Медична картка є обов'язковим документом для кожного лікувального закладу. Вона узагальнює інформацію про здоров'я клієнта, будучи невід'ємною частиною документообігу клініки.

Її коректне заповнення гарантує збереження відомостей про здоров'я людини, лікування та її результати. Медична карта стоматологічного хворого має важливі особливості, тому необхідно знати, що це таке та як вона заповнюється.

Що являє собою, що від звичайної медкарти відрізняє

Карта амбулаторного хворого - це документ встановленого зразка, що включає основні відомості про клієнта, анамнезі, діагнозі і перебіг лікування. Це один із основних первинних документів у лікувальному закладі, що дозволяє систематизувати відомості. Він має і важливе юридичне значення, що дозволяє довести правоту в спірних ситуаціях.

Важливою особливістю стоматологічної медкарти та її відмінністю є вузькоспеціалізована спрямованість – вона відбиває стан людини.

Законодавча база: розбираємось у наказах

Форму 043/у закріплено Наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР No 1030. Листом від 30.11.2009 Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку РФ ця форма рекомендована до використання стоматологів. Вона є єдиною як державних стоматологічних поліклінік, так комерційних.

Оскільки бланк 043/у схвалено на законодавчому рівні, він є документом звітності.

Зразок форми 043/у:

Видозміни бланка 043/у небажані, оскільки у спірних ситуаціях, наприклад, у судовому процесі, доказом враховуватиметься амбулаторна карта стоматологічного хворого за встановленим зразком.

При необхідності в роздруковану за встановленим зразком картку вклеюються інформаційні вкладки, які доповнюють зміст без зміни форми.

Зміст – жодного шифрування

Формою 043/у передбачено три частини. У першій міститься паспортна інформація:

номер та дата;
П.І.Б., дата народження пацієнта;
адреса;
посада;
діагноз лікаря-стоматолога;
хронічне захворювання.

У другій частині медичної карти конкретизується діагноз та деталі обстеження:

огляд стоматолога;
особливості стану зубів;
особливості прикусу;
результати лабораторних аналізів та дані рентгенографічного дослідження.

У третій частині містяться:

розпорядження та рекомендації;
висновки інших вузькопрофільних фахівців.

Шаблони деяких сторінок картки:

Зразки плану лікування стоматологічного пацієнта:

Так виглядає бланк довідки огляду стоматолога:

Ким і як заповнюється - ніхто не відхиляється

Бланки стоматологічної карти існують в електронній формі, яку можна роздрукувати як безпосередньо у клініці, так і замовити друк у спеціалізованій організації. Заповнення амбулаторної картки здійснюється працівниками клініки.

Паспортну інформацію у першій частині заповнює адміністратор стоматологічної клініки при первинному зверненні клієнта, або медична сестра під час первинного огляду стоматологічного хворого.

Друга та третя частини безпосередньо пов'язані з постановкою діагнозу та схемою лікування, історією хвороби, тому заповнювати їх має право лише лікар-стоматолог.

В рамках автоматизації процесу створюються електронні сервіси, що дозволяють зберігати в електронному вигляді дані про лікувальні втручання, про лікування зубів та реакцію на анестезію, дати звернень та прийомів, результати рентгенографічних обстежень. Електронні медичні стоматологічні карти пацієнта можуть заповнюватися поряд із паперовими медкартами. Якщо стоматологічна поліклініка веде електронний документообіг, це скасовує її обов'язки заповнювати форму 043/у в паперовому вигляді.

Які відомості вносяться, які переносяться

Після того, як лікар-стоматолог проведе обстеження та з'являться результати аналізів, вносяться відомості до графи «діагноз». Вказується дата.

Вимоги до діагнозу: розгорнутий та описовий характер за станом зубів та порожнини рота в цілому.

Описуючи захворювання, лікар уточнює час появи перших ознак, перебіг, скарги хворого, яке лікування було проведено та з яким результатом.

Захворювання можуть бути відзначені на спеціальному вкладиші, що є . При повторних зверненнях пацієнта мають бути внесені записи до щоденника картки.

Записи вносяться розбірливим почерком, виключаються помарки та виправлення. Заповнення може проводитися як від руки, так і машинописним способом – роздруковані листи вклеюються у медкарту.

Лікарем фіксуються дати прийому, перебіг захворювання та ефективність проведеного лікування, призначені ліки, процедури. Використовуються загальноприйняті назви та скорочення. Усі актуальні відомості вносяться після прийому пацієнта.

Крім обов'язкових даних, можуть бути внесені такі відомості:

висновки лікарів-стоматологів з інших лікувальних закладів;
результати та дані про ступінь опромінення при проведенні такого обстеження;
результати аналізів.

Тепер у пацієнтів є можливість вести персональну медкарту і спілкуватися з лікарем за допомогою платформи Медкарта24. Для читачів з України є аналогічна платформа.

Де зберігається, де може причаїтися

У цьому медичної зубної картці пацієнта містяться особисті дані здоров'я, їх збереження гарантується законодавством. При першому зверненні клієнта до стоматології він підписує згоду на зберігання, облік та обробку особистих відомостей, своїх персональних даних. Тільки за наявності згоди на зберігання таких відомостей клінікою вважатиметься правомірним. Надання персональних даних хворого іншим особам можливе лише у тому випадку, якщо він дав на це дозвіл або у разі наявності судової постанови.

Амбулаторна картка стоматологічного хворого зберігається у стоматологічній клініці 5 років, які розраховуються з останнього відвідування клієнта. Далі її здають до архіву.

