Перитоніт стадії розвитку та клініка. Перитоніт

– локальне чи дифузне запалення серозного покриву черевної порожнини – очеревини. Клінічними ознаками перитоніту є біль у животі, напруга м'язів черевної стінки, нудота і блювання, затримка випорожнень і газів, гіпертермія, важкий загальний стан. Діагностика перитоніту ґрунтується на відомостях анамнезу, виявленні позитивних перитонеальних симптомів, даних УЗД, рентгенографії, вагінального та ректального досліджень, лабораторних тестів. Лікування перитоніту завжди хірургічне (лапаротомія, санація черевної порожнини) з адекватною передопераційною та післяопераційною антибактеріальною та дезінтоксикаційною терапією.

МКБ-10

K65

Загальні відомості

Перитоніт - тяжке ускладнення запально-деструктивних захворювань органів черевної порожнини, що супроводжується вираженими місцевими та загальними симптомами, розвитком поліорганної недостатності. Летальність від перитоніту в гастроентерології становить 20-30%, а за найважчих форм досягає 40-50%.

Черевина (peritoneum) утворена двома перехідними один в одного серозними листками - вісцеральним і парієтальним, що покривають внутрішні органи та стінки черевної порожнини. Брюшина є напівпроникною, активно функціонує мембраною, що виконує безліч важливих функцій: резорбтивну (всмоктування ексудату, продуктів лізису, бактерій, некротичних тканин); ексудативну (виділення серозної рідини), бар'єрну (механічний та протимікробний захист органів черевної порожнини) та ін. Найважливішою захисною властивістю очеревини є її здатність до відмежування запалення в черевній порожнині завдяки фіброзним спайкам та рубцям, а також клітинним та гуморальним.

Причини перитоніту

Етіологічною ланкою при перитоніті виступає бактеріальна інфекція, яка у більшості випадків представлена ​​неспецифічною мікрофлорою шлунково-кишкового тракту. Це можуть бути грамнегативні (ентеробактер, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка) та грампозитивні (стафілококи, стрептококи) аероби; грамнегативні (фузобактерії, бактероїди) та грампозитивні (еубактерії, клостридії, пептококи) анаероби. У 60-80% спостережень перитоніт викликається асоціацією мікробів – частіше кишковою паличкою та стафілококом. Рідше розвиток перитоніту буває обумовлено специфічною мікрофлорою – гонококами, гемолітичним стрептококом, пневмококами, мікобактеріями туберкульозу. Тому для вибору раціонального лікування перитоніту першорядне значення має бактеріологічний посів вмісту черевної порожнини з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів.

Відповідно до етіології розрізняють первинні (ідіопатичні) і вторинні перитоніти. Для первинних перитонітів характерне проникнення мікрофлори в черевну порожнину лімфогенним, гематогенним шляхом або фаллопієвими трубами. Безпосереднє запалення очеревини може бути пов'язане із сальпінгітами, ентероколітами, туберкульозом нирок або геніталій. Первинні перитоніти трапляються нечасто – у 1-1,5% випадків.

У клінічній практиці набагато частіше доводиться стикатися з вторинними перитонітами, що розвиваються внаслідок деструктивно-запальних захворювань або травм черевної порожнини. Найчастіше перитоніт ускладнює перебіг апендициту (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободної виразки шлунка або 12-палої кишки, піосальпінксу, розриву кісти яєчника, кишкової непрохідності, утисків грижі, гострої хвороби. та, флегмонозно-гангренозного холециститу, панкреатиту, панкреонекрозу та ін. захворювань.

По етіології розрізняють бактеріальні та абактеріальні (асептичні, токсико-хімічні) перитоніти. Останні розвиваються внаслідок роздратування очеревини агресивними неінфекційними агентами (жовчю, кров'ю, шлунковим соком, панкреатичним соком, сечею, хильовою рідиною). Абактеріальний перитоніт досить швидко набуває характеру мікробного внаслідок приєднання інфекційних збудників із просвіту ШКТ.

Залежно від характеру перитонеального випоту розрізняють серозний, фібринозний, геморагічний, жовчний, гнійний, каловий, гнильний перитоніт.

За клінічним перебігом перитоніти поділяються на гострі та хронічні. З урахуванням поширеності ураження поверхнею очеревини розрізняють відмежований (місцевий) і дифузний перитоніт. До варіантів місцевого перитоніту відносять піддіафрагмальний, апендикулярний, підпечінковий, міжкишковий, тазовий абсцеси. Про дифузний перитоніт говорять, коли запалення очеревини не має тенденції до обмеження та чітких меж. За ступенем ураження очеревини дифузні перитоніти поділяються на місцеві (що розвиваються в одній анатомічній ділянці, поблизу джерела інфекції), поширені (охоплюють кілька анатомічних областей) і загальні (при тотальному ураженні очеревини).

