Бронхофонія, методика визначення, діагностичне значення. Vi

Бронхофонія, методика визначення, діагностичне значення

. Бронхофонія

Бронхофонія - проведення голосу з гортані повітряним стовпом бронхів на поверхню грудної клітки. Оцінюється за допомогою аускультації. На відміну від визначення голосового тремтіння слова, що містять букву "р" або "ч", при дослідженні бронхофонії вимовляють пошепки. У фізіологічних умовах голос, що проводиться на поверхню шкіри грудної клітки, вислуховується дуже слабо і однаково з обох боків симетричних точках. Посилення проведення голосу – посилена бронхофонія, а також посилене голосове тремтіння, з'являється за наявності ущільнення легеневої тканини, яка краще проводить звукові хвилі, і порожнин у легкому, резонуючих та підсилюючих звуки. Бронхофонія дозволяє краще, ніж голосове тремтіння, виявляти вогнища ущільнення в легенях у ослаблених осіб з тихим і високим голосом.

Збирання мокротиння. Макроскопічне дослідження мокротиння. Причини зміни її кольору, запаху, появи патологічних елементів. Розподіл мокротиння на шари. Види харкотиння. Аналіз результатів мікроскопії мокротиння.

Дослідження мокротиння. Мокрота - патологічне відділення дихання, що відокремлюється, що викидається при кашлі. До складу мокротиння можуть входити слиз, серозна рідина, клітини крові та дихальних шляхів, найпростіші, рідко гельмінти та їх яйця. Дослідження мокротиння допомагає встановити характер патологічного процесув органах дихання, а в ряді випадків визначити його етіологію.

Мокроту для дослідження слід брати ранкову, свіжу, по можливості до їди та після полоскання рота. Тільки виявлення мікобактерій туберкульозу мокротиння можна збирати протягом 1-2 діб (якщо хворий виділяє її мало). У несвіжому мокроті розмножується сапрофітна мікрофлора, руйнуються формені елементи. Для збирання мокротиння використовують спеціальні банки (плювальниці) з кришками, що загвинчуються, і мірними поділами.

Вивчення мокротиння починають з її огляду спочатку у прозорій банці, а потім у чашці Петрі, яку ставлять поперемінно на чорний і білий фон. Зазначають такі ознаки.

Характер, колір та консистенція мокротиння. Слизова мокрота зазвичай безбарвна, в'язка, зустрічається при гострому бронхіті. Серозне мокротиння теж безбарвне, рідке, пінисте, спостерігається при набряку легені. Слизово- гнійне мокротиння, жовта або зелена, в'язка, буває при хронічному бронхіті, туберкульозі і т. д. Чисто гнійне мокротиння однорідне, напіврідке, зеленувато-жовте, характерне для абсцесу легені при його прориві. Кров'яниста мокрота може бути як чисто кров'яною при легеневих кровотечах (туберкульоз, рак, бронхоектази), так і змішаного характеру, наприклад слизово-гнійна з прожилками крові (при бронхоектазах), серозно-кров'яниста піниста (при набряку легені), слизово-кровіста інфаркті легені або застої в системі малого кола кровообігу), гнійно-кров'яниста, напіврідка, коричнево-сіра (при гангрені та абсцесі легені). Якщо кров з дихальних шляхів виділяється назовні не відразу, а довго затримується в них, її гемоглобін перетворюється на гемосидерин і надає мокроті іржавий колір (характерно для крупозної пневмонії).

При стоянні мокротиння може розшаровуватися. Для хронічних нагножувальних процесів характерна тришарова мокрота: верхній шарслизово-гнійний, середній-серозний, нижній-гнійний. Іноді гнійне мокротиння поділяється на два шари – серозний та гнійний.

Окремі елементи, помітні неозброєним оком. У мокротинні можуть бути виявлені спіралі Куршмана у вигляді невеликих щільних звивистих білуватих ниток; згустки фібрину - білуваті і червоні деревоподібно-розгалужені еластичні утворення, що зустрічаються при фібринозному бронхіті, рідко при пневмонії; «чечевиці» - невеликі зеленувато-жовті щільні грудочки, що складаються з звапнілих еластичних волокон, кристалів холестерину і мил і містять мікобактерії туберкульозу; пробки Дітріха, подібні до «чечевиць» за видом і складом, але не містять туберкульозних мікобактерій і що видають при роздавлюванні смердючий запах (зустрічаються при гангрені, хронічному абсцесі, гнильному бронхіті); зерна вапна, що виявляються при розпаді старих туберкульозних вогнищ; друзи актиноміцетів у вигляді дрібних жовтих зернят, що нагадують манну крупу; некротизовані шматочки тканини легеніта пухлин; залишки їжі.

Реакція середовища. У харкотинні реакція середовища, як правило, лужна; кислою вона стає при розкладанні мокротиння та від домішки шлункового соку, що допомагає диференціювати кровохаркання від кривавого блювання.

Мікроскопічне дослідження мокротиння. Виготовляється як у нативних, так і забарвлених препаратах. Для перших з налитого в чашку Петрі матеріалу відбирають гнійні, кров'янисті, крихітні грудочки, звивисті білі нитки і переносять їх на предметне скло в такій кількості, щоб при накриванні покривним склом утворився тонкий напівпрозорий препарат. Його переглядають спочатку при малому збільшенні для початкового орієнтування та пошуків спіралей Куршмана, а потім при великому збільшеннідля диференціювання формених елементів. Спіралі Куршмана являють собою тяжи слизу, що складаються з центральної щільної осьової нитки і мантії, що спіралеподібно огортає її, в яку бувають вкраплені лейкоцити (часто еозинофільні) і кристали Шарко-Лейдена (рис. 27). Спіралі Куршмана з'являються у харкотинні при спазмі бронхів, найчастіше при бронхіальній астмі, рідше при пневмонії, раку легені. При великому збільшенні в нативному препараті можна виявити лейкоцити, невелика кількість яких є в будь-якому мокротинні, а велика - при запальних та особливо нагноєльних процесах; еозинофіли (рис. 28) можна відрізнити в нативному препараті за однорідною великою блискучою зернистістю, але легше дізнатися їх при забарвленні. Еритроцити з'являються при руйнуванні тканини легені, пневмонії, застої в малому. колі кровообігу, інфаркті легені іт.д.

Плоский епітелій потрапляє у мокротиння переважно з ротової порожнини і не має діагностичного значення. Циліндричний миготливий епітелій у невеликій кількості присутній у будь-якому мокротинні, у великій – при ураженнях дихальних шляхів (бронхіт, бронхіальна астма). Альвеолярні макрофаги - великі клітини (в 2-3 рази більше лейкоцитів) ретикулоги-стио-цитарного походження. Цитоплазма містить рясні включення. Вони можуть бути безбарвними (мієлінові зерна), чорними від частинок вугілля (пилові клітини) (мал. 29) або жовто-коричневими від гемосидерину (клітини серцевих вад, сидерофаги). Альвеолярні макрофаги в невеликій кількості є в будь-якому мокротинні, вміст їх збільшується при запальних захворюваннях. Клітини серцевих вад (рис. 30) зустрічаються при попаданні еритроцитів у порожнину альвеол (при застої в малому колі кровообігу, особливо при мітральному стенозі, інфаркті легені, а також при крупозній пневмонії та гемосидерозі). Для більш достовірного їх визначення ставлять так звану реакцію на берлінську блакить: трохи мокротиння поміщають на предметне скло, наливають 1-2 краплі 5% розчину жовтої кров'яної солі, через 2 -3 хв - стільки ж 2% розчину хлористоводневої кислоти, перемішують і накривають покривним склом. Через кілька хвилин зерна гемосидерину виявляються забарвленими у синій колір.

