Синдром кровотечі та крововтрати принципи діагностики та лікування. Середня спеціальна освіта медичного профілю Синдром кровотечі
При зовнішній кровотечі поставити діагноз дуже просто. Майже завжди можна виявити його характер (артеріальне, венозне, капілярне) і адекватно, за кількістю крові, що витекла, визначити обсяг крововтрати.
Дещо складніше діагностика внутрішніх явних кровотеч, коли кров у тому чи іншому вигляді потрапляє у зовнішнє середовище не відразу, а через певний час. При легеневій кровотечі спостерігається кровохаркання або з рота і носа виділяється кров, що піниться. При стравохідній та шлунковій кровотечі виникає блювота кров'ю або типу «кавової гущі». Кровотеча зі шлунка, жовчовивідних шляхів та дванадцятипалої кишки зазвичай проявляється дьогтеподібним випорожненням. Малинова, вишнева або червона кров може з'являтися в калі при різних джерелах кровотечі в товстій або прямій кишці. Кровотеча з нирок проявляється яскраво-червоним забарвленням сечі - haematuria. Необхідно відзначити, що при внутрішніх явних кровотечах виділення крові стає очевидним не відразу, а дещо пізніше, що робить необхідним використання загальних симптомів та застосування спеціальних методів діагностики.
Найбільш складна діагностика прихованих внутрішніх кровотеч. Місцеві симптоми при них можна поділити на 2 групи:
· Виявлення крові, що вилилася,
· Зміна функції пошкоджених органів.
Виявити ознаки крові, що вилилася, можна по-різному залежно від локалізації джерела кровотечі. При кровотечі в плевральну порожнину (haemothorax) відзначається притуплення перкуторного звуку над відповідною поверхнею грудної клітки, ослаблення дихання, зміщення середостіння, а також явища дихальної недостатності. При кровотечі в черевну порожнину – здуття живота, ослаблення перистальтики, притуплення перкуторного звуку у пологих місцях живота, інколи ж і симптоми подразнення очеревини. Кровотеча в порожнину суглоба проявляється збільшенням суглоба обсягом, різкою хворобливістю, порушенням функції. Крововиливи та гематоми зазвичай проявляються припухлістю та вираженим больовим синдромом.
У ряді випадків зміни функції органів, що виникли в результаті кровотечі, а не крововтрата є причиною погіршення стану і навіть загибелі пацієнтів. Це стосується, наприклад, кровотечі у порожнину перикарда. Розвивається так звана тампонада перикарда, що призводить до різкого зниження серцевого викиду та зупинки серця, хоча об'єм крововтрати і невеликий. Вкрай важко для організму протікають крововилив у головний мозок, субдуральні та внутрішньомозкові гематоми. Крововтрата тут незначна і вся симптоматика пов'язана з неврологічними порушеннями. Так, крововилив у басейні середньої мозкової артерії призводить зазвичай до контрлатерального геміпарезу, порушення мови, ознак пошкодження черепно-мозкових нервів на стороні ураження і т.д.
Для діагностики кровотеч, особливо внутрішніх, велику цінність мають спеціальні методи діагностики.
Загальні ознаки кровотечі.
Класичні ознаки кровотечі:
· Бліді вологі шкірні покриви.
· Тахікардія.
· Зниження артеріального тиску (АТ).
Виразність симптомів залежить від обсягу крововтрати. При більш докладному розгляді клінічну картину кровотечі можна так.
Тема 8^ СИНДРОМ КРОВОТЕЧІ.
ЗОВНІШНЯ І ВНУТРІШНЯ КРОВОТЕЧІ.
Навчальні питання:
1. Види кровотеч
2. Внутрішні кровотечі.
1. Види кровотеч
Кровотечею називається витікання крові з кровоносної судини. Причини кровотеч надзвичайно різноманітні. Найчастішою є пряма травма (укол, розріз, удар, розмозження та інші). Кровотечі становлять найбільшу небезпеку. Втрата 1-1,5 літра крові може призвести до тяжких наслідків і навіть у ряді випадків до смертельних наслідків. Кровотечі, у яких кров витікає з рани чи природних отворів тіла назовні, прийнято назвати зовнішніми . Кровотечі, при яких кров накопичується в порожнині тіла, називаються внутрішніми. Кров може вилитись у грудну, черевну порожнини, порожнину навколосерцевої сумки, порожнину суглоба. Бувають приховані кровотечі, які можна виявити лише за лабораторного дослідження. Серед зовнішніх кровотеч найчастіше спостерігаються кровотечі із ран, а саме:
Артеріальне- кровотеча з пошкоджених артерій при глибоких рубаних, колотих ранах. Артеріальна кров яскраво-червоного кольору б'є сильним пульсуючим струменем із пошкоджених артерій, у яких вона знаходиться під великим тиском. Артеріальна кровотеча є найбільш небезпечною. При пошкодженні великих артерій аорти протягом декількох хвилин може статися крововтрата несумісна з життям і постраждалий помирає.
Венозне- Виникає при пошкодженні вен. Відбувається рясне витікання крові темного кольору. Кров витікає повільно, рівномірним струменем. При опусканні кінцівки донизу венозна кровотеча посилюється, а при піднятті вгору – зменшується, іноді навіть зупиняється. Притискання судини, що кровоточить, нижче місця поранення зупиняє кровотечу, а притискання вище місця поранення посилює - його.
Змішане- коли в рані кровоточать одночасно вени та артерії. Найчастіше така кровотеча спостерігається при глибоких ранах.
Капілярне- Виникає при пошкодженнях дрібних кровоносних судин - капілярів. Така кровотеча спостерігається при неглибоких порізах шкіри, подряпинах поверхневих ранах. При пошкодженні капілярів кров сочиться, як із губки, витікає по краплі. При нормальній згортання крові капілярна кровотеча припиняється самостійно.
^ Паренхіматозна кровотеча . Печінка, селезінка, нирка та інші паренхіматозні органи мають дуже розвинену мережу артеріальних, венозних судин та капілярів.
При пошкодженні цих органів порушується цілість судин усіх видів і виникає рясна кровотеча, яка називається паренхіматозною. Воно схоже з капілярною кровотечею, але небезпечніше, оскільки судини цих органів не спадають.
Діти важко переносять крововтрати, через те, що вони недостатньо розвинені компенсаторні можливості. Для однорічної дитини є небезпека втрата крові в кількості 200 мл. При швидкій втраті крові дитина може загинути, втративши менше 1/3 загальної маси крові, що циркулює. Причиною смерті при кровотечах є різьблене зменшення кількості рідини в судинах, виражене зниження кров'яного тиску, збіднення центрів мозку кров'ю і киснем.
^ 2. Внутрішні кровотечі
Діагностика внутрішніх кровотеч, у яких немає жодних зовнішніх проявів (виділення крові з фізіологічних отворів, із сечею, скелею), дуже складна. Діагноз у таких випадках ґрунтується на даних анамнезу (характер травми або захворювання) та клінічних проявах (блідість, спрага, сонливість, непритомний стан, тахікардія, падіння артеріального тиску, падіння рівня гемоглобіну).
^ Кровотеча з носа. Кровотеча з носа іноді може бути значною і вимагати невідкладної допомоги. Причини носових кровотеч різноманітні. Кровотечі виникають як результат місцевих змін (травми, розчісування, виразки перегородки носа, при сильному сморканні, переломах черепа), так і за різних захворювань (скарлатина, грип і т.д.), гіпертонічної хвороби. При носовій кровотечі кров надходить не тільки назовні, через носові отвори, а й у горлянку і порожнину рота. Це викликає кашель, нерідко блювання.
При наданні допомоги необхідно в першу чергу усунути всі причини, що посилюють кровотечу. Заспокоїти хворого, переконати його в тому, що різкі рухи, кашель, розмова, сморкання, напруження посилюють кровотечу. Далі слід посадити, надати положення, при якому є менше можливості для надходження крові в носоглотку, покласти на область носа та перенісся (залежно від обстановки та наявності) міхур з льодом, загорнутий у хустку грудочок снігу, змочену холодною водою хустку, бинт, грудочку вати та ін. Крім місцевих впливів, необхідно забезпечити приплив свіжого повітря.
Якщо кровотеча виникла від перегрівання, слід перевести хворого в тінь та накласти холодні компреси на голову та груди.
Якщо кровотеча не припиняється, можна провести тампонаду носових ходів сухим грудочкою вати або змоченим розчином перекису водню. У носові ходи вводять ватяні кульки, голову хворого нахиляють уперед. На ваті кров швидко згортається і кровотеча зупиняється.
Зазвичай проведення цих заходів виявляється достатнім для зупинки носової кровотечі. Якщо носова кровотеча триває довше 30-40 хвилин, необхідно викликати "швидку допомогу".
^ Кровотеча після видалення зуба . Воно може бути значним. Для зупинки його необхідно заповнити дефект у ясна грудочкою вати і щільно притиснути зубами.
