Діагностика родової діяльності – кожному етапу свої аналізи та дослідження. Прийоми виділення посліду, що відокремився.

Пологи - процес вигнання з матки плода, плаценти з оболонками та навколоплідними водами після закінчення циклу його розвитку. Фізіологічні пологи настають у середньому через 10 акушерських місяців (280 днів або 40 тижнів).
Механізми пологів.Механізми запуску пологів залишаються незрозумілими, незважаючи на велику кількість досліджень цього питання. У різних видіворганізмів ці механізми відрізняються. Наприклад, у кролячих початок пологів пов'язаний із припиненням дії прогестерону. Але цей механізм не має переконливих доказівстосовно людини. В даний час досліджуються ролі окситоцину та простагландинів в ініціації процесу пологів. Відомо, що до кінця вагітності в децидуальній оболонці та клітинах міометрію збільшується кількість рецепторів, чутливих до окситоцину. Окситоцин, зв'язуючись з цими рецепторами, стимулює викид простагландинів, особливо ПГЕ 2. Крім того, окситоцин може збільшувати проникність іонів кальцію, які активізують актин і міозин. Також передбачається, що децидуальний пролактин бере участь у модуляції дії окситоцину.
Найбільш цікава гіпотеза висунута Лігінсом, у тому, що сигналом до початку пологів є викид кортизолу плодом. Дослідження проводилися на вівцях та гіпофіз" або адреналектомія призводили до подовження терміну вагітності, а введення кортизолу та АКТГ плоду викликало передчасні пологи. У 1933 Мальпас описаний затримку пологів у вагітних аненцефалами і припустив, що причиною цього є дефект системи гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози.

Початок підготовчого періоду до пологів збігається з початком дозрівання епіфізарно-гіпоталамо-гіпофізарної системи плода. Викид гормонів надниркових залоз плода у фетоплацентарний та материнський кровообіг змінюють метаболізм стероїдів: зниження рівня прогестерону за рахунок дії кортизолу плода на 17-у гідроксилазу та 17-20-ліазу плаценти на користь збільшення вироблення естрогенів. Викид кортизолу викликає екскрецію із сечею теплостійкого протеїну - речовини, що активує фосфоліпазу, що призводить до звільнення арахідонової кислоти та різкого підвищеннявироблення простагландинів. Можливо, кортизол відіграє роль у процесі дегенерації епітелію децидуальної оболонки та амніону, за рахунок гемоконстриктивної ішемії оболонок, що призводить до викиду ферментів лізосом, що стимулюють вироблення ПГ та обмежує тривалість гестації.

Вплив пологів на організм матері.
Витрати енергії. Пологи це період значної витрати енергії, головним чином за рахунок скорочень матки. Здебільшого енергія забезпечується з допомогою метаболізму глікогену. В даний час у акушерській практиціжінка не отримує харчування при настанні пологів, і таким чином запаси глікогену швидко вичерпуються, і енергія утворюється за рахунок окислення жиру. Це може призвести до накопичення кетонів у крові, утворення D-3 гідроксибутерової кислоти та меншою мірою молочної кислоти. Надалі розвивається помірний метаболічний ацидоз. В основному це відбувається в II - му періоді пологів, хоча рН крові залишається в нормальному діапазонівід 7.3 до 7.4 за рахунок компенсації помірним дихальним алкалозом, що виникають через гіпервентиляцію, яка в цей час є звичайним явищем. Додаткова витрата енергії призводить до помірного підвищення температури тіла, що супроводжується потовиділенням та втратою рідини організмом. Температура тіла протягом пологів, за відсутності кетоацидозу, підвищується не більше 37,8 С. Зміни серцево-судинної системи. Функціональна робота серця збільшується на 12% у періоді розкриття та на 30% у періоді вигнання, Збільшена функціональна робота серця виражається збільшенням ударного об'єму та ЧСС. У середньому артеріальний тискпідвищується приблизно на 10%, а в момент сутички може бути значно більшим. Ці зміни у роботі серця прогресивно збільшуються відповідно до силою маткових скорочень. Наприкінці пологів відбувається підвищення тиску на 40-50 мм.рт. ст. та збільшення кровотоку по великому колу. Після пологів відбувається подальша зміна у роботі серця. Зазвичай протягом 3 - 4 днів спостерігається помірна брадикардія і підвищення ударного обсягу. Ці зміни можуть виявитися небезпечними у жінок з декомпенсованою серцевою патологією або вираженою анемією.

ПРЕЛІМІНАРНИЙ ПЕРІОД (з 38 тижнів до настання пологів), характеризується:
- формуванням родової домінанти в ЦНС на стороні розташування плаценти (клініка: сонливість, зниження маси тіла на 1-2кг),
- Переважанням активності адренергічної нервової системи, збільшення активності ацетилхоліну,
- збільшенням секреції естріолу зі зміною співвідношення естрогени/прогестерон,
- зміною електролітного складу крові: підвищення рівня калію та кальцію, зниження рівня магнію,
- формуванням нижнього сегмента матки,
- фіксацією передлежачої частини плода,
- структурними змінамишийки матки («зріла» шийка матки),
- Підвищенням секреції кортизолу плодом,
- відшаруванням нижнього полюса плодового міхура,
- Появою «провісників» пологів.

Родові сили, що виганяють:
1. Сутички - періодичні скорочення матки, що повторюються.
2. Потуги - одночасні зі сутичками скорочення черевної стінки, що виникають рефлекторно при тиску головкою на м'язи тазового дна.

ПЕРЕЧЕННЯ I-го ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ (період розкриття)
Зміни міометрію:
Контракція - скорочення м'язових волокон,
Ретракція - усунення м'язових волокон з наростаючим потовщенням тіла матки, розтягуванням нижнього сегмента та згладжуванням шийки матки.
Дистракція - розтягнення мускулатури шийки матки пов'язане з ретракційним перегрупуванням м'язових волокон. Дистракція веде до повного відкриття маточного зіва.
° Ефект Фергюсона - підвищення вироблення окситоцину гіпофізом у відповідь на розтягування шийки матки та верхньої третинипіхви.
Процеси І-го періоду пологів:
- згладжування та розкриття шийки матки, розгортання нижнього сегмента,
- освіта ВНУТРІШНЬОГО ПОЯСУ СУДОТРИМАННЯ - місця охоплення головки стінками нижнього сегмента з поділом навколоплідних водна передні та задні. Гідравлічна дія плодового міхура виникає тільки при достатню кількістьнавколоплідних вод,
- формування плодового бульбашки - частини оболонок нижнього полюса плодового яйця, що впроваджуються з навколоплідними водами в цервікальний канал і сприяють згладжуванню шийки матки та розкриттю зіва,
- утворення КОНТРАЮЦІЙНОГО КІЛЬЦЯ - межі, між потовщеним міометрієм верхнього сегмента і нижнім сегментом матки, що розтягується. Визначається тільки при вилиття вод. До формування кільця веде процес ретракції. Нормальна висота контракційного кільця = 8 см. Контракційне кільце пальпується лише при вилиття навколоплідних вод. Висота контракціонного стояння. кільця побічно свідчить про ступінь відкриття маточного зіва: 1 палець вище лона = 4 см, 2 пальця = 6 см., 3 пальця = 8 см., і 4 палаци вище лона = 10 см. (повне відкриття акушерської зіва), - своєчасне вилив навколоплідних вод

Для діагностики підтікання вод використовуються: мазок виділень (симптом папертника), діагностичний «амніотест», інтраамніальне введення індигокарміну (контрольний стерильний тампон вводиться у піхву), спостереження (з контрольною підкладною пелюшкою) під контролем t° З тіла.
Фази першого періоду пологів (Freedman).
1. Латентна фаза – до відкриття акушерського на 4 см. = 5 -8 год.
2. Активна фаза - з 4 см. до повного відкриття акушерського зіва = 2 - 4 години, середня швидкість відкриття акушерського зіва у першородних = 1,0 ° 1,2 см / год, у повторнонароджуючих = 1,5 - 2,0 см /годину.
а) фаза прискорення
б) фаза максимального підйому
в) фаза уповільнення2 - з 8 см. до повного відкриття, тривалість в 1-х пологах = 1 година (не більше 3 год.), у повторнородящих = 15хв. (Не більше 1 години).
ПАРТОГРАМА (крива Фрідмана): графічна реєстрація пологів з оцінкою ступеня відкриття шийки матки, просування передлежачої частини плода по родовому каналу, АТ та температури тіла матері, ЧСС плода.

Критерії оцінки родової діяльності.
1. ОЦІНКА БАЗАЛЬНОГО ТОНУСУ - найнижчий тонус міометрія поза сутичкою. Нормальний тонус матки в 1°ом періоді пологів порівнюється з тонусом чотириголового м'яза стегна рівним 10±2 мм.рт.ст.
2. ЧАСТОТА ВИСТАВКУ (збільшується в положенні на спині): норма - 2-5/10хв, тахісистолія - ​​більше 5/10 хв, брадисистолія - ​​менше 2/10хв.
3. РЕГУЛЯРНІСТЬ.
4. ІНТЕНСИВНІСТЬ (СИЛА) ВИСТАВОК3 (у перших пологах більше, ніж у наступних) визначається внутрішньоматковим тиском під час сутички. У 1 періоді нормальна сила переймів дорівнює 30-60 мм.рт.ст., а в II періоді - 80-100 мм.рт.ст.
5. ПРОДОВЖНІСТЬ ВІДБИВАННЯ - від початку скорочення до повного розслабленняміометрія: в 1 періоді дорівнює (за даними токографії) ° 80-90 сек., У II періоді - 90 - 120 сек.
6. ЕФЕКТИВНІСТЬ. Визначається ступенем розкриття маточного зіва.
7. СТУПЕНЬ ХВОРОБИ.
Фізіологічні джерела болю: нервові сплетення цервікального каналу, параметрій, крижові та круглі зв'язки, судини матки. Клінічні причини сильного болю: надмірна ригідність шийки матки, щільні плодові оболонки, утиск передньої губи шийки матки, перерозтягнення нижнього сегмента.
8. АКТИВНІСТЬ МАТКИ ° добуток інтенсивності сутички та частоти за 10 хвилин. А = 1 х V, норма = 150-240 ОД Монтевідео.
ПЕРЕЧЕННЯ ІІ-го ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ (період вигнання)
Процеси ІІ-го періоду пологів:
- повне відкриття акушерського зіва,
- Просування плоду по родовому каналу,
- Народження плода.

ПЕРЕЧЕННЯ ІІІ-го ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ (післяпологовий період)
Після народження плода внутрішньоматковий тиск зростає до 300мм.рт.ст., що у багато разів перевищує тиск крові в судинах міометрію та сприяє нормальному гемостазу. Після народження плоду плацента стискається, тиск у судинах пуповини підвищується до 50 ° 80 мм.рт.ст. і якщо пуповина не пережата, відбувається трансфузія 60°80мл. крові до плоду Тому клемування пуповини показано після припинення пульсації. Протягом наступних 2°3 сутичок відбувається відділення плаценти та виділення посліду.

Варіанти відділення плаценти:
1. Центральне (Шульц).
2. Крайове (Дункан).

Ознаки відділення плаценти:
1. Шредера - зміна форми, висоти дна маткії та її зміщення вправо (т.к. права кругла зв'язка коротше лівої).
2. Альфреда – лігатура від статевої щілини опускається на 10 см.
3. Микулича – позивання на потугу.
4. Клейна - подовження та відсутність зворотного втягнення пуповини при напруженні.
5. Костнера - Чукалова відсутність втягування пуповини при тиску рубом долоні на надлобкову область.
6. Штрассмана - відсутність кровонаповнення перетисненого кінця пуповини при напруженні.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ.
Показання до вагінального дослідження:
1. З початком родової діяльності.
2. Кожні 6 годин з метою оцінки акушерської ситуації.
3. Виливу навколоплідних вод.
4. Дистрес плода.
5. Для проведення амніотомії.
6. Перед введенням наркотичних аналгетиків.
7. Перед майбутньою операцією.
8. При багатоплідній вагітності після народження першого плода.
9. Кровотеча під час пологів (при розгорнутій операційній).
10. Підозра на слабкість та дискоординацію родової діяльності.
11. Підозра на неправильне вставлення передлежачої частини.

