Поразка зворотного нерва. Гілки блукаючого нерва в грудній та черевній частині n

Головною функцієюзворотного гортанного нерва служить процес іннервації гортанних м'язів, а також голосових зв'язок поряд із забезпеченням їх рухової активностіа також чутливість слизової оболонки. Пошкодження нервових закінченьздатне викликати порушення роботи мовного апаратузагалом. Також через таке пошкодження можуть постраждати системи.

Дисфункція гортанного нерва: клінічні прояви та причини захворювання

Найчастіше пошкодження зворотного гортанного нерва, яке в медицині називається нейропатічним парезом гортані, діагностують з лівого боку внаслідок таких факторів:

• Перенесена хірургічна маніпуляція на щитовидну залозу.
• Перенесена хірургічна маніпуляція органів дихальної системи.
• Перенесена хірургічна маніпуляція у районі магістральних судин.
• Вірусні та інфекційні захворювання.
• Аневризм судин.
• Наявність онкологічних пухлин горла чи легень.

Іншими причинами парезу зворотного гортанного нерва можуть бути різні механічні травми поряд з лімфаденітом, дифузним зобом, токсичним невритом, дифтерією, туберкульозом і цукровим діабетом. Лівостороння поразка, як правило, пояснюють анатомічними особливостямиположення нервових закінчень, які можуть травмуватися через хірургічне втручання. Уроджений параліч зв'язок можна зустріти у дітей.

Запалення нервових закінчень

На тлі патології зворотного гортанного нерва запалюються нервові закінчення, що відбувається в результаті тих чи інших перенесених вірусних і інфекційних захворювань. Причиною може бути хімічне отруєнняпоряд з цукровим діабетом, тиреотоксикозом і дефіцитом калію або кальцію в організмі.

Центральний парез може також виникати і натомість ураження стовбурових клітин мозку, що викликається раковими пухлинами. Ще однією причиною може стати атеросклеротична ураження судин, а крім того, ботулізм, нейросифіліс, поліомієліт, крововилив, інсульт і тяжкі травми черепа. За наявності кіркового нейропатичного парезу спостерігають двостороннє ураження нерва.

У рамках проведення хірургічних операцій у районі гортані лівий поворотний гортанний нерв можна ненароком пошкодити якимось інструментом. Надмірний тиск серветкою під час операцій, здавлювання шовного матеріалу, що утворилися гематоми також можуть пошкодити гортанний нерв. Крім усього іншого може виникати реакція у відповідь на анестетики або дезінфікуючі розчини.

Симптоми ушкодження даного нерва

До основних симптомів, що виникають внаслідок пошкодження зворотного гортанного нерва, належать такі прояви:

Особливості стану пацієнтів на фоні пошкодження зворотного гортанного нерва

Якщо поворотний нерв не розсікли під час операції, то мова зможе відновитися через два тижні. На тлі часткового перетину правого зворотного гортанного нерва відновлювальний періодзаймає, зазвичай, до півроку. Симптоматика оніміння надгортанника зникає протягом трьох днів.

Оперативне втручання на обидві частки щитовидної залозиздатне призводити до двостороннього парезу нерва. При цьому може сформуватися, внаслідок чого людина не зможе самостійно дихати. У подібних ситуаціях може знадобитися накладення трахеостоми – штучного отвору на шию.

На тлі двостороннього парезу зворотного нерва хворий постійно перебуває у сидячому положенні, а шкірні покривимають бліде забарвлення, а пальці рук і ніг при цьому холодні, крім цього, людина може відчувати страх. Спроба виконання будь-якої фізичної активності призводить лише до погіршення стану. Через три дні голосові зв'язкиможуть зайняти проміжне положення та утворити невелику щілину, далі нормалізується дихання. Проте під час будь-яких рухів повертається симптоматика гіпоксії.

Кашель поряд з постійним пошкодженням слизових оболонок гортані може призводити до розвитку таких запальних захворювань, як ларингіт, трахеїт та аспіраційна пневмонія.

Методи діагностування захворювання

Анатомія зворотного гортанного нерва є унікальною. Точнісінько встановити пошкодження вдасться лише після консультації у лікаря-отоларинголога. Крім того, знадобиться огляд у таких фахівців, як невропатолог, нейрохірург, пульмонолог, торакальний хірург та ендокринолог. Діагностичні обстеженняна фоні парезу гортані виконуються такі:

• Проводить огляд гортані пацієнта, а також збирання анамнезу.
• Виконання комп'ютерної томографії.
• Проведення рентгену гортані у прямій та у бічній проекції.
• У межах проведення ларингоскопії голосові зв'язки перебувають у серединному положенні. Під час розмови збільшення голосової щілини не відбувається.
• Проведення фонетографії.
• Виконання електроміографії м'язів гортані.
• Проведення біохімічного дослідженнякрові.

В рамках додаткових прийомів діагностики може знадобитися виконання комп'ютерної томографії та УЗД. Не зайвим для пацієнта буде пройти рентгенографію головного мозку, органів дихальної системи, щитовидної залози, серця та стравоходу.

Диференціація парезу від інших захворювань

Вкрай важливо зуміти диференціювати парез гортанного нерва від інших хвороб, які викликають порушення дихання. До них відносяться:

• Ларінгоспазми.
• Закупорювання судин.
• Поява інсульту.
• Розвиток множинної системної атрофії.
• Напади бронхіальної астми.
• Розвиток інфаркту міокарда.

На тлі двостороннього парезу, а також при тяжких станах у пацієнтів та нападах ядухи, насамперед, надається невідкладна допомога, після чого проводиться діагностика та підбирається необхідна методика терапії.

