Причини та наслідки ювенільних маткових кровотеч. Аномальні маткові кровотечі пубертатного.

Аномальні маткові кровотечі пубертатного періоду (АМКПП)

0 RUB

Аномальні маткові кровотечі пубертатного періоду (АМКПП)

Маточна кровотеча може виникнути у дівчинки-підлітка, починаючи з першої менструації. У світі частота захворювання варіює від 8 до 30% серед дівчат-підлітків різних країн, у Росії аномальні маткові кровотечі становлять майже 50% серед усіх гінекологічних захворювань підлітків.

Маточна кровотеча може бути надмірно рясним за обсягом крові, що втрачається, а може проявлятися у вигляді тривалих помірних або судних кров'яних виділень зі статевих шляхів. Небезпека маткової кровотечі полягає у розвитку таких грізних ускладнень, як шоковий стан із втратою свідомості внаслідок втрати великого об'єму крові. Продовження кровотечі до 2 і більше тижнів викликає розвиток запалення матки та розвиток анемії середнього або тяжкого ступеня, що супроводжується вираженою слабкістю, апатією, відсутністю апетиту та інтересу до життя. Небезпечна та невчасна діагностика важких захворювань, що є причиною виникнення маткової кровотечі.

Причини виникнення

• Поліп ендометрію/шийки матки
• Аденоміоз
• Міома матки
• Новоутворення піхви, шийки матки, матки
• Захворювання крові
• Порушення процесу овуляції: функціональні кісти яєчників, синдром полікістозних яєчників, гіпотиреоз, гіперпролактинемія, різка зміна маси тіла, надмірні фізичні/розумові навантаження, стрес
• Ендометрит
• Мальформації судин
• Прийом лікарських препаратів (естрогенів, гестагенів, кортикостероїдів, нейролептиків тощо)

Клінічні прояви

• рясні кров'яні виділення зі статевих шляхів (просочування засобу гігієни поглинаючої здатності «нормал» менш ніж за 2 години)
• наявність у рясних кров'яних виділеннях із статевих шляхів згустків крові розміром більше 3 см
• тривалі кров'яні виділення із статевих шляхів (більше 8 днів)
• часті кров'яні виділення із статевих шляхів (частіше, ніж через 21 день)
• міжменструальні кров'яні виділення із статевих шляхів тривалістю понад 2 дні

Діагностика

• оцінка меноциклограми, рясні кров'яні виділення
• гінекологічний огляд із вагіноскопією
• група крові, резус-фактор
• клінічний аналіз крові з визначенням ШОЕ
• біохімічний аналіз крові + С-реактивний білок
• визначення вмісту заліза у сироватці крові + феритину + трансферину
• гемостазіограма
• визначення концентрації гормонів крові (ЛГ, ФСГ, Естрадіол, Пролактин + гормони щитовидної залози (за показаннями) + андрогенні фракції гормонів крові (за показаннями))
• УЗД органів малого тазу (при первинному обігу та в динаміці на фоні лікування)
• Мікроскопічне дослідження вмісту піхви
• ПЛР-дослідження вмісту піхви
• УЗД молочних залоз (за наявності показань)
• УЗД щитовидної залози (за наявності показань)
• Мікробіологічне дослідження вмісту піхви з визначенням чутливості до антибактеріальних засобів (за показаннями)
• Діагностична рідинна гістероскопія без наркозу (за показаннями)
• Консультація педіатром (за показаннями)
• Консультація гематологом (за показаннями)
• Консультація ендокринологом (за показаннями)
• Консультація медичним психологом (за показаннями)

Опис методу інвазивної діагностики

Рецидивні (повторювані) маткові кровотечі здебільшого є наслідком запального процесу в матці (ендометриту). Причиною маткової кровотечі може бути аденоміоз - захворювання, при якому клітини, подібні до будови клітин внутрішньої оболонки матки, виявляють у нетипових для їх розташування тканинах. Іноді причиною тривалих кров'яних виділень із статевих шляхів є поліп тіла або шийки матки.

Для того щоб точніше визначити всі можливі причини виникнення захворювання, за наявності показань, у нашому відділенні дівчаткам проводиться дослідження стінок та вмісту порожнини матки – рідинна діагностична гістероскопія. Це дослідження є високоінформативним, проводиться в умовах місцевого знеболювання спеціальним гелем, і легко переноситься підлітками. Отримані при такому комплексному обстеженні, дані дозволяють провести лікування пацієнтки з максимально високою ефективністю.

Методи лікування

Проводиться комплексне лікування з урахуванням виявлених під час обстеження причин виникнення маткової кровотечі. Лікування включає:

• Гемостатичну (кровоспинну) терапію
• Інфузійну терапію
• Антианемічну терапію (залізо-вмісними препаратами)
• Протизапальну терапію, у тому числі фізіолікування
• Застосування препаратів, що містять фактори згортання
• За потреби індивідуально підбирається гормональна гемостатична терапія.

Аномальна маткова кровотеча (АМК) - згідно з сучасними уявленнями - це всеосяжний термін, що передбачає будь-яку маткову кровотечу (тобто кровотечі з тіла та шийки матки), що не відповідає параметрам нормальної менструації жінки репродуктивного віку.

Параметри нормальної менструації (менструальний цикл). Так, за сучасними поглядами, його тривалість становить від 24 до 38 днів. Тривалість фази менструації гаразд – 4,5 - 8 днів. Об'єктивне дослідження крововтрати під час менструації показало, що нормальним слід вважати обсяг 30 – 40 мл. Верхньою допустимою його межею вважається показник 80 мл (що еквівалентно втраті приблизно 16 мг заліза). Саме така геморагія може призводити до зниження рівня гемоглобіну, а також появи інших ознак залізодефіцитної анемії.

Частота АМК збільшується із віком. Так, у загальній структурі гінекологічних захворювань ювенільні маткові кровотечі становлять 10%, AМК в активному репродуктивному періоді – 25 – 30%, у пізньому репродуктивному віці – 35 – 55%, а у клімактерії – до 55 – 60%. Особливу клінічну значущість АМК визначає те, що вони можуть бути симптомом не тільки доброякісних захворювань, але також передраку та раку ендометрію.

Причини АМК:

обумовлені патологією матки: дисфункція ендометрію (овуляторні кровотечі), АМК пов'язані з вагітністю (мимовільне переривання вагітності, плацентарний поліп, трофобластічна хвороба, порушена ектопічна вагітність), захворювання шийки матки (ендометріоз шийки, атрофічний цервіцит, поліп енд шийки матки, міома матки з шийним розташуванням вузла), захворювання тіла матки (міома матки, поліп ендометрію, внутрішній ендометріоз матки, гіперпластичні процеси ендометрію та рак ендометрію, саркома тіла матки, ендометрити, генітальний туберкульоз, артеріовенозна);

не пов'язані з патологією матки: захворювання придатків матки (кровотечі після резекції яєчника або оваріектомії, маткові кровотечі при пухлинах яєчників, передчасне дозрівання), АМК на тлі гормональної терапії (комбіновані оральні контрацептиви, прогестини, замісна гормональна , перименопауза, полікістоз яєчників, гіпотиреоз, гіперпролактинемія, стрес, порушення харчової поведінки);

системна патологія: захворювання системи крові, захворювання печінки, ниркова недостатність, вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, синдром та хвороба Кушинга, захворювання нервової системи;

ятрогенні фактори: кровотеча після резекції, електро-, термо- або кріодеструкції ендометрію, кровотеча із зони біопсії шийки матки, на фоні прийому антикоагулянтів, нейротропних препаратів;

АМК нез'ясованої етіології.

АМК можуть маніфестувати регулярними, рясними (більше 80 мл) та тривалими (більше 7 – 8 днів) менструаціями – рясні менструальні кровотечі (цей тип кровотеч до введення нової класифікаційної системи позначався як менорагії). Часті причини цих кровотеч аденоміоз, субмукозна міома матки, коагулопатії, функціональні порушення ендометрію. АМК можуть виявлятися як міжменструальних виділень (раніше званих метроррагиями) і натомість регулярного циклу. Це найбільш характерно для поліпів ендометрію, хронічного ендометриту, овуляторної дисфункції. АМК клінічно також проявляються нерегулярними тривалими та (або) рясними кров'янистими виділеннями (менометроррагіями), що частіше виникають після затримок менструацій. Цей тип порушень менструального циклу більш характерний для гіперплазії, передраку та раку ендометрію. АМК класифікують на хронічні та гострі (FIGO, 2009). Хронічне кровотеча – це маткова кровотеча, аномальна за обсягом, регулярності та (або) частоті, що спостерігається протягом 6 місяців і більше, як правило, не вимагає негайного лікарського втручання. Oстpoe кровотеча – епізод рясної кровотечі, що вимагає термінового втручання з метою запобігання подальшій крововтраті. Гострий АМК може виникнути вперше або на фоні вже існуючого хронічного АМК.