У Листі Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку РФ від 04.04.2005 N 734/МЗ-14 дозволяється видача картки на руки пацієнту - але тільки з дозволу головного лікаря установи. Відмова може бути мотивованою тим, що дана медична документація — це власність стоматології, а також документ суворої звітності.

У той же час, клієнт має право отримати відомості про своє здоров'я. Він має право ознайомитися зі своєю картою. На вимогу йому можуть бути надані виписки та копії, що містять відомості про види медичного втручання, лікування та обстеження. У такий спосіб клієнт зможе отримати повну інформацію, не виносячи медкарти за поріг лікувального закладу.

Зразок виписки з картки:

У разі, якщо пацієнт оформляє переведення з однієї поліклініки в іншу за полісом ЗМС, не потрібно вимагати видачі картки хворого на руки – поліклініка, яка приймає пацієнта, сама попросить документацію у поліклініки, яка обслуговує пацієнта раніше. Передача лікарняної картки пацієнта здійснюється керівництвом клініки у триденний термін.

ВАРІАНТИ ЗАПИСУ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ХВОРИХ, ЯКИМ ПОКАЗАНО ВИДАЛЕННЯ ЗУБА ТА ІНШІ ХІРУРГІЧНІ МАНІПУЛЯЦІЇ

Загострення хронічного періодонтиту

приклад 1.

Скарги на біль у ділянці верхньої щелепи зліва, болить у 27 при накушуванні.

Історія захворювання. 27 раніше лікувався, періодично турбував. Два дні тому 27 захворів знову, з'явилася болючість у верхній щелепі зліва, біль при покусуванні на 27 наростає. В анамнезі – грип.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді зміни немає. Піднижньощелепні лімфатичні вузли злегка збільшені зліва, безболісні при пальпації. Рот відкривається вільно. У порожнині рота: під пломбою, у кольорі змінений, перкусія його болюча. В області верхівок коріння 27 визначається невеликий набряк слизової оболонки ясен з вестибулярної сторони, пальпація цієї області злегка болюча. На рентгенограмі 27 піднебінний корінь запломбований до верхівки, щічні корені - на 1/2 їх довжини. У верхівки переднього щічного кореня є розрідження кісткової тканини з нечіткими контурами.

Діагноз: «загострення хронічного періодонтиту 27зуба».

А) Під туберальною та піднебінною анестезіями 2% розчином новокаїну -5 мм або 1% розчином тримеканну - 5 мм плюс 0,1% адреналіну гідрохлориду - 2 краплі (або без нього) проведено видалення (вкажіть зуб), кюретаж лунки ; лунка заповнилася згустком крові.

Б) Під інфільтраційною та піднебінною анестезіями (анестетики, див. запис вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заповнилася згустком крові.

В) Під інфільтраційною та піднебінною анестезіями (анестетики, див. запис вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заповнилася (лися) згустком крові.

Г) Під інфраорбітальною та піднебінною анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) проведено видалення ( 15, 14, 24, 25).

Д) Під інфільтраційною та різцевою анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

Е) Під інфраорбітальною та різцевою анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.
^

Гострий гнійний періодонтит

приклад 2.

Скарги на біль в області 32, що віддає у вухо, біль при накушуванні на 32, відчуття зуба, що «виріс». Загальний стан задовільний; перенесені захворювання: пневмонія, дитячі інфекції.

Історія захворювання. Близько року тому вперше з'явився біль у 32, особливо турбував уночі. Хворий до лікаря не звертався; поступово біль стих. Добу 32 тому знову з'явилися болі; звернувся до лікаря.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді змін немає. Підпідборіддя лімфовузли незначно збільшені, при пальпації безболісні. Рот відкривається вільно. У порожнині рота 32 є глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба, рухливий, перкусія болюча. Слизова оболонка ясна в ділянці 32 злегка гіперемована, набрякла. На рентгенограмі 32 змін немає.

Діагноз: "гострий гнійний періодонтит 32".

А) Під мандибулярною н інфільтраційною анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) проведено видалення (вказати зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, вони стиснуті та заповнилися згустками крові.

Б) Під торусальною анестезією (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

В) Під двосторонньою мандибулярною анестезією (анестетики див. вище) зроблено видалення 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

Г) Під інфільтраційними анестезіями (анестетики див. Вище, вказати наявність адреналіну) видалені 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, вона стиснута і заповнилася згустком крові.

Гострий гнійний періостит

приклад 3.

Скарги на припухлість щоки праворуч, біль у цій галузі, підвищення температури тіла.

Перенесені та супутні захворювання: виразка 12-палої кишки, коліт.

Історія захворювання. П'ять днів тому з'явився біль о 13-й; через два дні з'явилася припухлість в ділянці ясен, а потім у щічній ділянці. Хворий до лікаря не звернувся, прикладав до щоки грілку, робив теплі внутрішньоротові содові ванни, приймав анальгії, проте біль наростав, припухлість збільшувалася, і хворий звернувся до лікаря.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді визначається порушення зміни особи рахунок припухлості в щочной і подглазничной областях справа. Шкіра над нею у кольорі не змінена, безболісно збирається у складку. Піднижньощелепні лімфатичні вузли праворуч збільшені, ущільнені, мало болючі при пальпації. Рот відкривається вільно. У порожнині рота: 13 – коронка зруйнована, перкусія його помірковано болюча, рухливість II – III ступеня. З-під ясенного краю виділяється гній Перехідна складка області 14, 13, 12 значно вибухає, при пальпації болюча, визначається флюктуація.

Діагноз: «гострий гнійний періостит верхньої щелепи праворуч в області 14, 13, 12 зубів»

приклад 4.

