Перші ознаки непрохідності кишківника симптоми. Гостра кишкова непрохідність у дорослих

Кишкова непрохідність - це гостре захворювання шлунково-кишкового тракту, при якому в кишечнику утворюється перешкода для виходу калових мас. Це дуже хворобливий стан, який може призвести до смерті, якщо вчасно не звернутися за медичною допомогою. Непрохідність може виникнути у будь-якому віці, починаючи від новонароджених, закінчуючи людьми похилого віку.

Симптоми цього захворювання дуже часто сприймають ознаки інших хвороб шлунково-кишкового тракту і намагаються впоратися з ними самостійно. Цього робити категорично не можна, оскільки вчасно надана лікарська допомога може врятувати життя пацієнта. Це захворювання лікуватиметься лише у стаціонарі хірургічного відділення.

Що це таке?

Кишкова непрохідність полягає у частковому чи повному припиненні просування вмісту (хімусу) по кишечнику. Вона вимагає невідкладного лікарського втручання, оскільки є станом, що загрожує життю.

Причини виникнення

Сприятливі фактори при механічній кишковій непрохідності:

• спайковий процес у черевній порожнині,
• подовження сигмовидної кишки у старечому віці,
• вроджена долихосигма
• рухлива сліпа кишка,
• додаткові кишені та складки очеревини,
• грижі передньої черевної стінки та внутрішні грижі.

Причинами можуть стати доброякісні та злоякісні пухлини різних відділів кишечника, що призводять до обтураційної непрохідності. Обтурація може виникнути також внаслідок здавлення кишкової трубки пухлиною ззовні, що виходить із сусідніх органів, а також звуження просвіту кишечника в результаті перифокальної, пухлинної або запальної інфільтрації. При ураженні від трьох до п'яти лімфатичних вузлів брижі кишечника та пухлинному генезі кишкової непрохідності виліковність становить 99 відсотків. Екзофітні пухлини (або поліпи) тонкої кишки, а також дивертикул Меккелю можуть зумовити інвагінацію.

Для інших видів непрохідності як провокуючі фактори нерідко виступають зміни моторики кишечника, пов'язані зі зміною харчового режиму:

• вживання великої кількості висококалорійної їжі
• рясний прийом їжі на тлі тривалого голодування (можливий заворот тонкої кишки);
• перехід із грудного вигодовування на штучне у дітей першого року життя.

Паралітична непрохідність найчастіше виникає внаслідок травми (у тому числі операційної), метаболічних розладів (гіпокаліємія), перитоніту.

Усі гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, які потенційно можуть призвести до перитоніту, протікають із явищами парезу кишківника. Зниження перистальтичної активності шлунково-кишкового тракту відзначають при обмеженні фізичної активності (ліжковий режим) і в результаті жовчної або ниркової коліки, що довго не купується.

Спастичну кишкову непрохідність викликають ураження головного або спинного мозку (метастази злоякісних пухлин, спинна сухотка та ін), отруєння солями важких металів (наприклад, свинцем), істерія.

Ознаки гострої кишкової непрохідності

Кишкова непрохідність гострого ступеня – вкрай небезпечний стан, при якому порушується нормальне проходження вмісту ШКТ. Симптоматика гострої непрохідності досить схожа на часткову. Однак, вона протікає швидше, агресивно та виражено.

• сильні болі в животі, які виникають незалежно від часу їди;
• нудота;
• сильне блювання (чим сильніший рівень непрохідності, тим сильніше виражене блювання);
• здуття;
• відсутність відходу газів;
• розлад стільця.

При виникненні такого стану необхідно терміново звертатися у швидку допомогу. Дорогоцінний час може визначити далеко не втішний прогноз на лікування.

Симптоми

При підозрі на непрохідність кишечника важливо знати, що таке захворювання має симптоми, що розвиваються у 3 періоди:

1. Ранній період, перші 12 годин (чи менше). З'являється здуття та почуття тяжкості в животі, нудота. Потім виникають болі, характер та інтенсивність яких залежать від причини патології. Якщо здавлювання кишки проводиться зовні, наприклад, якщо діагностується спайкова непрохідність кишечника, то больові симптоми постійні, але змінюється їх інтенсивність: від помірних до сильних, що призводять до шокового стану. Коли просвіт перекривається зсередини, вони є приступоподібними, тривають кілька хвилин, а потім зникають. Блювота виникає у тому випадку, якщо порушена прохідність їжі зі шлунка в кишечник.
2. Проміжний період від 12 до 24 годин. Симптоми кишкової непрохідності стають вираженими. Незалежно від причини захворювання, біль постійний, здуття живота посилюється, блювання часто і рясна. Розвивається зневоднення, набряк кишки.
3. Пізній період від 24 годин. Ознаки непрохідності кишечника у дорослих та дітей на цьому етапі свідчать про залучення всього організму до патологічного процесу. Наростає частота дихання, через бактеріальну інтоксикацію збільшується температура, зупиняється виробництво сечі, біль у животі посилюється. Можливий розвиток перитоніту та сепсису.

Те, як проявляється кишкова непрохідність, частково залежить місця її локалізації. Так, блювання в ранньому періоді захворювання характерне для патології в тонкому кишечнику, особливо у верхніх його відділах, а запори та порушення відходження газів – у товстому. Але в пізньому періоді, коли розвивається перитоніт, ці симптоми розвиваються за будь-якого виду непрохідності.

Діагностика

Для встановлення діагнозу кишкової непрохідності обов'язково проводиться ряд лабораторних та інструментальних досліджень:

• біохімічний аналіз крові може зазначити порушення обмінних процесів (порушення складу мікроелементів, зниження білка);
• загальний аналіз крові – можливо збільшення лейкоцитів при запальних процесах;
• колоноскопія (дослідження товстого кишечника за допомогою датчика з відеокамерою на кінці) допомагає при товстокишковій непрохідності, для дослідження тонкого кишечника застосовується – іригоскопія;
• рентгенологічне дослідження кишківника обов'язково при постановці даного діагнозу. При введенні рентгеноконтрастної речовини у просвіт кишечника можна визначити рівень розвитку кишкової непрохідності;
• ультразвукове дослідження не завжди інформативне, тому що при кишковій непрохідності відбувається скупчення повітря в животі, що заважає нормальній оцінці даних.

У складних випадках проводять лапароскопічне дослідження черевної порожнини, коли в черевну порожнину вводиться датчик з відеокамерою через невеликий прокол. Дана процедура дозволяє досліджувати органи черевної порожнини та поставити точний діагноз, а в деяких випадках відразу провести і лікування (заворот кишок, спайковий процес).

Диференціювати кишкову непрохідність необхідно з:

• гострим апендицитом (УЗД, локалізація у правій здухвинній ділянці);
• прободні виразки шлунка та 12-палої кишки (проведення ФГДС, рентгенографія з контрастною речовиною);
• ниркова колька (УЗД, урографія).

Для уточнення діагнозу завжди необхідно проведення додаткових методів дослідження, оскільки лише за симптомами диференціювати кишкову непрохідність неможливо.

Наслідки кишкової непрохідності

Це захворювання за відсутності лікування призводить до маси серйозних ускладнень. Так, виключення частини кишечника, що омертвіває внаслідок порушення кровопостачання, провокує порушення в ньому травлення і всмоктування поживних речовин.

Зниження захисних функцій слизової оболонки призводить до збільшення проникності стінки кишечника для бактерій та продуктів їхньої життєдіяльності – виникає важка інтоксикація, а згодом і бактеріальні ускладнення: перитоніт, сепсис, поліорганна недостатність. Припинення всмоктування в кишці, що омертвіла, стосується і води. Недостатнє надходження її в кров разом із частою блювотою призводить до швидкого зневоднення організму.

Всі ці явища розвиваються порівняно швидко і протягом кількох діб призводять до неминучого смерті, якщо пацієнт не буде своєчасно доставлений в хірургічний стаціонар.

Лікування кишкової непрохідності

Починають лікування гострої кишкової непрохідності із консервативних заходів. Незалежно від причини, що викликала цей стан, усім хворим показаний голод та спокій. Через ніс у шлунок проводять назогастральний зонд. Він необхідний випорожнення шлунка, що сприяє припинення блювоти. Починають внутрішньовенне введення розчинів та лікарських препаратів (спазмолітичних, знеболювальних та протиблювотних засобів).

Проводять стимуляцію моторики кишківника підшкірним введенням прозерину. При утиску грижі необхідно виконання екстреної операції - купірувати кишкову непрохідність у такій ситуації без оперативного втручання неможливо. В інших випадках при неефективності консервативного лікування також потрібне проведення оперативного втручання.

Перед операцією необхідне еластичне бинтування нижніх кінцівок для профілактики тромбоутворення у венах гомілок.

Операцію щодо кишкової непрохідності виконують під загальним знеболюванням (інтубаційний ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами). При цій патології необхідне виконання широкої серединної лапаротомії – серединний розріз передньої черевної стінки. Такий розріз необхідний для адекватного огляду органів черевної порожнини та пошуку захворювання, що спричинило непрохідність кишечника. Залежно від встановленої причини виконують відповідну оперативну допомогу.

живлення

Після лікування будь-якої форми кишкової непрохідності необхідно стежити за харчуванням і дотримуватися дієти.

При кишковій непрохідності категорично заборонені продукти, що сприяють метеоризму, запорам:

• копчені, солоні, гострі, пряні продукти;
• газування, кава, алкоголь;
• солодощі та шоколад;
• жирне м'ясо, риба;
• крупи, які важко перетравлюються (пшоняна крупа, перловка);
• бобові, гриби;
• свіжий хліб та здобна випічка;
• білокачанна капуста;
• яблука;
• кефір, сметана, сир, вершки, молоко.

Першого місяця після операції харчуйтеся перетертою їжею. Дозволено такі продукти:

• овочі після термічної обробки, що не викликають здуття живота;
• фрукти, що не викликають здуття живота, перетерті, можна печені;
• нежирний сир, ацидофілін;
• крупи (манна, гречана, рисова, вівсяна крупи);
• нежирні сорти м'яса та риби;
• компоти та киселі з фруктів та ягід.

Як і при будь-якому захворюванні кишечника, при КН показано часто і маленькими порціями. Це знижує навантаження із ШКТ, дозує виділення шлункових соків та жовчних кислот, полегшує роботу тонкого та товстого кишечників. Уникайте їсти надто гарячу та надто холодну їжу. Також не їжте грубу їжу, яка тяжко перетравлюється. Мінімізуйте вживання солі. Пийте багато води.

Прогноз та профілактика

Сприятливий прогноз лікування кишкової непрохідності залежить від своєчасності медичної допомоги. Тягнути із зверненням до лікаря не можна, інакше при розвитку тяжких ускладнень великий ризик смерті. Несприятливий результат може спостерігатися при пізній діагностиці, у ослаблених та літніх пацієнтів, за наявності неоперабельних злоякісних пухлин. При виникненні черевної порожнини спайкових процесів можливі рецидиви непрохідності кишечника.

До профілактичних заходів щодо попередження кишкової непрохідності належить своєчасне виявлення та видалення пухлин кишечника, лікування глистних інвазій, попередження спайкових процесів та травм черевної порожнини, правильне харчування.

Кишкова непрохідність полягає у частковому чи повному припиненні просування вмісту (хімусу) по кишечнику. Кишкова непрохідність вимагає невідкладного лікарського втручання, оскільки є станом, що загрожує життю.

Види та причини кишкової непрохідності

За характером течії розрізняють гостру кишкову непрохідність і хронічну, також кишкова непрохідність може бути повною або частковою.

За походженням може бути вродженою чи набутою. Уроджена кишкова непрохідність у дітей викликана аномаліями розвитку кишечника або закупорка його щільним меконієм – калом, що утворюється під час внутрішньоутробного розвитку плода.

Залежно від причини, що її викликала, кишкова непрохідність ділиться на два види: динамічну та механічну.

Динамічна кишкова непрохідність обумовлена ​​розладами іннервації та кровообігу в кишечнику.

У свою чергу поділяється на такі форми:

• Паралітична кишкова непрохідність. Виникає в результаті паралічу м'язового шару кишечника, через що припиняється перистальтика - рухи, що просувають хімус по кишечнику. Є ускладненням перитоніту (запалення очеревини). Парез (частковий параліч) кишечника відбувається при нирковій та жовчній коліках, гострих нападах панкреатиту, травмах тазу, хребта та гематомах черевної порожнини, а також може бути післяопераційним;
• Спастична кишкова непрохідність. Причиною спастичної кишкової непрохідності є спазм кишечника внаслідок отруєння деякими лікарськими препаратами та солями важких металів.

Механічна кишкова непрохідність - вид кишкової непрохідності, що найчастіше зустрічається. Поділяється на такі підвиди:

• Обтураційна кишкова непрохідність. Виникає за наявності новоутворення, що частково або повністю перекриває просвіт кишки (калові камені, пухлини, кісти, клубки гельмінтів), для неї характерно поступове наростання симптомів;
• Странгуляційна кишкова непрохідність. Пов'язана зі стисненням або утиском брижі кишки (заворот кишок, вузли кишок), цьому виду властиво стрімкий розвиток, 4-6 годин з моменту початку до повної непрохідності;
• Змішана або поєднана кишкова непрохідність. Виникає при інвагінації, коли просвіт кишечника закупорюється іншою кишкою, при цьому здавлюється брижа впровадилася петлі. Інвагінація – найчастіша причина кишкової непрохідності у дітей.

Кишкова непрохідність також класифікується за рівнем:

• Тонко кишкова непрохідність;
• Товсто кишкова непрохідність;
• Висока кишкова непрохідність;
• Низька кишкова непрохідність.

