Неходжкінські лімфоми. Лімфома неходжкінська агресивна Неходжкінська хвороба

Неходжкінські лімфоми є гетерогенною групою захворювань, що характеризуються моноклональною проліферацією злоякісних лімфоїдних клітин у лімфоретикулярних зонах, включаючи лімфовузли, кістковий мозок, селезінку, печінку та ШКТ.

Захворювання зазвичай проявляється периферичною лімфаденопатією. Однак при деяких формах відсутнє збільшення лімфовузлів, але є аномальні лімфоцити у циркулюючій крові. На відміну від лімфоми Ходжкіна захворювання характеризується дисемінацією процесу на момент встановлення діагнозу. Діагноз базується на результатах біопсії лімфовузла чи кісткового мозку. Лікування включає променеву та/або хіміотерапію, трансплантацію стовбурових клітин зазвичай виконують як терапію порятунку при неповній ремісії або рецидив захворювання.

Неходжкінська лімфома зустрічається частіше, ніж лімфома Ходжкіна. За частотою народження США вона займає 6-е місце серед інших онкологічних захворювань, і щорічно реєструється близько 56 000 нових випадків неходжкінських лімфом серед усіх вікових груп. Однак неходжкінська лімфома є не одним захворюванням, а цілою категорією лімфопроліферативних злоякісних захворювань. Рівень захворюваності збільшується з віком (медіана віку становить 50 років).

Код МКБ-10

C82 Фолікулярна [нодулярна] неходзькінська лімфома

C83 Дифузна неходжкінська лімфома

Причини неходжкінських лімфом

Більшість неходжкінських лімфом (від 80 до 85 %) походять з В-клітин, в інших випадках джерелом пухлини є Т-клітини або натуральні кілери. У всіх випадках джерелом є ранні чи зрілі клітини-попередники.

Причина неходжкінських лімфом невідома, хоча, як і за лейкозів, є переконливі ознаки вірусної природи захворювання (наприклад, вірус Т-клітинного лейкозу/лімфоми людини, вірус Епштейна-Барр, ВІЛ). Факторами ризику для розвитку неходжкінських лімфом є ​​імунодефіцитний стан (вторинна посттрансплантаційна імуносупресія, СНІД, первинні імунні захворювання, синдром «сухого ока», РА), інфекція Helicobacter pylori,дія деяких хімічних сполук, попереднє лікування лімфоми Ходжкіна. Неходжкінські лімфоми є другим за частотою онкологічним захворюванням у ВІЛ-інфікованих хворих, у багатьох первинних хворих на лімфому визначається СНІД. Реаранжування С-тусхарактерна для деяких лімфів, асоційованих зі СНІДом.

Лейкози та неходжкінські лімфоми мають багато загальних ознак, так як і за тієї, і за іншої патології відбувається проліферація лімфоцитів або їх попередників. При деяких видах неходжкінських лімфом клінічна картина, схожа на лейкоз з периферичним лімфоцитозом та залученням кісткового мозку, є у 50% дітей та 20% дорослих. Диференціальна діагностика може бути утруднена, але зазвичай у хворих із залученням багатьох лімфовузлів (особливо медіастинап'яних), невеликою кількістю циркулюючих аномальних клітин та бластних форм у кістковому мозку (

Гіпогаммаглобулінемія, обумовлена ​​прогресуючим зниженням продукції імуноглобуліну, зустрічається у 15% хворих і може привертати до розвитку тяжких бактеріальних інфекцій.

Симптоми неходжкінських лімфом

У багатьох хворих захворювання маніфестує безсимптомною периферичною лімфаденопатією. Збільшені лімфовузли еластичні та рухливі, пізніше вони зливаються в конгломерати. У частини пацієнтів хвороба локалізована, але більшість мають множинні області ураження. Медіастинальна та заочеревинна лімфаденопатія можуть бути причиною компресійних симптомів у різних органах. Екстранодальні ураження можуть домінувати у клінічній картині (наприклад, ураження шлунка може симулювати рак; лімфома кишки може викликати синдром мальабсорбції; у хворих з ВІЛ часто уражається ЦНС).

Шкіра та кістки спочатку уражаються у 15% хворих з агресивними лімфомами та у 7% з індолентними лімфомами. Іноді у хворих з вираженим процесом в черевній або грудній порожнині розвивається асцит або плевральний випіт, викликані обструкцією лімфатичних проток. Втрата ваги, лихоманка, нічні поти та астенія вказують на дисеміноване захворювання. Хворі можуть також мати спленомегалію та гепатомегалію.

Дві ознаки є типовими при НХЛ і рідко зустрічаються при лімфомі Ходжкіна: може мати місце гіперемія та набряк обличчя та шиї внаслідок здавлення верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени або верхній медіастинальний синдром), компресія сечоводу заочеревинними та/або тазовими лімфатами. струм сечі сечоводом і може призвести до вторинної ниркової недостатності.

Анемія спочатку є у 33% хворих і поступово розвивається у більшості пацієнтів. Анемія може бути обумовлена ​​наступними причинами: кровотечею при лімфомі шлунково-кишкового тракту з тромбоцитопенією або без неї; гіперспленізм або Кумбс-позитивною гемолітичною анемією; інфільтрацією кісткового мозку лімфомними клітинами; мієлосупресією, спричиненою хіміотерапією або променевою терапією.

Т-клітинна лімфома/лейкоз (асоційована з HTLV-1) має гострий початок, бурхливий клінічний перебіг з інфільтрацією шкіри, лімфаденопатією, гепатоспленомегалією та лейкозом. Лійкозними клітинами є злоякісні Т-клітини зі зміненими ядрами. Часто розвивається гиперкальциемия, пов'язана з гуморальними чинниками, ніж із поразкою кісток.

Хворі анапластичної великоклітинної лімфомою мають швидкопрогресуючі ушкодження шкіри, аденопатію та ураження вісцеральних органів. Це захворювання може бути помилково прийнято через лімфому Ходжкіна або метастази недиференційованого раку.

Стадування неходжкінських лімфом

Хоча іноді зустрічаються локалізовані неходжкінські лімфоми, зазвичай на момент встановлення діагнозу захворювання має дисемінований характер. Необхідними обстеженнями для стадування є КТ органів грудної клітки, черевної порожнини та тазу, ПЕТ та біопсія кісткового мозку. Остаточне стадування неходжкінських лімфом, як і при лімфомі Ходжкіна, базується на клінічних та гістологічних даних.

Класифікація неходжкінських лімфом

Класифікація неходжкінських лімфом продовжує розвиватися, відображаючи нові знання клітинної природи та біологічні основи цих гетерогенних захворювань. Найбільш поширеною є класифікація ВООЗ, що відображає імунофенотип, генотип та цитогенетику клітин; існують інші систематизації лімфом (наприклад, ліонська класифікація). Найбільш важливими новими типами лімфом, включеними до класифікації ВООЗ, є лімфоїдні пухлини, асоційовані зі слизовими оболонками; лімфома з клітин зони мантії (передусім дифузна з малих розщеплених клітин лімфома) і анапластична великоклітинна лімфома, гетерогенне захворювання, що у 75 % випадків походить з Т-клітин, у 15 % - з В-клітин, у 10 % випадків. Однак, незважаючи на різноманіття типів лімфом, їхнє лікування часто не відрізняється, крім окремих типів Т-клітинних лімфом.

Лімфоми зазвичай поділяють на індолентні та агресивні. Індолентні лімфоми повільно прогресують і відповідають на терапію, але невиліковні. Агресивні лімфоми швидко прогресують, але відповідають на терапію і часто виліковні.

У дітей неходжкінські лімфоми майже завжди агресивні. Фолікулярна та інші індолентні лімфоми зустрічаються дуже рідко. Лікування агресивних лімфом (Беркітта, дифузної В-крупноклітинної та лімфобластної лімфоми) вимагає спеціальних підходів у зв'язку із залученням до процесу таких зон, як ШКТ (особливо в термінальній частині клубової кишки); мозкових оболонок та інших органів (таких як мозок, яєчка). Необхідно також брати до уваги можливий розвиток побічних ефектів, таких як вторинні злоякісні пухлини, кардіореспіраторні ускладнення, а також необхідність збереження фертильності. В даний час дослідницькі роботи спрямовані на вирішення цих питань, а також вивчення розвитку пухлинного процесу на молекулярному рівні, прогностичних факторів лімфому дітей.

