Роль грибкової інфекції у патології людини. Діагностика мікозів

Згідно з інструкцією СП 1.2.036-95 Держкомепіднагляду РФ, Москва, 1996 р. "Порядок обліку, зберігання, передачі та транспортування мікроорганізмів I-IV груп патогенності" по епідеміологічній небезпеці дріжджові та плісняві гриби, а також дерматофіти відносяться до III-IV груп інфекційних хвороб, тому при роботі з ними необхідно дотримуватись особливих правил техніки безпеки, виробничої санітарії, протиепідемічного режиму та особистої гігієни, спрямовані на забезпечення особистої та суспільної профілактики зараження, алергізації та поширення інфекції.

Лабораторія для роботи з мікроорганізмами III-IV груп патогенності укомплектовується меблями, що легко дезінфікуються, включаючи шафи для чистого лабораторного посуду, реактивів, поживних середовищ, відповідним обладнанням та інструментами. Для роботи необхідні спиртівки або газові пальники, мікробіологічні петлі, мікологічні лопаточки, шпателі, епіляційні та анатомічні пінцети, кусачки манікюрні, скальпелі, ножиці, ложечки Фолькмана, піпетки, пастерівські піпетки, голки препарувальні, струшування , чашки Петрі, пробірки, скляний посуд, ультрафіолетова лампа Вуда з фільтром, мікроскопи, освітлювачі, термостати, автоклави, холодильники, сухожарові шафи, бактерицидні лампи.

Взяття матеріалу для дослідження

Мікроскопічна діагностика мікозів має на увазі виявлення міцелію та суперечку в досліджуваному біоматеріалі. Як досліджуваний біоматеріал розглядаються лусочки епідермісу, волосся і нігті. Неодмінною вимогою перед проведенням дослідження є відсутність місцевого лікування протягом щонайменше десяти днів і системного лікування – протягом місяця. Слід мати на увазі, що використання пацієнтом миючих засобів (особливо містять антисептики) здатне вплинути на достовірність результатів дослідження, тому за 3-4 дні до проведення забороняють миття.

Інструментарій для взяття біоматеріалу та приготування препарату представлений на малюнку:

Фото. Інструментарій для взяття біоматеріалу та приготування препарату.

При підозрі на мікоз гладкої шкіри, мікоз кистей та стоп без ураження нігтьових пластинок досліджуються лусочки епідермісу з поверхні вогнища ураження. При мікозі гладкої шкіри є доцільним дослідження епідермісу із крайової зони вогнища ураження, оскільки в центральній зоні патологічний процес нерідко дозволяється. При цьому не слід забувати про можливість ураження пушкового волосся, що визначає вибір подальшої тактики лікування. Волосся витягує епіляційний пінцет. При мікозі кистей та стоп без ураження нігтьових пластинок досліджуються лусочки епідермісу з третьої та четвертої міжпальцевих складок, а також з долонь та зі склепіння стоп.

При підозрі на грибкове ураження довгого волосся (волосистої частини голови, бороди, вусів і лобка), а також пушкового волосся виконується їх мікроскопічне дослідження. При трихофітії волосистої частини голови волосся обламується на відстані 1-2 мм над рівнем гирла волосяного фолікула, нагадуючи при цьому пеньки та крапки. Якщо волосся не вдається захопити епіляційним пінцетом, то в цьому випадку його намагаються витягти гострим кінцем скальпеля або препарувальною голкою.

При мікроспорії волосистої частини голови волосся обламується на висоті 5-6 мм, нагадуючи «скошений луг». При мікроскопії досліджуються саме це обламане волосся. Волосся з осередків ураження витягують за допомогою пінцету.

При фавусі досліджують витончене волосся над поверхнею скутули.

При підозрі на оніхомікоз досліджується матеріал, що легко подрібнюється із зони піднігтьового гіперкератозу, а також самі змінені нігтьові пластинки.

Необхідно розуміти, що будь-який досліджуваний матеріал від пацієнта потенційно заразний, тому його взяття необхідно здійснювати в приміщенні, де здійснюється щоденне вологе прибирання із застосуванням дезінфікуючих засобів (5% розчин хлораміну, 5% освітлене хлорне вапно), а повітря стерилізується ультрафіолетовими опромінювачами на 1-1,5 год і входять у приміщення через 20 хв після вимкнення). Термостати щотижня протирають 0,5% розчином хлораміну, стіни обробляють деззасобами 1 раз на місяць. Лікар під час роботи має бути захищений маскою, захисними окулярами, халатом та рукавичками. Інструментарій для взяття біоматеріалу, рукавички, предметні та покривні скла, одноразові пелерини та серветки знезаражують після використання, занурюючи в 1,5% розчин кліндезину-екстра (5% розчин фенолу або 5% розчин лізолу) на 30 хвилин. Патологічний матеріал, що залишився (волосся, шкірні і нігтьові лусочки) автоклавують при 2 атм. і 132˚С протягом 20 хв (контроль – сечовина) або при 1,5 атм. і 126˚С протягом 30 хв (контроль - бензойна кислота), або кип'ятять 1 годину у воді або 30 хв в 1% мильно-содовому розчині.

