Будова та особливості коронарних артерій. Анатомія коронарних артерій серця Права спадна артерія
ПМЖВ-артерія має постійну локалізацію гирла, певний напрямок та розташування в міокарді. У більшості випадків вона є продовженням ствола ЛКА, проходить по лівому краю легеневої артерії (на рівні клапана) і далі по передній міжшлуночковій борозні. Потім огинає верхівку і продовжується на задню міжшлуночкову борозну, закінчуючись її нижньої третини. При оклюзії ПКА часто можна побачити анастомози між ЗМЖВ ПКА та ПМЖВ.
Ця артерія видно у всіх проекціях. У правій косою вона йде лівим краєм серцевої тіні (рис.41): ця проекція одна з вдалих для оцінки середнього та дистального сегмента ПМЖВ. Однак на проксимальний сегмент часто нашаровуються одна або кілька діагональних гілок. Поразки, розташовані в проксимальному відділі ПМЖВ або початкових відділах діагональних артерій, можуть бути не видно в правій косій проекції. У цих випадках для кращого розведення судин використовують дробове введення контрасту і досягають оптимального положення трубки. Іноді гілка тупого краю 0В, при розташуванні гирла на невеликій відстані від біфуркації стовбура, може нашаровуватись на проксимальний сегмент ПМЖВ.
У переднезадній проекції ПМЖВ представлена гілкою, яка йде вертикальніше і каудально, огинаючи ЛШ праворуч від на6людателя (рис.42). Інша особливість ПМЖВ-в переднезадній або при незначному завалі трубки вправо (.10-15 град.) утворює кут більше 90 град., Огинає легеневу артерію і прямує вниз по передній міжшлуночковій борозні. З хірургічної точки зору важливим моментом є відходження першої діагональної гілки.
ПМЖВ в лівій косій і лівій бічній проекції представлена великою судиною і прямує більш вентрально, ніж інші гілки (рис.43). Септальні гілки розташовуються ліворуч від ПМЖВ у лівій косій проекції (45 град. і більше).
Гілками ПМЖВ у порядку відходження їх від цієї судини є: перша діагональна, перша септальна, правошлуночкова (рідко видно), мала септальна, друга діагональна та верхівкова. З хірургічної точки зору в ПМЖВ виділяють три сегменти: проксимальний, середній та верхівковий (рис.44). Двома додатковими сегментами є перша та друга діагональна гілки. Найбільш важливим орієнтиром протягом ПМЗ є початок великої (зазвичай першої) септальної гілки. Та частина ПМЖВ, яка розташована між її початком та першою септальною гілкою є проксимальним сегментом.
Середній сегмент починається від гирла першої септальної гілки і зазвичай закінчується другою діагональною гілкою. Дистальніше слідує верхівковий сегмент. Цей сегмент зазвичай доходить до верхівки, огинає її і на невеликому протязі проходить по задній міжшлуночковій борозні.
У більшості випадків перша діагональна гілка ПМЖВ – досить велика судина, яка розташовується приблизно посередині між передньою міжшлуночковою борозеною та тупим краєм серця. Внаслідок свого діагонального напрямку на вільній стінці ЛШ, як і деякі інші, що мають схожий напрямок, називаються діагональними. ). Найкращою проекцією, що дозволяє оцінити гирла і напрямки діагональних гілок є ліва коса (рис. 39, 40, 43). принаймні їх проксимальні сегменти.(рис.38, 45).Однако у правій косій проекції добре видно друга третина діагональної гілки. діагональних" гілок, одна з них вважається другою діагональною гілкою і допомагає відокремити верхівкову третину ПМЖВ від її середньої частини. Ця судина відходить під гострим кутом від ПМЖВ і розподіляється у латеральній частині верхівки.
Перша септальна гілка є основним орієнтиром при виявленні та опис ПМЖВ, як у нормі так і при патології. Перша септальна гілка дозволяє розділити проксимальну від середньої третини. Поразки ПМЖВ зазвичай описують стосовно сегментів артерії. Перша септальна гілка (рис. 38), як показано в правій косій проекції. відходить під прямим кутом від ПМЖВ і прямує вертикально до діафрагми в середину серцевої тіні. У лівій косій проекції перша септальна гілка має інший напрямок: вона з'являється над ПМЖВ, далі прямує праворуч наліво, зверху вниз, паралельно ПМЖВ (рис. 47).
|
|
Краніальніші септальні гілки при ангіографії видно краще, ніж нижні септальні, так як довше і більшого діаметру. Їх характерне – прямий напрямок, невелика звивистість проти іншими судинами, дозволяє легко визначити. Це може допомогти у диференціювання великих діагональних гілок з септальними, які плутають у правій косій проекції. Інша ангіографічна особливість – типова для ПМЖВ та септальних гілок незначна систоло-діастолічна амплітуда коливань. Це особливо важливо, коли ліву коронарну артерію видно на тлі ОВ у правій косій проекції.
Іноді ПМЖВ дає одну або більше гілок до правого шлуночка. Більш високо розташовані прямують до конусної гілки ПКА на рівні клапана легеневої артерії (рис.48), формуючи коло Вьюженса у разі оклюзії, стенозу ПКА або ЛКА; інші гілки проходять по стінці правого шлуночка та анастомозують з гілками ПКА. Ці гілки рідко помітні на ангіограмах здорових людей. Однак вони стають видимими у разі оклюзії ПМЖВ, оскільки набувають великого значення як колатералі.
|
ОВ відходить під гострим кутом від стовбура ЛКА і прямує назад по передсердношлуночковій борозні до хреста серця, якого досягає лише в 16% (12% +4%) випадків. У 84 % випадків ОВ закінчується дистальніше тупого краю, але не досягає задньої міжшлуночкової борозни. у разі ЛКА кровопостачає як всю міжшлуночкову перегородку, а й дає гілка до АВ-вузлу.
У правій косій та переднезадній проекції 0В представлена першою судиною, яка відходить від стовбура ЛКА (рис. 51), утворюючи дугу, яка спрямована каудально, а потім у центр серця, проходячи по лівій передсердношлуночковій борозні.
У лівій косій проекції вона прямує той час на протилежний бік від ПМЖВ, прямуючи каудально і кзали до хребта, іноді огинаючи задній край серцевої тіні (рис. 52). У порядку відходження от0В, її гілки є наступними: синусна гілка (41%), лівопередсердна гілка або гілки, гілка тупого краю, задньостороння гілка, ЗМЖВ (20%), гілка АВ-вузла (12%).
З хірургічної точки зору ОВ ділиться на 4 сегменти (рис. 53). Проксимальний сегмент починається від гирла ОВ і закінчується гілкою тупого краю. Другий сегмент – ВТК. Зазвичай, це велика гілка ОВ, яка розташовується у більшій ділянці тупого краю серця. 3 сегмент - задньостороння гілка, що проходить по задньобоковій поверхні лівого шлуночка. Вона, як правило, меншого діаметра, ніж ВТК. Цей сегмент може бути відсутнім у разі якщо ЗБВ є гілкою ВТК. Дистальний сегмент - власне ОВ, розташована дистальніше ВТК і проходить по задній лівій прелсерношлуночковій борозні. Цей сегмент може бути невеликим діаметром. У разі, якщо ЗМЖВ відходить від ОВ, вона вважається останнім сегментом.
Незабаром, після відходження від ствола, ОВ ділиться на дві паралельні гілки приблизно однакового калібру. Нижня з них і чаші більшого діаметра дає початок лівошлуночковим гілкам. Та, що вище, називається лівопередсердною і дає початок гілкам до стінки передсердя (рис.54). В основному, передсердна огинаюча гілка відносно тонка, яка в правій косій проекції прямує ліворуч від шлуночкових гілок до нижнього лівого кута кадру.
|
У лівій косій проекції дуже добре видно паралельний хід лівопередсердних та лівошлуночкових гілок (рис.55). У випадку, показаному тут, передсердна гіна гілка відходить на невеликій відстані від гирла ОВ: Перша гілка ОВ-гілка синусного вузла, тонка і довга (що для неї не характерно). Її хід по задньоверхній стінці лівого та правого передсердя нагадує звивисту лінію, потім вона досягає місця впадання верхньої порожнистої вени у праве передсердя.
Гілка синусного вузла відходить від ЛКА у 41% (39%+2%) випадків. У 4-х випадках з п'яти) ЗСУ починається від проксимального сегмента ОВ, на відстані декількох міліметрів від гирла (рис.56).
|
Дистальне розташування гирла синусної гілки показано у лівій косій проекції на рис. 58.Ця гілка так само починається від ВВ, дистальніше гирла ВТК. Вона прямує вгору потім згинається в ліву сторону від спостерігача у напрямку до області синусного вузла.
Великою і постійною гілкою або гілками ОВ є гілка або гілки тупого краю. Ця судина або судини йдуть уздовж стінки лівого шлуночка трохи взад і в напрямку до верхівки. Дуже часто одна з цих судин представлена великою гілкою, яка в лівій косій проекції спрямовується вздовж заднього краю лівого шлуночка (рис. 59).
У правій косій проекції ВТК. йде майже паралельно до ПМЖВ. Однак у переднезалній проекції ці основні гілки перетинають сяодин з одним у середній чи дистальній третині. У 20% випадків від 0В відходять інші великі гілки, але практично, тільки ВТК має більший діаметр і кровопостачає лівий шлуночок. У цих випадках судини, розташовані дистальніше ВТК, представлені декількома невеликими передсердними гілками.
Проксимальний відділ ВТК, ПМЖВ та діагональна гілка можуть нашаровуватися один на одного, якщо початковий сегмент ВТК йде вздовж проксимального сегмента 0В. При такому нашаруванні кількох судин важко розпізнати невеликі (іноді навіть значні) поразки у якомусь із цих судин у правій чи лівої косої проекції (рис. 61). Для того, щоб у таких випадках розвести судини, необхідно використовувати проміжні проекції.
