Зростаючий перелом: стадії регенерації кісток, середні терміни та швидкість загоєння, необхідні препарати. Етапи та терміни загоєння тату Дренування черевної порожнини при захворюваннях
Зміст статті: classList.toggle()">розгорнути
У медицині існує три основні види загоєння ран: загоєння під струпом, а також методом вторинного та первинного натягу. Певний спосіб лікування завжди вибирається лікарем, виходячи зі стану пацієнта та особливостей роботи його імунної системи, характером отриманої рани, а також наявністю в ураженому ділянці інфекції. Стадії загоєння ран, а точніше їх тривалість залежить безпосередньо від типу поранення та її масштабу, а також від виду самого заліковування.
У цій статті ви дізнаєтеся, все про виду загоєння ран та їх характеристику, які особливості та як правильно доглядати травму після процесу заліковування.
Загоєння рани первинним натягом
Цей вид регенерації є найдосконалішим, оскільки весь процес проходить протягом короткого проміжку часу, при цьому утворюється досить тонкий, але міцний рубець.
Як правило, первинним натягом гояться рани після операцій та накладання швів, а також дрібні пошкодження після порізів, у тому випадку, якщо краї поранення не мають сильних розбіжностей.
Загоєння ран цим способом можливе за відсутності запального процесу, що супроводжується нагноєнням. Краї рани щільно з'єднуються і фіксуються, внаслідок чого відбувається нормальне та швидке загоєння поранення без утворення великої кількості грубої рубцевої тканини.
На місці рани залишається лише тонкий шрам,який спочатку після утворення має червоний або рожевий колір, але надалі поступово світлішає і набуває практично загального тону зі шкірою.
Рана гоїться первинним натягом у тому випадку, якщо її краї повністю зближуються один з одним, при цьому між ними відсутні ділянки некрозу, будь-які сторонні тіла, немає ознак запалення, а пошкоджені тканини повністю зберегли свою життєздатність.
Вторинний натяг
Вторинним натягом в основному гояться рани, які неможливо зашити і ті, які не були зашиті вчасно через те, що людина пізно звернулася до лікарів. Вторинним натягом гояться і рани, в яких активно розвивається процес запалення та утворення гною. При цьому способі загоєння в порожнині рани спочатку розвивається тканина грануляції, що поступово заповнює весь наявний простір, утворюючи при цьому досить великий і щільний рубець зі сполучної тканини. Надалі ця тканина покривається епітелієм зовні.
Процеси вторинного загоєння зазвичай протікають і натомість досить інтенсивного запалення, що виник через первинного, і навіть вторинного інфікування, і супроводжуються виділенням гною.
Вид вторинного натягу може використовуватися для загоєння ран, що мають сильну розбіжність країв і значну ранову порожнину, а також для тих травм, порожнини яких є некрозні тканини або сторонні тіла, згустки крові.
Також до цієї методики вдаються у тих випадках, коли у пацієнта спостерігається гіповітаміноз, загальне виснаження організму, порушені процеси обміну речовин, через які відбувається не лише зниження захисних сил організму, а й інтенсивності природних процесів регенерації тканин.
Тканина грануляції, що розвивається в рановій порожнині, має для загального процесу загоєння та організму загалом дуже важливе біологічне значення. Вона є своєрідним фізіологічним, а також механічним бар'єром, який створює перешкоду всмоктуванню в тканині організму токсинів, мікробів з порожнини рани та продуктів розпаду запального процесу, які є отруйними для організму.
Крім цього, тканина грануляції виділяє особливий рановий секрет, який сприяє більш швидкому очищенню рани в механічному плані, а також чинить природну бактерицидну дію, що створює перешкоду поширенню бактерій та інших патогенних мікроорганізмів з пошкодженої ділянки на шкіру та здорові тканини.
Саме за допомогою процесу грануляції у рановій порожнині відбувається відокремлення мертвих тканин від живих при одночасному заповненні пошкодженого простору.
Звичайно, всі захисні властивості мають тільки тканину грануляції, що не піддається пошкодженням, тому при зміні пов'язок дуже важливо дотримуватися граничної обережності і акуратності, щоб не завдати рані додаткових пошкоджень.
Загоєння під струпом
Цим видом загоєння зазвичай відновлюються подряпини, дрібні ранки, садна, опіки, невеликі та неглибокі рани, а також пролежні, виразки та інші шкірні ушкодження.
У процесі загоєння на поверхні ранки або іншого пошкодження утворюється скоринка,має спочатку червоний, а потім, темно-коричневий колір, яка і називається струпом. Таке утворення складається з лімфи, крові, що згорнулася, і ранового ексудату, що змішалися разом, і закрили утвореною речовиною поверхню пошкодження.
Струп є досить щільною освітою, яка відмінно захищає ранувід забруднень, проникнення шкідливих мікроорганізмів, механічних пошкоджень, утримує разом краї травми, забезпечуючи їх відносну нерухомість.
Схожі статті 
Також струп забезпечує всередині пошкодження правильний баланс, що запобігає можливому висиханню грануляційної тканини.
Під струпом рани гояться за принципом первинного та вторинного натягу.Первинним натягом рана під струпом гоїться тоді, коли процес відновлення не порушується і скоринка відпадає самостійно в належні терміни. Якщо ж струп був пошкоджений і видалений примусово до відновлення внутрішніх тканин, то починається повторне утворення скоринки і загоєння проходить шляхом вторинного натягу.
Лікування невеликих саден і порізів
Подряпини та різні невеликі ранки можна обробляти та лікувати в домашніх умовах, самостійно, але обов'язково дотримуючись усіх правил догляду та застосовуючи правильні засоби.