Класифікація симптомів при цій недузі

На основі результатів діагностичних заходів, а крім того, огляду пацієнтів усю симптоматику ушкодження поворотного нерва поділяють на такі стани:

• Розвиток одностороннього паралічу лівого поворотного нерва проявляється у вигляді вираженої осиплості голосу, сухого кашлю, задишки під час розмови та після фізичних навантажень. Крім того, при цьому хворий не може довго розмовляти, а безпосередньо під час їжі може поперхнутися, відчуваючи присутність стороннього предметау гортані.
• Двосторонній парез супроводжується утрудненим диханням та нападами гіпоксії.
• Стан, що імітує парез, формується на тлі одностороннього пошкодження нерва гортані. При цьому на протилежному боці може бути рефлекторний спазм голосової складки. Пацієнту важко дихати, йому не вдається відкашлятися, а під час їжі він давиться їжею.

Рефлекторні спазми можуть розвиватися через дефіцит кальцію в крові, подібний стан часто зустрічають у людей, які страждають на захворювання щитовидної залози.

Яким буде лікування зворотно-гортанного нерва?

Методи лікування патології

Парез гортанного нерва не вважається окремою хворобою, тому її лікування починають, перш за все, з усунення основних причин, які спричинюють цю патологію. Внаслідок розростання ракових пухлинхворому потрібне хірургічне видалення таких новоутворень. А збільшена щитовидка підлягає обов'язковій резекції.

Невідкладна допомога потрібна пацієнтам за наявності двостороннього парезу, інакше може статися асфіксія. У таких ситуаціях для хворого виконують трахеостомію. Таку операцію здійснюють під місцевим або загальним наркозом. При цьому в трахею вводиться спеціальна канюля та трубка, яку фіксують за допомогою гачка Шасіньяка.

Медикаментозна терапія

Медикаментозне лікуванняпареза зворотного гортанного нерва включає прийом антибіотиків поряд з гормональними препаратами, нейропротекторами і вітамінами групи «В». У тому випадку, якщо є велика гематома, призначаються засоби, які прискорюють розсмоктування синців.

Рефлексолікування проводять за допомогою впливу на чутливі точки, які розташовані на поверхні шкіри. Така терапія відновлює роботу нервової системиприскорюючи регенерацію пошкодженої тканини. Голосова та вокальна функція нормалізується за рахунок спеціальних занять із лікарем-фоніатром.

З огляду на тривалого порушення голосових функцій може відбуватися атрофія поруч із патологією функціонування м'язів гортані. Крім того, може утворитися фіброз перстнечерпалоподібного суглоба, що перешкоджатиме відновленню мови.

Проведення хірургічної ларингопластики

При неефективності консервативного лікування та на тлі двостороннього парезу зворотного нерва пацієнтам призначають реконструктивну операцію для відновлення дихальних функцій. Хірургічне втручання не рекомендується у літньому віці, а крім того, за наявності злоякісних пухлин щитовидної залози або тяжких системних патологій.

N. recurrens – зворотний нерв – є гілкою блукаючого нерва, переважно руховий, іннервує мускулатуру голосових зв'язок За його порушення спостерігаються явища афонії – втрата голосу у зв'язку з паралічем однієї з голосових зв'язок. Положення правого і лівого поворотних нервів дещо по-різному.

Лівий поворотний нерв відходить від блукаючого нерва на рівні дуги аорти і відразу ж огинає цю дугу спереду назад, розташовуючись на нижній, задній її півкола Далі нерв піднімається вгору і лягає в жолобку між трахеєю і лівим краєм стравоходу - sulcus oesophagotra.

При аневризмах аорти спостерігається здавлення аневрізматичним мішком лівого поворотного нерва та втрата його провідності.

Правий поворотний нерв відходить дещо вище лівого на рівні правої підключичної артерії, згинає її також спереду назад і подібно до лівого зворотного нерва розташовується в правій стравохідно-трахейній борозенці, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Поворотний нерв близько прилягає до задньої поверхні бічних часток щитовидної залози. Тому при проведенні струмектомії потрібна особлива обережність при виділенні пухлини, щоб не зашкодити n. recurrens і не отримати розлад голосової функції.

На своєму шляху n. recurrens віддає гілки:

1. Rami cardiacici inferiores – нижні серцеві гілки – прямують вниз і вступають у серцеве сплетення.

2. Rami oesophagei – стравохідні гілки – відходять у ділянці sulcus oesophagotrachealis і вступають у бічну поверхню стравоходу.

3. Rami tracheales - трахейні гілки - відходять також в області sulcus oesophagotrachealis і розгалужуються в стінці трахеї.

4. N. laryngeus inferior – нижній гортанний нерв – кінцева гілка зворотного нерва, залягає медіально від бічної частки щитовидної залози і лише на рівні перстневидного хряща ділиться на дві гілки – передню і задню. Передня іннервує m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis та ін.

Задня гілка іннервує m. cricoarytaenoideus posterior.

Топографія підключичної артерії.

Подключична артерія, a. subclavia, праворуч відходить від безіменної артерії, a. anonyma, а ліворуч – від дуги аорти, arcus aortae, умовно вона поділяється на три відрізки.

Перший відрізок від початку артерії до міждрабинної щілини.

Другий відрізок артерії в межах міждрабинної щілини.

Третій відрізок – після виходу з міжсходової щілини до зовнішнього краю I ребра, де починається a. axillaris.

Середній відрізок лежить на I ребре, у якому залишається від артерії відбиток – борозенка подключичной артерії, sulcus a. subclaviae.

Загалом артерія має форму дуги. У першому відрізку вона прямує вгору, у другому залягає горизонтально і третьому слід похило донизу.

A. subclavia віддає п'ять гілок: три в першому відрізку та по одній у другому та третьому відрізках.

Гілки першого відрізка:

1. A. vertebralis – хребетна артерія – відходить товстим стволом від верхнього півкола підключичної артерії, прямує в межах trigonum scalenovertebrale вгору і йде у foramen transversarium VI шийного хребця.

