Яким краєм ребра проходять міжреберні судини. Топографія міжреберних проміжків

Кісткова основа сегмента представлена ​​ребрами, а м'язова - зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами, судинно-нервова частина складається з міжреберного нерва та міжреберних судин: зверху вниз - вена, артерія. нерв. Сегменти грудної клітки покриті м'якими тканинами як усередині, так і зовні.

Топографія:шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева фасція, грудна фасція, м'язи (великий грудний або передній зубчастий або найширший м'яз спини), грудна фасція, сегмент грудної клітини, внутрішньогрудна фасція, клітковина (передплевральна, параплевральна, заплевральна), реберна

Лікування гнійних плевритів:.

Пункція плевральної порожнини.

Пасивний дренаж з Бюлау.

активна аспірація.

Радикальні операції.

Пункція плевральної порожнини:у 7-8 міжребер'ї. по лопатковій або задній пахвовій лінії по верхньому краю ребра роблять прокол грудної стінки товстою голкою, з'єднаною з короткою гумовою трубкою, яку перетискають після видалення кожної порції гною.

Пасивний дренаж, за Бюлау:у плевральну порожнину або прокол у 6-7 міжребер'ї (у дорослих з резекцією ребра, але зі збереженням окістя) по середній пахвовій лінії за допомогою торакара проводять дренажну трубку, з'єднану з банкою від апарата Боброва, гній стікає в банку згідно із законом судин.

Активна аспірація:тобто до короткої трубки приєднують водоструминний насос, гній відтікає під впливом негативного тиску в системі, що дорівнює 10-40см водного стовпа.

46 Топографія діафрагми

По правій среднекл лінії купол діафрагми розп на рівні 4 ребра, а з лівої среднекл лінії – по 5 ребру. Діафрагма вкрита серозними оболонками. З боку гр порожнини вона покрита діафрагмальною плеврою та частково перикардом. З боку черевної порожнини діафрагма покрита парієтальною очеревиною. Центральна частина діафрагми представлена ​​сухожильних центром. М'язовий відділ діафрагми складається з 3 частин: грудинної, реберної, поперекової. Грудинна частина починається від задньої пов-ти мечоподібного відростка. Зліва від мечоподібного відростка між грудинною та реберною частинами є щілина (описана Ларреєм) – лівий грудино-реберний треуг-к. Праворуч від мечоподібного відростка, між грудинною та реберною частинами діафрагми є аналогічна щілина (описана Морганьї) – правий реберно-грудинний треуг-к. Через кожну із щілин проходить внутрішня грудна артерія. Поперекова частина діафрагми представлена ​​потужними м'язовими пучками, що утворюють 3 пари ніжок: внутрішні, проміжні, латеральні. Внутрішні ніжкипоч від передньо-бічної пов-ти тіл 1-4 поперекових хребців. Прямуючи вгору, внутрішні ніжки сходяться, утворюючи 2 отвори. Перше - на рівні 7гр-1п хребців і зв аортальним. Друге - на рівні 11гр позв і зв стравохідним. Проміжні ніжкибільш короткі і поч від бічної пов-ти тіла 2 пояс хребця. Латеральні ніжкище коротше, можуть починатися від бічної пов-ти тіла першого чи другого пояс хребця. Через аортальний отвір проходить низхідна аорта, а взад і праворуч - грудна протока. Через стравохідний отвір гр порожнина залишає стравохід з блукаючими нервами. Зліва між внутрішніми та проміжними ніжками проходять напівнепарна вена, черевні нерви. Праворуч між аналогічними ніжками расп непарна вена і черевні нерви. Між проміжними та латеральними ніжками ліворуч і праворуч проходить симпатичний стовбур. Між реберним і пояс відділами діафрагми розп 2 треуг-ка (описані Бохдаликом) - попереково-реберні треуг-ки. Праворуч від серединної лінії в сухожильному центрі діафрагми розташований отвір, через який проходить нижня порожня вена. Правіше цього отвору через сухожильний центр проходять гілки правого діафрагмального нерва.