Визначаються параметри під час піхвового дослідження.
1. Стан зовнішніх статевих органів та м'яких родових шляхів(Перегородки, рубці, стенози, варикозне розширення вен).
2. Ступінь укорочення шийки матки або відкриття маточного зіва.
3. Консистенція (ступінь розм'якшення, ригідність) шийки матки або країв маточного зіва.
4. Стан плодового міхура.
5. Передлежача частина та її відношення до площин малого тазу.
6. Розпізнавальні точки передлежачої частини плода.
7. Розмір діагональної кон'югати.
8. Особливості тазу (екзостози, пухлини, деформації).
9. Характер та кількість виділень із статевих шляхів.

ВЕДЕННЯ I-го ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ.
Клінічні ознакиІ-го періоду пологів:
- регулярні сутички частотою не менше 2 за 10 хвилин, що супроводжуються згладжуванням шийки матки (у першородних) або відкриттям зовнішнього (у повторнородящих),
- відкриття акушерського зіва,
- своєчасне вилив навколоплідних вод (при відкритті акушерського не менше 6 см.),
- вставлення голівки малим сегментом у вході в малий таз у первородящих при відкритті маточного зіва більше 8 см. Головка плода вважається вставилася при вилиття навколоплідних вод і відкритті акушерського зіва не менше 6 см.
Положення породіллі: рекомендується напівфаулерське положення на спині з піднятою верхньою частиноютулуба (semi-fowler). При цьому вісь плода і матки збігаються і стоять перпендикулярно до площини входу в таз, що сприяє правильному вставленню головки.
Принципи ведення І-го періоду пологів:
- Контроль за динамікою родової діяльності,
- профілактика аномалій пологових сил,
- профілактика гіпоксії плода: внутрішньовенне краплинне введення 500° 1000мл. 5% розчину глюкози, кардіомоніторне спостереження, атропінізація.
- функціональна оцінкатаза: ознаки Вастена, Цангемейстера, Gilles Muller.

Переваги індукованої тахікардії (атропінізації):
1. Збільшення хвилинного обсягу.
2. Поліпшення газообміну між матір'ю та плодом.
3. Посилення виділення кислотних продуктів.
4. Зменшення рС02. Недоліки атропінізації: виснаження енергетичного потенціалу міокарда плода та зменшення кровонаповнення серця при перевищенні критичного рівнятахікардії.

Показання до амніотомії:
1. Наприкінці 1-го періоду під час відкриття акушерського на 6-7 див.
2. Плоский плодовий міхур (маловоддя, не повне передлежанняплаценти).
3. Багатоводдя.
4. Не повне передлежання плаценти (тільки у разі розвитку регулярної родової діяльності).
5. Гіпертензійний синдром, нефропатія чи патологія серцево-судинної системи.
6. Планова амніотомія при тенденції до переношування та інших показань для «програмованих» пологів.

Знеболення під час пологів.
1. Епідуральна анестезія під час пологів (L II-LIV) (S. Marcaim 30mg або S.Lidocaini 60mg) - тривалість дії 1,5-2 години.
2. Наркотичні анальгетики(Meperidine(Demerol)1, Promedoli 2, Phentanyli 3).
3. Пудендальна аналгезія (У проекцію обох сідничних пагорбів вводиться по 10мл. 1% розчину лідокаїну (або 0,5% розчину новокаїну).

ВЕДЕННЯ II-го ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ.
Клінічні ознаки II-го періоду пологів:
- повне відкриття маточного зіва,
- Поява потуг,
- Просування плоду по родовому каналу (головка в порожнині таза),
- врізування та прорізування голівки плода, народження плода

Зовнішні методи визначення розташування головки в порожнині тазу:
1. Прийом Піскачека - тиск 2-им і 3-м пальцем по краю великої статевої губи, паралельно стінкам піхви.
2. Прийом Гентера - тиск поза сутичкою пальцями, розташованими навколо анусу.
Інтерпретація: пальці досягають голівки, якщо вона знаходиться у вузькій частині малого таза або на тазовому дні.

Принципи ведення ІІ-го періоду пологів:
- Контроль динаміки просування головки в порожнині малого таза,
- профілактика гіпоксії плода,
- профілактика кровотечі в III-му та ранньому післяпологовому періоді,
- профілактика травматизму матері та плода (епізіотомія або перинеотомія, положення породіллі, зміна кута способу тазу).

Кут способу тазу може змінюватися при різному положенні тіла. У положенні на спині зі звисаючими стегнами (вальхеровське положення) прямий розмір входу в малий таз (справжня кон'югата) збільшується на 0,75 см. ), а за наявності переднетеменного (негелівського) збільшувати (пр: підкласти польстер під поперек).
З метою збереження цілості промежини та тазового дна важливо створити велике нахил тазу. При вивільненні плічок необхідно підкласти польстер під криж, що попереджає виникнення перелому ключиць.

Моменти акушерської допомоги при головному передлежанні.
1. Перешкода передчасного розгинання головки. Зігнута головка прорізується найменшим розміромменше розтягуючи промежину. Головку утримують долонною поверхнею чотирьох зігнутих пальців(але не кінцями пальців!). Насильницьке надмірне згинання головки може призвести до травмування шийного відділухребта.
2. Виведення головки зі статевої щілини поза потугами. Над головкою, що прорізується, дбайливо розтягують вульварне кільце великим і вказівним пальцями правої руки.
3. Зменшення напруги промежини. Досягається запозиченням тканин із сусідніх областей (область великих статевих губ) великим та вказівним пальцями, розташованими на промежині.
4. Регулювання потуг. При встановленні потиличної ямки під лоном породіллі пропонують часто і глибоко дихати ротом. Правою рукою зрушують промежину з чола, а лівою ° розгинають головку, пропонуючи породіллі тужитися.
5. Звільнення плечового пояса та народження тулуба. Головку, захоплену долонями за скронево-щечні області, повертають убік залежно від позиції плода (при 1-й позиції "обличчям до правого стегна, при 2-ій - до лівого). Для визначення позиції можна орієнтуватися на родову пухлину. -ої позиції переднього виду родова пухлина розташовується на лівій тім'яній кістці, при 2-ій - на правій, при задньому вигляді ° навпаки. може призвести до нейрогенної асфіксії.

ВЕДЕННЯ ІІІ-го ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ.
Принципи ведення післяпологового періоду:
- Випорожнення сечового міхура відразу після народження плода.
- Контроль гемодинамічних параметрів матері.
- Контроль крововтрати.
- при нормальному перебігупологів після народження плоду будь-яке механічний впливна матку (пальпація, тиск) до появи ознак відділення плаценти забороняється.

Прийоми виділення посліду:
1. Абуладзе – потужування при заборі тканини передньої черевної стінки.
2. Гентера - тиск від дна по ребрах матки донизу і всередину поза потугою (нині не застосовується).
3. Кредо-Лазаревича - вичавлювання посліду після обхвату дна долонною поверхнею руки (нині не застосовується).

Крововтрата під час пологів.
У процесі пологів жінка втрачає в середньому 300 500 мл. Цей показник може змінюватись. У здорової жінки це не має жодних клінічних наслідківоскільки це не перевищує об'єм крові, що збільшився за час вагітності.
Фізіологічна крововтрата становить 0,5% маси тіла (200-250 мл).

Партограма (за Фрідманом)

Латентна фаза пологів : з моменту встановлення регулярних сутичок до розкриття маточного зіва на 3-4 см, характеризується частотою малоболісних сутичок 2-3 за 10 хв., Швидкість розкриття шийки матки 0,35 см/год.

Активна фаза пологів : з 3-4 см до 8-9 см. Сутички інтенсивні, не менше 3 за 10 хв. з хворобливістю відчуття на висоті сутички, середня швидкість розкриття шийки матки не менше
1,5-2 см/год у першородних і 2-2,5 см/год у повторнородящих жінок.

Фаза уповільнення: з 8-9 см до вигнання плода. Характеризується зниженням хворобливості сутичок, частота та ритм їх залишаються колишніми, інтенсивне просування плоду по родовому каналу.

Критерії оцінки ефективності родової діяльності

I період пологів

Частота, тривалість, інтенсивність, ритмічність сутичок, наростання в активної фазі. У нормі тонус матки у першому періоді пологів коливається від 30 до 50 мм рт. Скоротлива активністьматки виражається в одиницях Монтевідео (Е.М.) – ​​середня тривалість сутичок, помножена на число сутичок за 10 хвилин – коливається в межах 150-300 О.М.

Прогресування розкриття маткового зіва при піхвовому дослідженні та зовнішніми прийомами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зінченко.

II період пологів

Частота, тривалість, інтенсивність сутичок та потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).

Просування передлежної частини плода по родовому каналу по зовнішньому та внутрішньому дослідженнямта прийомами Піскачека.

Критерії місцезнаходження передлежачої голівки

Місцезнаходження голівки	Дані зовнішнього дослідження	Дані внутрішнього дослідження
Головка рухома над входом у малий таз	Головка балотує над входом у малий таз	Крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона вільна
Головка у вході в таз малим сегментом	Головка нерухома, малий сегмент голівки нижче за площину входу в малий таз	Мис досягнемо зігнутим пальцем, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона вільна
Головка у вході у таз великим сегментом	Більшість голівки нижче входу поверхні алого тазу, пальпуються будь-які борги	Головка перекриває верхню третину лона і крижів, мис недосяжний, сідничні ості вільні
Головка у широкій частині порожнини тазу	Визначається кожна частина головки, шийка плода	Головка перекриває верхню половину крижів і лона (2), вільні IV та V крижові хребціта сідничні ості
Головка у вузькій частині порожнини тазу	Головка не визначається	Головка виконує дві верхні третини крижів і внутрішню поверхню лона, сідничні ості досягаються важко
Головка на тазовому дні	Головка не визначається	Крижова западина виконана головкою повністю, сідничні остюки не визначаються

Шкала ступеня зрілості шийки матки (за Burnhill, 1962 р.)

Ознака	0 балів	1 бал	2 бали
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм'якшена, в області внутрішнього зіва ущільнена	М'яка
Довжина шийки матки, згладженість	Понад 2 см	1-2 см	Менш 1 см і згладжена
Прохідність каналу зіва	Зовнішній зів закритий	Канал проходимо для 1 пальця, внутрішній зів щільний, пропускає кінчик пальця	Більше 1 пальця, при згладженій шийці понад 2 см
Положення шийки матки	Кзаді	Кпереду	Серединне

Клінічні параметри оцінки стану породіллі та плода під час пологів

ЧСС, артеріальний тиск, дихання, термометрія тіла 3-4 рази на добу.

Оцінка вегетативної рівноваги (див. тему 2)

Форма матки, її тонус, висота стояння дна матки, стан нижнього маткового сегмента, контракційного кільця та круглих маткових зв'язок.

Фізіологічні відправлення.

Оцінка характеру та інтенсивності пологової діяльності, больові відчуття породіллі, пов'язані зі скороченням матки.

Місцезнаходження прилеглої частини.

Вислуховування та підрахунок частоти серцебиття плода в періоді розкриття шийки матки при цілому плодовому міхурі кожні 15-20 хвилин, при вилиття навколоплідних вод через 10-15 хвилин. Звертати увагу на ритм, звучність серцевих тонів. У II У період пологів оцінка серцевої діяльності плода проводиться після кожної потуги.