Симптоми кишкової непрохідності

У кожного виду кишкової непрохідності симптоми різняться, проте є ознаки, загальні всім випадків:

• Поява різкого болю у животі;
• Поява блювоти;
• Припинення відходження газів та затримка випорожнень.

Ці три симптоми кишкової непрохідності мають особливості, властиві цьому стану, тому варто поговорити про них трохи докладніше.

• Біль. Має переймоподібний характер, болючі сутички збігаються з ритмом перистальтики. На початковому етапі в міжболевому проміжку пацієнта може взагалі нічого не турбувати, а може залишатися слабкий тупий біль, що ниє. Під час нападу біль стає настільки інтенсивним, що пацієнти кидаються, намагаючись знайти становище, в якому він би зменшився. На піку болю пацієнт не може ні кричати, ні говорити, і одним із характерних симптомів кишкової непрохідності є тихий стогін (ілеусний стогін). Саме тоді виступає холодний піт, пульс частішає – з'являються ознаки больового шоку.
• Блювота. У разі тонко кишкової непрохідності багаторазова, виснажлива, рясна, що не приносить полегшення, спочатку містить залишки неперетравленої їжі, потім складається з кишкових соків з домішкою жовчі. У наступному періоді, при приєднанні перитоніту, відбувається болісне блювання застійним вмістом нижчих відділів кишечника, що мають вигляд і запах калових мас - «калова блювота». При товстокишковій непрохідності блювота може бути не більше одного – двох разів, калового блювання при цьому не спостерігається.
• Симптом затримки випорожнень і відходження газів також варіюється в залежності від форми захворювання. При низькій, або товстокишковій непрохідності, стілець і гази можуть бути повністю відсутніми протягом декількох днів перед початком гострої кишкової непрохідності. Але при високій, або тонко кишковій непрохідності на початковому етапі може бути самостійний випорожнення, або стілець, викликаний клізмою. У цьому випадку відсутність випорожнень і газоутворення можуть бути вже пізніми симптомами кишкової непрохідності.

До інших симптомів кишкової непрохідності відносяться: спрага, здутий живіт, посилена перистальтика на початку захворювання, та повне припинення її у міру погіршення стану. На початку захворювання, через сильну перистальтику, чути гучні кишкові шуми, потім перистальтика припиняється, і настає повна тиша – симптом «гробової тиші».

Протягом гострої кишкової непрохідності виділяють три стадії:

1. Початкова, або період «ілеусного стогін», триває від 2 до 12 години. Характеризується больовим синдромом, здуттям живота, посиленою перистальтикою;
2. Проміжна, від 12 до 36 години. Біль припиняється зовсім, або втрачає свою нападоподібність і інтенсивність, через що цей етап називають стадією уявного благополуччя. Наростають зневоднення та інтоксикація. Перистальтика припиняється;
3. Термінальна, чи пізня. Настає через 36 годин після появи перших ознак гострої кишкової непрохідності. На цій стадії стан пацієнта значно збільшується, настає недостатність всіх систем життєзабезпечення організму.

Діагностика кишкової непрохідності

Діагностика гострої кишкової непрохідності має бути негайною. Початковий діагноз ставиться виходячи з ретельного огляду, визначення характерних симптомів і проб, і навіть з рентгенологічного дослідження.

Лікування кишкової непрохідності

Лікування кишкової непрохідності починається з екстрених заходів щодо заповнення втраченої рідини та зняття больового шоку. Верхні відділи шлунково-кишкового тракту звільняють від залишків вмісту за допомогою зонда, нижні відділи – за допомогою сифонних клізм. Для припинення посиленої перистальтики на початковій стадії вводять спазмолітики, що розслабляють м'язову стінку. Іноді на лікування кишкової непрохідності динамічної форми ці заходи виявляються достатніми відновлення нормальної функції кишечника.

Якщо терапевтичні методи лікування кишкової непрохідності в її динамічній формі виявляються неефективними, і у всіх випадках механічної кишкової непрохідності, вдаються до оперативного втручання, яке полягає в усуненні причини захворювання, у разі некрозу ділянки кишечника, що відбулося, – його висічення та відновлення кишкової прохідності.

Відео з YouTube на тему статті:

Кишковою непрохідністю називається гостре стан, у якому порушується чи повністю припиняється проходження їжі по кишечнику. Це один із п'яти станів, який входить у так звану «гостру хірургічну п'ятірку» поряд із ущемленою грижею, апендицитом, перфоративною виразкою шлунка та холециститом. Небезпека цього захворювання полягає у вкрай тяжкому перебігу непрохідності та високої ймовірності летального результату, а тому кожна людина має знати симптоми цієї недуги, щоб своєчасно звернутися до медиків за допомогою і тим самим врятувати своє життя. У цій статті докладно розповімо про причини непрохідності кишечника, симптоми цього небезпечного стану та методи його лікування.

Причини та види патології

Найчастіше така недуга вражає людей похилого віку, а також людей, які перенесли операції на кишечнику та шлунку. Зіткнулися з такою проблемою і вегетаріанці.

Враховуючи, що непрохідність розвивається в результаті затримки або повної відсутності руху їжі по травній трубці, це захворювання поділяють на 3 види:

А. Механічна непрохідність.При цьому стані на шляху руху харчової грудки виникає якась фізична перешкода. Така непрохідність у свою чергу ділиться на:

1. Обструкційна непрохідність.Розвивається внаслідок закупорки кишківника:

• великим жовчним камінням;
• каловим камінням;
• сторонні тіла;
• стискають кишечник кістами, пухлинами та іншими новоутвореннями;
• грудками волосся (у людей, які мають звичку є власні локони).

2. Странгуляційну непрохідність.Цей стан обумовлений:

• заворотом кишкової петлі навколо себе;
• появою вузла з кількох петель;
• рубцевими тяжами чи спайками, що здавлюють кишку ззовні;
• утиском кишки в грижових поворотах.

3. Змішану непрохідність.До неї відноситься непрохідність, яка поєднує в собі обидва механізми. Це так звана інвагінація - стан, при якому одна частина кишки входить до іншої.

Б. Динамічна непрохідність.Цей стан спостерігається у разі спазму гладкої мускулатури чи її паралічу.

В. Судинна кишкова непрохідність.Така недуга з'являється внаслідок інфаркту кишечника.

Наслідки непрохідності кишечника

За відсутності кваліфікованої допомоги цей стан може призвести до низки серйозних ускладнень. Зокрема, через перетискання та порушення припливу крові висока ймовірність омертвіння частини кишечника. У цьому випадку частина шлунка перестає перетравлювати їжу та всмоктувати корисні речовини. Але що ще небезпечніше, позбавлена ​​захисних функцій слизова оболонка кишечника стає справжніми воротами для проникнення всередину патогенних бактерій. У цьому випадку розвивається важка інтоксикація, яка згодом ускладнюється перитонітом, сепсисом та станом, при якому одразу у кількох органів розвивається гостра недостатність.

Порушення всмоктування корисних речовин частиною кишківника стосується і води. У цьому випадку стрімко розвивається зневоднення організму, особливо у поєднанні з рясним блюванням.

Всі ці ускладнення надзвичайно швидко призводять до смерті, а тому вимагають екстреної доставки пацієнта до хірургічного відділення та надання медичної допомоги.

Симптоми гострого стану

Слід сказати, що симптоматика цього гострого стану змінюється буквально щогодини, тому правильніше розглядати симптоми непрохідності кишечника, розділивши їх у три періоду.

Перші 12 годин

Починається цей гострий патологічний стан із болю в ділянці кишечника, причому інтенсивність больових відчуттів відрізняється залежно від конкретного виду загострення. Якщо руху їжі по кишечнику заважає перешкода у вигляді пухлини або жовчного каміння, болючі відчуття приступоподібні, тривають деякий час, поле чого зникають. Якщо ж у хворого розвинулася странгуляционная непрохідність, болі переслідують постійно, причому їх інтенсивність може змінюватись від ледве відчутних, до нестерпних, які викликають больовий шок. Блювотні позиви цьому етапі практично виникають. З'являються вони лише в тому випадку, якщо непрохідність з'явилася на початку тонкого кишечника.

Проміжок з 12 до 24 години

Найбільш яскравими прояви кишкової непереносимості стають приблизно через 12 годин після початку цього патологічного процесу. Болі в животі наростають і переслідують хворого постійно, його живіт надувається і все це супроводжується постійними позивами до блювоти. Приймати їжу або рідину в такому стані стає просто неможливо, через що у хворого стрімко розвивається зневоднення.

Після 24 годин

У цей час організм починає давати системний у відповідь наявне загострення. Через це у хворого з кишковою непрохідністю:

• підвищується температура (через отруєння організму токсинами);
• частішає дихання і підвищується пульс;
• припиняється сечовиділення;
• з'являються ознаки зараження крові та перитоніту.

Ще одним характерним симптомом кишкової непрохідності на даному етапі стає неможливість дефекації та сильне здуття живота через неможливість випустити гази. Особливо виражений цей симптом у разі, якщо непрохідність утворилася у товстому кишечнику.

У цей період стан хворого швидко погіршується, аж до критичного. Температура підскакує до максимальної позначки, наростає тахікардія. Все це вказує на зараження крові, що відбувається. Якщо екстрено не надати хворому кваліфіковану допомогу, незабаром розвинеться недостатність основних органів, що веде до смерті.

Діагностика непрохідності кишечника

Навіть яскраво виражених симптомів цього гострого стану часом бракує постановки точного діагнозу. Щоб остаточно утвердитись у передбачуваному діагнозі, фахівцям необхідно взяти аналізи та провести обстеження за допомогою апаратури. Як правило, це:

• Загальний аналіз крові.Завдяки такому аналізу лікар з'ясовує рівень гемоглобіну, уточнює чисельність еритроцитів (що говорять про зневоднення), а також лейкоцитів (сигналізують про розвиток запалення).
• Біохімічний аналіз крові. При розвитку непрохідності у крові хворого спостерігається зниження рівня хлору і калію, зростання рівня азоту, і навіть порушення кислотного рівноваги (сильне окислення чи навпаки, олужнення крові).
• Рентгенографія кишківника.Така процедура проводиться за перших підозр на розвиток непрохідності кишечника. Знімок у разі показує скупчення газу та рідини в петлях кишечника. Дивлячись на рентгенографічний знімок, фахівець може визначити місце затору калових мас. Щоб визначити місце розвитку непрохідності, фахівець проводить рентгенографію з використанням контрастних речовин.
• КТ чи УЗД.Такі методи дослідження кишечника можуть бути корисними, якщо непрохідність була спровокована пухлиною або стороннім предметом, що потрапив у кишечник.
• Колоноскопія, а також іригоскопія.Ці діагностичні процедури дозволяють отримати точний діагноз, але лише у випадку, якщо закупорка відбулася у товстому кишечнику.

Крім того, відмінним методом дослідження при даному стані є лапароскопія, яка дозволяє на власні очі побачити місце закупорювання, а в деяких випадках і виправити ситуацію, розрізавши спайки або розгорнувши петлю у разі її завороту.

Медичні процедури

Вкрай рідко, у разі неускладненого стану, фахівці можуть вдатися до безопераційного лікування недуги. Такий метод застосовується на початку розвитку непрохідності, коли патологічний процес ще не загрожує системними порушеннями. З консервативних підходів лікарі застосовують:

• відкачування калових мас, що скупчилися, за допомогою зонда;
• проведення колоноскопії, що дозволяє «пробити» перешкоду каловим масам або усунути заворот кишок;
• сифонні клізми;
• прийом спазмолітиків, що усувають кишкові спазми.

У переважній більшості випадків людям, які зіткнулися з кишковою непрохідністю, не вдається уникнути оперативного втручання. Зазвичай це пов'язано з тим, що хворий пізно звертається до лікаря або фахівці зволікають з виявленням причини недуги. Тут грають роль звані «золоті шість годин», під час яких кишкову непрохідність можна спробувати усунути безопераційними методами. Якщо установка діагнозу пройшла пізніше, хворий виявляється на операційному столі.

В арсеналі медиків є безліч способів оперативного втручання, що дозволяють відновити рух їжі кишечником. Іноді операція передбачає видалення омертвілої частини кишки з подальшим зшиванням країв кишечника. Якщо ж такої процедури не потрібно, операція відбувається у два етапи. На першому етапі уражену кишку виводять на передню стінку очеревини, усуваючи причину наявної непрохідності. Через кілька місяців проводять другу частину операції, що полягає в зшиванні кінців кишки.

Якщо причиною цього гострого стану стала ущемлена грижа, фахівець проводить операцію з виправлення грижових воріт, а заодно вправляє петлю кишечника. Якщо відбувся заворот кишок, медики розправляють їх та проводять оцінку життєздатності. За потреби некротичні частини цих органів видаляються. Коли ж причина непрохідності кишечника криється в його закупорці каловим камінням та іншими предметами, необхідно розтин кишки та видалення тих перешкод, які виникли на шляху перетравленої їжі.

До оперативного втручання потрібна відповідна підготовка. З цією метою лікарі внутрішньовенно вливають хворому розчини, що запобігають зневодненню організму. Паралельно з цим пацієнту вводять препарати проти запалення, а також ліки, що стимулюють рухову функцію кишківника. Якщо ж у хворого розпочався перитоніт, не обійтися без введення антибіотиків.

Закінчуючи статтю, скажімо, що шанси на виживання пацієнтів із кишковою непрохідністю багато в чому залежать від часу, що проходить від появи перших симптомів недуги до надання хворому на адекватну лікарську допомогу. Пацієнти, яких прооперували в перші 6 годин після виникнення непрохідності практично всі одужують. А з осіб, які прооперовані на другу добу, помирає кожен четвертий хворий. Все це свідчить лише про одне – відчувши наростання болю в животі з розвитком нудоти, газоутворенням та неможливістю спорожнити кишечник, не тягніть час! Негайно викликайте швидку допомогу! Тільки ваша турбота про власне здоров'я та кваліфіковані дії лікарів допоможуть зберегти ваше життя та здоров'я.
Бережіть себе!