У розвитку перитоніту прийнято виділяти ранню фазу (до 12 годин), пізню (до 3-5 діб) та кінцеву (від 6 до 21 дня від початку захворювання). Відповідно до патогенетичних змін розрізняють реактивну, токсичну та термінальну стадії перитоніту. У реактивну стадію перитоніту (24 години з моменту ураження очеревини) відзначається гіперергічна реакція на подразнення очеревини; у цю фазу максимально виражені місцеві прояви та менш виражені загальні симптоми. Токсична стадія перитоніту (від 4 до 72 годин) характеризується наростанням інтоксикації (ендотоксичним шоком), посиленням та переважанням загальних реакцій. У термінальній стадії перитоніту (пізніше 72 години) відбувається виснаження захисно-компенсаторних механізмів, розвиваються глибокі порушення життєво важливих функцій організму.

Симптоми перитоніту

У реактивному періоді перитоніту відзначаються абдомінальні болі, локалізація та інтенсивність яких визначаються причиною запалення очеревини. Спочатку біль має чітку локалізацію у сфері джерела запалення; може іррадіювати в плече або надключичну ділянку внаслідок подразнення нервових закінчень діафрагми гнійно-запальним ексудатом. Поступово болі розповсюджуються по всьому животу, стають незатихаючими, втрачають чітку локалізацію. У термінальному періоді у зв'язку з паралічем нервових закінчень очеревини больовий синдром стає менш інтенсивним.

Характерними симптомами перитоніту є нудота і блювання шлунковим вмістом, які в початковій стадії виникають рефлекторно. У пізніші терміни перитоніту блювотна реакція обумовлена ​​парезом кишечника; у блювотних масах з'являється домішка жовчі, потім вміст кишечника (фекальна блювота). Внаслідок вираженого ендотоксикозу розвивається паралітична кишкова непрохідність, що клінічно проявляється затримкою випорожнень і невідходженням газів.

При перитоніті, навіть у ранній стадії, привертає увагу зовнішній вигляд хворого: страждальне вираз обличчя, адинамія, блідість шкірних покривів, холодний піт, акроціаноз. Пацієнт приймає вимушене становище, що полегшує біль – частіше на боці чи спині з підтисненими до живота ногами. Дихання стає поверхневим, температура підвищена, відзначається гіпотонія, тахікардія 120-140 уд. за хв., що не відповідає субфебрилітету.

У термінальній стадії перитоніту стан пацієнта стає вкрай важким: свідомість сплутана, іноді спостерігається ейфорія, риси обличчя загострюються, шкіра та слизові бліді з жовтяничним або ціанотичним відтінком, язик сухий, обкладений темним нальотом. Живіт здутий, при пальпації малоболісний, при аускультації вислуховується «гробова тиша».

Діагностика

Пальпаторне дослідження живота виявляє позитивні перитонеальні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Меделя, Бернштейна. Перкусія живота при перитоніті характеризується притупленням звуку, що свідчить про випот у вільної черевної порожнини; аускультивна картина дозволяє говорити про зниження або відсутність кишкових шумів, вислуховується симптом «гробової тиші», «падаючої краплі», «шум плескоту». Ректальне та вагінальне дослідження при перитоніті дозволяє запідозрити запалення очеревини малого тазу (пельвіоперитоніт), наявність ексудату або крові у дугласовому просторі.

Зміни у загальному аналізі крові при перитоніті (лейкоцитоз, нейтрофілоз, збільшення ШОЕ) свідчать про гнійну інтоксикацію. Лапароцентез (пункція черевної порожнини) та діагностична лапароскопія показані в неясних для діагностики випадках і дозволяють судити про причину та характер перитоніту.

Лікування перитоніту

Виявлення перитоніту є підставою для екстреного хірургічного втручання. Лікувальна тактика при перитоніті залежить від його причини, однак у всіх випадках у ході операції дотримуються однакового алгоритму: показано виконання лапаротомії, проведення ізоляції або видалення джерела перитоніту, здійснення інтра- та післяопераційної санації черевної порожнини, забезпечення декомпресії тонкої кишки.

Оперативним доступом при перитоніті служить серединна лапаротомія, що забезпечує візуалізацію та досяжність всіх відділів черевної порожнини. Усунення джерела перитоніту може включати ушивання перфоративного отвору, апендектомію, накладення колостоми, резекцію некротизованої ділянки кишки і т. д. Виконання всіх реконструктивних втручань переноситься більш пізній термін. Для інтраопераційної санації черевної порожнини використовуються охолоджені до +4-6 ° С розчини обсягом 8-10 л. Декомпресія тонкої кишки забезпечується шляхом встановлення назогастроінтестинального зонда (назоінтестинальна інтубація); дренування товстої кишки виконується через задній отвір. Операція при перитоніті завершується установкою в черевну порожнину хлорвінілових дренажів для аспірації ексудату та інтраперитонеального введення антибіотиків.

Післяопераційне ведення пацієнтів з перитонітом включає інфузійну та антибактеріальну терапію, призначення імунокоректорів, переливання лейкоцитарної маси, внутрішньовенне введення озонованих розчинів та ін. Для протимікробної терапії перитоніту частіше використовується комбінація цефалоспоринів, аміноглікозидів

У лікуванні перитоніту ефективно використання методів екстракорпоральної детоксикації (гемосорбції, лімфосорбції, гемодіалізу.

Оскільки більшість перитонітів є вторинними, їх профілактика вимагає своєчасного виявлення та лікування основної патології - апендициту, виразки шлунка, панкреатиту, холециститу та ін. Попередження післяопераційного перитоніту включає адекватний гемостаз, санацію черевної порожнини, перевірку спроможності анастомозів при абдомінальних операціях.

