Місцева анестезія: види, методи, препарати. Який наркоз краще – загальний чи місцевий
Коло медичних втручань, що проводяться під місцевою анестезією, досить широке – або видалення зубів, розтин фурункулів, гематом, операції на носоглотці, очні операції, урографія, гастроскопія, зондування, гінекологічні операції. Крім того, для людей похилого віку та хворих з деякими захворюваннями місцева анестезія є єдино можливим методом знеболювання.
Види місцевої анестезії
Термінальна (поверхнева) анестезія – блокада рецепторів. Це найбільш простий метод, його застосовують для виконання ендоскопічних досліджень шлунково-кишкового тракту. Поверхнева анестезія полягає у нанесенні анестетиків на слизові чи шкірні покриви.
Інфільтраційна анестезія – блокада дрібних нервів та рецепторів. Цей метод застосовують при невеликих нетравматичних. Препарати вводяться в м'які тканини у сфері оперативного втручання, у результаті блокується провідність нервових імпульсів.
Провідникова (регіонарна) анестезія – блокада нервів та нервових сплетень. При цьому методі анестетики вводять поблизу нервового вузла або стовбура периферичного нерва в зоні операції. До регіонарної анестезії відносяться спинномозкова (спінальна) та епідуральна.
Спинномозкова анестезія заснована на введенні препарату в субарахноїдальний простір спинного мозку. Завдяки цьому тимчасово втрачається чутливість органів, що знаходяться нижче за місце введення препарату. Ця анестезія використовується при оперативних втручаннях на шлунку, кишечнику, печінці, селезінці, органах малого тазу та нижніх кінцівках.
При епідуральній анестезії анестетики вводять через спеціальний катетер епідуральний простір хребта. Таке знеболювання застосовується при аналгезії грудей, ніг та пахвинної області, часто застосовується при . Плюсами епідуральної анестезії є використання малих доз препаратів та рідкісні побічні явища.
Протипоказання до місцевої анестезії
Основні – хворого, непереносимість місцевих анестетиків, пошкодження тканин, що заважає виконанню інфільтраційної анестезії, внутрішня кровотеча. У епідуральної та спинномозкової анестезії обмежень більш довгий – це артеріальний тиск, погана згортання крові, важкі деформації хребта, запальні процеси в місці передбачуваної пункції, порушення серцевого ритму, ураження центральної нервової системи.
Ускладнення місцевої анестезії
Ускладнення після місцевого наркозу трапляються вкрай рідко. Можливі збудження, запаморочення, тремор рук, алергічні реакції, слабкість, пітливість, брадикардія, зниження артеріального тиску. Уникнути ускладнень допомагає з'ясування переносимості препаратів під час попередньої розмови з хворим, а також ретельне дотримання техніки анестезії та дозування анестетиків.
Пов'язаним із наркозом, є думка «раптом я не прокинуся, коли завершиться операція?». Щодо цього можна навіть не переживати. Імовірність виникнення тяжких ускладнень у здорової людини дорівнює 0,0005%, тобто приблизно 1 випадок на 200 000 операцій. Ризик падіння бурульки з даху вам на голову вищий у 25 разів.
Таким чином, через це можна навіть не переживати: сьогодні анестезія є реально однією з найбезпечніших речей у житті. Причому це стосується всіх видів, починаючи місцевим знеболюванням і закінчуючи глибоким наркозом.
Особливості місцевої анестезії
Найбільш поширеними типами анестезії сьогодні є спинальна та епідуральна (перидуральна). Їх зазвичай ще називають «уколом». Однак між собою вони мають низку відмінностей. В основному вони використовуються, коли треба знеболити частину тіла нижче за пояс.
Роблячи епідуральну анестезію, препарат вводиться через найтонший катетер. Доза може збільшуватися, що дуже зручно, якщо треба забезпечити тривалу дію анестезії (наприклад, під час пологів або післяопераційного знеболювання). Спинальна анестезія – це одноразова ін'єкція анестезуючого засобу, після чого больова чутливість пропадає не більше ніж на 5-6 годин.
Запитання 1. « А якщо за уколу медики пошкодять спинний мозок, внаслідок чого мене паралізує?»
Спинний мозок не постраждає і в цьому можете бути впевнені на 100%. У місці, куди вводять анестетик, спинного мозку немає, тому його зашкодити неможливо. Препарат вводять у рідину, що оточує окремі нервові волокна – це місце називають «кінським хвостом». Голка розсуває волокна і може їх пошкодити. Єдиним ускладненням, яке може виникнути при спінальній анестезії – це те, що може зберігатися від трьох днів до двох тижнів. Ускладнення не небезпечне, проте досить неприємне. Знімають цю традиційні знеболювальні препарати та напої, що містять кофеїн (або кола).
Питання 2. « Що робити, якщо мені не хочеться відчувати, що зі мною щось роблять? Це може і не боляче, але неприємно».