При постановці діагнозу АМК першим етапом діагностичного пошуку є встановлення істинності скарг пацієнтки щодо кровотечі. Слід зазначити, що з 40 - 70% жінок, які скаржаться на рясні менструації, при об'єктивної оцінці який завжди визначається обсяг крововтрати, перевищує норму. У таких випадках пацієнтки потребують, швидше, психологічної допомоги та проведення роз'яснювальних заходів. І навпаки, близько 40% хворих з менометрорагією не вважають свої менструації багатими. Отже, дуже важко дати якісну оцінку даного клінічного симптому, ґрунтуючись лише на скаргах пацієнтки. У зв'язку з цим для об'єктивізації клінічної картини доцільно використовувати метод оцінки крововтрат, розроблений Янсен (2001). Жінкам пропонується заповнювати спеціальну візуальну таблицюз підрахунком кількості використаних прокладок або тампонів у різні дні менструації з бальною оцінкою ступеня їх промокання (максимальний бал для прокладок – 20, для тампонів – 10). Слід зазначити, що підрахунок відповідає стандартним санітарним матеріалом («normal», «regular»). Однак дуже часто пацієнтки з менорагією використовують maxi або super тампони або прокладки, а іноді навіть їх подвійну кількість, у зв'язку з чим реальні крововтрати можуть перевищувати обсяги, підраховані за допомогою уніфікованої таблиці. Кількість балів 185 і вище оцінюється як критерій метрорагії.

Другий етап діагностики – встановлення власне діагнозу АМК після виключення системних захворювань, коагулопатій та органічної патології органів малого тазу, які можуть бути причиною кровотеч. На цьому етапі з огляду на труднощі діагностики в роботі лікаря не може бути дрібниць. Так, під час опитування пацієнтки необхідно зібрати «менструальний анамнез»:

сімейний анамнез: наявність рясних кровотеч, новоутворень матки чи яєчників у найближчих родичок;

прийом медикаментів, що викликають метрорагію: похідних стероїдних гормонів (естрогенів, прогестинів, кортикостероїдів), антикоагулянтів, психотропних препаратів (фенотіазинового ряду, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів), а також дигоксину, пропранолола;

наявність ВМС у порожнині матки;

наявність інших захворювань: схильність до кровотеч, гіпертензія, захворювання печінки, гіпотиреоз;

перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичне вишкрібання;

поєднані з метрорагіями клінічні фактори, що підлягають цілеспрямованому виявленню (диференціальна діагностика із системною патологією): носові кровотечі, кровоточивість ясен, поява синців та гематом, кровотеча після пологів або операцій, сімейний анамнез.

Крім збору анамнезу та гінекологічного огляду, значущими для діагностики АМК вважаються визначення концентрації гемоглобіну, тромбоцитів, фактора Віллебранда, часу згортання, функції тромбоцитів, тиреотропного гормону, ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу. Гістерографія проводиться у неясних випадках, при недостатній інформативності трансвагінального УЗД (не має 100% чутливості) та необхідності уточнення осередкової внутрішньоматкової патології, локалізації та розмірів уражень.

MPT не рекомендується як діагностична процедура 1-ї лінії при АМК (слід зважувати користь і вартість процедури). МРТ доцільно проводити за наявності множинної міоми матки для уточнення топографії вузлів перед запланованою міомектомією. перед емболізацією маткових артерій, перед абляцією ендометрію; при підозрі на аденоміоз; у випадках поганої візуалізації порожнини матки для оцінки стану ендометрію.

Золотий стандарт діагностики внутрішньоматкової патології - діагностична гістероскопія та біопсія ендометрію, яка проводиться в першу чергу для виключення передракових уражень та раку ендометрію. Це дослідження рекомендується при підозрі на патологію ендометрію, наявності факторів ризику раку тіла матки (при надмірному впливі естрогенів). СПКЯ, ожиріння) та у всіх пацієнток з АМК після 45 років. Для діагностики причин AMK віддають перевагу офісній гістероскопії та аспіраційній біопсії, як менш травматичним процедурам. Біопсія ендометрія інформативна при дифузних ураженнях та адекватному заборі матеріалу.

Основними цілями терапії АМК є:

зупинка кровотечі (гемостаз);

профілактика рецидивів: відновлення нормальної роботи гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи; відновлення овуляції; поповнення дефіциту статевих стероїдних гормонів

На сьогоднішній день здійснення гемостазу можливе як за допомогою консервативних заходів, так і оперативним шляхом. Медикаментозний гемостаз доцільно проводити переважно жінкам раннього та активного репродуктивного віку, які не належать до групи ризику щодо розвитку гіперпроліферативних процесів ендометрію, а також пацієнткам, у яких діагностичне вишкрібання проводилося не більше 3 місяців тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін в ендометрії.

Серед медикаментозних методів гемостазу при АМК з доведеною ефективністю слід відзначити антифібринолітичні препарати (транексамова кислота) та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ). Однак досі найбільш ефективним серед консервативних методів усунення кровотечі є гормональний гемостаз монофазними пероральними контрацептивами, що містять 0,03 мг етинілестрадіолу і гестагени групи норстероїдів і мають виражений супресивний ефект на ендометрій. Значно рідше у клінічній практиці використовується гестагенний гемостаз, який є патогенетично виправданим при ановуляторних гіперестрогенних кровотечах.

Хірургічний гемостаз забезпечується насамперед фракційним вишкрібанням порожнини матки та цервікального каналу під гістероскопічним контролем. Дана операція переслідує як діагностичну (для виключення органічної патології порожнини матки), так і лікувальну мету, і є методом вибору у жінок пізнього репродуктивного та клімактеричного періоду з огляду на зростання частоти атипічної трансформації ендометрію у цих вікових групах. У разі пубертатних кровотеч проведення зазначеної операції можливе лише за життєвими показаннями.

Профілактика рецидивів. Загальні принципи протирецидивного лікування АМК: 1. Проведення загальнозміцнювальних заходів – регулювання режиму сну, праці та відпочинку, раціональне харчування, дотримання правил психологічної гігієни. 2. Лікування анемії (препарати заліза, полівітамінні та мінеральні засоби, у тяжких випадках – кровозамінники та препарати крові). 3. Інгібітори синтезу простагландинів у перші 1 – 3 дні менструації. 4. Антифібринолітики у перші 1 - 3 дні менструації (транексамова кислота). 5. Вітамінотерапія – комплексні препарати, що містять цинк. 6. Препарати, що стабілізують функцію центральної нервової системи. Препарати негормональної дії рекомендуються як при овуляторних, так і ановуляторних кровотечах. 7. Гормональна терапія призначається диференційовано залежно від патогенетичного варіанта АМК: у ювенільному періоді – циклічна гормонотерапія естроген-гестагенами 3 міс., гестагенами у 2-й фазі менструального циклу до 6 міс.; у репродуктивному періоді – циклічна гормонотерапія естроген-гестагенами 3 міс., гестагенами у 2-й фазі менструального циклу до 6 міс.; у клімактеричному періоді – необхідно вимкнення функції яєчників (гестагени у безперервному режимі – 6 міс.).

Аномальні маткові кровотечі є досить серйозною проблемою для жінок будь-якого віку в різних країнах світу. Аномальним можна назвати будь-який варіант порушень циклу менструацій. Акушери-гінекологи розцінюють кровотечу як варіант аномального, якщо відзначаються такі ознаки:

• його тривалість перевищує 1 тиждень (7 днів);
• обсяг втраченої крові перевищує 80 мл (у нормі крововтрати не перевищує цифру);
• тимчасовий проміжок між епізодами кровотечі коротший, ніж 3 тижні (21 день).

Для комплексної оцінки аномальної кровотечі важливі такі деталі, як частота їх виникнення, нерегулярність чи регулярність появи, тривалість власне кровотечі, взаємозв'язок із репродуктивним віком та гормональним статусом.

Усі види кровотечі можна розділити на 2 великі групи: пов'язані із захворюваннями репродуктивної сфери та обумовлені системною патологією. Захворювання органів репродукції дуже різноманітні – патологічна кровотеча може бути викликана запальними, гіпертрофічними та атрофічними змінами матки та статевих шляхів. Виражені зміни балансу жіночих статевих гормонів можуть спровокувати зміни менструального циклу.

Системна патологія, наприклад, захворювання крові з тромбоцитопенією, патологія факторів згортання, судинні захворювання, різні інфекційні хвороби (вірусні гепатити, лептоспіроз) торкається всіх органів і тканин жіночого організму, тому аномальна маткова кровотеча може бути однією з ознак серйозного системного процесу.

Класифікація PALM-COEIN

У вітчизняній практиці тривалий час використовувалася класифікація, що розрізняє маткові кровотечі відповідно до часу їх виникнення, тривалості та обсягу крововтрати. На практиці застосовувалися такі визначення, як метрорагія (варіант нерегулярної маткової кровотечі, тривалість яких перевищує 1 тиждень та об'єм крововтрати перевищує 80-90 мл).

Однак такий варіант класифікації не враховував передбачувану етіологію патологічного процесу, що дещо ускладнювало діагностику та лікування жінки. Складними розуміння навіть фахівця залишалася такі поняття, як , метрорагія, поліменорея та його особливості.

Міжнародна група експертів у 2011 р. розробила найбільш сучасний варіант кровотеч відповідно до передбачуваної етіології процесу, тривалості та обсягу крововтрати. Серед фахівців практикується назва PALM-COEIN відповідно до перших літер назв основних груп патологічних процесів.

1. Polip – поліпозне розростання доброякісного характеру.
2. Adenomyosis – патологічне проростання внутрішньої оболонки матки до інших прилеглих тканин.
3. Leiomyoma (лейоміома) – доброякісне новоутворення, утворене м'язовими клітинами.
4. Malignansy та hyperplasia – гіперпластичні процеси злоякісного генезу.
5. Coagulopathy – будь-які варіанти коагулопатії, тобто патологія факторів згортання.
6. Ovulatory disfunction – дисфункція, пов'язана із різноманітною патологією яєчників (гормональна дисфункція).
7. Endometrial – порушення у межах ендометрію.
8. Iatrogenic (ятрогенний) – що розвивається в результаті дій медичного персоналу, тобто як ускладнення лікування.
9. Not yet classified – це варіант некласифікованих кровотеч, етіологія яких встановлено.

