Ко тримоксазол інструкція із застосування таблетки. Форма випуску та склад
Лікарська форма: таблеткиСклад: Склад на одну таблетку:активні речовини:сульфаметоксазол -400 мг, триметоприм – 80 мг;
допоміжні речовини:
крохмаль кар тофельний - 98 мг, повідон (полівінілпіролідон, повідон К-17) – 5,5 мг, кроскармеллоза натрію – 12,0 мг, кальцію стеарат-4,5 мг. Опис: Пігулки білого із кремуватим відтінком кольору плоскоциліндричні. На поверхні пігулок допускається мармуровість. Фармакотерапевтична група:протимікробний комбінований засібАТХ:J.01.E.E.01 Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол у комбінації з триметопримом]
Фармакодинаміка:Комбінований протимікробний препарат, що складається з сульфаметоксазолу та триметоприму. Сульфаметоксазол, подібний до будови з параамінобензойною кислотою, порушує синтез дигідрофолієвої кислоти в бактеріальних клітинах, перешкоджаючи включенню параамінобензойної кислоти до її молекули. Триметоприм посилює дію сульфаметоксазолу, порушуючи відновлення дигідрофолієвої кислоти в тетрагідрофолієву – активну форму фолієвої кислоти, відповідальну за білковий обмін та розподіл мікробної клітини.
Є бактерицидним препаратом широкого спектра дії, активний щодо наступних мікроорганізмів: Streptococcus spp. (гемолітичні штами більш чутливі до пеніциліну), Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli(включаючи ентеротоксогенні штами), Salmonella spp. (включаючи Salmonella typhi та Salmonella paratyphi), Vibrio cholerae, Bacillus anthracis, Haemophilus influenzae(включаючи ампіциліностійкі штами),Listeria spp., Nocardia asteroides, Bordetella pertussis, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp., Pasteurella spp., Francisella tularensis, Brucella spp., Mycobacterium spp.(в т.ч. Mycobacterium leprae), Citrobacter, Enterobacter spp., Legionella pneumophila, Providencia,деякі види Pseudomonas (крім Pseudomonas aeruginosa), Serratia marcescens, Shigella spp., Yersinia spp., Morganella spp., Pneumocystis carinii; Chlamydia spp.(в т.ч. Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci);найпростіші: Plasmodium spp., Toxoplasma gondii,патогенні гриби,Actinomyces israelii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Leishmania spp.Стійкі до препарату:
Corynebacterium spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Treponema spp., Leptospira spp., віруси. Пригнічує життєдіяльність кишкової палички, що призводить до зменшення синтезу тіаміну, рибофлавіну, нікотинової кислоти та ін вітамінів групи В у кишечнику. Тривалість терапевтичного ефекту становить 7 год. Фармакокінетика:При пероральному прийомі абсорбція – 90%. Час досягнення максимальної концентрації препарату в плазмі – 1-4 години, терапевтичний рівень концентрації зберігається 7 годин після одноразового прийому. Добре розподіляється в організмі. Проникає через гематоенцефалічний бар'єр, плацентарний бар'єр та у грудне молоко. У легенях та сечі створює концентрації, що перевищують вміст у плазмі. У меншій мірі накопичується в бронхіальному секреті, вагінальних виділеннях, секреті та тканині передміхурової залози, рідини середнього вуха (при його запаленні), спинно-мозковій рідині, жовчі, кістках, слині, водянистій волозі ока, грудному молоці, інтерстиціальній рідині. Зв'язок з білками плазми – 66% у сульфаметоксазолу, у триметоприму – 45%.
Обидва компоненти метаболізуються з утворенням ацетильованих похідних, сульфаметоксазол більшою мірою. Метаболіти не мають протимікробної активності.
Виводиться нирками у вигляді метаболітів (80% протягом 72 годин) та у незміненому вигляді (20% сульфаметоксазолу, 50% триметоприму); незначна кількість – через кишечник. Період напіввиведення препарату сульфаметоксазолу – 9-11 год, триметоприму – 10-12 год, у дітей – суттєво менше і залежить від віку: до 1 року – 7-8 год, 1-10 років – 5-6 год. У літніх та пацієнтів з порушенням функції нирок період напіввиведення препарату зростає.Показання:-
Інфекції сечостатевих органів: уретрит, цистит, пієліт, пієлонефрит, простатит, епідидиміт, гонорея, м'який шанкер, венерична лімфогранульома, пахова гранульома;-
інфекції дихальних шляхів: бронхіт (гострий)та хронічний), бронхоектатична хвороба, крупозна пневмонія, бронхопневмонія, пневмоцистна пневмонія;-
інфекції ЛОР-органів: середній отит, синусит, ларингіт, ангіна; скарлатина; інфекції шлунково-кишкового тракту: черевний тиф, паратиф, сальмонеллоносійство, холера, дизентерія, холецистит, холангіт, гастроентерити, спричинені ентеротоксичними штамами Escherichia coli; інфекції шкіри та м'яких тканин: акне, фурункульоз, піодермія, ранові інфекції; - остеомієліт (гострий та хронічний) та ін. остеоартикулярні інфекції, бруцельоз (гострий), американський бластомікоз, малярія(Plasmodium falciparum), токсоплазмоз (у складі комплексної терапії). Протипоказання:Гіперчутливість (в т.ч. до сульфаніламідів), печінкова та/або ниркова недостатність (кліренс креатиніну - менше 15 мл/хв), апластична анемія, 12-дефіцитна анемія, агранулоцитоз, лейкопенія, дефіцит глюкозо-6-фосфат період лактації, дитячий вік до 12 років (для цієї лікарської форми), гіпербілірубінемія у дітей. З обережністю:Дефіцит фолієвої кислоти, бронхіальна астма, захворювання щитовидної залози.
Вагітність та лактація:У зв'язку з тим, що безпека застосування котримоксазолу у вагітних жінок не встановлена, застосування препарату при вагітності протипоказано.Відомо, що триметоприм і сульфаметоксазол проникають у грудне молоко.
му за необхідності застосування препарату в період лактації слід вирішити питання про відміну грудного вигодовування. Спосіб застосування та дози:Режим дозування індивідуальний залежно від тяжкості захворювання, чутливості та виду збудника, віку хворого.
Дорослим та дітям старше 12 років – 960 мг одноразово або 480 мг 2 рази на добу. При тяжкому перебігу інфекцій – по 480 мг 3 рази на добу, при хронічних інфекціях підтримуюча доза – 480 мг 2 рази на добу.
При неускладнених інфекціях призначають: старше 12 років та дорослим по 1 таблетці 2 рази на добу.
Тривалість курсу лікування – від 5 до 14 днів. При тяжкому перебігу та/або при хронічній формі інфекційних захворювань допустиме збільшення разової дози на 30 - 50%.
Препарат приймають під час або після їди. Рекомендується запивати лужним питтям (молоком, мінеральною водою). Побічні ефекти:З боку нервової системи:
головний біль, запаморочення, вертиго, судоми, атаксія, парестезія, дзвін у вухах, увеїт, галюцинації, нервозність; асептичний менінгіт, депресія, апатія, тремор, периферичні неврити.З боку дихальної системи:
бронхоспазм, легеневі інфільтрати: еозинофільний інфільтрат, алергічний альвеоліт (кашель, задишка).З боку травної системи:
нудота, блювання, зниження апетиту, діарея, гастрит, біль у животі, глосит, стоматит, холестаз, підвищення активності "печінкових" трансаміназ, гепатит у т.ч. холестатичний, гепатонекроз, псевдомембранозний коліт, синдром "зникаючої жовчної протоки" (дуктопенія), гіпербілірубінемія, гострий панкреатит.З боку органів кровотворення:
лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, анемія (мегалобластна, гемолітична/аутоімунна або апластична), метгемоглобінемія, еозинофілія, гіпопротромбінемія.З боку сечовидільної системи:
поліурія, інтерстиціальний нефрит, порушення функції нирок, кристалурія, гематурія, підвищення концентрації сечовини, гіперкреатинінемія, токсична нефропатія з олігурією та анурією.З боку опорно-рухового апарата: артралгія, міалгія, рабдоміоліз.
