7 пара черепно-мозкових нервів анатомія. Черепно-мозкові нерви VII-XII пари VII пара

З дванадцяти пар черепних нервів I, II і V III пари є чутливими нервами, Ш, IV, VI, VII, ХI і ХII - руховими, V, IX і Х - змішаними. Рухові волокна черепних нервів іннервують м'язи очних яблук, обличчя, м'якого піднебіння, глотки, голосових зв'язок та язика, а чутливі нейрони забезпечують чутливість шкіри обличчя, слизових оболонок ока, порожнини рота, носоглотки та гортані.

I ПАРА: НЮХНИЙ НЕРВ (N. OLFA CTORIUS)

Функцію нерва (сприйняття запахів) забезпечують кілька нейронів від слизової оболонки носа до гіпокампу (рис. 1-2).

Нюх перевіряють і за наявності скарг на порушення сприйняття запахів, і без таких, оскільки нерідко сам пацієнт не усвідомлює, що у нього розлади нюху, а скаржиться на порушення смаку (повноцінні смакові відчуття можливі лише при збереженні сприйняття ароматів їжі), а також при підозри на патологічний процес у ділянці дна передньої черепної ямки.

Для перевірки нюху з'ясовують, чи хворий розрізняє відомі запахи - кави, тютюну, супу, ванілі: просять його заплющити очі і визначити запах речовини, яку підносять по черзі до правої і лівої ніздрі (друга ніздря повинна бути затиснута вказівним пальцем руки). Не можна використовувати речовини з різким запахом (наприклад, нашатирний спирт), оскільки вони викликають подразнення рецепторів не так нюхового, як трійчастого нерва. Здатність розрізняти запахи у здорових осіб сильно варіює, тому при тестуванні важливіше не те, чи зумів пацієнт ідентифікувати певну речовину за запахом, а чи помітив він наявність запаху взагалі. Особливого клінічного значення при набуває одностороння втрата нюху, якщо її не можна пояснити патологією порожнини носа. Одностороння аносмія більш типова для неврологічних захворювань ніж двостороння. Унілатеральна або білатеральна аносмія – класична ознака менінгіоми нюхової ямки. Характерна вона і для інших пухлин, розташованих у передній черепній ямці. Аносмія може бути наслідком ЧМТ. Білатеральна аносомія найчастіше виникає на холоді, особливо це характерно для осіб похилого віку.

Мал. 1-2. Проводять шляхи нюхового аналізатора: 1 - нюхові клітини; 2 - нюхові нитки; 3 - нюхова цибулина; 4 - нюховий трикутник; 5 - мозолисте тіло; 6 - клітини кори парагиппокампової звивини.

II ПАРА: ГЛЯДНИЙ НЕРВ (N. OPTICUS )

Нерв проводить зорові імпульси від сітківки ока до кори потиличної частки (рис. 1-3).

Мал. 1-3. Схема будови зорового аналізатора: 1 – нейрони сітківки; 2 - зоровий нерв; 3 - зоровий перехрест; 4 - зоровий тракт; 5 - клітини зовнішнього колінчастого тіла; 6 - зорова променистість; 7 - медіальна поверхня потиличної частки (шпорна борозна); 8-ядро переднього двоолмію; 9-клітини ядра III пари ЧН; 10 - окоруховий нерв; 11 – війковий вузол.

При зборі анамнезу з'ясовують, чи немає пацієнта змін зору. Зміни гостроти зору (далечінь або поблизу) відносяться до компетенції офтальмолога. При тимчасових епізодах порушення ясності зору, обмеження полів зору, наявності фотопсій або складних зорових галюцинацій необхідно детальне дослідження всього зорового аналізатора. Найчастіша причина тимчасових порушень зору - мігрень з зорової аурою. Зорові розлади частіше представлені спалахами світла або блискучими зигзагами (фотопсією), мерехтінням, випаданнями ділянки або всього поля зору. Зорова аура мігрені розвивається за 0,5-1 год (або менше) до нападу головного болю, що триває в середньому 10-30 хв (не більше 1 год). Головний біль при мігрені виникає не пізніш як через 60 хв після закінчення аури. Зорові галюцинації на кшталт фотопсій (спалахи, іскри, зигзаги) можуть бути ауру епілептичного нападу за наявності патологічного вогнища, подразнюючого кору у сфері шпорної борозни.

Гострота зору та її дослідження

Гостроту зору визначають офтальмологи. Для оцінки гостроти зору вдалину використовують спеціальні таблиці з кіл, літерами, цифрами. Стандартна таблиця, що застосовується в Росії, містить 10-12 рядів знаків (оптотипів), розміри яких зменшуються зверху донизу в арифметичній прогресії. Зір досліджують з відстані 5 м, таблиця має бути добре освітлена. За норму (гострота зору 1) приймають таку гостроту зору, при якій з цієї відстані обстежуваний здатний розрізнити оптотипи 10-го (вважаючи зверху) рядки.

Якщо обстежуваний здатний розрізнити знаки 9-го рядка, його гострота зору становить 0,9, 8-го рядка - 0,8 і т.д. Інакше кажучи, читання кожного наступного рядка зверху донизу свідчить про збільшення гостроти зору на 0,1. Гостроту зору поблизу перевіряють, використовуючи інші спеціальні таблиці чи пропонуючи пацієнтові прочитати текст із газети (у нормі дрібний газетний шрифт розрізняють з відстані 80 див) . Якщо гострота зору настільки мала, що пацієнт не може нічого прочитати з жодної відстані, обмежуються рахунком пальців (рука лікаря розташовується на рівні очей обстежуваного). Якщо це неможливо, просять хворого визначити, у якому приміщенні: у темному чи освітленому - він перебуває. Зниження гостроти зору (амбліопія) або повна сліпота (амавроз) виникають при поразці сітківки чи зорового нерва. При такій сліпоті зникає пряма реакція зіниці на світло (за рахунок переривання аферентної частини дуги зіниці рефлексу), але залишається збереженою реакція зіниці у відповідь на освітлення здорового ока (еферентна частина дуги зіниці рефлексу, представлена ​​волокнами III черепного нерва, залишається волокнами III черепного нерва). Повільно прогресуюче зниження зору спостерігають при стисканні зорового нерва або хіазми пухлиною.

Ознаки порушень.Транзиторна короткочасна втрата зору одне око (транзиторна монокулярна сліпота, чи amaurosis fugax - від лат. " скороминущий " ) може бути обумовлена ​​минущим порушенням кровопостачання сітківки. Вона описується хворим як "завіса, що опустилася зверху вниз" при її виникненні і як "завіса, що піднімається" при її зворотному розвитку.

Зазвичай, зір відновлюється за кілька секунд або хвилин. Загострення зору, що гостро виникло і прогресує протягом 3-4 днів, відновлюється потім протягом декількох днів-тижнів і нерідко супроводжується болем в очах, характерне для ретробульбарного невриту. Раптова і стійка втрата зору виникає при переломах кісток передньої черепної ямки у сфері зорового каналу; при судинних ураженнях зорового нерва та скроневому артеріїті. При закупорці зони біфуркації основний артерії та розвитку двостороннього інфаркту потиличних часток з ураженням первинних зорових центрів обох великих півкуль мозку з'являється " трубчасте " зір чи кіркова сліпота. "Трубчастий" зір обумовлено двосторонньою геміанопсією із збереженням центрального (макулярного) зору на обидва ока. Збереження зору у вузькому центральному полі зору пояснюється тим, що зона проекції макули в полюсі потиличної частки кровопостачається з кількох артеріальних басейнів і при інфарктах часток потиличних часток залишається інтактною.

Гострота зору у цих хворих знижена незначно, але поводяться вони як сліпі. "Коркова" сліпота виникає у разі недостатності анастомозів між кірковими гілками середніх і задніх мозкових артерій у зонах потиличної кори, відповідальних за центральний (макулярний) зір. Коркова сліпота відрізняється збереженням реакцій зіниць світ, оскільки зорові шляхи від сітківки до мозкового стовбура не ушкоджені. Коркова сліпота при білатеральному ураженні потиличних часток і тім'яно-потиличних областей у ряді випадків може поєднуватися з запереченням цього розладу, ахроматопсією, апраксією співдружніх рухів очей (хворий не може спрямувати погляд у бік об'єкта, що знаходиться в периферичній частині поля. і доторкнутися до нього. Поєднання цих розладів позначається як синдром Балінта.

Поля зору та їх і дослідження

Поле зору - ділянка простору, що бачить нерухоме око. Збереження полів зору визначається станом всього зорового шляху (зорових нервів, зорового тракту, зорової променистості, кіркової зони зору, яка знаходиться в шпорній борозні на медіальній поверхні потиличної частки). У силу заломлення та перехрестя променів світла в кришталику та переходу зорових волокон від однойменних половин сітківки в хіазмі права половина мозку відповідальна за збереження лівої половини поля зору кожного ока. Поля зору оцінюються окремо кожному за очі. Існує кілька методик їхньої орієнтовної оцінки.

Чергова оцінка окремих полів зору. Лікар сидить навпроти хворого. Пацієнт закриває одне своє око долонею, а іншим оком дивиться на перенісся лікаря. Молоточок або пальці, що ворушаться, пересувають по периметру через голову обстежуваного до центру його поля зору і просять хворого відзначити момент появи молоточка або пальців. Дослідження проводять по черзі у всіх чотирьох квадрантах полів зору.

Методику "загрози" використовують у тих випадках, коли необхідно досліджувати поля зору у пацієнта, недоступного мовному контакту (афазія, мутизм та ін.). Лікар різким "погрозливим" рухом (від периферії до центру) наближає розігнуті пальці своєї руки до зіниці пацієнта, спостерігаючи за його миготінням. Якщо поле зору збережене, хворий у відповідь наближення пальця блимає. Досліджуються усі поля зору кожного ока.

Описані методи відносяться до скринінгових, точніше дефекти полів зору виявляють за допомогою спеціального приладу - периметра.

Ознаки порушень.Монокулярні дефекти полів зору зазвичай викликані патологією очного яблука, сітківки або зорового нерва - іншими словами, ураження зорових шляхів перед їх перехрестем (хіазмою) викликає порушення полів зору лише одного ока, що знаходиться на стороні ураження.

Бінокулярні дефекти полів зору (геміанопсія) можуть бути бітемпоральними (у обох очей випадають скроневі поля зору, тобто у правого ока праве, у лівого – ліве) або гомонімними (у кожного ока випадають однойменні поля зору – або ліві, або праві). Бітемпоральні дефекти полів зору виникають при ураженнях в ділянці перехреста зорових волокон (наприклад, ураження хіазми при пухлині та гіпофіза). Гомонімні дефекти полів зору виникають при ураженні зорового тракту, зорової променистості або зорової кори, тобто при ураженні зорового шляху вище хіазми (ці дефекти виникають у протилежних осередку поразки полів зору: якщо вогнище знаходиться в лівій півкулі, випадають праві поля зору навпаки). Поразка скроневої частки призводить до появи дефектів у гомонімних верхніх квадрантах полів зору (контралатеральна верхня квадрантна анопсія), а ураження тім'яної частки - до появи дефектів у гомонімних нижніх квадрантах полів зору (контралатеральна нижня квадрантна анопсія).

Провідникові дефекти полів зору рідко поєднуються із змінами гостроти зору. Навіть за значних периферичних дефектів полів зору центральний зір може зберігатися. Хворі з дефектами полів зору, викликаними поразкою зорових шляхів вище хіазми, можуть усвідомлювати наявність цих дефектів, особливо це стосується випадків поразки тім'яної частки.

Очне дно та його дослідження

Очне дно досліджують за допомогою офтальмоскопа. Оцінюють стан диска (соска) зорового нерва (видима при офтальмоскопії початкова, інтраокулярна частина зорового нерва), сітківки, судин очного дна. Найбільш важливі характеристики стану очного дна - колір диска зорового нерва, чіткість його меж, кількість артерій і вен (зазвичай 16-22), наявність пульсації вен, будь-які аномалії або патологічні зміни: геморагії, ексудат, зміна стінок судин в області жовтої плями (макули) ) та на периферії сітківки.

Ознаки порушень. Набряк диска зорового нерва характеризується його вибуханням (диск вистоїть над рівнем сітківки і вдається в порожнину очного яблука), почервонінням (судини на диску різко розширені та переповнені кров'ю); межі диска стають нечіткими, збільшується кількість судин сітківки (понад 22), вени не пульсують, є геморагії. Двосторонній набряк диска зорового нерва (застійний сосок зорового нерва) спостерігають при підвищенні внутрішньочерепного тиску (об'ємний процес у порожнині черепа, гіпертонічна енцефалопатія та ін.). Гострота зору спочатку, як правило, не страждає. Якщо своєчасно не усунути підвищення внутрішньочерепного тиску, поступово знижується гострота зору та розвивається сліпота внаслідок вторинної атрофії зорового нерва.

Застійний диск зорового нерва необхідно диференціювати від запальних змін (папіліт, неврит зорового нерва) та ішемічної невропатії зорового нерва. У цих випадках зміни диска частіше однобічні, типові біль у ділянці очного яблука та зниження гостроти зору. Блідість диска зорового нерва у поєднанні зі зниженням гостроти зору, звуженням полів зору, зниженням зіниць реакцій характерні для атрофії зорового нерва, яка розвивається при багатьох захворюваннях, що вражають цей нерв (запальних, дисметаболічних, спадкових).

Первинна атрофія зорового нерва розвивається при поразці зорового нерва чи хіазми, у своїй диск блідий, але має чіткі межі. Вторинна атрофія зорового нерва розвивається за набряком диска зорового нерва, межі диска спочатку нечіткі. Виборче збліднення скроневої половини диска зорового нерва може спостерігатися при розсіяному склерозі, проте цю патологію легко сплутати з варіантом нормального стану зорового нерва. Пігментна дегенерація сітківки можлива при дегенеративних чи запальних захворюваннях нервової системи. До інших важливих для невролога патологічних знахідок при огляді очного дна відносять артеріовенозну ангіому сітківки та симптом вишневої кісточки, який можливий при багатьох гангліозидозах і характеризується наявністю білого або сірого округлого вогнища в області макули, в центрі якого розташоване вишнево-червоне. Його походження пов'язане з атрофією гангліозних клітин сітківки та просвічуванням через неї судинної оболонки.

III , IV, VI ПАРbI: ОЧОРУХОВИЙ (N. OCULOMOTORIUS) , БЛОКІВНИЙ (N. TROCHLEAR/S) І ВІДПОВІДНИЙ (N. ABOUCENS) НЕРВИ

Окоруховий нерв містить рухові волокна, що іннервують медіальний, верхній і нижній прямі м'язи очного яблука, нижній косий м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку, а також вегетативні волокна, які, перериваючись у війному ганглії, іннервують. (Рис. 1-4).

Мал. 1-4. Топографія ядер окорухових нервів: 1 - ядро ​​нерва, що відводить; 2 – ядро ​​блокового нерва; 3 - додаткове ядро ​​окорухового нерва; 4 - середнє непарне ядро ​​окорухового нерва (pusl. caudal is сеn tгl is); 5 - ядро ​​медіального поздовжнього пучка; 6 - великоклітинне ядро ​​окорухового нерва.

Блоковий нерв іннервує верхній косий м'яз, а відвідний нерв - зовнішній прямий м'яз очного яблука.

При зборі анамнезу з'ясовують, чи немає у пацієнта диплопії і, якщо вона присутня, як розташовуються предмети, що двояться - по горизонталі (патологія VI пари), по вертикалі (патологія III пари) або при погляді вниз (ураження IV пари). Монокулярна диплопія можлива при внутрішньоочній патології, що призводить до дисперсії світлових променів на сітківці (при астигматизмі, захворюваннях рогівки, при катаракті, що починається, крововиливі в склоподібне тіло), а також при істерії; при парезах зовнішніх (поперечносмугастих) м'язів ока монокулярної диплопії не буває. Відчуття уявного тремтіння предметів (осцилопсія) можливе при вестибулярній патології та деяких формах ністагму.

Рухи очних яблук та їх дослідження

Існують дві форми співдружніх рухів очних яблук - кон'юговані (погляд), при яких очні яблука одночасно повертаються в тому самому напрямку; і вергентні або дискон'юговані, при яких очні яблука одночасно рухаються в протилежних напрямках (конвергенція або дивергенція).

При неврологічній патології спостерігають чотири основні типи окорухових розладів.

Розузгодження рухів очних яблук внаслідок слабкості або паралічу одного або декількох поперечних м'язів ока; в результаті виникають косоокість (страбізм) і роздвоєння зображення через те, що об'єкт, що розглядається, проектується в правому і в лівому оці не на аналогічні, а на диспарантні ділянки сітківки.

Співдружнє порушення кон'югованих рухів очних яблук, або співдружні паралічі погляду: обидва очні яблука узгоджено (спільно) перестають довільно переміщатися у той чи інший бік (вправо, вліво, вниз чи вгору); в обох очах виявляють однаковий дефіцит рухів, при цьому двоїння та косоокість не виникає.

Поєднання паралічу м'язів ока та паралічу погляду.

Спонтанні патологічні рухи очних яблук, що виникають в основному у хворих на кому.

Інші варіанти окорухових порушень (співдружня косоокість, міжядерна офтальмоплегія) спостерігають рідше. Перелічені неврологічні порушення слід відрізняти від вродженого дисбалансу тонусу очних м'язів (непаралітичний страбізм або непаралітична вроджена косоокість, офтофорія), при якому неузгодженість оптичних осей очних яблук спостерігають як при рухах очей на всі боки, так і в спокої. Часто спостерігають приховану непаралітичну косоокість, при якому зображення не можуть потрапити на ідентичні місця сітківки, але цей дефект компенсується рефлекторними коригуючими рухами приховано ока (фузійний рух).

