Невроліз. Шви периферичних нервів Зшивання нерва

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Операції на нервах відносять до найскладніших серед інших хірургічних втручань. Вони вимагають чималого досвіду, обережності, копіткості, глибокого знання та особливостей анатомії та оперативних технік щодо нервових волокон.

Найчастішими приводами до маніпуляцій на нервах стають травми та їх наслідки у вигляді рубців.Сьогодні можливе відновлення цілісності нервів різного калібру та призначення. У процесі операції застосовується операційний мікроскоп, що дозволяє найточніше зіставити кінці нервових відростків і досягти найкращого результату.

В інших випадках хірург виробляє деструкцію або розтин нерва для того, щоб блокувати проходження імпульсу. Така процедура спрямована на усунення сильних болів при утиску нерва, спастичних паралічів та парезів при ураженні спинного мозку, зниження секреції у шлунку при виразках.

Показання до операцій на нервах

Операції на нервах показані при:

• Травматичні ушкодження;
• Пухлинах;
• Наявність болючих невром;
• Здавлення нерва рубцями;
• Сильний больовий синдром внаслідок патологічної імпульсації, спастичних паралічах (остеохондроз, грижі міжхребцевих дисків, травми спинного мозку, наслідки інсультів).

Необхідність у відновленні нерва найчастіше виникає через травми, при цьому втручання на нервових волокнах може бути одним з етапів більш об'ємної операції, коли є необхідність відновити цілісність м'язів, сухожиль, провести обробку і очищення рани і т.д.

На швидкість загоєння та прогноз після оперативного відновлення нерва впливають:

1. Вид травми та її обсяг;
2. Вік хворого;
3. Калібр та призначення нерва;
4. Час, що минув з моменту пошкодження до операції.

Травматичні ушкодження – одна з найчастіших причин хірургічних втручань на нервах. Вигляд та масштаб пошкодження тканин визначають можливість відновлення нерва. Так, при різаних ранах, коли кінці ураженого нервового волокна розташовуються близько один до одного і зрізані рівно, загоєння йтиме краще, ніж при рваних, забитих ранах, особливо супроводжуються інфікуванням.

Якщо волокно пошкоджено близько до нейрона, то прогноз для загоєння буде гіршим, ніж розрив периферичного відділу відростка.

Крім того, нервові пучки, що виконують тільки одну функцію (проведення тільки рухових або тільки чутливих імпульсів) гояться краще, ніж ті, до складу яких входять різні за значенням волокна.

На процес загоєння після відновлення нерва впливає вік пацієнта: що молодший прооперований, то швидше й краще пройде відновлювальний етап. Індивідуальні особливості організму, наявність супутніх захворювань та швидкість регенерації також відбиваються на результатах лікування.

Одним із найважливіших критеріїв, що визначають успішність операції, можна вважати час, який минув з моменту пошкодження нерва до запланованої операції. Важливо, щоб цей проміжок був у межах року, інакше шансів на відновлення вже не буде. Це пов'язано не тільки з дегенерацією та атрофією нервових відростків, але і з незворотним фіброзом м'язів, при якому відновлення їх скоротливості неможливе.

• Імовірність зрощення нерва визначається відстанню між його кінцями, тому перед хірургами часто стоїть завдання скоротити його найменш травматичним чином. Існують різні методи зменшення діастазу (розбіжності) між відростками нейрона:
• Виділення волокон нерва з тканин, завдяки чому збільшується їхня рухливість, а відстань між кінцями максимально скорочується; недолік – порушення кровопостачання, через що погіршується регенерація;
• Виділення нерва разом із судинним пучком, великим артеріальним стовбуром та з максимальним збереженням судин – дає можливість зблизити кінці навіть при діастазі в 15 см без порушення харчування нервового волокна;
• Виділення нерва з тканин та подальше згинання найближчих суглобів, яке зближує відростки нерва (вимагає накладання гіпсових пов'язок терміном до трьох тижнів);

Приміщення нервового волокна в інше ложе, коли його траєкторія на кінцівки скорочується.Операції на нервах можуть проводитися як під місцевою анестезією, так і під загальним наркозом,

Специфічної підготовки операції на нервах не вимагають. Якщо планується велике втручання при значній травмі або великому нерві, що передбачає загальну анестезію, то підготовка буде такою ж, як і при інших операціях із загальним наркозом. Пацієнт здає необхідні аналізи, проходить флюорографію, ЕКГ, консультації вузьких спеціалістів.

