Як протікає геморагічний панкреонекроз.

Опубліковано: 15 жовтня 2014 в 10:28

Панкреонекроз є важким випробуванням для кожного хворого, який переніс його. У ході захворювання пацієнти часто відчувають нестерпний біль, проходять діаліз крові, дренажування, прийом імуномодуляторів та різні хірургічні втручання. Все це і багато іншого, що лікарі роблять у процесі лікування хворих, борючись за їхнє життя, зменшуючи ймовірність смертельного результату, має свої наслідки в житті пацієнтів після виписки з лікарні. Ступінь тяжкості наслідків залежить від багатьох факторів, таких як:

• тяжкість перебігу панкреонекрозу;
• кількість ускладнень;
• площу ураження некрозом залози;
• тип лікування;
• обсяг та характер оперативних втручань.

У більшості випадків пацієнтам з панкреонекрозом встановлюють спинний катетер, щоб зняти болючі відчуття, ставляться дренажні трубки і проводиться операція. Це означає, що розпочинати своє нове життя хворому доводиться з боротьби не з такими наслідками хвороби, як відмирання частини органу, а з наслідками лікування. І для отримання сприятливого результату хвороби найкраще займатися під керівництвом досвідченого реабілітолога.

Не варто забувати, що часто хворі на панкреонекроз лежать у реанімаційному або хірургічному відділенні по 6 місяців і більше. Таке знерухомлення призводить до певних наслідків м'язової системи, викликаючи атрофію м'язів, і як результат - утворення згинальних контрактур нижніх кінцівок та нездатність м'язів витримувати вагу власного тіла. На цьому етапі рекомендують масаж, вправи для підвищення еластичності м'язів, постізометричну релаксацію, силові вправи, барокамеру, дозовану ходьбу.

Пройшовши після операційних втручань комплексну реабілітацію та подолавши наслідки вимушеного тривалого лежачого становища, хворим належить подбати про сприятливий результат хвороби, повністю переглянувши свій спосіб життя та раціон харчування.

Під час лікування багато хворих через сильну токсикацію організму худнуть. Якщо панкреонекроз був викликаний переїданням, втрата ваги може становити до 40-50 кг. Після виписки пацієнтам належить виключити алкогольні напої, жирну та смажену їжу. Їсти після панкреонекрозу доводиться часто й потроху. Існує ще одне випробування, від проходження якого залежить результат життя хворого – постійна дієта. Складаючи свій раціон тільки з не гіркого, не солоного, не смаженого, не газованої, не кислої та не гострої їжі, хворий має всі шанси на максимальне відновлення свого повноцінного життя. В іншому випадку на нього чекатиме швидкий летальний кінець.

Скільки живуть після панкреонекрозу?

Досить висока та досягає в середньому 50 відсотків випадків. Особливо це стосується деструктивних форм захворювання, які найчастіше протікають з негативною динамікою: недуга прогресує досить швидко, повністю пошкоджуючи орган, прогресуючи з локального захворювання до тотального кругообігу системних наслідків.

Але все ж таки, не все так страшно. Летальний результат захворювання набуває лише у разі несвоєчасної консультації грамотного фахівця, який вчасно призначив належне лікування, засноване на сучасних інноваційних методиках.

Наслідки панкреонекрозу підшлункової залози

Пацієнти після проведеного лікування не застраховані від наслідків захворювання. Нерідко, як ускладнення, у хворих розвивається цукровий діабет, виникають раптові кровотечі, через високу інтоксикацію організму страждають багато органів і систем:

• гіпотензія, що виникає внаслідок великої втрати рідини в організмі, часто призводить до колапсу, пригнічується функція лівого шлуночка та діяльність нирок;
• легеневі ускладнення варіюються від артеріальної гіпоксії та до гострого респіраторного дистрес-синдрому;
• метаболічні ускладнення характеризуються гіпокальцемією, гіперглікемією;
• внаслідок жирового некрозу на тілі виступає висип, що нагадує вузлувату еритему;
• ангіопатична ретинопатія Путшера характеризується сліпотою, що раптово виникає;
• розвиваються нориці та кісти;
• багатьом пацієнтам потрібні повторні хірургічні втручання.

Відновлення (реабілітація) після панкреонекрозу

Хворі, які перенесли таку тяжку недугу, перебувають на диспансерному обліку в поліклініці за місцем проживання і раз на шість місяців проходять повне медичне обстеження, що включає УЗД, біохімічні аналізи та інші процедури.

Необхідною умовою в процесі відновлення після перенесеного захворювання є дотримання найсуворішої дієти, яка передбачає дрібний режим харчування і повністю виключає переїдання. Їжа має бути відвареною або приготовленою на пару, причому вона не повинна бути не холодною, не гарячою. Продукти повинні бути в сильно подрібненому або протертому вигляді. Абсолютно неприпустимий алкоголь, навіть у малих кількостях. Ті, хто порушує режим, мешкають менше.

Реабілітаційна дієта повинна дотримуватися до настання стійкої ремісії захворювання, після чого можна додавати до раціону харчування інші продукти (за погодженням з лікарем).

Хто вижив після тяжкого панкреонекрозу?

При панкреонекроз відсоток виживання менше, ніж половина хворих. Тим, хто вижив після важкої недуги, слід з особливою обережністю ставитися до свого здоров'я, не дозволяти жодних надмірностей, а суворої дієти бажано дотримуватися до кінця життя. Але навіть якщо людина вижила, найчастіше вона стає обмежено працездатною, може повністю втратити здатність до праці або стати інвалідом.

Панкреонекроз підшлункової залози виникає внаслідок погіршення. Інакше кажучи, клітини підшлункової відмирають. Розвиток захворювання призводить до поліорганної недостатності. Найчастіше такий діагноз "хворому" ставить уже патологоанатом.

Панкреонекроз підшлункової в більшості випадків є причиною смерті людей, які страждають на патологію ПЖЖ. Лікування та шанси вижити багато в чому залежить від масштабів уражених органів.

Класифікація хвороби:

За величиною області ураження

1. Тотальний (відмирання більшої частини органу);
2. Субтотальний (летальний результат);
3. Дрібноосередковий;
4. Середньоосередковий;
5. Великовогнищевий.

По зоні ураження

• Поширений (субтотальний, тотальний некроз);
• Організований (різні осередки поразки в паренхімі).