Оновлення: Листопад 2018

Гостра кишкова непрохідність (скорочено ОКН) є тяжкою хірургічною патологією і входить до п'ятірки гострих хірургічних недуг: апендицит, холецистит, перфоративна виразка шлунка та защемлена грижа. ОКН нерідко закінчується летальним кінцем, тому ознаки даної патології повинен вміти виявляти як лікар будь-якої спеціальності, і середній медичний персонал.

Статистичні данні

• Летальний результат після оперативного лікування КН сягає 20%, а розвитку важких форм 30 – 40%;
• ОКН становить 8 – 25% гострої хірургічної патології;
• Смерть пацієнтів у разі розвитку пухлинної непрохідності спостерігається у 40 – 45% випадків;
• Спайкова непрохідність тонкого кишечника закінчується летальним кінцем у 70% випадків;
• ОКН в осіб чоловічої статі зустрічається частіше і становить 664%;
• КН діагностується у літньому віці (після 60 років) у чотири рази частіше.

Визначення терміна "непрохідність кишечника"

Кишковою непрохідністю називають синдром, при якому порушується пасаж (просування) вмісту кишечника по відділах травного тракту в результаті обтурації просвіту кишки, здавлення, спазму, порушення кровопостачання або іннервації кишечника. КН рідко є самостійним захворюванням, частіше розвивається при багатьох патологіях кишкової трубки, тобто виникає вдруге.

Класифікація

Існує безліч класифікацій кишкової непрохідності. Загальноприйнятою вважається така:

За морфофункціональними факторами:

• Динамічна (синонім функціональна) КН, коли відсутня механічна перешкода, що ускладнює пасаж кишкового вмісту, але рухова активність кишечника порушена. У свою чергу динамічна КН ділиться на:
  • паралітичну – знижений тонус м'язових клітин кишечника, перистальтика відсутня (викликається травмами живота, у тому числі лапаротомією, травмами заочеревинного простору з формуванням гематом, перитонітом, больовим синдромом – різними кольками, метаболічними порушеннями);
  • спастичну – тонус міоцитів кишечника підвищений, кишкова стінка на певному ділянці починає посилено скорочуватися, що виникає після судом чи інтоксикації, наприклад, свинцем, токсинами глистів чи отрутами.
• Механічна КН – оклюзія (непрохідність) кишкової трубки на якійсь ділянці. Поділяється на:
  • странгуляційну (у перекладі з латини странгуляція – це удушення) – розвивається при здавленні кишкової брижі, внаслідок чого порушується харчування кишки. Підвиди странгуляційної КН: заворот (кишкова петля обертається навколо себе), вузлоутворення (формування вузла з кількох кишкових петель) та утиск (спостерігається при утиску у грижових воротах самої кишки або її брижі).
  • обтураційну (означає закупорку просвіту кишки) – формується за наявності механічної перешкоди в кишковій трубці, яка заважає просуванню хімусу. Підвиди цієї КН:

а) внутрішньокишкова, що не має зв'язку з кишковою стінкою (жовчні конкременти, безоар - волосяний грудок, що утворюється у жінок, які мають звичку гризти власні локони, гельмінти, калові камені);

б) внутрішньокишкова, має зв'язок із кишковою стінкою (новоутворення, поліпи, рубцевий стеноз кишки);

в) позакишкова (пухлини та кісти інших органів живота).

- змішану (странгуляція та обтурація поєднуються), яка поділяється на:

а) інвагінацію (у просвіт кишки втягується вище-або нижчележача її ділянка);

б) спайкову - кишечник здавлюється спайками живота.

• Судинна або гемостатична КН – обумовлена ​​тромбозом або емболією брижових судин з подальшою закупоркою. Це прикордонна КН, за якої порушується харчування кишки і виникає її некроз, проте механічна перешкода для пасажу їжі відсутня (по суті паралітична КН, але на межі між механічною та динамічною КН). Причинами гемостатичної КН є атеросклероз, гіпертонічна хвороба, портальна гіпертензія. Найчастіше така КН має місце після операції у літніх пацієнтів і закінчується летальним кінцем у 90% і більше випадків.

За течією:

• Гостра КН;
• рецидивна КН;
• Хронічна КН (частіше спостерігається у старечому віці).

За рівнем знаходження перешкоди:

• Висока або тонкокишкова непрохідність;
• Низька кишкова непрохідність чи товстокишкова.

Залежно від ступеня порушення руху хімусу:

• повна КН,
• часткова КН.

За походженням:

• Вроджена;
• Отримана.

Причини патології

Спровокувати розвиток ОКН можуть різні і численні причини, що видно з класифікації. Всі етіологічні чинники поділяють на сприятливі та виробляють. Сприятливі причини створюють зайву рухливість петель кишечника, або фіксують його. Внаслідок цих процесів брижа кишкової трубки та її петлі займають патологічне становище, що призводить до порушення просування кишкового вмісту. Сприятливі фактори поділяються на:

Анатомічні:

• Спайки в черевній порожнині;
• Дивертикул Меккелю;
• Патологія брижі (надмірно довга або звужена);
• Отвори в брижі;
• Грижі зовнішні (пахвинні, стегнові, білої лінії живота) та внутрішні;
• Пороки розвитку кишечника (долихосигма, рухлива сліпа кишка та інші);
• Новоутворення кишечника та сусідніх з ним органів;
• Кишені очеревини.

Функціональні:

• Переїдання після тривалого голоду – споживання великої кількості грубої їжі змушує кишківник бурхливо скорочуватися, що призводить до КН. За Спасокукоцьким така ОКН називається "хворобою голодної людини";
• Коліт;
• Черепно-мозкові та спинномозкові травми;
• Психічні травми;
• Інсульти;
• Дизентерія та інші стани, за яких значно посилюється кишкова перистальтика.

При зміні моторної функції кишкової трубки у бік спазму чи парезу її мускулатури говорять про причини: різкий підйом внутрішньочеревного тиску, навантаження травного тракту їжею, обмеження фізичної активності (параліч, постільний режим).

Механізм розвитку КН

Патогенез кишкової непрохідності включає загальні та місцеві моменти. Розвиток механічної непрохідності кишечника протікає поетапно (місцеві зміни):

• Зміна перистальтики кишківника

На ранній стадії КН відзначається бурхлива перистальтика - безуспішна спроба кишечника подолати перешкоду. Потім відбувається значне ослаблення моторної функції, перистальтичні скорочення виникають дедалі рідше і стають слабшими, у пізню стадію непрохідності кишечник повністю паралізований.

• Порушення всмоктування

Всмоктування поживних речовин у кишковій трубці різко знижується за рахунок її здуття, перерозтягування та порушення мікроциркуляції. Нижче перешкоди знаходяться кишкові петлі, що спалися, в яких всмоктування не порушується. Чим вище локалізована перешкода, тим швидше розвиваються ознаки кишкової непрохідності та погіршується загальний стан. Порушення всмоктування при високій КН розвивається швидко, а при низькій тривалий час не страждає.

• Кишковий вміст

При непрохідності в кишечнику накопичується рідина та гази. На початковому етапі переважають гази, але чим довше триває КН, тим більше накопичується рідини, склад якої представлений травними соками, харчовими масами, що починають розкладатися і загнивати надалі транссудата, який проникає в просвіт кишки з кровоносних судин через підвищену проникність їх стінок. Рідина та кишкові гази призводять до здуття кишки, що спричиняє розлад кровообігу в її стінці та атонію кишечника. Паралельно розвивається параліч жому воротаря дванадцятипалої кишки, в результаті вміст тонкої кишки, що розклався, потрапляє в шлунок і викликає блювоту, яка називається каловою.

• Накопичення перитонеального ексудату

Спостерігається у разі странгуляционной непрохідності, коли відбувається застій крові, лімфи в кишковій стінці через здавлення брижових судин. В ексудаті міститься близько 5% білка, а його склад схожий із сироваткою крові. На початковому етапі ОКН ексудат прозорий і безбарвний, пізніше стає геморагічним. Проникність кишкової стінки наростає через її перерозтягнення, що призводить до проникнення у випіт як клітин крові, а й мікробів та його токсинів. Пізніше прозорий випіт стає каламутним і темним, у занедбаних випадках буро-чорним.

Патогенез загальних порушень при ОКН обумовлений втратою води, електролітів, білка та ферментів у великій кількості, порушенням кислотно-лужного стану (КЩС), бактеріальним фактором та інтоксикацією. Виразність перелічених порушень пропорційна виду та рівню КН та її тривалості.

• Гуморальні порушення

Зумовлені втратою значної кількості води та інших необхідних речовин, як внаслідок блювання, так і внаслідок пропотівання рідини у порожнину живота та всередину кишечника. На початковому етапі високої КН розвивається нестача калію та хлоридів, який пізніше наростає внаслідок виведення з організму калію із сечею. Низький вміст калію в плазмі призводить до алкалозу, втрати рідини та електролітів, що продовжуються, зменшують обсяг циркулюючої крові, що призводить до падіння кров'яного тиску і шоку.

На пізньому етапі ОКН розлади водно-електролітного балансу та КЩС посилюються. Починають згоряти запаси глікогену, потім розпадаються жири та білки організму, що призводить до зменшення клітинної маси та запасів жиру та накопичення продуктів їхнього розпаду. У крові збільшується вміст кислих метаболітів та розвивається ацидоз. Через розпад клітин з них вивільняється калій і збільшується його вміст у плазмі, що може призвести до зупинки серця. Паралельно у крові наростає рівень сечовини.

• Аутоінтоксикація

Зумовлена ​​застоєм вмісту в кишковій трубці, подальшим бродінням та гниттям харчової маси, активним зростанням бактеріальної флори та виділенням нею бактеріальних токсинів. Також аутоінтоксикація пов'язана з масивним синтезом аміаку, індолу та скатолу.

• Больовий шок

Найчастіше спостерігається при странгуляції, оскільки здавлення кишки та брижі призводить до пошкодження численних нервових елементів, що й провокує різкий біль. Одночасно порушується мікроциркуляція у кишечнику та центральна гемодинаміка.

клінічна картина

До провідних симптомів кишкової непрохідності відносяться:

• Болі в животі (мають місце у 100%)

Абдомінальний біль є першою і найчастішою ознакою ОКН. У початковій стадії біль носить переймоподібний характер і локалізується в тій ділянці живота, де виникла перешкода. Пізніше біль стає постійним, тупим і захоплює весь живіт. У термінальну фазу інтенсивність больових відчуттів зменшується.

• Блювота/нудота

Є непостійними ознаками ОКН і мають місце у 60 – 70% клінічних випадків. Виразність і частота блювоти залежать від рівня КН, чим вона вища, тим інтенсивніше блювання. Спочатку блювотні маси містять шлунковий вміст і жовч, пізніше в них визначається кишковий вміст, а блювання набуває запаху випорожнень. При обтурації кишечника блювання виникає не відразу, але як тільки з'явилося, стає безперервним.

• Затримка випорожнень та відходження газів

Характерні симптоми КН, які з'являються рано при низькій КН. У разі високої КН або неповного закриття кишкового просвіту в початковій стадії може бути самостійний випорожнення та часткове відходження газів. Але відходження газів та стільця не приносить полегшення та відчуття повного спорожнення.

• Здуття та асиметричність живота

Ця ознака найбільш характерна для обтураційної КН. У разі непрохідності тонкого кишечника спостерігається рівномірне здуття черевної порожнини, при товстокишковій непрохідності живіт надувається на одній з ділянок і стає асиметричним.

Проведення загального огляду та об'єктивного обстеження хворого дозволяє оцінити:

• Загальний стан

Залежить від рівня перешкоди у кишковій трубці, форми КН та тривалості захворювання. На ранніх стадіях КН внаслідок обтурації стан пацієнта залишається задовільним, але у разі странгуляції кишки воно різко погіршується вже в першу годину початку захворювання.

• Положення хворого

Людина з КН приймає вимушене становище, лежачи на ліжку, зі зігнутими в колінах та притягнутими до живота ногами. Пацієнт неспокійний і кидається від різкого болю в животі.

• Температура тіла

У початкову фазу патології температура залишається нормальною або дещо знижується (35,5 – 35,9), що спостерігається при странгуляційній КН. У міру зростання явищ КН (розвиток перитоніту) температура підвищується до фебрильних цифр (38 – 38,5).

• Частота серцевих скорочень та тиск

Пульс частішає, а показники кров'яного тиску знижуються, що свідчить про розвиток шоку (гіповолемічного та септичного).

Розгорнута клінічна картина КН супроводжується появою нальоту та змін мови. Мова суха, як щітка, обкладена жовто-брудним нальотом, з рота неприємний запах (при тонкокишковій непрохідності – каловий). У термінальну стадію слизова язика розтріскується з подальшим формуванням афт (виразок). Дані ознаки говорять про важку інтоксикацію, дегідратацію та перитоніти.

Ретельний огляд, пальпація, перкусія та аускультація живота дозволяє виявити патогномічні симптоми КН:

• Пальпація живота

Поверхнева пальпація безболісна, неприємні відчуття викликає його глибоке промацування, при якому можливе визначення новоутворень черевної порожнини або інвагінату. Також огляд та пальпація черевної стінки дають можливість виявити грижове випинання у можливих місцях виходу гриж, натягнуту через здуття черевну стінку за відсутності напруги м'язів черевного преса, видиму оком бурхливу перистальтику.