Алергічні реакції:
свербіж, фотосенсибілізація, висипання, мультиформна ексудативна еритема (в т.ч. синдром Стівена-Джонсона),токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ексфоліативний дерматит, алергічний міокардит, підвищення температури тіла, ангіоневротичний набряк, гіперемія склер, кропив'янка, гіперемія кон'юнктиви, анафілактичні/анафілактоїдні реакції, сироваткова хвороба, геморагічний васкуліт (пурпура Шенлейн-Геноха), вузликовий періартеріїт, вовчаковоподібний синдром, лікарський висип з еозинофілією та системною симптоматикою(DRESS-Синдром).Інші:
гіпоглікемія, гіперкаліємія (головним чином у пацієнтів зі СНІДом при терапії пневмоцистної пневмонії), гіпонатріємія, слабкість, втома, безсоння, кандидоз. Передозування:Симптоми:
нудота, блювання, кишкова колька, запаморочення, біль голови, сонливість, депресія, непритомні стани, сплутаність свідомості, порушення зору, лихоманка, гематурія, кристалурія; при тривалому передозуванні – тромбоцитопенія, лейкопенія, мегалобластна анемія, жовтяниця.Лікування
: промивання шлунка, підкислення сечі збільшує виведення триметоприму, прийом рідини всередину, внутрішньом'язово - 5-15 мг на добу кальцію фолінату (усуває дію триметоприму на кістковий мозок), при необхідності - гемодіаліз. Взаємодія: Збільшує антикоагулянтну активність непрямих антикоагулянтів, а також дію гіпоглікемічних лікарських засобів та метотрексату. Знижує інтенсивність печінкового метаболізму фенітоїну (подовжує його період напіввиведення на 39%) та варфарину, посилюючи їхній ефект. Знижує надійність пероральної контрацепції (пригнічує кишкову мікрофлору та зменшує кишково-печінкову циркуляцію гормональних сполук). скорочує період напіввиведення триметоприму. у дозах, що перевищують 25 мг на тиждень, збільшує ризик розвитку мегалобластної анемії. Діуретики (частіше тіазиди) збільшують ризик розвитку тромбоцитопенії. Знижують ефект (і ін. лікарські засоби, в результаті гідролізу яких утворюється параамінобензойна кислота). Між діуретиками (тіазиди та ін.) та пероральними гіпоглікемічними лікарськими засобами (похідні сульфонілсечовини), з одного боку, та протимікробними сульфаніламідами – з ін., можливий розвиток перехресної алергічної реакції. , барбітурати, параамінобензойна кислота посилюють прояви дефіциту фолієвої кислоти Похідні саліцилової кислоти посилюють дію. , гексаметилентетрамін (та ін лікарські засоби, що закисляють сечу) збільшують ризик розвитку кристалурії. знижує абсорбцію, тому його слід приймати через 1 годину після або за 4-6 годин до прийому котримоксазолу. Лікарські засоби, що гнітять кістковомозкове кровотворення, збільшують ризик мієлосупресії. Особливі вказівки:У разі продовження курсу лікування більше 5 днів та/або збільшення дози необхідно проводити гематологічний контроль; у разі зміни картини крові необхідне призначення фолієвої кислоти по 5-10 мг на добу.
При тривалих (понад місяць) курсах лікування необхідні регулярні аналізи крові, оскільки існує ймовірність виникнення гематологічних змін (найчастіше асимптоматичних). Ці зміни можуть бути оборотними при призначенні фолієвої кислоти (3-6 мг на добу), що суттєво не порушує протимікробну активність препарату. Особлива обережність повинна проявлятися при лікуванні хворих похилого віку або хворих з підозрою на вихідну нестачу фолатів. Призначення фолієвої кислоти є доцільним також при тривалому лікуванні у високих дозах. Для профілактики кристалурії рекомендується підтримувати достатній обсяг сечі, що виділяється. Імовірність токсичних та алергічних ускладнень сульфаніламідів значно збільшується при зниженні функції фільтрації нирок. Слід уникати надмірного сонячного та УФ-опромінення.
Вплив на здатність керувати трансп. пор. та хутро.:У період лікування слід дотримуватися обережність при керуванні транспортними засобами та заняттями іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що вимагають підвищеної концентрації уваги та швидкості психомоторні реакції. Слід брати до уваги потенційну можливість розвитку побічних ефектів нервової системи, таких як запаморочення, вертиго, судоми, галюцинації. При появі побічних ефектів слід утриматися від виконання зазначених видів діяльності. Форма випуску/дозування:Пігулки 480 мг. 10 таблеток у контурній комірковій упаковці.
1 або 2 упаковки з інструкцією із застосування в картонну пачку.
Дата поновлення інформації: 01.12.2014 Ілюстровані інструкціїПрепарат є антибіотиком широкого спектра дії. Засіб довело ефективність по відношенню до багатьох відомих штамів бактерій. Приймати Ко-Тримоксазол можна лише за розпорядженням лікаря, оскільки високий ризик виникнення побічних ефектів з боку кишечника, щитовидної залози, кровоносної, нервової систем та інших органів.
Ко-Тримоксазол – інструкція із застосування
Використання препарату для лікування інфекцій має відбуватися лише за призначенням лікаря. В інструкції із застосування докладно вказується спосіб вживання та дозування, встановлені відповідно до віку пацієнта. Цих розпоряджень необхідно дотримуватися, щоб уникнути побічних реакцій, негативних явищ, спричинених потраплянням до організму надмірної концентрації лікарських речовин.
Склад та форма випуску
Основними компонентами складу ліків є сульфаметоксазол (sulfamethoxazole) і триметоприм (trimethoprim), які мають бактерицидний ефект. Відпускається препарат у вигляді таблеток чи суспензії. Концентрацію антибактеріальних речовин, залежно від форми медикаменту, можна вивчити в таблиці:
Фармакодинаміка та фармакокінетика
Медикамент є комбінованим протимікробним препаратом, що володіє бактерицидним ефектом. Механізм впливу ліків ґрунтується на блокуванні синтезу фолатів усередині клітин бактерій. Загибель патогенних мікроорганізмів відбувається через те, що сульфаметоксазол порушує процес формування дигідрофолієвої кислоти, а триметоприм посилює збої в утворенні тетрагідрофолієвої кислоти, руйнуючи життєво важливі для мікроба білки.
Реакції, що відбуваються всередині організму, підвищують концентрацію ліків у плазмі через кілька годин після прийому. Речовини можуть проникати через плаценту до плода, у грудне молоко. Метаболізм сульфаніламідів відбувається у печінці. Метаболіти протимікробну дію не мають. Висока антибактеріальна концентрація виявляється у сечі. Виводяться речовини нирками та кишечником.
Ко-Тримоксазол – показання до застосування
Ліки можуть бути використані окремо або у складі комплексної терапії. Препарат Ко-Тримоксазол призначають хворим для лікування таких недуг:
- бронхіту гострої та хронічної форм;
- бронхоектатичної хвороби;
- крупозної, пневмоцистної, бронхіальної пневмонії;
- сальмонельозу, холери;
- дизентерії, черевного тифу, гастроентериту;
- холангіту, паратифу, холециститу;
- ангіни, скарлатини, ларингіту;
- середнього отиту, синуситу;
- гонореї, пахової гранульоми;
- простатиту, уретриту;
- пієліту, циститу, пієлонефриту;
- фурункульозу, піодермії, тяжких інфекцій ран.
Застосовують Ко-трімоксазол у складі комплексної терапії спільно з іншими засобами. Комбінації медикаментів використовуються при лікуванні захворювань:
- токсоплазмозу;
- малярії;
- остеомієліту (гострого, хронічного);
- остеоартикулярних інфекцій;
- бруцельозу при гострій течії;
- бластомікозу американського.