Підтипи неходжкінської лімфоми (класифікація ВООЗ)

В-клітинні пухлини

Т- та NK-клітинні пухлини

Із попередників В-клітин В-лімфобластний лейкоз/лімфома із попередників В-клітин Зі зрілих В-клітин В-клітинний хронічний лімфоцитарний лейкоз/дрібноклітинна лімфоцитарна лімфома. В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз. Лімфоплазмоцитарна лімфома. В-клітинна лімфома із клітин маргінальної зони селезінки. Волосатоклітинний лейкоз. Плазмоклітинна мієлома/плазмоцитома. Екстранодальна В-клітинна лімфома маргінальної зони лімфоїдної тканини (MALT-лімфома). Нодальна В-клітинна лімфома із клітин маргінальної зони. Фолікулярна лімфома. Лімфома із клітин зони мантії. Дифузні В-крупноклітинні лімфоми. (включаючи медіастинальну великоклітинну В-клітинну лімфому, первинно ексудативну лімфому). Лімфома Беркітта

З попередників Т-клітин Т-лімфобластний лейкоз/лімфома із попередників Т-клітин. Зі зрілих Т-клітин Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз. Т-клітинний лейкоз із великих гранулярних лейкоцитів. Агресивний NK-клітинний лейкоз. Т-клітинний лейкоз/лімфома дорослих (HTLV1-позитивний). Екстранодальна 1МКД-клітинна лімфома, назальний тип. Гепатоспленічна Т-клітинна лімфома. Підшкірна паннікулітоподібна Т-клітинна лімфома. Грибоподібний мікоз/синдром Сезарі. Анапластична великоклітинна лімфома з T/NK клітин, первинний шкірний тип. Периферична Т-клітинна лімфома, неспецифічна. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома

MALT – лімфоїдна тканина, асоційована зі слизовими оболонками.

NK – натуральні кілери.

HTLV 1 (human T-cell leukemia virus 1) – вірус Т-клітинної лейкемії людини 1.

Агресивна.

Індолентна.

Індолентна, але швидкопрогресуюча.

Діагностика неходжкінських лімфом

Неходжкінська лімфома підозрюється у хворих з безболісною лімфаденопатією або при виявленні медіастинальної аденопатії при рутинній рентгенографії органів грудної клітки. Безболісна лімфаденопатія може бути результатом інфекційного мононуклеозу, токсоплазмозу, цитомегаловірусної інфекції або лейкозу.

Рентгенологічні дані можуть мати схожість з раком легені, саркоїдозом або туберкульозом. Рідше хвороба виявляється у зв'язку з лімфоцитозом у периферичній крові та наявністю неспецифічних симптомів. У таких випадках диференціальний діагноз проводиться з лейкозом, інфекцією, спричиненою вірусом Епштейна-Барр та синдромом Дункана.

Виконується рентгенографія органів грудної клітки, якщо вона не була виконана заздалегідь, а також біопсія лімфатичного вузла, якщо лімфаденопатія підтверджена на КГ або ПЕТ-скануванні. За наявності збільшених медіастинальних лімфовузлів хворому необхідно здійснити біопсію лімфовузла під контролем КГ або медіастиноскопії. Стандартно виконуються такі обстеження: загальний аналіз крові, лужна фосфатаза, ниркові та печінкові функціональні тести, ЛДГ, сечова кислота. Інші обстеження виконуються з попередніх даних (наприклад, МРТ при симптомах компресії спинного мозку або аномаліях ЦНС).

Гістологічними критеріями при біопсії є порушення нормальної структури лімфатичного вузла та інвазія капсули, а також виявлення розташованої поряд жирової тканини характерних пухлинних клітин. Імунофенотипування визначає природу клітин, ідентифікує специфічні підтипи та допомагає визначити прогноз та тактику ведення хворого; ці дослідження також мають бути виконані на клітинах периферичної крові. Наявність панлейкоцитарного антигену CD45 допомагає унеможливити метастатичний рак, який нерідко виявляється при диференціальній діагностиці недиференційованих типів раку. Визначення загального лейкоцитарного антигену та генної реаранжування (документує В-або Т-клітинну клональність) обов'язково виконується на фіксованих тканинах. Цитогенетичні дослідження та проточна цитометрія вимагають нових біоптатів.

Лікування неходжкінських лімфом

Лікування неходжкінської лімфоми значно варіює в залежності від клітинного типу лімфоми, та програм терапії досить багато, що не дозволяє зупинитися на їх детальному розгляді. Принципово відрізняються підходи до терапії локалізованих та дисемінованих стадій лімфоми, а також агресивних та індолентних лімфом.

Локалізована форма неходжкінської лімфоми (I та II стадії)

Діагноз індолентної лімфоми рідко встановлюється на стадії локалізованого ураження, але за наявності такого ураження регіональна променева терапія може призвести до тривалої ремісії. Тим не менш, через більш ніж 10 років після променевої терапії захворювання може рецидивувати.

Близько половини хворих з агресивними лімфомами виявляються на стадії локалізованого ураження, при якому поліхіміотерапія в комплексі з регіональною променевою терапією або без неї зазвичай є ефективною. Хворі на лімфобластні лімфоми або лімфому Беркітта навіть при локалізованому ураженні повинні бути проліковані інтенсивними режимами поліхіміотерапії з профілактикою ураження ЦНС. Може знадобитися підтримуюча терапія (при лімфобластній лімфомі), але можливе повне одужання.

Поширена форма неходжкінської лімфоми (III та IV стадії)

Існують різні підходи до терапії індолентним лімфом. Може застосовуватися підхід «спостерігай і чекай», терапія одним алкілуючим препаратом або комбінацією 2 або 3 хіміопрепаратів. Вибір лікувальної тактики ґрунтується на ряді критеріїв, що включають вік, загальний статус, поширеність захворювання, розмір пухлини, гістологічний варіант та очікувану ефективність лікування. Ефективний ритуксимаб (анти-СD20 антитіла до В-клітин) та інші біологічні препарати, що застосовуються у поєднанні з хіміотерапією або у вигляді монотерапії. Багатообіцяючими є нещодавні повідомлення про застосування антитіл, кон'югованих з радіоізотопами. Хоча виживання хворих може обчислюватися роками, довгостроковий прогноз є несприятливим через виникнення пізніх рецидивів.

Для хворих з агресивними В-клітинними лімфомами (наприклад, дифузною великоклітинною В-клітинною лімфомою) стандартною комбінацією є R-СНОР (ритуксімаб, циклофосфамід, доксорубіцин, вінкрістин, преднізолон). Повна регресія захворювання має місце більш ніж у 70% хворих і залежить від категорії ризику (яка визначається за МПІ). Більш ніж 70% хворих з повною відповіддю на лікування одужують, рецидиви через 2 роки після завершення лікування рідкісні.

Вивчається ефективність застосування аутологічної трансплантації у першій лінії терапії. Відповідно до МПІ можуть бути обрані хворі, які мають високий ризик, для лікування режимами з інтенсифікацією доз. В даний час вивчається, чи така лікувальна тактика збільшує шанси на лікування. Окремі хворі з лімфомою клітин зони мантії також можуть бути кандидатами для такого виду терапії.

Рецидив агресивної лімфоми

Перший рецидив після першої лінії терапії майже завжди лікується з використанням аутологічної трансплантації стовбурових кровотворних клітин. Пацієнти повинні бути молодшими за 70 років із задовільним загальним статусом, відповідати на стандартну хіміотерапію та мати необхідну кількість зібраних CD34+ стовбурових клітин (забір виготовляється з периферичної крові або з кісткового мозку). Консолідаційна мієлоаблативна терапія включає хіміотерапію з променевою терапією або без неї. Доцільність застосування імунотерапії (наприклад, ритуксімаб, вакцинація, IL-2) після завершення хіміотерапії вивчається.

При алогенній трансплантації стовбурові клітини збираються у сумісного донора (брат, сестра чи сумісний неспоріднений донор). Алогенна трансплантація забезпечує подвійний ефект: відновлення нормального гемопоезу та ефект «трансплантат проти хвороби».

Одужання очікується у 30-50% хворих з агресивними лімфомами, які піддані мієлоаблативній терапії. При індолентних лімфомах одужання після аутологічної трансплантації є сумнівним, хоча ремісія може досягатися частіше, ніж при використанні тільки паліативної терапії. Летальність хворих після застосування мієлоаблативного режиму становить від 2 до 5% після аутологічної трансплантації, і близько 15% після алогенної.

Наслідками стандартної та високодозної хіміотерапії є вторинні пухлини, мієлодисплазії та гострий мієлобластний лейкоз. Хіміотерапія у комплексі з променевою терапією підвищує цей ризик, хоча частота розвитку цих ускладнень вбирається у 3 %.