Скарги на припухлість нижньої губи і підборіддя, що поширюється на верхній відділ підборідної області; різкий біль у передньому відділі нижньої щелепи, загальну слабкість, відсутність апетиту; температура тіла 37,6 ºС.

Історія захворювання. Після переохолодження тиждень тому з'явився мимовільний біль у раніше лікованому 41, біль при накушуванні. На третій день від початку захворювання біль у зубі значно зменшився, але з'явилася припухлість м'яких тканин нижньої губи, яка поступово збільшувалася. Лікування хворий не проводив, до поліклініки звернувся на 4-й день захворювання.

Перенесені та супутні захворювання: грип, ангіна, непереносимість пеніциліну.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді визначається припухлість нижньої губи та підборіддя, м'які тканини його у кольорі не змінені, збираються у складку вільно. Підпідборіддя лімфатичні вузли злегка збільшені, слабоболючі при пальпації. Відкриття рота не утруднене. У порожнині рота: перехідна складка в ділянці 42, 41, 31, 32, 33 згладжена, слизова оболонка її набрякла та гіперемована. При пальпації визначається хворобливий інфільтрат у цій галузі та позитивний симптом флюктуації. Коронка 41 частково зруйнована, його перкусія слабоболісна, рухливість I ступеня. Перкусія 42, 41, 31, 32, 33 безболісна.

Діагноз: "гострий гнійний періостит нижньої щелепи в області 42, 41, 31, 32".

^ Запис хірургічного втручання щодо гострого гнійного періоститу щелеп

Під інфільтраційною (або провідникової- в цьому випадку вказати конкретно який) анестезією (анестетик див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблений розріз по перехідній складці в області

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(вказати в межах яких саме зубів) завдовжки 3 см (2 см) до кістки. Отримано гній. Рана дренована гумовою смужкою. Призначено (вказати медикаментозні засоби, виписані хворому, їхнє дозування).

Хворий непрацездатний з _______ по _________, видано лікарняний листок № ______. Явка на перев'язку.

Запис щоденника після розтину надокісткового абсцесу при гострому гнійному періоститі щелепи

Стан хворого задовільний. Зазначається покращення (або погіршення, або змін немає). Біль в області щелепи зменшився (або посилився, залишається такий самий). Припухлість навколощелепних тканин зменшилася, у порожнині рота з рани виділяється невелика кількість гною. Рана по перехідній складці щелепи промита 3% розчином перекису водню та розчином фурациліну у розведенні 1:5000. У рану введена гумова смужка (або рана дренована гумовою смужкою)

Приклад 5.

Скарги на біль у ділянці твердого неба зліва пульсуючого характеру та наявність припухлості на твердому небі. Біль посилюється при дотику до припухлості язиком.

Історія захворювання. Три дні тому з'явився біль у раніше лікованому 24, біль при накушуванні, відчуття «виросла зуба». Потім біль у зубі зменшився, але з'явилася хвороблива припухлість на твердому небі, яка поступово збільшувалася в розмірах.

Перенесені та супутні захворювання: гіпертонічна хвороба ІІ ст., кардіосклероз.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді конфігурації особи не змінено. При пальпації визначається збільшення піднижньощелепних лімфатичних вузлів зліва, які безболісні. Відкриття рота вільне. У порожнині рота: на твердому небі зліва відповідно 23 24 є опальної форми вибухання з досить чіткими межами, слизова оболонка з нього різко гиперемирована. У центрі визначається флюктуація. 24 - коронка частково зруйнована, глибока каріозна порожнина. Перкусія зуба болюча, рухливість зуба І ступеня.

Діагноз: «гострий гнійний періостит верхньої щелепи з піднебінної сторони зліва (піднебінний абсцес) від 24 зуби».

Під піднебінною та різцевою анестезіями (вказати анестетик та додавання адреналіну) зроблено розтин абсцесу твердого піднебіння з висіченням м'яких тканин до кістки у вигляді клаптя трикутної форми в межах всього інфільтрату, отриманий гній. Рана дренована гумовою смужкою. Призначена медикаментозна терапія (зазначити яка).

Хворий непрацездатний з _______по _______., Виданий лікарняний лист №_______. Явка на перев'язку.

Медична карта стоматологічного хворого
№ 27 квітня 2002р.
Прізвище, Ім'я, По-батькові: Іванов Іван Іванович Стать чоловік. Адреса Москва. Вік: 01.10.1966р.
Контактні телефони: 452-17-73 Професія викладач. Діагноз: 1 1 Середній карієс Скарги на наявність порожнини, влучення пиши, біль від температурних подразників (вказати зміну зуба в кольорі, естетичний дефект). Перенесені та супутні захворювання: вважає себе здоровим, або: супутня соматична цитологія (гіпертонічна хвороба, алергічні реакції, травми голови, захворювання серця, легенів, гепатит, венери-

Огляд ротової порожнини. Стан зубів. Умовні позначення: відсутня -
О, корінь – ?, карієс – С, пульпіт – Р, періодонтит-пломбований – П, парадонтоз – А, рухливість – I, II, III (ступінь), коронка – К, позов. зуб - І

Медична карта стоматологічного хворого: правила оформлення та зберігання. Медична карта Оформлення стоматологічних карток

Медична карта стоматологічного хворого

Такий документ містить всю необхідну інформацію про пацієнта, стан його зубів, прикус, методи лікування, види захворювань, так само як і медична книжка. До карти також вносяться показання рентгенівських знімків.

