Переміжна кульгавість причини нейрогенного характеру. Переміжна кульгавість – лікування, симптоми, народні засоби

Переміжна кульгавість це біль та/або спазм, що виникає в нижніх кінцівках при ходьбі після проходження певної відстані. Типова кульгавість виникає недостатнього припливу крові до м'язів стегна та гомілки. Біль, що виникає, спочатку змушує пацієнта кульгати, переборювати больові відчуття, а потім і зовсім зупинитися для того, щоб відпочити. Ноги стають "як дерев'яні", "наливаються свинцем" і не слухаються. Такі болючі відчуття виникають тільки при ходьбі і зазвичай повністю проходять у спокої. Саме через таку періодичність виникнення такий варіант кульгавості і носить назвою перемежується або чергується. При тяжких та запущених формах атеросклерозу артерій нижніх кінцівок болю можуть виникати при мінімальному навантаженні або навіть у стані спокою.

Рис.1 Болі в литкових м'язах після ходьби

Які причини кульгавості судинного походження?

Причиною кульгавості можуть бути відразу кілька медичних станів або захворювань, але найпоширенішою причиною є . При атеросклерозі відбувається пошкодження судинної стінки артерій та відкладення в цій зоні бляшок холестерину. Поступове накопичення холестерину та інших продуктів ліпідного обміну спочатку призводить до збільшення товщини судинної стінки, потім послідовного випирання цієї бляшки в просвіт артерії, що логічно призводить до порушення прохідності судини та її звуження. Дуже часто бляшки утворюються в місцях поділу судин, тому порушується прохідність відразу кількох дочірніх артерій. Закупорка або стенозування (звуження) артерій викликає хронічний стан нестачі притоку оксигенованої (насиченої киснем) крові до тканин нижніх кінцівок і першими на цю нестачу реагують м'язи, внаслідок чого виникають болі в м'язах на висоті функціонального навантаження, тобто при ходьбі. При ходьбі або виконанні фізичних вправ збільшується споживання кисню м'язами та додаткового припливу крові, проте в умовах забиті бляшками артерії не в змозі забезпечити достатнє надходження крові та м'язи виявляються у стані кисневого голодування та так званої ішемії. А найпершим симптомом ішемії тканин завжди є больовий синдром. Крім болю в ногах можлива поява відчуття печіння, судом, ноги ніби «зводить».

Рис.2 Місце звуження артерії при атеросклерозі

Які симптоми характерні для кульгавості, що перемежується?

Біль і судоми в ногах є основним симптомом кульгавості, що перемежується. Біль може бути гострим або тупим, ниючим, пульсуючим або пекучим. Ступінь ураження атеросклерозом периферичних артерій та рівень розташування звужуючих просвіт артерії бляшок, а також активність різних груп м'язів нижніх кінцівок, визначають вираженість симптомів та локалізації болю. Найбільш поширеним місцем появи судом ніг є литкові м'язи гомілки. Такі симптоми з'являються при ураженні артерій розташованих нижче пахової складки. Таку локалізацію болів називають нижньою кульгавістю, що перемежується.

Рис.3 Виразність симптомів залежно від характеру поразки

Якщо закупорка артерії або звужувальна бляшка розташовані в аорті або здухвинних артеріях, болі можуть виникати в області м'язів стегна і тоді такий стан через рівень ураження і симптомів носить назву високої кульгавості. Такий варіант кульгавості характерний для синдрому Леріша – збірного стану, при якому болі та кульгавість можуть виникати у м'язах сідниць або паху та поєднуватися з вторинною еректильною дисфункцією, обумовленою недостатнім кровопостачанням органів малого тазу через атеросклероз.

З чим пов'язаний тимчасовий характер появи кульгавості?

Зазвичай минущий характер болю при кульгавості пов'язаний з недостатнім надходженням кисню, що тимчасово настає, в м'язи гомілки. Як було озвучено раніше, погане постачання киснем тканин є наслідком звуження артерій, кровопостачальних ноги. Особливо помітно таке обмеження при фізичному навантаженні або при ходьбі, коли виникають додаткові енерговитрати, а в стані спокою кульгавість не виникає, оскільки приплив крові відповідає активності м'язів. Іноді пацієнти обмежують свою активність через появу подібних симптомів і не звертаються до лікаря-ангіолога, замовчуючи виникнення проблеми.

Що відбувається з судинами при переміжній кульгавості?

У більшості випадків кульгавість, що перемежується, пов'язана з постійним звуженням артерії в результаті їх атеросклеротичного ураження у вигляді стенозу або повної закупорки (оклюзії). Рідко, через виражений больовий синдром на висоті навантаження як рефлекторна реакція виникає спазм артерій або вазоспазм.

У кого частіше зустрічається атеросклероз артерій нижніх кінцівок і спричинена ним кульгавість?

Переміжна кульгавість частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Кульгавість, викликана атеросклерозом артерій нижніх кінцівок, виявляється у 1-2% населення віком до 60 років, маючи тенденцію до збільшення своєї поширеності. Так, за даними Американської асоціації сімейних лікарів, у людей старше 70 років кульгавість судинного генезу зустрічається вже більш ніж у 18% у популяції.

Рис.4 Поширеність атеросклерозу нижніх кінцівок, стать і вік

Які фактори ризику можуть призвести до розвитку атеросклерозу та рухових порушень?

Фактори ризику, властиві патології периферичних артерій і кульгавості, що перемежується - це фактори, що сприяють формуванню та розвитку системного атеросклерозу. Нижче вони перераховані в порядку своєї меншої значущості, від агресивнішого фактора до менш:

• Тютюнопаління
• Цукровий діабет
• Високий артеріальний тиск
• Високий рівень холестерину в крові (гіперхолестеринемія)
• Афроамериканське походження
• Супутня серцево-судинна патологія

Як проводиться діагностика причини кульгавості, що перемежується?