2. Truncus thyreocervicalis – щитошийний стовбур – відходить від переднього півкола a. subclavia латеральніша від попередньої і незабаром ділиться на свої кінцеві гілки:

а) a. thyreoidea inferior – нижня щитовидна артерія – йде вгору, перетинає m. scalenus anterior і, пройшовши позаду загальної сонної артерії, Підходить до задньої поверхні бічної частки щитовидної залози, куди і вступає своїми гілками, rami glandulares;

б) a. cervicalis ascendens – висхідна шийна артерія – прямує вгору, розташовуючись назовні від n. phrenicus-і позаду v. jugularis interna, і досягає основи черепа;

в) a. cervicalis superficialis – поверхнева шийна артерія – йде у поперечному напрямку над ключицею в межах fossa supraclavicularis, лягаючи на сходові м'язи та плечове сплетення;

г) a. transversa scapulae – поперечна артерія лопатки – йде у поперечному напрямку вздовж ключиці і, дійшовши до incisura scapulae, перекидається над lig. transversum scapulae та розгалужується в межах m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna – внутрішня соскова артерія – відходить від нижнього півкола підключичної артерії і прямує позаду підключичної вени вниз для кровопостачання молочної залози.

Гілки другого відрізка:

4. Truncus costocervicalis – реберно-шийний стовбур – відходить від заднього півкола підключичної артерії, прямує вгору і незабаром ділиться на свої кінцеві гілки:

а) a. cervicalis profunda – глибока шийна артерія – прямує назад і проникає між I ребром та поперечним відростком VII шийного хребця на задню областьшиї, де і розгалужується в межах м'язів;

б) a. intercostalis suprema – верхня міжреберна артерія – огинає шийку першого ребра і прямує до першого міжреберного проміжку, який постачає кров'ю. Часто дає гілка і другого міжреберного проміжку.

Гілки третього відрізка:

5. A. transversa colli – поперечна артерія шиї – відходить від верхнього півкола підключичної артерії, проникає між стовбурами плечового сплетення, йде у поперечному напрямку над ключицею і біля зовнішнього її кінця ділиться на дві свої кінцеві гілки:

а) ramus ascendens – висхідна гілка – йде вгору вздовж м'яза, що піднімає лопатку, m. levator scapulae;

б) ramus descendens – низхідна гілка – спускається вздовж хребетного краю лопатки, margo vertebralis scapulae, між ромбоподібними та заднім верхнім зубчастим м'язами і розгалужується як у ромбоподібних м'язах, так і в m. supraspinatus. Має значення у розвиток окружного кровообігу верхньої кінцівки.

Зазвичай біль у горлі, вусі та кашель асоціюється з інфекційними захворюваннями ЛОР-органів: тонзиліт, ангіна, ГРВІ, отит. У цьому випадку болючі відчуття в перші дні захворювання наростають, а пізніше, після призначення адекватного лікування стихають і вже не з'являються знову. Запальні захворювання ЛОР-органів супроводжуються загальною слабкістю, головним болем та підвищенням температури тіла.

Про неврогенну природу недуги

Якщо ж зазначені симптоми всі разом або окремо виникають раптово і періодично повторюються у вигляді нападів, не супроводжуючись підвищенням температури тіла і загальним нездужанням, варто задуматися про неврогенну природу явища. Незалежно від виду діагноз невралгія ставиться тільки після виключення всіх можливих соматичних захворювань з схожими симптомами. Тому тим, хто підозрює у себе наявність невралгії, варто перед відвідуванням невропатолога пройти консультацію ЛОР-лікаря та стоматолога.

Якщо ми говоримо про невралгію, то давайте спочатку вивчимо структуру так званого блукаючого нерва (див. рисунок)

1 - дорсальне ядро ​​блукаючого нерва; 2 – ядро ​​одиночного шляху; 3 - ядро спинномозкового шляху трійчастого нерва; 4 – подвійне ядро; 5 - краніальний корінець додаткового нерва; 6 - блукаючий нерв; 7 - яремний отвір; 8 - верхній вузолблукаючого нерва; 9 - нижній вузол блукаючого нерва; 10 - глоткові гілки блукаючого нерва; 11 - сполучна гілка блукаючого нерва до синусної гілки язикоглоткового нерва; 12 - ковткове сплетення; 13 – верхній гортанний нерв; 14 - внутрішня гілка верхнього гортанного нерва; 15 - зовнішня гілкаверхнього гортанного нерва; 16 - верхня серцева гілка блукаючого нерва; 17 - нижня серцева гілка блукаючого нерва; 18 - лівий поворотний гортанний нерв; 19 - трахея; 20 - перснещитовидний м'яз; 21 – нижній констриктор глотки; 22 – середній констриктор глотки; 23 - шилоглотковий м'яз; 24 – верхній констриктор глотки; 25 - піднебінно-глоточний м'яз; 26 - м'яз, що піднімає піднебінну фіранку; 27 - слухова труба; 28 - вушна гілка блукаючого нерва; 29 - менінгеальна гілка блукаючого нерва; 30 - язикоглотковий нерв

Невралгія верхнього гортанного нерва

Поворотний гортанний нерв - одна з кінцевих гілок блукаючого нерва (X пара черепно-мозкових нервів). Він забезпечує чутливість і керує скороченням м'язів бічного стеку глотки, м'якого небата перснещитовидного м'яза гортані.

При поразці зворотного гортанного нерва виникає типовий для невралгії больовий синдром: присутня, дуже сильний більвиникає при подразненні куркових зон в ділянці глотки або мигдаликів, що віддає в горло. Крім цього, напад супроводжується сухим кашлем і вираженою вегетативною симптоматикою аж до втрати свідомості.

Кашель, зміна частоти серцевих скорочень та порушення свідомості пов'язані з роздратуванням блукаючого нерва. Невралгія зворотного гортанного нерва поза нападом не супроводжується порушенням ковтання та звуковидобування. Поява цих симптомів свідчить про прогресування патологічних змінта переході невралгії в стадію невриту.

Невралгія язикоглоткового нерва

Мовковлотковий нерв– IX пара черепно-мозкових нервів забезпечує чутливість кореня та задньої третини язика, слизової оболонки середнього вуха та євстахієвої труби(що з'єднує порожнину вуха і горлянку), і м'язів глотки. Він також бере участь в іннервації каротидного синуса – важливої ​​рефлексогенної зони, яка розташовується по ходу сонної артерії та бере участь у регуляції артеріального тискута серцевої діяльності.