Це спеціальний документ нового зразка. Кожна стоматологічна клініка має виписувати таку картку кожному за пацієнта. Адміністратор заповнює особисті дані клієнта, а стоматолог робить відповідні записи у самій картці.

Форма медичної карти стоматологічного хворого

Законодавство РФ встановило певну форму 043 для карти стоматологічного пацієнта. Усі інші види записів визнаються неофіційними, які мають юридичної сили.

Витяг з медичної карти стоматологічного хворого

Щоб отримати такий витяг, потрібно відвідати стоматологічну клініку, написати заявку, оформити запит. Потім буде потрібно час, необхідний для оформлення документа. А якщо виписка вам необхідна терміново? Немає часу на очікування? Ми готові допомогти вам.

У нас можна купити виписку з медичної картки, медичну картку стаціонарного хворого. Ми зробимо це швидко, документ буде справжнім, ви зможете пред'явити його до будь-якої установи.

Медична карта стоматологічного хворого купити

Ми пропонуємо купити мапу стоматологічного хворого. Така карта матиме всі ступені захисту, підписані реальними лікарями. Її можна пред'явити до будь-якого лікувального закладу. За наявності такого виду картки ви зможете продовжувати розпочате раніше лікування.

Заповнення медичної карти стоматологічного хворого

Заповнювати такий документ має право лише лікувальна установа, яка надає послуги стоматологічного характеру. Лицьову сторону карти оформляє адміністратор, всі наступні записи вносять лікарі. Кожна позначка має бути написана розбірливо, підтверджена підписом та печаткою лікаря.

Медична карта стоматологічного хворого 2015

Нинішнього року офіційно можуть застосовуватися лише карти, що відповідають зразку 043у. Решта варіантів немає юридичної сили. Для кожного пацієнта має бути заведено медичну карту стоматологічного хворого форми 043у.

Нова медична карта стоматологічного хворого

У житті бувають непередбачені ситуації, коли терміново потрібний певний документ. Наприклад, медична карта стоматологічного хворого, лікарняний лист. Ми пропонуємо зробити справжній документ для будь-якої людини. Така послуга надається оперативно, виготовлений документ буде доставлений кур'єром та передано особисто до рук.

Медична карта стоматологічного хворого у Москві

У нас ви можете замовити медичну карту стоматологічного хворого. Заявку можна подати по телефону, надіслати електронною поштою або з'явитися до нас. Ми самостійно оформимо медичну карту стоматологічного хворого форми 043у. Коли документ буде виписано, оформлено та затверджено діючими докторами, наш адміністратор вам передзвонить. Ми самі організуємо доставку по Москві, ви вибираєте будь-яке зручне місце.

Купити довідку 043у

Така довідка 043у буде потрібна дитині, що вирушає в табір, а так само їй сподобатися і довідка в табір (форма 079/у). Для того щоб її отримати, вам разом з дитиною потрібно буде відвідати стоматолога. Але, чи варто травмувати дитину?

Ми пропонуємо купити довідку 043 зовсім недорого. Потрібно зателефонувати нам, оформити замовлення. У той же день кур'єр сам доставить документ у місце, яке ви вкажете.

У нашій команді працюють досвідчені стоматологи, які готові завжди прийти до вас на допомогу. Тому оформлені нами медичні карти, виписки та довідки реальні, засвідчені печатками та підписами лікарів. Ви зможете сміливо пред'явити їх до будь-якої державної установи.

Облікова медична документація у стоматології та правила її ведення.

4.1.Медична карта стоматологічного хворого

(Облікова форма № 043/у)

Медична карта стоматологічного хворого заповнюється при первинному зверненні хворого до поліклініки: паспортні дані – медичною сестрою у кабінеті первинного лікарського огляду або реєстратором.

Діагноз і всі наступні розділи картки заповнюються безпосередньо лікарем відповідного профілю.

У рядку «діагноз» на титульному листі картки лікарем проставляється остаточний діагноз після закінчення обстеження хворого, виробництва необхідних клініко-лабораторних досліджень та їх аналізу. Допускається подальше уточнення діагнозу, розширення чи навіть зміна його з обов'язковим зазначенням дати. Діагноз повинен бути розгорнутим, описовим і лише щодо захворювань зубів та порожнини рота.

Під зубною формулою вписуються додаткові дані щодо зубів, кісткових тканин альвеолярних відростків (зміна їх форми, положення тощо) і прикусу.

До розділу «лабораторні дослідження» вносять результати застосованих додаткових необхідних досліджень, проведених за показаннями для уточнення діагнозу.

Записи повторних звернень пацієнта з цим захворюванням, а також у разі поводження з новими захворюваннями проводяться у щоденнику картки.

Завершує її «епікриз» (короткий опис результатів лікування) та пропоновані лікарем практичні рекомендації (настанови).

У стоматологічній поліклініці, відділенні чи кабінеті на хворого заводиться лише одна медична карта, в якій виконуються записи всіма лікарями-стоматологами, до яких хворий звертався. При зверненні до іншого фахівця, наприклад, лікаря стоматолога-ортопеда або ортодонта може виникнути необхідність внесення змін у діагноз, доповнень до зубної формули, опис стоматологічного статусу, загальносоматичних даних, а також запис всіх етапів лікування зі своїм самостійним результатом і настановами. З цією метою необхідно брати вкладку з вписаним тим самим номером картки і прикріпити до раніше заведеної.

При повторних зверненнях до фахівців будь-якого профілю через рік-два необхідно знову взяти вкладку (перший аркуш медичної картки), відобразивши в ньому весь статус. Порівняння цих даних з попередніми дозволить зробити висновок про динаміку чи стабілізацію патологічних станів.