• Ознака Тевенера

Тиск нижче за пупкову ямку на 2 – 3 см, де знаходиться корінь брижі тонкого кишечника, викликає біль. Позитивна ознака спостерігається при завороті тонкої кишки.

• Симптом Аншютца

Здуття живота в здухвинній ділянці праворуч – у разі розвитку низької КН.

• Симптом Валя

Пальпаторно визначається роздута петля, що приводить, яка контурується через передню стінку живота.

• Промацування інвагінату

Зазвичай у районі илеоцекального кута як щільного витягнутого освіти, схожого сосиску.

• Симптом Склярова

Можна визначити, стрясаючи черевну стінку рукою – відчувається «шум плескоту».

• Симптом Шланге

Видима оком перистальтика – передня черевна стінка «вирує».

• Симптом Спасокукоцького

Прослуховування живота фонендоскопом дає можливість почути шум падаючої краплі.

• Аускультація

Бурхлива перистальтика, різні шуми. Прогресування захворювання веде до некрозу кишки та зникнення її скорочень, що називається симптомом «гробової тиші».

• Симптом Лотейсона

Аускультація живота дозволяє почути дихальні та серцеві шуми.

• Перкусія

Простукування черевної стінки видає дзвінкий звук (тимпаніт). Високий тимпаніт із металевим відтінком називається симптомом балона або симптомом Ківуля. У пологих місцях (з боків черевної порожнини) відзначається притуплення звуку.

• Типові симптоми при інвагінації
  • симптом Тіліякса - напади сильні абдомінальні болі;
  • симптом Руша – промацування еластичного та малоболісного утворення у черевній порожнині з появою тенезмів (хибних позивів на дефекацію);
  • симптом Крювельє – кров'яні виділення із прямої кишки;
  • симптом Бабука – після проведення клізми кишковий вміст виглядає як м'ясні помої.
• Симптом Обухівської лікарні або ознака Грекова

Анус зяє, ампула прямої кишки розширена, але вмісту в ній немає. Спостерігається при завороті сигмоподібної кишки.

• Симптом Цейнге – Мантейфеля

Спостерігається при завороті сигми. При постановці клізми неможливо влити в кишечник понад півлітра рідини.

• Симптом Мондора

Пальцеве дослідження заднього проходу допомагає пропальпувати пухлину прямої кишки та виявити наявність калу у вигляді «малинового желе».

Стадії ОКН

Розвиток гострої КН проходить у три фази:

• Реактивна фаза

Інша її назва – фаза «ілеусного крику». Триває 10 – 16 годин і характеризується нападами найсильніших, сутичками, болю, які потім стають постійними. Болі настільки інтенсивні, що призводять до розвитку шокового стану. Між больовими нападами є світлі проміжки, коли біль зникає, і стан хворого нормалізується. Але при странгуляции кишечника світлих проміжків немає, гострі болі змінюються помірними, та був знову стають нестерпними. Блювота і нудота в реактивну фазу спостерігаються при високій КН, а для низької КН більше характерні підвищене газоутворення та затримка випорожнень.

Болі, що виникають у ранньому періоді, відносяться до вісцеральних, і обумовлені різким спазмом кишки та подразненням інтрамуральних нервів, що пізніше призводить до виснаження моторної функції кишечника та його паралічу (кишка перетягується та набрякає). Через набряк здавлення інтрамуральних закінчень стає постійним і болі не припиняються зовсім (світлі проміжки зникають).

• Фаза інтоксикації

Токсична фаза розвивається через 12 – 36 годин та характеризується парезом кишечника, постійними абдомінальними болями, зникненням перистальтики, здуттям та асиметрією живота. З'являється часто і рясна блювота в результаті переповненості кишкової трубки та шлунка. Через безперервне блювання хворий не може пити, наростає дегідратація: масивна втрата іонів Калію, електролітів і ферментів. Симптоматично зневоднення хворого проявляється обличчям Гіппократа, сухістю в роті та непереносною спрагою, печією, затримкою випорожнень та газів. З'являються симптоми подразнення очеревини, Валя, Склярова та Ківуля, швидко приєднується гостра печінкова недостатність. Через перенаповненість кишки рідиною та газами вони починають пропотівати в порожнину живота, що веде до початку перитоніту.

• Термінальна фаза

Перехід ОКН у заключну (термінальну) фазу відбувається через півтори доби з початку хвороби. Стан хворого розцінюється як тяжкий чи вкрай тяжкий, наростає поліорганна недостатність. Дихання стає частим і поверхневим, наростає температура тіла до 40 - 41 градусів (інтоксикація бактеріальними токсинами), припиняється відділення сечі (анурія, як ознака ниркової недостатності), живіт здувається, ознаки перистальтики кишечника зникають, кров'яний тиск значно знижується, а пульсчастий млявий. Блювота виникає періодично і має запах калу. Подальший розвиток перитоніту веде до виникнення сепсису, важка інтоксикація та недостатність всіх органів та систем закінчуються смертю хворого.

Окремі форми/підвиди КН

Перебіг КН у дорослих може відрізнятися за симптоматикою залежно від форми патології, рівня перешкоди у кишці та підвиду непрохідності.

Динамічна КН

Дана форма діагностується у 4 – 10% випадків КН та обумовлена ​​порушенням нейрогуморальної регуляції кишкової трубки, що засмучує її моторну функцію. Може протікати зі спастичним компонентом або паралітичним:

• Спастична КН

При цьому виді КН спазми тривають кілька годин – кілька діб. Хворий пред'являє скарги на виражені болі у вигляді сутичок, у деяких випадках періодичне блювання вмістом шлунка. Стан пацієнта не страждає – задовільний, порушень роботи серця та дихальної системи відсутні. При огляді: язик вологий, пальпація живота безболісна, форма його не змінена, напруга черевних м'язів та симптоми подразнення очеревини відсутні. Іноді пальпація дозволяє визначити стислу ділянку кишки. Аускультативно - нормальні перистальтичні шуми. Може відзначатися затримка випорожнень, але відходження газів і сечовипускання вільні.

• Паралітична КН

Супроводжується тупими, болями, що розпирають, по всьому животу, без певної локалізації та іррадіації. Болі мають постійний характер. У міру прогресування парезу кишківника стан хворого погіршується. Другим за частотою ознакою паралітичної КН виступає блювання, що багаторазово повторюється і рясна. Спочатку блювання шлунковим вмістом, потім дуоденальним та кишковим. Блювота може мати прожилки крові в результаті кровотечі із судинних стінок слизової оболонки шлунка або з гострих виразок та ерозій. При огляді відзначається рівномірне здуття живота без асиметрії, пальпаторно визначається ригідність м'язів живота. У хворих на астенічну статуру пальпуються розтягнуті петлі тонкого кишечника. Перистальтика не вислуховується або дуже слабка, при аускультації добре чути серцеві тони та дихальні шуми. Стілець та гази не відходять.

Странгуляційна КН

Належить до механічної форми КН. Суть патології полягає в не тільки звуженні або стисненні просвіту кишки, але і в стиску брижі, де знаходяться нерви та судини, в результаті порушується харчування та іннервація кишки та швидко розвивається її некроз. Види країнгуляції:

• Заворот

Відбувається тих ділянках кишечника, які мають брижу. Заворот (скручування) може статися або по осі кишки, або по осі брижі. Завороти зустрічаються у 4 – 5% всіх випадків КН.

А) Заворот тонкої кишки

Починається гостро, дуже швидко з'являються тяжкі загальні та місцеві ознаки. Головним симптомом виступають різкі болі. Для завороту тонкої кишки типовий гострий і постійний біль, що локалізується в глибині живота і передхребцевій ділянці. Болі протікають на кшталт сутичок, посилюються з перистальтикою і стають нестерпними. Хворі кидаються, кричать, займають вимушене становище. З моменту перекруту кишки з'являється багаторазове блювання, яке не приносить полегшення. Спочатку блювання носить рефлекторний характер і містить шлункову слиз і жовч, потім стає каловим. Відходження випорожнень і газів не завжди має місце. Стан пацієнта вкрай тяжкий, дуже швидко наростають порушення мікро- та макроциркуляції, обміну речовин, електролітів та інтоксикація, зменшується виділення сечі. Живіт здутий, прискорений пульс, кров'яний тиск низький.

Б) Заворот сліпої кишки

Так само, як при перекруті тонкої кишки, виражена симптоматика. Присутні постійні та спастичні болі, які охоплюють праву половину живота та навколопупочну ділянку. Блювота виникає відразу, але рідко носить каловий характер, у більшості випадків спостерігається затримка газів та дефекації. Живіт асиметричний через здуття в ділянці пупка та западання праворуч у нижній частині. Пальпаторно виявляється ригідність черевних м'язів, при аускультації тимпаніт із металевим відтінком, пізніше перистальтика послаблюється, кишкові шуми вислуховуються погано.

В) Заворот сигмовидної кишки

З'являються раптові, дуже сильні болі внизу живота і крижової області. Можливе одноразове, рідше дворазове блювання. Блювота стає каловою у міру розвитку перитоніту. Головною ознакою є не відходження випорожнень та газів. Здуття живота різко виражене, діагностується його асиметричність: вибухання правої половини вгорі, через що живіт виглядає перекошеним. Через здуття ободової кишки піднімаються внутрішні органи з діафрагмою, що ускладнює дихання та роботу серця.

• Вузлоутворення

Характеризується високою смертністю (40 – 50%) у разі рано проведеної операції. У 75% розвивається вночі. В утворенні кишкових вузлів найчастіше беруть участь тонкокишкові та сигмоподібні петлі. Цей вид КН вважається найважчим серед усіх непрохідностей кишечника. Перебіг патології тяжкий, швидко наростають явища шоку, дегідратації та інтоксикації. Стан хворого вкрай тяжкий, швидко прогресує серцево-судинна недостатність. Скарги пацієнта на нестерпні болі в животі, повторне блювання та виражену слабкість. Хворий стогне, неспокійний. При огляді впадає у вічі різка блідість шкіри і ціаноз слизових, пульс уріджується, тиск знижується, нерівномірне здуття живота та її болючість при промацуванні, у деяких випадках можлива пальпація пухлиноподібної освіти (вузлів кишок). Перистальтика слабка, швидко зникає. Розвивається гостра ниркова недостатність (спочатку олігурія, потім анурія).

• Утиск

Розвивається при утиску будь-якого відділу або брижі кишки в грижових воротах і провокується надмірним фізичним навантаженням або різким рухом (поворот, нахил). Виявляється типовими симптомами. У місці локалізації грижі виникає різкий біль і з'являється хвороблива припухлість, грижа починає збільшуватися, стає напруженою і не вправляється. Одночасно наростає біль, який може супроводжуватися нудотою та блюванням, затримкою випорожнень та газів. У запущеній ситуації частішає пульс, з'являється сухість у роті, а язик стає сухим і шорстким, приєднуються ознаки подразнення очеревини. Симптом кашльового поштовху негативний (при кашлі грижа "німа", передача поштовху відсутня).

Обтураційна КН

Суть цієї форми КН полягає у закупорці кишкового проходу, але без розладу мікроциркуляції в брижі. Симптоматика обумовлена ​​??причинами обтурації кишки.

• Внутрішньокишкова (без зв'язку зі стінкою кишки)

Якщо кишковий просвіт закупорюється жовчними конкрементами, в анамнезі хворого є вказівка ​​на жовчнокам'яну хворобу та напади печінкової кольки. Клініка в цьому випадку супроводжуватиметься переймоподібним болем і блюванням, відсутністю випорожнень і не відходженням газів, асиметрією живота та видимою перистальтикою кишечника в момент нападу. У деяких випадках можлива пальпація каменю у кишці. Аускультативно спершу вислуховуються різні кишкові шуми, але при формуванні парезу кишки вони зникають.

Характерна для пацієнтів похилого віку, а остаточний діагноз встановлюється в ході операції. Клініка захворювання включає: значну втрату ваги, підвищену температуру, закрепи, діаманти, що змінюються, сутички в животі, блювання і асиметрію живота.

• Інвагінація кишки

Даний вид патології відноситься до форм КН, що часто зустрічаються, і полягає у втягненні нижчележачого кишкового відділу у вищележачий (висхідна) або навпаки (низхідна). Інвагінація – це змішаний тип КН і поєднується з обтурацією кишки та странгуляцією її стінок і брижі. Може діагностуватися в будь-якому віці, але найчастіше така кишкова непрохідність зустрічається у дітей віком до 5 років і у дорослих чоловіків. Види інвагінацій:

• А) тонкокишкова - втягування тонкої кишки в тонку;
• Б) товстокишкова - в товсту кишку впроваджується товста кишка;
• В) здухвинно-товстокишкова - в товсту кишку втягується здухвинна;
• Г) інвагінація шлунка;
• Д) втягнення тонкої кишки у шлунок.

Сприяють розвитку інвагінації різні фактори, що порушують моторну функцію кишечника: запор, діарея, бурхлива перистальтика, спазми кишечника та інше.