^ Легенева кровотеча . Причин виникнення легеневих кровотеч багато. Ознакою легеневої кровотечі є виділення разом з мокротинням при кашлі яскраво-червоної пінистої крові. Кров світло-рожева, піниста, незгорнута, виділяється синхронно з кашльовими поштовхами. Сильна кровотеча супроводжується наростаючою слабкістю, запамороченням, похолоданням кінцівок, блідістю шкіри та слизових оболонок. При появі крові в харкотинні хворого необхідно звільнити від одягу, що утруднює дихання, негайно надати йому напівсидяче становище, заборонити рухатися, розмовляти, рекомендувати глибоко дихати та стримувати кашель. На груди доцільно покласти міхур із льодом. Будь-яка легенева кровотеча - це небезпечний симптом якогось важкого захворювання і тому хворого необхідно терміново доставити до лікувального закладу. Транспортувати хворого необхідно у напівсидячому положенні, уникаючи трясіння та інших різких рухів.
^ Кровотеча у грудну порожнину. Воно може виникнути при ударі в груди, переломах ребер та деяких захворюваннях легень. Кров, що накопичується, здавлює легеню, що порушує дихання. Внаслідок крововтрати та порушення дихання стан хворого швидко погіршується: різко частішає та утруднюється дихання, шкірні покриви стають блідими з синюшним відтінком. Потрібна екстрена доставка до лікувального закладу. Транспортування у напівсидячому положенні. До грудної клітки прикладається міхур із льодом.
^ Шлунково-кишкова кровотеча може бути викликано різними захворюваннями (розширення вен стравоходу, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, ракові пухлини, черевний тиф), а також травмами та опіками. Симптомами шлункової кровотечі поряд із загальними симптомами (блідість, слабкість, пітливість) є криваве блювання або блювання вмістом кольору кавової гущі, частий рідкий випорожнення та фарбування калу в чорний колір. Хворому необхідно створити спокій, надавши йому горизонтальне положення. На живіт покласти міхур із льодом. Повністю заборонити прийом їжі та рідини. Негайно доставити до лікувального закладу.
^ Кровотеча в черевну порожнину .
Воно виникає при тупій травмі живота, найчастіше внаслідок розривів печінки, селезінки та супроводжується сильними болями у животі. Також причинами можуть бути розрив аневризми черевної аорти,
позаматкова вагітність. Шкірні покриви бліді, часто пульс. Можлива непритомність, спостерігається напруга м'язів черевної стінки, дифузна болючість при пальпації, збільшення об'єму живота. Хворого слід укласти, на живіт покласти міхур із льодом. Забороняється прийом їжі та води. Доставити до лікувального закладу. Транспортування – у положенні лежачи на спині. При наданні допомоги необхідно в першу чергу усунути всі причини, що посилюють кровотечу. Заспокоїти хворого, переконати його в тому, що різкі рухи, кашель, розмова, сморкання, напруження посилюють кровотечу.
^ Маточні кровотечі.
Зазвичай виникають при порушеннях секреції статевих гормонів. Найчастіше зустрічаються в період становлення менструальної функції (ювенільні кровотечі), у період згасання функції яєчників (клімактеричні кровотечі) та на тлі запальних захворювань статевих органів у жінок дітородного віку. Кровотечі можуть бути циклічними (менорагія) та ациклічними (метрорагія).
Менорагія - збільшення кількості крові, що втрачається під час менструації. Спостерігається при запальних захворюваннях, міомі матки, деяких хворобах крові та залоз внутрішньої секреції,
Метрорагія – кровотеча, не пов'язана з менструацією. Спостерігається при порушенні функції яєчників, залоз внутрішньої секреції, раку тіла матки, раку шийки матки та деяких інших пухлин. Клінічна картина маткових кровотеч характеризується тривалими періодами аменореї (від 5-6 тижнів до кількох місяців) з наступними кровотечами різної тривалості та інтенсивності.
Лікування при маткових кровотечах призначають лише після детального обстеження (тести функціональної діагностики, діагностичне вишкрібання слизової матки) та встановлення причини кровотечі.
При сильній кровотечі потрібно внутрішньом'язово ввести будь-який препарат, що скорочує матку (окситоцин, метилергометрин), гемостатичний засіб (препарати кальцію, вікасол, дитинон) і госпіталізувати до лікувального закладу.
У складному комплексі факторів, що надають профілактичний вплив на здоров'я, велике значення мають:
Дотримання правил здорового способу життя (правильне харчування, дотримання режиму праці та відпочинку, відсутність шкідливих звичок);
Нервово-емоційна врівноваженість,
Рухомий спосіб життя (заняття фізкультурою, спортом тощо)
Екологічно безпечний спосіб життя та праці,
Усунення шкідливих факторів: шуму, несприятливого мікроклімату та токсичних речовин.
Тема 9
^ МЕТОДИ ТИМЧАСОВОГО І ПОСТОЯННОГО Зупинення кровотеч. ПОНЯТТЯ ПРО ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ.
Навчальні питання:
1. Методи тимчасової та постійної зупинки кровотеч.
3. Поняття про переливання крові.
^ 1. Методи тимчасової та постійної зупинки кровотеч
В умовах надання першої допомоги можлива тимчасова або попередня зупинка кровотечі на період, необхідний для доставки постраждалого до лікувального закладу.
До способів тимчасової зупинки кровотечі відносяться:
♦ Надання пошкодженої частини тіла піднесеного положення за
Відношення до тулуба;
♦ Притискання судини, що кровоточить, у місці пошкодження при
Допомоги давить;
♦ Притискання артерії протягом;
♦ Зупинка кровотечі фіксуванням кінцівки у положенні
Максимального згинання чи розгинання у суглобі;
♦ Кругове здавлення кінцівки джгутом;
♦ Зупинка кровотечі накладенням затиску на судину, що кровоточить, в рані.
Для екстреної зупинки артеріальної кровотечі широко застосовують спосіб притискання артерії протягом. Цей спосіб заснований на тому, що деякі артерії легко доступні для пальпації і можуть бути повністю перекриті притисканням їх до кісткових утворень.
Необхідно пам'ятати - будь-яке притискання повинно проводитися в тому місці, де артерія стикається з однією кісткою і там, де вона найближче стикається з нею:
♦ на нижній частині особи – притисканням щелепної артерії до країв нижньої щелепи;
♦ на голові та шиї – притисканням сонної артерії до шийних хребців;
♦ на передпліччя – притисканням плечової артерії посередині плеча з внутрішньої сторони;
♦ на кисті та пальцях рук – притисканням двох артерій (променевої та ліктьової) до нижньої третини передпліччя у кисті;
♦ на гомілки – притисканням підколінної артерії;
♦ на стегні – притисканням стегнової артерії до кісток тазу,
♦ на стопі – притисканням артерії, що йде тильною частиною стопи
Рис.9.1. Найбільш типові місця
притискання артерій протягом:
1. підколінний;
2. черевної аорти;
3. плечовий;
4. сонною;
5. підключичній
6. пахвової
7. стегнової
8. променевий
9. великогомілкової
Притискання артерії шляхом фіксації кінцівкиу певному положенні згинанням її в суглобах, якщо немає перелому кісток цієї кінцівки, застосовують при транспортуванні потерпілого в стаціонар. При пораненні підключичної артерії зупинити кровотечу вдається, якщо руки зігнуті в ліктях максимально відвести назад і міцно фіксувати на рівні ліктьових суглобів.
Підколінну артерію можна перетиснути фіксуванням ноги з максимальним згинанням у колінному суглобі.
Стегнова артерія може бути перетиснута максимальним приведенням стегна до живота.
Плечову артерію в ділянці ліктьового суглоба вдається перекрити максимальним згинанням руки в ліктьовому суглобі. Даний прийом ефективніший, якщо в зону згинання (в ямку, що утворюється при згинанні суглоба, розташованого вище місця поранення) кінцівки закласти
марлевий або ватний валик або грудка будь-якої матерії, потім сильно, вщент, зігнути суглоб над цією грудкою.
9.2.
Приклади зупинки кровотечі максимальним фіксованим згинанням
до 
онічності
Кровотечу з невеликої артерії можна зупинити за допомогою давить пов'язки.
9.3. Зупинка кровотечі за допомогою давить
Для зупинки кровотечі використовують прийом притискання артерії у раніпальцями на період підготовки засобів, необхідні більш надійного способу зупинки кровотечі.
Гумовий кровоспинний джгут(або закрутку з підручних матеріалів - косинка, хустка і т.п.) накладають при сильній артеріальній кровотечі, якщо пов'язка, що давить, не ефективна.
Коли згинання в суглобі застосувати неможливо (наприклад, при одночасному переломі кісток тієї ж кінцівки), то при сильній кровотечі слід перетягнути всю кінцівку, накладаючи джгут.
Джгут є еластичною гумовою трубкою або смужкою, до кінців якої прикріплені ланцюжок і гачок, що використовуються для закріплення джгута.
