Туберкульозний менінгіт довго живе людина. Складність лікування туберкульозного менінгіту

Туберкульозний менінгіт

Що таке туберкульозний менінгіт?

Гематогенна дисемінація МБТ в нервову систему, структури, що оточують головний або спинний мозок, викликає менінгіт.

Туберкульозний менінгіт- це запалення мозкових оболонок. До 80% хворих на туберкульозний менінгіт мають або сліди перенесеного раніше туберкульозу інших локалізацій, або активний туберкульоз іншої локалізації зараз.

Що провокує / Причини туберкульозного менінгіту:

Збудниками туберкульозує мікобактерії – кислотостійкі бактерії роду Mycobacterium. Всього відомо 74 види таких мікобактерій. Вони широко поширені у ґрунті, воді, серед людей та тварин. Однак туберкульоз у людини викликає умовно виділений комплекс M. tuberculosis, що включає в себе Mycobacterium tuberculosis(людський вигляд), Mycobacterium bovis (бичачий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штам), Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti. Останнім часом до нього віднесені Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, що філогенетично стосуються Mycobacterium microti і Mycobacterium bovis. Основна видова ознака мікобактерії туберкульозу (МБТ) – патогенність, яка проявляється у вірулентності. Вірулентність може суттєво змінюватись в залежності від факторів зовнішнього середовища та по-різному виявлятися залежно від стану макроорганізму, який зазнає бактеріальної агресії.

Туберкульоз у людей найчастіше виникає при зараженні людським та бичачим видами збудника. Виділення M. bovis відзначається переважно у жителів сільської місцевості, де шлях передачі переважно аліментарний. Відзначається також пташиний туберкульоз, який зустрічається переважно у імунодефіцитних носіїв.

МБТ належать до прокаріотів (у їх цитоплазмі немає високоорганізованих органел апарату Гольджі, лізосом). Відсутні також характерні частини прокаріотів плазміди, що забезпечують для мікроорганізмів динаміку геному.

Форма - злегка вигнута чи пряма паличка 1-10 мкм × 0,2-0,6 мкм. Кінці трохи закруглені. Зазвичай вони довгі і тонкі, але збудники бичачого вигляду товстіші і короткі.

МБТ нерухомі, не утворюють мікроспор та капсул.
У бактеріальній клітині диференціюється:
- мікрокапсула - стінка з 3-4 шарів товщиною 200-250 нм, міцно пов'язана з клітинною стінкою, складається з полісахаридів, захищає мікобактерію від впливу зовнішнього середовища, не має антигенних властивостей, але проявляє серологічну активність;
- клітинна стінка – обмежує мікобактерію зовні, забезпечує стабільність розмірів та форми клітини, механічний, осмотичний та хімічний захист, включає фактори вірулентності – ліпіди, з фосфатидною фракцією яких пов'язують вірулентність мікобактерій;
- гомогенна бактеріальна цитоплазма;
- цитоплазматична мембрана – включає ліпопротеїнові комплекси, ферментні системи, формує внутрішньоцитоплазматичну мембранну систему (мезосому);
- Ядерна субстанція - включає хромосоми та плазміди.

Білки (туберкулопротеїди) є головними носіями антигенних властивостей МБТ та виявляють специфічність у реакціях підвищеної чутливості уповільненого типу. До цих білків належить туберкулін. З полісахаридами пов'язане виявлення антитіл у сироватці крові хворих на туберкульоз. Ліпідні фракції сприяють стійкості мікобактерій до кислот та лугів.

Mycobacterium tuberculosis – аероб, Mycobacterium bovis та Mycobacterium africanum – аерофіли.

У уражених туберкульозом органах (легкі, лімфатичні вузли, шкіра, кістки, нирки, кишечник та ін.) розвивається специфічне «холодне» туберкульозне запалення, що носить переважно гранулематозний характер і призводить до утворення множинних горбків зі схильністю до розпаду.

Патогенез (що відбувається?) під час туберкульозного менінгіту:

Гематогенний шлях проникнення МБТ у мозкові оболонки визнається основним. При цьому поразка мозкових оболонок проходить у два етапи.

1. На першому етапі при первинному туберкульозі розвивається сенсибілізація організму, прорив МБТ через гематоенцефалічний бар'єр та інфікування судинних сплетень м'якої мозкової оболонки.
2. На другому етапі МБТ із судинних сплетень потрапляють у ліквор, викликають специфічне запалення м'яких мозкових оболонок основи мозку – бацилярний менінгіт.

У ході поширення МБТ з первинного туберкульозного фокусу або як прояви міліарного туберкульозу виникають мікроскопічні туберкули у мозковій тканині та менінгеальних оболонках. Іноді вони можуть утворитися у кістках черепа чи хребта.

Туберкули можуть стати причиною:
1. запалення менінгеальних оболонок;
2. формування сірої желеподібної маси на основі мозку;
3. запалення та звуження артерій, що ведуть до мозку, які у свою чергу можуть стати причиною місцевого мозкового порушення.

Ці три процеси формують клінічну картину туберкульозного менінгіту.

У патологічний процес залучаються як оболонки головного і спинного мозку, а й судини. Страждають усі шари судинної стінки, але найбільшою мірою – інтима. Ці зміни розглядаються патологоанатомами як прояв гіперергічного запалення. Отже, при туберкульозному менінгіті уражаються насамперед оболонки та судини мозку. Паренхіма мозку в процесі бере участь значно меншою мірою. У корі, підкірці, стовбурі, спинному мозку вогнища специфічного запалення виявляються переважно у постраждалих судин.

Симптоми туберкульозного менінгіту:

Менінгітом хворіють переважно діти, особливо грудного раннього віку, значно рідше – дорослі.

По локалізації виділяють основні форми туберкульозного менінгіту: - базилярний менінгіт; менінгоенцефаліт; спинальний менінгіт.

Розрізняють 3 періоди розвитку туберкульозного менінгіту:
1) продромальний;
2) роздратування;
3) термінальний (парезів та паралічів).

Продромальний періодхарактеризується поступовим (протягом 1-8 тижнів) розвитком. Спочатку з'являються біль голови, запаморочення, нудота, іноді блювання, лихоманка. Спостерігається затримка сечі та стільця, субфебрильна температура, рідше - висока. Однак відомі випадки розвитку хвороби та за нормальної температури.

Період роздратування:через 8-14 днів після продроми відбувається різке посилення симптомів, температура тіла 38-39 ° С, біль у лобовій та потиличній ділянці голови. Наростають сонливість, млявість, гноблення свідомості. Запор без здуття - човноподібний живіт. Світлобоязнь, гіперестезія шкіри, непереносимість шуму. Вегетативно-судинні розлади: стійкий червоний дермографізм, спонтанно з'являються та швидко зникають червоні плями на шкірі обличчя та грудей.

Наприкінці першого тижня періоду подразнення (на 5-7-й день) з'являється нечітко виражений менінгеальний синдром (ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга та Брудзинського).

Характерні прояви симптомів виникають у другому періоді подразнення залежно від локалізації запального туберкульозного процесу.

При запаленні менінгеальних оболонок спостерігаються головний біль, нудота і ригідність потиличних м'язів.

При накопиченні серозного ексудату в основі мозку може виникнути подразнення краніальних нервів з такими ознаками: погіршення зору, параліч століття, косоокість, неоднаково розширені зіниці, глухота. Набряк сосочка очного дна є у 40% пацієнтів.

Залучення мозкових артерій до патологічного процесу може призвести до втрати мови або слабкості в кінцівках. При цьому може бути пошкоджено будь-яку область мозку.

При гідроцефалії різного ступеня вираженості відбувається блокування ексудатом деяких цереброспінальних сполук з мозком. Гідроцефалія – головна причина втрати свідомості. Патологічні прояви можуть бути постійними та вказувати на поганий прогноз для хворих, які перебувають у несвідомому стані.
При блокаді спинного мозку ексудатом може виникнути слабкість рухових нейронів або параліч нижніх кінцівок.

Термінальний період(період парезів та паралічів, 15-24-й день хвороби). У клінічній картині переважають ознаки енцефаліту: відсутність свідомості, тахікардія, дихання Чейна-Стокса, температура тіла 40 ° С, парези, параліч центрального характеру.

При спинальній формі у 2-му та 3-му періодах спостерігаються оперізуючі, дуже сильні корінцеві болі, мляві паралічі, пролежні.

Діагностика туберкульозного менінгіту:

Встановлення діагнозу:
- своєчасне – протягом 10 днів від початку періоду подразнення;
- Пізніше - після 15 днів.

Одночасна наявність наступних діагностичних особливостей вказує на високу ймовірність туберкульозного менінгіту:
1. Продрому.
2. Синдром інтоксикації.
3. Функціональні розлади тазових органів (запори, затримка сечі).
4. Човноподібний живіт.
5. Черепно-мозкова симптоматика.
6. Специфічний характер спинномозкової рідини.
7. Відповідна клінічна динаміка.

Оскільки туберкульозна інфекція може бути в будь-якому місці організму, необхідно при огляді звернути увагу на наявність:
1) туберкульозу лімфатичних вузлів;
2) рентгенологічні ознаки міліарного туберкульозу легень;
3) збільшення печінки чи селезінки;
4) хоріоїдального туберкульозу, що виявляється під час огляду дна ока.

Туберкуліновий тест може бути негативним, особливо при стадіях хвороби, що далеко зайшли (негативна анергія).

Діагностичні ознаки туберкульозного менінгіту при аналізі спинномозкової рідини:
1. Тиск у спинномозковому каналі зазвичай підвищений (жид
кістка витікає частими краплями чи струменем).
2. Зовнішній вигляд СМР: спочатку прозора, пізніше (через
24 год) може формуватися сіточка фібрину. За наявності блокади
спинного мозку має жовтуватий колір.
3. Клітинний склад: 200-800 мм3 (норма 3-5).
4. Вміст білка підвищений (0,8-1,5-2,0 г/л), норма 0,15-
0,45 г/л.
5. Цукор: вміст його знижено на 90%, але може бути нормальним у ранній стадії хвороби або при СНІДі. Цей показник важливий для диференціальної діагностики з вірусним менінгітом, при якому вміст цукру у спинальній рідині нормальний.
6. Бактеріологічне дослідження СМР: МБТ виявляються лише у 10%, якщо об'єм спинальної рідини достатній (10-12 мл). Флотація за допомогою центрифугування протягом 30 хв на високих оборотах може виявити МБТ у 90% випадків.

