Другий нейрон пірамідного рухового шляху. Руховий пірамідний шлях

Основна еферентна структура - центральний руховий нейрон, представлений гігантськими пірамідними клітинами Беца V шару проекційної моторної кори (прероландова звивина і парацентральна часточка, 4-е поле). Сукупність відростків клітин Беца входить до складу пірамідного шляху. Значна частина його волокон бере початок від інших відділів мозкової кори: вторинної рухової кори внутрішньої поверхні лобової частки, верхньої лобової звивини, премоторної кори (6-е поле), а також постцентральної звивини, причому не тільки від великих пірамідних клітин V шару, а й від дрібних пірамідних клітин III шару та інших. Велика частина волокон пірамідного шляху закінчується в утвореннях екстрапірамідної системи - смугастому тілі, блідій кулі, чорної субстанції, червоному ядрі, а також в ретикулярній формації мозкового стовбура, здійснюючи взаємодію пірамідної та екстрапірамідної систем. Інші волокна, особливо товстомієлінізовані, що починаються від гігантських клітин Беца проекційної моторної кори, закінчуються на дендритах периферичного рухового нейрона.

Руховий нейрон розташовується у двох місцях – передніх рогах спинного мозку та у рухових ядрах черепних нервів, і тому пірамідний шлях складається з двох шляхів – кортикоспінального та кортиконуклеарного (рис. 1.2.1).

Основна частина волокон кортикоспінального шляху на межі довгастого і спинного мозку переходить на інший бік і там йде в бічних канатиках спинного мозку, закінчуючись посегментарно: велика частина шляху - в передніх рогах шийного і поперекового потовщення, мотонейрони яких іннервують кінцівки інша його частина йде на своїй стороні в передньому канатику. Імовірно, м'язи тулуба мають двосторонню іннервацію.

Кортиконуклеарний шлях закінчується в мозковому стовбурі на дендритах рухових ядер черепних нервів. Матеріал із сайту

У проекційної рухової кори реалізований функціональний принцип соматотопічної локалізації: представництво м'язів, що здійснюють найбільш складні та значущі довільні рухи, займає максимальну площу. Це відноситься до мімічної мускулатури (міміка - засіб біокомунікації), м'язів язика, глотки, гортані (артикуляція - основа моторного мовлення), а також рук, особливо пальців кисті і самої кисті, представлених відповідно в нижній та середній частинах проекційної моторної кори (Рис. 1.2.2). Остання займає задню частину зовнішньої поверхні лобової частки (прецентральна звивина). Кпереду від проекційної моторної кори розташовується премоторна кора, що грає важливу роль у преформуванні рухів у дії, а допереду від премоторної - префронтальна, відповідальна за здійснення цілісної діяльності. Премоторна кора також входить до складу екстрапірамідної системи. При оволодінні складними моторними навичками вони виконуються вже автоматично за програмами, що зчитуються з премоторної кори.

Поразки проекційної моторної кори викликають центральний параліч, премоторної - порушення дії (праксису), а префронтальної - діяльності. Префронтальна кора має в людини також важливе значення в прямоходженні, і її поразка веде до розладу стояння і ходьби.

Пірамідна система (синонім пірамідний шлях) - це сукупність довгих еферентних проекційних волокон рухового аналізатора, що беруть початок переважно в передній центральній звивині кори головного мозку, що закінчуються на рухових клітинах передніх рогів спинного мозку і на клітинах рухових ядер.

Пірамідний шлях йде від кори, від гігантських пірамідних клітин Беца шару V поля 4 у складі променистого вінця, займаючи передні дві третини заднього стегна та коліно внутрішньої сумки головного мозку. Потім проходить через середню третину основи ніжки мозку мосту (вароліїв). У довгастому мозку пірамідна система утворює компактні пучки (піраміди), частина волокон яких на рівні кордону між довгастим і спинним мозком переходить на протилежний бік (перехрест пірамід). У стовбурі мозку від пірамідної системи до ядра лицьового і під'язикового нервів і до рухових ядр відходять волокна, що перехрещуються дещо вище або на рівні цих ядер. У спинному мозку перехрещені волокна пірамідної системи займають задню частину бічних канатиків, неперехрещені – передні канатики спинного мозку. Аферентні імпульси руховий аналізатор отримує від м'язів, суглобів та . Ці імпульси проходять до кори головного мозку через зоровий бугор, звідки підходять до задньої центральної звивини.

У передній і задній центральних звивинах є розподіл кіркових точок для окремих м'язів, що збігаються з розподілом відповідних м'язів тіла. Роздратування коркового відділу пірамідної системи, наприклад рубцем оболонки мозку, викликає напади джексонівської (див.). При випаданні функції пірамідної системи в головному мозку з'являються паралічі або парези, а також пірамідні симптоми (підвищення сухожильних і поява патологічних рефлексів, підвищення м'язового паралізованих м'язів). Поразка кортико-нуклеарних шляхів лицевого нерва призводить до центрального парезу цього нерва. Осередок ураження пірамідної системи у сфері внутрішньої сумки веде до геміплегії (див.). Пошкодження пірамідної системи в стовбурі мозку дає поєднання пірамідних симптомів на протилежному боці із симптомами ураження ядер черепно-мозкових нервів на боці ураження – альтернуючі синдроми (див.). Поразка пірамідної системи в спинному мозку - див.

Пірамідна система (tractus pyramidalis; синонім пірамідний шлях) - система довгих еферентних проекційних волокон рухового аналізатора, що беруть початок у передній центральній звивині кори мозку (цитоархітектонічні поля 4 і в) та частково з інших полів та областей. Свою назву пірамідна система отримала від так званих пірамід довгастого мозку, утворених на його вентральній поверхні пірамідними трактами, що проходять там.

У нижчих хребетних пірамідна система відсутня. Вона з'являється лише у ссавців, і її значення в еволюції поступово зростає. У людини пірамідна система досягає максимального розвитку, а її волокна у спинному мозку займають близько 30% площі діаметра (у вищих мавп 21,1%, собак 6,7%). Представництвом пірамідної системи у корі мозку є ядро ​​рухового аналізатора. У нижчих ссавців ядро ​​рухового аналізатора просторово не відокремлено від ядра шкірного аналізатора і має IV зернистий шар (ознака чутливої ​​кори). Ці ядра взаємно перекриваються, принаймні філогенетичного розвитку дедалі більше відокремлюючись друг від друга. Найбільш відокремлені вони у людини, хоч і в неї є залишки перекриття у вигляді полів 3/4 і 5. В онтогенезі кіркове ядро ​​рухового аналізатора диференціюється рано – на початку другої половини утробного життя. До народження поле 4 зберігає IV зернистий шар, що є повторення в онтогенезі ознак, що виявляються на ранніх стадіях філогенезу ссавців. Обкладення мієліну нервових волокон пірамідної системи здійснюється протягом 1-го року життя.

У дорослої людини основне кіркове представництво пірамідної системи відповідає цитоархітектонічним полям 4 та 6 передньої центральної звивини мозку. Поле 4 характеризується наявністю гігантських пірамідних клітин Беца у шарі V, агранулярністю (відсутністю гранулярних шарів) та великою шириною кори (близько 3,5 мм). Поле 6 має подібну структуру, але не має гігантських пірамідних клітин Беца. Від цих полів, від гігантських пірамідних клітин Беца та від інших пірамідних клітин шарів V і III, а за сучасними даними, та від інших полів та областей кори мозку бере початок пірамідний тракт. Він утворюється низхідними волокнами калібру від 1 до 8 мк і більше, які в білій речовині півкуль мозку, в променистому вінці сходяться у напрямку внутрішньої сумки, де, утворюючи компактний пучок, займають передні дві третини її заднього стегна і коліно.

Потім волокна пірамідної системи йдуть у середній третині основи ніжки мозку. Вступаючи в міст, вони розпадаються на окремі дрібні пучки, що проходять серед поперечно розташованих волокон лобно-мосто-мозочкового шляху та власних ядер моста. У довгастому мозку волокна пірамідної системи знову збираються в компактний пучок і утворюють піраміди. Тут більшість волокон переходить на протилежний бік, складаючи перехрест пірамід. У стовбурі мозку волокна до рухових черепно-мозкових нервів (кортико-нуклеарні; tractns corticonuclearis) і до передніх рогів спинного мозку (кортико-спінальні; tractus corticospinals lat. et ant.) йдуть разом до нижнього краю верхньої оливи. Потім кортико-нуклеарний шлях поступово віддає свої волокна до рухових ядр лицьового, під'язикового, трійчастого і блукаючого нервів. Ці волокна перехрещуються лише на рівні ядер чи безпосередньо з них. Кортико-спінальні волокна спускаються в спинний мозок (див.), де волокна, що перехрещуються, пірамідної системи зосереджуються в бічному стовпі, займаючи його задню частину, а неперехрещуються проходять в передньому стовпі. Закінчуючи на рухових клітинах передніх рогів (чи вставних клітинах) спинного мозку, волокна пірамідної системи, поступово виснажуючи, досягають крижового відділу спинного мозку. Кількість волокон пірамідної системи перевищує 1 млн. Крім рухових, є й вегетативні волокна.