У цьому випадку анестезіолог може дати легкі седативні препарати, які занурять вас у сон. Якщо фахівець грамотний, можете бути впевнені, що ви проспите всю операцію. Сьогодні цей метод використовується досить часто. Але заради справедливості слід зазначити, що в Росії ця практика поширена не так, як у США та Європі. Наші медики взагалі недооцінюють психологічний компонент. Тому слід заздалегідь поцікавитися про фахівців клініки та підібрати ту, у якій цей метод знеболювання активно практикується.
Особливості наркозу
Вищим пілотажем анестезіолога є наркоз чи загальна анестезія. По суті це контрольоване відключення мозку. Організм перестає реагувати на будь-які зовнішні подразники. Комбінуючи різні препарати, можна забезпечити і знеболювання, і повне розслаблення м'язів, і управління функціями організму, необхідними для його життя.
Загальна анестезія забезпечує нам захист не лише від психологічного та больового шоку. Навіть коли ми непритомні, організм може реагувати на біль найсильнішим викидом «гормонів». Наркоз цю реакцію знижує та розслаблює м'язи, забезпечуючи їм спокій, а хірургу надаючи оптимальні умови для проведення операції.
Запитання 1. « А якщо я не засну?»
Такого не може бути, бо це просто неможливо. Розмовляти про це все одно, що говорити на тему: «А раптом мене заберуть інопланетяни під час операції?».
Питання 2. « Якщо я під час операції прокинусь?»
Слід сказати, це не виключено. Крім того, це іноді просто потрібно. При певних операційних втручаннях (наприклад, під час операції на спинному мозку) анестезіологи будять пацієнта у середині процесу, що він виконав деякі команди нейрохірурга (наприклад, ворушив пальцями). Потім людина знову засинає, і після операції вже не пам'ятає, що вона прокидалася і щось робила. Щодо невчасного пробудження, його ризик мінімальний. З наркозу завжди виходять повільно і планомірно, і якщо анестезіолог виявить ознаки незапланованого пробудження, він негайно вживе заходів.
Питання 3. «Кажуть, що під наркозом, людина відчуває неприємні відчуття і бачить моторошні галюцинації. Чи це правда? »
Раніше все це було насправді, і тому деякі препарати для наркозу були витіснені з ринку. Наприклад, кетамін, під дією якого виникали страшні видіння, тому пізніше його стали використовувати лише для оперування тварин (у них, як у дітей молодше 5 років кошмарів не буває). Своєчасні препарати майже викликають галюцинацій.
Питання 4. « Щоправда, що після наркозу нудить?»
Щоб цього уникнути, перед загальною, епідуральною або спинальною анестезією необхідно:
Добре виспатися і не нервувати;
- не їсти за 6 годин і не пити за 2 години до операції;
- якщо ви регулярно приймаєте певні ліки, їх треба прийняти у звичайному режимі та звичайній дозі, крім протидіабетичних та сечогінних препаратів.
Багато наркотичних засобів, що використовуються для загальної анестезії, здатні викликати . Крім того, це неприємне відчуття зазвичай провокується багатьма операціями: гінекологічними, лапароскопічними, лор-втручаннями в області вуха. Таким чином, роблячи наркоз, зазвичай вводять людині переважні препарати.
Питання 5. « Щоправда, що загальна анестезія погіршує? І взагалі, що кожний наркоз вкорочує життя на 5 років?»
Анестезіологи твердять один: наркоз не забирає і п'яти хвилин. І він також не погіршує. Щоправда, тут важливо не плутати наслідки анестезії із наслідками травми чи захворювання. Якщо, наприклад, після черепно-мозкової травми людині робили кілька операцій під загальним наркозом, то в неї насправді можуть бути проблеми з пам'яттю, але винною у цьому не буде анестезія. Вчені провели багато досліджень, жодне з яких не довело, що навіть неодноразовий загальний наркоз погіршує пам'ять.
Питання 6. « Чи може розвинутись наркотична залежність після загальної анестезії?»
Ні, після одноразового введення наркотичного засобу при анестезії залежність не розвивається. Навіть людей, що зав'язали з наркотиками, у всьому світі без проблем оперують під наркозом, і вони не повертаються до вживання наркотиків.
Також для деяких діагностичних процедур або як доповнення до місцевого наркозу робиться седація. Її проводять анестезіологи. Це ніби і наркоз, а ніби й не зовсім, простий сон. Від звичайного наркозаседація відрізняється тим, що вона не відключає ЦНС, а лише загальмовує її. Виходить, що людина лише занурюється в глибокий сон, і її можна розбудити, окликнувши на ім'я або розгальмувавши. Іноді пацієнт при седації швидше дрімає, ніж спить – у нього знижується чутливість, і він розслаблений. Все залежить від мети, яка стоїть перед фахівцем-анестезіологом.
Найновіший вид анестезії
Однією з нових видів анестезії є плексусна анестезія – укол у сплетіння стовбурів нервів. Наприклад, блокада сходового сплетення, що проходить у шиї, дозволяє оперувати сонну артерію, не занурюючи людину в несвідоме стан. Це дає лікареві можливість краще контролювати операцію та її результат. У нашій країні, на відміну заходу, даний метод застосовують дуже часто.