Середня ЧСС плода за певний проміжок часу коливається в межах 120-160 за 1 хвилину - базальний серцевий ритм. Внутріхвилинна амплітуда осциляцій серцевих скорочень плода знаходиться в межах 6-25 ударів.

Підвищення ЧСС плода з амплітудою понад 15 за 1 хвилину і тривалістю понад 15 секунд називається акцелерацією. Періодична одноманітна акцелерація свідчить про помірну гіпоксію плода. Урідження ЧСС плода з амплітудою понад 15 за 1 хвилину і тривалістю понад 15 секунд називається децелерацією. Розрізняють по відношенню до бою ранні, пізні, варіабельні децелерації. Пізні, тривалі та варіабельні децелерації вказують на внутрішньоутробні страждання плода.

Принципи клінічного веденняпологів

Корекція водно-електролітного балансу прийомом рідини у невеликих порціях.

Спазмолітичні та знеболювальні засоби в активній фазі пологів при неускладненому їх перебігу з урахуванням впливу лікарських засобів на базальну вегетативну рівновагу.

Дозволити жінці тужитися можна тільки при голівці плода, опущеній на тазове дно (ранні потуги при високо розташованій голівці небезпечні внутрішньочерепної і спинномозковою травмоюдля плоду).

З моменту врізування голівки надати акушерський посібник:

перешкода передчасному розгинання головки

зменшення напруги промежини

регулювання потуг

виведення голівки зі статевої щілини поза сутичкою

звільнення плечового пояса та народження тулуба плода

Якщо промежину є істотною перешкодою голівки, що народжується, то слід провести епізіо- або перинеотомію. Епізіотомія показана при загрозі розриву "низького" промежини, вузькій лонній дузі, інфантилізмі, тазових передлежаннях плода, рубцевих змін промежини, акушерських вагінальних операціях, загрозі центрального розривання промежини; перинеотомія - при загрозі розриву "високої" промежини. Розсічення проводиться при опущеній передлежачій частині плода на тазове дно та появі напруги промежини. За рекомендованою ВООЗ перинатальної технології пологів систематичне застосування епізіотомії не виправдане.

Після народження головки її слід лише підтримувати, не застосовуючи активні повороти головки або її потягування при фіксованому плечовому поясі: небезпека травмування спинного мозкуна рівні С 4 , де розташований дихальний центр (нейрогена асфіксія новонародженого), пошкодження стінки артерій у поперечних відростках шийних хребців, кровопостачальний довгастий мозокі шийний відділ хребта (навіть незначні пошкодження стінки повзонової артерії можуть спричинити її спазм, порушення вертебробазилярного кровотоку - моментальну смерть плода або розвиток паралічів у новонародженого (А.Ю.Датнер, 1978).

При необхідності виведення плечового пояса слід обережно діяти. Після повороту плода обличчям у необхідний бік роблять відхилення плода дозаду, поки під лоно не підійде переднє плече на межі верхньої та середньої третини. Потім піднімають головку допереду, зсувають промежину з заднього плічка. Коли плечовий пояс звільнений, пахвові западинивводять вказівні пальціі підтягуванням до живота матері народжують тулуб плода. При утрудненому народженні плечового пояса проводять спочатку виведення задньої ручки плода, та був введення тулуба плода.

Після народження плода починається третій, післяпологовий період пологів, найкоротший, але небезпечний можливістю кровотечі. Він ведеться активно-вичікувально і при ризику кровотечі проводиться профілактика: внутрішньовенне введення 1 мл 0,002% розчину метилергометрину або 5 ОД окситоцину з останньою виганяючою потугою або відразу після народження плода.

Для встановлення ознак відділення плаценти слід керуватися принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженка, Клейна. При плаценті, що відокремилася, у разі її не виділення застосувати виділення посліду по Абуладзе, Креде-Лазаревичу та ін.

Після народження посліду його обов'язково оглядають, визначають загальну крововтрату, яка має перевищувати 0,5% маси тіла породіллі. Огляд шийки матки в дзеркалах, піхви та зовнішніх статевих органів проводиться як у першородних, так і у повторнородних. При виявленні арзривів м'яких тканин родових шляхів та промежини їх вшивають під знеболюванням.

За рекомендацією міжнародної наради ВООЗ з перинатальної технології немає жодних виправдань для того, щоб кількість випадків кесаревого розтину при пологах у якомусь конкретному регіоні становила більше 10-15%. Немає свідчень до того, щоб у жінок перед пологами збривали волосся на лобку, немає переваг проведення клізм перед пологами. Під час сутичок або пологів вагітних жінок слід поміщати у зручне для них положення. У жодному географічному регіоні пропорція провокування пологів має перевищувати 10%. Болезаспокійливі та анестезуючі лікарські засоби застосовувати тільки за показаннями.

Штучний розрив плодових оболонок на ранніх стадіяхне обґрунтовано. Слід приділяти увагу емоційним, психологічним та соціальним аспектамобслуговуючих під час пологів (Медична газета, 24.20.90).

У прогностичному відношенні слід враховувати і біоритмологію початку пологів. У 68% спостережень початок пологів посідає першу половину доби (0-12 год.). На початку родової діяльності у другій половині доби середня тривалість пологів збільшується на 2-4 години, частота аномалій пологових сил, послідових та післяпологових кровотеч збільшується вдвічі. Середня тривалість неускладнених пологів у першородних жінок у межах 7-12 год. (10 год., 0,5 год., 0,25 год.), у повторнородящих - не більше 6-8 год. (7 год., 0,25 год., 0,2 год.).

Тема 1.2. Діагностика вагітності, періодів пологів, післяпологового періоду.

Форма навчання: лекція №2 (2 години)

дослідженні

2. оцінка характеру родової діяльності

3. ознаки відділення посліду

4. оцінка крововтрати під час пологів

5. оцінка стану молочних залоз

6.лабораторні та інструментальні методи обстеження

вагітних на різних термінахвагітності, породіль

та породіль з інтерпретацією результатів лабораторних

та інструментальних досліджень

Оцінка внутрішньоутробного стану плода під час акушерського дослідження.

Аускультація серцевих тонів плоду виробляють акушерським стетоскопом, що має широкий розтруб, стетофонедоскоп або ультразвуковим апаратом, що працює на принципі ефекту Допплера.

Серцебиття плода має три основні аускультативні характеристики: частоту, ритм, ясність. Серцебиття плода в нормі 120-140 ударів за хвилину, ясне, ритмічне.

Вислуховування серцебиття плода.

Дослідження проводиться без рукавичок. Перед дослідженням кушетку застилають індивідуальною клейонкою та стерильною пелюшкою.

1) Вагітна лежить на спині, ноги випрямлені.

2) Сідаємо праворуч від вагітної (породілля).

3) Вислуховування серцебиття плода проводять акушерським стетоскопом, щільно притискаючи його до черевної стінки, систематично у певному порядку пересуваючи його, одночасно вважають пульс вагітної (породілля).

Примітка:

При головному передлежанні серцебиття прослуховується нижче пупка зліва при І позиції праворуч при ІІ позиції.

При тазовому передлежанні серцебиття прослуховується вище пупка зліва при І позиції праворуч при ІІ позиції.

При поперечних положеннях серцебиття прослуховується на рівні пупка ближче до голівки.

При передньому виглядіголовних та тазових передлежань серцебиття краще прослуховується ближче до середньої лінії живота, при задньому – далі від середньої лінії, збоку живота.

При багатоплідній вагітності серцебиття плода зазвичай вислуховується чітко у різних відділах матки.

В даний час КТГ (кардіотографія) є провідним методом спостереження за характером серцевої діяльності, який через свою простоту у проведенні, інформативності та стабільності одержуваної інформації практично повністю витіснив з клінічної практикифоно - та електрокардіографію плода.

КТК дає можливість реєструвати не тільки частоту серцевих скорочень плода, але й робити запис його ЕКГ, розшифровка якої може бути здійснена за допомогою спеціальних комп'ютерних програм.

Всім вагітним жінкам при постановці на облік оглядають шийку матки в дзеркалах, проводять піхвове дослідження, бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідженнявиділень з урогенітального тракту, беруть мазки на онкоцитологію

Оцінка характеру родової діяльності

До родових сил, що виганяють, відносяться сутички і потуги.

Сутички– скорочення мускулатури матки, що періодично повторюються.

Потуги- ритмічні скорочення черевного преса і пристінкових м'язів тазу і тазового дна, що приєднуються до сутичок.

Завдяки сутичкам відбувається розкриття шийки матки, необхідне для проходження з порожнини матки плода і посліду, сутички сприяють вигнанню плода, виштовхування його з матки.

Кожна сутичка розвивається в певної послідовності, за правилу потрійного градації. Спочатку починається скорочення групи клітин в одному з верхніх відділівтіла матки, скорочення поширюються на дно матки, потім на все тіло матки і, нарешті, область нижнього сегмента і шийки.

Скорочення матки поступово наростають, досягають найвищого ступеня, потім відбувається розслаблення м'язів, що переходить у паузу.

Характеристика сутички: тривалість, періодичність, сила, швидкість наростання та слабшання, болючість. Визначаючи частоту, тривалість і силу бою, не можна враховувати лише інформацію, отриману від породіллі. Жінка підраховує тривалість сутички, орієнтуючись на болючі відчуття. Ця суб'єктивна інформація може бути неточною. Жінка може дуже болісно реагувати на підпорогові передвісникові сутички, іноді вона не відчуває початку сутички або може відчувати біль після припинення сутички та її розслаблення. Акушерка, досліджуючи скорочувальну діяльність, має в своєму розпорядженні долоні рук з розставленими пальцями на передній стінці матки, тобто. контролюючи скорочення у всіх відділах матки. Такі скорочення та розслаблення матки необхідно проконтролювати хоча б протягом трьох сутичок, відзначити силу, регулярність, напрямок поширення скорочень міометрію. Більш об'єктивні дані дає токометрія. Сила сутички при ультразвуковийтокометрії оцінюється у мм рт. ст.

При пальпаторному визначенні силу бою визначають за якісною ознакою, це вміння передається від вчителя до учня під час практичних занятьу клініці. Болючість сутичок характеризує сама жінка. Болючість дуже суб'єктивно поділяють на слабку, помірну і сильну.

Після народження дитини матка скорочується, набуває округлу форму, Дно її розташовується на рівні пупка; за кілька хвилин починаються ритмічні скорочення матки – послідові сутички. При послідових сутичках скорочується вся мускулатура матки. Плацента не має здатності до скорочення, тому відбувається її зміщення від звуження місця прикріплення. З кожною сутичкою плацентарний майданчик зменшується, плацента утворює складки, що випинаються в порожнину матки, і, нарешті, відшаровується від її стінки.

Порушення зв'язку між плацентою і стінкою матки супроводжується розривом матково - плацентарних судин в області ділянки плаценти, що відділилася. Кров, що вилилася з судин, накопичується між плацентою та стінкою матки та сприяє подальшому відділенню плаценти від місця прикріплення.

Відділення плаценти від стінки матки відбувається або з її центру, або з краю.

Виділення посліду, що відокремився від стінок матки, крім сутичок, сприяють потуги. Рефлекторне скорочення черевних м'язів відбувається в результаті зміщення плаценти, що відокремилася, в нижній сегмент матки і в піхву і подразнення рецепторів зазначених відділів родових шляхів. У процесі виділення плаценти допоміжне значення мають тяжкість самої плаценти і ретроплацентарна гематома, що утворилася.

При нормальних пологах відділення плаценти від стінки матки спостерігається лише у третьому періоді пологів. У першому та другому періодах пологів відшарування плаценти не відбувається, незважаючи на сильні сутички та приєднання потуг у період вигнання. Пояснюється це тим, що місце прикріплення плаценти під час розкриття та вигнання скорочується менше, ніж інші відділи матки; відділення плаценти перешкоджає також внутрішньоматковий тиск.

ВеденняIIIперіоду пологів.