У більшості випадків для постановки діагнозу кульгавості лікарю достатньо дізнатися анамнез захворювання і з'ясувати симптоми. Найчастіше пацієнти з кульгавістю спочатку потрапляють на прийом до лікаря-неврологи і якщо лікар досвідчений і кваліфікований, то він перенаправляє таких пацієнтів до хірурга або відразу до судинного хірурга, оскільки останній займається питаннями діагностики та лікування патології, що викликає кульгавість судинного генезу.

Першим методом діагностики причини кульгавості є . Саме ультразвукове дослідження дозволяє визначити місце та ступінь звуження кровоносних судин. Для визначення ступеня порушень кровообігу в нижніх кінцівках може бути використана ультразвукова доплерографія з дослідженням кісточково-плечового індексу (ЛПІ) – різниці в артеріальному тиску на руках та ногах. Розраховується як відношення систолічного тиску в ногах поділено на тиск систоли, що вимірюється на руці. Зниження цього індексу свідчить про істотніші ураження артерій нижніх кінцівок. Іноді таке дослідження проводиться на кількох рівнях, коли манжети для вимірювання тиску накладаються не тільки на область кісточки, а й на верхню третину стегна, нижню третину стегна та верхню третину гомілки. Це дозволяє визначити умовний рівень закупорки судини та внесок такого ураження у кровопостачання ноги.

Рис.5 Ультразвукова доплерографія з вимірюванням ЛПІ або ІЛД

Для більш точної діагностики та підготовки пацієнта до можливого хірургічного лікування можуть бути використані комп'ютерна томографія з контрастуванням () та магнітно-резонансна ангіографія (). Все рідше для цих цілей використовується стандартна рентгенівська.

Які варіанти лікування кульгавості використовуються в даний час?

Відомо два основні способи лікування кульгавості: медикаментозна терапія та хірургічне лікування, так звані операції з реваскуляризації нижніх кінцівок.

Зазвичай медикаментозна терапія призначається таким пацієнтам як первинна ланка лікування атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, оскільки таке лікування не є інвазивним і може визначити необхідність розширення тактики лікування. При використанні препаратів можна зрозуміти, наскільки вони ефективні або неефективні, і чи потрібно виконати хірургічне лікування. В даний час доведеною ефективністю мають 2 ліки: Цилостазол – Cilostazol (комерційна назва Pletal), який зменшує болі, що виникають при переміжній кульгавості за рахунок розширення (дилатації) артерій та формування колатеральних судин при тривалому прийомі, тим самим покращуючи приплив крові та кисню до ніг і Пентоксифілін (комерційна назва Трентал), що зменшує "липкість" (в'язкість) крові і тим самим покращує її кровотік по артеріях, що також покращує кровопостачання м'язів.

Рис.6 Препарати з доведеною ефективністю

В даний час досліджується ефективність ще цілого ряду препаратів для лікування хронічної кульгавості, які поки що не схвалені до широкого застосування при цій патології:

• Інгібітори АПФ (ангіотензин-перетворюючого ферменту)
• Препарати, що використовуються при антихламідійній терапії – рокситроміцин
• Пропіоніл-L-карнітин
• Дефібротид
• Простагландини

Хірургічне лікування зазвичай показане пацієнтам, яким не допомагає лікарська терапія. Їм виконують операції з відновлення прохідності артерій у зоні їх ураження або виконують обхідне шунтування області стенозу або оклюзії артерії. Для цього використовується 2 принципово різні технології втручання: ендоваскулярні (внутрішньосудинні) та відкриті шунтуючі операції.

В основі ендоваскулярних втручань – розширення звужених ділянок артерій з використанням катетерів з балоном та подальшим розміщенням у відновленому просвіті металевих стентів (сітчастих металевих трубочок). Вони дозволяють підтримувати прохідність артерії та запобігають утворенню рубцевої тканини в цій галузі, що особливо характерно для стентів зі спеціальним лікарським покриттям.

Рис.7 Принцип стентування для лікування кульгавості судинного генезу

Принцип хірургічної корекції полягає у виконанні відкритої операції з видалення артерії бляшки, що закупорює просвіт, або виконанні обхідного шунтування з використанням синтетичного судинного протеза або власної вени (автовени) пацієнта для направлення крові в обхід місця звуження або оклюзії.

Чи можна запобігти розвитку та прогресу кульгавості?

Деякі фактори ризику, що сприяють розвитку кульгавості, є оборотними і можуть бути виключені або модифіковані. Наприклад, пацієнт завжди може кинути палити, стежити за рівнем глюкози при цукровому діабеті і своєчасно приймати протидіабетичні препарати, контролювати рівень артеріального тиску тощо. Особливий акцент слід зробити на дотриманні принципів здорового харчування, що дозволить підтримувати оптимальний рівень холестерину в крові.

Також для цього додатково можуть використовуватися лікарські препарати, що розріджують кров та знижують ризик ускладненого перебігу, та покращують «плинність» крові. На жаль, жоден із препаратів не здатний повністю усунути першопричину патології і всі спрямовані на полегшення стану та зменшення симптомів кульгавості. До цієї групи препаратів відносяться: аспірин, клопідогрел (Плавікс), тіклопідін (Тіклід - Ticlid) і дипіридамол (Permole, Persantine, Aggrenox). Це група про дезагрегантів.

Обов'язковою умовою профілактики та прогресування кульгавості є необхідність проведення регулярних фізичних вправ і тренувань. Регулярна ходьба зменшує клінічні прояви та симптоми кульгавості, а також сприяє збільшенню відстані безбольової ходьби. Саме ходьба в комплексі з медикаментозною терапією є одним із найефективніших превентивних заходів. Проте іноді ні ходьба, ні медикаментозна терапія, ні корекція шкідливих звичок, ні контроль факторів ризику не дозволяють поліпшити стан. У такому разі не можна в жодному разі запускати захворювання, і необхідно своєчасно звертатися за допомогою до судинного хірурга, оскільки лікувати більш запущені форми атеросклерозу артерій нижніх кінцівок завжди складніше і досягти бажаної ефективності все важче.