При виснаженні, психічному стресі або з інших причин фузійний рух може ослабнути, і приховане косоокість стає явним; у разі виникає двоїння за відсутності парезу зовнішніх м'язів ока.

Оцінка паралельності оптичних осей, аналіз косоокості та диплопії

Лікар знаходиться перед пацієнтом і просить його дивитися прямо і вдалину, фіксуючи погляд на віддаленому об'єкті. в нормі при цьому зіниці обох очей повинні бути в центрі очної щілини. Відхилення осі одного з очних яблук досередини (езотропія) або назовні (екзотропія) при погляді прямо і вдалину свідчить, що осі очних яблук не паралельні (страбізм), і саме цим обумовлено двоїння (диплопія). Для виявлення незначного страбізму можна скористатися наступним прийомом: тримаючи джерело світла (наприклад, лампочку) з відривом 1 м 01: пацієнта лише на рівні його очей, стежать за симетричністю відбитків світла від райдужок. У тому оці, вісь якого відхилена, відблиск не співпаде з центром зіниці.

Потім пацієнту пропонують зафіксувати погляд на предметі, який знаходиться на рівні його очей (ручка, власний великий палець руки), і по черзі закривати одне, то інше око. Якщо при закриванні "нормального" ока око, що косить, здійснює додатковий рух для збереження фіксації на предметі " "рух вирівнювання"), то, швидше за все, у хворого вроджена косоокість, а не параліч очних м'язів. їх тестувати окремо, збережені та виконуються у повному обсязі.

Оцінюють виконання тесту плавного стеження. Просять пацієнта очима (не повертаючи голови) стежити за предметом, який тримають на відстані 1 м від його обличчя та повільно пересувають його по горизонталі вправо, потім вліво, потім з кожного боку вгору та вниз (траєкторія рухів лікаря у повітрі повинна відповідати букві "H "). Слідкують за рухами очних яблук у шести напрямках: вправо, вліво, вниз і вгору при відведеннях очних яблук по черзі в обидві сторони. Цікавляться, чи не з'явилося у пацієнта двоїння при погляді у той чи інший бік. За наявності диплопії з'ясовують, під час руху у який бік двоїння посилюється. Якщо помістити перед одним оком кольорове (червоне) скло, то пацієнтові з диплопією легко розмежувати подвійні зображення, а лікареві дізнатися, яке зображення якому оку належить.

Легкий парез зовнішнього м'яза ока не дає помітної косоокості, але при цьому суб'єктивно у пацієнта вже виникає диплопія. Іноді лікареві буває достатньо звіту пацієнта про виникнення двоїння при тому чи іншому русі, щоб визначити, який м'яз ока уражений. Майже всі випадки двоїння, що знову виникло, в очах обумовлені набутим парезом або паралічем одного або кількох поперечнополосатих (зовнішніх, екстра окулярних) м'язів ока. Як правило, будь-який парез екстраокулярного м'яза, що недавно виник, викликає диплопію. Згодом зорове сприйняття на ураженому боці загальмовується, і двоїння у своїй минає. Існують два основні правила, які треба враховувати, аналізуючи скарги хворого на диплопію, щоб визначити, який із м'язів якого ока страждає: (1) відстань між двома зображеннями збільшується при погляді у напрямку дії паретичного м'яза; (2) зображення, створюване оком з паралізованим м'язом, здається пацієнту розташованим більш периферично, тобто більш віддаленим від нейтральної позиції. Зокрема, можна попросити хворого, у якого диплопія посилюється при погляді вліво, подивитися на якийсь предмет зліва і запитати його, яке із зображень зникає, коли долоня лікаря закриває праве око пацієнта. Якщо зникає зображення, розташоване ближче до нейтральної позиції, це означає, що за периферичне зображення "відповідальне" відкрите ліве око, і тому його м'яз є дефектним. Оскільки двоїння виникає при погляді вліво, паралізований латеральний прямий м'яз лівого ока.

Повне ураження стовбура окорухового нерва призводить до диплопії у вертикальній і горизонтальній площині в результаті слабкості верхньої, медіальної і нижньої прямих м'язів очного яблука. Крім того, при повному паралічі нерва на стороні ураження виникають птоз (слабкість м'яза, що піднімає верхню повіку), відхилення очного яблука назовні і трохи донизу (за рахунок дії збережених латерального прямого м'яза, що іннервується відвідним нервом, і верхнього косого м'яза, іннервуємо) , розширення зіниці та втрата його реакцію світ (параліч сфінктера зіниці).

Поразка нерва, що відводить, викликає параліч зовнішнього прямого м'яза і відповідно медіальне відхилення очного яблука (косоокість, що сходить). При погляді у бік поразки виникає двоїння горизонталлю. Таким чином, диплопія в горизонтальній площині, що не супроводжується птозом та зміною зіницькових реакцій, найчастіше свідчить про поразку VI пари.

Якщо осередок ураження розташований у стовбурі мозку, крім паралічу зовнішнього прямого м'яза, виникає також параліч горизонтального погляду.

Ураження блокового нерва викликає параліч верхнього косого м'яза і проявляється обмеженням руху очного яблука донизу і скаргами на вертикальне двоїння, яке максимально виражене при погляді вниз і в протилежний бік. Диплопія коригується нахилом голови до плеча на здоровому боці.

Поєднання паралічу очних м'язів і паралічу погляду свідчить про поразку структур моста мозку чи середнього мозку. Двоєння в очах, що посилюється після фізичних навантажень або до кінця дня, типове для міастенії. При значному зниженні гостроти зору в одному або обох очах пацієнт може не відзначати диплопії навіть за наявності паралічу одного або кількох екстраокулярних м'язів.

Оцінка узгоджених рухів очних яблук, аналіз співдружніх порушень рухів очей та паралічів погляду

Параліч погляду виникає внаслідок над'ядерних розладів, а чи не внаслідок поразки III, IV чи VI пар ЧН. Погляд (погляд) у нормі є співдружні кон'юговані руху очних яблук, тобто їх узгоджені руху щодо одного напрямі (рис. 1 -5). Розрізняють два типи кон'югованих рухів - саккади та плавне стеження. Саккади - дуже точні та швидкі (близько 200 мс) фазово-тонічні рухи очних яблук, які в нормі виникають або при довільному погляді на предмет (по команді "погляньте направо", "подивіться вліво і вгору" і т.д.), або рефлекторно коли раптовий зоровий або звуковий стимул викликає поворот очей (зазвичай і голови) у бік цього стимулу. Корковий контроль саккад здійснюється лобовою часткою контралатеральної півкулі.

Мал. 1-5. Іннервація співдружніх рухів очних яблук горизонтальною площиною вліво, система медіального поздовжнього пучка: 1 - середня звивина правої лобової частки; 2 - передня ніжка внутрішньо- 8 ній капсули (tr. frontopontinus); 3 - великоклітинне ядро ​​окорухового нерва (клітини, що іннервують медіальний прямий м'яз ока); 4 – мостовий центр погляду (клітини ретикулярної формації); 5 - ядро ​​нерва, що відводить; 6 - нерв, що відводить; 7 – вестибулярний вузол; 8 – півкружні канали; 9 - латеральне переддверне ядро; 10 - медіальний поздовжній пучок; 1 1 - окоруховий нерв; 12 - інтерстиціальне ядро.

Другий тип кон'югованих рухів очних яблук - плавне стеження: під час руху предмета, що у поле зору, очі мимоволі фіксуються у ньому і слідують його, намагаючись зберегти зображення предмета у зоні найчіткішого бачення, тобто у області жовтих плям. Ці рухи очних яблук повільніші проти саккадами і порівняно з ними переважно мимовільні (рефлекторні) . Корковий їх контроль здійснюється тім'яною часткою іпсилатеральної півкулі.

Порушення погляду (якщо не уражені ядра 111, IV чи V I пар) не супроводжуються порушенням ізольованих рухів кожного очного яблука окремо і викликають диплопію. При дослідженні погляду необхідно з'ясувати, чи немає у хворого на ністагм, який виявляють за допомогою тесту плавного стеження.

В нормі очні яблука при стеженні за об'єктом переміщуються плавно та співдружньо. Виникнення поштовхоподібних посмикувань очних яблук (мимовільні коригувальні саккади) свідчить про порушення здатності до плавного стеження (предмет негайно зникає з області найкращого бачення і перебуває знову за допомогою коригувальних рухів очей). Перевіряють можливість хворого утримувати очі в крайньому положенні при погляді в різні боки: праворуч, ліворуч, вгору та вниз. Звертають увагу, немає у хворого при відведенні очей від середньої позиції індукованого поглядом ністагма, тобто. ністагма, який змінює напрямок залежно від напрямку погляду. Швидка фаза індукованого поглядом ністагма спрямована у бік погляду (при погляді вліво швидкий компонент ністагма спрямований вліво, при погляді вправо - праворуч, при погляді вгору - вертикально вгору, при погляді вниз - вертикально вниз). Порушення здатності до плавного спостереження та виникнення індукованого поглядом ністагму є ознаками ураження мозочкових зв'язків з нейронами стовбура мозку або центральних вестибулярних зв'язків, а також можуть бути наслідком побічної дії антиконвульсантів, транквілізаторів та деяких інших лікарських препаратів.

При вогнищі ураження в потилично-тім'яній ділянці, незалежно від наявності або відсутності геміанопсії, рефлекторні повільні рухи очей, що стежать, у бік вогнища ураження обмежені або неможливі, але довільні рухи і рухи по команді збережені (тобто пацієнт може здійснювати довільні рухи очима в будь-яких напрямках, але не може стежити за предметом, що переміщується у бік вогнища). Уповільнені, фрагментовані, дисметричні рухи спостерігають при над'ядерному паралічі та інших екстрапірамідних розладах.

Для перевірки довільних рухів очних яблук і саккад просять пацієнта подивитися вправо, вліво, вгору і вниз. Оцінюють час, необхідне початку виконання рухів, їх точність, швидкість і плавність (нерідко виявляється легкий ознака дисфункції співдружніх рухів очних яблук як їх " спотикання " ) . Потім просять пацієнта поперемінно фіксувати погляд на кінчиках двох вказівних пальців, які розташовані на відстані 6 0 см від пацієнта і приблизно 30 см один від одного. Оцінюють точність та швидкість довільних переміщень очних яблук.

Саккадична дисметрія, при якій довільний погляд супроводжується серією уривчастих поштовхоподібних рухів очей, характерна для ураження зв'язків мозочка, хоча може виникати і при патології потиличної або тім'яної частки головного мозку - інакше кажучи, неможливість наздогнати мету поглядом (гіпометрія) або "проскакування" через надмірну амплітуду рухів очних яблук (гіперметрія), що коригуються за допомогою саккад, вказують на дефіцит координаторного контролю. Виражена уповільненість саккад може відзначатись при таких захворюваннях, як гепатоцеребральна дистрофія або хорея Гентінгтона. Гостро поразка лобової частки (інсульт, ЧМТ, інфекція) супроводжується паралічем горизонтального погляду в протилежну осередку бік. Обидва очні яблука і голова відхилені у бік вогнища ураження (хворий "дивиться на вогнище" і відвертається від паралізованих кінцівок) рахунок збереженої функції протилежного центру повороту голови й очей убік. Цей симптом тимчасовий і зберігається кілька днів, оскільки дисбаланс погляду незабаром компенсується. Здатність до рефлекторного стеження при лобовому паралічі може зберігатися. Параліч погляду по горизонталі при ураженні лобної частки (кора і внутрішня капсула) зазвичай супроводжується геміпарезом або геміплегією. При локалізації патологічного вогнища в області даху середнього мозку (претектальні пошкодження з залученням задньої спайки мозку, що входить до складу епіталамуса) розвивається параліч погляду по вертикалі, що поєднується з порушенням конвергенції (синдром Парино); переважно зазвичай страждає погляд нагору. При ураженні моста мозку та медіального поздовжнього пучка, що забезпечує на цьому рівні латеральні співдружні рухи очних яблук, виникає параліч погляду по горизонталі у бік вогнища (очі відведені в протилежний осередок бік, пацієнт "відвертається" від стовбурового вогнища ураження і дивиться на паралізовані кінцівки). Такий параліч погляду зазвичай зберігається тривалий час.

Оцінка дискон'югованих рухів очних яблук (конвергенції, дивергенції)

Конвергенцію перевіряють, попросивши пацієнта сфокусувати погляд на предметі, що рухається до його очей. Наприклад, хворому пропонують зафіксувати погляд на кінчику молоточка або вказівного пальця, який лікар плавно наближає до його перенісся. При наближенні об'єкта до перенісся в нормі осі обох очних яблук повертаються до предмета. Одночасно звужується зіниця, циліарний (війковий) м'яз розслабляється, а кришталик стає опуклим. Завдяки цьому зображення предмета фокусується на сітківку. Така реакція у вигляді конвергенції, звуження зіниці та акомодації називається іноді акомодаційною тріадою. Дивергенція – зворотний процес: при видаленні предмета зіниця розширюється, а скорочення циліарного м'яза спричиняє сплощення кришталика.

Якщо конвергенцію або дивергенцію порушено, виникає горизонтальна диплопія при погляді на прилеглі або віддалені предмети відповідно. Параліч конвергенції виникає при ураженні претектальної області даху середнього мозку на рівні верхніх горбків платівки чотиригорбки. Він може поєднуватися з паралічем погляду нагору при синдромі Парино. Параліч дивергенції зазвичай викликаний двостороннім ураженням VI пари ЧН.

Ізольовану реакцію зіниці на акомодацію (без конвергенції) перевіряють у кожному очному яблуку окремо: кінчик неврологічного молоточка або пальця встановлюємо перпендикулярно до зіниці (інше око при цьому закрите) на відстані 1 - 1,5 м, потім швидко наближаємо до ока, при цьому зіниця звужується. У нормі зіниці швидко реагують на світло і конвергенцію з акомодацією.

Спонтанні патологічні рухи очних яблук

До синдромів спонтанних ритмічних розладів погляду відносяться окулогірні кризи, періодичний альтернуючий погляд, поглядовий синдром "пінгпонга", окулярний боббінг (англ.), очний диппінг (англ.), альтернуюча коса девіація, періодична альтернуюча синдром. при тяжких ураженнях головного мозку, їх спостерігають переважно у хворих, які перебувають у комі.

Окулогірні кризи - відхилення очних яблук вгору, що раптово розвиваються і зберігаються від декількох хвилин до декількох годин, рідше - вниз. Їх спостерігають при інтоксикації нейролептиками, карбамазепіном, препаратами літію; при стовбуровому енцефаліті, гліомі третього шлуночка, ЧМТ та деяких інших патологічних процесах. Окулогірний криз слід відрізняти від тонічної девіації погляду вгору, що іноді спостерігається у хворих у коматозному стані при дифузних гіпоксичних ураженнях мозку.

Синдром "пінг-понгу" спостерігають у хворих, які перебувають у коматозному стані, він полягає в періодичному (кожні 2-8 с) співдружньому відхиленні очей з одного крайнього становища до іншого.

У хворих з грубим пошкодженням моста мозку або структур задньої черепної ямки іноді спостерігають окулярний боббінг - швидкі поштовхоподібні рухи очних яблук вниз із середньої позиції з подальшим їх повільним поверненням у центральне положення. Горизонтальні рухи очей відсутні.

"Окулярний дипінг" - термін, що позначає повільні рухи очних яблук вниз, що змінюються через кілька секунд швидким їх поверненням у вихідну позицію. Горизонтальні рухи очних яблук у своїй зберігаються. Найчастіша причина – гіпоксична енцефалопатія.

Зіниці та очні щілини

Реакції зіниць та очних щілин залежать не тільки від функції окорухового нерва – ці параметри визначаються також станом сітківки ока та зорового нерва, що становлять аферентну частину рефлекторної дуги реакції зіниці на світло, а також симпатичним впливом на гладкі м'язи ока (рис. 1-6). Проте зінні реакції досліджують при оцінці стану III пари ЧН.

Мал. 1-6. Схема дуги зіничного рефлексу світ: 1 - клітини сітківки очного яблука; 2 - зоровий нерв; 3 - зоровий перехрест; 4 - клітини верхніх горбків пластинки даху; 5 - додаткове ядро ​​окорухового нерва; 6 - окоруховий нерв; 7 – війковий вузол.

У нормі зіниці круглі, рівні діаметром. При звичайному кімнатному висвітленні діаметр зіниць може варіювати від 2 до 6 мм. Різниця у розмірі зіниць (анізокорію), що не перевищує 1 мм, вважається варіантом норми. Для перевірки прямої реакції зіниці на світ пацієнта просять дивитися в далечінь, потім швидко включають кишеньковий ліхтарик і оцінюють ступінь та стійкість звуження зіниці цього ока. Увімкнену лампочку можна підносити до ока збоку, з скроневої сторони, щоб унеможливити акомодаційну реакцію зіниці (його звуження у відповідь на наближення предмета) . В нормі при освітленні зіниця звужується, це звуження є стійким, тобто зберігається весь час, поки джерело світла знаходиться поблизу ока. При усуненні джерела освітлення зіниця розширюється.