Перш за все, при отриманні будь-якої рани її необхідно промити водою з милом, щоб очистити від забруднень і мікроорганізмів, що потрапили всередину.
Після цього рану слід обсушити серветкою та за допомогою марлевого тампона провести обробку пошкодження аптечним розчином перекису водню, акуратно змочуючи поверхню.
Лити перекис водню на рану безпосередньо з флакона не потрібно.Цей засіб дозволяє не тільки ефективно продезінфікувати поверхню травми та шкіру навколо неї, усунувши при цьому практично всі види шкідливих мікроорганізмів, а й сприяє зупинці кровотечі.
Потім найкраще накласти стерильну пов'язку. Якщо ранка зовсім невелика або пошкодження є подряпиною або дрібною садна, можна скласти шматочок бинта за розмірами травми або взяти ватяний диск, просочити їх розчином, наприклад, накласти на рану і закріпити пластиром або бинтом. Якщо пов'язка просочиться кров'ю, її необхідно змінити на свіжу, повторивши обробку поранення.
Змінити пов'язку, просочену кров'ю, необхідно для того, щоб надалі при заміні перев'язувального матеріалу випадково не здерти кров'яний потік, що утворився на поверхні рани, який надалі стане струпом.
Після утворення скоринки пов'язку слід прибрати та залишити пошкодження відкритим. Рани під струпом найкраще і набагато швидше гояться на повітрі.
Догляд після загоєння
Після утворення струпа на поверхні ушкодження, який свідчить про початок нормального процесу загоєння, дуже важливо стежити за тим, щоб скоринка не була травмована при будь-якому необережному русі.
У жодному разі не можна намагатися здирати струп раніше, коли нові тканини під ним ще не сформувалися. Подібні дії можуть призвести не тільки до проникнення інфекції та збільшення термінів відновлення пошкоджених тканин, але і до утворення шраму, який надалі потребуватиме лікування та коригування. Після формування повноцінної тканини струп відпаде самостійно.
Важливо, щоб поверхня струпа завжди залишалася сухою. Якщо ж скоринка виявилася намоченою водою, наприклад, при миття рук чи тіла, її слід одразу просушити паперовою серветкою.
Після того, як струп відпаде можна використовувати різні мазі, креми або народні засоби для прискорення утворення епітелію на місці колишнього пошкодження, а також для пом'якшення та зволоження молодих тканин та запобігання утворенню серйозного рубця.
Відновлення ушкоджень
Терміни відновлення будь-якої травми багато в чому залежать від її особливостей, розташування, місця локалізації, глибини, розмірів, способу загоєння, медичних препаратів, правильності догляду, своєчасності проведення обробок і зміни пов'язок.
Метод загоєння відіграє істотну роль у процесі загоєння та термінах відновлення.
Якщо рана гоїться методом первинного натягу, є чистою, у ній відсутня запальний процес, то загоєння настає приблизно через 7 – 10 днів, а відновлення тканин та їх зміцнення відбувається приблизно протягом місяця.
Якщо ж у рану потрапила інфекція та розвивається запальний процес із вираженим нагноєнням, то загоєння відбувається за методом вторинного натягу та терміни відновлення затягуються. У цьому випадку терміни повного загоєння будуть індивідуальними, оскільки багато залежить від стану та правильності роботи імунної системи пацієнта, наявності у нього захворювань ендокринної системи та будь-яких недуг у хронічній формі.
Якщо організм людини ослаблений і є порушення в процесах обміну речовин, то терміни відновлення за наявності запального процесу можуть дуже затягтися і скласти кілька місяців.
Швидкість загоєння ран під струпом в першу чергу залежить від стану імунної системи та від правильності догляду за місцем поранення. Дуже важливо не здирати скоринку, що утворилася, а чекати, коли вона відпаде самостійно після закінчення процесу регенерації нових тканин.
За допомогою спеціальних препаратів, таких як різні антисептичні розчини, лікувальні присипки в порошковій формі, а також гелі, креми та мазі в багатьох випадках можна не тільки значно прискорити термін відновлення, але і зробити так, щоб рубець після загоєння був набагато меншим, м'якшим, світліше чи не утворився зовсім. З цією ж метою можна застосовувати і засоби народної медицини, але важливо, щоб будь-які призначення при лікуванні ран робив тільки кваліфікований лікар.
Що робити при нагноєнні та мікробному зараженні рани
Якщо в порожнину рани проникла інфекція, в ній обов'язково почнеться запальний процес, інтенсивність якого в першу чергу залежить від загального стану здоров'я людини, а також від мікроорганізмів, що проникли в ранову порожнину.
На початку нагноєння, рани слід часто обробляти, змінюючи пов'язки як мінімум двічі на день, але якщо перев'язувальний матеріал забруднюється швидше, зміну пов'язок проводять частіше, при необхідності, щоразу здійснюючи обробку рани.
При зміні пов'язок поверхню рани і шкіру навколо неї обов'язково обробляють антисептичним розчином, після чого при необхідності наносять спеціальні мазі, що допомагають не тільки боротися з мікроорганізмами, але і усувати запалення, набряклість, прискорювати очищення ранової порожнини, а також підтримувати в рані необхідний баланс вологи. не допускаючи її пересушування.
Важливо правильно і своєчасно проводити перев'язки,використовуючи для цього стерильні інструменти, стерильні матеріали, правильні засоби для усунення запалення та прискорення загоєння, а також дотримуючись правил зміни пов'язок.
бібліографічний опис:
До встановлення терміну загоєння садна / Кононенко В.І. // Судово-медична експертиза. - М., 1959. - №1. - С. 19-22.
html код:
/ Кононенко В.І. // Судово-медична експертиза. - М., 1959. - №1. - С. 19-22.