Який прогноз природного перебігу у пацієнтів з переміжною кульгавістю і чому необхідно почати лікуватися якомога раніше?

При проведенні своєчасної діагностики та лікування прогноз для пацієнтів зазвичай є сприятливим. Без лікування у 26% пацієнтів відбувається прогресування захворювання та погіршення у часі. Протягом 5 років кількість пацієнтів, які потребують хірургічного лікування, зазвичай збільшується в 2 і більше разів від вихідного. Орієнтовно 4-8% пацієнтів з атеросклерозом артерій нижніх кінцівок і переміжною кульгавістю при своєчасному обігу потребуватимуть хірургічного лікування (хоча нерідко ця цифра набагато більша), а при поводженні із запущеною стадією захворювання ці цифри збільшуються в геометричній прогресії.

Оскільки основною причиною кульгавості є патологія периферичних артерій, викликана атеросклерозом, кульгавість по суті є маркером існування системного атеросклерозу в організмі і вимагає детального обстеження органів-мішеней атеросклерозу, таких як головний мозок, серце, нирки, аорта, кишечник і т.д.

Зі статті ви дізнаєтеся, що таке кульгавість, що перемежується. З яких причин, при яких захворюваннях виникає і як поводиться синдром. Види лікування, прогноз патології.

Дата публікації статті: 19.06.2017

Дата поновлення статті: 29.05.2019

Переміжна кульгавість - це наростаючий больовий синдром у ногах, що виник на тлі фізичного навантаження (ходьба, підйом, біг) і після невеликого відпочинку. Такого типу болю бувають при тривалій поточній, або хронічній формі порушення кровотоку в артеріальних судинах і, як наслідок, недостатності кровопостачання тканин.

Патологія може виникати в будь-якій частині ноги або захоплювати її цілком, але в більшості випадків пацієнтів турбують біль у ділянці гомілок. Їхня інтенсивність настільки велика, що продовжувати рух немає можливості. На ранніх стадіях патології відпочинок приносить полегшення, біль стихає. При прогресуванні захворювання больовий синдром постійний, а будь-яке навантаження робить його нестерпним.

При патологічному процесі просвіт артерій під дією низки причин (описані у відповідному розділі статті) звужується, кровообіг у цій зоні утруднений, тканини не отримують достатньо кисню та поживних речовин. За будь-якого навантаження потреба в адекватному кровопостачанні зростає, але патологічно змінені артерії не виконують своєї функції в повному обсязі. Настає кисневе голодування або ішемія тканин, яка виявляє себе як наростаючий больовий синдром.

Небезпека цього стану в тому, що зміни стінок артерій є не тільки в ногах – торкнулися всіх артеріальних стволів, у тому числі серцевого м'яза і головного мозку. Більше 20% людей із встановленим синдромом переміжної кульгавості гинуть від коронарних та церебральних порушень кровопостачання протягом перших 5 років, а 10% втрачають ногу та стають інвалідами.

Повного лікування від захворювання немає, але вчасно розпочата консервативна терапія чи оперативне лікування допоможуть врятувати від ампутації та продовжити життя.

Лікуванням цієї патології займаються судинні або, у дрібніших медичних закладах, загальні хірурги.

Причини кульгавості

Болі в ногах при ходьбі – симптом хронічної артеріальної недостатності, що виникає на тлі різноманітних захворювань судин. Поділ їх за частотою виникнення представлений у таблиці:

Захворювання	Кількість у відсотках
Атеросклероз – відкладення холестеринових комплексів у судинній стінці	81,6
Неспецифічний аортоартеріїт – запалення стінки артеріальних стволів на тлі зміни активності власного імунітету	9
– вторинні патологічні зміни стінок судин на фоні високого рівня глюкози у крові	6
Облітеруючий тромбангіїт – запалення всіх шарів стінки судини з утворенням у просвіті згустків крові та заміщенням їх сполучною тканиною.	1,4
Хвороба Рейно - хронічний спазм або звуження дрібних капілярів мікроциркуляторного русла, у тому числі і судин, що живлять великі артеріальні та венозні стволи	1,4

Симптоми хвороби Рейно

Класифікація

В ангіохірургії використовують класифікацію хронічного порушення кровотоку в артеріальних судинах імені Фонтейна-Покровського:

Стадія	Характеристика
Перша - непостійна, не лімітує переміжна кульгавість	Підвищена чутливість до холоду Незначно порушена тактильна чутливість («мурашки», «поколювання») Судорожні епізоди Уповільнено зростання нігтів та волосся
Друга – лімітує (обмежує) порушення ходьби	Друга А – больовий синдром не виникає при звичайній ходьбі понад 200 метрів Друга Б – болі у ногах турбують на дистанції менше 200 метрів
Третя – больовий синдром без навантаження	Початковий етап характеризують біль у нічний час, що проходять при опусканні ноги з ліжка Пізніше больовий синдром постійний, нога набрякла, бліда з синюшним відтінком.
Четверта – виразково-некротичні зміни тканин ніг	Поява виразок шкірного покриву Виразки поглиблюються, зливаються між собою, утворюючи великі ділянки відмерлих тканин.

Говорячи «дистанція без болю», оцінюють ходьбу рівною місцевістю. При підйомі вгору або ступенями порушення кровотоку з'являється раніше.

Медичний термін «хронічна критична ішемія нижніх кінцівок» включає зміни у судинах та тканинах 3–4 стадії згідно з класифікацією, потребує постійного знеболювання та супроводжується високим ризиком ампутації ноги.