Невралгія язикоглоткового нерва проявляється нападами типового для цього захворювання болю: сильного, пекучого, приступоподібного в області основи мови, піднебіння та мигдалин, що віддає у вухо. Язикоглоточний нерв має загальні ядра і частково контактує з блукаючим, тому при його подразненні виникають вегетативні симптомианалогічні невралгії зворотного нерва.

Невралгія барабанної струни

Барабанна струна містить кінцеві волокна лицьового, проміжного. язичного (трійчастого) та лицьового нерва. Він забезпечує чутливість середнього вуха, слуховий трубита смакових рецепторів передніх двох третин мови.

Невралгія барабанної струни (глибока невралгія обличчя) болем у зовнішньому слуховому проході, що віддає в горло та корінь язика, напад часто супроводжується слинотечею та парестезіями у вигляді першіння у горлі, що провокує кашель.

Цей синдром часто носить вторинний характер, причинами болю може бути здавлення пухлини нерва або роздратування в результаті запального процесув області соскоподібного відростка та кам'янистої частини скроневої кістки. З появою подібних симптомівобов'язково проводиться повне обстеженняз метою виявлення органічні причинизахворювання.

Невралгія вушного вузла

Вушний вузол прилягає зсередини до нижньощелепного нерва на місці його виходу з порожнини черепа. Крім основного ствола третьої гілки трійчастого він пов'язаний з вушно-скроневим нервом і гілкою середнього менінгеального сплетення. Він забезпечує чутливу та вегетативну іннерваціюм'язів, що напружують барабанну перетинку, піднебінну фіранку та слинну залозу.

Основним симптомом невралгії вушного вузлає гострий нападоподібний поверхневий біль попереду вушної раковиниі в скроневої області. Болісні відчуття можуть поширюватися на нижню щелепу, верхню третинушиї та вглиб у область вушного проходу. Приступ супроводжується закладеністю вуха та гіперсекрецією слинних залоз із ураженого боку.

Невралгія вушного вузла виникає як реакція на хронічне запаленняу прилеглих анатомічних структурах: глотці, мигдаликах, приносових пазухах і зубах і кістки нижньої щелепи.

Невралгія підщелепного та під'язикового вузла

Підщелепний вузол належить до однойменної слинної залози, розташованої під м'язами та слизовою оболонкою дна порожнини рота. Він сформований чутливими гілками язичного нерва, вегетативними – барабанної струни та симпатичного сплетеннязовнішньої сонної артерії.

При невралгії підщелепного вузла відзначається постійна ниючий більу підщелепній ділянці, яка під час нападу різко посилюється і стає пекучою. Тривалість нападу – від кількох хвилин до години, у цей час відзначається також надлишкове слиновиділення або сухість у роті. Симптоми невралгії під'язикового вузла аналогічні до описаних, напад провокується переїданням.

Гортанний нерв: структурно-функціональні особливості

У статті буде розказано, що таке поворотний нерв, якою є його функція, ознаки його пошкодження та захворювання, що супроводжуються його дисфункцією.

Гортанний нерв грає важливу рольу житті кожної людини, оскільки іннервує м'язи гортані, беручи участь тим самим у звукоутворенні. Далі розглянемо його особливості.

Трохи про анатомію

Нерв гортанний є гілкою Х пари черепно-мозкових нервів. Він містить у собі як рухові, і чутливі волокна. Назва йому – блукаючий нерв, який дає відгалуження до серця, гортані та голосовому апаратуссавців, а також до інших вісцеральних одиниць організму.

Назва "поворотний" повністю характеризує його перебіг в організмі людини після виходу з черепної коробки. З кожного боку шиї підходить одна гілка блукаючого нерва, але їхній маршрут при цьому подібний. Цікаво, що вийшовши з порожнини черепа, зворотний нерв спочатку пролягає до грудної клітки, де, обходячи великі артерії, створює петлю навколо них, і лише потім повертається до шию, до гортані.

Для деяких такий маршрут може здаватися безглуздим, оскільки до повернення до гортані, він не виконує будь-якої функції. Насправді, цей нерв є найкращим доказом еволюції людини (докладніше – у відео).

Виявилося, що у риб даний нерв іннервує три останні пари зябер, проходячи до них під відповідними зябровими артеріями. Такий маршрут є для них цілком природним та найкоротшим. У ході еволюції у ссавців з'явилася шия, яка була раніше у риб, а тіло набуло великих розмірів.

Даний фактор сприяв подовженню також судин і нервових стовбурів, і появі, на перший погляд, їх нелогічних маршрутів. Можливо, зайві кілька сантиметрів петлі даного нерва люди не мають функціональної значущості, але представляють велику цінністьдля вчених.

Увага! Так само як у людини цей нерв біжить зайвий десяток сантиметрів, у жирафа такий же нерв пробігає зайві чотири метри.

Функціональна значимість

Крім власне моторних волокон у складі зворотного нерва, що йдуть до м'язів гортані, що забезпечують голосоутворювальну функцію, він дає також гілки до стравоходу, трахеї та серця. Дані гілки забезпечують іннервацію слизової та м'язової оболонок стравоходу, трахеї відповідно.

Верхній та нижній гортанний нерви здійснюють змішану іннервацію серця шляхом утворень нервових сплетень. До складу останніх входять чутливі та парасимпатичні волокна.

Клінічне значення

Особливо важливість даного нерва відчувається при випаданні його функції.

Коли таке може статися:

1. Інтраопераційне ушкодження нерва.В даному випадку найбільш важливі хірургічні втручання на щитовидній та паращитовидної залози, а також судинному пучку. Близькість топографічного розташування даних органів внутрішньої секреціїі залягання гортанних нервів схиляє до підвищеному ризикуїх ушкодження.
2. Злоякісний процес.Поразка нерва на його протязі метастазами або власне пухлиною в процесі її зростання може виникнути, наприклад, при раку гортані або щитовидної залози.
3. Серцева патологіяДеякі вади, що супроводжуються значним збільшенням камер серця у розмірі, особливо передсердь, можуть спричинити таку патологію, як параліч гортанного нерва. До таких серцевих вад відносять зошит Фалло, важкий мітральний стеноз.
4. Інфекційний процес. У разі має місце невралгія верхнього гортанного нерва, чи неврит. Найчастіше етіологією є віруси.
5. Інші причини механічного здавлення. До таких відносять гематому, що утворилася під час травми, а також запальний інфільтрату сфері шиї. Гіпертрофія або гіперплазія тканини щитовидної залози є частою причиною, особливо в ендемічних районах за йодним дефіцитом.