код для вставки на форум:
До встановлення терміну загоєння садна / Кононенко В.І. // Судово-медична експертиза. - М., 1959. - №1. - С. 19-22.
wiki:
/ Кононенко В.І. // Судово-медична експертиза. - М., 1959. - №1. - С. 19-22.
У місці утворення садна на тілі живої людини досить швидко починають виявлятися процеси загоєння, які під час проведення експертизи можуть бути основою орієнтовного визначення терміну виникнення саден. Дані літератури з цього питання суперечливі.
Першими ознаками, супутніми садна, вважаються почервоніння і припухлість, відзначені ще Заблоцьким, які на його думку, можуть зберігатися протягом 8-10 днів. Однак інші автори (А. Шауенштейн, А. С. Ігнатовський, А. Ф. Тайков) вказують інші терміни зникнення почервоніння та припухлості.
Дані про терміни формування та відпадання скоринки дома садна, наведені у літературі, також розходяться.
Найбільш докладно досліджував питання про садна А.Ф. Тайків, яким виділено 4 стадії загоєння: перша - коли поверхня садна знаходиться нижче за рівень навколишньої шкіри (до доби і більше); друга - утворення скоринки, що височить над рівнем неушкодженої шкіри - від 1 до 3-4 діб; третя - процес епітелізації, що відбувається під скоринкою, відшарування якої починається з країв і закінчується на 7-9 добу; четверта-зникнення слідів після відпадання скоринки на місці колишньої садна (9-12-та доба).
Як відомо, на місці саден не залишається рубців, а виявляється блідо-рожева ділянка, що зникає з часом. Літературні дані про терміни збереження цієї ділянки ще суперечливіші (Н.С. Бокаріус, Грживо-Домбровський, Ю. Краттер, Е.Р. Гофман, В. Нейгебауер, К.І. Татієв, А.Ф. Тайков та ін.) .
Як видно з викладеного, при визначенні термінів формування та відпадання скоринки та взагалі загоєння садна не враховувалися ні розміри, ні глибини, ні локалізація їх, ні вік свідчення та загальний стан його організму. Тільки А. Ф. Тайков вказує на необхідність враховувати стан центральної нервової системи та говорить про її пригнічення при смертельних травмах, що впливає на процес загоєння садна.
Нам здається, що з розподілом процесу загоєння саден на стадії, запропонованим А.Ф. Тайковим, не можна погодитись. Сам процес загоєння протікає і розвивається поступово і може бути обмежений рамками перерахованих стадій. Крім того, поділ на стадії викликає у експертів труднощі у встановленні терміну утворення саден.
Наші спостереження показали, що при загоєнні садна в них безперервно, протягом коротких проміжків часу, відбуваються зміни, особливо в початковому періоді загоєння, і ці зміни можуть бути покладені в основу встановлення їх термінів.
Спостерігали 24 садна у людей віком від 11 до 56 років (в основному 11, 25, 30 і 56 років). У перший день спостереження проводилося 4 рази, у другий та третій – по 2 рази, у решту – по 1 разу через кожну добу. Локалізація саден була різна: гомілка, стегно, передпліччя, кисті, область шиї та грудна клітка.
У таблиці, що наводиться нижче, зазначені ознаки різних термінів прижиттєвого загоєння саден. Свіжа садна в 3/4 всіх випадків лежить нижче за рівень навколишньої шкіри, але іноді на рівні з навколишньою шкірою. Поверхня її волога, м'яка на дотик, здебільшого рожево-червоного кольору, але можливі зміни відтінків від блідо-рожевих, бурих до темних тонів. Протягом першої доби відзначається незначна болючість та може спостерігатися вплив інфекції.
На другу добу в 3/4 всіх випадків осаджена поверхня розташовується на одному рівні з навколишньою шкірою, але іноді вже починає височіти, і лише поодинокі садна знаходяться нижче рівня шкіри.
На третю добу майже всі садна покриті скоринкою буро-червоного кольору, але можуть відзначатися ще й відтінки рожево-червоного кольору, іноді темного, бурого і жовтуватого кольору.
Через 4 дні скоринка, як правило, буває вище за рівень шкіри і лише в тих рідкісних випадках, коли реактивність організму ослаблена або пригнічена внаслідок великої травми: (важкі тілесні ушкодження), вона не піднімається над рівнем навколишньої шкіри. До кінця 8-11-ї доби скоринка легко відокремлюється, проте відпадання її можливе і раніше, особливо в тих випадках, коли садна спочатку змащували йодом або діамантовою зеленню, а також у випадках поверхневих саден незначних розмірів і при локалізації їх на шиї.
| Ознаки, що виявляються в процесі загоєння | Час від моменту утворення садна |
| Поверхня ссядини в основному рожево-червоного кольору, волога, нижче за рівень навколишньої шкіри, навколо спостерігається побілення | 1 година |
| Поверхня підсихає, почервоніння та припухлість навколо садна шириною близько 0,5 см. | 6-12 годин |
| Поверхня ущільнюється, припухлість зникає. Відзначається зникнення наявної іноді хворобливості | 24-36 » |
| Поверхня частіше буро-червоного кольору, щільна на дотик переважно на рівні непошкодженої шкіри. Вплив інфекційного початку зменшується | 2 доби |
| Садина майже завжди вкрита скоринкою, що височить над рівнем шкіри. Переважають темні, бурі, жовті відтінки. Помітно зморщування, зменшення розмірів | 3 » |
| Корочка, як правило, височить над рівнем шкіри | 4 » |
| Корочка з підритими краями, забарвлення її частіше червоно-буре, розміри садна зменшені вдвічі | 5 діб |
| Ті ж явища виражені різкіше, навколо садна спостерігається лущення шкіри | 6-7 » |
| Зменшення початкового розміру садна в 4 рази | 8 » |
| Відпадання скоринки (відторгнення її можливе і раніше), на місці відпадання залишається блідо-рожева ділянка | 9-11 » |
| Зменшення розміру зазначеної ділянки, у фарбуванні його переважають рожево-червоні відтінки. | 15-16 діб та більше |
| Поступове безслідне зникнення вказаної ділянки | 20-30 діб |
Не можна, звичайно, думати, що наведені в таблиці ознаки та терміни абсолютні для всіх випадків (іноді скоринки відпадають на 6-ту добу), але це не виключає можливості користуватися цими даними у практичній діяльності судномедичного експерта.