За наявності інфекції у уражених хворобою ділянках

• Стерильний (буває декількох видів: змішаний, жировий та геморагічний);
• Інфікований панкреонекроз (результат – висока смертність через інфекційно-токсичний шок).

Що таке геморагічний панкреонекроз

Геморагічний панкреонекроз – патологія підшлункової, яка супроводжується кровотечами та відмиранням клітин. Розвивається швидко через вплив трипсину та інших ферментів, що розщеплюють білок. Перед початком лікування лікарям гастроентерологам слід з'ясувати причину хвороби. І вже за даними анамнезу та обстежень призначати терапію.

При жировому панкреонекроз прогресує захворювання до 4-5 днів, супроводжується збоєм обмінних процесів, порушенням роботи клітин підшлункової, різким падінням тиску. Можливий сприятливий результат лікування.

При змішаному типі хвороби руйнується жирова та сполучна тканини, . Вплив негативних факторів призводить до того, що після різкої стимуляції починається вироблення підшлункового соку. З таким навантаженням протоки не справляються і він починає концентруватися. Це призводить до руйнування судин підшлункової. Схильність до такої форми некрозу мають люди середнього віку та молодь.

Причини

Гострий панкреатит призводить до захворювання підшлункової. Причинами розвитку хвороби стануть:

• порушення дієтичного харчування (стіл №5), вживання жирних та смажених страв;
• алкоголізм;
• хвороби жовчовивідних проток (шляхів);
• операційні ускладнення; травми живота;
• виразка шлунка та виразка 12-палої кишки.

При розвитку підшлункова захворювання не справляється зі своїми функціями. Омертвіння клітин цього органу відбувається не відразу. Лікарі виділяють три етапи панкреонекрозу.

Фази панкреонекрозу:

1. Фаза токсемії
   На першому етапі орган не справляється з виділенням жовчі, підвищується внутрішньопротоковий тиск. Це призводить до набряку паренхіматозної тканини. Внаслідок цього руйнуються ацинуси. Заліза починає сама себе перетравлювати. Крововиливи у внутрішніх органах, заочеревинній жировій клітковині свідчить про те, що починається геморагічний панкреонекроз.
2. Друга фаза
   Починається формування абсцесу.
3. Третя фаза
   Розвиваються гнійні зміни у підшлунковому та заочеревинному просторі.

Симптоми

Порушення обміну речовин торкається метаболізму органічних компонентів: білків, ліпідів та вуглеводів. Симптоматика гострого панкреонекрозу специфічна, тому сплутати з іншою хворобою складно. Хворому потрібно викликати швидку допомогу, на живіт покласти лід та внутрішньом'язово ввести «Но-шпу».

Ознаки панкреонекрозу:

• Біль. Відчуття болю виникають у лівій частині живота. Віддають у плече, пах, спину, грудну клітку. На спині та передній черевній стінці проявляються синюшні плями, гематоми від внутрішніх кровотеч.
• Нудота блювота. З появою болю починається блювання, не пов'язані з прийомом їжі. Блювотні маси насичені жовчю та кров'яними згустками.
• Здуття живота та метеоризм. Підшлункова неспроможна повноцінно функціонувати, протоки органу не справляються з навантаженням. Посилюються процеси бродіння та гниття. Як наслідок, підвищується газоутворення та починається здуття. У хворого починає хворіти вся порожнина живота.
• Зневоднення (дегідратація). Після блювання хворому не легшає. Її важко зупинити. Слизові оболонки стають сухими, знижується обсяг сечі (діурез).
• Інтоксикація. Через токсини бактерій підвищується температура організму. У хворого посилюється биття серця, відчувається занепад сил та слабкість.
• Блідість шкіри. Для першої стадії захворювання характерні прояви почервоніння дерми. При інтоксикації шкіра змінює колір, стає блідою з відтінком сірого або жовтизни.

Діагностика

Діагноз гострий панкреонекроз один лікар поставити не може. Больовий синдром є головною ознакою хвороби. Огляд здійснюється спільно хірургом та гастроентерологом. Не виключається присутність реаніматолога. При тяжкому стані пацієнта потрібна госпіталізація. Найчастіше хворому потрібна операція. За допомогою аналізів визначаються наявність секреції підшлункової залози у крові та сечі.

Діагностується за допомогою лабораторних досліджень. визначається за допомогою. Він підвищується з перших годин захворювання. ОАК покаже підвищену ШОЕ, лейкоцитоз, низький рівень гемоглобіну. Біохімічний аналіз - підвищений рівень цукру та печінкових ферментів.

Методи інструментальної діагностики:

• рентгенографія органів черевної порожнини;
• УЗД жовчних проток;
• МРТ шлунка та підшлункової залози покаже патологічні зміни органів;
• комп'ютерна томографія покаже осередки некрозу, збільшення залози, запалення клітковини;
• діагностичні пункції рідини з підшлункової залози, що визначить наявність інфікування, різновид мікробів, їхню чутливість до прийому антибіотичних препаратів;
• ЕРХПГ (ретроградна холангіопанкреатографія) допоможе визначити стан проток залози;
• діагностична лапароскопія допоможе точно поставити медичний висновок. Він допоможе правильно оцінити стан ПЗП, сусідніх органів та навколишніх тканин.

Стерильний панкреонекроз потребує малоінвазивного втручання.

Лікування

Головна мета – комплексної терапії – попередження виникнення гнійних вогнищ, ліквідація ознак токсемії. Своєчасна діагностика, правильне лікування збільшує шанси хворого життя. Терапія проводиться двома способами: хірургічним та консервативним.

Консервативна терапія

• Постільний режим, виключення фізичних навантажень
• Лікувальне голодування, промивання вмісту шлунка холодними розчинами
• Детоксикація, очищення організму від токсинів
• Призупинення секреції підшлункової залози, шлунка, 12-палої кишки
• Прийом антибактеріальних препаратів призначається для запобігання гнійним ускладненням.
• Зняття симптомів хвороби, пригнічення болючих відчуттів, розслаблення сфінктера Одді. Прийом спазмолітиків "Но-шпа", "Платифілін", анальгетиків "Анальгін", "Баралгін", новокаїнові блокади. Після прийому сечогінних препаратів зменшується набряк залози. Відповідно, це знижує больовий синдром
• Інфузійна терапія. До розчину для крапельниць додається апротинін.
• Прийом соматостатину

Як лікувати хірургічними методами

При гнійному запаленні використовують методики: пункційні, лапаротомні, лапароскопічні.