Симптоматика

Параліч зворотного гортанного нерва має низку ознак:

• порушення дихальної функції виникає внаслідок нерухомості однієї чи обох голосових складокщо призводить до зменшення просвіту дихальних шляхів по відношенню до потреб людини;
• охриплість, яка може мати різний ступіньпрояви;
• звучний на відстані вдих;
• афонія (може виникнути як наслідок двостороннього процесу).

Всі перераховані вище критерії можуть бути охарактеризовані поняттям «симптом зворотного гортанного нерва».

Таким чином, при парезі гортанного нерва страждають усі три функції гортані – дихальна, звукоутворювальна та захисна. Ціна голосу найбільш відчутна за його втрати.

Важливо! Параліч гортані є складним станом, що є однією з причин стенозу верхніх дихальних шляхів через розлад рухової функції гортані у вигляді порушення або повної відсутності довільних рухівм'язів.

Ретельно зібраний анамнез життя та хвороби лікарем дозволить запідозрити правильний діагноз. На які фактори з біографії важливо звертати увагу під час консультації з лікарем, щоб своїми руками допомогти виставленню точного діагнозу:

• чи проводилися в останнім часомабо раніше оперативні втручанняна органах шиї (можливо, має місце ушкодження гортанного нерва при операціях на шиї);
• швидкість появи симптомів;
• відомі вам патології з боку серцево-судинної системи, наявність шумів у серці, раніше встановлених лікарем;
• симптоми, що вказують на ймовірний онкологічний процесгортані - біль, що іррадіює у вухо, дискомфорт при ковтанні аж до дисфагії і т.д.

Діагностика

Як повідомлялося вище, близько 80% інформації лікар при постановці діагнозу отримує з опитування пацієнта – його скарги, анамнез життя. Наприклад, людина, яка працює довгий час на заводі лакофарбових матеріалів, має підвищений ризик отримати пошкодження гортанного нерва внаслідок злоякісної пухлини гортані.

За наявності інспіраторної задишки (ускладненого дихання на вдиху) та захриплості важливим діагностичним прийомом є ларингоскопія. За її допомогою можна побачити власне голосові зв'язки та просвіт голосової щілини, і новоутворення даної галузі, якщо такі мають місце.

Крім іншого візуалізація нерухомої голосової зв'язки при односторонньому процесі повідомить, з якого боку дисфункція – чи був парез лівого зворотного гортанного нерва, чи правого.

Для підтвердження першопричини використовують такі методи як КТ, МРТ. Додаткові методи дослідження допомагають уточнити попередній діагноз процесу, зростання якого ускладнюється роздратуванням блукаючого або поворотного гортанного нерва.

Увага! У випадку, якщо у пацієнта має місце тяжкий ступінь дихальної недостатності, Спочатку проводиться необхідна терапевтична підтримка такого хворого, і лише надалі після нормалізації стану – обстеження.

Для повної диференціальної діагностикивикористовують рентгенографію органів грудної клітки у двох проекціях та лабораторні дослідження– клінічний та біохімічні аналізикрові на першому етапі Парез зворотно-гортанного нерва і лікування даного стану вимагає виключення всіх інших можливих причин.

Методи лікування

Безперечно, першим правилом ефективної терапії є етіотропне лікування, тобто, спрямоване специфічно на патологію, у поєднанні з патогенетичним лікуванням. Винятки становлять такі стани, як гострий двосторонній парез зворотного гортанного нерва та лікування якого необхідно надавати миттєво.

Стани, що загрожують життю та здоров'ю пацієнта завжди вимагають невідкладних дій. Нерідко за відсутності симптомів гострої дихальної недостатності може бути призначено консервативне лікуванняпісля парезу зворотних гортанних нервів на тлі проведеної раніше структомії. Але й у разі все досить індивідуально.

Лікування після парезу зворотних гортанних нервів і його прогноз залежить від того, чи є парез тимчасовим або постійним. Найчастіше при тимчасової дисфункції даних нервів призначається антибактеріальна терапія широкого спектрута глюкокортикостероїди у малих дозах.

Важливо! Інструкція до цих препаратів повідомить вам про можливі протипоказання до їх застосування. Обов'язково прочитайте її.

Наприкінці важливо сказати, що поява раптової захриплості голосу завжди потребує перевірки. Іноді причиною може стати банальний вірусний фарингіт, але інколи даний симптомможливо ранньою ознакоютяжкого процесу.

Невралгія верхньогортанного нерва проявляється сильними пульсуючими, болісними односторонніми або двосторонніми притступообразними (пароксизмальними) болями, що продовжуються протягом декількох секунд і локалізованими в області гортані (зазвичай на рівні верхньої частини) щитовидного хрящаабо під'язикової кістки) і кута нижньої щелепи, що іррадіюють в область ока, вуха, грудну клітину і надпліччя і супроводжуються гикавкою, гіперсалівацією, кашлем; невралгія посилюється в нічний час доби, не усувається анальгетиками. Провокуючими факторами неврологічних прострілів є ковтання, їда, позіхання, кашель, сморкання, рухи голови. Куркові зони не виявляються. Больові пароксизми найчастіше супроводжуються сильним кашлем, загальною слабкістю, нерідко непритомними станами На бічній поверхні шиї, вище за щитовидний хрящ (місце проходження гортанного нерва через щитоподібну мембрану) визначається хвороблива точка.