Джерелами перитонітів є:

Червоподібний відросток (30-65%) - апендицити: перфоративний, флегмонозний, гангренозний;

Шлунок і дванадцятипала кишка (7-14%) - прободна виразка, перфорація раку, флегмона шлунка, сторонні тіла та ін;

Жіночі статеві органи (3 – 12%) – сальпінгооофорит, ендометрит, піосальпінкс, розрив кіст яєчника, гонорея, туберкульоз;

Кишечник (3 - 5%) - непрохідність, утиск грижі, тромбоз судин брижі, перфорація черевнотифозних виразок, перфорація виразок при коліті, туберкульоз, хвороба Крона, дивертикули;

Жовчний міхур (10 - 12%) - холецистити: гангренозний, перфоративний, флегмонозний, пропітний жовчний перитоніт без перфорації;

Підшлункова залоза (1%) – панкреатит, панкреонекроз.

Післяопераційні перитоніти становлять 1% від усіх перитонітів. Перітоніти, що рідко зустрічаються, виникають при абсцесах печінки і селезінки, циститах, нагноєнні хилезного асциту, прориві паранефриту, плевриті, деяких урологічних захворюваннях та інших.

У деяких випадках першопричину перитоніту неможливо встановити навіть на розтині; такий перитоніт називають криптогенним.

Загальноприйнятим є розподіл перитонітів за поширеністю запального процесу, оскільки від цього залежить тяжкість перебігу захворювання. Грунтуючись на загальновизнаному розподілі черевної порожнини на дев'ять анатомічних областей (підребер'я, епігастрій, мезогастрій, гіпогастрій, пупкова, лобкова тощо), виділяють поширені та місцеві форми захворювання. Перитоніт вважається:

місцевим, якщо він локалізується не більше ніж у двох із дев'яти анатомічних областей черевної порожнини,

у решті випадків перитоніт позначають як поширений.

у свою чергу серед місцевих перитонітів виділяють:

необмежені та обмежені форми. В останньому випадку йдеться про абсцеси черевної порожнини. Поширені перитоніти поділяють на дифузний (запальний процес займає від двох до п'яти анатомічних областей) та розлитої (понад п'ять анатомічних областей).

Протягом гострого гнійного перитоніту виділяються кілька стадій (фаз). В основу класифікації перитонітів за фазами (стадіями), запропонованою І. І. Грековим (1952), був покладений фактор часу:

рання стадія – до 12 год,

пізня - 3 - 5 днів

кінцева – 6 – 21 день від моменту захворювання.

Однак у практичній роботі спостерігається значна різниця динаміки патологічного процесу залежно від індивідуальних особливостей організму, причин та умов розвитку перитоніту.

Виділення стадій (фаз) перитоніту в залежності від мобілізації, пригнічення захисних механізмів, від наявності або відсутності паралічу кишечника, видається надмірно загальним, що виключає можливість вироблення досить переконливих клінічних критеріїв.

Найбільш доцільною вважається класифікація перитонітів з виділенням реактивної, токсичної та термінальної фаз (Симонян К. С., 1971). Перевага такої класифікації полягає у прагненні ув'язати тяжкість клінічних проявів із патогенетичними механізмами перитоніту.

Характеристика стадій захворювання гострого гнійного перитоніту така:

реактивна (перші 24 год) - стадія максимальних місцевих проявів та менш виражених загальних проявів;

токсична (24 - 72 год) - стадія стихання місцевих проявів та превалювання загальних реакцій, типових для інтоксикації;

термінальна (понад 72 год) – стадія глибокої інтоксикації на межі оборотності.

Експериментальні та клінічні дані багатьох авторів, у тому числі й результати досліджень, виконаних І. А. Єрюхіним та співавт., привели до переконання, що патогенетична сутність переходу від реактивної фази перитоніту до токсичної полягає у прориві біологічних бар'єрів, що стримують ендогенну інтоксикацію (до них , насамперед, відносяться печінка, очеревина, кишкова стінка), перехід до термінальної фази перитоніту визначається виснаженням захисно-компенсаторних механізмів.

Необхідність об'єктивної оцінки результатів науково-дослідних робіт з проблеми гострого поширеного гнійного перитоніту, складності діагностики та визначення оптимальної хірургічної тактики при лікуванні цієї важкої клінічної течії та наслідків категорії хворих та інші фактори визначають особливу значущість проблеми розробки загальновизнаної класифікації перитоніту. Сучасна клінічна класифікація має надавати реальну допомогу практичному лікарю-хірургу у своєчасній діагностиці захворювання, проведенні лікувальних заходів, у т.ч. вибір адекватної за обсягом оптимальної хірургічної тактики. На жаль, запропоновані та існуючі на сьогодні класифікації не вирішують зазначених завдань. Так, класифікації перитонітів за етіологічним принципом(комбінований, стафілококовий, стрептококовий та ін.) надзвичайно громіздкі через безліч збудників та їх асоціацій, не містять даних про локалізації ураження, його поширеність, особливості клінічних проявів та ін.