Корковий відділ пірамідної системи, чи рухова зона кори головного мозку, є ядром рухового аналізатора. Аналізаторна, або аферентна, природа цього ядра підтверджується аферентними волокнами, що йдуть від зорового бугра. Як встановлено, волокна пірамідної системи беруть початок з ширшої території кори мозку, ніж передня центральна звивина та пірамідна система тісно пов'язана з екстрапірамідною системою, особливо у кірковому відділі (рис. 1). Тому при різних локалізаціях уражень головного мозку зазвичай в тій чи іншій мірі страждає пірамідна система.

Фізіологічно пірамідна система є системою, що здійснює довільні рухи, хоча останні зрештою є результатом діяльності всього мозку. У передній центральній звивині є соматотопічний розподіл кіркових точок окремих м'язів, електричне подразнення яких викликає дискретні руху цих м'язів. Особливо широко представлені м'язи, що виконують найтонші робочі довільні рухи (рис. 2).

Мал. 1. Схема пірамідного тракту та розподілу місць його виникнення в корі мозку: 1 – лімбічна область; 2 - тім'яна область; 3 – прецентральна область; 4 – лобова область; 5 – острівцева область; 6 - скронева область; 7 - зоровий бугор; 8 – внутрішня сумка.

Мал. 2. Схема соматотопічного розподілу м'язів кінцівок, тулуба та обличчя в корі передньої центральної звивини (за Пенфілдом і Болдрі).

Ураження пірамідної системи у нижчих ссавців не спричиняють значних порушень рухових функцій. Чим вище організовано ссавець, тим більшими є ці порушення. Патологічні процеси в кірковому відділі пірамідної системи, особливо в передній центральній звивині, що подразнюють кору мозку, викликають парціальну (часткову), або джексонівську, епілепсію, що проявляється переважно клонічними судомами м'язів протилежної половини обличчя, тулуба та кінцівок на протилежному боці. Випадання функцій пірамідної системи проявляється паралічами, парезами.

Поразки пірамідної системи виявляються при неврологічному дослідженні довільних (активних) рухів, їх обсягу у різних суглобах, м'язової сили, м'язового тонусу та рефлексів у поєднанні з іншими неврологічними симптомами. Все більшого діагностичного значення набувають електроенцефалографія та електроміографія. При односторонньому ураженні кори головного мозку в зоні передньої центральної звивини найчастіше спостерігаються моноплегії та монопарези руки або ноги протилежної сторони тіла. Ураження кортико-нуклеарних шляхів лицевого нерва зазвичай виражається центральним парезом нижньої та середньої гілок цього нерва. Менш ураженої зазвичай виявляється верхня гілка зважаючи на її двосторонню іннервацію, хоча і її ураження нерідко вдається виявити (хворий не може ізольовано закрити око на стороні поразки). Вогнищеве поразка пірамідної системи в області внутрішньої сумки веде зазвичай до геміплегії (або геміпарезу), а при двосторонньому ураженні до тетраплегії.

Ураження пірамідної системи в області стовбура мозку визначаються по поєднанню пірамідних симптомів на протилежному боці з ураженням ядер черепно-мозкових нервів або їх корінців на стороні ураження, тобто за наявністю синдромів альтернування (див.).

При пірамідних геміплегіях та геміпарезах зазвичай найбільше страждають дистальні відділи кінцівок.

Геміплегії та геміпарези при ураженні пірамідної системи зазвичай характеризуються підвищенням сухожильних рефлексів, підвищенням м'язового тонусу, втратою шкірних рефлексів, особливо підошовного, виникненням патологічних рефлексів - екстензорних (Бабінського, Оппенгейма, Гордона та ін) і флексорних (Флексорних та ін). ), і навіть захисних рефлексів. Сухожильні та періостальні рефлекси викликаються з розширеної зони. З'являються перехресні рефлекси та співдружні рухи – так звані синкінезії (див.). У початкових стадіях пірамідної геміплегії м'язовий тонус (іноді і рефлекси) буває знижений з діасхізу (див.). Підвищення м'язового тонусу виявляється пізніше – через 3-4 тижні від початку ураження. Найчастіше, особливо при капсулярних ураженнях, підвищення м'язового тонусу переважає у згиначах передпліччя та розгиначах гомілки. Такий розподіл м'язової гіпертонії веде до появи контрактури типу Верніке – Манна (див. Верніке-Манна тип контрактур).

Неврологія та нейрохірургія Євгеній Іванович Гусєв

3.1. Пірамідна система

3.1. Пірамідна система

Розрізняють два основні види рухів: мимовільніі довільні.

До мимовільних відносяться прості автоматичні рухи, що здійснюються за рахунок сегментарного апарату спинного мозку та мозкового стовбура на кшталт простого рефлекторного акта. Довільні цілеспрямовані рухи – акти рухової поведінки людини. Спеціальні довільні рухи (поведінкові, трудові та ін.) здійснюються за участю кори великого мозку, а також екстрапірамідної системи та сегментарного апарату спинного мозку. У людини та вищих тварин здійснення довільних рухів пов'язане з пірамідною системою. При цьому проведення імпульсу з кори великого мозку до м'яза відбувається по ланцюгу, що складається з двох нейронів: центрального та периферичного.

Центральний мотонейрон. Довільні рухи м'язів відбуваються за рахунок імпульсів, що йдуть довгими нервовими волокнами з кори великого мозку до клітин передніх рогів спинного мозку. Ці волокна формують руховий ( кірково-спинномозковий), або пірамідний, шлях. Вони є аксонами нейронів, розташованих у прецентральній звивині, в цитоархітектонічному полі 4. Ця зона є вузьким полем, яке тягнеться вздовж центральної щілини від латеральної (або сильвієвої) борозни до передньої частини парацентральної часточки на медіальній поверхні півкулі, паралельно чутливій області кори .

Нейрони, що іннервують горлянку і гортань, розташовані в нижній частині прецентральної звивини. Далі у висхідному порядку йдуть нейрони, що іннервують обличчя, руку, тулуб, ногу. Таким чином, усі ділянки тіла людини спроектовані в прецентральній звивині як би догори ногами. Мотонейрони розташовані у полі 4, вони трапляються й у сусідніх кортикальних полях. У той же час переважна більшість їх займає 5-й кортикальний шар 4-го поля. Вони «відповідальні» за точні, націлені поодинокі рухи. Ці нейрони включають і гігантські пірамідні клітини Беца, що мають аксони з товстою оболонкою мієліну. Ці швидкопровідні волокна становлять лише 3,4-4 % від усіх волокон пірамідного шляху. Більшість волокон пірамідного шляху виходить з малих пірамідних, або фузіформних (веретеноподібних) клітин у рухових полях 4 і 6. Клітини поля 4 дають близько 40% волокон пірамідного шляху, інші виходять з клітин інших полів сенсомоторної зони.

Мотонейрони поля 4 контролюють тонкі довільні рухи кістякових м'язів протилежної половини тіла, так як більшість пірамідних волокон переходить на протилежну сторону в нижній частині довгастого мозку.

Імпульси пірамідних клітин рухової області кори йдуть двома шляхами. Один - корково-ядерний шлях - закінчується в ядрах черепних нервів, другий, більш потужний, корково-спинномозковий - перемикається в передньому розі спинного мозку на вставних нейронах, які у свою чергу закінчуються на великих мотонейронах передніх рогів. Ці клітини передають імпульси через передні коріння та периферичні нерви до рухових кінцевих платівок скелетної мускулатури.

Коли волокна пірамідного шляху залишають рухову область кори, вони, проходячи через променистий вінець білої речовини мозку, сходяться до задньої ніжки внутрішньої капсули. У соматотопічному порядку вони проходять внутрішню капсулу (її коліно та передні дві третини заднього стегна) і йдуть у середній частині ніжок мозку, сходять через кожну половину основи моста, будучи оточеними численними нервовими клітинами ядер моста та волокнами різних систем. На рівні понтомедулярного зчленування пірамідний шлях стає видимим ззовні, його волокна утворюють подовжені піраміди по обидва боки від середньої лінії довгастого мозку (звідси його назва). У нижній частині довгастого мозку 80-85% волокон кожного пірамідного шляху переходять на протилежний бік у перехресті пірамід і утворюють латеральний пірамідний шлях. Інші волокна продовжують спускатися неперехрещеними в передніх канатиках як переднього пірамідного шляху. Ці волокна перехрещуються сегментарно через передню комісуру спинного мозку. У шийній та грудній частинах спинного мозку деякі волокна з'єднуються з клітинами переднього рогу свого боку, так що м'язи шиї та тулуба отримують кортикальну іннервацію з обох боків.

Перехрещені волокна спускаються у складі латерального пірамідного шляху латеральних канатиках. Близько 90% волокон утворюють синапси зі вставковими нейронами, які у свою чергу з'єднуються з великими альфа- та гамма-нейронами переднього рогу спинного мозку.

Волокна, що формують кірково-ядерний шлях, Спрямовуються до рухових ядрів (V, VII, IX, X, XI, XII) черепних нервів і забезпечують довільну іннервацію лицьової та оральної мускулатури.