Туберкульоз мозкових оболонок, центральної нервової системи у дорослих залишається головною причиною смерті.

Необхідно провести диференціальний діагнозз бактеріальним менінгітом, вірусним менінгітом та ВІЛ-криптококозним менінгітом. Перші два відрізняються гострим початком. Криптококозний менінгіт розвивається порівняно повільніше. Наявність туберкульозу в сім'ї або виявлення туберкульозного ураження будь-якого органу робить туберкульозне походження менінгіту більш ймовірним. Однак надійною ознакою є одержання цереброспінальної рідини (ЦСЖ) за допомогою спінальної пункції.

Лікування туберкульозного менінгіту:

Якщо є підозра на наявність туберкульозного менінгіту, хворого необхідно терміново госпіталізувати до спеціалізованого лікувального закладу, в якому можуть бути виконані рентгенологічне дослідження, спінальна пункція, лабораторне обстеження, застосовані специфічні методи протитуберкульозної терапії.

За відсутності лікування результат летальний. Чим раніше поставлений діагноз і розпочато лікування, чим ясніше свідомість хворого в момент початку лікування, тим кращий прогноз.

Профілактика туберкульозного менінгіту:

Туберкульоз належить до про соціальних хвороб, виникнення яких пов'язані з умовами життя населення. Причинами епідеміологічного неблагополуччя щодо туберкульозу нашій країні є погіршення соціально-економічних умов, зниження життєвого рівня населення, зростання кількості осіб без певного місця проживання та занять, активізація міграційних процесів.

Чоловіки у всіх регіонах хворіють на туберкульоз у 3.2 рази частіше за жінок, при цьому темпи зростання захворюваності у чоловіків у 2.5 рази вищі, ніж жінок. Найбільш ураженими є особи віком 20 – 29 та 30 – 39 років.

Захворюваність на контингенти, які відбувають покарання в установах виконання покарання системи МВС Росії, в 42 рази перевищує середньоросійський показник.

З метою профілактики необхідне проведення наступних заходів:
- Проведення профілактичних і протиепідемічних заходів адекватних вкрай неблагополучної епідеміологічної ситуації, що склалася з туберкульозу.
- раннє виявлення хворих та виділення коштів на лікарське забезпечення. Цей захід зможе також зменшити захворюваність людей, які вступають у контакт у вогнищах із хворими.
- Проведення обов'язкових попередніх та періодичних оглядів при вступі на роботу в тваринницькі господарства, неблагополучних щодо захворювання на туберкульоз великої рогатої худоби.
- збільшення виділеної ізольованої житлової площі хворим, які страждають на активний туберкульоз і проживають у багатонаселених квартирах та гуртожитках.
- Своєчасне проведення (до 30 днів життя) первинної вакцинації новонародженим дітям.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас туберкульозний менінгіт:

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Туберкульозний менінгіт, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до Ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. Ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшній хворобі, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання із групи Хвороби нервової системи:

Абсансна епілепсія Кальпа

Абсцес мозку

Австралійський енцефаліт

Ангіоневрози

Арахноїдит

Артеріальні аневризми

Артеріовенозні аневризми

Артеріосинусні співустя

Бактеріальний менінгіт

Бічний аміотрофічний склероз

Хвороба Меньєра

Хвороба Паркінсона

Хвороба Фрідрейха

Венесуельський кінський енцефаліт

Вібраційна хвороба

Вірусний менінгіт

Вплив надвисокочастотного електромагнітного поля

Вплив шуму на нервову систему

Східний кінський енцефаломієліт

Вроджена міотонія

Вторинні гнійні менінгіти

Геморагічний інсульт

Генералізована ідіопатична епілепсія та епілептичні синдроми

Гепатоцеребральна дистрофія

Герпес оперізуючий

Герпетичний енцефаліт

Гідроцефалія

Гіперкаліємічна форма пароксизмальної міоплегії

Гіпокаліємічна форма пароксизмальної міоплегії

Гіпоталамічний синдром

Грибкові менінгіти

Грипозний енцефаліт

Декомпресійна хвороба

Дитяча епілепсія з пароксизмальною активністю на ЕЕГ у потиличній ділянці

Дитячий церебральний параліч

Діабетична поліневропатія

Дистрофічна міотонія Россолімо-Штейнерта-Куршмана

Доброякісна дитяча епілепсія з піками на ЕЕГ у центрально-скроневій області

Доброякісні сімейні ідіопатичні неонатальні судоми

Доброякісний рецидивуючий серозний менінгіт Молларе

Закриті пошкодження хребта та спинного мозку

Західний кінський енцефаломієліт (енцефаліт)

Інфекційна екзантема (бостонська екзантема)

Істеричний невроз

Ішемічний інсульт

Каліфорнійський енцефаліт

Кандидозний менінгіт

Кисневе голодування

Кліщовий енцефаліт

Кома

Комариний вірусний енцефаліт

Коревий енцефаліт

Криптококовий менінгіт

Лімфоцитарний хоріоменінгіт

Менінгіт, викликаний синьогнійною паличкою (псевдомонозний менінгіт)

Менінгіти

Менінгококовий менінгіт

Міастенія

Мігрень

Мієліт

Багатовогнищева невропатія

Порушення венозного кровообігу головного мозку

Порушення спинального кровообігу

Спадкова дистальна спинальна аміотрофія

Невралгія трійчастого нерва

Невростіння

Невроз нав'язливих станів

Неврози

Невропатія стегнового нерва

Невропатія великогомілкового та малогомілкового нервів

Невропатія лицевого нерва

Невропатія ліктьового нерва

Невропатія променевого нерва

Невропатія серединного нерва

Незарощення дужок хребців і спинномозкові грижі

Нейробореліоз

Нейробруцельоз

нейроСНІД

Нормокаліємічний параліч

Загальне охолодження

Опікова хвороба

Оппортуністичні захворювання нервової системи при ВІЛ-інфекції

Пухлини кісток черепа

Пухлини півкуль великого мозку

Гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт

Гострий мієліт

Гострий розсіяний енцефаломієліт

Набряк мозку

Первинна епілепсія читання

Первинне ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції

Переломи кісток черепа

Плечолопаточно-лицьова форма Ландузі-Дежеріна

Пневмококовий менінгіт

Підгострі склерозуючі лейкоенцефаліти

Підгострий склерозуючий паненцефаліт

Пізній нейросифіліс

Поліомієліт

Поліомієлітоподібні захворювання

Пороки розвитку нервової системи

Минущі порушення мозкового кровообігу

- це гостре захворювання, при якому оболонки головного мозку уражаються туберкульозною паличкою та запалюються. Він є ускладненням легеневої форми туберкульозу. У цій статті будуть розказані причини та механізми його виникнення, головні симптоми, принципи діагностики та лікування.

Причини та механізми розвитку

Туберкульозний менінгіт розвивається у людей, які вже хворіють на легеневу форму туберкульозу. Збудником є ​​туберкульозна паличка Коха.

Mycobacterium tuberculosis – це бактерія кислотостійка. Заражається нею людина повітряно-краплинним шляхом. Джерело зараження - хвора людина. У наш час спостерігається значне збільшення випадків туберкульозу. Лікарі зазначають, що показники захворюваності наближаються до епідемічних.

У оболонки мозку бактерії потрапляють через кров'яне русло, гематогенним шляхом. Спочатку вони осідають на судинах головного мозку, а потім проникають у його оболонки і викликають там гостре запалення. Вирізняють групи людей, у яких ризик розвитку цього захворювання підвищений. До них відносяться:

• люди, які хворіють на туберкульоз, або ті, хто вже пройшов курс терапії;
• люди з імунодефіцитом – ВІЛ, СНІД;
• люди, у яких ослаблена імунна система;
• люди, які нещодавно перебували у контакті з хворими на відкриту форму туберкульозу.

Клінічна картина

На відміну від бактеріального або вірусного запалення оболонок головного мозку, туберкульозний менінгіт розвивається не блискавично, а поступово. Для цієї форми менінгіту характерною є наявність проднормального періоду захворювання, при якому можуть спостерігатися такі симптоми:

• Поява головного болю. Спочатку голова болить увечері, або під час сну, а потім стає практично постійною. Цей головний біль майже не знижується знеболюючими препаратами.
• Слабкість, апатія, підвищена сонливість.
• Істотне зниження апетиту, аж до анорексії.
• Дратівливість та надмірна нервозність.

Всі ці симптоми розвиваються через внутрішньочерепний тиск, що поступово підвищується. Оскільки запальний процес розвивається поступово, менінгіальний синдром починаємо з'являтися лише через 7-10 днів після початку проднормального періоду. Основні симптоми менінгеального синдрому представлені в таблиці:

Основні симптоми туберкульозного менінгіту
Назва симптому	Загальна характеристика симптому
Ригідність потиличних та шийних м'язів	М'язи шиї та потиличної області стають твердими, не еластичними. Вони спостерігається підвищений тонус. Пацієнту складно зігнути чи розігнути шию. Лікар, намагаючись її пасивно зігнути, відчуває опір м'язів.
Поза «лігового» собаки	Пацієнт лежить на боці із закинутою головою, притискаючи ноги до живота. Так він підсвідомо трохи знижує внутрішньочерепний тиск.
Головний біль	Головний біль розпираючого характеру може бути більш вираженим в області лоба або скронь. Чи не знижується знеболюючими препаратами.
Реакція на звук та на світ	Хворі дуже болісно реагують на всі звуки і яскраве світло, і просять задерти штори, і не шуміти.
Блювота	Блювота трапляється на вершині головного болю. Перед нею немає нудоти. Таке блювання не приносить полегшення. Блювота з'являється через підвищений внутрішньочерепний тиск.
Симптом Керніга	Хворий лежить на спині, лікар згинає йому одну ногу в тазостегновому суглобі та коліні. А от розігнути коліно він не може. Це відбувалося через високу напругу стегнових задніх м'язів, які викликають згинальну контрактуру.
Симптом Брудзинського	Верхній лікар пасивно згинає пацієнтові шию, і у нього рефлекторно згинаються в суглобах нижні кінцівки. Середній - якщо натиснути хворому на лобок, у нього зігнути ноги в колінах. Нижній – якщо зігнути одну ногу, друга теж зігнеться.