Тривалість загоєння залежить і від розміру садна. При цьому слід відзначити таку закономірність: у поверхневих саден розміром 0,5×0,3 см за інших рівних умов скоринки відокремлювалися на 6-й день, а у саден розміром 2×1 см - на 8-й день. Має значення також локалізація: при розташуванні саден на шиї терміни відділення скоринки скорочуються. Так, при саднах розміром 6×1 см на шиї скоринки відпали вже на 8-й день.
Істотний вплив на процес загоєння інфікує саден. В одному випадку при розмірі садна 2×1 см при приєднанні інфекції на 4 добу (нагноєння) скоринка відокремилася тільки на 15-й день.
Судовомедичний експерт при визначенні давності нанесення садна повинен враховувати такі моменти, як локалізація садна, глибина осадження шкірних покривів (поверхнева або глибока ранка), розміри, приєднання інфекції, змащення йодом, діамантовою зеленню поверхні саден, а також індивідуальні.
Нами було вивчено акти огляду в Харківській судно-медичній амбулаторії за 1-е півріччя 1957 р., в яких було описано 1270 саден. При цьому з'ясувалося, що експерт у 75% випадків бачить садна на 2 добу її утворення. У 81,4% цих випадків садна розташовувалися на одному рівні з навколишньою шкірою, у 66,5% вони були буро-червоного кольору, у 31,2% -червоного, у 2,3% - жовтувато-червоного, у всіх випадках було почервоніння шкіри навколо садна. На 3-й день садна досліджувалися в 14,6% випадків, а на 4-й день - в 7,2% і т. д. Розміри саден були різні: забарвлення скоринки на 3-й добу було в основному червоно-бурим ( 71,9%) і лише у 18,1% випадків - буро-червоний.
Порівняння наших даних про загоєння саден з такими з практики Харківської судномедичної амбулаторії показало збіг ознак, що виявляються при загоєнні.
Таким чином, наведені дані, як нам здається, можуть бути використані для судження про строки утворення саден у практичній діяльності судово-медичного експерта.
|
|
Фази загоєння ран та формування рубця
Рубці виникають внаслідок оперативного лікування, будь-якої травми, а також після термічних, хімічних та променевих уражень шкіри, іноді після інфекцій. Вони становлять серйозну проблему для хірургів та пацієнтів, оскільки залишаються на все життя і створюють значні косметичні дефекти та іноді викликають функціональні порушення у вигляді обмеження рухливості суглобів.
Раневий процес – процес загоєння рани, який починається відразу після пошкодження тканин і включає три основні фази: запальну, фазу утворення грануляційної тканини, фазу епітелізації та організації рубця.
1. Запальна (чи ексудативна) фаза.
Починається з поранення і триває близько 5-7 днів.
Першорядною реакцією організму на травму є зупинка кровотечі. Протягом перших годин після поранення з пошкоджених тканин вивільняються біологічно активні речовини, які спричиняють звуження судин та активізацію факторів згортання крові. Свіжий потік крові зупиняє кровотечу і створює умови для подальшого загоєння рани. Після зупинки кровотечі розвивається запальна реакція. У цю стадію відбувається каскад складних клітинних реакцій, спрямований реалізації механізму запалення. При цьому тромбоцити виділяють цитокіни (фактори міжклітинних взаємодій), які залучають у рану лейкоцити та фібробласти, а також стимулюють поділ клітин та синтез колагену. Лейкоцити, що скупчилися в рані, фагоцитують сторонні тіла та бактерії. Через 24 години в рані з'являються макрофаги. Вони не тільки здійснюють фагоцитоз, а й виділяють хемотаксичні фактори та фактори зростання. Фактори росту стимулюють розвиток епітелію шкіри та ендотелію судин, синтез колагену. У цю фазу рановий дефект виконується новою тканиною, яка відіграє важливу роль у загоєнні рани. Розвивається так звана грануляційна тканина, у побудові якої на вирішальній ролі грають фібробласти. Найчастіше наприкінці цієї фази відбувається зняття швів із післяопераційної рани (на 5-7 добу). Якщо існує натяг у області шва, він може розійтися, оскільки краї рани з'єднані грануляційної тканиною, а чи не рубцем. Для виключення цього, натяг має бути мінімальним чи виключено.
Вигляд рани у першу добу після операції.
2. Проліферація (фаза утворення грануляційної тканини)
За сприятливого варіанта перебігу ранового процесу ця фаза починається з 7-го дня і триває в середньому до 4 тижнів. У цю фазу рановий дефект продовжує заповнюватися грануляційною тканиною, у побудові якої на вирішальній ролі грають фібробласти. Вони відповідальні як за вироблення колагену, так і основної речовини позаклітинного простору. Надалі відбувається дозрівання грануляційної тканини, яка складається з сполучної тканини, нових капілярів, що проростають, і клітин запалення. Для зростання судин та дозрівання колагену необхідна наявність у рані цитокінів, достатній вміст кисню, цинку, заліза, вітаміну С. Коли грануляційна вистилка готова, клітини епітелію осідають на неї та закривають рану. Наприкінці цієї стадії краю рани вже з'єднані молодим незміцнілим рубцем, який поки залишається відносно легко розтяжним і добре помітним через велику кількість судин, що містяться в ньому.