1. Форма та тип грудної клітки

Метою огляду є визначення статичних та динамічних характеристик грудної клітки, а також зовнішніх показників дихання. Для цього визначають форму грудної клітки (правильна чи неправильна); тип грудної клітини (нормостенічний, гіперстенічний, астенічний, емфізематозний, паралітичний, рахітичний, лійкоподібний, човноподібний); симетричність обох половин грудної клітки; симетричність дихальних екскурсій обох половин грудної клітки; викривлення хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз, кіфосколіоз); дихальну екскурсію грудної клітки на рівні IV ребра. Форма грудної клітки може бути правильною та неправильною (при захворюваннях легень, плеври, а також при рахіті, травмі грудної клітки та хребта, туберкульозі кісток).

Виділяють такі типи грудної клітки:

нормостенічний тип спостерігається в осіб нормостенічної статури. Переднезадние розміри грудної клітки перебувають у правильному співвідношенні з бічними розмірами, над- і подключичные ямки помірковано виражені, ребра у бічних відділах мають помірно косий напрямок, лопатки нещільно прилягають до грудної клітки, надчеревний кут прямої;

астенічний тип спостерігається в осіб астенічної статури. Грудна клітка подовжена за рахунок зменшення передньозаднього та бічних розмірів, іноді плоска, над- і підключичні простори западають, ребра в бічних відділах набувають більш вертикального положення, лопатки відстають від грудної клітки, м'язи плечового пояса розвинені слабо, край Х ребра вільний і легко визначається при пальпації, надчеревний кут гострий;

гіперстенічний тип спостерігається в осіб гіперстенічної статури. Грудна клітка укорочена, передньозадні розміри наближаються до бічних, надключичні ямки згладжені, ребра в бічних відділах набувають горизонтального напрямку, міжреберні проміжки звужені, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, надчеревний кут тупий;

емфізематозна (бочкоподібна) грудна клітка, при якій розміри передньозаднього і бічного діаметрів наближаються один до одного внаслідок чого формою грудна клітка нагадує бочку (широка і коротка); ребра розташовуються горизонтально, над-і підключичні ямки не виділяються, лопатки дуже тісно прилягають до грудної клітки і майже не контуруються, епігастральний кут тупий. Спостерігається при емфіземі легень та під час нападу бронхіальної астми;

паралітична грудна клітина нагадує астенічну (подовжена та сплощена). Передньозадні розміри значно менші за поперечні, різко описуються ключиці, над- і підключичні простори западають. Лопатки різко відстають від грудної клітки, епігастральний кут гострий. Паралітична грудна клітина спостерігається у хворих на туберкульоз, хронічні захворювання легень та плеври, при синдромі Марфана, у виснажених людей;

рахітична грудна клітина (кілеподібна) - так звана курячі груди, при якій різко збільшений переднезадній розмір за рахунок виступає вперед у вигляді кіля грудини, а також є чіткоподібні потовщення на місцях переходу реберних хрящів у кістку ("рахітичні чотки");

воронкоподібна грудна клітка має воронкоподібне втискання або поглиблення в нижній третині грудини та області мечоподібного відростка. Така форма грудної клітини спостерігається у шевців внаслідок постійного тиску колодки, що упирається в нижню частину ще податливої ​​грудини ("груди шевця");

човноподібна грудна клітка має човноподібне довгасте вдавлення в середній та верхній частинах грудини (при сирингомієлії). Крім того, оцінюються показники дихання: як дихає хворий — носом або ротом; тип дихання: грудний (реберний), черевний (діафрагмальний або змішаний); ритм дихання (ритмічне чи аритмічне); глибина дихання (поверхневе, середньої глибини, глибоке); частота дихання (кількість дихальних рухів за 1 хв).