Спосіб застосування та дозування
В інструкції із застосування сказано, що ліки передбачають пероральний прийом. Пити пігулки або суспензію слід після їди або під час трапези. Щоб приготувати мікстуру із гранул, необхідно додати 100 мл кип'яченої води всередину флакона, ретельно перемішати вміст. Тривалість курсу лікування залежить від встановленого діагнозу. У середньому терапія препаратом триває до 10 днів.
Ко-Тримоксазол – суспензія
Дозування ліків встановлюється лікарем адекватно віку та тяжкості захворювання, виявленого у пацієнта. Препарат Ко-Тримоксазол у формі суспензії рекомендовано приймати у наступних дозах:
- немовлятам віком до півроку – 120 мл двічі на добу;
- дітям до 6 років - 120-240 мл 2 рази/день;
- дітям віком 6-12 років – 480 мг двічі на день;
- підліткам та дорослим – 960 мг 2 рази/день.
Таблетки Ко-Трімоксазол
В інструкції до ліків наведено схему прийому препарату у вигляді таблеток. Фахівці встановлюють наступний режим дозування для вживання таблеток:
- дорослим та підліткам старше 12 років призначається 960 мг одноразово або двічі на добу по 480 мг;
- малюкам, які не досягли 2-річного віку, показано 120 мг 2 рази/день;
- дітям 2-5 років – 120-240 мг двічі на день;
- дітям 6-11 років – 240-480 мг 2 рази на добу;
- при тяжкому перебігу інфекції дорослим показано 480 мг тричі на день;
- якщо хронічне захворювання, добова доза становить 480 мг.
особливі вказівки
Якщо лікування медикаментом проводиться більш як 30 днів, зростає можливість появи гематологічних змін. Трансформації оборотні при призначенні хворому на фолієву кислоту. Така терапія не суттєво впливає на ефективність препарату. Пацієнти, які страждають на вихідну недостатність фолатів, повинні приймати бактерицидний засіб з обережністю.
Препарат необхідно відмінити, якщо з'являється діарея або висипання. Щоб запобігти розвитку кристалурії, слід забезпечувати підтримку виділення сечі у необхідних обсягах. Побічні ефекти від прийому протимікробних сульфаніламідів можуть виникати у разі порушення здатності нирок до виведення шкідливих речовин. У період лікування препаратом не рекомендується вживати зелень, цвітну капусту, помідори, боби, моркву, зазнавати сильного ультрафіолетового опромінення.
Під час проведення терапії хворих на СНІД зростає ризик негативних реакцій. Препарат не призначається при інфекціях горла, спричинених бета-гемолітичним стрептококом групи А, оскільки резистентність штамів широко поширена. Пацієнтам з патологіями обміну калію та нирковою недостатністю потрібне періодичне дослідження плазми крові.
У дитячому віці
Приймати препарат у дитячому віці потрібно з обережністю. Дозування та схему використання повинен встановлювати лікар, спираючись на поставлений діагноз, результати лабораторних досліджень. Некоректне лікування дитини сульфаніламідами може призвести до розвитку жовтяниці, гемолітичної анемії. Терапію захворювань немовлят препаратом заборонено. Виняток становить лікування токсоплазмозу, пневмоцистної пневмонії.
Лікарська взаємодія
Протимікробний препарат здатний негативно впливати на організм при одночасному використанні з наступними лікарськими засобами:
- Прийом діуретиків збільшує можливість розвитку тромбоцитопенії, кровоточивості. Такий ефект часто спостерігається у людей похилого віку. Щоб вчасно визначити ризик тромбоцитопенії, пацієнту необхідно регулярно проводити обстеження.
- Спільне призначення із Циклоспорином після пересадки нирки може погіршити стан пацієнта.
- Активність Варфарину та Фенітоїну (препаратів антикоагулянтної дії) щодо метаболізму печінки знижується.
- Барбітурати, Пара-аміносаліцилова кислота і Фенітоїн збільшують активність проявів дефіциту фолієвої кислоти.
- Ефект пероральної контрацепції знижується.
- Препарати, що є похідними саліцилової кислоти, сприяють посиленню дії ліків Co Trimoxazole.
- Збільшується ефект непрямих антикоагулянтів, токсична концентрація метотрексату, дія гіпоглікемічних препаратів, протимікробна активність хлоридину.
- Рифампіцин сприяє скороченню періоду напіввиведення триметоприму.
- Знижувати ефективність препарату можуть Прокаїн, Бензокаїн та їх аналоги.
- Одночасне застосування ліків з Піриметаміном може спричинити мегалобластну анемію.
- Знижує абсорбцію використання Колестираміну. Між вживанням медикаментів рекомендується перерва на кілька годин.
- Засоби, що сприяють пригніченню кровотворної функції спинного мозку, збільшують ризик виникнення мієлосупресії.
- Нестероїдні протизапальні ліки (Індометацин, Напроксен) здатні посилювати дію сульфаметоксазолу та триметоприму.
Протипоказання
Боротьба із захворюваннями, викликаними бактеріями, за допомогою поєднання сульфаметоксазолу та триметоприму категорично заборонена за наявності у пацієнта наступних факторів:
- захворювань крові (апластичної анемії, лейкопенії, агранулоцитозу);
- періоду вагітності та лактації;
- підвищену чутливість до сульфаніламідів;
- дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (можливий гемоліз еритроцитів);
- ниркової та печінкової недостатності;
- анемії В12-дефіцитної;
- віку до 3 місяців.
При деяких хворобах ліки можуть завдати шкоди організму. Використання з обережністю, під контролем фахівця, потрібне при наступних недугах:
- дефіцит фолієвої кислоти;
- хворобах щитовидної залози;
- високому ризику алергій;
- бронхіальну астму;
- порушення функціонування печінки та нирок.
Побічна дія
Використання бактерицидного препарату без рецепта лікаря та проведення необхідних досліджень може спричинити прояв його побічних дій. Симптоми з'являються з боку деяких систем організму:
- Дихальна: легеневі інфільтрати, бронхоспазми.
- Кровотворної: нейтропенія, анемія, поліцитемія, лейкопенія, агранулоцитоз та інші патології.
- Нервовий: депресія, тремор, неврити периферичного типу, апатія, біль голови, дзвін у вухах, запаморочення.
- Травною: гепатит, холестаз, біль у животі, гастрит, порушення випорожнень, блювання і нудота, гепатонекроз, ентероколіт, стоматит, анорексія.
- Сечовидільні: функціональні розлади нирок, поліурія, підвищена концентрація сечовини, нефропатія токсичного типу, що супроводжується анурією, олігурією.
- Опорно-руховий апарат: міалгія, артралгія.
- Можливі алергічні реакції: токсичний некроліз епідермісу, висипання, підвищена температура тіла, гіперемія очних склер, свербіж, дерматит, еритема.
Передозування
Прийом внутрішньо сульфаметоксазолу повинен проходити строго за інструкцією, приписом лікаря. Неконтрольоване вживання таблеток або суспензії може призвести до неприємних, небезпечних наслідків передозування. Збільшення концентрації сульфаметоксазолу супроводжується такими ознаками:
- блювання та відчуття нудоти;
- утворення кишкової кольки;
- запаморочення та головний біль;
- синдром сплутаності свідомості, депресивні стани, сонливість;
- непритомність;
- зниження гостроти зору;
- гематурія;
- лихоманка;
- кристалурія;
- тромбоцитопенія;
- токсична жовтяниця;
- мегалобластна анемія;
- лейкопенія.
Зазначені наслідки передозування необхідно швидко усунути, щоб не допустити розвиток ускладнень. Лікування проводиться за допомогою таких заходів:
- скасування медикаменту;
- промивання шлунка (здійснюється протягом не більше 2 годин після прийому надмірної кількості ліків);
- підкислення сечі для виведення триметоприму;
- Рясне пиття;
- форсований діурез;
- внутрішньом'язове введення фолінату кальцію;
- гемодіаліз.
Умови продажу та зберігання
Протимікробний препарат відпускається з аптек лише за рецептом лікаря. Щоб його придбати, слід заздалегідь звернутися за консультацією до фахівця. Зберігати антибіотик потрібно в сухому темному місці, яке недоступне для дітей. Термін придатності гранул становить 2 роки за температури до 15 градусів. Готову мікстуру можна тримати у холодильнику до 1 місяця, у кімнатних умовах – до 2 тижнів. Термін придатності таблеток Ко-Трімоксазол становить 5 років.