Прогноз неходжкінських лімфом

Прогноз для хворих з Т-клітинною лімфомою зазвичай гірший, ніж для пацієнтів з В-клітинними лімфомами, хоча застосування нових інтенсивних програм лікування сприяє покращенню прогнозу.

Виживання також залежить від багатьох факторів. Міжнародний прогностичний індекс (IPI) часто використовують при агресивних лімфомах. Він заснований на 5 факторах ризику: вік старше 60 років, поганий загальний статус [ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], підвищення ЛДГ, екстранодальні ураження, стадія III або IV. Ефективність лікування погіршується із збільшенням числа факторів ризику; реальне виживання також залежить і від клітинного типу пухлини, наприклад, при великоклітинній лімфомі 5-річне виживання у хворих з 0 або 1 фактором ризику становить 76%, тоді як у хворих з 4 або 5 факторами ризику - тільки 26%. Зазвичай хворим, які мають > 2 фактори ризику, має бути проведене більш агресивне або експериментальне лікування. При індолентних лімфомах використовують модифікований міжнародний прогностичний індекс для фолікулярної лімфоми (FLIPI).

Важливо знати!

Діагностична оцінка доброякісних та злоякісних лімфопроліферативних захворювань шкіри є дуже важким завданням для патоморфолога. Останні десятиліття у цьому напрямі відбувся значний прогрес, пов'язані з успіхами імунології.

— один із видів раку, який вражає лімфатичну систему. Лімфатична система складається з лімфатичних вузлів, об'єднаних дрібними судинами. Фахівці поділяють даний вид раку на лімфоми Ходжкіна та неходжкінську лімфому (інша назва Нон ходжкінська). Відрізняються вони за будовою клітин. Неходжкінська лімфома піддається лікуванню гірше, ніж лімфоми Ходжкіна, реакція на медикаментозне втручання непередбачувана.

Дане найменування групи захворювань узвичаїлося з 1971 року вченим Більротом.

Неходжкінська лімфома: що це таке?

Лімфома неходжкінська (НХЛ) – це загальна назва ракових хвороб, які становлять понад 30 різновидів, де будова клітин докорінно відрізняються від будови клітин лімфоми Ходжкіна. При даному виді захворювання формуються злоякісні клітини в органах з лімфатичною тканиною (селезінці, тимусі, мигдаликах і т.д.) та в самих лімфовузлах.

Провідні клініки в Ізраїлі

За статистикою, прогноз життя такий, що всього 25% хворих виліковуються від цієї недуги.

Але є кілька чинників, які впливають результат захворювання. Цими факторами є своєчасне звернення до лікувального закладу, правильна діагностика, кваліфіковане лікування, вік та навіть стать хворого. Так, згідно з дослідженнями, на неходжкінську лімфому жінки хворіють значно рідше, ніж чоловіки. Також зустрічається частіше у літніх та дорослих, ніж у дітей. Але якщо хвороба виявлена ​​в дітей віком (частіше старше 5 років) чи підлітків, то НХЛ може спровокувати нові захворювання у системі органів і найчастіше це призводить до смерті.

Причини НХЛ

За останні роки цей вид раку має тенденцію до наростання. Особливо часто це захворювання зустрічається у людей віком від 40 років і займає шосте місце за смертністю серед злоякісних хвороб. За такого розкладу, природно, вченими робляться спроби вивчити справжню причину хвороби. Але на сьогодні достовірну причину до кінця не встановлено. Виходячи зі спостережень, вивчення історій хвороб пацієнтів, медики виділили деякі причини виникнення неходжкінської лімфоми. Розглянемо їх:

• Спадковість. Як часто спостерігається у багатьох ракових захворюваннях, якщо хтось у роду переніс рак, то ризик хвороби у наступного покоління високий. Також справа з неходжкінської лімфомою. Точних лабораторних досліджень, які це доводять, немає. Але є статистичні спостереження, що підтверджують цей фактор.
• Літній вік та ожиріння. Часто хвороба виникає після 60 років. Можливо, це пов'язано з різною етіологією, набутою через вік хворого.
• Екологія. Встановлено, що в районах, де сталася техногенна катастрофа, люди часто зазнають онкологічних захворювань, у тому числі лімфом.
• Вірусні інфекції. Було доведено, що ВІЛ, вірус Епштейна-Барра, важкі форми гепатиту можуть спровокувати виникнення лімфоми через те, що пригнічують імунітет людини
• Радіація. Якщо хворий переніс рак, лікуючись променевою терапією, ризик виникнення лімфоми зростає. Це з тим, що з променевої терапії, здорові клітини крові деформуються. Це може спровокувати появу одного із видів лімфоми.

Цей список не є остаточним. Вчені також вивчають вплив шкідливих навичок, таких як куріння, алкоголь, деяких медикаментів, різного виду канцерогенів на кровотворення у людини.

Ознаки хвороби

Клінічна картина при неоджкінській лімфомі дуже яскрава. Насамперед страждає лімфоїдна тканина. Ця група лімфом проявляє себе у трьох стадіях:

Дані симптоми не є достовірними та потребують додаткової діагностики.

Класифікація захворювання

НХЛ має 4 ступені розвитку та 3 типи перебігу хвороби. Від ступеня та типу захворювання залежать вибір методу лікування та прогноз. Розглянемо їх:

1. Перша стадія найлегша, оскільки хвороба поки що себе ніяк не проявляє. Можливі лише деякі зміни в аналізі крові. Можливі поодинокі збільшення лімфовузлів.
2. Друга стадія характеризується первинними змінами у внутрішніх органах, можливі пухлини у периферійних лімфовузлах.
3. Третя стадія демонструє очевидні ознаки хвороби. Поширюється на обидві сторони діафрагми та черевну порожнину.
4. Четверта стадія характерна ураженням центральної нервової системи, кісткового мозку та скелета. Цей етап неходжкінської лімфоми є найважчим як для пацієнта, так і для фахівців при виборі методів лікування.

Лімфома неходжкінська поділяється на три типи протікання. Їх називають агресивними, індолентними та високо агресивними. Саме коли клінічна картина яскрава, з одночасним проявом усіх чотирьох, це вказує на агресивний вигляд неходжкінської лімфоми. Індолентний вигляд протікає мляво і довго себе не виявляє. Але при прогноз виживання при агресивному вигляді значно краще, ніж при млявій течії. Вкрай рідко можна вилікувати індолентний вид неходжкінської лімфоми. Високо агресивний вид характеризується швидким, неконтрольованим перебігом онкологічного процесу.

Лімфоми неходжкінської форми поділяються на B-клітинні та Т-клітинні. Залежно від того, на який тип хворий пацієнт, можна робити прогнози.

До В-клітинних відносяться:

До Т-клітинних лімфом відносяться:

• Лімфома або лейкоз із клітин-попередників- є рідкісною (2%). Лейкоз чи лімфома відрізняються кількістю бластних клітин у кістковому мозку.
• Периферичні лімфоми- до них відносяться шкірні лімфоми, паннікулітоподібні, екстранодальні, ангіоіммунообластні та лімфоми з ентеропатією.

Не витрачайте час на марний пошук неточної ціни на лікування раку

* Тільки за умови отримання даних про захворювання пацієнта представник клініки зможе розрахувати точну ціну на лікування.

Прогнози на життя при Т-клітинній лімфомі погані, оскільки цей вид лімфоми є надагресивним і найчастіше хворі перебувають у термінальній стадії хвороби.

Діагностика

Лімфома неходжкінська дуже важкий вид раку, отже, вибір методу діагностики з наступним вибором терапії стоїть за онкогематологами. Основний етап діагностики – це біопсія тканин лімфовузлів та пункція кісткового мозку. Але для уточнення прогнозу життя, стану внутрішніх органів, проведення низки лікувальних процедур також проводяться методи діагностики, такі як аналізи крові, рентген, МРТ, УЗД, лімфосцинтиграфія, сцинтиграфія кісток. Після ретельної діагностики та визначення типу та етапу неходжкінської лімфоми, якщо така виявлена, фахівцями вибирається вид терапії.

НХЛ: Лікування

При підтвердженні діагнозу НХЛ лікарі вибирають схему лікування, виходячи з того, якою конкретною формою неходжкінської лімфоми страждає пацієнт, наскільки поширена хвороба всередині організму, на якій стадії знаходиться лімфома.