Напередодні втручання анестезіолог визначається з методом знеболювання, за 12 годин до операції хворий востаннє їсть, а вранці транспортується до операційної. У разі термінових втручань з приводу травм час підготовки скорочується до мінімуму.

Різновиди операцій на нервах та їх техніка

Існують різні типи хірургічних операцій на нервах:

1. Невроліз;
2. Зшивання нерва;
3. Невротомія;
4. Пластика нерва при сильному розбіжності його кінців;
5. Висічення невроми.

Операції на нервах бувають первинними, які проводять відразу після травми в процесі первинної хірургічної обробки рани, і вторинними, Вироблені через якийсь час. Найкращі результати регенерації нервового волокна досягаються у випадках, коли первинний шов накладений протягом перших 6-8 годин після ураження нерва. У разі інфікування цей проміжок продовжується до 18 годин, максимум – до 2-х двох діб, але тільки за умови адекватної антибіотикотерапії. Вторинний шов на нерв накладається через 3-4 тижні.

Шов нерва

Найчастішим різновидом операцій на нервових волокнах вважають шов нерва, який виробляється у кілька етапів:

епіневральний шов

• Виділення нервового волокна з навколишніх тканин, починаючи з центрального відростка та рухаючись у напрямку місця ушкодження;
• Обробка кінців нерва дуже гострим лезом так, щоб їхня поверхня виявилася практично ідеально рівною;
• Зіставлення вільних кінців нерва;
• Прошивання волокон через епіневрій, при цьому голка входить перпендикулярно до оболонки нерва зовні в проксимальний кінець, а потім рухається під епіневрій дистального відрізка і виходить назовні, після чого нитка затягується;
• Після накладання кількох швів нерв укладають у підготовлене йому ложе і вшивають м'які тканини.

Приводом до накладання шва нерва може бути як його травми внаслідок зовнішніх причин, а й проведена раніше невротомія. Коли зачепить нерв під час операції, хірург відразу ж накладе епіневральний шов.Така ситуація можлива при видаленні пухлин, особливо розташованих у м'яких тканинах і ростуть з них (ліпома, фіброма) або при необережних діях лікаря, що випадково пошкодив нервовий стовбур.

Накладання епіневрального шва вимагає крайньої обережності та дотримання деяких умов. Наприклад, важливо простежити, щоб нервові пучки не були перекручені в поздовжньому напрямку, не варто надто сильно затягувати нитки, щоб уникнути скручування та деформації нерва та його оболонок. Крім звичайного шовного матеріалу, періневральний шов може бути накладений за допомогою танталових скріпок.

З метою запобігання рубцевим змінам навколо ложа нерва, він укладається між м'язовими прошарками, подалі від фасцій, сухожиль, зв'язок, шкіри. Для зменшення натягу нерва після операції на кінцівках накладаються гіпсові лонгети, що обмежують рух у суглобах протягом найближчих двох-трьох тижнів.

Відео: лекція з шову нерва

Відео: техніка епіневрального шва

Невроліз

Невроліз - інший різновид операції на нервах, необхідність у якій виникає при грубих рубцевих зрощення навколо нервового волокна, які найчастіше з'являються після переломів кісток, сильних забитих місць м'яких тканин. Ефективність втручання – близько 50%.

звільнення нерва, пунктиром вказана зона резекції

Етапи невролізу:

1. Виділення нерва з уражених тканин за допомогою гострого скальпеля чи леза;
2. Висічення рубцово змінених тканин, щільних спайок;
3. Укладання звільненого нерва в ложі з навколишніх м'язів.

При необхідності в процесі операції може застосовуватись операційний мікроскоп, що підвищує точність маніпуляцій в операційному полі. У разі сильних рубцевих зрощень у ході звільнення нерва перевіряють його збудливість. Якщо ділянка нерва зазнала незворотних змін і втратила здатність до проведення імпульсу, то його видаляють з подальшим зшиванням фрагментів, що залишилися.