Відомі методи лікування цього захворювання шляхом новокаїнових блокад, алкоголізації верхньогортанного нерва у зоні гіотиреоїдної мембрани; також ефективний карбамазепін (або фінлепсин). У резистентних випадках вдаються до перетину нерва.

Ймовірною причиною невралгії верхнього гортанного нерва є здавлення його внутрішньої гілки при проходженні через щитопід'язичну мембрану. Також, згідно з даними З.Х. Шафієвої та Х.А. Аліметова (кафедра оториноларингології Казанського державного медичного університету) однією з причин невропатії верхнього гортанного нерва є шийний остеохондроз. Патологічна імпульсація з уражених остеохондрозом шийних хребетних рухових сегментів (ПДС) формує в зоні їх іннервації симптомокомплекс міофіксації, що виражається в напрузі та скороченні м'язів, зв'язок, фасцій, поява в них хворобливих м'язових ущільнень, зміщення.

Вказаними вище авторами було обстежено та проліковано 28 хворих з нейропатією верхнього гортанного нерва у віці від 32 до 76 років. Тривалість захворювання у них становила від 5 до 22 років. За цей час вони консультувалися та лікувалися у різних фахівців (ендокринолога, невропатолога, оториноларинголога, терапевта, психіатра та ін.), частіше безуспішно, а потім знову шукали «свого» лікаря. Неефективність проведеного лікування була причиною розвитку у них вторинного неврозу аж до госпіталізації до психоневрологічного стаціонару. Обстеження включало огляд глотки та гортані, пальпацію органів та м'язів шиї, рентгенографію та електроміографію, консультацію невролога. При ендофарингеальному пальцевому дослідженніу 4 хворих виявлено хворобливий тяж на рівні під'язикової кістки в проекції шилопід'язичного та заднього черевця двочеревного м'язів. При непрямій ларингоскопії у всіх 28 хворих виявлено звуження грушоподібної кишені на стороні ураження та відставання відповідної половини гортані під час фонації. Ознак запалення в глотці та гортані не було. Пальпаторно в усіх хворих виявлено різке скорочення щитоподъязычной відстані за прояви нейропатії верхньогортанного нерва. Під'язикова кістка при цьому приймала косо положення, що вказувало на бік, що отримує переважну больову імпульсацію з уражених шийних ПДС. У 10 хворих найболючіша точка перебувала в проекції верхнього рогу щитовидного хряща, у решти — ззаду від нього, у щитопід'язичному проміжку. Електроміографія із застосуванням поверхневих (нашкірних) електродів підтвердила перевищення тонусу передніх м'язів гортані та шиї у 2-2,5 рази порівняно з нормою. Рентгенологічне дослідження також підтвердило наявність остеохондрозу. шийного відділухребта. Виразність клінічних проявівостеохондрозу не завжди відповідала вираженості рентгенологічних знахідок ПДС. На клінічні прояви захворювання більше впливають ступінь здавлення нервових стволів при виході з міжхребцевих отворів та запальні зміни навколо них. Стан хворих розцінено як вторинну невропатію верхнього гортанного нерва на тлі шийного остеохондрозу. Патогенез невропатії верхнього гортанного нерва, ймовірно, складається з 2 моментів: 1 - здавлення нерва в місці проходження його в горло через щитопід'язичну мембрану; 2 - утиск нерва в проміжку між верхнім краєм щитовидного хряща і під'язикової кісткою.

У план лікування входили седативна терапія, масаж шийно-коміркової зони, постізометрична релаксація (ПІР) передніх м'язів гортані шиї та щитопід'язичної мембрани, новокаїнова блокадата пунктурна аналгезія хворобливих м'язових ущільнень (БМУ, тригери) Після проведення 8-10 сеансів ПІР стан хворих покращився, у 17 хворих локальний біль зник, у решти – зменшився. Через 1 рік у 2 хворих знову з'явилися болі колишнього характеру, у решти пацієнтів ремісія тривала від 2 до 5 років.

Аналізуючи вищевикладене автори дійшли висновку, що остеохондроз шийного відділу хребта та викликана ним асиметрична шийна м'язово-фасціальна патологія можуть бути причиною нейропатії верхньогортанного нерва, що підтверджується клінічними, рентгенологічними та електрофізіологічними методами дослідження.

Невралгія зворотного нерва

Код МКБ-10: G52.2

Невралгія верхнього гортанного нерва— один із локальних синдромів головного та лицьового болю, пов'язаних з ураженням одного нерва, як, наприклад, невралгія трійчастого або потиличного нерва

а) Симптоми та клініка невралгії верхнього гортанного нерва. Епізодична колючий біль, зазвичай односторонній, іррадіює в верхню частинущитовидного хряща, кут нижньої щелепи та нижню частинувуха. При натисканні на горло хворі відчувають біль у ділянці великого рогу під'язикової кістки або щитопід'язичної мембрани.

б) Причини та механізми розвитку. Причина невралгії незрозуміла, але може бути пов'язана з вірусною інфекцієюраніше перенесеною травмою (або хірургічною операцією) або травмою нерва, пов'язаною з анатомічними особливостями даної області (наприклад, під'язикової кістки).

Захворювання спостерігається в осіб віком 40-70 років. Тригерна зона розташовується в грушоподібній кишені і дратується при ковтанні, під час розмови, кашлі.

в) Лікування невралгії верхнього гортанного нерва. Для лікування невралгії виконують повторні блокади верхнього гортанного нерва. Розчин місцевого анестетикавводять у проміжок між великим рогомпід'язикової кістки та верхнім рогом щитовидного хряща. Допомагає також лікування карбамазепіном.

Інфільтраційна анестезія верхнього гортанного нерва:
1 - блукаючий нерв; 2 - верхній гортанний нерв;
2а - внутрішня гілка; 2б - зовнішня гілка.

Основною функцією зворотного нерва є іннервація м'язів гортані та голосових зв'язок, забезпечення їхньої рухової активності та чутливості слизових оболонок. Пошкодження нервових закінчень спричиняє порушення роботи мовного апарату, органів дихальної системи.