Потім оцінюють співдружню реакцію іншої зіниці, що виникає у відповідь на висвітлення ока, що досліджується. Таким чином, необхідно двічі висвітлити зіницю одного ока: при першому освітленні дивимося реакцію на світло зісвітки, що саме освітлюється, а при другому освітленні спостерігаємо реакцію зіниці іншого ока. Зіниця неосвітлюваного ока в нормі звужується точно з такою ж швидкістю і в такій же мірі, як і зіниця ока, що освітлюється, тобто в нормі обидві зіниці реагують однаково і одномоментно. Тест поперемінного освітлення зіниць дозволяє виявити ураження аферентної частини рефлекторної дуги зіниці на світло. Висвітлюють одну зіницю і відзначають її реакцію на світло, потім швидко переміщують лампочку до другого ока і знову оцінюють реакцію зіниці. У нормі при освітленні першого ока зіниця другого ока спочатку звужується, але потім, у момент перенесення лампочки, трохи розширюється (співдружня з першим оком реакція на усунення освітлення) і, нарешті, при направленні на нього променя світла знову звужується (пряма реакція на світло) . Якщо на другому етапі даного тесту при безпосередньому освітленні другого ока його зіниця не звужується, але продовжує розширюватися (парадоксальна реакція), це свідчить про пошкодження аферентного шляху рефлексу зіниці цього ока, тобто про ураження його сітківки або зорового нерва. У такому разі пряме освітлення другої зіниці (зіниці сліпого ока) не викликає її звуження.

Однак при цьому він продовжує розширюватись співдружньо з першою зіницею у відповідь на припинення освітлення останнього.

Для перевірки зіниці рефлексів обох очей на конвергенцію і акомодацію пацієнта просять спочатку подивитися вдалину (наприклад, на стіну за спиною лікаря), а потім перевести погляд на близько розташований об'єкт (наприклад, на кінчик пальця, який тримають прямо перед перенесенням хворого). Якщо зіниці вузькі, перед проведенням тесту затемнюють кімнату. В нормі фіксація погляду на близько розташованому до очей об'єкті супроводжується легким звуженням зіниць обох очей, що поєднується з конвергенцією очних яблук та збільшенням опуклості кришталика (акомодаційна тріада).

Таким чином, в нормі зіниця звужується у відповідь на пряме освітлення (пряма реакція зіниці світ); у відповідь на висвітлення іншого ока (співдружня з іншою зіницею реакція на світло); при фокусуванні погляду на близько розташованому предметі. Несподіваний переляк, страх, біль викликають розширення зіниць, за винятком тих випадків, коли перервані симпатичні волокна до ока.

Ознаки поразок.Оцінюючи ширину очних щілин і виступ очних яблук, можна виявити екзофтальм - виступ (протрузію) очного яблука з орбіти та з-під століття. Найлегше екзофтальм можна виявити, якщо встати позаду пацієнта, що сидить, і подивитися зверху вниз на його очні яблука. Причинами одностороннього екзофтальму можуть бути пухлина або псевдопухлина орбіти, тромбоз кавернозного синуса, каротидно-кавернозне співустя.

Двосторонній екзофтальм спостерігають при тиреотоксикозі (односторонній екзофтальм при цьому стані виникає рідше).

Оцінюють становище повік за різних напрямів погляду. У нормі при погляді прямо верхня повіка прикриває верхній край рогівки на 1-2 мм. Птоз (опущення) верхньої повіки - часта патологія, яка зазвичай супроводжується постійним скороченням лобового м'яза у зв'язку з мимовільною спробою хворого утримати верхню повіку піднятою.

Опущення верхньої повіки найчастіше обумовлено ураженням окорухового нерва; уродженим птозом, який може бути одно-або двостороннім; синдром Бернара-Горнера; міотонічною дистрофією; міастенією; блефароспазмом; набряком століття внаслідок ін'єкції, травми, венозного стазу; віковими змінами тканин.

Птоз (частковий або повний) може бути першою ознакою ураження окорухового нерва (розвивається через слабкість м'яза, що піднімає верхню повіку). Зазвичай він поєднується з іншими ознаками ураження III пари ЧН (іпсилатеральний мідріаз, відсутність реакції зіниці на світло, порушення рухів очного яблука вгору, вниз та всередину).

При синдромі Бернара-Горнера звуження очної щілини, птоз верхнього та нижнього повік викликані функціональною недостатністю гладких м'язів нижнього та верхнього хрящів повік (тарзальних м'язів). Птоз зазвичай частковий односторонній.

Він поєднується з міозом, обумовленим недостатністю функції дилататора зіниці (у зв'язку з дефектом симпатичної іннервації). Міоз максимально виражений у темряві.

Птоз при міотонічній дистрофії (дистрофічній міотонії) двосторонній, симетричний. Розмір зіниць не змінено, їх реакція світ збережена. Є інші ознаки цього захворювання.

При міастенії птоз зазвичай частковий, асиметричний, рівень його вираженості може значно змінюватися протягом доби. Зінні реакції не порушені.

Блефароспазм (мимовільне скорочення кругового м'яза ока) супроводжується частковим або повним закриттям очної щілини. Легкий блефароспазм можна сплутати з птозом, але при першому верхню повіку періодично активно піднімається і відсутня контрактура лобового м'яза.

Нерегулярні напади розширення і скорочення зіниць, що продовжуються протягом декількох секунд, позначають термінами "гіппус", або "ундуляція".

Цей симптом може виникати при метаболічній енцефалопатії, менінгіті, розсіяному склерозі.

Односторонній мідріаз (розширення зіниці) у поєднанні з птозом та парезом зовнішніх м'язів спостерігається при ураженні окорухового нерва. Розширення зіниці нерідко є першою ознакою ураження окорухового нерва при здавленні стовбура нерва аневризмою і при дислокації стовбура мозку. Навпаки, при ішемічних ураженнях 3 пари (наприклад, при цукровому діабеті) еферентні рухові волокна, що йдуть до зіниці, зазвичай не страждають, що важливо враховувати при диференціальній діагностиці. Односторонній мідріаз, що не поєднується з птоз і парезом зовнішніх м'язів очного яблука, не характерний для ураження окорухового нерва. Можливі причини такого порушення включають медикаментозний паралітичний мідріаз, що виникає при місцевому застосуванні розчину атропіну та інших m-холінолітиків (при цьому зіниця перестає звужуватися у відповідь на застосування 1% розчину пілокарпіну); зіниця Ейді; спастичний мідріаз, обумовлений скороченням дилататора зіниці при подразненні симпатичних структур, що іннервують його.

Зіниця Ейді, або пупіллотонію, зазвичай спостерігають з одного боку. Типово розширення зіниці на ураженій стороні (анізокорію) та її ненормально повільна та пролонгована (міотонічна) реакція на світло та конвергенцію з акомодацією. Оскільки зіниця зрештою все ж таки реагує на освітлення, анізокорія в процесі неврологічного огляду поступово зменшується. Типова денерваційна гіперчутливість зіниці: після закапування в око 0,1% розчину пілокарпіну він різко звужується до точкових розмірів.

Пупіллотонію спостерігають при доброякісному захворюванні (синдром Холмса-Ейді), яке нерідко носить сімейний характер, виникає частіше у жінок віком 20-30 років і, крім "тонічної зіниці", може супроводжуватися зниженням або відсутністю глибоких рефлексів з ніг (рідше) , сегментарним ангідрозом (локальне порушення потовиділення) та ортостатичною артеріальною гіпотензією

При синдромі Аргайла Робертсона зіниця звужується при фіксації погляду поблизу (збережена реакція на акомодацію), але з реагує світ. Зазвичай синдром Аргайла Робертсона буває двостороннім, поєднується з неправильною формою зіниці та анізокорією. Протягом дня зіниці мають постійні розміри, що не реагують на закопування атропіну та інших мідріатиків. Спостерігають цей синдром при поразці покришки середнього мозку, наприклад при нейросифілісі, цукровому діабеті, розсіяному склерозі, пухлини епіфіза, важкої ЧМТ з подальшим розширенням сильвієвого водопроводу та ін.

Вузька зіниця (обумовлена ​​парезом дилататора зіниці), що поєднується з частковим птозом верхньої повіки (парез м'яза верхнього хряща століття), анофтальмом і порушенням потовиділення на тій же стороні обличчя свідчить про синдром Бернара-Горнера. Синдром цей обумовлений порушенням симпатичної іннервації ока. У темряві зіниця не розширюється. Синдром Бернара-Горнера частіше спостерігають при інфарктах довгастого мозку (синдром Валленберга-Захарченко) та мосту мозку, пухлини стовбура мозку (переривання центральних симпатичних сходів, що йдуть від гіпоталамуса); ураження спинного мозку на рівні циліоспінального центру в бічних рогах сірої речовини сегментів З 8-т 2; при повному поперечному ураженні спинного мозку на рівні цих сегментів (синдром Бернара-Горнера двосторонній, поєднується з ознаками порушення симпатичної іннервації органів, розташованих нижче за рівень ураження, а також з провідниковими розладами довільних рухів та чутливості); захворюваннях верхівки легені та плеври (пухлина Панкоста, туберкульоз та ін.); при ураженні першого грудного спинномозкового корінця та нижнього стовбура плечового сплетення; аневризмі внутрішньої сонної артерії; пухлини в ділянці яремного отвору, кавернозного синуса; пухлини або запальні процеси в орбіті (переривання постгангліонарних волокон, що йдуть від верхнього шийного симпатичного вузла до гладких м'язів ока).

При подразненні симпатичних волокон до очного яблука виникають симптоми, "зворотні" симптому Бернара-Горнера: розширення зіниці, розширення очної щілини та екзофтальм (синдром Пурфюр дю Пті).

При односторонній втраті зору, обумовленої перериванням передніх відділів зорового шляху (сітківка, зоровий нерв, хіазму, зоровий тракт), зникає пряма реакція зіниці сліпого ока на світло (оскільки перериваються аферентні волокна зіниці рефлексу), а також співдружня реакція здорового ока. Зіниця сліпого ока при цьому здатна звужуватися при освітленні зіниці здорового ока (тобто співдружня реакція на світ у сліпого ока збережена). Тому, якщо лампочку ліхтарика перемістити від здорового до ураженого ока, можна відзначити не звуження, а, навпаки, розширення зіниці враженого ока (як співдружня відповідь на освітлення здорового ока, що припинилося) - симптом Маркуса Гунна.

При дослідженні також звертають увагу на колір та рівномірність фарбування райдужок. На боці, де порушена симпатична іннервація ока, райдужка світліша (симптом Фукса), зазвичай є й інші ознаки синдрому Бернара Горнера.

Гіалінова дегенерація зіниці краю райдужної оболонки з депігментацією можлива у людей похилого віку як прояв інволюційного процесу. Симптом Аксенфельда характеризується депігментацією райдужної оболонки без накопичення в ній гіаліну, спостерігають його при розладах симпатичної іннервації та метаболізму.

При гепатоцеребральної дистрофії по зовнішньому краю райдужної оболонки відкладається мідь, що проявляється жовтувато-зеленою або зеленувато-коричневою пігментацією (кільце Кайзера-Флейшера).

V ПАРА: ТРІЙНИЧНИЙ НЕРВ (N. TRIGEMINUS)

Рухові гілки нерва іннервують м'язи, що забезпечують рухи нижньої щелепи (жувальну, скроневу, латеральну та медіальну крилоподібні; щелепно-під'язичну; переднє черевце двочеревне); м'яз, що напружує барабанну перетинку; м'яз, що напружує піднебінну фіранку.

Чутливі волокна забезпечують основну частину шкірних покривів голови (шкіра обличчя і лобно-тім'яна частина скальпу), слизову оболонку порожнин носа і рота, включаючи лобові та гайморові пазухи; частина слухового проходу та барабанної перетинки; очне яблуко та кон'юнктиву; передні дві третини язика, зуби; окістя лицьового скелета; тверду мозкову оболонку передньої та середньої черепних ямок, палатка мозочка. Гілками V нерва є очний, верхньощелепний і нижньощелепний нерви (рис. 1-7).

Мал. 1-7. Провідники чутливості від шкіри обличчя (схема): 1 – вузол трійчастого нерва; 2 - ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва; 3 – бульботаламічний тракт; 4 – клітини таламуса; 5 – нижня частина кори постцентральної звивини (зона обличчя); 6 – верхнє чутливе ядро ​​трійчастого нерва; 7 - очний нерв; 8 - віхнещелепний нерв; 9 - нижньощелепний нерв.

Чутливість на обличчі забезпечується як трійчастим нервом, так і верхніми шийними спинномозковими нервами (рис. 1-8).

Больову, тактильну та температурну чутливість послідовно перевіряють у зонах іннервації всіх трьох гілок V пари з обох боків (використовують шпильку, волосяний м'який пензлик, холодну поверхню металевого предмета – неврологічного молотка, динамометра). Синхронно торкаються симетричних точок в області чола (1 гілка), потім щоки (11 гілка), підборіддя (Ш гілка).

Мал. 1-8. Іннервація шкіри обличчя та голови (схема). А - периферична іннервація: гілки трійчастого нерва (1 - п. ophtalmicus, 11 - п. maxill aris, 111 - п. mandibularis): 1 - п. occipital is maj or; 2 - п. auricularis magnus; 3 - п. occipitalis minor; 4 - п. transversus coll i. Б - сегментарна іннервація чутливим ядром трійчастого нерва (1 -5 - зельдерівські дерматоми) і верхніми шийними сегментами спинного мозку (з 2 - з 3): 6 - ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва.

Дисоційоване порушення чутливості на обличчі, тобто порушення больової та температурної чутливості при збереженні тактильної, свідчить про ураження ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва (nucl. tractus spinalis n. trigeтint) при збереженні основного чутливого ядра трійчастого нерва, розташованого .pontinus n. trigeтint). Такий розлад найчастіше виникає при сирингобульбоміелії, ішемії задньолатеральних відділів довгастого мозку.

Невралгія трійчастого нерва характеризується раптовими короткими і дуже інтенсивними повторними нападами болю, настільки нетривалими, що часто описуються як про стріл або удар електричного струму. Біль поширюється на зони іннервації однієї чи більше гілок трійчастого нерва (зазвичай області 11 і Ш гілок і лише 5% випадків - області 1 гілки). При невралгії випадів чутливості на обличчі зазвичай немає. Якщо тригемінальний біль поєднується з порушеннями поверхневої чутливості, діагностують невралгію-невропатію трійчастого нерва.

Роговичний (корнеальний) рефлекс досліджують, використовуючи клаптик вати або смужку газетного паперу. Просять пацієнта дивитися на стелю і, не зачіпаючи вій, злегка торкаються ваткою до краю рогівки (не до склери) з нижньозовнішнього боку (не над зіницею!). Оцінюють симетричність реакції справа та зліва. У нормі, якщо не пошкоджені V і V II нерви, пацієнт здригається і блимає.

Збереження чутливості рогівки за наявності паралічу мімічних м'язів підтверджується реакцією (морганням) контралатерального ока.

Для оцінки рухової порції трійчастого нерва оцінюють симетричність відкривання та закривання рота, відзначаючи, чи немає зміщення нижньої щелепи убік (щелепа зміщується у бік ослабленого крилоподібного м'яза, обличчя при цьому здається перекошеним)

Для оцінки сили жувального м'яза просять пацієнта сильно стиснути зуби і пальпують m. мастер з обох боків, а потім пробують розтиснути стиснуті щелепи пацієнта. У нормі лікареві це зробити не вдається. Силу крилоподібних м'язів оцінюють при рухах нижньої щелепи убік. Виявлена ​​асиметрія може бути викликана не тільки парезом жувальних м'язів, а й порушення прикусу.

Для викликання нижньощелепного рефлексу пацієнта просять розслабити м'язи обличчя і злегка відкрити рот. Вказівний палець лікар кладе на підборіддя пацієнта і завдає легких ударів неврологічним молотком зверху вниз дистальною фалангою цього пальця, спочатку з одного боку нижньої щелепи, потім з іншого. При цьому жувальний м'яз на боці удару скорочується і нижня щелепа піднімається догори (рот стуляє). У здорових людей рефлекс часто відсутній або викликається важко. Підвищення нижньощелепного рефлексу свідчить про двостороннє ураження пірамідного тракту (кортиконуклеарні шляхи) вище за середні відділи мосту.

VII ПАРА: ЛИЦЕВИЙ НЕРВ (N. FACI ALI S)

Рухові волокна іннервують мімічну мускулатуру обличчя, підшкірний м'яз шиї (platysma), шилопід'язичну, потиличну м'язи, заднє черевце двочеревного м'яза, стременную м'яз (рис. 1-9). Вегетативні парасимпатичні волокна іннервують слізну залозу, під'язичну та підщелепну слинні залози, а також залози слизової оболонки носа, твердого та м'якого піднебіння. Чутливі волокна проводять смакові імпульси від передніх двох третин язика та від твердого та м'якого піднебіння.

Мал. 1-9. Топографія лицьового нерва і мімічної мускулатури: а - будова лицевого нерва та иннервируемые ним м'язи: 1 - дно IV шлуночка; 2 – ядро ​​лицевого нерва; 3 - шилососкоподібний отвір; 4 - задня вушна м'яз; 5 - потилична вена; 6 - заднє черевце двочеревного м'яза; 7 - шилопід'язичний м'яз; 8 - гілки лицевого нерва до мімічної мускулатури та підшкірного м'яза шиї; 9 - м'яз, що опускає кут рота; 10 - підборіддя; 11 - м'яз, що опускає верхню губу; 12 - щічний м'яз; 13 - круговий м'яз рота; 14 - м'яз, що піднімає верхню губу; 15 - ікла м'яз; 16 - виличний м'яз; 17 - круговий м'яз ока; 18 - м'яз, що зморщує брову; 19 - лобовий м'яз; 20 - барабанна струна; 21 – язичний нерв; 22 - крилопіднебінний вузол; 23 - вузол трійчастого нерва; 24 – внутрішня сонна артерія; 25 - проміжний нерв; 26 - лицьовий нерв; 27 - переддверно-равликовий нерв; б - основні м'язи верхньої та нижньої мімічної мускулатури: 1 - міст мозку; 2 - внутрішнє коліно лицевого нерва; 3 – ядро ​​лицевого нерва; 4 - внутрішній слуховий отвір; 5 – зовнішнє коліно; 6 - шилососкоподібний отвір.

