Ваготомія шлунка: стовбурова, селективна та селективна проксимальна. Ускладнення після операції

Ваготомія є хірургічною операцією в ділянці шлунка, яка полягає в перетині окремих гілок або всього блукаючого нерва. Застосовується представлений тип втручання для терапії щодо виразки шлунка, 12-палої кишки. Існує кілька різновидів ваготомії, кожна з яких має свої функції.

Суть операції

Отже, як було зазначено раніше, ваготомія – це вид хірургічної операції, яка застосовується на лікування певних станів і хвороб шлунка. Насамперед, фахівці звертають увагу на можливість виключення виразки шлунка та 12-палої кишки. Крім цього, йдетьсяпро позбавлення від рефлюкс-езофагіту та інших проблемних станів стравоходу. Ваготомія, як операція, має на увазі під собою перетин блукаючого нерва або кількох його гілок, які здійснюють стимуляцію секреції соляної кислоти в ділянці шлунка.

Масштаби втручання щоразу визначаються в індивідуальному порядку фахівцем та залежать від деяких особливостей стану хворого. Зокрема, визначальними характеристиками може бути вік, наявність запальних та інших захворювань шлунка. У деяких випадках саме ваготомія є єдиним способомпозбутися тих чи інших захворювань.

Головною метою ваготомії слід вважати зменшення вироблення кислотних компонентів у ділянці шлунка. Крім цього, саме представлене втручання забезпечує швидке та рідко рецидивне загоєння шлункових виразок і тих, що належать до 12-палої кишки.

Також, як зазначають фахівці, саме ваготомія дає змогу зменшити вплив кислоти на слизову оболонку стравоходу через зменшення ступеня кислотності вмісту в ділянці шлунка.

Враховуючи все це, можна не сумніватися в тому, чому саме представлений тип хірургічного втручання є одним із найбільш популярних на сьогоднішній день. Необхідно враховувати ще й те, що існують певні різновиди операції, які застосовуються залежно від діагнозу, захворювання шлунка. Докладніше про класифікацію, з якою асоціюється ваготомія, буде розказано далі.

Основні види ваготомії

Види операції класифікуються залежно від алгоритму втручання, відповідно до цього ваготомія може бути трьох типів: стовбурова, селективна та селективна проксимальна. Стовбурова операція передбачає перетин стовбурів блукаючого нерва. Це здійснюється безпосередньо над областю діафрагми аж до розгалуження стволів. Стовбурова ваготомія у разі провокує денервацію всіх органів очеревини, знімаючи запалення та інші негативні симптоми шлунка.

Даний тип хірургічного втручання має істотний недолік. Він полягає в тому, що перетин черевної та печінкової гілки позбавляє деякі внутрішні органи(До них відноситься підшлункова залоза, печінка, кишечник) специфічної іннервації. Це, у свою чергу, позначається на формуванні специфічного синдрому, а саме післяготомічних наслідків, які дестабілізують діяльність шлунка.

Наступний тип операції - це селективна ваготомія, яка перетинає абсолютно всі шлункові гілки, пов'язані з блукаючим нервом. Фахівці звертають увагу на наступні особливостіданого типу втручання:

1. збереження гілок, що йдуть до печінки та області сонячного сплетення;
2. виконання операції посідає виключно область нижче стравохідного відділу діафрагми;
3. застосовується, порівняно з рештою методик, досить часто, забезпечуючи максимально тривале збереження та функціонування областей шлунка.

Саме селективний тип ваготомії дозволяє зберегти нормальне функціонування вагусного нерва. Далі хотілося б звернути увагу на третій тип хірургічного втручання, саме на селективну проксимальну ваготомію.

В рамках втручання здійснюється перетин виключно таких гілок блукаючого нерва, які проходять до верхніх відсіків шлунка.

Зазначений варіант оцінюється фахівцями на сьогоднішній день як один із найбільш переважних. Це тим, що з його допомогою вдається зберегти як максимальну форму, а й функції, пов'язані зі шлунком. Необхідно звернути увагу на те, що операція може здійснюватися двома способами: механічне розсічення спеціальними інструментами та медикаментозно-термічний перетин.

Крім цього, ваготомія іноді супроводжує інші різновиди хірургічного втручання. Відбувається це в переважній більшості випадків при терапії виразкового захворювання, 12-палої кишки. Традиційно операція супроводжується дренуванням області шлунка або відбувається при супроводі фундоплікації. Говорячи про всі особливості ваготомії, не можна не звернути увагу на те, з якими ускладненнями вона може асоціюватися.

Ускладнення після операції

У певної кількості пацієнтів, незважаючи на здійснення ваготомії, вироблення кислоти та пепсину через певний проміжок часу відновлюються. Наслідком цього виявляється те, що виразкове захворювання рецидивує. Загалом, не менше ніж у 4% тих, хто зазнав операції, ідентифікують серйозні моторні та евакуаторні порушення, пов'язані з функціонуванням шлунка. До того ж саме це позначається на розвитку діареї у важкій формі.

Подібні процеси можуть бути настільки агресивними, що іноді потрібне додаткове хірургічне втручання. У деякої кількості пацієнтів після здійснення одного з різновидів операції, а саме стовбурового типу, через два-три роки ідентифікують конкременти (камені) в області жовчного міхура.

Ускладнення, що формуються після проведення ваготомії, багато в чому визначаються самим алгоритмом операції.

Як зазначалося раніше, під час проведення розтину вагусного нерва відбувається порушення парасимпатичної іннервації. Це пов'язано непросто з виробництвом кислоти у сфері шлунка, а й позначається поразку інших його частин. До того ж, можуть бути задіяні інші органи. черевної порожнини.

У значної кількостіхворих, які перенесли ваготомію, формувався так званий «постваготомічний синдром». Він пов'язаний з порушеннями евакуаторної функції, що розвиваються по відношенню до вмісту шлунка. Згодом це провокує достатньо тяжкі наслідки, у деяких випадках навіть може призвести до смерті.

Таким чином, ваготомія шлунка є найважливішою операцією, що дозволяє зберегти нормальну роботушлунка та позбутися певних патологічних змін. У той же час втручання може провокувати ускладнення, а в деяких випадках відзначається рецидив стану. У зв'язку з цим рекомендується дотримуватися всіх рекомендацій спеціаліста та вчасно звертатися до лікаря.

Важливо!

ЯК ЗНАЧНО ЗНИЗИТИ РИЗИК ЗАХВОРІТИ РАКОМ?

Ліміт часу: 0

Навігація (тільки номери завдань)

0 із 9 завдань закінчено

Інформація

ПРОЙДІТЬ БЕЗКОШТОВНИЙ ТЕСТ! Завдяки розгорнутим відповідям на всі питання в кінці тесту, ви зможете в рази скоротити ймовірність захворювання!

Ви вже проходили тест раніше. Ви не можете запустити його знову.

Тест завантажується...

Ви повинні увійти або зареєструватися, щоб почати тест.

Ви повинні закінчити наступні тести, щоб почати цей:

Результати

Час вийшов

1. Чи можна запобігти раку?
Виникнення такого захворювання, як рак залежить від багатьох факторів. Забезпечити собі повну безпеку не може жодна людина. Але суттєво знизити шанси появи злоякісної пухлиниможе кожен.

