Лікування важких форм міастенії високими дозами преднізолону. Міастенія – що це таке? Як визначається захворювання

Міастенія – тяжке аутоімунне захворювання, яке проявляється патологічною слабкістю мускулатури та повільно прогресує. Найчастіше від нього страждають діти, але дана патологіятрапляється і в дорослих.

Трохи про причини

Міастенія – це вроджене спадкове захворювання. Його ознаки з'являються в ранньому дитячому віці. Синдром може розвиватися з різною швидкістюта ступенем тяжкості. Через генетичні відхилення порушується зв'язок нейронів і м'язових волокон. Зважаючи на те, що м'язи фактично відключаються, не функціонують, поступово розвивається їх атрофія.

Вчені досі не змогли повністю виявити механізм виникнення захворювання, проте відомо, що причина криється в дефіциті гена, який відповідає за роботу міоневральних зв'язків. Насамперед страждають зорові функції, оскільки атрофуються м'язи очей. Потім процес переходить на лицьові м'язи, шию, м'язи рук, ніг, ковтальну мускулатуру.

Нерідко цей вроджений синдром призводить до тяжких наслідків і навіть загибелі хворого, але при правильному лікуванніможливе одужання або тимчасова ремісія. Спадкоємства ця патологія може від одного з батьків або через покоління.

Виділяють такі причини захворювання серед дітей:

1. Збої біохімічних процесів через патології тимусу, гіпоталамуса.
2. Тимус атакують власні імунні клітини, через що менше виробляється та розщеплюється ацетилхоліну.

Зверніть увагу, що стан хворої дитини може погіршувати стресові ситуації, ГРВІ, порушення імунітету.

Симптоми

Симптоми міастенії залежать від її форми. Головний симптом – незвична слабкість у м'язах. Хворий швидко втомлюється, не здатний впоратися із роботою, навчанням. Особливо це помітно, якщо потрібно здійснювати низку однотипних рухів.

Після відпочинку функції мускулатури відновлюються. Прокидаючись вранці, пацієнти почуваються бадьорими, відпочили, відчувають приплив сил. Через деякий час починають наростати характерні симптоми, хворий почувається буквально розбитим.

Міастенія гравіс

Міастенія гравіс може виявлятися по-різному, все залежить від форми. Їх виділяють три:

1. бульбарна;
2. очна;
3. генералізована.

При бульбарній формі страждає лише одна локальна група м'язів. Вони забезпечують жування, ковтання, тому у пацієнта починає змінюватись голос. Він стає хрипким, тихим і навіть майже беззвучним.

При очній форміміастенії страждають м'язи, які забезпечують рух очних яблук. Це м'язи, які піднімають повіку, зовнішня кругова. Пацієнта, який страждає на міастенію, легко впізнати за опущеними століттями - він не може підняти їх через ураження м'язів.

Якщо міастенія генералізована, поступово торкається окорухові, мімічні, шийні м'язи. У хворих на обличчі з'являються глибокі зморшки, а усмішка стає неприродною, натягнутою. Згодом людині стає складно навіть тримати голову. Це наслідок ослаблення м'язів шиї.

Коли захворювання прогресує, в патологічний процесзалучаються м'язи рук, ніг. Такі хворі практично втрачають здатність ходити, рухатися, оскільки мускулатура не відчуває нормального навантаження, згодом вона атрофується. Саме генералізована форма зустрічається найчастіше.

Міастенія може супроводжуватися характерними кризами. Це найважча форма захворювання. Під час кризу повністю відключаються глоткові та дихальні м'язи. Це пряма загроза життю, адже повністю припиняються рухи. грудної клітки, через що настає кисневе голодування організму

Діагностика

Дуже важливо провести ретельне обстеження, щоб зрозуміти, якою мірою прогресує захворювання, через що воно розвивається. Для правильного підборусхеми лікування необхідно пройти усі етапи діагностики. Вона включає:

1. Електроміографію. Вона допоможе виявити міастенічну реакцію.
2. Прозеринову пробу. Пацієнту вводять у м'яз препарати-антагоністи холінестерази.
3. Дослідження серології. Його мета – виявити у пацієнта антитіла рецепторів для ацетилхоліну.
4. КТ. Допомагає виявити можливі пухлини (наприклад, тимома).

Саме прозеринова проба є основним діагностичним методом, який здатний підтвердити остаточно міастенію.

Лікування

Міастенія гравіс є серйозною і загрозливого життяпатологією. При постановці такого діагнозу обов'язково потрібно відразу розпочати лікування міастенії. Нерідко потрібно ще й офтальмологічне лікування, оскільки захворювання може провокувати порушення функцій очей. Також потрібно правильно харчуватися.

Механізм терапії будується на тому, що постійно враховуються нові прояви міастенії та коригується доза препаратів. Вона має перевищувати ту, що забезпечує стійкий терапевтичний ефект. Терапії легше піддаються хворі діти та молоді люди, у літніх ремісія настає рідше.

Батькам важливо пам'ятати, що міастенію може викликати навіть звичайна застуда, тому слід лікувати будь-яке інфекційне захворювання. На цьому наполягають такі відомі інфекціоністи як, наприклад, академік Юрій Володимирович Лобзін. Важливо підібрати хорошу клініку, де будуть забезпечені всі сучасні методилікування цього непростого захворювання.

Правильне лікування може призупинити розвиток захворювання, а в деяких випадках можна досягти повного одужання. Терапія повинна повністю відповідати сучасним стандартам, оскільки останніми роками в медицині були значно вдосконалені способи лікування міастенії.

Обов'язково має враховуватись симптоматика у конкретного пацієнта. Захворювання може мати досить різні форми та ступінь тяжкості. Усе залежить від його розвитку. Це може бути не лише порушений генетичний код, а й інфекційна поразка, травма голови, укус змії тощо.

Лікування ґрунтуватиметься на підтримці в крові потрібного рівняантихолінестеразних речовин. Ці кошти постійно вводяться у організм. Іноді важко одразу визначити безпечну дозудля конкретного пацієнта, тому введення препаратів починають із гранично малих доз. Таким хворим необхідний постійний догляд та регулярні курси лікування.

Передозування цих препаратів може призвести до серйозних побічних ефектів і неприємними явищамиз боку печінки, нирок. Вона навіть може спровокувати холінергічний криз, який проявляється у вигляді судом, міозу, брадикардії Їх супроводжує біль у ділянці живота. Якщо настає такий криз, пацієнту вводять негайно необхідну дозу атропіну.

Суть лікування полягає в тому, що хворому підбирається антагоніст ацетилхолінестерази. Цей підбір здійснюється індивідуально. Важливо врахувати вік пацієнта, вагу, форму та тяжкість захворювання. Також призначають оксазил, прозерин, галантамін або калімін.

Якщо встановлено псевдопаралітичну міастенію, хворому додатково вводять спіронолактон, солі калію. Вони підтримують стан організму. Якщо хворий страждає на важку форму захворювання, йому обов'язково виписуються глюкокортикостероїди, цитостатики. У разі виявлення тимоми єдиний шлях лікування – хірургічне видалення пухлини.

Для усунення міастенічного кризузастосовують прозерин, ШВЛ, плазмаферез, препарати з урахуванням людського імуноглобуліну. Якщо це хвороба гравіс (важка спадкова форма), терапія відрізнятиметься від лікування за інших форм захворювання.

Найчастіше призначається піридостигміну бромід. Препарат викликає ряд побічних проявів: діарея, абдомінальні болі, м'язові фасцікуляції. Підвищена доза препарату здатна спричинити холінергічний криз.

Імуномодулююче лікування

Один із напрямів терапії – модулювання імунітету. Для цієї мети призначають глюкокортикоїди. Вони ефективні, щодо безпечні та коштують недорого. У цьому полягає секрет їхньої світової популярності. Вчені поки що до кінця не з'ясували, як працюють ці препарати, але незаперечний той факт, що вони можуть значно полегшити стан хворого та призвести до тривалої ремісії.

Ця група медикаментів має низку побічних ефектів, але вони безпосередньо залежать від дози. Тому лікар повинен призначати мінімальну ефективну дозу для конкретного пацієнта. Найпопулярніший препарат цієї групи – Преднізолон.

Його призначають із мінімальної добової дози (10-25 мг) і потім повільно збільшують дозування. В ідеалі добова дозаповинна становити 60-80 мг (одноразовий прийом через добу). Його можна замінити Метилпреднізолоном.

Якщо хворий страждає на тяжку форму захворювання, лікування призначають відразу з високої дози кортикостероїдів. Препарат вводять щодня. Паралельно проводиться плазмаферез або вводять внутрішньовенно імуноглобулін. Мета такої посиленої терапії – стабілізувати стан хворого. На досягнення її потрібно від 4 до 16 тижнів. Після покращення стану поступово зменшують дози кортикостероїдів. Їх доводять рівня підтримуючої терапії.

Азатіоприн - це аналог пурину, який уповільнює синтез нуклеїнових кислот. Він впливає на лімфоцити. При використанні препарату обов'язково слід контролювати функцію печінки, стан крові. Спочатку аналіз крові береться щодня. Якщо препарат переноситься пацієнтом добре, через 1-2 тижні дозування підвищується. Максимальна доза – 2–3 мг на кг маси (середня добова доза становить 150–200 мг).

Цей засіб досить добре переноситься, хоча іноді може викликати нудоту, лімфопенію, висипання на шкірі, панкреатит, панцитопенію.

Зверніть увагу, що лікувальний ефектможе наступати не відразу. Нерідко він проявляється через 4-12 місяців від початку лікування. Максимальний ефект зазвичай спостерігається за півроку-рік.