Аналоги
Препарат має схожий склад, властивості та спосіб застосування з деякими іншими ліками, що належать до групи сульфаніламідів. Аналогами медикаменту є:
- Бісептол – препарат із широким спектром антибактеріальної дії. Виявляє активність при боротьбі зі стафілококами, стрептококами, кишковою паличкою та іншими збудниками. Купити препарат можна у вигляді таблеток, сиропу та концентрату для ін'єкцій.
- Двасептол - комбінований засіб, що має бактерицидну дію. Препарат застосовується при уретриті, циститі, гонореї, пневмонії та інших захворюваннях, спричинених діяльністю бактерій. Придбати можна таблетки, сироп, ін'єкційний концентрат для дорослих та дітей.
- Метосульфабол – комбінований препарат, який має антимікробну дію широкого спектру. Активними речовинами є сульфаметоксазол та триметоприм. Відпускається у ампулах за рецептом лікаря.
Інструкція з медичного застосування
лікарського засобу
КО - ТРИМОКСАЗОЛ
Торгова назва
Ко-тримоксазол
Міжнародна непатентована назва
Ні
Лікарська форма
Пігулки 480 мг
склад
Одна таблетка містить
активні речовини:сульфаметоксазол 400 мг; триметоприм 80 мг;
допоміжні речовини:крохмаль картопляний, повідон, кальцію стеарат.
Опис
Пігулки білого або майже білого кольору, плоскоциліндричної форми, з фаскою та ризиком.
Фармакотерапевтична група
Антибактеріальні засоби для системного використання. Сульфаніламіди та триметоприм. Сульфаніламіди у комбінації з триметопримом та його похідними. Ко-тримоксазол.
Код АТХ J01EE01
Фармакологічні властивості
Фармакокінетика
Після прийому внутрішньо триметоприм та сульфаметоксазол швидко та майже повністю абсорбуються. Максимальна концентрація прийому внутрішньо в дозі 960 мг для сульфаметоксазолу досягається через 3,81±2,49 години і становить 45,00±13,92 мкг/мл, а для триметоприму - через 2,25±1,78 години і становить 1 42±0,82 мкг/мл. Антибактеріальна концентрація зберігається протягом 7 годин. Стаціонарний стан досягається через 2-3 дні регулярного прийому.
У крові 42-46% триметоприму і близько 66-70% сульфаметоксазолу знаходяться у пов'язаному з білками стані. Обидві речовини легко проникають через гістогематичні бар'єри у всі органи та тканини, у легенях та сечі створюють концентрації, що перевищують рівень у плазмі. Проникає через гематоенцефалічний бар'єр і у високих концентраціях виявляється у спинномозковій рідині. Виділяється у високих концентраціях із грудним молоком. Об'єм розподілу сульфаметоксазолу 1,86 л/кг; триметоприму – 0,29 л/кг. Метаболізуються у печінці. Сульфаметоксазол піддається ацетилюванню з утворенням неактивних метаболітів, триметоприм утворює кілька оксиметаболітів, деякі з них мають слабку протимікробну активність.
Виводиться нирками. Близько 50-70% триметоприму та 10-30% сульфаметоксазолу виводяться у незміненому вигляді. У незначних кількостях виводяться із жовчю. Період напівелімінації становить триметоприму близько 10 год, а сульфаметоксазола - близько 11 год.
У дітей елімінація ко-тримоксазолу прискорена та залежить від віку: до 1 року періоди напівелімінації триметоприму та сульфаметоксазолу становлять 7 та 8 год; у віці 1-10 років – 5 та 6 год відповідно. У осіб старше 60 років, а також у осіб з порушенням функції нирок елімінація котримоксазолу уповільнюється.
Фармакодинаміка
Механізм дії пов'язаний з порушенням синтезу нуклеїнових кислот у клітинах бактерій та найпростіших. На синтез нуклеїнових кислот у клітинах людини ко-тримоксазол не має негативного впливу.
Високоактивний щодо грампозитивних аеробних бактерій: Staphylococcus spp.(в т.ч. бета-лактамазопродукуючі штами) , Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus haemolyticus beta), Branchamella catarrhalis, Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Nocardia spp.; грамнегативних аеробних бактерій: Escherichia coli, Enterobacter spp., Haemophilus spp., Klebsiella spp., Proteus spp., M. catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Providencia spp., Shigella spp., Salmonella spp., Serratia spp., S. maltophilia, Yersinia spp., V. cholerae.
Менш активний щодо Acinetobacter spp., Actinomyces spp., Aeromonas hydrophila, Alcaligenes faecalis, Brucella spp., B. abortus, B. mallei, B. pseudomallei, Citrobacter spp., Chlamidia trachomatis, Cedecea spp., Edwardsiella spp. ., Legionella spp., Morganella morganii, Providencia spp.
Активний щодо найпростіших Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Plasmodium spp., Isospora belli, Isospora natalensis, Cyclosporidium cayetanensis, Cyclosporidium parvum.
До котримоксазолу стійкі Pseudomonas aeruginosa(слабка активність щодо Pseudomonas cepacea), Campylobacter spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., M. tuberculosis, Leptospira, Borrelia, T. pallidum, рикетсії, збудники мікозів та вірусних інфекцій. В даний час у зв'язку з формуванням резистентності до препарату відзначаються значні коливання у чутливості клінічних видів та штамів мікроорганізмів.
Показання до застосування
- інфекції дихальних шляхів: хронічний бронхіт (загострення), пневмонія, спричинена Pneumocystis carinii(лікування та профілактика) у дорослих та дітей
- інфекції ЛОР-органів: середній отит (у дітей)
- інфекції сечостатевих органів: інфекції сечовивідних шляхів, м'який шанкер
- інфекції шлунково-кишкового тракту: черевний тиф, паратиф шигельоз (викликаний чутливими штамами) Shigellaflexneriі Shigellasonnei) діарея мандрівників, викликана ентеротоксичними штамами Escherichia coli,холера (на додаток до заповнення рідини та електролітів)
- інші бактеріальні інфекції (можливе поєднання з антибіотиками): нокардіоз, бруцельоз (гострий), актиномікоз, остеомієліт (гострий та хронічний), американський бластомікоз, токсоплазмоз (у складі комплексної терапії)
Спосіб застосування та дози
Препарат застосовують внутрішньо після їди, запиваючи повною склянкою (200 мл) води. Під час лікування слід стежити за споживанням достатньої кількості рідини, не пропускати прийом чергової дози.
Дорослим та дітям старше 12 років по 960 мг (2 таблетки) 2 рази на добу кожні 12 годин. Добова доза – 4 таблетки. При тяжкому перебігу інфекції можна збільшити разову дозу до 1440 мг (3 таблетки) 2 рази на добу кожні 12 годин.
Дітям від 6 до 12 років – по 480 мг кожні 12 годин, що приблизно відповідає дозі 36 мг/кг/добу.
Тривалість курсу лікування: при загостренні хронічного бронхіту – 14 днів, при діареї мандрівників та шигельозах – 5 днів, при черевному тифі та паратифі – 1-3 місяці, при хронічному простатиті – 3 місяці. Курс лікування при інфекціях сечовивідних та гострому отиті – 10 днів. М'який шанкер - по 960 мг кожні 12 годин. Якщо через 7 днів загоєння шкірного елемента немає, можна продовжити терапію ще на 7 днів. Однак, відсутність ефекту може свідчити про резистентність збудника.
При гострих інфекціях мінімальний курс лікування – 5 днів; після зникнення симптомів терапію продовжують ще протягом 2 днів. Якщо через 7 днів терапії клінічного покращення не настає, слід уточнити збудника. Мінімальна доза та доза для тривалого лікування (понад 14 діб) – 480 мг кожні 12 годин.