Ускладнення панкреонекроз часто вимагає оперативного втручання. Головне завдання хірургів - видалення запально-геморагічної рідини, некротичних вогнищ, зупинка кровотечі, нормалізація відтоків підшлункової соків, виведення рідини з черевної порожнини.

Операцію при панкреонекрозі проводять після стабілізації стану хворого. В екстрених випадках хірургічне втручання проводиться негайно. Часто лікарі видаляють і сусідні органи з ПЗП: селезінку, жовчний міхур. На мікропрепараті панкреонекроз можна побачити повну відсутність тканини підшлункової залози.

У хірургічній практиці використовують і радикальне лікування:

• панкреатектомія;
• резекція ПЗШ;
• секвестректомія.

Хворих на панкреонекроз виписують після 1,5-2 місяців лікування.

Прогноз та профілактика

Прогнозувати одужання пацієнта важко. Залежить все від багатьох факторів: вік, лейкоцитоз, гіперглікемія, метаболічний ацитоз, гіпокальціємія, гіпотензія, високий рівень сечовини, АСТ, ЛДГ, втрата рідини. Цукровий діабет розвивається у 25% хворих, які перенесли геморагічний панкроенекроз.

Результат лікування патології залежить дотримання основних правил. Після виписки зі стаціонару пацієнту рекомендується низькожирова. Цілком виключається алкоголь, куріння. З раціону забирається копчене, солодке та солоне. До реабілітаційних дій належать прийом таблеток інсуліну, поліферментних препаратів, лікувальна фізкультура, фізіолікування.

Наслідки панкреонекрозу залози:

• екзокринна недостатність;
• спазми у животі;
• нудота.

Запобігти важкій формі захворювання можна при гастроентерологічній діагностиці черевної порожнини. Хвороба виявиться заздалегідь.

Часто після операційного втручання. Рецидив викликається недотримання дієти, фізичним перенапругою, патологією ШКТ. Це призводить до розвитку ускладнень: кровотечі та абсцес черевної порожнини. Призначається повторне хірургічне лікування. Смертність при панкреонекроз настає в 40-70% випадків.

Багато хто часто ставлять питання про те, які шанси вижити при панкреонекроз? На жаль, точні прогнози не може дати жоден лікар, оскільки результат панкреонекрозу багато в чому залежить як від обсягу некротичних змін у залозі, так і від наявності обтяжливих факторів. Наприклад, при біліарному панкреонекроз у непитущих пацієнтів молодого та середнього віку, за відсутності хронічних захворювань серця, нирок, печінки панкреонекроз та шанси вижити при ньому найбільші. Не вигадуватиму статистику, але це ж очевидно. До речі, першу частину матеріалу про панкреатит дорослих читайте.

Виживання також обумовлено розвитком ускладнень з боку інших органів. Ускладнення можуть варіювати за ступенем тяжкості від легкої до вкрай тяжкої і, таким чином, панкреонекроз підшлункової залози та летальний кінець сусідять один з одним дуже близько.

Органні ускладнення панкреонекрозу

Так звані психози у хворих на ускладнений панкреатит можуть самі по собі знижувати у хворих на панкреонекроз шанси вижити, тому що подібна ситуація вимагає застосування седативних засобів і часто занурення людини в глибокий медикаментозний сон, що неможливо без штучної вентиляції легень.

ШВЛ порушує природні бар'єри легень проти інфекції та при тривалому апаратному диханні можливий розвиток важкої пневмонії, оскільки імунітет у пацієнтів з некрозом підшлункової залози різко знижений.

У таких випадках методом вибору, все-таки, є переклад хворого на панкреатит на ШВЛ, оскільки він може поранити себе, прикусити мову, впасти і навіть захлинутися власною кров'ю.

Але треба зазначити, що психози - найчастіше доля пацієнтів, які зловживають алкоголем. У пацієнтів без шкідливих звичок може з'явитися страх смерті, плаксивість, абсурд, але буйний стан розвивається вкрай рідко.

Одним із частих ускладнень некротичних процесів у підшлунковій залозі є ниркова недостатність – грізне, і в поєднанні з іншими проблемними органами ГНН різко знижує при панкреонекрозі шанси вижити пацієнта. Так як у хворого при ГНН порушується виділення сечі, настає отруєння організму власними продуктами обміну речовин. Здорові нирки, як правило, справляються з цією ситуацією. Але за наявності ускладнень як з боку ниркової системи, а й інших життєво важливих органів летальний результат при панкреонекрозе підшлункової залози збільшується на 50%.

Нирки- це орган, який страждає при панкреатиті одним із перших, тому що через них виводяться основні продукти метаболізму нашого тіла. Інтоксикація спричиняє пошкодження нирок, що ще більше ускладнює стан пацієнтів

При некрозі залози може знадобитися очищення крові від азотистих шлаків за допомогою спеціальної апаратури. Ця процедура досить складна і може проводитися далеко не всім хворим, так як використання гепарину під час очищення крові здатне викликати тяжку кровотечу при існуванні прихованих джерел, наприклад виразки шлунка, геморою, порушення функції печінки та ін.

Іноді ниркова недостатність супроводжується порушенням функції печінки, яка також скомпрометована у людей зі шкідливими звичками. При цьому з'являється жовтяничність шкірних покривів, потемніння сечі, підвищення рівня білірубіну та ферментів печінки.

Панкреас – це ендокринний орган, який секретує інсулін, відповідальний за використання глюкози в організмі людини. При тяжкому запаленні заліза зменшує вироблення інсуліну і у хворого розвивається гіперглікемія – підвищений рівень цукру в крові чи діабет.

Для терапії діабету може знадобитися постійне цілодобове внутрішньовенне введення інсуліну через спеціальний прилад-дозатор. Гіперглікемія при цьому дуже стійка до лікування.

Серед ускладнень панкреатитуу пацієнтів іноді розвивається синдром кишкової непрохідності, що виявляється здуттям і напругою живота, високим стоянням діафрагми, хворобливістю при пальпації та перкусії, ослабленням чи зникненням кишкових шумів. Кишечник перестає скорочуватися і калові маси накопичуються у його просвіті. Пацієнти з порушеннями функції кишечника – це той контингент хворих, у яких при панкреонекроз шанси вижити різко знижено.