Дослідження функцій лицевого нерва починають з оцінки симетричності обличчя пацієнта у спокої та при спонтанній міміці. Особливу увагу звертають на симетричність носогубних складок та очних щілин. . По черзі досліджують силу мімічних м'язів, пропонуючи пацієнтові наморщити лоб (m.frontalis), міцно заплющити очі (m. orbicularis oculi), надути щоки (m. b исcinator), посміхнутися, показати зуби (m. risorius і т. zymatic). стиснути губи і не давати їх розтиснути (m. orbicularis oris). Просять пацієнта набрати в рот повітря та надути щіки; в нормі при тиску на щоки пацієнт утримує повітря, не випускаючи його через рот. Якщо виявляють слабкість мімічних м'язів, з'ясовують, чи стосується вона лише нижній частині особи або поширюється на всю половину (і нижню, і верхню).

Смак перевіряють на передній третині мови. Просять пацієнта висунути язик і утримують його за кінчик марлевою серветкою. За допомогою піпетки по черзі наносять на язик крапельки солодкого, солоного, нейтрального розчинів. Пацієнт повинен повідомити про смак розчину, вказуючи на відповідний напис на аркуші паперу. Зазначають, чи не виділяються при нанесенні смакових подразників сльози (цей парадоксальний рефлекс спостерігають у хворих при неправильному проростанні секреторних волокон після пошкодження гілок лицьового нерва).

Лицьовий нерв містить дуже незначну кількість волокон, що проводять імпульси загальної чутливості та іннервують невеликі ділянки шкіри, одна з яких розташована на внутрішній поверхні вушної раковини біля зовнішнього слухового проходу, а друга - безпосередньо за вухом. Досліджують больову чутливість, наносячи шпилькою уколи безпосередньо позаду від зовнішнього слухового проходу.

Ознаки поразок. Поразка центрального рухового нейрона (наприклад, при півкульному інсульті) буває причиною центрального, або "над'ядерного", паралічу лицевої мускулатури (рис. 1-10).

Мал. 1-10. Хід центральних рухових нейронів до ядра лицевого нерва: 1 – лицевий нерв (лівий); 2 – нижня частина ядра лицьового нерва; 3 - коліно внутрішньої капсули; 4 - пірамідні клітини правої прецентральної звивини (зона обличчя); 5 – верхня частина ядра лицьового нерва.

Він характеризується контралатеральним парезом мімічних м'язів, розташованих лише в нижній половині обличчя (можливі дуже легка слабкість кругового м'яза ока та незначна асиметрія очних щілин, але можливість наморщування чола зберігається). Це тим, що та частина рухового ядра n. facialis, яка іннервує нижню мімічну мускулатуру, отримує імпульси тільки з протилежної півкулі, тоді як частина, що іннервує верхню мімічну мускулатуру, знаходиться під впливом корково-ядерних трактів обох півкуль. Внаслідок ураження периферичного рухового нейрона (нейрони рухового ядра n.facialis та їх аксони) розвивається периферичний параліч лицьової мускулатури (прозоплегія), який характеризується слабкістю мімічних м'язів усієї іпсилатеральної половини обличчя. Змикання повік на ураженій стороні неможливе (лагофтальм) або є неповним. у пацієнтів з периферичним паралічем мімічних м'язів обличчя часто спостерігають симптом Белла: при спробі хворого заплющити очі повіки на стороні ураження лицевого нерва не стуляються, а очне яблуко відходить догори та назовні. Рух очного яблука при цьому є фізіологічною синкінезією, що полягає в переміщенні очних яблук догори при закриванні очей. Щоб побачити її у здорової людини, необхідно насильно утримувати її повіки в піднятому стані, попросивши її заплющити очі.

Периферичний параліч мімічних м'язів у ряді випадків може супроводжуватися порушенням смаку на передніх двох третинах іпсилатеральної половини язика (при ураженні стовбура лицьового нерва вище відходження від його дистальної частини волокон chorda tympani). При центральному паралічі мімічних м'язів, тобто при ураженні корково-ядерних трактів, що йдуть до рухового ядра лицьового нерва, порушень смаку не виникає.

Якщо лицьовий нерв уражається вище відходження від нього волокон до стременного м'яза, виникає збочення тембру сприймаються звуків - гіперакузія. При ураженні лицьового нерва на рівні виходу його з піраміди скроневої кістки через шилососцеподібне отвір парасимпатичні волокна до слізної залози (n. petrosus maj or) і чутливі волокна, що йдуть від смакових рецепторів (chorda tympani), не страждають, тому смак і сльози.

Характерно сльозотеча на боці лагофтальму, яке пояснюється надмірним подразненням слизової оболонки ока через відсутність захисного миготливого рефлексу та утруднення переміщення сльози в нижній слізний каналець за рахунок провисання нижньої повіки. Все це призводить до того, що сльози вільно стікають по обличчю.

Двостороннє гостре або підгостре ураження лицевого нерва по периферичному типу спостерігають при синдромі Гійєна-Барре (СГБ). Гострий або підгострий односторонній периферичний параліч мімічних м'язів найчастіше виникає при компресійно-ішемічній невропатії лицевого нерва (при компресійно-ішемічних змінах у тій ділянці нерва, що проходить через лицьовий канал у пірамідці скроневої кістки).

У відновлювальному періоді після периферичного паралічу можлива патологічна регенерація волокон лицьового нерва. При цьому на боці паралічу з часом розвивається контрактура мімічних м'язів, через яку очна щілина стає вужчою, а носогубна складка - глибшою, ніж на здоровій стороні (обличчя "перекошується" вже не в здорову, а в хвору сторону).

Контрактура мімічних м'язів зазвичай виникає на тлі залишкових явищ прозопарезу та поєднується з патологічними синкінезіями мімічних м'язів обличчя. Наприклад, при заплющуванні очей на хворій стороні одночасно мимоволі піднімається кут рота (вікогубна синкінезія), або піднімається крило носа, або скорочується platysma; при надуванні щік відбувається звуження очної щілини і т.д.

VIII ПАРА: ПЕРЕДВЕРНО-РАЛИМКОВИЙ НЕРВ (N. VESТlBULOCOCHLEARIS)

Нерв складається з двох частин – слухової (кохлеарної) та переддверної (вестибулярної), які проводять відповідно слухові імпульси від рецепторів равлики та інформацію про рівновагу від рецепторів напівкружних каналів та перетинчастих мішечків присінка (рис. 1 – 11).

Мал. 1-11. Будова слухового аналізатора: 1 - верхня скронева звивина; 2 - медіальне колінчасте тіло; 3 - нижній горбок платівки даху середнього мозку; 4 – латеральна петля; 5 - заднє ядро ​​равликового нерва; 6 - трапецієподібне тіло; 7 – переднє ядро ​​равликового нерва; 8 - равликова частина переддверно-равликового нерва; 9 – клітини спіралеподібного вузла.

При ураженні цього нерва знижується гострота слуху, з'являється шум у вухах та запаморочення. Якщо пацієнт скаржиться на дзвін/шум у вусі, слід попросити його детально описати характер цих відчуттів (дзвін, свист, шипіння, гудіння, потріскування, пульсація) та їх тривалість, а також порівняти їх з природними звуками "як шум морського прибою", "як гуділі на вітрі дроти", "як шелест листя", "як шум працюючого паровоза", "як биття власного серця" і т.п.) Постійний шум у вусі характерний для ураження барабанної перетинки, кісточок середнього вуха або равлики і Високочастотні звуки, дзвін у вусі частіше спостерігають при патології равлика і равликового нерва (ураження нейросенсорного апарату).

Слух та його дослідження

Найбільш точні дані про порушення слуху отримують при спеціальному інструментальному обстеженні, проте звичайний клінічний огляд може дати важливу для визначення діагнозу інформацію. Спочатку оглядають зовнішній слуховий прохід та барабанну перетинку. Орієнтовно оцінюють слух у кожному вусі, з'ясовуючи, чи чує пацієнт шепітне мовлення, клацання великим та середнім пальцями на відстані 5 см від вуха пацієнта. Якщо той скаржиться зниження слуху чи чує клацань, необхідно подальше спеціальне інструментальне дослідження слуху.

Виділяють три форми зниження слуху: провідникова (кондуктивна) глухота пов'язана з порушенням проведення звуку до рецепторів равлика (закриття зовнішнього слухового проходу сірчаною пробкою або стороннім предметом, патологія середнього вуха); невральна (нейросенсорна) глухота - з ураженням равлика та слухового нерва; центральна глухота - з ураженням ядер слухового нерва чи його зв'язків із вищими центрами і з первинними слуховими полями у скроневих частках кори мозку.

Для диференціації кондуктивної та нейросенсорної приглухуватості застосовують тести з камертоном. Попередньо оцінюють повітряну провідність, порівнюючи поріг сприйняття звуку пацієнтом (кожним вухом) із власним (нормальним) порогом сприйняття.

Тест Рінне застосовують для порівняння кісткової та повітряної провідності. Ніжку вібруючого високочастотного камертону (128 Гц) поміщають на соскоподібний відросток. Після того, як пацієнт перестає чути звук, камертон підносять впритул до його вуха (не торкаючись його). У здорових людей і у хворих з нейросенсорною приглухуватістю повітряна провідність краще, ніж кісткова, тому після піднесення камертону до вуха обстежуваний знову починає чути звук (позитивний симптом Рінне). При ураженні середнього вуха кісткова провідність звуку залишається нормальною, а повітряна погіршується, у результаті перша виявляється краще, ніж друга, тому пацієнт не почує камертону, якщо його піднести до вуха (негативний симптом Ринне).

Тест Вебера: камертон, що вібрує (128 Гц) встановлюють на середині темряви пацієнта і цікавляться, яким вухом він чує звук краще. У нормі звук чується однаково правим і лівим вухом (у центрі) . При нейросенсорній приглухуватості (хвороба Меньєра, невринома VIII пари і т.д.) звук виразніший і триваліший сприймається здоровим вухом (латеризація сприйняття в непоражений бік). При кондуктивній приглухуватості відбувається відносне поліпшення кісткової провідності і звук сприймається як більш гучний з хворого боку (латеризація сприйняття звуку в уражений бік).

При нейросенсорній приглухуватості більшою мірою страждає сприйняття високих частот, при кондуктивній приглухуватості - низьких. Це з'ясовують при аудіометрії – інструментальному дослідженні, яке обов'язково потрібно провести у пацієнтів із порушенням слуху.

Запаморочення

При скаргах на запаморочення необхідно детально з'ясувати, які відчуття зазнає пацієнт. Під справжнім запамороченням розуміють ілюзію рухів самої людини або навколишніх об'єктів, тим часом дуже часто пацієнти називають запамороченням почуття "порожнечі".

Справжнє запаморочення (вертиго) зазвичай має характер нападів тривалістю від кількох секунд до кількох годин. У важких випадках запаморочення супроводжується нудотою, блюванням, зблідненням, пітом, порушенням рівноваги. Пацієнт зазвичай відчуває обертання чи переміщення навколишніх предметів довкола себе. Під час нападів часто реєструють горизонтальний чи ротаторний ністагм. Справжнє запаморочення майже завжди зумовлено ураженням вестибулярної системи в будь-якому з її відділів: у півкружних каналах, вестибулярної порції VIII пари ЧН, вестибулярних ядрах стовбура мозку. Більш рідкісною причиною є ураження вестибуломозжечкових зв'язків (рис. 1-12), ще рідше запаморочення буває симптомом епілептичного нападу (при подразненні скроневої частки).

Мал. 1-12. Будова вестибулярних провідників: 1 – кора тім'яної частки мозку; 2 – таламус; 3 – медіальне ядро ​​вестибулярного нерва; 4 - ядро ​​окорухового нерва; 5 - верхня мозочкова ніжка; 6 – верхнє вестибулярне ядро; 7 – зубчасте ядро; 8 – ядро ​​намету; 9 - переддверна частина переддверно-равликового нерва (VIII); 10 – вестибулярний вузол; 11 - переддверно-спинномозковий шлях (передній канатик спинного мозку); 12 - нижнє вестибулярне ядро; 13 - проміжне та ядро ​​медіального поздовжнього пучка; 14 – латеральне вестибулярне ядро; 15 - медіальний поздовжній пучок; 16 - ядро ​​нерва, що відводить; 17 - клітини ретикулярної формації стовбура мозку; 18 – червоне ядро; 19 - кора скроневої частки мозку.

Найчастіші причини гострого нападу верті-го - доброякісне позиційне запаморочення, хвороба Меньєра, вестибулярний нейроніт.

Найчастіше у клінічній практиці спостерігають доброякісне позиційне запаморочення. Приступ обертального позиційного запаморочення виникає раптово при швидкій зміні положення голови і певній позі, в основному провокується укладанням і поворотами в ліжку або закиданням голови назад. Запаморочення супроводжується нудотою та ністагмом. Приступ триває від кількох секунд до 1 хв, проходить самостійно. Напади можуть періодично повторюватися протягом кількох днів або тижнів. Чутка не страждає.

При хворобі Меньєра напади характеризуються сильним запамороченням, яке супроводжується відчуттям гудіння та шуму у вусі; почуттям розпирання у вусі, зниженням слуху, нудотою та блюванням. Приступ триває від кількох хвилин до години і змушує пацієнта весь час перебувати у положенні лежачи. При проведенні обертальної або калорічної проби ністагм на ураженій стороні пригнічений або відсутній.

Вестибулярний нейроніт характеризується гострим ізольованим тривалим (від кількох днів до кількох тижнів) нападом сильного запаморочення.

Він супроводжується блюванням, порушенням рівноваги, почуттям страху, ністагмом у бік здорового вуха. Симптоми посилюються при русі голови або зміні положення тіла. Хворі важко переносять цей стан і не піднімаються з ліжка протягом кількох днів.

Шуму у вусі та зниження слуху не виникає, головний біль відсутній. Під час проведення калорічної проби реакція на ураженому боці знижена.

Постійне запаморочення, яке може варіювати за своєю інтенсивністю, але не носить характеру нападів, що супроводжується порушенням слуху, мозочковою атаксією, іпсилатеральною поразкою У, УН, IX і Х пар ЧН, характерно для невриноми УIII пари ЧН.

Ністагм

Ністагм - швидкі мимовільні, що повторюються, протилежно спрямовані ритмічні рухи очних яблук. Розрізняють два типи ністагму: поштовхоподібний (клонічний) ністагм, при якому повільні рухи очного яблука (повільна фаза) чергуються із протилежно спрямованими швидкими рухами (швидка фаза). Напрямок такого ністагму визначають за напрямом його швидкої фази. Маятникообразный (качальний) ністагм - більш рідкісна форма, при якій очні яблука здійснюють по відношенню до середнього положення маятникообразні рухи рівної амплітуди і швидкості (хоча при відведенні погляду в бік можуть простежуватися дві різні фази, швидша з яких спрямована у бік погляду).

Ністагм може бути нормальним явищем (наприклад, при крайньому відведенні погляду), так і ознакою ураження стовбура мозку, мозочка, периферичного або центрального відділу вестибулярної системи. у кожному з цих випадків ністагм має свої характерні риси.

Найлегше спостерігати ністагм під час тесту плавного стеження, коли пацієнт стежить за переміщенням пальця лікаря або неврологічного молоточка.

В нормі очні яблука повинні стежити за об'єктом, переміщаючись плавно та злагоджено. Легкий клонічний ністагм (кілька низькоамплітудних ритмічних рухів), що з'являється при крайньому відведенні очних яблук, є фізіологічним; він зникає при переміщенні очей трохи ближче до середньої лінії та не свідчить про патологію. Найчастіша причина появи великорозмашистого клонічного ністагму при крайньому відведенні очних яблук - прийом седативних засобів або антиконвульсантів. Оптокінетичний клонічний ністагм - варіант фізіологічного рефлекторного ністагму, який виникає при стеженні за однотипними об'єктами, що рухаються повз (наприклад, за миготливими у вікні поїзда деревами, рейками паркану і т.д,). Він характеризується повільними рухами очних яблук, що стежать, які мимоволі перериваються швидкими саккадами, спрямованими в протилежний бік. Іншими словами, очі фіксуються на об'єкті, що переміщається і повільно йдуть за ним, а після його зникнення з поля зору швидко повертаються до центральної позиції і фіксуються на новому об'єкті, що потрапив у поле зору, починаючи переслідувати вже його і Т.д. Таким чином, напрямок оптокінетичного ністагму протилежний напрямку руху об'єктів.

Спонтанний клонічний периферичний вестибулярний (лабіринтно-вестибулярний) ністагм обумовлений одностороннім подразненням або деструкцією периферичного відділу вестибулярного аналізатора (лабіринт, вестибулярна порція VII I пари ЧН). Це спонтанний, зазвичай односпрямований горизонтальний, рідше – ротаторний ністагм, швидка фаза якого спрямована у здоровий бік, а повільна – у бік поразки. Напрям ністагму залежить від напрямку погляду. Ністагм виявляється в будь-якому положенні очних яблук, але посилюється при відведенні очей у бік його швидкої фази, тобто виразніше виявляється при погляді у здоровий бік. Зазвичай такий ністагм пригнічується фіксацією погляду.