Основними методами лікування є:

1. Хіміотерапія
2. Променева терапія
3. Хірургічна операція
4. Трансплантація

Успіх лікування залежить від того, наскільки хвороба прогресувала, на якій стадії. Якщо хвороба локалізована і не має тенденції до розвитку, можна досягти повного знищення лімфоми, лікування або, принаймні, продовження життя людини. При широкому поширенні злоякісних утворень лікування досить складне і спрямоване збільшення тривалості життя і поліпшення якості життя хворого. При надагресивних та деяких індалентних типах НХЛ, коли хвороба не піддається терапії, хворого не залишають напризволяще. Надається духовна, психологічна допомога.

Якщо прогноз при агресивній НХЛ є сприятливим, існує стандартна терапія за схемою АСОР (СНОР), яка передбачає введення препаратів: Доксорубіцин, Онковін, Циклофосфан, а також прийом Преднізолону. Лікування проводиться курсами.

При частковій регресії неходжкінської лімфоми лікарська терапія проводиться у поєднанні з променевою терапією у уражених зонах.

Якщо спостерігаються великі розміри пухлини після проведення лікування, так звана великоклітинна дифузна НХЛ, то ризик виникнення рецидивів високий. Доза ліків зростає. Фахівці цю терапію називають терапією відчаю. Ремісію можна досягти у 25% випадків. Але це досягнення має нетривалий характер. Тоді хворому призначають високодозну хіміотерапію. Цей метод лікування є доцільним при перших рецидивах, що спостерігається при агресивній лімфомі.

При індолетному типі лімфоми злоякісні новоутворення погано піддаються лікуванню. Лікарі використовують , яка дає нетривалу ремісію. Але згодом часто виникають рецидиви.

Хірургічне втручання виправдане, якщо пухлина не поширюється та ізольована, що буває вкрай рідко.

Харчування при НХЛ:

• Має бути частим і дробовим, що не дозволяє набрати зайву вагу; адекватним за енергетичною витратою для виключення накопичення ваги;
• Їжа має бути корисною, що містить як білки, жири, вуглеводи в помірних кількостях, так і містять вітаміни та мінерали, необхідні для відновлення;
• Кількість солі має бути обмежена, отже, необхідно обмежити вживання солінь та копченостей.

1 Кожна стадія ділиться на категорії А і В – при стадії є виражені загальні симптоми, при А – вони слабко виражені. Також стадія В ставиться хворим з нез'ясовним зниженням ваги та незрозумілою лихоманкою.

Стадія може бути клінічної, яка визначається анамнезом та результатами об'єктивного обстеження, радіологічного, ізотопного та лабораторного досліджень сечі, крові, печінки та попередніми результатами біопсії; або патогістологічної,заснованої на гістологічних знахідках у тканинах, взятих при біопсії або лапаротомії, які позначаються символами, які вказують на тканину взятого зразка (N = лімфатичний вузол, H = печінка, S = селезінка, L = легені, M = кістковий мозок, P = плевра, O = кістки, D = шкіра) та результати гістопатологічного дослідження (“+” – тканина залучена до процесу, “ – ”– не залучена).

Необхідно наголосити, що класифікація клінічних та патогістологічних стадійє єдиною для більшості підтипів лімфом і застосовується тільки при первинному виявленні захворювання та на початок проведення будь-якого виду терапії.

Лімфома ходжкіна

Лімфома Ходжкіна (лімфогрануломатоз)- це злоякісна лімфома, яка характеризується наявністю клітин Ріда-Березовського-Штернберга в ураженій тканині, характеризується хронічним, рецидивуючим (рідше гострим) перебігом з переважним розвитком пухлинної тканини в лімфатичних вузлах. Це захворювання становить 15% від усіх лімфів. Лімфома Ходжкіна має два вікові сплески: один – у юнацькому віці, другий – у літньому.

Етіологія.Причина розвитку хвороби Ходжкіна невідома. Спочатку існували протилежні думки про те, що хвороба є або специфічною інфекцією (деякі відносили її до однієї з форм туберкульозу) або формою раку, що дало підставу вважати лімфому Ходжкіна неопластичним процесом. Оскільки пухлинні клітини часто розташовані на великій відстані одна від одної і розділені реактивними лімфоїдними клітинами, це дало підставу вважати, що гістологічні прояви є певними формами відповіді організму на неопластичні клітини Ріда-Березовського-Штернберга. Подальше визначення ДНК вірусу Епштейна-Барра в ядрах клітин Ріда-Березовського-Штернберга призвело до виникнення гіпотези про те, що вірус Епштейна-Барра може відігравати причинну роль. Імунологічна відповідь при лімфомі Ходжкіна порушена на кшталт хронічної повільно прогресуючої реакції "трансплантат проти господаря". Клітинний імунітет (Т-клітини) пригнічений при лімфомі Ходжкіна, але немає чітких доказів того, чи це є причиною чи наслідком захворювання.

Кліткове джерелоклітин Ріда-Штернберга (або з лімфоцитів або з гістіоцитів або ін.) тривалий час дискутувався. Отримані в подальшому імунологічні та молекулярні дані переконливо показали, що первісна пухлинна трансформація спостерігається у ранніх лімфоїдних клітинах-попередників, які здатні в подальшому диференціюватися Т- або В-клітинному шляху. Різні варіанти хвороби Ходжкіна можна розрізняти на основі дивергентного диференціювання з придбанням ознак В-або Т-клітин. Деякі автори варіант хвороби Ходжкіна з переважанням лімфоцитів вважають пухлиною з В-клітин (деякі вчені навіть відносять цей тип до окремого типу неходжкінських лімфом із клітин фолікулярного центру). Навпаки, у деяких випадках нодулярного склерозу при хворобі Ходжкіна пухлинні клітини здебільшого мають ознаки Т-клітин.

Клінічно захворювання на ранніх стадіях немає специфічних ознак. У хворих спостерігається слабкість, швидка стомлюваність. Надалі на тлі субфебрилітету відзначаються підйоми температури до високих цифр (до 40С), турбує сильний свербіж шкіри, нічні поти. Розвивається недокрів'я, у крові відзначається еозинофілія, прискорено ШОЕ.

Розрізняють два варіанти хвороби Ходжкіна:

ізольований, або локальнийз ураженням однієї групи лімфатичних вузлів;

генералізований,при якому розростання пухлинної тканини виявляють не тільки в лімфатичних вузлах, а й у селезінці, печінці, легенях, шлунку, шкірі.

При ізольованій формі найчастіше уражаються лімфатичні вузли шиї (в області заднього трикутника), середостіння, заочеревинної клітковини, рідше пахвинні. На першому етапі лімфовузли збільшені в об'ємі, м'які, соковиті, рожеві кольори, зі стертим малюнком, мають чіткі контури. Надалі лімфатичні вузли стають щільними, сухими, строкатими, з ділянками казеозного некрозу та крововиливів. Вони спаяні у великі пакети. При генералізованому процесі, як правило, уражається селезінка. Пульпа її на розрізі червона, з безліччю біло-жовтого кольору вогнищ некрозу та склерозу, що надає тканині селезінки строкатий “порфіровий” вигляд. Її називають "порфірова селезінка".

Постановка діагнозу лімфоми Ходжкіна ґрунтується на знаходженні класичних пухлиннихбагатоядернихклітин Ріда-Березовського-Штернбергаі великих мононуклеарних клітин, що активно діляться (названих клітинами Ходжкіна).

Гістологічна картинапри лімфомі Ходжкіна є досить складною та специфічною. Складність будови полягає в тому, що, крім пухлинних клітин,її утворюють і непухлинні клітини: лімфоцити, плазмоцити, гістіоцити, еозинофіли, нейтрофіли та фібробласти, поява яких, як належить, є реакцією на пухлинний процес. Проліферуючі поліморфні клітинні елементи формують вузликові утворення, що піддаються склерозу та казеозному некрозу. Склероз може бути дифузним та нодулярним (вузликовим).

Співвідношення клітин Ріда-Березовського-Штернберга(і варіантів мононуклеарних клітин Ходжкіна), лімфоцитів, гістіоцитіві характеру фіброзулежить в основі класифікації лімфоми Ходжкіна на 4 підкласи, які мають прогностичні та терапевтичні відмінності (табл. 8).

Злоякісна патологія лімфатичної системи спочатку ділиться на дві групи: лімфома Ходжкіна (лімфогранулематоз) та неходжкінська лімфома. Приблизно 80% відносяться до першої групи. На частку неходжкінських припадає лише 20%.