Трофічні виразки на нозі

За рівнем ураження артеріальних стволів розрізняють кілька видів кульгавості, що перемежується:

Симптоми патології

Прояви хронічного порушення кровотоку в артеріальних судинах ніг включають ряд симптомів, з яких основним є кульгавість, що перемежується.

Клінічний прояв	Його особливості
Больовий синдром	На перших стадіях порушення кровопостачання виникає тільки при навантаженні, пізніше – є й у спокої Біль раптовий, проходить тільки після відпочинку (якщо немає критичного порушення кровотоку з розвитком некрозу тканин)
Парестезія	Почуття оніміння ноги або її частини Місцеве зниження температури шкіри
Зміни шкіри та її придатків	Підвищена вологість шкірного покриву (гіпергідроз) – при тромбангіїті Дуже суха шкіра з рясними ділянками лущення, поява тріщин і ламкість нігтів – при атеросклеротичному ураженні судин.
Остеопороз	Ломкість кісткової тканини на тлі підвищеної функції виведення кальцію
Алопеції	Ділянки повного випадання волосся на шкірі ноги
Атрофія тканин	Руйнування м'язових та жирових клітин у зв'язку з порушеним кровопостачанням тканин (симптоми «порожньої п'яти» або «порожнього пальця» - при локальному натисканні тривалий час зберігається втиск)
Омертвіння тканин або гангрена	Виникає на 3-4 стадії порушення кровотоку в артеріальній судині Відмерлі або некротизовані тканини неможливо відновити, вони потребують хірургічного видалення

Остеопороз – як і переміжна кульгавість – може бути викликаний хронічною недостатністю кровообігу в ногах.

Якість життя пацієнта з переміжною кульгавістю залежить від рівня та стадії звуження артеріальних судин:

• початкові етапи захворювання залишаються непоміченими, оскільки помірні болючі відчуття в ногах менш виражені і вимагають відпочинку у процесі навантаження;
• больовий синдром, починаючи з другої стадії процесу, вже досить інтенсивний, змушує змінювати звички та обсяг одноразового навантаження, роблячи життя та роботу менш комфортною;
• крайні ступеня порушення кровотоку супроводжує постійна біль, яка дозволяє виконувати навіть побутові відносини, пацієнти вимагають сторонньої допомоги.

Симптом переміжної кульгавості

Діагностика

Метод	Що оцінює
Опитування (скарги, анамнез)	Наявність характерних скарг. Тривалість захворювання. Особливості болю, за винятком іншої причини патології.
Огляд	Оцінка пульсу на центральних та периферичних артеріях: його сила, наповнення, присутність. Оцінка ознак змін харчування тканин (трофіки): виразки, випадання волосся, ламкість і шаруватість нігтів, набряки, синюшність шкірного покриву.
Функціональні проби	Проба Опеля – підняти ноги з положення лежачи на 40 см, зафіксувати на 2 хвилини, на стороні поразки відзначають виражену блідість та посиніння шкіри. Проба Бурденка – швидко зігнути ногу в коліні 10 разів, при порушенні кровотоку відзначають мармурність шкірного покриву. Проба Пальченкова – закинути ногу на ногу в положенні сидячи на 5–10 хвилин, за недостатності кровопостачання виникають болі, зміни забарвлення шкіри.
Ультрасонографія (ультразвукова доплерографія)	Оцінка швидкості кровотоку в судинах. Локалізація точного місця та протяжності зони звуження артерії. Встановлення причин порушення струму крові. Оцінка наявності обхідного кровопостачання зони інтересу.
Тредмил тест	Оцінка швидкості відновлення нормального кровотоку в ногах після ходьби на 200 метрів розрізняють: обмежений резерв (відновлення менше 15 хвилин) та критичний резерв (понад 15 хвилин). Використовують для визначення показань для оперативного лікування.
Надшкірна оксиметрія	Визначення кількості кисню в артеріальній крові та в капілярах шкіри (показує рівень насичення тканин, здатність їх до самостійного відновлення в умовах трофічних порушень). Норма 50-60 мм. рт. ст., прикордонні цифри – 30–40.
Флоуметрія (лазерна доплерографія)	Оцінка якості капілярного кровотоку.
Ангіографія	Дослідження артерій шляхом запровадження спеціального розмаїття, видимого в рентген-променях. Точне визначення зони ураження. Оцінка судинної стінки протягом. Вирішення питання про необхідність та можливості оперативного лікування.

Ангіографія судин. Місце звуження судини вказано стрілкою

Методи лікування

Кульгавість переміжна – це стан, який лікується все життя. Повного одужання немає, але при постійній терапії знижується ризик смерті, покращується якість життя і можливість виконувати навантаження.

Загальні принципи лікування за стадіями

Консервативне лікування

Показано пацієнтам із будь-якою стадією процесу, проводиться постійно, без перерв, до кінця життя.

Принцип	Конкретні дії та (або) препарати
Усунути фактори ризику	Кинути палити Нормалізувати тиск та вагу Компенсувати рівень цукру
Пити дезагреганти – роблять кров менш в'язкою	Аспірин
Приймати статини – покращують обмін жирів	Ліпоболід Ловастатин Ліпостабіл
Відновити обмінні процеси	Трентал Вітаміни Актовегін
Поліпшити оксигенацію тканин	Токоферол
Пити простагландини – пригнічують запалення в судинній стінці	Алпростан Вазапростан
Підвищити імунітет	Поліоксидоній Т-активін
Немедикаментозне лікування	Масаж Фізіотерапія Санаторно-курортне лікування Сірководневі ванни

Хірургічне лікування

Полягає у проведенні реконструктивних операцій, вкладених у відновлення нормального кровотоку у зоні з патологічним процесом.

Схема проведення операції стентування: А – запровадження катетера; В – роздуття балона та встановлення стента; С – видалення катетер із просвіту судини.

