Фізіологічні та патологічні зміни препуціонального мішка у дітей – дигностика, тактика ведення конома світлана мурсалівна. Запалення крайньої плоті – «чоловіча» проблема маленької дитини

Стаття ця адресована насамперед батькам хлопчиків, бо мова в ній піде про одну з аномалій розвитку чоловічого статевого органу, вузькість крайньої плоті, і про ті ускладнення, якими вона загрожує. Але спершу наведемо деякі анатомічні відомості.

Головку статевого члена прикриває крайня плоть, що складається з внутрішнього та зовнішнього листків. Цей покрив утворює так званий препуціальний мішок. Спочатку після народження дитини він зазвичай закритий, внутрішній листок крайньої плоті як би склеєний з поверхнею головки статевого члена. Такий стан, що називається фізіологічним фімозом, не повинен вселяти побоювань. У міру зростання дитини вдосконалюється анатомічна будова її органів, і на другому або третьому році життя відбувається мимовільне відокремлення крайньої плоті від головки статевого члена. Сприяє цьому і скупчення в препуціальному мішку жироподібної речовини, що змочує, схожого на білу мазь, - смегми. Якщо крайню плоть, що відокремилася, спробувати зрушити назад, головка, як правило, легко оголюється.

Однак у деяких дітей розкриття препуціального мішка та оголення головки перешкоджає занадто вузький отвір крайньої плоті. Це і є справжній вроджений фімоз (проти фізіологічного він зустрічається рідко).

Крайня плоть у випадках, зазвичай, подовжена і має форму хоботка. Така будова ускладнює відтік сечі. Виливаючись із сечівника, вона спочатку потрапляє в препуціальний мішок (при цьому він кулясно роздмухується), а потім уже тонким струмком або по краплях виходить назовні. Уважні батьки можуть помітити, що під час сечовипускання дитина поводиться неспокійно - тужиться, плаче, червоніє, а потім заспокоюється.

Створити нормальні умови для відтоку сечі можна, усунувши фімоз за допомогою нескладної операції - розсічення або висічення крайньої плоті. Якщо цього зробити своєчасно, розвиваються ускладнення. У маленьких дітей, наприклад, постійна напруга черевного преса під час сечовипускання може сприяти виникненню грижі, водянки яєчка, випадання прямої кишки.

Сеча, що виливається в препуціальний мішок, частково затримується в ньому, поєднується зі смігмою, що скопилася, і, розкладаючись, нерідко викликає баланопостит - запалення шкіри головки статевого члена і внутрішнього листка крайньої плоті. Захворювання супроводжується почервонінням і навіть набряком крайньої плоті, особливо навколо отвору, виділенням гнійної рідини, почастішанням сечовипускання. Дитина стає примхливою, прагне чіпати ручкою статевий член, бо постійно відчуває свербіж, печіння та інші неприємні відчуття.

Баланопостит може бути не тільки наслідком вродженого фімозу, а й причиною набутого. Якщо в препуціальному мішку чомусь виникає і довго триває запальний процес, у тканинах утворюються рубцеві зміни і відбувається зрощення внутрішнього листка крайньої плоті з головкою статевого члена.

Придбаний фімоз найчастіше спостерігається у дітей дошкільного та шкільного віку. Він може й у дорослих чоловіків. Запальний процес зазвичай набуває наполегливої ​​течії в тих випадках, коли крайня плоть подовжена і до того ж не дотримуються правил гігієни.

Як і вроджений, набутий фімоз необхідно усувати хірургічним шляхом. Причому лікарі рекомендують не відкладати операцію надовго, побоюючись ускладнень.

Фімоз і баланопостит найчастіше стають причиною нічного нетримання сечі.

Одним із найбільш серйозних ускладнень фімозу можуть бути запальні захворювання сечовивідних шляхів та нирок, спричинені порушенням нормального відтоку сечі.

Спочатку таке порушення та застій сечі призводять до розширення сечового міхура, інфікування та запалення його слизової оболонки, тобто до циститу. Ці застійні та запальні явища нерідко ведуть також до утворення каменів у сечовому міхурі. Крім того, застій сечі в сечовому міхурі, у свою чергу, сприяє затримці її в сечоводах, ниркових баліях, філіжанках, а це викликає їх розширення та сприяє розвитку гідронефрозу.

На малюнку показані можливі ускладнення фімозу: звуження уретри (1), рак головки статевого члена (2), смегмоліти (3), запалення сечового міхура – ​​цистит (4), камені (5) у сечовому міхурі, прогресивно наростаюче розширення порожнин нирки – гідронефроз. (6), запальний процес у нирковій балії, чашках і паренхімі нирки - пієлонефрит (7).

Усе це створює передумови виникнення пієлонефриту - однієї з найсерйозніших захворювань нирок.

Результатом фімозу та пов'язаного з ним тривалого запального процесу може бути лейкоплакія. Це захворювання, що супроводжується зроговінням внутрішнього листка крайньої плоті, появою на ньому білястих плям у вигляді потовщень, хворобливих і тріщин і виразок, що довго не гояться, створює сприятливий грунт для розвитку раку.

Особливу роль у виникненні злоякісної пухлини може відігравати тривалий застій та розкладання смегми, яка, як показали деякі дослідження, містить канцерогенні речовини. Спостереження свідчать, що майже всі хворі на рак статевого члена страждали вродженим або набутим фімозом.

В результаті скупчення смегми в препуціальному мішку нерідко утворюються смігмоліти - м'які камені, що нагадують затверділу сирну масу. Розміри їх досягають часом одного сантиметра, вони легко промацуються, бувають видно під шкірою (батьки навіть сприймають їх за пухлину) і, природно, завдають дитині постійне занепокоєння.

Іноді, відчуваючи неприємні відчуття і намагаючись якось позбутися їх, діти насильно відсувають крайню вузьку плоть за головку статевого члена. В результаті відбувається утиск головки (парафімоз), і вона може омертвіти, якщо терміново не звернутися за медичною допомогою.

У перші години лікарям зазвичай вдається вправити ущемлену головку препуціальний мішок. Якщо це виявляється неможливим, негайно роблять операцію.

Найнадійніша профілактика всіх можливих ускладнень полягає у ранньому усуненні фімозу оперативним шляхом. Якщо фімоз ускладнений запальним процесом, попередньо призначається лікування. Крім того, зазвичай рекомендують робити теплі ванни з блідо-рожевого розчину марганцевокислого калію, промивати порожнину препуціального мішка яким-небудь дезінфікуючим розчином. Цим рекомендаціям треба суворо дотримуватись, щоб запальні явища швидше пройшли.

Запобігти розвитку вторинного, або набутого, фімозу допомагає ретельне виконання гігієнічних вимог протягом усього життя.

Купаючи маленьку дитину, відсуньте крайню плоть, промийте теплою мильною водою, промийте і обов'язково осушіть рушником.

Надалі кожного хлопчика треба неодмінно привчити щодня видаляти смегму, змиваючи її теплою водою з милом.

Якщо ж запальні явища виникли або ви помітили у хлопчика ознаки будь-якого іншого неблагополуччя, негайно звертайтеся до лікаря. Своєчасно вжиті заходи допоможуть запобігти можливим важким ускладненням.

Фімоз (від грец. "Стягувати") - це стан, при якому неможливо повністю вивести голівку з крайньої плоті через її звуження. Воно зустрічається у 90% хлопчиків на початок пубертатного періоду і є проявом фізіологічного дозрівання статевого члена. Фімоз у чоловіків – це патологічний стан.Він розвивається у 2-3% дорослих і призводить до низки серйозних ускладнень, збіднює відчуття від статевого акту. На ранніх стадіях фімоз успішно піддається лікуванню консервативними методами, тому важливо вчасно помітити патологію та звернутися до лікаря.

Механізм розвитку

Пеніс - це зовнішній статевий орган чоловіка, основна функція якого - ввести сперму в піхву жінки. Найчутливіша його частина називається головка, в ній зосереджено найбільшу кількість нервових закінчень. Вкрита вона тонким ніжним епітелієм, який схожий за будовою з червоною облямівкою губ. На вершині головки щілинним отвором відкривається уретра - чоловічий сім'я-і сечовивідний тракт. Своєю нижньою частиною вона зростається з печеристими тілами пеніса, що утворюють його стовбур. Тут статевий член має потовщення - вінцеву борозну, її можна промацати відразу під головкою.