2.Как впливає куріння в розвитку раку?
Абсолютно, категорично забороніть курити. Ця істина вже всім набридла. Але відмова від куріння знижує ризик розвитку всіх видів раку. З курінням пов'язують 30% смертей від онкологічних захворювань. У Росії пухлини легень убивають більше людей, ніж пухлини інших органів.
Виключення тютюну зі свого життя - найкраща профілактика. Навіть якщо палити не пачку на день, а лише половину, ризик раку легень уже знижується на 27%, як з'ясувала Американська медична асоціація.

3. Чи впливає зайва вагана розвиток раку?
Найчастіше дивіться на ваги! Зайві кілограми позначаться не лише на талії. Американський інститут досліджень раку виявив, що ожиріння провокує розвиток пухлин стравоходу, нирок та жовчного міхура. Справа в тому, що жирова тканинаслужить не тільки для збереження запасів енергії, вона має ще й секреторну функцію: жир виробляє білки, які впливають на розвиток хронічного запального процесу в організмі. А онкологічні захворювання з'являються на тлі запалень. У Росії її 26% всіх випадків онкологічних захворювань ВООЗ пов'язує з ожирінням.

4. Чи сприяють заняття спортом зниження ризику раку?
Приділіть тренуванням хоча б півгодини на тиждень. Спорт стоїть на одному ступені з правильним харчуванням, коли йдеться про профілактику онкології. У США третину всіх смертельних випадків пов'язують з тим, що хворі не дотримувалися жодної дієти і не приділяли уваги фізкультурі. Американське онкологічне суспільство рекомендує тренуватися 150 хвилин на тиждень у помірному темпі або вдвічі менше, але активніше. Проте дослідження, опубліковане в журналі Nutrition and Cancer у 2010 році, доводить, що навіть 30 хвилин вистачить, щоб скоротити ризик раку молочної залози (якого схильна кожна восьма жінка у світі) на 35%.

5.Як впливає алкоголь на клітини раку?
Поменше алкоголю! Алкоголь звинувачують у виникненні пухлин порожнини рота, гортані, печінки, прямої кишки та молочних залоз. Етиловий спиртрозпадається в організмі до оцтового альдегіду, який потім під дією ферментів перетворюється на оцтову кислоту. Ацетальдегід є найсильнішим канцерогеном. Особливо ж шкідливий алкоголь жінкам, оскільки стимулює вироблення естрогенів - гормонів, які впливають зростання тканин молочної залози. Надлишок естрогенів веде до утворення пухлин грудей, отже, кожен зайвий ковток спиртного збільшує ризик захворіти.

6.Яка капуста допомагає боротися із раком?
Полюбіть капусту броколі. Овочі не тільки входять до здорову дієту, вони ще й допомагають боротися із раком. У тому числі тому рекомендації щодо здорового харчуваннямістять правило: половину денного раціонуповинні складати овочі та фрукти. Особливо корисні овочі, що відносяться до хрестоцвітих, в яких містяться глюкозинолати - речовини, які при переробці набувають протиракових властивостей. До цих овочів відноситься капуста: звичайна білокачанна, брюссельська та броколі.

7.На захворювання на рак якого органу впливає червоне м'ясо?
Що більше їсте овочів, то менше кладіть у тарілку червоного м'яса. Дослідження підтвердили, що у людей, які з'їдають більше 500 г червоного м'яса на тиждень, вищий ризик захворіти на рак прямої кишки.

8.Які засоби із запропонованих захищають від раку шкіри?
Запасіться сонцезахисними засобами! Жінки віком 18–36 років особливо схильні до меланоми, найнебезпечнішої з форм раку шкіри. У Росії лише за 10 років захворюваність на меланому виросла на 26%, світова статистика показує ще більший приріст. У цьому звинувачують і обладнання для штучної засмаги, і сонячні промені. Небезпеку можна звести до мінімуму за допомогою простого тюбика сонцезахисного засобу. Дослідження видання Journal of Clinical Oncology 2010 року підтвердило, що люди, які регулярно наносять спеціальний крем, хворіють на меланому в два рази менше, ніж ті, хто нехтує такою косметикою.
Крем потрібно вибирати з фактором захисту SPF 15, наносити його навіть узимку і навіть у похмуру погоду (процедура має перетворитися на таку ж звичку, як чистка зубів), а також не підставлятися під сонячні промені з 10 до 16 години.

9.Як ви вважаєте, чи впливають стреси в розвитку раку?
Сам собою стрес раку не викликає, але він послаблює весь організм і створює умови для розвитку цієї хвороби. Дослідження показали, що постійне занепокоєння змінює активність імунних клітин, відповідальних включення механізму «бий і біжи». В результаті в крові постійно циркулює велика кількість кортизолу, моноцитів та нейтрофілів, які відповідають за запальні процеси. А вже згадувалося, хронічні запальні процеси можуть призвести до утворення ракових клітин.

ДЯКУЙ ЗА ПРИДІЛЕНИЙ ЧАС! ЯКЩО ІНФОРМАЦІЯ БУЛА ПОТРІБНОЮ, ВИ МОЖЕТЕ ЗАЛИШИТИ ВІДГУК У КОМЕНТАРІЯХ В КІНЦІ СТАТТІ! БУДЕМО ВАМ ВДЯЧНІ!

1. З відповіддю
2. З позначкою про перегляд

Завдання 1 із 9

Чи можна запобігти раку?

1. Завдання 2 з 9

   Як впливає куріння на розвиток раку?

2. Завдання 3 з 9

   Чи впливає зайва вага на розвиток раку?

3. Завдання 4 з 9

   Чи сприяють заняття фізкультурою зниження ризику раку?

4. Завдання 5 з 9

   Як впливає алкоголь на клітини раку?

5. Завдання 6 із 9

   Яка капуста допомагає боротися із раком?

Селективна проксимальна ваготомія- хірургічна операція, один із варіантів операцій ваготомії, що полягає у перетині блукаючого нерва (вагуса) або його окремих гілок, що стимулюють секрецію соляної кислоти в шлунку Селективна проксимальна ваготомія, як і інші варіанти ваготомії, застосовується для лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, рефлюкс-езофагіту та інших кислотозалежних захворювань. Код селективної проксимальної ваготомії (без дренування) A16.16.018.002.

Селективна проксимальна ваготомія в порівнянні з іншими варіантами ваготомії дає мінімальну кількість ускладнень. У сучасних умовах часто виконується в комбінації з іншими операціями на органах шлунково-кишкового тракту, у тому числі малоінвазинним доступом, лапароскопічно, а також медикаментозно-термічним способом.

Відмінність селективної проксимальної ваготомії від інших типів ваготомії

Важливим недоліком класичного варіанта ваготомії є те, що вагусні нерви, що перерізаються, іннервують не тільки кислотопродукуючі поля шлунка, але й інші його області та інші органи. травної системи. Тому після їх денервації часто виникає так званий постваготомічний синдром, що полягає в розладі моторики шлунка та інших органів, що часто проявляється у вигляді сильної діареї, а також інші. серйозні ускладнення.

З метою зменшення впливу денервації областей шлунка, що не містять париєтальних клітин, що секретують кислоту, була розроблена операція селективної проксимальної ваготомії, при якій здійснюється парасимпатична денервація тільки кислотопродукуючих зон - дна шлунка і тіла шлунка. Важливим є збереження іннервації антральної частини шлунка, завдяки чому не порушується механізм регулювання кислотонейтралізації.