Патологічний матеріал транспортують до лабораторії у спеціальній тарі або металевих біксах, захищаючи його від прямих сонячних променів. У супровідному документі вказують прізвище, ім'я, по батькові, стать, вік та адресу хворого, передбачуваний клінічний діагноз, найменування досліджуваного матеріалу, час його взяття, локалізацію вогнища, номер історії хвороби, прізвище лікаря та установа, яка спрямовує матеріал.

Приготування препарату

Після отримання лусочок епідермісу з осередку ураження проводиться приготування препарату для мікроскопічного дослідження. На досліджуваний матеріал, поміщений на предметне скло, наносять 1-2 краплі 20% КОН, після чого предметне скло підігрівають над полум'ям пальника до появи білуватого обідка кристалізованого лугу по периферії. Потім препарат накривають покривним склом (яке придавлюють препарувальною голкою) та мікроскопують. Дослідження необхідно проводити не пізніше 2-х годин після приготування препарату через можливість кристалізації лугу.

Спосіб приготування препарату волосся при підозрі на його грибкове ураження відповідає раніше описаному, з тією лише різницею, що покривне скло не придавлюється препарувальною голкою (щоб уникнути роздавлювання волосся).

Фото. Поява обідка кристалізованого лугу.

Для приготування препарату шматочки зрізаних нігтьових пластинок опускають у пробірку з 20% КОН і експонують в термостаті протягом 1 години (t≈37˚C), а потім желеподібну масу, що вийшла, переносять на предметне скло, накривають покривним і досліджують під мікроскопом.

На відміну від нігтьових пластинок зразки з легко подрібнюваного матеріалу зони піднігтьового гіперкератозу поміщають на предметне скло, на них наносять 1-2 краплі 20% КОН, після чого предметне скло підігрівають над полум'ям пальника до появи білуватого обідка кристалізованого лугу по периферії. . Потім препарат накривають покривним склом, яке обережно притискають препарувальною голкою, і досліджують під мікроскопом.

Мікроскопія препарату

Для проведення мікроскопічного дослідження використовують лабораторний мікроскоп без застосування імерсії. Мікроскопія лусочок епідермісу, лусочок із зони піднігтьового гіперкератозу, а також розчинених нігтьових пластинок проводиться спочатку на малому збільшенні (×100), а при виявленні ниток міцелію, що нагадують «карту річок» (залізниць), об'єктив перекладається на більше збільшення (× . Міцелій на середньому збільшенні нагадує химерної форми скляні палички, що змінюють ступінь заломлення світла під час роботи мікрогвинтом мікроскопа.

Мікроскопія препарату волосся проводиться відразу на середньому збільшенні (×200 або ×400). При трихофітії всередині волосся виявляються великі суперечки, розташовані рядами, тоді як при мікроспорії всередині волосся є безліч дрібних мозаїчно розташованих спор (звідси термін «мікроспорія»). Іноді відзначають наявність чехлика зовні волосся – це характерно як трихофітії (варіант ectothrix, суперечки у своїй великі), так мікроспорії (у разі чохлик складається з дрібних спор). При мікроскопії ураженого волосся при фавусі, усередині волосся крім скупчень спор круглої або багатокутної форми, виявляються бульбашки повітря та нитки міцелію.

Препарати необхідно переглянути не пізніше 2 годин з моменту їх приготування через можливість кристалізації лугу. Для підвищення надійності діагностики слід зробити кілька препаратів (не менше двох) із одного вогнища ураження. Можливі помилки при мікроскопічній діагностиці мікозів можуть бути пов'язані як з неякісним приготуванням препаратів (перегріванням над полум'ям пальника, що супроводжується передчасною кристалізацією лугу), а також з недостатнім досвідом дослідника (коли нитки міцелію нерідко приймають волокна тканини, що випадково опинилася в препараті.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА МІКОЗІВ

Взяти матеріал для лабораторного дослідження на грибок.

1. ОСТ 42-21-2-854: наказ № 222/80 від 27.06.00
2.Осначення: пінцет, предметне скло, ножиці, ложка фолькмана.
4. Показання: грибкові захворювання.
5.Ускладнення: ні.

Підготовка процедурного кабінету:

Зміна розчинів.

Приготувати:
-1% р-р хлораміну для ганчірки
-3% р-р хлораміну – для дезінфекції перев'язувального матеріалу та пінцетів
- миючий р-р (156 мл. перекису водню + 5 г. миючого порошку + 839 мл. дисцильованої води) - для обробки пінцетів
- 6% розчин перекису водню – для обробки рукавичок.

Алгоритм виконання маніпуляції.

Потрібно взяти пінцет, предметне скло, ложку фолькмана, ножиці;
- Пацієнта запросити в перев'язувальну;
- Пацієнт сидить на стільці або кушетці;
- м/с стоїть.