Ефірний наркоз
Ще одним поширеним колись препаратом для анестезії є ефір, який добре знайомий усім за фільмами та літературними творами. Однак він має деякі мінуси: викликає неприємні відчуття у пацієнтів і в цей наркоз довго входять, і важко з нього виходять. Крім того, ефір вибухонебезпечний, тому в операційній не можна використовувати деякі електричні інструменти. Через все це ефірний наркоз сьогодні не застосовується зовсім.
Сексуальний наркоз
Одне з міфів свідчить, що з наркозі людина спостерігає еротичні видіння. Цей ефект справді мав один анестетик короткочасної дії – сомбревін. Вводячи його пацієнтам, у них з'являлися сексуальні видіння настільки сильні та яскраві, що після наркозу людини деякий час не цікавив звичайний секс. Через деякий час цей препарат зник з ринку.
Місцеву анестезію поділяють на 3 види: поверхневу (термінальну), інфільтраційну, регіонарну (провідникова анестезія нервових сплетень, спинномозкова, епідуральна, внутрішньокісткова).
Поверхневаанестезія досягається нанесенням анестетика (змазування, зрошення, аплікація) на слизові оболонки. Використовують високі концентрації анестезуючих розчинів – дикаїн 1-3 %, новокаїн 5-10 %. Різновидом є анестезія охолодженням. Застосовується при невеликих амбулаторних маніпуляціях (розтин гнійників).
Інфільтраційнаанестезія по А.В.Вишневському застосовується при невеликих за обсягом та тривалістю оперативних втручань. Використовують 0,25% розчин новокаїну. Після анестезії шкіри («лимонна скоринка») та підшкірної жирової клітковини анестетик вводять у відповідні фасціальні простори. По ходу передбачуваного розрізу формують тугий інфільтрат, який за рахунок високого гідростатичного тиску поширюється міжфасціальними каналами, омиваючи нерви, що проходять в них, і судини.
Перевага методу - низька концентрація розчину анестетика і витікання його частини в ході операції через рану виключає небезпеку інтоксикації, незважаючи на введення великих обсягів препарату.
Внутрішньокісткова регіонарнаанестезія застосовується при операціях на кінцівках.
Використовують 0,5-1% розчин новокаїну або 0,5-1,0% розчин лідокаїну.
На високо підняту кінцівку (для знекровлення) накладається джгут вище за місце передбачуваного хірургічного втручання. М'які тканини над місцем введення голки в кістку інфільтруються розчином анестетика до окістя. Товста голка з мандреном вводиться в губчасту речовину кістки, мандрен видаляється і через голку вводиться анестетик. Кількість розчину, що вводиться, анестетика залежить від місця його введення: при операції на стопі - 100-150 мл, на кисті - 60-100 мл.
Знеболення, настає через 10-15 хв. При цьому знеболюється весь периферичний відділ кінцівки рівня накладення джгута.
Провідниковаанестезія здійснюється введенням розчину анестетика безпосередньо до нервового стовбура у різних місцях його проходження - від місця виходу зі спинного мозку до периферії.
Залежно від локалізації місця перерви больової чутливості розрізняють 5 видів провідникової анестезії: стовбурову, плексусну (анестезію нервових сплетень), анестезію нервових вузлів (паравертебральну), спинномозкову та епідуральну.
Стовбуроваанестезія.
Розчин анестетика вводиться по ходу нерва, що іннервує дану область.
Анестезія по А.І.Лукашевичу-Оберсту: Показання - операції на пальці.
В основі пальця накладають гумовий джгутик. Дистальніше з тильно-бічного боку через тонку голку повільно вводять по 2 мл 1-2% розчину новокаїну з обох боків у зоні основної фаланги.
Плексусна та паравертебральнаанестезія.
Розчин анестетика вводять у зону нервових сплетень чи зону розташування нервових вузлів.
Спинномозковаанестезія.
Анестетик вводиться у субарахноїдальний простір спинномозкового каналу.
Показання – оперативні втручання на органах, розташованих нижче за діафрагму.
Абсолютні протипоказання: запальні процеси в ділянці нирок, гнійничкові захворювання шкіри спини, некоригована гіповолемія, важка анемія, психічні захворювання, викривлення хребта, збільшений внутрішньочерепний тиск.
Відносні протипоказання : серцева недостатність, гіповолемія, септичний стан, кахексія, підвищена нервова збудливість, часті головні болі в анамнезі, ішемічна хвороба серця.
Премедикація: а) психологічна підготовка хворого; б) призначення седативних засобів напередодні операції; в) внутрішньом'язове введення за 30-40 хв до операції стандартних доз наркотичних та антигістамінних препаратів.
Техніка анестезії. Пункцію спинномозкового простору роблять у положенні хворого сидячи або лежачи на боці з добре зігнутим хребтом, притиснутими до живота стегнами і головою пригнутою до грудей.
Метод вимагає дотримання суворої асептики та антисептики, проте йод не використовують через небезпеку асептичного арахноїдиту.
Спочатку інфільтрують анестетиком тканини області пункції. Товсту голку проводять строго по середній лінії між остистими відростками під невеликим кутом відповідно до їх нахилу. Глибина, запровадження голки 4,5-6,0 див.