Захищає ніжну шкіру головки від пошкоджень шкірна складка – крайня плоть (препуцій). Вона складається з 2-х листків:

• Зовнішнього – за будовою ідентичний епідермісу шкіри, має верхній ороговіючий шар;
• Внутрішнього – покритий тонким епітелієм, подібним до слизових оболонок. Він має велику кількість видозмінених сальних залоз, що виробляють воскоподібну речовину – смегму. Їх секрет служить для зволоження головки та полегшення ковзання при статевих зносинах.

Крайня плоть починається від вінцевої борозни і щільно охоплює всю головку, утворюючи щілинну препуціальну порожнину. Спереду вона відкривається отвором, який легко розтягується та випускає голівку назовні. У нормі у статевозрілого чоловіка крайня плоть легко зміщується, повністю оголюючи верхню частину пеніса.У задній частині голівки внутрішній лист препуції щільно зростається її тканинами у вигляді вуздечки. У товщі вуздечки залягає безліч нервових закінчень і капілярів, тому стимуляції її під час статевого акту приносить чоловікові задоволення.

Крайня плоть виконує такі функції:

1. Захищає уретру від проникнення хвороботворних мікроорганізмів, прикриваючи її отвір;
2. Запобігає механічному подразненню та пошкодженню тонкого епітелію на поверхні головки, зберігаючи його чутливість;
3. Полегшує ковзання при статевому акті за рахунок вироблення смегми та гладкого внутрішнього листка;
4. Збільшує задоволення, одержуване у процесі коїтусу за рахунок стимуляції нервових закінчень голівки та вуздечки. Це важливий чинник в еволюційному плані: без сильних позитивних емоцій люди б відмовлялися від сексу і мали менше шансів на продовження роду.

Фімоз як патологічний стан розвивається після запалення або травми вкрай плоті.Внаслідок впливу руйнуються тканини і запускається запальний процес. Він проходить через певні стадії та обов'язково закінчується організацією – відновленням цілісності органу. Глибокі ушкодження заміщаються з утворенням грубої сполучної тканини, яка значно знижує еластичність украй плоті. Висока активність відновлювальних процесів призводить до утворення синехій – сполучнотканинних перегородок між внутрішнім листком препуція та головкою статевого члена. Вони міцно утримують їх разом та перешкоджають оголенню верхньої частини пеніса.

Класифікація

Слід розуміти, що фімоз – це не захворювання, а особливий стан, який пов'язаний із фізіологічними особливостями організму (вік), спадковістю та пошкодженням тканини крайньої плоті. У зв'язку з цим виділяють такі форми фімозу:

• Фізіологічний – зустрічається у більшості хлопчиків на початок пубертату, пов'язані з функціональним дозріванням препуціальної порожнини. Не є патологією та самостійно дозволяється після 7-ми років.
• Патологічний – виникає в результаті запалення, травми, порушення обміну речовин та вимагає лікування:
• Гіпертрофічний (хоботковий);
• Атрофічний;
• Рубцевий.

Частота виникнення тієї чи іншої форми фімозу залежить від віку. У дітей у переважній кількості випадків він має фізіологічний характер, а у чоловіків обумовлений рубцевими змінами.

За вираженістю процесу виділяють 4 ступеня фімозу:

1. У спокійному стані головка вивільняється повністю, при ерекції її виведення утруднене та болісно;
2. У стані спокою головка члена виводиться насилу, під час ерекції вона повністю вкрита крайньою плоттю і не вивільняється;
3. Головку можна частково вивести лише у спокої;
4. Головка постійно прихована крайнім тілом, не виводиться. При цьому під час сечовипускання сеча спочатку заповнює препуціальний мішок і тільки після цього виділяється назовні по краплях.

Фізіологічний фімоз

Статеві органи у хлопчика починають формуватися після 11-12 тижнів внутрішньоутробного розвитку. Головка пеніса і крайня плоть утворюються із загального зачатку у третьому триместрі вагітності, їх поділ відбувається у місці вінцевої борозни. Клітини препуція починають активно ділитися, значно випереджаючи у своєму зростанні тканини статевого члена. У результаті вони оточують голівку у вигляді філіжанки і закривають її порожниною. Анатомічна близькість та спільність тканини призводять до формування ніжних епітеліальних перегородок між внутрішнім листком вкрай плоті та шкіркою головки.

Розвиток статевого члена у процесі зростання дитини. До ~10 років зрослі голівка і крайня плоть є нормою

У новонародженої дитини препуціальна порожнина повністю відмежована від навколишнього середовища подібними тяжами, що виключає потрапляння до неї патогенної мікрофлори. До 3-4 місяця життя починають функціонувати сальні залози крайньої плоті. Вони виробляють смегму, яка накопичується в невеликій кількості у препуціальній порожнині. Її інфікування та розвитку запального процесу перешкоджають епітеліальні перегородки в області отвору крайньої плоті. Поступово ці тонкі тяжі руйнуються, смегма зміщується до виходу і виділяється через вільні простори, що утворилися. Її можна побачити у вигляді невеликих воскоподібних пластівців білого кольору на білизну дитини.

На час статевого дозрівання перегородки повністю або частково редукуються і рухливість вкрай плоті збільшується. Під час мастурбації або після початку статевого життя головка починає повністю вивільнятися, хоча спочатку процес може бути болючим. Таким чином, фізіологічний фімоз самостійно дозволяється в пубертатному періоді та не потребує лікування.

Лікування у разі запалення

Незважаючи на природність фімозу в деяких випадках виникає потреба у медичній допомозі. При недостатньому догляді за хлопчиком або недотриманні особистої гігієни в препуціальний мішок зі шкіри потрапляє патогенна мікрофлора і розвивається запальний процес. Клінічно це проявляється почервонінням по краю отвору препуція, місцевою хворобливістю та неприємним запахом від пеніса. Надалі запалення призводить до утворення рубцевого фімозу, який вимагатиме хірургічного лікування.

При виявленні подібних симптомів у дитини батькам слід звернутися до дитячого уролога або дитячого андролога. Раніше широко практикувалася методика одномоментного відкриття украй плоті різким ривковим рухом. Така процедура вкрай болісна для хлопчика і може спричинити психологічну травму. Крім того, одномоментне відкриття пошкоджує крайню плоть і може спричинити рубцевий фімоз у подальшому.

На сьогодні лікарі рекомендують поступове відкриття головки на 1-2 мм. Його проводять після теплої ванни, бажано з додаванням антисептичних засобів: слабкого розчину марганцівки, відвару ромашки, календули, шавлії. Приймати її слід двічі на тиждень по 10-15 хвилин. Після водної процедури крайню плоть обробляють маззю (бепантен, солкосерил) або дитячим кремом, щоб підвищити її еластичність і запобігти розриву. Шкіру відсувають не більше ніж на 2 мм за одну процедуру. Даним способом можна лікувати фімоз у домашніх умовах протягом кількох місяців.

При неефективності описаного вище способу хірург або уролог розсікає спайки, що утворилися, зондом. Він виконує процедуру в амбулаторних умовах без знеболювання чи під місцевою анестезією. Лікар вводить у препуціальний мішок тонкий металевий стрижень із закругленим кінцем і проводить їм по колу головки статевого члена. Надалі слід щодня омивати пеніс хлопчика з використанням антисептичних розчинів.

Відео: фімоз - норма та патологія, доктор Комаровський

Патологічний фімоз

Причинами патологічного фімозу є:

• Генетичний дефект сполучної тканини;
• Порушення обміну речовин;
• Запальні захворювання крайньої плоті та головки пеніса;
• Травма статевого члена;
• Інфекції, що передають статевим шляхом;
• Вікові зміни.

Гіпертрофічний

Гіпертрофічний фімоз за частотою народження у дітей йде наступному місці після фізіологічного. Він є надлишковим розвитком крайньої плоті, яка довгим хоботком звисає з пеніса. На своєму кінці «хоботок» звужується і відкривається щільним кільцем, виведення голівки через яке не завжди можливе. Як правило, подібний стан обумовлений ожирінням дитини - надмірно розвинена підшкірно-жирова клітковина відтягує крайню плоть і знижує її еластичність.