Неходжкінська лімфома має симптоми

На додаток до класифікації лімфом за стадіями лікарі використовують додаткову класифікацію:
. А – у пацієнта відсутні симптоми захворювання.
. В – у пацієнтів дані симптоми присутні.
Це допомагає фахівцю, який уперше побачив пацієнта, швидко зробити висновки про тяжкість його захворювання.
Симптоми при діагнозі:
. швидке зниження маси тіла без видимої причини;
. підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (вона не проходить з часом і може бути підвищеною протягом кількох тижнів та місяців);
. підвищена пітливість у нічний час.
Якщо захворювання вражає якийсь внутрішній орган, можуть додаватися інші прояви, специфічні щодо різних органів. Тому вона може маскуватися під різну патологію та збивати лікаря з правильного шляху у діагностичному пошуку.
Якщо у вказівці діагнозу пацієнт бачить додаткову літеру «Е», це свідчить, що лімфома у даного пацієнта спочатку виникла над лімфатичному вузлі, а іншому органі. Такі форми лімфом називають екстранодулярними.
Якщо процес діагностики завершено, і лікарі змогли встановити тип лімфоми, стадію раку, на якій вона знаходиться, ступінь її злоякісності, то медики складають план лікування та приступають до наступного етапу.

Діагностика

У чому ж різниця між ходжкінською та неходжкінською лімфомою? Відрізнити дані лімфоми один від одного дозволяє лише один спосіб. Спочатку з підозрілої ділянки забирається кілька пухлинної тканини. Клітини фарбують з використанням спеціальних технологій та вивчаються під мікроскопом. Також на них можуть впливати спеціальними білками. Методика називається імуногістохімічним аналізом.
У матеріалі, що отримується від пацієнтів із хворобою Ходжкіна, часто виявляються клітини Рід-Штернберга (специфічні для даного пухлин). У неходжкінської лімфоми даних клітин немає. Може скластися враження, що різниці між захворюваннями практично немає, але це зовсім не так. Процес лікування пацієнтів із різними видами лімфом сильно відрізняється. Неходжкінські лімфоми поєднують понад 20 захворювань, і кожен з них має свої особливості та специфічні симптоми.
Також неходжкінські лімфоми відрізняються один від одного специфічними клітинними елементами. Різні захворювання характеризуються наявністю різних білків. У різних лімф може сильно відрізнятися не тільки клінічна картина, але і принципи їх лікування.

Ступені злоякісності неходжкінської лімфоми

Дуже важливо у процесі проведення діагностики правильно встановити стадію розвитку захворювання та її точний тип. Це дозволяє лікарям прогнозувати перебіг захворювання та вживати адекватних заходів.
Знати ступінь злоякісності лікарям потрібно для того, щоб розуміти, наскільки агресивне захворювання протікатиме далі і з якою швидкістю розвиватиметься. Усі неходжкінські лімфоми за цим критерієм поділяються на дві категорії:
. з високим ступенем агресивності;
. з низьким ступенем агресивності.
З низьким ступенем агресивностіназиває млявою. Вона дуже повільно прогресує та не потребує радикального лікування. Онколог може спостерігати пацієнта з таким захворюванням не один рік і не бачити приводу призначення лікування. Якщо терапія починається, то пухлина швидко зменшується в розмірах або навіть повністю зникає. Деякі лімфоми з цієї групи виліковуються остаточно, а деякі можуть рецидивувати та знову турбувати пацієнта.
До млявих лімфом відносяться:
. фолікулярна лімфома;
. лімфома із клітин мантійної зони;
. лімфоплазмоцитарна лімфома;
. лімфома маргінальної зони
прогресують швидко та викликають більш виражену клінічну симптоматику. Як тільки їх виявляють у пацієнта, починається лікування. В іншому випадку може бути втрачено дорогоцінний час і подальші ефекти будуть не такими хорошими. Аж до смерті.
Агресивними лімфомами є:
. дифузна В-великоклітинна лімфома;
. лімфома Беркіта;
. великоклітинна анапластична лімфома.
На жаль, неходжкінська лімфома з низьким ступенем злоякісності може несподівано для пацієнта змінити характер своєї течії та почати дуже швидко прогресувати. За статистикою, таке явище відзначається приблизно у третини пацієнтів із млявими формами захворювання. Звичайно, схильність до прискорення прогресування мають певні з млявих неходжкінських лімфом, що вже помітили лікарі. Тому пацієнтів із такими захворюваннями намагаються пролікувати максимально швидко, не чекаючи зміни ситуації.
Перехід у іншу форму може тривати кілька років. Лікують такі неходжкінські лімфоми за тими ж принципами, що й спочатку агресивні. У ряді випадків лікарі виявляють в одного пацієнта і мляві та агресивні форми хвороби. У такому разі лікарі діють за тими самими принципами, що і при лікуванні агресивної лімфоми.

Стадії захворювання

Стадії захворювання виставляють залежно від того, наскільки поширений злоякісний процес. Для встановлення стадії медикам також потрібна інформація про те, де розташовується саме вогнище і скільки лімфатичних вузлів уражені метастазами. Враховується і те, чи поширена лімфома на внутрішні органи та вузли в інших анатомічних областях.
Найбільш популярною та простою є наступна класифікація:
. 1 стадія - збільшено регіональні лімфатичні вузли, що належать до однієї групи.
. 2 стадія - змінено вже дві групи вузлів, але при цьому патологічний процес не поширюється на інший бік діафрагми (всі вузли або нижче за неї, або вище). Діафрагма - це широкий м'яз, що відокремлює черевну порожнину від грудної та бере участь в акті дихання. Вважається, що все розташоване вище за неї є верхньою половиною тіла, а розташоване нижче - нижньою.
. 3 стадія раку – лімфатичні вузли збільшені по обидва боки від діафрагми.
. 4 стадія раку – поширення за межі вузлів та ураження внутрішніх органів: печінки, легень, селезінки тощо.

Нові схеми у лікуванні

Оскільки патологія є дуже актуальною до теперішнього часу, то в усьому світі проводиться безліч досліджень, присвячених пошуку нових методів лікування. Це призвело до відкриття нових препаратів та впровадження нових схем лікування. У результаті останніми роками лімфому почали лікувати ефективніше. Нині лікарі можуть досягти хорошого результату навіть тоді, коли хвороба вийшла з лімфатичних вузлів та вразила інші органи. Наразі значно більше пацієнтів одужує після проведеного курсу лікування, а ремісія триває довгі роки.
У разі такого захворювання, як лімфома, під одужанням лікарі розуміють ремісію. Ремісія- це відсутність проявів захворювання, як морфологічних, і клінічних. По суті це стан здорової людини. Якщо говорять про часткову ремісію, то мають на увазі зменшення пухлини в розмірах та покращення самопочуття пацієнта. Від проявів захворювання такі люди не страждають і лікування певному етапі не потребують.

Імунотерапія при неходжкінській лімфомі

Для лікування різних підтипів лімфом використовують препарати імунотерапії. Це дозволяє досягти найкращого результату і не навантажувати організм менш ефективними засобами.

• Речовини, що діють на ДНК клітин раку. Внаслідок їх пошкодження зупиняється зростання пухлини і настає регресія.
• Антибіотики, які мають протипухлинну активність.
• Препарати, що блокують можливість побудови нуклеїнових кислот – антиметаболіти.
• Інгібітори протеасом – призводять до зниження здатності клітини протистояти несприятливим факторам.
• Інгібітори ферментів та білків, відповідальних за відновлення ДНК. В результаті генетичний матеріал клітини залишається беззахисним і вона втрачає здатність розмножуватися та гине.
• Інгібітори мітозу – процесу розподілу клітини. Саме завдяки цим препаратам відбувається розмноження клітин та зростання пухлини.
• Гормони на основі кортизолу – у великій кількості здатні ефективно знищувати лімфоцити.
• Спеціальні моноклональні антитіла - знищують ракову клітину і мають на порядок меншу кількість побічних ефектів, ніж традиційні хіміопрепарати.

Неходжкінська лімфома з низьким ступенем агресивності
Лікування цих форм можна відсунути на невизначено тривалий термін та спостерігати за пацієнтом. Тактика називається уважним вичікуванням або активним спостереженням.
Якщо говорити про мляву форму, то для неї адекватною є така терапія - комбінація моноклональних антитіл з хіміопрепаратами. При виявленні у пацієнта лімфоми, що вражає лише одну групу вузлів в одній анатомічній ділянці, медики найчастіше вважають за краще провести місцеву променеву терапію. Це дозволяє вплинути на пухлину і не піддавати весь організм впливу хіміопрепаратів, що вводяться у системний кровотік.
Найчастіше після проведення такого лікування у пацієнта настає ремісія. При поверненні захворювання проводять курс лікування моноклональними антитілами. Це дозволяє довго тримати хворобу під контролем.
З високим ступенем агресивності
Такі форми лікують із застосуванням більш високих доз препаратів. Вводять ліки у кровоносне русло та додатково використовують антитіла. Лікуватися таким пацієнтам можна на денному стаціонарі. За потреби лікарі порекомендують госпіталізуватись на деякий час. Якщо в результаті прогресування хвороби уражається ЦНС, то ліки можуть вводитись прямо в спинномозковий канал, за допомогою пункції. Іноді агресивна лімфома більш чутлива до лікування, ніж уповільнена.
Якщо медики вважають, що ризик рецидиву зберігається на високому рівні, пацієнту проводять додаткові заходи (терапія високими дозами препарату, радіотерапія).