Прогноз

Переміжна кульгавість - головний синдром хронічного ураження артеріальної системи, і повністю вилікуватися від патології неможливо. Встановлений діагноз – показання до постійної, довічної, консервативної терапії, навіть якщо проведено реконструктивну операцію на судинах.

Патологічні зміни артеріальних судин вдвічі частіше зустрічаються у чоловічого контингенту.

Після встановлення діагнозу протягом перших 5 років гинуть 20–30% пацієнтів, а протягом 10 років – 40–70%. Більше 65% їх помирають від гострих форм порушень кровотоку в серцевих судинах чи артеріях мозку, оскільки будь-які патологічні зміни стінки судини що неспроможні носити локальний характері і вражати лише ноги.

Щодо збереження ніг прогноз сприятливіший: при постійному лікуванні у 70–75% зміни судин стабілізуються, а у 40–45% навіть зменшується больовий синдром. Лише в 10–20% пацієнтів ознаки порушення кровотоку наростають і призводять до ампутації.

Кульгавість - це патологічна зміна ходи внаслідок порушення функції однієї або обох нижніх кінцівок. Виникає при зміні довжини кінцівки, порушенні рухової та чутливої ​​функції. Кульгавість у вигляді припадання на більш коротку ногу спостерігається при вродженому недорозвиненні кінцівки, системних ураженнях, викривленні та дефектах кісток, псевдартрозах різного походження, після неправильно зрощених переломів, в результаті запальних захворювань (, остеомієліт). Кульгавість виникає при різних дефектах у суглобах («качина» хода при двосторонньому вивиху стегна), спостерігається кульгавість при рахітичних або посттравматичних деформаціях шийки стегна. Іноді кульгавість виникає в результаті болю, зумовленого різними патологічними процесами в м'яких тканинах, кістках, суглобах і нервах. Для ходи таких хворих характерне прагнення якнайшвидше перенести опору на здорову ногу.

Переміжна кульгавість викликається гострим кисневим голодуванням тканин внаслідок недостатнього кровопостачання (див. облітеруючий). Кульгавість може бути першим симптомом дуже серйозного захворювання (туберкульозного артриту, кісткової пухлини і т. д.).

Лікування кульгавості. Усунення причин, що її викликають, що потребує клінічного, рентгенологічного та інших досліджень. Найчастіше застосовують комплексні хірургічні методи лікування, ортопедичне взуття (див. Взуття, ортопедичне) та функціональні ортопедичні апарати.

Кульгавість (claudicatio) - це патологічна зміна ходи внаслідок порушення функції однієї або обох нижніх кінцівок при зміні довжини кінцівки, її викривленні, порушенні рухової та чутливої ​​функцій.

Зміна довжини кінцівки, абсолютна або відносна, спостерігається при мікромелії, хондродистрофії, вродженому вивиху стегна та інших вроджених захворюваннях, а також при низці набутих уражень скелета: внаслідок неправильно зрощених переломів або після різних запальних процесів, що призвели до руйнування частини скелета кінцівки її енхондральних зон у періоді незакінченого зростання кісток, наприклад, при епіфізарному остеомієліті в дитячому віці, кістково-суглобовому туберкульозі.

При укороченні однієї з нижніх кінцівок кульгавість виражається акцентуацією кроку, «припаданням» більш коротку ногу. При двосторонньому порушенні опорності ніг, наприклад при двосторонньому (звичайно вродженому) вивиху стегна, хода набуває характеру, що розгойдується з боку на бік, «качиною», що обумовлюється поперемінним ковзанням вивихнутих головок по крилу таза в момент наступу на ногу при одночасному ослабленні тонусу сідничних м'язів. Аналогічна кульгавість спостерігається при двосторонньому варусному викривленні стегново-шийного кута (рахітичного або травматичного походження). Кульгавість виникає і при контрактурах, вивихах, хибних суглобах, варусних, вальгусних викривленнях стегна і гомілки також внаслідок укорочення деформованої ноги. Кульгавість в результаті моторних порушень виникає при парезах і паралічах нижніх кінцівок. Залежно від виду паралічу (млявого, спастичного), ступеня його поширеності, комбінації уражених м'язів, одно- або двостороннього ураження характер кульгавості дуже різноманітний, тим більше, що параліч часто комбінується з укороченням ураженої ноги, наприклад, після поліомієліту. Порушення чутливої ​​сфери, що викликають кульгавість, бувають двоякого роду: рідше внаслідок зникнення чутливості (анестезії) і дуже часто при її патологічному підвищенні - болю. Анестезія кінцівки розвивається при травматичній або запальній перерві доцентрових нервових шляхів; хода таких хворих носить човгаючий, атактичний характер.

Біль, що викликає кульгавість, виникає в результаті уражень нервових провідників, при ірритації їх сторонніми тілами (після поранень), рубцями, що нерідко супроводжується трофічними порушеннями (хронічні виразки та остеопороз). Найчастіше до кульгавості ведуть болі, зумовлені різними патологічними процесами в м'яких тканинах, кістках і суглобах: міозит, неврит, остеомієліт, артрит, незміцніла кісткова мозоль після перелому, розтягнення зв'язок, плоскостопість і т. д. Хода таких хворих характеризується хвору ногу і прагненням якнайшвидше перенести опору на здорову, чому на противагу кульгавості при простому укороченні ноги хворий починає кульгати при наступі не на уражену, а на здорову ногу.

Особливий різновид кульгавості розвивається при болях, обумовлених кисневим голодуванням тканин кінцівки внаслідок облітеруючого ендартеріїту, що починається; болі гостро виникають при ходьбі, часто зі спазмом литкового м'яза; після короткочасної зупинки вони заспокоюються, але з відновленням руху повторюються. Це так звана кульгавість, що перемежується (див.).

Слід мати на увазі, що кульгавість є нерідко першим симптомом дуже серйозного захворювання, наприклад, туберкульозного артриту, кісткової саркоми тощо.