Довгий хоботок подовжує шлях для виведення сечі та смегми, внаслідок чого створюються сприятливі умови для зростання патогенної мікрофлори. Підвищена вологість в препуціальному мішку і секрет сальних залоз, що накопичився, - це ідеальне середовище для розмноження бактерій. Вони ушкоджують епітелій головки та внутрішнього листка крайньої плоті з розвитком запальної реакції – . У дітей з цукровим діабетом у препуціальному мішку нерідко розмножуються дріжджові грибки, що проявляється нестерпним свербінням статевих органів та білими сирними виділеннями. Баланопостит нерідко завершується формуванням рубцевої форми фімозу.

Ще одна причина патології – недорозвинення пеніса на тлі нормального розміру крайньої плоті. Вона виявляється в процесі статевого дозрівання хлопчика і пов'язана зазвичай із недостатнім виробленням тестостерону яєчками (гіпогонадизм). В цьому випадку фімоз поєднується з низьким зростанням, недоліком м'язової маси, оволосінням за жіночим типом, відсутністю росту волосся на обличчі, високим голосом, депресією. Лікування такого стану проводять спільно лікар-уролог та лікар-ендокринолог або андролог.

Рубцевий

Рубцевий фімоз – це найпоширеніша форма захворювання серед дорослих чоловіків. Причинами його є будь-які стани, що призводять до запалення в крайній області плоті або головки. Серед статевих інфекцій найчастіше причиною баланопоститу з рубцевим фімозом наприкінці є бліда трепонема - збудник і . Вірус, і також часто викликають запалення головки. У дітей рубцевий фімоз зустрічається рідко та приблизно у третині випадків не вдається з'ясувати причину хвороби.

Захворювання прогресує поступово. У перші тижні після запалення формуються тонкі сполучнотканинні перемички, які незначно обмежують рухливість крайньої плоті. Усього за кілька місяців вони значно потовщуються, стають щільними та грубими. Рухливість крайньої плоті знижується, головка залишається у закритому стані навіть за ерекції, а спроби вивести її назовні супроводжуються вираженим болем. Насильницьке оголення головки призводить до невеликих розривів, виділення крові та формування нових рубців.

Останні ступеня фімозу порушують самоочищення препуціальної порожнини та процес сечовипускання. Сеча омиває голівку, поєднується з інфікованою смегмою і затікає назад в уретру після того, як чоловік припиняє мочитися. У результаті хворого розвиваються інфекції сечовивідних шляхів: , цистит, пієлонефрит. Крім того, рубцевий фімоз перешкоджає нормальному перебігу статевого акту. Виникає необхідність у додатковому мастилі, чоловік отримує недостатню стимуляцію та відчуває болючість при розтягуванні крайньої плоті.

Лікування патологічних форм

Діагностику та лікування фімозу проводить лікар-уролог, лікар-хірург або лікар-андролог. Якщо причиною хвороби стала статева інфекція, пацієнта додатково спостерігає дерматовенеролог, який призначає антибактеріальну терапію. Проходити лікування в цьому випадку повинні обидва партнери.

Лікування консервативним методом проводять при перших двох ступенях фімозу,якщо спайки тонкі і виникли трохи більше місяця тому. У таких випадках пацієнту рекомендують поступове розтягнення крайньої плоті після гарячої ванни. На голівку статевого члена наносять протизапальну мазь, що містить глюкокортикоїди (локоїд, гідрокортизонова) і контрастик мазь контратубекс. Відкривати головку слід обережно, уникаючи травмування крайньої плоті. Після процедури місцево показані препарати, що загоюють (солкосерил, бепантен, пантенол).

Хірургічний метод лікування – це обрізання чи циркумцизія.Операція передбачає повне видалення крайньої плоті, голівка після неї залишається постійно відкритою. Втручання виконують під загальним наркозом у дітей та під місцевою анестезією у дорослих. Хірург спочатку надрізає і відгинає зовнішній листок крайньої плоті, потім акуратно січе спайки в препуціальному мішку. Після того як обидва листки виділені, він відсікає їх по вінцевій борозні. Рану, що утворилася, хірург ушиває шовним матеріалом, що розсмоктується, тобто зняття швів після операції не потрібно. У післяопераційному періоді виконують 1-2 перев'язки та виписують пацієнта додому. Повне загоєння тканин відбувається протягом 2-3 тижнів і після цього терміну можна відновити статеве життя.

операція при фімозі

Ускладнення та профілактика

Серед ускладнень фімозу найчастіше зустрічаються:

1. Утиск головки (парафімоз) - розвивається при спробах насильно вивести головку пеніса з препуціальної порожнини. Щільне кільце вкрай плоті здавлює тканину головки, вона набрякає та збільшується у розмірі. В результаті її зворотне вправлення стає неможливим, порушується кровопостачання тканини та без термінової медичної допомоги ситуація завершується некрозом – омертвінням ущемленої частини головки.
2. Баланопостит – запалення крайньої плоті та головки пеніса.
3. Уретрит, цистит, пієлонефрит - розвиваються при 4 ступені фімозу через порушення струму сечі.
4. Прирощення крайньої плоті до голівки - найбільш пошкоджені ділянки через щільне примикання один до одного гояться єдиним рубцем, висічити який не завжди є можливим.

Як заходи профілактики найбільше значення мають:

• Ретельна гігієна статевих органів, щоденне підмивання дитини та своєчасна зміна пелюшок чи підгузку;
• використання бар'єрних методів контрацепції (презервативу) при випадкових статевих зв'язках;
• Лікування основних захворювань (цукровий діабет).

Відео: лікар про фімоз у чоловіків

Чоловічий організм влаштований природою отже інтимне місце вимагає особливої ​​уваги щодо чистоти. Розвиток бактерій відбувається без належного дотримання правил гігієни. Місце утворення неприємних запалень знаходиться під крайнім тілом пеніса і називається препуціальний мішок.

Чоловіки заробляють різні захворювання при попаданні бактерій: фімоз, баланопостит, парафімоз. У юному віці проблема постає особливо гостро, тому що діти рідше замислюються про гігієну свого органу.

Захворювання крайньої плоті

Препуціальний мішок у хлопчиків може викликати запалення головки пеніса і шкіри навколо неї. Розрізняють два види розвитку хвороби:

Діагностика проблем полягає у визначенні стану пацієнта за допомогою опитування та здачі аналізів на встановлення виду хвороби. При з'ясуванні джерела проблем проводиться візуальний огляд голівки, що перевіряють крайню плоть на наявність запалень. Щоб виключити інфекційний розвиток нездужання, призначають відповідні дослідження.

Як визначити проблеми крайньої плоті?

Симптоми запалення, що зачіпає препуціальний мішок:

• Постійний свербіж головки пеніса.
• Спостерігається невелике печіння крайньої плоті.
• Рідко хлопчик може виявити гнійні складові.
• Невелика набряклість шкіри навколо препуціального мішка.
• Почервоніння тіла.
• Висипання на голівці.
• Складно ходити до туалету по-маленькому.
• Болі при спробі зрушити плоть, а також зі збільшенням органу.

Болючі відчуття проходять через деякий час, але періодично повторюються. Тяжкі стани вимагають оперативного вирішення проблеми. Невеликі роздратування можна забрати за допомогою правильно обраної мазі. Важливо встановити причину, що спричинила запалення препуціального мішка.

Хто може допомогти?

Зі своєю проблемою можна звернутися до наступних лікарів:

• терапевту;
• хірургу;
• урологу.

Чому запалюються шкірні покриви навколо голівки?

Після процедур промивання користуються маззю "Левомеколь", яку вводять у препуціальний мішок шприцом. Для дітей як профілактика застосовують трав'яні теплі ванни.

Лікарські методи

Проблеми препуціального мішка, спричинені фімозом у хлопчиків, усувають дохірургічними методами:

Перелічені способи слід використовувати лише після обстеження в клініці. У разі інфекцій можна нашкодити ніжній шкірі дитини та запустити захворювання. Самостійними заходами неможливо досягти результату, якщо на плоті є рубці.

Немедична практика

У лікарській практиці застосовуються немедикаментозні методи натягу крайньої плоті. Щоденними вправами можна досягти поступового розтягування під час душу і після сечовипускання. Тривалість визначається моментом, коли почалися болючі відчуття.