ВВ після відходження ВТК. прямує по задній лівій передсердно-шлуночковій борозні до хреста серця. Так як вона проходить у передсердношлуночковій борозні (на рівні кільця мітрального клапана), цей відділ 0В коливається в систолу та діастолу (з великою амплітудою) – до верхівки у систолу і назад – у діастолу. Ці рухи добре помітні у правій косій проекції. У 84% випадків 0В не доходить до хреста серця, але закінчується великою гілкою (або двома-трьома маленькими гілками), які називаються задньобоковими гілками або гілкою. Рідко, коли є єдина заднібокова гілка, її діаметр перевищує 2 мм. У решті 16% ОВ продовжується за задньосторонню гілку, проходить по задній міжшлуночковій борозні і утворює задню міжшлуночкову артерію(
Залежно від того, чи відходить ЗМЖВ від 0В або ПКА в задній міжшлуночковій борозні її перебіг буде різним. Якщо ЗМЖВ відходить від 0В, вона краще видно в лівої косої проекції (рис.59), але дистальні відділи коротшають. Відповідно для кращої видимості середнього та дистального сегментів, так само як і задньої септальної артерії, яка відходить від ЗМЖВ, краще використовувати праву косу проекцію. Гілка АВ-вузла (рис. 63), яка у 12% випадків відходить від кінцевого сегмента ОВ, добре видно у лівій косій проекції. Вона являє собою прямий тонкий посудину, що відходить від ВВ під кутом 90 ° в протилежному напрямку ЗМЖВ.
Анатомія коронарного кровообігудуже варіабельна. Особливості коронарного кровообігу кожної людини неповторні, як відбитки пальців, тому кожен інфаркт міокарда "індивідуальний". Глибина і поширеність інфаркту залежать від переплетення багатьох факторів, зокрема від вроджених анатомічних особливостей коронарного русла, ступеня розвитку колатералів, вираженості атеросклеротичного ураження, наявності "продромів" у вигляді стенокардії, що вперше виникла протягом попередніх інфарктів доби. спонтанної чи ятрогенної реперфузії та ін.
Як відомо, серцеотримує кров із двох вінцевих (коронарних) артерій: правої вінцевої артерії та лівої вінцевої артерії [відповідно a. coronaria sinistra та left coronary artery (LCA)]. Це перші гілки аорти, які відходять від правого та лівого її синусів.
Стовбур ЛКА[англійською - left main coronary artery (LMCA)] відходить від верхньої частини лівого синуса аорти і йде позаду легеневого стовбура. Діаметр ствола ЛКА становить від 3 до 6 мм, протяжність – до 10 мм. Зазвичай стовбур ЛКА ділиться на дві гілки: передню міжшлуночкову гілку (ПМВ) і обгинальну (рис. 4.11). У 1/3 випадків стовбур ЛКА ділиться не на дві, а на три судини: передню міжшлуночкову, огинаючу та серединну (проміжну) гілки. У цьому випадку серединна гілка (ramus medianus) розташовується між передньою міжшлуночковою та огинаючою гілками ЛКА.
Цей посудина- аналог першої діагональної гілки (див. нижче) і зазвичай забезпечує передньобокові відділи лівого шлуночка.
Передня міжшлуночкова (низхідна) гілка ЛКАслід по передній міжшлуночковій борозні (sulcus interventricularis anterior) у напрямку верхівки серця. В англомовній літературі цей посуд називають лівою передньою низхідною артерією: left anterior descending artery (LAD). Ми дотримуватимемося більш точного анатомічно (F. H. Netter, 1987) і прийнятого у вітчизняній літературі терміна "передня міжшлуночкова гілка" (О. В. Федотов та ін., 1985; С. С. Михайлов, 1987). У той самий час під час опису коронарограмм краще використовувати термін " передня міжшлуночкова артерія " , щоб спростити назву її гілок.
Головні гілки останньої- перегородкові (проникні, септальні) та діагональні. Перегородкові гілки відходять від ПМВ під прямим кутом і заглиблюються в товщу міжшлуночкової перегородки, де анастомозують з аналогічними гілками, що відходять знизу задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії (ПКА). Ці гілки можуть відрізнятися за кількістю, довжиною, напрямом. Іноді зустрічається велика перша перегородкова гілка (що йде вертикально, або горизонтально - як би паралельно ПМВ), від якої відходять гілочки до перегородки. Зазначимо, що з усіх областей серця міжшлуночкова перегородка серця має найгустішу судинну сітку. Діагональні гілки ПМВ проходять по передньобічній поверхні серця, яку кровопостачають. Таких гілок буває від однієї до трьох.
У 3/4 випадків ПМВне закінчується в області верхівки, а, огинаючи останню праворуч, загортається на діафрагмальну поверхню задньої стінки лівого шлуночка, кровопостачаючи відповідно як верхівку, так і частково задньодіафрагмальні відділи лівого шлуночка. Саме цим пояснюється поява на ЕКГ зубця Q у відведенні aVF у хворого з широким переднім інфарктом. А в інших випадках, закінчуючись лише на рівні чи не доходячи до верхівки серця, ПМВ не відіграє істотну роль її кровоснабжении. Тоді верхівка отримує кров від задньої міжшлуночкової гілки ПКА.
Проксимальною ділянкою переднійміжшлуночкової гілки (ПМВ) ЛКА називають відрізок від гирла цієї гілки до відходження першої перегородкової (проникаючої, септальної) гілки або до відходження першої діагональної гілки (менш суворий критерій). Відповідно середня ділянка - це відрізок ПМВ від кінця проксимального ділянки до відходження другої чи третьої діагональної гілки. Далі розташовується дистальна ділянка ПМВ. Коли є лише одна діагональна гілка, межі середньої та дистальної ділянок визначаються приблизно.
Навчальне відео кровопостачання серця (анатомії артерій та вен)
При проблемах із переглядом скачайте відео зі сторінкиКоронарні артерії - це два основні канали, якими кров надходить до серця та його елементів.
Інша поширена назва цих судин - вінцеві. Вони оточують скорочувальний м'яз зовні, живлячи його структури киснем та необхідними речовинами.
До серця йдуть дві коронарні артерії. Розглянемо докладніше їхню анатомію. Праваживить шлуночок та передсердя, розташовані з її боку, а також несе кров до частини задньої стінки лівого шлуночка. Відходить вона від переднього синуса Вільсави і знаходиться в товщі жирової тканини праворуч легеневої артерії. Далі судина огинає міокард по атріовентрикулярній борозні і продовжується на задню стінку органу до поздовжньої. Верхівки серця права коронарна артерія також сягає. На всій своїй протяжності вона дає одну гілка до правого шлуночка, а саме до його передньої, задньої стінки та папілярних м'язів. Також ця судина має відгалуження, що відходять до синоарикулярного вузла та міжшлуночкової перегородки.
Надходження крові до лівого та частково до правого шлуночка забезпечує друга коронарна артерія. Вона відходить від заднього лівого синуса Вальсави і прямуючи до поздовжньої передньої борозни, розташовується між легеневою артерією та лівим передсердям. Далі досягає верхівки серця, перегинається через неї і продовжується по задній поверхні органа.
Даний посуд досить широкий, але в той же час короткий. Довжина становить близько 10 мм. Діагональні гілки, що відходять, забезпечують кров'ю передню і бічні поверхні лівого шлуночка. Також є кілька дрібних гілок, які відходять від судини під гострим кутом. Одні з них септальні, розташовуються на передній поверхні лівого шлуночка, прободаючи міокард і утворюючи судинну мережу. 
на майже всій міжшлуночковій перегородці. Верхня із септальних гілок простягається до правого шлуночка, передньої стінки та до його папілярного м'яза.
Ліва коронарна артерія дає 3 або 4 великі відгалуження, які мають важливе значення. Основним з них вважається передня низхідна артерія, що є продовженням лівої коронарної. Відповідає за харчування передньої стінки лівого шлуночка та частини правого, а також верхівки міокарда. Передня низхідна гілка простягається серцевим м'язом і місцями занурюється в неї, а далі проходить в товщі жирової клітковини епікарда.
Другою важливою гілкою є огинаюча артерія, яка відповідає за живлення задньої поверхні лівого шлуночка, а відділення, що відокремлюється від неї, несе кров до його бокових частин. Ця судина відходить від лівої коронарної артерії на самому її початку під кутом, пролягає в поперечній борозні в напрямку тупого краю серця і огинаючи його, простягається по задній стінці лівого шлуночка. Далі переходить у низхідну задню артерію і продовжується до верхівки. Огинаюча артерія має кілька значних відгалужень, що несуть кров до папілярних м'язів, а також стінок лівого шлуночка. Одна з гілок живить синоарикулярний вузол.
Анатомія коронарних артерій є досить складною. Устя правої та лівої судини відходять безпосередньо від аорти, розташовуючись за її клапаном. Всі серцеві вени з'єднуються в коронарний синус,відкривається на задній поверхні правого передсердя.
Патології артерій
Зважаючи на те, що коронарні судини забезпечують кровопостачання головного органу людського тіла, їх поразка призводить до розвитку ішемічної хвороби, а також інфаркту міокарда.
Причинами погіршення кровотоку по цих судинах виступають атеросклеротичні бляшки і тромби, що утворюються в просвіті і звужують його, інколи ж викликають часткову або повну закупорку.
Лівий шлуночок серця виконує основну насосну функцію, тому 
погане надходження крові до нього часто призводить до серйозних ускладнень, інвалідності і навіть смерті. При закупорці однієї з коронарних артерій, що забезпечують його, необхідно обов'язково проводити стентування або шунтування, спрямоване відновлення кровотоку. Залежно від того, яка судина живить лівий шлуночок, розрізняють такі типи кровопостачання:
- Правий.При такому положенні задня поверхня лівого шлуночка кров одержує від правої коронарної артерії.
- Лівий.За такого виду кровопостачання основна роль відводиться лівій коронарній артерії.
- Збалансований.Задня стінка лівого шлуночка рівнозначно живиться від обох коронарних артерій.
Після встановлення типу кровопостачання лікар може визначити, яка з коронарних артерій або її гілок закупорена і потребує оперативної корекції.