Відсутність випорожнень та газів, здуття кишечника призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і виникає «компартмент-синдром». Це стан, при якому високий внутрішньочеревний тиск сприяє стисканню легень і, поряд з інтоксикацією, викликає порушення дихальної функції та розвивається дихальна недостатність.

У важких випадках у хворих починає страждати серцево-судинна система. Потрібно зазначити, що достовірні факти про те, що особи, які зловживають алкоголем, майже поголовно набувають алкогольної кардіоміопатії (м'яз серця стає млявою частиною м'язової тканини замінюється жиром або сполучними волокнами), яка посилює перебіг будь-якого захворювання.

Порушення гемодинаміки виражаються у зниженні коронарного кровотоку, погіршенні скоротливості міокарда, тахікардії, первинних аритміях, фібриляції передсердь, зниженні чи підвищенні загального периферичного опору, зниженні серцевого викиду.

На цьому фоні в початкових стадіях у пацієнтів реєструється підвищений тиск і прискорене серцебиття з показаннями АТ, що зашкалюють за 200/140 мм.рт.ст. і частотою серцевих скорочень до 160-200 хв.

Надалі компенсаторна здатність серцево-судинної системи виснажується, що призводить до зниження артеріального тиску та необхідності застосування медикаментів для підтримання нормального рівня тиску.

Гіпотонія небезпечна розвитком порушень кислотно-основної рівноваги, спазмом судин нирок та внутрішніх органів, порушенням транспорту кисню, його споживання та утилізації з розвитком тканинної гіпоксії та органних ушкоджень.

Найпотужніша інтоксикація при панкреонекрозі впливає в першу чергу на основні органи, що виконують функцію очищення нашого організму від шлаків, викликає фатальні ускладнення панкреатиту з боку видалених органів, таких як легені, які після виснаження механізмів компенсації починають суттєво страждати. Характерний при цьому респіраторний дистрес-синдром супроводжується спаданням альвеол, ущільненням легеневої тканини, бронхоспазмом, множинними осередками. пневмонії, Накопичення рідини в плевральних порожнинах, і, в кінцевому підсумку, може призвести до набряку легень і смерті. При цьому пневмонія може мати характер двосторонньої пневмонії, осередкової пневмонії та дрібноосередкової пневмонії. Плеврит, своєю чергою, є несприятливим прогностичним ознакою.

У більшості хворих відзначаються порушення нормального обміну речовин – ацидоз, респіраторний ацидоз, гіперлактатемія, електролітні розлади, порушення водного обміну, гіпокальціємія, гіпомагніємія. У разі поліпшення стану вираженість їх зменшується.

Енцефалопатія при панкреатиті обумовлена ​​інтоксикацією та, як наслідок, гіпоксією, набряком головного мозку та/або жировою емболією. Основні ознаки енцефалопатії - дезорієнтація, сонливість або збудження, агресивність, сплутаність свідомості, загальмованість, аж до кого, судом, паралічів.

Грізне та вкрай небезпечне для життя ускладнення – це дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові . На початковому етапі відбувається гіперкоагуляція або посилення зсідання крові, збільшення концентрації антигемофільного глобуліну та фібриногену, а потім настає виснаження факторів згортання крові та стадія гіпокоагуляції. У пацієнтів з'являються спонтанні кровотечі з носа, слизової оболонки рота, крововиливу на шкірних покривах, у склерах, шлункова кровотеча зі стресових ерозій та виразок. Операції можуть омолоджуватися рясним кровотечею з післяопераційної рани та дренажів черевної порожнини. ЛікуванняДВС-синдрому дуже складно і часто недостатньо ефективно.

Симптоми ендогенної інтоксикації та генералізованої системної запальної реакції при деструктивному панкреатиті обумовлені накопиченням в організмі бактеріальних ендо- та екзотоксинів, мікроорганізмів та продуктів їх життєдіяльності, продуктів патологічного обміну речовин.

Усі перелічені вище ускладненняпанкреатити часто зустрічаються в першу фазу токсемії, але також можуть приєднуватися на фінальному етапі гнійно-септичної стадії деструктивного панкреатиту.

Гнійно-септичні процеси є поширеними ускладненнями запалення підшлункової залози. У деяких випадках деструкція може закінчитися повним розсмоктуванням, що трапляється в основному при осередковій формі деструктивного панкреатиту. У важких випадках тотальної і субтотальной форми панкреонекрозу розвиваються абсцеси залози, флегмона заочеревинної клітковини, інфіковані кісти підшлункової залози та інших.

На жаль, у тому і полягає підступність гострого панкреатиту, що вихід із токсичної фази не означає початок одужання. Процес може затягтися на кілька місяців, і прогноз часто незрозумілий.

Найбільш важким з усіх ускладнень гнійно-септичної стадії є розвиток сепсису, який виникає через проникнення інфекції в кров'яне русло різними шляхами: екзогенним (через відкриті дренажні системи та тампони, катетеризовані периферичні судини та сечовивідні шляхи) та ендогенним (транслокація) агресивних факторів із просвіту кишечника в мезентеріальні лімфатичні судини та систему циркуляції) шляхами. У клінічній картині у хворих сепсисом домінують висока чи знижена температура тіла, слабкість, різке зниження апетиту, адинамія, серцебиття, задишка, гіпотонія. Фінальна стадія сепсису може закінчитися ускладненнями, характерними першої фази панкреонекрозу. Також різко зростає можливість кровотеч із гострих стресових гастродуоденальних виразок та кишкових виразок на фоні ДВС-синдрому.

Інші ускладнення цього етапу, ерозивні кровотечі, шлунково-кишкові та панкреатичні нориці, тромбофлебіт ворітної вени (пілефлебіту), панкреатогенний гнійний перитоніт, мікроангіопатії, тромбоз магістральних артерій, розвиваються в результаті розпаду залізної залози до різних кролів до різних клітин.

Абсцеси залози можуть локалізуватися в паренхімі, сальниковій сумці, корені брижі поперечно-ободової кишки та піддіафрагмальному просторі. Флегмона заочеревинного простору протікає з явищами гострого запалення, при цьому у хворих виникає набряк та гіперемія в поперекових областях з переходом на бічні відділи черевної стінки.