Симетричність дихальних екскурсій грудної клітки. Зверніть увагу на рух кутів лопатки під час глибокого вдиху та видиху. Асиметрія дихальних екскурсій може бути наслідком плевритів, оперативних втручань, зморщування легені. Асиметрія грудної клітини може бути пов'язана зі збільшенням об'єму легені (внаслідок накопичення рідини або повітря в плевральній порожнині) та з його зменшенням (внаслідок розвитку плевральних зрощень, ателектазу (спадіння) легені або її частки). Вимірювання максимального кола та оцінка дихальних екскурсій грудної клітки проводиться шляхом вимірювання сантиметровою стрічкою кола грудної клітки на висоті максимального вдиху, при цьому стрічка ззаду розташовується на кутах лопаток. Дихальна екскурсія грудної клітки визначається шляхом вимірювання кола грудної клітки на висоті вдиху та видиху. Вона зменшується за наявності плевральних ускладнень (після перенесеного плевриту, пневмонії), емфіземи легень, ожиріння. Деформація грудної клітки може виявлятися западінням або випинанням її в якійсь ділянці, що розвиваються внаслідок захворювань легень та плеври. Захід може бути результатом зморщування (фіброзу) або спадання (ателектаза) легені. Одностороннє випинання або розширення грудної клітки може бути обумовлено скупченням у плевральній порожнині рідини (гідротораксом) або повітря (пневмотораксом). При огляді звертається увага на симетричність дихальних рухів грудної клітки. Лікар повинен прикласти руки до задньонижньої поверхні грудної клітки ліворуч і праворуч і попросити хворого зробити кілька глибоких вдихів та видихів. Відставання будь-якої половини грудної клітини може бути наслідком ураження плеври (сухий та випітний плеврит) та легень (пневмонія, ателектаз). Рівномірне зниження і навіть відсутність дихальних екскурсій з обох сторін притаманно емфіземи легень.

Оцінка показників дихання:Дихання через ніс зазвичай спостерігається у здорової людини. Дихання через рот спостерігається при патологічних станах у порожнині носа (риніту, етмоїдиті, поліпозі, викривленні носової перегородки). Грудний тип дихання відзначається зазвичай у жінок, черевний (діафрагмальний) - у чоловіків.

Ритм дихання:у здорової людини спостерігаються рівномірні дихальні рухи, нерівномірні дихальні рухи зустрічаються при коматозних станах, агонії, порушенні мозкового кровообігу.

Глибина дихання:поверхневе дихання має місце при міжреберній невралгії, легеневих захворюваннях із залученням до процесу плеври, дихання середньої глибини буває у здорової людини, глибоке – у спортсменів.

Вимір частоти дихання проводиться шляхом підрахунку числа дихальних рухів в 1 хв непомітно для хворого, для чого розташовують руку на поверхні грудної клітки. У здорової людини кількість дихальних рухів за 1 хв становить 12-20. Урідження числа дихальних рухів до 12 і менше (брадипное) спостерігається при набряку мозку та коматозних станах. Почастішання дихання (понад 20) спостерігається при порушенні функції зовнішнього дихання, а також за наявності перешкод нормальному диханню (асциті, метеоризмі, переломі ребер, захворюваннях діафрагми).

В обговоренні одного з постів виникло таке оффтопове питання: "Як розвінчати міську легенду про те, що у чоловіків на одне ребро менше, ніж у жінок?" Мені ця проблема видалася досить цікавою, тим більше, що про міські медичні легенди я свого часу писав.

Є два варіанта.

Перший: беремо підручник анатомії та знаходимо відповідний малюнок, вважаємо ребра.

З іншого боку, залишилося незрозумілим - чиї ребра вважали, чоловічі чи жіночі? Мало, що в підручнику написано, що кількість ребер - 12 пар, що іноді навіть буває 13 додаткова пара, що 10 перших пар кріпляться до хребців і грудині, а нижні ребра - тільки до хребців.

У цьому випадку нам знадобиться другий варіант: рентгенограма. Її роблять живим людям. В основному... Причому в інеті можна знайти як жіночі знімки (з цицьками), так і чоловічі (без них).

Жіноча рентгенограма, стрілки вказують на задні дуги відповідних ребер:

Чоловіча рентгенограма, стрілками вказані задні та передні дуги 1-3 ребер, цифри з 4 по 12 проставлені на задніх дугах відповідних ребер:

Пояснювальний вигляд ззаду на кістяку:

Ребра завжди вважаються зверху, тобто спочатку потрібно знайти перше ребро, а потім вже до нього дорахувати до місця, що цікавить нас. Принаймні нас так навчали.