Азатіоприн застосовують як доповнення до Преднізолону. Його призначають тим хворим, які приймають тривалу імуносупресивну терапію. Завдяки такій комбінації дозу кортикостероїдів можна не підвищувати, не втрачаючи їхньої ефективності. Це так званий спаринг-ефект, коли один препарат посилює лікувальний ефект іншого.

Циклоспорин – ще один препарат, який призначають при міастенії. У нього складна дія, яка зрештою призводить до уповільнення активації Т-клітин. Препарат може викликати тремор, безсоння, ниркову недостатність, підвищений тиск, біль голови. Ці побічні ефекти залежать від застосовуваної дози. Якщо її знизити, неприємні прояви можуть піти чи зводяться до мінімуму.

Циклоспорин призначають досить рідко. У нього набагато більш виражені побічні дії, ніж у інших препаратів, тому даний засібзастосовують, якщо інші показали низьку ефективність. Якщо медикамент призначено, важливо контролювати рівень електролітів у крові, магнію, роботу нирок. Починають з малих доз, поступово доводячи добове дозуваннядо терапевтично ефективної.

Якщо призначений Циклоспорин, не можна приймати діуретики (калійзберігаючих) та НПЗЗ, а коли потрібно приймати кортикостероїди, слід максимально знизити їхню дозу. Повністю скасувати Преднізолон не вдасться.

Мікофенолат міфетилу – сучасний препарат. Вчені поки що до кінця не вивчили, як він працює, але результати викликають оптимізм. Речовина уповільнює реплікацію В-, Т-клітин. При використанні препарату потрібно щомісяця складати аналіз крові. Вчені сходяться на думці, що Мікофенолат міфетилу також ефективний, як Циклоспорн, але при цьому у нього менше побічних дій.

Циклофосфамід – ефективний імунодепресант, який призначається при тяжкій формі захворювання, що пригнічує Т- та В-клітини. Його призначають рідко лише тоді, коли інші препарати не показали своєї ефективності. Вже через кілька місяців спостерігається стійка ремісія у 50% тяжких пацієнтів. Якщо з'явилися помітні побічні ефекти, цей засіб доведеться скасувати.

Метотрексат уповільнює поділ клітин, але може провокувати нудоту, цистит, мукозити, алопецію, мієлосупресію. Лікарі розглядають його як резервний препарат, якщо засоби першого ряду виявляються неефективними.

Ритуксимаб – це антитіло, яке характеризується підвищеною спорідненістю з антигеном клітин CD20. Він може спричиняти лихоманку, висипання на шкірі, нудоту, іноді – бронхоспазм. Між його прийомом можна зробити досить велику перерву – до півроку.

Короткострокова терапія

Поряд із лікарськими препаратами призначається короткострокове лікування: плазмаферез, внутрішньовенно вводиться імуноглобулін.

Механізм впливу імуноглобуліну полягає в тому, що він нейтралізує активований комплімент, аутоантитіла, модулює цитокіни і т.д. він може викликати лихоманку, біль голови, висипання на шкірі.

Мета проведення плазмаферезу – прибрати з крові аутоантитіла та інші компоненти, що виробляються імунною системою. Проводиться 4-5 сеансів плазмаферезу. Найчастіше його призначають у процесі підготовки кооперації, тяжкому стані, коли симптоми швидко наростають. Ці два методи мають приблизно однакову ефективність.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ МІАСТЕНІЇ

Сучасні уявлення про патогенез хвороби дозволяють виділити 4 групи основних критеріїв діагностики міастенії:
клінічні
фармакологічні
електроміографічні (ЕМГ)
імунологічні критерії діагностики

. Клінічні критеріїдіагностики

Детальне вивчення великої кількостіхворих на міастенію показало, що найчастішими клінічними проявами хвороби є:
порушення функції екстраокулярної та бульбарної мускулатури,
слабкість та стомлюваність м'язів тулуба та кінцівок.

Виразність клінічних симптомів.
Порушення функції екстраокулярної мускулатури за результатами спостереження центру Міастенічного спостерігаються у 75% хворих міастенією. З них:

Мінімальний ступінь око рухових розладів, у вигляді минущої диплопії спостерігається у 31% хворих,
помірна, у вигляді рецидивуючого офтальмопарезу та стійкої диплопії - у 64%,
максимальна, що виявляється офтальмоплегією – у 5% хворих.

Бульбарні порушеннямають 54% хворих. З них:
легкі бульбарні розлади, що проявляються періодичними порушеннями ковтання та мови, виявляються у 57% хворих,
помірні, у вигляді постійної, але коливається за ступенем вираженості дисфонії, гугнявості голосу та періодичними порушеннями ковтання - у 30%,
виражені, що проявляються афонією та дисфагією – у 13% хворих.

Порушення функції дихальної мускулатуримають 20% хворих. З них:
дихальні розлади, які розцінюються як легені, проявляються періодичними порушеннями дихання, що виникають після фізичного навантаження, виявляються у 30% хворих, помірні, у вигляді задишки на фоні відміни антихолінестеразних препаратів, або в період виникнення інтеркурентних інфекцій, виявляються також у 30 , що вимагають проведення ШВЛ – у 40% хворих.

Порушення функції м'язів тулуба та кінцівокмають 60% хворих. Воно оцінюється за 6-бальною шкалою, де мінімальне зниження функції оцінюється як 4 бали (виявлено у 18% хворих), помірне – як 2-3 бали (у 62%) і виражене, менше 2 балів (у 20% хворих).

М'язові атрофії мінімальної та помірного ступенявиразностівиявляються у 5% хворих. Вони виникають, зазвичай, і натомість виражених бульварних розладів і мають аліментарний характер (4% хворих).

Помірні аміотрофіїспостерігаються у 1% обстежених хворих, у яких міастенія поєднувалася з тимомою.

Зниження сухожильних та періостальних рефлексіввиявляється у 7% обстежених хворих.

Вегетативно-трофічні розладиу вигляді сухості шкіри та слизових, парестезій, порушень серцевого ритму, непереносимості ортостатичних навантажень та ін. – виявляється у 10% хворих на міастенію, серед яких у більшості (82%) міастенія поєднувалася з тимомою.

(!!!) Необхідно наголосити, що збільшення вилочкової залози за даними КТ або МРТ не є критерієм діагностики міастенії.

. Фармакологічні критерії діагностики

Для фармакологічної проби використовують прозерин чи калімін-форте.
Вивчення ефективності проби з введенням прозерину та каліміну-форте показало, що повна компенсація рухових порушень виявляється у 15% хворих на міастенію. Необхідно звернути увагу, що повна компенсація передбачає відновлення сили м'яза до 5 балів, незалежно від ступеня його вихідного зниження. Більшість хворих міастенією (75%), реакція на введення прозерину була неповною, тобто. супроводжувалася збільшенням сили м'яза на 2-3 бали, але не досягала 5 балів. Часткова компенсація характеризувалася збільшенням сили на 1 бал в окремих м'язах, тоді як в інших м'язах, що тестуються, була відсутня.

(!!!) При проведенні та оцінці фармакологічного тесту вирішальне значення має доза препарату, що вводиться, оскільки тільки при введенні адекватних доз препарату правомочна та чи інша оцінка ефективності проби.

Калімін-форте в дозі 5 мг або прозерин 1,5 мл 0,05% розчину вводять підшкірно при вазі хворого 50-60 кг; у дозі 10 мг або 2,0 мл – при вазі 60-80 кг відповідно; та 15 мг або 2,5 мл – при вазі пацієнта від 80 до 100 кг.
Діти доза препаратів становить 5 мг чи 1,0 мл відповідно.

При виникненні мускаринових ефектів антихолінестеразних препаратів (гіперсалівація, м'язові посмикування, посилення бурчання в животі) після оцінки ефективності тесту вводять атропін підшкірно в дозі 0,2-0,5 мл 0,1% розчину. Оцінка тесту проводиться в інтервалі від 40 хвилин до 1,5 години після введення препарату. У основі оцінки лежить зміна вираженості клінічних симптомів, і навіть відсутність чи наявність побічних явищ. При повній та неповній компенсації рухових порушень проба оцінюється як позитивна. При частковій компенсації – сумнівна, за відсутності компенсацій рухових порушень та наявності побічних явищ – негативна.

. Електроміографічні критерії діагностики

Третім критерієм діагностики міастенії є вивчення ЕМГ показників, що відображають стан нервово-м'язової передачі під час проведення декремент-тесту. Дані, отримані при непрямій супрамаксимальній стимуляції м'язів різних за ступенем клінічного ураженняпоказують, що в м'язах хворих на міастенію, як правило, реєструються М-відповіді нормальної амплітуди і площі, але при стимуляції частотами 3 і 40 імп/с виявляється декремент амплітуди М-відповіді різного ступеня. У 30% досліджених м'язів відзначається посттетанічний полегшення (ПТО) більше 120%, у 85% м'язів виявлялося посттетанічний виснаження (ПТІ). Необхідно підкреслити, що величина найбільш типового для міастенії феномену декременту наступних М-відповідей у ​​серії при стимуляції частотою 3 імп/с пропорційна ступеню клінічного ураження м'яза. Слід зазначити, що ЕМГ обстеження до та після введення антихолінестеразних препаратів (калімін-форте, прозерин) дозволяє об'єктивізувати ефективність фармакологічної проби.