Послідовий період ведеться вичікувально при уважному та постійному спостереженні за породіллю. Необхідно весь час стежити за загальним станом жінки, забарвленням шкірних покривів, видимих ​​слизових оболонок, рахувати пульс, вимірювати артеріальний тиск, справлятися про самопочуття.

Необхідно враховувати кількість крові, що втрачається породіллю; для цього під її таз підкладають спеціальний ниркоподібний лоток або прокип'ячене судно; спостерігають за формою матки, заввишки стояння її дна; стежать за станом сечового міхура і не допускають його переповнення.

При хорошому станіпороділлі, якщо немає кровотечі, треба чекати самостійного відшарування та народження посліду протягом 30 хвилин. Активні заходи для видалення його потрібні при патологічній крововтраті та погіршенні стану жінки, а також при тривалій затримці плаценти в матці понад 30 хвилин.

Дії медичного персоналу в таких випадках визначаються наявністю або відсутністю ознак відділення плаценти: за позитивних ознак відділення плаценти пропонують жінці тугіше. Якщо породілля тужить, а послід не народжується, приступають до способів виділення посліду, що відокремився.

За відсутності ознак відділення плаценти, наявності ознак зовнішнього або внутрішньої кровотечіпроводиться операція ручного відділення плаценти та виділення посліду.

Якщо послід, що відокремився, затримується в піхву, його видаляють зовнішніми прийомами, не вичікуючи вказаний вище термін. Для ведення останнього періоду важливо знати ознаки відокремлення плаценти.

Ознаки відділення плаценти

1. Ознака Шредера.Матка сплощується, ставати вужчою, дно її піднімається вище пупка, нерідко відхиляється вправо.

2. Ознака Альфельда.плацента, Що Відокремилася, опускається в нижній сегмент матки або піхву. У зв'язку з цим затискач Кохера, накладений на пуповину під час її перев'язки, опускається на 8-10см і більше.

3. Ознака Довженка.Породілля пропонують глибоко дихати. Якщо при вдиху пуповина не втягується у піхву, то плацента відокремилася від стінки матки; якщо пуповина втягується у піхву, то плацента не відокремилася.

4. Ознака Клейна.Породіллі пропонують тугіше. Якщо плацента відокремилася від стінки матки, після припинення потуги пуповина залишається на місці. Якщо плацента не відокремилася, то пуповина втягується у піхву.

5. Ознака Кюстнера - Чукалова. Якщо при натисканні рубом долоні на матку над лонним зчленуванням пуповина не втягується в родові шляхи – отже, плацента відокремилася; якщо втягується - значить, не відокремилася.

6. Ознака Микулича – Радуцького. плацента, Що Відокремилася, опускається в піхву, з'являється позиву на потугу.

7. Ознака Штрассмана.При плаценті, що не відокремилася, биття по дну матки передається наповненою кров'ю пупковій вені. Цю хвилю можна відчути пальцями руки, розташованими на пуповині вище місця затиску. Якщо плацента відокремилася від стінки матки, цей симптом відсутній.

8. Ознака Гогенбіхлер.При невідділеній плаценті під час скорочення матки пуповина, що звисає зі статевої щілини, може обертатися навколо своєї осі внаслідок переповнення. пупкової веникров'ю.

Примітка:про відділення плаценти судять за однією ознакою, а, по поєднанню 2-3 ознак. Найбільш достовірними вважаються ознаки Шредера, Альфреда, Кюстнера – Чукалова.

Послідовний період характеризується виділенням крові з матково-плацентарних судин, цілість яких порушується при відшаруванні плаценти. При нормальному перебігу послідовного періоду крововтрата становить 0,5% від маси тіла. Це крововтрата фізіологічна, вона не чинить негативного впливуна організм жінки. Після вигнання посліду матка входить у стан тривалого скорочення.

Маткові волокна, що скоротилися, здавлюють просвіт зяючих судин у зв'язку, з чим кровотеча припиняється.

Оцінка стану молочних залоз

Молочні залози підготовлені до лактації під час вагітності.

Активна секреторна діяльність починається лише після пологів. У перші дні виробляється молозиво дуже невеликій кількості. Нагрубання молочних залоз і вироблення молока спостерігається з 3-4 дня післяпологового періоду.

Вироблення молока зумовлене підвищеним виробленням пролактину, або лютеотропного гормону, що виробляється у передній частці гіпофіза. Кількість молока не залежить від величини молочних залоз і навіть від кількості залізистої тканини. Секреторні клітини молочних залоз виділяють молоко у молочні ходи, які зливаються у більші молочні проходи. Кожна велика часточка має протоку з вихідним отвором області соска. М'язово-сполучнотканинний сфінктер перешкоджає постійному підтіканню молока. У деяких породільок молоко підтікає між годуваннями.

Молозиво –близький за складом до молока екскрет молочної залози, але більш калорійна речовина, з високим вмістом білка, густа, жовтого кольору, лужної реакції, при кип'ятінні згортається. Містить велику кількість амінокислот, імуноглобулінів, гормонів, ферментів, простогландинів, фосфоліпідів та інших корисних для новонароджених речовин, які сприяють кращій адаптації дитини.

З 4-5 - х діб протягом 2 тижнів виробляється перехідне молоко, а після цього вже зріле, або справжнє, молоко.

Крім виділення молока молочні залози виділяють секрет (або гормон) – мамін, що стимулює скорочувальну діяльність матки. Найкраще скорочення матки сприяє і подразнення сосків при годівлі дитини. Зазначено, що під час або після кожного годування породілля відчуває скорочення матки та активніші виділення.

Сучасні методи дослідження в акушерстві

Розвиток сучасних медичних технологійдозволяє проводити оцінку стану плода протягом усієї вагітності, з перших днів від запліднення яйцеклітини до моменту народження.

Залежно від анамнестичних даних, характеру перебігу вагітності та її терміну, результатів огляду вагітної жінки після визначення доцільності планується використання різних методів дослідження стану плода. Перевага надається неінвазивним методикам.

Неінвазивні методи.

1. Визначення рівня альфа – фетопротеїну.Проводиться в рамках скринінгових програм для виявлення вагітних жінок групи підвищеного ризику вроджених та успадкованих захворювань плода та ускладненого перебігу вагітності. Дослідження проводять у період з 15-го по 18-й тиждень вагітності. Середні цифри рівня альфа-фетопротеїну в сироватці крові вагітних складають при терміні 15 тижнів -26нг/мл; 16 тижнів – 31 нг/мл; 17 тижнів – 40 нг/мл; 18 тижнів – 44 нг/мл. Рівень альфа – фетопротеїну в крові матері підвищується при деяких вадах розвитку у плода та патологічному перебігувагітності. Рівень альфа-фетопротеїну збільшений і при багатоплідній вагітності. Зниження рівня цього білка може спостерігатись при хворобі Дауна у плода.

2. Ультразвукова діагностика. В даний час ультразвукова діагностика під час вагітності є найбільш доступним, найбільш інформативним і водночас безпечним методом дослідження стану плода. Ультразвукові прилади, що дозволяють отримувати двовимірне зображення з високою роздільною здатністю, можуть бути оснащені спеціальними приставками, що дозволяють проводити доплерометричне дослідження швидкості кровотоку в серці та судинах плода. Найбільш досконалі їх дають можливість отримання кольорового зображення потоків крові і натомість двовимірного зображення.

При виконанні ультразвукового дослідженняв акушерській практиці може використовуватися як трансабдомінальне, і трансвагінальне сканування.

Вибір типу датчика залежить від терміну вагітності та цілей дослідження.

При вагітності доцільним є проведення триразового скринінгового ультразвукового дослідження:

1) при першому зверненні жінки щодо затримки менструації з метою діагностики вагітності, локалізації плодового яйця, виявлення можливих відхиленьу його розвитку, анатомічної будови матки;

2) при терміні вагітності 16-18 тижнів з метою визначення темпів розвитку плода, їх відповідності терміну вагітності, а також виявлення можливих аномалійрозвитку плоду, для своєчасного використання додаткових методівпренатальної діагностики чи постановки питання про переривання вагітності;

7. Біопсія тканин пухлиноподібних утворень – проводиться

аспіраційним методом для отримання зразків тканин солідної будови або вмісту кістозних утворень, для діагностики та вибору тактики ведення вагітності

8. Аспірація сечіпри обструкційних станах сечовивідної системи- Пункція порожнини сечового міхура або балійок нирок плода під ультразвуковим контролем з метою отримання сечі та її біохімічного дослідженнядля оцінки функціонального стануниркової паренхіми та з'ясування питання необхідності антенатальної хірургічної корекції.

Пологи- це складний, еволюційно підготовлений біологічний процес вигнання з матки плода та плаценти з оболонками та навколоплідними водами.

Фізіологічні пологи настають після закінчення циклу розвитку плода в середньому через 10 акушерських місяців (280 днів або 40 тижнів).

Пологи, що настають при терміні вагітності від 38 до 42 тижнів, називаються своєчасними(або терміновими), в 22-37 тижнів - передчаснимиі в 42 тижнів і більше - запізнілими.Переривання вагітності до 22 тижнів називається спонтанним абортом.

причини виникнення

РОДОВИЙ ДІЯЛЬНОСТІ

Важливу роль підготовці організму вагітної до пологів грає процес формування у центральній нервовій системі так званої родової домінанти. Родова домінанта - це динамічна рефлекторна система, що об'єднує та спрямовує роботу вищих нервових центрів та виконавчих органів у період вагітності та пологів. Формування домінанти пов'язане із посиленням реакцій на інтероцептивні подразники, постійною аферентною імпульсацією від плодового яйця. Проявом нейрогенної готовності організму до пологів є переважання процесів гальмування в корі головного мозку та підвищення збудливості підкіркових структур.

Рефлекторні реакції пов'язані з впливом на нервову систему гуморальних факторів та тонусу симпатичного (адренергічного) та парасимпатичного (холінергічного) відділів нервової системи. Симпатико-адреналова система бере участь у регуляції гомеостазу та моторної функції матки. Початку пологів передують підвищення активності адренергічної нервової системи та калікреїн-кінінової

системи, зміна електролітного складу крові (підвищення рівня калію та кальцію, зниження рівня магнію) та значні ендокринні зміни. Величезну роль розвитку родової діяльності грають материнські (окситоцин, простагландини), плацентарні (естрогени, прогестерон) і плодові гормони кори надниркових залоз.

Початок пологів слід розглядати як результат процесу взаємопов'язаного розвитку морфологічних, гормональних та біофізичних станів. Проте механізми запуску пологів досі залишаються незрозумілими. Ранні уявлення про пологи як процес вигнання чужорідного тіла недостатньо обгрунтовані. Вивчення механізму дії естрогенів у розвитку родової діяльності показало їх активну участь у підготовці нервово-м'язового апарату матки до пологів, вплив на синтез актоміозину, активність АТФ-ази та ацетилхолінестерази, а також на деякі біоенергетичні (макроергічні компоненти та електролітний склад) та гістохімічний . Естрогени підвищують чутливість рецепторів міометрію до окситоцину, стимулюють активність фосфоліпази А2, що веде до вивільнення арахідонової кислоти, яка є попередником простагландинів. Однак питання про роль естрогенних гормоніву настанні пологового акта залишається досі дискусійним.

СУЧАСНІ Уявлення про механізми ініціації родової діяльності

Стрімкий прогрес у багатьох галузях медицини, ряд тонких експериментально-клінічних досліджень дозволили з безлічі теорій та припущень про причини настання пологів виділити такі: теорія «прогестеронового блоку», окситоцинова теорія, простагландинова теорія та теорія комунікаційних зв'язків матері та плода.