При здавленні та вивільненні з рубцевих зрощень дрібних нервів або гілок великих стовбурів використовується зовнішній мікрохірургічний невроліз, а в разі потреби розсікти тканини навколо потужних багатопучкових нервів показаний внутрішній невроліз, який часто вимагає пластики нерва для ліквідації його дефекту.

Відео: приклад декомпресії серединного нерва при карпальному тунельному синдромі

Пластика нерва

Для пластики нерва використовуються трансплантати, що не кровопостачаються, кровопостачаються або фрагменти нервів на судинній ніжці. Трансплантат може складатися з декількох ділянок шкірного нерва, які підбираються відповідно до калібру пошкодженого волокна. В іншому випадку настає омертвіння центрального відрізка нервового волокна і відновлення іннервації стає неможливим.

На сьогоднішній день найефективнішим способом пластики визнано використання некровопостачальних трансплантатів,які укладаються у непошкоджених зонах м'яких тканин. Можливо, потрібно подовжити сам трансплантат для створення обхідного шляху нерва, минаючи вогнище ушкодження. Цей спосіб показаний при відновленні функції периферичних нервів дрібного та середнього калібру на китиці, стопах.

Відновлення великих нервів кінцівок вимагає пластики трнасплантатами на судинній ніжці. Як «донорів» використовують підшкірні нерви, дуже часто - литковий, гілки малогомілкового, на руці - ліктьовий нерв і поверхнева гілка променевого.

Ікроножний нерв має довжину до 35 см і діаметр близько трьох міліметрів, для його виділення роблять поздовжній розріз за латеральною кісточкою. Після взяття шматочка нерва із зовнішнього боку стопи і в гомілкостопі з'являється зона зниженої чутливості, але з часом площа її зменшується. Двигуна функція стопи не порушується, тому нерв і використовується як джерело трансплантатів.

Поверхнева гілка променевого нерва теж вважається привабливою як донорські нервові фрагменти. Це викликано тим, що вона віддає мінімальну кількість гілок і має велику густину аксонів у своєму складі. Товщина її досягає 2,5 мм, довжина – 20 см, ці параметри практично ідеальні для відновлення багатьох інших нервів. Взяття фрагментів променевого нерва не викликає помітних порушень з боку кисті, але при травмах серединного або ліктьового нерва одночасно з головним стовбуром променевого хірург змушений шукати інші джерела нервових волокон, оскільки дисфункція кисті стане вираженою.

При дефектах серединного нерва або нервів кисті беруть фрагменти ліктьового, виділяючи його з судинним пучком і переміщуючи в необхідну область від ліктьового суглоба до кисті. Для пластики променевого нерва використовується ліктьовий на судинній ніжці або власна поверхнева гілка променевого.

Подібні втручання зазвичай роблять при травмах серединного та ліктьового нерва, з моменту яких пройшло досить багато часу, тому м'язи кисті зазнали атрофії від бездіяльності внаслідок денервації. Зрозуміло, що давність змін не допоможе відновити функцію м'язів руки на колишньому рівні, але «підключення» периферичних відростків до центральних частин серединного нерва передпліччя шляхом пластики може допомогти відновити чутливість шкіри, що важливо для пацієнта, який не тільки не може користуватися пензлем, але і втратив у ній чутливість.

Для прискорення регенерації та приживлення невральних трансплантатів пластика нервів доповнюється мікросудинними анастомозами, які допомагають живити периферичні ділянки нервових стовбурів.

малюнок: будова нервів верхніх кінцівок

малюнок: нерви та іннервація кисті

малюнок: нерви нижніх кінцівок

Відео: лекція з пластики нервів

Невротомія

Невротомія - це перетин нерва для усунення патологічної імпульсації, що викликає больовий синдром або зміну функції внутрішніх органів Найбільш поширеним показанням до цього типу операцій на нервах вважають виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки, при якій перетин гілок блукаючого нерва сприяє зниженню виділення кислоти в шлунку та регенерації стінки в зоні виразки.

Прямими показаннями до невротомії можна вважати випадки, коли є стійкі, незворотні зміни нервових корінців, які викликали повну втрату чутливості, рухової функції, трофіки тканин. Крім того, широко поширені блокади анестетиками при «защемленні» нерва, сильному больовому синдромі, що не купується медикаментозно.

