Пункція гайморових пазух, лікування синуситів за допомогою синус-катетера ЯМІК-3
- Ренген
- Комп'ютерна томографія
Санкт-Петербурзький державний університет
Накатіс Я.А., Тунян Н.Т., Конеченкова Н.Є.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
ЛОР-ОРГАНІВ
Методичний посібник для студентів, інтернів
та клінічних ординаторів та лікарів загальної практики.
Санкт-Петербург
2009 Методика проведення огляду лор органів
Лікар і хворий сидять один проти одного на відстані 30-50 см. Ноги лікаря та пацієнта повинні бути зімкнуті та направлені в різні боки (можливий варіант, коли ноги хворого зімкнуті разом знаходяться між ніг лікаря). Столик із інструментами стоїть ліворуч від лікаря. Джерело світла міститься у ньому праворуч від хворого, лише на рівні його вуха, кілька кзади від цього. Найбільший ефект освітлення досягається, коли джерело світла, вухо хворого та очі лікаря знаходяться в одній площині. Для направлення світла на область, що оглядається, користуються лобовим рефлектором, закріпленим на лобі так, щоб наявний в його центрі отвір знаходився проти лівого ока лікаря (рис. 1).
Мал. 1.Положення лобового рефлектора на голові лікаря
Дослідження носа та приносових пазух
Перед дослідженням слід уважно розпитати хворого про його скарги в даний момент: біль у носі, утруднене носове дихання, наявність патологічного відокремлюваного, розлад нюху. Потім з'ясовують час та умови виникнення та перебігу захворювання (гострий чи хронічний процес). Далі, враховуючи, що деякі захворювання носа можуть бути наслідком низки як інфекційних хвороб, так і захворювань внутрішніх органів, потрібно з'ясувати всі попередні захворювання носа і визначити їх зв'язок з колишніми або справжніми загальними захворюваннями. Перед дослідженням порожнини носа слід звернути увагу на форму зовнішнього носа (деформація), стан присінка носа (атрезія), шкіри цієї області (фурункульоз, екзема, сикоз) та місця проекції приносових пазух на обличчі. Дослідження входу в ніс виконують при відхиленій голові пацієнта.
Передня риноскопія. Огляд порожнини носа роблять при штучному освітленні за допомогою лобового рефлектора та дзеркала носа. Передня риноскопія виконується по черзі однієї та іншої половини носа.
На розкриту долоню лівої руки поміщають носове дзеркало дзьобом униз. I палець лівої руки кладуть зверху на гвинт носового дзеркала, II, III, IV, V пальці повинні охоплювати зовні бранші носового дзеркала. Праву руку лікар укладає на чоло або тем'я хворого надання голові потрібного положення при передній риноскопії. Носове дзеркало обережно вводять у закритому стані у праве переддень носа хворого на глибину 0,5 см потім поступово, розсовуючи бранші, розширюють ніздрю. Щоб уникнути травми перегородки носа та виникнення носової кровотечі з області Киссельбахова сплетення, носове дзеркало слід вводити тільки в рухому частину носа до apertura periformis. Спочатку оглядають нижні відділи порожнини носа: дно порожнини носа, перегородку носа, нижню носову раковину (нижній носовий хід). Для цього злегка опускають голову хворого донизу, а ніздрю носовим дзеркалом піднімають до верху (перша позиція). Потім оглядають середню носову раковину та решту перегородки носа (середній носовий хід) при дещо закинутій голові хворого взад (друга позиція). Для більш зручного огляду порожнини носа доводиться трохи повертати голову хворого в той чи інший бік. Видалення носового дзеркала з присінка носа виконують у напівзімкненому стані, що запобігає утиску волосся напередодні носа.
Огляд лівої половини носа здійснюється аналогічно – у лівій руці утримується носове дзеркало, а права лежить на лобі чи темряві хворого. Для передньої риноскопії у маленьких дітей замість носового дзеркала можна використовувати вушну лійку.
Для огляду носоглотки та задніх відділів носа обов'язковим дослідженням є задня риноскопія (Рис. 2). Проводять її так: шпателем, взяту в ліву руку, відсувають передні дві третини язика хворого донизу пропонуючи йому спокійно дихати носом.