При повільному проведенні голки через зв'язковий апарат відчувається опір щільних тканин, що раптово зникає після проколу жовтої зв'язки. Після цього мандрен витягають і просувають голку на 2-3 мм, проколюючи тверду мозкову оболонку. Ознакою точної локалізації голки є витікання ліквору з неї.
Розчини місцевих анестетиків залежно від їх відносної густини поділяють на гіпербаричні, ізобаричні та гіпобаричні. При піднятому головному кінці операційного столу гіпобаричний розчин поширюється краніально, а гіпербаричний – каудально, і навпаки.
Гіпербаричні розчини: Лідокаїн 5% розчин на 7,5% розчині глюкози, Бупівакаїн 0,75% на 8,25% розчині глюкози.
Можливі ускладнення:
· кровотеча (ушкодження судин субдурального та субарахноїдального простору);
· Пошкодження нервових утворень;
· Витік ліквору з наступними головними болями;
· різке зниження артеріального тиску (гіпотензія);
· Порушення дихання.
Епідуральнаанестезія. Місцевий анестетик вводиться в епідуральний простір, де він блокує передні та задні коріння спинного мозку на обмеженому просторі.
Показання до епідуральної анестезії та аналгезії:
· Оперативні втручання на органах грудної клітки, черевної порожнини, урологічні, проктологічні, акушерсько-гінекологічні, операції на нижніх кінцівках;
· Оперативні втручання у хворих з тяжкою супутньою патологією (ожиріння, серцево-судинні та легеневі захворювання, порушення функцій печінки та нирок, деформація верхніх дихальних шляхів), у осіб похилого та старечого віку;
· Тяжкі комбіновані скелетні травми (множинні переломи ребер, кісток таза, нижніх кінцівок);
· Післяопераційне знеболювання;
· Як компонент терапії панкреатиту, перитоніту, кишкової непрохідності, астматичного статусу;
· Для полегшення хронічного больового синдрому.
Абсолютні протипоказання до епідуральної анестезії та аналгезії:
· Небажання хворого піддаватися епідуральній анестезії;
· Запальні ураження шкіри в області передбачуваної епідуральної пункції;
· Тяжкий шок;
· сепсис та септичні стани;
· Порушення системи згортання крові (небезпека епідуральної гематоми);
· Підвищений внутрішньочерепний тиск;
· Підвищена чутливість до місцевих анестетиків або наркотичних аналгетиків.
Відносні протипоказання до епідуральної анестезії та аналгезії:
· Деформація хребта (кіфоз, сколіоз та ін);
· Захворювання нервової системи;
· Гіповолемія;
· Артеріальна гіпотензія.
Премедикація: а) психологічна підготовка хворого; б) призначення седативних засобів напередодні операції; в) внутрішньом'язове введення за 30-40 хв до операції стандартних доз наркотичних та антигістамінних препаратів.
Техніка епідуральної анестезії. Пункцію епідурального простору виконують у положенні хворого сидячи або лежачи на боці.
Положення сидячи: хворий сидить на операційному столі, нижні кінцівки зігнуті під прямим кутом у кульшових та колінних суглобах, тулуб максимально зігнутий допереду, голова опущена вниз, підборіддя стосується грудей, кисті рук лежать на колінах.
Положення лежачи на боці: нижні кінцівки максимально зігнуті в кульшових суглобах, коліна приведені до живота, голова зігнута, підборіддя притиснуте до грудей, нижні кути лопаток розташовуються на одній вертикальній осі.
Рівень пункції обирають з урахуванням сегментарної іннервації органів та тканин.
Дотримуючись всіх правил асептики та антисептики, 0,5 % розчином новокаїну анестезують шкіру, підшкірну клітковину та надостисту зв'язку.
Голку для епідуральної анестезії вводять строго по середній лінії відповідно напряму остистих відростків. Голка проходить шкіру, підшкірну клітковину, надостисту, міжостисту та жовту зв'язки. При проходженні останньої відчувається значний опір. Втрата опору введення рідини при вільному русі поршня шприца свідчить про попадання голки в епідуральний простір. Про це свідчить також втягування краплі в просвіт голки при глибокому вдиху та відсутність надходження ліквору з павільйону голки.
Переконавшись у правильному розташуванні голки, через її просвіт вводять катетер, після чого голку видаляють, а катетер фіксують лейкопластирем.
Після катетеризації епідурального простору вводять тест-дозу місцевого анестетика обсягом 2-3 мл. Спостерігають за хворим протягом 5 хв, та за відсутності даних за розвиток спиномозкової анестезії вводять основну дозу місцевого анестетика для досягнення епідуральної анестезії. Фракційне запровадження анестетика забезпечує анестезію протягом 2-3 год.
Використовують: Лідокаїн 2% Тримекаїн 2,5% Бупівакаїн 0,5%
Ускладнення епідуральної анестезії можуть бути обумовлені технічними факторами (пошкодження твердої мозкової оболонки, венозного стовбура), попаданням анестетика в спинномозковий канал, інфікуванням м'яких тканин і мозкових оболонок (менінгіт, арахноїдит), передозуванням анестетаносонтатів .
При підвищеній чутливості до місцевих анестетиків можливі анафілактичні реакції, аж до шоку.