Але знайти перше ребро - найбільша засідка. Найчастіше за нього приймають ключицю, причому на моїх очах цю помилку робили не лише студенти/курсанти, а й лікарі. На другій рентгенограмі, щоб не плутатися, ключиця позначена літерою "С" – clavicula, лат.

Задня дуга ребер видно краще, ніж передня, що пояснюється досить просто – задня дуга цілком кісткова, передня у значній частині – хрящ. Зверніть увагу на ще одну засідку - товкучку в районі 1, 2 та 3 ребер. Це пов'язано з різними кутами нахилу та особливостями проектування всього цього об'ємного неподобства на площину.

Перерахунок ребрів не залишає сумнівів у тому, що і на першому знімку, і на другому їх рівно 24 штуки. І, як я вже згадував, їх може бути більше.

Втім, може бути й менше. Але лише у жінок. І тільки після спеціального хірургічного втручання з видалення 12 пари (а деякі особливо обдаровані і 11 видаляють). Для чого? А для осиної талії... Ризикну припустити, що саме з віддалених ребер роблять тих блондинок з анекдотів, у яких мозок тільки кістковий. У ребрах він є.

З.И. Якщо чогось пропустив або випустив, рентгенологи, поправляйте

Поразка міжреберних нервів, що супроводжується гострим больовим синдромом. Характеризується нападоподібним стріляючим або пекучим болем в одному або декількох міжребер'ях, що йде від хребетного стовпа до грудини. Діагностика базується на скаргах та об'єктивному огляді пацієнта, для виключення/виявлення патології хребта та внутрішніх органів проводиться додаткове обстеження із застосуванням рентгенографії, КТ, ендоскопії органів ШКТ. Основними напрямками терапії є етіотропне, протизапальне, нейропротекторне та фізіотерапевтичне лікування.

Загальні відомості

Міжреберна невралгія - больовий синдром, пов'язаний з ураженням міжреберних нервів будь-якої етіології (внаслідок утиску, подразнення, інфекції, інтоксикації, переохолодження тощо). Міжреберна невралгія може виникати у людей різного віку, у тому числі у дітей. Найчастіше вона відзначається у дорослих. Найбільш поширена міжреберна невралгія, зумовлена ​​остеохондрозом хребта з корінцевим синдромом або міжхребцевою грижею грудного відділу, а також спричинена оперізуючим герпесом. У ряді випадків міжреберна невралгія виступає «сигналізатором» серйозних захворювань структур, що формують грудну клітину, або розташованих усередині неї органів (наприклад, плевриту, пухлин спинного мозку, грудної клітини та середостіння). Крім того, лівостороння міжреберна невралгія може імітувати серцеву патологію. У зв'язку з різноманітністю етіології невралгії міжреберних нервів ведення пацієнтів не обмежується рамками клінічної неврології, а найчастіше вимагає участі суміжних фахівців – вертебрологів, кардіологів, онкологів, пульмонологів.

Анатомія міжреберних нервів

Міжреберні нерви є змішаними, містять у своєму складі рухові, сенсорні (чутливі) та симпатичні волокна. Вони беруть свій початок із передніх гілок спинномозкових корінців грудних сегментів спинного мозку. Усього налічується 12 пар міжреберних нервів. Кожен із нервів проходить у міжреберному проміжку нижче краю відповідного йому ребра. Нерви останньої пари (Th12) проходять під 12-ма ребрами і звуться підреберні. На ділянці від виходу з хребетного каналу до кутів ребер міжреберні нерви покриває парієтальна плевра.

Міжреберні нерви іннервують м'язи та шкіру грудної клітки, передньої стінки живота, молочну залозу, реберно-діафрагмальну частину плеври, очеревину, що вистилає передньо-бічну поверхню черевної порожнини. Чутливі гілки сусідніх міжреберних нервів розгалужуються і з'єднуються між собою, забезпечуючи перехресну іннервацію, при якій ділянка шкіри іннервується одним основним міжреберним нервом і частково вище і нижче нервом, що лежить.