Рубець у цей час має яскраво-червоний колір.
3. Освіта та організація рубця.
Ця фаза починається приблизно з 4 тижня і триває близько 1 року. Починаючи, з 4-го тижня кількість клітинних елементів та судин у рубцевій тканині суттєво зменшується. Відбувається перетворення яскравішого і помітнішого рубця на рубець менш яскравий і тому менш помітний. Рана остаточно заповнюється сполучною тканиною та епітелієм. Продовжується зростання колагену: первинний ніжний колаген заміщається грубішим і міцнішим. У результаті формується рубець, міцність якого становить 70-80% від міцності шкіри.
Наприкінці цієї фази за рахунок скорочення гладких клітин відбувається зближення країв рани.
Організм є найскладнішою біологічною системою, яка має природну здатність до регенерації. Одним із показових доказів існування механізму самовідновлення є загоєння рани.
Кожна рана має природний репаративний потенціал, представлений у вигляді чіткого, давно вивченого дослідниками, стадійного механізму загоєння, заснованого на фізіологічних процесах. Тобто, якщо при лікуванні рани заходи та препарати сприятимуть фізіологічному перебігу стадійного ранового процесу, рана загоїться у найкоротші терміни. Саме облік фізіології ранового процесу є найголовнішою умовою ефективного лікування ран.
Як відомо, загоєння рани може проходити шляхом первинного та вторинного натягу. У першому випадку за рахунок прилягання країв рани, її лінійності та мінімальної площі ранової поверхні рана, як правило, гоїться швидко і без запалення. Тому при можливості будь-яку рану намагаються піддати хірургічному лікуванню методом накладання шкірного шва. Лікування такої обробленої рани в переважній більшості випадків не становить особливих труднощів.
У разі великих ран, при несмикании країв рани і наявності ділянок некрозу тканин загоєння відбувається шляхом вторинного натягу. Саме при веденні таких ран, що гояться вторинним натягом, слід дуже ретельно враховувати стадію ранового процесу, здійснюючи диференційоване лікування.
Лікування ран: стадії перебігу ранового процесу
Незалежно від типу рани та ступеня пошкодження тканин, рановий процес проходить три фізіологічні стадії загоєння відповідно до морфологічних змін на рівні клітин та тканин. Ще Н.І. Пирогов виділив 3 стадії. Сьогодні найчастіше використовується підхід М.І. Кузина до стадійності ранового процесу.
Стадія 1. Стадія ексудації (судинної реакції та запалення)
Рана на стадії ексудації характеризується перифокальним набряком, незначною гіперемією та специфічним відокремленим.
На стадії ексудації всі фізіологічні процеси націлені на відділення пошкоджених тканин, які вже не підлягають відновленню та потенційно можуть стати джерелом інфікування та інтоксикації. Таким чином, запальний процес на стадії ексудації сприяє видаленню мертвих тканин та очищенню рани. Всі процеси в рані на цій стадії обумовлені активацією складних ферментативно-каталізаторних систем (каллікреїн-кініна, фактора Хагемана, фібриногену, С-реактивного білка, простагландинів, біогенних амінів та ін.)
Ранне відокремлюване на стадії ексудації, як правило, спочатку серозне, серозно-фібринозне, зі згустками крові. Потім відокремлюване стає гнійним, містить лейкоцити та клітини некротизованих тканин.
Якщо на будь-якій із стадій ранового процесу відбувається приєднання інфекції, що відокремлюється стає більше, і воно набуває вигляду, кольору та запаху, характерних для певного виду мікроорганізмів.
Стадія 2. Стадія проліферації (регенерації)
В ідеальних умовах при загоєнні рани первинним натягом стадія проліферації (зокрема синтез клітинами колагену) починається вже на другий день.
При загоєнні рани вторинним натягом, на стадії регенерації на ділянках, що найбільш очистилися, починають з'являтися вогнища поділу клітин - грануляційна тканина. Зазвичай вони блідо-рожевого кольору, вологі, легко травмуються і тому потребують захисту від факторів, що пошкоджують.
У міру прогресування грануляцій поступово починається паралельне зменшення площі (розмірів) рани за рахунок її переходу в зоні країв рани в третю стадію.
Відокремлюване з рани на стадії регенерації мізерне, серозно-геморагічне, а при найменшій травматизації грануляційної тканини, що відокремлюється, стає геморагічним.
Стадія 3. Стадія епітелізації (стадія диференціювання)
Іноді стадію епітелізації називають стадією формування шраму або остаточного загоєння, а також стадією утворення та реорганізації рубця. Відокремлюване вже відсутнє чи практично відсутнє, рана суха. Відділяється може виникнути у разі травмування рани, а також при приєднанні інфекції.
Додатково слід враховувати, що рановий процес в одній і тій же рані (особливо якщо вона має велику площу) практично завжди характеризується одномоментною полістадійністю. Тобто стадії зазвичай плавно переходять від однієї до іншої, і не завжди можна під час такого переходу чітко сказати, на якій стадії знаходиться рана. Адже іноді на одних ділянках рана знаходиться на одній стадії, а на інших - на іншій.
Найчастіше епітелізація починається з обох боків рани чи з зони про острівців епітелізації. При цьому решта рани може перебувати у стадії проліферації.