Поєднується зі нудотою, блюванням, шумом у вусі, зниженням слуху; носить тимчасовий характер (не більше 3 тижнів).

Спонтанний клонічний стовбурово-gентральний вестибулярний ністагм виникає при ураженні вестибулярних ядер стовбура мозку, їх зв'язків із мозочком або іншими центральними відділами вестибулярного аналізатора. Нерідко буває багатоспрямованим, може поєднуватися з запамороченням, нудотою, блюванням. Ністагм та запаморочення не зменшуються при фіксації погляду. Нерідко виявляють й інші неврологічні порушення: мозочкову атаксію, диплопію, рухові та чутливі розлади.

Спонтанний коливальний вестибулярний ністагм може бути викликаний грубим ураженням вестибулярних ядер і вестибулоглазодвигательних зв'язків у стовбурі мозку і виникає при стовбуровому інсульті, гліомі стовбура мозку, розсіяному склерозі. Пацієнт із придбаним гойдалковим ністагмом скаржиться на тремтіння і розпливчастість зображень (осцилопсія).

Спонтанний маятникообразный (качальний) оптичний ністагм типовий для пацієнтів з вродженою двосторонньою втратою зору, що викликає порушення фіксації погляду.

Вестибулярні рефлекси

Рухові реакції очей на подразнення вестибулярного апарату (окулоцефалічний рефлекс, вестибулоокулярний рефлекс) опосередковані шляхами, що йдуть через стовбур мозку від вестибулярних ядер довгастого мозку до ядр відвідного та окорухового нервів. У нормі обертання голови зумовлює переміщення ендолімфи у півкружних каналах у протилежному обертанні напрямку. При цьому в одному лабіринті виникає струм ендолімфи у бік ампули горизонтального напівкружного каналу, а в іншому лабіринті - у напрямку від ампули каналу, при цьому подразнення рецепторів одного каналу посилюється, а подразнення протилежного йому зменшується, тобто. виникає дисбаланс імпульсації, що надходить до вестибулярних ядер. При подразненні вестибулярних ядер з одного боку інформація негайно передається на контралатеральне ядро ​​нерва, що відводить в мосту мозку, звідки імпульси через медіальний поздовжній пучок досягають ядра окорухового нерва в середньому мозку на стороні вестибулярного апарату, що подразнюється. Це забезпечує синхронне скорочення латерального прямого м'яза протилежного дратівливому лабіринту ока і медіального прямого м'яза однойменного ока, що в результаті призводить до повільного відхилення очей убік, протилежну напрямку обертання голови. Цей рефлекс дозволяє стабілізувати положення очей та фіксувати погляд на нерухомому об'єкті, незважаючи на обертання голови. У здорової людини, яка не спить, вона може довільно придушуватися за рахунок впливів кори великих півкуль на стовбурові структури. у хворого, що у ясному свідомості, цілість відповідальних цей рефлекс структур визначають так. Просять пацієнта зафіксувати погляд на центрально розташованому предметі та швидко (два цикли на секунду) повертають голову пацієнта то в один, то в інший бік. Якщо вестибулоокулярний рефлекс збережений, то рухи очних яблук плавні, вони пропорційні швидкості рухів голови і спрямовані у протилежний їм бік. Для оцінки зазначеного рефлексу у хворого у комі використовують тест лялькових очей. Він дозволяє визначити збереження стовбурових функцій. Лікар руками фіксує голову пацієнта і повертає її праворуч, потім закидає назад і опускає вперед; повіки пацієнта повинні бути підняті (тест абсолютно протипоказаний при підозрі на травму шийного відділу хребта).

Пробу вважають позитивною, якщо очні яблука мимоволі відхиляються в протилежний поворот сторону (феномен "лялькових очей"). При інтоксикаційних та дисметаболічних розладах з двостороннім ураженням кори головного мозку проба "лялькових очей" позитивна (очні яблука пацієнта переміщуються у бік, протилежний до напрямку повороту голови). При ураженнях стовбура мозку окулоцефалічний рефлекс відсутня, тобто проба негативна (очні яблука при повороті переміщаються одночасно з головою так, ніби вони застигли на місці). Негативна ця проба при отруєнні деякими лікарськими препаратами (наприклад, при передозуванні фенітоїну, трициклічних антидепресантів, барбітуратів, іноді - міорелаксантів, діазепаму), проте при цьому зберігаються нормальні розміри зіниць та їх реакція на світло.

Калоричні проби також ґрунтуються на рефлекторних механізмах. Стимуляція напівкружних каналів холодною водою, яку вливають у зовнішнє вухо, супроводжується повільним відхиленням очних яблук у бік дратованого лабіринту. Холодову калоричну пробу проводять в такий спосіб. Спочатку необхідно переконатися, що барабанні перетинки в обох вухах не пошкоджені. За допомогою маленького шприца та короткої тонкої м'якої пластикової трубочки обережно вводять у зовнішній слуховий прохід 0,2-1 мл крижаної води. У здорової пильної людини при цьому з'явиться ністагм, повільний компонент якого (повільне відхилення очних яблук) спрямований у бік вуха, а швидкий компонент - у протилежному напрямку (ністагм, традиційно визначається по швидкому компоненту, спрямований у протилежний бік). Через кілька хвилин повторюють процедуру на протилежному боці. Ця проба може бути експрес-методом виявлення периферичної вестибулярної гіпофункції.

У хворого, що знаходиться в комі, при збереженні стовбура головного мозку дана проба викликає тонічне узгоджене відхилення очних яблук у бік охолоджуваного лабіринту, проте швидкі рухи очей у протилежному напрямку відсутні (тобто власне ністагма не спостерігається). При пошкодженні структур ствола головного мозку у хворого в комі описана проба не викликає взагалі ніяких рухів очних яблук (тонічна девіація очних яблук відсутня).

Вестибулярна атаксія

Вестибулярну атаксію виявляють за допомогою проби Ромберга та дослідження ходи пацієнта (пропонують йому пройти по прямій лінії з відкритими, а потім із заплющеними очима). При односторонній периферичній вестибулярній патології спостерігають нестійкість при стоянні та ходьбі по прямій з відхиленням у бік ураженого лабіринту. Для вестибулярної атаксії характерна зміна вираженості атаксії при різких змін положення голови і поворотах погляду. Також проводять вказівну пробу: просять обстежуваного підняти руку над головою, а потім опустити її, намагаючись потрапити вказівним пальцем у вказівний палець лікаря. Палець лікаря може переміщатися у різних напрямках.

Спочатку пацієнт виконує тест із відкритими очима, потім пропонують йому виконати пробу, заплющивши очі. Хворий з вестибулярною атаксією промахується обома руками у бік повільного компонента ністагму.

IX І Х ПАРИ. МОВОГЛОТОЧНИЙ І БЛУКАЮЧИЙ НЕРВИ (М. GLOSSOPHARYNGEUS І N. VA GUS)

Двигуна гілка язикоглоткового нерва іннервує шилоглотковий м'яз (m. stylopharyngeus). Вегетативні пари симпатичні секреторні гілки йдуть до вушного ганглію, який у свою чергу посилає волокна до привушної слинної залози. Чутливі волокна язикоглоткового нерва забезпечують задню третину язика, м'яке піднебіння. горлянку. шкіру зовнішнього вуха. слизову оболонку середнього вуха (у тому числі внутрішню поверхню барабанної перетинки) та євстахієвої труби; вісцеральні сенсорні аференти несуть імпульси від каротидного синусу; смакові волокна проводять почуття смаку від задньої третини язика (рис. 1-13).

Мал. 1-13. Провідники смакової чутливості: 1 – клітини таламуса; 2 - вузол трійчастого нерва; 3 – проміжний нерв; 4 - надгортанник; 5 - клітини нижнього вузла блукаючого нерва; 6 - клітини нижнього вузла язикоглоткового нерва; 7 - клітина вузла колінця; 8 - смакове ядро ​​(pusl. tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 – бульботаламічний тракт; 10 - парагиппокампова звивина та гачок.

Блукаючий нерв іннервує поперечно-м'язи глотки (крім шилоглоткового м'яза). м'якого піднебіння (крім трійчастим нервом, що забезпечується м'язами, що натягує піднебінну фіранку), язика (m. palato glossus), гортані, голосових зв'язок і надгортанника. Вегетативні гілки йдуть до гладких м'язів та залоз глотки, гортані, внутрішніх органів грудної та черевної порожнини. Вісцеральні сенсорні аференти проводять імпульси від гортані, трахеї, стравоходу, внутрішніх органів грудної та черевної порожнини, від барорецепторів дуги аорти та хеморецепторів аорти. Чутливі волокна блукаючого нерва іннервують шкіру зовнішньої поверхні вушної раковини та зовнішнього слухового проходу, частину зовнішньої поверхні барабанної перетинки, горлянку, гортань, тверду мозкову оболонку задньої черепної ямки. Мовковлотковий і блукаючий нерви мають кілька загальних ядер у довгастому мозку і проходять близько один від одного, їх функції важко розділити (рис. 1 - 14), тому їх досліджують одночасно.

Мал. 1-14. Хід центральних рухових нейронів до ядр IX, Х і XII пар ЧН: 1 - пірамідні клітини нижньої частини прецентральної звивини (зона язика, гортані); 2 - кірково-ядерний шлях; 3 - шилоглотковий м'яз; 4 – подвійне ядро; 5 - м'язи надгортанника; 6 - м'язи м'якого піднебіння та м'язи-констриктори глотки; 7 - зворотний гортанний нерв; 8 – голосові м'язи; 9 - м'яз язика; 10 - ядро ​​під'язикового нерва.

При збиранні анамнезу з'ясовують, чи немає у пацієнта проблем із ковтанням, мовою (голосом).

Голос. Звертають увагу на чіткість мови, тембр та звучність голосу. За порушення функції голосових зв'язок голос стає хрипким і слабким (до афонії). Через порушення функції м'якого піднебіння, що недостатньо прикриває вхід у порожнину носоглотки під час фонації, виникає гугнявий відтінок голосу (назолалія). Порушення функції м'язів гортані (ураження блукаючого нерва) позначається на вимові високих звуків (і-і-і), що вимагає зближення голосових зв'язок. Для того щоб виключити слабкість мімічних м'язів (VII пара) та м'язів язика (ХII пара) як можливу причину порушення мови, пацієнту пропонують вимовити губні (п-п-п, мі-мі-мі) та передньомовні (ла-ла-ла) звуки чи склади, що їх включають. Гнусовість голосу виявляється при вимові складів, що мають у своєму складі гортанні звуки (га-га-га, кай-кай-кай). Хворому пропонують також форсовано покашляти.

Пацієнт із гострим одностороннім паралічем голосових зв'язок не здатний вимовити звук "і-і-і" або форсовано кашляти.

Піднебінна фіранка. М'яке піднебіння оглядають, коли обстежуваний вимовляє звуки "а-а-а" та "е-е-е". Оцінюють, наскільки повно, сильно та симетрично піднімається м'яке піднебіння при фонації; чи не відхиляється у бік язичок піднебінної фіранки. При односторонньому парезі м'язів м'якого піднебіння піднебінна фіранка при фонації відстає на стороні ураження і перетягується здоровими м'язами в протилежний парез бік; язичок при цьому відхиляється у здоровий бік.

Піднебінний і глотковий рефлекси. Дерев'яним шпателем або смужкою (трубкою) папери обережно торкаються слизової оболонки м'якого піднебіння по черзі з двох сторін. Нормальна відповідь полягає в підтягуванні піднебінної фіранки вгору. Потім торкаються задньої стінки глотки, також праворуч і зліва. Дотик викликає ковтальні, іноді блювотні рухи. Рефлекторна відповідь виражена різною мірою (у осіб похилого віку може бути відсутнім), проте в нормі вона завжди симетрична. Відсутність або зниження рефлексів на одній стороні вказує на периферичну поразку ІХ та Х пар ЧН.

ХI ПАРА: ДОДАВНИЙ НЕРВ (Н. A CCESSORIUS)

Цей суто руховий нерв іннервує грудино-ключично-соскоподібний і трапецієподібний м'язи.

Дослідження функції додаткового нерва починають з оцінки обрисів, розмірів та симетричності грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів. зазвичай досить зіставити праву та ліву сторони. При ураженні ядра або стовбура ХІ нерва плечовий пояс на стороні паралічу опущений, лопатка дещо зміщена вниз та латерально. Для оцінки сили грудино-ключичнососцевидного м'яза пацієнта просять форсовано повернути голову вбік і трохи нагору. Лікар протидіє цьому руху, чинячи тиск на нижню щелепу хворого. При односторонньому скороченні грудино-ключичнососцеподібний м'яз проводить нахил голови і шиї у свій бік і при цьому додатково повертає голову в протилежний бік. Тому, тестуючи правий м'яз, укладають руку на ліву половину нижньої щелепи пацієнта, і навпаки. Дивляться на контури і пальпують черевце цього м'яза під час його скорочення. Для оцінки сили трапецієподібного м'яза просять пацієнта "знизати плечима" ("підняти плечі до вух"). Лікар чинить опір цьому руху.

XII ПАРА: ПІД'ЯЗИЧНИЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS)

Нерв іннервує м'язи язика (за винятком m. palatoglossus, що забезпечується Х парою ЧН). Дослідження починають з огляду язика в порожнині рота та при його висовуванні. Звертають увагу на наявність атрофії та фасцікуляцій. Фасцікуляції - червоподібні швидкі нерегулярні посмикування м'яза. Атрофія мови проявляється зменшенням його обсягу, наявністю борозен та складок його слизової оболонки. Фасцикулярні посмикування в мові вказують на залучення до патологічного процесу ядра під'язикового нерва. Односторонню атрофію м'язів язика зазвичай спостерігають при пухлинному, судинному або травматичному ураженні стовбура під'язичного нерва на рівні або нижче рівня основи черепа; вона рідко буває пов'язана з інтрамедулярним процесом. Двостороння атрофія найчастіше виникає при хворобі рухового нейрона [бічний аміотрофічний склероз (БАС)] і сирингобульбії. Щоб оцінити функції м'язів язика, пацієнту пропонують висунути язик. У нормі хворий легко показує мову; при висування він розташовується по середній лінії. Парез м'язів однієї половини язика призводить до його відхилення в слабку сторону (m. genioglossus здорової сторони виштовхує язик у бік паретичних м'язів). Мова завжди відхиляється у бік слабкої половини, незалежно від цього, наслідком якого - над'ядерного чи ядерного - поразки є слабкість м'язи мови. Слід переконатися, що девіація мови є істинною, а чи не уявною. Помилкове враження про наявність відхилення язика може виникнути при асиметрії обличчя, зумовленої односторонньою слабкістю мімічних м'язів. Пацієнту пропонують виконати швидкі рухи язиком з боку на бік. Якщо слабкість язика не цілком очевидна, просять хворого натиснути язиком на внутрішню поверхню щоки та оцінюють силу язика, протидіючи цьому руху. Сила тиску язика на внутрішню поверхню правої щоки відбиває силу лівої m . genioglossus, і навпаки. Потім пацієнту пропонують вимовити склади з передньомовними звуками (наприклад, "ла-ла-ла"). При слабкості м'язи язика він не може виразно вимовити їх. Для виявлення легкої дизартрії обстежуваного просять повторити складні фрази, наприклад: "адміністративний експеримент", "епізодичний асистент", "на горі Арарат назріває великий червоний виноград" та ін.

Поєднане ураження ядер, корінців або стволів IX, Х, XI, ХП пар ЧН зумовлює розвиток бульбарного паралічу або парезу. Клінічними проявами бульбарного паралічу служать дисфагія (розлад ковтання та поперхування при їжі через парез м'язів глотки та надгортанника); назолалія (гугнявий відтінок голосу, пов'язаний з парезом м'язів піднебінної фіранки); дисфонія (втрата звучності голосу внаслідок парезу м'язів, що беруть участь у звуженні/розширенні голосової щілини та напрузі/розслабленні голосової зв'язки); дизартрія (парез м'язів, що забезпечують правильну артикуляцію); атрофія та фасцікуляції м'язів язика; згасання піднебінного, глоткового та кашльового рефлексів; дихальні та серцево-судинні розлади; іноді млявий парез грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів.

IX, Х та ХI нерви разом виходять із порожнини черепа через яремний отвір, тому односторонній бульбарний параліч спостерігають зазвичай при ураженні цих ЧН пухлиною. Двосторонній бульбарний параліч може бути обумовлений поліомієлітом та іншими нейроінфекціями, БАС, бульбоспінальною аміотрофією.

Кеннеді або токсичною поліневропатією (дифтерійною, паранеопластичною, при СГБ та ін.). Поразка нервово-м'язових синапсів при міастенії або патологія м'язів при деяких формах міопатій бувають причиною тих же порушень бульбарних рухових функцій, що і при бульбарному паралічі.

Від бульбарного паралічу, при якому страждає нижній мотонейрон (ядра ЧН або їх волокна), слід відрізняти псевдобульбарний параліч, який розвивається при двосторонньому ураженні верхнього мотонейрону корково-ядерних шляхів. Псевдобульбарний параліч - поєднане порушення функцій IX, Х, ХН пар ЧН, обумовлене двостороннім ураженням корковоядерних трактів, що йдуть до їх ядрам. Клінічна картина нагадує прояви бульбарного синдрому та включає дисфагію, назолалію, дисфонію та дизартрію. При псевдобульбарному синдромі, на відміну від бульбарного, збережено глотковий, піднебінний, кашльовий рефлекси; з'являються рефлекси орального автоматизму, підвищується нижньощелепний рефлекс; спостерігають насильницький плач чи сміх (неконтрольовані емоційні реакції), гіпотрофія та фасцікуляції м'язів язика відсутні.