Причини виникнення міжреберної невралгії

Ураження міжреберних нервів може мати запальний характер і бути пов'язане з попереднім переохолодженням або інфекційним захворюванням. Найбільш поширеною невралгією інфекційної етіології є міжреберна невралгія при герпетичній інфекції, т.з. оперізуючий герпес. У ряді випадків ураження нервів пов'язане з їх травмуванням при забитих місцях і переломах ребер, інших ушкодженнях грудної клітки, травмах хребта. Невралгія може виникнути внаслідок здавлення нервів міжреберними м'язами або м'язами спини при розвитку м'язово-тонічних синдромів, пов'язаних із надмірним фізичним навантаженням, роботою з незручною позою, рефлекторною імпульсацією за наявності плевриту, хронічного вертеброгенного больового синдрому.

Різні захворювання хребта (грудний спондильоз, остеохондроз, міжхребцева грижа) найчастіше зумовлюють подразнення або компресію міжреберних нервів у місці їх виходу з хребетного каналу. Крім цього, патологія міжреберних нервів буває пов'язана з дисфункцією реберно-хребетних суглобів при артрозі або посттравматичних змін останніх. Факторами, що привертають до розвитку невралгії міжреберних нервів, виступають деформації грудної клітки та викривлення хребта.

В окремих випадках міжреберна невралгія виникає в результаті компресії нервів доброякісною пухлиною плеври, що росте, новоутворенням грудної стінки (хондромою, остеомою, рабдоміомою, ліпомою, хондросаркомою), аневризмою низхідного відділу грудної аорти. Як і інші нервові стовбури, міжреберні нерви можуть уражатися при дії на організм токсичних речовин, гіповітаміноз з недостатністю вітаміном групи В.

Симптоми міжреберної невралгії

Основним симптомом виступає раптовий односторонній пронизливий гострий біль у грудній клітці (торакалгія), що йде по ходу міжребер'я і оперізує тулуб пацієнта. Хворі часто описують її як простріл або проходження електричного струму. При цьому вони чітко вказують на поширення болю міжребер'ям від хребта до грудини. На початку захворювання торакалгія може мати менш інтенсивний характер у вигляді поколювання, потім біль зазвичай посилюється, ставати нестерпним. Залежно від розташування ураженого нерва біль може іррадіювати у лопатку, серце, епігастральну ділянку. Больовий синдром найчастіше супроводжується іншими симптомами (гіперемією або блідістю шкіри, локальним гіпергідрозом), зумовленими ураженням симпатичних волокон, що входять до складу міжреберного нерва.

Характерні больові пароксизми, що повторюються, тривалістю від декількох секунд до 2-3 хвилин. Під час нападу пацієнт завмирає та затримує дихання на вдиху, оскільки будь-які рухи, у тому числі дихальна екскурсія грудної клітки, викликають посилення больових відчуттів. Побоюючись спровокувати новий больовий пароксизм, у міжприступний період пацієнти намагаються уникати різких поворотів тулуба, глибоких зітхань, сміху, кашлю тощо.

При герпетичній інфекції міжреберна невралгія супроводжується шкірними висипаннями, що з'являються на 2-4 день торакалгії. Висип локалізується на шкірі міжребер'я. Вона є невеликими рожевими плямами, які потім трансформуються в везикули, що підсихають з утворенням скоринок. Типовий свербіж, що виникає ще до появи перших елементів висипу. Після вирішення захворювання на місці висипу залишається тимчасова гіперпігментація.

Діагностика міжреберної невралгії

Встановити наявність невралгії міжреберних нервів невролог може, ґрунтуючись на характерних скаргах та даних огляду. Привертає увагу анталгічна поза пацієнта: прагнучи зменшити тиск на уражений міжреберний нерв, він нахиляє тулуб у здоровий бік. Пальпація в ураженому межребер'ї провокує появу типового больового пароксизму, у нижнього краю відповідного ребра виявляються тригерні точки. При ураженні кількох міжреберних нервів під час неврологічного огляду може визначатися зона зниження чи випадання чутливості відповідної ділянки шкіри тулуба.