V. Імунологічні критерії діагностики

Важливим критерієм діагностики є визначення в сироватці крові антитіл проти ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани у хворих на міастенію, і антитіл проти білка титину у хворих на міастенію з наявністю тимоми.
Для визначення антитіл проти ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани використовують мічений радіоактивним йодом (125-I) альфа-бунгаротоксин (отрута змії). Антитіла визначаються у сироватці крові пацієнта з використанням певних імунологічних наборів. У сироватці крові здорових пацієнтівконцентрація антитіл до ацетилхолінових рецепторів не перевищує 0,152 nmol/l. У пацієнтів із різними аутоімунними захворюваннями (аутоімунний тиреоїдит, хвороба Хашимото, ревматоїдний артрит) та іншими нервово-м'язовими захворюваннями, концентрація антитіл не перевищує 0,25 nmol/l. Доказами наявності міастенії (генералізованої або очної форми) є концентрація антитіл до ацетилхолінових рецепторів понад 0,4012 nmol/l.

У більшості хворих на міастенію з наявністю тимоми з'являються аутоантитіла проти титину - білка поперечно-смугастої мускулатури з високою молекулярною масою. Виявлення антитіл до титину є диференційно-діагностичним критерієм відмінності тимоми від гіперплазії тимусу. Антитіла визначаються у сироватці крові пацієнта з використанням імунологічних наборів (фірми DLD, Німеччина). Значенням, що характеризує високу ймовірністьНаявність тимоми, є рівень більше 1,0 умовних одиниць.

(!!!) Таким чином, діагноз міастенії є безперечним при її підтвердженні за всіма 4 критеріями діагностики; достовірним - за 3 умов; можливим - за 2 і сумнівним - за наявності 1 критерію.

ЛІКУВАННЯ МІАСТЕНІЇ

В основу лікування міастенії покладено такі принципи:
1. Етапність лікувальних заходів.
2.Поєднання компенсуючої, патогенетичної та неспецифічної терапії;
3. Лікування хронічної та гострої (кризи) фаз перебігу захворювання.

Перший етап - компенсуюча терапія.
Передбачає призначення таких препаратів:
1) Антихолінестеразні препарати (калімін 60Н) застосовують перорально в максимальній добовій дозі 240-360 мг, а одноразово - від 30 до 120 мг. Інтервал між прийомами каліміну повинен бути не менш як 4-6 годин.
2) Призначення прозерину для проведення систематичного лікування міастенії не доцільно через менш тривалий ефект і більшу вираженість побічних холінергічних проявів.
3) Хлорид калію зазвичай призначається у порошку по 1,0 г 3 рази на добу. Порошок розчиняють у склянці води чи соку та приймають під час їжі. Калій-нормін, каліпоз, калінор, оротат калію приймають перорально у сумарній дозі 3 г на добу.
Продуктами, багатими калієм, є - сир, печена картопля, родзинки, курага, банани.

(!!!) Необхідно пам'ятати, що протипоказанням для використання великих доз сполук калію є повна поперечна блокада провідної системи серця, порушення видільної функціїнирок.

4) Верошпірон (альдактон, спіронолактон) є антагоністом мінералкортикоїдного гормону альдостерону, необхідного для регуляції обміну електролітів в організмі. Здатність верошпірону затримувати калій у клітинах є підставою для широкого застосування при лікуванні міастенії. Препарат приймають внутрішньо у дозі 0,025 – 0,05 г 3-4 десь у день.
Побічні явища: при тривалому безперервному прийомі препарату – в окремих випадках нудота, запаморочення, сонливість, висипи на шкірі, мастопатія у жінок, оборотна форма гінекомастії.
Верошпірон відносно протипоказаний у перші 3 місяці. вагітності.

Другий етап - тимектомія та лікування глюкокортикоїдними препаратами.
Проведення тимектомії показано при високій ефективності препаратів, що використовуються на першому етапі, але при збереженні легких бульбарних порушень на тлі добової відміни каліміну.

Можливі механізмисприятливого впливу тимектомії протягом міастенії пов'язані з
1) видаленням джерела антигенів стосовно ацетилхолінових рецепторів, виявлених у міоїдних клітинах тимусу, які здатні провокувати вироблення імунних тіл;
2) видаленням джерела антитіл до ацетилхолінових рецепторів;
3) видаленням джерела ненормальних лімфоцитів.

Ефективність тимектомії нині становить 50-80%.

Результатом операції може бути
1.Клінічно повне одужання (так званий ефект А),
2. Стійка ремісія при значному зменшенні дози антихолінестеразних препаратів (ефект В),
3. Значне поліпшення стану на тлі колишньої кількості антихолінестеразних препаратів (ефект С),
4.Відсутність покращення стану (ефект D).

Показаннями до тимектомії є:
наявність пухлини вилочкової залози (тимома),
залучення в процес краніобульбарної мускулатури,
прогресуючий перебіг міастенії.

У дітей тимектомія показана при генералізованій формі міастенії, поганій компенсації порушених функцій у результаті медикаментозного лікуваннята при прогресуванні хвороби.
Тимектомія повинна проводитися у відділеннях грудної хірургії, найчастіше нині застосовується трансстернальний доступ. За наявності тимоми проводиться тимтімомектомія.

Протипоказаннями до тимектомії є
Важкі соматичні захворюванняпацієнтів
Гостра фаза міастенії (виражені, не компенсовані бульбарні порушення, а також перебування хворого на кризі).

Тимектомія недоцільна у хворих, які довго страждають на міастенію при стабільному її перебігу, а також при локальній очній формі міастенії.

Гама терапія області тимусу застосовується у тих пацієнтів, яким через певні обставини (літнього та старечого віку, а також наявність тяжкої соматичної патології) неможливо провести тимектомію, а також як метод комплексної терапії після видалення тимоми (особливо у випадках інфільтрації пухлини в розташовані поруч органи) ). Сумарна доза курсу гамма опромінення вибирається індивідуально у кожному даному випадку, становлячи, загалом, 40-60 Грей. Променева терапія у ряду хворих може ускладнюватися розвитком променевого дерматиту, пневмоніту, розвитком фіброзних змін клітковини. переднього середостіннящо вимагає припинення процедур.

При недостатній ефективності препаратів, що використовуються на першому етапі, а також для створення своєрідного запасу міцності, у компенсації міастенічних розладів з тим, щоб можливе погіршення стану після операції не призвело до порушення функцій життєво важливих органів та розвитку кризу, значної кількості хворих ще до операції призначається лікування глюкокортикодними препаратами

(!!!) Ефективність глюкокортикоїдних препаратів при лікуванні міастенії досягає за окремими даними 80% випадків. Через відносно швидкого наступаючого терапевтичної діївони використовуються як першочергове лікування у хворих з вітальними порушеннями, є препаратами вибору на початку захворювання з бульбарних порушень, а також при очній формі міастенії.

В даний час найбільш оптимальною терапією є прийом глюкокортикоїдів за схемою через день, миттєво всю дозу вранці запиваючи молоком або киселем. Доза преднізолону (метипреда) у пацієнтів з міастенією ґрунтується на індивідуальній оцінці тяжкості стану хворого. У середньому дозування визначається з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла, проте не повинно бути менше ніж 50 мг. Враховуючи дію глюкокортикоїдних препаратів на вегетативну нервову систему(Серцебиття, тахікардія, пітливість), перший прийом препарату повинен становити половинну дозу. Потім у разі хорошої переносимості перейти на повну терапевтичну дозу. Ефект преднізолону оцінюють через 6-8 прийомів препарату.

(!!!) Однак у перші кілька днів деякі пацієнти можуть відзначати епізоди погіршення стану у вигляді наростання м'язової слабкості та стомлюваності.
Можливо, що ці епізоди не випадкові, а пов'язані з прямою дією глюкокортикоїдних препаратів на процеси звільнення синаптичного передавача та сприяють десенситизації рецепторів, викликаючи тим самим погіршення стану хворих. Ця обставина диктує необхідність можливого зменшення на якийсь час дози антихолінестеразних препаратів, а також дотримання обережності при призначенні преднізолону хворим з міастенією, тобто. Починати терапію бажано в умовах стаціонару. У міру досягнення ефекту та поліпшення стану хворих, доза преднізолону поступово знижується (по 1/4 таблетки щодня прийому), і пацієнт поступово переходить на підтримуючі дози глюкокортикоїдів (0,5 мг на 1 кг маси тіла і менше). На тлі прийому підтримують доз преднізолону, хворі можуть перебувати у стані медикаментозної ремісії протягом багатьох років. При прийомі глюкокортикоїдних препаратів необхідне дотримання дієти з обмеженням солодкого та борошняного.

При тривалому прийомі глюкокортикоїдних препаратів у ряду пацієнтів можуть розвинутись побічні ефекти різного ступеня виразності.
Найчастіше зустрічається підвищення маси тіла, гірсутизм, катаракта, порушення толерантності до глюкози з розвитком у поодиноких випадках стероїдного діабету, артеріальна гіпертензія, остеопенія. У поодиноких випадках мають місце явища гіперкортицизму, аж до розвитку медикаментозного синдрому Кушинга з усіма його проявами, виникнення тяжких. бактеріальних інфекцій, шлункових та кишкових кровотеч, недостатність серцевої діяльності, остеопороз з переломами кісток (у тому числі хребта та головки стегнової кістки).

(!!!) У зв'язку з цим хворі на міастенію, навіть при активній відсутності скарг, щорічно повинні проходити обстеження по органах для виключення можливих побічних дій глюкокортикоїдних препаратів.