Група PALM, тобто перші 4 підгрупи захворювань, характеризуються вираженими морфологічними змінами в тканинах, тому можуть бути візуалізовані при використанні інструментальних методів дослідження та в деяких випадках – при проведенні бімануального обстеження.

Група COEIN – друга підгрупа класифікації – не може бути виявлена ​​під час проведення традиційного акушерсько-гінекологічного обстеження, потрібні більш детальні та специфічні методи діагностики. Ця група причин аномальних маткових кровотеч зустрічається рідше, ніж PALM, тому може бути розглянута в другу чергу.

коротка характеристика

Поліп

Це розростання сполучної, залізистої або м'язової тканини в межах лише ендометрію. Зазвичай це утворення невеликих розмірів, розташоване на судинній ніжці. Поліпозне розростання рідко піддається трансформації в злоякісне новоутворення, але внаслідок своєї форми може легко травмуватися, що і буде проявляється матковою кровотечею.

Аденоміоз

Це розростання слизової (внутрішньої) оболонки матки у нехарактерних місцях. У певний період менструального циклу відбувається відторгнення ендометрію, тобто виділення значного обсягу крові. На сьогоднішній день не встановлено, наскільки тісно пов'язані маточна аномальна кровотеча та аденоміоз, що потребує додаткового та всебічного вивчення.

Лейоміома

Лейоміома найчастіше називається міомою матки. Як випливає з назви, це освіта з м'язової тканини, яка має доброякісне походження. Міома вкрай рідко зазнає злоякісної трансформації. Міоматковий вузол може бути як невеликих розмірів, так і дуже значних (матка досягає розмірів 10-12 тижнів вагітності).

Окремим пунктом слід виділити міому, яка розташована в підслизовій оболонці та деформує стінку матки, оскільки саме цей варіант пухлинного вузла найчастіше викликає аномальні маткові кровотечі. Крім того, будь-яка міома, особливо значних розмірів, нерідко є причиною жіночої безплідності.

Малігнізація та гіперплазія

Злоякісні новоутворення матки та статевих шляхів можуть формуватися як у літніх та старих, так і у жінок репродуктивного віку. Точні причини розвитку раку репродуктивної сфери не відомі, однак, відзначається підвищений ризик таких процесів, якщо у жінки в сім'ї реєструвалися такі хвороби, були повторні аборти та переривання вагітності, порушення гормонального фону, нерегулярне статеве життя та тяжкі фізичні навантаження.

Це найбільш несприятлива причина аномальної маткової кровотечі. Системні ознаки онкологічної патології (ракова інтоксикація) з'являються досить пізно, а сама по собі кровотеча нерідко не є для жінки чимось серйозним, що призводить до пізньої звертання до лікаря.

Коагулопатія

Різновид системної патології, оскільки причиною аномальної маткової кровотечі є недостатність тромбоцитарної ланки гомеостазу або факторів згортання. Коагулопатії можуть бути вродженими чи набутими. Лікування передбачає вплив саме на пошкоджену ланку гемостазу.

Овуляторна дисфункція

Це комплекс гормональних порушень, пов'язаних із функцією жовтого тіла. Гормональні порушення в цьому випадку дуже складні та серйозні, безпосередньо пов'язані з гіпоталамо-гіпофізарною системою та щитовидною залозою. Овуляторна дисфункція може бути обумовлена ​​також надмірними спортивними навантаженнями, різким зниженням ваги, стресовим фактором.

Порушення функції ендометрію

В даний час глибокі біохімічні порушення, що призводять до порушення функції ендометрію, досить складно діагностувати, тому вони повинні розглядатися після виключення інших, більш поширених причин аномальної маткової кровотечі.

Ятрогенні кровотечі

Є результатом медикаментозного чи інструментального втручання. Серед найчастіших причин ятрогенних аномальних кровотеч відомі:

• антикоагулянти та дезагреганти;
• оральні контрацептиви;
• окремі види антибіотиків;
• глюкокортикостероїди.

Далеко не завжди можливість ятрогенної кровотечі може запідозрити навіть висококваліфікований фахівець.

Принципи діагностики

Застосування будь-якого методу лабораторної чи інструментальної діагностики обов'язково має передувати ретельний збір анамнезу пацієнтки та її об'єктивний огляд. Нерідко одержана інформація дозволяє скоротити до мінімуму необхідний спектр подальших досліджень.

Серед найінформативніших методів інструментальної діагностики відомі:

• сольова інфузійна соногістерографія;
• магнітно-резонансна або позитронно-емісійна томографія;
• біопсія ендометрію.

План необхідної лабораторної діагностики складається індивідуально залежно стану здоров'я пацієнтки. Фахівці вважають за доцільне використовувати:

• загальноклінічний аналіз крові із тромбоцитами;
• гормональна панель (гормони щитовидної залози та жіночі статеві);
• тести, що характеризують систему згортання крові (протромбіновий індекс, час згортання і кровотечі);
• онкомаркери;
• тест на вагітність.

Тільки в результаті комплексного обстеження може бути дано остаточне висновок фахівця про причину аномальної маткової кровотечі, яка є основою подальшого лікування пацієнтки.

Лікування аномальних маткових кровотеч

Визначаються причиною, яка спровокувала кровотечу. Лікування може бути консервативним та оперативним. Група PALM найчастіше усувається у вигляді хірургічного втручання. При виявленні кровотечі групи COEIN найчастіше практикується консервативна тактика.

Оперативне втручання може бути органозберігаючим або, навпаки, радикальним при інвазивних утвореннях. Консервативна терапія включає застосування нестероїдних протизапальних препаратів, антифібринолітиків, гормональних засобів (оральні прогестини, комбіновані контрацептиви, даназол, ін'єкційний прогестин, антагоністи та рилізинг гормонів).

Аномальна маткова кровотеча, що виникла у жінки будь-якого віку, є приводом для позапланового відвідування гінеколога. Захворювання значно простіше вилікувати на його ранній стадії.

До найпоширеніших і найважчих форм порушення роботи статевої системи в період статевого дозрівання у дівчаток належать ювенільні маткові кровотечі. Таким терміном називають дисфункціональні кровотечі у віці 10-18 років від початку перших місячних і до повноліття.

Ця гінекологічна патологія зустрічається приблизно у 10-20% всіх дівчаток цієї вікової категорії. Рясні та часті кровотечі можуть викликати значне зниження рівня гемоглобіну в крові, посилювати гормональні порушення, а в майбутньому стати причиною безпліддя. До того ж, маткові кровотечі у підлітків негативно позначаються на психологічному стані дітей, викликаючи замкнутість, невпевненість у собі, побоювання за своє здоров'я і навіть життя.

Причини порушень

Головна причина – це порушення у роботі гіпоталамо-гіпофізарної системи. Гормональний збій провокує однофазний яєчниковий цикл із затримкою місячних та подальшою кровотечею. Найчастіше дисфункціональні маткові кровотечі пубертатного періоду зустрічаються протягом перших двох років після.

Немає прямого зв'язку між даною патологією та розвитком інших вторинних статевих ознак. Загалом статеве дозрівання дівчинки відбувається без порушень. У більше третини пацієнток хвороба може ускладнюватися появою висипу вугрів і жирної себореї.

Поява маткових кровотеч у дівчаток старшого віку спостерігається при ранньому менарху (7-12 років). Його діагностують у більш ніж 60% пацієнток. При пізній появі перших місячних (після 15-16 років) така патологія виникає рідко – трохи більше 2 % випадків.

Основні причини патологічного стану у підлітків:

• патології системи згортання крові;
• утворення пухлин яєчників гормонального походження;
• гострі та хронічні інфекційні захворювання (ГРВІ, пневмонія, хронічний тонзиліт, вітряна віспа, краснуха);
• захворювання органів ендокринної системи (підшлункова залоза, надниркові залози);
• туберкульоз статевих органів;
• злоякісні новоутворення тіла та шийки матки;
• проживання у несприятливих умовах, надмірні фізичні та психологічні навантаження;
• погане харчування, що не забезпечує організм необхідними вітамінами та мікроелементами.

Найсуттєвішим провокуючим фактором визнано хронічний тонзиліт з регулярними періодами загострення. Існує певний зв'язок між захворюванням у дівчаток та тим, як протікала вагітність у її матері. Провокуючими факторами могли стати пізній токсикоз, хронічна внутрішньоутробна, передчасне старіння або відшарування плаценти, асфіксія дитини при народженні.

Симптоми захворювання

У багатьох дівчат регулярний місячний цикл відновлюється не відразу після менархе, а протягом півроку – двох років. Менструації можуть відбуватися із затримкою у два-три місяці, а іноді й півроку. Маткові кровотечі найчастіше виникають після затримки менструації до 2 тижнів або півтора місяця.

У ряді випадків може виникнути через тиждень чи два після менархе або відбутися у міжменструальний період. До головних симптомів патології відносяться:

• рясні (понад 100 мл на добу) та тривалі (понад 7 днів) кров'янисті виділення;
• виділення, що виникають через 2-3 дні після закінчення менструації;
• місячні, що повторюються з інтервалом менше 21 дня;
• запаморочення, сонливість, нудота як наслідок анемії;
• блідість шкірних покривів, сухість у роті;
• патологічне бажання вживати в їжу неїстівні продукти (наприклад, крейда);
• пригнічений стан, дратівливість, швидка фізична стомлюваність.

