Голосове тремтіння та бронхофонія. Бронхофонія, методика визначення, діагностичне значення

Бронхофонія - проведення голосу з гортані повітряним стовпом бронхів на поверхню грудної клітини. Оцінюється за допомогою аускультації. На відміну від визначення голосового тремтіння слова, що містять букву "р" або "ч", при дослідженні бронхофонії вимовляють пошепки. У фізіологічних умовах голос, що проводиться на поверхню шкіри грудної клітки, вислуховується дуже слабо і однаково з обох боків симетричних точках. Посилення проведення голосу – посилена бронхофонія, як і посилене голосове тремтіння, з'являється за наявності ущільнення легеневої тканини, яка краще проводить звукові хвилі, і порожнин у легкому, резонуючих та підсилюючих звуки. Бронхофонія дозволяє краще, ніж голосове тремтіння, виявляти вогнища ущільнення в легенях у ослаблених осіб з тихим і високим голосом.

Діагностичне значення має ослаблення та посилення бронхофонії. Це відбувається з тих же причин, що й ослаблення та посилення голосового тремтіння. Ослаблення бронхофонії спостерігається в умовах погіршення проведення звуків по бронхіальному дереву, при емфіземі легень, скупченні рідини та повітря плевральної порожнини. Посилення бронхофонії виникає в умовах кращого проведення звуку - при ущільненні легеневої тканини із збереженою прохідністю бронха і за наявності порожнини, що дренується бронхом. Посилена бронхофонія вислуховуватиметься лише над зоною поразки, 1де звучання слів буде гучнішим, слова більш помітні. Особливо чітко вислуховуються слова над великими порожнинами у легенях, у своїй відзначається металевий відтінок промови.
Голосове тремтіння(fremitus vocalis, s. pectoralis) – вібрація грудної стінки при фонації, що відчувається рукою досліджуючого. Викликається коливаннями голосових зв'язок, які передаються повітряному стовпу трахеї та бронхів, і залежить від здатності легень та грудної клітки резонувати та проводити звук. Г. д. досліджується порівняльною пальпацією симетричних ділянок грудей при виголошенні обстежуваною особою слів, що містять голосні та дзвінкі приголосні звуки (наприклад, артилерія). У нормальних умовахГ. д. добре відчувається при низькому голосі у осіб з тонкою грудною стінкою, переважно у дорослих чоловіків; воно краще виражено у верхній частині грудної клітини (поблизу великих бронхів), і навіть праворуч, т.к. правий головний бронхширше та коротше лівого.

Локальне посилення Г. д. свідчить про ущільнення ділянки легені при збереженій прохідності бронха, що приводить. Посилення Р. д. відзначається над ділянкою пневмонії, осередком пневмосклерозу, над ділянкою підібганої легені по верхній межі внутрішньоплеврального випоту. Г. д. ослаблено або відсутня над рідиною в плевральній порожнині (гідроторакс, плеврит), при пневмотораксі, при обтураційному ателектазі легені, а також при значному розвитку жирової клітковини на грудній стінці
Шум тертя плеври див. питання 22

24. Поняття про рентгеноскопію, рентгенографію та томагафію легень. Бронхоскопія, показання та протипоказання до бронхоскопії. Поняття про біопсію слизової бронхів, легень, плеври, збільшених трахеобронхіальних лімфатичних вузлів. Дослідження бронхоальвеолярного вмісту.

Рентгеноскопія легень є найбільш поширеним методом дослідження, що дозволяє визначити прозорість легеневих полів, виявити осередки ущільнення (інфільтрати, пневмосклероз, новоутворення) та порожнини в легеневій тканині, сторонні тіла трахеї та бронхів, виявити наявність рідини або повітря у плевральній порожнині, а також грубих та шварт.

Рентгенографія застосовується з метою діагностики та реєстрації на рентгенівській плівці, виявлених при рентгеноскопії. патологічних змінв органах дихання; деякі зміни (нерізкі осередкові ущільнення, бронхосудинний малюнок та ін) на рентгенограмі визначаються краще, ніж при рентгеноскопії.

Томографія дозволяє виробляти пошарове рентгенологічне дослідженнялегенів. Вона застосовується для більш точної діагностикипухлин, а також невеликих інфільтратів, порожнин та каверн.

Бронхографія застосовується на дослідження бронхів. Хворому після попередньої анестезії дихальних шляхіву просвіт бронхів вводять контрастна речовина(йодоліпол), що затримує рентгенівське проміння. Потім роблять рентгенограми легень, у яких виходить чітке зображення бронхіального дерева. Цей метод дозволяє виявляти бронхоектази, абсцеси та каверни легень, звуження просвіту бронхів пухлиною.

Флюорографія є різновидом рентгенографічного дослідження легень, при якому робиться фотознімок на малоформатну котушкову плівку. Застосовується масового профілактичного обстеження населення.

Бронхоскопія (від грец. βρόγχος - дихальне горло, трахея і σκοπέω - дивлюся, розглядаю, спостерігаю), званий також трахеобронхоскопією - це метод безпосереднього огляду та оцінки стану слизових трахеобронхіального дерева: трахеї брон дихального бронхоскопа, різновиди ендоскопів Сучасний бронхофіброскоп - це складний прилад, що складається з гнучкого стрижня з керованим вигином далекого кінця, рукоятки управління та освітлювального кабелю, що зв'язує ендоскоп із джерелом світла, часто оснащений фото-або відеокамерою, а також маніпуляторами для проведення біопсії та видалення інород.

Показання

Діагностичну бронхоскопію бажано проводити всім хворим на туберкульоз органів дихання (як вперше виявленим, так і з хронічними формами) для оцінки стану бронхіального дерева та виявлення супутньої або ускладнюючої основний процес бронхіальної патології.

Обов'язкові свідчення:

Клінічні симптомитуберкульозу трахеї та бронхів:

Клінічні симптоми неспецифічного запаленнятрахеобронхіального дерева;

Неясне джерело бактеріовиділення;

Кровохаркання або кровотеча;

Наявність "роздутих" або "блокованих" каверн, особливо з рівнем рідини;

Майбутнє хірургічне втручанняабо створення лікувального пневмотораксу;

Ревізія спроможності кукси бронха після операції;

Неясний діагноз захворювання;

Динамічний нагляд за раніше діагностованими захворюваннями (туберкульоз трахеї або бронха, неспецифічний ендобронхіт);

Післяопераційні ателектази;

Сторонні тіла в трахеї та бронхах.

Показання для лікувальної бронхоскопії у хворих на туберкульоз органів дихання:

Туберкульоз трахеї або великих бронхів, особливо за наявності лімфобронхіальних нориць (для видалення грануляцій та бронхолітів);

Ателектаз або гіповентиляція легені післяопераційному періоді;

Санація трахеобронхіального дерева після легеневої кровотечі;

Санація трахеобронхіального дерева при гнійних неспецифічних ендобронхітах;

Введення у бронхіальне дерево протитуберкульозних чи інших препаратів;

Неспроможність кукси бронха після операції (для видалення лігатур або танталових дужок та введення медикаментів).

Протипоказання

Абсолютні:

Захворювання серцево-судинної системи: аневризм аорти, порок серця в стадії декомпенсації, гострий інфарктміокарда;

Легенева недостатність ІІІ ступеня, не обумовлена ​​непрохідністю трахеобронхіального дерева;

Уремія, шок, тромбоз судин головного мозку чи легень. Відносні:

Активний туберкульоз верхніх дихальних шляхів;

Інтеркурентні захворювання:

Менструальний період;

Гіпертонічна хворобаІІ-ІІІ стадій;

Загальне важкий станхворого (лихоманка, задишка, пневмоторакс, наявність набряків, асциту та ін.).

25. Методи дослідження функціонального станулегенів. Спірографія. Дихальні обсяги та ємності, діагностичне значенняїх змін. Проба Тіффно. Поняття про пневмотахометрію та пневмотахографію.