Радикальне лікування кульгавості полягає в усуненні причини, що її викликає, що потребує ретельного клінічного, рентгенологічного та інших досліджень. При невеликих ступенях анатомічного укорочення буває достатньо покласти в черевик вкладиш (пробковий, липовий, повстяний, пластмасовий).

При більш значному укороченні необхідне спеціальне ортопедичне взуття (див.) чи операція подовження укороченої ноги іноді разом із укороченням здорової. При кульгавості, обумовленої паралічем, показані різні пластичні операції (пересадка м'язів, тенодез, артродез, артроріз), а за недостатньої їх ефективності - функціональні ортопедичні апарати. При кульгавості внаслідок контрактур, викривлень кісток, хибних суглобів – оперативне лікування (редресація, міотомія, остеотомія та ін.). При кульгавості больового походження - іммобілізація кінцівки, блокада хворобливого вогнища (при артрозах, деяких формах хронічних артритів) та головне лікування основного захворювання, що супроводжується кульгавістю.

Опис:

Переміжна кульгавість (claudicatio intermittens, claudicatio ischaemica) - синдром, що виникає при ішемії нижніх кінцівок, викликаної порушеннями кровопостачання (найчастіше облітеруючим ендартеріїтом або артеріосклерозом) і характеризується появою під час ходьби болю або почуття напруги, гомілках (див. Ендартеріїт облітеруючий). Якщо хворий зупиняється, біль проходить, при ходьбі відновлюється. Захворювання розвивається частіше у чоловіків похилого та середнього віку, у молоді роки зустрічається рідко. Описані сімейні випадки кульгавості, що перемежується.

Причини кульгавості, що перемежується:

Етіологія: гострі (тиф,) і хронічні (сифіліс) інфекції, (алкоголь, особливо куріння), охолодження, фізичні та психічні травми, діабет тощо. ендокринно-вегетативного апарату

Патогенез:

Патогенез зводиться до ішемічних явищ внаслідок спазму судин. Останній обумовлений порушенням функції адреналової системи надниркових залоз (гуморальна теорія), з якою морфофізіологічно пов'язана симпатична нервова система (неврогена теорія). Це призводить до недостатності кровопостачання нервів та м'язів кінцівок, особливо при їх діяльності (ходьбі), та ураження нервових закінчень, що у свою чергу посилює спазм судин. Внаслідок патологічного ланцюга всіх цих факторів розвивається дистрофічний нервово-судинний процес. Розвиток хвороби зазвичай хронічний, але описується і гострий перебіг.

Симптоми кульгавості:

Описані периферичний і спинальний типи кульгавості, що перемежується. При хромоті периферичного типу, що перемежується, нерідко до появи болів при ходьбі хворі відчувають втому, тяжкість або парестезії в ногах. Об'єктивне дослідження відкриває ослаблення чи зникнення пульсу на стопі, рідше у підколінній ямці, у застарілих випадках у стегнової артерії. При дослідженні шкірної температури стопи та пальців виявляється спочатку періодичне, потім стійке зниження її. Змінюється колір шкіри. Якщо хворий переважить уражену ногу, з'являється бліде, синюшне забарвлення шкіри цієї ноги і виникає біль. Характерний симптом «білої плями». Болі поступово частішають і посилюються. Згодом можуть з'явитися трофічні виразки, м'язи гомілки. У міру розвитку дистрофічних та проліферативних процесів у судинах може розвинутися картина. У цьому вся періоді при артеріографії іноді виявляють зміни судинних стінок, звуження їх просвіту. Відзначається фазність перебігу кульгавості. Спинальна форма переміжна кульгавість зазвичай з'являється в продромальному періоді хронічних процесів (мієліт,) при ураженні артеріол, що живлять сіру речовину спинного мозку.

Діагностика:

Переміжна кульгавість зазвичай не важка, зважаючи на типовість появ болю в ногах при ходьбі, припинення їх при зупинках, ослаблення або зникнення пульсу основних артерій ноги, а також суб'єктивні та об'єктивні температурні порушення. Іноді переміжну кульгавість доводиться диференціювати з поліміозитом, ішіальгією, плоскостопістю, хворобою Рейно. Прогноз несприятливий у разі облітерації судин кінцівки, проте у перебігу хвороби може бути ремісії.

Лікування переміжної кульгавості:

Для лікування призначають:

Потрібно заборонити куріння, вживання алкоголю. Не можна носити тісне взуття, потрібно уникати вологості, охолодження ніг, перетягування ноги гумою. Внутрішньовенно рекомендується 5-10% розчин NaCl по 10 мл 10-15 вливань, підшкірно 1% розчин пілокарпіну, інсулін 10-12 ОД (№ 10), падутин, краще депо-падутин (№ 15-20) по 1 ампулі внутрішньом'язово, через 2-4 тижні повторити, 1% розчин нікотинової кислоти усередину по 1 стіл. л. протягом місяця або внутрішньовенно 1%-1 мл (№ 10-15) курси повторювати; пахікарпін по 0,1 г 3 рази на день протягом 2 місяців, періодично повторювати. Сприятливі результати дає навколониркова. Іноді успішно застосовують внутрішньоартеріальне введення консервованої крові в судини ураженої кінцівки.
З фізіотерапевтичних методів – діатермія, УВЧ, грязелікування, парова барокамера, ванни сірководневі, радонові, по 2-3 курси, чергуючи. При сифілісі, атеросклерозі - відповідне лікування та дієта. З хірургічних методів запропоновано періартеріальну (див.), епінефректомію; у гангренозній фазі – ампутація.

Переміжна кульгавість (ПХ) або кульгавість — це одна з назв захворювання артерій нижніх кінцівок, причиною якого є, в більшості випадків, атеросклероз.