Механізм розвитку болю та інших симптомів КН у разі інвагінації полягає в обтурації інвагінатом кишкового просвіту та утиску судин і нервів брижі у втягнутій кишці. Інвагінація кишечника у дітей зустрічається у 75% випадків усіх видів КН. Хвороба розвивається раптово, частіше на тлі ентериту або після прийому послаблюючих засобів. У клінічній картині переважають дуже різкі, як сутичок болю, інтенсивність яких наростає і збігається з посиленням кишкових скорочень. З часом зменшуються інтервали між нападами болю, а сам біль стає постійним і менш вираженим. Больовий напад супроводжується багаторазовим блюванням. Дефекація зберігається, але відходить лише вміст відділів кишечника, що знаходяться нижче ділянки інвагінації. Стілець найчастіше кривавий, у вигляді «малинового желе» і супроводжується тенезмами. Огляд живота дозволяє зафіксувати видиму перистальтику (передня черевна стінка здіймається і вирує). Пальпація живота безболісна, але при глибокому промацуванні визначається хворобливе та малорухливе утворення ковбасоподібної форми. Локалізується воно в правій здухвинній ділянці, над пупковою ямкою поперечно або в правому підребер'ї. Проведення ректального дослідження дозволяє встановити розширення ампули прямої кишки, а в деяких випадках (у дітей) і голівку інвагінату, що спустився у пряму кишку. Ректальне дослідження підтверджує наявність кров'янистих виділень у задньому проході.

• Спайкова КН

Даний вид КН знаходиться на першому місці серед решти всіх непрохідностей і становить від 40 до 90% випадків. Цей вид КН є змішаним і провокується набутими чи вродженими спайками живота. Обтураційний механізм КН обумовлений спайковим процесом, який деформує кишкові петлі, а странгуляционный – сполучнотканинними тяжами, які перетягують кишкову стінку або її брижу. До ознак спайкової КН відносяться переймоподібні болі, нудота і блювання, відсутність випорожнень та затримка газів. Наштовхнути на думку про розвиток гострої спайкової КН допомагають післяопераційний рубець на стінці живота, травма живота або запалення його органів в анамнезі. У разі перегину або стиснення кишкової петлі можлива поява болю, який часом слабшає. Стан пацієнта у «безболісний період» задовільний. Якщо виникла странгуляція кишки або брижі, стан хворого різко погіршується з подальшим розвитком шоку та інтоксикації.

Вроджена КН

Відповідно до назви, вроджена кишкова непрохідність діагностується в дитячому віці, на її частку припадає від 10 до 15% усіх видів КН. Причинами цієї патології виступають різні вроджені аномалії розвитку:

• Вади, що сформувалися в період органогенезу (3 – 4 тиждень вагітності): атрезія, стеноз, подвоєння кишкових петель:
• Пороки, зумовлені розладами іннервації та кровообігу кишечника: пілоростеноз, мегадуоденум, захворювання гіршпрунгу;
• Ротаційні вади;
• Пороки, основу яких лежить незавершений поворот кишки – синдром Ледда;
• Пороки розвитку органів живота, діафрагма та різні пухлиноподібні утворення.

Вроджена КН може бути повною та частковою. Часткова КН поділяється на:

• Високу КН: атрезію дванадцятипалої кишки (ДПК) або початкового відділу тонкого кишечника, внутрішній стеноз ДПК, кільцеподібна підшлункова залоза;
• Тонкокишкова: атрезія клубової кишки або її внутрішній стеноз, ентерокістому; справжні та хибні внутрішні грижі;
• Низьку, до якої належать вади розвитку прямої кишки та анусу.

За течією всі вади кишечника поділяються на гострі, хронічні та рецидивні.

Дородова діагностика вродженої КН включає потрійний тест (а-фетопротеїн, ХГЛ та естріол), проведення УЗД у 22 – 24 тижні другого рівня, амніоцентез для встановлення каріотипу та дослідження складу навколоплідних вод. За отриманими результатами обстеження виділяється група ризику серед вагітних та вирішується питання про подальше пролонгування вагітності або її переривання.

Висока атрезія кишечника у плода в половині випадків супроводжується багатоводдям. Показано проведення УЗД та амніоцентезу. Якщо під час дослідження навколоплідних вод у них виявлено високу концентрацію жовчних кислот – це свідчить про атрезії кишечника.

Симптоматика різних типів уродженої КН:

• Гостра висока КН

Головною ознакою у новонароджених є блювання з жовчю, у деяких випадках неприборкане. Блювота виникає протягом першої доби життя дитини. Меконій відходить, але має місце здутий живіт в епігастрії та захід його нижніх відділів. Зазначається втрата ваги у дитини.

• Гостра низька КН

Меконію не відходить або виділяється в невеликій кількості. Блювота виникає на другу – третю добу, стан новонародженого стрімко погіршується. Живіт здутий, м'який, болісний при пальпації. Зазначається виражене збільшення нижніх відділів живота.

• Хронічна висока КН

Блювота і відрижка з'являються через кілька місяців після народження. Дитина відстає у фізичному розвитку.

• Рецидивна КН

У дитини грудного віку періодично виникають напади занепокоєння, які супроводжуються здуттям живота та блюванням. Напади можуть спонтанно зникати, а очисна клізма значно покращує стан маленького пацієнта. Після поліпшення стану настає період уявного благополуччя тривалістю кілька днів – кілька місяців, потім відбувається рецидив КН.

Діагностика

При підозрі виникнення ОКН необхідно якнайшвидше звернутися до лікаря. Діагностикою та лікуванням кишкової непрохідності займається хірург, який вислухає скарги хворого, ретельно вивчить анамнез, проведе загальний огляд пацієнта, що включає пальпацію, перкусію та аускультацію живота, ректальне дослідження та призначить додаткове обстеження.

Лабораторні методи обстеження:

• ОАК – відзначається підвищення вмісту лейкоцитів зі зсувом вліво, збільшена ШОЕ, через дегідратацію та згущення крові.
• Біохімія крові – через порушення водно-електролітного балансу та прогресуючої дегідратації наростає вміст азоту та сечовини, глюкози та індикану, змінюється вміст калію та натрію, вміст кальцію, хлоридів та білка зменшується.
• ОАМ – сеча каламутна, темно-жовта, її кількість невелика, містить білок, лейкоцити, еритроцити.
• Коагулограма – згущення крові призводить до змін показників її згортання: збільшується протромбіновий індекс, знижується час кровотечі та час згортання.

З інструментальних методів діагностики КН незамінним, доступним та недорогим є рентгенологічне дослідження кишківника. Рентген кишкової трубки включає проведення оглядової рентгеноскопії із сумішшю барію та рентгенографії черевної порожнини. У складних випадках виконується контрастне дослідження різних відділів кишківника (інтестиноскопія, іригоскопія) або ендоскопічне дослідження нижніх відділів кишкової трубки (колоноскопія, ректороманоскопія).

Рентгенологічне дослідження проводять у положенні хворого стоячи і лежачи на спині, лежачи на боці. Специфічні рентгенологічні ознаки:

• Чаша Клойбера – це скупчення газу у вигляді перевернутих чаш, які розміщуються над горизонтальними рівнями рідин. Типовий і один із перших ознак ОКН. У разі гуляння чаші Клойбера можна виявити через 1 годину після початку захворювання, а при обтурації через 5 - 6 годин. Чаші можуть бути множинними і нашаровуватись один на одного, що виглядає на знімку як сходові сходи.
• Кишкові аркади - формуються в тонкій кишці, яка роздута газами, а в нижніх ділянках аркад візуалізуються горизонтальні рівні рідини.
• Симптом перистості - спостерігається при високій КН і обумовлений розтягуванням худої кишки, слизова оболонка якої утворює високі циркулярні складки. На знімку це виглядає як розтягнута пружина з поперечною смугастістю.
• Контрастне дослідження – пацієнт випиває 50 мл суспензії барію, після чого проводять рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту в динаміці (виконується кілька знімків через певні проміжки часу). Запідозрити порушення моторної функції кишечника дозволяє затримка барію в кишечнику до 4-6 годин і більше.

Рентгенологічні ознаки КН на різних рівнях:

• Тонкокишкова непрохідність

Чаші Клойбер мають невеликі розміри, ширина рівня рідини перевищує висоту газу. Рівні рідини у всіх відділах кишечника рівні. Добре візуалізуються складки слизової у формі розтягнутої спіралі та кишкові аркади.

• Непрохідність худої кишки

Рівні рідини знаходяться в підребер'ї зліва та в епігастрії.

• Непрохідність кінцевого відділу клубової кишки

Рівні рідини відзначаються у мезогастральній ділянці (середина живота).

• Товстокишкова непрохідність

Рівні рідини перебувають з обох боків живота, які число менше, ніж при непрохідності тонкого кишечника. У товстій кишці є напівмісячні складки слизової оболонки, які називаються гаустрами і добре візуалізуються на тлі газу. Поверхня рівнів рідини не гладка, а ребриста, тому що в товстому кишечнику знаходяться щільні шматочки, що плавають на поверхні.

• Динамічна КН

Рівні рідини виявляються в тонкій кишці та ободової кишці.

Колоноскопія та ректороманоскопія проводиться за підозри на товстокишкову непрохідність. Дані дослідження допомагають виявити можливі причини КН: пухлина, каловий завал, стороннє тіло.

Диференційна діагностика

ОКН по симптоматиці схожа з багатьма захворюваннями, тому важливо проводити з ними порівняльну діагностику:

• Гострий апендицит

Подібними ознаками цих патологій виступають абдомінальні болі, які починаються гостро, нудота та блювання, затримка дефекації та відходження газів. Але якщо при апендициті біль локалізований, і зароджується в епігастрії, а потім спускається вниз, у праву здухвинну ділянку, то при ОКН біль спазмовий, більш виражений і чергується зі світлими проміжками. Виражена, іноді видима оком перистальтика та поява характерних аускультативних ознак при прослуховуванні черевної порожнини типові для КН, а при запаленні апендикса відсутні. В ОАК і при апендициті і при ОКН є запальні зміни, але на рентген-знімках ознаки КН відсутні.

• Прободна виразка

Прободна виразка (шлунка або ДПК) схожа на ОКН раптовим початком, вираженими абдомінальними болями, затримкою газів та дефекації. У разі проходження різко погіршується стан хворого, він стає неспокійним, приймає вимушену позу. Живіт при прободении виразки при пальпації схожий на дошку внаслідок різкої напруги м'язів черевного преса, що не бере участі в диханні, різко болючий при промацуванні. При ОКН живіт м'який, здутий, не болісний, іноді промацується роздута петля кишечника, перистальтика посилена. Прободна виразка не супроводжується посиленням перистальтики та блюванням. Рентгенологічно при перфоративній виразці у порожнині живота візуалізується вільний газ, а при ОКН чаші Клойбера.

• Гострий холецистит

До загальних ознак належать: раптовий різкий біль, нудота і блювання, здутий живіт. Але при холециститі біль виражений у правому підребер'ї і віддає під лопатку і плече праворуч. При ОКН болі як сутичок, немає чіткої локалізації. При пальпації у разі холециститу у правому підребер'ї визначається напруженість м'язів та болючість, а посилення перистальтики та звукові феномени відсутні. Також холецистит супроводжується підвищенням температури, запальними змінами в крові та жовтяницею.

• Гострий панкреатит

Патологію з ОКН пов'язують такі ознаки: тяжкий стан хворого, раптовий початок болю, часте блювання, відсутність газів і випорожнень, здуття живота і парез кишечника. Біль при панкреатиті виражений у верхніх відділах, і оперізує пацієнта, а при ОКН переймоподібний. При пальпації (панкреатит) промацується роздута поперечноободова кишка, а блювання часто і з домішкою жовчі (при ОКН із запахом випорожнень). Затримка випорожнень і не відходження газів при панкреатиті спостерігається протягом невеликого часу, перистальтика не посилена, а в крові та ОАМ визначається високий рівень діастази.

• Інфаркт міокарда з абдомінальним синдромом

При інфаркті міокарда з абдомінальним синдромом клінічні прояви нагадують странгуляційну КН. Відзначається здуття живота, різкі болі у верхній половині, слабкість, нудота та блювання, затримка випорожнень та газів. Але на користь інфаркту міокарда виступають тахікардія, падіння кров'яного тиску, глухі серцеві тони та перкуторне розширення меж серця. Також при інфаркті відсутні асиметрія живота та посилена перистальтика, характерні кишкові шуми. Підтвердити чи спростувати діагноз гострого інфаркту міокарда дозволяє проведення та аналіз ЕКГ.

• Ниркова колька

Напад ниркової коліки схожий на ОКН наступними симптомами: різкі переймоподібні болі в животі, його здуття, стілець і гази не відходять, хворий неспокійний. У разі ниркової коліки біль віддає в поперек, промежину та статеві органи та супроводжується дизуричними явищами (затримка сечі, хворобливе сечовипускання, кров у сечі) та позитивним симптомом биття (в районі попереку). На рентген-знімках при нирковій коліці візуалізуються конкременти в сечоводах та нирках, при ОКН – чаші Клойбера.

• Нижньодолевая пневмонія

Запалення нижньої частки легені супроводжується абдомінальними болями, напругою м'язів живота та його здуттям, що нагадує ОКН. Огляд хворого дозволяє встановити рум'янець на щоках, часте поверхневе дихання та задишку, обмеженість грудної клітки при диханні на боці запаленої легені. При аускультації у легенях вислуховуються хрипи, крепітація, бронхіальне дихання та шум тертя плеври. На рентген-знімку виявляється затемнення в одному з легенів.

Лікування

При підозрі на розвиток КН хворий потребує екстреної госпіталізації. Категорично забороняється до лікарського огляду ставити клізму, приймати проносні засоби та анальгетики, промивати шлунок. У дорослих лікування КН може бути як консервативним, і оперативним, що залежить від виду патології. У разі динамічної форми КН показано консервативну терапію, механічна КН у багатьох випадках потребує термінової операції.

На початку (перший годинник) розвитку ГКН важко визначити її форму - динамічна або механічна, тому проведення негайної операції відкладається на кілька годин, і тільки після вжитих консервативних заходів та відсутності поліпшення стану хворого вирішується питання про оперативне втручання. Винятком є ​​наявність перитоніту чи доведена странгуляція кишечника. До того ж, консервативна терапія може усунути деякі форми обтураційної КН (копростаз) або вирішити ситуацію за наявності спайкової КН або при обтурації кишки новоутворенням.