Обмеження застосування селективної проксимальної ваготомії

Селективна проксимальна ваготомія знаходить обмежене застосуванняпри хірургічному лікуванні "складних" виразок цибулини дванадцятипалої кишки, так як у таких пацієнтів досить рідко зустрічається поєднання всіх необхідних умов: відсутність вираженої гіперсекреторної активності шлунка (до 30 ммоль/л); наявність незміненої слизової оболонки антрального та фундального відділів шлунка; відсутність суб-і декомпенсованої форми дуоденостазу. Селективну проксимальну ваготомію обов'язково слід доповнювати видаленням виразки та дуоденопластики, якщо відсутня органічна неспроможність пілоричного жому, або пілоропластика, якщо має місце органічна або функціональна неспроможність пілоричного сфінктера (В.В. Сахаров).

Лапароскопічна селективна проксимальна ваготомія методом скелетування є тривалим, технічно складним, дорогим оперативним втручанням і може успішно виконуватись у спеціалізованих лікувальних закладах(О.В. Ооржак).

Контроль повноти ваготомії

Оскільки метою операції при селективної проксимальної ваготомії є припинення вагусних волокон, що йдуть до кислотопродукуючих полів шлунка і неперелік інших, контроль повноти ваготомії є найважливішою складовою операції. Колективами лікарів та інженерів під керівництвом чл.-кор. РАМН Ю.М. Панцирьова та акад. РАН О.М. Девяткова розроблена апаратура та метод контролю повноти ваготомії за допомогою інтраопераційної внутрішньошлункової рН-метрії. Для інтраопераційної рН-метрії використовується спеціальний рН-зонд з каналом для аспірації шлункового вмісту та інтраопераційний ацидогастрометр. З передопераційної підготовки виключаються препарати, які впливають шлункову секрецію. Після лапаротомії та ревізії черевної порожнини внутрішньовенно вводиться пентагастрин у дозі 0,006 мг на кг маси хворого або гістамін у дозі 0,024 мг/кг. З огляду на стимуляції секреції вимірюються вихідні показники рН у шлунку. При визначенні гіпо- та анацидності тест вважається неінформативним і не проводиться. Через 3-45 хвилин після введення пентагастрину (гістаміну) стимуляція секреції продовжується протягом усієї операції. Під час ваготомії та після її закінчення проводиться ретельна аспірація шлункового вмісту через зонд. Після виконання селективної проксимальної ваготомії вимірювання кислотності слизової оболонки досягається хірургом шляхом притискання сурм'яного електрода до стінки шлунка без надмірного тиску по чотирьох основних лініях - малій та великій кривизні, передній та задній стінці. За наявності полів, що секретують, проводиться додаткове перетинання інтактних волокон нерва і повторний контроль ваготомії. Ваготомія вважається повною при зростанні рН по всій поверхні слизової оболонки шлунка до 5 і більше (Ю.М. Панцерєв, С.А. Чернякевмч, І.В. Бабкова, 1999).
		рН-зонд інтраопераційний із защечним каломельовим електродом порівняння та каналом для аспірації шлункового вмісту

Професійні медичні публікації, що стосуються селективної проксимальної ваготомії.

• Станулис А.І., Кузєєв Р.Є., Гольдберг А.П., Наумов П.В., Кузіна О.А. Новий спосіб селективної проксимальної ваготомії в лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Охорона здоров'я та медтехніка. - 2004. - № 4. - с. 22–23.

ВАГОТОМІЯ(лат, vagus блукаючий + греч, tome розріз, розтин) - операція перетину стволів, що блукають, або їх гілок. Є одним із методів хірургічного лікування виразкової хвороби; застосовується, як правило, у поєднанні з операціями на шлунку.

Теоретичними передумовами Ст з'явилися експериментальні роботишколи І. П. Павлова (1889) і роботи Кеннона (N. В. Cannon, 1906), які довели роль блукаючих нервів у регуляції секреторної та моторної функцій шлунка.

Ст пригнічує секрецію шлунка у відповідь на уявне годування, а його випорожнення в перший період після операції здійснюється значно повільніше. Було також відзначено, що перетинання стволів, що блукають, на рівні діафрагми не призводить до будь-яких серйозним порушеннямдихання та серцевої діяльності.

Перша спроба застосування Ст для лікування виразки шлунка в клініці була зроблена Екснером і Шварцманном (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

У 20-30-ті роки 20 в. Ст не була популярною серед хірургів, проте в літературі періодично обговорювалися питання техніки операції та її результати, але на порівняно невеликій кількості спостережень. Інтерес до цієї операції значно зріс після робіт Драгстедта (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) з співавт., Які представили досить переконливі патофізіологічні обгрунтування Ст і великий клінічний матеріал. Експериментальними дослідженнями було показано, що перетин блукаючих стовбурів призводить до значного зниження продукції соляної к-ти шлунком, а також запобігає утворенню експериментальних пептичних виразок у тварин. Клінічні дослідженнявиявили різке зниженняпісля В. 12-годинний нічний секреції соляної к-ти (так зв. базальної секреції) у хворих на виразку. Поступове збільшення продукції кислоти, що іноді спостерігається після цієї операції, стоїть у прямому зв'язку з порушенням евакуації з ваготомованого шлунка, внаслідок чого настає вторинна стимуляція гормональної фази секреції. Через війну спостерігаються виражені диспептичні явища, відсутність загоєння і навіть рецидив виразки. Саме з цієї причини більшість авторів вважає одну Ст без супроводжуючих її дренують (полегшують евакуацію) втручань на шлунку операцією, що не забезпечує надійного ефекту і, отже, неприйнятною для лікування виразкової хвороби.

В. у поєднанні з дренуючими шлунок операціями (пілоропластика, гастродуодено-, гастроеюноанастомоз) з 60-х років знаходить досить широке поширенняяк операція, що значно знижує шлункову секрецію і створює умови для лікування виразки при мінімальному операційному ризику.

В. та економна резекція шлунка (гемігастректомія, антрумектомія) застосовується як один з методів хірургічного лікування ускладненої виразки дванадцятипалої кишки. При цій операції в більшості випадків не тільки ліквідується патологічне вогнище, а й створюються умови для надійного придушення шлункової секреції як в першу (нервнорефлекторну), так і в другу (гуморальну) фазу.

У практиці хірургічного лікування виразкової хвороби кожної згаданої операції є свої показання; правильно вибраний метод може забезпечити максимальний ефектщодо лікування виразки при мінімальних небажаних наслідках найоперативнішого втручання.

Існують принципово різні варіантиСт залежно від анатомічних деталей операції і досягається при цьому ступеня денервації органів черевної порожнини. При стовбуровій (трункулярній) Ст блукаючі стовбури перетинають зазвичай на рівні діафрагми, до їх розгалуження, що призводить до вагальної денервації не тільки шлунка, але й інших органів травної системи. Виборча (селективна) Ст полягає в перетині всіх шлункових гілок блукаючих стовбурів, при цьому залишаються інтактними важливі у функціональному відношенні гілки, що йдуть до печінки та сонячного сплетення.