Також нерідко очищення рани відбувається одночасно по всій поверхні. У деяких випадках краї рани очищаються повільніше, ніж центральна частина, якщо по краю залишилося більше пошкоджених тканин. Тому і диференційоване лікування рани повинне враховувати можливість наявності відразу кількох стадій загоєння однієї рани, і не гальмувати прогрес.
Лікування ран у залежності від стадії ранового процесу: вибір препарату в оптимальній лікарській формі
Щоб розуміти, яким чином медичний супровід рани може бути максимально фізіологічним, що стимулює природні процеси загоєння рани, треба представляти суть змін, що відбуваються на різних стадіях ранового процесу.
Так, хоча й говоримо про стадії ексудації як першому етапі загоєння рани, вона, власне, є стадією розпаду (некрозу) тканин, котрій властиве запалення.
Які потреби рани на стадії ексудації?
- Попередження висихання рани.
- Можливість вільного виділення ексудату.
- Поліпшення трофіки рани попередження посиленого некрозу.
- Стимуляція початку формування грануляційної тканини (переходу другу стадію).
- Механічна допомога у видаленні некротизованих тканин.
- Запобігання проникненню інфекції всередину рани.
Механічне видалення некротизованих тканин та попередження проникнення інфекції досягається первинною хірургічною обробкою рани та, надалі, частими перев'язками із застосуванням стерильного перев'язувального матеріалу та промиваннями рани та антисептиків. Інші потреби рани можуть бути задоволені тільки шляхом застосування найефективнішого на цій стадії препарату для місцевого лікування рани.
Вимоги до препарату місцевого лікування ран на ранній стадії досить прості. Препарат повинен мати гідрофільну основу, тривало утримувати вологу та бути зручним у застосуванні. До лікарських форм, що відповідають цим вимогам, відносяться розчини та гелі. Розчини, на жаль, не здатні довго утримувати вологу, тому при застосуванні розчинів треба перев'язувати кожні 1,5-2год. Тобто вони не дуже зручні у застосуванні.
Значно перспективнішим у цьому сенсі є гелі. Вони прості у застосуванні, краще утримують вологу, забезпечують відтік ексудату, не створюють жирової плівки. Діюча речовина гелевого препарату для лікування рани на першій стадії повинна мати трофічну дію, що убезпечить рану від надмірного некрозу і простимулює її перехід до другої стадії.
На другій стадії (проліферації) у міру очищення рани починається утворення нової тканини, на основі якої починається загоєння. Ця нова, грануляційна тканина дуже чутлива до пошкоджень і порушення трофіки. Вона може регресувати і навіть руйнуватись. Тому під час рани її треба максимально захищати. Для цього на острівці грануляційної тканини та на краї рани, де також йдуть найбільш інтенсивні процеси проліферації, слід наносити препарат з тією ж трофічною дією, що стимулює синтез колагену та поділ клітин, але вже на мазевій основі.
У міру прогресування другої стадії ранового процесу все більша і більша частина поверхні рани повинна оброблятися із застосуванням мазі. І в результаті, коли рана стане сухою та значно зменшиться у розмірах за рахунок крайової епітелізації, треба повністю перейти до застосування мазі. Завдяки створенню жирової плівки на поверхні ділянок епітелізації, мазь захистить молоді клітини шкіри від пересихання та забезпечить їм більшу стійкість до факторів зовнішнього середовища.
У цій стадії також важливо стимулювати дозволену рухову активність пацієнта: тактика виправдана тим, що активізація хворого також посилює кровообіг в ділянці рани, що покращує процеси загоєння.
Якщо рана велика за площею, за рахунок досить повільного мітозу клітин епідермісу країв рани буде складно досягти повної епітелізації. Так, у середньому епідерміс може зростати на 1мм на місяць. Тому при великих чистих ранових поверхнях на другій-третій стадії нерідко вдаються до аутопересадки шкіри, що дозволить отримати нові, додаткові ділянки епітелізації рани та прискорити її повне загоєння.
Лікування ран: диференційоване застосування ранозагоювальних препаратів для місцевого лікування неінфікованих ран на різних стадіях ранового процесу
Іноді лікування ран є тривалим процесом. Тривалість загоєння (і відповідно курсу лікування) залежить від характеру рани, її площі, стану організму, інфікованості рани та інших факторів. Тому при веденні рани лікар повинен постійно аналізувати на якій стадії ранового процесу вона знаходиться в даний момент.
Так, якщо в процесі загоєння виник регрес, слід припинити застосування мазі і знову повернутися до призначення, припустимо, гелевих форм лікарських препаратів і чекати на очищення рани та появи нових грануляцій. При появі сухих ділянок, навпаки, необхідно обробляти їх мазями.
Диференційоване лікування ран одна із головних умов їх загоєння. А правильний вибір препаратів на лікування ран безпосередньо забезпечує якнайшвидше загоєння рани.
Лікування ран: диференційоване застосування ранозагоювальних препаратів для місцевого лікування неінфікованих ран на різних стадіях ранового процесу
| Лікарська сполука | На якій стадії ранового процесу застосовується | Форма випуску | Зручність застосування | Особливості |
| 1. Ацербін | 1, 2, 3 | Розчин | - | Універсальність |
| Мазь | + | |||
| 2. Гемодериват крові молочних телят | 1, 2, 3 | Гель, мазь | + | Універсальність |
| 3. Гіалуронат цинку | 2 | Розчин | - | |
| Гель | + | |||
| 4.Декспантенол | 1, 3 | Мазь, крем, аерозоль | + | Застосування обмежене стадією рани |
| 5.Декспантенол зі мирамістіном | 1 | Гель | + | Застосування обмежене стадією рани |
| 6.Декспантенол з хлоргексидину біглюконатом | 2 | Крем | + | Застосування обмежене стадією рани |
| 7. Каріпазім | 2 | Порошок для приготування розчину | - | Застосування обмежене стадією рани |
| 8. Ебермін | 2, 3 | Мазь | + | Застосування обмежене стадією рани |
Примітка. При лікуванні неінфікованих ран перших двох стадіях ранового процесу перед застосуванням місцевих засобів рану слід промивати водним розчином одного з антисептиків для профілактики інфікування. Крім того, шкіру навколо рани на початку кожної перев'язки обробляють спиртовим розчином антисептиків.