Заслуговує на увагу і інший пучок волокон, що починається в «очному» полі 8, а не в прецентральній звивині. Імпульси, що йдуть по цьому пучку, забезпечують співдружні рухи очних яблук у протилежний бік. Волокна цього пучка на рівні променистого вінця приєднуються до пірамідного шляху. Потім вони проходять вентральніше в задній ніжці внутрішньої капсули, повертають каудально і йдуть до ядрам III, IV, VI черепних нервів.

Периферичний мотонейрон. Волокна пірамідного шляху та різних екстрапірамідних шляхів (ретикулярно-, покришково-, переддверно-, червоноядерно-спинномозкового та ін.) та аферентні волокна, що входять у спинний мозок через задні корінці, закінчуються на тілах або дендритах великих і малих альфа- (безпосередньо або через вставкові, асоціативні або комісуральні нейрони внутрішнього нейронального апарату спинного мозку) На противагу псевдоуніполярним нейронам спинномозкових вузлів нейрони передніх рогів мультиполярні. Їх дендрити мають множинні синаптичні зв'язки з різними аферентними та еферентними системами. Деякі з них – полегшують, інші – гальмують за своєю дією. У передніх рогах мотонейрони утворюють групи, організовані в колонки та не розділені сегментарно. У цих колонках є певний соматотопічний лад. У шийній частині латеральні мотонейрони переднього рогу іннервують кисть та руку, а мотонейрони медіальних колонок – м'язи шиї та грудей. У поперековій частині нейрони, що іннервують стопу і ногу, також розташовані латерально в передньому розі, а тіло, що іннервують, – медіальне. Аксони клітин передніх рогів виходять із спинного мозку вентрально як корінцеві волокна, які збираються по сегментах і утворюють передні коріння. Кожен передній корінець з'єднується із заднім дистальніше спинномозкових вузлів і разом вони утворюють спинномозковий нерв. Таким чином, кожен сегмент спинного мозку має свою пару спинномозкових нервів.

До складу нервів входять також еферентні та аферентні волокна, що виходять із бічних рогів спинномозкової сірої речовини.

Добре мієлінізовані, швидкопровідні аксони великих альфа-клітин йдуть безпосередньо до поперечно-смугастої мускулатури.

Крім великих та малих альфа-мотонейронів, передні роги містять численні гамма-мотонейрони. Серед вставних нейронів передніх рогів слід відзначити клітини Реншо, які гальмують дію великих мотонейронів. Великі альфа-клітини з товстим та швидкопровідним аксоном здійснюють швидкі скорочення м'язів. Малі альфа-клітини з тоншим аксоном виконують тонічну функцію. Гамма-клітини з тонким і повільно аксоном іннервують пропріорецептори м'язового веретена. Великі альфа-клітини пов'язані з гігантськими клітинами кори півкуль великого мозку. Малі альфа-клітини мають зв'язок з екстрапірамідною системою. Через гамма-клітини відбувається регуляція стану м'язових пропріорецепторів. Серед різних м'язових рецепторів найбільш важливими є нервово-м'язові веретени.

Аферентні волокна, звані кільцеспіральними, або первинними закінченнями, мають досить товсте мієлінове покриття і відносяться до швидкопровідних волокон.

Багато м'язових веретенів мають не тільки первинні, а й вторинні закінчення. Ці закінчення також відповідають стимули розтягування. Потенціал їх дії поширюється в центральному напрямку тонкими волокнами, що сполучаються зі вставковими нейронами, відповідальними за реципрокні дії відповідних м'язів-антагоністів. Тільки невелика кількість пропріоцептивних імпульсів досягає кори великих півкуль, більшість передається по кільцях зворотного зв'язку та не досягає коркового рівня. Це елементи рефлексів, які є основою довільних та інших рухів, і навіть статичних рефлексів, які протистоять силі тяжкості.

Екстрафузальні волокна у розслабленому стані мають постійну довжину. При розтягуванні м'яза розтягується веретено. Кільцеспіральні закінчення реагують на розтягнення генерацією потенціалу дії, який передається у великий мотонейрон по швидкопровідним аферентним волокнам, а потім знову по швидкопровідним товстим еферентним волокнам - екстрафузальної мускулатури. М'яз скорочується, її вихідна довжина відновлюється. Будь-яке розтягнення м'яза приводить у дію цей механізм. Перкусія по сухожиллю м'яза викликає розтягнення цього м'яза. Негайно реагують веретени. Коли імпульс досягає мотонейронів переднього рогу спинного мозку, вони реагують, викликаючи коротке скорочення. Ця моносинаптична передача є базовою для всіх пропріоцептивних рефлексів. Рефлекторна дуга охоплює трохи більше 1-2 сегментів спинного мозку, що має значення при визначенні локалізації ураження.

Гамма-нейрони знаходяться під впливом волокон, що сходять від мотонейронів ЦНС у складі таких шляхів, як пірамідні, ретикулярно-спинномозкові, переддверно-спинномозкові. Еферентні впливи гамма-волокон уможливлюють тонке регулювання довільних рухів і забезпечують можливість регулювати силу відповіді рецепторів на розтяг. Це називається системою гамма-нейрон-веретено.

Методика дослідження. Проводять огляд, пальпацію та вимірювання об'єму м'язів, визначають обсяг активних та пасивних рухів, м'язову силу, м'язовий тонус, ритміку активних рухів та рефлекси. Для виявлення характеру та локалізації рухових порушень, а також при клінічно незначно виражених симптомах використовуються електрофізіологічні методи.

Дослідження рухової функції починають із огляду м'язів. Звертається увага на наявність атрофії чи гіпертрофії. Вимірюючи сантиметром обсяг м'язів кінцівки, можна виявити ступінь виразності трофічних розладів. При огляді деяких хворих відзначаються фібрилярні та фасцикулярні посмикування. За допомогою обмацування можна визначити конфігурацію м'язів, їхню напругу.

Активні рухиперевіряються послідовно у всіх суглобах і виконуються обстежуваним. Вони можуть бути відсутніми або бути обмеженими в обсязі та ослабленими за силою. Повну відсутність активних рухів називають паралічем, обмеження рухів чи ослаблення їхньої сили – парезом. Параліч або парез однієї кінцівки зветься моноплегією або монопарезом. Параліч або парез обох рук називають верхньою параплегією або парапарезом, параліч або парапарез ніг – нижньою параплегією або парапарезом. Параліч або парез двох однойменних кінцівок називають геміплегією або геміпарезом, параліч трьох кінцівок – триплегією, чотирьох кінцівок – квадриплегією або тетраплегією.

Пасивні рухивизначаються при повному розслабленні м'язів обстежуваного, що дозволяє виключити місцевий процес (наприклад, зміни у суглобах), що обмежує активні рухи. Поруч із визначення пасивних рухів – основний метод дослідження тонусу м'язів.

Досліджують обсяг пасивних рухів у суглобах верхньої кінцівки: плечовому, ліктьовому, променезап'ястковому (згинання та розгинання, пронація та супінація), рухи пальців (згинання, розгинання, відведення, приведення, протиставлення I пальця мізинцю), пасивні рухи у суглобах нижніх колінному, гомілковостопному (згинання та розгинання, обертання назовні та всередину), згинання та розгинання пальців.

Сила м'язіввизначається послідовно у всіх групах за активного опору хворого. Наприклад, при дослідженні сили м'язів плечового пояса хворому пропонують підняти руку до горизонтального рівня, опираючись спробі досліджуючого опустити руку; потім пропонують підняти обидві руки вище за горизонтальну лінію і утримувати їх, чиняючи опір. Для визначення сили м'язів плеча хворому пропонують зігнути руку в ліктьовому суглобі, а той, хто досліджує, намагається її розігнути; досліджується також сила абдукторів та аддукторів плеча. Для дослідження сили м'язів передпліччя пацієнту дають завдання виконати пронацію, а потім супінацію, згинання та розгинання кисті під час опору під час виконання руху. Для визначення сили м'язів пальців хворому пропонують зробити «кільце» з першого пальця і ​​кожного з інших, а досліджуючий намагається його розірвати. Перевіряють силу при відведенні V пальця від IV і інших пальців, при стисканні кистей в кулак. Силу м'язів тазового пояса та стегна досліджують при заданні підняти, опустити, привести та відвести стегно, чинячи при цьому опір. Досліджують силу м'язів стегна, пропонуючи хворому зігнути та розігнути ногу в колінному суглобі. Силу м'язів гомілки перевіряють наступним чином: хворому пропонують зігнути стопу, а досліджуючий утримує її розігнутою; потім дається завдання розігнути зігнуту в гомілковостопному суглобі стопу, подолавши опір досліджуючого. Досліджують також силу м'язів пальців стопи при спробі досліджуючого зігнути та розігнути пальці та окремо зігнути та розігнути I палець.

