Профілактика респіраторного дистрес-синдрому (РДС) при передчасних пологах. Кортикостероїдна (глюкокортикоїдна) терапія при загрозі передчасних пологів
Новонароджених розвивається у зв'язку з недостатністю сурфактанту у незрілих легень. Профілактика РДС проводиться призначенням вагітної терапії, під впливом якої відбувається швидше дозрівання легень і прискорюється стнтез сурфактанту.
Показання щодо профілактики РДС:
- загрозливі передчасні пологи з ризиком розвитку родової діяльності (з 28 тижня вагітності 3 курси);
- передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності (до 35 тижнів) за відсутності родової діяльності;
- з початку першого періоду пологів, коли вдалося зупинити родову діяльність;
- передлежання або низьке прикріплення плаценти з ризиком повторних кровотеч (з 28 тижнів вагітності 3 курси);
— Вагітність ускладнена Rh-сенсебілізацією, що потребує дострокового розродження (з 28 тижня вагітності 3 курси).
За активної родової діяльності профілактика РДС здійснюється за рахунок комплексу заходів інтранатальної охорони плода.
Прискоренню дозрівання легеневої тканини плода сприяє призначення кортикостероїдів.
Дексаметазон призначають внутрішньом'язово по 8-12 мг (4 мг 2-3 рази на добу протягом 2-3 діб). У таблетках (по 0,5 мг) по 2 мг на першу добу, по 2 мг по 3 рази на другу добу, по 2 мг по 3 рази на третю добу. Призначення дексаметазону, з метою прискорення дозрівання легенів плоду, доцільне у випадках, коли терапія, що зберігає, не має достатнього ефекту і існує високий ризик передчасних пологів. У зв'язку з тим, що не вдається передбачити успіх терапії, що зберігає при загрозі передчасних пологів, кортикостероїди слід призначати всім вагітним, яким проводять токоліз. Крім дексаметазону для профілактики дистрес-синдрому можуть використовуватися: преднізолон у дозі 60 мг на добу протягом 2 діб, дексазон у дозі 4 мг внутрішньом'язово двічі на добу 2 дні.
Крім кортикостероїдів для стимуляції дозрівання сурфактанту можуть використовуватись інші препарати. За наявності у вагітної гіпертензивного синдрому з цією метою призначають 2,4% розчин еуфіліну в дозі 10 мл 10мл 20% розчину глюкози протягом 3 діб. Незважаючи на те, що ефективність цього методу невелика, при поєднанні гіпертензії та загрози передчасних пологів цей препарат є майже єдиним.
Прискорення дозрівання легень плода відбувається під впливом призначення малих доз (2,5-5тис ОД) фолікулін щодня протягом 5-7 діб, метіоніну (1 табл. 3 рази на добу), есенціалі (2 капсули 3 рази на добу); введення розчину етанолу , партусистен. Лазолван (амбраксол) не поступається ефективності впливу на легкі плоди кортекостероїдам і майже не має протипоказань. Його вводять внутрішньовенно краплинно у дозі 800-1000 мг на добу 5 днів.
Лактин (механізм дії препарату заснований на стимуляції пролактину, який стимулює продукцію сурфактанту легень) вводять по 100 ОД внутрішньом'язово 2 рази на добу 3 дні.
Нікотинову кислоту призначають у дозі 0,1 г протягом 10 днів не більше ніж за місяць до можливого передчасного розродження. Протипоказань для такого методу профілактики СПЗ плода не з'ясовано. Можливе поєднане призначення нікотинової кислоти з кортикостероїдами, що сприяє взаємному потенціюванню дії препаратів.
Профілактика РДС плоду має сенс за термін гестації 28-34 тижнів. Лікування повторюють через 7 діб 2-3 рази. У випадках, коли пролонгування вагітності можливе, після народження дитини як замісну терапію використовують альвеофакт. Альвеофакт - очищений природний сурфактант із легких худоби. Препарат покращує газообмін та рухову активність легень, скорочує термін інтенсивної терапії з ШВЛ, знижує частоту бронхолегеневої дисплазії. Лікування альвеофактом проводиться відразу після народження шляхом інтратрахеальної інсциляції. Протягом першої години після народження препарат вводиться із розрахунку 1,2 мл на 1 кг маси. Сумарна кількість препарату не повинна перевищувати 4 дози по 5 днів. Протипоказань до використання альфеофакту немає.
При водах у терміні до 35 тижнів консервативно-вичікувальна тактика допустима лише за відсутності інфекції, пізнього токсикозу, багатоводдя, гіпоксії плода, підозри на вади розвитку плода, важких соматичних захворювань матері. При цьому застосовують антибіотики, засоби для профілактики СПЗ та гіпоксії плода та зниження контрактивної активності матки. Пелюшки для жінки повинні бути стерильними. Щодня необхідно проводити дослідження аналізу крові та виділень із піхви жінки для своєчасного виявлення можливого інфікування навколоплідних вод, а також стежити за серцебиттям та станом плода. З метою профілактики внутрішньоутробного інфікування плоду нами розроблено методику внутрішньоамніального краплинного введення ампіциліну (0,5 г у 400 мл фізіологічного розчину), що сприяло зменшенню інфекційних ускладнень у ранньому неонатальному періоді. За наявності в анамнезі хронічних захворювань геніталій, підвищення лейкоцитозу в крові або вагінальному мазку, погіршення стану плода чи матері переходять до активної тактики (збудження родової діяльності).