Радіотерапія

У випадку лімфом лікарі вдаються до місцевої радіотерапії. Опромінюють, як правило, групу лімфатичних вузлів, уражених захворюванням. Доцільно проведення такого лікування, якщо уражено не більше 2 груп вузлів та розташовуються вони по один бік діафрагми. Іноді радіотерапію поєднують із іншими методами лікування.
Весь курс є серією коротких сеансів, що проводяться щодня в спеціалізованому відділенні. Кількість опромінень визначає лікар.

Хіміотерапія

Якщо захворювання уповільнене і протікає відносно легко, то лікування пацієнту може бути призначене у формі таблеток. В результаті медичному працівнику не потрібно самостійно вводити препарат, пацієнт приймає таблетки в домашніх умовах, що позбавляє його необхідності перебувати в клініці.
Іноді препарат вводиться внутрішньовенно. Тоді пацієнт повинен відвідувати заклади охорони здоров'я для отримання лікування. Т.к. препарати мають ряд побічних ефектів, то окремим пацієнтам необхідний денний стаціонар. Це дає медикам можливість цілодобово спостерігати за пацієнтом.
Хлорамбуцил – препарат, який часто призначається пацієнтам у таблетках. Нерідко застосовують флударабін (він може бути у таблетці або у вигляді розчину). CVP – комбінація препаратів. Туди входять циклофосфамід, вінкрістин та преднізолон.
При агресивному захворюванні
Для того, щоб ефективно лікувати такі форми захворювання, лікарі вдаються до внутрішньовенного введення препарату. Кілька днів пацієнт отримує лікування хіміопрепаратами, після чого робиться перерва, завдовжки кілька тижнів. За цей час речовини надають свою дію, а здорові тканини оправляються від того, що було і на них. На жаль, за високу ефективність препарату часто доводиться платити велику кількість побічних ефектів. Весь курс лікування триває кілька місяців. Протягом цього часу пацієнт здає аналізи, метою яких є контроль за ефективністю лікування.
Є схеми хіміотерапії, що передбачають введення препарату по одному разу на тиждень протягом кількох місяців без перерв, оскільки організм добре переносить такий рідкісний вплив.
Лімфоми з агресивною течією лікуються комбінаціями препаратів. В даний час загальноприйнятою є СНОР – поєднання чотирьох хіміопрепаратів. Додатково до неї можна призначати моноклональні антитіла, якщо є підстави.

Введення хіміопрепаратів у спинномозковий канал

Якщо відбулося ушкодження структур центральної нервової системи, то лікування дещо відрізняється від стандартного. Для цього виконують люмбальну пункцію та забирають ліквор на аналіз. Якщо там виявляються патологічні клітини, лікарі призначають інтратекальне введення хіміопрепарату. Це дозволяє доставити препарат прямо до місця призначення, минаючи гематоенцефалічний бар'єр. Таке лікування може виконуватися амбулаторно, але краще на короткий час госпіталізувати пацієнта. Справа в тому, що ускладнення такого лікування можуть бути дуже серйозними.
Так вводити препарати можуть лише за наявності в лікворі аномальних клітин. Якщо клітини не виявляються, але є всі симптоми, що вказують на ураження структур центральної нервової системи, то можливе інтратекальне введення.

Лімфома – це загальна назва для процесу неконтрольованого зростання клітин лімфи. Як і в багатьох медичних термінах, суть поняття розкрита в слові, що його позначає. Термін «лімфома» утворений поєднанням слів «лімфа» та «ома», що означає пухлину, розростання.

На дуже часто запитання «лімфома – це злоякісна пухлина?» можна відповісти коротко і однозначно: «Так». Термін "рак" є російськомовною калькою (тобто буквальним перекладом) латинського слова "канцер" (краб). Початковою мовою науки - латині так називалися з найдавніших часів всі внутрішні пухлини, несиметричні і мають неправильну незграбну форму при промацуванні і супроводжувалися нестерпними гризучими болями. Тому термін «канцер» (чи буквальному російському перекладі – «рак») закріпився за всіма злоякісними пухлинами. А в широкому понятті часто переноситься на будь-який пухлинний процес, хоча вживані в розмовній мові поєднання рак крові або рак лімфи короблять слух фахівця, оскільки рак - злоякісна пухлина з клітин епітелію. Виходячи з цього, правильніше називатиме лімфоми злоякісними пухлинами, ніж терміном «рак».

Структура та функція лімфатичної системи

Лімфатична система менш відома більшості людей, ніж кровоносна. Слабо помітна безбарвна лімфа, на відміну яскравої яскраво-червоної крові, стала предметом уваги поетів і перетворилася на символ жертовності і боротьби. Хоча, при будь-якому пошкодженні кровоносних судин ушкоджуються і лімфатичні судини, що проходять безпосередньо поруч і супутні судинам, що несуть кров. За системою лімфатичних судин відбувається повернення рідини з тканин організму до кровоносної системи. Тканинна рідина, що утворюється рахунок дифузії з дрібних кров'яних капілярів рідкої частини крові – плазми, живить всі клітини тканин організму і забезпечує їх життєдіяльність. При цьому всередину клітин надходять поживні речовини і кисень, та якщо з клітин – продукти обміну, що виникають при біохімічних процесах.

Частина тканинної рідини повертається через венозну систему, а частина – через лімфатичні капіляри надходить у лімфатичну. Лімфатична система складається з розгалуженої мережі лімфатичних судин та особливих утворень, що знаходяться в ході цих судин – лімфатичних вузлів.

Лімфатичні вузли є невеликі круглі або довгасті утворення, через які проходять лімфатичні судини. У цих утвореннях відбувається розмноження кров'яних клітин, що мають назву . Власне лімфа - це тканинна рідина, що містить продукти клітинного обміну, білкові частки, жири та велика кількість лімфоцитів.

Найбільші вузли лімфатичної системи людини. У них найчастіше найбільш помітні і поширені прояви лімфоми

Роль лімфатичної системи аж ніяк не менш важлива в організмі, ніж роль системи кровопроводу. Якщо кров – джерело і транспорт енергії, яка потрібна на життя людини, то лімфа – як транспорт повернення білків і жирів від тканин у кров, а й комплексна охорона і захист. По лімфатичних судинах лімфоцити добираються до всіх куточків організму людини. Основна робота лімфоцитів – сортування білкових частинок. Упізнаючи та відокремлюючи необхідні організму білки від чужорідних, лімфоцити ізолюють чужі білкові структури або знищують. При цьому відбувається винищення всіх мікроорганізмів і вірусів, що попадають в організм ззовні, що складаються з білкових частинок. Таким чином, лімфатична система є анатомічною основою системи імунного захисту організму.

Поняття лімфоми

Лімфоми відносяться до злоякісних пухлин. Доброякісність або злоякісність пухлинного процесу визначається, всупереч уявленню багатьох, не шкідливістю впливу пухлини на організм, а саме ступенем якості (повноцінністю) клітин, що беруть участь у зростанні пухлини. Зрілі, функціонально повноцінні клітини при некерованому розмноженні утворюють доброякісне пухлинне зростання. Доброякісна пухлина за певних умов може призвести до загибелі хворого. Наприклад, при пошкодженні чи здавленні та порушенні діяльності життєво важливих органів.

При злоякісному пухлинному процесі відбувається нестримне розмноження неповноцінних у функціональному плані, незрілих, неякісних клітин. При цьому пропорційно зменшується кількість працездатних зрілих клітин. Відповідно різко порушується функція тієї системи, яка уражена злоякісним пухлинним зростанням. А життєдіяльність великої кількості незрілих клітин, що безперервно розмножуються, збільшує навантаження на всі системи організму, виснажує його і руйнує органи і тканини, що складаються з нормальних клітин.

Закони природи єдині. Поява надмірно великої кількості активно уживаючих і нічого не виробляючих утриманців неминуче призводить до загибелі будь-якої організованої системи, чи то сім'ї, держави, чи живого організму.

Пухлинні процеси лімфатичної тканини вражають не тільки виключно людину, а й наших супутників – свійських тварин. Це найпоширеніші види пухлин у кішок і собак.