При тривалості курсу лікування більше 5 днів та/або підвищенні дози препарату необхідно контролювати картину периферичної крові; при появі патологічних змін слід призначити тетрагідрофолієву (кальцію фолінат, лейковорин) або фолієву кислоту у дозі 5-10 мг на добу.
При лікуванні пневмоцистної пневмонії призначають із розрахунку 100 мг/кг сульфаметоксазолу та 20 мг/кг триметоприму на добу, кожні 6 годин протягом 14-21 дня.
Профілактика пневмоцистної пневмонії – дорослі та діти віком від 12 років: 960 мг (дві таблетки по 480 мг) один раз на добу. Діти віком від 6 до 12 років: 960 мг на добу, розділені на два рівні прийоми через 12 годин протягом 3 днів. Добова доза повинна перевищувати 1920 мг (4 таблетки по 480 мг).
Нокардіоз: дорослі зазвичай застосовують з 6 до 8 таблеток Ко-тримоксазолу по 480 мг на добу. Курс лікування – 14 днів. Потім дозу знижують і переходять на підтримуючу терапію протягом 3-х місяців. Дозу слід коригувати залежно від віку, маси тіла хворого, функції нирок та тяжкості захворювання.
Хворим із кліренсом креатиніну 15-30 мл/хв дозу слід зменшити в 2 рази, при кліренсі креатиніну менше 15 мл/хв застосування Ко-тримоксазолу не рекомендується.
Хворі похилого віку
Препарат слід обережно приймати пацієнтам похилого віку внаслідок побічних ефектів, особливо у пацієнтів з нирковою/печінковою недостатністю або одночасно приймають інші лікарські засоби.
За відсутності особливих вказівок слід приймати стандартні дози.
Побічна дія
Часто
Нудота блювота
Анорексія
Свербіж, висипання, уртикарія (виражені слабо і швидко зникають після відміни препарату)
Частота та тяжкість цих небажаних реакцій має дозозалежний характер.
Не часто (≥1/1000,<1/100)
Лейкопенія, нейтропенія та тромбоцитопенія (найчастіше виражені слабо, або протікають безсимптомно і зникають після відміни препарату)
Рідко
Стоматит, глосит, діарея
Агранулоцитоз, мегалобластична, гемолітична або апластична анемія, метгемоглобінемія, панцитопенія
Дуже рідко
Псевдомембранозний ентероколіт
Грибкові інфекції, такі як кандидоз
Реакції гіперчутливості, що проявляються у вигляді підвищення
температури тіла, ангіоневротичного набряку, анафілактоїдних реакцій та сироваткової хвороби, легеневі інфільтрати на кшталт еозинофільного або алергічного альвеоліту з кашлем або задишкою. При раптовій появі або наростанні цієї симптоматики слід повторно обстежити хворого та припинити лікування.
Прогресуюча, але оборотна гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпоглікемія у осіб, які не страждають на цукровий діабет
Галюцинації
Нейропатія (у тому числі, периферичні неврити та парестезії), увеїт
Підвищення активності трансаміназ та рівня білірубіну у сироватці крові, гепатит, холестаз, некроз печінки.
Фотосенсибілізація
Порушення функції нирок, інтерстиціальний нефрит, підвищення азоту сечовини крові, креатиніну сироватки крові, кристалура, збільшення діурезу, особливо у хворих з набряками серцевого походження.
Артралгія, міалгія
Описано поодинокі випадкивузликового періартеріїту та алергічного міокардиту, асептичного менінгіту або менінгеальної симптоматики, атаксії, судом, запаморочення, гострого панкреатиту, проте такі хворі страждали на тяжкі супутні захворювання, у тому числі на СНІД, синдром «зниклої жовчної протоки»; окремі повідомлення про випадки токсичного епідермального некролізу (синдрому Лайєлла) та пурпури Шенлейн-Геноха, рабдоміолізу. Поодинокі повідомлення про випадки мультиформної еритеми та синдрому Стівенса-Джонсона, мали місце (з фатальним результатом) у кількох дітей, які отримували котримоксазол.
Побічні реакції у ВІЛ-інфікованих хворих
Спектр побічних явищ у ВІЛ-інфікованих хворих такий самий, як і у загальної популяції. Однак деякі побічні явища трапляються частіше.
Дуже часто
Лейкопенія, гранулоцитопенія та тромбоцитопенія
Гіперкаліємія
Підвищення температури тіла, зазвичай у поєднанні з плямисто-вузликовою
Часто
Анорексія, нудота з блювотою або без неї, діарея
Підвищення рівня трансаміназ
Плямисто-вузликовий висип, що зазвичай супроводжується свербінням
Не часто
- гіпонатріємія, гіпокаліємія
Протипоказання
- гіперчутливість до сульфаніламідів, триметоприму
- недостатність функції печінки та нирок (КК менше 15 мл/хв)
- У 12-дефіцитна анемія, агранулоцитоз, лейкопенія, апластична анемія
- дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази
- одночасне застосування дофетиліду
- вагітність та період лактації
- дитячий вік до 6 років
Лікарські взаємодії
Підвищує сироваткові концентрації дигоксину, особливо у пацієнтів похилого віку (необхідний контроль) концентрацій дигоксину в сироватці. Знижує ефективність трициклічних антидепресантів.
При сумісному застосуванні з нестероїдними протизапальними засобами, протидіабетичними засобами із групи похідних сульфонілсечовини (глибенкламід, гліпізид, гліклазид, гліквідон), непрямими антикоагулянтами та барбітуратами відбувається взаємне підвищення активності та токсичності ліків.
Новокаїн та бензокаїн (анестезин) знижують протимікробну активність ко-тримоксазолу.
Метенамін (уротропін), аскорбінова кислота сприяють розвитку кристалурії при прийомі ко-тримоксазолу.
Піриметамін (понад 25 мг/тиж) підвищує токсичність котримоксазолу при сумісному застосуванні та ризик розвитку макроцитарної анемії.
При одночасному застосуванні з комбінованими оральними контрацептивами підвищує ризик розвитку маткових кровотеч та знижує ефективність контрацепції.
При сумісному застосуванні з фенітоїном спостерігається підвищення активності та токсичності котримоксазолу, уповільнення елімінації фенітоїну з підвищенням його токсичності.
При одночасному застосуванні з рифампіцином виведення котимоксазолу прискорюється.
Витісняє метотрексат із зв'язку з білками та підвищує його токсичні ефекти.
При одночасному застосуванні з тіазидними діуретиками ризик розвитку тромбоцитопенії зростає (особливо у осіб похилого віку).
У пацієнтів, які отримують циклоспорин А після трансплантації нирки, ко-тримоксазол викликає оборотне порушення функції нирок.
Продукти харчування, що містять велику кількість фолієвої кислоти: бобові, томати, печінку, нирки знижують протимікробну активність ко-тримоксазолу. У пацієнтів з пневмоцистною інфекцією підвищує ймовірність розвитку стійкості збудника до котримоксазолу.
Лікарські засоби, що гнітять кістковомозкове кровотворення, підвищують ризик мієлосупресії. При одночасному застосуванні з індометацином можливе збільшення концентрації сульфаметоксазолу у крові. Описано випадок токсичного делірію після одночасного прийому ко-тримоксазолу та амантадину. При одночасному застосуванні з інгібіторами АПФ, особливо у пацієнтів похилого віку, можливий розвиток гіперкаліємії. Триметоприм, інгібуючи транспортну систему нирок, збільшує AUC на 103%, Cmax на 93% дофетиліду, що підвищує ризик розвитку шлуночкових аритмій з подовженням інтервалу QT, включаючи аритмію типу «пірует». Одночасне застосування дофетиліду та триметоприму протипоказане.
особливі вказівки
Котримоксазол слід призначати тільки в тих випадках, коли перевага такої комбінованої терапії перед іншими антибактеріальними монопрепаратами перевищує можливий ризик.
Оскільки чутливість бактерій до антибактеріальних препаратів in vitro змінюється у різних географічних областях та у часі, при виборі препарату слід враховувати місцеві особливості бактеріальної чутливості.