Принципи діагностики захворювання

Туберкульозний менінгіт - симптоми

Насамперед лікар оглядає хворого, збирає анамнез, історію хвороби. Потім проводить його огляд і перевіряє менінгеальні симптоми. Вже цьому етапі діагностики, лікар підозрює розвиток менінгіту. Але для призначення лікування та постановки точного діагнозу без лабораторної та інструментальної діагностики не обійтися.

Головний метод дослідження – люмбальна пункція. З її допомогою проводиться забір спинномозкової рідини, ліквору, для аналізу. Основні характеристики ліквору при туберкульозному менінгіті:

1. Підвищення тиску ліквору при самій пункції. При туберкульозному менінгіті спинномозкова рідина витікає струменем або частими краплями.
2. Якщо поставити ліквор на світло, на підвіконня, наприклад, через годину в ньому випаде плівка, яка світитиметься під променями сонця.
3. Підвищена кількість клітин у лікворі. У нормі з 3-5 у полі зору, а при туберкульозному менінгіті 200-600.
4. Рівень білка у лікворі піднімається до 1,5-2 грам на літр. Норма - 0,1-0,2.
5. Зниження рівня глюкози у лікворі спостерігається лише у пацієнтів, які не заражені додатково вірусом ВІЛ.
6. У 10% у лікворі можна виділити туберкульозну паличку Коха.

Крім любмальної пункції проводять такі обстеження:

1. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки. Вона необхідна виявлення первинного туберкульозного вогнища.
2. Загальний аналіз крові. Він необхідний оцінки гостроти запального процесу у організмі, а як і визначення кров'яного клітинного складу. При зниженому кольорі, еритроцитах гемоглобіні у пацієнта буде анемія.
3. Комп'ютерна томографія мозку проводиться при гострих формах менінгіту, необхідна оцінки обсягу ураженої запальним процесом тканин.
4. Мікроскопія мокротиння – проводиться виявлення кислотостійких бактерій туберкульозу в мокроті.

Основні принципи лікування туберкульозного менінгіту

Лікування туберкульозного менінгіту проводиться у відділеннях інтенсивної терапії при туберкульозних диспансерах. Терапія туберкульозного менінгіту включає:

• Суворий постільний режим.
• Постійний контроль за рівнем артеріального кров'яного тиску, частоти серцевих скорочень, рівня кисню та вуглекислого газу в крові.
• Киснева підтримка здійснюється через маску.
• Прийом протитуберкульозних препаратів. Схему цих ліків розробляє лікар. У стандартну схему входить Ізоніазид, Ріфампіцин, Етамбутол, Піразінамід. Перед призначенням цих препаратів проводиться аналіз чутливості до них. Останнім часом почастішали випадки стійкості бактерій туберкульозу до стандартних схем лікування.
• Дезінтоксикаційна терапія. Включає внутрішньовенне введення хворому таких розчинів, як розчин Рінгера, Трісоль, Дисоль, Реосорбілакт, Поліглюкін. Ці препарати вводяться разом із сечогінними (Фуросемід, Лазікс) для профілактики розвитку набряку мозку.
• Гепатопротектори призначаються для захисту печінки від гепатотоксичної дії протитуберкульозних препаратів. До них відносяться Гептрал, Расторопша, Карсіл.
• Кортикостероїди призначаються при інфекційно-токсичному шоці.

Ускладнення туберкульозного менінгіту

Перебіг туберкульозного менінгіту може ускладнюватись такими станами:

• Набряк головного мозку;
• Інфекційно-токсичний шок;
• Енцефаліт – залучення у запальний процес тканин головного мозку;
• Сепсис;
• Часткові паралічі чи парези;
• Вклинення головного мозку;
• Порушення слуху, зору, мови.

Туберкульозний менінгіт є ускладненням первинного менінгіту. На відміну від інших різновидів запалення оболонок головного мозку, захворювання розвивається не швидко, а поступово протягом 1-2 тижнів. Лікування такі хворі проходять у туберкульозних диспансерах, відділеннях інтенсивної терапії, під постійним контролем медичного персоналу.

Туберкульозний менінгіт – переважно вторинне туберкульозне ураження (запалення) м'якої, павутинної оболонок і менше – твердої, що виникає у хворих з різними, найчастіше активними та поширеними, формами туберкульозу. Туберкульоз цієї локалізації протікає найважче. У дорослих туберкульозний менінгіт часто є проявом загострення туберкульозу і може бути його єдиною встановленою локалізацією.

Туберкульоз центральної нервової системи, туберкульозний менінгіт - найважча форма позалегеневого туберкульозу, зустрічається у будь-якому віці, але у 8-10 разів частіше у дітей раннього віку. Більшість випадків цієї патології спостерігається протягом перших 2 років зараження МБТ.

Патогенез

У патогенезі туберкульозного менінгіту велику роль відіграє сенсибілізація організму, що веде до порушення гематоенцефалічного бар'єру під впливом впливу різних неспецифічних факторів, що знижують захисні реакції:

• травми, особливо голови;
• переохолодження;
• гіперінсоляція;
• вірусні захворювання;
• нейроінфекції.

Крім цього, слід враховувати, що інфекція «проривається» в нервову систему при порушенні судинного бар'єру при певному гіперергічному стані судин, коли для цього створюються необхідні імунобіологічні умови: контакт з хворим на туберкульоз, тяжкі матеріально-побутові умови, тяжкі інтеркурентні захворювання; у дітей – ранній вік, відсутність вакцинації БЦЖ; у дорослих - алкоголізм, наркоманія, ВІЛ-інфекція та ін.

Існує кілька теорій патогенезу туберкульозного менінгіту:

• гематогенна;
• лікворогенна;
• лімфогенна;
• контактна.

Більшість вчених дотримуються гематогенно-лікворогенної теоріївиникнення туберкульозного менінгіту Відповідно до цієї теорії, розвиток менінгіту йде у два етапи.

Перший етап, гематогенний, протікає на тлі загальної бактеріємії. МТБ в умовах гіперсенсибілізації та зниження захисних сил організму при первинному, дисемінованому туберкульозі проникають через гематоенцефалічний бар'єр; при цьому уражаються судинні сплетення шлуночків мозку.

Другий етап, лікворогенний, супроводжується проникненням МТБ із судинних сплетень у спинномозкову рідину; далі по ходу ліквору до основи мозку, де осідають в області від перехреста зорових шляхів до довгастого мозку та прилеглих відділів мозочка. Розвивається специфічне запалення м'яких мозкових оболонок основи мозку – базилярний менінгіт.

М. В. Іщенко (1969) довів існування та лімфогенного шляху інфікування мозкових оболонок, який він спостерігав у 17,4 % хворих. При цьому МБТ із ураженого туберкульозом верхньошийного фрагмента яремного ланцюжка лімфатичних вузлів по периваскулярних та периневральних лімфатичних судин потрапляють на мозкові оболонки.

Крім цього, при локалізації туберкульозного процесу у хребті, кістках черепа, внутрішньому вусі перенесення інфекції на мозкові оболонки відбувається лікворогенним та контактним шляхом. Мозкові оболонки можуть інфікуватися також з туберкульозних вогнищ (туберкульом), що існували раніше, в мозку внаслідок активації в них туберкульозу.

У переважній більшості випадків ТМ розвивається у хворих на легеневий або позалегеневий туберкульоз будь-якої форми і на різних фазах процесу . У дітей раннього віку запалення мозкових оболонок може розвинутись на тлі туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинного туберкульозного комплексу, ускладненого гематогенною генералізацією. Однак у 15% пацієнтів менінгіт може виникнути за відсутності видимих ​​туберкульозних змін у легенях та інших органах (ізольований первинний менінгіт). Рання діагностика туберкульозного менінгіту визначає успіх у лікуванні.

Туберкульоз ЦНС проявляється в ураженні головного мозку та його оболонок, що є наслідком гематогенної дисемінації як при первинному, так і при вторинному туберкульозі. Туберкульозне запалення мозкових оболонок локалізується, як правило, в ділянці основи мозку. Оболонки набувають зеленувато-жовтуватого желеподібного вигляду з окремими сіруватими горбками на поверхні. Мікроскопічне дослідження виявляє запальні інфільтрати у стінках дрібних судин, що складаються з лейкоцитів та лімфоцитів. Потовщення стінок судин призводить до звуження просвіту та появи тромбів. Можуть зустрічатися типові туберкульозні гранульоми та інфільтрати специфічного характеру. Інфільтрати можуть також піддаватися сирному некрозу.

Поширення запалення на прилеглі тканини та розвиток деструктивних васкулітів призводить до появи вогнищ розм'якшення речовини головного мозку. У пізніші періоди виявляють спайки мозкових оболонок і, як наслідок, гідроцефалію.

Спочатку запальний процес локалізується на підставі мозку ззаду від перехреста зорових нервів, захоплюючи лійку, соскоподібне тіло, область чотиригір'я та ніжки мозку.

М'яка мозкова оболонка стає каламутною, студнеподібною, напівпрозорою. По ходу нюхових трактів, біля перехреста зорових нервів, на нижній поверхні лобових часток мозку та в сильвієвих борознах видно висипання дрібних туберкульозних горбків. Шлуночки мозку заповнені прозорою або трохи каламутною рідиною. При ураженні сильвієвої борозни в процес часто залучається середня мозкова артерія, що проходить в ній. Можуть розвинутися некроз стінки судини або тромбоз, що веде до ішемії певної ділянки мозку та незворотних наслідків. При туберкульозному менінгіті завжди знаходять зміни в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці, причому буває уражене дно і область III шлуночка, що примикає до нього. Така локалізація спричиняє поразку розташованих тут численних вегетативних центрів. Надалі приєднуються порушення функцій черепних нервів - зорового, окорухового, блокового, відвідного, трійчастого, лицьового. При прогресуванні процесу запальний процес залучається вароліїв міст і довгастий мозок, з'являються розлади з боку черепних нервів (IX, X, XII). Смерть настає від паралічу судинно-рухового та дихального центрів, які знаходяться в області довгастого мозку.

Клінічна картина

Розрізняють три основні форми:

• базальний менінгіт (ураження м'якої мозкової оболонки основи мозку);
• менінгоенцефаліт;
• цереброспінальний лептопахіменінгіт.

Протягом туберкульозного менінгіту виділяють три періоди:

• продромальний;
• період подразнення центральної нервової системи;
• період парезів та паралічів.