Найчастіше ушкодження поворотного нерва (нейропатичний парез гортані) діагностується з лівого боку після перенесених хірургічних маніпуляцій на щитовидній залозі, органах дихальної системи, магістральних судинах, при вірусних, інфекційних захворюваннях, аневризмі судин та онкологічних пухлинах горла, легень. Причинами також можуть бути механічні травми, лімфаденіт, дифузний зоб, токсичний неврит, дифтерія, туберкульоз та цукровий діабет. Лівостороннє ураження пояснюється анатомічними особливостями розташування нервових закінчень, які травмуються під час хірургічного втручання. Зустрічається уроджений у дітей.

При невриті зворотного нерва відбувається і натомість перенесених вірусних чи інфекційних захворювань. Причиною може бути хімічне отруєння, цукровий діабет, дефіцит калію та кальцію в організмі, тиреотоксикоз.

Центральний парез зворотного гортанного нерва виникає при ураженні стовбурових клітин головного мозку, спричиненому раковими пухлинами, атеросклеротичним ураженням судин, ботулізмом, нейросифілісом, поліомієлітом, крововиливом, інсультом, тяжкою травмою черепа. При кірковому нейропатичному парезі спостерігається двостороннє ураження зворотного нерва.

Під час проведення хірургічної операції в області гортані зворотний гортанний нерв може бути пошкоджений будь-яким інструментом, надмірним тиском серветкою, стисканням шовного матеріалу, що утворилася гематомою, ексудатом. Може виникати реакція на дезінфікуючі розчини чи анестетики.

До основних симптомів ушкодження поворотного нерва відноситься:

• Проблеми під час вимови звуків: осиплість голосу, зниження тембру;
• дисфагія – складнощі при ковтанні їжі;
• свистяче, шумне вдихання повітря;
• втрата голосу;
• ядуха при двосторонньому ураженні нервів;
• задишка;
• порушення рухливості язика, чутливості м'якого піднебіння;
• оніміння надгортанника, їжа потрапляє у горло;
• тахікардія, підвищення артеріального тиску;
• при двосторонньому парезі шумне дихання;
• кашель із закиданням шлункового сокуу горло;
• дихальні розлади.

Якщо зворотний нерв був розсічений під час проведення операції, то мова відновлюється через 2 тижні. При частковому перетині відновлювальний період може тривати до 6 місяців. Симптом оніміння надгортанника відбувається протягом 3 днів.

Оперативне втручання на обох частках щитовидної залози може призвести до двостороннього парезу зворотного нерва. У цьому відбувається параліч голосових зв'язок, людина може самостійно дихати. У разі потрібно накладання трахеостоми – це штучне отвір на шиї.

При двосторонньому парезі зворотного нерва хворому постійно перебуває у сидячому положенні, шкірні покриви бліді, синюшні, пальці рук і ніг холодні, людина відчуває страх. Будь-яка фізична активністьпризводить до погіршення стану. Через 2-3 дні голосові зв'язки займають проміжне положення, утворюючи щілину, нормалізується дихання, але під час будь-якого руху повертаються симптоми гіпоксії.

Кашель, постійне травмування слизових оболонок гортані призводить до розвитку запальних захворювань: ларингіту, трахеїту, аспіраційної пневмонії.

Методи діагностики

Визначити пошкоджений зворотний гортанний нерв можна після проведення консультації лікаря-отоларинголога, невропатолога, нейрохірурга, пульмонолога, торакального хірурга та ендокринолога. Діагностичні обстеження при парезі гортані:

• Огляд гортані пацієнта та збирання анамнезу.
• Комп'ютерна томографія.
• Рентген гортані у прямій та бічній проекції.
• Під час проведення ларингоскопії голосові зв'язки перебувають у серединному положенні. Під час дихання розмови голосова щілина не збільшується.
• Фонетографія.
• Електроміографія м'язів гортані.
• Біохімічне дослідження крові.

Додатково може знадобитися проведення КТ, УЗД та рентгенографії органів дихальної системи, серця, щитовидної залози, стравоходу, головного мозку.

Важливо диференціювати парез гортанного поворотного нерва від інших захворювань, викликають порушеннядихання:

• ларингоспазм;
• закупорка судин;
• інсульт;
• множинна системна атрофія;
• напад бронхіальної астми;
• інфаркт міокарда

При двосторонньому парезі, тяжкому станіхворого, нападах задухах, спочатку надають невідкладну допомогу, а потім проводять діагностику та підбирають необхідні методитерапії.

Класифікація симптомів ВГН

За результатами діагностичних заходів, огляду пацієнта всі симптоми ушкодження поворотного нерва можна поділити:

• Односторонній параліч лівого поворотного нерва гортані проявляється вираженою осиплістю голосу, сухим кашлем, задишкою при розмові та після фізичного навантаження, хворий не може довго розмовляти, поперхається під час їжі, відчуває присутність стороннього предмета у роті.
• Двосторонній парез характеризується утрудненням дихання, нападами гіпоксії.
• Стан, що імітує парез, розвивається і натомість одностороннього ушкодження поворотного нерва. При цьому спостерігається рефлекторний спазм голосової складки на протилежному боці. Хворому важко дихати, він може відкашлятися, давитися їжею під час їжі.

Рефлекторний спазм може розвиватися при дефіциті кальцію в крові, такий стан часто зустрічається у людей, які страждають на захворювання щитовидної залози.

Методи лікування

Парез гортанного зворотного нерва не є окремим захворюваннямтому лікування починають з усунення причин, що викликали патологію. При розростанні ракових пухлин потрібне хірургічне видалення новоутворення. Збільшена щитовидна залоза підлягає резекції.

Невідкладна допомога потрібна при двосторонньому парезі, інакше може статися асфіксія. У таких випадках хворому проводять трахеостомію. Операцію роблять під місцевим чи загальним наркозом. У трахею вводять спеціальну канюлю та трубку, яка фіксується за допомогою гачка Шасіньяка.

Медикаментозна терапіявключає прийом антибіотиків, гормональних препаратів, нейропротекторів, вітамінів групи В. За наявності великої гематоми призначають засоби, що прискорюють розсмоктування синця.