При відходженні навколоплідних вод у терміні вагітності понад 35 тижнів після створення естрогенно-вітамінно-глюкозо-кальцієвого фону, показано родозбудження шляхом внутрішньовенно-краплинного введення ензапросту 5мг на 500мл 5% розчину глюкози. Іноді можливе одночасне введення ензапросту 2,5 мг та окситоцину 0,5 мл у розчині глюкози 5%-400мл крапельно внутрішньовенно.
Передчасні пологи проводять обережно, стежачи за динамікою розкриття шийки матки, родовою діяльністю, просуванням частини плоду, що передлягає, станом матері і плода. При слабкості пологової діяльності обережно вводять внутрішньовенно крапельно родостимулюючу суміш з ензапросту 2,5 мг та окситоцину 0,5 мл та розчину глюкози 5%-500мл зі швидкістю 8-10-15 крапель на хвилину, стежачи за скорочувальною діяльністю матки. При швидких або стрімких передчасних пологах слід призначати засоби, що пригнічують скорочувальну діяльність матки - b-адреноміметиків, сульфат магнію.
Обов'язковим у I періоді передчасних пологів є профілактика чи лікування гіпоксії плода:розчин глюкози 40% 20мл з 5мл 5% розчину аскорбінової кислоти, розчин сигетину 1% - 2-4мл кожні 4-5 годин, введення курантила 10-20 мг на 200 мл 10% розчину глюкози або 200мл реополіглюкіну.
Передчасні пологи у II періоді ведуться без захисту промежини і без "віжків", з пудендальною анестезією 120-160 мл 0,5% розчину новокаїну. У жінок, які народжують вперше і при регідному промежині проводять епізіо-або перинеотомію (розсічення промежини у бік сідничного бугра або анусу). При пологах має бути присутнім неонатолог. Новонародженого приймають у теплі пелюшки. Про недоношеність дитини свідчать: маса тіла менше 2500г, зріст не перевищує 45см, недостатній розвиток підшкірної клітковини, м'які вушні та носові хрящі, яєчка у хлопчика не опущені в мошонку, у дівчаток великі статеві губи не прикривають малі, широкі шви і томи. велика кількість сироподібного мастила та ін.
Респіраторний дистрес-синдром у дітей, або «шокова» легеня, є симптомокомплексом, що розвивається слідом за перенесеним стресом, шоком.
Що спричиняє респіраторний дистрес-синдром у дітей?
Пусковими механізмами РДС є грубі порушення мікроциркуляції, гіпоксія та некроз тканин, активація медіаторів запалення. Респіраторний дистрес-синдром у дітей може розвинутися при множинній травмі, тяжкій крововтраті, сепсисі, гіповолемії (що супроводжуються явищами шоку), інфекційних захворюваннях, отруєннях і т. д. Крім того, причиною респіраторного дистрес-синдрому у дітей можуть бути синдром масив проведення ШВЛ. Він розвивається після перенесеної клінічної смерті та реанімаційних заходів як складова частина постреанімаційної хвороби у поєднанні з ураженням інших органів та систем (СПОН).
Вважається, що формені елементи крові в результаті гіпоплазмії, ацидозу та зміни нормального поверхневого заряду починають деформуватися і злипатися один з одним, утворюючи агрегати, – сладж-феномен (англ. sludge – тина, відстій), що викликає емболію дрібних легеневих судин. Злипання формених елементів крові між собою та з ендотелією судин запускає процес ДВЗ крові. Одночасно починається виражена реакція організму на гіпоксичні та некротичні зміни в тканинах, на проникнення в кров бактерій та ендотоксинів (ліпополісахаридів), що останнім часом трактується як синдром генералізованої запальної реакції (Sistemic inflammatory responce syndrome – SIRS).
Респіраторний дистрес-синдром у дітей, як правило, починає розвиватися наприкінці 1-початку 2-ї доби після виведення хворого зі стану шоку. Відбувається збільшення кровонаповнення у легенях, виникає гіпертензія у системі легеневих судин. Підвищений гідростатичний тиск на тлі збільшеної проникності судин сприяє випотіванню рідкої частини крові в інтерстиціальну, проміжну тканину, а потім і в альвеоли. В результаті зменшується розтяжність легень, знижується продукція сурфактанту, порушуються реологічні властивості бронхіального секрету та метаболічні властивості легень загалом. Зростає шунтування крові, порушуються вентиляційно-перфузійні відносини, прогресує мікроателектазування легеневої тканини. У стадіях «шокової» легені, що далеко зайшли, в альвеоли проникає гіалін і формуються гіалінові мембрани, що різко порушують дифузію газів через альвеолокапілярну мембрану.
Симптоми респіраторного дистрес-синдрому у дітей
Респіраторний дистрес-синдром у дітей може розвинутися у дітей будь-якого віку, навіть у перші місяці життя на тлі декомпенсованого шоку, сепсису, проте даний діагноз у дітей встановлюють рідко, трактуючи клініко-рентгенологічні зміни, що виявляються в легенях як пневмонію.
Виділяють 4 стадії респіраторного дистрес-синдрому у дітей.
- У I стадії (1-2-а доба) спостерігається ейфорія чи занепокоєння. Наростають тахіпное, тахікардія. У легенях прослуховується тверде дихання. Розвивається гіпоксемія, керована киснедотерапією. На рентгенограмі легень визначаються посилення легеневого малюнка, пористість, дрібноосередкові тіні.