Причини виникнення синдрому ПХ

Відбувається як в аорті, так і в середніх та дрібних артеріях. При закупорці судин у ноги не надходить кров та кисень у достатній кількості, особливо при навантаженні. Цей недолік кисню називається ішемією, яка викликає біль. У важких випадках можуть розвиватися ішемічні виразки, а також гангрена, яка може призвести до ампутації ноги.
Внаслідок повільної течії спочатку захворювання протікає безсимптомно, протягом багатьох років. Але надалі, під час фізичного навантаження, коли м'язам в ногах потрібно більше кисню, а артерії звужені і не дозволяють збільшити приплив крові до м'язів, виникають болі - це основний симптом, яким характеризується кульгавість, що перемежується.

Якщо людина, пройшовши невелику відстань, змушена зупинитися через сильні болі в литкових м'язах, то цей стан називається кульгавістю, що перемежується.

Іншими захворюваннями, при яких симптомом може бути кульгавість, що перемежується, є:

• тромбоангіо-облитеруючий артеріїт (хвороба Бюргера),
• коарктація аорти,
• хвороба Такаясу (так звана «хвороба без пульсу»),
• радіаційне пошкодження артерій,
• периферійні тромби,
• звуження артерії, викликане тиском через кісту Бейкера (підколінна кіста),
• стеноз підколінної артерії,
• аневризму підколінної артерії,
• синдром кульшового суглоба, що виникає у велосипедистів,
• судинні спазми (періодичні артеріальні спазми, що проявляються тимчасовою відсутністю пульсу на периферії та появою симптомів кульгавості),
• анемія (особливо за наявності атеросклеротичних стенозів).

Серед причин кульгавості також згадуються поперекова дископатія та синдром звуження хребетного каналу.

Симптоми кульгавості

• залежно від місця звуження судини з'являється біль у гомілки, під коліном або навколо сідниць, що змушує пацієнта часто зупинятися під час ходьби; у міру розвитку хвороби та погіршення кровотоку пацієнт може проходити все більш короткі та короткі відстані,
• зменшення м'язової маси в ногах, що зумовлено тим, що подача кисню та поживних речовин у м'язи знижується через недостатній кровоток; відбувається повільна дегенерація та атрофія м'язів, що призводить до м'язової слабкості,
• слабкий пульс у кінцівках, викликаний жорсткістю та кальцифікацією стінок судин,
• шкіра на ногах тонша, блідне і волосся починає випадати,
• виразки шкіри, які з'являються на подальших стадіях захворювання,
• некроз, що є результатом тривалої ішемії; порушення рухливості та болючість також дратують під час відпочинку; некроз може містити частину кінцівки, і в крайніх випадках спостерігаються великі некротичні зміни, які іноді потребують хірургічного лікування або ампутації.

Першими симптомами ПХ є біль при підйомі на сходи або в гору, а також при проходженні великої відстані. Згодом, захворювання прогресує і людина потребує частих зупинок при ходьбі.

Болі в ногах, що з'являються при ходьбі, відразу ж припиняються, навіть при хвилинній зупинці, але знову з'являються, як тільки починається рух, змушуючи пацієнта кульгати. Залежно від локалізації звуження або закупорки болючі відчуття виникають у гомілках, стегнах або пальцях стопи.

У деяких пацієнтів переміжна кульгавість зберігається на стабільному рівні протягом багатьох років. Іноді може статися раптове погіршення здоров'я, пов'язане, наприклад, з появою нового стенозу. У багатьох випадках тривала ішемія кровотоку активує механізми адаптації як нових зв'язків між судинами — це забезпечує поліпшення кровопостачання і може виявлятися як полегшення симптомів.

Інші ознаки захворювання

Згодом харчування ніг погіршується, і відбуваються трофічні зміни шкіри – сухість, лущення, зміна кольору, блідість. Випадає волосся, змінюється колір і якість нігтів. З погіршенням кровотоку, живлення та припливу кисню пов'язані і ішемічні зміни - утворення виразок, некрози, аж до гангрени. Переміжна кульгавість при тривалому перебігу зазвичай утворює колатералі - обхідні судини, які повністю або частково компенсують захворювання. Але іноді виникає повна закупорка судини. У таких випадках необхідне екстрене хірургічне втручання, інакше може виникнути гангрена.

Біль і спазми в ногах є основним симптомом кульгавості, що перемежується. Вона може бути гострою або тупою, ниючою, пульсуючою та пекучою.

Тяжкість захворювання периферичних артерій, розташування закупорки, а також активність м'язів визначає ступінь тяжкості симптомів та локалізацію. Атеросклеротичні бляшки часто починаються в артеріях найбільш віддалених від серця. Якщо блокування йде далі вгору по нозі, болючі відчуття від кульгавості можуть бути в стегні. Якщо блокада в аорті (головна артеріальна судина, що доставляє кров від серця до ніг), то кульгавість може включати болючість у сідницях, в паху, або симптоми еректильної дисфункції (синдром Леріша).

Ступені та стадії ішемії

Щоб визначити показання до операції та прогнозу, оцінюється ступінь ішемії, як правило, відповідно до чотирьох рівнів класифікації:

• I ступінь – жодних симптомів;
• II ступінь - переривчаста кульгавість;
• III ступінь - виникнення болю навіть у спокої;
• IV ступінь – некроз, гангрена.

У деяких людей єдиним симптомом стану, що розвивається, є оніміння стопи настільки сильне, що при ньому не можна безпечно стояти. Коли пацієнт зупиняється та відпочиває, оніміння та дискомфорт зникають, але вони повертаються після проходження відстані, близької до попередньої.

Переміжна кульгавість - діагностика

Хоча ознаки переміжної кульгавості дуже типові, іноді потрібна диференціація з іншими захворюваннями, при яких болючі відчуття в кінцівках також пов'язані з напругою. Ось чому дуже важливо зібрати докладний анамнез, у якому потрібно уточнити:

• - місце виникнення хворобливості,
• - Відстань, на якій з'являється біль, або змушує пацієнта зупинитися,
• - виникнення болю постійно після проходження заданої відстані,
• - час необхідний для того, щоб больові відчуття відступили після закінчення навантаження,
• — певний стан чи тип відпочинку, які приносять найшвидше полегшення.