Другий спосіб полягає у розтягуванні препуціального мішка пальцями. Перерахованими способами можна позбутися вродженої патології. У 7 із 10 пацієнтів спостерігали повне лікування фімозу.

Починати лікування фізіологічного фімозу у хлопчиків рекомендується не раніше за початок статевого дозрівання. У 70% дітей це явище відбувається згодом. Якщо немає серйозних ускладнень, проводять профілактичні заходи щодо зниження запальних процесів крайньої плоті народними методами.

Виняток становлять інфекційні проблеми та бактеріальні. Із цим видом хвороби затягувати не рекомендується. Відвідування лікаря буде найкращим рішенням для батьків. Потрібне постійне спостереження за поточним запальним процесом. Особливу увагу приділяють у випадках, коли крайня плоть вже розширилася, але в якийсь час знову звузилася. Тут йдеться вже про патологічний розвиток органу.

Баланопостит – це запалення головки статевого члена та крайньої плоті. У дітей виявляється у 3 рази частіше, ніж у дорослих чоловіків. Це з анатомічними особливостями будови статевого члена в хлопчиків. У дитячому віці між крайньою плоттю та головкою статевого члена є зрощення, що не дозволяють відкрити голівку. Цей стан називається фізіологічним фімозом.

В результаті зрощень крайньої плоті з головкою утворюються кишені, в яких застоюються виділення – смегма. Потраплення до такої кишені бактеріальної інфекції викликає запалення. На голівці виникає почервоніння і набряк, вона стає хворобливою, дитина відчуває свербіж і печіння, утруднення при сечовипусканні. Тому цей процес потрібно лікувати.

Причини розвитку баланопоститу

Безпосередньою причиною виникнення запалення в головці і крайньої плоті є проникнення бактеріальної інфекції в препуціальний мішок. Інфекційними агентами можуть бути:

• умовно-патогенна мікрофлора: стафілококи, стрептококи, протей, кишкова паличка;
• гонокок, при цьому розвивається гонорея;
• трихомонада, що викликає трихомоніаз;
• грибки роду Кандіда;
• вірус герпесу;
• вірус папіломи людини;
• бліда трепонема, що викликає сифіліс;
• гарднерелла.

Найчастішою причиною є активізація умовно-патогенної мікрофлори при нехтуванні правилами особистої гігієни, дерматитом та зниженим імунітетом.

Основні причини захворювання:

1. Недотримання особистої гігієни дитини.

Рідкісне підмивання і недостатній догляд за зовнішніми статевими органами хлопчика призводить до накопичення секрету та сечі в препуціальному мішку. Цей застій служить гарним живильним середовищем для бактерій. Занадто часто підмивання з миючими засобами дратує ніжну шкіру статевого члена та сприяє розвитку запалення. Спровокувати захворювання може тісна білизна, що натирає, не за розміром підібрані підгузки, неякісні синтетичні миючі засоби для прання дитячих речей.

2. Алергічна реакція.

Поява алергічних висипань, через які утворюються мікротріщини та виразки, роблять шкіру більш уразливою. В області статевих органів у дітей часто розвивається пелюшковий дерматит. Причиною його розвитку є тісна та синтетична білизна, підгузки, побутова та косметична хімія, крем, присипка. Також може розвиватись простий контактний дерматит.

3. Зниження імунітету.

Послаблюють захисні властивості організму ендокринні захворювання, такі як цукровий діабет та ожиріння. Цукровий діабет є важливим фактором ризику за рахунок високої концентрації глюкози в сечі, яка є сприятливим середовищем для мікробів. Погано впливає імунітет нераціональне харчування, переохолодження, авітамінози.

4. Хронічні інфекції.

З вогнища хронічної інфекції у статевий орган мікроорганізми проникають із струмом крові.

5. Інфекції сечостатевої системи.

Цистит, уретрит, простатит.

6. Травматизація.

Насильницьке відкриття головки статевого члена при фімозі.

Лікування

Важливим аспектом лікування баланопостита є дотримання особистої гігієни малюка. Підмивати дитину слід двічі на день, а також після спорожнення кишечника.Підгузник потрібно підбирати за розміром та міняти вчасно. Перед надяганням памперсу треба очищати та зволожувати шкіру. Корисними будуть повітряні ванни.

Не можна застосовувати силу для відсування крайньої плоті пеніса. У дітей це звуження є фізіологічним і відбувається до 3-5 років.

У лікуванні баланопоститу у дітей застосовуються консервативні та хірургічні методи. Легку форму хвороби можна вилікувати у домашніх умовах.

Консервативна терапія

Лікування полягає в сидячих ванночках з антисептичними розчинами, промивання препуціального мішка цими розчинами за допомогою шприца.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 дол. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC", BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Дисертація - 480 руб., доставка 10 хвилин, цілодобово, без вихідних та свят

Конома Світлана Мурсалівна. Фізіологічні та патологічні зміни препуціонального мішка у дітей – дигностика, тактика ведення: дисертація... кандидата медичних наук: 14.00.35 / Конома Світлана Мурсалівна; [Місце захисту: ГОУДПО "Російська медична академія післядипломної освіти"]. – Москва, 2008. – 111 с. : 68 іл. РДБ ОД,

Вступ

РОЗДІЛ 1. Сучасний стан питання (огляд літератури) 15

1.1. Історія питання 15

1.2. Ембріогенез препуціального мішка 18

1.3. Анатомо-фізіологічні аспекти розвитку препуціального мішка 23

1.4. Сучасні напрямки, методики лікування патологічних змін препуціального мішка у дітей 29

1.5. Види оперативних втручань на препуціальному мішку 49

ГЛАВА 2. Матеріали та методи дослідження 54

2.1. Планування дослідження та методи збору даних 54

2.2. Матеріали дослідження 56

2.3. Методи дослідження 60

2.3.1. Обов'язкові методи обстеження 60

2.3.2. Додаткові методи обстеження: 63

РОЗДІЛ 3. Фізіологічні зміни препуціального мішка у дітей 68

3.1. Вроджений фізіологічний фімоз. Порівняльні результати застосування двох різних тактик ведення. Ускладнення та заходи профілактики 68

3.2. Фізіологічні синехії препуціального мішка в дітей віком. Дослідження щодо доцільності поділу синехії, порівняльні групи. Тактика ведення 81

3.3. Фізіологічні скупчення смегми. Дослідження щодо доцільності видалення скупчень смегми, порівняльні групи. Тактика ведення 89

РОЗДІЛ 4. Патологічні зміни гтрепуціального мішка у дітей 97

4.1. Вроджений гіпертрофічний фімоз. Порівняльні результати консервативного та оперативного лікування. Ускладнення оперативного лікування та методи їх профілактики 97

4.2. Парафімоз. клініка. Причин розвитку. Лікування 106

4.3. Набутий рубцевий фімоз (ускладнений, неускладнений). Етіологія. Клінічні прояви. Оперативне лікування. Ускладнення та заходи їх профілактики 109

4.4. Запальні зміни іпрепуціального мішка 118

4.4.1. Баланопостит коккобацилярної етіології, клініка. Порівняльні результати лікування баланопоститу

у групах із застосуванням двох різних методик 119

4.4.2. Баланопостит грибкової етіології, особливості клініки, лікування 123

4.4.3. Алергічні зміни препуціального мішка. Клінічні прояви, лікування 124

4.5. Доброякісні об'ємні утворення препуціального мішка та вроджені вади його розвитку. Методи лікування 126

4.6. Робоча класифікація та диференціально-діагностичний алгоритм фізіологічних та патологічних змін препуціального мішка у дітей 128

РОЗДІЛ 5. Віддалені результати лікування форм фімозу та запальних змін препуціального мішка у дітей 133

5.1. Віддалені результати лікування форм фімозу у дітей 133

5.2. Віддалені результати лікування запальних змін препуціального мішка у дітей 135

