Артерії передпліччя. Артеріальні колатералі ліктьової області

При перев'язці великих судин

Колатеральний кровотік

При перев'язці загальної сонної артерії

Окольний кровообіг у кровопостачаному регіоні, що перев'язана артерією, здійснюється:

Через гілки зовнішньої сонної артерії зі здорового боку, що анастомозують з гілками зовнішньої сонної артерії оперованої сторони;

По гілках подключичной артерії (шито-шийний стовбур - нижня щитовидна артерія) з оперованого боку, анастомозирующими з гілками зовнішньої сонної артерії (верхня щитовидна артерія) також з боку;

Через передню та задню сполучні артерії внутрішньої сонної артерії. Для оцінки можливості окольного кровотоку за вказаними судинами доцільно визначити черепний індекс
(ЧІ), оскільки у доліхоцефалів (ЧІ менше або дорівнює 74,9) частіше,
ніж у брахіцефалів (ЧІ дорівнює або більше 80,0) одна або обидві
сполучні артерії відсутні:

ЧІ = Шх100/Д

де Ш - відстань між тім'яними буграми, Д - відстань між надпереносом і зовнішнім потиличним виступом.

Через гілки очної артерії оперованої сторони з кінцевими гілками зовнішньої сонної артерії (верхньощелепна та поверхнева скронева артерія).

Зовнішньої сонної артерії

Шляхи розвитку колатерального кровотоку такі ж, як при перев'язці загальної сонної артерії, крім гілок підключичної артерії операції. Для профілактики тромбозу внутрішньої сонної артерії, якщо є така можливість, бажано перев'язувати зовнішню сонну артерію у проміжку між відходженням верхньої щитовидної та язичної артерій.

2.2.3. Колатеральний кровотік при перев'язці
підключичної та пахвової артерії

Шляхів для розвитку окольного кровотоку при перев'язці подключичной артерії в її 1-му відрізку (до входу в міжсходовий простір) до відходження поперечної артерії лопатки і внутрішньої грудної артерії практично немає. Єдино можливим шляхом надходження крові є анастомози між міжреберними артеріями та грудними гілками пахвової артерії (артерія, що оточує лопатку, та тильна артерія грудної клітки). Перев'язка в другому відрізку підключичної артерії (в міжсходовому просторі) дозволяє брати участь в манівському кровообігу по вищеописаному шляху поперечної артерії лопатки і внутрішньої грудної артерії. Перев'язка підключичної артерії

в 3-му відрізку (до краю 1-го ребра) або перев'язка пахвової артерії в 1-му або 2-му відрізках (відповідно до малого грудного м'яза або під ним) додає до окольного кровотоку останнє джерело - глибоку гілка поперечної артерії шиї. Перев'язка пахвової артерії в 3-му відрізку (від нижнього краю малого грудного до нижнього краю великого грудного м'яза) нижче відходження підлопаткової артерії не залишає шляхів для окольного кровотоку.

Колатеральний кровотік при перев'язці

Плечовий артерії

Перев'язка плечової артерії вище відходження глибокої артерії плеча неприйнятна через відсутність можливостей розвитку кровообігу.

При перев'язці плечової артерії нижче відходження глибокої артерії плеча і верхньої сполученої ліктьової артерії, аж до її поділу на ліктьову і плечову артерії, кровообіг дистальніше місця перев'язки здійснюється за двома основними шляхами:

1. Глибока артерія плеча → середня колатеральна артерія →
мережа ліктьового суглоба → променева зворотна артерія → променева
артерія;

2.Плечова артерія (залежно від рівня перев'язки) →
верхня або нижня колатеральна ліктьова артерія →
мережа ліктьового суглоба → передня та задня ліктьова зворотна
артерія -» ліктьова артерія.