Таке опитування здебільшого дозволяє поставити діагноз. Однак, слід звернути увагу на хвороби з аналогічною клінічною картиною.

Наприклад, переміжна кульгавість гомілки найчастіше плутається з венозною кульгавістю, при якій біль виникає в результаті хронічної венозної недостатності, що зазвичай є наслідком венозного тромбозу і недостатньої реканалізації судин. У цьому випадку ходьба викликає підвищений приплив крові до артерій, а потім до звужених вен, у яких тиск збільшується, викликаючи сильну хворобливість. Швидке полегшення після підняття кінцівки вгору характерне для венозної кульгавості. Повільніше вона проходить після припинення зусиль.

Переміжна кульгавість може бути в більшості випадків, діагностована вже при первинному огляді. Про це свідчить симптоматика та відсутність пульсу у нижніх кінцівках. Додаткові методи обстеження включають: ультразвукове обстеження прохідності судин (доплерографія) та ангіографія. Ультразвукове дослідження – доплерографія, що дозволяє визначити ступінь порушення кровообігу нижніх відділів ноги. Доплерівське обстеження - це неінвазивне обстеження, яке дозволяє оцінювати кровотік через артерії і самі судини, а також наявність будь-яких атеросклеротичних бляшок або тромбів.

Головним методом дослідження хворих із закупоркою судин та серйозними порушеннями кровообігу є рентгеноконтрастна ангіографія. Цей метод дозволяє точно визначити місце та довжину закупорки.

Додатковими методами оцінки судинної системи є спіральна комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна ангіографія.

Лікування переміжної кульгавості

Консервативне лікування

Застосовуються такі ліки:

• Препарати для запобігання надмірному згортанню крові (аспірин або препарати з аналогічним ефектом - так звані антикоагулянти);
• Судинорозширюючі засоби;
• Засоби, що знижують вміст жиру в крові та холестерин (тільки у поєднанні з правильною дієтою);
• Ліки, що покращують кровотік через капіляри;
• Препарати з багатоспрямованою дією, що поєднують вищезазначені способи впливу - і простагландини, які використовуються в повторних серіях ін'єкцій (точне визначення їх ефективності потребує подальших досліджень);
• Препарати, які використовуються для терапії діабету, гіпертонії, хвороби серця.

Лікарське лікування порушень кровообігу є загальним для інших захворювань судин. Призначаються ліки, що покращують кровообіг, такі як аспірин та пентоксифілін (трентал, оксопурин). Додаються також засоби, що покращують жировий обмін та знижують рівень холестерину.

Відмова від куріння є найважливішою умовою лікування. Хворим з цукровим діабетом, який часто спостерігається у пацієнтів, необхідно дотримуватись дієти та підтримувати нормальний рівень цукру в крові. Дуже важливо підтримувати гігієну ніг, уникати пошкоджень шкіри та тріщин, використовувати м'яке зручне взуття.

Однак головним методом консервативного лікування недостатності кровообігу нижніх кінцівок є дозована ходьба.

Це, свого роду, фізіотерапевтичне лікування, що сприяє розвитку колатерального кровообігу та таким чином покращує кровопостачання тканин. Ходьба має бути щоденною і максимально довгою до появи болю, що не дозволяє продовжувати рух. Після нетривалого відпочинку та припинення болю необхідно продовжувати ходьбу. І так багаторазово протягом години чи більше. Багатомісячні щоденні наполегливі тренування за допомогою дозованої ходьби дозволяють багатьом хворим на ПХ значно збільшити відстань, що проходить без зупинки.

Лікування ішемії нижніх кінцівок потребує великих фізичних зусиль. Тому рекомендується їздити як на звичайному, так і стаціонарному велосипеді (його можна встановити перед телевізором). Замість стаціонарного велосипеда можна використовувати бігову доріжку, тобто пристрій, що дозволяє ходити дома. Рекомендується ходьба навіть пацієнтам на третій стадії захворювання кульгавістю, що перемежується. Дуже хороші результати досягаються шляхом тренування на біговій доріжці, що виконується під наглядом досвідченого фізіотерапевта. Виконується 3 рази на тиждень протягом 30 хвилин протягом як мінімум декількох тижнів - це є найбільш ефективним методом лікування кульгавості.

Хірургічне лікування

Процедури зазвичай виконуються у відділеннях судинної хірургії, і їх тип залежить від розташування та ступеня змін у судинах, а також від віку та загального стану пацієнта. Це:

• Видалення атеросклеротичних бляшок із просвіту судин;
• Шунтування (створення обхідних шляхів) ділянок судин за допомогою трансплантатів із власних венозних судин або штучних судинних протезів;
• Симпатектомія - перетин нервів, відповідальних за судинний спазм в ділянці, порушеної кульгавістю;
• Знищення атеросклеротичних бляшок та судинорозширення за допомогою балонного катетера, вставленого в артерію (так звана черезшкірна ангіопластика). Щоб запобігти повторному стенозу, можна залишити в ній стент, тобто трубу, виконану з металевої сітки, прилеглої до стінок судини;
• У складних випадках – хірургічна обробка виразок та постачання їх шкірними трансплантатами – пластика;
• У разі невдачі лікування та великого некрозу – ампутація кінцівок.

Профілактика

Говорячи про запобігання кульгавості, що перемежується, слід звернутися до її причини, тобто хронічної ішемії кінцівок. На додаток до факторів, які підвищують ризик ішемії, але не змінюються будь-яким чином (вік, стать), існує низка факторів, які можна ефективно контролювати. Вони включають.