У період лікування котримоксазолом необхідно приймати не менше 2 л рідини на добу, вживати слаболужну мінеральну воду для зниження ризику утворення сечових конкрементів. У період лікування слід уникати сонячного та УФ-опромінення, оскільки підвищується ризик розвитку фотодерматозів.
Використання в осіб зі стрептококовою інфекцією.Котримоксазол не повинен застосовуватися як засіб першого вибору при лікуванні осіб з тонзилітами (ангіною), фарингітами, пневмококовою пневмонією.
Використання з обережністюнеобхідно при призначенні ко-тримоксазолу пацієнтам з дефіцитом фолієвої кислоти (літні люди, особи, які страждають на алкогольну залежність, синдром мальабсорбції), порфірією, порушеннями функції щитовидної залози, бронхіальною астмою та алергічними реакціями в анамнезі. При появі висипу або діареї на фоні лікування ко-тримоксазолом його прийом слід негайно припинити.
Тривале застосування.При необхідності тривалого застосування котримоксазолу слід кожні 3 дні виконувати контроль гематологічних показників периферичної крові, функціонального стану печінки та нирок. При значному зниженні вмісту формених елементів у крові або зміни біохімічних показників більш ніж у 2 рази, порівняно з нормальними межами, прийом котримоксазолу слід припинити.
Недоцільно на фоні лікування вживати харчові продукти, що містять у великих кількостях ПАБК – зелені частини рослин (цвітна капуста, шпинат, бобові), морква, помідори.
При раптовій появі або наростанні кашлю чи задишки потрібно повторно обстежити хворого та розглянути питання про припинення лікування препаратом. Ризик побічних ефектів значно підвищується у хворих на СНІД.
У хворих, які приймають котримоксазол, були описані випадки панцитопенії. Триметоприм має низьку афінність до дегідрофолатредуктази людини, проте може посилити токсичність метотрексату, особливо в присутності інших факторів ризику, таких як старечий вік, гіпоальбумінемія, порушення функції нирок, пригнічення кісткового мозку. Подібні побічні реакції вірогідніші, якщо метотрексат призначають у великих дозах. Для профілактики мієлосупресії рекомендується призначати таким пацієнтам фолієву кислоту або фолінат кальцію.
Триметоприм порушує обмін фенілаланіну, проте це не впливає на хворих на фенілкетонурію за умови дотримання відповідної дієти. Пацієнти, для обміну речовин яких характерне «повільне ацетилювання», більш схильні до розвитку ідіосинкразіі до сульфонамідів.
Тривалість лікування повинна бути якомога короткою, особливо у хворих похилого та старечого віку. Ко-тримоксазол, і зокрема, триметоприм, що входить до його складу, можуть вплинути на результати визначення концентрації метотрексату в сироватці крові, що проводиться методом конкурентного зв'язування з білками із застосуванням бактеріальної дигідрофолатредуктази в якості ліганду. Проте щодо метотрексата радиоиммунным методом інтерференції немає.
У хворих, які приймають котримоксазол у високих дозах, потрібно регулярно контролювати вміст калію в сироватці. Великі дози препарату для лікування пневмоцистної пневмонії можуть призвести до прогресуючого, але оборотного підвищення вмісту калію у сироватці у значної кількості хворих. Гіперкаліємію може викликати навіть прийом рекомендованих стандартних доз препарату, якщо його призначають на фоні порушення калієвого обміну, ниркової недостатності або одночасного прийому препаратів, які провокують гіперкаліємію.
При лікуванні великими дозами котримоксазолу слід враховувати можливість розвитку гіпоглікемії, зазвичай через кілька днів після початку лікування. Ризик гіпоглікемії вищий у хворих з порушеннями функції нирок, захворюваннями печінки, недостатнім харчуванням.
Триметоприм і сульфаметоксазол можуть впливати на результати реакції Яффе (визначення креатиніну щодо реакції з пікриновою кислотою в лужному середовищі), при цьому в діапазоні нормальних значень результати завищуються на 10%.
Вагітність та період лактації
Застосування під час вагітності котримоксазолу протипоказане. За потреби застосування препарату в період лактації слід вирішити питання про припинення грудного вигодовування на час лікування.
Використання в педіатрії
Особливості впливу лікарського засобу на здатність керувати транспортом та потенційно небезпечними механізмами
У період лікування необхідно дотримуватися обережності при керуванні автотранспортом та зайнятті потенційно небезпечними видами діяльності, що вимагають підвищеної концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій.
Передозування
Симптоми:при гострому передозуванні відзначаються нудота, блювання, кишкова колька, діарея, біль голови, запаморочення, порушення зору, сонливість, депресія, непритомні стани, сплутаність свідомості, лихоманка. У важких випадках – кристалурія, гематурія, анурія. При тривалій інтоксикації відзначається пригнічення кровотворення, що проявляється тромбоцитопенією, лейкопенією, мегалобластною анемією; жовтяниця.
Лікування:відміна препарату, форсований діурез із олужненням сечі. Підкислення сечі збільшує виведення триметоприму, але може збільшити ризик кристалізації. У важких випадках – гемодіаліз. Симптоматична терапія. Специфічний антидот – фолінієва кислота (кальція фолінат або лейковорин) по 3-10 мг внутрішньом'язово 1 раз на добу протягом 5-7 днів.
Раціональність комбінації
Мікробіологія
Триметоприм має виражену бактерицидну активність щодо багатьох грампозитивних коків і грамнегативних паличок. Сульфаметоксазол активніший, ніж триметоприм тільки проти N.gonorrhoeae, Brucella spp., N.asteroides, C.trachomatis. Ко-тримоксазол має широкий спектр активності і діє на багато грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів (). Активність котримоксазолу щодо госпітальних штамів грамнегативних бактерій, таких як ентеробактер, ацинетобактер, морганелла та ін. варіабельна.
Табл. 1.Спектр активності ко-тримоксазолу
|
* Включаючи штами, що продукують b-лактамази.
Залежно від чутливості до триметоприму та сульфаніламідів W. Brumfitt та J. Hamilton-Miller (1994) розділили мікрофлору на 4 категорії (). До I категорії належать бактерії, для яких in vitroпоказаний синергізм між триметопримом та сульфаметоксазолом, але клінічно він не підтверджений. У II категорію включені мікроорганізми, чутливіші до сульфаніламідів, ніж до триметоприму. До ІІІ категорії віднесено бактерії, резистентні до обох компонентів та їх комбінації. І, нарешті, до IV категорії належать мікроорганізми, чутливі до триметоприму, але резистентні до сульфаніламідів: ентерококи, сульфаніламід-резистентні штами кишкових паличок. Для бактерій, що входять до IV категорії, немає жодних мікробіологічних підстав для доповнення триметоприму сульфаніламідами.
Табл. 2.Розподіл мікрофлори в залежності від чутливості до триметоприму та сульфаніламідів
|
|||||||||||||||||||||||||
P. Huovinen та співавт. зауважили: "Триметоприм у вигляді монотерапії або в комбінації з сульфаметоксазолом є досить ефективним і недорогим препаратом. В останні роки відзначено драматичне збільшення резистентності до триметоприму на тлі резистентності до сульфаметоксазолу. Механізми виникнення резистентності та її поширеність серед сульфаметоксазолу" .
Проведене нами дослідження показало, що вітчизняне середовище АГВ непридатне для визначення чутливості до котримоксазолу. Через високий вміст АГВ тимідину не утворюються зони пригнічення навколо дисків, що може призвести до неправильного трактування результатів і виявлення помилкової резистентності. При визначенні чутливості до котримоксазолу слід використовувати агар Мюллер-Хінтона і диски, що містять 1,25 мкг триметоприму і 23,75 мкг сульфаметоксазолу.
Сульфаніламіди, будучи структурними аналогами пара-амінобензойної кислоти, діють як конкурентні інгібітори дигідроптероатсинтетази, необхідної для біосинтезу фолатів. В результаті порушується утворення дигідроптероєвої кислоти – проміжного продукту синтезу фолієвої кислоти, що є субстратом для синтезу нуклеїнових кислот бактерій. Найбільш частим механізмом резистентності до сульфаніламідів у клінічних штамів грамнегативних бактерій є плазмідна резистентність, обумовлена наявністю альтернативних сульфаніламід-резистентних варіантів дигідроптероатсинтетази. Хромосомні мутації гена dhps, що кодує дигідроптероатсинтетазу, описані у N.meningitidis, S.pneumoniae, B.subtilis, ведуть до резистентності до сульфаніламідів.