Клітини злоякісних пухлиннерідко потрапляють у мокротиння, особливо якщо пухлина росте ендобронхіально або розпадається. У нативному препараті ці клітини виділяються своїм атипізмом: вони переважно великі, мають потворну форму, велике ядро, інколи ж кілька ядер. При хронічних запальних процесах у бронхах епітелій, що їх вистилає, мета-плазується, набуває атипових рис і може нагадувати клітини пухлини. Тому визначити клітини як пухлинні можна лише у разі знаходження комплексів атипових і до того ж поліморфних клітин, особливо якщо вони розташовуються на волокнистій основі або разом з еластичними волокнами.

Еластичні волокна (рис. 31) з'являються у харкотинні при розпаді легеневої тканини: туберкульозі, раку, абсцесі. Еластичні волокна мають вигляд тонких двоконтурних волоконець однакової на всьому протязі товщини, що дихотомічно гілкуються. Вони нерідко зустрічаються кільцеподібними пучками, що зберігають альвеолярне розташування. Так як ці волокна трапляються далеко не в кожній краплі мокротиння, для полегшення пошуків вдаються до їхньої концентрації. Для цієї мети до кількох мілілітрів мокротиння додають рівну або подвійну кількість 10% розчину їдкого лугу і нагрівають до розчинення слизу. При цьому розчиняються всі формені елементи мокротиння, крім еластичних волокон. Після охолодження рідину центрифугують, додавши до неї 3-5 крапель 1% спиртового розчину еозину, мікроскопують осад. Еластичні волокна зберігають описаний характер і добре виділяються яскраво-червоним кольором.

Актиноміцети шукають, вибираючи з мокротиння дрібні щільні жовті крупинки - друзи. У роздавленої під покривним склом у краплі гліцерину чи лугу друзи під мікроскопом видно центральна частина, що складається з сплетення міцелію, і навколишня зона променисто розташованих колбоподібних утворень. При фарбуванні розчавленої друзи за Грамом міцелій набуває фіолетового, а колбочки - рожевого забарвлення. З інших грибів, що зустрічаються у харкотинні, найбільше значеннямає Candida albicans, що вражає легені при тривалому лікуванні антибіотиками та дуже ослаблених людей. У нативному препараті знаходять дріжджоподібні клітини, що брунькуються, і гіллястий міцелій, на якому суперечки розташовані мутовками.

З кристалів у харкотинні виявляються кристали Шарко-Лейдена: безбарвні октаедри різної величини, що нагадують формою стрілку компаса. Вони складаються з білка, що звільняється при розпаді еозинофілів, тому зустрічаються в мокротинні, що містить багато еозинофілів, причому більше їх у несвіжому мокротинні. Після легеневих кровотеч, якщо кров виділяється з мокротою не відразу, можна виявити кристали гематоїдину – ромбічні або голчасті утворення жовто-бурого кольору.

Мікроскопія фарбованих препаратів. Виробляється з метою вивчення мікробної флори мокротиння та деяких її клітин. З них найважливіше визначення клітин злоякісних

Бактеріоскопічне дослідження: для пошуків мікобактерій туберкульозу-за Цилем-Нільсеном, в інших випадках - за Грамом.

Бактеріологічне дослідження(посів мокротиння на живильні середовища). Використовують у тому випадку, коли бактеріоскопічне дослідження не виявляє передбачуваного збудника.

Бронхофонія – метод вислуховування голосу людини за допомогою фонендоскопа на поверхні грудної клітки. Звукові коливання, що виникають під час вимови слів, від гортані по повітряному стовпу та бронхіальному дереву передаються на периферію аж до зовнішньої поверхнігрудної стінки. Як і під час дослідження голосового тремтіння (див. розділ Пальпації грудної клітини) ці звуки можна оцінити також аускультативно.
Вислуховуються легені у тих місцях, як і за порівняльної аускультації, суворо дотримуючись симетричність, не вислуховуються лише верхівки, де аускультативну картину важко диференціювати. Пацієнту пропонується спокійним голосом вимовляти слова, що містять букву «Р», як і при дослідженні го
лосового тремтіння. Вислуховування легень проводиться фонендоскопом, але ідеальним вважається безпосереднє вислуховування вухом.
У здорових аускультативно вимовлені пацієнтом слова розібрати важко, замість слів чути лише незрозуміле, тихе, нерозділене бурмотіння, іноді чути лише звуки, що дзижчать і гуде. У чоловіків із низьким голосом, у літніх звуки більш помітні.
Діагностичне значення має ослаблення та посилення бронхофонії. Це відбувається з тих же причин, що й ослаблення та посилення голосового тремтіння. Ослаблення бронхофонії спостерігається в умовах погіршення проведення звуків по бронхіальному дереву, при емфіземі легень, скупченні рідини та повітря в плевральній порожнині. Посилення бронхофонії виникає в умовах кращого проведення звуку - при ущільненні легеневої тканини із збереженою прохідністю бронха і за наявності порожнини, що дренується бронхом. Посилена бронхофонія вислуховуватиметься лише над зоною поразки, 1де звучання слів буде гучнішим, слова більш помітні. Особливо чітко вислуховуються слова над великими порожнинами у легенях, у своїй відзначається металевий відтінок промови.
Різновидом бронхофонії є вислуховування шепітного мовлення. Цей метод використовується у сумнівних випадках при визначенні голосового тремтіння та бронхофонії та застосовується зазвичай на обмежених ділянках, порівнюючи їх зі здоровими симетричними місцями. Пацієнту пропонується вимовляти пошепки слова, що містять звук "Ч" - "чашка чаю". У здорових слова, що вимовляються, також чути нерозбірливо. При ущільненні легеневої тканини та за наявності порожнини в легкому слова стають помітними. Багато клініцисти віддають перевагу бронхофонії, як найбільш інформативну.
Додаткові (побічні) дихальні шуми
Вони утворюються в плевральній порожнині, вдихальних шляхах та в альвеолах. Лише за невеликим винятком (фізіологічна крепітація) вони свідчать про патологію.
До додаткових дихальних шумів відносяться:

• хрипи;
• крепітація;
• шум тертя плеври;
• плевроперикардіальний шум.

Хрипи - це шуми, які утворюються в трахеї, бронхах або легеневих порожнинах. Вони завжди пов'язані з актом дихання і можуть вислуховуватися на вдиху, на видиху або обидві фази одночасно (рис. 312). Вони нестійкі, можуть зникати або посилюватися під час глибокого вдиху після покашлювання. Хрипи поділяються на сухі та вологі.
Термін «сухі хрипи» дещо умовний, він свідчить про те, що у просвіті бронхів є в'язкий секрет чи локальне звуження просвіту.
Термін «вологі хрипи» позначає те, що в просвіті бронхів є рідкий секрет, через який під час вдиху і видиху проходить повітря, створюючи шк лоіап'я пччирьків. Тому такі хрипи ще називаються пірковими або пухирчастими.
Сухі хрипи
Вони можуть вислуховуватись над усією поверхнею легень або на обмеженій площі грудної клітки. Поширені сухі хрипи (частіше свистячі) вказують на тотальну зацікавленість бронхів – спазм бронхів при бронхіальній астмі, алергії, вдиханні фосфорорганічних речовин. Локальні сухі хрипи

КРЕПИТИЦІЯ Шум тертя
ПЛЕВРИ
Мал. 312. Графічне зображення побічних дихальних шумів залежно від фази дихання.