Збереження вісцеральних гілок блукаючого нерва, що йдуть до кишечника, підшлункової залози та жовчовивідних шляхів, теоретично має запобігти розвитку у оперованих таких небажаних наслідківповної Ст, як діарея, порушення функції підшлункової залози, жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. Нарешті, при так зв. проксимальної шлункової Ст вибірково перетинаються гілки блукаючих нервів тільки до верхніх відділів шлунка. Цією операцією досягається часткова де-нервація шлунка лише в зоні поширення кислотопродукуючих (обкладних) клітин слизової оболонки, у зв'язку з чим деякі автори називають її «селективною ваготомією парієтальної клітинної маси» [Амдруп та Гріффіт (В. М. Amdrup, С. A.). Griffith) 1969]. Збереження вагусної іннервації антрального відділу шлунка забезпечує, на думку Холле та Харта (F.Holle, N. Hart., 1967), Міллера (В. Miller) із співавт. (1971), не тільки нормальну моторну функцію останнього, але також і один із важливих гальмівних механізмів шлункової секреції.

Показання

Показанням до застосування В., на думку більшості хірургів, є ускладнені або вперто не піддаються консервативному лікуваннювиразки дванадцятипалої кишки, а також післяопераційні пептичні виразки. Як вже наголошувалося, Ст, як правило, повинна поєднуватися з оперативним втручанням на самому шлунку (дренуючі операції або економна резекція). При цьому у випадках ускладнених виразок дванадцятипалої кишки (стеноз, пенетрація) повинні проводитися економна резекція, при неускладненій виразці може бути зроблена різного типупилоропластика.

При виразках шлунка Ст, як правило, не показано, у цих випадках застосовується резекція шлунка в різних модифікаціях (див. Більрота операції).

Вітчизняними та зарубіжними хірургами вивчаються можливості застосування Ст в екстреній хірургії - при прободних і кровоточивих виразках дванадцятипалої кишки. Висічення перфорованої або кровоточивої виразки з наступною пилоропластикою і Ст є патогенетично обґрунтованими оперативними втручаннями, які супроводжуються значно меншим операційним ризиком, ніж резекція шлунка. Остання обставина є найбільш важливою, особливо у хворих похилого віку та за наявності супутніх захворювань.

Техніка операції

Підготовка до операції не відрізняється будь-якими особливостями і складається з елементів, що забезпечують проведення оперативного втручання на жел.-киш. тракті. Знеболення – загальне.

Чрезочеревинна ваготомія.Найбільш зручний доступ до піддіафрагмального простору забезпечує верхній середній розріз. Стравохідний отвір діафрагми відкривається для огляду після відведення лівої частки печінки довгим ретрактором, що полегшується мобілізацією частки шляхом розтину трикутної зв'язки печінки.

Стовбурова ваготомія.Для виконання стовбурової Ст необхідно виділити нервові стовбури трохи вище діафрагми, ще до їх поділу на гілки. Після розтину листка очеревини, що покриває діафрагму біля краю стравохідного отвору, хірург тупим шляхом виділяє передній та задній стовбури блукаючих нервів з навколостравохідної клітковини. Потяг за шлунок полегшує пошуки нервових стовбурів, які нерідко можуть бути множинними.

Перетинають спочатку передній, а потім задній блукаючий стовбур (рис. 1), при цьому з метою запобігання регенерації січуть ділянки нерва довжиною 1,5-2 см і обидва кінці перев'язують лігатурами. Хірург повинен бути впевнений, що пересічені всі гілки блукаючих нервів, що йдуть на цьому рівні, тому що від повноти Ст залежить ефективність операції.

Після ретельного гемостазу розріз діафрагмальної очеревини вшивають кількома вузловими швами.

Серед помилок і небезпек, що супроводжують операцію стовбурової Ст, слід назвати неповне перетинання додаткових нервових стовбурів або основного заднього блукаючого стовбура, пошкодження м'язової та слизової оболонки стравоходу або медіастинальної плеври при маніпуляціях у середостінні при виділенні страви.

Виборча (селективна) ваготомія, Що забезпечує ізольовану денервацію шлунка, в технічному відношенні є складнішим втручанням. Ця обставина, а також недостатня клінічна аргументація переваг цього методу перед стовбуровою Ст поки ще стримують хірургів від його широкого застосування.

Для виконання селективної Ст необхідно добре знання анатомічних деталей розгалуження стовбурів вагуса і їх взаємовідносини з судинами малої кривизни шлунка, тільки при цій умові можливо повністю перетнути всі шлункові гілки і зберегти печінкові гілки переднього (лівого) блукаючого стовбура, розташовані в малому сальнику. гілка заднього (правого), що йде до сонячного сплетення.

На відміну від стовбурової Ст, всі маніпуляції з метою перетину шлункових гілок блукаючих стовбурів виробляються нижче стравохідного отвору. Спочатку перетинають шлункові гілки переднього (лівого) блукаючого стовбура. У найменшої кривизни шлунка перев'язують і розсікають низхідну гілку лівої шлункової артерії. По наміченої лінії, від малої кривизни до лівого краю кардії, між накладеними затискачами розтинають ділянки серозного шару, в якому проходять дрібні судинні і нервові гілки до малої кривизни шлунка (рис. 2). Усі захоплені затискачами гілки ретельно перев'язують.

Задній (правий) блукаючий стовбур розташовується позаду стравоходу, входячи своєю основною гілкою в сонячне сплетення.

Перетин шлункових гілок заднього ствола стає можливим, якщо забезпечена хороша видимість цієї області (рис. 2). Після завершення селективної шлункової Ст проксимальну частину малої кривизни шлунка, вільну від елементів малого сальника, перитонізують сіро-серозними швами.

Проксимальна селективна ваготомія. При цій операції зберігають нервові стовбури, що проходять уздовж малої кривизни до кута шлунка разом з гілками судин, що сходять, (так зв. нерви малої кривизни Латарже). Дистальну межу скелетування малої кривизни шлунка намічають на відстані 4-6 см від воротаря, що зазвичай відповідає межі між кислотопродукуючої та антральної зонами. Можливо також і абсолютно точне визначення цього кордону за допомогою спеціальних методів(Інтраопераційна pH-метрія, суправітальне забарвлення).

Спочатку перетинають і ретельно перев'язують усі дрібні судинита нервові гілки, що відходять від переднього стовбура до малої кривизни (рис. 3). Це розтин тканин малого сальника у найменшої кривизни продовжують вгору до кардіального відділу і далі до фундального відділу шлунка в місці його з'єднання з стравоходом (кут Гіса).

Після натягу малого сальника так само перетинають усі нервові гілки, що відходять до малої кривизни від заднього ствола. Виробляють перитонізацію малої кривизни.

Виконання селективної шлункової Ст в різних модифікаціях вимагає від хірурга хорошого знання анатомії даної галузі та дотримання дрібних деталей техніки. Все це забезпечує повноту шлункової Ст і виключає небажані ускладнення.

Післяопераційний період у хворих після операції на шлунку із застосуванням Ст істотно не відрізняється від післяопераційного періоду після звичайної резекції шлунка.

Ускладнення ваготомії

Найближчі ускладнення ваготомії: затримка евакуації зі шлунка, особливо у оперованих з приводу виразки, ускладненої стенозом вихідного відділу Короткочасне дренування шлунка за допомогою назо-гастрального зонда або через тимчасово накладену гастростому зазвичай запобігає або швидко ліквідує це ускладнення.