Техніка виконання:

З вогнища ураження пінцетом взяти лусочки шкіри та волосся;
- взятий матеріал покласти на предметне скло та закрити іншим предметним склом.
- Вимити руки з милом;
- узятий матеріал відправити до лабораторії.

ЗБІР МАТЕРІАЛУ

Взяття нігтів на дослідження.

Взяти ножиці та предметне скло;
- ножицями відрізати шматочок від вільного краю нігтя;
- узятий матеріал покрити іншим предметним склом;

Ножиці та пінцет замочити у 3% розчині формаліну.

Правильний збір матеріалу з уражених нігтів – запорука успішного мікробіологічного дослідження. Забираючи матеріал, який завжди захоплюють ділянки нігтя, містять життєздатні гриби. Нежиттєздатні гриби в культурі, природно, не виростуть, і їхній вид встановити не вдасться.

Ділянка нігтя, яку треба взяти, визначається формою оніхомікозу.

Так, при поверхневій формі оніхомікозу слід робити зіскрібки з поверхні нігтьової пластинки.

При найпоширенішій дистальній піднігтьовій формі найбільш життєздатні гриби розташовуються під нігтьової пластинкою. Матеріал, який направляють на дослідження, повинен включати не тільки обрізок нігтьової платівки, а й зішкріб з нігтьового ложа з-під платівки.

Крім того, слід захоплювати і області незміненого нігтя, оскільки на кордоні між ними та ураженими ділянками нігтя розташовуються найактивніші гриби.

При проксимальної піднігтьової формі брати матеріал важко. У цих випадках іноді, особливо якщо збираються проводити гістологічне дослідження чи диференціальну діагностику, роблять біопсію нігтя, зрідка використовують бормашину.

При пароніхіях роблять зіскрібки з проксимального валика та з-під нього.

У всіх випадках, щоб уникнути бактеріальної контамінації, перед взяттям зразка слід обробити ніготь етиловим спиртом.

МІКРОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Мікроскопічне дослідження патологічного матеріалу на гриби проводять у нативних та пофарбованих препаратах.

Для приготування незабарвлених препаратів отриманий матеріал подрібнюють за допомогою скальпеля або препарувальної голки та поміщають на середину предметного скла. Для чіткішого виявлення елементів гриба роблять просвітлення (мацерацію) матеріалу. З цією метою вдаються до допомоги різних речовин, найчастіше їдкого лугу (КОН, NaOH), які розчиняють епідермальні лусочки, слиз, гній, просвітлюють пігмент волосся і тим самим роблять гриби доступними для дослідження.

На розм'якшені лусочки шкіри або нігтя, які поміщають на середину предметного скла, наносять 1-3 краплі 20-30% розчину КОН (NaOH). Досліджуваний матеріал у краплях лугу обережно підігрівають над полум'ям спиртування до появи ніжного білого обідка із кристалів лугу по периферії краплі. Підігрівати до кип'ятіння не слід. Після підігрівання краплю накривають покривним склом, уникаючи потрапляння бульбашок повітря.

Р. А. Аравійський та Г. І. Горшкова (1995) рекомендують просвітлені та накриті покривним склом препарати шкірних лусочок та волосся залишати на 5 – 10 хв, а нігтьових пластинок – на 30 – 40 хв до мікроскопування.

Просвітлення препаратів можна проводити без підігріву, для цього їх залишають у 20% розчині КОН на 30 - 60 хв або використовують інші методи просвітлення патологічного матеріалу: хлораллактофенолом за Аманом; лактофенолом; розчином, що містить по 15% диметилсульфоксиду та КОН у воді. Хороші результати одержують після просвітлення нігтьових пластинок, поміщених у 5% розчин КОН на 24 год, підігрівання в цьому випадку не потрібно.

Мікроскопічне дослідження проводять на звичайному мікроскопі лабораторному без імерсії.

Конденсор мікроскопа має бути опущений, діафрагма звужена. Спочатку препарат знаходять на склі при малому збільшенні (40х), подальше дослідження проводять при більшому збільшенні (100х);

детально препарат вивчають зі збільшенням 400х. Необхідно дослідити кілька препаратів для того, щоб збільшити надійність аналізу та уникнути хибнопозитивних результатів.

Помилки в мікроскопічній діагностиці грибів можуть виникнути у зв'язку з дефектами приготування препарату, так і з недостатньою дослідністю лаборанта.

Дефекти виготовлення насамперед бувають пов'язані:
з перегріванням препарату, що може призвести до випадання кристалів лугу, руйнування волосся та появи дрібнозернистого розпаду в патологічному матеріалі.

Лінійне розташування подовжених рівних кристалів лугу дуже нагадує нитки септованого міцелію навіть на чистому склі без патологічного матеріалу.

Диференціально-діагностичними ознаками є виняткова одноманітність кристалів, їх склоподібна прозорість, багатогранність країв та відсутність нерозривного зв'язку одного елемента з іншим. У сумнівних випадках рекомендується додати до препарату крапельки злегка підігрітої дистильованої води, що швидко розчиняють кристали лугу.