Дуже часто дівчинка і навіть її досвідченіша мама не можуть визначити порушення і розцінюють його як звичайні місячні. Дівчинка може продовжувати вести звичний їй спосіб життя, тим самим відкладаючи лікування, яке повинне починатися негайно, і посилюючи проблему. Слід запам'ятати, що будь-які рясні виділення, та ще зі згустками, вимагають пильної уваги. Рясними вважаються місячні, коли прокладку або тампон доводиться міняти не рідше, ніж щогодини.

Оскільки патологія може бути викликана різними причинами, окрім обов'язкового огляду дитячим гінекологом, потрібна консультація ендокринолога, невропатолога, онколога.

Діагностика

Для діагностики використовують загальні та спеціальні методи дослідження порушення. До загальних відносяться гінекологічний та загальний огляд пацієнтки, дослідження стану внутрішніх органів, аналіз статури та співвідношення росту та ваги, наявність вторинних статевих ознак. З бесіди гінеколог дізнається про дату початку перших місячних, регулярності менструального циклу, перенесених раніше захворювань та загальний стан здоров'я.

Пацієнтки призначають ряд лабораторних досліджень: загальні аналізи сечі та крові, біохімічний аналіз крові, аналіз на цукор та гормональний скринінг для визначення гормонального рівня. Для уточнення діагнозу проводять органів малого тазу.

Аномальні маткові кровотечі пубертатного періоду слід диференціювати від інших патологічних станів, які можуть супроводжуватись кровотечею, а саме:

• захворювань кров'яної системи;
• гормонопродукуючих пухлин яєчників, ендометріозу, раку шийки матки;
• запальних захворювань статевих органів;
• травм піхви та зовнішніх органів статевої сфери;
• аборту, що починається при вагітності;
• синдром полікістозних яєчників.

При захворюваннях кров'яної системи у пацієнтів часто спостерігаються кровотечі із носа, поява гематом на тілі. На відміну від запальних захворювань статевих органів, дисфункціональні маткові кровотечі рідко супроводжуються переймоподібними болями внизу живота. При підозрі на пухлини різного характеру їх наявність буде встановлено після проведення УЗД та інших специфічних діагностичних методів.

Лікування

При сильних кровотечах та поганому самопочутті дівчинки необхідно викликати швидку допомогу. До її приїзду дитину укладають у ліжко, забезпечують повний спокій та прикладають пакет із льодом до живота. Пацієнтці треба давати багато солодкого пиття, бажано чаю. Навіть якщо кровотечу вдалося зупинити самостійно, це має стати приводом для самозаспокоєння, оскільки такі патології схильні до рецидивів.

Головне завдання терапії – це повне припинення виділень та нормалізація менструального циклу надалі. При виборі методів та препаратів для лікування враховують інтенсивність кровотечі, ступінь тяжкості анемії, дані лабораторних аналізів, загальний фізичний та статевий розвиток пацієнтки.

Для лікування та зупинки виділень у підлітків проводяться у виняткових випадках. Вони показані лише тоді, коли патологія загрожує життю пацієнтки. В інших випадках обмежуються лікарською терапією.

Препарати, що застосовуються при маткових кровотечах у підлітків

При загальному задовільному стані дівчинки та відсутності ознак тяжкої анемії лікування може проводитися в домашніх умовах із застосуванням кровоспинних, седативних препаратів та вітамінів.

Якщо стан пацієнтки тяжкий і є всі ознаки анемії (низький гемоглобін, запаморочення, блідість шкірних покривів) потрібна госпіталізація.

Для зупинки кровотечі та нормалізації менструального циклу призначають такі препарати:

• засоби, що скорочують матку - Окситоцин, Ерготал, екстракт водяного перцю;
• кровоспинні препарати - Вікасол, Транексам, Аскорутін, Діцинон, Амінокапронова кислота;
• комбіновані - Ругулон, Нон-овлон, Жанін;
• седативні засоби – препарати брому або валеріани, настоянка собачої кропиви, Седуксен, Тазепам;
• препарати для регулювання менструального циклу - Утрожестан, Дюфастон, які приймають з 16-го по 25-й день циклу;
• вітаміни – групи У, зокрема фолієву кислоту, З, Е, До.

При підвищеному рівні дівчаткам призначають Туринал, Норколут протягом трьох циклів із тримісячною перервою з подальшим повторенням схеми прийому препаратів. При зниженому рівні призначають статеві гормони циклічному режимі. Гормональна терапія перестав бути основним методом профілактики нових кровотеч.

Як допоміжні методи лікування використовують фізіотерапію – електрофорез із новокаїном або вітаміном В1 та голкорефлексотерапію. Другу процедуру призначають при крововтратах без загрози розвитку анемії, за відсутності вираженого гормонального дисбалансу.

Якщо кровотеча спровокована захворюваннями органів ендокринної системи, призначають відповідне специфічне лікування та препарати йоду.

З метою седативного ефекту та нормалізації процесів збудження та гальмування центральних структур мозку можуть бути призначені Ноотропіл, Верошпірон, Аспаркам, Гліцин. Комплексне лікування та заходи щодо відновлення менструального циклу включають виконання вправ лікувальної фізкультури та психокоректуючі заняття з психологом.

Клінічні рекомендації при маткових кровотечах пубертатного періоду включають дотримання постільного режиму під час лікування, докладання холоду до нижньої частини живота, питво для заповнення втрати рідини організмом. Заборонено прикладати теплу грілку, приймати гарячу ванну, проводити спринцювання або приймати кровоспинні засоби без консультації лікаря.

Велике значення має усунення симптомів залізодефіцитної анемії, яка найчастіше є ускладненням при маткових кровотечах. Для лікування призначають такі препарати як Феррум Лек, Мальтофер, Гематоген, Тотема, Сорбіфер Дурулес. Препарати приймають у формі таблеток, ефективнішим буде введення ін'єкцій. Надалі дівчинка повинна дотримуватися дієти, яка включає продукти багаті на залізо: червоне м'ясо, печінку, м'ясо птиці, морепродукти, шпинат, квасолю, гранати, коричневий рис, сухофрукти, арахісове масло.

Після виписки зі стаціонару дівчина має перебувати на обліку у дитячого гінеколога.

Лікування народними засобами

Народній медицині відомі багато трав, настої і відвари з яких мають кровоспинну дію. Однак ними не можна повністю замінити медикаментозне лікування. Відвари та настої з трав можуть застосовуватися як додатковий метод лікування.

Серед найбільш ефективних рослин слід виділити:

• горець почечуйний – містить оцтову та яблучну кислоти, танін, вітаміни К та С, зміцнює стінки судин, збільшує в'язкість крові;
• водяний перець – танін, органічні кислоти, вітамін К у складі стабілізують діяльність гладких м'язів матки, збільшують згортання крові;
• грицики – містить алкалоїди, органічні кислоти, вітамін С, танін, рибофлавін, які сприяють зменшенню виділень крові;
• кропива – найбільш відома рослина для зупинки кровотеч, регулює менструальний цикл, насичує організм вітамінами К, С, А, Ст.

Для приготування відварів траву рослин подрібнюють, заливають окропом та витримують на водяній бані 15-20 хвилин. Після проціджування приймають кілька разів на день. Тривалість прийому та дозування слід уточнити у лікаря.

Профілактика кровотеч

Оскільки ювенільні кровотечі виникають головним чином при гормональних порушеннях, специфічних заходів щодо профілактики не існує. Проте, дотримання певних рекомендацій допоможе знизити ризик їхньої появи:

1. Своєчасне лікування інфекційних та вірусних захворювань, особливо тих, що набувають хронічного характеру (тонзиліт, бронхіт, ГРВІ).
2. Регулярне спостереження вагітних жінок у акушера-гінеколога, починаючи з ранніх термінів гестації з метою виявлення та корекції раннього та пізнього, набряків вагітних, внутрішньоутробних порушень розвитку плода, передчасних пологів, гіпоксії плода.
3. Дотримання дівчинкою-підлітком принципів правильного харчування - вживання в їжу продуктів багатих на вітаміни, виключення фаст-фуду, недопущення «дієт», що передбачають тривале голодування.
4. Веде менструальний календар, який допоможе звернути увагу на відхилення при першій їх появі.
5. Прийом седативних лікарських засобів з метою зміцнення судин та нервової системи (за розпорядженням лікаря).
6. Відмова від шкідливих навичок, дотримання режиму дня, повноцінний сон, регулярні фізичні навантаження, заняття спортом.
7. Повідомлення дівчинки про шкоду ранніх статевих стосунків.

Окремо слід сказати необхідність відвідування дитячого гінеколога. Багато мам вважають це зайвим доти, доки дівчина не стане жити статевим життям. Відвідування дитячого гінеколога з профілактичною метою, особливо після появи менструації, має стати такою самою нормою, як і відвідування інших лікарів.

Маточні кровотечі пубертатного періоду (МКПП) - функціональні порушення, що виникають протягом перших трьох років після менархе, обумовлені відхиленнями узгодженої діяльності функціональних систем, що підтримують гомеостаз, що виявляються порушення кореляційних зв'язків між ними при впливі комплексу факторів.

СИНОНІМИ

Маткові кровотечі у пубертатному періоді, дисфункціональні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі.

КІД ПО МКБ-10
N92.2 Рясні менструації в пубертатному періоді (рясні кровотечі з початком менструації, пубертатні циклічні кровотечі – менорагії, пубертатні ациклічні кровотечі – метрорагії).