Пізні ускладнення або розлади, зумовлені Ст, зводяться до симптомокомплексу, який отримав у літературі назву «постваготомічного синдрому». Сюди відносять досить широке коло скарг, найчастіше це відчуття повноти в епігастрії, дисфагія, демпінг-синдром, діарея. На думку ряду дослідників [Кокс (A. G. Сох), 1968; Голіхер (J. С. Goligher) з співавт., 1968], які спеціально вивчали це питання, частота розвитку постваготомічного синдрому після Ст в поєднанні з дренуючими операціями становить 10%. У літературі немає переконливих клінічних даних щодо залежності частоти різних розладів від виду Ст.

Результати застосування Ст при хірургічному лікуванні виразкової хвороби слід визнати задовільними. Так зв, щадні операції на шлунку у поєднанні з Ст дають більш низьку летальність, ніж субтотальні резекції. Летальність після дренуючих операцій у поєднанні з Ст, за даними вітчизняних та зарубіжних хірургів, становить 0,5-1,0%. Негативною стороноюцих операцій залишається порівняно високий відсоток рецидиву виразки (4-8%), за даними Уїлльямса (J. A. Williams) та Коксу.

Ваготомії в експерименті

Ваготомії в експерименті- основна або допоміжна операція для вивчення участі блукаючого нерва у регуляції функцій внутрішніх органів.

Препарування блукаючого нерва на шиї у теплокровних тварин (собака, кішка, кролик) виробляють під поверхневим наркозом. Підхід до нерва здійснюють розрізом (довжиною 5 см) шкіри та підшкірної клітковини між грудино-соскоподібним та грудино-під'язичним м'язами, в каутальному напрямку від рівня під'язикової кістки. Після розсування цих м'язів на дні рани, латеральнішої трахеї і на 1 см каудальніше гортані, намацують загальну сонну артерію, до-рую разом з судинно-нервовим пучком тупим шляхом відокремлюють від навколишньої клітковини і піднімають на лігатурі. Спаяний із нею ваго-симпатичний ствол відпрепаровують від судин і беруть на лігатуру. Щільну сполучнотканинну оболонку ваго-симпатичного стовбура у собак розкривають поздовжнім розрізом гострим очним скальпелем і вилущують з неї блукаючий нерв, що має біле забарвлення з перламутровим відливом. Волокна шийного симпатичного нервапри цьому залишаються в товщі сполучнотканинної оболонки. У кішок та кроликів ці нерви легко поділяють тупим шляхом.

для гострих експериментів, напр. для електричної стимуляції центрального або периферичного кінця шийного відділу блукаючого нерва, середню частинувиділеної ділянки нерва перетинають між двома лігатурами.

У напівхронічних експериментах нерв перерізають через 1-2 дні після операції, коли тварина повністю одужає від наркозу і травми. Для цього блукаючий нерв відпрепаровують по можливості на більшому протязі, попередньо перерізавши грудино-під'язиковий м'яз. Під нерв підводять лігатуру, нерв та лігатуру укладають під шкірою. Шкірну ранузашивають. У день експерименту перед досвідом знімають кілька шкірних швів і нерв витягують за лігатуру для швидкої його перерізки в потрібний момент досвіду. Багаторазові повторні «фізіологічні перерізки» оголеного блукаючого нерва виробляють за допомогою холодового блоку.

Для хронічних експериментів з повторною «фізіологічною» Ст відпрепарований блукаючий нерв поміщають на шиї всередині шкірного стебла філатів. При цьому користуються модифікацією операції Ван-Леєрзума, яка застосовується зазвичай для виведення в шкірну петлю загальної сонної артерії.

Тимчасову «фізіологічну» Ст у таких собак викликають або ін'єкціями розчину новокаїну (2% - 1 мл) в товщу шкірної трубки, або її охолодженням разом з блукаючим нервом. На виділену шкірну трубку надягають тонкостінну гумову манжету, зашиту в капроновий чохол, через яку пропускають воду під тиском 200 мм рт. ст., охолоджену до Р 3-7е або підігріту до 25-30е для швидкого відновлення провідності нерва (І. Я. Сердюченко, 1964).

Препарування блукаючого нерва для хронів, експериментів повинно проводитися вкрай обережно, тому що сильне його роздратування нерідко призводить до набряку легенів або пневмонії та загибелі тварини (А. В. Тонких, 1949). З цієї причини тварини не переносять одномоментної перерізки обох блукаючих нервів на шиї.

Якщо для хрон, експериментів на собаках необхідна двостороння Ст, напр, для вивчення функцій органів травного тракту, нирок тощо, її виробляють у два етапи.

При першій операції перерізають правий блукаючий нерв на ділянці, розташованій дистальніше відходження легеневих та серцевих гілок та поворотного нерва. Розріз довжиною 8-10 см проводять уздовж нижньої частини латерального краю грудино-соскоподібного м'яза п продовжують у каутальному напрямку до великого грудного м'яза, але так, щоб не поранити підшкірно розташовану зовнішню яремну вену. М'язи шиї та грудей відпрепаровують від навколишніх тканин і відтягують у медіальному напрямку. На дні рани знаходять судинно-нервовий пучок, що складається із загальної сонної артерії та ваго-симпатичного стовбура. Нерв беруть на лігатуру і, відсунувши догори та у бік велику грудний м'яз, відкривають вхід у грудну порожнину. Довгими гачками при хорошому освітленні розширюють рану і відпрепаровують нерв до підключичної артерії. Тут від ваго-симпатичного стовбура відходять серцево-легеневі гілочки, що утворюють підключичну петлю, і починається нижній гортанний (поворотний) нерв. За допомогою голки Дешана під стовбур блукаючого нерва, розташований каудальні місця відходження підключичної петлі, підводять лігатуру. Продовжуючи тупу препаровку стовбура блукаючого нерва, виділяють його на більшій відстані, вирізують ножицями шматок довжиною ок. 1 см і пошарово зашивають рану. Через 2-3 тижні, після одужання тварини, роблять перерізання лівого шийного блукаючого нерва на шиї.

Для тривалого виживання собак із двома перерізаними блукаючими нервами необхідно провести перетин стравоходу для уявного годування, накласти фістулу шлунка, а також ретельно стежити за станом тварини.

Перерізка обох блукаючих нервів у нижньому грудному відділістравоходу. Після виділення наддіафрагмального відділу стравоходу роблять перерізку всіх гілок блукаючого нерва, що йдуть стравоходом; крім того, необхідно видалити кільце серозної оболонки, що покриває цю ділянку стравоходу, намагаючись не травмувати м'язовий шар.

Бібліографія: Imperati L., Natale С. та Marinaccio F. Ваготомія кислотопродукуючої зони шлунка в лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, Хірургія, № 10, с. 93, 1972; Маят В. С., Панци пе в Ю. М. і Грінберг А. А. Про показання і вибір методу хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, в кн.: Хір. лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, під ред. В. С. Маята та Ю. М. Пан-цирьова, с. 117, М., 1968; Норкнас П. І. і H о р к у с Е. П. Досвід 1255 гемігастректомій з ваготомією, Вестн, хір., Т. 104, JVe 1, с. 73, 1970; ПанцерєвЮ. М. та ін. Пилоро-пластика в поєднанні з ваготомією в лікуванні прободної дуоденальної виразки, Там же, т. 109, № 7, с. 20, 1972; A m d г u p E. a. Jensen H. Selective vagotomy parietal cell mass preserving innervation undrained antrum, Gastroenterology, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diaphragmatic section of vagus nerves in treatment of duodenal ulcer, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L. R.a. o. Interrelation між cephalic і gastric phases of gastric secretion, Amer. J. Physiol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomy and pyloroplasty, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G о 1 i g h e r J. C. a. o. П'ять - до восьмирічних результатів леді/йорк керовані тріал електричних мізер для duodenal ulcer, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomy-vagotomy for duodenal ulcer, N.Y. St. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Ваготомія і пилоропластія для регульованого дуоденального ulcer, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), t. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e р Ст. о. Ваготома була обмежена до парієтальної клітки. Arch. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Ваготомія і пилоропластія в ході дводенного ulcer, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch С. E. Surgery of the stomach and duodenum, Chicago, 1966; Williams J. A. a. З ox A. G. After vagotomy, L., 1969.