Невротомія може бути проведена механічним шляхом, коли хірург виділяє потрібний нерв та перетинає його гострим скальпелем чи лезом. Маніпуляція проводиться під місцевим знеболенням новокаїном, для зупинки кровотечі застосовується електрокоагуляція судин. Щоб запобігти появі болючих невром на кінці нерва поміщаються полімерні мікрокапсули.

Нерідкі невротомії внаслідок невралгії трійчастого нерва,не піддається ніяким консервативним методам лікування, що не гояться виразок язика, губ, порожнини рота. Невротомія може бути показана при злоякісних новоутвореннях, підвищеному потовиділенні однієї половини особи.

Операція на трійчастому нерві полягає у перетині нервових стволів у місці виходу їх на обличчя. Вона проводиться під місцевим знеболюванням або загальним наркозом і включає стандартні етапи доступу відповідно до проекції нервових столів, акуратного виділення їх з навколишніх тканин та перетину.

При остеохондрозі, спондилоартрозіз сильним больовим синдромом може застосовуватися радіочастотна невротомія (абляція), за якої відбувається деструкція ураженого нерва, що зберігається протягом року-двох років. Виражена потилична, шийна, міжреберна невралгія може бути усунуті перетином відповідних нервів без шкоди функції інших органів.

Варіантом нейротомії вважається хімічна дія на нерв за допомогою анестетиків (новокаїн, лідокаїн), спирту. Цей вид невротомії більш щадний, тому що не призводить до незворотної втрати нервового волокна. Широко застосовують новокаїнові блокади трійчастого нерва, спинномозкових корінців, нервів верхніх і нижніх кінцівок при їх утиску або запалення.

Сідничний нерв- один із найбільших стовбурів людського тіла. Невротомія анестетиками (блокада) застосовується досить часто при утиску його з вираженим больовим синдромом (ішіас), остеохондрозі та сильних болях у спині, для знеболювання всієї ноги, колінного суглоба, області кісточок та стопи.

Операції на зоровому нерві вважають найбільш складними в офтальмології.До них вдаються при глаукомі, атрофії нерва. Для декомпресії нерва при глаукомі роблять розширення його каналу з наступною пластикою нерва, м'язів та судинного пучка. У разі атрофії застосовують алоплант, що міститься безпосередньо до нерва і допомагає налагодити адекватний кровотік для запобігання подальшій атрофії нерва.

Післяопераційний період при операціях на нервах може вимагати реабілітації втрачених функцій. У ранньому періоді призначаються анальгетики зі зняттям болю, шкірна рана обробляється щодня, а шви знімаються на 7-10 день.

При втручаннях на кінцівках для попередження розходження шва показано іммобілізацію гіпсовою пов'язкою, регенерацію допомагають прискорити фізіотерапевтичні процедури, масаж м'язів, у пізнішому періоді потрібна лікувальна фізкультура.

Після травматичного розриву нерва необхідна первинна чи пізня (вторинна) обробка – зшивання нерва.

Первинна обробка не проводиться, якщо є інші великі пошкодження, що не дозволяють здійснити додаткове хірургічне втручання або сильне забруднення (інфікування) рани. Для зшивання надто дрібних нервів використовують мікроскоп та інші технічні новації. Якщо неможливо здійснити первинну хірургічну обробку, кінці нервових стовбурів виділяють і вільно зіставляють для запобігання скорочення та порушення функцій. Це полегшує проведення повторної обробки.

Знеболення при зшиванні нерва

Загальна або провідникова анестезія залежно від тривалості та місця.

Підготовка до зшивання нерва

Рану обкладають стерильними серветками, шкіру навколо голять і ретельно готують. Потім рану відкривають і рясно зрошують теплим фізрозчином. Обкладають простирадлами і на плече накладають джгут. Спочатку кінцівку піднімають, потім накладають еластичний бинт від кінчиків пальців вище. У нормі у дорослого тиск піднімається до 250 мм рт. ст. Після цього еластичний бинт знімають. Джгут може залишатися на руці 1,5 год. Потім знімають його на 15 хв, а потім можна накласти знову на наступні 1,5 год.