- У II стадії (2-3 добу) хворі збуджені, посилюються задишка, тахікардія. Задишка має інспіраторний характер, вдих стає гамірним, «з надривом», в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура. У легенях з'являються зони ослаблення дихання, симетричні розсіяні сухі хрипи. Гіпоксемія стає резистентною до оксигенації. На рентгенограмі легень виявляються картина "повітряної бронхографії", зливні тіні. Летальність сягає 50%.
- III стадія (4-5 доба) проявляється дифузним ціанозом шкірних покривів, олігопное. У задньонижніх відділах легень прослуховуються вологі різнокаліберні хрипи. Відзначається виражена гіпоксемія, торпідна до киснедотерапії, що поєднується з тенденцією до гіперкапнії. На рентгенограмі легень виявляється симптом «снігової бурі» у вигляді множинних тіней, що зливаються; можливий плевральний випіт. Летальність сягає 65-70%.
- У IV стадії (пізніше 5-го дня) у хворих спостерігаються сопор, різко виражені порушення гемодинаміки у вигляді ціанозу, аритмії серця, артеріальна гіпотонія, гаспінг-дихання. Гіпоксемія в поєднанні з гиперкапнией стає резистентною до ШВЛ з високим вмістом кисню в газовій суміші, що подається. Клінічно та рентгенологічно визначається розгорнута картина альвеолярного набряку легень. Летальність сягає 90-100%.
Діагностика та лікування респіраторного дистрес-синдрому у дітей
Діагностика РДС у дітей – досить складне завдання, яке вимагає від лікаря знання прогнозу перебігу важкого шоку будь-якої етіології, клінічних проявів «шокової» легені, динаміки газів крові. Загальна схема лікування респіраторного дистрес-синдрому у дітей включає:
- відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою покращення реологічних властивостей мокротиння (інгаляції фізіологічного розчину, детергентів) та евакуації мокротиння природним (кашель) або штучним (відсмоктування) шляхом;
- забезпечення газообмінної функції легень. Призначають кисню в режимі ПДКВ за допомогою мішка Мартіна-Бауера або за методом Грегорі при спонтанному диханні (через маску або інтубаційну трубку). При ІІІ стадії РДС обов'язково застосування ШВЛ із включенням режиму ПДКВ (5-8 см вод. ст.). Сучасні апарати ШВЛ дозволяють використовувати інверсовані режими регуляції співвідношення часу вдиху та видиху (1:Е = 1:1,2:1 і навіть 3:1). Можлива комбінація з високочастотною ШВЛ. При цьому необхідно уникати високих концентрацій кисню у газовій суміші (P2 вище 0,7). Оптимальною вважається P02=0,4-0,6 при ра02 щонайменше 80 ммрт. ст.;
- поліпшення реологічних властивостей крові (гепарин, дезагрегуючі препарати), гемодинаміки в малому колі кровообігу (кардіотоніки - допамін, добутрекс та ін.), зниження внутрішньолегеневої гіпертензії при II-III стадії РДС за допомогою гангліоблокаторів (пентамін та ін.), а-адреноблокаторів;
- антибіотики у лікуванні РДС мають другорядне значення, але призначаються завжди у комбінації.
Респіраторний дистрес-синдром новонароджених викликається недостатністю сурфактанту у легенях, народжених у терміні гестації менше 37 тижнів. Ризик зростає зі ступенем недоношеності. Симптоми респіраторного дистрес-синдрому включають задишку, участь додаткових м'язів в акті дихання та роздування крил носа, що виникають незабаром після народження. Діагноз ставиться виходячи з клінічних даних; Пренатально ризик можна оцінити за допомогою тестів на зрілість легень. Лікування включає терапію сурфактантом і підтримуючу терапію.
Що спричиняє респіраторний дистрес-синдром новонароджених?
Сурфактант - це суміш фосфоліпідів та ліпопротеїнів, що секретуються пневмоцитами II типу; він знижує поверхневий натяг водної плівки, яка покриває зсередини альвеоли, знижуючи таким чином схильність альвеол до спадання і роботу, необхідну їх наповнення.
При недостатності сурфактанту у легенях розвиваються дифузні ателектази, що провокує розвиток запалення та набряку легень. Так як кров, що проходить через ділянки легені з ателектазами, не оксигенується (формуючи праволевий внутрішньолегеневий шунт), у дитини розвивається гіпоксемія. Еластичність легень знижується, тому збільшується робота, що витрачається на дихання. У важких випадках розвиваються слабкість діафрагми та міжреберних м'язів, накопичення СО2 та респіраторний ацидоз.
Сурфактант не виробляється в достатній кількості до відносно пізніх термінів вагітності; тому ризик респіраторного дистрессиндрому (РДС) збільшується зі ступенем недоношеності. Інші фактори ризику включають багатоплідну вагітність та цукровий діабет у матері. Ризик знижується при гіпотрофії плода, прееклампсії або еклампсії, гіпертензії у матері, пізньому розриві плодових оболонок та прийомі матір'ю глюкокортикоїдів. Рідкісні причини включають вроджені дефекти сурфактанту, спричинені мутаціями генів білка сурфактанту (БСВ та БСС) та АТФзв'язуючого касетного транспортера A3. Більшого ризику схильні хлопчики та білі.