Шпатель утримують лівою рукою так, щоб I палець підтримував його знизу, II, III, IV, V пальці були зверху. Зігріте носоглоточное дзеркало, звернене дзеркальною поверхнею догори, вводять у ротоглотку хворого до задньої стінки глотки, не торкаючись останньої, м'якого піднебіння і кореня язика, оскільки це блювотний рефлекс і заважає огляду.
Рис.2.Техніка виконання задньої риноскопії.
При легких поворотах дзеркала у дзеркальному відображенні знаходять сошник, що знаходиться по середній лінії. По обидва боки його - хоани з кінцями нижніх і середніх носових раковин, що лежать в їх просвіті, в нормі не виходять з хоан. Оглядаються також склепіння та бічні стінки з глоточними отворами слухових труб, які знаходяться на рівні задніх кінців нижніх носових раковин.
У нормі хоани вільні, слизова оболонка верхніх відділів глотки рожева, гладка. У склепінні носоглотки знаходиться III носоглоточная мигдалина, в нормі вона розташовується на задній стінці носоглотки і не доходить до верхнього краю сошника і хоан. У деяких випадках у дорослих при підозрі на наявність пухлинного процесу вдаються до пальпаторного методу дослідження носоглотки.
Дослідження носового дихання . Для визначення носового дихання передусім спостерігають обличчям обстежуваного: відкритий рот є ознакою утрудненого носового дихання. Для більш точного визначення пропонують пацієнту дихати носом, при цьому підносять поперемінно до однієї і іншої ніздрювату пушинку, марлеву ниточку рух яких в струмені повітря вкаже на ступінь прохідності однієї та іншої половини носа. При цьому за амплітудою руху «пушинки» носове дихання може бути розцінене як «вільне», «задовільне», «утруднене» або «відсутнє».
Для дослідження носового дихання можна скористатися дзеркалом або полірованою металевою пластинкою з ручкою (дзеркало Гляцела). Тепле повітря, що видихається, конденсуючись на холодній поверхні пластинки або дзеркала, утворює плями запотівання (праве і ліве). За величиною відсутності плям запітніння (праве та ліве). За величиною чи відсутністю плям запотівання судять про ступінь носового дихання.
Для точного визначення прохідності повітря через ніс при наукових працях користується (ринопневмоментрією): для цього приймають манометри різних модифікацій, за допомогою яких визначають тиск повітря в носі та ковтку під час дихання. Для визначення опору повітрі, що видихається, верхніх дихальних шляхів і носа використовують методику визначення функції зовнішнього дихання (ФЗД) з використанням комп'ютерних програм для визначення петлі «потік-обсяг». Нормальні показники носової резистентності 8-23 мм вод. ст., 0,5 л/с. У дітей ці цифри вищі, ніж у дорослих.
При цьому обстежуваний повинен бути сидячи в зручному положенні і перебувати в спокої без будь-яких попередніх навіть найменших фізичних або емоційних навантажень. Величина резерву носового дихання виражається як опору носового клапана потоку повітря при носовому диханні і вимірюється в одиницях СІ як кілопаскаль на літр за секунду – кПа/(л·с).
Сучасні риноманометри - це складні електронні пристрої, в конструкції яких використані спеціальні мікродатчики - перетворювачі внутрішньоносового тиску та швидкості повітряного потоку в цифрову інформацію, а також спеціальні програми комп'ютерного математичного аналізу з обчисленням індексів носового дихання, засоби графічного відображення досліджуваних параметрів. На представлених графіках видно, що при нормальному носовому диханні те саме кількість повітря (вісь ординат) проходить через носові ходи за більш короткий час при вдвічі-втричі меншому тиску повітряного струменя (вісь абсцис).
Рис.3.Графічне відображення параметрів повітряного потоку
у порожнині носа при носовому диханні (по А.С.Кіселеву, 2000):
а – при утрудненні носового дихання; б – при нормальному носовому диханні.
Акустична риноманометрія. В останні роки все більшого поширення набуває метод звукового сканування порожнини носа для визначення деяких метричних параметрів, що належать до її об'єму та загальної поверхні.