Триметоприм є конкурентним інгібітором дигідрофолатредуктази та порушує один з етапів синтезу нуклеїнових кислот – утворення тетрагідрофолієвої кислоти з дигідрофолієвої. Існує три хромосомно-детерміновані механізми резистентності до триметоприму: (1) втрата потреби в тиміні; (2) гіперпродукція дигідрофолатредуктази; (3) порушення проникності клітинної стінки. Четвертим механізмом є плазмідна стійкість внаслідок вироблення триметоприм-резистентних варіантів дигідрофолатредуктази, що зумовлює високий рівень резистентності до триметоприму.
Серед сальмонел рівень резистентності до котримоксазолу досить низький. Найбільша стійкість відзначається у S.typhimurium: у 1981 р. резистентність до сульфаметоксазолу в Англії становила 26%, у 1988 р. – 30%; до триметоприму – 8 та 11% відповідно. У S.enteritidisі S.virchowрезистентність була значно меншою: від 2 до 14% і від<1 до 9% . По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, в 1995–96 гг. резистентность S.enteritidisдо котримоксазолу склала 5%, S.typhimurium- 2%, а резистентність до сульфаметоксазолу дорівнювала 22%.
При дослідженні назофарингеального носія пневмококів у дошкільних закладах м. Смоленська у 1994 р. 41,9% виділених штамів S.pneumoniaeбули резистентні до котримоксазолу. У багатоцентровому дослідженні резистентності госпітальної флори, проведеному в одинадцяти центрах Росії в 1995 р., до котримоксазолу було стійко в середньому 45% штамів грамнегативних бактерій, виділених у хворих з відділень інтенсивної терапії.
Небажані реакції
Частота та спектр легких реакцій не відрізняються від таких при застосуванні інших антибактеріальних препаратів. Найчастіше (в 1–4% випадків) зустрічається висип, який у деяких випадках висип може бути початковим проявом синдрому Стівенса-Джонсона. Діагностичні труднощі представляє лихоманка при прийомі котримоксазолу, яка іноді супроводжується висипом. У цих випадках необхідно проводити диференціальну діагностику із синдромом Стівенса-Джонсона, скарлатиною, вірусними інфекціями, синдромом Кавасакі.
У зв'язку з небажаними ефектами ко-тримоксазолу у Великобританії було створено спеціальний громадський комітет, за даними якого зареєстровано 130 смертей, пов'язаних із застосуванням препарату. Найбільшу небезпеку становлять тяжкі, потенційно смертельні реакції з боку шкіри (слизово-шкірні фебрильні синдроми) – синдром токсичного епідермального некролізу (синдром Лайєлла) та синдром Стівенса-Джонсона. При застосуванні сульфаніламідів і котримоксазолу відносний ризик їх розвитку приблизно в 10-20 разів вищий, ніж при використанні b-лактамних антибіотиків. Ці реакції обумовлені в основному сульфаніламідним компонентом і трапляються значно рідше при застосуванні одного триметоприму. Найчастіше шкірні реакції відзначаються у хворих зі СНІДом під час лікування пневмонії, викликаної P.cariniiособливо після 10-го дня терапії. Виразність нейтропенії, анемії, тромбоцитопенії, панцитопенії може бути різною, аж до розвитку смерті. Факторами ризику є літній вік, тривалі курси лікування, дефіцит глюкозо-6-фосфату дегідрогенази. При парентеральному введенні котримоксазолу у високих дозах є численні спостереження розвитку гіперкаліємії. Асептичний менінгіт частіше відзначається при парентеральному застосуванні та у хворих з дифузними захворюваннями сполучної тканини. Описані кома, депресія, поразка внутрішніх органів, уроджені потворності.
Взаємодії відмічені з непрямими антикоагулянтами, фенітоїном, дигоксином, оральними протидіабетичними препаратами похідними сульфанілсечовини, трициклічними антидепресантами та багатьма іншими препаратами. Ко-тримоксазол потенціює пригнічення кістково-мозкового кровотворення, що викликається імунодепресантами та цитостатиками.
Показання до застосування
У 1995 р. у Великобританії введено обмеження на використання котримоксазолу, які обумовлені ризиком тяжких небажаних реакцій та зниженням ефективності препарату. Рекомендовані наступні показання до застосування ко-тримоксазолу:
- лікування та профілактика пневмоцистних пневмоній у дітей та дорослих, хворих зі СНІДом та іншими імунодефіцитами;
- лікування та профілактика токсоплазмозу;
- лікування нокардіозу;
- лікування загострень хронічного бронхіту та інфекцій сечовивідних шляхів при чутливості збудника до котримоксазолу та наявності серйозних підстав для його переваги перед монотерапією триметопримом або іншими антибіотиками;
- лікування гострого середнього отиту у дітей за наявності серйозних підстав для його переваги перед монотерапією триметопримом або іншими антибіотиками;
Госпітальні інфекції, спричинені MRSA.Незважаючи на активність ко-тримоксазолу in vitroпроти MRSA [,], його клінічна ефективність варіабельна і є непередбачуваною. У зв'язку з цим не слід розглядати котримоксазол як надійну альтернативу ванкоміцину. Його можна застосовувати лише за відсутності ванкоміцину або його непереносимості. Робилися спроби використання котримоксазолу для санації носіїв MRSA. При подвійному сліпому дослідженні комбінацій рифампіцину з ко-тримоксазолом поступалася за ефективністю комбінації та рифампіцину з новобіоцином.
Госпітальні інфекції, спричинені грамнегативними мікроорганізмами.Ко-тримоксазол є найкращим препаратом для впливу на рідкісного, але полірезистентного збудника госпітальних інфекцій Stenotrophomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia, Xanthomonas maltophilia). Крім того, котримоксазол активний щодо іншого збудника госпітальних інфекцій. Enterobacter cloacae. За даними багатоцентрового дослідження, проведеного в Росії у 1995 р. в 11 відділеннях інтенсивної терапії, 89,3% штамів E.cloacaeбули чутливі до котримоксазолу.
Гранулематоз Вегенера- Нетрадиційне показання до призначення котримоксазолу. Вперше ефект препарату відзначив R. De Remee у 1975 р. У 1996 р. протирецидивна дія препарату була доведена у контрольованому подвійному сліпому дослідженні. Котримоксазол призначають для підтримки ремісії після терапії цитостатиками і продовжують лікування (по 960 мг 2 рази на день) протягом декількох років. Механізм дії препарату при цьому захворюванні невідомий.
Спірним показанням до застосування котримоксазолу є бактеріальний простатит. Котримоксазол порівняно погано проникає в простатичну рідину через високий рН при запаленні. Однак концентрація триметоприму в простаті досягає необхідних терапевтичних значень, тому його можна використовувати для лікування простатиту в комбінації з рифампіцином. При застосуванні цієї комбінації підвищується синергізм щодо збудників простатиту, а триметоприм перешкоджає виникненню резистентності до рифампіцину. Однак після появи фторхінолонів значення триметоприму в лікуванні простатиту значно знизилося.
Висновок
Таким чином, у другій половині 90-х років застосування котримоксазолу обмежується позалікарняними формами інфекцій дихальних, сечовивідних шляхів, шлунково-кишкового тракту. Умовою застосування котримоксазолу є чутливість збудника та наявність серйозних підстав для його переваги перед монотерапією триметопримом або іншими антибіотиками, причому бажано проводити короткі (не більше 5–7 днів) курси терапії. Ко-тримоксазол застосовується при ряді специфічних захворювань (пневмоцистоз, нокардіоз) та окремих формах внутрішньолікарняних інфекцій, викликаних збудниками, резистентними до b-лактамних антибіотиків, фторхінолонів та аміноглікозидів ( S.maltophilia, E.cloacae). Застосування котримоксазолу вимагає ретельного контролю за небажаними лікарськими реакціями, недооблік яких може призвести до смертельного результату. З мікробіологічної, клінічної та фармакоекономічної точок зору при переважній більшості поширених інфекцій, які традиційно були показанням до застосування
Ко-тримоксазол– антибактеріальний препарат групи сульфаніламідів з бактерицидною, бактеріостатичною та протипротозойною дією.