Епідеміологія

Частота МКПП у структурі гінекологічних захворювань дитячого та юнацького віку коливається від 10 до 37,3%.
МКПП - часта причина звернень дівчат підлітків до гінеколога. Вони також становлять 95% усіх маткових кровотеч пубертатного періоду. Найчастіше маткові кровотечі виникають у дівчат підлітків протягом перших трьох років після менархе.

СКРИНІНГ

Доцільним є проведення скринінгу захворювання за допомогою психологічного тестування серед здорових пацієнток, особливо відмінниць та учнів закладів з високим освітнім рівнем (гімназії, ліцеї, професійні класи, інститути, університети). У групу ризику розвитку МКПП повинні бути включені дівчатка- підлітки з відхиленнями фізичного і статевого розвитку, раннім менархе, рясними менструаціями з менархе.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Офіційно прийнятої міжнародної класифікації МКПП немає.

Залежно від функціональних та морфологічних змін у яєчниках виділяють:

• овуляторні маткові кровотечі;
• ановуляторні маткові кровотечі

У пубертатному періоді найчастіше зустрічаються ановуляторні ациклічні кровотечі, зумовлені атрезією чи, рідше, персистенцією фолікулів.

Залежно від клінічних особливостей маткових кровотеч виділяють такі типи.

• Менорагії (гіперменорея) - маткові кровотечі у хворих із збереженим ритмом менструацій, при тривалості кров'яних виділень більше 7 днів та крововтраті вище 80 мл. У таких хворих зазвичай спостерігають невелику кількість згустків крові в рясних кров'яних виділеннях, появу гіповолемічних розладів у менструальні дні та ознак залізодефіцитної анемії середнього та тяжкого ступеня.
• Поліменорея – маткові кровотечі, що виникають на тлі регулярного укороченого менструального циклу (менше 21 дня).
• Метрорагія та менометрорагія - маткові кровотечі, що не мають ритму, часто виникають після періодів олігоменореї і характеризуються періодичним посиленням кровотечі на тлі мізерних або помірних кров'яних виділень.

Залежно від рівня концентрації естрадіолу в плазмі МКПП поділяють на такі типи:

• гіпоестрогенні;
• нормоестрогенні.

Залежно від клініколабораторних особливостей МКПП розрізняють типові та атипові форми.

Етіологія

МКПП – багатофакторне захворювання; його розвиток залежить від взаємодії комплексу випадкових факторів та індивідуальної реактивності організму. Останню визначають як генотип, і фенотип, що формується у процесі онтогенезу кожної людини. Як фактори ризику виникнення МКПП найчастіше називають такі стани, як гострі психогенії або тривалі психологічні напруження, несприятливі екологічні умови в місці проживання, гіповітамінози. Тригерними факторами МКПП можуть бути аліментарна недостатність, ожиріння, дефіцит маси тіла. Дані несприятливі чинники правильніше розцінювати не як причинні, бо як провокуючі явища. Провідна і найімовірніша роль виникненні кровотеч належить різноманітних психологічним навантаженням і гострим психологічним травмам (до 70%).

ПАТОГЕНЕЗ

Дисбаланс гомеостазу у підлітків пов'язані з розвитком неспецифічних реакцій вплив стресу, тобто. якихось обставин (інфекція, фізичні чи хімічні чинники, соціально-психологічні проблеми), що призводять до напруженості адаптаційних ресурсів організму. Як механізм реалізації загального адаптаційного синдрому відбувається активізація основної осі гормональної регуляції - «гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози». Для нормальної адаптаційної відповіді на зміну зовнішнього або внутрішнього середовища організму характерна збалансована мультипараметрична взаємодія регулюючих (центральних та периферичних) та ефекторних компонентів функціональних систем. p align="justify"> Гормональна взаємодія окремих систем забезпечують кореляційні зв'язки між ними. При вплив комплексу факторів, за своєю інтенсивністю чи тривалістю перевищують нормальні умови адаптації, ці зв'язку можуть порушуватися. Як наслідок такого процесу кожна із систем, що забезпечують гомеостаз, починає працювати тією чи іншою мірою ізольовано та аферентно надходить інформація про їхню діяльність спотворюється. Це у свою чергу призводить до порушення керуючих зв'язків та погіршення ефекторних механізмів саморегуляції. І, нарешті, тривало існуюча низька якість механізмів саморегуляції системи, найбільш вразливою через будь-які причини, призводить до її морфофункціональних змін.

Механізм дисфункції яєчників полягає у неадекватній стимуляції гіпофіза гонадоліберином і може бути безпосередньо пов'язаний як зі зниженням концентрації в крові ЛГ та ФСГ, так і стійким підвищенням рівня ЛГ або хаотичними змінами секреції гонадотропінів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина МКПП дуже неоднорідна. Прояви залежить від того, якому рівні (центральному чи периферичному) відбулися порушення саморегуляції.
При неможливості визначити тип МКПП (гіпо, нормо або гіперестрогенний) або відсутність кореляції між клінічними та лабораторними даними можна говорити про наявність атипової форми.

При типовому перебігу МКПП клінічна картина залежить від рівня гормонів у крові.

• Гіперестрогенний тип: зовні такі хворі виглядають фізично розвиненими, але в психологічному плані можуть виявляти незрілість у судженнях та вчинках. До відмітних ознак типової форми відносять значне збільшення розмірів матки та концентрації ЛГ у плазмі крові щодо вікової норми, а також асиметричне збільшення яєчників. Найбільша ймовірність розвитку гіперестрогенного типу МКПП на початку (11–12 років) та наприкінці (17–18 років) пубертатного періоду. Атипові форми можуть траплятися до 17 років.
• Нормоестрогенний тип асоціюється з гармонійним розвитком зовнішніх ознак за даними антропометрії та ступенем розвитку вторинних статевих ознак. Розміри матки менші за вікову норму, тому частіше при таких параметрах хворих відносять до гіпоестрогенного типу. Найчастіше цей тип МКПП розвивається у пацієнток віком від 13 до 16 років.
• Гіпоестрогенний тип найчастіше зустрічається у дівчат підлітків. Зазвичай такі пацієнтки тендітної статури зі значним відставанням від вікової норми ступеня розвитку вторинних статевих ознак, але досить високим рівнем психічного розвитку. Матка значно відстає в обсязі від вікової норми у всіх вікових групах, тонкий ендометрій, яєчники симетричні і в обсязі трохи перевищують нормальні показники.

Рівень кортизолу у плазмі значно перевищує нормативні значення. При гіпоестрогенному типі МКПП майже завжди протікають у типовій формі.

ДІАГНОСТИКА

Критерії встановлення діагнозу МКПП:

• тривалість кров'яних виділень із піхви менше 2 або більше 7 днів на фоні укорочення (менше 21-24 днів) або подовження (понад 35 днів) менструального циклу;
• крововтрата більше 80 мл або суб'єктивно більш виражена порівняно зі звичайними менструаціями;
• наявність міжменструальних чи поскоїтальних кров'яних виділень;
• відсутність структурної патології ендометрію;
• підтвердження ановуляторного менструального циклу в період виникнення маткової кровотечі (рівень прогестерону у венозній крові на 21-25 дні менструального циклу менше 9,5 нмоль/л, монофазна базальна температура, відсутність преовуляторного фолікула за даними ехографії).

Під час бесіди із родичами (бажано, з матір'ю) необхідно з'ясовувати деталі сімейного анамнезу пацієнтки.
Оцінюють особливості репродуктивної функції матері, перебіг вагітності та пологів, перебіг періоду новонародженості, психомоторний розвиток та темпи зростання, з'ясовують умови життя, особливості харчування, перенесені захворювання та операції, відзначають дані про фізичні та психологічні навантаження, емоційні стреси.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Необхідно провести загальний огляд, вимірювання росту та маси тіла, визначення розподілу підшкірно-жирової клітковини, відзначити ознаки спадкових синдромів. Визначають відповідність індивідуального розвитку пацієнтки віковим нормам, у тому числі статевого розвитку за Таннером (з урахуванням розвитку молочних залоз та росту волосся).
У більшості хворих з МКПП можна спостерігати явне випередження (акселерація) щодо зростання та маси тіла, але за індексом маси тіла (кг/м2) відзначають відносну недостатність маси тіла (за винятком хворих віком 11–18 років).

Надмірне прискорення темпів біологічного дозрівання на початку пубертатного періоду змінюється уповільненням розвитку у старших вікових групах.

При огляді можна виявити симптоми гострої чи хронічної анемії (блідість шкірних покривів та видимих ​​слизових).

Гірсутизм, галакторея, збільшення щитовидної залози – ознаки ендокринної патології. Наявність суттєвих відхилень у функціонуванні ендокринної системи, а також в імунному статусі хворих на МКПП можуть свідчити про загальне порушення гомеостазу.

Важливо проаналізувати менструальний календар (меноциклограми) дівчинки. За його даними можна судити про становлення менструальної функції, характер менструального циклу до першої кровотечі, інтенсивності та тривалості кровотечі.

Дебют захворювання на менархе частіше відзначають у молодшій віковій групі (до 10 років), у дівчаток 11–12 років після менархе до кровотечі частіше спостерігаються нерегулярні менструації, а у дівчаток віком від 13 років — регулярні менструальні цикли. Раннє менархе підвищує можливість появи МКПП.

Дуже характерний розвиток клінічної картини МКПП при атрезії та персистенції фолікулів. При персистенції фолікулів менструальноподібні або рясніші, ніж менструації, кров'яні виділення виникають після затримки чергової менструації на 1-3 тижні, тоді як при атрезії фолікулів затримка становить від 2 до 6 міс і проявляється мізерними і тривалими кровотечами. У той самий час різні гінекологічні захворювання може мати ідентичні характером кровотечі і однотипні порушення менструального циклу. Мажуть кров'яні виділення зі статевих шляхів незадовго до менструації і відразу після неї можуть бути симптомом ендометріозу, поліпа ендометрію, хронічного ендометриту, ГПЕ.