Фірмою S.R.Electronics (Данія) створений акустичний ринометр «RHIN 2000», що серійно випускається, призначений як для повсякденних клінічних спостережень, так і для наукових досліджень. Установка складається з вимірювальної трубки і спеціального носового адаптера, що кріпиться до її кінця. Електронний звуковий перетворювач в кінці трубки посилає безперервний широкосмуговий звуковий сигнал або серію переривчастих звукових посилок і реєструє звук, що відбивається від ендоназальних тканин, що повертається в трубку. Вимірювальна трубка з'єднана з електронно-обчислювальною системою обробки відбитого сигналу. Контакт із вимірювальним об'єктом здійснюється через дистальний кінець трубки за допомогою спеціального адаптера носа. Один кінець адаптера відповідає контуру ніздрі; герметизація контакту для запобігання «відпливу» відбитого звукового сигналу проводиться за допомогою медичного вазеліну. При цьому важливо не прикладати до трубки зусиль, щоб не змінювати природний об'єм порожнини носа та положення його крил. Адаптери для правої та лівої половини носа знімні та підлягають стерилізації. Акустичний зонд та вимірювальна система забезпечують затримку перешкод та видають на реєструючі системи (монітор та вбудований принтер) лише неспотворені сигнали. Установка забезпечена міні-ЕОМ зі стандартним дисководом на 3,5 дюйми та високошвидкісним енергонезалежним диском постійної пам'яті. Додатковим є диск постійної пам'яті обсягом 100 Мбайт. Графічне відображення параметрів звукової ринометрії здійснюється безперервно. На дисплеї в стаціонарному режимі відображаються як поодинокі криві для кожної порожнини носа, так і серії кривих, що відображають динаміку параметрів, що змінюються в часі. У разі програмою аналізу кривих передбачено як усереднення кривих, і відображення ймовірнісних кривих з точністю щонайменше 90%.
Оцінюються (у графічному та цифровому відображенні) наступні параметри: поперечна площа носових ходів, об'єм порожнини носа, різницеві показники площ та обсягів між правою та лівою половинами носа. До можливості RHIN 2000 розширюють електронно-керований адаптер та стимулятор для ольфактометрії та електронно-керований стимулятор для проведення алергічних провокаційних проб та гістамінової проби шляхом упорскування відповідних речовин.
Цінність даного приладу у тому, що з його допомогою можливе точне визначення кількісних просторових параметрів порожнини носа, їх документування та дослідження динаміці. Крім того, установка надає широкі можливості для проведення функціональних проб, визначення ефективності лікарських препаратів, що застосовуються, та їх індивідуального підбору.
Дослідження нюху (одориметрія). Усі методи дослідження нюху діляться на якісні і кількісні. Якісне дослідження проводять при експозиції пахучих речовин безпосередньої близькості до однієї, потім до іншої ніздрі, під час якої хворому пропонують активно принюхатися і відповісти, чи відчуває він який-небудь запах, і якщо відчуває, то який цей запах. Для цієї мети можуть бути застосовані такі стандартні розчини в порядку висхідних за силою запахів:
Розчин №1 – 0,5% розчин оцтової кислоти (слабкий запах).
Розчин №2 - винний спирт 70% (середньої сили запах). Розчин №3 – настоянка валеріани (сильний запах).
Розчин №4 – нашатирний спирт (надсильний запах).
Розчин №5 – вода дистильована (контроль).
Зазначені вище стандартні розчини необхідно зберігати у скляних флаконах із притертими пробками, що позначені відповідними номерами. Досліджуваному закривають пальцем одну ніздрю і дають понюхати іншою половиною носа з кожного флакона. При сприйнятті всіх запахів – нюх 1 ступеня, середнього та сильніших запахів – нюх 2 ступеня, сильного та надсильного запахів – нюх 3 ступеня. При сприйнятті лише запаху нашатирного спирту робиться висновок про відсутність нюхової функції трійчастого нерва, оскільки нашатирний спирт викликає подразнення гілочок останнього. Нездатність сприймати запах нашатирного спирту свідчить як про аносмію так і про відсутність збудливості закінчень трійчастого нерва. Флакон із водою застосовується виявлення дисимуляції.