Щоб не допускати розвитку стенозу та оклюзії судин, які постачають кров до серця, необхідно регулярно проходити діагностику та своєчасно лікувати таке захворювання, як атеросклероз.
Мал. 50. Корозійний препарат.
Вид на вінцеві артерії та гирлі аорти позаду.
Строго ззаду розташовується некоронарний (нелицьовий) (Н) синус аорти. Від 1-го лицьового синуса аорти (1) відходить права вінкова артерія (ПВА), наступна спочатку попереду тристулкового клапана, а потім, обігнувши його, розташована ззаду від нього. Першою великою передсердною гілкою ПВА є артерія синусного вузла, що прямує ззаду від аорти (пока зана білою стрілкою). Від 2-го лицьового синуса аорти (2) відходить ліва вінцева артерія (ЛВА), що дає огинаючу і передню міжшлуночкову гілки (ПМЖВ). Чорною стрілкою показана ПМЖВ, що кровопостачає верхівку і дає гілки до папілярних м'язів обох шлуночків. Хід ПМЖВ і задньої міжшлуночкової гілки (ЗМЖВ) показує розбіжність осей передньої та задньої міжшлуночкових перегородок серця. Видно, що передня міжшлуночкова перегородка області конуса різко відхилена вліво.
ВОК – гілка гострого краю.
Адвентиціальна артерія
Третьою постійною гілкою правої ВА є адвентиційна артерія. Ця маленька артерія то, можливо гілкою конусної артерії чи відходити самостійно (див. рис. 28) від аорти1 7 . Вона прямує вгору і вправо і лежить на передній стінці аорти (вище синотубулярного з'єднання), прямуючи вліво і зникаючи в жировому футлярі, що оточує магістральні судини.
Вона вимагає коагуляції при канюляції аорти та при операціях аортокоронарного шунтування, оскільки може бути джерелом кровотечі.
Віддавши ці три гілки, права В А слід у правій атріовентрикулярній борозні і, обігнувши правий край серця, переходить на діафрагмальну поверхню. На шляху слідування в атріовентрикулярній борозні цей обгинальний сегмент правої ВА віддає кілька непостійних за розміром гілочок правому передсердя і правому шлуночку (див. рис. 40, А; 46, 50).
Артерія гострого краю
Артерія гострого краю, або права крайова артерія, є однією з найбільших гілок правої ВА. Вона спускається від правої ВА по гострому правому краю серця і частіше досягає верхівки (а іноді переходить і на задню поверхню серця) або досягає середини правого шлуночка (див. рис. 46-48, 50). Це найбільша колатеральна гілка правої ВА (Д. Лужа, 1973; D. Lewin and G. Gardiner, 1988),що утворює найбільш потужні (з усіх гілок) анастомози з ПМЖВ. Артерія бере участь у живленні передньої та задньої поверхонь гострого краю серця.
На задній поверхні правого шлуночка права ВА ділиться на дрібні кінцеві гілки, що прямують до правого передсердя і правого шлуночка. Віддавши велику гілку - гілку гострого краю (правошлуночкову гілку, що прямує до верхівки) - і обігнувши тристулковий клапан, права В А далі йде по задній поверхні серця вздовж атріовентрикулярної борозни до хреста серця. Тут вона утворює U-подібний вигин уздовж припливної перегородки і, віддавши артерію атріовентрикулярного вузла, направляється уздовж задньої міжшлуночкової борозни вниз до верхівки (рис. 51).
Артерія атріовентрикулярного вузла
Артерія атріовентрикулярного вузла прямує в товщу міокарда через фіб різну та жирову тканину під коронарним синусом. За даними більшості авторів,
Мал. 51. Хід правої (ПВА) та лівої (ЛВА) вінцевих артерій в атріовентрикулярній борозні.
А – препарат серця. Задній вид і з боку основи серця.
Видно, що права вінцева артерія, що відходить від аорти (А), огинає тристулковий клапан (Т) і, віддавши ЗМЖВ, прямує далі у бік лівої атріовентрикулярної борозни. Вона бере участь у кровопостачанні задньої стінки лівого шлуночка. Ліва вінцева артерія огинає мітральний клапан (М) лише спереду і бере участь у живленні задньої стінки лівого желудочка.
В – схема. |
А - аорта, ЛА - легенева артерія, Т і М - тристулковий і мітральний клапани, ПЗ і ЛШ - правий і лівий ж лудочки, ЛВА - ліва вінцева артерія, ЗМЖВ - задня міжшлуночкова гілка (від ПВА), ВТК - гілка.
(J) - артерія передсердно-шлуночкового вузла; (§) - задньостороння гілка.
Тут і всіх наступних малюнках використаний шифр цифрових позначень ВА, наведений на рис. 70.
Мал. 52. Васкуляризація передньої межжелу дочкової перегородки (МЖП).
Схема. Вид на МШП з боку правого шлуночка.
Права верхня перегородкова артерія (1) найчастіше є гілкою правої вінцевої артерії (ПВА), але може відходити і від конусної артерії (КА). Ліва верхня перегородкова артерія (2), як правило, є гілкою перед нею міжшлуночкової гілки (ПМЖВ). Обидві артерії беруть участь у васкуляризації атріовентрикулярного вузла і пучка Гіса. Інші септальні гілки ПМЖВ (показані стрілками) W. McAlpine (1975) визначає передніми перегородковими гілками.
Мал. 53. Васкуляризація атріовентрикулярного (передсердно-шлуночкового) вузла (ПЖУ) та пучка Гіса.
3 і П - задній і правий синуси Вальсальви, а.ПЖУ - артерія передсердно-шлуночкового вузла, ПЗ і ЛШ - правий і лівий шлуночки, ЛП - ліве передсердя, Т - тристулковий клапан, п - пенетрируюча частина, в - гілка частина атріов .
А – аорта, ЛА – легенева артерія, ПСМ – передній сосочковий м'яз, ОВ – огинаюча гілка, ДВ – діагональна гілка, АОК – артерія гострого краю.
артерія атріовентрикулярного вузла в 88-90% випадків кровопостачається із системи правої ВА (див. рис. 40, 42, 43), приблизно в 10% випадків - із системи лівої ВА і зрідка зі змішаного джерела (В. В. Кован і Т. Н. Анікіна, 1974; K. Anderson etal., 1979; G. Gensini, 1984).
Згідно Т. James (1958), міжшлуночкова перегородка і система серця, що проводить, васкуляризуються на двох рівнях. Дистальна частина атріовентрикулярного вузла, пучок Гіса та його дві ніжки локалізуються в різних відділах міжшлуночкової перегородки. Перші кровопостачаються з артерії атріовентрикулярного вузла, ніжки ж пучка Гіса та волокна Пуркіньє васкуляризуються із септальних гілок ЗМЖВ та перегородкових гілок ПМЖВ. За даними W. McAlpine, зона залягання атриовентрикулярного вузла частково кровопостачається і правою і лівою верхніми перегородковими артеріями (рис. 52, 53).
Задня міжшлуночкова гілка
ЗМЖВ може бути і безпосереднім продовженням правої ВА, але найчастіше є її гілкою. Це одна з найбільших гілок В А, яка по ходу в задній міжшлуночковій борозні віддає задні септальні гілки, які, по-перше, ана1 стомозують з однойменними гілками ПМЖВ, а по-друге, як уже зазначалося, беруть участь у васкуляризації термінальних відділів провідної системи серця.
Приблизно у чверті пацієнтів з правим типом домінантності значні варіації у відходженні ЗМЖВ. Ці варіанти включають подвійну ЗМЖВ, раннє відходження ЗМЖВ (не доходячи до хреста серця) і т. д.
Заднібокова гілка лівого шлуночка
Згідно з матеріалами G. Gensini і P. Esente (1975), приблизно в 20% випадків права ВА формує задньобокову гілка лівого шлуночка. Цей термінальний відділ правої ВА В. В. Кованов і Т. Н. Анікіна (1974) називають правою артерією, що обгинає. Ми вважаємо, що правою артерією, що обгинає, є вся права В А в проміжку між конусною артерією і останньою низхідною гілкою правої ВА. Права ВА в деяких випадках може доходити до гілки тупого краю, і в цих випадках заднібокова лівошлуночкова гілка є відгалуженням правої ВА.
При лівому типі домінантності права ВА зазвичай не доходить до хреста серця. При такому варіанті дистопії ВА заднім міжшлуночковим гілкам (частіше одній-двох) і ЗМЖВ початок дає ОВ лівої ВА. У цьому випадку артерія атріовентрикулярного вузла частіше також є гілкою ОВ лівої ВА.
Система лівої вінцевої артерії
Ліва вінцева артерія відходить від лівого (2-го лицьового) синуса аорти (див. рис. 41-43, 48, 54) відразу нижче лінії синотубулярного з'єднання. Стовбур лівої ВА в різних серцях помітно варіює в довжині, але зазвичай він короткий і рідко перевищує 1,0 см. Ліва ВА, як правило, відходить одним стовбуром, що обгинає ззаду легеневий стовбур, і на рівні нелицевого синуса легеневої артерії ділиться на гілки , ча ще дві: ПМЖВ та ВВ.
Як вже зазначалося вище, у 40-45% випадків ліва ВА ще до поділу на магістральні гілки може віддавати артерію, що живить синусний вузол. Ця артерія може бути гілкою та ВВ лівої ВА.
Передня міжшлуночкова гілка
ПМЖВ слід вниз уздовж передньої міжшлуночкової перегородки і досягає верхівки серця. Зрідка спостерігається подвоєння ПМЖВ і дуже рідко - самостійне відходження ПМЗВ від 2-го лицьового синуса аорти. Рідше ПМЖВ не досягає верхівки серця, але приблизно в 80% випадків вона доходить до верхівки і, обігнувши її, переходить на задню поверхню серця.
Мал. 54. Корозійний препарат.
Вид на вінцеві артерії та гирло аорти (А) зліва. Ліва бічна проекція.