Методи функціональної діагностики

Спірографія. Найбільш достовірні дані одержують при спірографії (рис. 25). Крім вимірювання легеневих обсягів, за допомогою спірографа можна визначити низку додаткових показників вентиляції: дихальний та хвилинний обсяги вентиляції, максимальну вентиляцію легень, обсяг форсованого видиху. Користуючись спірографом, можна також визначити всі показники для кожної легені (за допомогою бронхоскопа, підводячи повітря окремо з правого та лівого головних бронхів - роздільна бронхоспірографія). Наявність абсорбера для оксиду вуглецю (IV) дозволяє встановити поглинання кисню легкимиобстежуваного за хвилину.

При спірографії також визначають ГО. Для цієї мети застосовують спірограф із закритою системою, що має поглинач для 2 . Його заповнюють чистим киснем; обстежуваний дихає в нього протягом 10 хв, потім визначають залишковий об'єм за допомогою розрахунку концентрації та кількості азоту, що потрапив до спірографа з легких обстежуваного.

ВФМП визначити складно. Судити про його кількість можна з розрахунків співвідношення парціального тиску СО 2 у повітрі, що видихається і артеріальної крові. Він збільшується за наявності великих каверн і вентильованих ділянок легенів, що недостатньо постачаються кров'ю.

Дослідження інтенсивності легеневої вентиляції

Хвилинний об'єм дихання (МОД)визначають множенням дихального об'єму частоту дихання; в середньому він дорівнює 5000мл. Більш точно його можна визначити за допомогою мішка Дугласа та за спірограмами.

Максимальна вентиляція легень (МВЛ,"межа дихання") - кількість повітря, яке може провентилюватися легкими при максимальній напрузі дихальної системи. Визначають спірометрією за максимально глибокому диханніз частотою близько 50 за хвилину, в нормі дорівнює 80-200 л/хв. За А. Г. Дембо, належна МВЛ = ЖЕЛ 35.

Резерв дихання (РД)визначають за формулою РД = МВЛ – МОД. У нормі РД перевищує МОД щонайменше ніж 15-20 раз. У здорових осіб РД дорівнює 85% МВЛ, при дихальній недостатності зменшується до 60-55% і нижче. Ця величина в значною міроювідображає функціональні можливості дихальної системи здорової людини при значному навантаженні або хворому на патологію системи дихання для компенсації значної дихальної недостатності шляхом збільшення хвилинного об'єму дихання.

Всі ці проби дозволяють вивчати стан легеневої вентиляції та її резерви, необхідність яких може виникнути при виконанні важкої фізичної роботи або при захворюванні органів дихання.

Дослідження механіки дихального акта. Дозволяє визначити зміну співвідношення вдиху та видиху, дихального зусилля в різні фазидихання та інші показники.

Експіраторну форсовану життєву ємність легень (ЕФЖЕЛ)досліджують по Вотчалу-Тіффно. Вимір проводять так само, як при визначенні ЖЕЛ, але при максимально швидкому, форсованому видиху. ЕФЖЕЛ у здорових осіб виявляється на 8-11% (100-300 мл) менше, ніж ЖЕЛ, переважно за рахунок збільшення опору струму повітря в дрібних бронхах. У разі підвищення цього опору (при бронхіті, бронхоспазму, емфіземі та ін) різниця між ЕФЖЕЛ і ЖЕЛ зростає до 1500 мл і більше. Визначають також обсяг форсованого видиху за 1с (ФЖЕЛ), який у здорових осіб дорівнює в середньому 82,7% ЖЕЛ, та тривалість форсованого видиху до моменту його різкого уповільнення; це дослідження проводять лише за допомогою спірографії. Застосування бронхолітичних засобів (наприклад, теофедрину) під час визначення ЕФЖЕЛ та різних варіантівцієї проби дозволяє оцінити значення бронхоспазму у виникненні дихальної недостатності та зниженні зазначених показників: якщо після прийому теофедрину отримані дані проб залишаються значно нижчими за нормальні, то бронхоспазм не є причиною їх зниження.

Інспіраторну форсовану життєву ємність легень (ІФЖЕЛ)визначають за максимально швидкого форсованого вдиху. ІФЖЕЛ не змінюється при не ускладненій бронхітом емфіземі, але зменшується при порушенні прохідності дихальних шляхів.

Пневмотахометрія- метод вимірювання «пікових» швидкостей повітряного потоку при форсованому вдиху та видиху; дозволяє оцінити стан бронхіальної прохідності.

Пневмотахографія- метод вимірювання об'ємної швидкості та тисків, що виникають у різні фази дихання (спокійного та форсованого). Проводиться за допомогою універсального пневмотахографа. Принцип методу заснований на реєстрації у різних точках руху струменя повітря тисків, що змінюються у зв'язку з дихальним циклом. Пневмотахографія дозволяє визначити об'ємну швидкість повітряного потоку під час вдиху та видиху (у нормі при спокійному диханні вона дорівнює 300-500 мл/с, при форсованому - 5000-8000 мл/с), тривалість фаз дихального циклу, МОД, внутрішньоальвеолярний тиск, опір дихальних шляхів руху струменя повітря, розтяжність легень та грудної стінки, роботу дихання та деякі інші показники.

Проби виявлення явної чи прихованої дихальної недостатності.Визначення споживання кисню та кисневого дефіцитуздійснюють методом спірографії із закритою системою та поглинанням СО2. При дослідженні кисневого дефіциту одержану спірограму порівнюють зі спірограмою, зареєстрованою в тих самих умовах, але при заповненні спірометра киснем; провадять відповідні розрахунки.

Ергоспірографія- метод, що дозволяє визначити кількість роботи, яку може здійснити обстежуваний без появи ознак дихальної недостатності, тобто вивчити резерви дихальної системи. Методом спірографії визначають споживання кисню та кисневий дефіцит у хворого на спокійному станіта при виконанні ним певного фізичного навантаження на ергометрі. Про дихальну недостатність судять за наявністю спірографічного кисневого дефіциту більш ніж 100 л/хв або прихованого кисневого дефіциту більш ніж 20% (дихання стає спокійнішим при перемиканні дихання повітрям на дихання киснем), а також по зміні парціального тиску кисню та оксиду крові.

Дослідження газів кровіздійснюють в такий спосіб. Кров отримують з ранки від уколу шкіри нагрітого пальця руки (доведено, що отримана в таких умовах капілярна кров за своїм газовим складом аналогічна артеріальній), збираючи її одразу в мензурку під нагрітий шар. вазелінової оліїщоб уникнути окислення киснем повітря. Потім досліджують газовий склад крові на апараті Ван-Слайка, де використовується принцип витіснення газів із зв'язку з гемоглобіном. хімічним шляхому вакуумний простір. Визначають наступні показники: а) вміст кисню в об'ємних одиницях; б) кисневу ємність крові (тобто кількість кисню, яке може зв'язати одиниця даної крові); в) відсоток насичення киснем крові (у нормі 95); г) парціальний тиск кисню крові (у нормі 90-100 мм рт. ст.); д) вміст оксиду вуглецю (IV) в об'ємних відсотках в артеріальній крові (у нормі близько 48); е) парціальний тиск оксиду вуглецю (IV) (у нормі близько 40 мм рт. ст.).

У останнім часомпарціальну напругу газів в артеріальній крові (РаО2 та РаСО2) визначають, користуючись апаратом «мікро-Аструп» або іншими методиками.

визначають показання шкали приладу при диханні повітрям, та був чистим киснем; значне збільшення різниці показань у другому випадку свідчить про кисневу заборгованість крові.