нервової тканини. Одна частина їх виконує чутливі функції, інша – рухові, третя поєднує обидві. Вони мають аферентні та еферентні волокна (або лише один із цих видів), відповідальні за прийом або передачу інформації відповідно.

Перші два нерви мають суттєві відмінності решти від 10-ти тим, оскільки по суті є продовженням головного мозку, що формується за допомогою випинання мозкових міхурів. Крім того, вони не мають вузлів (ядер), які присутні в інших десятках. Ядра черепних нервів, як та інші ганглії ЦНС, є зосередження нейронів, виконують певні функції.

10 пар, за винятком перших двох, утворюються не з двох видів корінців (передні та задні), як це відбувається зі спинномозковими, але являють собою тільки один корінець - передній (у III, IV, VI, XI, XII) або задній (у V, c VII X).

Загальнопоширеним терміном, що означає цей вид нервів, є «черепні нерви», хоча російськомовні джерела вважають за краще використовувати «черепно-мозкові нерви». Помилкою це не є, але краще використовувати перший термін – відповідно до міжнародної анатомічної класифікації.

Усі черепні нерви закладаються у зародка вже другого місяця.На 4 місяці пренатального розвитку починається мієлінізація переддверного нерва – оподаткування мієліном волокон. Двигуни проходять цей етап раніше, ніж чутливі. Стан нервів у постнатальний період характеризується тим, що, у результаті, найрозвиненішими виявляються перші дві пари, інші продовжують ускладнюватися. Остаточна мієлінізація відбувається приблизно до півтора року дитини.

Класифікація

Перш ніж приступити до детального розгляду кожної окремої пари (анатомія та функціонування), найзручніше ознайомитися з ними за допомогою коротких характеристик.

Таблиця 1: Характеристика 12 пар

Нумерація	Назва	Функції
I	Нюхливий	Сприйнятливість до запахів
II	Зоровий	Передача зорових подразнень у мозок
III	Окоруховий	Рухи очей, зіниця реакція на світлову дію
IV	Блоковий	Пересування очей вниз, у зовнішню сторону
V	Трійничний	Лицьова, ротова, глоткова чутливість; діяльність м'язів, відповідальних за акт жування
VI	Відвідний	Пересування очей у зовнішню сторону
VII	Лицьовий	Рух м'язів (мімічні, стременні); діяльність слинної залози, сензитивність передньої ділянки язика
VIII	Слуховий	Передача звукових сигналів та імпульсів із внутрішнього вуха
IX	Мовковлотковий	Рух м'яза-підіймача глотки; діяльність парних слинних залоз, чутливість горла, порожнини середнього вуха та слухової труби
X	Блукаючий	Рухові процеси у м'язах горла та деяких ділянок стравоходу; забезпечення чутливості в нижній ділянці горла, частково в слуховому проході та барабанних перетинках, твердій оболонці мозку; діяльність гладких м'язів (ЖКТ, легень) та серцевих
XI	Додатковий	Відведення голови в різних напрямках, знизування плечей та приведення лопаток до хребта
XII	Під'язичний	Ворушіння та пересування мови, акти ковтання та жування

Нерви із чутливими волокнами

Нюховий починається в нервових клітинах носових слизових, далі проходить крізь гратчасту пластинку в черепну порожнину до нюхової цибулини і спрямовується в нюховий тракт, який, у свою чергу, утворює трикутник. На рівні цього трикутника та тракту, в нюховому горбку, нерв закінчується.

Гангліонарні клітини сітківки дають початок зоровому нерву.Вступивши в черепну порожнину, він утворює перехрест і в подальшому проходженні починає називатися «зоровий тракт», який закінчується в бічному колінчастому тілі. Від нього бере початок центральна частина зорового шляху, що йде в потиличну частку.

Слуховий (він же переддверно-равликовий)складається із двох. Равликовий корінець, сформований з клітин спірального вузла (належному платівці кісткового равлика), відповідальний за передачу слухових імпульсів. Переддверний, що йде від вестибулярного ганглія, несе імпульси вестибулярного лабіринту. Обидва корінці зчленовуються в один у внутрішньому слуховому проході і направляються всередину посередині варолієвого мосту і довгастого мозку (дещо нижче розташовується VII пара). Волокна переддверного відділу – значна їх частина – проходять у задній поздовжній та вестибулоспінальний пучки, мозок. Волокна равликового тягнуться до нижніх горбків чотирипагорби і серединного колінчастого тіла. Тут бере початок центральний слуховий шлях, що закінчується у скроневій звивині.

Існує ще один чутливий нерв, який отримав нульовий номер. Спочатку він носив назву «додатковий нюховий», але згодом був перейменований на термінальний через знаходження поряд термінальної платівки. Достовірно встановити функції цієї пари вченим ще належить.

Двигуни

Окоруховий, починаючись в ядрах середнього мозку (нижче за водогін), з'являється на мозковій основі в районі ніжки. Перш ніж податися в очницю, формує розгалужену систему. Верхній її відділ становлять дві гілки, що йдуть до м'язів – верхньої прямої та тієї, яка піднімають повіку. Нижня частина представлена ​​трьома гілками, дві з яких іннервують прямі м'язи - серединну і нижню відповідно, а третя прямує до нижньої косої м'язи.

Ядра, що лежать спереду від водопроводу на тому ж рівні, що і нижні горбики чотирихолом'я, створюють початок блокового нерва, який у зоні даху четвертого шлуночка з'являється на поверхні, утворює перехрест і тягнеться до верхнього косого м'яза, розташованого в очниці.

Від ядер, що розташовуються в покришці моста, проходять волокна, що утворюють нерв, що відводить. Він має вихід там, де розташована середина між пірамідою довгастого мозку і мостом, після чого спрямовується в очницю до бічного прямого м'яза.

Дві елементи утворюють 11-ий, додатковий, нерв. Верхня починається у довгастому мозку – його церебральному ядрі, нижня – у спинному (його верхній частині), а конкретніше, додатковому ядрі, яке локалізоване в передніх рогах. Коріння нижньої частини, проходячи крізь великий потиличний отвір, прямують у черепну порожнину та з'єднуються з верхньою ділянкою нерва, створюючи єдиний стовбур. Він, виходячи із черепа, поділяється на дві гілки. Волокна верхньої переростають у волокна 10-го нерва, а нижня відправляється до грудинно-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів.

Ядро під'язикового нерварозміщується в ромбовидній ямці (її нижня зона), а корінці проходять на поверхню довгастого мозку посередині оливи та піраміди, після чого поєднуються в єдине ціле. Нерв з'являється з черепної порожнини, далі прямує до м'язів язика, де виробляє 5 кінцевих відгалужень.

Нерви зі змішаними волокнами

Анатомія цієї групи складна за рахунок розгалуженої структури, що дозволяє іннервувати багато відділів та органів.

Трійничний

Зона між середньою ніжкою мозочка і мостом є точкою його виходу. Ядро скроневої кістки формує нерви: очний, верхньощелепний і нижньощелепний. Вони мають чутливі волокна, до останнього додаються рухові. Очниковий розміщується в очниці (верхня зона) і розгалужується на носоресничний, слізний і лобовий. Верхньощелепний має вихід на поверхню обличчя, після того, як проникає крізь підочноямковий простір.

Нижньощелепний роздвоюється на передню (рухову) та задню (чутливу) частини. Вони дають нервову мережу:

• передня дробиться на жувальний, глибокі скроневі, бічний крилоподібний та щічний нерви;
• задня – на серединний крилоподібний, вушно-скроневий, нижньоальвеолярний, підборіддя та язичний, кожен з яких знову розчленовується на дрібні гілки (їх кількість становить 15 штук).

Нижньощелепний відділ трійчастого нерва зв'язується з вушним, піднижньощелепним та під'язичним ядром.

Назва цього нерва відома більше решти 11 пар: багатьом знайоме, хоча б з чуток, про

21701 0

VI пара - відводять нерви

Відвідний нерв (п. abducens) - Руховий. Ядро нерва, що відводить(Nucleus п. abducentis)розташовується у передній частині дна IV шлуночка. Нерв виходить із мозку біля заднього краю моста, між ним і пірамідою довгастого мозку, і незабаром зовні від спинки турецького сідла входить у печеристий синус, де розташовується на зовнішній поверхні внутрішньої сонної артерії (рис. 1). Далі проникає через верхню очисну щілину в очницю і йде вперед над окоруховим нервом. Іннервує зовнішній прямий м'яз ока.

Мал. 1. Нерви окорухового апарату (схема):

1 — верхній косий м'яз ока; 2 — верхній прямий м'яз ока; 3 - блоковий нерв; 4 - окоруховий нерв; 5 — латеральний прямий м'яз ока; 6 — нижній прямий м'яз ока; 7 - відвідний нерв; 8 — нижній косий м'яз ока; 9 — медіальний прямий м'яз ока

VII пара - лицьові нерви

(П. facialis) розвивається у зв'язку з утвореннями другої зябрової дуги, тому він іннервує всі м'язи обличчя (мімічні). Нерв змішаний, що включає рухові волокна зі свого еферентного ядра, а також чутливі та вегетативні (смакові та секреторні) волокна, що належать тісно пов'язаному з лицьовим проміжному нерву(П. Intermedius).

Рухова ядро ​​лицьового нерва(nucleus п. facialis) знаходиться на дні IV шлуночка, в латеральній ділянці ретикулярної формації. Корінець лицьового нерва виходить із мозку разом із корінцем проміжного нерва попереду від преддверно-равликового нерва, між заднім краєм мосту та оливою довгастого мозку. Далі лицьовий та проміжний нерви входять у внутрішній слуховий отвір і вступають у канал лицьового нерва. Тут обидва нерви утворюють загальний стовбур, що робить два повороти відповідно до вигинів каналу (рис. 2, 3).

Мал. 2. Лицьовий нерв (схема):

1 - внутрішнє сонне сплетення; 2 - вузол колінця; 3 - лицьовий нерв; 4 - лицьовий нерв у внутрішньому слуховому проході; 5 - проміжний нерв; 6 - рухове ядро ​​лицевого нерва; 7 - верхнє слиновидільне ядро; 8 - ядро ​​одиночного шляху; 9 - потилична гілка заднього вушного нерва; 10 - гілки до вушних м'язів; 11 - задній вушний нерв; 12 - нерв до стрсмечкової м'язи; 13 - шилососкоподібний отвір; 14 - барабанне сплетення; 15 - барабанний нерв; 16- язикоглотковий нерв; 17- заднє черевце двочеревного м'яза; 18 - шилопід'язичний м'яз; 19 барабанна струна; 20 - язичний нерв (з нижньощелепного); 21 - піднижньощелепна слинна залоза; 22 - під'язична слинна залоза; 23 - піднижньощелепний вузол; 24 - крилопіднебінний вузол; 25 - вушний вузол; 26 - нерв крилоподібного каналу; 27 - малий кам'янистий нерв; 28 - глибокий кам'янистий нерв; 29 - великий кам'янистий нерв

Мал. 3

I - великий кам'янистий нерв; 2 - вузол колінця лицевого нерва; 3 - лицьовий канал; 4 - барабанна порожнина; 5 - барабанна струна; 6 - молоточок; 7 - ковадло; 8 - півкружні канальці; 9 - сферичний мішечок; 10 - еліптичний мішечок; 11 - вузол присінка; 12 - внутрішній слуховий прохід; 13 - ядра равликового нерва; 14- нижня мозочкова ніжка; 15 - ядра перед-дверного нерва; 16 - довгастий мозок; 17 - переддверно-равликовий нерв; 18 - рухова порція лицевого нерва та проміжний нерв; 19 - равликовий нерв; 20 - переддверний нерв; 21 - спіральний ганглій

Спочатку загальний стовбур розташовується горизонтально, прямуючи над барабанною порожниною вперед і латерально. Потім відповідно вигину лицьового каналу стовбур повертає під прямим кутом назад, утворюючи колінце (geniculum п. facialis) і вузол колінця (ganglion geniculi), що належить проміжному нерву. Пройшовши над барабанною порожниною, ствол робить другий поворот вниз, розташовуючись позаду порожнини середнього вуха. На цій ділянці від загального стовбура відходять гілки проміжного нерва, лицьовий нерв виходить з каналу через шилососцеподібний отвір і незабаром вступає в привушну слинну залозу. а товщина - від 0,7 до 1,4 мм: нерв містить 3500-9500 мієлінових нервових волокон, серед яких переважають товсті.

У привушній слинній залозі, на глибині 0,5-1,0 см від її зовнішньої поверхні, відбувається поділ лицевого нерва на 2-5 первинних гілок, які діляться на вторинні, утворюючи привушне сплетення(plexus intraparotideus)(Рис. 4).

Мал. 4.

а - основні гілки лицевого нерва, вид справа: 1 - скроневі гілки; 2 - виличні гілки; 3 - привушний проток; 4 - щічні гілки; 5 - крайова гілка нижньої щелепи; 6 - шийна гілка; 7 — двочеревна та шилопід'язична гілки; 8 - основний стовбур лицьового нерва після виходу з шилососцеподібного отвору; 9 - задній вушний нерв; 10 - привушна слинна залоза;

б - лицьовий нерв і привушна залоза на горизонтальному розрізі: 1 - медіальний крилоподібний м'яз; 2 - гілка нижньої щелепи; 3 - жувальний м'яз; 4 - привушна слинна залоза; 5 - соскоподібний відросток; 6 - основний стовбур лицевого нерва;

в - тривимірна схема співвідношення лицевого нерва та привушної слинної залози: 1 - скроневі гілки; 2 - виличні гілки; 3 - щічні гілки; 4 - крайова гілка нижньої щелепи; 5 - шийна гілка; 6 - нижня гілка лицевого нерва; 7 — двочеревна та шилопід'язична гілки лицевого нерва; 8 - основний стовбур лицевого нерва; 9 - задній вушний нерв; 10 - верхня гілка лицевого нерва

Розрізняють дві форми зовнішньої будови привушного сплетення: сетевидну та магістральну. При сіткоподібній формістовбур нерва короткий (0,8-1,5 см), в товщі залози поділяється на безліч гілок, що мають між собою множинні зв'язки, внаслідок чого формується вузькопетлісте сплетення. Спостерігаються множинні зв'язки з гілками трійчастого нерва. При магістральній формістовбур нерва відносно довгий (1,5-2,3 см), поділяється на дві гілки (верхню та нижню), які дають по кілька вторинних гілок; зв'язків між вторинними гілками мало, широкоплетисте сплетення (рис. 5).

Мал. 5.

а - сетевидне будова; б - магістральна будова;

1 - лицьовий нерв; 2 - жувальний м'яз

На своєму шляху лицьовий нерв віддає гілки під час проходження каналом, а також після виходу з нього. Усередині каналу від нього відходить ряд гілок:

1. Великий кам'янистий нерв(п. petrosus major) бере початок поблизу вузла колінця, залишає канал лицьового нерва через ущелину каналу великого кам'янистого нерва і проходить по однойменній борозні до рваного отвору. Проникнувши через хрящ на зовнішню основу черепа, нерв з'єднується з глибоким кам'янистим нервом, формуючи нерв крилоподібного каналу(П. canalis pterygoidei), що вступає в крилоподібний канал і досягає крилопіднебінного вузла.

Великий кам'янистий нерв містить парасимпатичні волокна до крилопіднебінного вузла, а також чутливі волокна від клітин вузла колінця.

2. Стременний нерв (п. stapedius) - тонкий стовбур, відгалужується в каналі лицьового нерва у другого повороту, проникає в барабанну порожнину, де іннервує стременную м'яз.

3. Барабанна струна(chorda tympani) є продовженням проміжного нерва, відокремлюється від лицьового нерва в нижній частині каналу над шилососцеподібним отвором і входить через каналець барабанної струни в барабанну порожнину, де лежить під слизовою оболонкою між довгою ніжкою ковадла і рукояткою молоточка. Через кам'яно-барабанну щілину барабанна струна виходить на зовнішню основу черепа і в підскроневій ямці зливається з язичним нервом.

У місці перехрестя з нижнім альвеолярним нервом барабанна струна дає сполучну гілку із вушним вузлом. Барабанна струна складається з прегангліонарних парасимпатичних волокон до піднижньощелепного вузла та смакових чутливих волокон до передніх двох третин язика.

4. Сполучна гілка з барабанним сплетенням (r. communicans cum plexus timpanico) - Тонка гілка; починається від вузла коліна або від великого кам'янистого нерва, що проходить через дах барабанної порожнини до барабанного сплетення.

Після виходу з каналу від лицьового нерва відходять такі гілки.

1. Задній вушний нерв(п. auricularis posterior) відходить від лицьового нерва відразу після виходу з шилососцеподібного отвору, йде назад і вгору по передній поверхні соскоподібного відростка, поділяючись на дві гілки: вушну (r. auricularis), що іннервує задній вушний м'яз, і потиличну (r. occipitalis), що іннервує потиличне черевце надчерепного м'яза.

2. Двочеревна гілка(r. digasricus) виникає трохи нижче вушного нерва і, спускаючись вниз, іннервує заднє черевце двочеревного м'яза та шилопід'язичний м'яз.

3. Сполучна гілка з язикоглоточним нервом (r. communicans cum nervo glossopharyngeo) відгалужується поблизу шилососцеподібного отвору і поширюється кпереду і вниз по шилоглотковому м'язі, з'єднуючись з гілками язикоглоткового нерва.