Для виявлення парезу кінцівок проводять пробу Барре: паретична рука, витягнута вперед або піднята догори, поступово опускається, піднята над ліжком нога також поступово опускається, тоді як здорова утримується у приданому положенні. За легкого парезу доводиться вдаватися до пробі на ритміку активних рухів; пронизувати і зупиняти руки, стискати руки в кулаки і розтискати їх, пересувати ноги, як на велосипеді; недостатність сили кінцівки виявляється в тому, що вона швидше втомлюється, рухи виконуються не так швидко і менш спритно, ніж здоровою кінцівкою. Сила пензлів вимірюється динамометром.

Тонус м'язів– рефлекторна м'язова напруга, яка забезпечує підготовку до руху, збереження рівноваги та пози, здатність м'яза чинити опір розтягуванню. Виділяють два компоненти м'язового тонусу: власний тонус м'яза, який залежить від особливостей метаболічних процесів, що відбуваються в ній, і нервово-м'язовий тонус (рефлекторний), рефлекторний тонус викликається частіше розтягуванням м'яза, тобто. подразненням пропріорецепторів, що визначається характером нервової імпульсації, яка досягає цього м'яза. Саме цей тонус лежить в основі різних тонічних реакцій, у тому числі антигравітаційних, що здійснюються в умовах збереження м'язів зв'язку з ЦНС.

В основі тонічних реакцій лежить рефлекс на розтяг, замикання якого відбувається в спинному мозку.

На тонус м'язів впливають спинномозковий (сегментарний) рефлекторний апарат, аферентна іннервація, ретикулярна формація, а також шийні тонічні, у тому числі вестибулярні центри, мозок, система червоного ядра, базальні ядра та ін.

Стан м'язового тонусу оцінюється при огляді та обмацуванні м'язів: при зниженні м'язового тонусу м'яз в'ялий, м'який, тістоподібний. при підвищеному тонусі вона має щільнішу консистенцію. Однак визначальним є дослідження тонусу м'язів шляхом пасивних рухів (згиначі та розгиначі, що приводять та відводять м'язи, пронатори та супінатори). Гіпотонія – зниження тонусу м'язів, атонія – його відсутність. Зниження м'язового тонусу можна виявити при дослідженні симптому Оршанського: при піднятті вгору (у хворого, що лежить на спині) розігнутої в колінному суглобі ноги виявляється перерозгинання її в цьому суглобі. Гіпотонія та атонія м'язів виникають при периферичному паралічі або парезі (порушення еферентного відділу рефлекторної дуги при ураженні нерва, корінця, клітин переднього рогу спинного мозку), ураженні мозочка, стовбура мозку, смугастого тіла та задніх канатиків спинного мозку. Гіпертонія м'язів – напруга, що відчувається досліджуючим при пасивних рухах. Розрізняють спастичну та пластичну гіпертонію. Спастична гіпертонія – підвищення тонусу згиначів та пронаторів руки та розгиначів та аддукторів ноги (при ураженні пірамідного шляху). При спастичній гіпертонії спостерігається симптом «складеного ножа» (перешкода пасивному руху в початковій фазі дослідження), при пластичній гіпертонії – симптом «зубчастого колеса» (відчуття поштовхів під час дослідження тонусу м'язів у кінцівках). Пластична гіпертонія – рівномірне підвищення тонусу м'язів, згиначів, розгиначів, пронаторів та супінаторів, що зустрічається при ураженні палідонігральної системи.

Рефлекси. Рефлексом називається реакція, що виникає у відповідь на подразнення рецепторів у рефлексогенній зоні: сухожилля м'язів, шкіри певної ділянки тіла, слизової оболонки, зіниці. За характером рефлексів судять про стан різних відділів нервової системи. При дослідженні рефлексів визначають їхній рівень, рівномірність, асиметрію: при підвищеному рівні відзначають рефлексогенну зону. При описі рефлексів застосовують такі градації: 1) живі рефлекси; 2) гіпорефлексія; 3) гіперрефлексія (з розширеною рефлексогенною зоною); 4) Арефлексія (відсутність рефлексів). Рефлекси можуть бути глибокі, або пропріоцептивні (сухожильні, окістяні, суглобові), і поверхневі (шкірні, зі слизових оболонок).

Сухожильні та окістяні рефлекси викликаються при перкусії молоточком по сухожиллю або окістя: відповідь проявляється руховою реакцією відповідних м'язів. Для отримання сухожильного і окістяного рефлексів на верхніх і нижніх кінцівках необхідно викликати їх у відповідному положенні, сприятливому для рефлекторної реакції (відсутність напруги м'язів, середнє фізіологічне положення).

Верхні кінцівки. Рефлекс із сухожилля двоголового м'яза плечавикликається ударом молоточка по сухожиллю цього м'яза (рука хворого має бути зігнута в ліктьовому суглобі під кутом близько 120°, без напруги). У відповідь згинається передпліччя. Рефлекторна дуга: чутливі та рухові волокна м'язово-шкірного нерва, СV-СVI. Рефлекс із сухожилля триголового м'яза плечавикликається ударом молоточка по сухожиллю цього м'яза над ліктьовим відростком (рука хворого має бути зігнута в ліктьовому суглобі майже під кутом 90°). У відповідь розгинається передпліччя. Рефлекторна дуга: променевий нерв, СVI-СVII. Променевий рефлексвикликається при перкусії шилоподібного відростка променевої кістки (рука хворого має бути зігнута в ліктьовому суглобі під кутом 90° і перебувати в положенні, середньому між пронацією та супінацією). У відповідь відбуваються згинання та пронація передпліччя та згинання пальців. Рефлекторна дуга: волокна серединного, променевого та м'язово-шкірного нервів, СV-СVIII.

Нижні кінцівки. Колінний рефлексвикликається ударом молоточка по сухожиллю чотириголового м'яза. У відповідь відбувається розгинання гомілки. Рефлекторна дуга: стегновий нерв, LII-LIV. При дослідженні рефлексу в горизонтальному положенні ноги хворого повинні бути зігнуті в колінних суглобах під тупим кутом (близько 120 °) і вільно лежати на лівому передпліччі; при дослідженні рефлексу в положенні сидячи ноги хворого повинні бути під кутом 120° до стегон або, якщо хворий не впирається стопами в підлогу, вільно звисати за край сидіння під кутом 90° до стегон або одна нога хворого перекинута через іншу. Якщо рефлекс викликати не вдається, застосовують метод Ендрашика: рефлекс викликають у той час, коли хворий тягне убік кисті з міцно зчепленими пальцями рук. П'ятковий (ахіллів) рефлексвикликається перкусією п'яткового сухожилля. У відповідь відбувається підошовне згинання стопи внаслідок скорочення литкових м'язів. Рефлекторна дуга: великогомілковий нерв, SI-SII. У хворого нога, що лежить, повинна бути зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, стопа - в гомілковостопному суглобі під кутом 90°. Дослідник тримає стопу лівою рукою, а правою перкутує сухожилля п'ят. У положенні хворого на животі обидві ноги згинають у колінному та гомілковостопному суглобах під кутом 90°. Дослідник тримає однією рукою стопу чи підошву, а інший робить удар молоточком. Рефлекс викликається коротким ударом по сухожиллю п'яти або по підошві. Дослідження рефлексу п'яти можна проводити, поставивши хворого на коліна на кушетку так, щоб стопи були зігнуті під кутом 90°. У хворого, що сидить на стільці, можна зігнути ногу в колінному та гомілковостопному суглобах і викликати рефлекс, перкутуючи п'яткове сухожилля.

Суглобові рефлексивикликаються при подразненні рецепторів суглобів та зв'язок на руках. 1. Майєра – опозиція та згинання у п'ястно-фаланговому та розгинання у міжфаланговому зчленуванні I пальця при форсованому згинанні в основній фаланзі III та IV пальців. Рефлекторна дуга: ліктьовий та серединний нерви, СVII-ThI. 2. Лері - згинання передпліччя при форсованому згинанні пальців і кисті, що знаходиться в положенні супінації, рефлекторна дуга: ліктьовий і серединний нерви, СVI-ThI.

Шкірні рефлексивикликаються штриховим роздратуванням ручкою неврологічного молоточка у відповідній шкірній зоні у позі хворого на спині зі злегка зігнутими ногами. Черевні рефлекси: верхній (епігастральний) викликається при подразненні шкіри живота вздовж нижнього краю реберної дуги. Рефлекторна дуга: міжреберні нерви, ThVII-ThVIII; середній (мезогастральний) – при подразненні шкіри живота лише на рівні пупка. Рефлекторна дуга: міжреберні нерви, ThIX-ThX; нижній (гіпогастральний) – при подразненні шкіри паралельно пахвинній складці. Рефлекторна дуга: здухвинно-підчеревний і здухвинно-паховий нерви, ThXI-ThXII; відбувається скорочення м'язів живота на відповідному рівні та відхилення пупка у бік подразнення. Кремастерний рефлекс викликається при подразненні внутрішньої поверхні стегна. У відповідь виникає підтягування догори яєчка внаслідок скорочення м'яза, що піднімає яєчко, рефлекторна дуга: стегново-статевий нерв, LI-LII. Підошовний рефлекс – підошовне згинання стопи та пальців при штриховому подразненні зовнішнього краю підошви. Рефлекторна дуга: великогомілковий нерв, LV-SII. Анальний рефлекс – скорочення зовнішнього сфінктера заднього проходу при поколювання або штрихового подразнення шкіри навколо нього. Викликається у положенні обстежуваного на боці з наведеними до живота ногами. Рефлекторна дуга: статевий нерв SIII-SV.