9.4. Типові місця накладання
кровоспинного джгута
при кровотечі з артерії:
1 – стопи; 2 – гомілки та колінного суглоба;
3 – кисті, 4 – передпліччя та ліктьового суглоба;
5 – плеча; 6 – стегна.
Накладення джгута показано лише за сильному кровотечі з артерії кінцівки, в інших випадках застосовувати його рекомендується.
Джгут накладається вище за рану там, де артерія стикається з однією кісткою. Для запобігання утиску шкіри місце, на яке накладають джгут має бути обгорнене чимось м'яким, наприклад, кількома шарами бинта або шматком марлі. Можна накладати джгут поверх рукава чи штанів. Перш ніж накласти джгут, його слід розтягнути, а потім туго забинтувати ним кінцівку.
За відсутності спеціального джгута перетягувати кінцівку можна закруткою, зробленою з матеріалу, що не розтягується: краватки, пояса, скрученої хустки або рушника, мотузки, ременя і т.п. Матеріал, з якого робиться закрутка, обводиться навколо піднятої кінцівки, покритої чимось м'яким (наприклад, кількома шарами бинта), і зв'язується вузлом по зовнішній стороні кінцівки. У цей вузол або під нього простягається якийсь предмет у вигляді палички, що закручується
до припинення кровотечі. Закрутивши до необхідної міри паличку, її закріплюють так, щоб вона не могла спонтанно розкрутитися.
Накладення закрутки – досить болісна процедура, тому необхідно під закрутку, особливо під вузол, що-небудь підкласти
Після накладання джгута або закрутки необхідно написати записку із зазначенням дати та часу (година та хвилини) їх накладання та вкласти її у пов'язку під бинт або джгут. Можна написати на шкірі кінцівки. Записка має легко виявлятися. Постраждалого необхідно укласти на спину з дещо опущеною головою, а руки та ноги підняти, якщо можливо – підвісити. Таке положення внаслідок перерозподілу крові в організмі сприятиме кровонаповненню судин головного мозку та підтримуватиме його діяльність.
Щоб заповнити крововтрату, постраждалого слід, якщо немає поранення харчового каналу, напоїти чаєм, безалкогольним напоєм, водою.
9.5. Зупинка артеріальної кровотечі закруткою
а – зав'язування вузла;
б - закручування за допомогою палички;
в – закріплення палички.
^ 2. Обробка ран при пораненнях.
Основа першої допомоги при пораненнях – початкова обробка рани та зупинка кровотечі. Обробку рани слід проводити чистими, краще продезінфікованими руками. Накладаючи асептичну пов'язку, не слід торкатися руками тих шарів марлі, які безпосередньо стикатимуться з раною.
За відсутності асептичних засобів рана може бути захищена простим накладенням асептичної пов'язки (бинт, індивідуальний пакет, косинка). За наявності дезинфікуючих засобів (перекис водню, розчин фурациліну, спиртовий розчин йоду, бензин та ін.), перш ніж накласти асептичну пов'язку, необхідно шкіру навколо рани 2-3 рази протерти шматочком марлі або вати, змоченої асептичним засобом, намагаючись видалити при цьому поверхні шкіри бруд, шматки одягу, землі. Це попереджає інфікування рани після накладення пов'язки
Для звільнення частини тіла від одягу (взуття) її знімають або розрізають швами. У холодну пору року в одязі вирізається клапан - розрізи робляться з трьох сторін. Після накладання пов'язки клапан кріпиться безпечними шпильками або закріплюючими турами бинта.
Рану не можна промивати водою, це сприяє інфікуванню. Не можна допускати потрапляння антисептичних речовин, що припікають, у ранову поверхню. Спирт, спиртовий розчин йоду, бензин викликають загибель клітин, що сприяє нагноєнню рани та різкому посиленню болю, що також небажано. Не слід видаляти сторонні тіла та бруд із глибоких шарів рани, оскільки це веде до ще більшого інфікування рани і може спричинити ускладнення (кровотечі, пошкодження органів).
Дрібні сторонні тіла, що впровадилися в шкіру (скалки, колючки, уламки скла та металів) викликають біль, вносять у тканину інфекцію і можуть спричиняти розвиток важких запальних процесів (флегмона, панарицій). Тому при наданні першої допомоги доцільно видалити сторонні тіла.
Важливим завданням першої допомоги пораненим є якнайшвидша доставка їх до лікувального закладу. Чим раніше постраждалий отримає лікарську допомогу, тим ефективніше лікування. Необхідно пам'ятати, що за якнайшвидшої доставки не повинні порушуватися правила транспортування.
Перевозити поранених слід у положенні, при якому максимально виключені шкідливі впливи, струси та враховані характер поранення, його локалізація та ступінь кровотечі.
Усіх поранених, у яких травма супроводжувалася шоком, а також значною крововтратою, необхідно транспортувати лише у положенні лежачи на спині.
^ 3. Поняття про переливання крові
При значних крововтратах, а також при деяких інших захворюваннях виникає необхідність переливання крові.
^ Переливання крові називається введення в кровоносне русло хворої крові іншої людини.
Люди, яким переливають кров, називають реципієнтами. При переливанні крові еритроцити за певних умов склеюються в грудочки. Таке явище називається аглютинацією. Аглютинація (склеювання) еритроцитів у крові людини призводить до тяжких ускладнень і часто закінчується смертю. Кров різних людей відрізняється за вмістом у ній особливих речовин - аглютинінів (склеюючих речовин). Ці аглютиніни знаходяться в рідкій частині крові (у плазмі). В еритроцитах знаходяться склеювані речовини, які звуться аглютиногенів.
Аглютинини (у сироватці крові) бувають двох видів і умовно їх позначили грецькими літерами: a та b. Аглютиногени (в еритроцитах) також є двох видів, і їх також умовно позначили літерами А і В.
У різних людей можуть бути різні поєднання аглютиногенів та аглютинінів. Залежно від складу аглютинінів та аглютиногенів розрізняють 4 групи крові:
■ перша група - 0 (1) - містить аглютиніни a та b;
■ друга група - А(2) -містить аглютинін b і аглютиноген А;
■ третя група - В (3) - містить аглютинін а та аглютиноген В;
■ кров четвертої групи – АВ (4) – містить аглютиногени АВ і зовсім не містить аглютинини.
Аглютинація (склеювання) еритроцитів відбувається тоді, коли при переливанні крові зустрічаються аглютиноген крові донора і аглютиніна крові реципієнта.
Групи крові, які, змішуючись, дають аглютинацію, називаються несумісними; у тих випадках, коли склеювання не виникає, говорять про сумісність крові донора та реципієнта.
Можливість поєднання різних груп крові:
♦ людям І групи можна переливати кров лише тієї групи.
♦ кров людей І групи можна переливати всім. Людей цієї групи називають універсальними донорами.
♦ кров людей IV групи можна переливати лише тим, хто має аналогічну групу, а людям IV групи можна переливати будь-яку, вони є універсальними реципієнтами.
♦ кров людей II та III груп можна переливати людям тієї ж групи крові та тим, у кого IV група крові.
Поряд з аглютиногенамн А і В у крові у більшості людей є ще аглютиноген, який називається резус фактор . Проте частина людей резус-фактор відсутня. Аглютиноген резус-фактор буває позитивний та негативний. Тому кров донора та реципієнта має бути сумісною і за резус-фактором. Якщо ввести кров, сумісну з групи, але з різним для даного організму резус-фактором, відбудеться руйнування еритроцитів. Таке явище називається гемолізом.
Кожна людина має лише одну групу крові, яка залишається на все життя постійною.
^ Способи переливання крові. Переливання крові може бути прямим, коли набрану в шприц кров донора відразу в незмінному вигляді вводять в кровоносне русло реципієнта, і непрямим, при якому кров від донора беруть заздалегідь в посудину з розчином, що перешкоджає згортанню крові, і потім переливають через деякий час.
Прямий метод складний, його застосовують у поодиноких випадках, за особливими показаннями. Непрямий метод значно простіше і дозволяє створювати запаси крові, легко регулювати швидкість переливання, обсяг крові, що вливається, проводити переливання в різних умовах (наприклад, в машині швидкої допомоги, літаках і т. д.) і уникнути багатьох ускладнень, можливих при прямому способі.
Переливати кров можна в артерію, вену, мозок. За способом введення розрізняють краплинне та струменеве переливання крові. Найчастіше використовується внутрішньовенне переливання крові.
^ Показання до переливання крові:
1. Гостра недокрів'я; перелита кров відновлює нормальну кількість гемоглобіну, еритроцитів, нормальний об'єм крові, що циркулює. При великій крововтраті іноді переливають до 2-3 л крові;
2. Шок; переливання покращує серцеву діяльність, підвищує тонус судин, артеріальний тиск, при тяжких операціях попереджає розвиток операційного травматичного шоку;
3. Хронічні захворювання, що виснажують, інтоксикації, захворювання крові; перелита кров стимулює процеси кровотворення, збільшує захисні функції організму, зменшує інтоксикацію;
4. Гострі отруєння (отрути, гази); кров має хороші дезінтоксикаційні властивості, різко зменшує шкідливу дію отрут;
5. Порушення здатності згортання крові; переливання невеликих доз крові (100-150 мл) підвищує її згортання.