говорять про обмежений бронхіт, що буває при звичайному бронхіті, туберкульоз легень, пухлини.
Сухі хрипи вислуховуються в одну або обидві фази дихання, але іноді краще на вдиху, в період найбільшої швидкості повітряного потоку в бронхах. Сухі хрипи найчастіше протяжні, чутні на всю фазу дихання.
Гучність, висота, тембр сухих хрипів залежить від калібру бронха, в'язкості секрету та швидкості повітряного струменя Сухі хрипи прийнято поділяти на:

• високі – дискантові, свисшці;
• низькі - басові, гудучі, дзижчать (рис. 313-Л).

А Б


Мал. 313. Місця виникнення побічних дихальних шумів А. Сухі хрипи:
1 - низькі (басові, гуляючі, дзижчать), виникають у трахеї, у великих і середніх бронхах.
2~3 - високі (дискантні) хрипи, що виникають у дрібних бронхах та бронхіолах.
Б. Вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври:

1. - крупнопухирчасті, виникають у трахеї та у великих бронхах.
2. - середньопухирчасті, виникають у середніх бронхах.
3. - дрібнопухирчасті, виникають у дрібних бронхах.
4. - крепітація, що виникає в альвеолах
5. - шум тертя плеври, що виникає в плевральній порожнині при запаленні перетворювальних листків, їх шорсткості.

Високі (свистячі) хрипи - це хрипи високої тональності, їхній звук схожий зі свистком, писком. Вони утворюються у дрібних бронхах та бронхіолах та відрізняються аускультативною стабільністю. Основна причина їх виникнення – звуження просвіту бронхів, чому сприяють:

• спазм дрібних бронхів та бронхіол;
• набряк їх слизової;
• накопичення в них в'язкого секрету.

Хрипи, обумовлені спазмом або набряком слизової оболонки, після покашлювання ні кількісно, ​​ні якісно не змінюються. Основна діагностична цінність свистячих бронхів - наявність бронхоспазму (бронхіальна астма, алергічний або токсикогенний бронхоспазм) або запалення бронхів (бронхіоліт, бронхіт). Такі хрипи майже завжди вислуховуються над усією поверхнею легень і нерідко чути на відстані. У положенні пацієнта лежачи кількість таких хрипів зростає через підвищення тонусу вагуса, що призводить до спазму бронхів.
Якщо свистячі хрипи чути на обмеженій площі, то причина їх виникнення – запалення дрібних бронхів, що буває при осередковій пневмонії, туберкульозі легень. Свистячі хрипи, зумовлені накопиченням секрету в дрібних бронхах, після покашлювання зникають або змінюють свою тональність через переміщення секрету у більші бронхи.
Низькі сухі хрипи утворюються в бронхах середнього, великого калібру і навіть у трахеї в результаті накопичення в їх просвіті липкого, в'язкого секрету у вигляді пробок, що звужують внутрішній діаметр трубки. При проходженні під час дихання потужного повітряного потоку, особливо на вдиху, секрет утворює вібруючі «язички», нитки, перетинки, перемички у вигляді струни, що генерують звуки різної сили, висоти та тембру, що залежить від калібру бронха, в'язкості секрету та швидкості повітряного потоку .
Іноді пристінкові слизові пробки створюють умови свистка, але свистячі хрипи, що виникають, матимуть більш низьку тональність. Подібне може бути при бронхіті, що деформує, в місцях звуження просвіту бронха.
Кількість низьких сухих хрипів залежить від поширеності бронхіту. Найчастіше вони бувають розсіяними. Гудять хрипи нижчі, глухі. Хрипи, що дзижчать - найбільш гучні, грубі, протяжні Вони бувають настільки сильні, що легко визначають
ються долонею, покладеною на місце їх аускультації Вихрові потоки надають таким хрипам музичне забарвлення. Хрипи, що дзижчать, краще вислуховуються на вдиху протягом усієї фази. По локалізації вони частіше чути в міжлопатковому просторі, тому що утворюються в бронхах корінних зон.
Діагностична цінністьнизьких сухих хрипів велика, вони вислуховуються при гострому та хронічному бронхіті з ураженням бронхів середньої та великого калібру.
Вологі хрипи (рис. 313~Б)
Місце їх виникнення - бронхи будь-якого калібру, що містять рідкий секрет слизової оболонки, набряклу рідину, кров або рідкий гній. Пухирці повітря, проходячи при диханні через ці середовища, лопаються на поверхні рідини і створюють своєрідний звуковий феномен, званий вологими або пухирчастими хрипами. Вологі хрипи - це короткі, найчастіше множинні звуки різного калібру. Їх величина залежить від діаметра бронха, 1де вони виникли, порому розрізняють дрібнопухирчасті, середньопухирчасті, великопухирчасті хрипи Вологі хрипи можуть утворюватися в порожнинах з рідким вмістом (туберкульозна каверна, абсцес, гангрена легкою). Над ними частіше вислуховуються середньо- та великому дірчасті хрипи.
Вологі хрипи зазвичай вислуховуються в обидві фази дихання, при цьому на вдиху їхня кількість і звучність більша, ніж на видиху, що обумовлено швидкістю повітряного потоку, на вдиху вона більша. Вологі хрипи відрізняються значною мінливістю, після форсованого дихання, після кількох глибоких вдихів вони можуть зникнути, а потім з'явитися знову. Після покашлювання вони можуть зникнути, змінити свій калібр або з'явитися в більшій кількостіщо пов'язано з просуванням секрету з дрібних у більші бронхи. Крупнопухирчасті хрипи видають більш тривалі, нижчі і гучніші звуки.
За характером звучання вологих хрипів можна припустити локалізацію патологічного процесу, зацікавленість бронхів певного калібру, проте при цьому треба враховувати здатність рідкого секрету переміщатися з дрібних бронхів у більші.
Кількість і локалізація вологих хрипів, що вислуховуються, залежить від характеру патологічного процесу. При обмеженій патології їх кількість буде невеликою і вислуховуються вони на обмеженій площі (осередкова пневмонія, туберкульоз, абсцес)

При поширеному патологічному процесі їх кількість різко зростає, а площа вислуховування стає значною. Таке спостерігається при тотальній пневмонії, набряку легень.
Вологі хрипи поділяються на:

• незвучні (тихі, неконсонуючі);
• звучні (дзвінкі, високі, що консонують).

Незвучні (тихі) вологі хрипи виникають у бронхах будь-якого калібру за її запаленні, легенева тканина у своїй не страждає, отже, і цих звуків на периферію утруднено. Часом такі звуки ледь уловлені вухом. Незвучні вологі хрипи виникають при поширених бронхітах, а це означає, що вони вислуховуються зазвичай на великої площіз обох боків. Ці звуки приглушені, чути на відстані.
Незвучні вологі хрипи від невеликого до величезної кількостівиникають при набряку легень будь-якого генезу. Набряк легенів венозного генезу (гостра або хронічна лівошлуночкова, лівопередсердна недостатність) у початкових фазах проявляється застійними незвучними вологими хрипами в задньо-нижніх відділах легень, при наростанні набряку верхній рівеньвислуховування піднімається аж до верхівок, наростає також кількість хрипів, вони стають різнокаліберними, з'являється дихання, що клекотить, через скупчення рідини у великих бронхах і трахеї. Хрипи завжди вислуховуються на симетричних місцях, але трохи більше праворуч. Клокочучі вологі хрипи бувають також при значній легеневій кровотечі.
Звукі (високі) вологі хрипи вислуховуються тоді, коли навколо бронха, в якому виник вологий хрип, є безповітряна, ущільнена легенева тканина (рис. 314). Тобто є поєднання локального бронхіту із запальною інфільтрацією легеневої тканини (вогнищева пневмонія, туберкульоз, алергічний інфільтрат). У умовах звуки, що у бронхах, добре проводяться на периферію, вислуховуються ясніше, голосніше, різко і з деякою музичністю. Іноді вони набувають тріскучого характеру.
Наявність гладкостенной порожнини, що сполучається з бронхом і особливо має рівень рідини, сприяє резонансу вологих хрипів, а запальний валик навколо порожнини покращує їхнє проведення на периферію.
Таким чином, інфільтрація навколо ураженого бронха, порожнина, що дренується бронхом, породжують звучні вологі хрипи. Їх ви-