Симптоми респіраторного дистрес-синдрому
Клінічні симптоми респіраторного дистрес-синдрому включають швидкі, з задишкою та хрипами дихальні рухи, що виникають відразу після народження дитини або протягом кількох годин після пологів, з втягуванням податливих місць грудної клітки та роздмухуванням крил носа. З прогресуванням ателектазів та дихальної недостатності прояви стають важчими, з'являються ціаноз, загальмованість, нерегулярне дихання та апное.
У дітей з масою при народженні менше 1000 г можуть бути настільки ригідні легені, що вони виявляються нездатними розпочати та/або підтримувати дихання в пологовому залі.
Ускладненнями респіраторного дистрес-синдрому є внутрішньошлуночковий крововилив, перивентрикулярне ушкодження білої речовини мозку, напружений пневмоторакс, бронхолегенева дисплазія, сепсис та смерть новонародженого. Внутрішньочерепні ускладнення пов'язані з гіпоксемією, гіперкапнією, гіпотензією, коливаннями артеріального тиску та низькою перфузією головного мозку.
Діагностика респіраторного дистрес-синдрому
Діагноз ґрунтується на клінічних проявах, включаючи визначення факторів ризику; газовому складі артеріальної крові, що демонструє гіпоксемію та гіперкапнію; та рентгенографії органів грудної клітки. На рентгенограмі органів грудної клітини видно дифузні ателектази, які класично описуються як вид матового скла з помітними повітряними бронхограмами; рентгенологічна картина тісно пов'язана із тяжкістю течії.
Диференціальний діагноз проводять з пневмонією та сепсисом, викликаними стрептококом групи В, транзиторним тахіпное новонароджених, персистуючою легеневою гіпертензією, аспірацією, набряком легень та вродженими легенево-серцевими аномаліями. Як правило, у пацієнтів необхідно взяти посіви крові, ліквору та, можливо, аспірату з трахеї. Клінічно поставити діагноз стрептококової (група В) пневмонії вкрай складно; тому зазвичай, в очікуванні результатів посівів, починають антибактеріальну терапію.
Можливість розвитку респіраторного дистрес-синдрому можна оцінити пренатально з використанням тестів на зрілість легень, при проведенні яких вимірюють сурфактант, отриманий при амніоцентезі або взятий із піхви (якщо плодові оболонки вже розірвалися). Ці тести допомагають визначити оптимальний час для пологів. Вони показані при окремих пологах до 39-го тижня, якщо тони серця плода, рівні хоріонічного гонадотропіну та УЗД не можуть підтвердити термін гестації, і при всіх пологах між 34-м та 36-м тижнями. Ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому нижче, якщо відношення лецитин/сфінгомієлін більше 2, є фосфатидил інозитол, індекс стабільності піни = 47 та/або відношення сурфактант/альбумін (виміряне методом флюоресцентної поляризації) більше 55 мг/г.
Лікування респіраторного дистрес-синдрому
Респіраторний дистрес-синдром під час лікування має сприятливий прогноз; летальність менше 10%. При адекватній респіраторній підтримці з часом починається продукція сурфактанту, при цьому респіраторний дистрес-синдром дозволяється протягом 4-5 днів, проте тяжка гіпоксемія може призвести до поліорганної недостатності та смерті.
Специфічне лікування полягає у внутрішньотрахеальному введенні сурфактанту; при цьому необхідна інтубація трахеї, що також може бути необхідним для досягнення адекватної вентиляції та оксигенації. Менш недоношеним дітям (більше 1 кг), а також дітям з нижчою потребою в дотації кисню (фракція О [Н] у суміші, що вдихається менше 40-50 %) може бути достатньо лише підтримки 02
Терапія сурфактантом прискорює одужання та знижує ризик розвитку пневмотораксу, інтерстиціальної емфіземи, внутрішньошлуночкового крововиливу, бронхолегеневої дисплазії, а також госпітальної летальності в періоді новонародженості та в 1 рік. У той же час немовлята, які отримували сурфактант з приводу респіраторного дистрес-синдрому, схильні до більш високого ризику розвитку апное недоношених. Можливості заміщення сурфактанту включають берактант (жировий екстракт бичачих легень, доповнений протеїнами В і С, кольфосцерила пальмітатом, пальмітиновою кислотою і трипальмітіном) у дозі 100 мг/кг через 6 годин при необхідності до 4 доз; порактант альфа (модифікований екстракт подрібнених свинячих легень, що містить фосфоліпіди, нейтральні жири, жирні кислоти та протеїни В та С) 200 мг/кг, потім до 2 доз у 100 мг/кг при необхідності через 12 годин; кальфактант (екстракт легких телят, що містить фосфоліпіди, нейтральні жири, жирні кислоти та протеїни В та С) 105 мг/кг через 12 годин до 3 доз при необхідності. Еластичність легень може швидко покращитись після введення сурфактанту; щоб зменшити ризик синдрому витоку повітря з легень, може знадобитися швидко знизити піковий тиск на вдиху. Інші параметри ШВЛ (FiO2 частота) також може знадобитися знизити.
Зусилля, спрямовані на підвищення життєздатності плода при передчасних пологах, полягають у антенатальній профілактиці РДС кортикостероїдними препаратами. Антенатальна кортикостероїдна терапія (AКТ) для прискорення дозрівання легенів плода використовується з 1972 року. АКТ високоефективна у зниженні ризику розвитку РДС, ВЖК та неонатальної смерті недоношених новонароджених при терміні вагітності 24–34 повні тижні (34 тижнів 0 днів) (A-1a). Курсова доза АКТ становить 24 мг.