Визначення швидкості кровотоку окремо в малому та великому колікровообігу. У

Хворих з порушенням функції зовнішнього дихання це також дозволяє отримати цінні дані для діагностики та прогнозу

Спірографія- метод графічної реєстрації змін легеневих обсягів під час виконання природних дихальних рухівта вольових форсованих дихальних маневрів. Спірографія дозволяє отримати низку показників, що описують вентиляцію легень. В першу чергу, це статичні обсяги та ємності, які характеризують пружні властивості легень та грудної стінки, а також динамічні показники, які визначають кількість повітря, що вентилюється через дихальні шляхи під час вдиху та видиху за одиницю часу. Показники визначають у режимі спокійного диханняа деякі - при проведенні форсованих дихальних маневрів.

У технічному виконанні усі спірографи ділятьсяна прилади відкритого та закритого типу. відкритого типухворий через клапанну коробку вдихає атмосферне повітря, а повітря, що видихається, надходить у мішок Дугласа або у спірометр Тисо(ємністю 100-200 л), іноді - до газового лічильника, який безперервно визначає його об'єм. Зібраний у такий спосіб повітря аналізують: у ньому визначають величини поглинання кисню та виділення вуглекислого газу за одиницю часу. В апаратах закритого типу використовується повітря дзвони апарату, що циркулює у закритому контурі без повідомлення з атмосферою. Видихається вуглекислий газпоглинається спеціальним поглиначем.

Показання до проведення спірографіїнаступні:

1.Визначення типу та ступеня легеневої недостатності.

2.Моніторинг показників легеневої вентиляції з метою визначення ступеня та швидкості прогресування захворювання.

3.Оцінка ефективності курсового лікування захворювань з бронхіальною обструкцією (бронходилататорами β2-агоністами короткої та пролонгованої дії, холінолітиками), інгаляційними глюкокортикостероїдамита мембраностабілізуючими препаратами.

4.Проведення диференціальної діагностикиміж легеневою та серцевою недостатністю у комплексі з іншими методами дослідження.

5.Виявлення початкових ознаквентиляційної недостатності в осіб, схильних до ризику легеневих захворювань, або в осіб, які працюють за умов впливу шкідливих виробничих факторів.

6. Експертиза працездатності та військова експертизана основі оцінки функції легеневої вентиляції у комплексі з клінічними показниками.

7.Проведення бронходилатаційних тестів з метою виявлення оборотності бронхіальної обструкції, а також провокаційних інгаляційних тестів для виявлення гіперреактивності бронхів

Мал. 1. Схематичне зображення спірографа

Незважаючи на широке клінічне застосування, спірографія протипоказана при наступних захворюванняхі патологічних станах:

1. важке загальний станхворого, що не дає змоги провести дослідження;

2. прогресуюча стенокардія, інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу;

3. злоякісна артеріальна гіпертензія, гіпертонічний криз;

4. токсикози вагітності; друга половина вагітності;

5. недостатність кровообігу ІІІ стадії;

6. важка легенева недостатність, яка не дозволяє провести дихальні маневри.

Техніка проведення спірографії. Дослідження проводять вранці натще. Перед дослідженням пацієнту рекомендується перебувати у спокійному стані протягом 30 хв, а також припинити прийом бронхолітиків не пізніше ніж за 12 годин до початку дослідження. Спірографічна крива та показники легеневої вентиляції наведені на рис. 2.
Статичні показники визначають під час спокійного дихання. Вимірюють дихальний обсяг (ДО) - середній обсяг повітря, який хворий вдихає та видихає під час звичайного дихання у стані спокою. У нормі він становить 500–800 мл. Частина ДО, яка бере участь у газообміні, називається альвеолярним об'ємом (АТ) й у середньому дорівнює 2/3 величини ДО. Залишок (1/3 величини ДО) становить обсяг функціонального мертвогопростору (ФМП). Після спокійного видиху пацієнт максимально глибоко видихає – вимірюється резервний обсяг видиху (РОВид), який у нормі становить ІООО-1500 мл. Після спокійного вдиху робиться максимально глибокий вдих- Вимірюється резервний обсяг вдиху (РОВС). При аналізі статичних показників розраховується ємність вдиху (Евд) - сума ДО та РОвд, яка характеризує здатність легеневої тканини до розтягування, а також життєва ємність легень ( ЖЕЛ) - максимальний об'єм, який можна вдихнути після максимально глибокого видиху (сума ДО, РВВС та РОвид в нормі становить від 3000 до 5000 мл). Після звичайного спокійного дихання проводиться дихальний маневр: робиться максимально глибокий вдих, а потім максимально глибокий, найрізкіший і тривалий (не менше 6 с) видих. Так визначається форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ) - об'єм повітря, яке можна видихнути при форсованому видиху після максимального вдиху (у нормі становить 70-80 % ЖЕЛ). Як заключний етапдослідження проводиться запис максимальної вентиляції легень (МВЛ) - максимального об'єму повітря, яке може бути провентильовано легкими за I хв. МВЛ характеризує функціональну здатність апарату зовнішнього дихання та в нормі становить 50-180 л. Зниження МВЛ спостерігається при зменшенні легеневих обсягів внаслідок рестриктивних (обмежувальних) та обструктивних порушень легеневої вентиляції.

Мал. 2.Спірографічна крива та показники легеневої вентиляції

При аналізі спірографічної кривої, отриманої в маневрі з форсованим видихом, вимірюють певні швидкісні показники (рис. 3): 1) б'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) - обсяг повітря, що видихається за першу секунду при максимально швидкому видиху; він вимірюється в мл та обчислюється у відсотках до ФЖЕЛ; здорові люди за першу секунду видихають щонайменше 70 % ФЖЕЛ; 2) проба або індекс Тіффно - співвідношення ОФВ1 (мл)/ЖЕЛ (мл), помножене на 100%; у нормі становить щонайменше 70-75 %; 3) максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 75 % ФЖЕЛ ( МОС75), що залишилася в легенях; 4) максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 50 % ФЖЕЛ (МОС50), що залишилася у легенях; 5) максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 25 % ФЖЕЛ ( МОС25), що залишилася в легенях; 6) середня об'ємна швидкість форсованого видиху, обчислена в інтервалі виміру від 25 до 75 % ФЖЕЛ ( СОС25-75).

Мал. 3. Спірографічна крива, отримана у маневрі форсованого видиху. Розрахунок показників ОФВ1 та СОС25-75

Обчислення швидкісних показників має велике значенняу виявленні ознак бронхіальної обструкції. Зменшення індексу Тіффнота ОФВ1 є характерною ознакоюзахворювань, що супроводжуються зниженням бронхіальної прохідності – бронхіальної астми, хронічного обструктивного захворювання легень, бронхоектатичної хвороби та ін. Показники МОС мають найбільшу цінність у діагностиці початкових проявівбронхіальної обструкції. СОС25-75 відображає стан прохідності дрібних бронхів та бронхіол. Останній показник є більш інформативним, ніж ОФВ1, виявлення ранніх обструктивних порушень.

Усі показники легеневої вентиляції мінливі. Вони залежать від статі, віку, ваги, росту, положення тіла, стану нервової системихворого та інших факторів. Тому для правильної оцінки функціонального стану легеневої вентиляції абсолютне значеннятого чи іншого показника є недостатнім. Необхідно зіставляти отримані абсолютні показники з відповідними величинами у здорової людини того ж віку, зростання, ваги та статі – так званими належними показниками. Таке зіставлення виражається у відсотках стосовно належного показника. Патологічними вважаються відхилення, що перевищують 15-20% від величини належного показника.

Спочатку визначають ступінь резистентності грудної клітки, потім обмацують ребра, міжреберні проміжки та грудні м'язи. Після цього досліджують феномен голосового тремтіння. Хворого досліджують у положенні стоячи чи сидячи. p align="justify"> Резистентність (пружність) грудної клітини визначають по опору її здавленню в різних напрямках. Спочатку лікар долоню однієї руки кладе на грудину, а долоня іншої - на міжлопатковий простір, при цьому обидві долоні повинні розташовуватися паралельно один одному і знаходитися на одному рівні. Поштовховоподібними рухами здавлює грудну клітину в напрямку ззаду наперед (рис. 36а).