Теорія "прогестеронового блоку".У 1956 р. в Американському журналі анатомії у статті Progesterone block Csapo опублікував результати своїх спостережень. Понад 30 років ця теорія займала провідні позиції в уявленнях акушерів про механізми розгортання спонтанної родової діяльності та пояснювала зниження скорочувальної активності матки гіперполяризацією мембран клітин міометрію під впливом

прогестерону. Дані про те, що клітини міометрія, розташовані над плацентою, володіють вищим. мембранним потенціалом, ніж клітини поза плацентарними ділянками, дозволили дійти висновку: плацента надає місцева діяна міометрій, що називається «прогестероновим блоком». Однак подальші дослідження в різних клінікахсвіту показали: ні зниження рівня прогестерону наприкінці вагітності внаслідок «старіння» плаценти, ні введення великих дозПрогестерону не впливають на скорочувальну діяльність матки. В даний час передбачається, що роль прогестерону зводиться до інгібіції синтезу децидуальною оболонкою простагландинів.

Успішне клінічне застосуванняокситоцину для індукції пологів дозволило припустити: пускова роль початку родової діяльності належить окситоцину - гормону задньої частки гіпофіза. Окситоцинова теоріябула розроблена групою уругвайських фахівців під керівництвом Caldeyro-Barcia ще в 1957 р. Однак і вона виявилася неспроможною, незважаючи на синхронність збільшення під час пологів вмісту не тільки материнського, а й плодового окситоцину. Після розробки точних методів визначення окситоцину в крові з'ясувалося: у людини та багатьох тварин рівень окситоцину в крові матері наростає не перед пологами і навіть не на початку пологів, а лише в період вигнання. Однак окситоцин грає певну роль у родовому процесіоскільки до кінця вагітності відбувається значне збільшення числа рецепторів окситоцину в тканинах міометрію. Зв'язуючись з ними, окситоцин стимулює викид простагландинів децидуальною тканиною та збільшує проникність для іонів кальцію, які у свою чергу активізують актин та міозин. Фермент окситоциназу (руйнуючий окситоцин), що виробляється плацентою, підтримує динамічну рівновагу окситоцину в плазмі.

Простагландинова теорія.Увага акушерів-гінекологів до простагландинів вперше було залучено після успішного застосування простагландину Е для підготовки шийки матки. Подальші дослідження виявили значне зростання синтезу простагландинів безпосередньо перед пологами, а також під час пологів, що свідчило про важливу роль їх в ініціації та розвитку родової діяльності. Основними причинами збільшення синтезу ПГ є гормональні фактори (зміна співвідношення естрогену та прогестерону, окситоцин, гормони кори надниркових залоз плода), що зумовлюють перерозподіл маткового кровотокуі ішемію децидуальної та плід-

них оболонок 1 . У ділянках дегенерації епітелію deciduaта амніону з лізосом вивільняються фосфоліпази, збільшуються рівень арахідонової кислоти та екскреція простагландинів, що забезпечує збудження міометрію, розкриття кальцієвих каналівта ініціацію родової діяльності. У свою чергу посилене функціонування нирок плода, продукування ними сечі в навколоплідні води призводить до зміни складу останніх, а потім – деструкції амніону.

Ряд дослідників повертаються до думки Гіппократа, що у нормі початок родового акта визначається плодом через комунікаційні зв'язку з матір'ю шляхом подання сигналу народження. Найбільш цікавою є гіпотеза Ліггінса: згідно з нею, сигналом до початку пологів служить викид кортизолу плодом. Дослідження проводили на вівцях. Гіпофіз-або адреналектомія подовжували термін вагітності, а введення кортизолу та АКТГ плоду викликало передчасні пологи. У 1933 р. Мальпас описав затримку пологів у вагітних аненцефалами і припустив: причина цього - дефект системи гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози. Початок підготовчого періоду до пологів збігається з початком дозрівання епіфізарно-гіпоталамо-гіпофізарної системи плода. Викид гормонів надниркових залоз плода у фетоплацентарний та материнський кровообіг змінює метаболізм стероїдів (відбувається зниження рівня прогестерону за рахунок дії кортизолу плода на 17 -α гідроксилазу та 17-20-ліазу плаценти) на користь збільшення вироблення естрогенів. Викид кортизолу викликає екскрецію із сечею теплостійкого протеїну - речовини, що активує фосфоліпазу, що призводить до звільнення арахідонової кислоти та різкого підвищення вироблення простагландинів. Можливо, кортизол відіграє роль у процесі дегенерації епітелію децидуальної оболонки та амніону за рахунок гемоконстриктивної ішемії оболонок, що призводить до викиду ферментів лізосом, що стимулюють вироблення простагландинів, та обмежує тривалість гестації.

1 Радіоізотопні методи дослідження маткового кровотоку показали, що наприкінці вагітності 85% крові, що надходить у матку, спрямовується у міжворсинчастий простір і лише 15% – до ендометрію. Внаслідок регіонарного перерозподілу кровотоку в міру прогресування вагітності за рахунок зменшення кровопостачання ендо- та міометрію у вказаних тканинах наростає гіпоксія.

ВПЛИВ ПОЛОГІВ НА ОРГАНІЗМ МАТЕРІ

Пологи – це період значної витрати енергії, головним чином за рахунок скорочень матки. Здебільшого енергія забезпечується метаболізмом глікогену. В даний час в акушерській практиці прийнято таке: жінка не отримує харчування при настанні пологів та запаси глікогену в її організмі швидко вичерпуються, а енергія утворюється за рахунок окислення жиру. Це може призвести до накопичення кетонів у крові, утворення D-3 гідроксибутерової кислоти та (меншою мірою) молочної кислоти. Згодом розвивається помірний метаболічний ацидоз, в основному у II періоді пологів, хоча рН крові залишається в нормальному діапазоні – від 7,3 до 7,4 – за рахунок компенсації помірним дихальним алкалозом, що виникає через гіпервентиляцію, яка в даному випадку – звичайне явище. . Додаткова витрата енергії призводить до помірного підвищення температури тіла, що супроводжується потовиділенням та втратою рідини організмом. При дегідратації відзначається підвищення концентрації глюкози у крові, що супроводжується гіперінсулінемією. Зростає рівень глюкози у крові плода, й у результаті знижується рН артеріальної крові пуповини. Гіперінсулізм плода, як правило, виникає при внутрішньовенному введенні вагітної не менше 25 г глюкози. Це може призвести до неонатальної гіпоглікемії. Температура тіла протягом пологів за відсутності кетоацидозу становить трохи більше 37,8 °З. Лейкоцитоз може перевищувати 20х109/л.

Найбільше навантаження у процесі родового акта відчуває серцево-судинна система. Функціональна робота серця (ударний обсяг та ЧСС) зростає на 12% у періоді розкриття та на 30% у періоді вигнання. У середньому артеріальний тиск підвищується приблизно на 10%, а в момент бою може бути значно більшим. Ці зміни у роботі серця прогресивно збільшуються відповідно до силою маткових скорочень. Наприкінці пологів відбувається підвищення тиску на 20-30 мм рт. та збільшення кровотоку по великому колу. Після пологів відбувається подальша зміна у роботі серця. Зазвичай протягом 3-4 днів спостерігається помірна брадикардія та підвищення ударного об'єму. Ці зміни можуть виявитися небезпечними у жінок із декомпенсованою серцевою патологією чи вираженою анемією.

КЛІНІЧНА ПЛИНА ПОЛОГІВ

Настанню пологів передує підготовчий, або прелімінарний період (з 38 тижнів до настання пологів), який характеризується складними нейрогуморальними змінами системи мати-плацента-плід та анатомічними змінами в матці (формування нижнього сегмента, структурні зміни шийки матки - «дозрівання»).

Прелімінарний період (з 38 тижнів до настання пологів) характеризується:

Формуванням родової домінанти ЦНС на стороні розташування плаценти (клініка: сонливість, зниження маси тіла на 1-2 кг);

Переважанням активності адренергічної нервової системи та підвищенням активності ацетилхоліну;

Збільшенням секреції естріолу зі зміною співвідношення естрогени/прогестерон, підвищенням секреції кортизолу плодом;

Зміною електролітного складу крові (підвищення рівня калію та кальцію, зниження рівня магнію);

формуванням нижнього сегмента матки;

Фіксацією передлежачої частини плода;

Структурними змінами шийки матки (зріла шийка матки);

Появою «провісників» пологів.

Ряд клінічних симптомів, що виникають за 1-2 тижні до початку родової діяльності, об'єднані поняттям «провісників» пологів. До них відносять: переміщення центру тяжкості тіла вагітної допереду («горда хода»), опущення дна матки внаслідок формування нижнього сегмента та притискання передлежної частини плода до входу в малий таз, виділення «слизової пробки» з цервікального каналу, підвищення тонусу матки та поява крат , нерегулярних переймоподібних болів унизу живота та попереку, що тривають не більше 6 год («хибні» або підготовчі сутички).

Найбільш достовірним клінічним тестом оцінки ступеня біологічної готовності організму до пологів є визначення ступеня зрілості шийки матки 1 . При вагінальному дослідженні виявляють

1 Процес «дозрівання» обумовлений змінами в сполучній тканині шийки, а саме утворенням гідрофільних «молодих» колагенових волокон, їх частковим розсмоктуванням та заміщенням основною речовиною, головним компонентом якої є кислий мукополісахарид хондроїтинсульфат. Внаслідок полімеризації хондроїтинсульфату підвищується гідрофільність тканин, і колаген розщеплюється на тонкі фібрили, що клінічно проявляється розпушенням шийки матки та розширенням цервікального каналу.

основні ознаки зрілості шийки у балах за спеціальною шкалою (табл. 8). Ступінь зрілості оцінюється за сумою балів: 0-2 бали – «незріла» шийка, 3-4 бали – «недостатньо зріла», 5-8 балів – «зріла» шийка матки.

Таблиця 8

Критеріями пологів, що почалися, є: регулярні сутички, що супроводжуються структурними змінами (укорочення і розкриття) шийки матки. Від початку пологів і до їх закінчення вагітна називається породіллю. Після народження посліду настає післяпологовий період, і породілля називається породіллю. Перші 2 години після пологів визначають як ранній післяпологовий період.

Пологи поділяють на три періоди: I - період розкриття, II - період вигнання, III - послідовний (табл. 9).

Періодом розкриття називають час від початку регулярних переймів до повного відкриття шийки матки.

Періодом вигнання називають час від часу повного відкриття шийки матки до народження плода.

Послідовим періодом називають час від народження плода до народження посліду (плацента, плодові оболонки, пуповина).

Таблиця 9

Характеристика періодів пологів

Родові сили, що виганяють

1. Сутички - періодичні, що повторюються мимовільні скорочення матки.

2. Потуги - одночасні зі сутичками скорочення м'язів передньої черевної стінки та тазового дня, що виникають рефлекторно при тиску головкою на м'язи тазового дна.

ТЕЧІ І ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ (період розкриття)

Розкриття шийки матки та згладжування у першо- та повторнородящих жінок відбувається по-різному. Перед пологами у первородящих зовнішній і внутрішній зів закриті. Розкриття починається із внутрішнього зіва. Цервікальний каналі шийка матки коротшають і поступово згладжуються. Потім починає розкриватися зовнішній («акушерський» або «матковий») зів.

У повторнородять наприкінці вагітності канал шийки матки проходимо для одного-двох пальців. Згладжування шийки матки та розкриття зовнішнього зіва відбуваються одночасно.

Зміни міометрія під час пологів характеризуються процесами контракції(Скорочення м'язових волокон), ретракції(зміщення м'язових волокон з наростаючим потовщенням тіла матки та розтягуванням нижнього сегмента) та дистракції(Згладжування шийки матки, пов'язане з ретракційним перегрупуванням м'язових волокон.