^ Протипоказання до переливання крові:
Тяжкі запальні захворювання нирок, печінки, декомпресовані вади серця, крововиливи в мозок, інфільтративна форма туберкульозу легень та ін.
Тема 10
^ ТЕРМІНАЛЬНІ СТАНИ.
ПРИЧИНИ І ОЗНАКИ.
Навчальні питання:
1. Термінальні стани.
2. Порушення в організмі за термінальних станів.
3. Виявлення ознак життя та смерті.
^ 1. Термінальні стани.
Встановлено, що організм людини продовжує жити і після зупинки дихання та серцевої діяльності. При цьому припиняється надходження до клітин кисню, без якого неможливе існування живого організму. Різні тканини по-різному реагують на відсутність доставки до них крові та кисню, і загибель їх відбувається неодноразово. Тому своєчасне відновлення кровообігу та дихання за допомогою комплексу заходів, які називають реанімацією, може вивести хворого з термінального стану.
Термінальні стани можуть бути наслідком різних причин: шоку, інфаркту міокарда, масивної крововтрати, закупорки дихальних шляхів або асфіксії, електротравми, утоплення, завалення землею тощо. У термінальному стані виділяють 3 фази, або стадії:
1 – передагональний стан;
2 – агонія;
3 – клінічна смерть.
У передагональному стані свідомість хворого ще зберігається, але воно сплутане. Артеріальний тиск падає до нуля, пульс різко частішає і стає ниткоподібним, дихання поверхневе, утруднене, шкірні покриви бліді.
Під час агонії артеріальний тиск і пульс не визначаються, очні рефлекси (рогівковий, реакція зіниці на світло) зникають, дихання набуває характеру заковтування повітря.
Клінічна смерть - Короткочасна перехідна стадія між життям і смертю, тривалість її 3-6 хвилин. Дихання та серцева діяльність відсутня, зіниці розширені, шкірні покриви холодні, рефлексів немає. У цей період ще можливо відновлення життєвих функцій з допомогою реанімації. У пізніші терміни наступають незворотні зміни у тканинах, і клінічна смерть перетворюється на біологічну, істинну.
^ 2. Порушення в організмі при термінальних
станах
При термінальному стані незалежно від його причини в організмі відбуваються загальні зміни, без з'ясування яких неможливо зрозуміти сутність та зміст методів реанімації. Ці зміни зачіпають усі органи та системи організму (мозок, серце, обмін речовин тощо) і виникають в одних органах раніше, в інших – пізніше. Враховуючи, що органи продовжують жити деякий час навіть після зупинки дихання та серця, при своєчасній реанімації вдається досягти ефекту пожвавлення хворого.
Найбільш чутлива до гіпоксії (низький вміст кисню в крові та тканинах) кора головного мозку, тому при термінальних станах насамперед вимикаються функції вищого відділу ЦНС – кора головного мозку та людина втрачає свідомість. Якщо тривалість кисневого голодування перевищує 3-4 хв, відновлення діяльності цього відділу ЦНС стає неможливим. Після виключенням кори виникають зміни й у підкіркових відділах мозку. В останню чергу гине довгастий мозок, в якому знаходяться автоматичні центри дихання та кровообігу. Настає незворотня смерть мозку.
Наростаюча гіпоксія та порушення функцій мозку у термінальному стані призводить до розладу діяльності серцево-судинної системи. У передагональний період різко знижується насосна функція серця, зменшується серцевий викид – кількість крові, що викидається шлуночком за 1 хв. Зменшується кровопостачання органів, особливо мозку, що прискорює розвиток незворотних змін. Завдяки наявності власного автоматизму скорочення серця можуть тривати досить тривалий час. Однак ці скорочення неадекватні, малоефективні, наповнення пульсу падає, він стає ниткоподібним, артеріальний тиск різко знижується, а потім перестає визначатися. Надалі значно порушується ритм скорочення серця та серцева діяльність припиняється.
У початковій фазі термінального стану – передагонії – дихання частішає та поглиблюється. У період агонії поруч із падінням артеріального тиску дихання стає нерівномірним, поверховим і, нарешті, остаточно припиняється – настає термінальна пауза.
Реагують на гіпоксію печінку та нирки; при тривалому кисневому голодуванні у яких також відбуваються незворотні зміни.
У термінальному стані в організмі спостерігаються різкі зрушення обміну речовин. Вони виражаються насамперед у зниженні окисних процесів, що призводить до накопичення в організмі.
органічних процесів, що призводить до накопичення в організмі органічних кислот (молочної та піровиноградної) та двоокису вуглецю. Внаслідок цього порушується кислотно-основний стан організму. У нормі реакція крові тканин організму нейтральна. Згасання окисних процесів у період термінального стану обумовлює зсув реакції у кислу сторону – виникає ацидоз. Чим триваліший період вмирання, тим більш вираженим стає це зрушення.
Після виходу організму зі стану клінічної смерті спочатку відновлюється діяльність серця, потім самостійне дихання і лише надалі, коли зникнуть різкі зміни в обміні речовин та кислотно-основному стані, може відновитися функція мозку.
Період відновлення функції кори головного мозку є найбільш тривалим. Навіть після короткочасної гіпоксії та клінічної смерті (менше за хвилину) свідомість може тривало бути відсутнім.
^ 3. Виявлення ознак життя та ознак смерті.
При тяжкій травмі, ураженні електричним струмом, утопленні, задушенні, отруєнні, ряді захворювань то, можливо втрата свідомості, тобто. стан, коли постраждалий лежить без руху, не відповідає питанням, не реагує на навколишнє. Воно виникає внаслідок порушення діяльності центральної нервової системи.
Той, хто надає допомогу, повинен чітко і швидко відрізняти втрату свідомості від смерті. При виявленні мінімальних ознак життя необхідно негайно приступити до надання першої допомоги і насамперед пожвавлення.
Ознаками життя є:
^ 1. Наявність серцебиття . Серцебиття визначають рукою чи вухом на грудній клітці;
2. Наявність пульсу на артеріях. Пульс визначають на шиї (сонна артерія), в області променево-зап'ясткового суглоба (променева артерія), в паху (стегнова артерія). Для визначення пульсу на сонній артерії необхідно розташувати чотири пальці на шиї потерпілого. Пальці, розташовані між кивальним м'язом і хрящем гортані, обережно просувайте вглиб, намагаючись відчути удари пульсу. Визначати пульс слід щонайменше 10 секунд.
^ 3. Наявність дихання . Дихання визначають за рухом грудної клітки та живота, зволоження дзеркала, прикладеного до носа та рота потерпілого, руху шматочка вати або бинта, піднесеного до носових отворів.
^ 4. Наявність реакції зіниць на світ . Якщо постраждалий лежить нерухомо і не реагує на те, що відбувається навколо нього, то, не втрачаючи жодної секунди, приступайте до визначення реакції зіниць на світ. Необхідно підняти верхню повіку і подивитися на зіницю. Якщо темно, посвітити на зіницю.
При освітленні ока пучком світла, наприклад, ліхтариком спостерігається звуження зіниці – позитивна реакція зіниці. При денному світлі цю реакцію можна помітити так: на деякий час закривають очі рукою, а потім швидко відводять руку в бік, при цьому буде помітно звуження зіниці. Якщо зіниця після попадання світла залишилася широкою – отже, відсутня реакція зіниці на світло.
Потрібно знати, що при смерті від передозування наркотиків зіниці померлого ще кілька годин можуть залишатися вузькими. Визначити зупинку серця та клінічну смерть тоді можна за відсутністю пульсу на сонній артерії.
Наявність ознак життя сигналізує необхідність негайного проведення заходів для пожвавлення.
Слід пам'ятати, що відсутність серцебиття, пульсу, дихання та реакції зіниць на світ не свідчить про те, що потерпілий мертвий. Подібний комплекс симптомів може спостерігатися і за клінічної смерті, при якій необхідно надати постраждалому допомогу в повному обсязі.
Надання допомоги безглуздо при явних ознаках смерті,до яких відносяться :
1. помутніння та висихання рогівки ока;
2. наявність симптому «котяче око» – при здавленні ока зіниця деформується і нагадує котяче око;
3. похолодання тіла та поява трупних плям. Ці синьо-фіолетові плями виступають на шкірі. При положенні трупа на спині вони з'являються в області лопаток, попереку, сідниць, а при положенні на животі - на обличчі, шиї, грудях, животі;
4. трупне задублення. Ця безперечна ознака смерті виникає через 2-4 години після смерті.
Оцінивши стан потерпілого, приступають до надання першої допомоги, характер якої залежить від виду травми, ступеня ушкодження та стану потерпілого.
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання розвивається при крововтраті, шоці, причиною також може бути токсична дія (отрут змій).