Медична карта стоматологічного хворого як юридичний документ протягом 5 років після останнього відвідування хворого зберігається в реєстратурі, після чого здається в архів.

Медична карта № 043/у містить три основні розділи.

Перший розділ – паспортна частина. Він включає в себе:

номер картки; дату її оформлення; прізвище, ім'я та по батькові пацієнта; вік пацієнта; стать пацієнта; адреса (місце реєстрації та місце постійного проживання); професію;

діагноз при первинному обігу;

відомості про перенесені та супутні захворювання;

відомості про розвиток цього (що стало приводом первинного звернення) захворювання.

Цей розділ може бути доповнений паспортними даними (серія, номер, дата та місце видачі) для осіб віком від 14 років та даними свідоцтва про народження для осіб, які не досягли 14-річного віку.

Другий розділ – дані об'єктивного дослідження. Він містить:

дані зовнішнього огляду;

дані огляду порожнини рота та таблицю стану зубів, заповнену з використанням офіційно прийнятих скорочень (відсутня – О, корінь – R, карієс – С, пульпіт – Р, періодонтит – Pt, пломбований – П, пародонтоз – А, рухливість – I, II, III (ступінь), коронка – К, штучний зуб – І);

опис прикусу;

опис стану слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння;

дані рентгенівських та лабораторних досліджень.

Третій розділ – загальна частина. Він складається з:

плану обстеження;

плану лікування;

особливостей лікування;

записів консультацій, консиліумів;

уточнених формулювань клінічних діагнозів тощо.

Відомості, що містяться в медичній карті пацієнта, мають суттєве юридичне значення для з'ясування обставин надання стоматологічних послуг та оцінки їхньої якості. Тому записи, зроблені в медичній карті, є цінною інформацією, яка може послужити одним з основних доказів у справах, пов'язаних з наданням медичної допомоги. Незважаючи на очевидне юридичне значення первинних медичних документів, багато лікарів недбало ставляться до ведення амбулаторних карт, що згодом нерідко призводить до різних організаційних та клінічних проблем. До типових помилок, що допускаються при веденні амбулаторних карт у стоматологічній практиці, належать такі:

недбале заповнення паспортної частини, внаслідок чого надалі пацієнта важко знайти, щоб запросити на повторний огляд для вивчення віддалених результатів;
неприпустима стислість, використання неприйнятих скорочень у записах, що може спричинити різні помилки, до надання неадекватної допомоги;
невчасний запис про виконані медичні втручання (деякі лікарі роблять запис про лікувальні заходи не в той день, коли вони проведені, а в дні наступних відвідувань), що може спричинити додаткові помилки, особливо коли пацієнт приймає інший лікар, якому з амбулаторної картки складно зрозуміти обсяг та характер допомоги на попередніх етапах лікування; тому іноді проводяться зайві (і навіть помилкові) маніпуляції;
невнесення до амбулаторної карти результатів обстеження пацієнта (аналізи, дані рентгенологічного обстеження та ін.), через що доводиться повторно піддавати його зайвим - і до того ж не завжди приємним - маніпуляціям;
не заповнюється зубна формула, що є основним джерелом інформації про стоматологічний статус пацієнта;
не відображаються відомості про попередні втручання щодо хворого зуба;
не обґрунтовуються методи лікування, що застосовуються;
не фіксується момент завершення лікування;
не відображаються відомості про ускладнення, що виникають під час проведення тих чи інших методів лікування;
допускаються виправлення, викреслення, стирання, приписки, причому це зазвичай робиться тоді, коли у пацієнта виникають ускладнення або він вступає в конфлікт з лікарем.

Код форми за ОКУД ___________

Код установи з ОКПО ______
Медична документація

Форма № 043/у

Затверджено МОЗ СРСР

04.10.80 р. № 1030

найменування установи
МЕДИЧНА КАРТА

стоматологічного хворого

№ _____________ 19 ... р. ____________
Прізвище ім'я по батькові ________________________________________________________

Стать (М., Ж.) ______________________ Вік ___________________________________

Адреса _________________________________________________________________________

Професія _____________________________________________________________________

Діагноз _______________________________________________________________________

Скарги ______________________________________________________________________

Перенесені та супутні захворювання ______________________________________

_______________________________________________________________________________

Розвиток справжнього захворювання _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Для друкарні!

при виготовленні документа

формат А5
Стор. 2 ф. № 043/у
Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд ______________________________

_______________________________________________________________________________

Огляд ротової порожнини. Стан зубів
Умовні позначення: відсутня -
- 0, корінь - R, Карієс - С,
Пульпіт – Р, періодонтит – Pt,	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
пломбований - П,
Пародонтоз – А, рухливість – I, II
III (ступінь), коронка - К,
мистецтв. зуб - І

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння.

_______________________________________________________________________________

Дані рентгенівських, лабораторних досліджень _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Стор. 3 ф. № 043/у

Дата	ЩОДЕННИК з повторними захворюваннями	Прізвище лікаря

Результати лікування (епікриз) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Настанови ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Лікар _______________ Завідувач відділення _____________________
Стор. 4 ф. № 043/у
Лікування _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата	ЩОДЕННИК анамнез, статус, діагноз та лікування при зверненні з повторними захворюваннями	Прізвище лікаря

Стор. 5 ф. № 043/у

План обстеження	План лікування	Консультації

і т.д. до кінця сторінки

4.2. Листок щоденного обліку лікаря-стоматолога

(облікова форма № 037/у)

"Листок щоденного обліку роботи лікаря - стоматолога (зубного лікаря) стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету" щодня заповнюється лікарями - стоматологами та зубними лікарями, що ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний та змішаний прийом у лікувально-профілактичних допоміжних закладах. та дітям.