Потім аналогічним чином по черзі здавлює в переднезадньому напрямку обох половин грудної клітини на симетричних ділянках. Після цього кладуть долоні на симетричні ділянки бічних відділів грудної клітки та здавлюють її в поперечному напрямку (рис. 36б). Далі, поклавши долоні на симетричні ділянки правої та лівої половин грудної клітини, послідовно обмацують ребра та міжреберні проміжки спереду, з боків та ззаду. Визначають цілісність та гладкість поверхні ребер, виявляють болючі ділянки. За наявності хворобливості у якомусь міжребер'ї обмацують весь міжреберний проміжок від грудини до хребта, визначаючи довжину ділянки хворобливості. Зазначають, чи змінюється біль при диханні та нахилах тулуба убік. Грудні м'язи обмацують шляхом захоплення їх у складку між великим та вказівним пальцями.

У нормі грудна клітка при здавленні пружна, податлива, особливо у бічних відділах. При обмацуванні ребер цілісність їх не порушена, гладка поверхня. Пальпація грудної клітки безболісна.

Наявність підвищеного опору (ригідність) грудної клітки тиску, що надається на неї, спостерігається при значному плевральному випоті, великих пухлинах легень і плеври, емфіземі легень, а також при окостененні реберних хрящів. старечому віці. Болючість ребер на обмеженій ділянці може бути обумовлена ​​їх переломом або запаленням окістя (періостит). При переломі ребра в місці хворобливості, що пальпаторно виявляється, при диханні з'являється характерний хрускіт, внаслідок зміщення кісткових уламків. При періоститі в області болючої ділянки ребра промацуються його потовщення та нерівність поверхні. Періостит III-V ребер зліва від грудини (синдром Тітце) може імітувати кардіалгію. У хворих, які перенесли рахіт, у місцях переходу кісткової частини ребер у хрящову пальпаторно нерідко визначаються потовщення - "рахітичні чотки". Дифузна болючість всіх ребер і грудини при пальпації і биття по них часто буває при захворюваннях кісткового мозку.

Болючість, що виникає при пальпації міжреберій, може бути викликана ураженням плеври, міжреберних м'язів або нервів. Біль, обумовлений сухим (фібринозним) плевритом, нерідко виявляється більш ніж в одному міжребер'ї, але не на всьому протязі міжреберних проміжків. Така локальний більпосилюється під час вдиху і при нахилі тулуба у здоровий бік, проте вона слабшає, якщо обмежити рухливість грудної клітки шляхом здавлення її з обох боків долонями. У деяких випадках у хворих на сухий плеврит при пальпації грудної клітки над ураженою ділянкою можна відчути грубий шум тертя плеври.

У разі ураження міжреберної миші болючість при пальпації виявляється на всьому протязі відповідного міжреберного проміжку, а при міжреберній невралгії пальпаторно визначаються три больові точкиу місцях поверхневого розташування нерва: у хребта, на бічній поверхні грудної клітки та у грудини.

Для міжреберної невралгії та міозиту міжреберних м'язів також характерний зв'язок болю з диханням, проте він посилюється при нахилі у хвору сторону. Виявлення хворобливості при обмацуванні грудних м'язіввказує на їх ураження (міозит), що може бути причиною скарг хворого на біль у прекордіальній ділянці.

У хворих із значним випотом у плевральну порожнину у ряді випадків вдається пальпаторно визначити потовщення шкіри та пастозність над нижніми відділами відповідної половини грудної клітки (симптом Вінтриха). При пошкодженні легеневої тканини може розвинутись підшкірна емфізема грудної клітки. В цьому випадку візуально визначаються ділянки припухлості підшкірної клітковинипри пальпації яких виникає крепітація.

Голосове тремтіння являє собою коливання грудної клітки, що виникають при розмові і відчуваються пальпаторно, які передаються на неї з вібруючих голосових зв'язок по стовпу повітря в трахеї і бронхах.

При визначенні голосового тремтіння хворий гучним низьким голосом (басом) повторює слова, що містять звук "р", наприклад: "тридцять три", "сорок три", "трактор" або "Арарат". Лікар у цей час кладе долоні плазом на симетричні ділянки грудної клітки, злегка притискає до них пальці і визначає вираженість вібруючих струсів грудної стінки під кожною з долонь, порівнюючи отримані з обох боків відчуття між собою, а також з голосовим тремтінням на сусідніх ділянках. При виявленні неоднакової виразності голосового тремтіння на симетричних ділянках та у сумнівних випадках положення рук слід змінити: праву рукупокласти на місце лівої, а ліву - на місце правої та повторити дослідження.

При визначенні голосового тремтіння на передній поверхні грудної клітки хворий стоїть з опущеними руками, а лікар встає перед ним і кладе долоні під ключицями так, щоб долоні лежали на грудині, а кінці пальців були направлені назовні (рис. 37а).

Потім лікар просить хворого підняти руки за голову і кладе свої долоні на бічні поверхнігрудної клітки таким чином, щоб пальці були розташовані паралельно ребрам, а мізинці лежали на рівні V ребра (рис. 37б).

Після цього пропонує хворому трохи нахилитися вперед, опустивши голову, і схрестити руки на грудях, поклавши долоні на плечі. При цьому лопатки розходяться, розширюючи міжлопатковий простір, який лікар пальпує, поклавши долоні поздовжньо з обох боків від хребта (рис. 37г). Потім кладе долоні в поперечному напрямку на підлопаткові області безпосередньо під нижніми кутами лопаток так, щоб основи долонь знаходилися біля хребта, а пальці були направлені назовні і розташовувалися по ходу міжреберії (рис. 37д).

У нормі голосове тремтіння виражене помірно, в цілому однакове на симетричних ділянках грудної клітки. Однак, зважаючи на анатомічні особливості правого бронха, голосове тремтіння над правою верхівкою може бути дещо сильнішим, ніж над лівою. При деяких патологічних процесах у системі органів дихання голосове тремтіння над ураженими ділянками може посилюватися, слабшати чи повністю зникати.

Посилення голосового тремтіння відбувається при поліпшенні проведення звуку в легеневій тканині і визначається локально над ураженим ділянкою легені. Причинами посилення голосового тремтіння можуть бути велике вогнище ущільнення та зниження легкості легеневої тканини, наприклад, при крупозній пневмоній, інфаркті легенічи неповному компресійному ателектазі. Крім того, голосове тремтіння буває посиленим над порожнинним утворенням у легкому (абсцес, туберкульозна каверна), але тільки у випадку, якщо порожнина великих розмірів розташована поверхнево, повідомляється з бронхом і оточена ущільненою легеневою тканиною.

Поступово ослаблене, ледь відчутне, голосове тремтіння над усією поверхнею обох половин грудної клітини спостерігається у хворих на емфізему легень. Слід, однак, враховувати, що голосове тремтіння може бути незначно вираженим над обома легкими і за відсутності будь-якої патології в системі органів дихання, наприклад, у хворих з високим або тихим голосом, потовщеною грудною стінкою.

Ослаблення або навіть зникнення голосового тремтіння може бути обумовлено відтісненням легені від грудної стінки, зокрема, скупченням повітря або рідини в плевральній порожнині. У разі розвитку пневмотораксу ослаблення або зникнення голосового тремтіння спостерігається над усією поверхнею підтисненого. повітрям легені, а при випоті в плевральну порожнину - зазвичай нижніх відділахгрудної клітки над місцем скупчення рідини.

При повному закритті просвіту бронха, наприклад, внаслідок його обтурації пухлиною або здавлення ззовні збільшеними лімфатичними вузлами, голосове тремтіння над відповідним даним бронхом ділянкою легені (повний ателектаз) відсутня.