Гілки привушного сплетення:

1. Скроневі гілки (rr. temporales) (числом 2-4) йдуть вгору і поділяються на 3 групи: передні, що іннервують верхню частину кругового м'яза ока, і м'яз, що зморщує брову; середні, що іннервують лобовий м'яз; задні, що іннервують рудиментарні м'язи вушної раковини.

2. Вилиці гілки (rr. zygomatici) (числом 3-4) поширюються вперед і вгору до нижньої та латеральної частин кругового м'яза ока та вилицевого м'яза, які і іннервують.

3. Щічні гілки (rr. buccales) (числом 3-5) йдуть горизонтально кпереду по зовнішній поверхні жувального м'яза і постачають гілками м'язи в коло носа і рота.

4. Крайова гілка нижньої щелепи(r. marginalis mandibularis) проходить по краю нижньої щелепи та іннервує м'язи, що опускають кут рота і нижню губу, підборіддя і м'яз сміху.

5. Шийна гілка (r. colli) спускається на шию, з'єднується з поперечним нервом шиї та іннервує т. platysma.

Проміжний нерв(п. intermedins) складається з прегангліонарних парасимпатичних та чутливих волокон. Чутливі уніполярні клітини розташовані у вузлі колінця. Центральні відростки клітин сходять у складі корінця нерва і закінчуються в ядрі одиночного шляху. Периферичні відростки чутливих клітин йдуть через барабанну струну і великий кам'янистий нерв до слизової оболонки язика та м'якого піднебіння.

Секреторні парасимпатичні волокна беруть початок у верхньому слиновидільному ядрі в довгастому мозку. Корінець проміжного нерва виходить з мозку між лицьовим і переддверно-улітковим нервами, приєднується до лицьового нерва і йде в каналі лицьового нерва. Волокна проміжного нерва залишають стовбур лицьового, переходячи в барабанну струну і великий кам'янистий нерв, досягають піднижньощелепного, під'язикового та крилонебного вузлів.

VIII пара - переддверно-равликові нерви

(n. vestibulocochlearis) - чутливий, складається з двох функціонально різних частин: переддверної та равликової (див. рис. 3).

Переддверний нерв (п. vestibularis)проводить імпульси від статичного апарату присінка та півкружних каналів лабіринту внутрішнього вуха. Равликовий нерв (п. cochlearis)забезпечує передачу звукових подразнень від спірального органу равлика. Кожна частина нерва має власні чутливі вузли, що містять біполярні нервові клітини. переддверний вузол (ganglion vestibulare)розташований на дні внутрішнього слухового проходу; равликова частина равликовий вузол (спіральний вузол равлика), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleare), який знаходиться в равлику.

Переддверний вузол подовжений, у ньому розрізняють дві частини: верхню (pars superior)і нижню (pars inferior). Периферичні відростки клітин верхньої частини утворюють такі нерви:

1) еліптично-мішчастий нерв(П. utricularis), до клітин еліптичного мішечка напередодні равлика;

2) передній ампулярний нерв(П. ampularis anterior)до клітин чутливих смужок передньої перетинчастої ампули переднього напівкружного каналу;

3) латеральний ампулярний нерв(П. ampularis lateralis)до латеральної перетинчастої ампули.

Від нижньої частини переддверного вузла периферичні відростки клітин йдуть у складі сферично-мішчастого нерва(П. saccularis)до слухової плями мішечка та у складі заднього ампулярного нерва(П. ampularis posterior)до задньої перетинчастої ампули.

Центральні відростки кліток переддверного вузла утворюють переддверний (верхній) корінець, який виходить через внутрішній слуховий отвір позаду лицьового та проміжного нервів і входить у мозок поруч із виходом лицьового нерва, досягаючи 4 переддверних ядер у мосту: медіального, латерального, верхнього та нижнього.

З равликового вузла периферичні відростки його біполярних нервових клітин йдуть до чутливих епітеліальних клітин спірального органу равлика, утворюючи в сукупності равликову частину нерва. Центральні відростки клітин равликового вузла формують равликовий (нижній) корінець, що йде разом з верхнім корінцем у мозок до дорсального та вентрального равликових ядрам.

IX пара - язикоглоткові нерви

(П. glossopharyngeus) - нерв третьої зябрової дуги, змішаний. Іннервує слизову оболонку задньої третини язика, піднебінних дужок, глотки та барабанної порожнини, привушну слинну залозу та шилоглотковий м'яз (рис. 6, 7). У складі нерва 3 види нервових волокон:

1) чутливі;

2) рухові;

3) парасимпатичні.

Мал. 6.

1 - еліптично-мішчастий нерв; 2 - передній ампулярний нерв; 3 - задній ампулярний нерв; 4 - сферично-мішчастий нерв; 5 - нижня гілка переддверного нерва; 6 - верхня гілка переддверного нерва; 7 - переддверний вузол; 8 - корінець переддверного нерва; 9 - равликовий нерв

Мал. 7.

1 - барабанний нерв; 2 - колінце лицевого нерва; 3 - нижнє слиновидільне ядро; 4 - подвійне ядро; 5 - ядро ​​одиночного шляху; 6 - ядро ​​спинномозкового шляху; 7, 11 - язикоглотковий нерв; 8 - яремний отвір; 9 - сполучна гілка до вушної гілки блукаючого нерва; 10 - верхній і нижній вузли язикоглоткового нерва; 12 - блукаючий нерв; 13 - верхній шийний вузол симпатичного стовбура; 14 - симпатичний стовбур; 15 - синусна гілка язикоглоткового нерва; 16 - внутрішня сонна артерія; 17 - загальна сонна артерія; 18 - зовнішня сонна артерія; 19 - мигдаликові, глоткові та язичні гілки язикоглоткового нерва (ковткове сплетення); 20 - шилоглотковий м'яз і нерв до неї від язикоглоткового нерва; 21 - слухова труба; 22 - трубна гілка барабанного сплетення; 23 - привушна слинна залоза; 24 - вушно-скроневий нерв; 25 - вушний вузол; 26 - нижньощелепний нерв; 27 - крилопіднебінний вузол; 28 - малий кам'янистий нерв; 29 - нерв крилоподібного каналу; 30 - глибокий кам'янистий нерв; 31 - великий кам'янистий нерв; 32 - сонно-барабанні нерви; 33 - шилососкоподібний отвір; 34 - барабанна порожнина та барабанне сплетення

Чутливі волокна- відростки аферентних клітин верхнього та нижнього вузлів (ganglia superior et inferior). Периферичні відростки йдуть у складі нерва до органів, де утворюють рецептори, центральні йдуть у довгастий мозок, до чутливого ядру одиночного шляху (nucleus tractus solitarii).

Двигунипочинаються від нервових клітин спільного з блукаючим нервом подвійного ядра (nucleus ambiguous)і проходять у складі нерва до шилоглоткового м'яза.

Парасимпатичні волокнаберуть початок в автономному парасимпатичному нижньому слиновідділювальному ядрі (nucleus salivatorius superior), яке розташоване у довгастому мозку.

Корінець язикоглоткового нерва виходить з довгастого мозку за місцем виходу переддверно-равликового нерва і разом з блукаючим нервом залишає череп через яремний отвір. У цьому отворі нерв має перше розширення. верхній вузол (ganglion superior), а після виходу з отвору - друге розширення - нижній вузол (ganglion inferior).

Поза черепом язикоглотковий нерв лежить спочатку між внутрішньою сонною артерією і внутрішньою яремною веною, а потім пологою дугою огинає ззаду і зовні шилоглотковий м'яз і підходить зсередини під'язично-мовного м'яза до кореня язика, поділяючись на кінцеві гілки.

Гілки язикоглоткового нерва.

1. Барабанний нерв (п. tympanicus) відгалужується від нижнього вузла і проходить через барабанний каналець в барабанну порожнину, де формує спільно з сонно-барабанними нервами барабанне сплетення(plexus timpanicus).Барабанне сплетення іннервує слизову оболонку барабанної порожнини та слухової труби. Барабанний нерв залишає барабанну порожнину через її верхню стінку як малий кам'янистий нерв(П. petrosus minor)і йде до вушного вузла Прегангліонарні парасимпатичні секреторні волокна, що підходять у складі малого кам'янистого нерва, перериваються у вушному вузлі, а постгангліонарні секреторні волокна входять у вушно-скроневий нерв і досягають у його складі привушної слинної залози.

2. Гілка шилоглоткового м'яза(r. т. stylopharyngei) йде до однойменного м'яза та слизової оболонки глотки.

3. Синусна гілка (r. sinus carotid), чутлива, розгалужується в сонному гломусі.

4. Мигдаликові гілки(rr. tonsillares) прямують до слизової оболонки піднебінної мигдалини і дужок.

5. Глоткові гілки (rr. pharyngei) (числом 3-4) підходять до глотки і разом з глотковими гілками блукаючого нерва і симпатичного стовбура утворюють на зовнішній поверхні глотки ковткове сплетення(plexus pharyngealis). Від нього відходять гілки до м'язів глотки і до слизової оболонки, які, у свою чергу, утворюють інтрамуральні нервові сплетення.

6. Мовні гілки (rr. linguales) - кінцеві гілки язикоглоткового нерва: містять чутливі смакові волокна до слизової оболонки задньої третини язика.

Анатомія людини С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цибулькін

Зміст теми "Черепні нерви.":

1. Гілки лицьового нерва (n. facialis) у лицьовому каналі. Великий кам'янистий нерв, n. petrosus major. Барабанна струна, chorda timpani.
2. Інші гілки лицевого нерва після виходу з шилососцеподібного отвору (foramen stylomastoideum). Проміжний нерв, n. intermedius.
3. Переддверно-равликовий нерв (VIII пара, 8 пара черепних нервів), n. vestibulocochlearis. Частини передлішкового нерва.
4. Мовковлотковий нерв (IX пара, 9 пара черепних нервів), n. glossopharyngeus. Ядра язикоглоткового нерва.
5. Гілки блукаючого нерва в головній та шийній частині n. vagus.
6. Гілки блукаючого нерва в грудній та черевній частині n. vagus. Поворотний гортанний нерв, n. laryngeus recurrens.
7. Додатковий нерв (ХІ пара, 11 пара черепних нервів), n. accessorius.
8. Окоруховий нерв (III пара, 3 пари, третя пара черепних нервів), n. oculomotorius.
9. Блоковий нерв (IV пара, 4 пари, четверта пара черепних нервів), n. trochlearis.
10. Відвідний нерв (VI пара, 6 пара, шоста пара черепних нервів), n. abducens.
11. Нюхові нерви (I пара, 1 пара, перша пара черепних нервів), nn. olfactorii.
12. Зоровий нерв (ІІ пара, 2 пари, друга пара черепних нервів), n. opticus.

N. facialis (n. intermedio-facialis), лицьовий нерв, є змішаним нервом; як нерв другої зябрової дуги іннервує м'язи, що розвинулися з неї, - всі мімічні і частина під'язикових і містить вихідні з його рухового ядра еферентні (рухові) волокна до цих м'язів і вихідні від рецепторів останніх аферентні (пропріоцептивні) волокна. У його складі проходять також смакові (аферентні) та секреторні (еферентні) волокна, що належать так званому п. ромежуточному нерві, n. intermedius(див. нижче).

Відповідно до компонентів, що його складають, n. facialisмає три ядра, закладені у мосту: рухове - nucleus motorius nervi facialis, чутливе - nucleus solitarius і секреторне - nucleus salivatorius superior. Останні два ядра належать nervus intermedius.

N. facialisвиходить на поверхню мозку збоку по задньому краю моста; n. vestibulocochlearis. Потім він разом з останнім нервом проникає до porus acusticus interinus і вступає в лицьовий канал (canalis facialis). У каналі нерв спочатку йде горизонтально, прямуючи назовні; потім області hiatus canalis n. petrosi majoris він повертає під прямим кутом назад і горизонтально проходить по внутрішній стінці барабанної порожнини у верхній її частині. Минувши межі барабанної порожнини, нерв знову робить вигин і спускається вертикально вниз, виходячи з черепа через foramen stylomastoideum.

Там, де нерв, повертаючи назад, утворює кут ( колінце, geniculum), чутлива (смакова) частина його утворює невеликий нервовий вузлик, ganglion geniculi (вузол колінця). При виході з foramen stylomastoideum лицьовий нерв вступає в товщу привушної залози і поділяється на свої кінцеві гілки.

Навчальне відео анатомії лицьового нерва та проекції його гілок

ДВАНАДЦЯТЬ ПАР ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ НЕРВІВ

Склала академік РАМН, д.м.н., професор кафедри нормальної анатомії МДМСУ, Павлова Маргарита Михайлівна

Дванадцять пар черепних нервів:

I пара черепних нервів – n. olfactorius - нюховий нерв;

II пара черепних нервів – n. opticus - зоровий нерв;

III пара черепних нервів – n. oculomotorius – окоруховий нерв;

IV пара черепних нервів – n. trochlearis – блоковий нерв;

V пара черепних нервів – n. trigeminus – трійчастий нерв;

VI пара черепних нервів – n. abducens - відвідний нерв;

VII пара черепних нервів – n. facialis – лицьовий нерв;

VIII пара черепних нервів – n. vestibulocochlearis – статично-слуховий нерв;

IX пара черепних нервів – n. glossopharyngeus – язикоглотковий нерв;

X пара черепних нервів – n. vagus - блукаючий нерв;

XI пара черепних нервів – n. accessorius – додатковий нерв;

XII пара черепних нервів – n. hypoglossus – під'язичний нерв.

I пара черепних нервів - n . olfactorius – нюховий нерв чутливий. Розвивається із нюхового мозку – виріст переднього мозку, тому немає вузлів. З порожнини носа (від рецепторів) – задні відділи верхньої та середньої носових раковин → 18-20 ниток (filae olfactoriae) – це центральні відростки нюхових клітин → regio olfactoria (нюхової області) → lamina cribrosa ossis ethmoidalis → bulbus olfactorius ( tractus olfactorius (тракт) → trigonum olfactorium (нюховий трикутник).

При патології: зниження, підвищення, відсутність чи збочення (нюхові галюцинації) нюху.

II пара черепних нервів - n . opticus - зоровий нерв , За функцією - чутливий. Є виростом проміжного мозку, пов'язаний із середнім мозком. Немає вузлів. Починається від паличок і колб на сітківці ока → canalis opticus → chiasma optici (зоровий перехрест), на рівні sella thurcica в sulcus chiasmatis клиноподібної кістки. Перехрещуються тільки медіальні пучки → tractus opticus → corpus geniculatum laterale → pulvinar thalami → верхні горбики чотирихолмія. Закінчується у потиличній частці – sulcus calcarinus.

При поразці випадають поля зору свого чи чужого ока:

При поразці зорового нерва: сліпота, зниження зору, зорові галюцинації.

III пара черепних нервів - n . oculomotorius - окоруховий нерв . За функцією – змішаний, але переважно руховий для м'язів ока. Має рухове та парасимпатичне ядра – (nucleus accessorius). З мозку виходить медіальним краєм ніжки мозку → fissura orbitalis superior → в очницю

ramus superior (до m. rectus superior, до m. levator palpebrae superior)

ramus inferior (до m. rectus inferior et medialis і до m. obliquus inferior)

Корінець → ganglion celiare з парасимпатичними волокнами – для m. sphincter pupillae та m. ciliaris.

Тріада симптомів при поразці n. oculomotorius:

1) Ptos (опущення верхньої повіки) – поразка m. levator palpebrae superior.

2) Розбіжна косоокість (переважає іннервація VI пари черепних нервів) → stropismus divergens.

3) Розширення зіниці (ураження m. sphincter pupillae). Превалює дилятатор (mydrias).

Верхні, нижні, медіальні прямі м'язи іннервуються III парою черепних нервів.

Зовнішній прямий м'яз ока – VI парою черепних нервів.

Верхній косий м'яз ока – IV парою черепних нервів.

Нижній косий м'яз ока – III парою черепних нервів.

М'яз, що піднімає верхню повіку (m. levator palpebrae superior – III парою черепних нервів (антагоніст VII пари черепних нервів для m. orbicularis oculi)).

M. sphincter pupillae (стискувач зіниці) - III парою черепних нервів (парасимпатична гілочка у складі n. oculomotorius).

M. dilatator pupillae (м'яз, що розширює зіницю) - антагоніст стискача. Іннервується симпатичною нервовою системою.

IV пара черепних нервів - n . trochlearis - Блоковий нерв. За функцією – руховий. Виходить із верхнього мозкового вітрила, огинає ніжку мозку → fissura orbitalis superior, входить у очницю. Іннервує верхній косий м'яз ока – m. obliquus oculi superior. При патології двоїння в очах через розкісне стояння очних яблук, а також симптом неможливого спускання зі сходів.

V пара черепних нервів - n . trigeminus - трійчастий нерв. За функцією – змішаний нерв. Містить рухові, чутливі та парасимпатичні волокна. Іннервує всі жувальні м'язи, шкіру обличчя, зуби, залози ротової порожнини.

1) одне рухове та три чутливі ядра;

2) чутливий та рухові коріння;

3) трійчастий вузол на чутливому корінці (ganglion trigemenale);

5) три головні гілки: очний нерв, верхньощелепний нерв, нижньощелепний нерв.

Клітини трійчастого вузла (ganglion trigemenale) мають один відросток, що ділиться на дві гілки: центральну та периферичну.

Центральні нейрити утворюють чутливий корінець – radix sensoria, вступають у стовбур мозку → чутливі ядра нерва: мостове ядро ​​(nucleus pontis nervi trigemini), ядро ​​спинномозкового шляху (nucleus spinalis nervi trigemini) – задній мозок, ядро ​​середньомозкового шляху – nucle мозок.