Висновок 137

Список літератури

Введення в роботу

Актуальність теми.Питання ранньої діагностики та лікування фімозу у дітей до теперішнього часу не отримали свого остаточного вирішення. Оцінка стану препуціального мішка (ІМ) у дитячій практиці залишається предметом дискусій педіатрів, дитячих хірургів, дитячих урологів у Росії та за кордоном (Духанов А.Я. 1968, Ісаков Ю.Ф. 1970, Лопаткін А.А. 19). Г. 1986, Graham G. 1983, Duckett J. 1988, Walker J. 1989, Mac-Kinlay G. 1988, Соловйов AE 1995, DewamP:, Tieu H. 1996, Рудін Ю:Е: 1999, Orsola. J., Garat J. 2000). Фахівці мають різні думки та пропонують діаметрально протилежні рекомендації щодо лікування та профілактики захворювань ТІМ".Лікарями дитячих поліклінік при проведенні профілактичних оглядів не приділяється належної уваги віковим особливостям ПМ. Відсутня єдина точка зору 1 у визначенні поняття* фізіологічний фімоз (ФФ), немає зручної для практичного застосування класифікації патології препуціального мішка, не визначені чітко межі між нормою 1 і патологією. з внутрішнім листком ПМ), вважати ці стани нормою або патологією?Наскільки небезпечна присутність смегми для виникнення баланопоститу? Наскільки часто виникають ятрогенні ушкодження ПМ, рубцевий фімоз (РФ) і парафімоз після даних маніпуляцій? Є різні точки зору щодо тактики лікування та обсягу хірургічної допомоги хворим з гнійно-запальними захворюваннями ПМ. Практичні рекомендації щодо методів гігієнічного догляду за статевими органами хлопчика у молодшій віковій групі складаються найчастіше неспеціалістами, людьми далекими від практики, без

7 оцінки віддалених результатів, підтверджених великим клінічним матеріалом із достовірністю статистичних показників.

Таким чином, виявлення та лікування патологічних станів препуціального мішка вважається актуальною проблемою дитячої хірургії та дитячої урології-андрології. Вирішенню всіх перелічених питань було присвячено наше дослідження.

МЕТА РОБОТИ

Якісне поліпшення діагностики та визначення тактики лікування різних форм фімозу та змін препуціального мішка у дітей.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Виявити варіанти фізіологічних та патологічних змін препуціального мішка та визначити особливості форм фімозу у дитячому віці. Створити робочу класифікацію фізіологічних та патологічних змін препуціального мішка та диференційно-діагностичний алгоритм.

Розробити раціональну тактику ведення дітей з фізіологічним та гіпертрофічним фімозом (ГФ). Встановити ефективність поступового розтягування препуціального кільця (ПК) в порівнянні з травматичним одномоментним виведенням головки статевого члена.

31 Визначити тактику ведення дітей із синехіямиі скупченнями смегми в препуціальному мішку у вікових групах. Довести необґрунтованість хірургічного поділу синехій. Оцінити ефективність відстроченого обведення головки статевого члена (ПЛ). Виявити зв'язок смегмальних скупчень із запальними змінами препуціального мішка:

Провести аналіз результатів оперативного лікування рубцевого та гіпертрофічного фімозу*. Уточнити причини ускладнень та запропонувати основні заходи профілактики. Розробити оптимальні методи лікування дітей із гіпертрофічним фімозом.

Уточнити обсяг хірургічної допомоги при лікуванні гнійно-запальних захворювань препуціального мішка (гострий, баланопостит, грибкові ураження). Довести, що локальне дренування препуціального мішка є раціональною консервативною тактикою у дітей із баланопоститом.

НАУКОВА НОВИЗНА

Вперше на великому клінічному матеріалі докладно описані і основні варіанти фізіологічних та патологічних станів I препуціального мішка, що призводять до утруднення виведення \ головки полового члена.

Дано чіткі визначення форм фімозу. Запропоновано робочу I класифікація та диференційно-діагностичний алгоритм

фізіологічних та патологічних змін препуціального мішка
на підставі аналізу різноманіття клінічних проявів, з
врахуванням вікових особливостей стану ПМ, що дозволяють чітко
визначити тактику та метод лікування патології препуція.
1 3. Методика поступового, щадного розтягування презщільного мішка

дозволяє досягти усунення-звуження за 1 2-3 міс. у більшості. (93%) дітей з фізіологічним та (91,3%) з гіпертрофічним фімозом за 4-6 міс.

4. Встановлено, що методика-лікування фімозу шляхом одномоментного
повного виведення головки статевого члена 1 не має медичних
свідчень, помилкова, особливо у молодших вікових групах,

I оскільки призводить до травми та рубцювання препуціального мішка.

5. Вперше доведено, що синехії є стадіями розвитку
препуціального мішка. Поділ синехії у дітей молодшої
вікової групи не показано. За відсутності запалення
препуціального мішка їх існування допустиме до 12-13 років.

6. Виявлено, що скупчення смегми власними силами не призводять до
1 запалення препуціального мішка, не є основною причиною
, баланопоститу і не вимагають видалення, оскільки поступово

мігрують та самостійно евакуюються з препуціального мішка.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ

Застосовуваний метод поступового, щадного розтягування вузького препуціального кільця після теплих гігієнічних ванн з відваром трав (ромашка, череда, чистотіл) 1-2 рази на тиждень дозволяє досягти виведення голівки в 93% випадків у строки від 1 до 3 міс. Віддалені результати підтверджують ефективність цього методу.

Вільне виведення головки статевого члена важливо досягти до препубертатного періоду (12-13 років), з метою навчання підлітка правилам гігієни та підготовки молодої людини до майбутнього статевого життя. Раніше препубертатного віку медичних показань для поділу синехій та повного виведення голівки немає, оскільки повне вільне виведення голівки необхідне безболісного статевого акту.

Активне обмеження застосування методики одномоментного повного виведення головки при фімозі дозволяє знизити кількість ятрогенних пошкоджень препуціального кільця та його рубцевих змін.

Вичікувальна тактика дозволяє виключити непотрібні болючі маніпуляції-усунення фімозу, поділ синехій і видалення скупчень смегми і попередити можливі ускладнення.

Постійне застосування антисептичних засобів, з метою гігієни, може призводити до дисбактеріозу та грибкових уражень препуціального мішка.

Запропонований диференціально-діагностичний алгоритм дає можливість лікарю при амбулаторному огляді виявляти групи дітей: які потребують загального спостереження, входять до групи ризику і потребують суворого амбулаторного контролю або оперативного лікування.

Санітарно-освітня робота серед батьків щодо дотримання запропонованих правил гігієни хлопчика допомагає скоротити кількість

хронічних запальних змін препуціального мішка, і, як наслідок, рубцевого фімозу.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ, ВИНОСНІ НА ЗАХИСТ

Причини звуження препуціального мішка у хлопчиків пов'язані з віковими особливостями формування препуціального кільця та якісно відрізняються від фімозу дорослого чоловіка.

Діти з фізіологічним фімозом, особливо молодшої вікової групи, не потребують хірургічного втручання, оскільки консервативна тактика ефективна у 93% випадків.

Методика одномоментного виведення головки статевого члена повинна бути обмежена, оскільки при фізіологічному та гіпертрофічному фімозі у 43,7% випадків призводить до ятрогенних ушкоджень препуція та розвитку рубцевого фімозу, у 14,6% – неефективна (зберігається фімоз).

Синехії є стадіями розвитку препуціального-мішка, що максимально реєструються в молодших вікових групах. Формування препуціального простору завершується у пубертатному періоді. Одномоментний поділ синехій – процедура болюча, малоефективна та супроводжується рецидивом (80,6%) у дітей до 3 років.

Видалення скупчень смегми препуціального мішка не показано, оскільки вони поновлюються у 77,1% випадків. Нагромадження смегми не є основною причиною баланопоститу. Інфікування частіше настає під час проведення різних маніпуляцій та процедур з препуціальним мішком.

Одночасне виведення головки статевого члена при гострих запальних захворюваннях препуціального мішка призводить до глибоких розривів і рубцевих змін, що вимагає обрізання в 25% випадків. Дренування препуціального мішка без виведення головки статевого члена – більш ефективний та малотравматичний метод лікування.

Консервативна тактика при гіпертрофічному фімозі ефективна у 91,3% випадків. Обрізання при гіпертрофічному рубцевому фімозі у дітей з підвищеною масою тіла є небезпечним рецидивом фімозу або прихованим статевим.

13 членом. Операцією вибору може бути ощадлива резекція препуціального мішка з формуванням контуру статевого члена.