Швидке загоєння рубців
Діюча речовина:
Гемодеріват, мазева основа.
Показання:
- Венозні виразки
- Опіки
- Травми
- Обмороження
Швидке загоєння без рубців
Діюча речовина:
Гемодеріват, гідрофільна основа.
Показання:
- На етапі мокнути для лікування ерозій, виразок, різного походження, у тому числі і променевих.
- Пролежні, опіки
- Трофічні виразки атеросклеротичного та/або діабетичного походження
Ранній період загоєння(перші 12 год після нанесення рани) характеризується в основному наявністю кров'яного згустку на поверхні рани і первісними реактивними явищами запального характеру (лейкоцитарний інфільтрат навколо судин, в міжклітинних просторах, в згустку фібрину; круглоклітинна інфільтрація одноядерними).
Клінічно запальна реакція у період ще не виражена.
Дегенеративно-запальний період(приблизно 5 – 8 днів) характеризується некротичними змінами пошкоджених тканин, запальним набряком країв рани, активним фагоцитозом, утворенням гнійного ексудату. Паралельно з цим поступово відбуваються очищення рани від продуктів дегенерації та некрозу, зменшення поліморфно-ядерного лейкоцитарного інфільтрату та проліферація великих одноядерних клітин (полібластів).
Клінічно для цього періоду характерний розвиток картини запалення з усіма типовими його проявами: біль, гіперемія, лімфангіт та регіонарний лімфаденіт, місцеве та загальне підвищення температури, гнійне виділення.
Регенеративний період загоєння ран(орієнтовна тривалість – 30 днів) підрозділяється на 3 фази.
Перша фазахарактеризується розвитком новоутворених судин, визволенням рани від некротичних тканин, утворенням грануляційної тканини. Підвищуються фагоцитарна активність у рані та лейкоцитоз крові. Зменшується кількість мікроорганізмів у рані, вірулентність їх падає. Клінічно зменшується гнійне відділення з рани, а також нормалізується загальний стан хворого.
Друга фазахарактеризується подальшим загасанням запальної реакції та розвитком регенеративних процесів: дозріває грануляційна тканина, що заповнює рану, утворюється волокниста сполучна тканина. Прогресивно зменшується кількість бактерій у рані, зменшується кількість лейкоцитів, з'являються диференційовані клітини типу фібробластів. Клінічно у цій фазі ліквідується набряк країв рани, починається епітелізація.
Третя фаза(заключна) супроводжується заповненням усієї ранової порожнини регенератом, що складається з молодої сполучної тканини. Клінічно відзначається незначне гнійне відділення, що відбувається швидке зменшення величини рани за рахунок стягування країв та епітелізації ранового дефекту.
Слід зазначити, що поділ процесів загоєння рани певні періоди значною мірою умовно, оскільки де вони суворо йдуть одне одним, а розвиваються паралельно. Однак на різних етапах переважають певні процеси. На швидкість і повноцінність загоєння гнійних ран впливають місцеві умови в гнійному осередку та загальний стан організму, які можуть виявитися сприятливими або несприятливими.
З місцевих умов, що сприяють прискореному загоєнню рани, можна назвати хороше кровопостачання, іннервацію, що збереглася. Так, рани на обличчі та волосистій частині голови у зв'язку з хорошим кровопостачанням гояться швидше (проте гнійний процес більш небезпечний внаслідок особливостей будови підшкірної клітковини та венозних колатералей). Навпаки, уповільнюють загоєння рани такі місцеві чинники, як розмозження та розшарування тканин, наявність кишень, секвестрів м'яких тканин, сторонніх тіл, близько розташованих гнійних вогнищ, а також додаткове інфікування рани.
Загальний стан організму дитини визначається нормальною функцією його органів та систем, а також віком. У добре розвинених, фізично міцних дітей загоєння рани протікає швидше. Перенесені гострі інфекційні захворювання та хронічні хвороби, що виснажують (гіпотрофія, рахіт, діабет, авітаміноз та ін) уповільнюють репаративні процеси. У грудних, а особливо у новонароджених дітей процеси загоєння набувають затяжного характеру, що пояснюється зниженою опірністю інфекції та дефіцитом пластичного матеріалу.
Лікування. В амбулаторно-поліклінічних умовах лікують невеликі рани, які зазвичай не супроводжуються загальними симптомами.
Принципи лікування гнійної ранизнаходяться відповідно до вчення про процеси загоєння рани. Лікувальні заходи повинні сприяти якнайшвидшому перебігу природного процесу, тому при побудові плану лікування обов'язково враховують період ранового процесу та передбачають місцеві та загальні заходи, що покращують умови регенерації. Ці заходи дещо різні у різні періоди загоєння рани.
У ранньому періоді лікуванняРани рани, по суті, зводиться до профілактики нагноєння.
У дегенеративно-запальному періоді, коли переважає активна діяльність мікробів і розплавлення мертвих клітин та тканин, важливо придушити діяльність мікроорганізмів та сприяти якнайшвидшому очищенню рани.