Розрізняють 4 стадії в патогенезі ДВЗ синдрому:
- 1. Стадія гіперкоагуляції- на цій стадії відбувається різке підвищення адгезивності тромбоцитів, і у зв'язку з цим активація першої фази згортання та підвищення концентрації фібриногену. Ці показники можна визначити за допомогою коагулограми, яка дозволяє визначити стан системи згортання і протизгортання в периферичних судинах відбувається утворення згустків крові: злипаються тромбоцити, починається утворення фібринових глобул, утворюються тромби в дрібних судинах. Це тромбування дрібних судин зазвичай до некрозу не призводить, проте викликає значну ішемізацію тканин різних органів, тромбування відбувається у всьому організмі, тому синдром називається дисемінованим (розсіяним). Стадія гіперкоагуляції нерідко триває короткочасно - кілька хвилин, і щоб її не пропустити необхідно всім пацієнтам, які перебувають у стадії тяжкого шоку, яким застосовуються масивна інфузійна терапія, у яких є ознаки сепсису треба якомога раніше зробити коагулограму, інакше процес перейде в наступну фазу.
- 2. Коагулопатія споживання. В результаті дисемінованого внутрішньосудинного згортання йдучи основні ресурси факторів системи згортання крові (фібриноген, протромбін), вони стають дефіцитними. Таке виснаження факторів згортання крові призводить до того, що розвивається кровотечі, якщо вона не зупинена з основного джерела, а також можливі кровотечі з інших судин - в слизові, в жирову клітковину. Достатньо невеликого пошкодження, щоб виник розрив судини. Але на коагулограмі - ознаки гіпо-або афібриногенемії, зате концентрація фібриногену S ще більше зростає, який вже перетворюється на фібрин, а сприяє утворенню пептидаз, внаслідок чого виникає спазм судин, що ще більше посилює ішемізацію різних органів. Також можна виявити гіпопротромбінемію, знижуватиметься кількість тромбоцитів. В результаті кров втрачає здатність до згортання. І на цій же стадії активізується фібринолітична система. Це призводить до того, що утворені згустки крові починають розсмоктуватися, розплавлятися в тому числі розплавляються згустки, які закупорили судини, що кровоточать.
- 3. Третя стадія – фібриноліз. Він починається як захисна реакція, але в результаті розплавлення згустків судин, що кровоточать відбувається посилення кровотечі яке набуває профузного характеру. Показники коагулограми на стадії фібринолізу мало чим відрізняються від показників на стадії коагулопатії споживання, тому цю стадію розпізнають за клінічними проявами: всі тканини, як губка, починаються кровоточити. Якщо лікувальні заходи виявляються ефективними, то цей процес можна зупинити на будь-якій стадії, в тому числі іноді і на стадії фібринолізу. Тоді розвивається – 4 фаза
- 4. Фаза відновлення. Тут першому плані починає виходити ознаки поліорганної недостатності. Внаслідок тривалої ішемізації виникає серцево-судинна недостатність. Можливе порушення мозкового кровообігу. І тому настання цієї стадії реєструється на коагулограмі: показники можуть покращити або нормалізуватися.
Залежно від того, в якій фазі ДВС-синдромі розпочато лікування, летальність становить ан стадії гіперкоагуляції близько 5%, на стадії коагулопатії споживання 10-20%, на стадії фібринолізу 20-50%, на стадії відновлення до 90%.
Основою профілактики є своєчасне визначення показників коагулограми та усунення етіологічного фактора: боротьба з інфекцією, протишокова терапія. При синдромі ДВС реополіглюкін виявляє виключно сприятливий вплив не тільки як плазмозамінні речовини, здатне заповнити об'єм циркулюючої крові, але і як препарат, що знижує адгезію тромбоцитів, що зменшує в'язкість крові.
Лікування:
вплив на згортальну - протизгортальну систему крові починається із застосування гепарину. Призначається гепарин із розрахунку 20-30 одиниць на кг маси тіла хворого, причому бажано вводити його у вигляді крапельної інфузії. Застосування гепарину виправдане не лише на стадії гіперкоагуляції, а й на всіх стадіях ДВЗ. Останнім часом стали застосовувати інгібітори протеазу. Виробляються вони з підшлункової залози тварин і мають пригнічуючу дію на протеолітичні ферменти. Застосовують також епсілон-капронову кислоту. Вона призначається як внутрішньовенно, і місцево. Цей препарат пригнічує фібриноліз, тому призначення амінокапронової кислоти виправдовується вже на другій стадії. Дуже ефективним заходом є переливання свіжої крові (цитратної). Потрібно тільки пам'ятати, що цей препарат не дає гарантії від зараження вірусною інфекцією, тому застосовувати можна тільки за згодою пацієнта. Переливання крові повинно бути в об'ємі, рівному втраченому при кровотечі, інакше підвищення артеріального тиску призведе до посилення кровотечі. Якщо ж спостерігається поліорганна недостатність, то тут необхідним є відновлення всіх функцій: при дихальній недостатності - ШВЛ, препарати, що зменшують склеювання альвеол - сурфактанти, якщо ниркова недостатність - застосовують діуретики, плазмаферез і т.д.
Визначення кровоотері.
Залежно від обсягу крововтрати будуються лікувальні заходи. Якщо кровотеча незначна, обсяг втраченої крові не перевищує 10% від загальної кількості, людині взагалі не потрібно компенсації. Тільки у немовлят (у них організм найбільш чутливий до крововтрати) втрата 5% крові веде до небезпечних ускладнень. Якщо крововтрата середньої тяжкості - до 25% необхідно заповнити обсяг втраченої рідини. в першу чергу при кровотечі організм страждає від гіповолемії, тобто від зниження загального обсягу рідини в організмі. При крововтраті від 25% до 50% кровотеча називається важким і в цьому випадку людині необхідно заповнити не тільки втрачену рідину, але й втрачені еритроцити. Якщо крововтрата перевищується 35-40%, то це називається профузною кровотечею або позамежною крововтратою. у такому стані навіть екстрені заходи допомоги можуть виявитися неефективними. Жодна з методик визначення втраченої крові перестав бути точної. Зібрати цю втрачену кров, щоб визначити її масу, об'єм неможливо, тому що плазма просочується, залишаються згустки.
У хірургічній практиці намагалися визначити обсяг крововтрати різними методиками – найпростіша з них – зважування. Зважують хірургічний матеріал – серветки, марлю, тампони тощо. до і після операції та по різниці ваги можна сказати скільки вилилося рідини в тампони та марлю. Цей спосіб невірний так як кульки і тампони просочуються не тільки кров'ю, але й іншими рідинами, що виділяються з різних органів та порожнин.
Зважування пацієнта. При цьому методі різко завищений показник визначається крововтрати так як людина втрачає за годину до 0.5 кг ваги за рахунок рідини, що виділяється з потом і повітрям, що видихається.
Лабораторна діагностика.
Еванс запропонував методику визначення кількості крові у людини. У вену вводиться 1% розчин метиленового синього і через 10 хвилин береться кров з іншої вени, центрифугується, а потім з'ясовують, скільки в крові залишилося цього барвника. Але потім виявилося, що ця методика дуже неточна. Синька є для організму чужорідною речовиною, тому фагоцити, макрофаги, гранулоцити інтенсивно її поглинають і це змащує результат. Визначають звані гематокритное число. для цього береться тонкий скляний капіляр, який міститься 0.1 мл крові, потім капіляр поміщають в маленьку центрифугу, протягом 3-х хвилин центрифугують. Після цього еритроцити займуть певну частину цього обсягу і за допомогою лінійки визначають, яку ж відсоткову частину від загального обсягу крові становлять еритроцити.
Загальний же циркулюючий обсяг є сумою двох об'ємом - глобулярного і плазмового. У здорової людини обсяг циркулюючої крові залежить від статі та від маси тіла, а гематокритне число потрібно визначати індивідуально. У чоловіків у нормі гематогенне число становить 49–54, у жінок 39–49%. У середньому маса крові становить 1/12 частину маси всього організму. Знаючи масу тіла, можна визначити належний об'єм циркулюючої крові. Віднімаючи з належного обсягу циркулюючої крові фактичний, і особливо окремо належний глобулярний об'єм, ми можемо визначити, який дефіцит крові. Треба сказати, що лабораторна діагностика теж неточна. Показники гемоглобіну, еритроцитів залежать від часу крововтрати. Справа в тому, що протягом півгодини з початку кровотечі ще не встигають включитися компенсаторні механізми, відбуваються поступове згущення крові, тому що тканини беруть із кровоносного русла колишню кількість рідини, не знаючи, що треба економити рідину. А далі розбавляється в обсязі плазми. Тобто ці показники є цінністю тільки якщо ми знаємо скільки часу пройшло з початку кровотечі. Тому в основі діагностики ступеня крововтрати треба ставити клініку: використовують шоковий індекс Альговера, який є частотою пульсу, поділену на величину систолічного тиску. Якщо індекс Альговера від 0.5 до 1, то це легка крововтрата. Від 1 до 1.5 – крововтрата середньої тяжкості, від 1.5 до 2 – важка. Має значення такий діагностичний показник, як колір кон'юнктиви. Для визначення його відводять нижню повіку, при легкій крововтраті - воно світло-рожева, при крововтраті середньої тяжкості - блідо-оранжева, якщо крововтрата важка, то кон'юнктива набуває сірого кольору.