Методика дослідження об'єктивного статусу хворогоМетоди дослідження об'єктивного статусу Місцевий огляд Серцево-судинна система Система органів дихання

ПРИКЛАД ОПИСУВАННЯ ОБ'ЄКТИВНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ В НАВЧАЛЬНІЙ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Бронхофонія

Бронхофонія - це один із методів дослідження органів дихання, що полягає в аналізі проведення шепітної мови на поверхні грудної клітки.

Бронхофонія є еквівалентом голосового тремтіння, що пальпаторно визначається.Механізми бронхофонії та голосового тремтіння однакові. Проте бронхофонія має перевагиперед голосовим тремтінням, яке завжди відчувається рукою, в ослаблених хворих із тихим голосом, в людей із високим голосом, найчастіше в жінок, і змінюється при малій величині цитологічного процесу. Бронхофонія чутливіша.

ТехнікаВизначення бронхофонії полягає в наступному: розрубання фонендоскопа прикладають до грудної клітини в строго симетричних ділянках (там, де проводиться аускультація). Після кожного прикладання пропонують хворому вимовляти шепотомслова, що містять шиплячі звуки (наприклад, «чашка чаю» | ми «шістдесят шість»).

NB! У нормі бронхофонія є негативною.Шепіт проводиться на грудну клітку дуже слабко (слова невиразні і сприймаються як неясний гул), але однаково з обох боків у симетричних точках.

\/ Причини посилення (позитивної) бронхофоніїті ж, що і голосового тремтіння: ущільнення легеневої тканини, порожнина в легкому, сполучені з бронхом, відкритий пневмоторакс, компресійний ателектаз.

Під час оглядугрудна клітка правильної формисиметрична. Над-і підключичні ямки помірно виражені. Хід ребер типовий, межреберные проміжки не розширені. Частота дихання 16-20 за хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Обидві половини грудної клітини поступово беруть участь у акті дихання. Переважає черевний (у жінок важкий) або змішаний типдихання. Співвідношення тривалості фаз вдиху та видиху не порушено. Дихання безшумне, без допоміжної мускулатури.

При пальпаціїгрудна клітка пружна, податлива. Цілісність ребер не порушена, болю ребер і міжреберних проміжків не виявляється. Голосове тремтіння виражене помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітки.

При порівняльній перкусіїнад усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.

(У разі виявлення змін перкуторного звуку вказати їх характер та локалізацію).

При топографічної перкусії:

а) нижні межі легень по серединноключичних лініях проходять по VI ребру (зліва не визначають), по переднім пахвовим - по VII ребру, по середнім пахвовим -
по VIII ребру, по заднім пахвовим - по IX ребро, по лопатковим - по X ребру, по навколохребетним - на рівні остистого відростка XI грудного хребця;

б) екскурсія нижнього легеневого краю по середніх пахвових лініях - 6-8 см з обох боків;

в) висота стояння верхівок правої та лівої легені спереду - на 3-4 см вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця;

г) ширина верхівок легень (полів Креніга) – 4-7 см з обох боків.

При аускультаціїнад легкими з обох боків визначається візикулярне дихання (у верхній частині міжлопаткового простору рівня IV грудного хребця може вислуховуватися ларинго-трахеальне дихання). Побічні дихальні шуми (хриц крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються.

Бронхофоніянегативна з обох боків. (У разі виявлення патологічних аускультативних феноменів необхідно вказати їх характер та локалізацію).

Рентгенологічні методи дослідження широко застосовують у діагностиці захворювань органів дихання.

Рентгеноскопіяі рентгенографіядозволяють визначимо пень легкості легень, виявити вогнища затінення (запалення, пухлина, інфаркт легені та ін.), порожнини в легенях, нош рідина в плевральній порожнині та інші патологічні (рис. 83). Рентгенологічно можна визначити характер рідини в плевральній порожнині: якщо запальна рідина (ексудат), верхня межа затемнення розташовується по косій лінії (з боку вниз до середостіння); якщо це транссудат, верх-"III рівень затемнення горизонтальний.

Мал. 83. Рентгенограми:

а - правостороння верхньодолева пневмонія, б- бронхогенний рак легень, в- Лівосторонній ексудативний плеврит

Томоографіядозволяє визначити точну локалізацію (глибину) патологічного процесу, що має особливе значення перед хірургічним втручанням.

бронхографіязастосовується для дослідження бронхів та дозволяє виявляти розширення, випинання бронхів при бронхоектатичній хворобі (рис. 84), пухлина бронха, його звуження, стороннє тіло та ін.

Флюорографіяпроводиться для первинного виявлення патології легень.

Ендоскопічні методизастосовуються з метою діагностики бронхіту, бронхоектатичної хвороби, пухлин бронхів, центрального абсцесу легень, ерозій, виразок слизової бронхів. (бронхоскопія),а також для огляду листків плеври, роз'єднання спайок між ними (торакоскопія),взяття матеріалу для біопсії і т. д. Функціональні методи діагностики системи органів дихання (спірометрія, спірографія, пневмотахометрія, пікфлоуметрія) дають можливість виявити дихальну недостатністьза-> у появи перших її симптомів, а також оцінювати ефективність проведеної терапії.

Лабораторні методидослідженнямають велике прапори, у діагностиці патології органів дихання.

ОАКпроводиться всім хворим і дозволяє виявити ознаки різних патологічних процесів:

V лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшена ШОЕ – при пневмонії, хронічному бронхіті, нагноєльних захворюваннях легень;

V лейкоцитоз, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ при туберкульозі;

V анемія – при раку легень;

V лейкопенія та збільшення ШОЕ – при грипозній пневмонії;

V еритроцитоз, збільшення гемоглобіну та уповільнення СО") ■
при емфіземі легень.

Аналіз мокротиння, плевральної рідининесе в собі багато корисної інформації про хворобу пацієнта. Інтерпретація цих досліджень наводилася в гол. 3.

При вимові слів коливання гол зв'язок передається по воз стовпу бронх дерева до альвеол і далі на грудну клітину, ці коливання можуть уловлюватися за допомогою долонь прикладених до грудної клітини, що становить суть методики опред. Голосового тремтіння. Низькі коливання проводяться краще, Правила: 1. досліджуваний гучним голосом говорить слова содерж.гласні і букву Р.2. долоні розташовуються на строго симетричних ділянках грудної клітини хворого. Посилення голосового тремтіння-над ущільн. бронхіальне дихання. При ателектазі, при ексудативному плевриті, пневмотораксі - відсутня

Бронхофонія - акустичний еквівалент голосового тремтіння. Обумовлена ​​проведенням голосу з гортані по бронх дереву на поверх грудок клітині. (гудіння) При ущільненні, за наявності порожнини-вимовні слова чітко чутні. Дозволяє виявити невеликі ділянки ущільнення на ранніх стадіях освіти.

2. Атріовентрикулярна блокада. Причини, класифікація, клініка, екг-дані

Етіологія: запалення, дистрофія, склерозування міокарда. Міокардити, ІХС, сифіліс, кардіоміопатії. Ушкоджується провідна система-гранулемами, гуммами, рубцевою тканиною, піддав дії токсинів.

Атріовентрикулярна блокада - це часткове або повне порушення проведення електричного імпульсу від передсердь до шлуночків. Вони можуть бути гострими, перемежуються, хронічними.