Мал. 314. Умови, що сприяють виникненню звучних вологих хрипів.
А. Звукі вологі хрипи виникають за наявності запальної інфільтрації навколо бронха (пневмонія, туберкульоз, алертичний набряк), інфільтрація покращуємо проведення звуку до грудної стінки.
Б. Звукі вологі великопухирцеві хрипи виникають за наявності в легенях великої порожнини (туберкульозна каверна, абсцес, великий бронхоектаз нагноєна кіста) Вологі хрипи, що утворюються у великих дренюючих бронхах, резоную! в порожнині, а запальний валик сприяє кращому їх проведенню до iрудної стінки.
слухитзапіє має величезне діагностичне значення і дозволяючи припустити осередкову пневмонію, туберкульозний очат (інфільтрат), порожнину в легкому, гангрену легень, стафілококову пневмонію, пухлину, що розпадається. При цьому треба враховувати те, що звучні хрипи дрібнопухирчасті характерні для пневмонії і туберкульозу без розпаду, а великопухирчасті в більшості випадків бувають за наявності порожнини (туберкульозна каверна або абсцес). Можуть вислуховуватись вологі хрипи з металевим відтінком над великими гладкостінними порожнинами з амфоричним диханням. У таких випадках металевий відтінок пов'язані з вираженим резонансом наявних порожнин.

Бронхофонія - проведення голосу з гортані повітряним стовпом бронхів на поверхню грудної клітини. Оцінюється за допомогою аускультації. На відміну від визначення голосового тремтіння слова, що містять букву "р" або "ч", при дослідженні бронхофонії вимовляють пошепки. У фізіологічних умовах голос, що проводиться на поверхню шкіри грудної клітки, вислуховується дуже слабо і однаково з обох боків у симетричних точках. Посилення проведення голосу - посилена бронхофонія, як і посилене голосове тремтіння, з'являється за наявності ущільнення легеневої тканини, яка краще проводить звукові хвилі, і порожнин у легкому, що резонують та посилюють звуки. Бронхофонія дозволяє краще, ніж голосове тремтіння, виявляти вогнища ущільнення в легенях у ослаблених осіб з тихим і високим голосом.

Діагностичне значення має ослаблення та посилення бронхофонії. Це відбувається з тих же причин, що й ослаблення та посилення голосового тремтіння. Ослаблення бронхофонії спостерігається в умовах погіршення проведення звуків по бронхіальному дереву, при емфіземі легень, скупченні рідини та повітря в плевральній порожнині. Посилення бронхофонії виникає в умовах кращого проведення звуку - при ущільненні легеневої тканини із збереженою прохідністю бронха і за наявності порожнини, що дренується бронхом. Посилена бронхофонія вислуховуватиметься лише над зоною поразки, 1де звучання слів буде гучнішим, слова більш помітні. Особливо чітко вислуховуються слова над великими порожнинами у легенях, у своїй відзначається металевий відтінок промови.
Голосове тремтіння (fremitus vocalis, s. pectoralis) – вібрація грудної стінки при фонації, що відчувається рукою досліджуючого. Викликається коливаннями голосових зв'язок, які передаються повітряному стовпу трахеї та бронхів, і залежить від здатності легень та грудної клітки резонувати та проводити звук. Г. д. досліджується порівняльною пальпацією симетричних ділянок грудей при виголошенні обстежуваною особою слів, що містять голосні та дзвінкі приголосні звуки (наприклад, артилерія). У нормальних умовахГ. д. добре відчувається при низькому голосі у осіб з тонкою грудною стінкою, переважно у дорослих чоловіків; воно краще виражене у верхній частині грудної клітки (поблизу великих бронхів), і навіть праворуч, т.к. правий головний бронхширше та коротше лівого.

Локальне посилення Г. д. свідчить про ущільнення ділянки легені при збереженій прохідності бронха, що приводить. Посилення Г. д. відзначається над ділянкою пневмонії, осередком пневмосклерозу, над ділянкою підібганої легені верхньому кордонівнутрішньоплеврального випоту. Г. д. ослаблено або відсутня над рідиною в плевральній порожнині (гідроторакс, плеврит), при пневмотораксі, при обтураційному ателектазі легені, а також при значному розвитку жирової клітковини на грудній стінці
Шум тертя плеври див. питання 22

24. Поняття про рентгеноскопію, рентгенографію та томагафію легень. Бронхоскопія, показання та протипоказання до бронхоскопії. Поняття про біопсію слизової бронхів, легень, плеври, збільшених трахеобронхіальних лімфатичних вузлів. Дослідження бронхоальвеолярного вмісту.

Рентгеноскопія легень є найбільш поширеним методом дослідження, що дозволяє визначити прозорість легеневих полів, виявити осередки ущільнення (інфільтрати, пневмосклероз, новоутворення) та порожнини в легеневій тканині, сторонні тіла трахеї та бронхів, виявити наявність рідини або повітря у плевральній порожнині, а також грубих та шварт.

Рентгенографія застосовується з метою діагностики та реєстрації на рентгенівській плівці виявлених при рентгеноскопії патологічних змін в органах дихання; деякі зміни (нерізкі осередкові ущільнення, бронхосудинний малюнок та ін) на рентгенограмі визначаються краще, ніж при рентгеноскопії.

Томографія дозволяє виробляти пошарове рентгенологічне дослідженнялегенів. Вона застосовується для точнішої діагностики пухлин, а також невеликих інфільтратів, порожнин та каверн.

Бронхографія застосовується на дослідження бронхів. Хворому після попередньої анестезії дихальних шляхів у просвіт бронхів вводять контрастна речовина(йодоліпол), що затримує рентгенівське проміння. Потім роблять рентгенограми легень, у яких виходить чітке зображення бронхіального дерева. Цей метод дозволяє виявляти бронхоектази, абсцеси та каверни легень, звуження просвіту бронхів пухлиною.

Флюорографія є різновидом рентгенографічного дослідження легень, при якому робиться фотознімок на малоформатну котушкову плівку. Застосовується для масового профілактичного обстеженнянаселення.

Бронхоскопія (від грец. βρόγχος - дихальне горло, трахея і σκοπέω - дивлюся, розглядаю, спостерігаю), званий також трахеобронхоскопією - це метод безпосереднього огляду та оцінки стану слизових трахеобронхіального дерева: трахеї брон дихального бронхоскопа, різновиди ендоскопів Сучасний бронхофіброскоп - це складний прилад, що складається з гнучкого стрижня з керованим вигином далекого кінця, рукоятки управління та освітлювального кабелю, що зв'язує ендоскоп із джерелом світла, часто оснащений фото-або відеокамерою, а також маніпуляторами для проведення біопсії та видалення інород.

Показання

Діагностичну бронхоскопію бажано проводити всім хворим на туберкульоз органів дихання (як вперше виявленим, так і з хронічними формами) для оцінки стану бронхіального дерева та виявлення супутньої або ускладнюючої основний процес бронхіальної патології.