За елементи гриба помилково можуть бути прийняті:

- крапельки жиру,
- бульбашки повітря,
- бавовняні нитки одягу
- і так званий "мозаїчний грибок".

Ліпіди шкірних покривів, жировий розпад клітин та зерна кератогіаліну, що особливо мають правильну форму, можуть нагадувати окремі суперечки гриба. Але різноманітність форми і, головне, розмірів, відсутність внутрішньої структури утворень (вакуолі, оболонки) кажуть проти грибкової природи цих елементів. Ліпіди також можуть потрапити до препарату при взятті патологічного матеріалу з недостатньо очищеного вогнища ураження.

Пухирці повітря можуть нагадувати суперечки дріжджоподібних клітин, але на відміну від останніх вони оточені щільною темною оболонкою, і навіть найменші бульбашки повітря завжди більше клітин гриба.

Нитки від тканини шкарпеток, одягу тощо зазвичай лежать окремо від патологічного матеріалу, вони завжди більше гіфів, грубіше і не септовані.

«Мозаїчний грибок» є артефактом, який виникає в процесі кристалізації (можливо, за рахунок розпаду холестерину). Він має вигляд сіточки або петель, контури яких відповідають межам рогових лусочок, на відміну від ниток міцелію він ніколи не перетинає стінки клітин епідермісу.

У деяких лабораторіях просвітлення препаратів для мікроскопічного дослідження проводять 15 - 30% розчином КОН, який додають 5 - 10% комерційних темно-синіх чорнил фірми Паркер (Parker's Superchrome Blue-Black Ink).

При цьому забарвленні гіфи та суперечки забарвлюються у блакитний колір.

При мікроскопії виявляють ниткоподібні гіфи грибів або клітини, що брунькуються (рис.1).

Таким чином, мікроскопія дає висновок лише про грибкову природу інфекції, але не про вид гриба-збудника.

Звісно, ​​результативність мікроскопічного дослідження залежить від кваліфікації співробітника лабораторії.

Мал. 1. Мікроскопія зіскрібка з нігтів, уражених Т. rubrum. Видно гіфи гриба.

КУЛЬТУРАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проводять посів матеріалу на стандартне середовище Сабуро, часто із добавками антибіотиків. У діагностиці дерматофітних інфекцій прийнято додавати в середу Сабуро циклогексімід, який пригнічує зростання грибів-контамінантів, що потрапляють із повітря. Існують готові комерційні середовища з добавками антибіотиків та циклогексіміду. Слід пам'ятати, що багато цвілевих грибів-недерматофітів і деяких видів Candida не ростуть на середовищі з циклогексімідом, тому рекомендується робити посів на середу Сабуро з циклогексімідом і на середовище без нього. Ідентифікацію видів зазвичай проводять при мікроскопічному дослідженні культури, що виросла або шляхом пересіву на селективні середовища (рис. 2-15).

Мал. 2. Культура гриба Т. rubrum, виділеного із уражених нігтів. Отримана на середовищі Сабуро (ліворуч) та кукурудзяному агарі (праворуч).

Мал. 3. Культура гриба Т. mentagrophytes var. міжdigitale, виділеного з уражених нігтів. Отримана серед Сабуро.

Мал. 4. Культура гриба Candida albicans. Отримана серед Сабуро.

Мал. 5. Культура гриба Torulopsis glabrata, виділеного із уражених нігтів. Отримана серед Сабуро.

Мал. 6. Культура гриба Ulocladium sp., виділеного із уражених нігтів.

Мал. 7. Мікроморфологія Acremonium sp., Виділеного з уражених нігтів.

Мал. 8. Мікроморфологія Fusarium sp., вищеленого з уражених нігтів.

Мал. 9. Мікроморфологія Scopulariopsis sp., Виділеного з уражених нігтів.

Мал. 10. Мікроморфологія Candida albicans, виділеного із уражених нігтів.

Мал. 11. Мікроморфологія Altemaria sp., Виділеного з уражених нігтів.

Мал. 12. Мікроморфологія Aspergillus sp., Виділеного з уражених нігтів.

Мал. 13. Мікроморфологія Ulocladium sp, виділеного з уражених нігтів.

Мал. 14. Мікроморфологія Chaetomium sp., Виділеного з уражених нігтів.

Рис 15. Панель живильних фед для ідентифікації дерматофітів (ліворуч - культура Т rubrum, праворуч - Т mentagrophytes var. mterdigitale).

Зліва направо: середовище Сабуро, середовище Бакстера, середовище Христенсена, кукурудзяний агар

Слід врахувати, що деякі цвілеві гриби, у тому числі дерматофити, у культурі виростають повільно, за 2-3 тижні.

Навіть за дотримання всіх правил збору матеріалу, при хорошому обладнанні лабораторії та високій кваліфікації її персоналу кількість позитивних результатів культурального дослідження дуже невелика.

За даними зарубіжної літератури, відсоток позитивних досліджень вбирається у 50.
Відсоток позитивних результатів у найкращих вітчизняних лабораторіях ледь сягає 30.

Таким чином, у 2 з кожних 3 випадків оніхомікозу його етіологію встановити не вдається.

ЛЮМІНЕСЦЕНТНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

У 1925 р. Margaret і Deveze виявили, що волосся, уражене деякими дерматофітами, дає характерне світіння в ультрафіолетових променях, пропущених через фільтр Byда. Скло Byда складається з сульфату барію, містить близько 9% оксиду нікелю; воно пропускає промені завдовжки 365 нм. Як джерело ультрафіолетових променів можна використовувати різні прилади. Природа свічення точно не встановлена. Волосся продовжує світитися після загибелі гриба і після спроб екстрагувати матеріал, що флюорескує, гарячою водою або холодним розчином броміду натрію. Інтенсивність та характер світіння залежать від рН розчину. Вважають, що флюоресцентна субстанція з'являється в процесі взаємодії гриба і волосся, що росте.

Світіння в ультрафіолетових променях, пропущених через фільтр Вуда, характерне тільки для волосся, ураженого грибами роду Microsporum (M. canis, M. audouinii, M. ferrugineum, M. distortium, зрідка M. gypseum і M. nanum), а також Trichophyton schonleinii . Волосся, уражені мікроспорумами, особливо M. canis і M. audouinii, дають найбільш яскраве свічення; волосся, уражене Т. schonleinii, має тьмяну зелену флюоресценцію.

Світіння спостерігається тільки в повністю ураженому грибом волоссі. Його може не бути у свіжих осередках поразки. У цих випадках слід епілювати волосся з крайової, найактивнішої зони, і свічення можна виявити в кореневій частині волосся.

Люмінесцентний метод можна використовувати як для діагностики та контролю за ефективністю лікування в окремих хворих, так і в епідеміологічних осередках. Компактні пересувні установки зручні для обстеження контактних людей у ​​школах, дитячих садках тощо.

Люмінесцентне обстеження необхідно проводити в затемненій кімнаті, осередки ураження повинні бути попередньо очищені від кірок, залишків мазі і т.п. Вогнища ураження при цьому захворюванні мають червонувато-жовте або буре свічення. Це свічення, однак, не є строго специфічним, оскільки може спостерігатися за наявності лупи на волосистій частині голови і навіть у здорових людей в устях волосяних фолікулів на обличчі та верхній частині тулуба. Виявлене за допомогою люмінесцентного методу уражене волосся має обов'язково піддаватися мікроскопічному дослідженню.

ІМУНОЛОГІЧНЕ І БІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Імунологічні методи дослідження використовують для виявлення специфічної перебудови організму та серологічної діагностики грибкових захворювань. Для виявлення специфічних антитіл у сироватці проби проводять такі серологічні реакції: аглютинації, преципітації, зв'язування комплементу, імунофлюоресценції з відповідними антигенами.

Алергічний стан організму хворого виявляють за допомогою шкірних алергічних проб. Алергени наносять на скарифіковану шкіру по Бірці або втиранням у шкіру по Моро, внутрішньошкірно по Манту, а також уколом у шкіру. З допомогою цих проб виявляють алергічні реакції як негайного, і уповільненого типу, що дозволяє оцінити стан гуморального і клітинного імунітету.

Для виявлення специфічної сенсибілізації лімфоцитів використовують реакції дегрануляції базофілів, агломерації та альтерації, тест бластної трансформації, придушення міграції макрофагів тощо.

Зіставлення результатів серологічних та алергічних реакцій виявляється корисним як для діагностики, так прогнозу перебігу мікозів.

Біологічний метод Використовується для лабораторної діагностики глибоких та особливо небезпечних мікозів. Заснований на зараженні тварин патологічним матеріалом від хворого чи культурою досліджуваного гриба. Здійснюється у спеціальних лабораторіях.

ГІСТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Гістологія мікозів шкіри, обумовлених дерматофітами

Патоморфологічні зміни в осередках ураження обумовлені впровадженням грибів у роговий шар епідермісу, волосся і нігті і запальною реакцією шкіри у відповідь, яка може бути гострою, підгострою або хронічною. Діагноз можна вважати встановленим лише в тому випадку, якщо у гістологічних препаратах виявляють елементи грибів. Для цього використовують різні гістологічні забарвлення, найінформативнішою є періодична кислотна реакція (PAS), що дозволяє виявити полісахариди, що є в целюлозі та хітині клітинної стінки більшості дерматофітів (забарвлення по Шифу та її модифікації). Можна також використовувати реакції сульфатування та імпрегнацію гістологічних зрізів сріблом [Хмельницький О. К., 1973; Lewer W. F. та Schaumburg-Lewerl., 1983].

Гриби в роговому шарі епідермісу, навіть при використанні спеціальних забарвлень, виявляються у невеликій кількості у вигляді ниток міцелію та спор. У поодиноких випадках, коли грибів у вогнищах ураження багато, їх можна виявити у зрізах, пофарбованих гемотоксилін-еозином, у вигляді ніжних базофільних структур у роговому шарі.