У процесі I періоду пологівпід дією регулярних сутичок відбувається згладжування та розкриття шийки матки. Головка плода притискається до площини входу в малий таз і утворюється внутрішній пояс дотику- місце охоплення головки стінками тазу з поділом навколоплідних вод на передні та задні. формується плодовий міхур- нижній полюс плодового яйця, що впроваджується з навколоплідними водами в цервікальний канал і сприяє згладжуванню шийки матки та розкриттю зіва. При цьому гідравлічна дія плодового міхура виникає тільки при достатній кількості навколоплідних вод та гарної родової діяльності. Плодний міхур при фізіологічних пологах розривається при повному або майже повне розкриттяматкового зіва (Своєчасне вилити навколоплідних вод) 1 .Розрив плодового міхура в I періоді пологів при розкритті шийки матки до 6 см називають раннім виливом вод,а до початку родової діяльності - допологовим.Іноді внаслідок щільності плодових оболонок плодовий міхур розкривається при повному розкритті шийки матки у II періоді пологів (Запізнілий вилив вод).

Особливістю перебігу I періоду пологів є утворення внаслідок ретракції міометрію. контракційного кільця- межі між потовщеним тілом матки і нижнім сегментом, що розтягується. Контракційне кільце пальпується тільки після злиття навколоплідних вод. Висота контракційного кільця над лоном побічно свідчить про ступінь відкриття маткового зіва: 1 палець вище лона - 4 см, 2 пальця - 6 см, 3 пальця - 8 см, 4 пальця вище лона - 10-12 см (повне відкриття маткового зіва).

Вставлення голівки малим сегментом 2 у вході в малий таз у первородящих відбувається при відкритті маточного зіва більш ніж на 8 см. Головка плода вважається вставилася при излитии навколоплідних вод і відкритті акушерського зіва не менше ніж на 4 см.

У перебігу I періоду пологів виділяють дві фази.

1. Латентна фаза- Від початку родової діяльності до відкриття акушерського зіва на 4 см. Середня тривалість 5-6 год. Максимальна тривалість - 8 год.

1 Для діагностики підтікання вод використовуються: мазок виділень (симптом папороті), діагностичний «амніотест», інтраамніальне введення індигокарміну (контрольний стерильний тампон вводиться у піхву), спостереження зі підкладною стерильною пелюшкою під контролем температури тіла.

2 Малий сегмент - частина головки плода нижче найбільшого кола, що відповідає даному типу вставлення.

2. Активна фаза- з відкриття акушерського зіва на 4 см до повного відкриття. Середня тривалість – 2-4 год. Середня швидкістьвідкриття акушерського зіва у першородних - 1,0-1,2 см/год, у повторнонародних - 1,5-2,0 см/год.

Активна фаза у свою чергу поділяється на:

а) фазу прискорення;

б) фазу максимального підйому;

в) фазу уповільнення 1 – з відкриття на 8 см до повного відкриття; тривалість у первородящих - трохи більше 3 год, у повторнородящих трохи більше 1 год.

Графічна реєстрація пологів з оцінкою ступеня відкриття шийки матки, просування передлежної частини плода по родовому каналу, артеріального тиску і температури тіла матері, ЧСС плода називається партограмою, або кривою Фрідмана (рис. 29).

Мал. 29.Партограма

Критерії оцінки родової діяльності (сутичок)

1. БАЗАЛЬНИЙ ТОНУС - найнижчий тонус міометрія поза сутичкою. Нормальний тонус матки у I періоді пологів порівнюється з тонусом чотириголового м'яза стегна, рівним 10-12 мм рт.ст.

Фаза уповільнення нині який завжди сприймається як варіант норми.

2. ЧАСТОТА ВИСТАВКУ (збільшується в положенні на спині): в нормі становить від 2 до 5 за 10 хв. Тахісістолія – понад 5 сутичок за 10 хв, брадисистолія – менше 2 за 10 хв.

3. РЕГУЛЯРНІСТЬ.

4. ІНТЕНСИВНІСТЬ (СИЛА) ВИСТАВОК (у перших пологах більше, ніж у наступних) визначається внутрішньоматковим тиском під час сутички. У І періоді нормальна сила переймів дорівнює 40-60 мм рт.ст., а в II періоді - 80-100 мм рт.ст.

5. Тривалість сутички - від початку скорочення до повного розслаблення міометрія: у I періоді дорівнює (за даними токографії) - 80-90 с, у II періоді - 90-120 с.

6. ЕФЕКТИВНІСТЬ. Визначається ступенем розкриття маточного зіва.

7. СТУПЕНЬ ХВОРОБИ. Фізіологічні джерела болю: нервові сплетення цервікального каналу, параметрій, крижові та круглі зв'язки, судини матки. Клінічні причини сильного болю: надмірна ригідність шийки матки, щільні плодові оболонки, утиск передньої губи шийки матки, переростання нижнього сегмента.

8. АКТИВНІСТЬ МАТКИ (А) – добуток інтенсивності

сутички (i) та частоти за 10 хв (u). А = i х u. Нормальна активність матки в I періоді пологів – 150-240 ОД Монтевідео.

Положення породіллі:рекомендується положення на лівому боці або напівфаулерське положення на спині з піднятою верхньою частиною тулуба (semi-fowler). При цьому осі плода і матки збігаються і стоять перпендикулярно до площини входу в таз, що сприяє правильному вставленню головки.

ПЕРЕДІЯ ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ (період вигнання)

У процесі II періоду пологів відбувається повне відкриття маточного зіва, просування плоду родовим каналом та її народження. Вступ голівки в площину входу в малий таз відбувається таким чином, що стрілоподібний шов розташовується по серединній лінії (осі тазу) - на однаковій відстані від лонного зчленування і мису. Таке

Пальпаторне визначення бою можливо при тиску не менше 15 мм рт.ст.

вставлення головки називається синклітичним(або осьовим). Існують також асинклітичнівставлення при деяких видах вузького тазу, що поділяються на переднетім'яну (Негелівський)асинклітизм - сагітальний шов розташований ближче до мису, вставляється передня тім'яна кістка; задньотем'яний (ліцманівський)асинклітизм - сагітальний шов розташований ближче до симфізу, вставляється задня тім'яна кістка (рис. 30). Надалі при фізіологічному перебігу пологів та посиленні сутичок напрям тиску на плід змінюється та асинклітизм усувається.

Мал. 30.Пояснення у тексті

Опустившись до вузької частини порожнини малого таза, головка плода зустрічає максимальну перешкоду, що викликає посилення родової діяльності та поступальні рухи плода. Сукупність рухів, що здійснюються плодом, при проходженні родових шляхів матері називають біомеханізмом пологів.

Фізіологічними є пологи передньому вигляді потиличного предлежания (близько 96% всіх пологів).

Біомеханізм пологів при передньому вигляді потиличного передлежання

Перший момент- згинання головки- відбувається на межі широкої та вузької частини малого тазу (рис. 31). У міру згинання і опускання потилиці мале тім'ячко встановлюється нижче великого і є провідною (провідною) точкою (найнижча розташована точка на головці, перша проходить площини таза). Головка проходить площині

таза малим косим розміром,мають діаметр 9,5 см - від переднього кута великого джерельця до потиличної ямки, і коло 32 см.

Стрілоподібний шов пальпується у поперечному чи одному з косих розмірів малого таза.

Мал. 31.Пояснення у тексті

Мал. 32.Пояснення у тексті

Другий момент- Внутрішній поворот головки-

відбувається навколо поздовжньої осі у вузькій частині порожнини таза та обумовлений формою родового каналу (рис. 32). При цьому потилиця наближається до лонного зчленування. Стрілоподібний шов із поперечного або одного з косих розмірів переходить у прямий розмір площини виходу малого тазу. Потилична ямкавстановлюється під лонним зчленуванням та утворює першу точку фіксації.

Клінічним проявом завершеного внутрішнього повороту є врізування головки у вульварне кільце.

Третій момент- розгинання головки- відбувається у площині виходу таза (рис. 33). М'язово-фасціальний відділ тазового дна сприяє відхиленню головки плода до лону. Головка розгинається довкола точки фіксації. Клінічно цей момент відповідає прорізування та народження головки.

Мал. 33.Пояснення у тексті

Мал. 34.Пояснення у тексті

Четвертий момент- внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки плода(Рис. 34). Під час розгинання головки плічка плода вставляються в поперечний або один з косих розмірів входу в малий таз і гвинтоподібно просуваються по родовому каналу. При цьому distantia biacromialisпереходить у вузькій частині малого таза в прямий розмір і передається головці, що народилася. Потилиця плода повертається до лівого (за першої позиції) або правого (за другої позиції) стегна матері. Переднє плече вступає під лонну дугу. Між переднім плічком на межі середньої та верхньої третини плеча в місці прикріплення дельтовидного м'яза і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації.

П'ятий момент- Під дією пологових сил відбувається згинання тулуба плода в шийно-грудному відділі хребта та народження всього плечового пояса плода. Переднє плічко народжується першим, заднє дещо затримується куприком і народжується над задньою спайкою при бічному згинанні тулуба.

Головка плода, що народився в передньому вигляді потиличного передлежання, має доліхоцефалічну (огіркоподібну) форму за рахунок конфігурації та пологової пухлини.

Біомеханізм пологів при задньому вигляді потиличного передлежання

0,5-1% потиличних передлежаньдитина народжується у задньому вигляді.

Пологами в задньому вигляді потиличного передлежання називають варіант біомеханізму, при якому народження головки плода відбувається, коли потилиця звернена до крижів. Причинами заднього виду потиличного передлежання плода можуть бути зміни форми та ємності малого тазу, функціональна неповноцінність м'язів матки, особливості форми голівки плода, недоношений чи мертвий плід.

При вагінальному дослідженнівизначають мале тім'ячко у крижів, а велике - у лона. Однак у процесі родового акта під час здійснення внутрішнього повороту головка може перейти із заднього виду на передній.

Біомеханізм пологів при задньому вигляді включає шість моментів.

Перший момент- згинання головки плода.При задньому вигляді потиличного передлежання стрілоподібний шов встановлюється синклітично в одному з косих розмірів таза, в лівому (перша позиція) або в правому (друга позиція), а мале тім'ячко звернений вліво і взад, до крижів (перша позиція) або вправо і взад, до крижові (друга позиція). Згинання головки відбувається таким чином, що вона проходить через площину входу, широку та вузьку частину порожнини малого тазу своїм середнім косим розміром. Середній косий розмір має діаметр 10,5 см (від потиличної ямки до межі волосистої частини голови) і коло 33 см. Дротовою точкою є точка на стрілоподібному шві, розташована на середині між великим і малим тім'ячком.

Другий момент- внутрішній поворот голівки.Стрілоподібний шов із косих або поперечного розмірівробить поворот на 45 ° або 90 ° так, що мале тім'ячко виявляється ззаду біля крижів, а великий - спереду у лона. Внутрішній поворот відбувається при переході через площину вузької частини малого таза та закінчується у площині виходу малого таза освітою 1-ї точки фіксації (кордон волосистої частини голови).Стрілоподібний шов встановлюється у прямому розмірі.

Клінічно цей момент відповідає врізування головки.

Третій момент- додаткове згинання головки.Коли головка підходить межею волосистої частини чола під нижній край лонного зчленування, відбувається її фіксація та подальше додаткове (максимальне) згинання. Третій момент біомеханізму пологів закінчується утворенням 2-ї точки фіксації (потиличної ямки).

Клінічному перебігу пологів під час здійснення додаткового згинання відповідає врізування головки і прорізування тім'яних горбів.

Четвертий момент- розгинання голівки.Після утворення точки фіксації (потилична ямка) під дією пологових сил головка плода робить розгинання, і з-під лона з'являється спочатку лоб, а потім обличчя звернене до лону.

Надалі біомеханізм пологів відбувається так само, як і при передньому вигляді потиличного передлежання.