Методика зшивання нерва

Для повнішої хірургічної обробки та обстеження сегментів нерва, межі розрізу необхідно збільшити на всю глибину рани. не повинен боятися робити це, треба лише стежити, щоб лінії розрізу не перетинали лінії згинача. Шкірні клапті відтягуються в сторони і виділяються ділянки нерва вище та нижче місця розриву. Розріз виробляють уздовж осі нерва обережно, щоб не пошкодити дрібні нервові гілочки та прилеглі структури. Для висічення рубця або невроми розріз робиться довільно в один бік і паралельно до нерва. Розсічення проводиться через м'язовий шар вздовж тієї осі. Перед виділенням пошкодженої ділянки нерва його здорові ділянки оголюють на відстані 1 см вище і нижче дефекту. При необхідності нервові стволи відводять за допомогою марлевих петель, змочених фізіологічним розчином.

Після виділення кінців нерва за допомогою атравматичної голки накладають напрямні шви на епіневрій проксимального та дистального кінців для вирівнювання ділянок нерва. За допомогою невеликого розширювача, покритого вологою марлевою серветкою, нерв підтримують перед тим, як відсікти пошкоджені ділянки. Вивільняють кінці нерва і гострим скальпелем відсікають пошкоджені ділянки перпендикулярно до осі нерва, поки не будуть видно нормальні нервові волокна.

Неврома або поєднання проксимальної невроми і дистальної гліоми січуть так само. Корисно зробити серію надрізів, залишивши невелику перемичку з тканини, яка полегшить подальшу маніпуляцію з нервовим стовбуром.

Під час цієї процедури може бути видалено нервове волокно від 1 см і більше. У післяопераційний період необхідно досягти достатньої релаксації, щоб запобігти натягу анастомозу. Додаткове подовження може бути досягнуто за допомогою акуратної мобілізації нервових стволів на відстані кількох сантиметрів від місця розрізу. Для досягнення більшої релаксації проксимальну ділянку нерва вкорочують трансплантацією (приклад з ліктьовим нервом). Нервовий трансплантат застосовується там, де кінці нервового ствола не можна з'єднати без натягу. Потім зіставляють кінці нерва, акуратно скріплюють нервові волокна задля забезпечення нормальної функції провідних шляхів. Успіх операції зшивання нерва багато в чому залежить від цього моменту.

Коли кінці нерва досить випрямлені, упоперек дефекту накладається шов на епіневрій на відстані 1 мм кожного кінця. Другий шов накладається та зав'язується під кутом 120° до першого на протилежному боці. Тепер ці 2 шви використовуються для обертання (повороту) нервового стовбура, поки краї епіневрію поєднуються за допомогою переривчастих швів, викладених навколо лінії анастомозу. Акуратніше захоплювати тільки епіневрій. Швів має бути достатньо для нерухомого зіставлення кінців нервового стовбура.

Джгут знімають, судини, що кровоточать, лігуються. Рана має бути повністю сухою. Потім її зрошують теплим фіз. розчином для видалення згустків крові та органічних речовин. Видаляють напрямні шви.

Рана після зшивання нерва зашивається пошарово уривчастими швами, покривається марлевою серветкою, шаром вати, накладається еластичний бинт. Іммобілізація у стані легкого згинання досягається лангетою.

Догляд після операції зшивання нерва

У цьому вся періоді небезпека виникнення ішемії чи гематоми. Через 4 тижні шину можна трохи послабити і залишити ще на 3 тижні. Тим не менш, якщо настає руховий параліч і супутня деформація, наприклад, кисті, все це можна усунути правильним накладенням шини до відновлення рухової активності. Шина не повинна залишатися надовго, щоб не сталася тугорухливість суглоба (зчленування). Для підтримки м'язового тонусу та запобігання анкілозу суглоба – фізіотерапія. Для виключення атрофії після зшивання нерва – електростимуляція денервованого м'яза.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