Новокаїнові блокади.
Один з методів неспецифічної терапії, при якому низько-концентрований розчин новокаїну вводиться в різні простори для клітини для блокади проходять тут нервових стовбурів і досягнення знеболювального або лікувального ефекту.
Мета цього заходу - за допомогою місцевої анестезії придушити болючі відчуття, поліпшити порушений кровотік, поліпшити трофіку тканин; блокувати вегетативні нервові стволи.
Показання до застосування:
1) лікування різних неспецифічних запальних процесів, особливо у початковій стадії запальної реакції;
2) лікування захворювань нейрогенної етіології;
3) лікування патологічних процесів у черевній порожнині, обумовлених розладами функції вегетативної нервової системи (спазм та атонія мускулатури кишечника, спазм або атонія шлунка, спазм сечоводу та ін.).
Футлярнаанестезія (блокада) за А. В. Вишневським.
Показання: переломи, стискання кінцівок, оперативні втручання на кінцівках.
Техніка виконання. Осторонь проекції судинно-нервового пучка вводять внутрішньошкірно 2-3 мл 0,25% розчину новокаїну. Потім довгою голкою, передаючи розчин анестетика, доходять до кістки (на стегні ін'єкції роблять по зовнішній, передній та задній поверхні, а на плечі - по задній та передній поверхні), на 1-2 мм голку відтягують на себе і вводять відповідно 100-130 мл та 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну. Максимальний анестетичний ефект настає через 10-15 хв.
Шийна вагосимпатичнаблокади.
Показання. Проникаючі поранення грудної клітки. Здійснюється для профілактики плевропульмонального шоку.
Техніка. Положення хворого на спині, під шию підкладають валик, голову повертають у протилежний бік. Хірург вказівним пальцем зміщує грудино-ключично-соскоподібний м'яз разом із судинно-нервовим пучком досередини. Точка введення: задній край зазначеного м'яза трохи нижче або вище місця його перетину із зовнішньою яремною веною. Вводять 40-60 мл 0,25% розчину новокаїну, просуваючи голку всередину і вперед, орієнтуючись на передню поверхню хребта.
Міжребернаблокади.
Показання. Переломи ребер.
Техніка. Положення хворого сидячи чи лежачи. Введення новокаїну здійснюється по ходу відповідного міжребер'я посередині відстані від остистих відростків до лопатки. Голку направляють на ребро, а потім зісковзують з нього вниз до області проходження судинно-нервового пучка. Вводять 10 мл 0,25% розчину новокаїну. Для посилення ефекту до 10 мл новокаїну додають 1 мл 96° спирту (спирт-новокаїнова блокада). Можливе використання 0,5% розчину новокаїну, тоді вводять 5мл.
Паравертебральнаблокади.
Показання. Переломи ребер, виражений больовий корінцевий синдром, дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта.
Техніка. На певному рівні вводять голку, відступивши на 3 см у бік лінії остистих відростків. Голку просувають перпендикулярно до шкіри до досягнення поперечного відростка хребця, потім кінець голки дещо зміщують догори, просувають углиб на 0,5 см і вводять 5-10 мл 0,5% розчину новокаїну.
Паранефральнаблокади.
Показання. Ниркова колька, парез кишечника, гострий панкреатит, гострий холецистит, гостра кишкова непрохідність.
Техніка. Хворий лежить на боці, під попереком - валик, нога знизу зігнута в колінному та кульшовому суглобах, зверху - витягнута вздовж тулуба.
Знаходять місце перетину XII ребра та довгих м'язів спини. Від вершини кута по бісектрисі відступають 1-2 см і вводять голку. Направляють її перпендикулярно поверхні шкіри. Голка знаходиться в паранефральній клітковині, якщо при знятті шприца з голки розчин не капає з павільйону, а при диханні крапля втягується всередину. Вводять 60-100мл 0,25% розчину новокаїну.
Тазоваблокада (за Школьниковим-Селівановим).
Показання. Перелом кісток тазу.
Техніка. На стороні пошкодження на 1 см досередини від верхньої передньої остю клубової кістки вводять голку і просувають її перпендикулярно шкірі вздовж внутрішньої поверхні крила клубової кістки. Вводять 200-250 мл 0,25% розчину новокаїну.
Блокада кореня брижі.
Показання. Проводиться як завершальний етап усіх травматичних хірургічних втручань на органах черевної порожнини для профілактики післяопераційного парезу кишечника.
Техніка. У корінь брижі під листок очеревини вводять 60-80 мл 0,25% розчину новокаїну.
Блокада круглої зв'язки печінки.
Показання. Гострі захворювання органів гепато-дуоденальної зони (гострий холецистит, печінкова колька, гострий панкреатит).
Техніка. Відступивши від пупка на 2 см догори і 1 см праворуч, просувають голку перпендикулярно шкірі до появи відчуття проколювання апоневрозу. Після цього вводять 30-40 мл 0,25% розчину новокаїну.
Загальна анестезія. Сучасні уявлення про механізми загальної анестезії. Класифікація наркозу. Підготовка хворих до анестезії, премедикація та її виконання.