Представлені робоча класифікація та диференційно-діагностичний алгоритм фізіологічних та патологічних змін препуціального мішка допомагають у виборі тактики ведення дитини.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

Матеріали дисертаційного дослідження представлені та обговорені на: симпозіумі «Нові технології в педіатрії та дитячій хірургії», (Москва, 2005), 4-му Російському науковому форумі «Чоловіче здоров'я та довголіття» (Москва, 2006).

Основні положення дисертації було доповідано та обговорено на спільній науково-практичній конференції кафедри дитячої хірургії РМАПО та ДКБ Святого Володимира, 01.02.2008; (Протокол № 228). Результати роботи доповідали на засіданні Вченого, ради РМАПО м. Москви.

ПУБЛІКАЦІЇ

Опубліковано 20 друкованих праць, 8 на тему дисертації, у тому числі одна стаття в центральному друку (журнал «Урологія», 2007); стаття у збірнику матеріалів 4-го Російського наукового форуму «Чоловіче здоров'я та довголіття» (Москва 2006); у збірнику матеріалів науково-практичної конференції, присвяченій 50-річчю кафедри дитячих інфекційних хвороб Зростання ГМУ, 2006 – 2 статті; у збірнику матеріалів щорічної об'єднаної науково-практичної конференції кафедр хірургічних хвороб* №2 та 4 ГОУ ВПО Зростання ДМУ Росздрава, Ростов-на-Дону, 2007 – 1 стаття. Випущено посібник для лікарів «Патологія крайньої плоті. Методи лікування у дитячому віці» (РМАПО, Москва, 2006).

Справжню роботу виконано на кафедрі дитячої хірургії (зав. кафедрою - д.м.н., професор Соколов Ю.Ю.) РМАПО (ректор, академік

14 РАМН, професор Мошетова Л.К.), на базі ГДКБ Св. Володимира (головний лікар Касьянов П.П.) м. Москви та МУЗ ДДБ м. Таганрога (головний лікар Кувіков В.Ф.).

ОБСЯГ І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація викладена на 179 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури та додатку.

Робота ілюстрована 6 таблицями та 59 малюнками. Бібліографія містить 90 джерел, з них 23 роботи вітчизняних та 67 робіт зарубіжних авторів.

Анатомо-фізіологічні аспекти розвитку препуціального мішка

ПМ, покриваючи головку пеніса, є важливою природною анатомічною частиною зовнішніх статевих органів у людини. Зовнішній епітелій виконує захисну функцію, покриваючи головку пеніса, меатус та внутрішній препуціальний епітелій, що знижує ризик подразнення та забруднення. ПМ це особлива сполучна слизово-шкірна тканина, що утворює межу між слизовою оболонкою та шкірою; вона схожа на шкіру повік, малих статевих губ, анусу, і губ. Крім того, ПМ у чоловіків забезпечує достатнє слизово-шкірне покриття всього пеніса під час ерекції. Унікальна іннервація ПМ виконує ще й ерогенну функцію.

За даними A.Orsola КП - це спеціалізована, з нервами, слизово-шкірна сполучна тканина, яка утворює анатомічну оболонку головки пеніса. При народженні дитини зазвичай неретрактабельна, т.к. внутрішня епітеліальна поверхня з'єднана з головкою пеніса; цей нормальний анатомічний стан у немовлят дуже часто помилково приймають за фімоз. Протягом 2-3 років ПМ відокремлюється від головки пеніса завдяки утворенню кератинізованих епітеліальних вузликів. Внаслідок цього, а також періодичної ерекції, ПМ відокремлюється, що зрештою веде до його повної фізіологічної ретракції. У 80-90% дітей, яким не робили циркумцизію, ПМ піддається ретракції до 3 років. Справжній «фімоз» дуже рідко зустрічається до 3 років. До цього часу етіологія «фімозу» ще мало вивчена.

ПМ має соматосенсорну іннервацію за допомогою дорсального нерва пеніса та відгалужень проміжних нервів (включаючи задні мошонкові нерви). Автономна іннервація ПМ починається у тазовому сплетінні. Парасимпатичний вісцеральний нерв і аферентні волокна починаються від крижового центру, а симпатичний прегангліонарний нерв і вісцеральні волокна починаються в попереково-грудному центрі. Парасимпатичні нерви розташовані вздовж перетинчастої стінки уретри та пронизують її. Хоча більшість операцій проводяться у новонародженому та дитячому віці без анестезії, складна іннервація ПМ пояснює факт, чому нервова дорсальна блокада пеніса забезпечує часткове знеболювання під час проведення циркумцизії у немовлят. Подібним же чином, блокування кільця ПЧ не може блокувати вісцеральні волокна, що приводять від кавернозного нерва, а також задні мошонкові соматосенсорні гілки промежинного нерва. Сенсорні рецептори можуть бути класифіковані як механорецептори, наприклад, чутливі тільця Мейснера (Мал. 8), пластинчасті тільця Фатера-Пачіні (Мал. 9), та диски/клітини Меркеля (Мал. 10), а також ноцирецептори (вільні нервові закінчення). Найрізноманітніші терміни використовуються для позначення цих інкапсульованих, осумкованих рецепторів, наприклад, заліза/рецептор Краузе, рецептор Догієля, чутливі статеві тільця, рецептор Ендкальпсена і слизово-шкірні клітинні рецептори. плацентарною мембраною. Головка пеніса забезпечена нервами, головним чином, за допомогою вільних нервових закінчень і має тактильну чутливість з вузько локалізованими відчуттями (включаючи больові, температурні та певні відчуття при механічному контакті). У головці пеніса (Рис. 11), клітинні рецептори розкидані, і, головним чином, зустрічаються вздовж корони головки та вуздечки. Хребтоподібна смуга ПМ у чоловіків на місці слизово-шкірної сполуки має високий рівень концентрації цих рецепторів. Відмінність ступеня іннервації головки ПЧ від багатої корпускулярними рецепторами хребтоподібної смуги ПМ є додатковою природною частиною ерогенної тканини ПЧ. Слизовий епітелій ПМ та головки мають однакову структуру. Він поділяється до появи гормональних чинників. Епітелій ПМ плода, спаяний і щільно прилеглий, має внутрішньоепітеліальні нерви, і згідно з деякими дослідженнями, клітини Лангерганса. Власна ПМ добре васкуляризована, що пояснює наявність загальних геморагічних ускладнень під час циркумцизії. ПМ містить вільніший колаген, ніж власна фасція головки ПЧ.

Гладка м'ясиста оболонка мошонки характерна виключно для чоловічих зовнішніх статевих органів і більшість цієї оболонки. знаходиться у межах ПМ. Складається вона з гладких м'язових клітин, оточених еластичними волокнами (рис. 12); тонка, ніжна від ПМ оточує стовбур пеніса до скротальної оболонки. М'ясиста оболонка ПЧ чутлива до змін температурного режиму та відповідає за зміни об'єму, необхідного для ерекції, а її втрата під час циркумцизії пояснює зниження температурної чутливості пеніса. У дітей м'язові волокна переплетені і розташовані за мозаїчним принципом, змушуючи дистальну частину ПМ збиратися в складки, і закінчується як односторонній клапан. Це пояснює, чому під час огляду дистальну частину ПМ у немовля зібрано в складки, а. у дорослої людини вона вільніша. Збільшення маси еластичних волокон, можливо, необхідне для нескладного вивернення головки-пеніса у дорослої людини. Хоча етіологія цієї трансформації поки невідома, стероїдні гормони здатні впливати, т.к. їх місцеве застосування може прискорювати ретратабельність ПМ у хлопчиків; не досягли статевої зрілості.

Шкіра ПМ складається з сполучної тканини, кровоносних судин, нервових стовбурів, чутливих тілець у районі горбків, розрізнених сальних залоз, еластичних волокон. Різниця між еластичними волокнами у препуціальній фасції та шкіри сприяє формуванню структури, що нагадує «намордник» навколо головки пеніса. Еластична тканина шкіри ПМ, поряд з м'ясистою оболонкою мошонки та вуздечкою, обмежує ПМ та допомагає йому повернутися у своє анатомічно правильне положення після розгортання під час ерекції або після ручної ретракції. Зовнішній шар ПМ має рідкісні сальні та потові залози.