Обов'язкові свідчення:

Клінічні симптоми туберкульозу трахеї та бронхів:

Клінічні симптоми неспецифічного запалення трахеобронхіального дерева;

Неясне джерело бактеріовиділення;

Кровохаркання або кровотеча;

Наявність "роздутих" або "блокованих" каверн, особливо з рівнем рідини;

Майбутнє хірургічне втручання чи створення лікувального пневмотораксу;

Ревізія спроможності кукси бронха після операції;

Неясний діагноззахворювання;

Динамічне спостереженняпопередньо діагностованими захворюваннями (туберкульоз трахеї або бронха, неспецифічний ендобронхіт);

Післяопераційні ателектази;

Сторонні тілау трахеї та бронхах.

Показання для лікувальної бронхоскопії у хворих на туберкульоз органів дихання:

Туберкульоз трахеї або великих бронхів, особливо за наявності лімфобронхіальних нориць (для видалення грануляцій та бронхолітів);

Ателектаз або гіповентиляція легені у післяопераційному періоді;

Санація трахеобронхіального дерева після легеневої кровотечі;

Санація трахеобронхіального дерева при гнійних неспецифічних ендобронхітах;

Введення у бронхіальне деревопротитуберкульозних чи інших препаратів;

Неспроможність кукси бронха після операції (для видалення лігатур або танталових дужок та введення медикаментів).

Протипоказання

Абсолютні:

Захворювання серцево-судинної системи: аневризм аорти, порок серця в стадії декомпенсації, гострий інфарктміокарда;

Легенева недостатність III ступеняне обумовлена ​​непрохідністю трахеобронхіального дерева;

Уремія, шок, тромбоз судин головного мозку чи легень. Відносні:

Активний туберкульоз верхніх дихальних шляхів;

Інтеркурентні захворювання:

Менструальний період;

Гіпертонічна хвороба II- ІІІ стадій;

Загальний тяжкий стан хворого (лихоманка, задишка, пневмоторакс, наявність набряків, асциту та ін.).

25. Методи дослідження функціонального станулегенів. Спірографія. Дихальні обсяги та ємності, діагностичне значення їх змін. Проба Тіффно. Поняття про пневмотахометрію та пневмотахографію.

Методи функціональної діагностики

Спірографія. Найбільш достовірні дані одержують при спірографії (рис. 25). Крім вимірювання легеневих обсягів, за допомогою спірографа можна визначити низку додаткових показників вентиляції: дихальний та хвилинний обсяги вентиляції, максимальну вентиляцію легень, обсяг форсованого видиху. Користуючись спірографом, можна також визначити всі показники для кожної легені (за допомогою бронхоскопа, підводячи повітря окремо з правого та лівого головних бронхів - роздільна бронхоспірографія). Наявність абсорбера для оксиду вуглецю (IV) дозволяє встановити поглинання кисню легкимиобстежуваного за хвилину.

При спірографії також визначають ГО. Для цієї мети застосовують спірограф із закритою системою, що має поглинач для 2 . Його заповнюють чистим киснем; обстежуваний дихає в нього протягом 10 хв, потім визначають залишковий об'єм за допомогою розрахунку концентрації та кількості азоту, що потрапив до спірографа з легких обстежуваного.

ВФМП визначити складно. Судити про його кількість можна з розрахунків співвідношення парціального тиску СО 2 у повітрі, що видихається і артеріальної крові. Він збільшується за наявності великих каверн і вентильованих ділянок легенів, що недостатньо постачаються кров'ю.

Дослідження інтенсивності легеневої вентиляції

Хвилинний об'єм дихання (МОД)визначають множенням дихального об'єму частоту дихання; в середньому він дорівнює 5000мл. Більш точно його можна визначити за допомогою мішка Дугласа та за спірограмами.

Максимальна вентиляція легень (МВЛ,"межа дихання") - кількість повітря, яке може провентилюватися легкими при максимальній напрузі дихальної системи. Визначають спірометрією за максимально глибокому диханніз частотою близько 50 за хвилину, в нормі дорівнює 80-200 л/хв. За А. Г. Дембо, належна МВЛ = ЖЕЛ 35.

Резерв дихання (РД)визначають за формулою РД = МВЛ – МОД. У нормі РД перевищує МОД щонайменше ніж 15-20 раз. У здорових осіб РД дорівнює 85% МВЛ, при дихальній недостатності зменшується до 60-55% і нижче. Ця величина значною мірою відображає функціональні можливості дихальної системи. здорової людинипри значному навантаженні або хворому на патологію системи дихання для компенсації значної дихальної недостатності шляхом збільшення хвилинного об'єму дихання.

Всі ці проби дозволяють вивчати стан легеневої вентиляції та її резерви, необхідність яких може виникнути при виконанні важкої фізичної роботи або при захворюванні органів дихання.

Дослідження механіки дихального акта. Дозволяє визначити зміну співвідношення вдиху та видиху, дихального зусилля у різні фази дихання та інші показники.

Експіраторну форсовану життєву ємність легень (ЕФЖЕЛ)досліджують по Вотчалу-Тіффно. Вимір проводять так само, як при визначенні ЖЕЛ, але при максимально швидкому, форсованому видиху. ЕФЖЕЛ у здорових осіб виявляється на 8-11% (100-300 мл) менше, ніж ЖЕЛ, переважно за рахунок збільшення опору струму повітря в дрібних бронхах. У разі підвищення цього опору (при бронхіті, бронхоспазму, емфіземі та ін) різниця між ЕФЖЕЛ і ЖЕЛ зростає до 1500 мл і більше. Визначають також обсяг форсованого видиху за 1с (ФЖЕЛ), який у здорових осіб дорівнює в середньому 82,7% ЖЕЛ, та тривалість форсованого видиху до моменту його різкого уповільнення; це дослідження проводять лише за допомогою спірографії. Застосування бронхолітичних засобів (наприклад, теофедрину) під час визначення ЕФЖЕЛ та різних варіантів цієї проби дозволяє оцінити значення бронхоспазму у виникненні дихальної недостатності та зниженні зазначених показників: якщо після прийому теофедрину отримані дані проб залишаються значно нижчими за нормальні, то бронхоспазм не є причиною їх.

Інспіраторну форсовану життєву ємність легень (ІФЖЕЛ)визначають за максимально швидкого форсованого вдиху. ІФЖЕЛ не змінюється при не ускладненій бронхітом емфіземі, але зменшується при порушенні прохідності дихальних шляхів.

Пневмотахометрія- метод вимірювання «пікових» швидкостей повітряного потоку при форсованому вдиху та видиху; дозволяє оцінити стан бронхіальної прохідності.

Пневмотахографія- метод вимірювання об'ємної швидкості та тисків, що виникають у різні фази дихання (спокійного та форсованого). Проводиться за допомогою універсального пневмотахографа. Принцип методу заснований на реєстрації у різних точках руху струменя повітря тисків, що змінюються у зв'язку з дихальним циклом. Пневмотахографія дозволяє визначити об'ємну швидкість повітряного потоку під час вдиху та видиху (у нормі при спокійному диханні вона дорівнює 300-500 мл/с, при форсованому - 5000-8000 мл/с), тривалість фаз дихального циклу, МОД, внутрішньоальвеолярний тиск, опір дихальних шляхів руху струменя повітря, розтяжність легень та грудної стінки, роботу дихання та деякі інші показники.

Проби виявлення явної чи прихованої дихальної недостатності.Визначення споживання кисню та кисневого дефіцитуздійснюють методом спірографії із закритою системою та поглинанням СО2. При дослідженні кисневого дефіциту одержану спірограму порівнюють зі спірограмою, зареєстрованою в тих самих умовах, але при заповненні спірометра киснем; провадять відповідні розрахунки.