НЕВРОЛІЗ, neurolysis (від грец. neuron-■ нерв і lysis-визволення), звільнення нерва від рубцевої тканини, що здавлює його. Введений у хір. практику майже одночасно з резекцією нерва та його швом. У наст, час Н. представляє одне з важливих хір. заходів на периферичній нервовій системі Розрізняють зовнішній Н. (exoneurolysis) та внутрішній (endoneurolysis). Н а р у ж-н ий Н.-звільнення нерва від рубців, що огортають його зовні. Оперативна техніка випадків, де зрощення захоплюють лише епіневрій, дуже проста. Рубцева тканина легко видаляється скальпелем разом із зовнішньою оболонкою нерва (уникати виділення нерва тупим шляхом-зондом, марлевою кулькою тощо). За наявності великих рубцевих мас, міцно спаяних з нервовим стволом, звільнення його становить значні труднощі. У цих випадках необхідно дотримуватися особливої ​​обережності при виділенні м'язових (рухових) гілок, щоб уникнути їх ушкодження. Нервовий ствол після закінчення ізоляції повинен бути ретельно досліджений

Малюнок 1. Звільнення нерва. Пунктиром є місце резекції.

обмацуванням для визначення внутрішньоствольних ушкоджень (розриви, невроми, рубці). За відсутності ендоневраль-них змін операція зовнішнього Н. цим закінчується. Іноді Н. ускладнюється наявністю кісткової мозолі, що здавлює нерв. У цих випадках для звільнення нервового стовбура необхідно вдатися до допомоги

Малюнок 2. Зшивання нерва після часткової резекції.

кісткових інструментів. Заходи для попередження нового розвитку рубців в колі нерва після Н. ті ж, що й після нервового шва(Див.). Внутрішній Н.-звільнення окремих нервових пучків від рубцевої тканини, що розвинулась у товщі нервового стовбура. Методика операції розроблено гол. обр. Штоф-фелем (Stoffel). Роз'єднання пучків починають у межах здорової ділянки, потім кожен пучок послідовно виділяється з рубцевої тканини. Операція застосовна лише у випадках, де внутрішньоствольні рубці займають обмежений протяг. За наявності великих рубцевих мас ен-доневроліз виявляється технічно нездійсненним. У цих випадках уражена ділянка нерва резецируется і кінці його зшиваються (рис. 1 та 2). Як видозміну ендо-невролізу можна розглядати франц, що застосовується. авторами розчісування нерва (hersage) - поздовжнє розщеплення нерва на пучки за допомогою тонких голок чи низки шовковинок. Подібне ж значення мають застосовувані в деяких випадках подовж - 41 # Результати Н. за даними деяких авторів (пошкодження військового часу). Число Успіх Неу - часлу-їв (в %) дача (в %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 пие розриви нерва за наявності поперечних рубцевих перемичок. Результати Н. надзвичайно цілком хороші. Через 2-3 дні зникають симптоми подразнення, а через 2-3 тижні відновлюється функція нерва. Літ.:Пу с еп Л., Основи хірургічної невропатології, ч. 1-Периферична нервова система, П., 1917; Керівництво практичної хірургії, за ред. З. Гирголава, А. Мартинова, З. Федорова, т. II, отд. 2, М.-Л., 1929; Lehmann W., Die Chirur-gie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (літ.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neurolysis, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B г w n M., Treatment of injuries of the peripheric spinal nerves, Oxford, 1922. А. Вишневський.

Іннервація пензля в основному здійснюється трьома нервами: серединним, ліктьовим і променевим, меншою мірою шкірно-м'язовим, що забезпечує чутливість шкіри піднесення великого пальця.

Зустрічаються рідко – 0,3%. Фактично ж поранення пальцевих нервів, розташованих на п'ясті, особливо при великих і поєднаних ушкодженнях спостерігаються майже постійно, але не знаходять відображення у діагнозі.

На рис. 125 представлена ​​схема локалізації ран пензля, що найчастіше ускладнюються ушкодженням нервів. Розпізнавання пошкодження нервів при випадкових ранах пензля ґрунтується на зіставленні локалізації рани та топографії нервів кисті. Рухові та чутливі розлади при повному пошкодженні нерва виникають одразу, але через неповне обстеження не розпізнаються. Поранення нервів на рівні пальців та середини п'ясті рухових розладів не викликають, але чутливість та трофіка значно страждають. Рани біля основи долоні, звернені до великого пальця, ускладнюються ушкодженням гілки серединного нерва з наступним паралічем м'язів піднесення великого пальця та I-II червоподібних м'язів.