А-В блокада I ступеня-характ уповільнення АВ проведенням з інтервалом PQ більше 0,20 і з правил чергуваннями зубців Р і нормальних комплексів QRS у всіх циклах (розщ. 1 тону за рахунок видалення пред.компонента)

А-В блокада I I ступеня-переодич виникає припиненняАВ проведення отд імпульсів 2 варіанти: 1.типМобітц 1-поступове від циклу до циклу подовження інтервалу PQ з послід випадінням QRS-періоди Самойлова-Векенбаха 2.тип Мобітц 2-випадання одиночних QRS без попереднього подовження інтервалу PQ( пульс,запаморочення,непритомність,потемніння в очах)

Повна А-В блокада-хар повним припиненням проведення імпульсу від передсердь до шлунка, внаслідок чого відсутня. Взаємозв'язок між зубцями Р і QRS інтервали РР RR постійні (ритмічний рідкісний великий пульс, приглушені тони серця.) при переході блокади синдром Морганьї-Адамса-Стокса (припадок, нарущення ЦНС

3.Цироз печінки. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика.

Цироз печінки-хронічне дифузне прогресуюче захворювання печінки,характер перебудовою долькової структору, розвитку портальної гіпертензії та печінкової недостатності

Етіологія: 1. Вірусний 2. Алкоголь 3. Метабол. порушення 4.Токсичне ушкодження 5.Кардіальна патологія 6.Генетич. недостатність Патогенез Некротич спалах у період загострення гепатиту =>обр рубця=> колапсс строми=>зближення судин портал тракту і центр. вени>>обр хибної часточки

Класифікації: 1 по морф: крупновузловий, дріб'язковий змішаний 2. по етіології: вірус лікарст 3. особливі форми: первинний, бінарний 4. Алкогольний

Клініка:1.поч.симптоматика гепатиту 2.формір.цирозу 3.Ескомпенсація

Ускладнення: 1. Асцит 2. Спонтан бактер перитоніт 3. Кровотеча 4. Печінкова кома

Діагностика: Фізікал.дані: тупий біль у правому підребер'ї, здуття живота, підвищення стомлюваність, гепатоспленомегалія, затемнення сечі Лаб. показники: ФГДС УЗД КТ МРТ Лапроскопія

Діагностична тетрада:Телеангіектазія щільний край печінки помірна спленомегалія помірне розширення ворітної вени

Лікування: попередження вір гепатитів, виключення алкоголю

Перед об'єктивним дослідженнямдихальної системи корисно згадати скарги, які можуть пред'являти пацієнти із захворюваннями органів дихання.

Об'єктивне дослідження дихальної системи починається з огляду.

Огляд грудної кліткипроводиться у 2 етапи:

♦ статичний огляд – оцінка форми;

♦ динамічний огляд - оцінка дихальних рухів (тобто функції дихального апарату).

Формагрудної клітки вважається правильною, якщо вона:

♦ пропорційна,

♦ симетрична,

♦ не має деформацій,

♦ бічний розмір переважає над передньо-заднім,

♦ достатньо виражені надключичні ямки;

Форма правильної грудної клітки залежить від типу конституції. Приналежність до того чи іншого типу визначається по куту між реберними дугами: > 90 ° - астенічна, 90 ° - нормостенічна, > 90 ° - гіперстенічна.

Патологічні форми грудної клітки:

Емфізематозна(син. бочкоподібна) - збільшений переднезадній розмір, горизонтальне розташування ребер, зменшення міжреберних проміжків, згладженість і навіть виривання надключичних і підключичних ямок - при захворюваннях зі збільшенням залишкового об'єму внаслідок бронхообструкції (бронхіальна астма, ХОЗЛ та ін.) або ураження еластичного каркасу.

Паралітична- нагадує астенічну. Загальна кахексія. Спостерігається при туберкульозі та інших виснажливих захворюваннях.

Рахітичнаабо кільоподібна (деформація грудини у вигляді кіля). Є наслідком перенесеного у дитинстві рахіту.

Воронкоподібна- вроджена (деформація грудини у вигляді воронки). Зумовлена ​​спадковою аномалією скелета.

Човноподібна- Природжена (деформація грудини у вигляді човна). Зумовлена ​​спадковою аномалією скелета.

Кіфосколіотична- деформована (комбінація кіфозу та ско-ліозу в грудному відділі). Є наслідком перенесеного у дитинстві туберкульозу чи травми хребта.

Приклади

Патологічні форми грудної клітки можуть мати аномалії поширення звуку та розташування органів. Це вплине на результати визначення голосового тремтіння, перкусії, аускультації.

Після оцінки будови дихального апарату виключають порушення його функції. Для цього проводять динамічний оглядта визначають:

♦ тип дихання (грудний, черевний, змішаний);

♦ симетричність участі в акті дихання половин грудної клітки;

♦ частоту дихальних рухів за хвилину (у нормі 12-20);

♦ верифікують патологічні типидихання за їх наявності:

Куссмауля (глибоке, галасливе, постійне);

Чейна-Стокса (періоди наростання та зменшення глибини дихання з наступною зупинкою, після якої починається новий цикл);

Грокко-Фругоні (нагадує попереднє, але без періодів апное);

Біота (кілька чергування серії однакових вдихів із періодами апное).

Чому з'являються патологічні типи дихання?

_____________________________________________

*Читайте на стор. 121-122 у підручнику Пропедевтика внутрішніх хвороб або стор. 63 у посібнику Основи семіотики захворювань внутрішніх органів.

Після огляду виконується пальпація грудної клітки.

NB! Перш ніж виконувати пальпацію (а потім перкусію), оцініть відповідність свого манікюру поставленим завданням. Нігті мають бути короткими. За наявності довгих нігтів виконання пальпації та перкусії неможливе. Ви ніколи не пробували писати ручкою з одягненим ковпачком?

Крім того, довгі нігтітравмують пацієнтів, а також є надійною кишенею для зберігання секрету шкірних залоз, слини, слизу та інших виділень пацієнтів Подумайте, чи обов'язково вам завжди мати при собі перелічені предмети?

За допомогою пальпації уточнюють форму(співвідношення бічного та передньо-заднього розмірів), визначають болючість, резистентністьгрудної клітки, голосове тремтіння,визначають симптоми Штенберга та Потенджера.

Форму, симетричність, резистентність ви оціните на занятті.

визначення голосового тремтіння спереду

визначення голосового тремтіння ззаду

Послідовність визначення голосового тремтіння:

Під ключицями праворуч зліва

Над ключицями праворуч ліворуч

По лініях medioclavicularis:

II міжребер'я праворуч зліва

III міжребер'я праворуч зліва

IV міжребер'я праворуч зліва

Лініями axillaris media:

V міжребер'я праворуч зліва

VII міжребер'я праворуч зліва

Над лопатками праворуч ліворуч

Між лопатками праворуч ліворуч

Під кутами лопаток праворуч ліворуч

Діагностичне значення має дифузне ослаблення, локальне ослаблення, локальне посилення голосового тремтіння.

Дифузне(над усіма полями) ослабленняголосового тремтіння виникає при підвищенні легкості легень - емфіземі. При цьому зменшується щільність легеневої тканини та звук проводиться гірше. Друга причина дифузного ослаблення може бути масивна грудна стінка.

Локальне(На обмеженій ділянці) ослабленняголосового тремтіння відзначається:

При порушенні проведення до цієї ділянки грудної клітки звуку від голосової щілини (порушення прохідності бронху, що призводить);

При наявності перешкоди поширенню звуку в плевральній порожнині (накопичення рідини - гідроторакс;, повітря - пневмоторакс; утворенні масивних скупчень сполучної тканини - фіброторакс).

При ущільненні в цьому місці легеневої тканини

У разі виникнення резонансу внаслідок утворення порожнини в легкому (абсцес, каверна).

Ущільнення легеневої тканини виникає при заповненні альвеол ексудатом (наприклад, при пневмонії), транссудатом (наприклад, при серцевій недостатності із застоєм у малому колі), при здавленні легені ззовні (компресійний ателектаз, який може утворитися, наприклад, над масивним гідротораксом).

Визначенням'язових симптомів Штенберга та Потенджера.