Кількісне дослідження нюхової функції передбачає визначення порога сприйняття та порога розпізнавання. Для цього застосовуються пахучі речовини ольфактивної, тригемінальної та змішаної дії. Принцип методики полягає в дозуванні обсягу повітря, що містить пахучі речовини в постійній концентрації, або в градуальному збільшенні концентрації пахучі речовини до отримання порога сприйняття.
Метод кількісного дослідження нюху отримав назву ольфактометрії, а пристрої, за допомогою яких цей метод реалізується ольфактометром.
Ендомікроскопія носа та приносових пазух. Ці методи є найбільш інформативними сучасними методами діагностики із застосуванням оптичних систем візуального контролю, жорстких та гнучких ендоскопів із різними кутами огляду, мікроскопів (рис. 4,5).
Показання для діагностичної ендоскопії вельми широкі: порушення носового дихання, виділення з носа, порушення нюху, рецидивні носові кровотечі, пухлини порожнини носа, поліпозні гаймороетмоїдити, порушення функції слухової труби, головний біль неясного генезу, передопераційний огляд та відеодокументації та ін., тобто. практично весь спектр патології порожнини носа та навколоносових пазух. Найчастіше застосовується торцевий жорсткий ендоскоп із нульовою оптикою.
Рис.4.Риноскопи (жорсткі).
Рис.5.Риноскоп (гнучкий).
При ендоскопічному дослідженні необхідно згадати основні розпізнавальні точки та орієнтири у порожнині носа, насамперед поняття « прозтіомеатальний доомплекс».Це простір, утворений гачкоподібним відростком, ґратчастим міхуром, переднім кінцем середньої носової раковини та перегородки носа. У просторі, утвореному цими анатомічними структурами, відкривається передня група приносових пазух, тому воно є ключовою зоною, що визначає стан передньої групи приносових пазух.
Ендоскопічне дослідження порожнини носа складається із трьох основних моментів.
Iетап –загальний панорамний огляд присінка носа та загального носового ходу. Потім ендоскоп просувається дном порожнини носа у напрямку до носоглотки. Оцінюється стан слизової оболонки нижньої носової раковини, іноді вдається побачити гирло слізно-носового каналу; при раніше оперованій пазусі проводиться контроль сполучення з гайморової пазухою в нижньому носовому ході. При подальшому просуванні ендоскопа взад оцінюють стан задніх кінців нижньої носової раковини, гирло слухової труби, склепіння носоглотки, наявність аденоїдних вегетацій.
IIетап –ендоскоп просувають від присінка носа у напрямку до середньої носової раковини. Оглядається середня носова раковина та середній носовий хід. Іноді потрібна сублюксація середньої носової раковини у медіальному напрямку. Оглядаються гачкоподібний відросток, булла ґратчастої кістки, півмісячна щілина, інфундибулум, наявність гіперплазії слизової середньої носової раковини та ступінь блокади остиомеатального комплексу. Іноді вдається диференціювати вивідний отвір клиноподібної пазухи; природний отвір верхньощелепної пазухи побачити не вдається, оскільки воно зазвичай приховано за вільним краєм гачкоподібного відростка.
IIIетап– дослідження верхнього носового ходу та нюхової щілини. Іноді вдається візуалізувати верхню носову раковину та вивідні отвори задніх груп клітин решітчастого лабіринту.
Крім ендоскопічного обстеження носа та приносових пазух можуть застосовуватися додаткові методи обстеження, що дозволяють уточнити характер та локалізацію патологічного процесу. Так, наявність запальних захворювань приносових пауз можна запідозрити побічно, визначаючи пальпаторно наявність болю в області передніх стінок верхньощелепних та лобових пазух. Болючість при пальпації дома виходу гілок трійчастого нерва свідчить про неврит чи невралгію, які можуть мати вторинний характері і залежати від наявності виховного процесу у відповідній пазусі (частіше лобової). Більш достовірні дані щодо стану приносових пазух дають діафаноскопія та рентгенологічні методи дослідження.
Діафаноскопія - Простий, досить інформативний метод дослідження, на візуальній порівняльній оцінці інтенсивності просвічування околоносових пазух. Діафаноскопія виконується у зовсім темному приміщенні. У рот обстежуваному вводять електричну лампочку в металевому чохлі (діафаноскоп) строго середньої площині, притискаючи до твердого неба.