Поділ, що історично склався, лімфом досить незвичайно. Усі злоякісні захворювання лімфатичної системи поділені на дві частини. При цьому в одній частині знаходиться лише одне захворювання – лімфогранулематоз (або хвороба Ходжкіна). А до іншої частини відносяться решта існуючих лімфоми. Відповідно склався стійкий поділ на «Ходжкінську лімфому» (тобто – лімфогранулематоз)і «неходжкінські лімфоми» (тобто – решта).

Хвороба Ходжкіна (лімфогранулематоз)

Лімфогранулематоз був вперше описаний в 1832 доктором Томасом Ходжкіним, який об'єднав спостереження за сімома хворими, загиблими від невідомої хвороби, що вражає лімфатичні вузли. Справедливо було б називати це захворювання хворобою Ходжкіна-Вілкса. Саме Семюель Вілкс в 1855 році докладно описав захворювання, додавши до семи описаних Ходжкіних випадків одинадцять своїх хворих. Вілкс і дав хвороби ім'я Ходжкіна.

Симптоматика

Основний симптом лімфоми Ходжкіна – збільшення лімфатичних вузлів.Зростання лімфовузлів відбувається поступово та безболісно. Коли збільшення стає помітним оком, хворий раптово виявляє щільні округлі безболісні утворення найчастіше в області шиї або над ключицею. Можуть збільшуватися і лімфовузли, розташовані в інших областях - пахвові, пахвинні. Поразка лімфовузлів, розташованих у черевній та грудній порожнині, не визначається оком, але дає симптоми, викликані здавленням внутрішніх органів – кашель, утруднення дихання, болю. Захворювання проявляється і загальними всім лімфом симптомами – слабкістю, нічними потами, періодичним підвищенням температури.

Діагностика

Точний діагноз підтверджується при мікроскопічному дослідженні пунктату лімфовузла. При цьому виявляються специфічні клітини Березовського-Ріда-Штернберга. Це гігантські за розмірами (порівняно з лімфоцитами) клітини з кількома ядрами. Саме вони і є тими недоброякісними незрілими функціонально клітинами, які надають згубну дію на роботу лімфатичної системи та всього організму.

Специфічних змін лабораторних показників при лімфогранулематозі немає. Зазначається:

1. збільшення (що характерно для всіх запальних та імунних процесів);
2. Лімфоцитопенія (зниження числа лімфоцитів), спричинена основною причиною лімфоми – порушенням процесу росту та розмноження лімфоцитів;
3. Різні прояви (зниження кількості червоних клітин крові), спричинені впливом захворювання на процес формування кров'яних клітин.

Всі ці прояви не є винятковими ознаками лише одного захворювання, а властиві дуже багатьом. Тому аналіз крові при діагностиці лімфоми Ходжкіна не є визначальним.

Методи інструментальної діагностики, такі як ультразвукова та рентгенівська діагностика (включаючи застосування) використовуються як допоміжні для уточнення локалізації та розмірів уражених лімфатичних вузлів або внутрішніх органів.

Процес розвитку захворювання

Картина розвитку хвороби відображає історію боротьби організму з шкідливим впливом, що з'явився. Кожен крок подальшого поширення захворювання на організмі позначається як стадія.

1 стадія

На першій стадії уражаються лімфовузли лише в одній області або в одному ізольованому органі.

2 стадія

При поширенні ураження на дві або більше групи лімфатичних вузлів, що знаходяться тільки в грудній або лише в черевній порожнині, хвороба входить у другу стадію розвитку. До другої стадії відносять і ураження одночасно локальної групи лімфатичних вузлів та окремого органу, якщо зони ураження розташовані в одній (грудній або черевній) порожнині.

3 стадія

Виявлення ураження регіонарних лімфовузлів, розташованих і в грудній, і черевній ділянці, свідчить про вступ захворювання на третю стадію розвитку. До третьої стадії хвороби відносять і виявлення лімфоми в селезінці.

4 стадія

На четвертій стадії лімфома виходить за межі власне лімфатичної системи та поширюється на внутрішні органи, вражаючи печінку, нирки, кишечник, кістковий мозок.

що вражає лімфома на четвертій стадії

Уточнююче літерне позначення стадій хвороби

Для точнішого визначення ступеня розвитку процесу захворювання застосовують літерні позначення, що доповнюють картину прогресування хвороби.

А – у хворого відсутні зовнішні прояви хвороби;

У – у хворого відзначається якийсь із симптомів:

• виражене (понад 10%) зниження ваги за останні півроку;
• підвищення температури;
• нічний «проливний» піт.

Е – поширення лімфоми за межі лімфатичної системи, на органи чи тканини поряд із ураженими лімфовузлами;

S – ураження селезінки;

X - Виявлення пухлинного утворення лімфатичної тканини великих розмірів.

Стадії хвороби та прогноз

Лімфогранулематоз, що є найпоширенішим із лімфом, відноситься до найбільш сприятливих за прогнозом. При виявленні лімфоми Ходжкіна на першій чи другій стадії клінічне одужання після проведеного лікування настає у 70% хворих. Розвиток хвороби знижує рівень сприятливого результату. 4 стадія хвороби робить прогноз несприятливим. Однак, як і завжди при прогнозуванні в медицині, не можна забувати, що йдеться про унікальний у своїй індивідуальності організм. Просте перенесення статистичних показників може бути істинно визначальним під час захворювання. Такі фактори, що не піддаються виміру, як віра, надія, завзятість – впливають на опір організму і дають свої сприятливі результати, підвищуючи ефективність лікування.

Лікування ходжкінської лімфоми

Лікування лімфом спрямоване на знищення патологічних клітин, що неконтрольовано розмножуються.Використовується на ранніх стадіях хвороби променева терапія, як метод, що дозволяє здійснювати спрямований локалізований вплив на обмежену область і знижує ступінь загальної шкідливої ​​дії на організм. Знищуюча дія випромінювання може бути прицільно зосереджена на якомусь одному ураженому лімфатичному вузлі або їх групі. При цьому пошкодження інших ділянок зведено до мінімуму.

Методом загального на організм є хіміотерапія, тобто застосування препаратів, гальмують зростання і розмноження клітин. При цьому дія виявляється на всі клітини, але через незрівнянно збільшену швидкість процесів росту та розмноження в клітинах пухлинної тканини ефект препаратів хіміотерапії в першу чергу проявляється у них.

У більшості випадків захворювання використовується метод комбінованого застосування і променевої, і хіміотерапії.

Неходжкінські лімфоми

За 180 років, що минули з часів професора Томаса Ходжкіна, медицина не змогла досягти значних результатів у вивченні природи та механізму розвитку інших лімфом.

Ймовірно, в цьому і криється причина такої несиметричної класифікації лімфом, де в одній частині знаходиться один лімфогранулематоз, більш вивчений і успішно піддається лікуванню, а в іншій - більше трьох десятків різних проявів пухлинних процесів лімфатичної системи.

Класифікація неходжкінських лімфом

Будь-яка класифікація призначена для точного визначення та розпізнавання будь-якого предмета, явища чи процесу. Багатогранність і мінливість пухлинних процесів лімфатичної системи до теперішнього часу не дає медицині можливість побудувати повноцінну всеосяжну класифікацію неходжкінських лімфом. Застосовувані спроби створення класифікацій за якоюсь однією ознакою не дозволяють точно і однозначно безпомилково визначати конкретну форму захворювання.

Найбільш проста класифікація за ступенем злоякісності неходжкінських лімфом. Точніше, за швидкістю прогресування розвитку захворювання, оскільки злоякісними є всі лімфоми.

Класифікація за швидкістю розвитку хвороби

1. Лімфоми з дуже повільним розвитком процесу, що тривалий час не впливають на стан організму – індолентні лімфоми.
2. Лімфоми з дуже швидким, іноді блискавичним розвитком процесу, що дуже різко виражений згубний вплив на організм - агресивні лімфоми.
3. Лімфоми з проміжною швидкістю розвитку процесу, що надають помітний вплив, що збільшується на організм - проміжна форма лімфом.

Іншим досить часто вживаним практично видом класифікації є розподіл за місцем виникнення пухлинного процесу.

Класифікація за місцем виникнення хвороби

• Лімфоми, що виникають у лімфатичних вузлах (вузол – nodus) – нодальні.
• Лімфоми, що виникають за межами лімфатичних вузлів (у шлунку, кістковому мозку, легенях, селезінці тощо) – екстранодальні.

Всесвітньою організацією охорони здоров'я прийнято для загального використання єдину класифікацію для стандартизації статистичних та наукових даних медиками у всьому світі.