"Листок" служить для обліку роботи, що проводиться лікарями - стоматологами та зубними лікарями за один день.

На підставі даних "Листка" заповнюється "Зведена відомість". Контроль за правильністю заповнення "Листка" та переведення його даних до "Зведеної відомості" здійснює керівник, якому безпосередньо підпорядкований лікар.

Під час проведення контролю за правильністю ведення "Листка" керівник зіставляє записи щоденника з медичною картою стоматологічного хворого (ф. N 043/у).

Лікар також може перевірити правильність обліку роботи (обсяг роботи, кількість одиниць трудомісткості тощо), зіставивши записи в "Листку" з даними "Зведеної відомості".
4.3. Зведена відомість обліку роботи лікаря-стоматолога (зубного лікаря) стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету

(Облікова форма № 039-2/у-88)

"Зведена відомість" складається медичним статистиком або працівником, призначеним керівником установи. "Зведена відомість" щодня заповнюється на підставі розробки за даними "Листка" роботи лікаря (ф. N 037/у-88). Наприкінці місяця у "Зведеній відомості" кожного лікаря підбивається підсумок. На підставі даних "Зведених відомостей", отриманих за підсумками роботи всіх лікарів стоматологічного профілю за 12 місяців здійснюється заповнення табл. 7 звітної форми N1.

Після заповнення "Зведеної відомості" по всіх днях місяця підбивається підсумок по кожній графі.

У стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають допомогу лише дорослому населенню чи лише дитячому, дані роботи лікаря заповнюються в одну "Зведену відомість", т.к. у разі виключається необхідність диференціації прийому дорослих чи дітей.

У стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають допомогу і дорослому, і дитячому населенню, кожного лікаря ведеться дві "Зведені відомості". В одній відомості фіксуються загальні дані, в іншій – дані про дітей.
4.4. Журнал обліку профілактичних оглядів ротової порожнини

(Облікова форма № 049-у)

Журнал служить для реєстрації профілактичних оглядів ротової порожнини всіх вікових професійних груп населення, переважно декретованих, диспансерних груп, а також організованого дитячого населення (дошкільнят та школярів). Є основним обліковим документом, у якому реєструється профілактична робота серед населення, що проводиться лікарями-стоматологами та зубними лікарями.

Журнал заповнюється в лікувально-профілактичних установах усіх профілів, у тому числі в стоматологічних кабінетах шкіл та промпідприємств, здравпунктів.

Робоча частина журналу складається з 7 граф, по кожному рядку проти прізвища оглянутого відзначаються умовними позначеннями (словом «так» або позначкою «+») здорові особи, які не потребують санації, та раніше сановані.

У графі «потребують санації» вказується обсяг майбутньої роботи, для чого використовується зубна формула та умовні позначення. У графі «санировано» зазначаються особи, яким повністю закінчено санацію із зазначенням кількості накладених пломб (воно має бути не менше, ніж кількість уражених зубів, показана в попередній графі).

З записів у журналі заповнюються відповідні графи ф. № 039-2/в «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога».

4.5. Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда

(Облікова форма № 037-1/у)

Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда є основним первинним документом, що відображає завантаженість одного робочого дня контингентом хворих та обсягом лікувально-профілактичних заходів.

Використовується для заповнення щоденника обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда (форма № 039-4/у).

Для отримання сумарних даних за робочий день відомості з листка наприкінці робочого дня вносяться лікарем до щоденника (облікова форма № 039-4/у) відповідного календарного числа, місяця.

Заповнюється у всіх стоматологічних ортопедичних установах (відділеннях) бюджетних та госпрозрахункових.

4.6. Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда

(Облікова форма № 039-4/у)

Щоденник призначений для обліку лікувально-профілактичної роботи лікаря-стоматолога ортопеда за один робочий день та у сумі за місяць.

Основним первинним медичним документом, який служить для заповнення граф щоденника, є Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (ф. № 037-1/у).

4.7. Медична карта ортодонтичного хворого

(Облікова форма N 043-1/у)

Облікова форма N 043-1/у "Медична карта ортодонтичного пацієнта" (далі - Карта) заповнюється лікарем медичної організації (іншої організації), яка надає медичну допомогу в амбулаторних умовах.

Карта заповнюється на кожного пацієнта(ку), що вперше звернувся.

Титульний аркуш Карти заповнюється в реєстратурі медичної організації при першому зверненні пацієнта.

У Карті відзначаються характер перебігу захворювання, діагностичні та лікувальні заходи, що проводяться лікарем, записані в їх послідовності.

Карта заповнюється на кожне відвідування пацієнта.

Записи проводяться російською мовою, акуратно, без скорочень, всі необхідні в Карті виправлення робляться негайно, підтверджуються підписом лікаря, який заповнює Карту. Допускається запис назв лікарських препаратів для медичного застосування латинською мовою.
4.8. Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта

(Облікова форма № 039-3/у)

Щоденник призначений для обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта, який веде амбулаторний прийом у бюджетних та госпрозрахункових установах, які обслуговують дорослих та дітей.

Щоденник заповнюється щодня кожним лікарем-ортодонтом на підставі записів у медичній карті стоматологічного хворого ф. № 043/у та служить для отримання даних за день та в сумі за місяць роботи.