Шлункові та кишкові свищіз'являються як наслідок некрозу стінки шлунка чи кишківника. Через нориці хворі втрачають величезну кількість електролітів, води, кишкового соку та поживних речовин. Заповнення таких втрат у повному обсязі- часто дуже важке завдання, хворі різко худнуть і часом перетворюються на дистрофіки з порушеннями функції печінки та нирок. Загоєння нориць - вкрай повільне, т.к. через свищевий хід виділяється агресивний панкреатичний сік, який руйнує навколишні тканини та шкірні покриви.

Ерозивні кровотечісупроводжують розплавлення тканин в області абсцесіві флегмон, коли цей процес залучаються різні судини черевної порожнини. Інтенсивна кровотеча з великої артеріальної судини може призвести до фатального результату.

Сучасні дослідження однозначно свідчать, що система гемостазу відіграє значну роль як у прогресуванні панкреонекроз, так і в розвитку його ускладнень. Мікротромбози викликають порушення кровообігу в самій підшлунковій залозі, а також у віддалених від неї органах, насамперед органах відповідальних за очищення організму від продуктів обміну речовин, «шлаків». Порушення коагуляції запускаються при вивільненні агресивних ферментів підшлункової залози. Весь процес дуже складний і поки що недостатньо вивчений.

Як я вже писала, не виключається генетичний фактор, хоча це явище поки що мало вивчене і немає явних доказів присутності генетичного дефекту у пацієнтів з панкреонекрозом. Не забувайте, що панкреонекроз підшлункової залози та летальний кінець можуть бути обумовлені, на жаль, природою.

Я думаю, що з прочитаного вам зрозумілі причини такого тривалого перебігу захворювання. Потрібна маса зусиль з боку хворого, медперсоналу та рідних, і виконання суворої дієти, щоб вибратися з лещат підступного запалення підшлункової залози. Також має зауважити, що при панкреонекрозі шанси вижити є у кожного і не треба завчасно зневірятися! Потрібно боротися із хворобою та виживати!

Одним із найважчих захворювань підшлункової залози є панкреонекроз – деструктивний (руйнівний) панкреатит.

Особливості захворювання полягають у тому, що панкреатичний сік, який повинен надходити в шлунок та сприяти перетравленню їжі, залишається в залозі та внаслідок своєї передчасної активізації починає розщеплювати її тканини. Це призводить до стрімкого відмирання клітин і стає причиною незворотних наслідків.

Згідно зі статистикою, за відсутності своєчасного лікування летальний кінець настає у 40-50% випадків. Це дає підставу вважати постановку діагнозу не клінічною, а патоморфологічною, оскільки вона робиться не гастроентерологом або хірургом, а патологоанатомом, що проводить розтин.

Щоб запобігти можливості появи захворювання, бажано знати, що це таке, як протікає, що стає причиною.

Особливості патології

Панкреонекроз підшлункової залози є ускладненням гострого панкреатиту та призводить до недостатності багатьох органів та систем. Найбільш виразні його симптоми – інтенсивний больовий синдром, постійне блювання, проблеми з диханням, енцефалопатія.

Основним провокуючим чинником важкого патологічного стану стає втрата здатності підшлункової залози своєчасно виводити панкреатичні ферменти у шлунок.

При нормальному стані підшлункової залози вони активізуються в шлунку після контакту з жовчю, де повинні виконувати свою безпосередню функцію розщеплення їжі.

Але порушення, що провокують застій панкреатичного секрету, призводять до того, що ферменти, що виробляються залозою, активуються в протоках і вражають її ж тканини.

Так запускається руйнівний процес, що супроводжується перитонітом та іншими серйозними захворюваннями. Це призводить до омертвіння деяких ділянок чи всього органу.

Як розвивається хвороба

Провокатором захворювання часто стає зловживання алкоголем, рясні застілля, які значною мірою підвищують тонус м'язового сфінктера, функція якого полягає в обмеженні доступу жовчі та панкреатичного соку до 12-палої кишки.

Переїдання та непомірне вживання спиртних напоїв сприяють різкому підвищенню тиску у вірсунговій протоці. Створюється ситуація, що провокує зворотне закидання жовчі та ферментів у підшлункову залозу.

У ній відбувається таке: активовані ферменти, які мають розщеплювати білки та жири у шлунку, починають знищувати здорові клітини органу, тобто відбувається його самознищення.

Одночасно деструкція відбувається у стінках кровоносних судин, унаслідок чого руйнування піддаються інші органи.

Початок хвороби супроводжується виникненням спазмів судин підшлункової залози, які за деякий час розширюються. Внаслідок цього уповільнюється кровотік, підвищується проникність стінок судин, що сприяє набряклості залози.

Порушена циркуляція крові стає причиною утворення тромбів. Останні здатні перекрити судини і тим самим позбавити залозу поживних речовин, що також веде до ураження її тканин.

Класифікація форм, стадій та видів

Некротичний панкреатит поділяється на категорії відповідно до ступеня тяжкості, локалізації запального процесу та його тривалості. Залежно від цих показників прийнято поділ на такі форми, як:

• гостра (набрякова), при якій спостерігається набряк паренхіми підшлункової залози внаслідок запального процесу, що супроводжується утворенням некрозу;
• жирова супроводжується незворотною загибеллю клітин, викликаної активізацією в органі ферменту, що розчиняє жири (ліпази);
• геморагічна стає наслідком гострої течії панкреатиту, а також загостренням його хронічної форми, що призводять до активізації ферментів залози, які зазвичай у шлунку розщеплюють білки;
• осередкова, при якій уражається парапанкреатична клітковина, запалення відбувається в ізольованих ділянках – осередках;
• уповільнена форма становить особливу небезпеку через відсутність виразних ознак, що перешкоджає своєчасному діагностуванню;
• гемостатична (гнійна) сприяє виникненню гнійних вогнищ із домішками крові.

Кожна форма супроводжується специфічними симптомами, які говорять про характер ураження та ступеня запального процесу у залозі.

Стадії захворювання

Умовно у розвитку панкреонекрозу виділяють три стадії:

• Для першої характерне утворення некрозу, що є омертвіння тканин. Тривалість процесу становить трохи більше 3 днів.
• На другій – реактивній – відбувається стрімке наростання запального процесу та відмирання клітин та тканин.
• Третя – рішуча стадія. Це межа між можливим початком одужання чи значним погіршенням стану.