Зупинка кровотечі (гемостаз).
Гемостаз підрозділяється на мимовільний (за участю тільки системи згортання крові і компенсаторних механізмів самого організму). До спазму судин призводить активація симпатико-адреналової системи. Однак кровотеча може відновитися через якийсь час після зупинки.
Тимчасова зупинка кровотечі. Джгут можна застосовувати при артеріальній кровотечі і лише за нього. При венозній кровотечі досить пов'язки, що давить, не місце кровотечі. При пошкодженні судин у ліктьовій або підколінній ямці можна застосувати максимально згинання кінцівки, підклавши марлевий тампон в ямку. При пошкодженні підключичної артерії ефективне максимальне розгинання, коли ліктьові суглоби зближуються на спині.
Накладення затиску в рані. Набагато безпечніший метод, ніж накладення джгута. Для цього береться кровоспинний затискач, вводиться в рану зі зімкнутими браншами, досягається судина, що кровоточить, розводять бранші і повільно зближують, щоб не перетиснути при цьому нервових стовбурів. Під час ВВВ кровоспинний джгут накладався кожному третьому пораненому без достатніх на те підстав, при цьому у кожного десятого пораненого якому накладали джгут розвивався синдром деваскуляризації (синдром джгута), аналогічний синдрому тривалого здавлення або травматичного токсикозу. Цей стан на той час був невиліковним, поранені помирали від ГНН.
Джгут треба застосовувати після випорожнення вен, щоб кровотеча не тривала, треба застосувати спочатку пальцеве притискання. При правильно накладеному джгуті шкіра на кінцівки не багряно-синюшнього, а білого кольору. До джгута повинна додаватися записка, де вказано час накладання джгута. Якщо час дії джгута минув, його треба зняти, застосувавши пальцеве притискання (на деякий час кровопостачання кінцівки буде за рахунок колатерального кровообігу), а потім знову затягуються джгут.
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортаннярозвивається при крововтраті, шоці, причиною також може бути токсична дія (отрут змій).
Розрізняють і стадії патогенез ДВС синдрому:
1. Стадія гіперкоагуляції- на цій стадії відбувається різке підвищення адгезивності тромбоцитів, і у зв'язку з цим активація першої фази згортання та підвищення концентрації фібриногену. Ці показники можна визначити за допомогою коагулограми, яка дозволяє визначити стан системи згортання і протизгортання в периферичних судинах відбувається утворення згустків крові: злипаються тромбоцити, починається утворення фібринових глобул, утворюються тромби в дрібних судинах. Це тромбування дрібних судин зазвичай до некрозу не призводить, проте викликає значну ішемізацію тканин різних органів, тромбування відбувається у всьому організмі, тому синдром називається дисемінованим (розсіяним). Стадія гіперкоагуляції нерідко триває короткочасно - кілька хвилин, і щоб її не пропустити необхідно всім пацієнтам, які перебувають у стадії важкого шоку, яким застосовуються масивна інфузійна терапія, у яких є ознаки сепсису треба якомога раніше зробити коагулограму, інакше процес перейде в наступну фазу
2.Коагулопатія споживання.В результаті дисемінованого внутрішньосудинного згортання йдучи основні ресурси факторів системи згортання крові (фібриноген, протромбін), вони стають дефіцитними. Таке виснаження факторів згортання крові призводить до того, що розвивається кровотечі, якщо вона не зупинена з основного джерела, а також можливі кровотечі з інших судин - в слизові, в жирову клітковину. Достатньо невеликого пошкодження, щоб виник розрив судини. Але на коагулограмі - ознаки гіпо-або афібриногенемії, зате концентрація фібриногену S ще більше зростає, який вже перетворюється на фібрин, а сприяє утворенню пептидаз, внаслідок чого виникає спазм судин, що ще більше посилює ішемізацію різних органів. Також можна виявити гіпопротромбінемію, знижуватиметься кількість тромбоцитів. В результаті кров втрачає здатність до згортання. І на цій же стадії активізується фібринолітична система. Це призводить до того, що утворені згустки крові починають розсмоктуватися, розплавлятися в тому числі розплавляються згустки, які закупорили судини, що кровоточать.
3. Третя стадія – фібриноліз.Він починається як захисна реакція, але в результаті розплавлення згустків судин, що кровоточать відбувається посилення кровотечі яке набуває профузного характеру. Показники коагулограми на стадії фібринолізу мало чим відрізняються від показників на стадії коагулопатії споживання, тому цю стадію розпізнають за клінічними проявами: всі тканини, як губка, починаються кровоточити. Якщо лікувальні заходи виявляються ефективними, то цей процес можна зупинити на будь-якій стадії, в тому числі іноді і на стадії фібринолізу. Тоді розвивається – 4 фаза
4. Фаза відновлення.Тут першому плані починає виходити ознаки поліорганної недостатності. Внаслідок тривалої ішемізації виникає серцево-судинна недостатність. Можливе порушення мозкового кровообігу. І тому настання цієї стадії реєструється на коагулограмі: показники можуть покращити або нормалізуватися.
Залежно від того, в якій фазі ДВС-синдромі розпочато лікування, летальність становить ан стадії гіперкоагуляції близько 5%, на стадії коагулопатії споживання 10-20%, на стадії фібринолізу 20-50%, на стадії відновлення до 90%.
Основою профілактикиє своєчасне визначення показників коагулограми та усунення етіологічного фактора: боротьба з інфекцією, протишокова терапія. При синдромі ДВС реополіглюкін виявляє виключно сприятливий вплив не тільки як плазмозамінні речовини, здатне заповнити об'єм циркулюючої крові, але і як препарат, що знижує адгезію тромбоцитів, що зменшує в'язкість крові.
ЛІКУВАННЯ:вплив на згортальну - протизгортальну систему крові починається із застосування гепарину. Призначається гепарин із розрахунку 20-30 одиниць на кг маси тіла хворого, причому бажано вводити його у вигляді крапельної інфузії. Застосування гепарину виправдане не лише на стадії гіперкоагуляції, а й на всіх стадіях ДВЗ. Останнім часом стали застосовувати інгібітори протеазу. Виробляються вони з підшлункової залози тварин і мають пригнічуючу дію на протеолітичні ферменти. Застосовують також епсілон-капронову кислоту. Вона призначається як внутрішньовенно, і місцево. Цей препарат пригнічує фібриноліз, тому призначення амінокапронової кислоти виправдовується вже на другій стадії. Дуже ефективним заходом є переливання свіжої крові (цитратної). Потрібно тільки пам'ятати, що цей препарат не дає гарантії від зараження вірусною інфекцією, тому застосовувати можна тільки за згодою пацієнта. Переливання крові повинно бути в об'ємі, рівному втраченому при кровотечі, інакше підвищення артеріального тиску призведе до посилення кровотечі. Якщо ж спостерігається поліорганна недостатність, то тут необхідним є відновлення всіх функцій: при дихальній недостатності - ШВЛ, препарати, що зменшують склеювання альвеол - сурфактанти, якщо ниркова недостатність - застосовують діуретики, плазмаферез і т.д.
ВИЗНАЧЕННЯ КРОВОПОТЕРІ.