У випадках виявлення побічних ефектів доцільно скоригувати виявлені порушення, зменшити дозу препарату. Слід пам'ятати, що лікування глюкокортикодними препаратами зумовлене насамперед необхідністю відновлення порушених вітальних функцій організму.
На другому етапі лікування продовжується прийом препаратів, призначених на першому етапі, хоча дози каліміну можуть змінюватись в залежності від ефективності лікувальних заходів другого етапу.

Третій етап – імуносупресорна терапія.
У випадках недостатньої ефективності, виявлення побічних ефектів глюкокортикоїдної терапії чи необхідності зменшити дозу преднізолону доцільним є призначення цитостатичних препаратів.

Азатіоприн (імуран)зазвичай добре переноситься і ефективний у 70-90% хворих на міастенію. Порівняно з преднізолоном, азатіоприн діє повільніше, клінічний ефект його з'являється лише через 2-3 місяці, проте у препарату відмічено менше побічних ефектів. Азатіоприн може використовуватися як монотерапія, а також у поєднанні з глюкокортикоїдними препаратами, коли дія останніх є неефективною, або коли через розвиток побічних ефектів необхідне зниження дози глюкокортикоїдів. Азатіоприн призначається перорально щодня з дози 50 мг на день з подальшим збільшенням до 150-200 мг на добу.
Сандімун (циклоспорин)успішно застосовується при лікуванні важких формміастенії, у випадках резистентності до інших видів імунокорекції. Ефект сандімуну практично не залежить від попередньої терапії, він з успіхом використовується в лікуванні стероїдозалежних пацієнтів, а також у хворих на міастенію з інвазивними тимомами. Переваги сандімуну полягають у його більш вибірковому (порівняно з іншими імуносупресантами) впливі на окремі механізми імунної відповіді, відсутності придушення всієї імунної системи хворого. Сандімун призначається перорально, з початковою дозою 3 мг на 1 кг маси тіла. Потім, за відсутності токсичних реакцій, дозу препарату можна збільшити до 5 мг на 1 кг ваги 2 рази на день. Поліпшення відзначається у більшості хворих через 1-2 місяці від початку терапії та досягає максимуму до 3-4 місяців. Після досягнення стійкого терапевтичного ефектудоза сандімуну може бути знижена до мінімуму, а контроль ефективності лікування здійснюється на основі оцінки клінічного статусу та концентрації препарату у плазмі.
Циклофосфан використовується при лікуванні хворих на міастенію, що не реагують на жодний вид імунокорекції, як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з азатіоприном у важких хворих на міастенію, резистентних до інших видів імуносупресії. При цьому ефективність дії препарату спостерігається приблизно у 47% хворих. Циклофосфан призначається внутрішньом'язово щодня в дозі 200 мг або через день у дозі 400 мг, розчиняючи порошок у теплій дистильованій воді. Максимальна сумарна доза препарату становить 12-14 г, проте позитивний ефектможна оцінювати вже при введенні 3 г циклофосфану, а стійке поліпшення проявляється при дозі 6 г. Враховуючи недостатню хорошу переносимість препарату у ряду пацієнтів, а також наявні побічні ефекти, терапію циклофосфаном обов'язково починати в умовах стаціонару, і тільки переконавшись у його хорошій переносимості. хворих на амбулаторне лікування.

З побічних ефектів дії азатіоприну та циклофосфанацитостатичних засобів (що зустрічаються приблизно у 40% випадків), нерідко відзначається поява анемії, що не потребує зміни дози препарату. Зниження дози азатіопринацитостатика, аж до його повної відміни, вимагають лейкопенія (зниження лейкоцитів нижче 3500 мм3), тромбоцитопенія (зниження тромбоцитів нижче 150) та/або серйозні порушенняфункції печінки (ознаки токсичного гепатиту), а також застудні та запальні захворювання. Інші ускладнення - алергічні реакції, шлунково-кишкові розлади, алопеція, зазвичай зникають на тлі зменшення дози препарату З метою запобігання порушенням функції печінки, доцільно пацієнтам призначати гепатопротектори (есенціалі, гарбуз, карсил). Побічні ефекти дії сандімуну виявляються менш ніж у 5% хворих та характеризуються порушенням функції нирок, артеріальною гіпертензією, подагрою, тремором, гіперплазією ясен, гіпертрихозом. Однак було зазначено, що ці небажані явища зменшувалися при зниженні дози препарату до терапевтичної.

На третьем этапе для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессорной терапии могут быть применены иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы млекопитающих, обладающие гормональной активностью, потенциирующие производство антител, восстанавливающие чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияющие на нервно-мышечную передачу.

Імуномодулятори застосовують для корекції імунітету у випадках найчастіших простудних захворювань. Тімаген, тималін, Т-активін призначають по 1 мл внутрішньом'язово протягом 10 днів. Тимоптин вводять під шкіру в дозі 500 мкг на курс або одноразово, попередньо розчиняючи вміст флакона у фізіологічному розчині. Ін'єкції проводять з інтервалом 3-4 дні. Декаріс приймають перорально за різними схемами (по 50 мг 2 рази на день протягом 2 тижнів, або по 150 мг 3 дні з перервою на 2 тижні і наступним прийомом по 150 мг на тиждень 2 міс. і далі по 150 мг 1 раз на місяць протягом 4 міс.). Декаріс може викликати нудоту, тоді рекомендується прийом препарату в менших дозах.
Слід пам'ятати, що імуномодулятори в окремих випадках можуть викликати загострення міастенії, тому краще їх застосовувати при стабільному перебігу міастенії.

ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ СТАН ПРИ МІАСТЕНІЇ
В окремі періоди перебігу міастенії можуть виникати раптові порушення вітальних функцій, які називаються "кризами". Ці стани спостерігаються у 10-15% хворих на міастенію. Розрізняють міастенічний та холінергічний кризи. Наявні діагностичні проблеми їх диференціації обумовлені тим, що найчастіше вони розвиваються паралельно як змішаного криза. Незважаючи на схожість клінічної картини міастенічного та холінергічного кризу, патогенетичні механізмиїх розвитку різні і відповідно лікування цих станів потребує різних підходів.

Критерії диференціації кризів при міастенії
Диференціація кризів при міастенії базується на оцінці ефективності проби із запровадженням адекватної дози каліміну-форте або прозерину.
При міастенічному кризі проба позитивна, причому повна компенсація рухового дефекту за нашими даними відзначається у 12%, а неповна – у 88% хворих.
При холінергічному кризі проба негативна, проте у 13% хворих може спостерігатися часткова компенсація. Найчастіше (80% випадків) часткова компенсація спостерігається при змішаному характері криза, а 20% випадків відзначається неповна компенсація.

Міастенічний криз
Міастенічний криз - це критичний стан, що раптово розвинувся, у хворих на міастенію, який свідчить не тільки про кількісну, а й про якісну зміну характеру процесу. Патогенез кризу пов'язаний не тільки зі зменшенням щільності холінорецепторів постсинаптичної мембрани внаслідок комплементу опосередкованого їх руйнування, але й зі зміною функціонального стану рецепторів та іонних каналів, що залишилися.

Тяжкі генералізовані міастенічні кризи виявляються різним ступенем пригнічення свідомості, вираженими бульбарними порушеннями, що наростає дихальної недостатністюрізкою слабкістю скелетної мускулатури. Розлади дихання неухильно прогресують протягом годин, іноді – хвилин. Спочатку дихання стає частим, поверхневим, із включенням допоміжних м'язів, потім – рідкісним, уривчастим. Надалі розвивається явище гіпоксії з гіперемією особи, яка змінюється ціанозом. З'являється тривога, збудження. Розвивається руховий занепокоєнняпотім повна зупинка дихання, сплутаність і втрата свідомості. Порушення серцево-судинної діяльності в момент кризи виражається почастішанням пульсу до 150-180 за хвилину і підвищенням АТ до 200 мм. рт. ст. Надалі тиск знижується, пульс стає спочатку напруженим, потім аритмічним, рідкісним, ниткоподібним. Посилюються вегетативні симптоми- Салівація, потовиділення. При принаймнітяжкості втрата свідомості супроводжується мимовільним сечовипусканням та дефекацією. При тяжких генералізованих міастенічних кризах розвиваються явища гіпоксичної енцефалопатії з появою непостійної пірамідної симптоматики (симетричне підвищення сухожильних рефлексів, поява патологічних стопних знаків). Пірамідна симптоматика може зберігатись тривалий часпісля усунення криза.

Холінергічний криз
Холінергічний криз - це стан, що має особливий механізм розвитку, зумовлений надмірною активацією нікотинових та мускаринових холінорецепторів внаслідок передозування антихолінестеразними препаратами. При цьому типі кризу, поряд з розвитком генералізованої слабкості м'язів, формується весь комплекс побічних холінергічних ефектів. В основі рухових та вегетативних розладів при холінергічному кризі лежить гіперполяризація постсинаптичної мембрани та десенситизація холінорецепторів, що пов'язано з вираженою блокадою ацетилхолінестерази та викликаним цим надлишковим надходженням ацетилхоліну до холінорецепторів постсинаптичної мембрани.
Холінергічні кризи зустрічаються досить рідко (у 3% хворих) і (!!!) розвиваються повільніше, ніж міастенічні кризи. У всіх випадках виникнення їх пов'язане з передозуванням антихолінестеразними препаратами. Протягом доби або кількох днів стан хворих погіршується, наростає слабкість та стомлюваність, хворий не витримує попереднього інтервалу між прийомами антихолінестеразних препаратів, з'являються. окремі ознакихолінергічної інтоксикації, потім, після чергової ін'єкції або ентерального прийому антихолінестеразних препаратів (на висоті їх дії – зазвичай через 30-40 хвилин), розвивається картина кризу, що симулює міастенічні розлади. Складність диференціальної діагностикиХолінергічний криз полягає в тому, що у всіх його випадках присутня генералізована м'язова слабкість з бульбарними та дихальними порушеннями, що спостерігається і при міастенічному кризі. Допомога при діагностиці виявляє наявність різних холінергічних проявів, ознаки хронічної холінергічної інтоксикації за даними анамнезу. Діагноз холінергічного кризу ґрунтується на парадоксальному зниженні м'язової сили (без попередньої провокації фізичним зусиллям) у відповідь на звичайну або збільшену дозу антихолінестеразних препаратів.