Крім цього, розглядаються три етапи хвороби відповідно до локалізації та розвитку клінічного процесу:

1. На першому етапі (токсемії) у крові пацієнта утворюються токсичні речовини бактеріального походження, які локалізуються в осередку інфекції.
2. Другий характеризується утворенням вогнища гнійного запалення в залозі – абсцесу, що руйнує її тканини.
3. Третій – це розростання гнійних вогнищ, які поширюються на заочеревинну клітковину. Процеси розпаду призводять до інтоксикації всього організму. У цей період життя пацієнта наражається на велику небезпеку і залежить від своєчасності вжитих заходів.

При масштабному ураженні підшлункової залози у пацієнта шанси вижити невеликі. Однак слід зазначити, що діагностування захворювання можливе в більшості випадків на початковому етапі, коли вдається за допомогою адекватного лікування запобігти летальному исходу.

Видові особливості

Масштабність розростання патологічних процесів дозволяє виділити такі види:

• дрібновогнищевий;
• середньовогнищевий;
• великовогнищевий;
• субтотальний, коли некротичні утворення поширюються на більшу частину підшлункової залози (40-60%);
• тотальний, який вражає весь орган (100%) та практично завжди є причиною смерті пацієнта.

Слід наголосити на умовності розмежування між першим і другим видом. Відмінності незначні, але потрібні, щоб виділити розміри патологічного процесу. При всіх вогнищевих ураженнях торкнулася малої області залози.

Крім цього, класифікація передбачає виділення обмеженого та поширеного панкреонекрозу, при якому уражена більша частина органу або вся залоза.

Інші різновиди

Крім вищеописаної класифікації, передбачається розмежування захворювання на стерильний та інфікований деструктивний панкреатит.

Інфікований панкреонекроз протікає значно складніше і найчастіше супроводжується токсичним шоком, який відбувається внаслідок проникнення у кровотік продуктів життєдіяльності мікроорганізмів. Це спричиняє певні складнощі при його лікуванні. Тому прогнози дуже несприятливі.

Що стосується стерильного деструктивного захворювання підшлункової залози, то він ділиться ще на підвиди:

• жировий вид, який розвивається повільно (3-6 днів) та протікає у полегшеній формі;
• геморагічний панкреонекроз, що відрізняється стрімким розвитком та кровотечами;
• змішаний – найпоширеніший вид.

Це пояснюється одночасним руйнуванням жирових тканин та паренхіми залози.

Наслідки всіх видів захворювання досить серйозні. У більшості випадків вони ведуть до незворотних процесів, коли подолати хворобу та вижити вдається не всім пацієнтам.

Основні причини захворювання

Виявлення першопричини є запорукою успішного лікування будь-якого захворювання. Серед основних причин панкреонекрозу слід зазначити:

• тривале зловживання алкогольними напоями;
• перевищення допустимих норм споживання харчових продуктів;
• жовчнокам'яну хворобу.

Крім цього, є й інші причини, здатні спровокувати некротичний панкреатит:

• виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
• уроджені патології залози;
• харчові отруєння;

• перенесені інфекційні захворювання;
• наслідки інструментальних досліджень, наслідком яких можуть стати травми органів травлення;
• наявність гельмінтів;
• вживання у великій кількості жирної, смаженої, гострої їжі;
• самолікування медикаментозними препаратами

Ці фактори створюють благодатний ґрунт для розвитку патологічних змін у залозі. Наслідком їхньої руйнівної діяльності стає:

• непомірне розтягування проток;
• застій панкреатичного соку;
• посилена вироблення травних ферментів та його передчасна активізація;
• дифузні зміни у паренхімі;
• руйнування судинних стінок.

Подібні збої у діяльності підшлункової стають причиною дисфункції печінки, нирок, судинної системи, органічного ушкодження мозку, і навіть інтоксикації організму.

клінічна картина

Захворювання характеризується яскравими та стрімко наростаючими симптомами. Ось найвиразніші:

1. Больовий синдром раптового та оперізувального характеру, що з'являється в лівому підребер'ї і віддає в плече, під лопатки, в зону серця після рясного застілля. Біль настільки інтенсивний, що може спричинити шок. Вона злегка зменшується в позі, коли коліна притиснуті до живота.
2. Часто повторювана та зневоднююча блювота, здатна травмувати судини, внаслідок чого з нею виділяються кров'яні домішки.
3. Здуття живота, метеоризм.

Крім цих ознак, можливі такі прояви:

• жовтяничність шкірного покриву, характерна для гепатиту (відсутність лікування гострого панкреатиту провокує печінкову недостатність та дистрофію її тканин);
• підвищення пульсу;
• задишка;
• проблеми з сечовипусканням, спричинені дисфункцією нирок;
• відхилення у функціонуванні нервової системи, що супроводжуються неадекватною поведінкою і навіть у багатьох випадках (близько 30%) коматозним станом.

Симптоматика, при всій її виразності, не характерна виключно для деструктивного панкреатиту, тому для постановки точного діагнозу проводиться ретельне обстеження пацієнта.

Діагностика

Адекватний діагноз стає запорукою вилучення серйозних ускладнень внаслідок занедбаності деструктивного панкреатиту, а також дає шанс на одужання для пацієнта.

Особливе значення приділяється даним анамнезу. Наявність інформації про надмірне вживання спиртних напоїв, переїдання, перенесені захворювання жовчного міхура або печінки дає підстави запідозрити можливість панкреонекрозу.

Крім даних анамнезу та візуального огляду, провідна роль відводиться лабораторним результатам, що відзначають підвищення рівня амілази в аналізах крові та сечі.

Більше повна картина захворювання виявляється з допомогою інструментальних досліджень – МРТ, УЗД, КТ. Вони показують зміни у паренхімі органу, локалізацію некротичних вогнищ, закупорку проток.

Лікування

Беззастережною умовою лікування є термінова госпіталізація пацієнта, що дозволяє провести якісне обстеження та всі необхідні процедури:

• промивання шлунка;
• забезпечення суворого спокою органу;
• голодування близько трьох днів (харчування пацієнт отримує за допомогою краплинного введення);
• курс сечогінних препаратів;
• відновлення відтоку панкреатичних ферментів;
• застосування знеболювальних препаратів.

У разі продовження інтоксикації проводиться очищення крові (гемосорбція) продуктів розпаду клітин. З метою усунення ниркової недостатності, що виникла на тлі панкреонекрозу, призначається гормональний препарат Соматостатин. Наявність інфекційної форми захворювання передбачає використання антибіотиків.