Необхідно уточнити психологічний стан пацієнтки за допомогою психологічного тестування та консультації психотерапевта. Доведено, що у клінічній картині типових форм МКПП важливу роль відіграють ознаки депресивних розладів та соціальної дисфункції. Наявність взаємозв'язку стресу з гормональним обміном пацієнтів передбачає можливість первинності порушень нервово-психічної сфери.

Також важливу інформацію надає гінекологічне дослідження. При огляді зовнішніх статевих органів оцінюють лінії росту волосся на лобку, форму і розміри клітора, великих і малих статевих губ, зовнішній отвір уретри, особливості цноти, забарвлення слизових переддень піхви, характер виділень зі статевих шляхів.

Вагіноскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки піхви, естрогенну насиченість і виключити наявність стороннього тіла у піхві, кондилом, червоного плоского лишаю, новоутворень піхви та шийки матки.

Ознаки гіперестрогенії: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковитий гімен, шийка матки циліндричної форми, симптом «зіниці» позитивний, рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях.

Ознаки гіпоестрогенемії: слизова оболонка піхви блідо-рожевого кольору, складчастість слабо виражена, гімен тонкий, шийка матки субконічної або конічної форми, кров'яні виділення без домішки слизу.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Хворим із підозрою на МКПП проводять такі дослідження.

• Загальний аналіз крові із визначенням рівня гемоглобіну, кількості тромбоцитів, ретикулоцитів. Гемостазіограма (АЧТВ, протромбіновий індекс, активований час рекальцифікації) та оцінка часу кровотечі дозволять виключити грубу патологію системи згортання крові.
• Визначення в сироватці βХГЛ у сексуально активних дівчат.
• Мікроскопія мазка (забарвлення за Грамом), бактеріологічне дослідження та ПЛРдіагностика хламідіозу, гонореї, мікоплазмозу, уреаплазмозу в зіскрібці стінок піхви.
• Біохімічний аналіз крові (визначення рівня глюкози, білка, білірубіну, холестерину, креатиніну, сечовини, сироваткового заліза, трасферрину, кальцію, калію, магнію) активності ЛФ, АСТ, АЛТ.
• Тест толерантності до вуглеводів при синдромі полікістозу яєчників та надмірній масі тіла (індекс маси тіла 25 і вище).
• визначення рівня тиреоїдних гормонів (ТТГ, вільного Т4, АТ до тиреоїдної пероксидази) для уточнення функції щитовидної залози; естрадіолу, тестостерону, ДГЕАС, ЛГ, ФСГ, інсуліну, Спептиду для виключення СПКЯ; 17-ОП, тестостерону, ДГЕАС, добового ритму кортизолу для виключення ВГКН; пролактину (не менше 3 разів) для виключення гіперпролактинемії; прогестерону в сироватці крові на 21 день циклу (при менструальному циклі 28 днів) або на 25 день (при менструальному циклі 32 дні) для підтвердження ановуляторного характеру маткової кровотечі.

На першому етапі захворювання в ранньому пубертаті активація гіпоталамогіпофізарної системи призводить до періодичного викиду ЛГ (насамперед) та ФСГ, їх концентрація у плазмі крові перевищує нормальні рівні. У пізньому пубертаті, і особливо при рецидивах маткової кровотечі, секреція гонадотропінів знижується.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Іноді проводять рентгенографію лівої кисті та зап'ястя для визначення кісткового віку та прогнозу зростання.
Більшість пацієнток з МКПП діагностують випередження біологічного віку проти хронологічним, особливо у молодших вікових групах. Біологічний вік – фундаментальний та багатосторонній показник темпів розвитку, що відображає рівень морфофункціонального стану організму на тлі популяційного стандарту.

Рентгенографія черепа – інформативний метод діагностики пухлин гіпоталамогіпофізарної області, що деформують турецьке сідло, оцінки ліквородинаміки, внутрішньочерепної гемодинаміки, порушень остеосинтезу через гормональний дисбаланс, перенесені внутрішньочерепні запальні процеси.

Ехографія органів малого таза дозволяє уточнити розміри матки та ендометрію для виключення вагітності, розміри, структуру та обсяг яєчників, вади матки (дворога, сідлоподібна матка), патологію тіла матки та ендометрія (аденоміоз, ММ, поліпи або гіперплпзія, аденоматоз , внутрішньоматкові синехії), оцінити розміри, структуру та обсяг яєчників, виключити функціональні кісти та об'ємні утворення у придатках матки.

Діагностична гістероскопія та вишкрібання порожнини матки у підлітків застосовують рідко і використовують для уточнення стану ендометрію при виявленні ехографічних ознак поліпів ендометрію або цервікального каналу.

УЗД щитовидної залози та внутрішніх органів проводять за показаннями у хворих з хронічними захворюваннями та ендокринними захворюваннями.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Основною метою диференціальної діагностики маткових кровотеч пубертатного періоду вважають уточнення основних етіологічних факторів, які провокують розвиток МКПП.

Диференціальний діагноз слід проводити з цілим рядом станів та захворювань.

• Ускладнення вагітності у сексуально-активних підлітків. Скарги та дані анамнезу, що дозволяють виключити вагітність, що переривається, або кровотечу після аборту, у тому числі у дівчаток, що заперечують сексуальні контакти. Кровотеча виникає частіше після нетривалої затримки понад 35 днів, рідше при укороченні менструального циклу менше 21 дня або у строки, близькі до очікуваної менструації. В анамнезі, як правило, є вказівки на статеві контакти у попередньому менструальному циклі. Хворі відзначають нагрубання молочних залоз, нудоту. Кров'яні виділення, як правило, рясні зі згустками, зі шматочками тканин, нерідко болючі. Результати тестів на вагітність позитивні (визначення ХГЛ сироватці крові хворий).
• Дефекти згортання крові (хвороба Віллебранда і дефіцит інших плазмових факторів гемостазу, хвороба Верльгофа, тромбоастенія Гланцмана, Бернара-Сульє, Гоше). З метою виключення дефектів системи згортання крові з'ясовують дані сімейного анамнезу (схильність до кровотеч у батьків) і анамнезу життя (носові кровотечі, подовжений час кровотечі при хірургічних маніпуляціях, часте і безпричинне виникнення петехій і гематом). Маткові кровотечі, що розвинулися на тлі хвороб системи гемостазу, як правило, мають характер меноррагій з менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтёки, петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свёртывания ) дозволяють підтвердити наявність патології системи гемостазу.
• Інші захворювання крові: лейкемія, апластична анемія, залізодефіцитна анемія.
• Поліпи шийки та тіла матки. Маточні кровотечі, як правило, ациклічні з короткими світлими проміжками, виділення помірні, нерідко з тяжами слизу. При ехографічному дослідженні нерідко діагностують ГПЕ (товщина ендометрію на фоні кровотечі дорівнює 10-15 мм) з гіперехогенними утвореннями різних розмірів. Діагноз підтверджують за допомогою даних гістероскопії та подальшого гістологічного дослідження віддаленого утворення ендометрію.
• Аденоміоз. Для МКПП на тлі аденоміозу характерні виражена дисменорея, тривалі кров'яні виділення, що мажуть, з коричневим відтінком до і після менструації. Діагноз підтверджують за допомогою даних ехографії у 1-ю та 2-ю фази менструального циклу та гістероскопії (у хворих з вираженим больовим синдромом і за відсутності ефекту медикаментозної терапії).
• ВЗОМТ. Як правило, маткова кровотеча має ациклічний характер, що виникає після переохолодження, незахищених статевих контактів у сексуально активних підлітків, на тлі загострення хронічних тазових болів, виділень. Хворі скаржаться на болі внизу живота, дизурію, гіпертермію, рясні патологічні білі поза менструацією, що набувають різкого неприємного запаху на тлі кровотечі. При ректоабдомінальному дослідженні пальпуються збільшена в розмірах розм'якшена матка, визначається пастозність тканин у ділянці придатків матки, дослідження, як правило, болісне. Дані бактеріологічного дослідження (мікроскопія мазків за Грамом, ПЛР діагностика відділу з піхви на наявність ІПСШ, бактеріологічний посів із заднього склепіння піхви) сприяють уточненню діагнозу.
• Травма зовнішніх статевих органів або стороннє тіло у піхву. Для діагностики необхідне обов'язкове з'ясування анамнестичних даних та проведення вульвовагіноскопії.
• СПКЯ. При МКПП у дівчаток зі СПКЯ поряд зі скаргами на затримки менструацій, надмірне зростання волосся, прості вугри на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях та стегнах є вказівки на пізніше менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу на кшталт олігоменореї.
• Гормонопродукуючі освіти. МКПП може бути першим симптомом естрогенпродукуючих пухлин або пухлиноподібних утворень яєчників. Верифікація діагнозу можлива після визначення рівня естрогенів у венозній крові та УЗД статевих органів з уточненням об'єму та структури яєчників.
• Порушення функції щитовидної залози. МКПП виникають, як правило, у хворих із субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Хворі з МКПП на тлі гіпотиреозу скаржаться на мерзлякуватість, набряклість, збільшення маси тіла, зниження пам'яті, сонливість, депресію. При гіпотиреозі пальпація та УЗД з визначенням об'єму та структурних особливостей щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення, а огляд хворих – наявність сухої субектерічної шкіри, одутлості обличчя, глоссомегалію, брадикардію, збільшення часу релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Уточнити функціональний стан щитовидної залози дозволяє визначення вмісту ТТГ, вільного Т4 у венозній крові.
• Гіперпролактинемія. Для виключення гіперпролактинемії, як причини МКПП, необхідний огляд та пальпація молочних залоз з уточненням характеру відокремлюваного із сосків, визначення вмісту пролактину у венозній крові, показано рентгенографічне дослідження кісток черепа з прицільним вивченням розмірів та конфігурації турецького сідла або МРТ.
• Інші ендокринні захворювання (хвороба Аддісона, хвороба Кушинга, постпубертатна форма ВГКН, пухлини надниркових залоз, синдром порожнього турецького сідла, мозаїчний варіант синдрому Тернера).
• Системні захворювання (хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, гіперспленізм).
• Ятрогенні причини (помилки прийому препаратів, що містять жіночі статеві гормони та глюкокортикоїди, тривале застосування високих доз НПЗЗ, антиагрегантів та антикоагулянтів, психотропних препаратів, антиконвульсантів та варфарину, хіміотерапія).