Змішаний криз
Змішаний тип кризу найчастіше зустрічається в клінічній практиці. Проблема його діагностики полягає в тому, що він поєднує в собі всі клінічні риси міастенічного та холінергічного кризів, описаних вище. Це найважчий варіант вітальних порушень у хворих на міастенію. У літературі комбінований криз називають “ламким” (“brittle”) внаслідок протилежності механізмів дії, які у його основі. З одного боку, хворий потребує негайного прийому антихолінестеразних препаратів, а з іншого – він не переносить ці препарати, і його стан погіршується на фоні їх прийому. Ретельний аналіз стану хворих на змішаному кризі показав, що у 25% з них раніше вже виявлялися міастенічні та холінергічні кризи. Причому у половини цих хворих характер кризу був міастенічним, а в іншої половини – холінергічним.

Провісниками змішаних кризів є приховані або явні ознакихронічній холінергічній інтоксикації, описані вище. У клінічному перебігузмішаних криз виділяють наявність двох фаз:
перша – міастенічна - проявляється посиленням бульбарних та дихальних порушень, генералізацією рухових розладів та адекватною реакцією на прийом антихолінестеразних препаратів;
друга – холінергічна – характеризується клінічними проявами холінергічного кризу.

Особливість розподілу рухових розладів у період змішаного кризу полягає в тому, що при повній функціональній неспроможності краніо-бульбарної та дихальної мускулатури сила м'язів рук та ніг може бути знижена незначно. Крім того, звертає увагу неоднакова оборотність рухових порушень у різних м'язових групах на фоні прийому антихолінестеразних препаратів. Так, введення каліміну-форте або прозерину може суттєво зменшувати рухові порушеннятулубової локалізації та практично не впливати на стан краніо-бульбарної та дихальної мускулатури. Клінічний досвід дозволяє вважати, що холінергічні та змішані кризи розвиваються у хворих з переважно краніо-бульбарною формою міастенії, у яких суттєво знижено поріг між лікувальною та токсичною дозою антихолінестеразних препаратів. В основі диференціальної діагностики цих станів лежить ретельний клінічний аналіз, що дозволяє виявити першу фазу змішаного кризу, а також клінічна та електрофізіологічна оцінка ефективності введення антихолінестеразних препаратів. Саме цей тип криз найчастіше призводить до летального результатуу хворих з міастенією.

Лікування кризів
За сучасними уявленнями, патофізіологічні механізми розвитку кризів при міастенії пов'язані з різними варіантамизміни щільності та функціонального стану холінорецепторів внаслідок їх аутоімунного ураження. Відповідно, лікування кризів має бути спрямоване на компенсацію порушень нервово-м'язової передачі та корекцію імунних розладів.
Штучна вентиляція легень (ШВЛ).
Розвиток кризів як перший заход передбачає необхідність забезпечення адекватного дихання за допомогою примусової ШВЛ.
У кожному конкретному випадку питання про переведення пацієнта на ШВЛ вирішується на підставі даних клінічної картини (порушення ритму та глибини дихання, ціаноз, збудження, втрата свідомості, участь у диханні допоміжної мускулатури, зміна величини зіниць, відсутність реакції на введення антихолінестеразних препаратів та ін.) , а також об'єктивних показників, що відображають газовий склад крові, насичення гемоглобіну киснем, кислотно-основний стан (КОС) та ін. ., РаСО2 вище 60 мм.
Однією з проблем є адаптація хворого на респіратору, т.к. невідповідність дихальних циклів пацієнта та респіратора може призвести до погіршення його стану. Рекомендуються певні дії для синхронізації самостійного дихання хворого та дихальних циклів респіратора або придушення дихання пацієнта у разі неможливості синхронізації:
1) на тлі помірної гіпервентиляції при 120-150% виробляють індивідуальний підбір параметрів вентиляції: мінімальний об'єм вдиху (МОВ), дихальний об'єм (ДО), ЧД, оптимальних співвідношень тривалості вдиху та видиху, швидкості вдування газової суміші, тиску на вдиху та видиху. Синхронізація вважається досягнутою, якщо дихальні цикли пацієнта та апарату повністю збігаються;
2) медикаментозне придушення активності дихального центрушляхом внутрішньовенного введення наркотичних аналгетиків (морфіну та ін), а також введення натрію оксибутирату (40-50 мг/кг), який розслаблює поперечну мускулатуру.
Дані, що є в літературі, показують, що іноді буває достатнім проведення ШВЛ та позбавлення хворого на антихолінестеразні препарати на 16 – 24 години для припинення холінергічного та змішаного кризів. У зв'язку з цим, ШВЛ спочатку може проводитися через інтубаційну трубку, і тільки при тривалих порушеннях дихання протягом 3 - 4 днів і більше показано накладення трахеостоми у зв'язку з небезпекою розвитку пролежня трахеї.

(!!!) У період проведення штучної вентиляції легень повністю виключається введення антихолінестеразних препаратів, проводиться інтенсивне лікування інтеркурентних захворювань та патогенетичне лікуванняміастенії.

Через 16 - 24 години після початку ШВЛ, за умови ліквідації клінічних рис холінергічного або змішаного кризу, слід провести пробу з введенням каліміну-форте або прозерину. При позитивній реакції на введення каліміну-форте або прозерину можна перервати ШВЛ і, переконавшись у можливості адекватного дихання, перевести хворого на прийом пероральних антихолінестеразних препаратів. За відсутності позитивної реакції на введення антихолінестеразних препаратів необхідно продовжити ШВЛ, повторюючи пробу з введенням каліміну-форте або прозерину через кожні 24-36 годин.
Проведення ШВЛ вимагає ретельного контролю роботи респіраторів, особливого доглядуза хворими, своєчасне застосування заходів щодо профілактики можливих ускладнень.

Основними вимогами при проведенні ШВЛє:
1) забезпечення прохідності дихальних шляхів (контроль положення інтубаційної трубки, своєчасна аспірація вмісту трахеобронхіального дерева, інгаляція муколітичних, антибактеріальних препаратів, вібраційний масаж грудної клітки);
2) періодичний контроль ДО, пікових тисків вдиху та видиху, МОВ, КОС, газового складукрові. Особливого значення набуває моніторний контроль із застосуванням пристроїв, що сигналізують про відхилення від заданих параметрів;
3) регулярна реєстрація основних показників функції кровообігу (АТ, центральний венозний тиск, серцевий викид, загальний периферичний опір);
4) систематичний контроль рівномірності вентиляції легень (аускультація, рентгенографія), за необхідності - "роздування" легень вручну;
5) регулярна реєстрація температури тіла, контроль діурезу та балансу рідин;
6) при тривалій ШВЛ – раціональне парентеральне або зондове харчування, контроль діяльності кишечника, профілактика інфекції сечових шляхів, пролежнів;
7) профілактика ускладнень, пов'язаних з тривалим перебуванням інтубаційної або трахеостомічної трубки дихальних шляхах(ларингіти, трахеобронхіти, пролежні, ерозивні кровотечі);
8) своєчасне переведення пацієнта на самостійне дихання при ретельній оцінці основних показників, що свідчать про адекватність спонтанного дихання (відсутність ціанозу, тахіпное, тахікардії, збереження м'язового тонусу, достатні ДО - не менше 300 мл - і МОВ, РаО2 більше 80). .при диханні сумішшю з 50% кисню, здатність хворого створити розрідження вдиху не менше 20 см. вод., повне відновлення свідомості).

Плазмаферез
Ефективним лікувальним заходом при розвитку міастенічних та холінергічних кризів є проведення обмінного плазмаферезу. Метод плазмаферезу заснований на заборі крові з ліктьової або однієї з центральних вен з подальшим центрифугуванням її, відділенням формених елементіві заміною плазми або донорську, або штучну плазму. Ця процедура призводить до швидкого – іноді протягом кількох годин – покращення стану хворих. Можливе повторне вилучення плазми протягом декількох днів або через день.

Обстеження хворого має включати:
1) оцінка стану життєво важливих функцій
2) повний клінічний аналіз крові (у тому числі тромбоцити, гематокрит)
3) визначення групи крові та резус-фактора
4) РВ, ВІЛ-носійство, австралійський антиген;
5) загальний білок, білкові фракції;
6) основні показники згортання периферичної та венозної крові;
7) клінічний аналіз сечі.