Позитивний симптом Штенберга – болючість при натисканні на верхній край трапецієподібного м'яза. Він свідчить про поточний патологічний процес у відповідному легені або плеврі, не розкриваючи, однак, його характер.

Позитивний симптом Потенджера полягає у зменшенні обсягу м'яза та його ущільненні. Він є ознакою перенесеного раніше захворювання, під час якого завдяки порушенню трофічної іннервації і тривалому спастичному скороченню відбулася часткова дегенерація м'язових волокон із заміщенням їх сполучною тканиною.

Наступним методом дослідження є перкусія легень.Метод заснований на оцінці відображення та поглинання звуку структурами різної щільності.

При нанесенні перкуторних ударів за спеціальною методикою над різними структурами виходить звук різної гучності і тембру. Виконання перкусії дозволяє визначати межі органів, їх патологічні зміни та появу патологічних утворень.

_____________________________________________

*Про методику перкусії читайте на стор. 50-53 у підручнику Пропедевтика внутрішніх хвороб або стор. 80-84 у посібнику Основи семіотики захворювань внутрішніх органів.

Розрізняють 4 варіантизвуку ( тону) що утворюється при перкусії:

Ясний легеневий(Приклад можна отримати при перкусії у здорової людини в 3 міжреберії по середньоключичній лінії праворуч).

Тупий або притуплений (Приклад можна отримати при перкусії великого масиву м'язів, наприклад, стегна, звідси ще один синонім - стегновий).

Тимпанічнийзвук виникає надпорожниною (поперкутуйте над порожнім органом- Шлунком, наприклад).

Коробковийзвуквиникає у разі підвищення легкості легень - емфіземі. Такий звук точно відтворюється при перкусії перової подушки.

Перкусія виконується в певної послідовності. Це дозволяє уникнути помилок в оцінці перкуторних тонів.

Спочатку виконується порівняльна перкусія.

Послідовність проведення порівняльної перкусії легень

Під ключицями праворуч зліва

Над ключицями праворуч ліворуч

Безпосередня перкусія по ключицях зліва

По лініях medioclavicularis

У II міжребер'ях праворуч зліва

У III міжребер'ях праворуч зліва

У IV міжребер'ях праворуч зліва

Лініями axillaris media

У V міжребер'ї праворуч зліва

У VII міжребер'ї праворуч зліва

Над лопатками праворуч ліворуч

Між лопатками

У підстави праворуч зліва

Біля кута справа зліва

По лініях scapularis

У VII міжребер'ї (кут лопатки) праворуч зліва

Види перкуторного звуку та їх діагностичне значення.

Назва звуку	Ясний легеневий	Коробковий	Тупий або притуплений	Тампанічний
Місце виникнення	Над легенями у здорових	Над легкими при підвищеній легкості	Безповітряні тканини	Над порожниною
Діагностичне значення	Здорові легені	Емфізема легень	Гідроторакс, повний ателектаз, пухлина легені. Пневмонія, неповний ателектаз	Каверна, абсцес, пневмоторакс

Приклад запису результатів порівняльної перкусії легень.

При порівняльній перкусії в симетричних ділянках грудної легені звук ясний легеневий. Осередкових змін перкуторного звуку немає.

Топографічна перкусіядозволяє оцінити розміри легенів та їх зміну при диханні.

Правила топографічної перкусії:

Перкусія проводиться від органу, що дає гучний звукдо органу, що дає тупий звук, тобто від ясного до тупого;

Палець-плесиметр розташовується паралельно до межі;

Кордон органу відзначається з боку пальця-плессиметра, зверненого убік органу, що дає ясний легеневий звук.

Послідовність топографічної перкусії:

1. визначення верхніх меж легень (висоти стояння верхівок
легких спереду та ззаду, а також їх ширини - полів Креніга);

2. визначення нижніх кордонівлегень;

3. визначення рухливості нижнього краю легких.

Нормальні межі легень):

Верхні межі легень

	Праворуч	Ліворуч
Висота стояння верхівок спереду	3-4 см вище ключиці	3-4 см вище ключиці
Висота стояння верхівок ззаду	На рівні 7 шийного поз-вонка (у нормі на рівні 7 шийного хребця)	0,5 см вище за рівень 7 шийного хребця (в нормі на рівні 7 шийного хребця)
Поля Креніга	5 см (у нормі 5-8 см)	5,5 см (у нормі 5-8 см)

Нижні межі легень

Топографічні лінії	Праворуч	Ліворуч
Окологірудинна	Верхній край 6 ребра	Верхній край 4 ребра
Серединно-ключична	Нижній край 6 ребра	Нижній край б ребра
Передня пахвова	7ребро	7ребро
Середня пахвова	8ребро	8 ребро
Задня пахвова	9 ребро	9 ребро
Лопаткова	10 ребро	10 ребро
Прихребетна	11 ребро	11 ребро

Рухливість нижнього краю легень

Топографи-	. Праворуч			Ліворуч
ня лінія	на вдиху	на видиху	сумарно	на вдиху	на видиху	сумарно
Задня пахвова	3 см	3 см	6 см/у нормі 6-8 см/	3 см	3 см	6 см / в нормі 6-8 см /

Причини зміни меж легких

Зміни меж легені	Причини
Нижні кордони опущені	1. Низьке стояння діафрагми 2. Емфізема легень
Нижні кордони піднесені	1. Високе стояння діафрагми 2. Зморщування (рубцювання) легені у нижніх частках
Верхні кордони опущені	Зморщування (рубцювання) легені в верхніх частках(наприклад при туберкульозі)
Верхні кордони піднесені	Емфізема легень

Аускультація легеньзавершує фізикальне дослідження дихальної системи. Метод полягає у вислуховуванні звуків, що утворюються під час роботи дихального апарату. В даний час вислуховування здійснюється стето-або фонендоскопом, який посилює звук, що сприймається, і дозволяє визначити зразкове місце його утворення.

За допомогою аускультації визначають тип дихання, наявність побічних дихальних шумів, бронхофонію, локалізацію патологічних змін за наявності.

Основні дихальні шуми (види, типи дихання):

1. Везикулярне дихання.
2. Бронхіальне дихання.
3. Жорстке дихання.

Везикулярне(син. альвеолярне) дихання - шум швидкого розправлення та напруги стінок альвеол надходження в них повітря під час вдиху.

Характеристика везикулярного дихання:

1. Нагадує звук "Ф".

2. Чутний протягом усього вдиху та на початку видиху.
Діагностичне значення везикулярного дихання: здорові легені.

Бронхіальне(Син. Ларинго-трахеальне, патологічне бронхіальне) дихання.

Характеристика бронхіального дихання:

1. Ларинго-трахеальне дихання, яке проводиться на грудну клітину поза зонами його нормальної локалізації за умов:

• якщо бронхи прохідні і навколо них є ущільнена легенева тканина;
• якщо є велика порожнина в легкому, що містить повітря і пов'язана з бронхом;
• якщо є компресійний ателектаз. Нагадує звук "X".

Чути на вдиху і на видиху, видих більш різкий. Діагностичне значення бронхіального дихання: при патологічних процесах у легенях із його ущільненням.

Зони нормальної локалізації ларинго-трахеального дихання(син. нормальне бронхіальне дихання):

1. Над гортанню та біля ручки грудини.
2. В області 7 шийного хребця, де знаходиться проекція гортані.
3. В області 3-4 грудних хребців, де знаходиться проекція біфур-кації трахеї.

Жорстке дихання.

Характеристика жорсткого дихання:

■ однакова тривалість вдиху та видиху.

Діагностичне значення жорсткого дихання: вислуховується при бронхіті, осередкової пневмоніїхронічного застою крові в легенях.

Стридорозне(Стенотічне) дихання. Характеристики стридорозного дихання:

1. Утруднений вдих і видих.

2. Спостерігається при звуженні дихальних шляхів на рівні горла, трахеї, великих бронхів:

■ стороннім тілом;

■ збільшеним лімфовузлом;

■ набряком слизової;

■ ендобронхіальною пухлиною.