П'ятий момент- зовнішній поворот головки, внутрішній поворот плічок.Внаслідок того, що до біомеханізму пологів при задньому вигляді потиличного передлежання включається додатковий і дуже важкий третій момент - додаткове (максимальне) згинання головки, період вигнання затягується. Це вимагає додаткової роботим'язів матки та черевного преса. М'які тканини тазового дна та промежини піддаються сильному розтягуванню та часто травмуються. Тривалі пологи та підвищений тискз боку родових шляхів, яке зазнає голівка, нерідко призводять до асфіксії плода, головним чином унаслідок порушення мозкового кровообігу.

Шостий момент- згинання тулуба у шийно-грудному відділі хребта.Під дією пологових сил відбувається згинання тулуба плода в шийно-грудному відділі хребта та народження всього плечового пояса плода.

Просування голівки плода у періоді вигнання має відбуватися поступово. Середня тривалість ІІ періоду становить 1-2 год; більше 3 год – відзначається у 10-15% породіль, а понад 5 год – у 2-3%. Неминуча фізіологічна гіпоксія під час пологового акту, особливого в II періоді пологів, у нормі не досягає рівня, що ушкоджує основні системи життєзабезпечення плода і, як правило, не тільки не шкодить плоду, але сприяє його подальшій адаптації до позаутробного життя.

У процесі I та II періодів пологів форма головки плода змінюється, пристосовуючись до форми родового каналу, кістки черепа заходять одна за одну (Конфігурація головки плода).Крім цього, на головці в області провідної точки утворюється родова пухлина(набряк шкіри підшкірної клітковини, розташованої нижче пояса зіткнення), що виникає тільки після виливу вод і тільки у живого плода. Вона м'якої консистенції, без чітких контурів, може переходити через шви і рід-

нічки, що розташовується між шкірою і окістям, самостійно розсмоктується через кілька днів після пологів 1 .

При досягненні головкою тазового дна з'являються потуги, задній прохід зяє, щілина розкривається і з'являється нижній полюс головки плода. Після закінчення потуги головка ховається за щілиною статі (Врізування головки).Протягом кількох потуг головка фіксується у статевій щілині (Прорізування головки).Під час прорізування головки приступають до надання ручної допомоги. При розгинанні головка плода чинить сильний тиск на тазове дно і може статися розрив промежини. З іншого боку, головка плода піддається сильному здавленню з боку стінок родового каналу, плід піддається загрозі травми, що зумовлює порушення кровообігу головного мозку. Надання ручної допомоги при головному передлежанні знижує можливість цих ускладнень.

ПЕРЕЧЕННЯ III ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ (послідовий період)

Після народження плода внутрішньоматковий тиск зростає до 300 мм рт.ст., що у багато разів перевищує тиск крові в судинах міометрію та сприяє нормальному гемостазу. Плацента стискається, тиск у судинах пуповини підвищується до 50-80 мм рт.ст., і якщо пуповина не пережата, відбувається трансфузія 60-80 мл крові до плоду. Тому клемування пуповини показано після припинення її пульсації. Протягом наступних 2-3 сутичок відбувається відділення плаценти та виділення посліду. Після народження посліду матка стає щільною, округлою, розташовується посередині, дно її знаходиться між пупком та лоном.

Варіанти відділення плаценти

Центральне (по Шультці).

Крайове (за Дунканом).

Одночасне усунення по всій поверхні прикріплення (за Францом).

1 Родову пухлину слід диференціювати з кефалогематомою,що виникає при патологічних пологахі являє собою крововилив під окістя в межах однієї кістки черепа (тім'яної або потиличної).

Ознаки відділення плаценти

1. Шредера- Зміна форми матки у вигляді пісочного годинниказбільшення висоти дна матки і зміщення вправо (за рахунок брижі тонкої та товстої кишки)

2. Альфельда- Лігатура від статевої щілини опускається на 10 см.

3. Микулича-Кальмана- Поклик на потугу.

4. Клейна- подовження та відсутність зворотного втягнення пуповини після напруження.

5. Кюстнера-Чукалова (Вінкеля)- Відсутність втягнення пуповини при тиску пальцями (або ребром долоні) на надлобкову область (рис. 35).

6. Штрассмана- відсутність кровонаповнення перетисненого кінця пуповини при напруженні.

7. Довженка- пуповина при глибокому вдиху не втягується у піхву.

Мал. 35.Пояснення у тексті

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

ВЕДЕННЯ I ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

Принципи ведення І періоду пологів:

Контроль за динамікою родової діяльності,

Профілактика аномалій родових сил,

Функціональна оцінка тазу: ознаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller.

Профілактика гіпоксії плода: внутрішньовенне краплинне введення 500-1000 мл 5% розчину глюкози, інгаляція кисню, кардіомоніторний нагляд.

Показання до піхвового дослідження

Початок родової діяльності.

Кожні 6 годин для оцінки акушерської ситуації.

Виливання навколоплідних вод.

Дистрес плоду.

Для проведення амніотомії.

Перед введенням наркотичних аналгетиків.

Перед майбутньою операцією.

При багатоплідній вагітності після народження першого плода.

Кровотеча під час пологів (при розгорнутій операційній).

Підозра на слабкість та дискоординацію родової діяльності.

Підозра на неправильне вставлення передлежачої частини.

Визначаються параметри під час піхвового дослідження 1

1. Стан зовнішніх статевих органів та піхви (перегородки, рубці, стенози, варикозне розширення вен).

2. Ступінь укорочення шийки матки або відкриття маточного зіва.

3. Консистенція (ступінь розм'якшення, ригідність) шийки матки або країв маточного зіва.

4. Стан плодового міхура.

5. Передлежача частина та її відношення до площин малого тазу.

6. Розпізнавальні точки передлежачої частини плода.

7. Розмір діагональної кон'югати.

8. Особливості тазу (екзостози, пухлини, деформації).

9. Характер та кількість виділень із статевих шляхів.

Показання до амніотомії

Наприкінці I періоду при відкритті акушерського зіва на 7 см і більше.

Плоский плодовий міхур (внаслідок маловоддя, неповного передлежання плаценти).

Багатоводдя.

Неповне передлежання плаценти (тільки у разі розвитку регулярної родової діяльності!).

Гіпертензійний синдром, нефропатія або патологія серцево-судинної системи.

Планова амніотомія при тенденції до переношування та інших показань для «програмованих» пологів.

1 Проведення піхвового дослідженняможе викликати гіпертонус матки внаслідок ефекту Фергюсона – підвищення вироблення окситоцину гіпофізом у відповідь на розтягнення шийки матки та верхньої третини піхви.

Знеболення під час пологів

1. Епідуральна анестезія (рис. 36) під час пологів (LII-LIV). Місцеві анестетики S. Marcaini 30 mg або S. Lidocaini 60 mg вводяться в епідуральний простір у болюсному або перманентному режимі до досягнення ефекту знеболювання. Тривалість дії анестетиків при болюсному введенні 15-2 год.

2. Наркотичні анальгетики: Meperidine (Demerol) - часом посилює родову діяльність; Promedolum – дає більш виражений спазмолітичний ефект; Phentanylum – дає найбільш виражений аналгетичний ефект.

3. Інгаляційна аналгезія (закис азоту та кисень у співвідношенні 1:1).

4. Пудендальна анестезія (див. рис. 36). У проекцію обох сідничних пагорбів вводиться по 10 мл 1% розчину лідокаїну (або 0,5% розчину новокаїну).

Мал. 36.Пояснення у тексті

ВЕДЕННЯ II ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

У періоді вигнання проводять постійне спостереженняза загальним станом породіллі, плоду та родовими шляхами. Після кожної потуги обов'язково вислуховують серцебиття плода, тому що в цей період частіше виникає гостра гіпоксія та може настати внутрішньоутробна загибель плода.

Зовнішні методи визначення розташування головки порожнини таза.

1. Прийом Піскачека- Тиск II і III пальцями по краю великої статевої губи, паралельно стінкам піхви.

2. Прийом Гентера- Тиск поза сутичкою пальцями, розташованими навколо ануса.

Інтерпретація:пальці досягають головки, якщо вона знаходиться у вузькій частині малого тазу або на тазовому дні. Принципи ведення II періоду пологів:

Контроль динаміки просування головки у порожнині малого таза;

Профілактика гіпоксії плода;

Профілактика кровотечі, можливої ​​в III та ранньому післяпологовому періоді 1 ;

Профілактика травматизму матері та плода (епізіотомія або перинеотомія 2 , зміна положення породіллі та кута способу тазу.

Кут способу тазуможе змінюватись при різному положенні тіла. У положенні на спині зі звисаючими стегнами (вальхеровское положення) прямий розмір входу в малий таз (справжня кон'югата) збільшується на 0,75 см. наявності переднетеменного (негелівського) - збільшувати (наприклад, підкласти польстер під поперек).

З метою збереження цілості промежини та тазового дна важливо створити велике нахил тазу. При вивільненні плічок необхідно підкласти польстер під криж, що попереджає виникнення перелому ключиць.

Показання до епізіотомії та перинеотомії

З боку плоду:

Гостра гіпоксія чи загострення хронічної гіпоксії;

Дистоція плічок;

Тазові передлежання;

Недоношеність.

1 Внутрішньовенне введення S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 мл у момент прорізування тім'яних горбів або після народження посліду.

2 Перінеотомія (медіальна епізіотомія) - розтин промежини в напрямку від задньої спайки до ануса; епізіотомія (медіолатеральна епізіотомія) - розсічення промежини від задньої спайки до сідничного бугра.

З боку матері:

Загроза розриву промежини (висока промежина, великий плідта ін);

Гіпертензійний синдром;

Міопія високого ступеня;

Захворювання серцево-судинної системи;

Накладення акушерських щипців.

Епізіотомія або перинеотомія проводяться при врізуванні головки плода та відкритті вульварного кільця на 4 см.Варіанти епізіотомії відображені на рис. 37.

Мал. 37.Варіанти епізіотомії

Моменти акушерської допомоги при головному передлежанні

1. Перешкода передчасному розгинання головки(Рис. 38). Зігнута головка прорізується найменшим розміром, менше розтягуючи промежину. Головку утримують долонною поверхнею чотирьох зігнутих пальців (але не кінцями пальців!). Насильницьке надмірне згинання головки може призвести до травми шийного відділу хребта.

2. Виведення голівки зі статевої щілини поза потугами.Над головкою, що прорізується, дбайливо розтягують вульварне кільце великим і вказівним пальцями правої руки.

Мал. 38.Пояснення у тексті

3. Зменшення напруги промежини(Див. рис. 38). Досягається запозиченням тканин із сусідніх областей (область великих статевих губ) великим та вказівним пальцями, розташованими на промежині.

4. Регулювання потуг.При встановленні потиличної ямки під лоном породіллі пропонують часто і глибоко дихати ротом. Правою рукою зрушують промежину з чола, а лівою - розгинають голівку, пропонуючи породіллі тужитися.

5. Звільнення плечового пояса та народження тулуба.Після народження головки породілля має тугіше. При цьому відбувається зовнішній поворот головки, внутрішній поворот плічок. Зазвичай народження плічок відбувається мимоволі. Якщо це не трапилося, то головку, захоплену долонями за скронево-щекові області

Мал. 39.Пояснення у тексті

(рис. 39), дбайливо повертають убік, протилежний позиції плода (при 1-й позиції - обличчям до правого стегна, при 2-й - до лівого). Для визначення позиції можна орієнтуватися на родову пухлину. Необхідно пам'ятати, що на рівні сегмента OV розташовані клітини спинального дихального центру. Травма хребта на цьому рівні внаслідок активних поворотів головки може призвести до нейрогенної асфіксії.

Якщо відразу після народження плода не перетиснути пуповину і помістити дитину нижче за рівень матки, то близько 10 мл крові може переміститися з плаценти до плода. Оптимальний час клемування пуповини за такого положення 30 с.