Ліва вінцева артерія (ЛВА) відходить від 2-го лицьового синуса аорти (2) і ділиться на передню міжшлуночкову (ПМЖВ) і огина (ОВ) гілки. У цій проекції ПМЖВ займає вкрай ліву позицію передньої поверхні серця. ОВ практично відразу (це спостерігається дуже часто) дає велику гілка - гілка тупого краю (ВТК). Далі ОВ огинає мітральний клапан (М), що розташовується під тупим кутом до поверхні основи аорти. ЗМЖВ у цьому серці є гілкою правої вінцевої артерії. На неї нашаровується термінальна поверхнева гілка ОВ.
Її постійними гілками є діагональна (іноді в кількості двох і трьох), септальні гілки і правошлуночкова гілка.
А. На передній поверхні серця ПМЖВ дає непостійно виражену арте рію - правошлуночкову гілку.Ця артерія - залишок від фетального кола В'єссена і набуває найважливішого значення як при ВВС, так і при ІХС, особливо при високих оклюзіях ПМЖВ.
Б. Септальні гілкиПМЖВ сильно варіюють у розмірах, числі і розподілі. Найчастіше визначається велика 1-а септальна гілка (або передня септальна гілка), орієнтована вертикально і розпадається на кілька вторинних гілок, що раміфікують передню міжшлуночкову перегородку (рис. 55). У ряді випадків 1-а септальна гілка розташовується паралельно до самої ПМЖВ. Описані й рідкісні випадки її самостійного відходження (W. McAlpine, 1975). Ця артерія також бере участь у кровопостачанні провідної системи серця (рис. 56). Тому в тературі є вказівки на необхідність її самостійного шунтування, особливо у випадках, коли її гирло локалізується між двома ділянками стенозу ПМЖВ
(Б. В. Шабалкін та Ю. В. Бєлов, 1984; J. Moran et al., 1979).
Ішемія перегородки, що виникає внаслідок оклюзії передньої септальної артерії (1-ї септальної гілки ПМЖВ) призводить до розвитку шлуночкової тахи-
Мал. 55. Перша септальна гілка (2) передньої міжшлуночкової гілки (1) (по R. Anderson та A. Becker, 1980).
Препарат серця (ліворуч) та ангіограма (праворуч).
Мал. 57. Перша (передня) септальна гілка у собак (за J. Twedell та співавт., 1989) та її роль в інфаркування міокарда.
ЛВА – ліва вінцева артерія, ВВ – огинаюча гілка, ПСА – передня септальна артерія, ПМЖВ – передня міжшлуночкова гілка.
1-5 - зони інфаркування передньої міжшлуночкової перегородки на поперечних зрізах серця від основи до верхівки.
Мал. 56. Схема септальних гілок передньої між шлуночкової гілки.
Вид на передню міжшлуночкову перегородку (ПМЖП) спереду, з боку вивідного відділу правого шлуночка (передня стінка правого шлуночка видалена).
Перша септальна гілка (1-а СВ) найчастіше є першою гілкою ПМЖВ. Вона зазвичай більша за інші перегородкові гілки ПМЖВ. ПМЖВ найчастіше інших артерій буває «нирить».
Огинальна гілка (ОВ) відразу після відходження від лівої вінцевої артерії «губиться» в товстому шарі жирової клітковини. Її інтраопераційна експозиція утруднена і через нависання над нею вушка лівого передсердя (УЛП) (на малюнку - відсічено). На малюнку показано ліву артерію синусного вузла (АСУ), що відходить від лівої вінцевої артерії. Такий варіант кровопостачання синусного вузла зустрічається у 10-12% випадків.
ЛШ - лівий шлуночок, ПП - праве передсердя, Т - трьох стулчастий клапан, НГ - надшлуночковий гребінь, ПСМ - передній сосочковий м'яз, ЛА - легенева артерія, А - аорта, ВПВ - верхня порожниста вена, ЛВ - легеневі вени (на малюнку - Ліві).
кардії (J. Twedell et aL, 1989), що виникає, як правило, з боку субендокар та й, частіше, - лівого шлуночка (M. DeBakker et aL, 1983; L. Harris et aL, 1987; J. Twedell et aL, 1989).Тому адекватний захист цього регіону серця під час операцій на відкритому серці набуває важливого значення.
У собак ця артерія забезпечує міжжовою дочкову перегородку на 75-80% (рис. 57). Зрозуміло, що вони оклюзія цієї артерії викликає інфаркт міокарда.
W. McAlpine (1975) виділяє ще так звану «верхню септальну арте рію», хоча і зазначає, що у людини вона зазвичай має невеликий розмір або зовсім відсутня. F. Rodriguez та співавт. (1961) також вважають, що в людей вона зустрічається тільки в 12-20% випадків. Ця артерія дуже важлива у деяких тварин. Так, наприклад, у бичачому серці вона може кровопостачати до 50% площі перегородки. Але в людини її виділення нам видається не зовсім виправданим, тим більше, що у людей у більшості випадків вона представлена
в вигляді гілки першої септальної артерії
У людину інші септальні гілки ПМЖВ («передні»), як правило, мають
менший розмір (див. рис. 47) (D. Lewin і G. Gardiner, 1988).Ці гілки повідомляються з аналогічними гілками ЗМЖВ («нижні»), утворюючи мережу потенційних колатеральних судин. І хоча «ефективність» таких колатералей не доведена, факт, що міжшлуночкова перегородка - найбільш васкуляризована область серця.
У людини «передні» перегородкові гілки більші за «нижні» (гілок ЗМЖВ), але можуть бути і рівного з ними калібру
Передсердя, частина стінки лівого шлуночка (ЛШ) і артеріальні судини (на рівні синусів Вальса." ви) видалені. Ліва вінцева артерія (ЛВА), що відходить від аорти (А), віддає огинальну гілка (ОВ), яка слідує ззаду вздовж атріовентрикулярно борозни, огинаючи мітральний клапан (М).
Мал. 58. Препарат серця.
(P. Fehn etal., 1968). І, навпаки, - у перепелів «нижні» перегородкові гілки більше «верхніх». У них більша частина перегородки кровопостачається «нижніми» перегородковими артеріями.
В. Діагональна (і) гілка (гілки)
ПМЖВ, слідуючи вздовж передньолатеральної поверхні лівого шлуночка, зазвичай є однією з тих гілок, які живлять верхівку (див. рис. 48, 54).
Середня артерія
У 37% випадків замість біфуркації лівої ВА є трифуркація (D. Lewin et al 1982). У цих випадках «діагональна гілка» носить назву серединної артерії, і вона на рівні з ОВ та ПМЖВ відходить від ствола лівої ВА. У цих серцях серединна артерія є еквівалентом діагональної гілки, і вона васкуляризує вільну стінку лівого шлуночка (D. Lewin та G. Gardiner, 1988).
Огинальна гілка
ОВ є наступною великою гілкою лівої ВА і в ряді випадків може відходити від
аортальних синусів самостійно. Вона слідує вздовж лівої атріовентрикулярної борозни (див. рис. 43) і, обігнувши мітральний клапан (рис. 54, 58) і лівий (тупий) край серця, переходить на його діафрагмальну поверхню.
Як уже зазначалося, частіше (у 90% випадків) вона є недомінантною і помітно варіює в розмірах та довжині, що визначається головним чином довжиною до мінантної правої ВА. Зрозуміло, що визначити такі стани як гіпоплазія ОВ
недоречно.
Зазвичай ОВ віддає лівий фрагмент артерії Кюгеля (див. рис. 56), і хоча частіше вона не досягає синусного вузла, в 10-12% випадків артерія синусного вузла може бути утворена цією гілочкою.
ОВ дає 1-3 великі гілки тупого краю, що йдуть донизу від атріовентрикулярної борозни (рис. 59), і дуже часто система ОВ взагалі представлена великою ВТК і невираженою ОВ.
А. Гілка артерії тупого краю (ліва
крайова гілка) є найбільшою гілкою |
||
в'ю ОВ (див. рис. 54, 60) і може відходити як |
||
Мал. 59. Препарат серця. |
від початку ОВ, і лише на рівні тупого краю. |
|
Це дуже важлива гілка, що бере участь у харчуванні |
||
Передсердя та артеріальні судини (на рівні сину |
ні вільної стінки (її передньої та задньої |
|
сов Вальсальви) видалені. |
поверхні) ЛШ вздовж його латерального |
|
Огинаюча гілка (ОВ), віддавши найбільшу свою |
||
краю. У цілому ряді сердець ВВ взагалі |
||
гілка - гілка тупого краю (ВТК) - і обігнувши мит |
||
ральний клапан, зазвичай віддає одну або кілька |
ставлена гілкою тупого краю (рис. 60). |
|
задньобокових лівошлуночкових гілок і при ле |
ОВ, крім того, може давати початок ле- |
|
вому типі кровопостачання серця закінчується в |
||
предсердной гілки, що живить бічну і |
||
вигляді задньої міжшлуночкової гілки (ЗМЖВ). |
||
ПЖ і ЛЖ - правий та лівий шлуночки. |
задню поверхню лівого передсердя. |
Мал. 60. Анатомія вінцевих артерій, що кровопостачають бічну та задню стінки лівого шлуночка (ЛШ).
ЛК - легеневий клапан, ВПВ і НПВ - верхня і нижня по лі вени, М - мітральний клапан, КС - коронарний синус, Л і 3 - лівий і задній синуси аорти, ПВА - права вінкова артерія, а.ПЖУ - артеріяпередсердно-шлуночко-ного вузла, ПП - праве передсердя.
Б. Термінальною гілкою ОВ найчастіше є заднібокова (лівошлуночкова) гілка,але відходження цієї гілки, так само як і ЗМЖВ і артерії атріовентрикулярного вузла від ОВ лівої ВА, визначається домінантністю правої або лівої ВА.
При збалансованому типі кровопостачання серця ЗМЖВ васкуляризується із систем обох ВА (і правої, і лівої).