Додаткові (син. побічні) дихальні шуми:

1. Хрипи (сухі, вологі).
2. Кріпітація.
3. Шум тертя плеври.

1. Сухі хрипи- додаткові дихальні шуми, що виникають у місцях звуження бронхів, обумовлених набряком слизових бронхів, місцевим накопиченням в'язкого бронхіального секрету, спазмом кругових м'язів бронхів і вислуховуються на вдиху і видиху.

Сухі дзижчать (син. басові, низькі) хрипи, що виникають у великих бронхах.

Сухі свистячі (син. дискантові, високі) хрипи, що виникають у дрібних і дрібних бронхах.

Діагностичне значення сухих хрипів:характерні для бронхіту та бронхіальної астми.

Вологі(Син. Пухирчасті) хрипи - додаткові дихальні шуми, що виникають в бронхах за наявності в них рідкого бронхіального секрету, що супроводжуються звуком лопання бульбашок при проходженні через шар рідкого секрету повітря і вислуховуються на вдиху і на видиху.

Дрібнопухирчастівологі хрипи, що утворюються у дрібних бронхах.

Середньопухирчастівологі хрипи, що утворюються у середніх бронхах.

Великопухирчастівологі хрипи, що утворюються у великих бронхах.

Дзвінкі (син. звучні, консонуючі) вологі хрипи, що утворюються в бронхах за наявності ущільнення легеневої тканини, порожнини в легкому, пов'язаному з бронхом і рідкого секрету.

Недзвінкі (син. незвучні, неконсонуючі) вологі хрипи, що утворюються в бронхах за відсутності резонаторів у легенях, підвищеній їхній легкості та ослабленому везикулярному диханні.

Діагностичне значення вологих хрипів:

1. Завжди патологія легень.
2. Дзвінкі дрібнопухирчасті, середньопухирчасті хрипи на обмеженій ділянці є типова ознака пневмонії.
3. Недзвінкі хрипи, поодинокі розсіяні, непостійні - ознака бронхіту.

2. Крепітація- додатковий дихальний шум, що виникає при розлипанні альвеол при вході в них повітря і наявності на їх стінках в'язкого секрету, що нагадує звук тертя волосся перед вухом,
що вислуховується в середині і в кінці вдиху.

Діагностичне значення крепітації:

Запалення:

■ стадія гіперемії та стадія вирішення крупозної пневмонії;

■ альвеоліт.

Інші причини:

■ Транссудація плазми в альвеоли при інфаркті та набряку легень.

■ Гіповентиляція легень, крепітація зникає після кількох
глибоких вдихів.

3. Шум тертя плеври- додатковий дихальний шум, що виникає в результаті зміни її листків при запаленні, накладення фібрину, заміни ендотелію сполучною тканиною, що характеризується появою різного по інтенсивності сухого, шарудіння, чутного поверхнево під вухом звуку на вдиху і на вдиху.

Діагностичне значення шуму тертя плеври:спостерігається при плевриті, плевропневмонії, інфаркті легені, пухлини плеври та ін.

Основні ознакивидів дихання, можливі їх зміни тапричини

Вид дихання	Везикулярне	Жорстке	Бронхіальне
Механізм освіти	Розправлення альвеол на вдиху	Звуження просвіту бронхів, осередкове ущільнення	Завихрення повітря в місцях звуження н проведення через ущільнену тканину
Огеошення до фази дихання	Вдих і 1/3 видиху	Рівний вдих і видих	Вдих і грубий подовжений видих
Характер звуку	Ніжний "Ф"	Грубий видих	Гучний, грубий звук «X» на видиху
Можливі зміни, причини	Посилення (тонка грудна клітина, фізична робота)	З подовженим видихом (спазм, набухання слизової бронхи; ущільнення легеневої тканини не більше 1 сегмента)	Посилення (тонка грудна клітина, фізична робота, ущільнення легеневої тканини понад 1 сегмент, порожнина в діаметрі більше 3 см)
		Посилення (тонка грудна клітка, фізична робота)	Ослаблення (підвищена легкість, ожиріння, здавлення легені - випотний плеврит)
		Ослаблення (підвищена легкість, ожиріння)

Причини ослаблення дихання над обмеженою ділянкою грудноїклітини.

1. Порушення проведення виникають у легких звуків (рідина, газ у
   плевральної порожнини, масивні плевральні спайки, пухлина плеври).
2. Повна обтурація бронха із припиненням надходження повітря в нижні
   відділи.

Бронхофонія (БФ); діагностичне значення її змін.

Бронхофонія – вислуховування шепітної мови на грудній клітці.

Методика її визначення аналогічна оцінці голосового тремтіння, відрізняючись використанням замість пальпації вислуховування фонендоскопом. Для поліпшення виявлення посилення чи ослаблення проведених звуків самі слова (три-чотири, тридцять три та інших.) хворий повинен вимовляти тихо чи пошепки. БФ доповнює голосове тремтіння.

1. БФ ослаблена з обох боків: шепітна мова нечутна або майже нечутна (ознака емфіземи легень).
2. БФ відсутня або ослаблена на одній стороні (ознака наявності рідини або повітря в плевральній порожнині, повного ателектазу).
3. БФ посилена, слова «три-чотири» через фонендоскоп легені впізнавані.
   Посилення БФ спостерігається над ділянкою пневмонії, компресійного ателектазунад порожниною в легкому, що містить повітря і пов'язаної з бронхом.

Діагностика побічних дихальних шумів.

Показник	Хрипи		Крепітація	Шум тертя плеври
	Сухі	Вологі
1	2	3	4	5
Місце виникне- вені (вис- лушування)	Дрібні, середні, великі бронхи	Переважно дрібні бронхи (рідше середні та великі); порожнину, що містить- рідина і повітря	Альвеоли (нижні відділи легень))	Пнжнелатеральні відділи
Вдих	+	Частіше	+	+
Видих	+	+	-	+
Характер звуку	Свистячі дзижчать	Дрібнопухирчасті (короткі, тріскучі); середньопухирчасті; крупнопу- зірчасті (тривалий низький звук)	Наростаючий тріск (тертя волосся перед вухом), одноманітний короткий	Сухий, шарудливий, чутний поверхнево; «хрускіт снігу»; звук тривалий

1	2	3	4	5
Причина появи звуку	Зміна просвіту бронха, коливання ниток	Проходження повітря через рідину, лопання бульбашок	Розлипання стін альвеол	Запалення листків плеври, накладення фібрину, заміна ендотелію сполучною тканиною
Постійність звуку	+	Ні	+	+
Кашель	змінюються	змінюються	Не змінюються	Не змінюються
Поширення		Обмежені або поширені	Нижні відділи легень	Поверхнево
Рядність	Поодинокі чи рясні	Поодинокі чи рясні	Рясні	-
Біль при диханні	-	-	-	+
Імітація дихання	-	-	-	зберігається

Схема оцінки результатів фізикального обстеження легень.

Назва перкуторного звуку	Причини його появи		Дихання
Ясний легеневий	Нормальна легенева тканина	Не змінено	Везикулярне
Тупий або притуплений	1. Ущільнення легеневої тканини	Посилено	При пайовому - бронхіальне, при невеликому - жорстке
	2. Рідина в плевральній порожнині	Ослаблені або відсутні	Ослаблено чи відсутня
Тимпанічний	1. Велика порожнина	Посилено	Бронхіальне чи амфоричне
	2. Пневмоторакс	Ослаблені або відсутні	Ослаблено чи відсутня
Коробковий	Емфізема легень	Ослаблені	Ослаблене везикулярне

Сторінка перебуває у стадії розробки, просимо вибачення у зв'язку з потенційними недоліками. Відсутню інформацію можна заповнити за рекомендованою літературою.