Важливе значення має клінічне диференціювання больового синдрому. Так, при локалізації болів у серцевій ділянці, необхідно диференціювати їх від больового синдрому при серцево-судинних захворюваннях, насамперед від стенокардії. На відміну від останньої міжреберна невралгія не усувається прийомом нітрогліцерину, провокується рухами в грудній клітці та пальпацією міжреберних проміжків. При стенокардії больовий напад носить стискаючий характер, провокується фізичним навантаженням і пов'язані з поворотами тулуба, чханням тощо. п. З метою однозначного виключення ішемічної хвороби серця пацієнту проводиться ЕКГ , за необхідності показана консультація кардіолога .

При ураженні нижніх міжреберних нервів больовий синдром може імітувати захворювання шлунка (гастрит, виразкову хворобу шлунка) та підшлункової залози (гострий панкреатит). Для патології шлунка характерний триваліший і менш інтенсивний больовий пароксизм, зазвичай пов'язані з прийомом їжі. При панкреатиті також спостерігаються оперізуючі болі, але вони зазвичай мають двосторонній характер, пов'язані з їжею. З метою виключення патології органів ШКТ можуть призначатися додаткові обстеження: визначення панкреатичних ферментів у крові, гастроскопія та ін. Якщо міжреберна невралгія виникає як симптом грудного радикуліту, то больові пароксизми протікають на тлі постійних тупих болів у спині, що зменшуються при розвантаженні хребта. Для аналізу стану хребта проводиться рентгенографія грудного відділу, при підозрі на міжхребцеву грижу – МРТ хребта.

Міжреберна невралгія може спостерігатися при деяких захворюваннях легень (атипова пневмонія, плеврит, рак легені). Для виключення/виявлення подібної патології проводиться рентгенографія органів грудної клітки, а за наявності показань – комп'ютерна томографія.

Лікування міжреберної невралгії

Здійснюється комплексна терапія, спрямована на усунення причинної патології, усунення торакалгії, відновлення ураженого нерва. Однією з основних складових є протизапальна терапія (піроксикам, ібупрофен, диклофенак, німесулід). При вираженому больовому синдромі препарати вводяться внутрішньом'язово, терапія доповнюється проведенням лікувальних міжреберних блокад із введенням місцевих анестетиків та глюкокортикостероїдів. Допоміжним засобом у купуванні больового синдрому є призначення седативних препаратів, що дозволяють знизити больові відчуття за рахунок підвищення порога збудливості нервової системи.

Етіотропна терапія залежить від генезу невралгії. Так, при оперізуючому герпесі показані противірусні засоби (фамцикловір, ацикловір та ін), антигістамінні фармпрепарати та місцеве застосування протигерпетичних мазей. За наявності м'язово-тонічного синдрому рекомендовані міорелаксанти (тизанідин, толперизон гідрохлорид). При компресії міжреберного нерва на виході з хребетного каналу внаслідок остеохондрозу та зміщення хребців може бути проведена м'яка мануальна терапія або витяг хребта, спрямовані на зняття компресії. Якщо здавлення нерва спричинене пухлиною, розглядається питання про хірургічне лікування.

Паралельно з етіотропною та протизапальною терапією проводиться нейротропне лікування. Для покращення функціонування ураженого нерва призначається внутрішньом'язове введення вітамінів групи В та аскорбінової кислоти. Медикаментозна терапія успішно доповнюється фізіотерапевтичними процедурами: ультрафонофорезом, магнітотерапією, УВЧ, рефлексотерапією. При герпесі, що оперізує, ефективно локальне УФО на область висипань.

Прогноз та профілактика міжреберної невралгії

Загалом при адекватному лікуванні невралгія міжреберних нервів має сприятливий прогноз. Більшість пацієнтів відзначається повне одужання. У разі герпетичної етіології невралгії можливі її рецидиви. Якщо міжреберна невралгія має стійкий характер і не піддається терапії, слід ретельно переглянути уявлення про її етіологію та обстежити пацієнта щодо наявності грижі міжхребцевого диска або пухлинного процесу.

Заходами профілактики є своєчасне лікування захворювань хребта, попередження його викривлень, адекватна терапія травм грудної клітки. Найкращим захистом від герпетичної інфекції є високий рівень імунітету, який досягається здоровим способом життя, гартуванням, помірними фізичними навантаженнями, активним відпочинком на природі.