Класифікація неходжкінських лімфом ВООЗ

1. В-клітинні пухлини, що розвиваються з попередників В-лімфоцитів.
2. Т-клітинні та NK-клітинні пухлини, що розвиваються з попередників Т-лімфоцитів.
3. Т-клітинні лімфоми, що розвиваються з периферичних (зрілих) Т-лімфоцитів.

Розподіл, застосовуваний у класифікації ВООЗ, грунтується насамперед особливостях будови патологічно змінених клітин. Ці особливості виявляються при ретельному мікроскопічному дослідженні із застосуванням мікроскопа. Структурні відмінності дуже важливі для наукових досліджень, але для застосування безпосередньо в клініці для вирішення питань лікування хворих важливішою є картина розвитку хвороби.

Для клінічного застосування використовується класифікація, прийнята з'їздом онкологів у американському місті Анн-Арбор. Як визначальна ознака в Анн-Арборській класифікації використовується стадія розвитку захворювання. Орієнтуючись на стадію розвитку лімфоми, можна точніше виробити тактику та методи лікування для боротьби із хворобою.

Класифікація неходжкінських лімфом, прийнята в Анн-Арбор

1 стадія

Уражені лімфовузли однієї локальної групи або прояви лімфоми виявлені в одному внутрішньому органі.

2 стадія

Уражені групи лімфовузлів, більше однієї, розташовані з одного боку діафрагми. У цьому можливий перехід процесу однією близький орган.

3 стадія

Ураження груп лімфатичних вузлів з обох боків від діафрагми. Можливе приєднання ураження одного прилеглого органу та селезінки.

4 стадія

Захворювання поширилося межі лімфатичної системи. Поразка віддалено розташованих внутрішніх органів (печінка, легені, кістковий мозок, плевра, шлунок, кишечник).

Стадії лімфоми та області ураження. На 3 та 4 стадії запалені вузли з'являються нижче лінії діафрагми

Для уточнення клінічної картини хвороби до порядкового номера стадії додають буквене позначення (А або В), що характеризує наявність або відсутність у хворого на виражені зовнішні ознаки - втрата ваги, виражена слабкість, температура, нічний піт.

Деякі види неходжкінських лімфом

Серед лімфом, що не належать до хвороби Ходжкіна, існує ряд найбільш часто зустрічаються, або просто більш відомих через свою незвичайність, або високу злоякісність захворювань.

Лімфосаркому

Мабуть, лімфосаркома вважається найбільш відомим видом серед неходзьких лімфів. Виникнути вона може у будь-якому віці, вражаючи спочатку лімфатичні вузли на одній стороні шиї, але не виключена й інша локалізація пухлини (мигдалики, ковтка, пахвинні лімфовузли, шлунково-кишковий тракт). Лімфосаркома відноситься до агресивних пухлин, що характеризуються швидким зростанням та раннім метастазуванням в інші лімфовузли (середостіння, печінка, селезінка, черевна порожнина). Одночасно різко погіршується стан хворого, який відзначає значне зниження ваги, пропасницю, що супроводжується нічним проливним потом.

Діагностика лімфосаркоми ґрунтується, в основному, на даних мікроскопічного дослідження відбитків вузла (цитологічний аналіз) та біопсійного матеріалу (гістологічне дослідження). У разі преимущественным правом початкового встановлення діагнозу користується цитологія, оскільки потребує багато трудовитрат. Взятий, висушений та зафіксований матеріал може бути готовий до перегляду вже за пару годин. Відбитки лімфатичних вузлів дозволяють встановити наявність у матеріалі лімфобластів та відсутність зрілих лімфоцитів, що підтверджує наявність лімфосаркоми.

Лімфома Беркітта

Захворювання, що відноситься (що є винятком серед лімфом) до ендемічних – тобто пов'язаних із певним районом проживання. Більшість виявлених випадків лімфоми Беркітта відзначено у Центральній Африці. Вважається, що пускову роль у разі виникнення цієї форми лімфом грає вірус Епштейна-Барр. Який є збудником іншого небезпечного захворювання – інфекційного мононуклеозу, цей вірус впливає на генну структуру лімфоцитів, викликаючи виникнення лімфоми.

Для лімфоми Беркітта характерна важка швидко прогресуюча течія з тенденцією швидкого виходу за межі лімфатичної системи та ураження органів. Часто уражається черевна порожнина із збільшенням регіонарних груп лімфатичних вузлів, кишківника.

У нашій країні лімфома Беркітта не трапляється.

Лімфома шкіри

Найчастіше є проявом поширення пухлинного процесу межі лімфатичної системи. Тобто первинне джерело ураження розташоване всередині організму, а поява пухлинних утворень у вигляді різних поразок шкіри – симптом заключної стадії розвитку лімфоми. У деяких випадках буває первинне лімфомне ураження шкіри. Перебіг цих захворювань дуже варіабельний. Залежно від конкретної структурної форми змінених лімфоцитів, що викликають утворення лімфоми шкіри, захворювання може протікати практично без наслідків кілька десятиліть, а за високої агресивності – призводити до загибелі хворого за кілька місяців.

Лімфома шлунка

Рідкісне захворювання, при якому в шлунку виникає пухлинне розростання лімфоїдних клітин. Поразка шлунка може бути вторинним. У такому випадку йдеться про прояв третьої або четвертої стадії неходжкінської лімфоми, що походить з іншого джерела. Справжня лімфома шлунка розвивається ізольовано із лімфатичної тканини стінок шлунка. Захворювання має тенденцію до повільного зростання і супроводжується вираженими "шлунковими симптомами" - болями в шлунку, нудотою, блюванням, зниженням апетиту, слабкістю. Це дозволяє у половині випадків виявляти лімфому на ранніх стадіях розвитку (1-2 стадія). Оперативне лікування, що застосовується, у поєднанні з хіміотерапією дозволяє в більшості випадків отримувати успішний результат.

Фолікулярна лімфома

Отримала свою назву від місця виникнення - фолікулів лімфатичних вузлів. У більшості випадків відрізняється наявністю характерної індолентної течії та нодальною локалізацією. Тобто розвиток захворювання відбувається вкрай повільно, потай, без прояву зовнішніх симптомів та виходу лімфоми за межі лімфатичних вузлів. Однак, у непомітності цієї форми хвороби закладено небезпеку її виявлення лише на пізній стадії, коли розвиток процесу призводить вже до ураження органів, часто селезінки та кісткового мозку, шкіри.

Лімфома середостіння

Досить рідко зустрічається форма лімфоми. Може бути у формі лімфоми, що походить із вилочкової залози (тимусу) або у формі первинної лімфоми регіонарних лімфовузлів середостіння.

Особливістю первинних лімфом середостіння є відносно часте їх виникнення у формі дифузної В-клітинної лімфоми, що має тенденцію до експресивного зростання, проростання в уражений орган та швидкого поширення.

У той же час, поразка вузлів середостіння, що дуже часто зустрічається, при хворобі Ходжкіна є вторинним і до даної форми неходжкінських лімфом відношення не має. Хоча симптоматика захворювання збігається. Це прояви здавлення органів середостіння, що виражаються кашлем, болями у грудній клітці, задишкою.

Лімфома головного мозку

Найчастіше буває проявом вторинної поразки при різних видах неходжкінських лімфів. Первинна лімфома головного мозку є дуже рідкісним захворюванням і, як правило, в основі його лежить дифузна В-великоклітинна лімфома.

Симптоматика пов'язана з виникненням об'ємного пухлинного утворення та проявляється у вигляді різних неврологічних скарг – головний біль, порушення у чутливій, руховій сфері, координації та сфері вищої нервової діяльності (порушення пам'яті, пізнавальні здібності).

Особливістю захворювання є складність підтверджуючої діагностики, пов'язана зі складністю отримання пухлини для проведення дослідження.

Лікування неходжкінських лімфом

Хіміотерапія та променева терапія залишаються єдиними методами і в лікуванні неходжкінських лімфів.Однак застосування радіаційної терапії обмежено локальним ураженням лімфатичних вузлів, тобто можливе лише за першої стадії захворювання (за класифікацією Анн-Арбор).

Провідним способом залишається хіміотерапія. При неходжкінських лімфомах перевага надається інтенсивній комбінованій хіміотерапії з використанням одночасно кількох препаратів.

При деяких формах можливе застосування оперативного впливу (видалення лімфоїдної пухлини) як елемента в комплексному лікуванні.

Відео: телепрограма про лімфомі - історія хвороби

Відео: лекція про успішне лікування неходжкінської лімфоми

Відео: лекція про класичний лімфом Ходжкіна