При змиканні губ хворого можна бачити, як обидві половини обличчя просвічують червоним кольором однакової інтенсивності. У випадках, коли є зміни у верхньощелепній або ґратчастій пазусі, відповідна сторона обличчя буде затемнена, зіниця не світиться і в оці на ураженому боці відчуття у хворого не буде. У нормі хворий відчуває відчуття світла в обох очах і обидві зіниці будуть яскраво-червоного кольору. При діафаноскопії лобових пазух металевий чохол з електричною лампочкою всередині притискають до внутрішнього кута.
Інтенсивність просвічування спостерігають через передню стінку очної ямки біля кореня носа (просвічують лобову пазуху через очну стінку). Інтенсивність просвічування спостерігають через передню стінку пазухи лоба.
Ультразвукове дослідження проводиться щодо верхньощелепної та лобової пазух; за допомогою цього методу можна встановити факт наявності в пазусі повітря (норма), рідини, потовщення слизової оболонки або щільного утворення (пухлина, поліп, кіста та ін.).
Прилад, який використовується для УЗ-дослідження ОНП, отримав назву «Сінусскан». Принцип дії заснований на опроміненні порожнини УЗ (300 кГц) і реєстрації відбитого від променів утворень сигналу, що знаходяться на шляху променя. В основі методу лежить властивість УЗ не проникати через повітряне середовище, добре проникати через рідкі середовища та відбиватися від меж середовищ з різною щільністю. Це означає, що при проходженні УЗ через різнорідні шари тканин від кожної поверхні розділу відбувається його часткове відображення. Після обробки відбитого сигналу на спеціальному екрані (дисплеї) відображаються просторово рознесені індикаційні смуги, кількість яких відповідає кількості ехогенних шарів, а відстань на дисплеї від нульової смуги (поверхня шкіри) відображає глибину залягання кожного шару.
Рентгенологічне дослідження носа та навколоносових пазух. Звичайне рентгенологічне дослідження носа та навколоносових пазух може бути обмежене однією оглядовою проекцією (підборіддя-носова проекція). При гнійному запаленні приносових пазух на рентгенограмі виявляється інтенсивне затінення однієї з пазух або їх групи. За наявності ексудату верхньощелепної або лобової пазухи на рентгенограмі можна отримати лінію горизонтального рівня рідини (рентгенівський знімок має бути виконаний у вертикальному положенні хворого).
Бічна рентгенограма кісток носа застосовується при травмах носа з метою визначення перелому. На рентгенограмах видно кістки зовнішнього носа, що утворюють його спинку. За наявності перелому відзначається наявність тріщин та усунення кісткових уламків.
Для більш точної діагностики запальних захворювань приносових пазух, а також пухлин носа і приносових пазух, з успіхом приймаються комп'ютерна і магнітно-резонасна томографія (рис. 4), які мають набагато більші можливості.
Рис.5.Комп'ютерна томографія приносових пазух (норма):
а – коронарна проекція, б – аксіальна проекція.
Рис.4.Комп'ютерна томографія навколоносових пазух
(У правій гайморової пазусі патологічне утворення округлої форми).
Діагностична пункція верхньощелепної пазухи виконується через нижній носовий хід під нижньою раковиною біля її місця прикріплення на глибині 1,5-2 см від переднього кінця.
Пункції передує ретельна анестезія слизової оболонки у місці проколу шляхом повторного змащування її 10% розчином лідокаїну з адреналіном. Анемізувати слід також і середній носовий хід в області природного сполучення верхньощелепної пазухи. Для пункції пазухи використовують спеціально призначену для цього голку Куликовського. Під час проколу після деякого опору відчувається провалювання голки до пазухи. Потім при помірному тиску вводять пазуху промивну рідину (розчин фурациліну 1:5000 або 0,9% фізіологічний розчин). За наявності гною в пазусі промивна рідина стає каламутною або до неї домішується гній у вигляді окремих грудок. Якщо при достатньому промиванні рідина постійно залишається прозорою, результат вважається негативним.
Для дослідження носа та навколоносових пазух застосовують також цитологічне та гістологічне дослідження та взяття мазків для визначення мікрофлори.