Премедикація призначається за показаннями та включає анальгетики, антигістамінні препарати.
Залежно від показань застосовують плазмаферез ценрифужний (ручний або апаратний), фільтраційний (апаратний), плазмаферез у поєднанні з плазмасорбцією.
Операція проводяться в операційній або реанімаційній палаті, обладнаній та оснащеній відповідно до вимог ведення хворих, які перебувають у критичному стані, наявністю слідкуючої та лікувальної апаратури, відповідних медикаментів та інфузійних середовищ, можливістю проведення серцево-легеневої реанімації.
При дискретному плазмаферезі забір крові та поділ плазми проводиться окремо, для чого кров забирається у великий мішок “Гемакон 500/300” та після негайного центрифугування у центрифузі 15 хв. ручним плазмаекстрактором плазма переводиться в малий мішок "Гемакона". Клітинна маса, що залишилася у великому мішку, ресуспендується в ізотонічному кровозаміннику і реінфузується хворому. Після реінфузії клітинної суспензії проводиться повторний забір крові у новий “Гемакон 500/300” та центрифужна обробка нової дози крові з відділенням плазми та реінфузією еритроцитів. Загальна доза віддаленої плазми у хворого на цей метод становить 500-1500 мл. Кратність та частота операцій визначається особливостями стану хворого.
Апаратний плазмаферез проводять на фракціонаторах крові безперервної дії із системою одноразових магістралей. Підготовка та проведення екстракорпоральної операції здійснюється відповідно до інструкції до даного типу апаратів.
При тяжких міастенічних, холінергічних кризах, у хворих з вираженими бульбарними порушеннями та іншими розладами, ефективно проводити плазма обміни. Високий обсяг плазмаексфузії при плазмаобміні має бути компенсований по ходу операції (або негайно після її завершення) інфузійною терапією, програма якої може включати не тільки кристалоїди, колоїди, але й нативну донорську плазмурозчини альбуміну. Як альтернативу інтенсивному плазмаферезу та плазма обміну на донорську плазму при лікуванні міастенії застосовується кріопреципітація. При її використанні розроблено ідеологію плазма обміну на аутоплазму (ПОАП). Суть її полягає у використанні для плазма обміну специфічно обробленої (кріосорбція, кріопреципітація) аутоплазми хворого, отриманої в ході попередньої операції. При цьому підвищується селективність екстракорпоральної операції, і більшість плазмових компонентів повертається хворому.
У випадках порушення білкового обміну та дефіциту інфузійних середовищ, що містять донорські білки, в екстракорпоральний контур для плазмаферезу включається сорбційна колонка і проводиться операція плазмасорбції.
Як правило, плазмаферез проводиться курсом протягом 1-2 тижнів із кратністю 2-5 операцій. Переривчастий плазмаферез призводить до покращення після проведення 3 – 4 сеансів. Ефективність безперервного плазмаферезу, незважаючи на великі можливості за обсягом замінної плазми, суттєво не відрізняється від уривчастого. Тривалість поліпшення стану хворих після проведення обмінного плазмаферезу коливається від 2 тижнів до 2 – 3 місяців. Протипоказанням до застосування плазмаферезу є наявність пневмонії чи інших запальних процесів.

Імуноглобуліни G(ХУМАГЛОБІН, ОКТАГАМ, БІАВЕН, ВІГАМ, ІНТРАГЛОБІН людський імуноглобулін для внутрішньовенного введення НІЖФАРМ) можуть викликати швидке тимчасове покращення перебігу міастенії. Людський імуноглобулін є імуноактивний білок. Застосування високих доз імуноглобулінів має здатність пригнічувати імунні процеси. Загальноприйнятим режимом терапії є короткі (п'ятиденні курси) внутрішньовенного введення препарату в дозі 400 мг на 1 кг маси тіла щодня. У середньому клінічний ефект наставав на 4-й день від початку лікування і продовжувався протягом 50-100 днів після закінчення курсу. Через 3-4 міс. можливий повторний курс терапії імуноглобулінами

Хлорид калію при міастенічних кризах вводять внутрішньовенно крапельно, додаючи 70 мл 4% розчину, або 30 мл 10% розчину в 400 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину повільно (зі швидкістю 20-30 крапель на хвилину) із введенням 4 - 7 од. інсуліну короткої діїнаприкінці крапельниці.

Антиоксиданти
Антиоксидантні властивості препаратів ліпоєвої кислоти (тіоктацид, берлітіон) дають основу для застосування їх у хворих на міастенію. Препарати ліпоєвої кислоти сприяють активації мітохондріального синтезу. Крім того, вони зменшують вираженість окислювального стресу у хворих, які перебувають у стані міастенічного та холінергічного кризів, шляхом зниження вмісту в крові. вільних радикалів, що сприяють пошкодженню клітинних та мітохондріальних мембран під час ішемії Лікування слід розпочинати з внутрішньовенного краплинного введення у кількості 600 – 900 мг/добу з подальшим переходом на пероральний прийом у тому ж дозуванні.

(!!!) Введення антихолінестеразних препаратів як діагностичну пробу показано при будь-якій формі кризу. Оцінка проби із введенням каліміну-форте або прозерину після періоду відміни антихолінестеразних препаратів дозволяє визначити ефективність проведених лікувальних заходів та можливість переведення пацієнта на самостійне дихання.

Вагітність і пологи
Вагітні пацієнтки з міастенією потребують спостереження під час вагітності. За відсутності акушерських показань для кесаревого розтину, розродження проводиться через природні родові шляхи. За необхідності кесаревого розтину бажано проведення перидуральної анестезії.

З появою під час пологів ослаблення родової діяльності- ін'єкції прозерину 1,5 мл парентерально через 3-4 год.

При погіршенні стану після пологів з появою бульбарних порушень – призначення преднізолону у дозі 1 мг на 1 кг маси тіла через день перорально вранці всю дозу.
калімін 1/2 - 1 т 2-3 р/день (за потребою)
хлористий калій 1 -2 г 3 р/день (постійно під час їжі)

За наявності неонатальної міастенії у новонародженого ( загальна млявість, слабкий крик, порушення ковтання та дихання, що покращуються після введення антихолінестеразних препаратів) - перед кожним годуванням ін'єкції прозерину 0,1 - 0,2 мл залежно від ваги дитини та 30 мг преднізолону вранці в ін'єкціях - до повної компенсації симптомів міаст від 1 тижня до 1 місяця.

Пацієнткам з міастенією протипоказане грудне вигодовування – можна лише штучне вигодовування.

ПРОТИПОКАЗАНО ПРИ МІАСТЕНІЇ:
Протипоказано при міастенії: надмірні фізичні навантаження, препарати магнію (магнезія, панангін, аспаркам), курареподібні міорелаксанти, нейролептики та транквілізатори (крім грандаксину), ГОМК, сечогінні (крім верошпірону та інших спіронолактонів), антибіо , канаміцин , мономіцин, тобраміцин, сізоміцин, амікацин, дидезоксиканаміцин-В, нетилміцин), фторхінолони (еноксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин), а тетрациклін , D-пеніциламін.

Резюмуючи викладене, слід наголосити, що правильна діагностика та своєчасне призначення адекватних методів лікування призводить до компенсації рухових розладів більш ніж у 80% хворих на міастенію.

Однією з найнеприємніших хвороб, якої схильні жінки, особливо у віці від 20 до 40 років, є міастенія. Причому кількість хворих жінок утричі перевищує кількість хворих чоловіків. Ця хвороба здатна сильно впливати на м'язову та нервову системи.

Форми міастенії

Міастенія проявляється у генералізованій та локальній формах. При протіканні у першій формі порушуються дихальні процеси. У локальній формі є поділ на очну, глотково-лицьову та скелетно-м'язову. Найбільшого поширеннясеред хворих має міастенія очної форми, тому її лікування викликає найбільше питань та суперечок.

Симптоми міастенії

Насамперед хвороба проявляється на обличчі, потім на шиї і поширюється нижче по тілу. Перші симптоми хвороби, які помічають у себе хворі, це, як правило, двоїння в очах та мимовільне опускання повік. У деяких людей спостерігається загальна втома.

Якщо спочатку ці ознаки проходять після недовгого відпочинку, то надалі хвороба прогресує настільки, що навіть тривалий відпочинок і сон не здатні позбавити всіх симптомів. До наступних симптомів відносять:

• порушення мови;
• труднощі у ворушінні язиком та пережовуванні їжі;
• утруднене дихання;
• загальна м'язова слабкість;
• зміна голосу.

Для постановки остаточного діагнозу проводять електроміографію та електронейрографію. Також аналізується м'язова тканина та склад крові. Якщо є можливість того, що міастенія передалася у спадок, роблять генетичний аналіз.

Причини розвитку міастенії

Серед можливих причин виникнення та розвитку захворювання фахівці виділяють такі:

• пухлина вилочкової залози;
• генетичні мутаціїбілка (спадковість);
• перенесені;
• тяжкі вірусні захворювання;
• значні порушення у роботі імунної системи.

Лікування міастенії

Якщо хворобу не лікувати, то врешті-решт вона призводить до смертельного результату. Тому при перших проявах хвороби варто подумати про те, як лікувати міастенію. Хоч лікарі і не рекомендують самостійне лікуванняміастенії народними засобами, Але все ж таки існують кілька дуже дієвих народних методів лікування:

1. Приймати запарений овес із ложкою меду за 30 хвилин до кожного прийому їжі.
2. Суміш часнику, лимону, лляної оліїта меду також приймати перед їжею за 30 хвилин.
3. Приготувати суміш із цибулі та цукру, приймати тричі на день.

Ці три народні методи лікування міастенії можна поєднати для кращого ефекту. Рекомендується приймати всі три суміші протягом року, чергуючи через кожні два-три місяці. Крім того, в раціоні повинні бути продукти, багаті калієм, такі як банани, родзинки та

Міастенія - нервово-м'язове захворювання, що характеризується слабкістю та патологічною стомлюваністю м'язів. В основі його розвитку – порушення нервово-м'язової передачі через блокаду та лізис ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани поліклональними аутоантитілами. Вироблення антитіл обумовлено генетичною схильністю до порушень імунної системи. З цим пов'язують і ураження кістякових м'язів типу поліміозиту. У 70-90% хворих виявляється патологія вилочкової залози (гіперплазія, тиміт, тимома).