Проведений терапевтичний курс сприяє швидкому одужанню. Але якщо він не дає позитивних результатів і хвороба супроводжується утворенням гною, необхідне хірургічне втручання. У результаті операції усуваються осередки поразки.

Панкреонекроз – патологія непередбачувана, тому неможливо передбачити її результат навіть за умови своєчасного лікування. Успішно проведена операція не завжди стає гарантією сприятливого прогнозу. Можливість рецидиву та летального результату не виключається.

Після виписки з лікарні

Життя після лікування гострих симптомів захворювання передбачає тривалий курс терапії. З цією метою пацієнтам призначаються такі препарати:

• панкреатину – при недостатності панкреатичних ферментів;
• Дротаверин – для зняття спазмів у шлунку;
• Метоклопрамід – від нападів нудоти.

Післяопераційний період передбачає дієту, яка виключає з меню жирні, смажені, гострі страви. Харчування має бути дробовим та частим.

Можна їсти у відвареному вигляді або приготовлені на пару овочі, м'ясо курки, кролика та індички, молочні продукти, каші.

Під суворою забороною перебувають алкоголь, куріння, сіль. Така дієта рекомендується терміном від 6 до 12 місяців залежно від стану пацієнта.

В результаті виникає необхідність повторної операції, що супроводжується величезним ризиком та ймовірністю незворотних наслідків.

За відсутності позитивного ефекту від консервативного та хірургічного лікування пацієнтам призначають сильні знеболювальні засоби, здатні усунути симптоми хвороби.

Коментарів:

• Як розвивається панкреонекроз
• Причини появи
• Форми панкреонекрозу
• Як проявляється захворювання
• Стадії та ступеня панкреонекрозу
• Лікування захворювання
• Реабілітаційний період
• Лікування панкреонекрозу народними методами

Більшість людей діагноз гострий панкреонекроз звучить як вирок. Цей вкрай небезпечний стан потребує реанімаційних заходів. Воно може призвести до смерті. Проте своєчасне звернення до лікаря збільшує ймовірність благополучного одужання. Люди після перенесеного панкреонекроз часто здатні повернутися до звичного способу життя. Імовірність несприятливого розвитку подій, стан хворого після лікування залежать від стадії та тяжкості захворювання.

Як розвивається панкреонекроз

Панкреонекроз є деструктивною формою панкреатиту. Він небезпечний незворотними явищами, що відбуваються у підшлунковій залозі. Панкреатитом називають захворювання, при якому запалюються тканини підшлункової залози.

Патологія розвивається при утрудненні відпливу секрету органу. Внаслідок цього ферменти, що виробляються залізою, в повному обсязі або частково не можуть потрапити в дванадцятипалу кишку.

Підшлункова залоза виробляє кілька груп ферментів:

• нуклеази;
• амілази;
• протеази;
• стеапсин;
• ліпазу.

Одні ферменти розщеплюють білки, інші жири, а треті – вуглеводи. Ферменти групи протеаз трипсин та хімотрипсин діють аналогічно шлунковому соку. Залишаючись у підшлунковій залозі і в панкреатичній протоці, ферменти активізуються і починають перетравлювати навколишні тканини.

Запальний процес, який викликають ферменти, супроводжується виділенням токсинів. Ферменти руйнують кровоносні судини та дозволяють токсинам проникати в кров. Вони поширюються по всьому організму, досягаючи життєво важливих органів:

• мозку;
• легень;
• серця;
• нирок;
• печінки.

Ситуація значно збільшується, якщо до патологічного процесу приєднується інфекція. Вона може спричинити тяжкі наслідки.

При загостренні панкреатиту відбувається спазм кровоносних судин підшлункової залози. Він викликає розширення судинних стінок та збільшення їх проникності. Коли через них починає просочуватися судинна рідина, у підшлунковій залозі виникає набряк. Проникнення вмісту судин у залозисту тканину супроводжується мікророзривами та крововиливами. Порушення мікроциркуляції призводить до посилення тромбоутворення.

Тромби, що утворюються, перекривають просвіт кровоносних судин і позбавляють клітини органу харчування. Не отримуючи необхідних речовин, вони гинуть. При відмиранні залозистих клітин вивільняються ферменти, що містяться в них. Вони руйнують тканини жирової клітковини, формуючи осередки жирового некрозу.

Повернутись до змісту

Причини появи

Небезпечний стан часто розвивається у людей, які зловживають спиртними напоями та схильні до переїдання. Спровокувати його може гостра, смажена та жирна їжа. Загострення панкреатиту нерідко виникає у людей після святкового застілля.

Панкреатична протока може бути передавлена ​​пухлиною або перекрита каменем при жовчнокам'яній хворобі. Причиною його закупорки стає набряк тканин, травма, постхолецистектомічний синдром (стан після операції з видалення жовчного міхура) або ендоскопічне обстеження.

У людей похилого віку спровокувати панкреонекроз можуть порушення кровообігу в підшлунковій залозі (тромбози, емболії, атеросклеротичний процес у судинах).

Причини загострення панкреатиту у 10–15% випадків не вдається з'ясувати. Фахівці вважають, що у розвитку критичного стану велику роль відіграє спадковість.

Повернутись до змісту

Форми панкреонекрозу

Залежно від того, які фактори, що пошкоджують, переважають, виділяють такі форми панкреонекрозу:

• жирову;
• геморагічний;
• змішану.

Якщо підшлункова залоза виділяє більше ліпази, переважно ушкоджується жирова тканина органу (ліпаза відповідає за розщеплення жирів). У такому разі виникає жировий панкреонекроз. Він зазвичай розвивається протягом кількох днів.

Тяжкі ускладнення виникають, якщо ліпаза проникає за межі капсули підшлункової залози. Вона здатна викликати появу вогнищ некрозу в:

• великому та малому сальнику;
• листках очеревини;
• брижі і внутрішніх органів.

У таких випадках жирова форма патології може стати причиною асептичного перитоніту (запалення очеревини) та поліорганної недостатності (стан, при якому порушується або припиняється діяльність 1 або 2 органів). Тяжкі ускладнення нерідко викликають летальний кінець.

Якщо при загостренні панкреатиту переважно активізується еластаза (фермент групи протеаз, що відповідає за розщеплення еластину та білків), вона ушкоджує стінки кровоносних судин та викликає осередки ішемічного некрозу. Гострий геморагічний панкреонекроз розвивається протягом кількох годин. Швидкий розвиток захворювання викликано виділенням великої кількості трипсину та хімотрипсину. Якщо ферменти проникають межі підшлункової залози, вони ушкоджують судинну сітку у сусідніх органах. Руйнування судин супроводжується крововиливом у заочеревинну клітковину та у внутрішні органи.