Таким чином, епікардіальні стовбури системи правої ВА беруть участь у васкуляризації правого передсердя, міжпередсердної перегородки, вільної стінки правого шлуночка, задньої стінки міжшлуночкової перегородки, сосочкових м'язів правого шлуночка і частково - задньомедіальної групи зі сочкових м'язів лівого шлуночка.
Синусний вузол частіше (у 55-60% випадків) є зону кровопостачання правої ВА. Атріовентрикулярний вузол у переважному болі
шинстві спостережень (до 90% випадків) також кровопостачається із системи правої ВА. Зона кровопостачання лівої ВА включає ліве передсердя, передню, бокову і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка, передню міжшлуночкову перегородку і переднелатеральну групу сосочкових м'язів лівого шлуночка. Враховуючи значну варіабельність розгалуження ВА, вивченню варіантної
W. Grossman, 1986). До того ж анатомія кожної з основних епікардіальних артерій має низку особливостей, а роль їх гілок у кровопостачанні міокарда в кожному конкретному випадку неоднозначна.
Вивчення цих особливостей і присвячений справжній розділ роботи. Ми вважаємо, що зі зростанням інтересу до операцій аортокоронарного шунтування знання цих особливостей, не викладених у вітчизняних керівництвах, було б корисним.
Наші уявлення про хірургічну анатомію ВА будуть неповними, якщо ми не зупинимося коротко на взаєминах ВА з атріовентрикулярними клапанами. Подальші успіхи в протезуванні або пластичної реконструкції атріовентрикулярних клапанів багато в чому обумовлені точними знаннями топографо-анатомічних взаємин цих клапанів з суміжними структурами серця і зокрема - з судинами серця.
За даними Г. І. Цукермана та співавт. (1976), найбільш небезпечними зонами є області зовнішньої та внутрішньої комісур мітрального клапана, в яких гіна гілка лівої ВА максимально наближається до його фіброзного кільця. Як показано дослідженнями В. І. Шумакова (1959) і Л. Г. Монастирського (1965), проекція фіброзного кільця мітрального клапана розташовується нижче гілки лівої ВА на передній стінці і нижче венозного синуса - на задній, але в серцях з малим розміром (до 12 см у довжину) на передній стінці ця розбіжність більш ніж у половині випадків не перевищує 1-6 мм. Інтимне старанність мітрального клапана до зазначених структур створює об'єктивні передумови для їх ятрогенного пошкодження (D. Miller et al., 1978), що загрожує розвитком незворотних змін у міокарді і навіть загибеллю хворих (Г. І. Цукерман та співавт., 1976; С. С. Соколов, 1978).Лігування огинаючої
гілки лівої ВА є небезпечним ускладненням і при протезуванні мітрального клапана трапляється в 1,2-3,1% випадків. (Г. І. Цукерман та ін, 1976).Реальна можливість лігування обгинальної гілки лівої ВА існує і при анулопластику МК у разі глибокого прошивання фіброзного кільця (В. А. Прелатов, 1985).
Зважаючи на те, що при різкому звапнінні клапана і розповсюдженні кальцію на фіброзне кільце (а іноді і на стінку передсердя і шлуночка) відбувається різке стоншення міокарда, з метою запобігання пошкодженню обгинальної гілки лівої ВА Г. І. Цукерман і співавт. (1976) радять не вдаватися до повної декальцинації клапана та фіброзного кільця, зміцнюючи (для профілактики вифарбовування кальцинатів) ці ділянки тефлоновими швами з боку передсердя та шлуночка. Крім того, через небезпеку формування нориці між коронарним синусом і порожниною лівого шлуночка D. Miller і співавт. (1978) рекомендують при реімплантації протезів звертати увагу на збереження цілісності задньої стінки лівого шлуночка.
У цьому розділі роботи ми не зупинялися на хірургічній анатомії рідкісних варіантів відходження, прямування та розгалуження ВА. Не описані й хірургічні особливості ВА при ВВС. Ці матеріали докладніше викладені у відповідних розділах.
Хірургічна анатомія передсердних вінцевих артерій
Опису артеріального кровопостачання передсердь до останнього часу не було приділено належної уваги. У класичних роботах з анатомії є лише згадки про те, що передсердні артерії відходять від правої чи лівої коронарної артерії. (С. С. Михайлов, 1987; Н. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924).Тим часом усі збільшувані можливості кардіохірургії дозволили розширити сферу хірургічних втручань на передсердному комплексі. Безпека таких втручань багато в чому визначається збереженням вінцевих артерій (ВА), що кровопостачають найважливіші елементи провідної системи серця - артерії синусно-передсердного вузла (СПУ) і передсердно-шлуночкового вузла (ПЖУ) (Б. А. Константинов та ін, 1981; С. Marcelletti, 1981).У зв'язку з нечисленністю повідомлень, що висвітлюють варіантну анатомію зазначених ВА, наводимо дані результатів своїх досліджень варіантної анатомії артерії СПУ і ПЖУ в порівнянні з даними літератури.
Незважаючи на те, що ще W. Spatelholz (1924) розробив регіонарну схему артерій передсердь, в даний час існування передньої, проміжної, задньоправої та лівопередсердних артерій (описаних цим автором) не підтверджено. З цієї групи єдиною, більш менш постійною передсердною коронарною артерією є так звана права проміжна передсердна артерія. Вона відходить від правої вінцевої артерії (ПВА) в області гострого краю, прямує вертикально вгору і живить міокард відповідної зони правого передсердя. Вона зазвичай анастомозує з артеріями, що оточують гирло верхньої порожнистої вени (ВПВ), і тому її пошкодження не пов'язане з фатальними наслідками.
Найбільш постійними передсердними коронарними артеріями є артерії, що живлять синусно-передсердний і передсердно-шлуночковий вузли. Перші відходять першими, а останні - останніми гілками правої чи лівої (або обох) ВА.
Кровопостачання синусно-передсердного вузла здійснюється головним чином артерією СПУ (рис. 61), пошкодження якої, незважаючи на велику кількість додаткових джерел кровопостачання, призводить до незворотних порушень ритму серця. За даними А. А. Травіна та співавт. (1982), існує два типи відходження артерії СПУ. При правому типі кровопостачання серця артерія СПУ починається від ПВА (61,4% випадків), а при лівому – від лівої вінцевої артерії (ЛВА) (38,6% випадків). Як показали дослідження зазначених авторів, у 47,5% випадків артерія огинає гирло ВПВ праворуч, у 37,5% - ліворуч і в 15% випадків гирло ВПВ охоплено у вигляді кільця. Відповідно до Т. James і G. Burch (1958), артерія СПУ відходить від ПВА в 6 1% випадків, а від лівої - у 39% випадків. Приблизно такі ж дані наводить С. Marcelletti (1981):
Мал. 61. Варіанти відходження та розподілу артерії синусно-передсердного вузла (СПУ).
А – відходження артерії СПУ (1) від правої вінцевої артерії (ПВА); Б - відходження артерії СПУ (2) від лівої вінцевої артерії (ЛВА). В обох випадках артерія СПУ знаходиться на передній поверхні передсердного комплексу.
В, Г - відходження двох гілочок артерії СПУ від ПВА та ЛВА. В обох випадках одна артерія СПУ (що відходить від ПВА) поширюється вздовж передньої поверхні передсердного комплексу, інша (що є гілкою ОВ ЛВА) поширюється вздовж задньої поверхні передсердного комплексу.
Д, Е - артерія СПУ (1), що є кінцевою гілкою ПВА, огинає передсердний комплекс ззаду, потім переходить на його передньоверхню поверхню (показана пунктиром) та огинає гирло ВПВ ззаду (Е).
ВПВ і НПВ - верхня та нижня порожнисті вени, ПП та ЛП - праве та ліве передсердя, ПЗ та ЛШ - правий і лівий ж лудочки, А - аорта, ЛА - легенева артерія, М - мітральний клапан, КС - коронарний синус, ПМЖВ - передня між шлуночкова гілка, ДВ - діагональна гілка, ОВ - огинаюча гілка, ЗМЖВ - задня міжшлуночкова гілка.
ЬЬ% випадків артерія СПУ відходить від ПВА. Незалежно від джерела кровопостачання, артерія СПУ досягає ВПВ спереду або ззаду або (рідше) оточує її гирло
(K.Anderson і S. Але, 1979).
За даними W. McAlpine (1975), артерія СПУ у 48% випадків є гілкою ПВА, у 30% - гілкою ЛВА, у 22% випадків - задньою гілкою правої чи лівої ВА. У 1968 р. A. Moberg зазначив, що передсердні ВА можуть відходити і від екстракардіальних судин. W. McAlpine (1975) наводить у своєму атласі один такий випадок, описаний Н. Nathan і співавт. (1970). У ньому артерія СПУ є гілкою правої бронхіальної артерії (рис. 62).
Вивчивши понад 500 сердець, ми не знайшли жодного такого випадку. Але в одному серці з несправжньою єдиною ВА було виявлено самостійне відходження артерії СПУ від аорти (рис. 63). У цьому серці ми виявили другу артерію, яка живить СПУ і є гілкою еквівалента ПВА. Рідкісність нашого спостереження полягає в тому, що в даному серці мала місце єдина ПВА, від якої відходили гілки правої та лівої ВА. Єдиною судиною, що відходить від 2-го лицьового синуса аорти, була ліва артерія СПУ. Однак наявність другої (правої) артерії СПУ і в цьому рідкісному на дотриманні затвердило нас на думці, що харчування СПУ здійснюється, як правило, безліччю гілок правої та лівої ВА. Тому виділення артерій, що живлять вузол, одно
Мал. 62. Відходження артерії синуснопередсердного вузла (СПУ) від бронхіальної артерії.
Позначення ті ж, що й на рис. 61 .
Мал. 63. Відходження артерії СПУ (2) самостійним гирлом від 2-го лицьового синуса аорти (А).
А, Б, В – артерія СПУ (2) є еквівалентом гілки, що відходить від ЛВА. Вона поширюється попереду легеневої артерії (ЛА) (фрагмент А), проходить під вушком лівого передсердя (У) (фрагмент Б) і поширюється по задній поверхні передсердного комплексу.