Розрізняють локалізовану (окулярну, бульбарну, скелетну або тулубну) та генералізовану форми захворювання. При постановці діагнозу враховують зростання слабкості м'язів до вечора або після фізичного навантаження, а також значне зменшення або повне зникнення симптомів після введення 2 мл 0,05% розчину прозерину. На ЕМГ (з використанням методу ритмічної стимуляції) виявляють міастенічну реакцію виснаження.

Лікування. Призначають антихолінестеразні препарати (АХЕП), які збільшують вміст ацетилхоліну в нервово-м'язовій сполукі, і вживають заходів, що впливають на імунний стан, — тимектомію, променеву дію на вилочкову залозу, використовують кортикостероїдні препарати, імунодепресанти, імунодепресанти.

АХЕП розрізняються за тривалістю дії (табл. 26), ефективності при різних формах хвороби (калімін ефективніше при окулярній, а оксазил - при бульбарній та тулубовій формах), за ступенем токсичності (наростає в ряду; калімін, галантамін, оксазил, прозерин). Вибір АХЕП залежить від індивідуальної чутливості хворих.

Таблиця 26. Динаміка клінічного ефекту антихолінестеразних препаратів

Інтервали між прийомами визначаються тривалістю дії препарату кожного хворого. Повторно приймати ліки слід за 30-60 хв до передбачуваного припинення дії попередньої дози. При заміні препаратів слід враховувати, що ефективність дії 1 табл. прозерину, каліміну або оксазилу відповідає 1 мл 0,05% розчину прозерину. Індивідуальна адекватна добова доза становить 3—9 табл. Цю дозу окремих випадках доводиться збільшувати до 20 табл. У будь-якому випадку слід уникати призначення без попередньої перевірки великих доз або комбінації АХЕП через ризик холінергічного кризу.

Чутливість до АХЕП може значно змінюватись. Це буває при вагітності, у менструальний період, при різних супутніх інфекціях, після тимектомії, початку гормональної терапії, ремісії. Тому разова та добова дози потребують постійного коригування. При передозуванні АХЕП спостерігаються міоз, гіперсапивація, нудота, діарея, часте сечовипускання. Наростає слабкість м'язів, з'являються фасцикуляції, спочатку в м'язах обличчя, глотки шиї, потім у м'язах плечового пояса, зовнішніх очних м'язахта м'язах тазового пояса. Відносні протипоказання для призначення АХЕЗ: бронхіальна астма, стенокардія, тяжкий атеросклероз, епілепсія. При передозуванні АХЕП застосовуються холінолітики, частіше 0,1% розчин атропіну сульфату по 1 мл підшкірно.

Препарати калію покращують синтез ацетилхоліну та синаптичну передачу, пролонгують дію АХЕП. Вони показані всіх етапах лікування. У хворих з локальними формами захворювання та при стабільній тривалій ремісії їх застосовують у вигляді монотерапії, в інших випадках – у складі комбінованого лікування. Призначають калію оротат (діорон, оронур) у таблетках по 0,5 г 3 рази на добу; калію хлорид у порошку або таблетках по 0,5-1 г або 1 г або по 50 мл 4% розчину (10 мл 10% розчину) внутрішньо 2-3 рази на добу: спіронолактон (верошпірон, альдактон) у таблетках по 25 мг 3-4 десь у день. Верошпірон протипоказаний при мастопатії, гінекомастії, вагітності, атріовентиркулярній блокаді та нирковій недостатності.

Тимектомія покращує перебіг міастенії, оскільки при операції видаляється джерело утворення антитіл до ацетилхолінових рецепторів та патологічно активованих лімфоцитів. Тимектомії в даний час надається вирішальне значення в лікуванні міастенії. Показанням до тимектомії є неухильне прогресування хвороби, особливо у разі генералізованої форми з порушенням ковтання, мови та дихання. Підготовка до операції включає загальнозміцнювальну терапію, лікування супутніх захворювань, іноді опромінення вилочкової залози, кортикостероїдні препарати, плазмаферез

Як вступний наркоз краще застосовувати барбітурати короткочасної дії (гексенал, тіопентал натрію або оксибутират натрію), а як основний анестетик - закис азоту. Частота поліпшення та ремісії після тимектомії досягає 70-90%, причому поліпшення може настати протягом 5 років після операції. Недоцільно застосовувати тимектомію при стаціонарному течії легкоїформи, а також при локальній формі очей міастенії. Протипоказанням до тимектомії є тяжкі декомпенсовані соматичні захворювання. Смертність при тимектомії скоротилася до 0,8%.

Гамма або рентгеноопромінення вилочкової залози дає менш стійкий, ніж тимектомія, позитивний ефект у 30-50% випадків. Променева терапія проводиться у тих випадках, коли протипоказана тимектомія (старечий вік, інкурабельні соматичні захворювання), при толерантності до медикаментозної терапії, до та після тимектомії для стабілізації стану хворих (зазвичай 1-2 курси). Цей метод протипоказаний дітям та хворим у періоді статевого дозрівання.

Кортикостероїдні препарати знижують рівень антитіл до ацетилхолінових рецепторів, зменшують прояви поліміозиту та, мабуть, покращують нервово-м'язову провідність. Показанням до їхнього призначення служить недостатня ефективність комбінованого лікування міастенії іншими засобами, а також період підготовки хворих до тимектомії. При тяжких формах міастенії преднізолон призначають щодня, а коли настає значне покращеннячерез день з прийомом всієї добової дози натще вранці. Якщо не вдається швидко перейти на прийом препарату через день, можна призначати нерівні дози: наприклад, по парних числах 100 мг, по непарних - 50 мг. Початкову дозу (60-150 мг на добу) у міру поліпшення стану поступово зменшують (на 5 мг щотижня).

Підтримуючу дозу (50 мг на добу) можна призначати кілька років. Прийом преднізолону через день дозволяє уникнути побічних явищ навіть за тривалого лікування. Оскільки при прийомі преднізолону зменшується вміст антитіл до ацетилхолінових рецепторів та збільшується викид ацетилхоліну, дози АХЕП перед призначенням преднізолону доцільно дещо зменшити, щоб уникнути холінергічного кризу. В окремих випадках на початку лікування преднізолоном може настати погіршення стану, тому починати гормональну терапію слід за умов стаціонару.

Побічні явища, що спостерігаються при пролонгованій терапії преднізолоном: вірильне ожиріння, гірсутизм, порушення менструального циклу, синдром Іценка-Кушинга, психічні розлади. Можливі виразки слизової оболонки травного тракту, прорив нерозпізнаної виразки, порушення водно-електролітного балансу Для запобігання побічним ефектам кортикостероїдів призначають антациди (алмагель), дієту з низьким вмістом натрію, солі, вуглеводів, препарати калію.

Імунодепресанти знижують рівень антитіл до ацетилхолінових рецепторів, коригують реакції клітинного та гуморального імунітету. Показанням до такого лікування є недостатня ефективність терапії при прогресуючій міастенії іншими засобами. Азатіоприн (гшуран) на початку лікування призначають у невеликих дозах (50 мг на добу). Щотижня дозу збільшують на 50 мг. Максимальна добова доза 2-3 мг/кг або в середньому 100-200 мг на добу. Ефект зазвичай відзначається протягом 2-3 місяців у 79-80% хворих.

При досягненні ефекту дозу цитостатика поступово зменшують. Зазвичай азатіоприн призначають і натомість підтримуючої дози преднізолону. Побічні явища: тромбо-, лейкопенія, гепатит, панкреатит, приєднання вторинної інфекції (особливо при комбінації азатіоприну з преднізолоном), септицемія та ін У перші тижні терапії азатіоприном необхідно досліджувати периферичну кров не рідше 1 разу на 3 дні. При зменшенні числа лейкоцитів у периферичній крові до 3-3,5 * 109/л азатіоприн скасовують.

Циклофосфсшид при міастенії призначають у дозі 1 мг/кг на добу, потім дозу поступово збільшують до 2-3 мг/кг на добу. до клінічного покращення, після чого дозу цитостатика зменшують. Побічні явища: диспепсичні та дизуричні розлади, лейкопенія, алопеція, запаморочення, погіршення зору. Циклоспорин гальмує активність Т-хелперів та Т-кілерів. Призначають його в середній дозі 3-5 мг на добу. Тактика зміни дози така сама, як і при лікуванні іншими цитостатиками.

Клінічне поліпшення настає раніше, ніж при лікуванні азатіоприном, проте частота побічної дії у 2 рази вища, ніж у азатіоприну. Метотрексат – високотоксичний цитостатик. Застосовують його лише за важких формах міастенії, якщо неефективна комбінація азатіоприну з преднізолоном. Початкова доза - 20 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно двічі на тиждень, потім дозу збільшують до 40 мг двічі на тиждень. Тривалість курсу 1-1,5 міс.

Поліпшення стану спостерігається у 50% хворих. При досягненні ефекту доцільно перейти на прийом менш токсичного азатіоприну. Побічні ефекти: нудота, діарея, стоматит, алопеція, виразкове ураження кишечника, тромбоцитопенія з геморагічні ускладнення, токсичний гепатит, ураження нирок.