Пошкодження серединного та ліктьового нервів на рівні зап'ястя викликає типові рухові, чутливі та трофічні розлади (потовиділення, зміна кольору шкіри, температури тощо).

Мал. 125. Локалізація ран кисті найбільш часто супроводжуються ушкодженням нервів (а); схема шва нерва (б).

Поранення поверхневих гілок променевого нерва та тильної гілки ліктьового нерва в нижній третині передпліччя також тягне за собою чутливі та трофічні розлади відповідно до зони іннервації.

Діагноз ушкодження нерва часто ставиться лише після тижнів і місяців після травми (К. А. Григорович, 1969), коли стає очевидною незворотність рухових і чутливих розладів. Тоді уточненню діагнозу сприяють електродіагностика та електроміографія, дослідження біопотенціалів та інші опосередковані методи.

Важливу роль діагностиці, в оцінці перебігу і регенерації нервів пальців і пензля грають дані неврологічного обстеження. Для повної та точної картини чутливості кисті та пальців рекомендується дослідження тактильної, дискримінаційної чутливості, стереогнозу та нінгідринову пробу. Розпізнавши або запідозривши ушкодження нерва, необхідно шинувати кисть і направити потерпілого до хірургічного відділення, де є умови для первинної обробки та шва нерва.

Шов нерва

Необхідність накладання шва на ушкоджений пальцевий нерв не підлягає обговоренню, бо за порушення шкірної чутливості пальців різко знижується функціональна здатність кисті. У цьому слід керуватися положенням у тому, що шов нерва - несрочная операція.

При первинній обробці рани пальця показаний первинний епіневральний шов у тих випадках, коли хірург знаходить можливим провести відновлювальну операцію та зашити рану. При забруднених ранах пальців або наявності дефектів шкіри, коли немає умов для первинного шва, використовується відстрочений шов нерва.

Зшивання нервів на кисті і пальцях неважко, тому що загальні та власні пальцеві нерви не такі тонкі, як передбачається. Шов пальцевого нерва технічно здійснимо і на середній фаланзі. Кінці його зазвичай не розходяться, і для з'єднання достатньо одного-двох епіневральних швів (рис. 125 б). За даними Беннела тривалість регенерації пальцевого нерва, пошитого лише на рівні проксимальної фаланги,- орієнтовно 85 днів, лише на рівні долоні - АЛЕ днів.

Техніка шва нерва

Операція шва нервів кисті проводиться в умовах стаціонару, під наркозом або внутрішньокістковим знеболенням хірургом, що має досвід хірургії кисті. При обробці рани для відшукання кінців іноді доводиться розширити рану протягом пошкодженого нерва. При виділенні нервового стовбура усі маніпуляції хірурга мають бути атравматичними; неприпустимі захоплення нерва пінцетами, тривале оголення, витягування, відсепаровування і т. п. Коли виявлено обидва кінці пошкодженого нерва, вони утримуються за м'які тканини або епіневрій.

При накладанні шва застосовуються атравматичні голки та шов через епіневрій. Наклавши шов на пошкоджений нерв з одного, доступнішого боку, кінці ниток беруть у затискач і використовують їх як «тримачки» при накладенні наступних швів на протилежний бік нерва. При цьому важливо не допускати ротування відрізків нерва по відношенню один до одного і не викликати загинання пучків, а протиставити їх один одному до дотику. Будь-який зазор між пучками заповнюється гематомою і рубцем, що перешкоджає проростанню новостворених аксонів. Кількість швів має бути достатньою, щоб забезпечити герметичність дотику пучків та епіневрій. Така техніка робить непотрібним огортання зони шва нерва різними тканинами та матеріалами, що викликають утворення грубіших рубців.

Якщо при зав'язуванні швів відчувається натяг нерва, то руці надається положення, що його усуває. Велике значення має правильне ведення хворого після операції, зокрема постільний режим, високе становище руки протягом 5-7 діб. Наступне комплексне лікування полягає у впливі фізичних факторів (струми д"Арсонваля, іонофорез, УВЧ, масаж, електростимуляція м'язів, лікувальна гімнастика та іммобілізація, лікарські засоби).