Шлуночковий комплекс кровопостачається єдиної ВА (1), що відходить від одного лицьового синуса аорти.
Г – друга артерія СПУ є еквівалентом гілки, що відходить від ПВА. Вона поширюється на передній поверхні шлуночкового комплексу, огинає вушко правого передсердя спереду і видно, що вона потрапила в шов (біла стрілка) в області канюляції.
Видно відходження несправжньої єдиної ВА від одного лицьового синуса аорти.
Мал. 70. Ізольована анатомічна схема вінцево-артеріального дерева.
1 - ліва вінцева артерія; 2 - передня міжшлуночкова гілка; 3 - огинаюча гілка; 4 - гілка тупого краю; Dj та D2; 7 - артерія синусного вузла, 8 - гілка гострого краю, 9 - задня міжшлуночкова гілка, 10 - артерія атріовентрикулярного вузла.
А – аорта. Збереження кола В'єссена показано двома стрілками (гілки конусної артерії та правошлуночкові гілки передньої міжшлуночкової артерії). Збереження первинного навколо передсердного кільця показано великою стрілкою.
Надалі в роботі (ілюстраціях) використано зазначений цифровий код позначень вінцевих артерій.
ана анатомічна схема будови вінцево-артеріального дерева. Як випливає з представлених даних, а також з багатопроекційного дослідження коронарограм і малюнків, що відтворюють будову вінцево-артеріального дерева на корозійних препаратах, в проекціях, що відповідають таким, що використовуються в коронарографії, перші ніяк не відображають будови ВА у відповідних проекціях. Тому наводимо опис анатомії ВА відповідно до спрямованості та визначеності ВА на корозійних препаратах у відповідних проекціях.
Переднезадня проекція
Як випливає з малюнків 71-74, у переднезадній проекції чітко визначається відходження стовбурів правої та лівої ВА. Це єдина проекція, що дозволяє їх візуалізувати незалежно від рівня відходження від синусів Вальсальви та ступеня
Мал. 71. Корозійний препарат. Перед |
||
незадня проекція. |
Мал. 72. Корозійний препарат. Перед |
|
1 і 2 - 1-й та 2-й лицьові синуси аорти; Dp D2 - 1-а та |
||
незадня проекція. |
||
2-а діагональні артерії; 5 - права вінцева |
||
1 і 2 - 1-й та 2-й лицьові синуси аорти. |
||
регургітації розмаїття. Ідентифікація відходження КА і ОВ лівої ВА у цій проекції утруднена.
Проекція дозволяє візуалізувати ряд дистальних діагональних гілок ПМЖВ, а також оцінити участь ПМЖВ у кровопостачанні діафрагмальної поверхні серця.
Особливості всіх інших ВА та їх гілок визначаються лише при зіставленні даних багатопроекційного дослідження.
Ліва вінцева артерія
Анатомічна схема розподілу основних стовбурів лівої ВА (ПМЖВ та ВВ) та їх взаємовідносин з відділами та структурами серця, відтворена з корозійних препаратів у 1-й та 2-й передніх косих проекціях, наведена на рис. 75.
1. Ліва передня коса проекція.У цій проекції стовбур лівої ВА знаходиться в ортональній проекції і тому оцінка його особливостей утруднена. Візуалізація ствола лівої ВА в цій проекції залежить і від рівня його відходження від 2-го лицьового (лівого в дефінітивному серці) синуса аорти, і від ступеня рефлюксу контрастної речовини в аорту (при різкому стенозі або оклюзії ствола лівої ВА, наприклад).
З іншого боку, у цій проекції чітко візуалізується біфуркація (трифуркація) лівої ВА (рис. 75, Б; 76, 77 та 78). У цій проекції ПМЖВ йде правим контуром серця, а ОВ і її великі гілки - лівим.
ПМЖВ, як правило, розпізнається за перегородковими артеріями, що відходять від неї під прямим кутом. Дуже важлива і ідентифікація проміжної гілки лівої ВА, оскільки у разі існування вона відповідальна за кровопостачання значного басейну, що включає передню поверхню лівого шлуночка і верхівку серця.
Недоліком проекції є суперпозиція проксимальної ділянки ОТК з ВВ.
І хоча в цій проекції візуалізація ВТК найчастіше не утруднена, виявлення звужень
в її проксимальної третини в 1-ї косої проекції супроводжується певними складнощами.
Таким чином, ця проекція дозволяє ідентифікувати тип розгалуження лівої ВА та особливості будови ПМЖВ, ОВ та їх гілок. І хоча вона не дозволяє оцінити склад-
Мал. 75. Анатомічна схема розподілу основних стовбурів лівої вінцевої артерії та їх взаємовідносин з відділами та структурами серця, відтворена з корозійних препаратів у 1-й (Б) та 2-й (А) передніх косих проекціях.
Ідентифікація передньої міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) легко здійснена за наявністю септальних гілок (СВ).
У 1-й передній косій проекції можлива суперпозиція гілки (ОВ) і гілки тупого краю (ВТК), у 2-й перед нею косої проекції - ПМЖВ і діагональної гілки (ДВ).
А – аорта, ЛА – легенева артерія, М – мітральний клапан.
Мал. 76. Корозійний препарат. 1-а (ліва |
||
передня) коса проекція. |
Мал. 77. Корозійний препарат. 1-ша |
|
Ліва вінцева артерія (1) та її гілки. |
||
(ліва передня) коса проекція. |
||
Ліва вінцева артерія (1) та її гілки, |
||
i – проміжна артерія (a. intermedia). |
||
Інші позначення ті ж, що й на рис. 70. |
ня стовбура лівої ВА і іноді проксимальних ділянок ПМЖВ (до 1-ї септальної гілки) і ОВ, вона дуже інформативна для оцінки великих лівошлуночкових гілок ПМЖВ (діагональних, проміжної, перегородкових) і ОВ (ВТК і, частково, - задні лівошлуночкової гілки).
У цій проекції ПМЖВ і ВВ також розведені, але малоінформативна для оцінки зони біфуркації лівої ВА. За відсутності
Мал. 78. Селективна коронарограма лівої |
|
коронарної артерії. |
Мал. 79. Корозійний препарат. 2-я |
1-а (ліва передня) коса проекція. |
|
Системи правої (5) та лівої вінцевих артерій. |
|
Септальні гілки передньої міжшлуночкової |
|
гілки (2) показані стрілками, типовий хід оги |
|
гілки (3) підкреслюють пунктиром. |
|
Інші позначення ті ж, що й на рис. 70. |
Мал. 80. Корозійний препарат. 2-я |
Мал. 81. Селективна коронарограма лівої |
|
коронарної артерії. |
||
(права передня) коса проекція. |
||
Системи правої (5) та лівої вінцевих арте |
ПМЖВ – передня міжшлуночкова гілка, ДВ – діагональ |
|
ная гілка, ОВ - огинаюча гілка, ВТК - гілка тупого краю. |
||
Типовий хід обгинальної гілки (3) та відхо |
||
гілки тупого краю (4), що дить від неї, підкреслення |
закидання контрастної речовини в аорту |
|
нут пунктиром. |
||
ція дуже інформативна для оцінки стану |
||
Інші позначення ті ж, що й на рис. 70. |
||
проксимальних ділянок ПМЖВ та ВВ та проксі |
||
мальних септальних гілок ПМЖВ. По ній можна |
Проте оцінити та розвитку правошлуночкових гілок ПМЖВ. У цій проекції ПМЖВ обмежує лівий контур серця, а ОВ простягається правіше від неї (рис. 75, А; 79-81).
Проекція оптимальна і для експозиції ВТК та її відходження від ВВ. У цій проекції зона розбіжності ОВ і ВТК розташована в проекції, де зазначені артері-
ні судини максимально розведені. Розпізнавання ВТК нескладно: це перша велика гілка, що відходить від ОВ, що прямує до верхівки.
Зважаючи на суперпозицію ДВ і ПМЖВ ця проекція малоінформативна для оцінки особливостей ДВ.
Таким чином, дана проекція дозволяє чітко ідентифікувати область поділу ОВ та ВТК, оцінити стан ВТК, виявити особливості будови проксимальних ділянок ОВ та ПМЖВ та візуалізувати правошлуночкові гілки ПМЖВ.
Права вінцева артерія
1. Передньозадня проекція.Ця проекція дозволяє ідентифікувати відходження ствола правої ВА від 1-го лицьового (правого в дефінітивному серці) синуса аорти (див. рис. 71, 72), але малоінформативна для оцінки відходження конусної артерії.
2. Права передня коса проекція.Вона оптимальна для оцінки відходження (самостійного або від правої ВА) і проходження перших великих гілок правої ВА (див. рис. 70, 79, 82) (конусної, артерії синусного вузла, адвентиційної). У цій проекції конусна артерія (КА) прямує донизу, а артерія синусного вузла - вгору від правої ВА. Проекція дуже інформативна і виявлення характеру розподілу ВА області інфундибулярного відділу правого желудочка. Вона дозволяє оцінити проходження КА або відходження ПМЖВ від правої ВА, що дуже важливо знати при плануванні операцій при пороках конотрункусу. Очевидно, у цій проекції (як і в переднезадній) оптимальна візуалізація від ходіння ОВ від правої ВА або 1-го лицьового синуса аорти.
Проекція дозволяє оцінити ступінь розвитку колатералей між системою правої ВА та ПМЖВ (рис. 83) та заповнення дистального русла останньої (перетікання від КА і ВОК до ПМЖВ). Ця ж проекція найбільш інформативна для оцінки відходження ЗМЖВ (від правої або лівої ВА) та визначення типу домінантного кровопостачання
Мал. 82. Селективна коронарограма правої коронарної артерії (5).
2-а (права передня) коса проекція.
ВОК – гілка гострого краю, а.АВУ – артерія атріовентрикулярного вузла, ЗМЖВ – задня міжшлуночкова гілка.
Мал. 83. Рентгенограма з корозійним препаратом.
2-а (права передня) коса проекція.