Загальна анестезія- тимчасовий, штучно викликаний стан, при якому відсутні або зменшені реакції на оперативні втручання та інші ноцицептивні подразнення.
Загальні компоненти поділяються на:
Гальмування психічного сприйняття (наркоз) – сон. Цього можна досягти різними медикаментами (ефір, фторотан, реланіум, тіопентал, ГОМК тощо).
Аналгезія - знеболення. Це досягається застосуванням різних засобів (місцева анестезія, інгаляційні анестетики, нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики, блокатори каналів Са++ і т.д.).
Релаксація - розслаблення поперечно-смугастої мускулатури. Досягається введенням м'язових релаксантів деполяризуючих (міорелаксин, листенон, дитилін) та недеполяризуючих (ардуан, павулон, норкурон, тракріум тощо).
Нейровегетативна блокада. Досягається нейролептиками, бензодіазепінами, гангліоблокаторами, інгаляційними анестетиками.
Підтримка адекватного кровообігу, газообміну, КЩС, терморегуляції, білкового, ліпідного та інших видів обміну.
Спеціальні компоненти загального знеболення. Вибір компонентів обумовлений специфікою патології, хірургічного втручання чи реанімаційною ситуацією. Ці завдання вирішує приватна анестезилогія. Наприклад, проведення допомоги при аортокоронарному шунтуванні відрізняється від допомоги при нейрохірургічних втручаннях.
У зв'язку з використанням багатокомпонентної анестезії великого арсеналу анестезіологічних препаратів єдиної клініки наркозу не існує. Тому, коли мова йдеПро клініку наркозу мається на увазі монокомпонентна анестезія.
Сучасні уявлення про механізм загальної анестезії.
Вплив анестетиків насамперед відбувається на рівні освіти та поширення потенціалу дії у самих нейронах і особливо в міжнейронних контактах. Перша думка у тому, що анестетики діють лише на рівні синапсів, належить Ч. Шеррингтону (1906 р.). Тонкий механізм впливу анестетиків невідомий і зараз. Одні вчені вважають, що, фіксуючись на мембрані клітини, анестетики перешкоджають процесу деполяризації, інші – що анестетики закривають натрієві та калієві канали у клітинах. При вивченні синаптичної передачі відзначається можливість дії анестетиків на різні її ланки (гальмування потенціалу на пресинаптичній мембрані, пригнічення утворення медіатора, зниження чутливості до нього рецепторів постсинаптичної мембрани).
При всій цінності відомостей про тонкі механізми взаємодії анестетиків з клітинними структурами, наркоз представляється як своєрідний функціональний стан центральної нервової системи. Значний внесок у розробку цієї концепції зробили Н. Є. Введенський, А. А. Ухтомський та В. С. Галкін. Відповідно до теорії парабіозу (Н. Є. Введенський), анестетики діють на нервову систему як сильні подразники, викликаючи згодом зниження фізіологічної лабільності окремих нейронів і нервової системи в цілому. Останнім часом багато фахівців підтримують ретикулярну теорію наркозу, згідно з якою гальмівна дія анестетиків більшою мірою позначається на ретикулярній формації мозку, що призводить до зниження її висхідної активуючої дії на вищерозташовані відділи мозку.
Ні для кого не секрет, що під час проведення операції лікар анестезіолог-реаніматолог здатний не тільки позбавити пацієнта страху та хвилювання, а також подарувати комфорт і свободу від больового синдрому. І для того, щоб пацієнт був у безпеці, зовсім не обов'язково застосовувати загальний наркоз, занурюючи пацієнта у сон. Існує й інший спосіб захисту пацієнта від хірургічного впливу та больового синдрому – це місцева анестезія.
У чому особливості місцевої анестезії?
Місцева анестезія – це вид анестезії, суть якої полягає у введенні розчинів місцевих анестетиків у безпосередній близькості до нервових структур, внаслідок чого виникає оборотна втрата больової (ноцицептивної) чутливості.
Зверніть увагу, що місцева анестезія – це місцевий наркоз. Наркозом називають лише загальну анестезію, за якої відбувається штучне занурення пацієнта в сон. Такого поняття як місцевий наркоз у медицині немає.
Під час місцевої анестезії препарати не вводяться внутрішньовенно або через маску. Пацієнт не спить, але при цьому больових відчуттів не відчуватиме.
Розчини місцевих анестетиків впливають не тільки на слизові оболонки та шкірні покриви, а також на нервові сплетення та спиномозкові коріння. Зважаючи на таке різноманіття впливу місцевих анестетиків, існують методики проведення місцевої анестезії, при цьому кожна з них має свої особливості, показання та протипоказання.
Методи місцевої анестезії
Інфільтраційна анестезія.
Провідникова (стволова) анестезія.
Плексусна анестезія.
Спинальна анестезія.
Епідуральна анестезія.
Комбінована (спінальна + епідуральна) анестезія.
Незважаючи на те, що всі ці методи належать до однієї і тієї ж місцевої анестезії, способи проведення є різними. Давайте докладніше зупинимося кожному з них.
Загальним протипоказанням до будь-якого методу місцевої анестезії є непереносимість (алергія) місцевих анестетиків.