Продромальний періодтриває 1-3 тижні (у дітей зазвичай 7 днів). У цей час виникають недостатньо типові та непостійні симптоми, які не дозволяють своєчасно поставити діагноз. Захворювання розвивається поступово. Періоду продроми притаманні непостійні головний біль, апатія, млявість, сонливість у денний час доби, що перемежується зі збудливістю (занепокоєння, примхи), погіршення апетиту, субфебрильна температура тіла. Наприкінці продромального періоду приєднується блювота, не пов'язана з прийомом їжі, і схильність до затримки випорожнень. У цьому вся періоді хвороби відзначається брадикардия.

У період подразнення центральної нервової системи- 8-15-й день хвороби (роздратування центральної нервової системи) - всі перелічені симптоми наростають у своїй інтенсивності, особливо головний біль, який стає постійним (в області чола та потилиці), і блювання. Блювота є постійним та дуже раннім симптомом. Типова для туберкульозного менінгіту блювання характеризується як фонтаноподібне. Зниження апетиту доходить до повної анорексії, що призводить до швидкої та різкої втрати маси тіла. Температура тіла досягає високих цифр – 38-39 °С. Приєднуються симптоми подразнення мозкових оболонок – регідність потиличних м'язів, позитивні симптоми Керніга, Брудзинського, інтенсивність яких наростає до кінця другого тижня захворювання. Як наслідок подразнення нервової системи виникає гіперестезія аналізаторів, світлобоязнь, тактильна гіперчутливість, підвищене подразнення слуху. Черевні рефлекси зазвичай зникають, сухожильні можуть бути знижені або підвищені. Вегетативні порушення виражаються в тахікардії, підвищенні тиску крові, посиленому потовиділенні, червоному дермографізмі та плямах Труссо. В цей же час відзначаються ураження черепно-мозкових нервів: найчастіше - окорухового, відвідного, лицьового, що виявляється у вигляді опущення повіки, косоокості, згладжування носогубної складки, анізокорії. При дослідженні очного дна виявляють застійні соски дисків або неврит зорових нервів, туберкульозні горбики на судинній оболонці. Поразка зорового нерва може призвести до повної сліпоти. До кінця другого періоду, який триває приблизно один тиждень, хворий перебуває в характерній позі – лежить на боці з підтягнутими до живота ногами та з закинутою назад головою. З'являються ознаки сплутаності свідомості, хворий негативний та різко загальмований. Туберкульозний менінгіт – це серозний менінгіт.

Склад спинномозкової рідини змінений: тиск її підвищено внаслідок гідроцефалії, що наростає, до 300-500 мм вод. ст. (У нормі 50-150 мм вод. ст.), Вона прозора, безбарвна, може бути опалесцентною. Вміст білка збільшується до 0,8-1,5 г/л і вище (у нормі 0,15-0,33 г/л) переважно за рахунок глобулінів (глобулінові реакції Панді та Нонне-Апельта різко позитивні), у спинномозковій рідині випадає сітка фібрину у вигляді пісочного годинника через 12-24 години після забору матеріалу. Після центрифугування пробірки з осаду робиться мазок на склі і забарвлюється Циля-Нільсена. Це дозволяє виявити МБТ. Плеоцитоз досягає 200-700 клітин на 1 мл (у нормі 3-5-8, у дітей раннього віку - до 15 в 1 мкл), має лімфоцитарно-трофільний характер, рідше - нейтрофільно-лімфоцитарний на ранніх стадіях діагностики. Принаймні збільшення терміну захворювання цитоз стає стійко лімфоцитарним. Слід звернути увагу на те, що кількість клітин у спинномозковій рідині може періодично досягати великих цифр 1000-2000, що може ускладнювати диференціальну діагностику. Рівень глюкози знижений до 1,5-1,6 ммоль/л (у нормі 2,2-2,8 ммоль/л), хлоридів - до 100 ммоль/л (у нормі 120-130 ммоль/л), мікобактерії туберкульозу Ліквор виявляються у 10-20% хворих методами простої бактеріоскопії та посіву. При менінгоенцефаліті та спінальному менінгіті склад цереброспінальної рідини змінюється ще більше.

Термінальний період парезів та паралічівтриває також близько тижня (15-24-го дня хвороби) та характеризується ознаками менінгоенцефаліту: повна втрата свідомості, судоми, центральні (спастичні) парези та паралічі кінцівок. Тахікардія, порушення ритму дихання по Чейну-Стоксу, порушується терморегуляція - гіпертермія до 41 ° С або різке зниження температури нижче нормальної. Розвивається кахексія, з'являються пролежні. Далі настає смерть внаслідок паралічу дихального та судинно-рухового центрів.

Спінальна форма менінгітутрапляється відносно рідко. При цьому відбувається перехід запальних змін з оболонок головного мозку на оболонки спинного мозку, все це проявляється на тлі менінгоенцефаліту. До менінгеальних симптомів приєднуються корінцеві розлади, парапарез, блокада лікворних шляхів з білково-клітинною дисоціацією (дуже високий рівень білка при помірно вираженому цитозі). Течія хвороби тривала, можливий несприятливий результат.

В аналізах крові при туберкульозному менінгіті спостерігаються зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, збільшення ШОЕ до 25-50 мм/год, помірні лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенія, моноцитоз, відсутність еозинофілів. Туберкулінові проби, зазвичай, негативні.

Розвиток туберкульозного менінгіту у дитини, на думку більшості вітчизняних та зарубіжних клініцистів, відбувається переважно у перші 3-9 місяців інфікування МБТ. Найскладніші питання діагностики цієї форми туберкульозу виникають тоді, коли менінгіт є першим клінічним проявом туберкульозу і немає відомостей про контакт із хворим, немає даних туберкулінодіагностики. Наявність на плечі щеплення від вакцинації БЦЖ при народженні не дозволяє лікарям подумати про можливість туберкульозної природи захворювання. І це помилка. За даними міського дитячого туберкульозного стаціонару, в останні 10-12 років серед хворих на туберкульозний менінгіт 60% дітей були щеплені вакциною BCG.

Для дітей раннього віку характерні короткий (3 дні) продромальний період, гострий початок захворювання, у перші дні хвороби виникають судоми та осередкові симптоми ураження центральної нервової системи, менінгеальні симптоми виражені слабо, відсутня брадикардія. Спостерігається почастішання випорожнень до 3-5 разів на добу, що в поєднанні з блювотою нагадує диспепсію. Напружений і вибухає тім'ячко і відсутній ексікоз. Швидко розвивається гідроцефалія. Іноді спостерігається лише невелике підвищення температури тіла, сонливість та випинання джерельця. Прогноз може бути несприятливим, якщо не проведена спинномозкова пункція і не вчасно розпочато лікування.

Диференційна діагностиказ менінгітами іншої етіології

(бактеріальної, вірусної, грибкової), енцефалітом, поліомієлітом, абсцесом та пухлиною мозку та іншими захворюваннями, що мають подібні клінічні симптоми, повинна ґрунтуватися на показниках ліквору, знаходженні в ньому МБТ, наявності інших локалізацій туберкульозу (обов'язкові рентгенограми) з туберкульозними хворими, гострим або поступовим початку захворювання, характером перебігу хвороби, епідемічної ситуації. Проведення туберкулінодіагностики та серологічних досліджень, ПЛР, аналізу крові та ліквору дозволяють підтвердити факт інфікування та активність туберкульозної інфекції.

Діагностика туберкульозного менінгіту має бути дуже швидкою, не пізніше 10-го дня хвороби від першого блювання, яке з'являється вже в продромальному періоді. Своєчасне лікування протитуберкульозними препаратами має високу ефективність без наслідків.

У ситуаціях скрутної діагностики менінгіту, коли туберкульозна етіологія захворювання не може бути доведена, але й не знімається в діагностичних пошуках, слід негайно розпочинати терапію трьома основними протитуберкульозними препаратами (рифампіцин, ізоніазид, стрептоміцин) та на цьому фоні продовжувати діф.

Лікування

Хіміотерапія. Лікування хворих на туберкульозний менінгіт обов'язково має бути комплексним і проводитися в умовах спеціалізованих установ. Протягом перших 24-28 тижнів лікування повинно проводитись у стаціонарі, потім, протягом 12 тижнів, у санаторії. Використовують 4 хіміопрепарати протягом 6 міс, далі - 2 туберкулостатики до закінчення основного курсу на фоні патогенетичної терапії.

Дегідратаційна терапія при туберкульозі мозкових оболонок помірніша, ніж при інших менінгітах. Призначаються сечогінні препарати: лазикс, фуросемід, діакарб, гіпотіазид, у тяжких випадках - манітол (внутрішньовенно 15 % розчин з розрахунку 1 г сухої речовини на 1 кг маси тіла), 25 % розчин магнію сульфату - внутрішньом'язово 5 - 10 днів; вводиться 20 - 40% розчин глюкози внутрішньовенно 10 - 20 мл, через 1 - 2 дні, всього 6 - 8 введень; розвантажувальні люмбальні пункції 2 рази на тиждень. Контрольні люмбальні пункції проводять у 1-й тиждень лікування 2 рази, а потім 1 раз на тиждень, з 2-го місяця 1 раз на місяць до нормалізації складу цереброспінальної рідини, після чого – за показаннями. Показано також дезінтоксикаційну терапію - введення реополіглюкіну, желатинолю, сольових розчинів під контролем діурезу.

Прогноз туберкульозного менінгіту у дітей віком до 3 років зазвичай менш сприятливий, ніж у старших вікових групах. Імовірність повного відновлення тим менша, чим пізніше була діагностика цього тяжкого процесу до початку специфічного лікування. Одним із частих та небезпечних ускладнень туберкульозного менінгіту є гідроцефалія.

Смерть таких хворих настає у 20-100% випадків залежно від стадії процесу. За відсутності ефекту від консервативної терапії та стійких розладах лікворообігу корекція гідроцефалії може бути здійснена за допомогою лікворошунтуючих операцій, коли за допомогою постійної імплантації спеціальних дренажних систем надлишкова спинномозкова рідина зі шлуночків або субарахноїдальних просторів виводиться у позачервоний міхур.