Патологічні рефлекси . Патологічні рефлекси виникають при поразці пірамідного шляху, коли порушуються спинальні автоматизми. Патологічні рефлекси залежно від рефлекторної відповіді поділяють на розгинальні та згинальні.

Розгинальні патологічні рефлекси на нижніх кінцівках. Найбільше значення має рефлекс Бабинского – розгинання I пальця стопи при штриховому подразненні шкіри зовнішнього краю підошви, в дітей віком до 2-2,5 років – фізіологічний рефлекс. Рефлекс Оппенгейма – розгинання I пальця стопи у відповідь на проведення пальцями по гребеню великогомілкової кістки вниз до гомілковостопного суглоба. Рефлекс Гордона – повільне розгинання I пальця стопи та віялоподібне розходження інших пальців при здавленні литкових м'язів. Рефлекс Шефера - розгинання I пальця стопи при стисканні сухожилля п'яти.

Згинальні патологічні рефлекси на нижніх кінцівках. Найбільш важливим є рефлекс Россолімо – згинання пальців стопи при швидкому дотичному ударі по подушечках пальців. Рефлекс Бехтерева-Менделя - згинання пальців стопи при ударі молоточком по її тильній поверхні. Рефлекс Жуковського - згинання пальців стопи при ударі молоточком по її підошовній поверхні безпосередньо під пальцями. Рефлекс Бехтерєва - згинання пальців стопи при ударі молоточком по підошовній поверхні п'яти. Слід мати на увазі, що рефлекс Бабінського з'являється при гострому ураженні пірамідної системи, наприклад, при геміплегії у випадку церебрального інсульту, а рефлекс Россолімо – пізній прояв спастичного паралічу або парезу.

Згинальні патологічні рефлекси на верхніх кінцівках. Рефлекс Тремнера - згинання пальців пензля у відповідь на швидкі дотичні подразнення пальцями досліджуючого долонної поверхні кінцевих фаланг II-IV пальців хворого. Рефлекс Якобсона – Ласка – поєднане згинання передпліччя та пальців кисті у відповідь на удар молоточком по шилоподібному відростку променевої кістки. Рефлекс Жуковського - згинання пальців кисті при ударі молоточком по її долонній поверхні. Зап'ясно-пальцевий рефлекс Бехтерєва - згинання пальців руки при перкусії молотком тилу кисті.

Патологічні захисні, або спинального автоматизму, рефлекси на верхніх та нижніх кінцівках.- мимовільне укорочення або подовження паралізованої кінцівки при уколі, щипці, охолодженні ефіром або пропріоцептивному роздратуванні за способом Бехтерева-Марі-Фуа, коли досліджуючий робить різке активне згинання пальців стопи. Захисні рефлекси частіше мають згинальний характер (мимовільне згинання ноги в гомілковостопному, колінному та тазостегновому суглобах). Розгинальний захисний рефлекс характеризується мимовільним розгинанням ноги в тазостегновому, колінному суглобах та підошовним згинанням стопи. Перехресні захисні рефлекси – згинання подразненої ноги та розгинання іншої відзначаються зазвичай при поєднаному ураженні пірамідного та екстрапірамідного шляхів, головним чином на рівні спинного мозку. При описі захисних рефлексів відзначається форма рефлекторного відповіді, рефлексогенна зона, тобто. область викликання рефлексу та інтенсивність подразника.

Шийні тонічні рефлексивиникають у відповідь роздратування, пов'язані зі зміною положення голови по відношенню до тулуба. Рефлекс Магнуса-Клейна – посилення при повороті голови екстензорного тонусу у м'язах руки та ноги, у бік яких голова звернена підборіддям, флексорного тонусу у м'язах протилежних кінцівок; згинання голови викликає посилення флексорного, а розгинання голови – екстензорного тонусу у м'язах кінцівок.

Рефлекс Гордона– затримка гомілки у положенні розгинання при викликанні колінного рефлексу. Феномен стопи (Вестфалю)- "застигання" стопи при пасивному тильному її згинанні. Феномен гомілки Фуа-Тевенара- неповне розгинання гомілки в колінному суглобі у хворого, що лежить на животі, після того, як гомілка деякий час утримували в положенні крайнього згинання; прояв екстрапірамідної ригідності.

Хапальний рефлекс Янішевськогона верхніх кінцівках – мимовільне захоплення предметів, що стикаються з долонею; на нижніх кінцівках – посилене згинання пальців та стопи під час руху або іншого подразнення підошви. Дистантний хапальний рефлекс – спроба захопити предмет, що показується з відривом. Спостерігається при ураженні лобової частки.

Виразом різкого підвищення сухожильних рефлексів є клонуси, що виявляються серією швидких ритмічних скорочень м'яза або групи м'язів у відповідь на їхнє розтягнення. Клонус стопи викликається у хворого, що лежить спині. Дослідник згинає ногу хворого в тазостегновому та колінному суглобах, утримує її однією рукою, а іншою захоплює стопу і після максимального підошовного згинання поштовхово робить тильне згинання стопи. У відповідь виникають ритмічні клонічні рухи стопи протягом часу розтягування сухожилля п'яти. Клонус надколінної філіжанки викликається у хворого, що лежить на спині з випрямленими ногами: I і II пальцями захоплюють верхівку надколінної філіжанки, підтягують її догори, потім різко зрушують у дистальному напрямку і утримують у цьому положенні; у відповідь з'являється ряд ритмічних скорочень і розслаблень чотириголового м'яза стегна і посмикування надколінної чашки.

Синкінезія– рефлекторний співдружній рух кінцівки або іншої частини тіла, що супроводжує довільний рух іншої кінцівки (частини тіла). Патологічні синкінезії ділять на глобальні, імітаційні та координаторні.

Глобальною, або спастичною, називають патологічну синкінезію у вигляді посилення згинальної контрактури в паралізованій руці та розгинальної контрактури в паралізованій нозі при спробі руху паралізованими кінцівками або при активних рухах здоровими кінцівками, напрузі мускулатури тулуба та шиї, при кашлі або чханні. Імітаційна синкінезія - мимовільне повторення паралізованими кінцівками довільних рухів здорових кінцівок іншої сторони тіла. Координаторна синкінезія проявляється у вигляді виконання паретичними кінцівками додаткових рухів у процесі складного цілеспрямованого рухового акта.

Контрактури. Стійка тонічна напруга м'язів, що викликає обмеження рухів у суглобі, називається контрактурою. Розрізняють формою згинальні, розгинальні, пронаторні; по локалізації - контрактури кисті, стопи; монопараплегічні, три- та квадриплегічні; за способом прояву - стійкі та непостійні у вигляді тонічних спазмів; за терміном виникнення після розвитку патологічного процесу – ранні та пізні; у зв'язку з болем - захисно-рефлекторні, анталгічні; залежно від ураження різних відділів нервової системи – пірамідні (геміплегічні), екстрапірамідні, спинальні (параплегічні), менінгеальні, при ураженні периферичних нервів, наприклад, лицьового. Рання контрактура – ​​горметонія. Характеризується періодичними тонічними спазмами у всіх кінцівках, появою виражених захисних рефлексів, залежністю від інтеро- та екстероцептивних подразнень. Пізня геміплегічна контрактура (поза Верніке-Манна) – приведення плеча до тулуба, згинання передпліччя, згинання та пронація кисті, розгинання стегна, гомілки та підошовне згинання стопи; при ходьбі нога описує півколо.

Семіотика рухових розладів. Виявивши на підставі дослідження обсягу активних рухів та їх сили наявність паралічу чи парезу, зумовленого захворюванням нервової системи, визначають його характер: чи відбувається він унаслідок ураження центральних чи периферичних рухових нейронів. Поразка центральних мотонейронів на будь-якому рівні кірково-спинномозкового шляху зумовлює виникнення центрального, або спастичного, паралічу. При ураженні периферичних мотонейронів на будь-якій ділянці (передній ріг, корінець, сплетення та периферичний нерв) виникає периферичний, або млявий, параліч.

Центральний мотонейрон : поразка рухової області кори великих півкуль або пірамідного шляху призводить до припинення передачі всіх імпульсів для здійснення довільних рухів від цієї частини кори до передніх рогів спинного мозку. Результатом є параліч відповідних м'язів. Якщо перерва пірамідного шляху відбулася раптово, рефлекс розтягування м'язів пригнічений. Це означає, що параліч спочатку млявий. Можуть пройти дні та тижні, перш ніж цей рефлекс відновиться.

Коли це станеться, м'язові веретени стануть чутливішими до розтягування, ніж раніше. Особливо це проявляється у згиначах руки та розгиначах ноги. Гіперчутливість рецепторів розтягування спричинена пошкодженням екстрапірамідних шляхів, що закінчуються в клітинах передніх рогів та активують гамма-мотонейрони, що іннервують інтрафузальні м'язові волокна. В результаті цього явища імпульсація по кільцях зворотного зв'язку, що регулює довжину м'язів, змінюється так, що згинач руки і розгинач ноги виявляються фіксованими в максимально короткому стані (становище мінімальної довжини). Хворий втрачає здатність довільно гальмувати гіперактивні м'язи.