Якщо ліпаза та еластаза виробляються приблизно в однаковій кількості, розвивається змішана форма панкреонекрозу.

Повернутись до змісту

Як проявляється захворювання

Якщо розвивається некроз підшлункової залози, симптоми виявляються раптово. У хворого виникає біль у лівому підребер'ї. Вона може віддавати в ліве плече, лопатку, поперек і навіть область серця.

Біль відчувається безперервно. Вона слабшає тільки в положенні, коли коліна притискаються до живота. Панкреонекроз підшлункової залози може супроводжуватись болем різної інтенсивності. У 6% хворих болючість виражена незначною мірою. Однак у більшості пацієнтів з'являються нестерпні болі, які у 10% випадків призводять до колапсу.

Характерним симптомом панкреонекрозу є сильне блювання. У хворого здувається живіт, з'являється метеоризм та діарея. Інтенсивне блювання та пронос можуть швидко призвести до зневоднення організму, що здатне викликати важкі наслідки.

На початковому етапі розвитку панкреонекрозу температура тіла буває нормальною. У міру прогресування патологічного процесу виникає лихоманка. Якщо розвивається геморагічний панкреонекроз, симптоми виявляються яскраво. Шкіра спочатку стає яскраво-червоною. Коли патологічний процес викликає сильні порушення у роботі органів, шкірний покрив блідне і стає «мармуровим». На животі біля пупка, на стегнах та спині в ділянці реберних дуг з'являються синьо-фіолетові плями.

У хворого частішає серцебиття, виникає задишка. Сильна інтоксикація може спричинити розвиток дихальної недостатності. Поразка сечовивідної системи нерідко призводить до ниркової недостатності. Сечовипускання стають рідкісними. Тотальний геморагічний панкреонекроз супроводжується кишковими кровотечами.

Токсичне ураження печінки у 24–86% випадків спричиняє гепатит. Він може стати причиною дистрофії печінки та печінкової недостатності. При ураженні печінки шкіра набуває характерної жовтизни.

Ознаки панкреонекрозу виявляються у більшості хворих у вигляді психічних розладів. Вони виникають унаслідок ураження нервової системи. Хворий стає загальмованим чи сильно збудженим. Він веде себе неадекватно та неспокійно. У кожному третьому випадку у постраждалих розвиваються тяжкі функціональні порушення нервової системи. Хворий може впасти у коматозний стан та померти.

Повернутись до змісту

Стадії та ступеня панкреонекрозу

На першій стадії захворювання розвивається токсемія. Токсемією називається отруєння організму токсинами, що проникають у кров. На наступному етапі розвитку панкреонекрозу з'являється запальний процес у тканинах підшлункової залози. Пізніше він може поширитись на сусідні органи. Третя стадія характеризується гнійними утвореннями у тканинах.

Легкий ступінь патології діагностується, якщо виявляється набряковий або дрібноосередковий панкреонекроз. При набряковій формі захворювання відзначається загибель поодиноких клітин тканин залози (панкреатоцитів). Вони не формують осередки некрозу. При дрібноосередковому панкреонекроз виявляють невеликі острівці відмерлих тканин органу, діаметр яких не перевищує 5 мм. Якщо розвинулася легка міра захворювання, шанси вижити становлять до 93%.

Коли виявляють осередки середнього розміру (діаметром від 5 мм до 10 мм), діагностують дрібноосередковий панкреонекроз. Таке захворювання має середній ступінь тяжкості.

До тяжкого ступеня тяжкості відносять великовогнищеву (розмір вогнищ ураження понад 10 мм), субтотальну та тотальну форми патології. При субтотальному панкреонекроз уражаються всі відділи підшлункової залози (тіло, голівка і хвіст) і гине 60-70% її тканин. Тотальний панкреонекроз діагностують, коли відмирає від 90 до 100% клітин органу. Патологічний процес поширюється на залізисті тканини, секреторні протоки та кровоносні судини, що пронизують орган.

Вкрай тяжкий ступінь тяжкості викликає тотальна форма панкреонекрозу з ускладненнями. За такої форми смерть від панкреонекрозу настає у 45–85% випадків.

Повернутись до змісту

Лікування захворювання

Лікування некрозу спрямоване на зниження активності підшлункової залози, усунення патологічного процесу, запобігання поширенню його на інші органи, крім того, на зменшення больового синдрому та дезінтоксикацію.

Хворому вводять спазмолітики (Но-Шпа, Платіфілін, Папаверін), анальгетики (Баралгін, Амідопірін, Анальгін). Призначається паранефральна новокаїнова блокада, блокада круглої зв'язки печінки та черевних нервів. При панкреонекрозі вводять літичну суміш розчинів атропіну сульфату (0,1%), промедолу (2%), димедролу (1%) і новокаїну (0,25%). Може бути призначене промивання шлунка крижаною водою. Краплинно вливають суміш із розчинів глюкози (5%) і новокаїну (0,25%), а також фізіологічний розчин Рінгера-Локка з інгібіторами протеаз (Контрікал, Трасилол). Додатково призначають антигістамінні препарати (Дімедрол, Супрастин) та діуретики (Фуросемід, Лазікс).

У процесі останніх досліджень було виявлено, що у виникненні панкреонекроз велику роль відіграє процес перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Саме збільшення концентрації продуктів ПОЛ викликає незворотні зміни, що є причиною загибелі клітин. Тому, коли розвивається некроз підшлункової залози, лікування здійснюють за допомогою антиоксидантних препаратів. Хворому призначають Мексидол. Його вводять внутрішньом'язово, внутрішньовенно або безпосередньо в головну панкреатичну протоку.

Якщо припинити патологічний процес не вдається, призначають хірургічне лікування. Капсулу підшлункової залози розкривають і видаляють всі відмерлі ділянки, потім встановлюють спеціальні трубки для відтоку рідини, що накопичилася. Вони дозволяють вводити ліки безпосередньо у вогнище ураження, а також промивати черевну порожнину та контролювати її стан. Скільки живуть пацієнти після реанімаційних заходів та операції з видалення підшлункової залози, залежить від тяжкості стану та реабілітаційного періоду.