Класифікація В. З Савельєва, Б. Р. Гель-фондупередбачає виділення наступних форм перитоніту: серозно-фібринозний, фібринозно-гнійний, гнійний, каловий, жовчний, геморагічний, хімічний перитоніт. Зазначена класифікація приваблива своєю можливістю диференціації патогенетичної та прогностичної значущості компонентів вмісту черевної порожнини - ексудату, гною, жовчі та ін., що дуже важливо при виборі адекватної хірургічної тактики.

Вкрай важливою класифікаційною ознакою перитоніту є його поширеність. На підставі оцінки практичної значущості різних класифікацій перитоніту склалося чітке переконання, що найбільш важливим є виділення двох основних форм перитоніту: місцевого та поширеного (Кузін М. І., 1986; Гостищев В. К. з співавт., 1992 та ін.). Інші визначення - дифузний, загальний, тотальний та ін - не мають чітких клініко-морфологічних характеристик і рідко використовуються. Такий підхід дуже важливий визначення хірургічної тактики. Так, якщо діагноз "поширений перитоніт" передбачає виконання широкої серединної лапаротомії, видалення джерела перитоніту та виконання повноцінної санації черевної порожнини, то

Мал. 8.3. Зони живота:

1 – regio epigastrico; 2 – regio hypogastrica sinistra; 3 – regio umbilicalis; 4 – regio lateralis sinistro; 5 – regio Inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 – regio Inguinalis dextro; 8 – regio lateralis dextra; 9 – regio hypogastrica dextra

місцевий перитоніт передбачає необхідність та можливість санації лише місцевого вогнища. Під поширеним перитонітом більшість хірургів розуміють залучення до запального процесу трьох і більш умовно виділених областей черевної порожнини; місцевий перитоніт, як правило, обмежений областю осередку інфекції або травматичного пошкодження, при якому можливе підтікання вмісту черевної порожнини в інші області, частіше у праву клубову (рис. 8.3). Однак і місцевий перитоніт може бути чітко відмежований або невідмежований, що є провідним у визначенні хірургічної тактики.

Найбільшого поширення у клінічній практиці набула класифікація перитоніту за тяжкістю клінічних проявів, запропонована К. С. Симоніном,розроблена в Інституті швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфосовського, яка передбачає виділення реактивної, токсичної та термінальної фазперитоніту.

Класифікація за тяжкістю клінічного перебігу зазнала змін після введення в клінічну практику поняття "абдомінальний сепсис" (Савельєв В. С з співавт., 1999) та його клінічної класифікації, прийнятої в Чикаго в 1991 році (Bone R. С.). Поява синдрому поліорганної недостатності (СПОІ) відповідно до цієї класифікації визначається як важкий сепсис, а розвиток некерованої артеріальної гіпотонії нижче 90 мм рт. а. оцінюється як термінальний сепсис – стадія інфекційно-токсичного шоку. Таким чином, в останні роки замість класифікації за тяжкістю клінічного перебігу в залежності від фази перитоніту (реактивна, токсична, термінальна) домінуючим стає розподіл захворювання за фазами: перитоніт із відсутністю сепсису, перитонеальний сепсис, тяжкий перитонеальний сепсис, інфекційно-токсичний шок.

В останні роки у західній медичній літературі все частіше зустрічається поділ перитонітів але первинний, вторинний та третинний.До первинних перитонітів пропонують відносити перитоніти, що виникають внаслідок гематогенної транслокації мікроорганізмів у черевну порожнину з інших органів (туберкульозний перитоніт, асцит-перитоніт та ін.). До рубрики вторинних перитонітів відносять кілька їх різновидів: перитоніт, зумовлений перфорацією або запальною деструкцією органів черевної порожнини, післяопераційний посттравматичний перитоніт. Під терміном "третинний перитоніт" маються на увазі ті млявопоточні форми захворювання, які виникають і розвиваються без виражених клінічних ознак у ослаблених хворих з вторинним перитонітом на тлі інтенсивної терапії, що проводяться, як правило, що супроводжуються імуносупресією, що утримує хірургів від активної хірургічної тактики. При прийнятті рішення про операцію в черевній порожнині, на тлі тьмяної, без виражених запальних змін очеревини, виявляються множинні міжпетлі абсцеси, гнійний або серозно-гнійний ексудат, фібринозні нашарування.

Заключною класифікаційною ознакою перитоніту є виділення ускладненого (внутрішньочеревні ускладнення – абсцеси, флегмони заочеревинної клітковини та ін., та позачеревні, що розвиваються внаслідок гематогенного поширення інфекції – пневмонії, бактеріальний ендокардит та ін.) та нескладний.

В останні роки для практичного користування запропоновано вдосконалену і дещо скорочену класифікацію гострого перитоніту, прийняту об'єднаним Пленумом проблемних комісій "Невідкладна хірургія" та "Гнійна хірургія" М3 Росії, Москва, 1999 р., згідно з якою розрізняють перитоніт:

I. За поширеністю процесу:

• 1. Місцевий.
• 2. Поширений:

■ дифузний (виходить за межі запалення та поширюється на суміжні зони);

■ загальний (поширюється на значні ділянки або всю очеревину).

ІІ. За характером ексудату:

• 1. Серозний.
• 2. Серозно-фібринозний.
• 3. Гнійний.