ВЕДЕННЯ III ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

ІІІ період пологів веде лікар. У послідовному періодіне можна пальпувати матку, щоб не порушити природний хід послідовних сутичок і правильне відділення плаценти (принцип «руки геть від послідовної матки»). У цей період приділяють увагу новонародженому, загальному станупороділлі та ознак відділення плаценти.

Принципи ведення послідовного періоду:

Випорожнення сечового міхура відразу після народження плода;

Контроль гемодинамічних властивостей матері;

Контроль крововтрати;

При нормальному перебігу пологів після народження плода будь-який механічний вплив на матку (пальпація, тиск) до появи ознак відділення плаценти забороняється.

Якщо після появи ознак відділення посліду не відбувається його самостійне народження, то зменшення крововтрати можуть використовуватися прийоми виділення посліду.

Прийоми виділення посліду, що відокремився.

1. Прийом Абуладзе (рис. 40) – потужування при захопленні передньої черевної стінки.

2. Прийом Гентера (рис. 41) – тиск від дна по ребрах матки донизу та всередину (нині не застосовується).

3. Прийом Креде-Лазаревича (рис. 42) – вичавлювання посліду після обхвату дна долонною поверхнею руки.

Мал. 40.Прийом Абуладзе

Мал. 41.Прийом Гентера

Мал. 42.Прийом Креде-Лазаревича

Крововтрата під час пологів

У процесі пологів жінка втрачає загалом 300-500 мл крові. Цей показник може змінюватись. У здорової жінки така крововтрата не має жодних клінічних наслідків, оскільки не перевищує приросту об'єму крові за час вагітності.

Фізіологічна крововтрата становить 0,5% маси тіла (максимальна крововтрата - не більше 400 мл) 1 .

Огляд посліду та м'яких родових шляхів

Послід розташовують на гладкій поверхні материнською стороною вгору та уважно оглядають плаценту. Поверхня котиледонів гладка, блискуча. Якщо виникає сумнів у цілості посліду або виявлено дефект плаценти, негайно проводять ручне обстеження стінок порожнини матки та видалення залишків плаценти.

При огляді оболонок визначають їхню цілісність, розташування

1 Крововтрату під час пологів визначають шляхом вимірювання маси крові в градуйованих судинах та зважування промоклих серветок.

кровоносних судин. Якщо судини на оболонках обриваються, це означає, що у матці залишилася додаткова часточка. Тоді виробляють ручне відділенняі видалення часточки, що затрималася. Виявлення рваних оболонок передбачає їхню затримку в матці, проте за відсутності кровотечі оболонки не видаляють і протягом 5-7 днів вони виділяються самі.

За місцем розриву оболонок можна визначити розташування плацентарного майданчика по відношенню до внутрішнього позіху. Чим ближче до плаценти розрив оболонок, тим нижче кріпилася плацента, тим велика небезпекакровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

Додатково оглядається місце прикріплення пуповини (рис. 43).

Мал. 43.Варіанти прикріплення пуповини:

1 – центральне; 2 - бічне; 3 – крайове; 4 - оболонковий.

Після народження посліду лікар вивчає за допомогою дзеркал шийку матки та м'які тканини родового каналу з метою виявлення розривів та гематом. Своєчасне та правильне відновлення розривів м'яких тканин родових шляхів є профілактикою кровотечі в ранньому післяпологовому періоді та гінекологічної патології(неспроможність м'язів тазового дна, захворювання шийки матки та ін.)

Структура акушерського діагнозу

Факт вагітності; термін вагітності.

Відомості про становище, передлежання, позиції та вид плода.

Період пологів.

Цілісність або відсутність плодового міхура (передчасне - до початку родової діяльності або раніше - до початку активної фази виливу вод).

Виявлені ускладнення вагітності.

Соматична патологія, генітальна патологія із зазначенням ступеня її виразності. Зазначається наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу.

Стан плода (СЗРП, великий плід, гіпоксія плода, інфікування внутрішньоутробного плоду).

Первинний туалет новонародженого

Дитині, що народилася, відсмоктують слиз з верхніх дихальних шляхів. Лікар оцінює його стан у першу хвилину та на п'ятій хвилині після народження за шкалою Апгар. Виробляють первинний туалет новонародженогоі первинну обробку пуповини:її протирають стерильним тампоном, змоченим у 96% спирті, і на відстані 10-15 см від пупкового кільцяперетинають між двома затискачами. Кінець пуповини новонародженого разом із затискачем загортають у стерильну серветку. Повіки протирають стерильними тампонами. Проводять профілактику бленореї: відтягують нижню повіку кожного ока і на вивернуті повіки закопують стерильною піпеткою по 1-2 краплі 20% розчину альбуциду або 2% розчину азотнокислого срібла. На обидві ручки дитини надягають браслетки, на яких фарбою, що не змивається, пишуть стать дитини, прізвище та ініціали матері, номер історії пологів, дату і час народження.

Потім дитину, загорнуту в стерильну пелюшку, переносять на пеленальний столик. На цьому столику акушерка виробляє перший туалет новонародженого та вторинну обробкузалишку пуповини.Культю пуповини між затискачем і пупковим кільцем протирають 96% спиртом і перев'язують товстою шовковою лігатурою на відстані 1,5-2 см від пупкового кільця, якщо вона дуже товста або необхідна подальшого лікуванняновонародженого. Пуповину відсікають на 2 см вище за місце перев'язки ножицями. Поверхню розрізу протирають стерильним марлевим тампономта обробляють 10% розчином йоду або 5% розчином перманганату калію. Здоровим дітям замість лігатури накладають на пуповину дужку Роговина чи пластиковий затискач. Перед накладенням дужки або затиску місце зрізу пуповини також протирають 96% спиртом, двома пальцями вичавлюють сторожів холодець і накладають дужку, відступаючи на 0,5 см від пупкового кільця. Над

дужкою пуповину відсікають, витирають сухим марлевим тампоном та обробляють 5% розчином перманганату калію. Надалі догляд за пуповинним залишком здійснюють відкритим способом.

Ділянки шкіри, густо вкриті сироподібним мастилом, обробляють ватним тампоном, просоченим стерильним вазеліновим або олією.

Після первинного туалету сантиметровою стрічкою вимірюють ріст, коло голови, грудей, живота новонародженого; немовля зважують, визначаючи його масу, потім його загортають в теплу стерильну білизну і залишають на пеленальному столику, що обігрівається, на 2 год. Через 2 год переносять у відділення новонароджених. Недоношених новонароджених із підозрою на травму переводять у відділення новонароджених одразу після первинного туалету для проведення спеціальних лікувальних заходів.

Однією з умов гармонійного розвитку дитини та профілактикою багатьох захворювань є раннє прикладання до грудей (у пологовому залі) та подальше грудне вигодовування.

Алгоритм визначення тривалості сутичок та пауз.

Ціль:своєчасна діагностика порушень родової діяльності та їх лікування.

Оснащення:секундомір, партограма.

1. Поясніть породіллі про необхідність цього дослідження.

2. Необхідно сісти на стілець праворуч до породіллі.

3. Покладіть руку на живіт породіллі.

4. За секундною стрілкою визначте час знаходження матки
у тонусі - це буде тривалість сутички, оцініть
силу напруги м'язів матки та реакцію породіллі.

5. Не забираючи руки з живота, необхідно дочекатися наступної сутички. Час між сутичками називається паузою.

6. Щоб дати характеристику сутичок за тривалістю, частотою, силою, хворобливістю необхідно дати оцінку 3-4 сутичкам наступним один за одним. Запишіть частоту скорочень матки протягом 10 хвилин.

Сутички тривалістю 20 - 25 секунд через 6 - 7 хвилин, ритмічні, гарної сили, безболісні.

Напишіть графічне зображення скорочень матки на партограмі.

На партограмі прийнято використовувати такі три види штрихування:

5.7. Підготовка акушерки до прийому пологів.

Ціль:профілактика ускладнень, дотримання асептики та антисептики.

Оснащення: 2 – 3теплі пелюшки , чепчик, шкарпетки, одноразові стерильні пакети для прийняття пологів, стерильні рукавички, рідке милоз дозатором, одноразовий рушник, 1% еритроміцинова очна мазь, 10ЕД окситоцину в шприці.

Первинний набірдля новонародженого: 2 затискачі, 1 ножиці, 10 марлевих кульок.

Вторинний набір для новонародженогоКабіна: ножиці, сантиметрова стрічка, затискач для пупкового залишку (скоба).

Набір для огляду шийки матки(застосовувати за показаннями): вагінальні одностулкові дзеркала, голкотримач, 2 корнцанги, пінцет, марлеві кульки.

1. Акушерка надягає оброблений фартух - дворазово протертий ганчіркою змоченою 1% розчином хлораміну.

2. Обробляє руки механічним способом.

3. Обсушує руки стерильним рушником.

4. Одягає стерильний одноразовий халат та рукавички.

5. Породіллі надягають одноразову стерильну сорочку, на ноги бахили

6. З розкритого стерильного пакета для прийняття пологів витягуються необхідні пелюшки та серветки.

7. Викладаються стерильні затискачі для пуповини та ножиці для її перетину.

8. Все готове до прийняття пологів.

5.8. Алгоритм акушерського посібника із «захисту» промежини.

Ціль:профілактика акушерського травматизму

Оснащення:стерильні серветки, стерильні рукавички.

1.Акушерка стоїть праворуч біля ніг породіллі.

2.В момент прорізування головки приступають до надання акушерської допомоги.

3. Перший момент- перешкоджання передчасному розгинання головки.

Акушерка кладе долоню лівої руки на лобкове зчленування, а 4 пальці цієї руки (щільно притиснутих один до одного) плашмя на головку плода, таким чином, дбайливо затримує розгинання головки під час потуг і швидке просування родовим каналом.

4. Другий момент- Виведення головки зі статевої щілини поза потугами.

Акушерка, коли закінчилася потуга, великим і вказівним пальцями правої руки дбайливо розтягує тканини вульварного кільця над головкою, що прорізує, в сторони і вниз.

Перший і другий моменти чергуються, поки головка не наблизиться своїми тім'яними пагорбами до статевої щілини.

Третій момент- Зменшення напруги промежини.
Акушерка кладе праву руку долонною поверхнею на промежину так, щоб 4 пальці щільно прилягали до області лівої, а відведений великий палець - до області правом статевої губи. Обережно натискаючи кінчиками всіх 5-и пальців на м'які тканини, розташовані вздовж великих статевих губ зводимо донизу до промежини, зменшуючи напругу промежини і відновлюючи кровообіг у ній, а, отже, підвищуючи опір тканин на розрив.

6. Четвертий момент – регулювання потуг.

Акушерка пропонує породіллі глибоко і часто дихати відкритим ротом, у такому стані неможливо тугіше. Права рука акушерки поза потугами натискає на промежину, знімаючи її з плічка плода. Ліва рукау цей час повільно піднімає головку вгору і розгинає її. Якщо в цей час знадобиться потуга, породіллі пропонують тугіше, не чекаючи сутички.

7. П'ятий момент – звільнення плечового пояса та народження

тулуба плода.

Після народження голівки породіллі пропонують тугіше. Акушерка має в своєму розпорядженні долоні рук на правій і лівій скронево-щечній областях головки плода (просять породіллю продовжувати тужитися), сприяючи повороту головки. Під час повороту головки її злегка відхиляють вниз до тих пір, поки під лонне зчленування не підійде переднє плече.

Лівою рукою захоплюють головку, причому долоня її знаходиться на нижній (задній) щоці плода. Піднімаючи головку вгору, робимо згинання тулуба в шийно-грудному відділі у плода.

Правою рукою виробляємо «позику» тканин (як у третьому моменті) знімаючи промежину з заднього плічка, дбайливо його виводимо.

Коли плечовий пояс звільнений, у пахвові западини плода з боку спинки вводять вказівні пальці обох рук і тулуб піднімають допереду і вгору, що сприяє його швидкому та дбайливому народженню.