Рефлексотерапія проводиться шляхом на чутливі точки, розташовані поверхні шкіри. Лікування відновлює роботу нервової системи, прискорює регенерацію пошкоджених тканин. Голосову та вокальну функцію допомагають нормалізувати спеціальні заняттяз лікарем-фоніатором.

Хірургічна ларингопластика

При неефективності консервативної терапії, двосторонньому парезі зворотного нерва показано реконструктивна операціядля відновлення дихальної функції. Хірургічне втручання протипоказане у літньому віці, при злоякісних пухлинахщитовидної залози; наявність тяжких системних захворювань.

Пацієнта ретельно обстежують та обирають оптимальну тактику лікування. Існує два способи проведення операції: черезшкірний і через ротову порожнину. Об'єм голосових зв'язок збільшують за рахунок введення колагену або тефлону. Терапія проходить під контролем ларингоскопії, лікар може стежити за перебігом процедури на моніторі комп'ютера. Ларингопластика голосового відділу дозволяє частково чи повністю нормалізувати мову, дихання, збільшити просвіт голосових зв'язок.

Гортанний нерв відповідає за рухову функціюгортані, голосових складок. Його ушкодження призводить до порушення мови, викликає труднощі під час дихання та проковтування їжі. Двосторонній парез може стати причиною задушення та летального результату, тому захворювання потребує термінового лікування. Прогноз терапії сприятливий.

Слабкість внутрішніх м'язівгортані, пов'язана з порушенням їхньої іннервації. Односторонній нейропатичний парез гортані супроводжується захриплістю голосу та порушенням вокальної функції. Двосторонній нейропатичний парез горла призводить до виражених порушень дихання з розвитком гіпоксії і може стати причиною асфіксії. Діагностичні заходипри нейропатичному парезі гортані включають рентгенологічне дослідженнягортані, стравоходу, органів грудної клітки; КТ гортані та середостіння; МРТ та КТ головного мозку; УЗД серця та щитовидної залози. Лікування нейропатичного парезу гортані полягає в ліквідації фактора, що спричинив поразку нервів, що іннервують, застосування нейропротекторів, проведення фонопедичних і вокальних занять у відновлювальному періоді.

Центральний нейропатичний парез гортані може спостерігатися при ураженні стовбура головного мозку (бульбарний параліч), що відзначається при пухлинах, нейросифілісі, поліомієліті, ботулізмі, сирингомієлії, вираженому атеросклерозі судин головного мозку, крововиливі в стовбурі мозку. Також нейропатичний парез горла центрального походження відзначається при патологічних процесах, що зачіпають відповідні провідні шляхи і кору головного мозку. Корковий нейропатичний парез гортані зустрічається при пухлинах головного мозку, геморагічному та ішемічному інсульті, тяжкій черепно-мозковій травмі. Слід зазначити, що кірковий нейропатичний парез горла завжди носить двосторонній характер, внаслідок неповного перехрестя, що проводять. нервових шляхівдо входу в стовбур мозку.

Симптоми нейропатичного парезу гортані

Зниження рухливості голосових зв'язок при нейропатичному парезі гортані призводить до порушень голосоутворення (фонації) та дихальної функції. Для нейропатичного парезу гортані характерно послідовне залучення патологічний процесвнутрішніх гортанних м'язів: спочатку порушується функція заднього перснево-черпалоподібного м'яза, що відповідає за розширення голосової щілини і відведення голосових складок, потім розвивається слабкість і параліч аддукторів гортані, які в нормі звужують горло і зводять голосові зв'язки. Цей феномен отримав назву закону Розенбаха - Семона. Відповідно до нього при нейропатичному парезі гортані з допомогою збереженої спочатку захворювання працездатності аддукторів голосова зв'язка за поразки займає серединне становище, згодом наростає слабкість аддукторів і голосова зв'язка перетворюється на проміжне становище.

Односторонній нейропатичний парез горла на початку характеризується безпекою фонації за рахунок примикання здорової голосової зв'язки до зв'язки ураженої сторони, що займає серединне положення. Дихання також залишається нормальним, його утруднення може бути виявлено лише за значного фізичного навантаження. Подальший розвитокнейропатичного парезу гортані супроводжується залученням аддукторів гортані та проміжним положенням голосового зв'язування, за рахунок чого не відбувається повного змикання голосової щілини при фонації. Виникає захриплість голосу. Через кілька місяців у пацієнтів з нейропатичним парезом гортані компенсаторно розвивається гіпераддукція голосової зв'язки на здоровому боці і вона починає щільніше прилягати до паретичного зв'язування. Внаслідок цього відзначається відновлення звичайного звучання голосу, проте порушення вокальної функції у пацієнтів з нейропатичним парезом гортані зберігаються.

Двосторонній нейропатичний парез гортані початковому періодісупроводжується вираженими дихальними порушеннями аж до асфіксії. Це пов'язано з тим, що обидві голосові зв'язки займають серединне положення і можуть повністю стулятися, перешкоджаючи проходженню повітря в дихальні шляхи. Клінічно двосторонній нейропатичний парез гортані проявляється рідкісним. шумним диханнямз втягуванням надключичних ямок, надчерев'я та міжреберних проміжків на вдиху та випинання їх на видиху. Пацієнт із двостороннім нейропатичним парезом гортані перебуває у вимушеному положенні, частіше сидячи, спираючись руками на край дивану. Вираз його обличчя відбиває крайній переляк, шкірні покриви мають ціанотичне забарвлення. Навіть незначне фізичне зусилля викликає різке погіршення стану. Через 2-3 дні від початку клінічних проявів нейропатичного парезу горла голосові зв'язки приймають проміжне положення і між ними утворюється щілина. Дихальна функціяпокращується, але будь-яка фізичне навантаженняпризводить до появи симптомів гіпоксії.

Діагностика нейропатичного парезу гортані

Метою діагностики нейропатичного парезу гортані не лише встановлення діагнозу, а й виявлення причини парезу. Для цього пацієнт прямує на консультацію