Узагальнюючою клінічною класифікацією,покликаної систематизувати основні фактори патологічного процесу при перитоніті та значною мірою визначальною диференціально-діагностичну та лікувальну тактику, може бути наступна:

За етіологічним фактором:

■ первинний(спонтанний перитоніт у дітей та дорослих, специфічний);

■ вторинний(викликаний перфорацією та деструкцією органів черевної порожнини, післяопераційний, посттравматичний);

■ третинний(перистуючий, млявий).

За поширеністю:

■ відмежований(Інфільтрат або абсцес);

■ невідмежований:

■ місцевий (займає менше В з 9 анатомічних областей черевної порожнини);

■ поширений (займає В та більше анатомічні області черевної порожнини).

За характером патологічного вмісту

■ порожнини очеревини:

■ серозний;

■ серозно-фібринозний;

■ фібринозно-гнійний;

■ гнійний;

■ каловий;

■ геморагічний;

■ хімічний.

За мікробіологічним фактором:

■ неспецифічний –обумовлений мікроорганізмами шлунково-кишкового тракту:

■ аеробний грамнегативний (кишкова або синьогнійна паличка, протей, клебсієли, ентеробактер);

■ аеробний грампозитивний (стафілокок, стрептокок);

■ анаеробний грамнегативний (бактероїди, фузобактерії); анаеробний грампозитивний (клостридії, еубактерії, лактобактерії, пептострептококи, лептококи);

■ специфічний(Гонококи, гемолітичний стрептокок, мікобактерії туберкульозу).

За тяжкістю загальних клінічних проявів:

■ відсутність ознак сепсису;

■ сепсис;

■ важкий сепсис(наявність поліорганної недостатності із зазначенням обсягу та ступеня поліорганної дисфункції);

■ інфекційно-токсичний шок.

За наявністю та характером ускладнень:

■ внутрішньочеревні;

■ ранова інфекція;

■ інфекція верхніх та нижніх дихальних шляхів (трахеобронхіт, нозокоміальна пневмонія);

■ ангіогенна інфекція;

■ інфекція сечовивідних шляхів.

Класифікація перитоніту

При місцевомуПерітоніт запальний процес локалізується навколо ураженого органу і може бути обмеженим і необмеженим. Поширенийперитоніт поділяється на дифузний(запалення очеревини поширюється межі ураженого органу, але охоплює менше двох «поверхів» черевної порожнини), розлитою(уражена майже вся очеревина) та загальний або тотальний

по фазах- реактивна, токсична, поліорганна недостатність (термінальна).

з клінічного течії- гострий, підгострий або млявий, хронічний або специфічний.

по характеру ексудату- серозний, гнійний, геморагічний, жовчний, сечовий, каловий.

Післяопераційний перитоніт поділяють на первинний та вторинний. Первиннийможе бути наслідком занедбаності первинного патологічного процесу і, тим більше, якщо не усунено джерело інфікування черевної порожнини, а також, коли при первинному втручанні черевна порожнина погано санована, неадекватно дренована. У такій ситуації стан хворого прогресивно погіршується. Вториннийпісляопераційний перитоніт клінічно проявляється раптовим різким погіршенням стану хворого внаслідок внутрішньочеревної катастрофи.

Збудником перитоніту зазвичай є змішана мікрофлора

клінікиперитоніту слід розпочати з характеристики його класичних симптомів: необхідно підкреслити динаміку симптомів у міру прогресування перитоніту. Роздратування очеревини легше виявити, проводячи пальцеве дослідження прямої кікі. Велика роль допоміжних методів дослідження для раннього розпізнавання перитоніту і гнійних ускладнень, що розвинулися. Насамперед, призначають розгорнутий клінічний аналіз крові. Рентгенологічне дослідження проводиться з обов'язковою участю лікаря: воно полягає в поліпозиційному дослідженні черевної та грудної порожнини. Ознаками перитоніту є здуття шлунка, кишечника, набряклість їх стінок та слизової оболонки, нечіткість контурів, наявність рідини у просвіті кишки та у вільній черевній порожнині. При діагностиці післяопераційного перитоніту використовуються і контрастні методи дослідження: звертається увага на високе стояння купола діафрагми, обмеження рухливості, наявність випоту в плевральної порожнини, дисковидних ателектазів. Ехографія також дозволяє виявити вільну рідину в черевній порожнині, абсцеси, інфільтрати. Лапароскопія дає можливість як розпізнати перитоніт, а й уточнити його причину, поширеність.

Передопераційна підготовканеобхідна в токсичній і, тим більше, фазі поліорганної недостатності, і повинна бути спрямована на відновлення об'єму крові, що циркулює, корекцію порушеного електролітного балансу, поліпшення реологічних властивостей крові, дезінтоксикацію. .

Методом вибору знеболювання є ендотрахеальний наркоз

Оптимальний доступ при поширеному перитоніті серединна лапаротомія.Локальні доступи використовуються при місцевому перитоніті. Необхідно зупинитися на доступах, що використовуються для розтину абсцесів - піддіафрагмального, міжпетльового та дугласового простору.

Мета оперативного втручання - усунути джерело перитоніту, ретельно санувати та дренувати черевну порожнину.