Ці операції забезпечують стійку корекцію лікворообігу у 80-95% випадків. Під нашим спостереженням були двоє хворих на туберкульозний менінгіт дітей, яким застосували лікворошунтуючі операції в лікуванні гідроцефалії зі сприятливим клінічним ефектом. У деяких випадках це дозволяє врятувати життя хворому, але застосування цих втручань має бути обмежене через небезпеку генералізації інфекції. Туберкулостатична терапія після операції має тривати не менше 18 місяців.

Після одужання дитину спостерігають у протитуберкульозному диспансері до 18 років і не піддають жодному профілактичному щепленню.

Зміст статті

Патогенез туберкульозного менінгіту

Сучасні уявлення про патогенез туберкульозного менінгіту можуть бути сформульовані у таких положеннях:
1) туберкульозний менінгіт - захворювання патогенетично вторинне, тобто для його виникнення необхідна наявність в організмі раннього за походженням туберкульозного ураження;
2) туберкульозний менінгіт, як правило, є базилярним менінгітом, тобто локалізується переважно на м'яких мозкових оболонках основи мозку;
3) його розвиток йде у два етапи. На першому етапі гематогенним шляхом уражаються судинні сплетення шлуночків мозку з утворенням у них специфічної гранульоми; судинні сплетення є основним джерелом утворення спинномозкової рідини; поряд з ендотелією капілярів та мозкових оболонок вони служать анатомічним субстратом гемато-енцефалічного бар'єру. Другий етап - лікворогенний, коли туберкульозні мікобактерії із судинних сплетень по струму спинномозкової рідини осідають на підставі мозку, інфікують м'які мозкові оболонки і внаслідок зміни судин викликають різку алергічну реакцію, яка і проявляється клінічно як гострий менінгеальний синдром.
Введення у клінічну практику ефективних протитуберкульозних препаратів значно змінило порівняно з минулим патологоанатомічну картину туберкульозного менінгіту.

Патологоанатомічна картина туберкульозного менінгіту

Патологоанатомічна картина туберкульозного менінгіту, що піддавався терапії стрептоміцином, відрізняється обмеженістю локалізації, ясним зменшенням ексудативного компонента запальної реакції на м'якій мозковій оболонці, переважанням продуктивних запальних змін зі схильністю до утворення рубців та зрощень.
Після введення в практику препаратів гідразиду ізонікотинової кислоти відзначається ряд особливостей порівняно з тим, що спостерігалося в період лікування одним тільки стрептоміцином: значно підвищилася питома вага фібропластичних процесів над ексудативними та продуктивними; значно рідше стали спостерігатися процеси, що протікають з розм'якшенням речовини мозку внаслідок тромбозу мозкових судин у результаті прогресуючого ендартеріїту; рідше стали зустрічатися дегенеративні зміни в ділянці VIII пари черепномозкових нервів, пов'язані з токсичним впливом стрептоміцину.

Клініка, перебіг, диференціальний діагноз туберкульозного менінгіту

У симптоматології будь-якого менінгіту першому плані у клінічної картині виступають такі клінічні ознаки:
1) менінгеальний синдром, безпосередньо пов'язаний із патологічним процесом у м'яких мозкових оболонках;
2) паралічі спинномозкових корінців та черепних нервів;
3) симптоми подразнення та випадання з боку мозку.
Менінгеальний синдром у свою чергу складається із двох симптомів; головного болю та контрактур. Головний біль, як правило, дуже інтенсивний, до відчуття непереносимості. Вона посилюється під впливом зовнішніх впливів (шум, світло) або руху та супроводжується блювотою без нудоти, без напруги, струменем. Головний біль викликається ураженням м'яких мозкових оболонок.
У механізмі її виникнення основну роль відіграють два фактори:
1) токсичне роздратування запальним процесом корінців трійчастого та блукаючого нервів, що проходять через м'яку мозкову оболонку;
2) зазвичай супутня менінгіту гідроцефалія з підвищеним внутрішньочерепним тиском у результаті гіперсекреції спинномозкової рідини, що зумовлено запальним процесом на м'яких мозкових оболонках та судинних тілах; Підвищений внутрішньочерепний тиск посилює головний біль, подразнюючи закінчення вегетативних нервів м'яких мозкових оболонок.
Блювота обумовлена ​​безпосереднім або рефлекторним роздратуванням блукаючого нерва та його ядер, розташованих на дні IV шлуночка або блювотного центру в сітчастій субстанції довгастого мозку.
Другий постійний симптом менінгіту - контрактури - обумовлений подразненням корінців запальним процесом та підвищеним тиском спинномозкової рідини, що переповнює підпаутинний простір; контрактури і є виразом підвищеної діяльності рефлекторного апарату спинного мозку, що оберігає коріння від механічного подразнення.
Роздратування корінців спинного мозку веде до підвищення тонусу м'язів потилиці, тулуба і живота, викликаючи ригідність потилиці, опістотонус і втягування живота.
Клінічно наявність контрактур визначається двома постійними при менінгіті симптомами: ригідністю потилиці та симптомом Кернігу. Ригідність потилиці викликає характерне закидання голови; всяка спроба змінити це фіксоване положення і нагнути голову вперед викликає різку хворобливу реакцію. Важливим і раннім діагностичним симптомом є симптом Керніга: хворому, що лежить на спині, згинають ногу під прямим кутом у тазостегновому та колінному суглобах і потім намагаються розігнути її в колінному суглобі. При цьому відчувається підвищений опір: він залежить від рефлекторного скорочення згиначів гомілки (сильніших за розгиначів); це скорочення обумовлено натягом та скороченням нервових корінців.
Менш постійні симптоми Брудзинського: верхній (при різкому згинанні голови відбувається згинання ніг і підтягування їх до живота) і нижній (при згинанні однієї ноги в колінному та кульшовому суглобах інша також згинається).
Менінгеальний синдром супроводжується рядом супутніх клінічних порушень:
1) підвищеною температурою;
2) дисоціацією між пульсом та температурою (брадикардія при підвищеній температурі та тахікардія при нормальній), аритмією: коливаннями кров'яного тиску;
3) порушеннями ритму дихання (зупинка дихання, невідповідність між грудним та черевним диханням, чейн-стоксове дихання);
4) вазомоторними розладами (різкий дермографізм – «менінгеальна риса Труссо»; часта зміна збліднення та почервоніння обличчя – «плями Труссо»);
5) секреторними розладами (збільшення пото- та слиновиділення);
6) загальною гіперестезією (внаслідок подразнення задніх корінців або клітин міжхребцевих вузлів).
7) порушеннями психічної сфери: загальмованість на перших етапах з явищами ретроградної амнезії (або, навпаки, психомоторним збудженням, переважно у хворих на алкоголізм), у міру прогресування процесу (приблизно після 10 днів від появи менінгеального синдрому) – настання сплутаної свідомості з переходом стан, після 15-16 днів - з явищами розладу ковтання та порушенням функції тазових органів та, як правило, зі смертельним наслідком
па 19-21-й день від початку захворювання (за відсутності лікування). Досвід показав, що у більшості хворих при процесах, що далеко зайшли, на підставі даних одного тільки неврологічного статусу зовсім неможливо встановити етіологію менінгеального синдрому. Це особливо відноситься до хворих, що доставляють у несвідомому стані, коли неврологічне обстеження у всіх його деталях неможливе. Тому доцільно методику діагностики туберкульозного менінгіту будувати, виходячи з уявлень про його патогенез.
Якщо у хворого з менінгеальним симптомокомплексом в організмі виявляється активний туберкульозний процес, легеневий або позалегеневий, лікар має право діагностувати туберкульозний менінгіт і повинен приступити до відповідного лікування. Туберкульозний менінгіт у дорослих супроводжується активним туберкульозним процесом в інших органах у 90% (80% легеневим).
При надходженні хворого незалежно від тяжкості стану потрібна рентгенографія легень.
Загальновідомо, що туберкульозний менінгіт відрізняється від менінгітів іншої етіології своїм поступовим початком, іноді як продромального періоду. Для останнього характерні загальні зміни психічного стану хворого, що стоять на межі норми та патології: регуляторні пристрої організму ще збережені, що іноді заважає оточуючим запідозрити наявність тяжкої, небезпечної хвороби, хоча є її явні симптоми.
У період поступового розвитку хвороби і відбуваються найчастіші діагностичні помилки: лікар, до якого звертається хворий, не асоціює невизначених скарг із грізним уявленням про туберкульозний менінгіт. Хворого безрезультатно направляють від одного лікаря до іншого, втрачається дорогоцінний час, а інтенсивність симптоматики неухильно наростає.
Спочатку хворі відзначають вечорами головний біль, підвищення температури, іноді тугорухливість шиї, дуже часто цим явищам супроводжує катаральний стан дихальних шляхів. У дітей з'являються сонливість, млявість, відсутність інтересу до ігор та спілкування з товаришами, у школярів - помітне, без видимих ​​причин, зниження успішності.
Загальний стан хворого майже не порушується, він навіть не припиняє своєї професійної діяльності та лікується домашніми засобами. Але наростання головного болю змушує його на 3-4 день звернутися до лікаря. Лікар-терапевт зазвичай ставить діагноз грипу або катара верхніх дихальних шляхів та призначає відповідне лікування вдома. Зважаючи на відсутність ефекту, хворий ще через кілька днів знову відвідує того ж лікаря. Невідповідність між інтенсивністю головного болю та задовільним загальним станом призводить іноді до припущення про фронтит або синусит, і хворого направляють до отоларинголога. Терапія, що призначається отоларингологом, також не надає ефекту, наростають головні болі, погіршується загальний стан, температура піднімається до фебрильної, спроби продовжувати активний режим (прогулянки) ведуть до непритомності. Погіршився стан хворого змушує запросити лікаря додому, і в ряді випадків наявність вираженого менінгеального синдрому (головні болі, блювання, ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга) і, що особливо характерно, поразка черепномозкових нервів, що від'єднується, ) призводять до правильного діагнозу.
У окремих випадках (зазвичай у дітей раннього віку) туберкульозний менінгіт виникає гостро; іноді такий розвиток спостерігається безпосередньо після тяжкої травми черепа.
Для туберкульозного менінгіту характерна сезонна приуроченість (переважно навесні).
Менінгеальний синдром, зокрема головний біль, зазвичай різкіше виражений у хворих, які в минулому не лікувалися сучасними протитуберкульозними препаратами.
Щодо блювоти є залежність, зворотна віком: чим молодший хворий, тим частіше у нього блювання. Симптом Керніга позитивний у 80-90% хворих на туберкульозний менінгіт, частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Так само високою сталістю відрізняється симптом ригідності потиличних м'язів.
Менінгеальний симптомокомплекс є типовою картиною, яка служить відправним пунктом для діагностики туберкульозного менінгіту.
З часу введення в лікувальну практику протитуберкульозних препаратів з'явилися хворі, у яких туберкульозний менінгіт виникає на тлі тривалого антибактеріального лікування (стаціонарного або амбулаторного) і проявляється з маловираженою клінічною картиною менінгеального симптомокомплексу – так звана стерта форма туберкульозного менінгу. Останніми роками такі стерті форми туберкульозного менінгіту почали з'являтися і в хворих, які у минулому не лікувалися протитуберкульозними препаратами.
У цих випадках вирішальними факторами діагностики туберкульозного менінгіту є наявність туберкульозного процесу в організмі, на тлі якого розвинувся менінгеальний симптомокомплекс, і характерні зміни спинномозкової рідини, які при стертих формах не відрізняються від того, що спостерігається при типовому перебігу туберкульозного менінгіту.
На першому місці за частотою ураження черепномозкових нервів при туберкульозному менінгіті стоїть окоруховий нерв. При паралічі окорухового нерва спостерігаються такі симптоми, як птоз, розширення зіниці (мідріаз), косоокість, що розходиться; Очне яблуко на здоровій стороні дивиться прямо, а на ураженій повернуто назовні і трохи вниз. Крім того, відзначаються диплопія та параліч акомодації, а іноді екзофтальм.
Другим за частотою є параліч VI пари - нерва, що відводить. При його ураженні виникають косоокість, що сходить, неможливість повороту даного очного яблука назовні, двоїння в очах, особливо при погляді в бік ураженого м'яза, іноді запаморочення і вимушене положення голови.
Третім за частотою слід вважати периферичний параліч лицевого нерва, у результаті виникає різка асиметрія обличчя. Уражена сторона маскоподібна, складки чола та носо-губні згладжені, очна щілина ширша, кут рота опущений. При наморщуванні чола за паралічу не утворюється складок, при заплющуванні очна щілина не замикається (лагофтальм). Найчастіше спостерігається центральний параліч лицьової мускулатури, який може поєднуватися з геміплегією. При центральному паралічі верхня лицьова мускулатура не страждає і ураженої виявляється лише нижня гілка.
Нарешті, іноді розвиваються паралічі XII пари - під'язичного нерва, що є руховим нервом язика. Розвивається периферичний параліч або парез відповідної половини язика з атрофією та витонченням м'язів. При висування мови з рота він відхиляється своїм кінцем у бік ураженого м'яза.
Поразки цих чотирьох черепномозкових нервів легко діагностуються і становлять картину так званого синдрому основи, характерного для неврологічної картини туберкульозного менінгіту. Крім цього, часто є ураження очного дна (туберкульозні хоріоїдальні горбки, застійні соски, неврит зорового нерва або його атрофія). Діагностика таких поразок ставиться офтальмологом; у кожному випадку туберкульозного менінгіту необхідне спеціальне обстеження.
Поряд із ураженням черепномозкових нервів при туберкульозному менінгіті закономірно зустрічаються клінічні порушення, пов'язані з осередковим ураженням речовини головного мозку (афазії, геміпаралічі або геміпарези центрального походження). В основі цих уражень лежить прогресуючий ендартеріїт мозкових судин з повним закриттям його просвіту, ішемією та подальшим розм'якшенням відповідної ділянки мозкової тканини та ураженням пірамідного шляху.
Разом з тим при початкових формах туберкульозного менінгіту може відзначатися той чи інший ступінь ураження пірамідного шляху, який ще не викликає випадання осередкової функції. Симптомом такого поразки є зміна провідності черевних рефлексів - їхня нерівномірність, зниження чи відсутність. Можуть мати місце різні відхилення від норми сухожильних рефлексів (нерівномірність пожвавлення, зниження та відсутність).
Поряд з цим для діагностики туберкульозного менінгіту велике значення мають дані дослідження спинномозкової рідини.
Для туберкульозного менінгіту характерні такі патологічні зміни спинномозкової рідини: підвищується внутрішньочерепний тиск від 300 до 500 мм вод. ст., інколи ж і вище (у нормі 100-200 мм вод. ст.); підвищується вміст білка (від 0,6 до 1,5-2% про; гаразд 0,3%0); цитоз від 100 до 600 клітин на 1 мм3, переважно лімфоцитарний (у нормі до 3-5 лімфоцитів на 1 мм3). Знижений порівняно з нормою рівень цукру та хлоридів; з цих показників особливе значення має рівень цукру (у нормі 40-60 мг% цукру, 600-700 мг% хлоридів). При стоянні рідини в ній випадає характерна ніжна павутиноподібна плівка; позитивні білкові реакції Панді та Нонне - Апельта, які говорять про зміну білкового профілю рідини, головним чином про переважання в ній глобулінового компонента порівняно з альбуміновими фракціями. Нарешті, у спинномозковій рідині чи плівці знаходять мікобактерії туберкульозу. Але на практиці в спинномозковій рідині в 90-80% випадків безперечного туберкульозного менінгіту не знаходять мікобактерій туберкульозу і при дослідженні найтоншими методами, включаючи метод посіву.
Наявність запальних змін у спинномозковій рідині – одна з неодмінних умов діагностики туберкульозного менінгіту. Значення цього в діагностиці особливо зростає останнім часом, коли з'явилися згадані вище стерті форми туберкульозного менінгіту, у яких значно згасають характерні неврологічні риси менінгіту.
При інтерпретації даних дослідження спинномозкової рідини дуже велике місце займає типовий для туберкульозного менінгіту синдром білково-клітинної дисоціації, тобто таких уражень, при яких застійні явища виступають на перший план порівняно із запальними. Вони характеризуються високим вмістом білка в спинномозковій рідині, що досягає 30%, і порівняно низьким цитозом, близьким до норми або незначно її перевищує. Ці дані завжди свідчать про значне порушення циркуляції спинномозкової рідини або навіть про роз'єднання верхнього та нижнього відділів субарахноїдального простору – так званому блоці лікворних шляхів. Діагностика блоку лікворних шляхів підтверджується також симптомом Квеккенштедта: при ендолюмбальній пункції манометр не виявляє підвищення внутрішньочерепного тиску при натисканні яремних вен; за відсутності блоку таке натискання викликає явне підвищення внутрішньочерепного тиску.
Дані дослідження крові: для туберкульозного менінгіту характерні помірне підвищення ШОЕ, нормальні цифри кількості лейкоцитів, паличкоядерний зсув та лімфопенія.
Діагностику туберкульозного менінгіту визначають п'ять основних елементів: 1) наявність в організмі активного легеневого або позалегеневого туберкульозного процесу (крім ураження мозкових оболонок); 2) характерний анамнез з поступовим розвитком менінгеального симптомокомплексу на тлі гарячкової температури; 3) наявність ураження черепномозкових нервів; 4) характерні зміни спинномозкової рідини; 5) типова для туберкульозу картина крові. Поєднання всіх цих елементів дуже полегшує завдання діагностики, але практично таке поєднання спостерігається який завжди.