Запальні зміни в епідермісі можуть бути різними: від незначного внутрішньо- та позаклітинного набряку шипуватих клітин до вираженого спонгіозу. Спонгіоз зазвичай розвивається при дисгідротичних варіантах мікозів стоп та кистей, клінічно у цих випадках відзначаються бульбашки. Причиною цієї реакції зазвичай є Т. mentagrophytes var. interdigitale. Іноді в епідермісі відзначається виражений гіперкератоз, що найчастіше спостерігається при мікозі, зумовленому Т. rubrum.

Гістологічні зміни в дермі неспецифічні та відповідають гострому, підгострому та хронічному запаленню.

При мікозі гладкої шкіри, викликаному Т. rubrum, гриби іноді виявляються в пушковому волоссі та волосяних фолікулах. Навколо фолікулів розвивається запальна реакція, яка за рахунок влучення в дерму грибів може набувати гранулематозного характеру. Центральна частина інфільтрату в цих випадках може піддаватися нагноєнню та некрозу, а периферична складатися з лімфоцитів, гістоцитів, епітеліоїдних та багатоядерних гігантських клітин, усередині яких іноді виявляються суперечки гриба. Розміри спор тут досягають 6 мкм у діаметрі, у волоссі зазвичай не перевищують 2 мкм.

При інфільтративно-нагножувальній формі мікозів волосистої частини голови та області росту бороди та вусів елементи грибів виявляються у волосяному фолікулі, всередині та навколо волосся. У волоссі вони визначаються трохи вище за зону початку кератинізації (приблизно на рівні 30 мкм). У дермі відзначають запальну реакцію різної інтенсивності, найбільш виражену при керіон Celsii. При гострій гнійній реакції у складі інфільтрату відзначають велику кількість нейтрофілів, елементи грибів у цьому випадку можуть повністю зникати. При хронічному перебігу процесу інфільтрат може набувати гранулематозного характеру, у ньому з'являються багатоядерні гігантські клітини. Для підтвердження діагнозу за відсутності в інфільтраті грибів можна використовувати імунофлюоресцентні методи фарбування. Для цих цілей застосовують мічену флюоресцином антисироватку до Т. mentagrophytes, яка дозволяє виявити антигени гриба у волоссі та у перифолікулярному інфільтраті.

Формування інфільтративно-нагнолюючої реакції шкіри при мікозі волосистої частини голови (kerion Celsii) та області росту бороди та вусів, обумовлених грибами М. саnis, Т. tonsurans і Т. verrucosum, є проявом імунологічної реакції. Про це свідчать:

1. Схильність вогнищ поразки до спонтанного дозволу.

2. Відсутність елементів гриба при дуже вираженій запальній реакції з боку шкіри при мікозі, викликаному Т. verrucosum (faviforme) та Т. tonsurans.

3. Постійна позитивна реакція у відповідь на внутрішньошкірне введення трихофітину при інфільтративно-нагножувальних формах мікозу, викликаного зоофільними трихофітинами (наприклад, Т. tonsurans), і негативна - при поверхневих мікозах, обумовлених тим же Т. tonsurans.

При фавусі в роговому шарі епідермісу виявляється велика кількість ниток міцелію та поодинокі суперечки гриба. Скутула представлена ​​ексудатом, паракератотичними клітинами епідермісу, клітинами запального інфільтрату, а також нитками міцелію та спорами гриба, які розташовані переважно в периферичній зоні скутули. В активній стадії хвороби в дермі навколо дегенеративних волосяних фолікулів відзначається виражений запальний інфільтрат, що містить багатоядерні гігантські та плазматичні клітини. У старих осередках ураження волосся та сальні залози відсутні, є явища фіброзу.

Гістологія мікозів шкіри та слизових оболонок, обумовлених дріжджоподібними грибами

При кандидозі шкіри та слизових оболонок гриби роду Candida виявляються у роговому шарі епідермісу або у поверхневих шарах епітелію слизової оболонки. Елементів гриба зазвичай мало, вони добре забарвлюються PAS-реакцією або за Грамом; представлені у вигляді ниток септованого гілкуючого міцелію, розміром 2-4 мкм у діаметрі, або овоїдними спорами, розміром 3 - 5мкм у діаметрі. Діагностичне значення має виявлення міцеліальної форми гриба.

При гістологічному дослідженні хронічного гранулематозного кандидозу шкіри та слизових оболонок елементи гриба також переважно виявляють у роговому шарі епідермісу або у верхніх відділах епітелію слизової оболонки, але іноді в шипуватому шарі, усередині волосся та в дермі. Відзначається також виражений гіперкератоз та папіломатоз; у дермі – густий запальний інфільтрат, що складається з лімфоїдних клітин, нейтрофілів, плазматичних та багатоядерних гігантських клітин. Інфільтрат може поширюватися у підшкірну жирову клітковину.

При висівковому лишаї в роговому шарі епідермісу виявляють велику кількість елементів гриба у вигляді ніжних базофільних структур, які добре видно навіть при фарбуванні препаратів гемотоксилін-еозином. Гриби представлені як нитками, і спорами.