Вроджений фізіологічний фімоз. Порівняльні результати застосування двох різних тактик ведення. Ускладнення та заходи профілактики

Вродженим фізіологічним фімозом (ФФ) вважають звуження препуціального мішка, при якому відсутні рубцеві зміни шкіри області препуціального кільця. Шкіра препуціального кільця м'яка, добре тягнеться, при спробі виведення головки вдається побачити частину меатусу (Мал. 19). Препуціальний мішок при ФФ рожевого кольору має нормальну довжину, відсутні ознаки запалення.

Даний стан можна розглядати як один із проявів функціональної незрілості, диспропорції зростання ПМ та препуціального кільця. За нашими спостереженнями під впливом гормональної перебудови у хлопчиків пубертатного періоду відзначається особливо швидке та легке розширення шкіри препуціального кільця і, як наслідок, вільніше виведення голівки. Подібний ефект спостерігали у хлопчиків після обробки головки ПЧ та ПМ тестостероновою маззю під час проведення проби на чутливість до тестостерону. Вважають, що ФФ або (нерозтягнуте препуціальне кільце) можна спостерігати у хлопчиків до 2-5 років. Проте нашими дослідженнями доведено, що фізіологічний фімоз не має вікових рамок і може зустрічатися в будь-якому віці (від новонародженого до 17 річного юнака). Ознаки ФФ ми спостерігали у 15 підлітків 16 років, які ніколи не намагалися відкрити голівку і не спостерігалися у дитячого хірурга (Рис. 20). На графіці відзначається чітка тенденція до зменшення кількості дітей із ФФ зі збільшенням їхнього віку.

Ступінь звуження ПК була різною. У випадках помірного звуження ПК був можливий огляд меатусу та частково головки ПЧ. Таке кільце препуція піддається розтягуванню досить легко. У випадках вираженого звуження, коли неможливо було часто візуалізувати навіть меатус, ми відзначали діагностично значиму ішемію тканин ПК («кільце ішемії»), появу якої бачили при ригідній, важко розтяжній шкірі ПМ, що легко травмується.

З 1512 (88,3%) випадків виявленого при одномоментному дослідженні вродженого ФФ, до 5 років звуження ПК було у 855 (49,9%) випадках, а значний спад зазначених змін простежується до 15 років - 327 (25%) осіб, що видно на графіку, наведеному на Рис. 20.

У 1406 (92,9%) випадках шкіра ПМ була еластичною, легко розтяжною, у 106 випадках (7,1%) ригідною, «тугою», легко вразливою та частіше зустрічалася у віці від 5 днів до 6 років (Рис. 21, а). Частково головка ПЧ виводилася у 1141 (75,4%) випадку, не виводилася у 320 (21,1%) випадках (Рис. 21, б). Помірне звуження ПК було у 1263 (83,5%) осіб, виражене звуження у 249 (16,5%), при цьому меатус не вдавалося візуалізувати у 123 (49,4%) випадках (Рис. 21, в).

Загальна характеристика спостережень при вродженому фізіологічному фімозі

Шкіра препуціального мішка при ФФ не має рубцевих змін, м'яка, добре тягнеться. Однак при спробах швидкого або грубого виведення головки виникають радіальні тріщини в області переходу внутрішнього та зовнішнього листків ПМ. Найбільш глибокі розриви можна спостерігати при одномоментному виведенні головки у хлопчиків із ФФ.

Важко пояснити чому, але у багатьох керівництвах минулих років процедура повного одномоментного виведення голівки розглядається як основний метод лікування ФФ, який перестає вважатися таким після 6 років (Лопаткін А.М., Люлько А.В. 1987). Тому лікарі всіх спеціальностей - неонатологи, педіатри, хірурги, урологи і навіть ортопеди вважають своїм обов'язком виконати процедуру одномоментного виведення головки ПЧ при вузькому ПМ. Найголовніше, не знаючи особливостей фізіологічного розвитку ПМ хлопчика, лікарі проводять вище зазначену маніпуляцію, не зважаючи на вік дитини та стан ПМ! Прикро те, що навіть серед неонатологів у пологовому будинку зустрічаються лікарі, які проводять подібні маніпуляції хлопчикам і дають рекомендації батькам продовжувати їхні будинки, пояснюючи це необхідністю виконання гігієнічного догляду за крайнім тілом.

Важливо пам'ятати, що одномоментне виведення голівки для всіх дітей виявляється нешкідливою процедурою. Дані маніпуляції супроводжуються епізодами кровотечі, вираженим набряком ПМ, болями та утрудненням сечовипускання аж до гострої затримки сечі. Значні розриви ПМ нерідко гояться з утворенням грубих рубців і призводять до формування рубцевого фімозу (Рис. 22 а, б, в). Саме тому ми вважаємо хибними, спроби проведення; одномоментного виведення голівки. Для того щоб оцінити ступінь звуження: і стан шкіри ПМ абсолютно не обов'язково повністю виводити голівку (відводити ПМ за межі вінцевої борозни). Більш того, дана, маніпуляція-безглузда.(Не має медичних показань), різко болюча і дуже, шкідлива. Ще небезпечніші рекомендації батькам; проводити одномоментне: виведення голівки самостійно, у домашніх умовах. Схильність ПМ до набряку, травматичність та болючість маніпуляції привертають до розвитку парафімозу.

Останні 10 років ми; відмовилися від будь-яких спроб одномоментного виведення; голівки ПН, а застосовували методику поступового щадного розтягування ПМі розроблену в клініці (лікарня-Єв'ятого Володимира): В основі методу два принципи.

Перший принцип - повільний вплив на звужену ділянку ІМ; лікування продовжується місяцями, поспішати; немає підстав. їїоловка ПН; має бути відкритою до препубертатного віку (12-15 років). Дані: терміни визначені- гормональними перебудовами в: організмі: хлопчика.. Важливо; пам'ятати, що вільне виведення голівки; необхідно тільки-для; безболісного виконання статевого акту Другий; принцип-розтягування EQV1 має відбуватися максимально щадним чином, не допускається, навіть мінімальна травма; звуженої ділянки (розрив, тріщини). Після кожної процедури; а їх проводили; 2 рази. на тиждень, необхідно досягти розтягування, (зміщення) прупуціального мішка наг 1-2мм від вихідного положення, не більше. Для; покращення, розтягування: ПМ перед маніпуляцією рекомендується виконати гігієнічну ванну, з відварами лікарських траві (ромашка, низка, чистотіл) тривалістю 10-15 міт. Розпарена у теплій воді шкіра, легше тягнеться і менше; травмується. Після процедури. ЇМ? доцільно обробити дитячим: кремом або солкосерилом, для: кращої епітелізації, рідко виникають, мікро надривів шкіри.

Набутий рубцевий фімоз (ускладнений, неускладнений). Етіологія. Клінічні прояви. Оперативне лікування. Ускладнення та заходи їх профілактики

Цю групу хворих склали хлопчики з рубцевим фімоз 73 (4,3%). За анамнестичними даними, ми намагалися з'ясувати причини виникнення рубцевих змін ПМ. Більшість дітей 31 (42,4%) рубцеве звуження ПК виникло і натомість повного здоров'я. Ознаки баланопоститу незадовго до рубця препуція спостерігали у 25 (34,2%) пацієнтів. Травматичне одномоментне виведення голівки передувало рубцевого фімозу у 17 (23,3%) дітей. Залежно від клінічних проявів всіх пацієнтів з рубцевим фімоз ми умовно розділили на 2 підгрупи. Відсоткове співвідношення причин виникнення Рубцових змін ПК представлено на діаграмі (рис. 43). вивести не вдається через рубцеве звуження препуціального кільця. Діаметр ПК може бути звужений до точкового або залишатися досить широким до 1,0 см в діаметрі. При значному звуженні ПК не вдається оглянути меатус, порушується сечовипускання. Нерідко виникають щільні, важко розділені зрощення ПМ і головки, часто супроводжуються помірним або вираженим запаленням препуція.

За період 1996-2006 років. у відділенні було оперовано 179 дітей із приводу рубцевої зміни шкіри ПМ. Для аналізу результатів оперативного лікування РФ, використовували ретроспективний аналіз групи дітей (106 чол.), Оперованих за період 1996-2003 років. та перспективний аналіз групи дітей, оперованих за період 2003-2006 рр. (73 чол.).