Залежно від обсягу крововтрати будуються лікувальні заходи. Якщо кровотеча незначна, обсяг втраченої крові не перевищує 10% від загальної кількості, людині взагалі не потрібно компенсації. Тільки у немовлят (у них організм найбільш чутливий до крововтрати) втрата 5% крові веде до небезпечних ускладнень. Якщо крововтрата середньої тяжкості - до 25% необхідно заповнити обсяг втраченої рідини. в першу чергу при кровотечі організм страждає від гіповолемії, тобто від зниження загального обсягу рідини в організмі. При крововтраті від 25% до 50% кровотеча називається важким і в цьому випадку людину необхідно заповнити не тільки втрачену рідину але і втрачені еритроцити. Якщо крововтрата перевищується 35-40%, то це називається профузною кровотечею або позамежною крововтратою. у такому стані навіть екстрені заходи допомоги можуть виявитися неефективними. Жодна з методик визначення втраченої крові перестав бути точної. Зібрати цю втрачену кров, щоб визначити її масу, об'єм неможливо, тому що плазма просочується, залишаються згустки. У хірургічній практиці намагалися визначити обсяг крововтрати різними методиками – найпростіша з них – зважування. Зважують хірургічний матеріал – серветки, марлю, тампони тощо. до і після операції та по різниці ваги можна сказати скільки вилилося рідини в тампони та марлю. Цей спосіб невірний так як кульки і тампони просочуються не тільки кров'ю, але й іншими рідинами, що виділяються з різних органів та порожнин. Зважування пацієнта. При цьому методі різко завищений показник визначається крововтрати так як людина втрачає за годину до 0.5 кг ваги за рахунок рідини, що виділяється з потом і повітрям, що видихається. Лабораторна діагностика. Еванс запропонував методику визначення кількості крові у людини. У вену вводиться 1% розчин метиленового синього і через 10 хвилин береться кров з іншої вени, центрифугується, а потім з'ясовують, скільки в крові залишилося цього барвника. Але потім виявилося, що ця методика дуже неточна. Синька є для організму чужорідною речовиною, тому фагоцити, макрофаги, гранулоцити інтенсивно її поглинають і це змащує результат. Визначають звані гематокритное число. для цього береться тонкий скляний капіляр, який міститься 0.1 мл крові, потім капіляр поміщають в маленьку центрифугу, протягом 3-х хвилин центрифугують. Після цього еритроцити займуть певну частину цього обсягу і за допомогою лінійки визначають, яку ж відсоткову частину від загального обсягу крові становлять еритроцити. Загальний же циркулюючий обсяг є сумою двох об'ємом - глобулярного і плазмового. У здорової людини обсяг циркулюючої крові залежить від статі та від маси тіла, а гематокритне число потрібно визначати індивідуально. У чоловіків у нормі гематогенне число становить 49–54, у жінок 39–49%. У середньому маса крові становить 1/12 частину маси всього організму. Знаючи масу тіла, можна визначити належний об'єм циркулюючої крові. Віднімаючи з належного обсягу циркулюючої крові фактичний, і особливо окремо належний глобулярний об'єм, ми можемо визначити, який дефіцит крові. Треба сказати, що лабораторна діагностика теж неточна. Показники гемоглобіну, еритроцитів залежать від часу крововтрати. Справа в тому, що протягом півгодини з початку кровотечі ще не встигають включитися компенсаторні механізми, відбуваються поступове згущення крові, тому що тканини беруть із кровоносного русла колишню кількість рідини, не знаючи, що треба економити рідину. А далі розбавляється в обсязі плазми. Тобто ці показники є цінністю тільки якщо ми знаємо скільки часу пройшло з початку кровотечі. Тому в основі діагностики ступеня крововтрати треба ставити клініку: використовують шоковий індекс Альговера, який є частотою пульсу, поділену на величину систолічного тиску. Якщо індекс Альговера від 0.5 до 1, то це легка крововтрата. Від 1 до 1.5 – крововтрата середньої тяжкості, від 1.5 до 2 – важка. Має значення такий діагностичний показник, як колір кон'юнктиви. Для визначення його відводять нижню повіку, при легкій крововтраті - воно світло-рожева, при крововтраті середньої тяжкості - блідо-оранжева, якщо крововтрата важка, то кон'юнктива набуває сірого кольору.
Зупинка кровотечі (ГЕМОСТАЗ).
Гемостаз підрозділяється на мимовільний (за участю тільки системи згортання крові і компенсаторних механізмів самого організму). До спазму судин призводить активація симпатико-адреналової системи. Однак кровотеча може відновитися через якийсь час після зупинки. Тимчасова зупинка кровотечі. Джгут можна застосовувати при артеріальній кровотечі і лише за нього. При венозній кровотечі досить пов'язки, що давить, не місце кровотечі. При пошкодженні судин у ліктьовій або підколінній ямці можна застосувати максимально згинання кінцівки, підклавши марлевий тампон в ямку. При пошкодженні підключичної артерії ефективне максимальне розгинання, коли ліктьові суглоби зближуються на спині. Накладення затиску в рані. Набагато безпечніший метод, ніж накладення джгута. Для цього береться кровоспинний затискач, вводиться в рану зі зімкнутими браншами, досягається судина, що кровоточить, розводять бранші і повільно зближують, щоб не перетиснути при цьому нервових стовбурів. Під час ВВВ кровоспинний джгут накладався кожному третьому пораненому без достатніх на те підстав, при цьому у кожного десятого пораненого якому накладали джгут розвивався синдром деваскуляризації (синдром джгута), аналогічний синдрому тривалого здавлення або травматичного токсикозу. Цей стан на той час був невиліковним, поранені помирали від ГНН.
Джгут треба застосовувати після випорожнення вен, щоб кровотеча не тривала, треба застосувати спочатку пальцеве притискання. При правильно накладеному джгуті шкіра на кінцівки не багряно-синюшнього, а білого кольору. До джгута повинна додаватися записка, де вказано час накладання джгута. Якщо час дії джгута минув, його треба зняти, застосувавши пальцеве притискання (на деякий час кровопостачання кінцівки буде за рахунок колатерального кровообігу), а потім знову затягуються джгут.
Кровотечі та крововтрата. Механізми кровотеч. Місцеві та загальні симптоми кровотеч. Діагностика. Оцінка тяжкості крововтрати. Реакція організму на крововтрату.
Кровотеча - це витікання (виходження) крові з просвіту кровоносної судини внаслідок її пошкодження або порушення проникності його стінки. При цьому виділяють 3 поняття - власне кровотеча, крововилив та гематома.
Про кровотечу говорять, коли кров активно надходить із судини (судин) у зовнішнє середовище, порожнистий орган, порожнини організму.
У тих випадках, коли кров, виходячи з просвіту судини, просочує, імбібує навколишні тканини, говорять про крововилив, об'єм його зазвичай невеликий, швидкість надходження крові падає.
У тих випадках, коли кров, що вилилася, викликає розшарування тканин, розсуває органи і в результаті цього утворюється штучна порожнина, заповнена кров'ю, говорять про гематому. Подальший розвиток гематоми може призвести до трьох результатів: розсмоктування, нагноєння та організації.
У тому випадку, якщо гематома повідомляється з просвітом пошкодженої артерії, говорять про пульсуючу гематому. Клінічно це проявляється визначенням пульсації гематоми при пальпації та наявністю шуму систоли при аускультації.
Класифікація кровотеч.
Анатомічна класифікація
Всі кровотечі розрізняються за типом пошкодженої судини і поділяються на артеріальні, венозні, капілярні та паренхіматозні. Артеріальна кровотеча. Кров спливає швидко, під тиском, часто пульсуючим струменем. Кров яскраво-червоного кольору. Досить високою є швидкість крововтрати. Обсяг крововтрати визначається калібром судини та характером ушкодження (бічне, повне та ін.). Венозна кровотеча. Постійне закінчення вишневого кольору крові. Швидкість крововтрати менше, ніж при артеріальній кровотечі, але при великому діаметрі пошкодженої вени може бути дуже суттєвою. Лише при розташуванні пошкодженої вени поруч із великою артерією може спостерігатися пульсуючий струмінь внаслідок передавальної пульсації. При кровотечі з вен шиї слід пам'ятати про небезпеку повітряної емболії. Капілярна кровотеча. Кровотеча змішаного характеру обумовлена пошкодженням капілярів, дрібних артерій та вен. При цьому, зазвичай, кровоточить вся ранова поверхня, яка після просушування знову покривається кров'ю. Зазвичай менш масивне, ніж при пошкодженні більших судин. Паренхіматозна кровотеча. Спостерігається при пошкодженні паренхіматозних органів: печінки, селезінки, нирок, легенів. За своєю суттю є капілярною кровотечею, але зазвичай небезпечніше, що пов'язано з анатомо-фізіологічними особливостями паренхіматозних органів.
За механізмом виникнення
Залежно від причини, що призвела до виходу крові з судинного русла, розрізняють три види кровотечі: Haemorrhagia per rhexin – кровотеча при механічному пошкодженні (розриві) стінки судини. Зустрічається найчастіше. Haemorrhagia per diabrosin - кровотеча при арозії (руйнуванні, виразці, некрозі) судинної стінки внаслідок будь-якого патологічного процесу. Такі кровотечі бувають при запальному процесі, розпаді пухлини, ферментативному перитоніті та ін. Haemorrhagia per diapedesin – кровотеча при порушенні проникності судинної стінки на мікроскопічному рівні. Підвищення проникності судинної стінки спостерігається при таких захворюваннях, як авітаміноз С, хвороба Шенляйн – Геноха (геморагічний васкуліт), уремія, скарлатина, сепсис та інші. Певну роль розвитку кровотечі грає стан згортаючої системи крові. Порушення процесу тромбоутворення саме собою не призводить до кровотечі і не є його причиною, але значно ускладнює ситуацію. Пошкодження дрібної вени, наприклад, зазвичай не призводить до видимої кровотечі, так як спрацьовує система спонтанного гемостазу, якщо ж стан системи згортання порушено, то будь-яка, навіть сама незначна травма може призвести до смертельної кровотечі. Найбільш відомим захворюванням із порушенням процесу згортання крові є гемофілія.
По відношенню до зовнішнього середовища
За цією ознакою всі кровотечі поділяються на два основні види: зовнішню та внутрішню.