Ергоспірографія- метод, що дозволяє визначити кількість роботи, яку може здійснити обстежуваний без появи ознак дихальної недостатності, тобто вивчити резерви дихальної системи. Методом спірографії визначають споживання кисню та кисневий дефіцит у хворого на спокійному станіта при виконанні ним певного фізичного навантаження на ергометрі. Про дихальну недостатність судять за наявністю спірографічного кисневого дефіциту більш ніж 100 л/хв або прихованого кисневого дефіциту більш ніж 20% (дихання стає спокійнішим при перемиканні дихання повітрям на дихання киснем), а також по зміні парціального тиску кисню та оксиду крові.

Дослідження газів кровіздійснюють в такий спосіб. Кров отримують з ранки від уколу шкіри нагрітого пальця руки (доведено, що отримана в таких умовах капілярна кров за своїм газовим складом аналогічна артеріальній), збираючи її відразу в мензурку під шар нагрітого вазелінового масла, щоб уникнути окислення киснем повітря. Потім досліджують газовий склад крові на апараті Ван-Слайка, де використовується принцип витіснення газів із зв'язку з гемоглобіном. хімічним шляхому вакуумний простір. Визначають такі показники: а) вміст кисню в об'ємних одиницях; б) кисневу ємність крові (тобто кількість кисню, яке може зв'язати одиниця даної крові); в) відсоток насичення киснем крові (у нормі 95); г) парціальний тиск кисню крові (у нормі 90-100 мм рт. ст.); д) вміст оксиду вуглецю (IV) в об'ємних відсотках в артеріальній крові (у нормі близько 48); е) парціальний тиск оксиду вуглецю (IV) (у нормі близько 40 мм рт. ст.).

Останнім часом парціальна напруга газів в артеріальній крові (РаО2 та РаСО2) визначають, користуючись апаратом «мікро-Аструп» або іншими методиками.

визначають показання шкали приладу при диханні повітрям, та був чистим киснем; значне збільшення різниці показань у другому випадку свідчить про кисневу заборгованість крові.

Визначення швидкості кровотоку окремо в малому та великому колікровообігу. У

Хворих із порушенням функції зовнішнього диханняце також дозволяє отримати цінні дані для діагностики та прогнозу

Спірографія- метод графічної реєстрації змін легеневих обсягів під час виконання природних дихальних рухівта вольових форсованих дихальних маневрів. Спірографія дозволяє отримати низку показників, що описують вентиляцію легень. Насамперед, це статичні обсяги та ємності, які характеризують пружні властивості легень та грудної стінки, а також динамічні показники, які визначають кількість повітря, що вентилюється через дихальні шляхипід час вдиху та видиху за одиницю часу. Показники визначають у режимі спокійного диханняа деякі - при проведенні форсованих дихальних маневрів.

У технічному виконанні усі спірографи ділятьсяна прилади відкритого та закритого типу. В апаратах відкритого типу хворий через клапанну коробку вдихає атмосферне повітря, а повітря, що видихається, надходить у мішок Дугласа або у спірометр Тисо(ємністю 100-200 л), іноді - до газового лічильника, який безперервно визначає його об'єм. Зібраний у такий спосіб повітря аналізують: у ньому визначають величини поглинання кисню та виділення вуглекислого газу за одиницю часу. В апаратах закритого типу використовується повітря дзвони апарату, що циркулює в закритому контурі без повідомлення з атмосферою. Вуглекислий газ, що видихається, поглинається спеціальним поглиначем.

Показання до проведення спірографіїнаступні:

1.Визначення типу та ступеня легеневої недостатності.

2.Моніторинг показників легеневої вентиляції з метою визначення ступеня та швидкості прогресування захворювання.

3.Оцінка ефективності курсового лікуваннязахворювань з бронхіальною обструкцією (бронходилататорами β2-агоністами короткої та пролонгованої дії, холінолітиками), інгаляційними глюкокортикостероїдами та мембраностабілізуючими препаратами.

4.Проведення диференціальної діагностикиміж легеневою та серцевою недостатністю у комплексі з іншими методами дослідження.

5.Виявлення початкових ознаквентиляційної недостатності в осіб, схильних до ризикулегеневих захворювань, або в осіб, які працюють в умовах впливу шкідливих виробничих факторів.

6. Експертиза працездатності та військова експертиза на основі оцінки функції легеневої вентиляції у комплексі з клінічними показниками.

7.Проведення бронходилатаційних тестів з метою виявлення оборотності бронхіальної обструкції, а також провокаційних інгаляційних тестів для виявлення гіперреактивності бронхів

Мал. 1. Схематичне зображення спірографа

Незважаючи на широке клінічне застосування, спірографія протипоказана при наступних захворюваннях та патологічних станах:

1. важке загальний станхворого, що не дає змоги провести дослідження;

2. прогресуюча стенокардія, інфаркт міокарда, гостре порушеннямозкового кровообігу;

3. злоякісна артеріальна гіпертензія, гіпертонічний криз;

4. токсикози вагітності; друга половина вагітності;

5. недостатність кровообігу III стадії;

6. важка легенева недостатність, яка не дозволяє провести дихальні маневри.

Техніка проведення спірографії. Дослідження проводять уранці натще. Перед дослідженням пацієнту рекомендується перебувати у спокійному стані протягом 30 хв, а також припинити прийом бронхолітиків не пізніше ніж за 12 годин до початку дослідження. Спірографічна крива та показники легеневої вентиляції наведені на рис. 2.
Статичні показники визначають під час спокійного дихання. Вимірюють дихальний обсяг (ДО) - середній обсяг повітря, який хворий вдихає та видихає під час звичайного дихання у стані спокою. У нормі він становить 500–800 мл. Частина ДО, яка бере участь у газообміні, називається альвеолярним об'ємом (АТ) й у середньому дорівнює 2/3 величини ДО. Залишок (1/3 величини ДО) становить обсяг функціонального мертвого простору (ФМП). Після спокійного видиху пацієнт максимально глибоко видихає – вимірюється резервний обсяг видиху (РОВид), який у нормі становить ІООО-1500 мл. Після спокійного вдиху робиться максимально глибокий вдих- Вимірюється резервний обсяг вдиху (РОВС). При аналізі статичних показників розраховується ємність вдиху (Евд) - сума ДО та РОвд, яка характеризує здатність легеневої тканини до розтягування, а також життєва ємність легень ( ЖЕЛ) - максимальний об'єм, який можна вдихнути після максимально глибокого видиху (сума ДО, РВВС та РОвид в нормі становить від 3000 до 5000 мл). Після звичайного спокійного дихання проводиться дихальний маневр: робиться максимально глибокий вдих, а потім максимально глибокий, найрізкіший і тривалий (не менше 6 с) видих. Так визначається форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ) - об'єм повітря, яке можна видихнути при форсованому видиху після максимального вдиху (у нормі становить 70-80 % ЖЕЛ). Як заключний етапдослідження проводиться запис максимальної вентиляції легень (МВЛ) - максимального об'єму повітря, яке може бути провентильовано легкими за I хв. МВЛ характеризує функціональну здатність апарату зовнішнього дихання та в нормі становить 50-180 л. Зниження МВЛ спостерігається при зменшенні легеневих обсягів внаслідок рестриктивних (обмежувальних) та обструктивних порушень легеневої вентиляції.