Колатеральний кровотік при перев'язці

Локтьовий та променевий артерій

Відновлення кровотоку при перев'язці променевої чи ліктьової артерій здійснюється за рахунок поверхневої та глибокої долонних дуг, а також великої кількості м'язових гілок.

Перев'язку плечової артерії проводять нижче відходження від неї глибокої артерії плеча (a. profunda brachii), яка є основним коллатеральним шляхом.

Руку хворого відводять так само, як і при перев'язуванні пахвової артерії. Типовим місцем перев'язування артерії є середня третина плеча.

Перев'язка плечової артерії у середній третині плеча.

Для оголення плечової артерії робиться розріз медіальним краєм двоголового м'яза плеча. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція та власна фасція плеча. Двоголовий м'яз плеча (m.biceps brachii) відтягується назовні, артерія ізолюється від розташованих поруч нервів, вен і перев'язується (рис 11).

Колатеральний кровообіг добре відновлюється за допомогою анастомозів глибокої артерії плеча з a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. та inf., c a. recurrens ulnaris та гілками внутрішньом'язових судин.

Рис.11. Відслонення плечової артерії в області плеча. 1- двоголовий м'яз плеча; 2- серединний нерв; 3- плечова артерія; 4- ліктьовий нерв; 5- плечова вена; 6-медіальний шкірний нерв передпліччя.

Перев'язка плечової артерії у ліктьовій ямці.

Руку відводять від тулуба та встановлюють у положення сильної супінації. Намацується сухожилля двоголового м'яза плеча. Розріз проводять уздовж ліктьового краю цього сухожилля. У розріз потрапляє у підшкірній клітковині серединна вена ліктя (v. mediana cubiti), яку перетинають між двома лігатурами.

Обережно розтинаючи тонку платівку фасції, оголюють сухожилля двоголового м'яза; тоді стає видним lacertus fibrosus, що йде навскіс зверху вниз. Це сухожильне розтягування обережно підрізають у бік шкірного розрізу.

Безпосередньо під ним лежить артерія, що супроводжується веною. Відшукуючи артерію, слід пам'ятати, що судина знаходиться досить близько під шкірою, і тому слід йти повільно, обережно та суворо пошарово.

Перев'язка плечової артерії в ліктьовій ямці безпечна, так як кровообіг навколишнього середовища може розвинутися через кілька анастомотичних шляхів, що складають артеріальну мережу ліктя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При цьому колатеральні артерії анастомозують із відповідними зворотними.

Перев'язка променевої та ліктьової артерій (a.Radialis, a.Ulnaris)

Перев'язка ліктьової та променевої артерій проводиться на різних рівнях передпліччя.

Перев'язка променевої артерії у м'язовому відділі.

Поклавши руку в положення супінації, проводять розріз по медіальному краю плече-променевого м'яза на межі верхньої та середньої третини передпліччя; розтинають щільну фасцію передпліччя. Відтягують плече-променевий м'яз у променеву сторону, відсуваючи в той же час у ліктьову сторону групу згиначів (m. flexor carpi radialis та в глибині m. flexor digitorum superficialis). Тут, під дуже тонким фасціальним листком легко знаходять артерію у супроводі її вен.

З променевою артерією проходить тут тонка поверхнева гілка променевого нерва (ramus superficialis n. radialis), але не безпосередньо поруч із судинами, а трохи далі в променеву сторону, будучи прихована під плече-променевим м'язом (рис.12).

Перев'язка пахвової артерії
Проекційна лінія артерії проходить на межі між передньою і середньою третиною ширини пахвової западини або по передній межі росту волосся (по Н. І. Пирогову) або є продовженням догори медіальної борозенки плеча (по Лангенбеку). Рука знаходиться у положенні відведення. Розріз шкіри довжиною 8-10 см проводять над клювоплечовим м'язом, відступивши 1-2 см назовні від проекційної лінії. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію.