Термінальна (аплікаційна) анестезія.
Суть методики полягає у впливі розчинів місцевих анестетиків на слизові оболонки за допомогою аерозолів або на окремі ділянки шкірного покриву за допомогою спеціального крему. Аплікаційна анестезія широко застосовується в:
Ендоскопічній практиці.
ЛОР практиці.
Стоматологія.
Офтальмологія.
Дерматовенерології.
Гінекологія.
Спортивна медицина.
Аерозолями зрошують (обприскують):
Слизові оболонки носових ходів під час назогастрального зондування (установка зонда через ніс у шлунок);
слизові оболонки порожнини рота під час стоматологічних процедур та малих ЛОР операціях;
слизові оболонки глотки та гортані під час ендоскопічних досліджень (ФГДС, бронхоскопії) та інтубації трахеї;
трахею при зміні трахеостомічних трубок;
слизові оболонки ока під час діагностичних досліджень;
рани та садна;
опіки;
аерозолі з анестетиком використовують при малих гінекологічних втручаннях, зняття швів та видалення поверхнево розташованих структур.
Найбільш поширені та найефективніші аерозолі, що використовуються в рутинній практиці, це розчини лідокаїну 10%. Ефект настає швидко, від 2 до 5 хвилин. Тривалість дії в середньому становить від 15 до 30 хвилин. Після розпилення на слизові оболонки аерозоль з місцевими анестетиками блокує нервову передачу, у результаті пацієнт відчуває холод і оніміння, при цьому больових відчуттів під час проведення втручань він не відчуває. Побічні дії чи ускладненнярозвиваються вкрай рідко, оскільки в кровотік може потрапити лише мала частина анестетика.
Ще один ефективний спосіб блокування больової чутливості, переважно шкірного покриву, це спеціальний крем ЕСМА (суміш місцевих анестетиків). Він наноситься на шкіру тонким шаром. Місцеві анестетики просочують шари шкіри до 5 мм. Дія розвивається через 45-60 хвилин та діє в середньому від 1,5 до 2 годин. Основний напрямок використання крему – це черезшкірні пункції і катетеризації судин, отримання шкірних трансплантатів, обрізання тощо. Побічними діями кремує: збліднення шкірного покриву, розвиток еритеми чи набряку шкіри.
Інфільтраційна анестезія.
Методика полягає у просочуванні (інфільтрації) шкірних покривів та глибше розташованих анатомічних структур. Завдяки такому охопленню методика набула широкого поширення, переважно, в малоінвазивній хірургічній практиці. При цьому анестезія може застосовуватися і для знеболювання тільки шкірного покриву. Наприклад: перед проведенням спинальної або епідуральної анестезії, спочатку виконується інфільтраційна анестезія шкіри, в місці передбачуваної пункції, а потім безпосереднє проходження спинальної або епідуральної голки.
Інфільтраційна анестезія застосовується:
У хірургічній практиці при операціях малого обсягу – це видалення поверхнево розташованих утворень, пластика шкірного покриву, взяття трансплантата;
при проведенні операцій на передній черевній стінці та органах нижнього поверху черевної порожнини (грижосічення, апендектомії тощо);
при малих урологічних операціях (варикоцелі, гідроцілі, обрізання);
при стоматологічних та ЛОР операціях (видалення зубів, тонзилектомії та ін);
при футлярних блокадах.
Для проведення інфільтраційної анестезії використовують розчини Новокаїну 0,25% та 0,5%; розчини Лідокаїну 0,5% та 1.0%. Швидкість розвитку ефекту новокаїну поступається лідокаїну. Тривалість дії в середньому у новокаїну становить від 30 до 60 хвилин, тоді як у лідокаїну вона досягає 120 хвилин. Побічні ефектибезпосередньо пов'язані з ненавмисною пункцією судини та потраплянням розчинів місцевих анестетиків у системний кровотік. Побічні ефекти швидко розвиваються: запаморочення, блідість шкірних покривів, нудота, зниження артеріального тиску, зниження частоти серцевих скорочень.
Провідникова (стволова) та плексусна (сплетення) анестезія.
Суть провідникової методики полягає у підведенні розчинів місцевих анестетиків до нервових стовбурів, а коли місцеві анестетики діють на сплетіння нервів, на їх пучки, до моменту розгалуження на гілки, йдеться про плексусну анестезію. В результаті такої анестезії може бути «відключена» як окрема ділянка іннервації, наприклад, палець на пензлі, так і повністю вся верхня кінцівка. Найбільшу поширеність та застосування анестезія отримала у травматології. Операції можуть виконуватися на пальцях, кисті, передпліччі та плечі.
Якщо операція обмежується пензлем, частіше проводять провідничну анестезію. Полягає вона у підведенні місцевих анестетиків до нерва, внаслідок чого виникає парестезія (втрата чутливості) та пацієнт не відчуває больових відчуттів.
Якщо операцію зачіпає кілька областей – кисть, передпліччя, плече, то цьому випадку проводять плексусну анестезію. Таким чином, розчини місцевих анестетиків підводяться в безпосередній близькості до нервового сплетення, до моменту розгалуження його на безліч гілок. Впливаючи на сплетення, нервовий імпульс блокується і поширюється на нижчі нерви.