Колатералі між правою вінцевою артерією (ПВА) та передньою міжшлуночковою гілкою (ПМЖВ). Зв'язок між гілками конусної артерії (КА) та правошлуночковими гілками (ПЖВ) за допомогою конусних гілочок (KB).
1-а с, 2-а с. та 3-та с. - перша, друга і третя септальні гілки, ОВ - огинаюча гілка, ЛВА - ліва вінцева артерія, ЗМЖВ - задня міжшлуночкова гілка.
Мал. 84. Ангіографічна схема типів домінантного кровообігу (за J. Dodge та співавт., 1988) (у 2-й правій передній косій проекції): правого (А), збалансованого (Б), лівого (В).
А - лівошлуночкові гілки правої вінцевої артерії (затемнені і показані темною стрілкою), В - парне (від правої та лівої ВА) кровопостачання задньої міжшлуночкової гілки (9) затемнене і показане вигнутою стрілкою. В - кровопостачання ЗМЖВ (9) від системи лівої ВА затемнено та показано світлою стрілкою.
/ і 2 - 1-й та 2-й лицьові синуси аорти. Інші позначення ті ж, що й на рис. 70.
Мал. 85. Корозійний препарат. Вид на серце позаду.
Правий тип домінантності кровообігу серця. Множинні ЗМЖВ (9) (їх три), що живлять задню перегородку, 2 - обгинальний сегмент правої вінцевої артерії, 10 - артерія атріовентрикулярного вузла.
серця (рис. 84). При правому типі домінантності ЗМЖВ відходить від правої ВА (рис. 85), при лівому - від лівої ВА (див. рис. 80, 81).
Зазвичай щодо коронарограмм отримують інформацію про стан вінцевих артерій - оцінюють характер, протяжність і локалізацію патологічного процесу. Складовою цього процесу є оцінка ступеня розвитку колатералей та дистального русла великих ВА (Ю.С.Петросян та Л.С.Зінгерман, 1974; С. Ilsley et ah, 1982).Тим часом при «прочитанні» ангіограми не менш важлива інтерпретація іншого питання: розуміння власне анатомії ВА та ролі окремих ВА
в васкуляризації серця. Чітке планування операції аортокоронарного шунтування немислимо без оцінки того, яка судина вивчається на ангіограмі і без виявлення того, які відділи серця вимагають реваскуляризації. У цьому зв'язку наведені тут матеріали, вважаємо, можуть певною мірою виявитися корисними.
в практичних цілях.
Література
1. Абдуллаєв Ф. 3., Наседкіна М. А., Можина А. А.та ін. Характерні особливості патологічної анатомії та уражень міокарда при аномальному відходженні лівої коронарної артерії від легеневого стовбура // Арх. пат. – 1988. – № 6. – С. 35-41.
2. Антипов Н. В. Провідна система серця: методика виявлення, морфогенез: Тези доп. VII обласна наукова конференція морфологів. – Донецьк, 1990. – С. 9-10.
3. Арутюнов В. Д. Судини В'єссена-Тебезія при гіпертрофії серця та інфаркту міокарда: Матеріали 2-ї конф. патологоанатомів Латвії – Рига, 1962. – С. 109-111.
4. Архангельський О. В.Про зміни сосочкових м'язів серця при інфаркті міокарда // Арх. пат. – 1959. – № 9. – С. 48-54.
5. Ар'єв М. Я., Вітушінський Ст А., Рабінерзон А. Ст.Про колатеральний кровообіг у серці за патологічних умов // Тер. арх. – 1935. – Т. 13, вип. 3.
6. БокеріяЛ.А. Тахіаритмії. - М: Медицина, 1989.
7. Ван Прааг Р. Анатомія нормального серця та сегментарний підхід у діагностиці // Морфологія та морфометрія серця в нормі та при вроджених вадах серця. - М., 1990. – С. 7-31.
8. Волинський Ю. Д., Тодуа Ф. І., Могилевський Л. З, Коков Л. З.Бронхіальний та системний кровообіг легень у хірургії вроджених вад серця «синього» типу // Грудна хір. – 1981. – № 3. – С. 83-84.
9. Габаїн Л. І., Фомін А. М.Морфологічні особливості кровоносного русла в сосочкових м'язах серця людини // Системна гемодинаміка та мікроциркуляції. – Куй бишев, 1983. – С. 23-28.
10. Дубініна Р. В. До варіантної анатомії вінцевих артерій при різних типах кровопостачання серця // Зб. наукових праць Архангельського мед. інституту. Т. 1. – 1964. – С. 75-80.
11. Зіньківський М. Ф., Щербінін Ст Р., Чепкая І. Л.Залишкові шунти після корекції міжпередсердних дефектів // Грудна тасерд.-судина, хір. – 1991. – № 2. – С. 23-27.
12. Золотова-КостомароваМ. І. Клініка та патологія інфаркту міокарда: Дис. ... канд. наук. - М., 1951.
13. Іллінський С. П. Про судини Тебезія // Арх. пат. – 1958. – Т. 20, № 5. – С. 3-11.
14. Іллінський С. П. Судини Тебезія як варіант артеріовенозних анастомозів серця. - Л.: Леніздат, 1962. - С. 227-233.
15. Іллінський С. П. Судини Тебезія. – Л.: Медицина, 1971.
16. Іоселіані Д. Г. Ішемічна хвороба серця в аспекті хірургічного лікування: Дис. ...
д-ра наук. - М., 1979.
17. Коване Ст Ст, Анікіна Т. М.Хірургічна анатомія артерій людини. - М: Медиці
на, 1 9 7 4 . – С. 33-37.
19. Колесов В. І. Хірургія вінцевих артерій серця. – Л.: Медицина, 1977. – С. 26-32.
20. Костянтинов Б. А.У дебатах з приводу доповіді В. І. Бураковського та співавт. «Основні принципи хірургічного лікування аномалії Ебштейна»// Грудна хір. – 1981. – № 3. – С. 80-87.
21. Лепорський Н. І. До клініки повного закриття усть обох вінцевих артерій серця при сифілісі аорти // Тер. арх. – 1939. – Т. 17, № 4. – С. 3-16.
22. Лісіцин М. С. Типи кровопостачання серця // Вісн. хір. та погранич. обл. – 1927.
- №9. - С. 26.
23. Лужа Д. Рентгенівська анатомія судинної системи. – Будапешт: Вид-во Академії на ук, 1973. – С. 29-33.
24. Мельман Є. П., Шевчук М. Г.Кровоносне русло серця та його потенційні резерви.
М: Медицина, 1976.
25. Михайлов С. С. Клінічна анатомія серця. - М: Медицина, 1987. - С. 184.
26. Михайлов З. З. Саме там. – С. 190.
27. Монастирський Л. Г.Топографо-анатомічні відносини фіброзного кільця мітрального клапана до деяких анатомічних утворень серця // Грудна хір. – 1965.
- №5. - С. 23-29.
28. Надь І. [цит. за В. В. Кованову та Т. Н. Анікіною (1974)].
29. Незлін В. С. Коронарна хвороба. - М: Медицина, 1951.
30. Огнєв Би. Ст, Савін Ст П., Савельєва Л. А.Кровоносні судини серця в нормі та патології. - М., 1954.
31. Петросян Ю. З, Абдуллаєв Ф. 3., Гарібян У. А.Ангіографічна семіотика та патофізіологія аномального відходження ЛВА від легеневого стовбура // Грудна та серд.-судина. хір. – 1990. – № 3. – С. 8-14.
32. Петросян Ю. С, Зінгерман Л. С. Коронарографія. - М: Медицина, 1974. - С. 112-125. 33. Прелатов В. А. Анулопластика мітрального клапана за допомогою опорного кільця:
Дис. ... д-ра наук. - М., 1985.
34. Рабкін І. Х., Абугова. М„ МатевосовА. Л.//Коронарографія та коронаросканування: Посібник з ангіографії / За ред. І. X. Рабкіна. - М: Медицина, 1977. - С. 67-81.
35. Рабкін І. X., Абугов А. М., Шабалкін Б. Ст.Оцінка колатерального кровообігу за даними селективної коронарографії // Кардіологія. – 1973. – № 11. – С. 15.
36. Рабкін І. X., Матевосов А. Л., Хіленко О. В.Коронаросканування в діагностиці ішемічної хвороби серця // Саме там. – 1974. – № 2. – С. 5-10.
37. Працівників Ст, Іоселіані Д. Г.Стан дистального русла вінцевих артерій серця у хворих на ішемічну хворобу серця // Там же. – 1978. – № 12. – С. 41-44.
38. Рюміна Є. Н., Берішвілі І. І.,Алексі-Месхішвілі В. В. Сканування легень у біль
них при зошиті Фалло до і після паліативних операцій // Мед. радіол. – 1979.
- №7. - С. 23-32.
39. Савельєв У. З, Петросян Ю. З, Зінгерман Л. З.та ін. Ангіографічна діагностика через захворювання аорти та її гілок. - М: Медицина, 1975.
40. Самойлова С. В. Анатомія кровоносних судин серця. – «П.: Медицина, 1970.
41 . Синев А. Ф. Хірургічна анатомія провідної системи серця при складних вроджених вадах серця: Дис. ... д-ра наук. - М., 1982.
42. Смольянніков А. В., Наддачіна Т. А.Патологічна анатомія коронарної недостатності. - М., 1963.
43. Соколов С. С. Хірургічна анатомія «небезпечних зон» серця при корекції набутих і вроджених вад // Вісн. хір. – 1978. – № 11. – С. 48-56.
44. Сперанський Л. С. Артерії серця // Міжнародна анатомічна номенклатура: Додаток 6. - М.: Медицина, 1980. - С. 207-208.
45. Травін А. А., Михайлин С. І., Філіппов Б. В., Шинкаренко А. Я. Хірургічна анатомія артерійсинусно-передсердногоі передсердно-шлуночковоговузлів серця // Грудна хір. – 1982. – № 1. – С. 38-42.