Власну фасцію розрізають за жолобуватим зондом. Клювоплечовий м'яз гачком відсувають назовні і по зонду розсікають медіальну стінку фасціальної піхви м'яза. Артерія лежить позаду серединного нерва або ж у вилці, утвореній медіальною та латеральною ніжками нерва. Назовні знаходиться n. musculocutaneus, медіально - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, ззаду - n. radialis. Пахвова вена, поранення якої небезпечне через можливість виникнення повітряної емболії, повинна залишатися всередині від операційної рани. Артерію перев'язують.

Колатеральний кровообіг після перев'язки пахвової артерії здійснюється гілками підключичної артерії (аа. transversa colli, suprascapularis) та пахвової артерії (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Перев'язка плечової артерії
Проекційна лінія артерії відповідає медіальній борозенці плеча, але для підходу до судини рекомендується користуватися манівцями, щоб виключити поранення або залучення в рубець серединного нерва. Рука знаходиться у положенні відведення. Розріз довжиною 5-6 см ведуть по медіальному краю двоголового м'яза плеча, на 1-1,5 см назовні і вперед від проекційної лінії. Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Двоголовий м'яз, що з'явився в рані, гачком відводять назовні. Після розтину задньої стінки піхви двоголового м'яза, що знаходиться над артерією, серединний нерв тупим гачком відсувають досередини, ізолюють плечову артерію від вен і перев'язують.

Колатеральний кровообіг здійснюється гілками глибокої артерії плеча зі зворотними гілками ліктьової та променевої артерій.

Перев'язка променевої артерії
Проекційна лінія променевої артерії з'єднує середину ліктьового згину з пульсовою точкою. Рука знаходиться у положенні супінації. Розріз шкіри завдовжки 6-8 см ведуть по проекції судини. Власну фасцію розкривають за жолобуватим зондом і знаходять променеву артерію з венами, що її супроводжують. У верхній половині передпліччя вона проходить між m. brachioradialis (зовні) та m. pronator teres (всередині) у супроводі поверхневої гілки променевого нерва, у нижній половині передпліччя - у жолобку між rn. brachioradialis та rn. flexor carpi radialis. На виділену артерію накладають лігатуру.

Перев'язка ліктьової артерії
Проекційна лінія йде від внутрішнього виростка плеча до горохоподібної кістки. Ця лінія відповідає ходу ліктьової артерії лише в середній та нижній третині передпліччя. У верхній третині передпліччя розташування ліктьової артерії відповідає лінії, що з'єднує середину ліктьового згину з точкою, що знаходиться на межі верхньої та середньої третини медіального краю передпліччя. Рука в положення супінації.

Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Після розтину своєї фасції передпліччя відтягують гачком досередини ліктьовий згинач пензля і входять у проміжок між цим м'язом і поверхневим згиначем пальців. Артерія лежить за глибоким листком своєї фасції передпліччя. Її супроводжують дві вени, назовні від артерії знаходиться ліктьовий нерв. Артерію виділяють та перев'язують.

Перев'язка стегнової артерії
Проекційна лінія при ротованій назовні, дещо зігнутій у колінному та тазостегновому суглобах кінцівки проходить від середини пахвинної зв'язки до медіального виростка стегна. Перев'язка артерії може бути зроблена під пахвинною зв'язкою, у стегновому трикутнику та стегново-підколінному каналі.

Перев'язка стегнової артерії у стегновому трикутнику. Розрізом довжиною 8-9 см по проекційній лінії пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та широку фасції стегна. У верхівки трикутника кравецький м'яз тупим гачком відводять назовні. Розрізавши по жолобуватому зонду задню стінку піхви кравецького м'яза, оголюють стегнові судини. Лігатурною голкою підводять нитку під артерію, що лежить поверх стегнової вени, і перев'язують судину. Колатеральний кровообіг при перев'язці стегнової артерії нижче відходження від неї глибокої артерії стегна здійснюється гілками останньої.