Схеми застосування:
2 дози бетаметазону в/м по 12 мг з інтервалом 24 годин (найчастіше використовувана схема в РКД, що увійшли в систематичний огляд);
4 дози дексаметазону внутрішньом'язово по 6 мг з інтервалом 12 годин;
3 дози дексаметазону внутрішньом'язово по 8 мг через 8 годин.
N. B. Ефективність вищезгаданих препаратів однакова, проте слід враховувати, що при призначенні дексаметазону відзначається більш висока частота госпіталізації в ПІТ, але нижча частота ВЖК, ніж при використанні бетаметазону (A-1b).
Показання щодо профілактики РДС:
передчасний розрив плодових оболонок;
клінічні ознаки передчасних пологів (див. вище) у 24–34 повні (34 тижнів 0 днів) тижня (будь-який сумнів у справжньому гестаційному терміні варто трактувати у бік меншого та провести профілактику);
вагітні, які потребують дострокового розродження через ускладнення вагітності або декомпенсацію ЕГЗ (гіпертензивні стани, СЗРП, передлежання плаценти, цукровий діабет, гломерулонефрит тощо).
N. B. Повторні курси глюкокортикоїдів порівняно з одноразовим курсом не призводять до зниження захворюваності новонароджених та не рекомендуються до застосування (A-1a).
N. B. Спірним питанням залишається ефективність АКТ при термінах понад 34 тижні. Можливо, найкращою рекомендацією на сьогоднішній день може бути наступна: призначення АКТ при терміні вагітності більше 34 тижнів при наявних ознаках незрілості легень плода (зокрема у вагітних із наявністю цукрового діабету 1 або 2 типу).
Пролонгування вагітності. Токоліз
Токоліз дозволяє виграти час для проведення профілактики РДС у плода та переведення вагітної до перинатального центру, таким чином, побічно сприяє підготовці недоношеного плода до народження.
Загальні протипоказання до проведення токолізу:
Акушерські протипоказання:
хоріоамніоніт;
відшарування нормально або низько розташованої плаценти (небезпека розвитку матки Кювелера);
стану, коли пролонгування вагітності недоцільне (еклампсія, прееклампсія, тяжка екстрагенітальна патологія матері).
Протипоказання з боку плода:
вади розвитку, несумісні із життям;
антенатальна загибель плода.
Вибір токолітика
β2-адреноміметики
На сьогоднішній день найбільш поширеним та найбільш вивченим у плані материнських та перинатальних ефектів є селективні β2-адреноміметики, представниками яких у нашій країні є гексопреналіну сульфат та фенотерол.
Протипоказання для використання β-адреноміметиків:
серцево-судинні захворювання матері (стеноз гирла аорти, міокардит, тахіаритмії, вроджені та набуті вади серця, порушення серцевого ритму);
гіпертиреоз;
закритокутова форма глаукоми;
інсулінзалежний цукровий діабет;
дистрес плода, не пов'язаний із гіпертонусом матки.
Побічні ефекти:
зі сторони матері:нудота, блювання, головний біль, гіпокаліємія, підвищення рівня глюкози крові, нервозність/занепокоєння, тремор, тахікардія, задишка, біль у грудях, набряк легень;
з боку плоду:тахікардія, гіпербілірубінемія, гіпокальціємія.
N.B.Частота побічних ефектів залежить від дози β-адреноміметиків. При появі тахікардії, гіпотонії швидкість введення препарату має бути знижена, при появі загрудинного болю введення препарату необхідно припинити.
токоліз слід починати з болюсного введення 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарату, розведеного в 10 мл ізотонічного розчину, протягом 5-10 хвилин (гострий токоліз) з інфузією зі швидкістю 0,3 мкг/хв (масивний токоліз). Розрахунок дози:.
Респіраторний дистрес-синдром – синдром задухи недоношених. Дозрівання легеневої тканини закінчується тільки після 35 тижнів вагітності; у недоношеної дитини, народженої до 35 тижнів вагітності, слід очікувати дефіциту сурфактанту. При первинному дефіциті сурфактанту поверхневий натяг підвищується настільки, що альвеоли спадаються. Вторинний дефіцит сурфактанту можливий і серед доношених дітей внаслідок судинного шоку, ацидозу, сепсису, гіпоксії, аспірації меконію.
Ускладнення:
- пневмоторакс;
- бронхолегенева дисплазія;
- ателектази;
- пневмонія;
- персистуючий фетальний кровообіг;
- відкрита аортальна протока;
- внутрішньочерепний крововилив.
Причини респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей
Гіперкапнія. гіпоксемія та ацидоз підвищують ЛСС, часто виникає правове шунтування через овальне вікно та АП, легенева гіпертензія є характерним ускладненням тяжкого РДС. Легеневий кровотік знижується, з'являється ішемія альвеолоцитів II типу та легеневих судин, що призводить до випоту білків сироватки крові в альвеолярний простір. Можлива протилежна ситуація - розвиток лівоправого шунта через ОЛІ, який і вкрай тяжкому випадку може призводити до легеневої кровотечі.