При фолікулярній формі висівкового лишаю відзначається скупчення рогових мас і клітин запального інфільтрату в розширених гирлах волосяних фолікулів. Навколо фолікулів також відзначають запальний інфільтрат. При PAS-реакції сферичні чи овальні суперечки гриба, розміром 2-4 мкм у діаметрі, виявляють усередині гирла волосяних фолікулів, інколи ж у перифолікулярному інфільтраті. Міцелій ніколи не виявляється.

Порушення пігментації шкіри у хворих на лишаєм обумовлено здатністю гриба Pityrosporum виробляти субстанцію, яка пригнічує процес пігментоутворення в епідермісі. Електронно-мікроскопічне вивчення біоптату шкіри з гіпопігментованих ділянок показало, що в меланоцитах утворюються дуже маленькі меланосоми, які не здатні проникати в кератиноцити. У гіперпігментованих ділянках шкіри, навпаки, великі меланосоми і містять велику кількість меланіну.

За статистикою, близько 20% населення нашої країни тією чи іншою мірою страждають на мікоз. Але далеко не всі з них звертаються за професійною допомогою. Одна з причин полягає в тому, що люди просто не знають усіх симптомів та проявів цього захворювання.

Симптоми мікозу

Насамперед варто відзначити, що – це не певне захворювання, а група різних грибкових уражень шкіри та її придатків. Тому і симптоми можуть бути досить різноманітними, але найчастіше зазначають такі:

• Поява на шкірі плям, що лущиться. Найчастіше вони з'являються між пальцями ніг на шкірі стоп. Часто вони викликають свербіж, роздратування та інші неприємніші відчуття.
• Зміна кольору та структури нігтів. Вони стають жовтуватими, крихкими, кришаться і шаруються, їхня поверхня може бути бугристою і нерівною.
• Тріщини на шкірі. Часто при грибкових ураженнях шкіри стоп вона грубіє і починає сильно тріскати.
• Неприємний запах. Багато пацієнтів скаржаться на неприємний запах від ураженої шкіри, особливо при мікозі стоп.

При появі подібних ознак необхідно якнайшвидше відвідати дерматолога та провести повноцінну діагностику, щоб визначити, який саме тип мікозу вразив шкіру.

Методики діагностики мікозів

Коли пацієнти звертаються до дерматолога з характерними ознаками грибкових уражень шкіри, то найчастіше первинного зовнішнього огляду лікареві достатньо, щоб поставити діагноз. Питання лише у тому, який саме тип мікозу вразив шкіру.

Ця інформація необхідна для визначення подальшої стратегії лікування. Для діагностики мікозу можуть застосовуватись такі методики:

• Дослідження під лампою Вуда. Спеціальний спектр ультрафіолетового світла дозволяє визначити наявність грибкових уражень. Цей метод дуже простий і доступний, за його допомогою можна не лише поставити діагноз, а й контролювати перебіг лікування. Але він не дозволяє визначити тип мікозу.
• Мікроскопія. Один з найпростіших і найпоширеніших методів діагностики мікозу – це дослідження під мікроскопом зіскрібка уражених грибком тканин. Для цього його поміщають на предметне скло. Є два типи дослідження зіскрібка: з використанням фарбуючих речовин і з використанням освітлювачів.
• Бактеріологічний посів. Один з найточніших методів діагностики – це бак посів на живильні середовища. За зовнішнім виглядом та характеристикою колонок, що виросли, грибка лікар може встановити тип збудника. Недолік цього – тривалість, на вирощування колонії може знадобитися 2-3 тижня. До того ж, отримати результат вдається лише у половині випадків.
• ПЛР-діагностика. Це один із найбільш точних та сучасних методів діагностики, але для визначення типу мікозу може знадобитися кілька аналізів, що потребує певних витрат.

Варто зазначити, що діагностика мікозу потрібна, щоб визначити найбільш ефективний метод лікування цього захворювання. І якщо немає можливості негайно відвідати спеціаліста, можна скористатися послугою, яку надає наша клініка та

Перший прийом

На прийомі міколог проводить огляд, і навіть призначає комплексне дослідження.

Лабораторна діагностика

Найефективнішими методами діагностування мікозів шкіри є різні лабораторні дослідження, які здатні виявити збудника та допомогти у підборі схеми терапії. Для виявлення збудника мікозу призначають такі лабораторні дослідження:

• гістологічний аналіз;
• бактеріологічний посів;
• імунологічне дослідження;
• ПЛР-діагностування;
• культуральне обстеження;
• Мікробіологічні дослідження.

Мікробіологічна діагностика допомагає виявити гриб, визначити його рід та вид.

Мікробіологічна діагностика є найпоширенішим і найпростішим методом виявлення мікозу в крові та на шкірі. Для виявлення точного діагнозу слід знати, як правильно збирати матеріал, який необхідний при дослідженні. Уражене волосся слід збирати за допомогою пінцету. Якщо шкіра інфікована, то для мікроскопії слід зіскребти з пошкодженої ділянки шкірний покрив. Весь забраний матеріал поміщають у 30% розчин гідроксиду калію, а потім на предметне скло. Мікробіологічна діагностика здатна виявити, де саме розташований грибок (всередині чи зовні волосся, шкіри) та його розміри.