Класифікація туберкульозного менінгіту

Що стосується питання класифікації туберкульозного менінгіту, то раціонально виділити три основні форми: базилярний туберкульозний менінгіт (зустрічається найчастіше - до 90%), туберкульозний менінгоенцефаліт і спинальну форму туберкульозного менінгіту. Це угруповання просте і відповідає основним формам, які зустрічаються на практиці як у дорослих, так і у дітей.
При базилярному менінгіті першому плані виступають менінгеальний синдром і поразка черепномозкових нервів без будь-яких інших ускладнень. У цю групу входять і стерті форми менінгіту, і навіть ті форми, у яких поразка черепномозкових нервів відсутня.
Друга форма – менінгоенцефалітична, або менінговаскулярна, – клінічно характеризується поєднанням менінгеального синдрому з проявами осередкового ураження речовини головного мозку (афазія, геміпаралічі та геміпарези).
При третій - спинальній - формі туберкульозного менінгіту на перший план у клінічній картині виступають явища, що свідчать про ураження речовини, оболонок або корінців спинного мозку, головним чином нижніх кінцівок, та розлади функції тазових органів
При неускладненому базилярному менінгіті лікування може бути повним, без залишкових явищ або залишковими явищами функціонального характеру, пов'язаними з медикаментозно-токсичним впливом стрептоміцину при субарахноїдальному його введенні.
При менінгоенцефалітичному менінгіті як залишкові явища на перший план можуть виступати важкі ураження рухового апарату, які відновлюються протягом тривалого часу. Залишкові явища при спінальному менінгіті вимагають ще більш тривалих термінів лікування і можуть зумовити незворотні або дуже важко рухові розлади типу параплегій або парапарезів, що важко піддаються зворотному розвитку, пов'язані зі спайковими процесами в області корінців спинного мозку.