Слід розрізняти МКПП та синдром маткової кровотечі у підлітків. Синдром маткової кровотечі може супроводжуватися практично тими ж клінічними та параметричними атрибутами, що й при МКПП. Однак для синдрому маткової кровотечі характерні патофізіологічні та клінічні специфічні ознаки, що необхідно враховувати при призначенні лікувально-профілактичних заходів.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

Консультація ендокринолога необхідна при підозрі на патологію щитовидної залози (клінічні симптоми гіпо або гіпертиреозу, дифузне збільшення або вузлові утворення щитовидної залози під час пальпації).

Консультація гематолога – при дебюті МКПП з менархе, вказівках на часті носові кровотечі, виникнення петехій та гематом, підвищену кровоточивість при порізах, пораненнях та оперативних маніпуляціях, виявленні подовження часу кровотечі.

Консультація фтизіатра - при МКПП на фоні тривалого стійкого субфебрилітету, ациклічному характері кровотеч, що нерідко супроводжуються больовим синдромом, відсутності патогенного інфекційного агента у відокремлюваному урогенітальному тракті, відносному або абсолютному лімфоцитозі в загальному аналізі крові, позитивних результатах.

Консультація терапевта – при МКПП на тлі хронічних системних захворювань, у тому числі захворювань нирок, печінки, легень, серцево-судинної системи та ін.

Консультація з психотерапевтом або психіатром показана всім хворим з МКПП для корекції стану з урахуванням особливостей психотравмуючої ситуації, клінічної типології, реакції особи на хворобу.

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

N92.2 Рясні менструації в пубертатному періоді (рясні кровотечі з менархе або пубертатні менорагії
або пубертатні метрорагії).

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

Загальними цілями лікування маткових кровотеч пубертатного періоду є:

• зупинка кровотечі, щоб уникнути гострого геморагічного синдрому;
• стабілізація та корекція менструального циклу та стану ендометрію;
• антианемічна терапія;
• корекція психічного стану хворих та супутніх захворювань.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

Хворих госпіталізують за таких станів:

• рясна (профузна) маткова кровотеча, що не купується медикаментозною терапією;
• загрозливе життя зниження гемоглобіну (нижче 70-80 г/л) та гематокриту (нижче 20%);
• необхідність хірургічного лікування та гемотрансфузії.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

У хворих з матковою кровотечею на першому етапі лікування доцільно використовувати інгібітори переходу плазміногену до плазміну (транексамової кислоти або амінокапронової кислоти). Препарати зменшують інтенсивність кровотечі рахунок зменшення фібринолітичної активності плазми крові. Транексамову кислоту призначають внутрішньо в дозі 4-5 г протягом першої години терапії, потім по 1 г щогодини до повної зупинки кровотечі. Можливе внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом 1 години, потім крапельне введення по 1 г на годину протягом 8 годин. Сумарна добова доза не повинна перевищувати 30 г. естрогенів виникає висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень Можливе використання препарату в дозі 1 г 4 рази на добу з 1-го по 4-й день менструації, що зменшує об'єм крововтрати на 50%.

Достовірно доведено, що при застосуванні НПЗЗ, монофазних КОК та даназолу крововтрата у хворих з меноррагіями суттєво зменшується. Даназол у дівчаток з МКПП використовують дуже рідко через виражені побічні реакції (нудота, огрубіння голосу, випадання та підвищення сальності волосся, поява вугрової висипки та гірсутизму). НПЗЗ (ібупрофен, німесулід) за рахунок придушення активності ЦОГ1 та ЦОГ2 регулюють метаболізм арахідонової кислоти, знижують продукцію ПГ та тромбоксанів в ендометрії, зменшуючи об'єм крововтрати під час менструації на 30–38%.

Ібупрофен призначається по 400 мг кожні 4-6 годин (добова доза - 1200-3200 мг) у дні меноррагій. Німесулід призначається по 50 мг тричі на день. Збільшення добового дозування може спричинити небажане збільшення протромбінового часу та підвищення вмісту літію в сироватці крові.

Ефективність НПЗЗ порівнянна з такою у амінокапронової кислоти та КОК.

З метою підвищення ефективності гемостатичної терапії виправдано та доцільно одночасне призначення НПЗЗ та гормональної терапії. Виняток становлять хворі з гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів та патологією щитовидної залози.

Метилергометрин можна призначати в поєднанні з етамзилатом, але за наявності або при підозрі на поліп ендометрію або ММ від призначення метилергометрину краще утриматися через можливість посилення кров'яних виділень і виникнення болів внизу живота.

Як альтернативні методи можуть бути використані фізіопроцедури: аутомамонізація, вібромасаж навколососкової зони, електрофорез хлористим кальцієм, гальванізація області верхніх шийних симпатичних гангліїв, електростимуляція шийки матки імпульсними струмами низької частоти, локальна або лазерна терапія, голка.

У ряді випадків застосовують гормональну терапію. Показання до гормонального гемостазу:

• відсутність ефекту від симптоматичної терапії;
• анемія середнього чи тяжкого ступеня на тлі тривалої кровотечі;
• рецидивні кровотечі за відсутності органічних захворювань матки.

Низькодозовані КОК, що містять прогестагени 3го покоління (дезогестрел або гестоден) - препарати, що найчастіше використовуються у хворих з профузними та ациклічними матковими кровотечами. Етинілестрадіол у складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестагени - стабілізацію строми та базального шару ендометрію. Для зупинки кровотечі використовуються лише монофазні КОК.

Існує безліч схем застосування КОК у гемостатичних цілях у хворих з матковими кровотечами. Найбільш популярна наступна: 1 таблетка 4 рази на день 4 дні, потім 1 таблетка 3 рази на день 3 дні, потім 1 таблетка 2 рази на день, потім 1 таблетка на день до кінця другої упаковки препарату. Поза кровотечею з метою регуляції менструального циклу КОК призначають протягом 3 циклів за 1 таблетці на добу (21 день прийому, 7 днів перерва). Тривалість гормональної терапії залежить від вираженості вихідної залізодефіцитної анемії та швидкості відновлення рівня гемоглобіну. Застосування КОК у вказаному режимі пов'язане з рядом серйозних побічних ефектів: підвищення артеріального тиску, тромбофлебіти, нудота, блювання, алергія.

Доведено високу ефективність застосування низькодозованих монофазних КОК (Марвелон©, Регулон ©, Ригевідон ©, Жанін ©) по 1/2 таблетки через кожні 4 години до настання повного гемостазу. Призначення за такою схемою ґрунтується на докази того, що максимальна концентрація КОК у крові досягається через 3-4 години після перорального прийому. препарату і суттєво зменшується у наступні 2–3 год. Сумарна гемостатична доза етинілестрадіолу при цьому коливається від 60 до 90 мкг, що менше традиційно дози, що використовується. У наступні дні проводять зниження добової дози препарату по 1/2 таблетки на день. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, рахуючи з першого дня від початку гормонального гемостазу. Перші 5-7 днів прийому КЗК можливо тимчасове збільшення товщини ендометрію, що регресує без кровотечі при продовженні лікування.

Надалі з метою регуляції ритму менструації та профілактики рецидивів маткових кровотеч препарат призначають за стандартною схемою прийому КОК (курси по 21 день з перервами 7 днів між ними). У всіх хворих, які приймали препарат за описаною схемою, відзначено хорошу переносимість за відсутності побічних ефектів. При необхідності прискореної зупинки загрозливого життя хворої на кровотечу препаратами першої лінії вибору є кон'юговані естрогени, що вводяться внутрішньовенно в дозі 25 мг кожні 4-6 годин до повної зупинки. кровотечі, якщо вона відбувається протягом першої доби. Можливе використання таблетованої форми кон'югованих естрогенів по 0,625-3,75 мкг кожні 4-6 год до повної зупинки кровотечі з поступовим зниженням дози протягом наступних 3 днів до 1 таблетки (0,675 мг) на добу або препаратів, що містять натуральні естрогени (естрадіол), за аналогічною схемою з початковою дозою 4 мг на добу. Після зупинки кровотечі призначаються прогестагени.

Поза кровотечею з метою регуляції менструального циклу призначають по 1 таблетці 0,675 мг на добу протягом 21 дня з обов'язковим додаванням гестагенів протягом 12-14 днів у другу фазу модельованого циклу.

У ряді випадків, особливо у хворих, що мають виражені побічні реакції, непереносимість або протипоказання до застосування естрогенів, можливе призначення прогестагенів.