При зовнішньому оглядізвертають увагу на такі особливості:
властивості шкіри носа та обличчя: щільність, тургор, колір, набряк, болючість;
видимі зміни форми хрящових та кісткових структур, пов'язані з вродженою або набутою патологією: сідлоподібний ніс, ніс із горбинкою, широкий чи сколіотичний ніс; ранні чи віддалені наслідки травми; болісний набряк, викликаний запальним процесом; безболісний набряк, спричинений пухлинною інфільтрацією;
пальповані утворення в сусідніх анатомічних структурах, наприклад у лобовій та виличній областях, в області верхньої губи, верхніх повік; проптоз, усунення очного яблука або обмеження його руху;
участь крил носа в диханні, наприклад, втягування або, навпаки, роздування;
стан присінка носа та переднього краю перегородки носа, даху присінка та внутрішньої частини порожнини носа, оглянутої при піднятті верхівки носа;
крепітація та патологічна рухливість кісток носа;
болючість у місці виходу нервів на обличчя;
чутливість при натисканні на лоб, склепіння черепа або вилиці.
а - Потилична область: 1 - малий потиличний нерв; 2 - великий потиличний нерв,
б - область обличчя: 3 - надочниковий нерв; 4 - підочноямковий нерв; 5 - підборіддя нерв.
Передню риноскопію виконують за допомогою носового дзеркала, сильного джерела світла, рефлектора лоба або налобного освітлювача. Методика використання носового дзеркала показана нижче. Зазвичай під час огляду обох половин носа дзеркало тримають у лівій руці. В даний час виконання лише передньої риноскопії вважається недостатнім, але вона є першим кроком при дослідженні носа.
Методика. Дзеркало вводять напередодні носа зі зімкнутими браншами. Кінець дзеркала напередодні орієнтують дещо латерально.
Бранші носового дзеркаланапередодні розсувають і фіксують до крила носа вказівним пальцем. При вийманні дзеркало утримують злегка розкритим, щоб уникнути висмикування вібріс, які можуть ущемитися в зімкнутих браншах. Праву руку використовують для надання особі та голові потрібного положення.
Як показано на малюнкунижче, голова пацієнта на початку огляду орієнтована вертикально так, що направлення погляду лікаря паралельно поверхні підлоги та вздовж нижньої носової раковини та нижнього носового ходу (позиція I). Якщо порожнина носа широка, у цій позиції можна побачити хоану та задню стінку носоглотки.
Щоб оглянути верхню частину порожнини носа, голову пацієнта трохи відхиляють назад. Це дозволяє оглянути середній носовий хід та середню носову раковину, що мають важливе клінічне значення (позиція II). Якщо голову відхилити назад ще більше, можна побачити нюхову щілину.
У дітей грудного та молодшого вікупередню риноскопію доцільніше виконати за допомогою носового дзеркала, а використовуючи отоскоп.
При правильному положенні голови рукою, Якою утримують носове дзеркало, одночасно можна фіксувати голову, звільняючи таким чином праву руку для маніпулювання інструментами та аспірації секрету з порожнини носа.
а – традиційна риноскопія за допомогою лобового рефлектора. б - В даний час застосування налобних освітлювачів із джерелом холодного світла значною мірою витіснило лобові рефлектори.
Примітка. Слизова оболонка носа часто буває набрякою та обмежує огляд порожнини носа. Тому в таких випадках слизову оболонку зрошують протинабряковим спреєм і вичікують 10 хв, після чого порожнину носа зазвичай вдається успішно оглянути.
При виконанні передньої риноскопіїзвертають увагу на такі особливості, як:
кількість та характер секрету (слизовий, гнійний), його колір, наявність кірок у порожнині носа:
місце накопичення патологічного секрету;
набряк носових раковин, звуження або розширення носових ходів;
властивості поверхні слизової оболонки (у тому числі колір), наприклад, чи є вона вологою, сухою, гладкою, ороговілою або нерівною;
становище перегородки носа, можлива її деформація;
місця розташування великих судин (наприклад, кисельбахова сплетення);
незвичайні пігментація або колір слизової оболонки носа;
наявність патологічної тканини;
виразки та перфорації;
сторонні тіла.