Спастичний параліч завжди свідчить ушкодження ЦНС, тобто. головного чи спинного мозку. Результатом ушкодження пірамідного шляху є втрата найтонших довільних рухів, яка видно найкраще в руках, пальцях, на обличчі.

Основними симптомами центрального паралічу є: 1) зниження сили разом із втратою тонких рухів; 2) спастичне підвищення тонусу (гіпертонус); 3) підвищення пропріоцептивних рефлексів із клонусом або без нього; 4) зниження чи втрата екстероцептивних рефлексів (черевних, кремастерних, підошовних); 5) поява патологічних рефлексів (Бабінського, Россолімо та ін); 6) захисні рефлекси; 7) патологічні співдружні рухи; 8) відсутність реакції переродження.

Симптоматика змінюється залежно від локалізації ураження центральному руховому нейроні. Ураження прецентральної звивини характеризується двома симптомами: фокальними епілептичними нападами (джексонівська епілепсія) у вигляді клонічних судом та центральним парезом (або паралічем) кінцівки на протилежному боці. Парез ноги вказує на ураження верхньої третини звивини, руки – середньої її третини, половини обличчя та язика – нижньої її третини. Діагностично важливо визначити, звідки починаються клонічні судоми. Нерідко судоми, розпочавшись в одній кінцівці, потім переходять на інші ділянки тієї ж половини тіла. Перехід цей відбувається в тому порядку, в якому розташовані центри в прецентральній звивині. Субкортикальне (променистий вінець) поразка, контралатеральний геміпарез у руці чи нозі в залежності від того, до якої частини прецентральної звивини ближче розташоване вогнище: якщо до нижньої половини, то більше постраждає рука, до верхньої – нога. Поразка внутрішньої капсули: контралатеральна геміплегія. Внаслідок залучення корково-ядерних волокон спостерігається порушення іннервації у зоні контралатеральних лицьового та під'язичного нервів. Більшість черепних моторних ядер отримує пірамідну іннервацію з обох сторін повністю або частково. Швидке пошкодження пірамідного шляху викликає контралатеральний параліч, спочатку млявий, оскільки ураження шокоподібно впливає на периферичні нейрони. Він стає спастичним за кілька годин чи днів.

Ураження мозкового стовбура (ніжка мозку, міст мозку, довгастий мозок) супроводжується ураженням черепних нервів на боці вогнища та геміплегією на протилежній. Ніжка мозку: результатом ураження у цій галузі є контралатеральна спастична геміплегія або геміпарез, які можуть поєднуватися з іпсилатеральним (на боці вогнища) ураженням окорухового нерва (синдром Вебера). Міст мозку: при ураженні у цій галузі розвивається контралатеральна і, можливо, білатеральна геміплегія. Часто уражаються не всі пірамідні волокна.

Оскільки волокна, що сходять до ядер VII і XII нервів, розташовані дорсальніше, ці нерви можуть виявитися збереженими. Можлива іпсилатеральна поразка відвідного або трійчастого нерва. Поразка пірамід довгастого мозку: контралатеральний геміпарез. Геміплегія не розвивається, оскільки ушкоджуються лише пірамідні волокна. Екстрапірамідні шляхи розташовані дорсально в довгастому мозку і залишаються збереженими. При пошкодженні перехреста пірамід розвивається рідкісний синдром круціантної (або альтернуючої) геміплегії (права рука і ліва нога і навпаки).

Для розпізнавання осередкових уражень головного мозку у хворих, які перебувають у коматозному стані, має значення симптом ротованої назовні стопи. На боці, протилежній осередку ураження, стопа повернута назовні, внаслідок чого лежить не на п'яті, а на зовнішній поверхні. З метою визначення цього симптому можна використовувати прийом максимального повороту стоп назовні – симптом Боголепова. На здоровій стороні стопа відразу ж повертається у вихідне положення, а стопа на боці геміпарез залишається поверненою назовні.

Якщо пірамідний шлях пошкоджений нижче перехрестя в ділянці стовбура головного мозку або верхніх шийних сегментів спинного мозку, виникає геміплегія із залученням іпсилатеральних кінцівок або у разі двостороннього ураження – тетраплегія. Поразка грудної частини спинного мозку (залучення латерального пірамідного шляху) викликає спастичну іпсилатеральну моноплегію ноги; двостороннє поразка призводить до нижньої спастичної параплегії.

Периферичний мотонейрон : ушкодження може захоплювати передні роги, передні коріння, периферичні нерви. У уражених м'язах немає ні довільної, ні рефлекторної активності. М'язи як паралізовані, а й гіпотонічні; спостерігається арефлексія внаслідок переривання моносинаптичної дуги рефлексу на розтяг. За кілька тижнів настає атрофія, і навіть реакція переродження паралізованих м'язів. Це свідчить про те, що клітини передніх рогів надають на м'язові волокна трофічний вплив, який є основою нормальної функції м'язів.

Важливо точно визначити, де локалізується патологічний процес – у передніх рогах, корінцях, сплетіннях чи периферичних нервах. При ураженні переднього рогу страждають м'язи, що іннервуються з цього сегмента. Нерідко в м'язах, що атрофуються, спостерігаються швидкі скорочення окремих м'язових волокон та їх пучків – фібрилярні та фасцикулярні посмикування, що є наслідком подразнення патологічним процесом ще не загиблих нейронів. Оскільки іннервація полісегментарних м'язів, для повного паралічу необхідне ураження кількох сусідніх сегментів. Залучення всіх м'язів кінцівки спостерігається рідко, так як клітини переднього рогу, що забезпечують різні м'язи, згруповані в колонки, розташовані на певній відстані одна від одної. Передні роги можуть залучатися до патологічного процесу при гострому поліомієліті, бічному аміотрофічному склерозі, прогресуючій спинальній м'язовій атрофії, сирингомієлії, гематомієлії, мієліті, порушеннях кровопостачання спинного мозку. При ураженні передніх корінців спостерігається майже така ж картина, як при ураженні передніх рогів, тому що виникнення паралічів тут сегментарне. Параліч корінцевого характеру розвивається тільки при поразці кількох сусідніх корінців.

Кожен руховий корінець в той же час має свій «індикаторний» м'яз, що дозволяє діагностувати його ураження фасцікуляціями в цьому м'язі на електроміограмі, особливо якщо в процес залучається шийна або поперекова область. Так як ураження передніх корінців нерідко обумовлюється патологічними процесами в оболонках або хребцях, що одночасно залучають і задні коріння, то рухові розлади часто поєднуються з порушеннями чутливості та болями. Поразка нервового сплетення характеризується периферичним паралічем однієї кінцівки разом із болями і анестезією, і навіть вегетативними розладами у цій кінцівки, оскільки стовбури сплетення містять рухові, чутливі і вегетативні нервові волокна. Нерідко спостерігаються часткові поразки сплетень. При ураженні змішаного периферичного нерва виникає периферичний параліч м'язів, що іннервуються цим нервом, у поєднанні з чутливими порушеннями, спричиненими перервою аферентних волокон. Пошкодження єдиного нерва можна пояснити механічними причинами (хронічне здавлення, травма). Залежно від того, чи є нерв повністю чутливим, руховим чи змішаним, виникають порушення відповідно чутливі, рухові чи вегетативні. Пошкоджений аксон не регенерує в ЦНС, але може регенерувати в периферичних нервах, що забезпечується збереженням оболонки нерва, яка може спрямовувати аксон, що росте. Навіть якщо нерв повністю розірвано, зближення його кінців швом може призвести до повної регенерації. Поразка багатьох периферичних нервів призводить до поширених чутливих, рухових і вегетативних порушень, найчастіше двостороннім, переважно у дистальних сегментах кінцівок. Хворі скаржаться на парестезію та біль. Виявляються чутливі порушення типу «шкарпеток» або «рукавичок», мляві паралічі м'язів з атрофією, трофічні ураження шкіри. Відзначаються поліневрит або поліневропатія, що виникають внаслідок багатьох причин: інтоксикаційних (свинець, миш'як та ін.), аліментарно-дефіцитних (алкоголізм, кахексія, рак внутрішніх органів тощо), інфекційних (дифтерія, тиф та ін.), метаболічних ( цукровий діабет, порфірія, пелагра, уремія та ін.). Іноді встановити причину не вдається і цей стан розцінюється як ідіопатична поліневропатія.