Ст в експерименті- Брякін М. І. Ваготомія в експерименті та клініці, Алма-Ата, 1969, бібліогр.; Павлов І. П. Оперативна методика вивчення травних залоз, Полн. зібр. тв., т. 2, с. 536, М.- JI., 1951, бібліогр.; Сердюченко І. Я. Про асиметрію тонічних впливів блукаючих нервів на серці, Фізіол, журн. СРСР, т. 50 №12, с. 1450, 1964, бібліогр.; Сперанська О.М. Керівництво з оперативної методики у фізіологічному експерименті, Д., 1948.

Ю. М. Панцерєв; Н. К. Сараджев (В. в експерименті).

При виникненні виразкової хвороби підвищується кислотність виділення шлункового соку. Подібний стан досить небезпечний і призводить до серйозних проблем зі здоров'ям. Виразка може прогресувати, тому за появи цієї патології фахівці рекомендують виконати операцію, що називається ваготомія. Це хірургічна процедура, в процесі якої січуться, внаслідок цього відбувається стимуляція вироблення соляної кислоти

Ватогомія та пилоропластика

Варто докладніше розглянути особливості оперативного втручання. Ваготомія - це операція, в процесі якої відбувається висічення вагуса (блукаючий нерв). Пилоропластика є хірургічне втручання, у якому збільшується діаметр воротаря (область, у якій шлунок перетворюється на дванадцятипалу кишку). Завдяки цьому вдається покращити процес звільнення шлунково-кишкового тракту. Дуже часто ці дві операції виконуються спільно.

Як правило, ці процедури призначаються в тому випадку, якщо пацієнт страждає від хронічного ступеня виразки 12-палої кишки або у разі загострення патології. Також ваготомія – це єдиний метод лікування, якщо більше 2 років жодні інші терапевтичні заходи не приносять видимого результату.

Варто зазначити, що виразка цього проявляється у вигляді досить неприємної симптоматики. У пацієнтів з'являються стандартні диспепсичні ознаки, які виявляються у вигляді нудоти, блювання, печії та відрижки. Додатково може з'явитися здуття живота та проблеми зі стільцем. Це тим, що у людини відбувається порушення основних нервових і гормональних механізмів.

Подібне може статися і натомість численних чинників. Багато хто вважає, що від виразки страждають лише ті люди, які вживають надто багато алкогольної продукції. Однак подібна патологіяможе розвинутись і на тлі неправильного харчуванняабо при розладі роботи ендокринної системи.

Також варто звернути увагу на те, що рівень вмісту соляної кислоти залежить також від іннервації, до якої призводить блукаючий нерв. Він може негативно позначатися і на моториці органів. При висіченні всього нерва або його окремих відгалужень стає можливим нормалізувати кількість соляної кислоти, що виділяється, завдяки чому патологію можна вилікувати, шляхом зменшення агресивного впливу шлункового соку.

Якщо ж у пацієнта діагностовано непрохідність 12-палої кишки, то в цьому випадку не обійтися без резекції шлунка, при якій буде налагоджено так званий обхідний шлях.

Кому показано операцію

• Незагоєних, навіть з урахуванням курсу консервативної терапії, пептичних виразок.
• Занадто частих рецидивівнедуги.
• Виникнення виразок органів шлунково-кишкового трактупісля перенесеної операції.
• Рефлюкс-езофагіту.
• відділу.

Також ваготомія з пилоропластикою можуть бути рекомендовані в тому випадку, якщо у пацієнта діагностовано виразку не тільки 12-палої кишки, а й шлунка. Тому процедура часто виконується при стенозі, прободенні та при появі кровотеч.

Однак перед хірургічним втручанням необхідно пройти все необхідні обстеженнята проконсультуватися з фахівцем щодо доцільності проведення подібних заходів.

Протипоказання

Є кілька ситуацій, у яких ваготомія шлунка може бути поведена. Наприклад, виконувати подібну операцію забороняється в тому випадку, якщо пацієнт страждає від:

• Хронічних захворювань, які можуть зачіпати різні органита системи, що перебувають у стані декомпенсації.
• Гострих інфекційних патологій.
• Ожиріння.
• Онкологічних захворювань.
• Атонія кишечника.
• Цукрового діабету.
• Патологій згортання крові.

Підготовчі процедури

Перш ніж виконати ваготомію шлунка, необхідно підготуватися до подібної процедури. У цьому випадку не потрібно виконувати особливих розпоряджень та підготовчих процедур. Ваготомія проводиться так само, як інші типи оперативного втручання, що виконуються на органах ШКТ. Процедура цього виконується під загальним наркозом.

Однак, незважаючи на те, що цей тип хірургічного втручання не є складною операцією, перед її виконанням пацієнт повинен обов'язковому порядкупройти лабораторне обстеження. Насамперед проводиться повний біохімічний аналізкрові, а також сечі. Додатково необхідно перевірити рівень зсідання рідини. Під час операції не має бути сюрпризів. Тому виконуються додаткові інструментальні маніпуляції. Потрібно пройти ЕКГ, зробити рентген легень та інших областей, якщо лікар має підозру, що хворий може страждати від різних патологій.

Не зайвим буде додатково обстежити всю процедуру. Це необхідно для того, щоб під час операції (ваготомії) виключити відкриття вузлів, які можуть ускладнити процедуру. Як правило, з цією метою попередньо виконується фіброгастродуоденоскопія. Завдяки цьому обстеженню стає можливим оцінити секреторну та моторну функцію, а також стан, в якому знаходиться слизова оболонка органів.

У деяких ситуаціях проводиться рентгенологічне обстеження, в процесі якого в шлунок пацієнта вводиться спеціальне контрастна речовина. На отриманому зображенні фахівець точно визначає як місцезнаходження поразка, а й глибину виразкового дефекту.

За допомогою pH-метрії стає можливим уточнити рівень кислотності соків, що виділяються в шлунок. Після операції подібне дослідження повторюється. Лікар порівнює рівні показників. Становиться можливим динамічний контроль даних до та після хірургічного втручання. Завдяки цим даним можна оцінити, наскільки проведена операція є ефективною.

Види ваготомії шлунка

На сьогоднішній день існує кілька типів подібних процедур. Кожен різновид має свої особливості. Вибір тієї чи іншої виду ваготомії здійснюється лікарем. Фахівець детально вивчає історію хвороби пацієнта, стан його здоров'я та багато інших особливостей. Він повинен переконатися, що під час операції або після неї людина не страждатиме від серйозних ускладнень.

Виходячи з даних, пацієнту може бути призначена стовбурова ваготомія, селективна (виборча) або селективно-проксимальна.