Доношені і майже доношені діти теж іноді хворіють на РДС, але значно рідше недоношених. В основному це новонароджені після кесаревого розтину або швидких пологів, що перенесли асфіксію, і від матерів, хворих на діабет. Відносно стабільна грудна клітина та сильний респіраторний драйв генерують у доношених дітей дуже високий транспульмональний тиск, що сприяє розвитку пневмотораксу.
Симптоми та ознаки респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей
Симптоми РДС зазвичай з'являються і перші хвилини після народження, але у деяких, особливо великих, дітей початок клінічних проявів можливий і через кілька годин після народження. Якщо ознаки респіраторного дистресу спостерігаються через 6 годин після пологів, причиною їх буде не первинний сурфактант-дефіцит. Симптоми РДС зазвичай досягають піку на 3 день життя, після чого настає поступове поліпшення.
Класична клінічна картина:
- ціаноз при диханні повітрям;
- стогін дихання;
- западання податливих місць грудної клітки;
- роздування крил носа;
- тахіпноч/апное;
- зниження провідності дихальних шумів, що кріплять хрипи.
Після початку захворювання за відсутності ускладнень стан дихальної системи починає покращуватися і в дітей віком старше 32 тижнів. гестація нормалізується до кінця першого тижня життя. При терміні гестації менше 2К тиж. захворювання протікає довше та часто ускладнюється баротравмою, ОАП, МЖК, нозокоміальними інфекціями. Одужання часто збігається за часом із підвищенням спонтанного діурезу. Застосування екзогенного сурфактанту змінює (пом'якшує, стирає) клінічну картину захворювання, знижує смертність та частоту ускладнень. Курс РДС, за якого не проводиться ефективного лікування, характеризується прогресуючим наростанням ціанозу, диспное, апное, артеріальної гіпотензії. Крім ДН причиною смерті можуть бути СУВ, ВЖК, легенева кровотеча.
Діагностика респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей
Рентгенографія грудної клітки: класифікація відповідно до ступеня погіршення вентиляції при респіраторному дистресс-синдромі I-IV.
Лабораторні дослідження: гемокультура, трахеальний секрет, загальний аналіз крові, рівень СРВ.
Обстеження
- КОС: можливі гіпоксемія, гіперкапнія, дихальний, змішаний чи метаболічний ацидоз.
- Клінічний аналіз крові, тромбоцити.
- Концентрація глюкози, Na, К, Са, Mg у сироватці крові.
- ЕхоКГ допоможе діагностувати ОАП, напрямок та величину шунтування.
- Посів крові, аналіз ЦСР при підозрі на бактеріальні інфекції.
- Нейросонографія підтвердить наявність найчастіших ускладнень - ВЖК та ПВЛ.
Рентгенографія органів грудної клітки
Рентгенографічно легені мають характерну, але не патогномонічну картину: сітчасто-зернистий малюнок паренхіми (внаслідок дрібних ателектазів) та «повітряну бронхограму».
Рентгенографічні зміни класифікуються відповідно до тяжкості процесу:
- І стадія. Характеризується чіткою зернистістю, з «повітряними бронхограмами». Контури серця виразні,
- ІІ стадія. Характерна більш розпливчаста ретикулогранулярна картина з повітряною бронхограмою, продовженою до периферії легень.
- ІІІ стадія. Затемнення легких інтенсивне, але ще остаточне.
- IV стадія. Легкі повністю затемнені (white out), межі серця і діафрагми не видно.
У перші години життя рентгенограма іноді може бути нормальною, а типова картина розвивається через 6-12 год. Крім того, на якість знімка впливатиме фаза дихання, рівень PEEP, СРАР та MAP при ВЧ ШВЛ. У екстремально недоношених дітей із мінімальною кількістю альвеол часто відзначається прозорість легеневих полів.
Диференціальну діагностику слід проводити з сепсисом, вродженою пневмонією, ВВС, ПЛГ, ТТН, пневмотораксом, вродженим альвеолярним протеїнозом та з найбільш ймовірними нелегковими причинами респіраторного дистресу анемією, гіпотермією, поліцитемією, гіпоглікемією.
Лікування респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей
Перша допомога: уникати гіпоксії, ацидозу, гіпотермії.
Ступінь I-II: оксигенотерапія, постійного назального позитивного тиску в дихальних шляхах часто буває достатньо.
Ступінь III-IV: інтубація, ШВЛ, відшкодування дефіциту сурфактанту.
За високого ризику респіраторного дистрес-синдрому: можливе введення сурфактанту вже в пологовому залі.
Лікування антибіотиками до підтвердження елімінації інфекції.
Загальна стабілізація стану
- Підтримка температури тіла.
- Корекція концентрації глюкози та електролітів у сироватці крові.
- Мінімальна кількість маніпуляцій. Знеболення, седатація, якщо хворий на ШВЛ.
- Забезпечення потреби в рідині (зазвичай починається з 70-80 мл/кг/добу). Інфузійна терапія та парентеральне харчування здійснюються з урахуванням показників АТ, рівня Na, К, глюкози, діурезу, динаміки маси тіла. Тактично краще обмежувати обсяг рідини, що вводиться. Метааналіз Bell і Acarregui показав, що обмеження рідини, що вводиться (але без ексикозу) знижує частоту ОАП, НЕК, ризик смерті, також є тенденція до зменшення частоти хронічних захворювань легень (ХЗЛ).