У дослідження були включені пацієнти з ознаками змін ПМ характерними для РФ: за кольором шкіри ПМ, рубцевих змін та ступеня звуження ПК, можливості виведення меатусу та головки ПЛ, наявності та характеру синехій, ознак запалення ПМ, порушення сечовипускання.

Проводячи перспективний аналіз групи дітей, оперованих у період 2003-2006 рр., залежно від клінічних проявів, всіх пацієнтів із РФ ми умовно розділили на 2 підгрупи: мають ознаки запалення ПМ і порушення сечовипускання і натомість рубцевих змін ПМ і які мають вище зазначених ознак .

Першу підгрупу склали 62 (84,9%) хлопчика з неускладненим рубцевим фімозом. Візуально ПМ був змінений незначно, були відсутні явні ознаки запалення (набряк, гіперемія, інфільтрація тканин). Всі діти мочилися вільно, безболісно, ​​широким струменем. При спробі виведення голівки визначалося щільне кільце рубця, яке не дозволяло оглянути головку. Діаметр рубцевого кільця ПМ значно перевищував зовнішній отвір уретри, тому ознак порушення сечовипускання не спостерігалося. Рис. 44 (а, б, в) представлені фото хлопчиків з ознаками неускладненого рубцевого фімозу, широким діаметром кільця рубця. отворі ПК), поділ цих синехій супроводжувався утворенням великої ерозивної поверхні на головці статевого члена з діапідезною кровотечею. Саме у цих дітей (17 чол. – 9,3%) у післяопераційному періоді спостерігали явища вираженого баланіту, нальоти фібрину, хворобливе сечовипускання. Загоєння ерозій на головці проходило повільно, тривалістю від 2 до 3 тижнів. Рис. 50 представлений ПЧ дитини 8 років, з ознаками вираженого післяопераційного баланіту, після поділу зрощень на операції.

Використали такі оперативні методики: традиційне циркулярне висічення препуціального мішка (circumcisio), пластику ГТМ по Розеру. Циркумцизію при РФ проводили за загальноприйнятою методикою, попередньо на шкіру зовнішнього листка наносили розмітку діамантовою зеленню для визначення рівня висічення рубцевої тканини. Далі після відсікання рубцово зміненого препуція проводили гемостаз. Кровоточиві судини коагулювали протягом операції біполярним пінцетом. Зовнішній та внутрішній листки ПМ зіставляли вузловими швами хромованим кетгутом (4-0, 6-0). Після закінчення операції на ПЧ накладали циркулярну пов'язку, що давить, яку рясно просочували гліцерином. Ця пов'язка запобігала розвитку набряку, і служила методом профілактики залишкової вторинної кровотечі з післяопераційної рани. Знімали пов'язку на 3 добу, після чого призначали ванни з 0,5% розчином калію перманганату. При розвитку післяопераційного баланіту голівку обробляли 5% синтоміцинової емульсією, лівомеколем або маззю солкосерила до повної епітелізації. Операцію Розера проводили при вузькому ПК, що перешкоджає вільному виведенню головки ПЧ під час ерекції, вузькому ПК подовженої КП та на вимогу батьків. При короткій вуздечці ПЧ та рубцевій зміні ПМ використовували методику 2 розрізів, щоб не пошкодити судини вуздечки ПЧ. Для проведення оперативних втручань на ПМ впроваджено та використовуються сучасні методи знеболювання (пеніальний, каудальний блок), що полегшує протягом післяопераційного періоду.

Аналіз результатів оперативного лікування РФ і ГФ, і навіть станів із нею пов'язаних (парафимоза) показав, що з 179 оперованих дітей, у 4 (2,2%) випадках відзначалися такі ускладнення. Незадовільний косметичний результат у вигляді тривалого лімфостазу збереженого ПМ ми спостерігали у 1 хлопчика з ГФ при проведенні пластики препуція по Розеру, внаслідок виконання досить протяжного дорзального розрізу та порушення цілісності лімфатичних колекторів, розташованих у цій зоні. Тривалий час КП залишалася набрякою, але поступово лімфострум став відновлюватися, набряк зменшуватися. Рис. 51 (а, б) представлений ПЧ дитини 9 років, з ознаками вираженого лімфостазу збереженого ПМ при ГФ (наслідок протяжного дорзального розрізу та порушення цілісності лімфошляхів), через 4 міс. після операції Розера.

Віддалені результати лікування запальних змін препуціального мішка у дітей

Результати лікування хлопчиків із усіма формами фімозів оцінювали від 6 міс. до 4 років. У групі пацієнтів з фізіологічним фімозом (185 осіб) після проведення консервативного лікування (застосування методики поступового щадного розтягування ПМ) у 162 (93%) хлопчиків настало одужання. Повторного виникнення фізіологічного фімозу не спостерігали. У 13 осіб (7%) зберігався фімоз, хоча відзначено позитивну динаміку від вихідних даних. У тому числі переважали діти молодших вікових груп. Спостереження та консервативне лікування було рекомендовано продовжити. У 3 (1,6%) випадках через 6 міс. ефект від консервативної терапії не отримано, можливо через особливості будови препуціального кільця або неповне виконання рекомендацій щодо проведення консервативного лікування. Ці діти (3 особи) були оперовані, виконано обрізання.

У групі порівняння (103 чол.), Де дітям з ФФ проводилося одномоментне виведення голівки, позитивний ефект маніпуляції (видужання) був досягнутий у 43 (41,7%) дітей. Рецидиву фімозу не спостерігали. У 15 (14,6%) хлопчиків ефект від лікування шляхом одномоментного виведення головки не було досягнуто, ознаки звуження ПК зберігалися. Помірне звуження ПК зберігається у 7 (6,8%) дітей молодшого віку, консервативную1 терапію їм вирішено продовжити. Значні розриви препуція-після одномоментного виведення голівки відзначалися у 60 (58,3%) хлопчиків. У 15 (14,6%) випадках відзначалися радіально розташовані непротяжні рубці ПМ, що займають 1/4 частину діаметра ПК. Ми проводили цим дітям лікування-контрактубексом. Двічі на день протягом 2 тижнів ПМ змащували противорубцовой маззю, втираючи їх у область рубця. Наступним етапом розпочинали поступове розтягування ПМ за стандартною методикою. Тривалість лікування становила до 6-8 міс. Розтягнути препуціальне кільце та усунути явища фімозу вдалося 9 (8,7%) хлопчикам. Продовжують лікування та перебувають під наглядом 6 (5,8%) осіб. Показань до операції (обрізання) нині немає. Остаточне рішення про тактику буде ухвалено у препубертатному періоді. При збереженні явищ фімозу буде рекомендовано операцію. Незадовільний результат застосування одномоментного виведення голівки ПЧ при ФФ спостерігали у 45 (43,7%) хлопчиків, усі вони мали ознаки грубого звуження ПК, їм виконано висічення рубця з позитивним результатом.

Таким чином, методика поступового щадного розтягування ПМ ефективна у 93% пацієнтів з ФФ та у віддалені терміни рецидив ФФ не виникає. Застосування одномоментного виведення головки при фімозі дозволяє досягти корекції фімозу лише у 41,7% спостережень, відсутність ефекту відзначено у 14,6% хворих, а незадовільний результат з рубцюванням ПМ, що вимагало операції (обрізання), виявлено у 45 (43.7%) хворих.

У групі пацієнтів з гіпертрофічним фімозом (69 чол.) після проведеного поступового розтягування ПМ відновлення звуження ПК не спостерігали. Рубцевий фімоз після раніше отриманого задовільного результату виявили у 2 дітей (2,9%), здійснено циркумцизію.

У дітей із гіпертрофічним) фімозом (21 чол.), Яким було проведено одномоментне виведення голівки, у 9 (42,9%) хлопчиків утворився рубець ПК, який зажадав хірургічного лікування.

У групі пацієнтів з Рубцовим фімозом (179 чол.) Тільки в 1 (0,6%) випадку знадобилася повторна! операція з висічення рубця після пластики ПМ без радикального висічення рубцевої тканини. У разі лімфостазу після операції Розера відзначалася набряклість тканин, що тривало зберігається, препуція, результат визнаний косметично не задовільним, проте відзначена позитивна динаміка і вирішено продовжити спостереження.