Диференційна діагностика туберкульозного менінгіту

Насамперед потрібно мати на увазі менінгіти іншої етіології: гнійні (пневмококовий, рідше стафіло- або стрептококовий, менінгококовий) і негнійні, серозні (вірусні).
Гнійні менінгіти мають такі відмінності від туберкульозного:
1) гостре, іноді блискавичне виникнення;
2) локалізація процесу переважно на м'яких мозкових оболонках в області півкуль головного мозку (конвекситивний менінгіт) з відповідною клінічною картиною психомоторного збудження на противагу базилярному менінгіту, що протікає частіше з явищами загальної загальмованості та з ураженням черепномозкових нервів;
3) гостра запальна реакція спинномозкової рідини, що проявляється високим плеоцитозом (4000-8000 клітин на 1 см3), як правило, нейтрофільним, з виявленням у рідині відповідного збудника (пневмокок, менінгокок);
4) зазвичай високий лейкоцитоз.
Негнійні менінгіти (серозні, вірусні) характеризуються гострим початком, помірно вираженим менінгеальним синдромом, малою схильністю до залучення до процесу черепномозкових нервів, менш вираженими запальними змінами в спинномозковій рідині (іноді з картиною клітинно-білкової дисоціації, т.е. білка) при нормальному рівні цукру (що особливо відрізняє ці процеси від туберкульозного менінгіту), абортивно протікаючим менінгеальним синдромом (протягом 3-5 днів) та швидкою санацією спинномозкової рідини. Така клінічна картина за відсутності легеневого або позалегеневого туберкульозу дає підстави виключити туберкульозний менінгіт.
Слід ще відзначити так звані менінгізми - токсико-алергічні, швидко минущі реакції оболонок мозку у хворих на активний, переважно фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, що ніколи раніше не страждали на ураження центральної нервової системи. Значно частіше подібні реактивні стани зустрічаються в осіб, які в минулому перенесли туберкульозний менінгіт; вони виникають під впливом сезонних факторів, похибок режиму та інших моментів, що провокують. Клінічно ці стани проявляються нападами головного болю при слабко виражених симптомах ригідності потиличних м'язів та Кернігу або їх відсутності. Протікають вони, зазвичай, без температурної реакції протягом кількох днів ліквідуються без лікування, але іноді затягуються більш тривалий час. Може мати місце підвищений внутрішньочерепний тиск, але склад спинномозкової рідини нормальний, і цей показник є вирішальним для діагностики. Почастішання останнім часом стертих форм туберкульозного менінгіту змушує з особливою обережністю ставитися до діагностики «менінгізму» або «реактивного стану» та вимагати контрольної спинномозкової пункції.
Диференціально-діагностичні труднощі виникають при розпізнаванні туберкулем мозку (більш властивих дитячому віку), часто на тлі гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень. Неврологічні прояви при туберкульомах мозку малохарактерні: менінгеальний синдром може бути виражений нерезко і обумовлений контактним подразненням м'яких оболонок,
Mo може бути повністю відсутній; можуть мати місце ураження черепномозкових нервів, іноді спостерігаються епілептиформні напади; в інших випадках осередкові ураження речовини мозку викликають підозру на новоутворення мозку; зміни спинномозкової рідини виражені слабо, може відзначатися зниження рівня цукру. У цих важких для діагностики ситуаціях вирішує питання наявність легеневої або позалегеневої туберкульозу, а також клінічний ефект від специфічної протитуберкульозної терапії.
Рідкіші, але останнім часом все частіше зустрічаються форми обмеженого туберкульозного менінгіту (синонім: туберкульозний арахноїдит). Анатомічно ці форми являють собою обмежений горбковий процес у фазі фіброзної інволюції, що найчастіше локалізується в ділянці м'якої мозкової оболонки опуклої частини мозку і спаяний з відповідною зоною мозкової речовини. Клінічні прояви їх поліморфні; спостерігаються форми, що протікають під виглядом пухлини або з клінічною картиною джексонівської епілепсії без ознак підвищеного кров'яного тиску або з циклічним перебігом менінгоподібного синдрому у вигляді нападів головного болю. Опорними пунктами діагностики цих форм за наявності згаданої вище клінічної симптоматики є: а) розвиток на тлі туберкульозної генералізації; б) нормальний склад спинномозкової рідини; в) ефективність специфічної протитуберкульозної терапії.
У хворих на туберкульоз загострення хронічного синуситу або отиту можуть викликати менінгоподібний синдром. Відповідне ларингологічне обстеження, яке необхідно проводити кожному хворому з підозрою на туберкульозний менінгіт, та нормальний склад спинномозкової рідини дають можливість орієнтуватися у картині хвороби.
Двояка помилка може бути за наявності у хворої вагітності: або токсикоз вагітності приймається за туберкульозний менінгіт, або навпаки. У цій тяжкій ситуації тільки аналіз складу спинномозкової рідини (нормальний при токсикозі вагітності) може дати можливість правильно поставити діагноз.
Нарешті, за туберкульозний менінгіт можуть бути прийняті напади уремії або діабетичної коми у хворих на поширений фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з відповідним ускладненням. І в цих випадках вирішальним для діагностики виявляється дослідження складу спинномозкової рідини.
Закономірним є напрямок через певний проміжок часу в протитуберкульозний стаціонар хворого на абсцедуючу пневмонію або бронхоектатичну хворобу та ураження центральної нервової системи, яку приймають за туберкульозний менінгіт, а по суті це виявляється вторинним метастатичним процесом з розвитком абсцесу мозку. Зазвичай такі хворі надходять у стадії захворювання, що далеко зайшла, в дуже важкому стані, з такою заплутаною неврологічною картиною, що вона сама по собі, без інших допоміжних факторів, не дає жодних опорних пунктів для диференціальної діагностики. Приводом для діагностичних утруднень є наявність при абсцесі мозку помірно вираженого менінгеального синдрому (позитивний симптом Керніга при абсцесах мозку відзначив ще сам автор цього симптому); Труднощі посилюються і тією обставиною, що дослідження спинномозкової рідини при абсцесах мозку виявляє помірні запальні зміни у вигляді лімфоцитарного плеоцитозу та підвищення рівня білка; рівень вмісту цукру зазвичай нормальний; часто підвищений лейкоцитоз у крові. У цих випадках облік основного захворювання, а також відсутність ефекту протитуберкульозної терапії є вирішальними для уточнення етіології ураження центральної нервової системи. Так само це стосується і зворотних ендокардитів, протягом яких може ускладнитися менінгоенцефалітом, і до первинних новоутворень легень з метастазом в мозок.
Найбільші діагностичні проблеми виникають при первинних пухлинах мозку. Опорними пунктами для диференціальної діагностики є: повільніший розвиток захворювання при пухлинах (протягом місяця) порівняно з туберкульозним менінгітом, локалізований характер головного болю, ознаки осередкових уражень речовини головного мозку, ранній розвиток застійних сосків на очному дні та прогресування цього симптому, маловиражені зміни у складі спинномозкової рідини або нормальні дані, зокрема з боку рівня цукру. Практичне значення можуть мати результати дослідження біострумів мозку, які виявляють асиметрію у локалізації процесу.
Диференціально-діагностичні труднощі можуть виникнути і при субарахноїдальних крововиливах, оскільки клінічно їм характерна наявність вираженого менінгеального синдрому. Кров'янистий характер спинномозкової рідини при нормальному або майже нормальному складі інших показників, а також швидке (протягом кількох днів) відновлення задовільного стану хворого дають змогу поставити правильний діагноз.

Лікування туберкульозного менінгіту

При лікуванні туберкульозного менінгіту у дорослих та дітей у разі потреби можна застосовувати усі відомі протитуберкульозні препарати. Завдяки своїй здатності легко проникати в субарахноїдальний простір і створювати там високу бактеріостатичну концентрацію препаратів ГІНК (тубазид, фтивазид, метазид) є найкращим засобом при лікуванні туберкульозного менінгіту.
Лікування слід розпочинати з комбінації препаратів І ряду. Препарати ГІНК призначають безперервно в дозах, які дещо перевищують оптимальні, протягом усього періоду лікування. Стрептоміцин вводять внутрішньом'язово перші 2-3 місяці, надалі питання вирішується залежно від перебігу туберкульозного менінгіту та стану основного туберкульозного процесу. ПАСК можна приєднати пізніше, після припинення головного болю, нудоти та блювання.
При утрудненнях у прийомі препаратів ГІНК внутрішньо (несвідомий стан, завзяте блювання, розлад ковтання) слід вводити тубазид у свічках у пряму кишку або 5% розчин салюзиду по 10 мл 3 рази на добу внутрішньом'язово. У цих випадках, а також при пізній діагностиці туберкульозного менінгіту показано обмежену кількість субарахноїдальних введень хлоркальцієвого комплексу стрептоміцину або 5% розчину салюзиду.
При непереборній непереносимості препаратів ГІНК з успіхом можна використовувати етіонамід, протионамід, циклосерин, етамбутол.
Одночасно показана дегідратаційна терапія: внутрішньовенні вливання 40% розчину глюкози, хлориду кальцію, внутрішньом'язові введення 25% розчину сульфату магнію, краплинні внутрішньовенні вливання сухої плазми, сечогінні тощо.
Загальнозміцнююче лікування полягає в приміщенні хворого в тиху палату, що добре провітрюється, призначення повноцінного харчування, вітамінів. Після стихання гострих явищ менінгіту показано переливання крові невеликими дозами.
Виписують хворого зі стаціонару при загальному хорошому стані, після зникнення клінічних проявів менінгіту та нормалізації спинномозкової рідини, але не раніше ніж через 6 місяців навіть при найлегшій, неускладненій формі туберкульозного менінгіту.

Лікування ускладнень

При оклюзійній гідроцефалії показана енергійна дегідратаційна терапія: глюкоза внутрішньовенно, сульфат магнію внутрішньом'язово, плазма внутрішньовенно та ін.
Лікування легеневого, кістково-суглобового та інших локалізацій туберкульозупроводять за показаннями, що визначають характер того чи іншого поразки. При стійкому клінічному лікуванні менінгіту великі хірургічні втручання можуть бути здійснені не раніше ніж через рік після закінчення лікування стаціонару.
Санаторне лікуванняпроводять після закінчення стаціонарного. У санаторії зазвичай продовжують специфічну терапію (Гінк+ПАСК або етіонамід) протягом 4-5 міс.
Після виписки із санаторію продовжують специфічну терапію в домашніх умовах з урахуванням загальної тривалості безперервної протитуберкульозної терапії 18-20 місяців. Після припинення лікування у найближчі 2 роки необхідно проводити профілактичні сезонні курси антибактеріального лікування – навесні та восени по 2-3 міс.