Клінічно важлива область середнього носового ходуможе бути звуженою і тому важко піддається дослідженню. Її можна оглянути за допомогою довгого носового дзеркала Кілліана після попередньої аплікації розчину лідокаїну (Ксилокаїн) або 1% розчину пантокаїну з додаванням розчину адреналіну у співвідношенні 1:1000 з розрахунку 1 крапля на 1 мл розчину місцевого анестетика, або застосувавши 5% спрею, що містить 0,5% фенілефрину.
Густав Кілліанрозробив це дзеркало для медіальної риноскопії, вже 100 років тому усвідомивши значення латеральної стінки порожнини носа у патогенезі його поразок. Нещодавно в клінічну практику було впроваджено метод передньої риноскопії за допомогою назального ендоскопа.
а Позиція І. б. Позиція II.
Задня риноскопія
на малюнкуНижче показаний метод дослідження носоглотки за допомогою дзеркала та суміщене зображення цієї області. До задньої риноскопії вдаються на дослідження заднього відділу порожнини носа; хоани, заднього кінця носових раковин та заднього краю перегородки носа, а також носоглотки (включаючи дах та гирла слухових труб).
Назальна ендоскопія, включаючи огляд носоглотки, в даний час стала складовою або додатковим дослідженням при обстеженні пацієнта із захворюванням ЛОР-органів. Вона потіснила задню риноскопію і може бути прийнята як еталонний метод дослідження (золотий стандарт), що дозволяє оцінити стан порожнини носа незалежно від подальшого лікування.
Методика. Виконання задньої риноскопії вимагає від лікаря значного досвіду, а також хорошої взаємодії з пацієнтом. Шпателем, розташованим на середині кореня язика, повільно натискають на нього і зміщують донизу, збільшуючи відстань між поверхнею язика, м'яким піднебінням та задньою стінкою глотки. Зігрівають скляну поверхню маленького дзеркала і перевіряють дотиком до руки, чи не занадто гаряче. Вільну руку використовують для введення дзеркала у простір між м'яким піднебінням та задньою стінкою глотки.
Дзеркало не повинно торкатися слизової оболонки, інакше воно викликає блювотний рефлекс. Якщо м'яке піднебіння залишається напруженим, пацієнта просять спокійно вдихнути носом, пирхнувши або сказавши з придиханням «ха» для розслаблення м'якого піднебіння та отримання можливості безперешкодного огляду носоглотки. Пересуваючи та нахиляючи дзеркало у різні боки, оглядають різні відділи носоглотки.
Задній вертикально розташований край перегородки носавикористовують як орієнтир для ідентифікації нормальних анатомічних структур. Якщо через блювотний рефлекс не вдається повністю оглянути носоглотку, дослідження можна успішно виконати, нанісши розчин місцевого анестетика (наприклад, 1% розчин лідокаїну) на слизову оболонку носоглотки і особливо м'якого піднебіння та задньої стінки глотки.
Якщо неможливо дослідити носоглоткуцим методом можна скористатися ендоскопом або піднебінним ретрактором (або обома інструментами), хоча в даний час дослідження ендоскопом значною мірою витіснило огляд за допомогою піднебінного ретрактора.
При виконанні задньої риноскопіїслід звернути увагу на такі особливості:
прохідність та ширину хоан;
форму заднього кінця нижньої та середньої носових раковин;
наявність рубців у носоглотці та її деформації, наприклад внаслідок травми;
форму заднього відділу перегородки носа;
наявність поліпів;
форму обох усть слухових труб та розенмюллерової ямки (ковткова кишеня);
можливу обструкцію носоглотки великими аденоїдами у дітей;
пухлини носоглотки;
патологічний секрет у хоанах;
властивості слизової оболонки заднього відділу та носоглотки (вологість, сухість, потовщення, колір.
КТзастосовують для оцінки ступеня поширення ураження навколоносової пазухи на сусідні анатомічні структури, особливо основу черепа, порожнину черепа, ретромаксиллярний простір та очниці. КТ застосовують також за травми; цей метод дослідження незамінний для диференціювання кісткових структур. МРТ доповнює її та більш інформативна при дослідженні м'яких тканин.