Консервативне лікування

• Вплив на перистальтику та усунення болю

«Погасити» переймоподібні болі допомагає проведення двосторонньої паранефральної блокади новокаїном, введення спазмолітиків внутрішньовенно (атропін, дротаверин, спазган, но-шпа). У разі парезу кишечника з метою стимуляції перистальтики вводяться препарати, що підсилюють його скорочення (неостигмін, гіпертонічний розчин натрію хлориду) і ставиться клізма.

• Декомпресія травного тракту

Включає аспірацію вмісту шлунка через назогастральний зонд та постановку сифонної клізми (введення до 10 літрів рідини). Проведення декомпресії можливе лише за відсутності перитоніту. Крім того, декомпресійні заходи в сукупності з паранефральною новокаїновою блокадою і введенням атропіну мають діагностичне і прогностичне значення: якщо в вмісті шлунка є хімус з кишечника, це говорить про тяжкість патології, а обсяг рідини, що вводиться за допомогою сифонної клізми, допомагає припустити рівень тол.

Декомпресія травного тракту нормалізує перистальтику кишечника та мікроциркуляцію у кишковій стінці.

• Корекція водно-електролітних розладів та усунення дегідратації

З цією метою проводиться масивна інфузійна терапія (об'єм розчинів, що переливаються, повинен бути не менше 3 - 4 літрів) Внутрішньовенно вводиться розчини Рінгера, глюкози з інсуліном, калію (усуває парез кишечника), а у разі метаболічного ацидозу розчин соди. Інфузійну терапію проводять під контролем центрального венозного тиску та діурезу (катетеризують підключичну вену та сечовий міхур).

• Нормалізація гемодинаміки у шлунково-кишковому тракті

Виробляють внутрішньовенні вливання альбуміну, протеїну та плазми, реополіглюкіну, пентоксифіліну, амінокислоти. За потреби вводяться кардіотропні препарати.

Про ефективність консервативної терапії свідчать рясне відходження газів та випорожнень, зникнення болю та нормалізація стану хворого. За відсутності позитивної динаміки протягом 2-х, максимум 3-х годин, виконується екстрене оперативне втручання.

Хірургічне лікування

У 95% випадків механічної кишкової непрохідності виконується операція, і лише трохи більше 4% хворих не піддаються хірургічному лікуванню через вкрай тяжкий загальний стан, а відсоток пацієнтів, що залишився, через пізнє звернення за медичною допомогою і подальшою їх смертю.

На сьогоднішній день з урахуванням розвитку абдомінальної хірургії, анестезіологічної допомоги та протишокових заходів протипоказанням до виконання оперативного втручання у разі виникнення ОКН є лише передагональний стан або агонія хворого.

Показання до операції:

• ОКН, ускладнена перитонітом;
• ОКН з інтоксикаційними та дегідратаційними ознаками (друга фаза ОКН);
• Симптоматика, що говорить про розвиток странгуляції кишки.

Проведення передопераційної підготовки включає:

• Встановлення постійного зонда у шлунок;
• Введення препаратів, що підтримують життєво важливі системи (дихальну, кровообігу);
• Масивна інфузійна терапія.

Основний принцип післяопераційної підготовки – «правило 3-х катетерів» (катетеризація сечового міхура, шлунка та центральної вени). Як знеболювання переважно ендотрахеальний наркоз, доступ у черевну порожнину – серединна лапаротомія з подальшим її розширенням за необхідності, у разі утиску грижі допускається місцева анестезія або спинномозкова.

Завдання хірургічного втручання:

• Ревізія органів живота

Уважно оглядають кишкові петлі, переміщуючи їх з обережністю та за допомогою вологих серветок. Встановлюється тип КН, у разі здуття тонкої кишки КН висока, роздуті петлі товстого кишечника низька.

• Усунення причин непрохідності

Виконується розсічення спайок або грижових воріт, у разі вузлоутворення та завороту та відсутності некрозу кишки проводиться розплутування вузла та ліквідація завороту, при інвагінації – дезінвагінація (звільнення втягнутої кишки за наявності її життєздатності) або планування резекції кишки.

• Оцінка життєздатності ураженого відділу кишки

Життєздатна кишка синюватого або бордового кольору, брижа гладка з одиничними крововиливами, судинна пульсація в ній збережена, відсутні тромби, є рідкісна перистальтика і реакція на теплий фіз. розчин – гіперемія кишки, активізація перистальтики та пульсації судин. Нежиттєздатна кишка (підлягає резекції) чорна або темно-синя, брижа тьмяна, з множинними крововиливами, судини її не пульсують, у них є тромби, перистальтика та реакція на подразнення теплим фіз. розчином відсутні.

• Резекція ураженої частини кишки

Резецируется змінена ділянка з частиною петлі на відстані 40 см від некротичної зони і частина відводить, протяжністю 20 см від зони омертвлення кишки. Потім виконується анастомоз між кишками, що приводить і відводить (бік в бік, кінець в бік або кінець в кінець). Якщо причиною КН стала неоперабельна пухлина, накладається обхідний анастомоз чи кишкова стома – ілеостомія, колостомія (виведення кишки на передню черевну стінку).

• Розвантажувальні заходи

Якщо кишкові петлі занадто розтягнуті, проводиться декомпресія кишківника за допомогою назогастральної інтубації тонкого кишківника зондом, дренування кишківника через підвісну ентеростому або цекостому.

• Санація черевної порожнини та її дренування

Після завершення основних оперативних заходів (резекція кишки, накладання стоми) черевна порожнина промивається стерильними розчинами та осушується, на передню черевну стінку виводяться дренажі.

Післяопераційний період

Після успішного проведення операції пацієнт переводиться в палату інтенсивної терапії, де знаходиться щонайменше три доби. Принципи післяопераційного ведення хворих:

• Боротьба з інтоксикацією, дегідратацією та інфекцією;
• Корекція серцево-судинних, дихальних порушень;
• Нормалізація КЩС (запровадження розчинів електролітів);
• Поліпшення реології крові (реополіглюкін, плазма крові);
• Профілактика тромбоемболій (фраксипірин);
• Загальнозміцнювальна терапія (вітаміни, імуномодулятори);
• Боротьба з паралітичною післяопераційною КН (стимуляція травного тракту запровадженням прозерину або церукалу, постановкою гіпертонічної клізми, електростимуляцією).

А) Перші три доби

Пацієнт знаходиться в палаті реанімації, де йому забезпечується суворий постільний режим протягом першої доби після операції з піднятим головним кінцем. Поки хворий перебуває у ліжку, йому призначають перкусійний масаж грудної клітки та дихальну гімнастику (нормалізація роботи дихальної системи). Рекомендується раннє вставання з ліжка – стимуляція перистальтики, профілактика застійних явищ у легенях та тромбоемболічних ускладнень. У разі успішно проведеної та перенесеної операції вставати дозволяється на 2 – 3 добу. Харчування хворого протягом перших днів здійснюється парентерально (запровадження амінокислот, жирових емульсій, розчину глюкози). Ведеться постійний моніторинг – контроль пульсу, частоти дихання, аспірація та контроль шлункового вмісту, що відокремлюється по дренажах. Паралельно проводиться антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії протизапальними препаратами.

Б) Четверта – сьома доба

Після стабілізації стану пацієнт переводиться у загальну палату. Режим напівпостільний, шлунковий зонд видаляється, при нормалізації перистальтики хворому дозволяється самостійний прийом напіврідкої та протертої їжі (стіл 1а). Зміна пов'язки кожні 2 – 3 дні, дренажі з черевної порожнини видаляються на 4 добу за відсутності відокремлюваного. Хворому рекомендується носити післяопераційний бандаж, який запобігає розходженню швів. Заняття лікувальною фізкультурою починаються на 4 – 5 день, залежно стану пацієнта. Якщо після усунення кишкової непрохідності хворому було виведено на живіт колостому, навчають догляду за нею. Продовжується запровадження антибіотиків, вітамінів, імуностимуляторів. Поступово розширюється харчовий раціон.

В) Восьма – десята доба

При неускладненому перебігу післяопераційного періоду режим розширюється до загального, з виходом із приміщення, хворий переводиться на загальний стіл №15. Після операції протягом трьох місяців забороняється споживання жирних, гострих продуктів, маринадів та солінь, копченостей та напівфабрикатів, а також овочів, що підвищують газоутворення (капуста, бобові). Шви знімають на 9-10 добу. Витяг з стаціонару після зняття швів під нагляд дільничного хірурга.

Можливі ускладнення

Перебіг післяопераційного періоду може ускладнитися:

• Некрозом странгульованої кишкової петлі

Що робити: повторна лапаротомія, видалення пошкодженої кишки з накладенням анастомозу або виведенням стоми. Промивання та дренування живота.

• Кровотеча

Що робити: повторна лапаротомія, ревізія органів живота, встановлення причини кровотечі та її зупинка, осушення черевної порожнини та встановлення дренажів.

• Неспроможність швів кишкового анастомозу

Що робити: релапаратомія, створення протиприродного заднього проходу, туалет черевної порожнини, встановлення дренажів.

• Формування внутрішньочеревного (міжкишкового) абсцесу:

Що робити: релапаротомія, розтин абсцесу та його дренування.

• Кишкові нориці

Що робити: консервативна терапія: обробка шкіри в місці нориці цинкової, гіпсо-жирової пастою, клеєм БФ-6. Пізніше резекція кишкової петлі зі свищем та інтубація кишківника. Рання операція показана у разі формування високих повних нориць.

• Спайкова хвороба

Що робити: релапаротомія, тупе розведення зрощень, інтубація кишечника. За відсутності формування спайкової післяопераційної КН дотримання дієти, заняття ЛФК, фізіотерапія, диспансерне спостереження.

Питання відповідь

Запитання:
Який прогноз у розвитку ОКН?

Прогноз залежить від термінів звернення за медичною допомогою, швидкості проведення оперативного лікування та обсягу операції, перебігу післяопераційного періоду, віку хворого та наявності супутніх захворювань. Прогноз несприятливий для ослаблених та літніх хворих, за наявної неоперабельної пухлини, що спричинила КН, у разі пізнього звернення за медичною допомогою. Прогноз сприятливий під час проведення адекватного лікування та/або операції протягом 6 годин від початку розвитку КН.

Запитання:
Чи можливий розвиток КН при вагітності та який прогноз?

Так, вагітність один із сприятливих факторів для формування ОКН. У 70% випадків вона розвивається у 2 – 3 триместрах, у 15% - у перші 12 тижнів, рідко під час пологів та в пізньому післяпологовому періоді. Формування патології під час гестації призводить до летального результату матері в 35 - 50% ситуацій, а мертвонародженість досягає 60 - 75%. Якщо операцію було проведено протягом перших трьох годин від початку захворювання, то смерть жінки настає лише 5%.

Запитання:
Чи використовується в діагностиці КН УЗД черевної порожнини?

Так, можливе застосування даного методу обстеження, що дозволяє виявити пухлини живота чи запальні інфільтрати. Але через значну пневматизацію кишкових петель дані УЗД поступаються у достовірності результатам рентгенологічного обстеження.

Запитання:
Якщо є гостра КН, то є й хронічна? Чим вона обумовлена ​​та яке лікування необхідне?

Так, хронічна КН має місце за наявності спайок у черевній порожнині або неоперабельної пухлини. Лікування може бути консервативним, але за відсутності ефекту проводять операцію, хоча кожна інвазія в черевну порожнину сприяє появі нових зрощень. При спайковій хворобі проводиться розтин сполучнотканинних перемичок, а при неоперабельній пухлині формування колостоми.

Непрохідність кишечника— це стан, при якому порушується просування вмісту кишечника шлунково-кишковим трактом, часткова або повна блокада тонкого або товстого кишечника, яка перешкоджає нормальному проходженню перевареної їжі через кишковий тракт і виведенню фекаліїв, а у разі повного блокування, навіть газів. Симптоми залежать від розташування блокади і від того, є вона частковою або повною. Непрохідність тонкого кишечника викликає сильні напади болю в шлунку та блювання, що може призвести до зневоднення та шоку. При непрохідності товстого кишечника симптоми (сильний запор та біль) розвиваються повільніше. Непрохідність тонкого кишечника трапляється набагато частіше, ніж непрохідність товстого кишечника.

Часткова непрохідність, коли проходить лише рідина, може призвести до діареї. Найбільш очевидною ознакою непрохідності кишечника є здуття живота, що посилюється, оскільки в ньому накопичуються гази, рідина і фекалії. Якщо непрохідність обмежує постачання крові до кишечника, існує великий ризик відмирання тканини або перфорації (розриву) кишечника (обидва стани є небезпечними для життя). Повна непрохідність тонкого кишечника, залишена без лікування може призвести до смерті в період від однієї години до декількох днів.

Симптоми

Приступи хворобливих спазмів, що чергуються.

Все болючіше здуття живота.

Прогресуючий запор, який призводить до нездатності виводити фекалії або іноді навіть гази.

Не піддається контролю гикавка або відрижка.

Діарея (при частковій непрохідності).

Слабка лихоманка (температура до 38 ° С).

Слабкість чи запаморочення.

Поганий запах із рота.

Причини

Спайки (внутрішні шрами) від попередньої операції.

Ущемлена грижа (частина тонкого кишечника виступає через слабке місце у черевній стінці, внаслідок чого кров у неї не надходить).

Рак прямої кишки.

Дивертикуліт.

Заворот кишок (закручування чи вузол на кишці).

Інвагінація (вдягання однієї частини кишечника на іншу, подібно до телескопічної трубки).