Метааналіз Jardine та співавт. не зміг виявити зниження захворюваності та смертності за допомогою корекції низької концентрації альбуміну у плазмі переливанням альбуміну. Корекція низького загального білка в плазмі крові зараз не підтримується даними жодних досліджень і може бути потенційно небезпечною.
Стабілізація гемодинаміки
Низький АТ без інших симптомів порушень гемодинаміки, ймовірно, не потребує лікування. Артеріальна гіпотензія у поєднанні з олігурією, великим BE, наростанням лактату тощо. повинна лікуватися уважним призначенням кристалоїдів, інотропів/вазопресорів та кортикостероїдів. За відсутності явних ознак гіповолемії раннє призначення допаміну краще болюса 0,9% розчину NaCl.
живлення
Необхідно збалансоване та раннє ентеральне та/або парентеральне харчування. Ми зазвичай призначаємо невеликі обсяги ентерального харчування дітям з РДС на 1 2 добу життя незалежно від наявності пупкового артеріального та венозного катетерів.
Корекція анемії
Майже половина об'єму крові у недоношених новонароджених знаходиться в плаценті, і затримка з кліпуванням пуповини на І) 45 збільшує об'єм крові на 8-24%. Метааналіз пізнього клінування пуповини у недоношених у порівнянні з раннім показав, що пізніше (30 120 с, максимальна затримка 180 с) кліпування зменшує кількість наступних трансфузій, ВЖК будь-якого ступеня, ризик некротичного розвитку ентероколіту. Мілкінг (англ. milking – здавання) пуповини є альтернативою відстроченого перетискання, якщо його провести неможливо.
Антибіотикотерапія
Загальноприйнятим є призначення антибіотиків до виключення бактеріальної інфекції. Як правило, це комбінація пеніциліну або ампіциліну з аміноглікозидом. Імовірність інфекції у недоношених новонароджених підвищується при тривалому безводному проміжку, лихоманці у матері, тахікардії у плода, лейкоцитозі, лейкопенії, артеріальній гіпотензії та метаболічному ацидозі.
Корекція метаболічного ацидозу
Відомі негативні ефекти ацидозу на синтез ендогенного сурфакганту, ЛСС, міокарда. Насамперед слід провести заходи, спрямовані на загальну стабілізацію стану, респіраторну підтримку, нормалізацію показників гемодинаміки. Переливання бікарбонату натрію слід проводити лише за безуспішності описаних вище заходів. В даний час немає переконливих даних, що корекція метаболічного ацидозу за допомогою інфузії основ знижує неонатальну смертність і захворюваність.
На закінчення наведемо деякі Європейські рекомендації останнього протоколу терапії при РДС:
- Дитині з РДС має вводитись натуральний сурфактант.
- Стандартом має бути практика раннього реанімаційного введення, але іноді його необхідно вводити у пологовому залі дітям, які потребують інтубації трахеї для стабілізації стану.
- Недоношена дитина з РДС має отримати реанімаційно сурфактант на якомога більш ранній стадії захворювання. Протокол пропонує вводити сурфактант дітям<26 нед. гестации при FiO 2 >0,30, дітям >26 тиж. - за FiO 2 >0,40.
- Розгляньте можливість техніки INSURE за неефективності СРАР.
- LISA або MIST можуть бути альтернативою INSURE у дітей, що спонтанно дихають.
- Недоношеним дітям, які потребують кисню, сатурація повинна підтримуватися в межах 90-94%.
- ШВЛ з цільовим дихальним обсягом вкорочує тривалість ШВЛ, знижує частоту БЛД та ВЖК.
- Уникайте гіпокапнії та тяжкої гіперкапнії, оскільки вони взаємопов'язані з ушкодженням мозку. При знятті з ШВЛ прийнятна невелика гіперкапнія за умови рН> 7,22.
- Друга, рідше і третя дози сурфактанту повинні бути призначені, якщо має місце очевидний перебіг РДС з киснезалежністю, що зберігається, і необхідна механічна вентиляція легень.
- У дітей із гестаційним віком менше 30 тижнів. з ризиком РДС, якщо їм не потрібна інтубація з метою стабілізації, нСРАР слід застосовувати одразу після народження.
- Застосовуйте кофеїн для зняття з ШВЛ.
- Призначайте парентеральне харчування відразу після народження. Амінокислоти можна призначати з першого дня. Ліпіди також можна призначити з першого дня життя.
Респіраторна підтримка
У «великих» дітей (маса тіла 2-2,5 кг) та дітей з неважким РДС, можливо, достатньо буде лише проведення киснедотерапії.
Сурфактант
Існує два основних методи призначення сурфактанту при РДС.
- Профілактичний. Новонародженого з високим ризиком РДС відразу після народження інтубують та вводять йому сурфактант. Після цього якнайшвидше проводиться екстубація та переведення на нСРАР.
- Реанімаційний. Сурфактант вводиться після встановлення діагнозу РДС хворому на ШВЛ.
Метааналіз досліджень, зроблених до рутинного застосування СРАР, починаючи з пологового залу, показав зниження ризику СУВ та неонатальної смертності при профілактичному застосуванні. Аналіз нових досліджень (більш широке застосування антенатальних стероїдів, рутинна стабілізація на СРАР починаючи з пологового залу та введення сурфактанту тільки при необхідності переведення хворого на ШВЛ) показав трохи меншу ефективність профілактичного застосування сурфактанту в порівнянні з нСРАР, але при цьому різниця в таких результатах, як летальність.