У першому випадку йдеться про процедуру, в процесі якої січеться вагусний стовбур в ділянці, розташованої над діафрагмою, до того місця, де відбувається розгалуження вен на дрібніші відростки. Завдяки цьому стає можливим зняти запалення одночасно з кількох органів травної системи. Крім цього, у процесі стовбурової ваготомії цей нерв позбавляється іннервації, на тлі якої відбувається десинхронізація уражених органів. Насамперед це, зрозуміло, стосується шлунка.

Спочатку хірург повинен виділити і висікти передню і задню гілку блукаючого нерва. Як правило, процедура починається з переднього стовбура, який іннервує печінку та шлунок. Після цього хірург переходить до задньої частини нервового ствола, який розташований за стравоходом. Ця частина відповідає за іннервацію кишечника та підшлункової залози. При необхідності може бути виконана стовбурова ваготомія з пилоропластикою. У цьому випадку додатково буде збільшено воротар.

Якщо говорити про вибірковий тип процедури, то він дещо відрізняється від попереднього методу. У процесі селективної ваготоміїсічуться дрібні гілки нерва, які йдуть до шлунка. Маніпуляції проводяться в цьому випадку нижче за діафрагму. За такої процедури вдається зберегти іннервацію органів, що входять до системи травлення.

Однак найчастіше лікарі проводять селективно-проксимальну ваготомію. У процесі такого хірургічного втручання січуться нервові волокна, які прямують до верхнього відділу шлунка. І тут вдається зберегти евакуаторну функцію ураженого органу. Це робить селективно-проксимальну ваготомію найоптимальнішим рішенням. Подібна операція найчастіше призначається у тому випадку, якщо пацієнт страждає від постійних рецидивів виразкової хвороби.

При високоселективній процедурі проводиться висічення тільки вагусних волокон, які відповідають за живлення кислотоутворювальних клітин.

Способи виконання операції

На сьогоднішній день у хірургії використовується так званий відкритий доступ (лапаротомія), який є більш травматичним, і ендоскопічний варіант.

Якщо говорити про спосіб висічення нервових волокон, то можна використовувати як хірургічний інструмент (скальпель), так і метод медикаментозно-термічного впливу (коагуляція). Якщо лікар надає перевагу другому способу, то на гілки блукаючого нерва виявляється руйнівна дія за допомогою спеціальних медикаментів (наприклад, це може бути спиртоновокаїнова гіперіонна суміш).

Окрім цього, існує комбінований метод. Крім стандартних інструментів, фахівці використовують розчини хімічних речовин. Подібний різновид виконання процедури вважається оптимальним, тому що в цьому випадку вдається мінімізувати травми. внутрішніх порожнинорганізму. Тим не менш, є такий спосіб і один недолік. Справа в тому, що подібна процедурапотребує більше часу. Операція проводиться на 10-20 хвилин довше.

Варто враховувати, що при проведенні стандартної операції, в ході якої використовуються інструменти, слідкуйте за рівнем кислотності шлункових соків. Без цього дуже складно оцінити повноту денервації, що здійснюється.

Однак варто враховувати, що навіть при проведенні максимально щадної та ефективної процедури, залишається великий ризик того, що проблеми із кислотністю соку шлунка з'являться знову. Згідно зі статистичними даними, у 50% випадків пацієнтам діагностується рецидив виразкової хвороби. Однак недуга повертається через досить довгий час. Тому тимчасово полегшити стан пацієнта все ж таки можна.

Недоліки процедури

Якщо лікування виразкової хвороби здійснюється за допомогою ваготомії, потрібно знати, що в цьому випадку парасимпатична іннерваціябуде порушено. Це негативно позначається не лише на тих зонах, де підвищено кислотність, а й в інших органах ШКТ.

У 4% прооперованих пацієнтів надалі виявлялися не лише рецидиви патології, а й серйозні проблемимоторно-евакуаторних функцій шлунка Це означає, що подібна процедура цілком може призвести до того, що пацієнт страждатиме від важкої форми діареї, яка також вимагатиме хірургічного втручання. Тому наважуючись на операцію, перевагу варто віддавати селективно-проксимальної ваготомії при виразковій хворобі. У цьому випадку набагато більше шансів уникнути таких ускладнень.

Якщо йдеться про процедуру стовбурового типу, то в цьому випадку можуть виникнути й інші проблеми. Наприклад, багато пацієнтів стикалися з тим, що через кілька років після хірургічного втручання у них виявлялося каміння в жовчному міхурі.

Додатково може проявитися так званий складний симптомокомплекс. У цьому випадку пацієнти, які перенесли операцію, скаржаться на підвищену слабкість, прискорене серцебиття. Після їди може початися розлад шлунка.

У деяких проявляється дуодено-гастральний рефлюкс. Це означає, що вміст 12-палої кишки починає закидатися назад у шлунок. Це призводить до дуже неприємної симптоматики. У пацієнтів з'являються біль у животі, блювота жовчю, постійне відчуттягіркоти в ротової порожнинита стрімка втрата ваги.

Тривалість госпіталізації

Якщо операція проводилась звичайним методомз використанням інструментів після процедури накладаються шви. Хворий повинен бути у спокої і якнайменше рухатися. Приблизно за тиждень шви знімаються. Однак після цього 1-2 тижні пацієнт повинен залишатися у стаціонарі під наглядом лікаря. Це досить довгий термін, особливо якщо враховувати, що після виписки хворого чекає тривалий відновлювальний період. Повна працездатність повертається до хворого лише за кілька місяців.

Якщо йдеться про сучасніші процедури, то при лапароскопії також накладаються шви, проте знімати їх не потрібно. Пацієнт може бути виписаний із лікарні вже на 2-5 день після проведеної операції. Після цього йому буде потрібно близько 10-20 діб на відновлення. Таким чином, визначаючи, через скільки хворий зможе повернутися до нормального життяпотрібно враховувати вид процедури.

Після операції

Як тільки пацієнт приходить до тями від наркозу, його обов'язково оглядає лікар. Він повинен упевнитися, що хворий перебуває у задовільному стані. Першу добу пацієнт повинен перебувати в ліжку і нічого не їсти. Забороняється повертатися та виходити з палати. Ближче до вечора дозволяється випити трохи рідини. Хворому дозволяють перевернутися.

Наступного дня він може сісти на ліжко або спробувати пройтися палатою. Також йому дають невелику кількість напіврідкого харчування. У такому режимі пацієнт проводить приблизно тиждень. Після цього хворий має дотримуватись спеціальної дієти.

Якщо додатково з ваготомією проводилася пилоропластика, то в цьому випадку обмеження в харчуванні будуть більш суворими. Пацієнту необхідно дотримуватися дієти близько 2-3 тижнів.

Якщо говорити про звичні процедури, то перші тижні потрібно бути дуже обережним, виконуючи гігієнічні заходи. Якщо пацієнт вирушає до душу, то після цього обов'язково потрібно обробити тіло 5-відсотковим розчином марганцівки. Це потрібно для того, щоб не допустити розвитку інфекції.

На закінчення

Безумовно, будь-яке оперативне втручання є небезпечним для людини. У процесі виконання процедури фахівець може помилитися або не врахувати наявність додаткових патологій у хворого.

Також деякі погано переносять загальний наркоз. Тому перед прийняттям рішення про хірургічне втручання лікар обов'язково має перевірити роботу серцево-судинної системипацієнта. Однак відмова від операції також небезпечна своїми наслідками. Якщо допустити подальший розвитокнедуги, то хворому може знадобитися термінова госпіталізаціяі серйозніше хірургічне втручання.