Ущільнення їжі чи фекаліїв.

Каміння в жовчному міхурі.

Зрідка предмет, що проковтується, застряє в травному тракті.

При паралітичній непрохідності кишечник не заблокований, але він перестає скорочуватися та переміщати свій вміст. Це майже завжди спостерігається після операції шлунка і триває кілька днів, а потім проходить саме по собі (на відміну від непрохідності кишечника, що виникає з інших причин).

Порушення імунних механізмів та значення мікробного фактора у розвитку гострої кишкової непрохідності

З сучасних позицій шлунково-кишковий тракт розглядають як найважливіший орган, що виконує протиінфекційний захист організму, і як важливий компонент загальної імунної системи. Велика поверхня шлунково-кишкового тракту є полем, де відбувається первинний контакт органічних і неорганічних антигенів з імунокомпетентними клітинами. Крім того, адекватна секреторна та моторна функція шлунково-кишкового тракту забезпечує включення на цьому етапі низки важливих неспецифічних механізмів захисту. Звідси цілком зрозуміло, що грубе порушення функціонального стану шлунково-кишкового тракту, що супроводжує розвиток гострої кишкової непрохідності, значною мірою впливає на ефективність протиінфекційного захисту організму в цілому. Яскравим підтвердженням цього положення є показники частоти післяопераційних інфекційних ускладнень у цій групі хворих, які значно перевищують аналогічні показники при інших гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини. Так, за даними досліджень, що відображають досвід останніх двох десятиліть, інфекційні ускладнення у хворих з гострою кишковою непрохідністю становлять 11-42% і включають перитоніт, нагноєння операційної рани, пневмонію, септичний шок.

Правильне розуміння ролі кишкової непрохідності в ослабленні протимікробного захисту організму неможливе без знання основних положень, що характеризують участь шлунково-кишкового тракту у цьому захисті. Обговорюючи загальні протиінфекційні механізми травної системи, R. Bishop (1985) виділяє такі компоненти:

1) кисле середовище в проксимальних відділах шлунково-кишкового тракту, згубне для більшості мікроорганізмів;

2) секреторна активність тонкої кишки з її захисно-обволікаючою (слиз), протимікробною (лізоцим) та протеолітичною (травними ферментами) діями;

3) моторна функція кишечника, що перешкоджає фіксації мікроорганізмів з його стінках;

4) імунні механізми кишкової стінки;

5) нормальний стан кишкової мікробіологічної екосистеми.

Більшість цих факторів суттєво страждають при гострій кишковій непрохідності.

Мікроорганізми, що у величезній кількості містяться в кишечнику, перебувають у стані постійного, взаємодії між собою та з макроорганізмом. Ця взаємодія становить особливу екосистему, порушення якої різко змінює умови життєдіяльності як організму господаря, і мікроорганізмів. Однією з важливих умов стабільності екосистеми є співвідношення мікроорганізмів у різних відділах кишечника. У нормі внутрішньокишкова довкілля заселена стабільними співтовариствами аутохтонних (нечужородних) мікроорганізмів, видовий склад яких дещо змінюється в залежності від харчового раціону та віку людини, але в цілому досить постійний для тих чи інших відділів шлунково-кишкового тракту.

Аллохтонні (чужорідні) мікроорганізми, як правило, присутні в будь-якому середовищі, але при досить стабільному складі аутохтонної флори вони не впливають на структуру екосистеми.

При розвитку кишкової непрохідності екосистема, що склалася, руйнується.

По-перше, внаслідок порушення рухової активності кишечника відбувається «застій» вмісту, що сприяє зростанню та розмноженню мікроорганізмів.

По-друге, порушення постійної перистальтики призводить до міграції мікрофлори, властивої дистальним відділам кишечника, проксимальні, для яких ця мікрофлора є алохтонною.

По-третє, циркуляторна гіпоксія кишкової стінки, що розвивається, створює умови для бурхливого розмноження і розвитку в кишечнику анаеробної (головним чином неспороутворюючої) мікрофлори, яка «колонізує» залучені в процес відділи кишечника.

Екосистема руйнується, мікроби звільняються від дії факторів, що регулюють їх кількість, склад та локалізацію. Наслідком цього є проліферація мікробів, придбання поряд умовно-патогенних мікроорганізмів виражених патогенних властивостей, виділення мікробами ентеротоксинів, які агресивно впливають на кишкову стінку. В умовах кишкової непрохідності, що розвивається, процес руйнування екосистеми значною мірою погіршується порушенням механізмів протимікробного захисту, властивих незміненій кишковій стінці.

Циркуляторна гіпоксія та пов'язана з нею дегенерація структурно-функціональних елементів слизової оболонки та підслизової основи кишкової стінки неминуче позначається на всіх проявах секреторою функції, включаючи секрецію слизу, виділення бактерицидного лізоциму клітинами Панета.

Істотна роль протимікробному захисті належить протеолигическим ферментам кишечника, про зниження секреторної активності яких за гострої кишкової непрохідності згадувалося у відповідному розділі.

Зрештою, не можна не приділити уваги «секреторній» імунній системі кишечника при кишковій непрохідності. Структурна основа цієї системи представлена ​​лімфоїдними елементами кишківника, функція яких неоднозначна. В-лімфоцити кишечника продукують IgA, який блокує адгезивні антигенні комплекси мікробів, сприяє їх фагоцитозу макрофагами та лейкоцитами та перешкоджає проникненню агресивних імунних комплексів через бар'єр слизової оболонки. Звідси зрозуміла та шкода для протиінфекційного захисту організму, яка пов'язана з неспроможністю «секреторної» кишкової імунної системи. А така неспроможність цілком очевидна за умов гіпоксичної дистрофії структурно-функціональних елементів кишкової стінки і насамперед слизової оболонки.

Звільнені від регуляції з боку неспецифічних та імунних факторів, алохтонні мікроорганізми виявляють свою агресивну функцію шляхом ентеротоксичної дії екзо- та ендотоксинів. Вплив екзотоксинів передує прилипання мікробів до поверхні слизової оболонки. Екзотоксин викликає метаболічні зміни в покривних клітинах, порушуючи співвідношення між виділенням та абсорбцією рідини. Для екзотоксинів низки умовно-патогенних мікроорганізмів, які набувають можливість інтенсивного розмноження, при застої (Е. coli), характерний цитотоксичний ефект, тобто здатність руйнувати мембрани епітеліальних клітин. Поряд з гіпоксичною деструкцією епітелію це сприяє інвазії мікробів у кишкову стінку, а також проникненню їх у черевну порожнину та розвитку розлитого чи відмежованого перитоніту.

Проникнення мікробів у кишкову стінку супроводжується загибеллю багатьох із них. При цьому виділяється ендотоксин, який залежно від виду мікроорганізму викликає складний та неоднозначний за силою та характером патологічний ефект. Для ендотоксинів більшості неспороутворюючих анаеробів, що заселяють дистальні відділи кишечника, ця дія зводиться до пригнічення рухової активності кишечника, системного порушення мікроциркуляції, розладів регуляції з боку центральної нервової системи, порушення метаболізму.

Таким чином, зниження ефективності захисних протимікробних механізмів кишківника не тільки збільшує небезпеку розвитку інфекційних ускладнень, а й сприяє поглибленню місцевих та загальних порушень, властивих гострій кишковій непрохідності.

Патогенетичні механізми порушення моторної функції кишечника

За останні 10 років уявлення про механізм моторної функції шлунково-кишкового тракту значно ускладнилися. Стало ясно, що, окрім центрального нейротропного гальмівного та стимулюючого впливу, що здійснюється за рахунок симпатичної та парасимпатичної іннвервації, велике значення належить ендокринній регуляції кишкової моторики і що, мабуть, найбільш важливо в сучасній концепції, обидві ці регулюючі системи як би насолюють. кишкового рухового автоматизму При цьому рухова функція кожного відділу кишечника найтісніше пов'язана з його конкретними функціональними завданнями в системі травлення, а також з секреторно-резорбтивною та захисною протиінфекційною функціями.

Порядок включення патогенетичних механізмів, що порушують моторику кишечника, при різних формах кишкової непрохідності неоднозначний, але всі ці механізми в кінцевому результаті впливають на два головні види рухової активності кишечника: так звану «голодну» перистальтику, що здійснюється в міжтравний період, і «травну» супроводжуючу надходження вмісту до шлунково-кишкового каналу.

Перший вид перистальтики регулюється автономним міотропним механізмом, важливу роль у якому відіграє водій ритму, розташований у дванадцятипалій кишці та позначений у літературі як базовий електричний ритм (БЕР), «повільні хвилі», генераторний потенціал (ГП), пейсмекерний потенціал. У цій своєрідній формі рухової активності кишечника, обумовленої дією водія ритму та назва «мігруючий міоелектричний комплекс» (ММК), на відміну від серцевого автоматизму реалізується не кожен імпульс, що і створює надзвичайно складну нестабільну картину.

Цілеспрямоване вивчення ММК дозволило авторам виділити 4 фази (періоду) комплексу: фаза спокою, фаза тонічних нерегулярних скорочень, фаза фронтальної активності (послідовні пропульсивні скорочення по всій кишці) та фаза поступового згасання. Головною, що відбиває функціональну сутність комплексу, є фаза фронтальної активності. Кожен наступний ММК виникає лише після згасання попереднього.

Другий вид перистальтики, властивий насамперед тонкій кишці, — «травна» перистальтика, є нерегулярними сегментарними перистальтичними скороченнями. Виникнення її супроводжується припиненням ММК. Цей вид перистальтики регулюється головним чином центральними нейроендокринними механізмами, а чи не системою власного кишкового автоматизму.

При розвитку непрохідності кишечника передусім рефлекторно пригнічується здатність до появи «травної» перистальтики, але головні зміни рухової функції кишечника пов'язані з порушенням ММК. Виникнення механічної перешкоди на шляху пасажу кишкового вмісту перериває поширення ММК у дистальному напрямку та стимулює цим виникнення нового комплексу.

Таким чином, перистальтичні рухи в петлі, що приводить, коротшають за протяжністю і за часом, але виникають частіше. У цьому бере участь і центральна нервова система. При цьому збудження парасимпатичної нервової системи за збереження перешкоди може призвести до виникнення антиперистальтики. Потім настає пригнічення рухової активності внаслідок гіпертонусу симпатичної нервової системи.

Аналогічне порушення взаємовідносин симпатичного і парасимпатичного ланок нейрокринної регуляції перистальтики лежить в основі ряду форм первинної динамічної непрохідності, наприклад стійкого прогресуючого післяопераційного парезу кишечника. При цьому повністю зберігається функція водія ритму, проте індукція ММК або не виникає зовсім, або втрачається здатність до відтворення третьої фази комплексу - фази фронтальної активності.

Надалі як за первинної динамічної, і при механічної непрохідності включаються більш стійкі механізми, викликають прогресування парезу. Основу цих механізмів становить циркуляторна гіпоксія кишкової стінки, що наростає, внаслідок якої поступово втрачається можливість передачі імпульсів по інтрамуральному апарату. Потім вже й самі м'язові клітини виявляються нездатними сприймати імпульси до скорочення внаслідок глибоких метаболічних розладів та внутрішньоклітинних електролітних порушень. Розлади метаболізму посилюються наростаючою ендогенною інтоксикацією, яка у свою чергу збільшує тканинну гіпоксію та замикає цим порочне коло. Нарешті, в умовах вже розвиненого парезу руйнується структура кишкової мікробіологічної екосистеми, внаслідок чого окремі алохтонні мікроорганізми, що вегетують в кишечнику (Е. соli), проникають у стінку кишки і гинуть там, виділяючи ендотоксини, що вносять свій внесок у придушення скоротливої ​​здатності.

Таким чином, у патогенезі порушень моторної функції кишківника при гострій непрохідності можна виділити такі основні патогенетичні механізми.

1. Виникнення гіпертонусу симпатичної нервової системи, обумовленого появою вогнища збудження у вигляді патологічного процесу в черевній порожнині та больової реакції на цей процес.

2. Гіпоксичне пошкодження інтрамурального провідного апарату кишкової стінки внаслідок циркуляторних порушень, що перешкоджає автономному та центральному регулюванню рухової активності кишечника.

3. Метаболічні порушення в м'язовій тканині кишкової стінки, зумовлені циркуляторною гіпоксією та наростаючою ендогенною інтоксикацією.

4. Пригнічуюча дія на м'язову активність ендотоксинів низки мікроорганізмів, які набувають в умовах непрохідності здатність до інвазії в кишкову стінку.

Діагностика

Історія хвороби та обстеження.

Рентген для визначення місця непрохідності.

Колоноскопія (використання гнучкої освітленої трубки, щоб оглянути товстий кишечник).

Рентген після клізми з барієм або гіпаком, що забезпечує чітке зображення товстої кишки.

Лікування

Непрохідність кишечника - це захворювання, що вимагає негайного лікування спеціаліста. Не намагайтеся боротися з непрохідністю самостійно, використовуючи клізми чи проносні засоби.

Спочатку лікар зменшує тиск у здутому животі, видаляючи рідину та гази за допомогою гнучкої трубки, вставленої через ніс чи рот.

Найчастіше необхідна операція, щоб видалити механічну блокаду кишечника. Підготовка до операції часто займає шість - вісім годин, які необхідні, щоб відновити баланс рідини та електролітів для запобігання зневодненню та шоку.

Може бути потрібна резекція кишечника. Після видалення заблокованої частини кишечника розділені кінці можуть бути знову з'єднані, хоча можуть знадобитися ілеостомія або колостомія (операції, при яких у животі роблять отвір так, щоб відходи роботи кишечника могли б виводитися у зовнішній мішок).