Щоб запобігти помилковому діагнозу мікозу, слід правильно і грамотно забирати матеріал для мікробіологічного обстеження.

У медицині існують такі методи мікробіологічної діагностики:

• Мікроскопія із застосуванням нативних чи незабарвлених препаратів. Для цього матеріал освітлюють за допомогою 10-30% розчинів калію гідроксиду або натрію. Потім оброблений матеріал кладуть на лабораторне скельце, куди попередньо накопали трохи гліцерини. Зверху прикривають скляною пластинкою та проводять аналіз.
• Мікроскопію забарвлених препаратів проводять декількома способами, що ідентифікують бактерії, диференціюють різні бактерії та виявляють різні гриби.

Бактеріологічний посів

Бактеріологічний посів – один із найефективніших методів для діагностики.

Збір бактеріологічного посіву на живильне середовище є точним способом діагностики мікозу. Враховуючи зовнішній вигляд і характеристики колонки грибка, що виросла, дерматолог встановлює тип збудника, що викликав мікоз. Єдиний мінус обстеження у тому, що потрібно багато часу, щоб виростити колонію. У середньому потрібно близько 3-х тижнів, щоб дізнатися штам збудника. У деяких випадках метод не дає очікуваних результатів.

ПЛР-діагностика

Метод ПЛР-діагностування передбачає виявлення збудника мікозу із застосуванням полімеразної ланцюгової реакції. Під час обстеження збільшується чутливість гібридизації, що підвищує вміст вірусної ДНК у досліджуваному матеріалі. Цей метод обстеження є новим та потребує кількох аналізів від пацієнта. Вважається, що такий вид діагностики є досить затратним, але дає точні результати.

Культуральне обстеження

Культуральні діагностичні заходи рекомендуються на фінальному етапі встановлення діагнозу. Метод полягає у отриманні культури грибка, яка потім вирушає на обстеження за допомогою мікроскопа. Отриманий матеріал кладуть на штучно створене живильне середовище та виявляють рід збудника, зовнішній вигляд, розміри. Після цього показано спеціальне лікування, яке спрямоване на боротьбу з конкретним видом збудника мікозу.

Для діагностики мікозів можуть бути використані мікроскопічні, мікологічні (культуральні), алергічні, серологічні, біологічні та гістологічні методи дослідження. Залежно від патогенезу матеріалом для дослідження можуть бути гній, мокротиння, уражене волосся, нігті, лусочки шкіри, пунктати кісткового мозку, лімфатичних вузлів, внутрішніх органів, кров, жовч, випорожнення, біоптати тканин тощо.

Мікроскопічне дослідження включає мікроскопію нативних (незабарвлених) і забарвлених мазків. Для приготування нативних препаратів волосся, зіскрібки шкіри, нігтів просвітлюють у 10.30% розчинах КОН або NaOH. Оброблений лугом матеріал поміщають на предметне скло в краплю гліцерину, накривають покривним склом і мікроскопують (можна використовувати фазово-контрастну мікроскопію), що дає можливість вивчити будову гриба, розташування спор, але остаточний висновок про видову приналежність гриба можна зробити тільки після культуральних досліджень.

Для фарбування мазків найчастіше використовують методи Грама, Циля. Нільсена, Романовського-Гімзи. Для фарбування дерматофітів застосовують також методи Сабуро, Адамсон та ін.

Культуральне (мікологічне) дослідження проводять виділення чистої культури гриба та її ідентифікації. Використовують щільні та рідкі живильні середовища (Сабуро, сусло-агар, Чапека та ін.). Інкубація у термостаті (22.28ºС) тривала (3.4 тижні). Чисту культуру гриба ідентифікують за сукупністю ознак: формою колоній, їх кольором, консистенцією, мікроскопічною картиною (характер міцелію, розташування спор, конідіоносців) та іншими ознаками. Серологічні реакції для діагностики грибкових захворювань проводять з грибковими антигенами за загальноприйнятими методиками, як і для інфекційних захворювань (РА, РП, РЗК, РНГА, РІФ та ін).

Алергічні проби можна проводити за загальноприйнятими методиками внутрішньошкірним введенням відповідних алергенів (полісахаридні та білкові фракції з клітин або клітинних оболонок, завис клітин убитих грибів, фільтрати культур). Для виявлення ГНТ можна використовувати тест дегрануляції тканинних та сироваткових базофілів, а для виявлення ГЗТ – реакції гальмування міграції фагоцитів, бластної трансформації лімфоцитів.

Біологічне дослідження проводять на лабораторних моделях (миші, щури, морські свинки, кролики, собаки, кішки). Біологічну модель мікозу використовують виявлення патогенності збудника, виділення чистої культури, вивчення нових антимікотиків. Гістологічне дослідження дає можливість виявити гриб у тканинах, вивчити його морфологію та особливості патологічного процесу, викликаного ним в організмі.