46. Хубутія В. І. Клінічна анатомія та оперативна хірургія перикарду та коронарних судин. – Рязань, 1974. – С. 63-103.
47. Цой Л. А., Чевагіна Ст Н.[цит. за В. В. Кованову та Т. Н. Анікіною (1974)].
48. Цукерман Р. І., Травін А. А., Георгадзе О. А.та ін. Про заходи попередження перев'язки гілки гілки лівої коронарної артерії при протезуванні мітрального клапана // Грудна хир. – 1976. – № 4. – С. 20-24.
49. Шабалкін Б. В., Бєлов Ю. В.Аневризми задньої стінки лівого шлуночка серця // Кардіологія. – 1984. – № 7. – С. 19-23.
50. Шумаков В. І. Хірургічне виправлення недостатності мітрального клапана:
Дис. ... канд. наук. - М., 1959.
51. Anderson К. R., Але S. Y., Anderson R. H. Location and vascular supply of sinus node in human heart // Brit. Heart J. – 1979. – Vol. 41. – P. 28-32.
52. Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. An integrated text and color atlas. - Gower Medical Publishing. - Pt 10. - London: Churchill Livingstone, 1980.
53. Austen W. G., Edwards J. E., Frye R. L.та ін. А reporting system on patients evaluated for coronary artery disease, report of the AD Hoc. Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council of Cardiovascular Surgery, American Heart Association (editorial) // Circulation. – 1975. – Vol. 51. – P. 7-40.
55. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary циркуляція в normal і pathologic heart. - Armed. Forces Institute of Pathology, 1967. – P. 248-263.
56. Becker L. C. Constriction of native coronary collaterals // Cardiovasc. Res. – 2000. – Vol. 47 № 2 . -P. 217-218.
57. Bjork L. Anastomoses між коронарними і бронхіальними arteries // Acta Radiol. (Diagn.). – Stockholm, 1966. – Vol. 4. – P. 93-96.
58. Bjork V. O., Bjork L. Coronary artery fistula // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1965.
Vol. 4 9 . -P. 921.
59. Bogers A. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects. (Phd. Theses). - Leiden, 1989.
60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L.та ін. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. – 1980. – Vol. 61, № 1. – P. 95-102.
61. DeBakker M. J. Т., Jause M. J., Van Capelle F. J. L, Durrer V.Ендокардіал mapping за допомогою simul taneous recording endocardial electrograms при cardiac surgery for ventricular aneurysm // J. Amer. Coll. Кардіол. – 1983. – Vol. 2. – P. 947-953.
62. Dodge J. Т., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T.Intrathoracic spatial location of specified
coronary system on the normal human heart // Circulation. – 1988. – Vol. 78 № 5 (Pt 1).
P.1167-1180.
63. Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L.та ін. Анатомія і blood supply of papil lary muscles of left ventricle // Amer. Heart J. – 1966. – Vol. 71. - P. 356.
64. Favaloro R. G. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis. – Baltimore, 1970. – P. 11.
65. Fehn P. A., Howe Ст Ст, Pensinger R. R. Comparative anatomical stenosis of coronary arteries of canine and parcine heart. ІІ. Interventricular septum // Acta Anat. (Basel). – 1968.
Vol. 7 1 . -P. 223.
66. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A.та ін. Pulmonary atresia and intact ventricular sep tum // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1983. – Vol. 17. – P. 1-28.
67. Fujita M., McKown DP, Franklin D. Opening of coronary collaterals repeated brief coro nary occlusions in conscious dogs // Angiology - J. Vase. Dis., 1988. – P. 973-980.
68. Fulton W. F. M. The coronary arteries/Ed. Ch. З Thomas. - Illinois: Springfield, 1963.
69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D.N. Cardiovasc. Surg. – 1971. – Vol. 6, № 2. – P. 262-267.
70. Gensini G. G. Coronary arteriography / / Heart disease - A textbook of cardiovascular medi cine. 2nd ed. / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.
71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomy of coronary circulation in living man - coronary arteriography // Dis. Чест. – 1967. – Vol. 52. – P. 125-140.
72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. Ital. Кардіол. – 1975. – Vol. 5, № 2. – P. 143-198.
73. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arteri al anatomy в перебудові великих arteries. A morphological study // Pediat. Кардіол.
1983. – Vol. 4 (Suppl. 1.). – P. 15-24.
74. Gray H. Anatomy of the human body // Ed. 25, edited by Charles M. Goss. - Philadelphia: Lea and Febiger, 1948.
75. Gross L. Blood supply to the heart in its anatomical and clinical aspects. - Нью-Йорк: PB Hoeber, 1921.
76. Grossman W. G. Anatomy of coronary arteries // Cardiac catheterization and angiogra phy / Ed. W. G. Grossman, Led і Febinger. - Philadelphia, 1986.
77. Hadziselimovic H., Dilberovic F., |
Blood vessels of the human heart: |
|
Коронарографія і dissection // |
1980. – Vol. 106 № 4. - P. 443-449. |
78. Harris L., DownarE., Michleborough L.та ін. Activation sequence of ventricular tachycardia: Endocardial mapping studies в human ventricle // J. Amer. Coll. Кардіол. – 1987.
Vol. 5 . -P. 1040–1047.
79. Haworth S. G., Macartney FJ.Внутрішньоpulmonary arterial circulation в pulmonary atresia з ventricular septal defect and major aorto-pulmonary collateral arteries // Amer. J. Cardiol. (Abstr.). – 1979. – Vol. 43. – P. 364.
Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Normal coronary |
|||||
test? // Brit. Heart J. – 1982. – Vol. 48. – P. 580-583. |
|||||
Marchegiani З Le fistole coronariche congenite // |
Ann. Ital. Чир. |
||||
Vol. 4 1 . -P. 977.
82. James T. N. Anatomy of the coronary arteries. - Нью-Йорк: PB Hoeber, 1961.
83. James |
T. N. Blood supply of the human interventive tricular septum // Circulation. – 1958. |
1 7 . -P. 391. |
84. James |
Т. N.. Burch G. E. The atrial coronary arteries in man // Ibid. – 1958. – Vol. 17. |
85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. Syndrome of papillary muscle infarction and dis function in infants // Congenital cardiac defects - recent advances / Ed. D. Bergsma.
Baltimore, 1972. – Vol. 8 № 1 . – P. 44-50.
86. Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D.та ін. Management of tetralogy of Fallot with large aorto-pulmonary collateral arteries // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. – Moscow: Mir, 1981. – P. 24-25.
87. До у gel M. A. Anatomical studies on coronary arteries and their branches. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. – 1927. – Vol. 3. – P. 260-270.
88. Kyriakidis M. K., Kourouklis С. В., Papaioannoi J. T.та ін. Sinus node coronary arteries stu dies with angiography // Amer. J. Cardiol. – 1983. – Vol. 51. – P. 749.
89. La Porta A., Suy-Verburg R. та ін. Спектр клінічним manifestations anomalous ori gin of left coronary artery і surgic management // J. Pediat. Surg. – 1979. – Vol. 14 № 3 . - P. 225-227.
90. Levin D. C. Pathways and functional significance of coronary collateral circulation // Circulation. – 1974. – Vol. 50. – P. 831-837.
91. Levin D. C, Beckman F., Garnic J. D.та ін. Frequency and clinic significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography // Ibid. – 1981. – Vol. 63. – P. 833.
92. Левін DC, Gardiner G. A. Коронарія arteriography. У серці disease. - Third edition/Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.
93. Levin DC, Harrington DP, Bettmann M. H.та ін. Анатомічні variations of coronary arteries supplying anterolateral aspect of left ventricle. Досить explanation для «нерозповсюдженого» anterior aneurysm // Invest. Radiol. – 1982. – Vol. 17. – P. 458.
94. Lower R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.
95. MacAlpin RN, Abbasi AS, Grollman JH, Eber L. Human coronary artery size під час життя. A cinearteriographic study // Radiology. – 1973. – Vol. 108 № 3. - P. 567-576.
96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J.та ін. Спостереження коронарного колекторного потоку і реагування в зв'язку з відкритою критичною stenoses, і реагування на інтра-артеріальний тромбозіс // Cardiovasc. Res. – 2000. – Vol. 47, № 2. – P. 359-366.
Marcelletti C. Surgery and coronary arteries at |
risk // Paediatric Cardiology. 3. / Eds |
|
A. E. Becker, T. G. Losekoof, З Marcelletti, |
R. H. Anderson. - Едінбург: Churchill |
|
Livingstone, 1981. – P. 290-297. |
||
May A. M. Surgical anatomy of coronary arteries // Dis. Чест. – 1960. – Vol. 38. |
||
P. 645-657.
99. M з Alpine W. A. Heart and coronary arteries. Анатомічний атлас для клінічної diagnosis, radiological investigation, і surgic treatment. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.
100. McAlpine W. A. In Heart and coronary arteries. Section II: The normal heart. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer, 1975. – P. 20-24.
101. McGoon DC, Baird DK, Davis GC. Surgical management з великої bronchial collateral arteries з pulmonary stenosis or atresia // Circulation. – 1975. – Vol. 52. - P. 109.
102. Miller D. C, Schapira J. N., Stinson E. Ст, Shumway N. E. Left ventricular-coronary sinus fis tula following repeated mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1978.
Vol. 76 № 1 . – P. 43-45.
103. Moberg A. Anastomoses між extracardiac vessel and coronary arteries // Acta Med. Scand. – 1968. – Vol. 485 (Suppl.). – P. 5-25.
104. Moran JM, Michaelis LL, Sanders JH, Robert AJ. Separate origin of first septal branch of left anterior descending coronary artery // J. Cardiovasc. Surg. – 1979. – Vol. 20 № 6 . -P. 621.
105. Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Анатомічні погляди і агресивний спосіб. – 1970.
106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. – 1976. – Vol. 60 № 176.
P. 769-778.
107. Parker D. L., Pope D. L Van Bree R. E., Marshall H.Три-dimensional reconstruction moving arterial beds from digital subtraction angiography // Comput. Biomed. Res. – 1987.
Vol. 20. – P. 166-185.