З книги Неврологія та нейрохірургія автора Євген Іванович Гусєв

3.2. Екстрапірамідна система Терміном «екстрапірамідна система» позначають підкіркові та стовбурові позапірамідні утворення та моторні шляхи, які не проходять через піраміди довгастого мозку. Частиною цієї системи також є ті пучки, які пов'язують кору

З книги Нормальна анатомія людини: конспект лекцій автора М. В. Яковлєв

3.3. Мозочкова система Мозок і стовбур мозку займають задню черепну ямку, дахом якої є палатка мозочка. Мозок з'єднується зі стовбуром мозку трьома парами ніжок: верхні мозочкові ніжки з'єднують мозок з середнім мозком, середні ніжки переходять у

З книги Асана, пранаяма, мудра, бандха автора Сатьянанда

14. ВІНИ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ. СИСТЕМА НИЖНІЙ ПІДЛОГИ ВІДНИ. Система воротньої вени Ці вени представлені глибокими і поверхневими венами.

З книги Кінезітерапія суглобів та хребта автора Леонід Віталійович Рудницький

Дихальна система Першою потребою всіх живих істот землі є кисень. Ніщо не може жити без нього. Без дихання клітини тіла померли б. Кров приносить їм кисень, забираючи вуглекислий газ. Постачання клітин киснем та звільнення їх від

З книги Про що говорять аналізи. Секрети медичних показників – для пацієнтів автора Євген Олександрович Гринь

Система Пілатеса Багатьом спортсменам, артистам балету і навіть зіркам допомогла гімнастика за системою Джозефа Пілатеса. Її автор народився неподалік Дюссельдорфа в Німеччині. Як це часто буває, люди, які домагаються чогось у житті, у дитячому віці бувають слабкими та

З книги Су Джок для всіх автора Пак Чже Ву

Індійська система Знаменитий індійський доктор Ферідун Батмангхелідж та його учень Ранжит Моханті впевнені, що більшість хвороб, у тому числі і хвороби спини, походять від спраги.Д-р Ферідун Батмангхелідж народився 1931 року в Ірані. Він чудово вчився та успішно

З книги Особливості національного лікування: в історіях пацієнтів та відповідях юриста автора Олександр Володимирович Саверський

4.3. Протизгортаюча система За збереження крові в рідкому стані відповідають природні речовини, які мають протизгортаючі властивості. Ці речовини постійно виробляються в організмі і в потрібній кількості з певною швидкістю виділяються

З книги Поради Блаво. НІ інфаркту та інсульту автора Рушель Блаво

4.4. Фібринолітична система Функція фібринолітичної системи полягає у руйнуванні фібрину. У ролі головного компонента фібринолітичної системи виступає плазмін (фібринолізин), який утворюється з плазміногену під дією різних активаторів

З книги Все буде добре! автора Луїза Хей

Розділ IV. Подвійна система відповідності голові. Система "комахи". Мінісистема Подвійна система відповідності голові На пальцях кистей і стоп розташовуються дві системи відповідності голові: система "типу людини" та система "типу тварини". Система "типу людини".

З книги Лікування хвороб очей + курс лікувальної гімнастики автора Сергій Павлович Кашин

Система ЗМС

Як зупинити старіння і стати молодшою. Результат за 17 днів автора Майк Морено

Система чакр Верхній енергетичний центр, сьома чакра, сахасрара Ця чакра, верхній енергетичний центр, має вхід в області верхівки, там, де знаходиться джерельце. Через сахасрару ми сприймаємо потоки Божественної енергії, підтримку згори, захист від

З книги Живі капіляри: Найважливіший фактор здоров'я! Методики Залманова, Ніші, Гогулан автора Іван Лапін

Перший емоційний центр – кісткова система, суглоби, кровообіг, імунна система, шкіра Здоровий стан органів, пов'язаних з першим емоційним центром, залежить від відчуття безпеки у цьому світі. Якщо ви позбавлені підтримки сім'ї та друзів, яка вам

З книги Психологія шизофренії автора Антон Кемпінський

Оздоровча система дао Давньокитайська система дао спрямована на загальне оздоровлення організму та збереження молодості. Вправи щодо зміцнення зору та лікування різних захворювань очей, що входять до цієї системи, рекомендується виконувати за будь-яких аномалій

З книги автора

Ендокринна система Ендо - всередині, крініс - секрет (грец.). Основною функцією ендокринної системи є відтворення та зберігання гормонів в органах, які називаються залозами внутрішньої секреції. Ці залози: надниркові залози, гіпоталамус, підшлункова залоза, яєчники,

З книги автора

Система Ніші – ще одна система відновлення капілярів Залманов – не єдина людина, яка прийшла до думки про важливість капілярів. Японський інженер Кацудзо Ніші, пішов слідом за Залмановим, створив свою методику здоров'я, засновану на роботі з

З книги автора

Нервова система як система влади Проблема влади та організації є основною проблемою діяльності нервової системи. Завдання цієї системи зводяться до організації та управління процесами, що відбуваються всередині організму та між організмом та його середовищем. Той факт,

- це двонейронний шлях (2 нейрони центральний і периферичний) , що з'єднує кору великих півкуль мозку зі скелетною (поперечносмугастою) мускулатурою (кірково-м'язовий шлях) Пірамідний шлях - це пірамідна система, та система, що забезпечує довільні рухи.

Центральнийнейрон

Центральний нейрон розташовується в Y шарі (шар великих пірамідних клітин Беца) передньої центральної звивини, у задніх відділах верхньої та середньої лобових звивин і в парацентральній часточці. Існує чіткий соматичний розподіл цих клітин. Клітини, що знаходяться у верхньому відділі прецентральної звивини і в парацентральній часточці, іннервують нижню кінцівку і тулуб, розташовані в середній її частині - верхню кінцівку. У нижній частині цієї звивини знаходяться нейрони, що посилають імпульси до обличчя, язика, горлянки, гортані, жувальних м'язів.

Аксони цих клітин у вигляді двох провідників:

1) кортико-спінального шляху (інакше називають пірамідним трактом) - від верхніх двох третин передньої центральної звивини

2) кортико - бульбарного шляху - від нижнього відділу передньої центральної звивини) йдуть від кори в глиб півкуль, проходять через внутрішню капсулу (кортико-бульбарний шлях - в області коліна, а кортико-спинальний шлях через передні дві третини заднього стегна внутрішньої капсули).

Потім проходять ніжки мозку, міст, довгастий мозок і на межі довгастого та спинного мозку кортико-спінальний тракт піддається неповному перехресту. Велика, перехрещена частина шляху перетворюється на бічний стовп спинного мозку і називається основним, чи латеральним, пірамідним пучком. Найменша неперехрещена частина проходить у передній стовп спинного мозку і носить найменування прямого неперехрещеного пучка.

Волокна кортико-бульбарного шляху закінчуються в рухових ядрах черепномозкових нервів (Y, YII, IX, X, XI, XII ), а волокна кортико-спинального шляху - передніх рогах спинного мозку . При чому волокна кортико-бульбарного тракту піддаються перехресту послідовно, у міру підходу їх до відповідних ядр черепних нервів («над'ядерний» перехрест). Для окорухових, жувальних м'язів, м'язів глотки, гортані, шиї, тулуба та промежини існує двостороння коркова іннервація, тобто до частини рухових ядер черепних нервів і до деяких рівнів передніх рогів спинного мозку волокна центральних рухових нейронів підходять не тільки з протилежного але й зі своєю, забезпечуючи, таким чином, підхід імпульсів із кори не лише протилежної, а й своєї півкулі. Односторонню (тільки з протилежної півкулі) іннервацію мають кінцівки, язик, нижній відділ лицьової мускулатури. Аксони мотонейронів спинного мозку прямують до відповідних м'язів у складі передніх корінців, далі спинномозкових нервів, сплетень і, нарешті, периферичних нервових стовбурів.

Периферичний нейрон

Периферичний нейронпочинається від тих місць де закінчився перший: волокна кортик-бульбарного шляху закінчилися на ядрах ЧМН, отже вони йдуть у складі ЧМН, а кортико-спінальний шлях закінчився в передніх рогах спинного мозку, значить йде у складі передніх корінців спинномозкових нервів, потім периферичних нервів, досягаючи синапсу.

Центральний і периферичний параліч розвиваються при однойменному ураженні нейрона.

Пірамідна система- система еферентних нейронів, тіла яких розташовуються в корі великого мозку, закінчуються в рухових ядрах черепних нервів та сірій речовині спинного мозку. У складі пірамідного шляху (tractus pyramidalis) виділяють корково-ядерні волокна (fibrae corticonucleares) та корково-спинномозкові волокна (fibrae corticospinales). І ті, й інші є аксонами нервових клітин внутрішнього, пірамідного шару кори великого мозку . Вони розташовуються в передцентральній звивині та прилеглих до неї полях лобової та тім'яної часткою. У передцентральній звивині локалізується первинне рухове поле, де розташовуються пірамідні нейрони, що керують окремими м'язами та групами м'язів. У цьому звивині існує соматотопическое представництво мускулатури. Нейрони, що управляють м'язами глотки, язика та голови, займають нижню частину звивини; вище розташовуються ділянки, пов'язані з м'язами верхньої кінцівки та тулуба; Проекція м'язів нижньої кінцівки знаходиться у верхній частині передцентральної звивини і переходить на медіальну поверхню півкулі.