У цьому розділі ми зупинимося на основних видах операцій, пов'язаних із перетином блукаючих нервів (рис. 1) і вживаних при лікуванні захворювань органів травлення. Питання патофізіологічного обґрунтування застосування ваготомії в хірургічній гастроентерології, так само як і історичні довідки, що стосуються цієї операції, не виносяться в окремий розділ, а висвітлюються у відповідних розділах книги з викладом матеріалу.

Стовбурова піддіафрагмальна ваготомія

Техніка стовбурової піддіафрагмальної ваготомії розроблена досить добре, і серед усіх операцій, пов'язаних із перетином блукаючих нервів, є найпростішою. Саме стовбурова ваготомія з розвантажуючими шлунок операціями в багатьох країнах, зокрема у Великій Британії, стала стандартним втручанням при хронічній виразці дванадцятипалої кишки.

Нами, як і більшістю хірургів, застосовується верхній середній розріз передньої черевної стінки. На відміну від деяких авторів, ми не бачимо потреби в косопоперечних доступах і не доповнюємо серединний розріз резекцією мечоподібного відростка грудини. Деякі хірурги для зручності оперування виробляють мобілізацію лівої частки печінки шляхом перетину її трикутної зв'язки [Шалімов А. А., Саєнко В. Ф., 1972; TannerN., 1966], проте необхідність у такому прийомі виникає в якихось окремих випадках, частіше А всього буває досить відсунути ліву частку печінки ретрактором. У скрутних випадках ми користуємося спеціально виготовленим дзеркалом, яке відрізняється від стандартних ретракторів ширшою (96 см) та подовженою (160 см) лопатою, а також вигнутістю його робочого кінця до кута 25° (рис. 2, а).

Брюшину та діафрагмально-стравохідну фасцію розсікають протягом 2-3 см у поперечному напрямку на рівні їх переходу з діафрагми на стравохід. Для спрощення операції

Мал. LСхема розгалуження блукаючих нервів у ділянці малої кривизни шлунка.

Від переднього блукаючого нерва (а) відходять шлункові та печінкові гілки, від заднього (в) - шлункові н черевна гілки.

хірург долонею лівої руки відтягує шлунок вниз по ходу його малої кривизни, фіксуючи одночасно стравохід із введеним у просвіт товстим шлунковим зондомміж нігтьовими фалангами III та IV пальців. Марлевим тупфером розсічену очеревину та фасцію зрушують догори. Тим же тупфером як би очищають бічні стінки стравоходу, при цьому стає добре видимим його м'язовий шар, на якому розташовується передній блукаючий нерв. Нерв, на відміну від стравоходу, мало податливий на розтяг, і при зміщенні кардіального відділу шлунка вниз і вліво у вигляді натягнутої струни впроваджується в стінку стравоходу, утворюючи добре помітну борозну. Такий прийом полегшує пошук не тільки основного, а й додаткових стволів переднього блукаючого нерва. Нервовий стовбур виділяється за допомогою дисектора або спеціального гачка (рис. 2, в), перетинається або висікається протягом 2 смміж затискачами. Для запобігання регенерації нерва і профілактики кровотечі з судин, що його супроводжують, кінці нерва перев'язують ниткою з синтетичних волокон.

Мал. 2. Інструменти, що полегшують виконання стовбурової під-діафрагмальної ваготомії.

а – ретрактор; б – шпатель; в - гачок виділення блукаючого нерва.

Задній блукаючий нерв значно товстіший за передній, він найзручніше намацується III пальцем лівої кисті в проміжку між стравоходом і правою ніжкою діафрагми безпосередньо на аорті. У цьому місці задній блукаючий нерв проходить на рівні правого контуру стравоходу, з ним не пов'язаний і відокремлений від нього досить щільним фасціальним листком. Іноді зручніше відсунути стравохід ліворуч за допомогою лопаточки буяльського або спеціального шпателя (рис. 2,6). Нерв виділяють дис-сектором або гачком, що раніше згадувався, перетинають і кінці його перев'язують лігатурою. Під час виділення заднього блукаючого нерва, щоб уникнути пошкодження стінки стравоходу, кінець дисектору направляють у бік правої ніжки діафрагми. З цією метою запропоновано навіть щадний метод виведення блукаючого нерва в більш доступну і безпечну зонуза допомогою марлевих тупферів [Постолов П. М. та ін,

При пошуках блукаючого нерва слід всіляко уникати натягу шлунка по ходу його великої кривизни, тому що в цьому випадку натягується шлунково-селезінкова зв'язка, що може призвести до розриву капсули селезінки.

Операція під діафрагмою завершується ушиванням дефекту в діафрагмально-стравохідній фасції та очеревині. Деякі автори для попередження утворення ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми та корекції замикаючої функції кардіального жому зшивають 2-3 швами ніжки діафрагми попереду або позаду стравоходу, інші моделюють кут Гіса або виробляють складніші втручання у вигляді фундоплікації. Це питання спеціально розглядається в гол. 4.

Стовбурова ваготомія як первинна операція завжди поєднується з дренуючими втручаннями на шлунку або ан-трумектомією.

При виконанні стовбурової піддіафрагмальної ваготомії слід пам'ятати про те, що передній блукаючий нерв на рівні черевного відділу стравоходу проходить одним стволом лише у 60-75%, а задній - у 80-90% хворих. В інших випадках ці нерви представлені тут двома і більше стволами кожен [Іванов Н. М. та ін, 1988; ScheininТ., InbergM., 1966]. Залишення непересіченими додаткових стовбурів блукаючого нерва може звести нанівець результати оперативного втручання.

Хірургічній анатомії блукаючих нервів присвячено безліч робіт, і майже в кожному новому дослідженні виявляються невідомі раніше особливості парасимпатичної іннервації шлунка. Число варіантів розгалуження блукаючих нервів на рівні шлунка і нижньої третини стравоходу вже в даний час не піддається обліку, тому деякі автори пропонують доповнювати перетин основних і додаткових стовбурів блукаючих нервів різними технічними хитрощами, зокрема скелетуванням протягом 5-6 см абдомінального відділу циркулярним перетином м'язового його шару цьому рівні . Що стосується скелетування стравоходу, то в цьому є сенс, тому що такий прийом дозволяє виявити і перетнути деякі дрібні гілки блукаючого нерва і тим самим підвищити ефективність операції. Циркулярне перетин м'язового шару стравоходу-втручання небезпечне, а головне марне, оскільки доведено, що навіть повне перетин стравоходу під діафрагмою та руйнування навколостравохідних тканин не усувають вагальної стимуляції шлунка. Роздратування блукаючого нерва на шиї в цих випадках викликає скорочення шлунка. може проходити гілочка заднього блукаючого нерва, і простір зліва від стравоходу, де іноді від заднього нерва відходить «кримінальна» гілка G.Grassi (1971), що йде до склепіння шлунка. Крім того, встановлено, що у складі нервового сплетення, що супроводжує праву шлунково-саль. -нікову артерію, проходять парасимпатичні нервові волокна (Когут Б.М. та ін., 1980]. Тому деякі автори [Кузін Н.М., 1987] для підвищення ефективності стовбурової ваготомії пропонують поєднувати її з мобілізацією шлунка по великій кри.

візні та перетином правих шлунково-сальникових судин. Існують операційні тести пошуку" та ідентифікації гілочок блукаючого нерва, про що йтиметься в гл. 3.