Перев'язка підколінної артерії
Положення хворого – на животі. Проекційну лінію проводять через середину підколінної ямки. Розрізом довжиною 8-10 см розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Під фасцією у клітковині проходить n. tibialis, який тупим гачком обережно відводять назовні. Під ним знаходять підколінну вену, а ще глибше і кілька всередині в клітковині біля стегнової кістки виділяють підколінну артерію і перев'язують її. Колатеральний кровообіг здійснюється гілками артеріальної мережі колінного суглоба.

Перев'язка передньої великогомілкової артерії
Проекційна лінія артерії з'єднує середину відстані між голівкою малогомілкової кістки і tuberositas tibiae з серединою відстані між кісточками. Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Після розсічення підшкірної клітковини, поверхневої та власної фасцій відводять гачками медіально m. tibialis anterior та латерально - m. extensor digitorum longus. У нижній третині гомілки потрібно проникнути між m. tibialis anterior та m. extensor hallucis longus. Артерія з венами, що супроводжують, розташована на міжкістковій мембрані. Назовні від неї лежить глибокий малогомілковий нерв. Виділену артерію перев'язують.

Перев'язка задньої великогомілкової артерії
Проекційна лінія артерії проходить від точки, що знаходиться на 1 см кзади від внутрішнього краю великогомілкової кістки (вгорі), до середини відстані між внутрішньою кісточкою та ахіловим сухожиллям (внизу).

Перев'язка задньої великогомілкової артерії в середній третині гомілки. Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Пошарово розсікають підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції гомілки. Медіальний край литкового м'яза гачком відводять назад. Розрізають по ходу волокон камбаловидний м'яз, відступивши 2-3 см від лінії прикріплення її до кістки, і гачком відводять край м'яза кзади. Артерію шукають за глибоким листком своєї фасції гомілки, яку розтинають по жолобуватому зонду. Відокремлюють артерію від вен, що її супроводжують, і проходить назовні великогомілкового нерва і перев'язують за загальними правилами.

Проекція пахвової артерії: по лінії на межі між передньою та середньою третиною ширини пахвової западини або по передній межі росту волосся у пахвовій западині (по Пирогову).

Техніка оголення та перев'язки пахвової артерії:

1. Положення хворого: на спині, верхня кінцівка відведена убік під прямим кутом і покладена на приставний столик

2. Розріз шкіри, підшкірної жирової клітковини, поверхневої фасції довжиною 8-10 см кілька кпереду від проекційної лінії відповідно опуклості черевця дзьобо-плечового м'яза

3. За жолобуватим зондом розсікаємо передню стінку піхви дзьобо-плечового м'яза.

4. Відводимо м'яз назовні і обережно, щоб не пошкодити пахву вену, пов'язану з фасцією, розсікаємо задню стінку піхви клюво-плечового м'яза (яка одночасно є передньою стінкою судинної піхви)

5. Розтягуємо краї рани, виділяємо елементи судинно-нервового пучка: спереду пахвова артерія (3) прикрита серединним нервів (1), латерально – м'язово-шкірним нервом (2), медіально – шкірними медіальними нервами плеча та передпліччя (6), ліктьовим нервом , позаду – променевим та пахвовим нервом. Пахву вену (5) і шкірні нерви плеча і передпліччя зміщують медіально, серединний нерв зміщують латерально і виділяють пахву артерію.

6. Артерія перев'язується двома лігатурами (дві – на центральну ділянку, одна – на периферичний) НИЖЧЕ ВІДХОДЖЕННЯ tr. thyrocervicalis ВИЩЕ ВІДХОДЖЕННЯ підлопаткової артерії (a.subscapularis). Колатеральний кровообіг розвивається за рахунок анастомозів між надлопатковою артерією (із щитошийного стовбура підключичної артерії) і артерії, що огинає лопатку (з підлопаткової артерії – гілки пахвової артерії) та між поперечною артерією артерії – гілки пахвової артерії).