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

чегкі захворювання та пп.: гострі стани на момент звернення!
Розвиток справжнього захворювання: звернувся до клініки, вказати: за консультативною допомогою з пеліо санації порожнини рота, у зв'язку з порожниною, що виникла, у зв'язку з естетичним дефектом, що виник, хворобливими відчуттями.
Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд
Конфігурація ліія не змінена або змінена за рахунок припухлості м'яких тканин в області (вказати). Шкіра над припухлістю кольору не змінена (змінена). у складку збирається легко 1не збирається). Лімфатичні вузли не пальпуються; 1 -3 збільшених до 0.5 см у діаметрі, рухомі, м'яко еластичній консистенції (щільні та нерухомі)
Зубні відкладення їх локалізація та кількість:
Прикус (іказати який) ортогнатичний
Стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння: Блідо-рожевого кольору, помірно зволожена, або: гіперемірована (е синюшним відтінком) і набрякла в ділянці всіх зубів або групи зубої. кровоточить пгgt; і дотрагіпанії.

Дані рентгенівських лабораторних досліджень Дата (число, місяць, рік).
На візіограмі 11 дефект коронкової частини 11 в області медіального кута. Співвідношення каріозної порожнини до порожнини зуба; стан періодонтальної щілини; остеопороз або остеопороз кісткової тканини навколишнього причинного зуба, наявність ділянок кісткової тканини, близьких за щільністю до тканин зуба, наявність порожнин або інших утворень у досліджуваній частині.
Шановний пацієнту!
На процес лікування у стоматолога можуть вплинути загальні захворювання, тому просимо Вас уважно заповнити цю анкету.
Ми гарантуємо, що відомості, зазначені Вами в анкеті, будуть використані тільки для підбору лікування з урахуванням Вашого здоров'я і не будуть доступні стороннім особам.
«*- АНКЕТА (заповнюється пацієнтом)
Про свій стан здоров'я повідомляю наступне:
Останнє відвідування лікаря стоматолога
(Вказати місяць і рік.)
Та ні

Алергія (лікарська, харчова, інші)

Симптоми
Чим купірується напад,

Група крові_ Резус-фактор
Чи страждаєте на Ви захворюваннями:

серця (стенокардія, серцебиття, задишка)
нирок
печінки
шлунково-кишковий тракт
легень (бронхіальна астма)

Чи страждаєте Ви:

підвищеним артеріальним тиском
зниженим артеріальним тиском

Чи бувають у Вас припадки, непритомності, запаморочення
Тривалі кровотечі після порізів
Діабет
Вагітність
Ліки, що приймаються (вказати)
Чи були у Вас травми голови
Перенесений гепатит
СНІД, венеричні захворювання
Виразки порожнини рота, що періодично виникають, герпес
Бруксизм (нічне скрегіт зубами)
Захворювання гайморових пазух
Чи вживаєте Ви наркотики
Чи курите Ви

19.
Я щиро відповів(ла) на всі пункти анкети, хочу додатково повідомити про стан свого здоров'я наступне:
Мені відомо, що лише у разі обов'язкових профілактичних оглядів (1 раз на 6 місяців) можна розраховувати на певний термін результатів лікування, протезування.
Я знаю, що у разі прийому лікарських препаратів до початку прийому стоматолога, повинен повідомити лікаря про це.
« » 200_ року Підпис пацієнта
ДОГОВІР НАДАННЯ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ПОСЛУГ №
Варіант А. Договір обстеження
« » 200_ р.
Ми, що підписалися нижче, іменована в
надалі ВИКОНАВЕЦЬ, особі Генерального директора
, що діє на підставі Статуту,
ліцензії № від "_" 200_р. на надання медичних послуг
Постанови Уряди РФ від 13 січня 1996р. №27 з одного
сторони, та

Виконавець зобов'язується доручити лікареві.

(Ф. І. О. лікаря)

Здійснювати в обумовлений із ЗАМОВНИКОМ час співбесіду та огляд ЗАМОВНИКА для встановлення попереднього діагнозу, обсягу необхідного лікування та про результати обстеження вичерпно поінформувати ЗАМОВНИКА, відобразивши попередній діагноз та план лікування в амбулаторній карті ЗАМОВНИКА. В амбула
торній карті ЗАМОВНИК робить письмову відмітку про ознайомлення з попереднім діагнозом, планом лікування та можливими ускладненнями.
ЗАМОВНИК зобов'язується сплатити вартість дій, передбачених п. 1.1 цього договору за розцінками прейскуранта, з яким ЗАМОВНИК попередньо ознайомився.
ЗАМОВНИК погоджується з тим, що при попередньому перегляді може виникнути необхідність проведення додаткових (спе-

циалізованих) методів дослідження, шляхом проведення рентгенографічних та інших необхідних діагностичних заходів, що здійснюються ВИКОНАВЦЕМ за окрему плату. За відсутності відповідних технічних можливостей у ВИКОНАВЦЯ, ВИКОНАВЕЦЬ залишає за собою право направити ЗАМОВНИКА до іншої спеціалізованої медичної організації.

Варіант Б. Договір лікування
200 р.
Ми, що нижче підписалися,
названа надалі ВИКОНАВЕЦЬ, в особі Генерального директора, чинного
на підставі Статуту, ліцензії № від 200 р. на очі
ня медичних послуг та Постанови Уряду РФ від 13 січня 1996 р. № 27 з одного боку, і,
іменований надалі ЗАМОВНИК, з іншого боку, уклали цей договір про наступне:

Виконавець зобов'язується:

Відповідно до попереднього діагнозу та плану лікування, внесеного до амбулаторної карти ЗАМОВНИКА (п. 1.1 договору № /Аот 200_ р.)
Лікарем,

(П.І.Б. лікаря)
який зобов'язаний забезпечити якісні та найбільш безболісні методи лікування відповідно до медичних показань, із застосуванням у разі потреби знеболювальних засобів.