Мал. 2.Спірографічна крива та показники легеневої вентиляції

При аналізі спірографічної кривої, отриманої в маневрі з форсованим видихом, вимірюють певні швидкісні показники (рис. 3): 1) б'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) - обсяг повітря, що видихається за першу секунду при максимально швидкому видиху; він вимірюється в мл та обчислюється у відсотках до ФЖЕЛ; здорові люди за першу секунду видихають щонайменше 70 % ФЖЕЛ; 2) проба або індекс Тіффно - співвідношення ОФВ1 (мл)/ЖЕЛ (мл), помножене на 100%; у нормі становить щонайменше 70-75 %; 3) максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 75 % ФЖЕЛ ( МОС75), що залишилася в легенях; 4) максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 50 % ФЖЕЛ (МОС50), що залишилася у легенях; 5) максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 25 % ФЖЕЛ ( МОС25), що залишилася в легенях; 6) середня об'ємна швидкість форсованого видиху, обчислена в інтервалі виміру від 25 до 75 % ФЖЕЛ ( СОС25-75).

Мал. 3. Спірографічна крива, отримана у маневрі форсованого видиху. Розрахунок показників ОФВ1 та СОС25-75

Обчислення швидкісних показників має значення у виявленні ознак бронхіальної обструкції. Зменшення індексу Тіффнота ОФВ1 є характерною ознакоюзахворювань, що супроводжуються зниженням бронхіальної прохідності – бронхіальної астми, хронічного обструктивного захворювання легень, бронхоектатичної хвороби та ін. Показники МОС мають найбільшу цінність у діагностиці початкових проявівбронхіальної обструкції. СОС25-75 відображає стан прохідності дрібних бронхів та бронхіол. Останній показник є більш інформативним, ніж ОФВ1, виявлення ранніх обструктивних порушень.

Усі показники легеневої вентиляції мінливі. Вони залежать від статі, віку, ваги, росту, положення тіла, стану нервової системихворого та інших факторів. Тому для правильної оцінки функціонального стану легеневої вентиляції абсолютне значеннятого чи іншого показника є недостатнім. Необхідно зіставляти отримані абсолютні показники з відповідними величинами у здорової людини того ж віку, зростання, ваги та статі – так званими належними показниками. Таке зіставлення виражається у відсотках стосовно належного показника. Патологічними вважаються відхилення, що перевищують 15-20% від величини належного показника.

1. Тимпанічний звук (гучний, тривалий, низький, тимпанічний) спостерігається:

1. За наявності повітряної порожнини у легкому:

а) абсцес легені II стадії, коли відбувається відділення рідкого вмісту через сполучений з абсцесом бронх і утворюється повітряна порожнина;

б) туберкульозна каверна.

2. При скупченні повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс). Різновиди тимпанічного звуку:

Металевий -нагадує звук удару по металу, визначається над великою, діаметром не менше 6-8 см, гладкостенно порожниною, розташованої поверхнево, на глибині не більше 1-2 см. Такий звук характерний для пневмотораксу, особливо відкритого. Рідше він спостерігається при великому абсцесі, каверні.

Шум тріснутого горщика -нагадує звук, який виходить при биття по закритому і порожньому горщику, в стінці якого є тріщина. Такий перкуторний звук визначається над великою, гладкостенною, поверхнево розташованою порожниною, сполученою з бронхом вузьким щілиноподібним отвором (абсцес, каверна).

Притуплено-тимпанічний звук

При одночасному накопиченні повітря та рідини в альвеолах, що характерно для крупозної пневмонії І та ІІІ стадій. Поява запального ексудату в порожнині альвеол призводить до ущільнення легеневої тканини та появи притупленого звуку. Одночасна присутність повітря в порожнині альвеол при зниженій еластичності стінки альвеолярної сприяє появі тимпанічного відтінку перкуторного звуку.

При зменшенні легкості легеневої тканини та зниженні її еластичності (компресійний ателектаз). Компресійний ателектаз виникає над зоною накопичення рідини в плевральній порожнині. При цьому відбувається здавлення легеневої тканини, зменшення її легкості та поява ущільненнячим і пояснюється наявність притупленого звуку. Крім того, у зоні компресійного ателектазу відбувається зниження еластичності легеневої тканини, що надає звуку тимпанічного відтінку. Відомо, що тимпанічність звуку обернено пропорційна еластичності тканини.

Коробковий звук(Гучний, тривалий, дуже низький, тимпанічний) нагадує звук, що з'являється при постукуванні по подушці або коробці. Він з'являється при підвищенні легкості легеневої тканини та зниженні її еластичності (емфізема легень, напад бронхіальної астми).

2. Притуплено-тимпанічний звук (тихий, короткий, високий, тимпанічний) визначається:

1.При одночасному накопиченні повітря та рідини в альвеолах, що характерно для крупозної пневмонії I та III стадій. Поява запального ексудату в порожнині альвеол призводить до ущільнення легеневої тканини та появи притупленого звуку. Одночасна присутність повітря в порожнині альвеол при зниженій еластичності стінки альвеолярної сприяє появі тимпанічного відтінку перкуторного звуку.

2.При зменшенні легкості легеневої тканини та зниженні її еластичності (компресійний ателектаз). Компресійний ателектаз виникає над зоною накопичення рідини в плевральній порожнині. При цьому відбувається здавлення легеневої тканини, зменшення її легкості та поява ущільнення, чим пояснюється наявність притупленого звуку. Крім того, у зоні компресійного ателектазу відбувається зниження еластичності легеневої тканини, що надає звуку тимпанічного відтінку. Відомо, що тимпанічність звуку обернено пропорційна еластичності тканини.

3. Бронхофонія.

Встаньте попереду праворуч від хворого. Розташуйте фонендоскоп у надключичній ямці праворуч. Попросіть хворого вимовити пошепки слова, що містять шиплячі звуки («чашка чаю»), перемістіть фонендоскоп на симетричну ділянку і попросіть повторити аналогічні слова. Оцініть результати дослідження. Аналогічно проведіть бронхофонію у всіх точках аускультації.

Посилення бронхофонії:

Ущільнення легеневої тканини (пневмонія, фіброз, інфаркт легені, інфільтративний туберкульоз).

Повітряна порожнина, сполучена з бронхом (відкритий пневмоторакс, абсцес, каверна, бронхоектази).

Спадання легеневої тканини внаслідок здавлення ззовні ( компресійний ателектаз).

Ослаблення бронхофонії:

Закупорка бронха (обтураційний ателектаз).

Рідина, повітря, сполучна тканина, у плевральній порожнині (ексудативний плеврит, гемоторакс, закритий пневмоторакс, гідропневмоторакс, фіброторакс).

4.Вологі хрипи

Вологі хрипипроявляються короткими, уривчастими звуками, що нагадують лопання бульбашок, і вислуховуються в обидві фази дихання, але краще у фазі вдиху. Вологі хрипи виникають за наявності в трахеї, бронхах, порожнинах, сполучених із бронхом, рідкого секрету (мокрота, трансудат, кров) і проходженні повітря через цей секрет з утворенням повітряних бульбашок різного діаметру, які лопаються і видають своєрідні звуки.

Залежно від калібру бронхів, у яких виникають вологі хрипи, виділяють велико-, середньо-і хрипи:

1. Крупнопухирчасті вологі хрипи утворюються при скупченні рідкого секрету в трахеї, великих бронхах, великих порожнинах, сполучених із бронхом ( набряк легені, легеневе кровотеча, абсцес легень ІІ стадії, туберкульозна каверна)

Середньопухирчасті вологі хрипи спостерігаються при скупченні рідкого секрету в бронхах середнього калібру, в бронхоектаз (бронхіт, набряк легень, бронхоектатична хвороба, легеневе кровотеча).