Пірамідний шлях утворюють переважно тонкі нервові волокна, які проходять у білій речовині півкулі та конвергують до внутрішньої капсули ( Мал. 1 ). Корково-ядерні волокна формують коліно, а кірково-спинномозкові волокна - передні 2/3 задньої ніжки внутрішньої капсули. Звідси пірамідний шлях продовжується в основу ніжки мозку і далі в передню частину моста (див. Головний мозок ). Протягом ствола мозку корково-ядерні волокна переходять на протилежний бік до дорсолатеральних ділянок ретикулярної формації, де вони перемикаються на рухові ядра III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII черепних нервів ; тільки до верхньої третини ядра лицевого нерва йдуть неперехрещені волокна. Частина волокон пірамідного шляху проходить зі стовбура головного мозку до мозочка.

У довгастому мозку пірамідний шлях знаходиться в пірамідах, які на кордоні зі спинним мозком утворюють перехрест (decussatio pyramidum). Вище перехрестя пірамідний шлях містить від 700000 до 1300000 нервових волокон з одного боку. В результаті перехреста 80% волокон переходить на протилежний бік і утворює у бічному канатиці спинного мозку латеральний кірково-спинномозковий (пірамідний) шлях. Неперехрещені волокна з довгастого мозку продовжуються в передній канатик спинного мозку у вигляді переднього кірково-спинномозкового (пірамідного) шляху. Волокна цього шляху переходять на протилежний бік протягом спинного мозку у його білій спайці (посегментно). Більшість корково-спинномозкових волокон закінчується в проміжній сірій речовині спинного мозку на його вставних нейронах, лише частина їх утворює синапс безпосередньо з руховими нейронами передніх рогів, які дають початок руховим волокнам спинномозкових. нервів . У шийних сегментах спинного мозку закінчується близько 55% корково-спинномозкових волокон, у грудних сегментах 20% та в поперекових сегментах 25%. Передній кірково-спинномозковий шлях продовжується лише до середніх грудних сегментів. Завдяки перехрестю волокон у П. с. ліва півкуля головного мозку керує рухами правої половини тіла, а права півкуля - рухами лівої половини тіла, проте м'язи тулуба і верхньої третини особи отримують волокна пірамідного шляху з обох півкуль.

Функція П. с. полягає у сприйнятті програми довільного руху та проведенні імпульсів цієї програми до сегментарного апарату стовбура головного та спинного мозку.

У клінічній практиці стан П. с. визначають характером довільних рухів. Оцінюють обсяг рухів і силу скорочення поперечносмугастих м'язів по шестибальній системі (повна сила м'язів – 5 балів, «поступливість» м'язової сили – 4 бали, помірне зниження сили при повному обсязі активних рухів – 3 бали, можливість повного обсягу рухів тільки після відносного усунення сили тяжіння кінцівки - 2 бали, збереження ворушіння з ледь помітним скороченням м'яза - 1 бал і відсутність довільного руху - 0). Оцінити силу скорочення м'язів кількісно можна з допомогою динамометра. Для оцінки збереження пірамідного корково-ядерного шляху до руховим ядрам черепних нервів використовують тести, за допомогою яких визначають функцію м'язів голови та шиї, що іннервуються цими ядрами, кортикоспінального тракту – при дослідженні м'язів тулуба та кінцівок. Про ураження пірамідної системи судять також за станом м'язового тонусу та трофікою м'язів.

Патологія.Порушення функції П. с. спостерігаються при багатьох патологічних процесах. У нейронах П. с та їх довгих аксонах нерідко виникають порушення обмінних процесів, що призводять до дегенеративно-дистрофічних змін цих структур. Порушення бувають генетично обумовленими або є наслідком інтоксикації (ендогенної, екзогенної), а також вірусного ураження генетичного апарату нейронів. Для дегенерації характерний поступовий, симетричний і наростаючий розлад функції пірамідних нейронів, в першу чергу, що мають найбільш довгі аксони, тобто. закінчуються у периферичних мотонейронів поперекового потовщення. Тому пірамідна у разі спочатку виявляється у нижніх кінцівках. До цієї групи захворювань належить сімейна спастична параплегія Штрюмпелля (див. Параплегія ), портокувальна енцефаломієлопатія, фунікулярний мієлоз , і навіть синдром Міллса - односторонній висхідний неясної етіології. Він починається зазвичай у віці від 35-40 до 60 років центральним дистальних відділів нижньої кінцівки,

який поступово поширюється на проксимальні відділи нижньої, а потім і на всю верхню кінцівку та переходить у спастичну геміплегію з вегетативними та трофічними порушеннями у паралізованих кінцівках. П. с. уражається часто при повільних вірусних інфекціях, таких як аміотрофічний бічний , розсіяний та ін Майже завжди в клінічній картині осередкових уражень головного та спинного мозку є ознаки порушення функції пірамідної системи. При судинних ураженнях головного мозку (крововиливи) пірамідні розлади розвиваються гостро або підгостро з прогресуванням при хронічній недостатності мозкового кровообігу. П. с. може залучатися до патологічного процесу при енцефалітах і мієлітах , при черепно-мозковій травмі і хребетно-спинномозковій травмі , при пухлинах центральної нервової системи та ін.

При поразці П. с. розвиваються центральні і паралічі із характерними порушеннями довільних рухів. Підвищуються м'язовий тонус за спастичним типом (трофіка м'язів зазвичай не змінюється) і глибокі рефлекси на кінцівках, знижуються або зникають шкірні рефлекси (черевні, кремастерні), з'являються патологічні рефлекси на руках – Россолімо – Вендеровича, Якобсона – Ласка, Бехтерева, Жук на ногах - Бабинського, Оппенгейма, Чаддока, Россолімо, Бехтерева та ін (див. Рефлекси ). Характерним для пірамідної недостатності є симптом Жюстера: укол шпилькою шкіри в області підвищення великого пальця руки викликає згинання великого пальця і ​​приведення його до вказівного при одночасному розгинанні інших пальців і тильному згинанні кисті та передпліччя. Нерідко виявляється симптом доладного ножа: при пасивному розгинанні спастичної верхньої кінцівки і згинанні нижньої кінцівки дослідник відчуває спочатку різке пружне опір, яке потім раптово слабшає. При поразці П. с. часто відзначаються глобальні, координаторні та імітаційні синкінезії .

Діагноз ураження П. с. встановлюють на підставі дослідження рухів хворого та виявлення ознак пірамідної недостатності (наявність а або а, підвищення м'язового тонусу, підвищення глибоких рефлексів, клонусів, патологічних кистьових та стопних знаків), особливостей клінічного перебігу та результатів спеціальних досліджень (електронейроміографії, електроенцефалографії. ).

Диференціальний діагноз пірамідних паралічів проводять з периферичними амі та амі,

які розвиваються при ураженні периферичних мотонейронів. Для останніх характерні і паретичні м'язи, зниження м'язового тонусу (гіпо- і атонія), ослаблення або відсутність глибоких рефлексів, зміни електрозбудливості м'язів і нервів (реакція переродження). При гострому розвитку поразки П. с. у перші кілька годин чи доби нерідко спостерігається зниження м'язового тонусу та глибоких рефлексів у паралізованих кінцівках. Пов'язано це зі станом діашиза , після усунення якого настає підвищення м'язового тонусу та глибоких рефлексів. Водночас пірамідні знаки (симптом Бабінського тощо) виявляються і на тлі ознак діашизу.

Лікування поразок П. с. спрямовано основне захворювання. Застосовують лікарські препарати, що покращують метаболізм у нервових клітинах (ноотропіл, церебролізин, енцефабол, глутамінову кислоту, аміналон), проведення нервового імпульсу (прозерин, дибазол), мікроциркуляцію (вазоактивні препарати), нормалізують м'язовий тонус (мідокалм, мідокалм, В, Е. Широко використовують ЛФК, масаж (точковий) та рефлексотерапію, спрямовані на зниження м'язового тонусу; фізіо- та бальнеотерапію, ортопедичні заходи. Нейрохірургічне лікування проводиться при пухлинах і травмах головного і спинного мозку, а також при ряді гострих порушень мозкового кровообігу (при екстрацеребральних артерій, внутрішньомозковій гематомі, мальформаціях церебральних судин та ін.).

Бібліогр.:Блінков С.М. та Глезер І.І. Мозок людини у цифрах та таблицях, с. 82, Л., 1964; Хвороби нервової системи, за ред. П.В. Мельникука, т. 1, с. 39, М., 1982; Граніт Р. Основи регуляції рухів, пер з англ., М., 1973; Гусєв Є.І., Гречко В.Є. та Бурд Г.С. Нервові хвороби, с. 66, М., 1988; Дзугаєва С.Б. Проводять шляхи головного мозку людини (в онтогенезі), с. 92, М., 1975; Костюк П.К. Структура та функція низхідних систем спинного мозку, Л. 1973; Лунєв Д.К. Порушення м'язового тонусу при мозковому е, М. 1974; Багатотомне посібник з неврології, під ред. Н.І. Гращенкова, т. 1, кн. 2, с. 182, М., 1960; Скоромець Д.Д. Топічна діагностика захворювань нервової системи, с. 47, Л., 1989; Туригін В.В. Проводять шляхи головного та спинного мозку, Омськ. 1977.