Особливості анестезіологічного забезпечення лікування кишкової непрохідності

Комплексне багатокомпонентне анестезіологічне забезпечення оперативного втручання щодо гострої кишкової непрохідності є безпосереднім продовженням лікувальних заходів, розпочатих у підготовчому періоді, і натомість яких здійснюється власне анестезія.

Звертають особливу увагу на початковий період анестезії. Вступний наркоз слід проводити по можливості швидко. Безпосередньо перед введенням анестетиків (наприклад, барбітуратів) вводять внутрішньовенно 5 мг тубокурарину-хлориду або іншого недеполяризуючого релаксанту для виключення регургітації, пов'язаної з фібриляцією м'язів і підвищенням внутрішньошлункового тиску, які спостерігаються у разі використання деполяризуючих релаксантів. З цією ж метою допоміжну вентиляцію на даному етапі проводять киснем через маску наркозного апарату лише при явному пригніченні зовнішнього дихання і надзвичайно обережно, а після введення релаксантів, що деполяризують, безпосередньо перед інтубацією автори рекомендують виконувати прийом Селліка. З цією метою стравохід притискають притисканням гортані до хребта. Після інтубації трахеї відразу ж роздмухують манжетку на трубці, потім у шлунок знову вводять зонд для випорожнення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту.

Вибір основного інгаляційного анестетика визначається матеріальним забезпеченням та досвідом анестезіолога, проте у літніх ослаблених хворих з ознаками серцево-судинної або печінкової недостатності краще використовувати фторотан та уникати застосування ефіру.

Неінгаляційні види анестезії використовують при ОКН вкрай рідко, оскільки оперативна допомога вимагає широкого доступу, хорошого огляду, достатньої релаксації м'язів черевної стінки. Лише в тому випадку, якщо у різко ослаблених хворих операція має свідомо паліативний характер і не супроводжується великою ревізією черевної порожнини, можуть бути використані інші види анестезії (місцева, внутрішньовенна). У руках досвідченого анестезіолога за наявності висококваліфікованої хірургічної бригади та за невеликих термінів захворювання ефективна перидуральна анестезія або комбіновані види анестезіологічної допомоги. У нашій клініці за останні роки з 977 операцій інгаляційний ендотрахеальний наркоз використано у 754 хворих (77,2%), місцева анестезія - у 77 (7,9%), перидуральна - у 18 (1,8%), внутрішньовенний наркоз - у 7 (0,7%) та комбіноване знеболювання – у 121 хворого (12,4%).

У ході всієї анестезії та під час виведення з наркозу здійснюють контроль за основними параметрами життєзабезпечення на основі клінічних критеріїв або даних моніторного спостереження.

Найбільш грізним ускладненням анестезії виправдано вважають регургітацію в трахеобронхіальне дерево кислого шлункового вмісту. Найчастіше це трапляється при введенні в наркоз, але може статися і на завершальному етапі після дезінтубації трахеї. При цьому, якщо вміст шлунка має рН нижче 2,5, виникає гострий бронхоспазм (синдром Мендельсона).

Якщо, незважаючи на проведення всіх профілактичних заходів, регургітація відбулася, необхідно виконати ретельну санацію трахеобронхіального дерева шляхом промивання його ізотонічним розчином натрію хлориду, 1 2 % розчином гідрокарбонату натрію. Додатково внутрішньовенно вводять еуфілін (5-10 мл 2,4% розчину), застосовують глюкокортикоїди (до 300 мг гідрокортизону) та антигістамінні препарати (тавегіл, супрастин) у стандартних дозах.

Передопераційна підготовка лікування кишкової непрохідності

Обсяг та зміст передопераційної підготовки у хворих з ОКН визначаються насамперед термінами госпіталізації та тяжкістю загального стану. У всіх випадках програму підготовки встановлюють анестезіолог, хірург та терапевт. При цьому допустимо виділити та розглянути два типові варіанти розвитку хвороби. При першому варіанті бурхливий початок захворювання, виражений больовий синдром і часте блювання змушують хворого звернутися за медичною допомогою в ранні терміни, а наслідком такого звернення є раннє направлення на госпіталізацію. У цих хворих тривалість захворювання зазвичай невелика, явища зневоднення та ендотоксикозу виражені нерізко.

При другому варіанті, більш характерному для хворих похилого та старечого віку, клінічна картина розвивається поступово, поступово, без яскравої маніфестації, що, однак, не свідчить про меншу тяжкість патологічного процесу. Пізніше поводження та пізня госпіталізація поряд з більш вираженими патоморфологічними наслідками призводять до декомпенсації важливих життєвих функцій, метаболічних порушень, розвитку зневоднення та ендотоксикозу. Найбільш важка ситуація виникає на тому етапі процесу, коли на розлади, зумовлені гострою кишковою непрохідністю, нашаровується перитоніт, що розвивається, з його складними і грізними патогенетичними механізмами.

У першому випадку завдання анестезіолога щодо участі у передопераційній підготовці суттєво спрощуються.

Заходи щодо випорожнення шлунково-кишкового тракту можуть бути обмежені одноразовим введенням товстого зонда та випорожненням шлунка. В операційній повторно вводять зонд для спорожнення шлунка від вмісту, що накопичився в ньому за період підготовки. Після цього зонд виймають.

Також миттєво перед операцією спорожняють сечовий міхур. Якщо на фоні вираженого болючого синдрому відзначається рефлекторна затримка сечі, спорожнення сечового міхура здійснюють катетером.

Проведення інфузійної терапії протягом 1,5-2 год у цієї групи хворих також не викликає особливих труднощів. Темп інфузії може бути досить високим, що забезпечує введення цей термін до 1—2 л рідини. При цьому для запобігання транскапілярній міграції Р. А. Рябов (1983) рекомендує на кожен 1 л розчинів, вводити 12-13 г сухої речовини альбуміну або 200 мл плазми. Перед операцією проводять також гігієнічну підготовку шкірних покривів у зоні передбачуваного втручання.

При другому варіанті розвитку ОКН завдання передопераційної підготовки значно ускладнюються. Це стосується всіх її компонентів. Спорожнення шлунково-кишкового тракту за допомогою зонда, що вводиться в шлунок, здійснюють постійно. Також постійно протягом усього підготовчого періоду зберігається катетер у сечовому міхурі з метою погодинного (іноді й щохвилинного) контролю над діурезом під час інфузійної терапії.

Інфузійна терапія покликана забезпечити виконання кількох завдань. Насамперед це усунення волемічних розладів, ступінь яких визначається показниками ОЦК та її компонентів. Складність цього завдання пов'язана з обмеженими термінами підготовки і в той же час з необхідністю дотримання обережності у збільшенні темпу інфузії (особливо у хворих похилого віку) на тлі серцево-легеневої декомпенсації. Основними критеріями з метою оцінки достатності інфузійної терапії та її темпу є показники ЦВД, гематокриту, частоти пульсу, погодинного діурезу. Багато авторів рекомендують вимірювати ЦВД через кожні 15-20 хв або після введення 400-500 мл того чи іншого розчину. При швидкому збільшенні ЦВД до 200 мм вод. ст. і вище темпи інфузії необхідно зменшити.

Не менш складним є й інше завдання інфузійної терапії – усунення тканинної гіпогідрації. Це завдання не може бути виконане в межах передопераційної підготовки. Виконання її продовжується, у ході анестезіологічного забезпечення операції, надалі у післяопераційному періоді. При цьому нерідко потрібно дуже значний обсяг (до 70-100 мл і більше на 1 кг маси тіла хворого) і досить складний склад інфузійних середовищ, що вводяться. Однак частіше анестезіологу доводиться використовувати ті середовища, які є у його розпорядженні, комбінуючи введення розчинів електролітів, глюкози, поліглюкіну та низькомолекулярних декстранів.

Нерідко в ході передопераційної підготовки виникає необхідність регулювати темп введення рідини, застосовувати кардіотонічні, антиаритмічні засоби або використовувати гормональні препарати (Преднізолон, гідрокортизон) для стабілізації гемодинаміки на рівні, що допускає можливість початку операції.

У зв'язку з цим у ході передопераційної підготовки поряд з визначенням ЦВД та погодинного діурезу необхідно постійно контролювати частоту серцевих скорочень, їхню ритмічність, рівень систолічного та діастолічного артеріального тиску, адекватність зовнішнього дихання. Для комплексної оцінки цих показників доцільно використовувати моніторний нагляд.

Декомпресія верхніх відділів травного тракту та раціональна інфузійна терапія є тими засобами, якими під час передопераційної підготовки здійснюється детоксикація організму хворого. Природно, що повноцінне вирішення цього завдання може бути пов'язане лише з адекватним оперативним втручанням та проведенням спеціальних заходів щодо боротьби з ендотоксикозом у післяопераційному періоді.

p align="justify"> Особливе місце серед заходів передопераційного періоду займає превентивна антибактеріальна терапія. Сенс її при ОКН визначається високим ризиком післяопераційних гнійних ускладнень. За даними багатьох авторів, частота інфекційних післяопераційних ускладнень при кишковій непрохідності становить від 11 до 42%. Це пов'язано з низкою обставин, найважливішими серед яких є дисбактеріоз та переміщення до проксимальних відділів кишечника невластивої їм мікрофлори, зниження секреторного імунітету та бар'єрної функції шлунково-кишкового тракту, а також загальна імунодепресія. Цілком очевидно, що на такому тлі додаткова травма тканин та механічне руйнування біологічних бар'єрів (очеревини, кишкової стінки), неминучі під час втручання, створюють додаткові передумови у розвиток інфекційного процесу. У зв'язку з цим створення у тканинах на момент операції необхідної лікувальної концентрації антибактеріальних препаратів може бути корисним і вирішальним чинником у післяопераційному перебігу захворювання.

Питання це спеціально вивчали в клініці стосовно двох антибіотиків: канаміцину сульфату і цефазоліну. Вибір антибіотиків визначався широтою спектра їхньої дії, високою активністю щодо більшості збудників інфекційних ускладнень при гострих захворюваннях органів черевної порожнини.

При експериментальному та клінічному вивченні фармакокінетики цих препаратів при странгуляционной та обтураційної ОКН було встановлено, що пік їх концентрації в тканинах органів черевної порожнини та внутрішньочеревному ексудаті наступав до кінця 1-ї години після внутрішньом'язового введення, а зниження ефективної концентрації наступало через 3. Це і визначило методику превентивної антибактеріальної терапії у хворих на ГКН. Використання цієї методики, починаючи з 1979 р., дозволило знизити частоту важких післяопераційних інфекційних ускладнень за всіх форм гострої кишкової непрохідності з 19,3 до 13,2 %.

Слід наголосити, що викладену програму передопераційної підготовки можна розцінювати лише як орієнтовну. Конкретний обсяг та зміст лікувальних заходів визначаються індивідуально залежно від форми ОКН, тяжкості процесу, віку хворих та наявності у них супутніх захворювань. Однак при індивідуальних відмінностях у програмі підготовки настановні її вимоги необхідно дотримуватись, і загальний термін передопераційного періоду при встановленому діагнозі та показання до операції не повинен перевищувати 1,5-2 год.

Результати хірургічного лікування кишківника

За даними, з 978 хворих з підтвердженим діагнозом тонкокишкова непрохідність виявлено у 872. З них оперовано 856. У 303 хворих під час операції виникла потреба у резекції кишки. У 13 хворих резекція мала великий характер (50 - 70% загальної довжини тонкої кишки) і у 12 була субтотальної (70-80% загальної довжини тонкої кишки).

У 332 (40,1%) з оперованих хворих із тонкокишковою непрохідністю розвинулися післяопераційні ускладнення. З цієї групи в абсолютній більшості спостережень (52,6%) ускладнення були представлені нагноєнням операційної рани. У 6,7% хворих виникла неспроможність швів міжкишкового співустя після резекції кишки в умовах перитоніту, що розвивається. У 10,7 % випадків відзначено прогресування наявного перитоніту без неспроможності швів, а 4,7 % — розвиток пізніх відмежованих внутрішньочеревних гнійників. В інших випадках ускладнення були зумовлені супутніми захворюваннями серцево-судинної системи (16,2%) або розвитком у післяопераційному періоді пневмонії у ослаблених хворих. Після операцій із приводу гострої тонкокишкової непрохідності померло 123 (14,37%) хворих. У 56,2% їх причиною смерті послужили інфекційні ускладнення в черевної порожнини. У 33,7% – гострі ускладнення з боку серцево-судинної системи. У 8,3% – пневмонія та у 1,8% – інші ускладнення.

У 30,8% хворих цієї групи летальний кінець настав у перші 3 діб після операції, у 17,2% - на 4-10-ту добу і в інших випадках - у пізніший період.

Аналізовану групу склали лише ті хворі, які мають діагноз гострої тонкокишкової непрохідності з обов'язковим включенням патогенетичного компонента порушення внутрішньостінкової гемоциркуляції не викликав сумнівів. Виключені з аналізу хворі з епізодичним порушенням кишкової прохідності, що протікали на кшталт кишкових кольк і швидко усуненим застосуванням простих лікувальних заходів. Таким чином, якщо орієнтуватися на справжню, гостру тонкокишкову непрохідність, що відбулася, то вона залишається актуальною проблемою невідкладної абдомінальної хірургії, вирішення якої вимагає подальших інтенсивних зусиль дослідників і практичних хірургів.

Профілактика

Вживайте їжу, багату на харчові волокна.

ПростатаProstates (греч) - стоїть попереду. Наше здоров'я - це стан тендітної рівноваги, що забезпечується багатьма системами організму.

Перше, на що треба звернути увагу – це стан зубів. Якщо зуби болісно реагують на холодну чи гарячу,