СРАР
У більшості сучасних клінік у недоношених новонароджених, що спонтанно дихають, дихання за системою СРАР починається і пологовому залі. Призначення нСРАР всім дітям гестацією менше 30 тижнів відразу після народження, прийнятність щодо високих показників PaCO 2 , знижує частоту переведення на ШВЛ дітей з РДС і кількість доз сурфактанту, що вводиться. Рекомендований початковий рівень СРАР при РДС становить 6-8 см вод. з подальшою індивідуалізацією та залежністю від клінічного стану, оксигенації та перфузії.
З метою уникнути ускладнень тривалої інвазинної ПІЛ та отримати плюси від введення сурфактанту (підтримка альвеол у розкритому стані, підвищення ФОЕ, покращення обміну газів у легенях, зниження роботи дихання) були розроблені методики введення сурфактанту без проведення ШВЛ. Одна з них – INSURE (INtubation SI IRfactant Kxtubation) – полягає в тому, що хворий на нСРАР незабаром після народження інтубується, йому ендотрахеально вводиться сурфактант, потім якнайшвидше проводиться екстубація та переклад на нСРАР. Інша методика отримала назву LISA ("less invasive surfactant administration" менш інвазивне введення сурфактанту), або MIST ("minimal invasive surfactant therapy"-мінімально-інвазивне введення сурфактанту), і полягає вона у введенні хворому на нСРАР сурфактанту в трахею через тонкий час проведення ларингоскопії. Додатковим перевагою другого методу відсутність ускладнень від інтубації. Дослідження, проведене в 13 ОРИТН у Німеччині, показало, що неінвазивне введення сурфактанту порівняно зі стандартною технікою введення знижує тривалість ШВЛ, частоту пневмотораксу та ВЖК.
Альтернативний метод респіраторної підтримки – неінвазивна ШВЛ (HIMV, HSIMV, SiPAP). Існують дані, що свідчать про те, що неінвазивна ШВЛ у лікуванні РДС, можливо, ефективніша за нСРАР: знижує тривалість інвазивної ШВЛ, можливо, частоту БЛД. Як і нСРАР, може поєднуватися з неінвазивним запровадженням сурфактанту.
Штучна вентиляція легенів
Традиційна ШВЛ:
- Застосування високочастотної вентиляції (ЧД>60 за хвилину) під позитивним тиском знижує частоту пневмотораксу.
- ПТВ прискорює переведення на самостійне дихання.
- Об'ємна ШВЛ знижує частоту комбінованого результату смерть або БЛД і знижує частоту пневмотораксу.
Високочастотна осциляторна вентиляція - ефективний метод лікування ДН у дітей з РДС, але не показав будь-якої переваги над традиційною ШВЛ.
Експериментальна терапія, що не довела свою ефективність
Оксид азоту- Селективний вазодилататор, який показав свою ефективність у лікуванні гіпоксемії у доношених дітей. Пізніше застосування для профілактики БЛД може бути ефективним, але потрібні подальші дослідження.
Геліокс(киснево-гелієва суміш). Застосування суміші гелію з киснем у недоношених новонароджених з РДС на нСРАР 28-32 тиж. гестації показало значне зниження переведення на ШВЛ (14,8% vs 45,8%) порівняно із звичайною повітряно-кисневою сумішшю.
Фізіотерапія. Рутинна фізіотерапія на грудну клітину зараз не рекомендується, оскільки поки що не показала позитивних результатів у лікуванні РДС, і саме втручання суперечить концепції мінімальної кількості маніпуляцій (minimal handling).
Діуретики. Автори метааналізу призначення фуросеміду дітям з РДС роблять такі висновки: препарат призводить до транзиторного поліпшення функції легень, але це не переважує ризику появи симптоматичного ОАП та розвитку гіповолемії.
Рідина вентиляція. В даний час існує опис окремих випадків ендотрахеального введення перфторвуглецю при екстремально тяжких випадках ДН.
Подовжений вдих проводиться недоношеній дитині невдовзі після народження і полягає в подачі в дихальні шляхи штучного вдиху тривалістю 10-15 с з тиском 20-25 см вод.ст. з метою підвищення ФОЕ. Аналіз Schmolzer та співавт. показав зниження частоти переведення на ШВЛ у перші 72 години життя та підвищення частоти ОАП без впливу на БЛД та летальність у групі продовженого вдиху.
Догляд
Мінімальний обсяг маніпуляцій; догляд за недоношеними дітьми, які перебувають на апараті ШВЛ.
Регулярна зміна положення: положення на спині, на боці, на животі - покращує перфузійно-вентиляційне співвідношення, сприяє розкриттю ділянок (ателектазів), що спалися, запобігає виникненню нових ателектазів.
Профілактика респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей
- Профілактика недоношеності.
- Профілактика перинатальної асфіксії.
- АГК. Дослідження щодо застосування AI К у новонароджених 24-34 тиж. гестації показали:
- зниження неонатальної смертності;
- зниження частоти та тяжкості РДС;
- зменшення частоти ВЖК, ОАП, НЕК, пневмотораксу
Прогноз респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей
Зараз при широкому застосуванні АГК, сурфактанту, удосконаленні методів респіраторної підтримки смертність від РДС та його ускладнень становить менше 10%.