Фармакологічні властивості
Бактеріостатична дія сульфаметоксазолу пов'язана з інгібуванням процесу утилізації ПАБК та порушенням синтезу дигідрофолієвої кислоти у бактеріальних клітинах. Триметоприм інгібує фермент, який бере участь у утилізації фолієвої кислоти, перетворюючи дигідрофолат на тетрагідрофолат. Таким чином, блокуються 2 послідовні стадії біосинтезу пуринів і, отже, нуклеїнових кислот, які необхідні для зростання та розмноження бактерій. Високі концентрації створюються в тканинах легень, нирок, передміхурової залози, спинномозковій рідині, жовчі, кістках. Ко-тримоксазол активний щодо грампозитивних мікроорганізмів: коків – Staphylococcusspp. (у тому числі продукують пеніциліназ), Streptococcusspp., в тому числі Streptococcuspneumoniae; бактерій - Corynebacteriumdiphtheriae; грамнегативних мікроорганізмів: коків - Neisseriagonorrhoeae; бактерій - EscherichiacoliShigellaspp. Salmonellaspp. Proteusspp. Klebsiellaspp. Yersiniaspp. VibriocholeraeHaemophilusinfuenzae; анаеробних неспороутворюючих бактерій - Bacteroidesspp.; щодо Chlamidiaspp. Стійкі до препарату Pseudomonasaeruginosa, Trepoinemaspp., Mycoplasmaspp., Mycobacterium tuberculosis, а також віруси та гриби. Після прийому внутрішньо сульфаметоксазол і триметоприм швидко всмоктуються із ШКТ. Їда уповільнює їх всмоктування. Широко розподіляються у тканинах та рідинах організму. Зв'язування триметоприму з білками плазми – 50%, сульфаметоксазолу – 66%. Період напіввиведення становить 8,6 – 17 годин, сульфаметоксазолу – 9-11 годин. Триметоприм виводиться із сечею, переважно у незміненому вигляді.
Показання для застосування Ко-тримоксазолу
Інфекційно-запальні захворювання, викликані чутливими до котримоксазолу мікроорганізмами: інфекції дихальних шляхів (у тому числі гострий і хронічний бронхіт, емпієма плеври, бронхоектатична хвороба, абсцес легені, пневмонія, тонзиліт, ); інфекції сечовивідних шляхів (у тому числі гонококовий уретрит, цистит, пієліт, хронічний пієлонефрит, простатит); інфекції ШКТ (ентерит, черевний тиф, паратиф, дизентерія, холецистит, холангіт); інфекції шкіри та м'яких тканин (піодермія, фурункульоз, ранова інфекція); септицемія, .
Спосіб застосування та дози
Призначають внутрішньо. Дорослим та дітям старше 12 років дають зазвичай по 2 таблетки (для дорослих) 2 рази на день (вранці та ввечері після їжі); у тяжких випадках призначають по 3 таблетки 2 рази на день; при хронічних інфекціях – по 1 таблетці двічі на день. Дітям від 2 до 5 років зазвичай призначають по? таблетки 2 рази на день, від 5 до 12 років – по 1 таблетці 2 рази на день. Курс лікування продовжується від 5 до 12-14 днів, а при хронічних інфекціях він більш тривалий і залежить від перебігу хвороби.
Особливості застосування
Під час терапії слід споживати достатню кількість рідини. Препарат призначають з обережністю пацієнтам із можливим дефіцитом фолієвої кислоти, алергічними реакціями в анамнезі, бронхіальною астмою, порушеннями функції печінки, нирок, щитовидної залози. При тривалому застосуванні препарату слід систематично проводити дослідження картини периферичної крові, функціонального стану печінки та нирок. Літнім пацієнтам рекомендується додаткове призначення фолієвої кислоти. При порушеннях функції нирок дозу слід зменшити, а інтервали між прийомами збільшити. Не рекомендується приймати препарат дітям раннього віку.
Побічна дія
З боку травної системи: нудота, блювання, діарея, глосит, пронос, біль живота, відсутність апетиту, хибнодифтерійне запалення кишечника, збільшення вмісту ензимів (ферментів) печінки та креатиніну в сироватці крові, запалення порожнини рота, запалення язика, запалення язика гепатит. Алергічні реакції: алергічний міокардит, озноб, медикаментозна лихоманка, фотосенсибілізація, анафілактичні симптоми, висипання на шкірі, набряк Квінке, синдром Стівенса-Джонса, синдром Лайєлла. Порушення з боку кровотворення: лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, мегалобластна анемія. З боку сечовидільної системи: кристалура, гематурія, інтерстиціальний нефрит. Метаболізм: гіпокаліємія, гіпонатріємія. Нервова система: апатія, асептичний менінгіт, розлад координації рухів, головний біль, депресія, судома, галюцинації, нервозність, шум у вухах, запалення спинномозкових нервів. Органи внутрішньої секреції: перехресна алергія, гіпоглікемія, збільшення піурезу. Кістково-м'язова система: біль суглобів, м'язові болі. Органи дихання: ядуха, кашель, інфільтрати в легенях. Інші: ослаблення, відчуття втоми, безсоння.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами
При одночасному застосуванні котримоксазолу з антикоагулянтами непрямої дії ефект останніх значно посилюється через уповільнення інактивації останніх, а також їх вивільнення із зв'язку з білками плазми. При поєднаному застосуванні з деякими похідними сульфонілсечовини можливе посилення гіпоглікемічного ефекту. Одночасне застосування котримоксазолу та метотрексату може призводити до підвищення токсичності останнього (зокрема, до появи панцитопенії). Під впливом бутадіону, індометацину, напроксену, саліцилатів та деяких інших НПЗЗ можливе посилення дії котримоксазолу з розвитком небажаних ефектів, оскільки відбувається вивільнення активних речовин із зв'язку з білками крові та підвищення їх концентрації. Одночасний прийом діуретиків і котримоксазолу підвищує ймовірність розвитку тромбоцитопенії, що викликається останнім, особливо у пацієнтів похилого віку. У разі одночасного призначення хлоридину з котримоксазолом протимікробна дія посилюється, оскільки хлоридин гальмує утворення тетрагідрофолієвої кислоти, необхідної для синтезу нуклеїнових кислот і білків. У свою чергу сульфаніламіди гальмують утворення дигідрофолієвої кислоти, що є попередником тетрагідрофолієвої кислоти. Це поєднання широко використовується при лікуванні токсоплазмозу. Абсорбція котримоксазолу при сумісному прийомі з холестираміном зменшується в результаті утворення нерозчинних комплексів, що призводить до зниження їх концентрації в крові.
Протипоказання
Виражені порушення функції нирок та печінки, хвороби крові, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, лактація, підвищена чутливість до сульфаніламідів та триметоприму. Сульфаніламіди та триметоприм проникають через плаценту, виділяються з грудним молоком. Можуть викликати у плода та новонароджених дітей розвиток ядерної жовтяниці та гемолітичної анемії. Крім того, зростає ризик розвитку жирової інфільтрації печінки у вагітних жінок. Тому застосування котримоксазолу у вагітних жінок протипоказане. При необхідності приймати препарат у період лактації грудне вигодовування слід припинити.
Передозування
Симптоми: анорексія, нудота, слабкість, біль у животі, головний біль, сонливість, гематурія, кристалурія. Лікування: рясне питво, промивання шлунка, корекція електролітних порушень. При необхідності призначають гемодіаліз. Для хронічного передозування характерне пригнічення кісткового мозку (панцитопенія). Лікування та профілактика: призначення фолієвої кислоти (5 – 15 мг щоденно).