Абсцес легеніПід гострим (простим) абсцесом легень розуміють гнійне або гнильне розплавлення некротичних ділянок легеневої тканини, найчастіше в межах одного сегмента з формуванням однієї або декількох порожнин, заповнених гноєм і оточених перифокальною запальною інфільтрацією легеневої тканини. Гнійна порожнина в легкому при цьому найчастіше відмежована від неуражених ділянок піогенною капсулою. Гострі абсцеси та гангрена легень найчастіше викликаються стафілококом, грамнегативною мікробною флорою та неклостридіальними формами анаеробної інфекції. Залежно від шляхів проникнення мікробної флори в паренхіму легені та причини, з якою пов'язують початок запального процесу, абсцеси та гангрени легень ділять на бронхогенні (аспіраційні, постпневмонічні та обтураційні), гематогенно-емболічні та травматичні. Однак у всіх випадках виникнення захворювання визначається поєднанням та взаємодією трьох факторів:

1. Гострим інфекційним запальним процесом у легеневій паренхімі;

2. Порушеннями кровопостачання та некрозом легеневої тканини;

3. Порушеннями прохідності бронхів у зоні запалення та некрозу.

Основним механізмомрозвитку патологічного процесу в більшості випадків гострих абсцесів і гангрен легень спіраційній. Для виникнення захворювання необхідна не тільки аспірація інфікованого матеріалу, але і фіксація його в бронхах в умовах зниження або відсутності їх очисної функції і кашльового рефлексу, що є найважливішим захисним механізмом.

Клінічна картина.раптово: на тлі повного благополуччя виникають озноб, підвищення температури тіла до 38-39 С, нездужання, тупі болі у грудній клітці. Часто хворий точно називає дату і навіть годинник, коли з'явилися ознаки захворювання.

Стан хворого одразу стає важким. Визначаються тахікардія та тахіпное, гіперемія шкірних покривів обличчя. Незабаром може виникнути сухий. Рідше вологий кашель.

залученні в процес двох і більше сегментів легень: укорочення перкуторного звуку над зоною ураження легені, ослаблення дихальних шумів та хрипи, що кріплять. В аналізах крові з'являються нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво та збільшення ШОЕ. На рентгенограмах у початковій фазі захворювання визначається запальна інфільтрація легеневої тканини без чітких меж, інтенсивність та поширеність якої надалі можуть наростати.

ознаками тяжкої гнійної інтоксикації:наростаючою слабкістю, пітливістю, відсутністю апетиту, зниженням маси тіла, появою та наростанням анемії, збільшенням лейкоцитозу та зрушенням лейкоцитарної формули, тахікардією, високою температурою з гектичними розмахами. Внаслідок залучення в запальний процес плевральних листків значно посилюються болючі відчуття, особливо при глибокому диханні.

У типових випадках перша фаза гнійно-некротичногорозплавлення легені триває 6-8 днів, а потім відбувається прорив гнійника в бронхи. З цього моменту умовно можна виділити другу фазу. фазу відкритого легеневого гнійника.Провідним клінічним симптомом цього періоду є виділення гнійного або гнильного мокротиння, яке може містити домішку крові. При відстоюванні в судині мокротиння поділяється на три шари. На дні накопичується густо детрит, над ним - шар каламутної рідини (гній) і на поверхні розташовується пінистий слиз. У харкотинні можна бачити дрібні легеневі секвестри, а при мікроскопічному дослідженні виявляються у великій кількості лейкоцити, еластичні волокна, холестерин, жирні кислоти та різноманітна мікрофлора.

Після того, як абсцес почав випорожнюватися через дренуючий бронх, стан хворого покращується: знижується температура тіла, з'являється апетит, зменшується лейкоцитоз. Змінюються фізикальні дані: зменшується область скорочення перкуторного звуку, з'являються симптоми наявності порожнини в легені. При рентгенологічному дослідженні у ці терміни на тлі запальної інфільтрації легеневої тканини зазвичай чітко видно порожнину абсцесу з горизонтальним рівнем рідини.

Діагнозрентгенографія порожнин деструкції, найчастіше з горизонтальним рівні рідини та перифокальною запальною інфільтрацією легеневої тканини. Виявити порожнини розпаду у легенях допомагають суперекспоновані знімки чи томограми. За допомогою томографії діагностуються легеневі секвестри.

Лікування.. Після спонтанного розтину абсцесу в просвіт бронха найбільш простим та ефективним методом дренування є постуральний дренаж. Набряк слизової оболонки бронхів можна зменшити шляхом місцевого застосування бронхолітиків (ефедрин, новодрін, нафтизин) та антибіотиків (морфоциклін, мономіцин, ристоміцин та ін) у вигляді аерозолів.

показано бронхоскопічну санацію трахеобронхіального дерева.

спорожнити гнійник через грудну стінку.Для цього під місцевою анестезією здійснюють повторні пункції порожнини абсцесу товстою голкою, або постійне дренування за допомогою катетера, проведеного через троакар (торакоцентез). Встановлений у порожнині абсцесу дренаж підшивають до шкіри, підключають до вакуумного апарату та проводять періодичні промивання абсцесу антисептичними розчинами та антибіотиками. З оперативних методівнайпростішим є пневмотоміяяка показана при безуспішності інших способів спорожнення абсцесу від гнійно-некротичного вмісту. Пневмотомію можна виконати як під наркозом, і під місцевої анестезією. Гнійник у легкому розкривається та дренується після торакотомії та піднадкісткової резекції фрагментів одно-двох ребер.