У разі непередбаченої відсутності лікаря в день, призначений для лікування, ВИКОНАВЕЦЬ має право призначити іншого лікаря для проведення лікування.

ЗАМОВНИК зобов'язується:

виконувати всі вказівки лікаря та медичного персоналу.
З'являтись на лікування у встановлений час, погоджений з лікарем.
Дотримуватись гігієни порожнини рота і з'являтися на призначені медичні перевірки.
Здійснювати оплату медичних послуг за розцінками прейскуранта, з якими ЗАМОВНИК ознайомився перед укладенням цього договору.

ЗАМОВНИК погоджується з тим, що спеціальні види лікування здійснюватимуться відповідними спеціалістами ВИКОНАВЦЯ.
ВИКОНАВЕЦЬ несе відповідальність у разі невиконання чи неякісного виконання своїх зобов'язань за наявності своєї провини.
У разі виникнення розбіжностей між ВИКОНАВЦЕМ та ЗАМОВНИКОМ щодо якості наданих послуг, суперечка між сторонами розглядається головним лікарем (заступником головного лікаря) ВИКОНАВЦЯ. У разі неусунення розбіжностей, суперечки розглядаються клинко-експертними комісіями та (або) експертами територіальних організацій Стоматологічної асоціації (Загальноросійської) в установленому порядку.
Інші умови на всі види стоматологічних послуг, крім пародонтології, діє гарантія 36 місяців, за умови, що ЗАМОВНИК регулярно є на профілактичний огляд до ВИКОНАВЦЯ не рідше 1 разу на 6 місяців.

ВИКОНАВЕЦЬ ЗАМОВНИК
(П.І.Б. пацієнта)

ЗРАЗОК ВЕДЕННЯ КАРТИ

В амбулаторній карті не допустимі скорочення;
При виявленні пломби, вказується на якій поверхні зуба вона знаходите;
При формуванні порожнини вказується її клас за Блеком.

Середній карієс
Скарги: на короткочасний біль від холодного, солодкого, на наявність порожнини. Вказати формулу зуба.
Об'єктивно: на (назву) поверхні (формула зуба) - каріозна порожнина середньої глибини, виконана розм'якшеним, пігментованим дентином. Зондування болісно по емалево-дентинному кордоні. Короткочасний біль від температурних подразників. Перкусія негативна.
Лікування: Під аплікаційною анестезією препарат, концентрація, доза та інфільтраційною (провідниковою) анестезією препарат, концентрація адреналіну та доза сформована порожнина за класом (вказати), дно світле, щільне. Порожнина медикаментозно оброблена (вказати чим). На (назву) поверхні опис проведених маніпуляцій - пломба, реставрація і т.д., з назвою матеріалу та вказівкою кольору. Пришліфування, полірування.
Глибокий карієс
Скарги: на наявність каріозної порожнини, потрапляння їжі, короткочасні болі від температурних подразників (вказати формулу зуба).
Об'єктивно: на (назву) поверхні (вказати формулу зуба) – глибока каріозна порожнина, виконана розм'якшеним дентином. Зондування злегка болісно по дну каріозної порожнини та по емалево-дентинному кордоні. Реакція, що швидко проходить на температурні подразники. Перкусія негативна.
Лікування: Під аплікаційною анестезією препарат, концентрація, доза та інфільтраційною (провідниковою) анестезією назва, концентрація адреналіну та доза сформована та медикаментозно оброблена (вказати, чим) порожнина за (вказати) класом. Дно світле
(слабко пігментований), щільне. Лікувальне прокладання (назва). Ізолювальна прокладка (назва). На (назву) поверхні описуються всі проведені маніпуляції - пломба, реставрація, вкладка і т.д., з назвою матеріалу та зазначенням кольору. Пришліфування, полірування.
Пацієнт попереджений про можливість виникнення болю та необхідність денервувати зуб. ,
Підпис пацієнта

Аналіз рентгенограм

Оцінка коронкової частини зуба (форма, контури, наявність каріозних порожнин, їхнє співвідношення до порожнини зуба);
Порожнина зуба (наявність, відсутність, форма, величина, структура, наявність перфорацій);
Корінь зуба (число, величина, форма, контури; перелом, перфорація, ступінь сформованості та розсмоктування);
Кореневий канал (наявність, відсутність, ширина, облітерація, викривлення, за наявності пломбувального матеріалу – ступінь заповнення, сторонні тіла);
Стан періодонту (розширення періодонтальної щілини, розрідження кісткової тканини); f
Кісткова тканина альвеолярних відростків щелеп (деструкція, остеопороз, остеосклероз);
Кортикальна платівка (збережена, зруйнована);
Межальвеолярні перегородки (характер контурів, структура, зміни гребенів).

КАТЕГОРІЇ

Скринінг

УЗД кінцівок

Види УЗД

УЗД черевної порожнини

УЗД грудної клітки

ПОПУЛЯРНІ СТАТТІ

	Тлумачення сну ламати у сонниках
	Що означає в нумерології цифра 22
	Що робити, якщо чоловік охолодів?
	Що означає 6 06. Шістка у нумерології
	Заперечення не з дієсловами (в особистій формі, в інфінітиві, у формі дієприслівника) пишеться окремо: не брати, не був, не знаючи, не поспішаючи

2023 «kingad.ru» - УЗД дослідження органів людини