У хворих з рясною кровотечею ефективний прийом високих доз прогестагенів (медроксипрогестерону по 5-10 мг, мікронізованого прогестерону по 100 мг або дидрогестерону по 10 мг) кожні 2 години або 3 рази на день протягом доби до припинення кровотечі. При менорагії медроксипрогестерон може бути призначений по 5-20 мг на добу в другу фазу (у випадках з НЛФ) або по 10 мг на добу з 5го по 25 день менструального циклу (у випадках овуляторних менорагій).

У хворих з ановуляторними матковими кровотечами прогестагени доцільно призначати до другої фази. менструального циклу і натомість постійного застосування естрогенів. Можливе використання мікронізованого прогестерону у добовій дозі 200 мг 12 днів на місяць на фоні безперервної терапії естрогенами. З метою наступної регуляції менструального циклу гестагени (натуральний мікронізований прогестерон по 100 мг 3 рази на добу, дидрогестерон по 10 мг 2 рази на день) призначають у другу фазу циклу протягом 10 днів. Продовження кровотечі на тлі гормонального гемостазу – показання для проведення гістероскопії з метою уточнення стану ендометрію.

Всім хворим з МКПП показано призначення препаратів заліза для запобігання та профілактики розвитку залізодефіцитної анемії Доведено високу ефективність застосування заліза сульфату в комбінації з аскорбіновою. кислотою, що забезпечує надходження в організм хворої на 100 мг двовалентного заліза на добу (Сорбіфер Дурулес©).

Добову дозу сульфату заліза підбирають з урахуванням рівня гемоглобіну у сироватці крові. Як критерій правильного підбору та адекватності феротерапії при залізодефіцитних анеміях; наявність ретикулоцитарного кризу, тобто. 3 і більше кратне підвищення кількості ретикулоцитів на 7-10 день прийому залізовмісного препарату.

Антианемічна терапія призначається на період не менше 1-3 місяців. З обережністю слід застосовувати солі заліза у пацієнтів із супутньою патологією ШКТ. Крім цього варіантом вибору можуть бути Фенюльс©, Тардіферон ©, Ферроплекс ©, ФерроФольгамма ©.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Роздільне вишкрібання слизової оболонки тіла та шийки матки під контролем гістероскопа у дівчаток виробляють дуже рідко. Показаннями до хірургічного лікування можуть бути:

• гостра профузна маткова кровотеча, що не зупиняється на фоні медикаментозної терапії;
• наявність клінічних та ультразвукових ознак поліпів ендометрію та/або цервікального каналу.

У разі необхідності видалення кісти яєчника (ендометріоїдної, дермоїдної фолікулярної або кісти жовтого) тіла, яка персистує більше трьох місяців) або уточнення діагнозу у хворих з об'ємним утворенням в області придатків матки показано лікувальнодіагностичну лапароскопію.

ПРИКЛАДНІ ТЕРМІНИ НЕТРУДОЗДАТНОСТІ

При неускладненому перебігу захворювання не викликає стійкої непрацездатності. Можливі терміни непрацездатності від 10 до 30 днів можуть бути обумовлені вираженістю клінічних проявів залізодефіцитної анемії на тлі тривалої або рясної кровотечі, а також необхідністю госпіталізації для проведення хірургічного чи гормонального гемостазу.

ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ

Пацієнтки з матковими кровотечами пубертатного періоду потребують постійного динамічного спостереження 1 раз. в міс до стабілізації менструального циклу, потім можна обмежити частоту контрольного обстеження до 1 разу в 3-6 міс. Проведення ехографії органів малого тазу має здійснюватися не рідше 1 разу на 6-12 місяців.

Електроенцефалографія через 3-6 міс. Усі хворі мають бути навчені правилам ведення менструального календаря та оцінки інтенсивності кровотечі, що дозволить оцінити ефективність терапії, що проводиться. Хворі повинні бути поінформовані про доцільність корекції та підтримання оптимальної маси тіла (як при
дефіциті, так і при надмірній масі тіла), нормалізації режиму праці та відпочинку.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Для профілактики виникнення та успішної терапії маткових кровотеч пубертатного періоду необхідні:

• нормалізація режиму праці та відпочинку;
• повноцінне харчування (з обов'язковим включенням до раціону м'яса, особливо телятини);
• загартовування та заняття фізичною культурою (рухливі ігри, гімнастика, лижі, ковзани, плавання, танці, йога).

ПРОГНОЗ

Більшість дівчаток-підлітків сприятливо реагують на медикаментозне лікування, і протягом першого року вони мають формуються повноцінні овуляторні менструальні цикли та нормальні менструації. Прогноз при МКПП, пов'язаних з патологією системи гемостазу або при системних хронічних захворюваннях залежить від ступеня компенсації наявних порушень. Дівчатка, зберігають надмірну масу тіла і мають рецидиви МКПП віком 15–19 років, повинні бути включені до групи ризику розвитку раку ендометрію.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Антропов Ю.Ф. Психосоматичні розлади у дітей/Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченка – НДМА. – М., 2000. – 305 c.
Баркаган З.С. Діагностика та контрольована терапія порушень гемостазу / З.С. Баркаган, А.П. Момонт. - М.: Ньюдіамед, 2001. - 286 с.
Богданова Є.А. Запальні процеси у придатках матки: Посібник із гінекології дітей та підлітків /Е.А. Богданова; за ред. В.І. Кулакова, Є.А. Богдановій. – М., ТріадаХ, 2005. – 336 с.
Гайваронська Є.Б. Психотерапія в комплексному лікуванні ювенільних маткових кровотеч: автореферат роботи на здобуття ступеня кандидата медичних наук/Є.Б. Гайваронська. – СПб., 2001.
Гаркаві Л.Х. Адаптаційні реакції та резистентність організму / Л.Х. Гаркаві, Є.Б. Квакіна, М.А. Уколова. - Ростов-на Дону: РГУ, 1990. - 224 с.
Гуркін Ю.А. Гінекологія підлітків: Посібник для лікарів/Ю.А. Гуркін. – СПб., 2000. – 573 с.
Дворійка Л.І. Залізодефіцитна анемія на практиці лікарів різних спеціальностей / Л.І. Дворійський // Вісник практичного лікаря. – 2003. – № 1. – С. 13–18.
Жуковець І.В. Роль судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу та маткової гемодинаміки у виборі методу лікування та профілактики рецидивів ювенільних кровотеч: автореферат роботи на здобуття ступеня кандидата медичних наук/І.В. Жуківець. – М., 2004.
Захарова Л.В. Клінікоехографічні особливості ендометрію в період становлення репродуктивної системи / Л.В. Захарова// Клінічний журнал компанії MEDISON з питань ультрасонографії. – 1998. – №3. – С. 44–47.
Йєн С.С. Репродуктивна ендокринологія/С.С. Йєн, Р.В. Джаффе. - М: Медицина, 1998. - 704 с.
Долженко І.С. Особливості оцінки репродуктивного здоров'я дівчаток/І.С. Долженко // Гінекологія, журнал для практичних лікарів. – 2000. – Т №2. - С. 13-15.
Калініна О.В. Рання діагностика та прогнозування функціональних та органічних порушень репродуктивної системи дівчаток: дисертація на здобуття ступеня кандидата медичних наук/О.В. Калініна. - М., 2003.
Коколін В.Ф. Гінекологічна ендокринологія/В.Ф. Коколін. – М.: Медпрактика, 2005. – 340 с.
Кротін П.М. Корекція менструальної функції у дівчаток негормональними методами/П.М. Кротін, І.М. Гоготадзе,
Н.Ю. Соломкіна // Проблеми ендокринології. – 1992. – №4. – С. 56–59.
Кузнєцова І.В. Патогенез, діагностика та принципи лікування ендокринних гінекологічних захворювань у жінок з патологічним становленням менструальної функції: дисертація на здобуття ступеня доктора медичних наук/І.В. Кузнєцова - М., 1999.
Кузнєцова М.М. Ювенільні маткові кровотечі/М.М. Кузнєцова; за ред. Є.М. Вихляєвої // Посібник з ендокринної гінекології - М: МІА. – 2002. – С. 274–292.
Кузнєцова М.М. Роль середовищних та генетичних факторів у формуванні патології становлення репродуктивної функції у дівчаток/М.М. Кузнєцова, Є.А. Богданова// Акуш. та гінекол. – 1989. – № 2. – С. 34–38.
Кулаков В.І. Стандартні принципи обстеження та лікування дітей та підлітків з гінекологічними захворюваннями та порушеннями статевого розвитку/В.І. Кулаков, Є.В. Уварова. - М: ТриадаХ, 2004. - С. 42-43, 68.
Кутушова Г.Ф. Шляхи диференційованого підходу до ведення підлітків із порушеннями менструальної функції. Стан репрод. функції жінок на різні вікові періоди / Г.Ф. Кутушова, Н.Л.Вольф. - СПб., 1992. - С. 14-17.
Микиртумов Б.Є. Нервонопсихічні порушення при функціональних розладах менструального циклу пубертатному періоді: автореферат дисертації на здобуття ступеня доктора медичних наук/Б.Є. Микіртумів. -Л., 1987.
Миронова В.А. Особливості репродуктивної системи жінок дітородного віку з маточними ювенільними. кровотечами в анамнезі: автореферат дисертації на здобуття ступеня канідату медичних наук/В.А. Миронова. - М., 1996.
Посібник з ендокринної гінекології / за ред. Є.М. Вихляєвої. - 3-е вид., Стер. - М: МІА, 2002. - С. 251-274.