Дрібнопухирчасті вологі хрипи виникають при скупченні рідкого секрету в просвіті дрібних бронхів, бронхіол (вогнищева пневмонія, бронхіт, застійні явищау малому колі кровообігу, бронхіоліт). Дрібнопухирчасті хрипи за своїм звучанням іноді нагадують крепітацію.

По гучності (звучності) вологі хрипи поділяються на звучні (дзвінкі, що консонують) і незвучні (недзвінкі, неконсонуючі), що залежить від характеру патологічного процесу в легенях:

1. Звучі вологі хрипи виникають у дрібних бронхах, бронхіолах, повітряних порожнинах, сполучених із бронхом, за наявності змін у навколишній легеневій тканині, які сприяють кращому проведенню звуків:

а) ущільнення легеневої тканини (вогнищева пневмонія, хронічний бронхіт із явищами пневмосклерозу).

б) повітряна порожнина, сполучена з бронхом, внаслідок резонансу та ущільнення легеневої тканини навколо порожнини через перифокальне запалення (абсцес легкого ІІ стадії, туберкульозна каверна).

Незвучні вологі хрипи виникають у бронхах усіх калібрів, трахеї за відсутності змін у легеневій тканині, що сприяють кращому проведенню звуків. При цьому звук бульбашок, що лопаються, що виникають у бронхах, заглушується легеневою тканиною, що оточує бронхи (бронхіт, застійні явища в малому колі кровообігу, набряк легені).

Голосове тремтіння – це вібрація грудної клітки при фонації, що відчувається рукою лікаря, який обстежує пацієнта. Пульмонологи Юсупівської лікарні визначають голосове тремтіння під час фізикального обстеження пацієнта. У клініці терапії створено всі умови для лікування хворих на захворювання органів дихання. Комфортабельні палати оснащені притяжно-витяжною вентиляцією та кондиціонерами, що дозволяє створити комфортний температурний режим. Пацієнти забезпечені індивідуальними засобамиособистої гігієни та дієтичним харчуванням. Пульмонологи використовують сучасні діагностичні апаратипровідних фірм світу.

Лікарі застосовують індивідуальні схемитерапії, що призначають пацієнтам ефективні лікарські засоби, зареєстровані в РФ, які мають мінімальний спектр побічних ефектів. Усі складні випадки обговорюють на засіданні Експертної Ради за участю професорів та лікарів вищої категорії. Пульмонологи приймають колегіальне рішення щодо подальшого ведення пацієнтів із захворюваннями дихальної системи.

Як визначити голосове тремтіння

Для визначення голосового тремтіння необхідні 2 умови: бронхи повинні бути прохідними, а легенева тканина прилягати до грудної клітки. Пульмонологи Юсупівської лікарні перевіряють голосове тремтіння одночасно двома руками над симетричними ділянками грудної клітки послідовно спереду та ззаду. Для того щоб визначити голосове тремтіння спереду, пацієнт повинен перебувати в положенні сидячи або стоячи.

Лікар стає спереду від пацієнта та обличчям до нього, кладе обидві руки із зімкнутими та випрямленими пальцями долонною поверхнею на симетричні ділянки передньої грудної стінки подовжньо. Кінчики пальців повинні розташовуватись у надключичних ямках. Їх злегка притискають до грудної клітки. Пацієнту пропонують сказати голосно "тридцять три". При цьому лікар зосереджує увагу на відчуттях у пальцях та тремтіння під ними. Він визначає, чи однакова вібрація під обома руками.

Потім пульмонолог змінює положення рук і пропонує пацієнту ще раз голосно вимовити "тридцять три". Він оцінює свої відчуття та порівнює характер вібрації під обома руками. Так лікар остаточно визначає, чи однаково голосове тремтіння над обома верхівками, чи воно переважає над однією з них.

Аналогічним методом перевіряють голосове тремтіння спереду в підключичних областях, бічних відділах і ззаду, в надлопаткових, міжлопаткових та підлопаткових областях. Цей метод дослідження пацієнтів дозволяє лікарям Юсупівської лікарні за допомогою пальпації визначити проведення звукових коливань на поверхню грудної клітки. Якщо у пацієнта відсутня патологія органів дихання, голосове тремтіння у симетричних ділянках грудної клітки буде однаковим. За наявності патологічного процесу воно стає асиметричним (ослабленим чи посиленим).

Зміна голосового тремтіння

• тонка грудна клітка;
• синдром ущільнення легеневої тканини (при пневмонії, туберкульозі легень, пневмосклерозі);
• компресійний ателектаз;
• наявність абсцесів та порожнин, оточених ущільненою легеневою тканиною.

Ослаблення голосового тремтіння відзначається за наявності рідини або газу в плевральній порожнині (гідроторакс, ексудативному плевриті, пневмотораксі, гемотораксі), синдромі підвищеної легкості легеневої тканини (емфіземі легень), масивних спайках.

Голосове тремтіння під час пневмонії

Пневмонія – запалення легень, спричинене бактеріями, вірусами, грибами або найпростішими мікроорганізмами. Після проникнення збудників інфекції в альвеоли розвивається запальний процес. У пацієнтів підвищується температура тіла, їх турбує кашель, відчуття нестачі повітря, загальне нездужання та слабкість, розвивається задишка. Згодом приєднуються більше пізні ознакипневмонії:

• біль у грудній клітці;
• прискорене дихання;
• кашель із виділенням мокротиння;
• посилення голосового тремтіння.

При осередковій пневмонії спостерігається асиметричне голосове тремтіння в однакових місцях грудної клітки. За допомогою аускультації лікарі визначають бронхофонію – специфічний звук, що нагадує бджолине дзижчання. Бронхіальне дихання виявляється у вигляді характерного сухого звуку, який утворюється при проходженні повітря через запалені бронхи.

При крупозній пневмонії зміна голосового тремтіння залежить від стадії запалення. Спочатку захворювання голосове тремтіння дещо посилено, оскільки легенева тканинаущільнена, але містить невелику кількість повітря. У стадії розпалу хвороби щільна легенева тканина краще проводить голосове тремтіння на поверхню грудної клітки, тому голосове тремтіння значно посилюється. У стадії дозволу пневмонії легенева тканина ще ущільнена, але містить невелику кількість повітря. При пальпації визначається дещо посилене голосове тремтіння.

За наявності перших ознак захворювання органів дихання дзвоніть за телефоном Юсупівської лікарні. Вас запишуть на прийом до пульмонолога. Лікар проведе обстеження та призначить індивідуальне лікування.

Список литературы

• МКБ-10 ( Міжнародна класифікаціяхвороб)
• Юсупівська лікарня
• «Хвороби органів дихання». Керівництво за ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеєва. М., Медицина, 2000р.
• Дихальна недостатністьта хронічна обструктивна хвороба легень. За ред. В.А.Ігнатьєва та А.Н.Кокосова, 2006р., 248с.
• Ільковіч М.М. та ін. Діагностика захворювань та станів, що ускладнюються розвитком спонтанного пневмотораксу, 2004р.

Ціни на діагностику голосового тремтіння

*Інформація на сайті має виключно ознайомлювальний характер. Усі матеріали та ціни, розміщені на сайті, не є публічною офертою, яка визначається положеннями ст. 437 ЦК України. Для отримання точної інформаціїзверніться до співробітників клініки або відвідайте нашу клініку. Перелік наданих платних послугвказано у прайсі Юсупівської лікарні.

*Інформація на сайті має виключно ознайомлювальний характер. Усі матеріали та ціни, розміщені на сайті, не є публічною офертою, яка визначається положеннями ст. 437 ЦК України. Для отримання точної інформації зверніться до співробітників клініки або відвідайте нашу клініку.