Радикальні операції при гострих нагноєннях легень (лобектомія, білокектомія, пневмонектомія) відносяться до категорії складних та небезпечних. Вони загрожують виникненням різних ускладнень (емпієма, бронхіальний свищ, перикардит та ін.).

. ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ Гангрена легені- це гнійно-гнильний розпад некротизованої частки або всієї легені, не відокремлений від навколишньої тканини відмежувальною капсулою і має схильність до прогресування, що зазвичай обумовлює вкрай тяжкий загальний стан хворого.

Розвиток легеневого нагноєння на кшталт гангрени характеризується важкими проявами інтоксикації та бурхливим перебігом гнійно-деструктивного процесу.

У типових випадках гангрена легень починається гостро, з різкого підвищення температури, приголомшливого ознобу, болю в грудній клітці та вираженої інтоксикації. Рано з'являється гнильний запах при диханні і кашель з великою кількістю смердючого, пінистого, брудно-сірого або брудно-коричневого кольору (через домішку гематоїдину) мокротиння. При гангрені легкого мокротиння розділяється три шари: верхній шар - слизово-гнійний, пінистий, середній - серозний, рідкий, бурого кольору і нижній - що складається з уривків легеневої тканини і гнійних пробок Дитриха. Незважаючи на рясне відкашлювання мокротиння поліпшення стану у хворих з гангреною легень не відбувається. Повторні озноби у поєднанні з лихоманкою гектичного типу та наростаюча інтоксикація свідчать про поширення процесу на нові ділянки легені.

У ряді випадків гангрена легень розвивається повільно, без яскравої клініки, що характерно для деяких форм анаеробної деструкції та при зниженні загальної реактивності хворого внаслідок імунодефіциту.

Специфічних фізикальних ознак гангрени легень немає. Над ураженою легеням відзначається болючість грудної клітки через раннє залучення в запальний процес плеври і тупий легеневий звук при перкусії; аускультативно визначається бронхіальне дихання, різнокаліберні вологі хрипи, шум тертя плеври. З боку серцево-судинної системи виражена тахікардія, артеріальний тиск знижено.

У г емограмівідзначаються виражені зміни – високий лейкоцитоз, різке зрушення лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, рано з'являється анемія, а при подальшому прогресуванні гангрени легень розвивається лейко- та лімфопенія, нерідко – анеозинофілія.

При рентгенологічному дослідженні у початковій стадії гангрени легень виявляється масивне неоднорідне затінення значної ділянки легеневої тканини- зазвичай частки або двох часток легені

Рентгенологічно відзначається швидка негативна динаміка захворювання - поява множинних порожнин деструкції в легенях, у найбільших з них визначаються секвестри легеневої тканини, рано приєднаються ексудативний плеврит

При поширеній гангрені легені зазвичай виконують пневмонектомію.

Етіологічна характеристика:

• · Первинний;
• · Вторинний;
• · Третинний.
• - Поширеність:
  • · місцевий: відмежований, необмежений;
  • · Поширений (розлитий).
• - Характер ексудату:
• · серозно-фібринозний;
• · Фібринозно-гнійний;
• · Гнійний;
• · Каловий;
• · жовчний;
• · Геморагічний;
• · Хімічний.
• - Фаза перебігу процесу:
• · Відсутність сепсису;
• · Сепсис;
• · важкий сепсис;
• · Септичний (інфекційно-токсичний) шок.

Основу класифікації становить виділення трьох етіологічних категорій первинного, вторинного та третинного перитоніту.

Як первинний перитоніт (1-5%) розглядають такі форми захворювання, при яких запальний процес розвивається без порушення цілісності порожнистих органів, а перитоніт є результатом спонтанної гематогенної дисемінації мікроорганізмів в очеревинний покрив або транслокації специфічної моноінфекції з інших органів. Як різновид первинного перитоніту виділяють спонтанний перитоніт у дітей, спонтанний перитоніт дорослих і туберкулезний перитоніт. Збудники, як правило, представлені моноінфекцією.

• · «Спонтанний» перитоніт у дітей виникає в періоді новонародженості або у віці 4-5 років. В останньому випадку сприятливим фактором може бути наявність системних захворювань (червоний вовчак) або нефротичного синдрому.
• · Спонтанний перитоніт дорослих нерідко розвивається після дренування асциту, зумовленого цирозом печінки, а також при тривалому використанні катетера для перитонеального діалізу. До цієї ж форми відносять перитоніт, що розвивається у жінок внаслідок транслокації бактерій у черевну порожнину з піхви через фалопієві труби.
• · Туберкульозний перитоніт є наслідком гематогенного інфікування очеревини при специфічних ураженнях кишечника, а також при туберкульозному сальпінгіті та туберкульозному нефриті.

Вторинний перитоніт - категорія, що найчастіше зустрічається, вона поєднує кілька різновидів перитоніту.