Легкові осередки чи порожнини розпадупри рентгеноскопії або рентгенограмі проицируются спереду і ззаду абсолютно різні відрізки ребер. Наприклад, якщо каверна розташовується лише на рівні II ребра спереду, то стосовно заднім відрізкам ребер це буде відповідати V чи VI ребру.

Ребране скрізь мають однакову форму. Спереду і частково збоку вони більш широкі і плоскі, у напрямку вони стають дещо вже і форма їх змінюється, наближаючись до тригранної. Ззаду до грудної стінки лежить лопатка, положення якої не завжди однаково і залежить від форми грудної стінки. Більшість авторів вважає, що у нормі верхній край лопатки лежить лише на рівні II ребра, а нижній кут - лише на рівні VIII ребра.

Очевидно, це становище варіює. За Брезиком, нижній кут лопатки доходить до VII-VIII ребра. Частково це підтверджується тим, що після верхньої торакопластики з резекцією 7 ребер нижній відділ лопатки в деяких випадках добре западає за VIII ребро і не завдає хворому ніяких неприємних відчуттів. В інших випадках нижній кут лопатки упирається у VIII ребро і хворі скаржаться на постійні болі, через що доводиться зрештою додатково резецировать VIII ребро або нижній відділ лопатки.

Лопатка дуже ускладнюєВиробництво верхньої торакопластики, особливо тоді, коли за планом операції необхідно резецировать великі відрізки ребер. Труднощі полягають також у тому, що найбільш важкі процеси нагноєння після торакопластики розігруються саме під лопаткою, боротьба ж з цими нагноєннями буває іноді надзвичайно важкою.

Міжреберні проміжкиззаду вужчі, ніж спереду, і виконані зовнішніми і внутрішніми міжреберними м'язами. Зовнішні починаються біля місця зчленування ребер поперечними відростками хребців і закінчуються біля місця переходу ребер в реберні хрящі; далі вони замінюються міжкістковими зв'язками (lig. intercostalia externi), що є блискучими сухожильними пучками. Зовнішні міжреберні м'язи беруть початок від нижнього краю вищого ребра і прикріплюються до верхнього краю ребра нижче, маючи напрямок зверху вниз і ззаду наперед.

Внутрішні міжреберні м'язипочинаються біля кута ребра і сягають латерального краю грудини. Вони беруть початок від внутрішнього краю вищого ребра і прикріплюються до верхнього краю ребра нижче, маючи напрямок зверху вниз і спереду назад. Таке розташування внутрішніх міжреберних м'язів має практичне значення: у задніх відділах, починаючи від хребта до кута ребер, міжреберні судини та нерви покриті лише ендоторакальною фасцією та парієтальною плеврою і легко можуть бути пошкоджені при перепалюванні зрощень безпосередньо біля грудної стінки.

У проміжкуміж зовнішнім і внутрішнім міжреберним м'язом по нижньому краю кожного ребра йде борозенка (sulcus costalis), в якій закладені міжреберні судини та нерв. Кровотік у міжреберних артеріях здійснюється з трьох джерел: 1) truncus costo-cervicalis, який дає гілка (a. intercostalis suprema) для двох верхніх міжреберних проміжків; 2) грудна аорта, з якої виходять 9 пар задніх міжреберних артерій (а. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, від якої відходять передні міжреберні артерії (аа. intercostales anteriores) – по дві для кожного міжреберного проміжку.

Задні та передні міжреберні артеріїшироко анастомозують між собою. Задні міжреберні артерії, починаючи від хребта, розташовуються на внутрішній поверхні ребер у sulcus costalis. Спереду від аксиллярной лінії міжреберні артерії вступають у міжреберні промі жутки. Таким чином, дорзально від аксиллярной лінії міжреберні артерії захищені ребрами, а вентрально від аксиллярной лінії вони не захищені ребрами, так як лежать у нижнього краю ребра. Практичне значення такого положення міжреберних артерій полягає в тому, що при необхідності виробляти прокол вентрально від аксілярної лінії слід направляти косо троакар до верхнього краю нижче ребра.