Імуноглобулін при повторних внутрішньовенних краплинних вливаннях викликає поліпшення стану у 70-90% хворих. Воно настає на 2-6 день після початку лікування і триває від 3 тижнів до 3 міс. Це дозволяє при загостренні міастенії виграти час, необхідний наступу ефекту інших препаратів. Ступінь поліпшення іноді такий, що вдається вдвічі зменшити дозу кортикостероїдних препаратів. Препарати імуноглобуліну вводять внутрішньовенно щодня протягом 5 днів або 3 рази на тиждень протягом 2-3 тижнів. Побічні ефекти спостерігаються рідко: минуща головний біль, набряклість дистальних відділів кінцівок У 20-25% випадків, як і на початку лікування преднізолоном, спостерігається минуще збільшення м'язової слабкості.

Плазмаферез забезпечує вимивання токсичних циркулюючих. імунних комплексів, усуває надлишок АХЕ при холінергічному кризі, знижує рівень холінестерази Показання до плазмаферезу: загострення міастенії, неефективність кортикостероїдної та імунодепресивної терапії, міастенічний або холінергічний криз, підготовка до тимектомії при тяжкій міастенії, погіршення стану після тимектомії. Проводять 3-5 сеансів плазмаферезу спочатку через день, а потім 1 раз на тиждень із заміною залежно від переносимості 1-2 л плазми за сеанс (до 5-10 л за курс). Клінічний ефект проявляється через кілька днів, він зазвичай нестійкий і триває кілька місяців. Ускладнення плазмаферезу – венозні тромбози.

Гемосорбція - вилучення крові з вени, пропускання її через адсорбент і вливання в ліктьову вену. Зазвичай проводять 1 сеанс, коли через адсорбент пропускають 6—10 л крові. Наступні сеанси є неефективними.

Ентеросорбція здійснюється шляхом призначення для прийому внутрішньо волокнистого вусильного адсорбенту ваулену в дозі 50-60 мг/кг маси тіла 3 рази на день (через 2 години після їжі і не раніше ніж за 2 години до чергового прийому їжі) протягом 20 днів.

В останні роки вивчаються й інші методи впливу на імунний статусхворого на міастенію: застосування антилімфоцитарного та антитимусного глобуліну, інтерферону, спленектомії, рентгенівського опромінення селезінки, дренажування грудної протоки.

Ще недавно міастенія гравіс була невиліковною хворобою, яка вбивала протягом лічені років. Завдяки розвитку медицини та фармакології, сьогодні ми можемо сподіватися на відчутне продовження життя жертви цієї недуги. Важливо те, що багато в руках самого хворого, який здатний вольовими зусиллями тримати себе в безпечних рамках, що оберігають ризики загострення і прогресу важкої хвороби.

Особливості лікування

Сучасне лікування міастенії передбачає чітку етапність лікувальних заходів, починаючи від більш точкового впливубезпосередньо на нервово-м'язову передачу, і закінчуючи комплексною терапією, спрямованої на модифікацію імунних взаємодій Обсяг лікарського втручання залежить від вираженості міастенічної симптоматики та реакції організму на лікування.

Насамперед вчені запропонували інгібітори холінестерази, внаслідок чого збільшується концентрація ацетилхоліну в нервово-м'язових сполуках, що сприяє поліпшенню передачі імпульсу. З препаратів використовуються прозерин, піридостигмін, оксазил тощо.

Для хворих на міастенію дуже важливо достатнє надходження вітамінів групи В

Як правило, антихолінестеразні препарати на перших етапах лікування міастенії мають цілком достатню ефективність. Також вони є необхідними засобами першої допомоги при кризах, і тому кожен хворий на міастенію повинен мати ці лікарські засоби в зоні швидкого доступу.

Поряд із посиленням нервово-м'язової передачі імпульсу потрібна грамотна корекція водно-електролітного балансу організму для забезпечення ефективності обміну речовин у м'язах, що працюють в умовах неврологічної недостатності.

Тому в жодному разі не можна нехтувати приписами лікарів, які, здавалося б, мають не дуже велике значення. Для хворих на міастенію дуже важливі нормальний метаболізм калію і достатнє надходження вітамінів групи В, що незмінно знаходить своє відображення в листку призначень.

Багаті калієм мед, бобові, картопля, капуста, банани, горіхи, морква. Устриці, горох, яйця, горіхи, насіння, дріжджі та риба багаті на вітаміни групи B.

При прогресуванні хвороби та недостатності вищенаведених заходів виникає сумна необхідність застосування більш агресивної. лікувальної тактики. На арену виходять імуносупресивні гормони, що є засобом вибору за будь-яких процесів, пов'язаних зі збоями імунітету у бік неадекватного підвищення. Ці препарати важкі для організму, але в умовах вибору між життям із побічними ефектами та швидкою неминучою смертю доцільність їх застосування очевидна.

Дуже часто міастенія пов'язана з пухлинами, які продукують імунні клітини у надмірних кількостях. Якщо пухлина чітко локалізована, наприклад, у вилочковій залозі, то радикальне рішенняяк її видалення чи радіоактивного опромінення приносить стійку ремісію здебільшого.

Якщо пухлину не вдається побачити, але є підозри щодо її наявності по ряду специфічних симптомів, то раціональним є застосування цитостатиків – препаратів, що використовуються при стандартній хіміотерапії новоутворень. Цей вид лікування тяжкий, але необхідний - усунути невидимі пухлини іншим шляхом неможливо.

В останні роки при лікуванні міастенії гравіс застосовуються екстракорпоральні методи детоксикації (плазмаферез, гемосорбція, кріоплазмаферез тощо), коли кров за допомогою різних технологій очищується поза організмом і повертається назад. Результати позитивні та дозволяють зменшити обсяг більш агресивних терапевтичних втручань.

Також перспективним є застосування людських імуноглобулінів, що модифікують спотворену імунну реакцію.

Чітке дотримання приписів лікаря є обов'язковою умовоюпродовження життя хворого на міастенію. Крім того, у владі самого пацієнта знаходиться можливість зберегти себе довше на певному етапі лікування, не створюючи необхідності переходу до масивніших і найболючіших заходів. Для цього потрібне суворе дотримання профілактичного режиму протягом усього часу.

Приймаючи препарати та знаючи, що робити не можна – можна зупинити подальший розвиток хвороби.

Профілактика рецидивів міастенії

Необхідне постійне спостереження лікаря-невролога

Перше, що потрібно засвоїти хворому на міастенію - необхідне постійне спостереження лікаря-невролога. Не можна самовільно пересувати дату огляду. У разі виникнення нових симптомів або якогось іншого варіанта погіршення стану – зв'язуватися з лікарем позапланово. Якщо внаслідок зміни місця проживання або будь-яких інших факторів необхідно змінити лікаря, то треба посприяти максимально повній передачі інформації про стан хворого та анамнезі його хвороби новому фахівцеві.

Слід кардинально переглянути свій спосіб життя, пристосувавши його до вимог, які диктуються станом здоров'я.

Робота хворого на міастенію в жодному разі не повинна бути фізичною. Оптимальним є розумовий працю чи посаду організаційного характеру.По можливості, необхідно уникнути тривалих маршрутів на місце роботи. Показано переїзд із центру на периферію - повільніший ритм життя та відсутність стресогенного життєвого фону мегаполісу завжди благотворно позначаються на статусі імунної системи.

Переохолодження або перебування у місцях з підвищеним ризиком зараження на ГРВІ протипоказані. Абсолютно будь-яка інфекція є стресом для організму, здатним спричинити додаткові збої імунної відповіді. Непоодинокі випадки міастенічних кризів на тлі вірусних інфекцій, що переносяться.

Суворо протипоказані такі медикаменти: антибіотики-аміноглікозиди, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, солі магнію, гормони щитовидної залози, міорелаксанти, транквілізатори, похідні хініну, морфін та його аналоги, барбітурати та типові нейролептики. Через пригнічення дихання та релаксуючої дії протипоказано більшість седативних та снодійних засобів, а також атипових нейролептиків.

У разі необхідності підбору антибіотика або седативного засобу потрібна ґрунтовна консультація як мінімум з неврологом, що лікує, а найкраще в порядку консиліуму різних фахівців. Крім того, будь-який новий препаратповинен перевірятися самим хворим щодо протипоказань. У наш час широкої доступності інтернету подібна перевірка не складає труднощів.

Необхідно змінити порядок їди. При міастенії доцільно їсти частіше, невеликими порціями, щоб ковтальні м'язи не встигали виснажити свої резерви. Сама їжа повинна бути по можливості рідкою або м'якою, яка не потребує значних зусиль з пережовування.

Не можна поспішати під час ходьби. При облаштуванні житла простежити так, щоб інтер'єр був продуманий згідно з вимогами недуги - в будь-якому місці має бути що-небудь, що дає можливість ухопитися за себе при нападі раптової слабкості. Так можна уникнути зайвих травм.

Якщо раптом накочує слабкість у людному місці – то не треба соромитися попросити про допомогу. Це і допоможе вирішити поточну ситуацію, та сприятиме швидкому наданню невідкладних лікувальних заходів у разі наростання симптоматики.

Потрібно пам'ятати, що паніка посилює клінічну картину. Слід виробити спокійне ставлення до хвороби та готовність тверезо діяти у разі міастенічного кризу. Холодність розуму є запорукою щасливого дозволу раптових загострень міастенії гравіс.

Категорично протипоказане перебування під прямим сонячним промінням - це посилює імунну відповідь і провокує нові атаки на ацетилхолінові рецептори. Крім «тіньового» способу життя, міастеникам показано носіння. сонцезахисних окулярівпід час перебування на відкритому просторі.