Периферичні відростки йдуть у складі головних гілок трійчастого нерва.

Рухові нервові волокна беруть початок у руховому ядрі нерва – nucleus motorius nervi trigemini (задній мозок). Вийшовши з мозку, утворюють руховий корінець – radix motoria.

З головними гілками трійчастого нерва пов'язані вегетативні нервові вузли.

1) Війковий вузол - з очним нервом;

2) Крилопіднебінний вузол - з верхньощелепним нервом;

3) Вушний та піднижньощелепний – з нижньощелепним нервом.

Кожна гілка трійчастого нерва (очної, верхньощелепної, нижньощелепної) віддає:

1) гілка до твердої мозкової оболонки;

2) гілки до слизової оболонки порожнини рота, носа, до підрядних (надколоносових, додаткових) пазух носа;

3) до органів слізної залози, слинних залоз, зубів, очного яблука.

I. N. ophthalmicus– очний нерв

За функцією – чутливий. Іннервує шкіру чола, слізну залозу, частину скроневої та тім'яної області, верхню повіку, спинку носа (верхню третину обличчя). Проходить через fissura orbitalis superior.

Гілки: слізний нерв (n. lacrimalis), лобовий нерв (n. frontalis), носоресничний нерв (n. nasociliaris).

N. lacrimalis іннервує слізну залозу, шкіру верхньої повіки, зовнішній кут очної щілини.

n. supraorbitalis (надочноямковий нерв) через incisura supraorbitalis – до шкіри чола;

n. supratrochlearis (надблоковий нерв) – для шкіри верхньої повіки та медіального кута очної щілини.

N. nasociliaris. Його кінцева гілка – n. Infratrochlearis (для слізного мішка, медіального кута ока, кон'юктиви).

nn. ciliares longi (довгі війні гілки) – до очного яблука,

n. ethmoidalis posterior (задній ґратчастий нерв) – до підрядних пазух (клиноподібної, ґратчастої).

n. ethmoidalis anterior – до лобової пазухи, носової порожнини: rr. nasales medialis et lateralis, r. nasalis externus.

Вегетативний вузол першої гілки V пари черепних нервів - війний вузол - ganglion ciliare. Залягає на зовнішній поверхні зорового нерва (в очниці) між задньою та середньою третинами. Утворюється із трьох джерел:

а) чутливий корінець - radix nasociliaris (з n. nasociliaris);

б) парасимпатичний – із n. oculomotorius;

в) симпатичний – radix sympathicus із plexus sympaticus a. ophthalmica.

II. N. maxillaris– верхньощелепний нерв– для середньої третини особи, слизової оболонки порожнини носа та рота, верхньої губи. Входить через foramen rotundum.

r. meningeus (до dura mater) у крилопіднебінній ямці;

вузлові гілки – rr. ganglionares – чутливі гілки до ganglion pterygopalatinum;

виличний нерв (n. zygomaticus);

підочноямковий нерв (n. infraorbitalis).

Вегетативний вузол другої гілки V пари черепних нервів - крилопіднебінний вузол - ganglion pterygopalatinum. Утворюється із трьох джерел:

а) чутливий корінець - nn. pterygopalatini;

б) парасимпатичний корінець - n. petrosus major (VII пара черепних нервів + n. intermedius);

в) симпатичний корінець - n. petrosus profundus (з plexus caroticus internus).

Від ganglion pterygopalatinum відходять: rr. orbitales (очні гілки), rr. nasales posteriores superiores (задні верхні носові гілки), nn. palatine (піднебінні гілки).

Rr. orbitalis через fissura orbitalis inferior → в очницю, далі з n. ethmoidalis posterior → до ґратчастого лабіринту та sinus sphenoidalis.

Rr. nasales posteriores → через foramen sphenopalatinum → у порожнину носа та поділяються на: rr. nasales posteriores superiores lateralis та rr. nasales posteriores superiores medialis.

Nn. palatini → через canalis palatinus і поділяються на: n. palatinus major (через foramen palatinum major), nn. palatini minores (через foramina palatina minora), rr. nasales posteriores inferiores (для задніх відділів порожнини носа).

N. zygomaticus (вилицевий нерв) → через foramen zygomaticoorbitale виходить і ділиться на: r. zygomaticofacialis і r. zigomaticotemporalis (виходять через однойменні отвори). У очницю з крилопіднебінної ямки проникає через fissura orbitalis inferior.

N. infraorbitalis (підочковий нерв). З крилопіднебінної ямки → fissura orbitalis inferior → sulcus infraorbitalis → foramen infraorbitale.

nn. alveolares superiores posteriores іннервують задню третину зубів верхньої щелепи. Проходять через foramina alveolaria posteriora tuber maxillae → canalis alveolaris, утворюють сплетення;

nn. alveolares superiores medii (1-2 стволики). Відходять у межах очної ямки або криловидно-піднебінної ямки. Іннервують середню третину зубів зубів верхньої щелепи;

nn. alveolares superiores anteriores (1-3 стволики) – для передніх верхніх зубів верхньої щелепи.

Від n. infraorbitalis відходять:

nn. alveolares superiores (для зубів);

rr. palpebrales inferiores (для повік);

rr. nasales externi;

rr. nasales interni;

rr. labiales superiores – для верхньої губи.

ІІІ. N. mandibularis -нижньощелепний нерв. Нерв змішаний. Його гілки:

а) r. meningeus - з a. meninfea media проходить через foramen spinosum. Нерв чутливий до твердої мозкової оболонки.

б) n. massetericus – для однойменного м'яза;

в) nn. temporales profundi – для скроневого м'яза;

г) n. pterygoideus lateralis – для однойменного м'яза;

д) n. pterygoideus medialis – для однойменного м'яза;

n. pterygoideus medialis: n. tensor timpani, n. tensor veli palatini – для однойменних м'язів.

е) n. buccalis, чутливий (щечковий нерв) – для слизової щоки.

ж) n. auriculotemporalis - вушно-скроневий нерв, чутливий, проходить кпереду від зовнішнього слухового проходу, прободає glandula parotis, йде до області скроні: rr. auricularis, rr. parotidei, n. meatus acusticus externus, nn. auriculares anteriors.

з) n. lingualis (мовний), чутливий. До нього приєднується chorda timpani (барабанна струна) → продовження n. intermedius. Містить секреторні волокна до піднижньощелепного та під'язичного нервових вузлів + смакові – до сосочків язика.

Гілки n. lingualis: rr. isthmi faucium, n. sublingualis, rr. linguales.

Ganglion submandibulare (піднижньощелепний вузол) утворюється з трьох джерел:

а) nn. linguales (чутливі, від n. trigeminus);

б) chorda timpani – парасимпатичний нерв від VII пари черепних нервів (n. intermedius);

в) plexus sympaticus a facialis (симпатичний).

Вегетативний вузол третьої гілки n. trigeminus іннервує підщелепну та під'язичну слинні залози.

Ganglion oticum (вушний вузол) - вегетативний вузол n. mandibularis. Залягає під foramen ovale, на медіальній поверхні n. mandibularis. Його утворюють три джерела:

а) n. mandibularis - чутливі гілки (n. auriculotemporalis, n. meningeus);

б) n. petrosus minor – парасимпатичний нерв – кінцева гілка n. timpanicus (IX пара черепних нервів);

в) plexus sympathicus a. meningea media.

Ganglion oticum іннервує слинну залозу через n. auriculotemporalis.

і) n. alveolaris inferior (нижній альвеолярний нерв) – змішаний. Переважно чутливий до зубів нижньої щелепи, утворюючи сплетіння. Залишає канал через foramen mentale. Входить у канал через foramen mandibulare нижньої щелепи.

n. mylohyoideus (для venter anterior m. digastrici та m. mylohyoideus);

rr. dentales et gingivales – для ясен та зубів нижньої щелепи;

n. mentalis - підборіддя нерв - продовження стовбура n. alveolaris inferior. З canalis mandibularis виходить через foramen mentale.

Його гілки:

rr. mentales (для шкіри підборіддя);

rr. labiales inferiores (для шкіри та слизової оболонки нижньої губи).

VI пара черепних нервів - n . abducens - Відводить нерв. За функцією – руховий. Іннервує зовнішній прямий м'яз ока – m. rectus oculi lateralis. При пошкодженні превалює внутрішній прямий м'яз ока (III пара черепних нервів) - буде косоокість, що збігається (stropismus convergens). Ядро розташоване у мосту. Входить у очницю через fissura orbitalis superior разом із III, IV парами черепних нервів + першою гілкою V пари черепних нервів.

VII пара черепних нервів - n . facialis - Лицевий нерв. Нерв змішаний, здебільшого руховий для мімічної мускулатури обличчя.

Має три ядра в мості:

З linea trigeminofacialis з VIII парою (n. vestibulocochlearis) проходить в porus acusticus internus → canalis facialis.

У каналі три напрямки нерва:

Горизонтально (у передній площині), потім сагітально, далі – вертикально. Виходить з черепа через foramen stylomastoideum. Між першою і другою частинами утворюється вигин як коліна – genu n. facialis з утворенням ganglion geniculi (колінчастий вузол) в результаті приєднання n. intermedius, тому нижче коліна – гілки із вегетативною функцією.

При патології: відкрите око на стороні ураження та перекіс обличчя у здоровий бік, порушення салівації, відсутність смаку на солодке, згладжена носогубна складка, опущений кут рота, сухість очного яблука.

Гілки в пірамідці скроневої кістки:

1) n. stapedius – до m.stapedius (“stapes” – стремечко). Нерв руховий.

2) n. petrosus major, секреторний нерв, вегетативний. Відходить від genu n.facialis. Виходить із пірамідки через hiatus canalis n. petrosi majoris → sulcus n. petrosi majores → canalis pterygoideus разом із симпатичним нервом – n. petrosus profundus з plexus caroticus internus. Обидва нерви утворюють n. canalis pterygoidei → ganglion pterygopalatinum: rr. nasales posteriores, nn. palatini.

Частина волокон через n. zygomaticus (від n.maxillaris) через зв'язок з n. lacrimalis досягає слізної залози.

Гілки n. facialis, що утворюють glandula parotis plexus parotideus і велику гусячу лапку - pes anserina major.

3) Chorda timpani – від вертикальної частини нерва. Барабанна струна – нерв вегетативний, парасимпатичний.

N. intermedius (проміжний нерв), змішаний. Містить:

1) смакові волокна – до чутливого ядра – nucleus tractus solitarii

2) еферентні (секреторні, парасимпатичні) волокна з вегетативного ядра – nucleus solivatorius superior.

N. intermedius виходить із мозку між n. facialis та n. vestibulocochlearis, що приєднується до VII пари черепних нервів (portio intermedia n. facialis). Далі він переходить у chorda timpani і n. petrosus major.

Чутливі волокна відходять від клітин ganglion geniculi. Центральні волокна цих клітин → до nucleus tractus solitarii.

Chorda timpani проводить смакову чутливість передніх відділів мови та м'якого піднебіння.

Секреторні парасимпатичні волокна від n. intermedius починаються від nucleus solivatorius superior → chorda timpani → під'язикової та піднижньощелепної слинних залоз (через ganglion submandibulare і по n. petrosus major через ganglion pterygopalatinum – до слізної залози, до залоз слизової оболонки).

Слізна залоза отримує секреторні волокна з n. intermedius через n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum + анастомоз другої гілки V пари черепних нервів (n. maxillaris з n. lacrimalis).

N. intermedius іннервує всі залози обличчя крім glandula parotis, що отримує секреторні волокна від n. glossopharyngeus (IX пара черепних нервів).

VIII пара черепних нервів - n . vestibulocochlearis - Передслимаковий нерв ( n . statoacusticus ). Нерв чутливий. Волокна йдуть від органу слуху та рівноваги. Складається з двох частин: pars vestibularis (рівновагу) та pars cochlearis (слух).

Вузол pars vestibularis - ganglion vestibulare залягає на дні внутрішнього слухового проходу. Вузол pars cochlearis - ganglion spirale залягає в равлику.

Периферичні відростки клітин закінчуються в приладах лабіринту, що сприймають. Центральні відростки – porus acusticus internus – у ядра: pars vestibularis (4 ядра) та pars cochlearis (2 ядра).

При патології – порушення слуху та рівноваги.

IX пара черепних нервів - n . glossopharyngeus – язикоглотковий нерв. За функцією – змішаний. Містить: а) аферентні (чутливі) волокна від глотки, барабанної порожнини, задньої третини язика, мигдаликів, піднебінних дужок;

б) еферентні (рухові) волокна, що іннервують m. stylopharyngeus;

в) еферентні (секреторні) парасимпатичні волокна для glandula parotis.

Має три ядра:

1) nucleus tractus solitarii, що приймає центральні відростки ganglion superior et inferior;

2) вегетативне ядро ​​(парасимпатичне) – nucleus solivatorius inferior (нижнє слиновидільне). Має клітини, розсіяні у formatio reticularis;

3) рухове ядро, спільне з n. vagus - Nucleus ambiguus.

Виходить із черепа з X парою черепних нервів через foramen jugulare. У межах отвору утворюється вузол – ganglion superior, а під ним – ganglion inferior (нижня поверхня піраміди скроневої кістки).

1) N. timpanicus (від ganglion inferior → cavum timpani → plexus timpanicus з plexus sympaticus a. crotis interna (для слухової труби та барабанної порожнини) → n. petrosus minor (виходить через отвір на верхній стінці барабанної порожнини) → sulcus . minores → ganglion oticum (парасимпатичні волокна для привушної слинної залози у складі n. auriculotemporalis (від третьої гілки V пари черепних нервів).

2) R. m. stylopharyngei – до однойменного м'яза глотки;

3) Rr. tonsillares – до дужок, піднебінних мигдаликів;

4) Rr. pharyngei – до ковткового сплетення.

X пара черепних нервів - n . vagus - Блукаючий нерв. Змішаний, переважно парасимпатичний.

1) Чутливі волокна йдуть від рецепторів внутрішніх органів і судин, dura mater, meatus acusticus externus до чутливого ядру – nucleus tractus solitarii.

2) Двигуні (еферентні) волокна – для печінково-смугастих м'язів глотки, м'якого піднебіння, гортані – від рухового ядра – nucleus ambiguus.

3) Еферентні (парасимпатичні) волокна – з вегетативного ядра – nucleus dorsalis n. vagi - до м'яза серця (брадикардія), до гладкої мускулатури судин (розширюють).

У складі n. vagus йде n. depressor – регулює кров'яний тиск.

Парасимпатичні волокна звужують бронхи, трахею, іннервують стравохід, шлунок, кишечник до colon sigmoideum (підсилюють перистальтику), печінку, pancreas, нирки (секреторні волокна).

Виходить із довгастого мозку. У foramen jugulare утворює ganglion inferior.

Периферичні відростки клітин входять до складу чутливих гілок від рецепторів нутрощів та судин – meatus acusticus externus. Центральні відростки закінчуються в nucleus tractus solitarii.

А. Головна частина:

r. memningeus – до твердої мозкової оболонки;

r. auricularis – до зовнішнього слухового проходу.

Б. Шийна частина:

rr. pharyngei → сплетення в глотці з IX парою черепних нервів + truncus sympathicus;

n. laryngeus superior: чутливі гілки для кореня язика, рухові гілки для m. cricothyreoideus anterior (інші м'язи гортані іннервуються n. laryngeus inferior від n. laryngeus recurrens);

rr. cardiaci superiores (для серця).

В. Грудна частина:

n. laryngeus recurrens;

r. cardiacus inferior (від n. laryngeus recurrens);

rr. bronchiales et trachleares – до трахеї, бронхів;

rr. esophagei - до стравоходу.

Г. Черевна частина:

truncus vagalis anterior (разом із волокнами симпатичної нервової системи);

truncus vagalis posterior;

plexus gastricus anterior;

plexus gastricus posterior → rr. Celiaci.

XI пара черепних нервів - n . accessorius - Додатковий нерв. Двигун для m. стерноcleidomastoideus і m. trapezius. Має два рухові ядра в medulla oblongata і medulla spinalis → nucleus ambiguus + nucleus spinalis.

Має дві частини: головну (центральну), спинальну.

XI пара - відщепилася частина n. vagus. Головна частина з'єднується зі спинальною порцією і виходить із черепа через foramen jugulare разом із IX та X парами черепних нервів.

Спинальна порція формується між корінцями спинно-мозкових нервів (C2-C5) верхніх шийних нервів. Входить у порожнину черепа через foramen occipitale magnum.

При ураженні XI пари черепних нервів – кривошия (torticolis) – нахил голови у здоровий бік з поворотом у бік поразки.

XII пара черепних нервів - n . hypoglossus - Під'язичний нерв. Двигун, переважно для м'язів язика та м'язів шиї. У ньому проходять симпатичні волокна від верхнього симпатичного шийного вузла. Є зв'язок із n. lingualis та з нижнім вузлом n. vagus. Ядро соматично рухове в trigonum nervi hypoglossi ромбовидної ямки → formation reticularis, спускаючись через medulla oblongata. З мозку – між оливою і пірамідою → canalis n. hypoglossi. Утворює верхню стінку трикутника Пирогова arcus n. hypoglossi.

Гілка XII пари з'єднується з шийним сплетенням, утворюючи ansa cervicalis (іннервує м'язи нижче os hyoideum) – m. sternohyoideus, m. стернотиреоідеус, m. thyreohyoideus і m. onohyoideus.

При ураженні n. hypoglossus висунута мова відхиляється у бік поразки.