Найчастіше використовувані місцеві анестетики під час проведення даної анестезії: розчин Новокаїну 1-2%, тривалість дії від 30 хвилин до 1:00; розчин Лідокаїну 0,5-1%; тривалість дії 1-1,5 години; розчин Маркаїну 0,25-0,5%, тривалість дії до 8 годин; розчин Наропіна 0,2-0,5%, тривалість дії до 6 годин.
Побічні ефектитак само, як і у випадку з провідниковою анестезією, безпосередньо пов'язані з ненавмисною пункцією судини та потраплянням розчинів місцевих анестетиків у системний кровотік. У цьому розвиваються запаморочення, блідість шкірних покривів, нудота, зниження артеріального тиску, зниження частоти серцевих скорочень.
Спинальна анестезія.
Найбільш часто використовуваною методикою регіональної анестезії в сучасній анестезіологічній практиці є спінальна анестезія. Ця методика поєднує в собі стійкий знеболюючий ефект, низький відсоток ускладнень, здатність усувати післяопераційний біль, і все це поряд із технічною простотою.
При спинальній анестезії на деякий час вимикаються нерви, що проводять біль, у певних областях. Для цього знеболювальні ліки вводяться в певному місці хребта поблизу цих нервів. Препарати, місцеві анестетики, при цьому вводитимуться в субарахноїдальний (спінальний) простір. Больова чутливість нижче за місце введення анестетика відключається.
Епідуральна анестезія.
Епідуральна анестезія (перидуральна анестезія) – це метод регіональної анестезії, суттю якого є оборотна втрата температурної, больової, тактильної та рухової чутливості за рахунок блокади корінців спинного мозку.
Анестетики при цьому вводитимуться в епідуральний простір – округлу щілину, що розташовується протягом усього хребта, від великого отвору потиличної кістки до куприка.
Комбінована спинально-епідуральна анестезія.
З назви відразу стає зрозуміла суть даної методики - це комбінація, поєднання двох методів місцевої анестезії. Головне і найважливіше відмінність даної методики – це тривалість дії анестезії із запровадженням меншої кількості місцевих анестетиків. Досягається це рахунок зниження дози місцевого анестетика на момент введення в субарахноїдальний (спінальний) простір.
Техніка виконання точно така ж як при спінальної анестезії або епідуральної анестезії, за винятком тільки того, що дана анестезія може бути виконана за допомогою спеціального набору для комбінованої спінально-епідуральної анестезії.
Показання до проведення комбінованої анестезії ті самі, що і при спинальній анестезії або епідуральної. Доповняться вони лише тим, що деякі оперативні втручання, наприклад, у травматології, можуть бути більш тривалими, що вимагатиме введення додаткових доз анестетика. Саме для цього і існує продовжена комбінована спинально-епідуральна анестезія. Коли основна дія місцевих анестетиків, введених в спинальний простір, починає підходити до кінця, то через епідуральний катетер починають вводити анестетики, що продовжує дію останнього.
Місцева анестезія – це величезний розділ анестезіології, що поєднує безліч методик і різних технік. Володіння мистецтвом місцевої анестезії лікарем анестезіологом-реаніматологом подарує вам захищеність від болю при хірургічній дії з мінімальною дією препарату на ваш організм.
І не забувайте, що головне – це ваше здоров'я. Будьте здорові!
З повагою лікар анестезіолог-реаніматолог Старостін Д.О.
Наркоз – це глибокий медикаментозний сон, коли втрачається больова чутливість у всьому тілі, тобто загалом. Тому він і називається загальним знеболенням. Місцевого наркозу, тобто «місцевого сну», бути не може. Є місцева анестезія, яка усуває больову чутливість на обмеженій ділянці тіла.
Оскільки ці два методи знеболювання настільки різні, то питання про те, який з них краще, вирішується в такому ракурсі: який метод буде кращим для конкретного пацієнта в конкретній ситуації. Це залежить від характеру захворювання, складності та тривалості операції. Наприклад, при втручаннях на органах грудної клітки або печінки ніяк не обійтися без загального наркозу, тому що місцева анестезія просто не буде ефективною. А для розтину нариву на пальці немає потреби в наркозі, це можна зробити і під місцевим знеболенням.
Сьогодні широко практикується місцева провідникова анестезія при операціях на черевній порожнині, органах тазу, кінцівках – епідуральна та спинальна анестезія. І їй у багатьох випадках надають перевагу як альтернативі наркозу, тому що ускладнення зустрічаються вкрай рідко.
Але і тут є свої «підводні камені» – алергія на препарати для анестезії, а також підвищена нервова збудливість пацієнта та низький больовий поріг. У цих випадках дається наркоз, незважаючи на обсяг та тяжкість операції. У будь-якому випадку, питання про те, який вид знеболювання буде кращим для хворого, вирішує фахівець.
Увага!Інформація на сайті представлена фахівцями, але має ознайомлювальний характер і не може бути використана для самостійного лікування. Обов'язково проконсультуйтеся з лікарем!