У тих випадках, коли кров із рани витікає назовні, у зовнішнє середовище, говорять про зовнішню кровотечу. Такі кровотечі очевидні, вони швидко діагностуються. Зовнішньою називається і кровотеча по дренажу з післяопераційної рани.
Внутрішнім називають кровотечу, при якій кров виливається в просвіт порожнистих органів, тканини або у внутрішні порожнини організму. Внутрішні кровотечі поділяються на явні та приховані.
Внутрішніми явними називають ті кровотечі, коли кров, хай навіть у зміненому вигляді, через якийсь проміжок часу з'являється зовні та діагноз тому можна поставити без складного обстеження та виявлення спеціальних симптомів. До таких кровотеч відноситься кровотеча у просвіт шлунково-кишкового тракту.
До внутрішніх явних кровотеч відносять також кровотечу з жовчовивідної системи - haemobilia, з нирок та сечовивідних шляхів - haematuria.
При прихованих внутрішніх кровотечах кров виливається у різні порожнини і тому оком не видно. Залежно від локалізації кровотечі такі ситуації мають спеціальні назви.
Зникнення крові в черевну порожнину називається гаемоперитонієм, у грудну — гаематоракс, у порожнину перикарда — гаемоперикардіум, у порожнину суглоба — гаематрос.
Особливістю кровотеч у серозні порожнини і те, що фібрин плазми осаджується на серозному покриві. Тому кров, що вилилася, стає дефібринованою і зазвичай не згортається.
Діагностика прихованих кровотеч найважча. При цьому, крім загальних симптомів, визначають місцеві, виробляють діагностичні проколи (пункції), використовують додаткові методи дослідження.
За часом виникнення
За часом виникнення кровотечі бувають первинними та вторинними.
Виникнення первинної кровотечі пов'язане із безпосереднім ушкодженням судини під час травми. Виявляється воно відразу або в перші години після пошкодження.
Вторинні кровотечі бувають ранніми (зазвичай від кількох годин до 4-5 діб після ушкодження) та пізніми (більше 4-5 діб після ушкодження).
Існують дві основні причини розвитку ранніх вторинних кровотеч:
Зісковзування з судини лігатури, накладеної при первинній операції.
Вимивання із судини тромбу у зв'язку з підвищенням системного тиску та прискоренням кровотоку або через зменшення спастичного скорочення судини, що зазвичай має місце при гострій крововтраті.
Пізні вторинні або аррозивні кровотечі пов'язані з деструкцією судинної стінки внаслідок розвитку у рані інфекційного процесу. Подібні випадки - одні з найскладніших, оскільки змінена вся судинна стінка в цій галузі і будь-якої миті можливий рецидив кровотечі.
За течією
Усі кровотечі можуть бути гострими чи хронічними. При гострій кровотечі витікання крові спостерігається в короткий проміжок часу, а при хронічному відбувається поступово, малими порціями. Іноді протягом доби відзначається незначне, іноді періодичне виділення крові. Хронічна кровотеча може спостерігатися при виразці шлунка та дванадцятипалої кишки, злоякісних пухлинах, геморої, фіброміомі матки та ін.
За ступенем тяжкості крововтрати
Оцінка тяжкості крововтрати є вкрай важливою, оскільки саме вона визначає характер порушень кровообігу в організмі хворого та, зрештою, небезпека кровотечі для життя пацієнта.
Смерть при кровотечі настає внаслідок порушення кровообігу (гостра серцево-судинна недостатність), а також значно рідше у зв'язку з втратою функціональних властивостей крові (перенесення кисню, вуглекислого газу, поживних речовин і продуктів обміну). Вирішальне значення у розвитку результату кровотечі мають два фактори: обсяг та швидкість крововтрати. Одномоментна втрата близько 40% обсягу циркулюючої крові (ОЦК) вважається несумісною із життям. У той же час бувають ситуації, коли на тлі хронічної або періодичної кровотечі хворі втрачають набагато більший обсяг крові, різко знижено показники червоної крові, а пацієнт встає, ходить, а іноді й працює. Певне значення має і загальний стан хворого – фон, на якому розвивається кровотеча: наявність шоку (травматичного), вихідної анемії, виснаження, недостатності серцево-судинної системи, а також стать та вік.
Існують різні класифікації ступеня тяжкості крововтрати.
Найбільш зручно виділяти 4 ступеня тяжкості крововтрати: легка, середня, важка та масивна.
Легкий ступінь – втрата до 10-12% ОЦК (500-700 мл).
Середній ступінь – втрата до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).
Тяжкий ступінь - втрата 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).
Масивна крововтрата - втрата понад 30% ОЦК (понад 2000 мл).
Визначення ступеня тяжкості крововтрати дуже важливе для вирішення питання про тактику лікування, а також визначає характер трансфузійної терапії.
Місцеві симптоми кровотечі.
При зовнішній кровотечі поставити діагноз дуже просто. Майже завжди можна виявити його характер (артеріальне, венозне, капілярне) і адекватно, за кількістю крові, що витекла, визначити обсяг крововтрати.
Дещо складніше діагностика внутрішніх явних кровотеч, коли кров у тому чи іншому вигляді потрапляє у зовнішнє середовище не відразу, а через певний час. При легеневій кровотечі спостерігається кровохаркання або з рота і носа виділяється кров, що піниться. При стравохідній та шлунковій кровотечі виникає блювота кров'ю або типу «кавової гущі». Кровотеча зі шлунка, жовчовивідних шляхів та дванадцятипалої кишки зазвичай проявляється дьогтеподібним випорожненням. Малинова, вишнева або червона кров може з'являтися в калі при різних джерелах кровотечі в товстій або прямій кишці. Кровотеча з нирок проявляється яскраво-червоним забарвленням сечі - haematuria. Необхідно відзначити, що при внутрішніх явних кровотечах виділення крові стає очевидним не відразу, а дещо пізніше, що робить необхідним використання загальних симптомів та застосування спеціальних методів діагностики.
Найбільш складна діагностика прихованих внутрішніх кровотеч. Місцеві симптоми при них можна поділити на 2 групи:
виявлення крові, що вилилася,
зміна функції ушкоджених органів.
Виявити ознаки крові, що вилилася, можна по-різному залежно від локалізації джерела кровотечі. При кровотечі в плевральну порожнину (haemothorax) відзначається притуплення перкуторного звуку над відповідною поверхнею грудної клітки, ослаблення дихання, зміщення середостіння, а також явища дихальної недостатності. При кровотечі в черевну порожнину – здуття живота, ослаблення перистальтики, притуплення перкуторного звуку у пологих місцях живота, інколи ж і симптоми подразнення очеревини. Кровотеча в порожнину суглоба проявляється збільшенням суглоба обсягом, різкою хворобливістю, порушенням функції. Крововиливи та гематоми зазвичай проявляються припухлістю та вираженим больовим синдромом.
У ряді випадків зміни функції органів, що виникли в результаті кровотечі, а не крововтрата є причиною погіршення стану і навіть загибелі пацієнтів. Це стосується, наприклад, кровотечі у порожнину перикарда. Розвивається так звана тампонада перикарда, що призводить до різкого зниження серцевого викиду та зупинки серця, хоча об'єм крововтрати і невеликий. Вкрай важко для організму протікають крововилив у головний мозок, субдуральні та внутрішньомозкові гематоми. Крововтрата тут незначна і вся симптоматика пов'язана з неврологічними порушеннями. Так, крововилив у басейні середньої мозкової артерії призводить зазвичай до контрлатерального геміпарезу, порушення мови, ознак пошкодження черепно-мозкових нервів на стороні ураження і т.д.
Для діагностики кровотеч, особливо внутрішніх, велику цінність мають спеціальні методи діагностики.
Загальні ознаки кровотечі.
Класичні ознаки кровотечі:
Бліді вологі шкірні покриви.
Тахікардія.
Зниження артеріального тиску (АТ).
Виразність симптомів залежить від обсягу крововтрати. При більш докладному розгляді клінічну картину кровотечі можна так.
слабкість,
запаморочення, особливо під час підйому голови,
"темно в очах", "мушки" перед очима,
почуття нестачі повітря,
неспокій,
При об'єктивному дослідженні:
зниження діурезу.
бліді шкірні покриви, холодний піт, акроціаноз,
гіподинамія,
загальмованість та інші порушення свідомості,
тахікардія, ниткоподібний пульс,
зниження АТ,
Клінічні симптоми за різного ступеня крововтрати.
Легка – клінічні ознаки відсутні.
Середня – мінімальна тахікардія, зниження АТ, ознаки периферичної вазоконстрикції (бліді холодні кінцівки).
Тяжка - тахікардія до 120 за хв, АТ нижче 100 мм рт.ст., занепокоєння, холодний піт, блідість, ціаноз, задишка, олігоурія.
Масивна - тахікардія більше 120 хв, АТ - 60 мм рт. ст. і нижче, часто не визначається ступор, різка блідість, анурія.
| " |