Вказаним цілям відповідають:
1) антибактеріальна терапія та підвищення захисних сил організму;
2) посилення гіперемії та ексудації в рані, а також створення надійного відтоку ранового вмісту;
3) спокій хворого органу та дбайливе ставлення до тканин.
Серед антибактеріальних засобів найбільшого поширення набули антибіотики. У зв'язку з появою пеніциліностійких форм мікробів перевагу надають антибіотикам широкого спектра дії, при виборі яких керуються чутливістю флори, висіяної з рани. Антибіотики застосовують як зрошення чи обколювання ураженої поверхні розчином тієї чи іншої препарату з новокаїном. З інших антибактеріальних методів можна назвати метод Вишневського, який широко відомий хірургам та заснований на застосуванні мазевої пов'язки та новокаїнового блоку. При зараженні рани синьогнійною паличкою застосовують 3% розчин борної кислоти. Разом із антибактеріальною терапією звертають увагу на підвищення захисних сил організму.
Важливим фактором, що прискорює очищення раниє підвищення, посилення струму ранового вмісту. Це досягається застосуванням пов'язок з гіпертонічним розчином хлориду натрію (5 - 10%), магнію сульфату (25%), виноградного цукру (20 - 25%). Посилюючи гіперемію та ексудацію в рану, гіпертонічні пов'язки завдяки осмотичній дії одночасно сприяють току ранового відокремлюваного в пов'язку. Безперешкодна евакуація ексудату досягається дренуванням. У дітей ми зазвичай користуємося тонкими смужками гуми рукавички. Відторгненню некротизованих тканин та прискоренню розсмоктування інфільтрату сприяє застосування електричного поля високої частоти (УВЧ). Процедури проводять щодня до очищення рани в оліготермічних та слаботермічних дозах по 5-10 хв, всього 7-8 разів.
Спокій хворому органу утворюють іммобілізацією. Не слід проводити щоденні часті перев'язки, за винятком тих випадків, коли цього вимагають інтереси методу (наприклад, наявність дренажу, який необхідно проконтролювати або видалити).
У регенеративному періоді,коли стихає запальна реакція, послаблюється вірулентність інфекції, розвиваються грануляції, боротьби з збудником інфекції не має такого значення, як у попередньому періоді.
Лікувальні заходи мають бути спрямовані на створення оптимальних умов для відновлювальних процесів. Зазначеної мети відповідає:
1) захист рани від ушкоджень;
2) застосування засобів, що посилюють процес регенерації.
Грануляції, що виконують рану, служать захисним бар'єром, що перешкоджає проникненню мікробів у внутрішнє середовище організму, а ранове відокремлюване має бактерицидні властивості. Однак клітини та судини грануляційної тканини легко вразливі. Незначна механічна або хімічна дія ушкоджує їх і відкриває вхідні ворота інфекції. Тому рану захищають пов'язкою, а пошкоджений орган іммобілізують (останнє в основному відноситься до кисті, стопи). У регенеративному періоді не можна застосовувати гіпертонічні та антисептичні пов'язки, які також ушкоджують грануляцію. Велике значення ми надаємо рідкісній зміні пов'язок (1 раз на 4-5 днів).
Для прискорення, стимулювання процесів загоєннязапропоновано багато коштів. Згадаємо лише ті, що знаходять найбільше застосування при амбулаторному лікуванні інфікованої рани. У першій фазі регенеративного періоду дуже цінними засобами, що сприятливо впливають на загоєння, є мазь Вишневського, бальзам Шостаковського, препарати крові (цілісна кров, плазма, сироватка), а також ультрафіолетові опромінення, що стимулюють зростання грануляцій. У процесі лікування необхідно розумно застосовувати стимулюючі засоби, бо надмірне зростання грануляцій затримує епітелізацію ранової поверхні. Надлишок грануляцій видаляють шляхом обробки поверхні 5% розчином срібла азотнокислого (ляпіса) або механічно.
При появі нормальної грануляційної тканини у другій та третій фазі регенеративного періоду найкращими є пов'язки з індиферентною маззю (риб'ячий жир, вазелінове масло та ін.). При затримці епітелізації загоєння рани прискорює зближення країв смужкою липкого пластиру.
Крім перерахованих вище методів, у комплексі лікувальних заходів можуть бути застосовані і хірургічні способи (зближення країв рани швами). У дегенеративно-запальному періоді накладання швів протипоказане, але після очищення рани та ліквідації запального процесу можуть виникнути показання до накладання вторинних швів (зокрема після нагноєння операційної рани). Шов, накладений на гранулюючу рану з рухомими нефіксованими краями без наявності рубців (через 8 - 10 днів після поранення), називають раннім вторинним швом, а накладений на гранулюючу рану з розвитком рубцевої тканини після висічення її країв і дна (через 20 і більше днів) - Пізнім вторинним швом. Найбільш ефективний ранній вторинний шов.
У дітей рани розміром більше 5x5 см,локалізуються на голові, у деяких випадках не схильні до самостійного загоєння. У разі застосовують шкірну пластику (в стаціонарі).
У новонароджених та дітей раннього грудного віку рани голови (щипцова, після вакуум-екстракції плода, розріз при інфікованій кефалгематомі) нерідко ускладнюються контактним остеомієлітом, кістками склепіння черепа. У процесі лікування таких ран, особливо при загоєнні, що затягнувся, необхідний рентгенологічний контроль. Хворого своєчасно направляють до стаціонару. Після перенесеного остеомієліту іноді залишаються великі дефекти у склепінні черепа, що становлять загрозу для життя дитини, коли вона починає ходити і ударятися головою. Необхідні захисні пов'язки.