Відновлення функцій кисті після пошкодження серединного та ліктьового нервів у зап'ястному каналі відбувається не раніше ніж півроку і часто не в повній мірі. Спочатку відновлюється дотик, потім дискримінаційна чутливість – здатність розрізняти одночасно дотик до двох точок. Для відновлення працездатності потерпілого найбільше значення має здатність розпізнавання захоплених предметів без контролю зору - тактильний гнозис, який, на думку більшості авторів, не відновлюється повною мірою.

Вивчення віддалених результатів шва нервів кисті та пальців показує, що тільки у 57% постраждалих відсутні болі, третина хворих зазнають похолодання пальців, парестезії; ще частіше спостерігаються різною мірою виражені трофічні розлади.

У сучасній хірургії нервів все більшого поширення набуває мікрохірургічна техніка, що забезпечує синхронну роботу хірурга та асистента, можливість точного відновлення окремих пучків стовбура нерва (К. А. Григорович, 1975; Б. В. Петровський, В. С. Крилов, 1976; Tsuge та співавт., 1975).

Є.В.Усольцева, К.І.Машкара
Хірургія захворювань та пошкоджень кисті

Пошкодження нерва, спричинене травмою, може бути частковим або повним. Якщо в першому випадку нерв відновиться сам, то в другому його доведеться зшивати.

Якщо нерв залишити розірваним, згодом на місці пошкодження утворюється потовщення - неврома, що ускладнює передачу імпульсів, а тканини, що іннервуються, зазнають атрофії і дегенерації. Тому пошкоджені нерви зшивають. Якщо пацієнт звернувся пізно і дома розриву утворилася неврома, її видаляють у процесі операції.

Як зшивають нерви

Операції зі зшивання нервів бувають:

• первинними, коли нерви зшивають разом із хірургічною обробкою рани;
• ранніми – шов накладається протягом 2-3 тижнів після пошкодження;
• відстроченими – операція проводиться через 3 та більше місяця.

Запізнілі операції супроводжуються невролізом - видаленням рубцевих ділянок, що стискають нерв.

Перед зшиванням лікар відсікає пошкоджені місця обриву та прошиває епіневрій – оболонку, що оточує нерв. Для цього нейрохірург максимально зближує один з одним краї розриву.

Якщо в результаті пошкодження утворився великий проміжок, проводиться пластика з трансплантату з нерва, взятого з іншої ділянки тіла. Однак відстрочені результати пластики завжди гірші, ніж прямого зшивання. Найчастіше використання трансплантатів вдаються при значному обсязі пошкоджень.

Після цієї операції аксони – відростки клітин нервової системи – проростатимуть у сусідню ділянку, з'єднуючи дві пошиті частини нерва.

Зшивання нервів у «Відкритій клініці»

Товщина нерва становить 0,8-8 мм, тому його зшивання вимагає високої точності, що досягається застосуванням мікрохірургії, сучасних операційних мікроскопів та найтоншого шовного матеріалу. Тільки тоді можна сподіватися, що нерв благополучно зростеться.

Саме за цим принципом проводиться операція у «Відкритій клініці», де працюють досвідчені лікарі, які провели безліч таких втручань. У клініці застосовуються сучасні мікроскопи та спеціальний шовний матеріал. Це дозволяє зшивати нерви з мінімальним ризиком ускладнень.

Тому при пошкодженні нервів потрібно звертатися до «Відкритої клініки», де вам нададуть своєчасну висококваліфіковану нейрохірургічну допомогу. Чим раніше зверніться, тим простіше, швидшим і вдалим буде лікування.

Ціна

зшивання нерва

Послуга	Час, хв.	Вартість, руб.
Прийом нейрохірурга первинний	30	1 500	Нейрорафія периферичних нервів верхніх і нижніх кінцівок (серединного, ліктьового, променевого, пахвового, сідничного, великогомілкового та малогомілкового) із застосуванням мікрохірургічної техніки? У вартість операції входить: інфільтраційна анестезія операція компресійний трикотаж (панчохи) перебування у стаціонарі (1 день)	180	70 000	Лікування у денному двомісному стаціонарі від 6 годин до 1 дня з харчуванням	-	5 000