• - Перитоніт, спричинений перфорацією та деструкцією органів черевної порожнини.
• - післяопераційний перитоніт.
• - Посттравматичний перитоніт:
• · Внаслідок закритої (тупої) травми живота;
• · Внаслідок проникаючих поранень живота.

Післяопераційний перитоніт розглядають окремо від посттравматичного перитоніту, хоча операція також є травмою. Справа в тому, що в ході операції ступінь негативних наслідків ушкодження тканин суттєво знижується за допомогою вдосконалення техніки операцій та інструментарію, а реакція організму на ушкодження нівелюється багатокомпонентним анестезіологічним забезпеченням.

Особливу складність для діагностики та лікування становить третинний перитоніт. Під цим терміном розуміють запалення очеревини, що носить «рецидивуючий» характер, що іноді позначається як «персистуючий», або «поворотний» перитоніт. Зазвичай він розвивається в післяопераційному періоді у хворих (або поранених, постраждалих), які пережили екстремальні, критичні ситуації, які мають виражене виснаження механізмів протиінфекційного захисту. Перебіг такого перитоніту відрізняється стертою клінічною картиною, можливою поліорганною дисфункцією і проявом рефрактерного до терапії ендотоксикозу, що проводиться. Як основні фактори ризику розвитку третинного перитоніту прийнято розглядати порушення харчування (виснаження) хворого, зниження концентрації альбуміну в плазмі, наявність проблемних збудників, як правило, резистентних до більшості використовуваних антибіотиків, і органну недостатність, що розвивається.

Головна відмінність вторинного перитоніту від третинного полягає в тому, що клінічна картина вторинного перитоніту обумовлена ​​захисною реакцією організму у вигляді вивільнення великої кількості прозапальних цитокінів у відповідь на потрапляння інфекційного агента і деструктивний процес, що розвивається, в одному з відділів черевної порожнини. У той час як третинний перитоніт, на думку більшості авторів, розглядають як нездатність організму хворого сформувати адекватну реакцію на системному і локальному рівнях в результаті превалювання протизапальних цитокінів (як результат виснаження прозапального пулу цитокінів) у відповідь на інфекційний процес, що розвивається в черевні. При операції джерело третинного перитоніту вдається встановити які завжди.

Принципово важливим у практичному плані вважатимуться поділ перитоніту на місцевий і поширений (розлитої). При цьому місцевий перитоніт поділяють на відмежований (запальний інфільтрат, абсцес) та необмежений, коли процес локалізується лише в одній з кишень очеревини. Якщо при місцевому перитоніті, починаючи з доступу, поряд з усуненням джерела завдання зводиться до санації лише області ураження з проведенням заходів, що перешкоджають поширенню процесу, то при поширеному перитоніті потрібна велика санація, нерідко з промиванням черевної порожнини.

Клінічний перебіг перитоніту та відповідна лікувальна тактика залежать від характеру запального ексудату та патологічних домішок, що надходять із порожнистих органів живота. Перелічені у класифікації характеристики ексудатів (серозно-фібринозний, фібринозно-гнійний, гнійний) охоплюють основні різновиди перитоніту, які використовуються практичними хірургами з орієнтацією на даний класифікаційний принцип при постановці післяопераційного діагнозу.

Перелік характеристик залежно від патологічних домішок (каловий, жовчний, геморагічний та хімічний перитоніт) також включає важливі компоненти, що визначають якісні відмінності у клінічному перебігу перитоніту та впливають на прогноз. Тому та їх зазвичай вказують у післяопераційному діагнозі. Діагноз калового перитоніту виставляють при вираженому забрудненні ексудату вмістом ободової або клубової кишки.

Дана патологічна домішка віщує важкий клінічний перебіг у зв'язку з рясним надходженням анаеробної та грамнегативної мікрофлори в ексудат, що є живильним білковим середовищем. Домішка неінфікованої жовчі здатна викликати короткочасну хімічну подразнювальну дію на очеревину, після адаптації до якої запальний процес у черевній порожнині може відносно довго (до декількох тижнів) не прогресувати, доки не відбудеться вторинного інфікування ексудату. Геморагічний перитоніт (коли до ексудату домішується кров, що вилилася в черевну порожнину), пов'язаний з небезпекою швидкої колонізації мікрофлори в умовах збагаченого живильного середовища (крові) і термостабільного режиму, властивого внутрішнім середовищам організму.

Зрештою, про хімічний перитоніт доречно говорити на ранніх стадіях неінфікованого панкреонекрозу або перфорації гастродуоденальних виразок. Агресивні хімічні домішки сприяють ранній клінічній маніфестації даної форми перитоніту, наслідком чого стають ранні операції (при перфоративних виразках) або видалення ексудату під час лапароскопічної ревізії (при деструктивному перитоніті), а це створює більш сприятливі умови для ефективного лікування.

Після введення останніми роками у вітчизняну літературу поняття «абдомінальний сепсис» стало можливим із достатньою певністю розмежовувати фази розвитку патологічного процесу при перитоніті залежно від наявності ознак сепсису та його тяжкості.

Крім зазначених характеристик перитоніту, у клінічному діагнозі першому місці має бути зазначена його нозологічна причина (основне захворювання).