Диспансерне спостереження

Після повернення до місця постійного проживання ті, хто переніс туберкульозний менінгіт, зараховуються до I групи диспансерного спостереження протягом 2-3 років з наступним переведенням у II та III групу.
Питання про працездатність або продовження освіти може порушуватися не раніше ніж через рік після закінчення лікування в стаціонарі. Не рекомендуються професії, пов'язані з важким фізичним навантаженням та несприятливим впливом різких змін температури.
Нова методика лікування туберкульозного менінгіту без субарахноїдальних введень стрептоміцину викликала зміну режиму хворих під час перебування їх у стаціонарі: суворо постільний режим триває 1-2 міс, щадний режим (поступовий перехід до активної поведінки - прийом їжі сидячи, наступне подовження термінів палаті, користування вбиральню - наступні 2-4 міс, потім тренувальний режим (прийом їжі в спільній їдальні, прогулянки, участь у трудових процесах).
Спостереження за вилікованими від туберкульозного менінгіту в протитуберкульозних дис-
Пайсери. Заліковані від туберкульозного Менінгіту За випискою з лікувального закладу направляються для спостереження в протитуберкульозний диспансер за місцем проживання, де зараховуються до I групи під спеціальною рубрикою «стан після перенесеного туберкульозного менінгіту». У перший рік після лікування від туберкульозного менінгіту показано контрольне дослідження в стаціонарі один раз на 3-4 міс, надалі - залежно від стану один раз на півроку або один раз на рік.
У проміжках між контрольними дослідженнями у стаціонарі диспансер має організувати систематичне спостереження над вилікуваними. Протягом 1 року після лікування спостереження проводять шляхом регулярних відвідувань хворих лікарями та медичними сестрами вдома. При цьому має бути звернена особлива увага на усунення факторів побуту та режиму, які можуть спровокувати загострення менінгіту (перегрівання, переохолодження, зловживання алкоголем, важка домашня фізична робота, надто ранній початок професійної діяльності). Так само спеціальна увага має бути приділена клінічним проявам, підозрілим щодо рецидиву туберкульозного менінгіту (при цьому потрібно мати на увазі можливість стертої форми менінгеального синдрому).
На другому році після лікування при клінічному благополуччі вилікованого від туберкульозного менінгіту залишають у І групі спостереження та викликають у протитуберкульозний диспансер не рідше одного разу на 3 місяці (частіші виклики визначаються наявністю активного туберкульозу в інших органах).
Під час обстеження необхідно звертати особливу увагу на умови побуту та режиму та не допускати професійного навантаження (наприклад, суміщення професійної роботи та навчання).
Після закінчення лікування в стаціонарі реконвалесцент після туберкульозного менінгіту піддається амбулаторно комбінованому антибактеріальному лікуванню, що проводиться при клінічному добробуті хворого протягом 2 років за наступною схемою: навесні та восени протягом 2-3 міс - тубазид (0,6 г на добу) та ПА 8-12 г на добу).
Реконвалесценти, які продовжують страждати на активний легеневий або позалегеневий туберкульоз, і після закінчення лікування з приводу туберкульозного менінгіту продовжують потім лікуватися за показаннями, зумовленими цією локалізацією туберкульозу.
У разі загострень туберкульозного менінгіту терапію проводять за клінічними показаннями.
Протягом 1 року після лікування від туберкульозного менінгіту і за наявності виражених залишкових явищ вилікуваний вважається професійно непрацездатним і потребує стороннього догляду (І група інвалідності), за відсутності залишкових явищ і загального задовільного стану - професійно непрацездатного і не потребує ). Після закінчення цього терміну після лікування від туберкульозного менінгіту за умови клінічного благополуччя, відсутності залишкових явищ та протипоказань з боку інших органів потрібно порушувати питання про повернення вилікуваного до професійної діяльності або про продовження навчання.
Після дворічного спостереження за вилікованим від туберкульозного менінгіту в І групі за умови клінічного благополуччя та відсутності протипоказань з боку інших органів показано переведення до ІІ групи спостереження диспансеру.
Дані вивчення віддалених результатів у реконвалесцентів після туберкульозного менінгіту свідчать, що 75-80% після лікування продовжують навчання чи успішно працюють у найрізноманітніших професіях.
Працездатність лімітується наявністю у хворого на активний легеневий (переважно фіброзно-кавернозний) або позалегеневий туберкульоз або залишкові зміни, пов'язані з перебігом менінгіту (паралічі, парези).
Реконвалесцентам після туберкульозного менінгіту протипоказані професії, пов'язані з тяжкою роботою (вантажники), термічними факторами (робота у гарячих цехах, польові роботи), впливом метеорологічних факторів на свіжому повітрі.

Туберкульоз здатний вразити більшість органів та систем у людському організмі, і центральна нервова система тут не виняток. І хоча в останні роки захворювання діагностується на ранніх стадіях, методи лікування стали більш досконалими, а смертність від нього значно скоротилася, туберкульозний менінгіт становить велику небезпеку і сьогодні.

Що таке туберкульозний менінгіт

Туберкульозний менінгіт — переважно вторинне запалення мозкових оболонок, що зазвичай виникає у хворих з різними формами туберкульозу. Серед хворих частіше виявляються діти віком до 5 років, підлітки, люди похилого віку, а також хворі з імунодефіцитом. Сплески захворювання спостерігаються в зимово-весняний період, хоча ризик зараження також зберігається протягом усього календарного року.

Патогенез

Давайте поговоримо про те, як передається туберкульозний менінгіт.
Збудник захворювання – мікобактерія туберкульозу (МБТ). Це означає, що виникнення туберкульозу мозкових оболонок та її розвиток виникає у тому разі, якщо у організмі вже є туберкульозне поразка будь-якого органу чи системи. Лише у 3% пацієнтів встановити первинне вогнище захворювання не вдалося.

Зараження відбувається у 2 етапи:

• через кров: відбувається формування гранульоми, спричинене ураженням судинних сплетень шлуночків;
• лікворогенне поширення: МБТ досягають основи мозку, інфікуючи мозкові оболонки та викликаючи в судинах алергію, що виявляється гострим менінгеальним синдромом.

Причини

Основна причина виникнення захворювання – ураження будь-якого органу пацієнта мікобактерією туберкульозу. Туберкульозна паличка потрапляє в ліквор з кров'ю, розміщується на м'якій мозковій оболонці і приступає до розмноження, що призводить до розвитку туберкульозного менінгіту.

Найбільш схильні до туберкульозного менінгіту люди з ослабленим імунітетом (в т.ч. хворі на СНІД та ВІЛ, алкоголіки, наркомани), також до групи ризику входять ті, хто нещодавно контактував з хворим на туберкульоз (причому в будь-якій формі) або сам його переніс.

Симптоми захворювання

Характерними рисами симптомів туберкульозного менінгіту є поступовий початок із тривалим продромальним періодом (до 6 тижнів), під час якого можна відзначити деяку зміну психічного статусу хворого.

А саме:

• апатія;
• підвищена дратівливість;
• стомлюваність;
• погіршення сну;
• відсутність апетиту;
• поява щоденних (зазвичай вечорами).

При цьому загальний стан можна вважати нормальним, спочатку хворий навіть продовжує свою професійну діяльність. Проте інтенсивність головного болю збільшується (нерідко з'являється блювання), температура тіла підвищується, загальний стан значно погіршується, хворий не може вести нормальний спосіб життя і звертається до лікаря.

Якщо лікарем буде виявлено наявність менінгеального синдрому, ймовірність встановлення правильного діагнозу висока.

Менінгеальний синдром - це ригідність м'язів потилиці, сильні (практично нестерпні) головний біль і симптом Керніга.

Ригідність м'язів потилиці відноситься до раннього симптому захворювання. Вона проявляється закиданням хворим голови назад, причому будь-яка зміна цього положення віддається сильним болем. Ця проблема спостерігається протягом усього періоду хвороби.

Симптом Керніга характеризується неможливістю розгинання ноги в коліні за умови, що вона зігнута в колінному та кульшовому суглобах. А при спробі зігнути пацієнтові ногу в кульшовому суглобі при розігнутому коліні, він одночасно зігне її і в колінному суглобі.

Порушення, що супроводжують менінгеальний синдром:

• секреторні розлади (збільшення слино- та потовиділення);
• порушення дихання;
• коливання артеріального тиску;
• підвищена температура (до 40°С);
• непереносимість шуму та світлобоязнь. Хворі лежать із заплющеними очима, не розмовляють, на запитання намагаються відповідати однозначно;
• на пізніх стадіях - сплутаність свідомості та коматозний стан, температура тіла може підвищитися до 41-42 ° С або, навпаки, знизитися до 35 ° С, пульс досягає 200 ударів на хвилину, аритмічне дихання.

На останній стадії лікування вже неможливо і хворий помирає (як правило, в результаті паралічу судинно-рухового та дихального центрів)

Класифікація туберкульозного менінгіту

Фото туберкульозного менінгіту, виявлене за допомогою МРТ

Залежно від поширеності та локалізації патологічного процесу виділяють 3 клінічні типи туберкульозного менінгіту:

• базальний(базилярний);
• цереброспінальнийменінгоенцефаліт;
• серознийтуберкульозний менінгіт.

Базилярний менінгіт вражає черепні нерви. Менінгеальний симптом виражений, водночас розлади інтелекту не спостерігаються. Течія хвороби досить важка, є ймовірність загострень. Вихід при лікуванні сприятливий.

Менінгоенцефаліт призводить до крововиливів та розм'якшення мозку. Перебіг цієї форми захворювання тяжкий, також велика ймовірність рецидивів. У 50% випадків результат несприятливий. Причому навіть у половини одужалих залишаються рухові розлади (парез кінцівок), порушення психіки та явища гідроцефалії.

При серозному типі туберкульозного менінгіту спостерігається скупчення на основі мозку ексудату (прозорої рідини, що містить клітини серозних оболонок). Менінгеальний синдром слабо виражений. Результат сприятливий, протікає ця форма зазвичай без ускладнень та рецидивів.

Діагностика

Важливе значення у діагностиці має аналіз спинномозкової рідини. Імовірність туберкульозного менінгіту висока, якщо при пункції:

• спинномозкова рідина прозора, витікає краплями, її тиск підвищений;
• вміст білка вищий за норму;
• вміст глюкози – нижче.
• При цьому картина крові залишається практично незмінною.

Обов'язкові при постановці діагнозу:

• рентгенографія грудної клітки;
• туберкулінова проба.

Диспансерне спостереження

Після повернення додому, які перенесли менінгіт мозкових оболонок, спостерігаються ще 2-3 роки. Питання про їхню працездатність ставиться мінімум через рік після закінчення лікування в стаціонарі.

За наявності залишкових явищ (виражених) вилікуваного вважають таким, що потребує постійного догляду і професійно непрацездатним, за відсутності таких явищ — непрацездатним, але без необхідності стороннього догляду.

За відсутності залишкових явищ та інших протипоказань можна порушувати питання повернення до професійної діяльності.

Туберкульозний менінгіт – вкрай серйозне та небезпечне захворювання.

І велике значення для успішного лікування має своєчасна діагностика. Пам'ятайте про це та будьте уважні до себе!

Відео, в якому розповідається про те, чим небезпечний менінгіт: