Недрібноклітинний рак легені (8-е видання класифікації TNM для раку легені IASLC). Все про рак легенів на різних стадіях його розвитку Міжнародна класифікація раку легені

смерті від раку легені, ніж жінки, які приймають плацебо. Серед жінок, які курили (колишні та нинішні курці), 3,4 % з них, хто приймав гормони, померло від раку легені порівняно з 2,3 % жінок, які приймали плацебо.

Зі стажем куріння тютюну збільшується ймовірність розвитку раку легені у людини. Якщо людина припиняє курити, ця ймовірність неухильно зменшується, так як пошкоджені легені відновлюються, і забруднюючі частки поступово видаляються. момент встановлення діагнозу, мають меншу виживання, ніж ті, що давно кинули палити.

Пасивне куріння(вдихання диму тютюну від іншого курця) - причина раку легені у некурців. Дослідження в США, Європі, Великобританії та Австралії показали значне збільшення відносного ризику серед тих, хто піддається пасивному курінню. Останні дослідження показали, що дим, що видихається курцем, більш небезпечний, ніж вдихання його прямо з сигарети.10-15% хворих на рак легені ніколи не курили.

Радон - газ без кольору та запаху, що утворюється при розпаді радіоактивного радію, який у свою чергу є продуктом розпаду урану, що є присутнім у корі Землі. Радіоактивне випромінювання здатне пошкоджувати генетичний матеріал, викликаючи мутації, які іноді призводять до злоякісних пухлин. Вплив радону - друга причина раку легені в загальній популяції, після куріння зі збільшенням ризику від 8% до 16% на кожні 100 Бк/м³ збільшення концентрації радону. Концентрація радону в атмосфері залежить від місцевості та складу основних порід грунтів та каміння. Наприклад, у зонах, таких як Корнуолл у Великій Британії (де є запаси граніту), радон

Велика проблема, і будівлі повинні бути добре вентильованими для зниження концентрації радону.

Іржаві тільця при азбестозі. Забарвлення гематоксиліном та еозином

2.4. Віруси

Віруси відомі здатністю викликати рак легені у тварин, і останні дані свідчать про здатність його викликати у людини. До таких вірусів відносять вірус папіломи людини, JC вірус , мавпячий вірус 40(SV40), BK вірус та цитомегаловірус. Ці віруси можуть впливати на клітинний цикл і пригнічувати апоптоз, сприяючи неконтрольованому поділу клітин.

2.5. Пилові частки

Дослідження Американського товариства раку виявили прямий зв'язок впливу пилових частинок із раком легені. Наприклад, якщо концентрація пилу у повітрі збільшується лише на 1 %, ризик розвитку раку легені зростає на 14 %. Крім того, встановлено, що важливий розмір частинок пилу, оскільки ультрадисперсні частинки здатні проникати у глибокі шари легені.

	3. Класифікація раку легені
2.3. Асбестоз	по стадіях
Азбест може викликати різні легеневі захворювання.	Згідно з вітчизняною класифікацією, рак легені
ня, включаючи рак легені. Існує взаємоуси-	поділяється на такі стадії:
ливающий ефект куріння тютюну і азбестозу в воз-	I стадія - пухлина до 3 см у найбільшому
никненні раку легені. Азбестоз також може
викликати рак плеври, званий мезотеліома (ко-	вимірюванні, розташована в одному сегменті лег-
торий слід диференціювати від раку легені).	кого чи межах сегментарного бронха.

3.1

Метастазів немає.

ІІ стадія - пухлина до 6 см у найбільшому вимірі, розташована в одному сегменті легенічи межах сегментарного бронха. Спостерігаються поодинокі метастази в пульмональних та бронхопульмональних. лімфатичних вузлах.

III стадія - пухлина більше 6 см з переходом на сусідню частку легені або проростання сусіднього бронха або головного бронха. Метастази виявляються в біфуркаційних, трахеобронхіальних, паратрахеальних лімфатичних вузлах.

IV стадія - пухлина виходить за межі легені з поширенням на сусідні органи та великими місцевими та віддаленими метастазами, приєднується раковий плеврит.

Згідно TNМ-класифікації, пухлини визначають:

T - первинна пухлина:

Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини або пухлинні клітини виявлені тільки в харкотинні або промивних водах бронхів, але не виявлено бронхоскопією та/або іншими методами

Т0 - первинна пухлина не визначається

Тis – неінвазивний рак (carcinoma in situ)

Tl - пухлина до 3 см у найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральною плеврою без проростання проксимальніше пайового бронха при бронхоскопії (головний бронх не уражений)

Т2 - пухлина більше 3 см у найбільшому вимірі або пухлина будь-якого розміру, що проростає вісцеральну плевру, або супроводжується ателектазом, або обструктивною пневмонією, що поширюється на корінь легені, але не захоплює все легеня; За даними бронхоскопії, проксимальний край пухлини розташовується щонайменше 2 див від карини.

ТЗ – пухлина будь-якого розміру, що переходить на грудну стінку (у тому числі пухлину верхньої борозни), діафрагму, медіастинальну плевру, перикард; пухлина, що не доходить до карини менш ніж на 2 см, але без залучення карини, або пухлина з супутнім ателектазом або пневмонією обструктивної всього легкого.

Т4 - пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла хребців, карину (окремі пухлинні вузли в тій же частці або пухлина зі злоякісним плевральним випотом)

N – регіонарні лімфатичні вузли

Nx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0 – немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 - є ураження перибронхіальних та/або лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, включаючи безпосереднє поширення пухлини на лімфатичні вузли.

N2 - є ураження лімфатичних вузлів середостіння на стороні ураження або біфуркаційних лімфатичних вузлів.

N3 - ураження лімфатичних вузлів середостіння або кореня легені на протилежному боці: розжарених або надключичних вузлів на боці поразки або на протилежній стороні

М - віддалені метастази

Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

М0 – немає ознак віддалених метастазів

M1 - є ознаки віддалених метастазів, включаючи окремі вузли пухлини в іншій частці

G – гістопатологічна градація

Gx - ступінь диференціювання клітин може бути оцінена

G1 - високий рівень диференціювання

G2 - помірний ступінь диференціювання

G3 - низькодиференційована пухлина

G4 – недиференційована пухлина

3.1. Гістологічна класифікація раку легені

Згідно гістологічноїкласифікації раку легкого поділяється на такі види:

I. Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак

а) високодиференційований

б) помірно диференційований

в) малодиференційований

5589 0

Поширеність пухлинного процесу - один із основних факторів, що визначають вибір методу лікування, обсяг оперативного втручання та прогноз.

Стадія захворювання залежить від розміру та поширеності первинної пухлини, її ставлення до навколишніх органів і тканин, а також від метастазування – локалізації та кількості метастазів.

Різні поєднання факторів, що характеризують поширеність пухлинного процесу, дозволяють розмежувати стадії захворювання.

Класифікація раку легені по стадіях дає можливість оцінити ефективність організаційних заходів щодо виявлення цього захворювання та забезпечити обмін інформацією про результати лікування хворих різними методами.

Прийнята в СРСР і рекомендована до використання в 1985 р класифікація раку легені по стадіях в даний час не може задовольнити клініцистів, оскільки містить низку таких суб'єктивних критеріїв кодування, як «вростання... на обмеженій ділянці», «усталені та невдалий метастази в лімфатичних вузлах середостіння», «проростання на значному протязі», що не дозволяє однозначно судити про стадію та уніфікувати лікувальну тактику.

Навіть IV стадія включає як локорегіонарний, і генералізований пухлинний процес. Ця класифікація, на нашу думку, значно поступається міжнародним як з наукового, так і з практичного погляду.

Прогрес у розвитку методів діагностики, накопичення клінічного матеріалу, нові можливості терапії ведуть до ревізії усталених уявлень. Так, Міжнародна класифікація раку легені за системою TNM (1968), що базується переважно на віддалених результатах лікування, переглядалася 4 рази – у 1974, 1978, 1986 та 1997 роках.

До принципових відмінностей останньої класифікації (1986), що широко рекомендується Міжнародним протираковим союзом, можна віднести виділення преінвазивного раку (Tis), а також мікроінвазивного раку та віднесення його до категорії Т1 незалежно від локалізації, специфічного плевриту - до Т4, метастазів у надключ до N3. Подібна рубрикація більше відповідає уявленням про значення характеру та ступеня поширеності пухлини.

Пропоновані градації по стадіях у системі TNM досить чітко окреслені, припускають виділення груп хворих, яким показано хірургічне або консервативне протипухлинне лікування (стосовно недрібноклітинних форм раку легені). Це дає підстави в даний час віддати перевагу саме даній класифікації та сприяє міжнародній інтеграції наукових досліджень.

До останнього часу використовували цю Міжнародну класифікацію раку легені за системою TNM четвертого перегляду, опубліковану спеціальним комітетом Міжнародного протиракового союзу в 1986 р. Додавання цифр до символів Т, N та М вказує на різну анатомічну поширеність пухлинного процесу.

Правилом системи TNM є застосування двох класифікацій:

Клінічної класифікації TNM (або c TNM), що базується на результатах клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного та інших досліджень. Символи Т, N і М визначають на початок лікування, і навіть з урахуванням додаткових даних, отриманих під час використання хірургічних методів діагностики.

Постхірургічній, патогістологічній класифікації (або pTNM), яка ґрунтується на відомостях, встановлених до початку лікування та доповнених або змінених за рахунок даних, отриманих під час оперативного втручання та вивчення операційного препарату.

Міжнародна класифікація раку легені за системою TNM (1986)

Т – первинна пухлина;
ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини, наявність якої доведено тільки на підставі виявлення клітин раку в мокротинні або змив з бронхів, рентгенологічно і при бронхоскопії пухлина не візуалізується;
Т0 – первинна пухлина не визначається;

Tis - внутрішньоепітеліальний (преінвазивний) рак (carcinoma in situ);
T1 - мікроінвазивний рак, пухлина до 3 см у найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральною плеврою, без ураження останньої та бронхоскопічних ознак інвазії проксимальніше пайового бронха;
Т2 - пухлина більше 3 см у найбільшому вимірі, або поширюється на головний бронх не менше ніж на 2 см від кіля біфуркації трахеї (carina trachealis), або проростає у вісцеральну плевру, або супроводжується ателектазом, але не всього легені;

Т3 - пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо поширюється на грудну стінку (включаючи пухлину верхівки легені), діафрагму, медіастинальну плевру, перикард, або пухлину, що поширюється на головний бронх менш ніж на 2 см від кіля трахеї, але без залучення останнього, або пневмонією всього легені;
Т4 - пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо поширюється на середостіння, серце (міокард), магістральні судини (аорта, загальний стовбур легеневої артерії, верхня порожниста вена), трахею, стравохід, тіло хребців, кіль трахеї, або пухлина зі злоякісним;
N – регіонарні лімфатичні вузли;

NX – регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені;
N0 – немає метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах;
N1 - метастатична ураження внутрішньолегеневих, іпсилатеральних бронхопульмональних та/або лімфатичних вузлів кореня легені, включаючи їх залучення шляхом безпосереднього поширення самої пухлини;

N2 - метастатичне ураження іпсилатеральних лімфатичних вузлів середостіння та/або біфуркаційних;
N3 - ураження контралатеральних середостінних та/або кореневих лімфатичних вузлів, прескалеїних та/або надключичних лімфатичних вузлів на стороні ураження або протилежній стороні;
М – віддалені метастази;

MX - віддалені метастази не можуть бути оцінені;
МО – немає віддалених метастазів;
Ml - віддалені метастази є.

PUL – легке;
PER – черевна порожнина;
MAR – кістковий мозок;
BRA – головний мозок;
OSS – кістки;
SKI – шкіра;
PLE – плевра;
LYM – лімфатичні вузли;
ADP – нирки;
HEP – печінка;
ОТН - інші.

PTNM – постхірургічна патогістологічна класифікація

Вимоги визначення категорій рТ, pN, рМ аналогічні таким щодо категорій Т, N, М.

G – гістопатологічна градація:

GX - ступінь диференціювання клітин може бути оцінена;
G1 – високий ступінь диференціювання;
G2 – помірний ступінь диференціювання;
G3 – низькодиференційована пухлина;
G4 – недиференційована пухлина.

R-класифікація:

RX - наявність залишкової пухлини може бути оцінено;
R0 - немає залишкової пухлини;
R1 - мікроскопічно обумовлена ​​залишкова пухлина;
R2 - залишкова пухлина, що макроскопічно виявляється.

Визнаючи важливість та зручність Міжнародної класифікації, слід зазначити ряд її недоліків. Так, наприклад, символ N2 недостатньо конкретний, оскільки визначає стан всіх середостінних лімфатичних вузлів - верхніх та нижніх (біфуркаційних) трахеобронхіальних, паратрахеальних, переднього середостіння і т.д.

Тим часом важливо знати, які та скільки перелічених лімфатичних вузлів містять метастази. Від цього залежить прогноз лікування.

У даній класифікації не передбачені ситуації, що нерідко виникають на практиці, коли в частці або легкому є два периферичні вузли і більше (багатовузлова форма бронхіолоальвеолярного раку, лімфоми), не класифіковані випіт в перикарді, залучення діафрагмального і зворотного нервів і т.д.

У зв'язку з цим у 1987 р. Міжнародним товариством з вивчення раку (UICC) та у 1988 р. Американським комітетом (AJCC) запропоновано такі доповнення до даної класифікації (Mountain C.F. et al., 1993).

I. Множинні вузли в одній легені

Т2 - якщо в одній частці при Т1 є другий вузол;
Т3 - якщо в одній частці при Т2 є другий вузол;
Т4 - множинні (більше 2) вузли в одній частці; якщо при Т3 є вузол у тій самій частці;
М1 – наявність вузла в іншій частці.

Угруповання раку легені по стадіях, згідно з Міжнародною класифікацією по системі TNM(1986)

ІІ. Залучення великих судин

Т3 - ураження легеневих артерії та вен позаперикардіально;
Т4 – ураження аорти, основної гілки легеневої артерії, внутрішньоперикардіальних відрізків легеневих артерій та вен, верхньої порожнистої вени з синдромом компресії стравоходу, трахеї.

ІІІ. Залучення діафрагмального та зворотного нервів

Т3 – проростання первинної пухлини або метастазів у діафрагмальний нерв;
Т4 - проростання первинної пухлини або метастазів у зворотний нерв.

IV. Перікардіальний випіт

Т4 - пухлинні клітини у перикардіальній рідині. Відсутність пухлинних клітин рідини, отриманої при двох або більше пункціях, і її негеморагічний характер не враховують при визначенні символу.

V. Пухлинні вузлики на парієтальній плеврі або поза нею

Т4 - пухлинні вузлики на парієтальній плеврі;
М1 - пухлинні вузлики на грудній стінці або діафрагмі, але поза парієтальною плеври.

VI. Бронхіолоальвеолярний рак (БАР)

У 1997 р. Міжнародна протиракова спілка запропонувала нову Міжнародну класифікацію раку легені за системою TNM п'ятого перегляду, яка була опублікована за редакцією L.H. Sobin та Ch. Wittekind.

Характеристика символів Т, N та М не зазнала значних змін, крім:

Т4 - окремий (другий) пухлинний вузол у тій же частці;
М1 - поодинокі пухлинні вузли в різних частках (іпсилатерально та контралатерально);
pNO - гістологічне дослідження кореневого та медіастинального лімфаденектомічного операційного препарату повинно включати вивчення 6 лімфатичних вузлів та більше. Значних змін зазнало угруповання за стадіями.

До останнього часу при дрібноклітинному раку легені застосовували систематизацію, запропоновану в 1973 році.

Локалізований процес – ураження гемітораксу, іпсилатеральних середоєтенних та надключичних лімфатичних вузлів, контралатеральних кореневих вузлів, специфічний.
ексудативний плеврит на стороні поразки;
поширений процес - ураження обох легень та метастази у віддалених органах.

Згодом здійснено корекцію цієї малопридатної для практики систематизації. G. Abrams та співавт. (1988) запропонували поразку контралатеральних кореневих лімфагічних вузлів віднести до категорії «поширений процес», a R. Stahcl та співавт. (1989), K.S. Albain та співавт. (1990) - виключити іпсилатеральний плеврит із категорії «локалізований процес».

Мал. 2.49. Рак легкого IA (а) та ІВ (б) стадії (схема).

Мал. 2.50. Рак легкого ІІА (а) та ІІВ (б, в) стадії (схема).

Мал. 2.51. Рак легені IIIA (а, б) стадії (схема).

Мал. 2.52. Рак легені IIIВ (a, 6) стадії (схема).

Тим часом багаторічні дослідження, проведені в МНДІВ ім. П.А. Герцена показали, що і дрібноклітинний рак легені має локорегіопарну стадію розвитку, при якій виправдано хірургічне лікування з ад'ювантною поліхіміотерапією (Трахтенберг А.Х. та ін, 1987, 1992).

До такого висновку дійшли інші вітчизняні та зарубіжні торакальні хірурги та онкологи (Жарков В. та ін., 1994; Meyer G.A., 1986; Naruke Т. et al., 1988; Karrer К. et al., 1989; Ginsberg R.G.; Shepherd F.A. et al., 1991, 1993;

Використання при дрібноклітинному раку легені Міжнародної класифікації за системою TNM дозволяє об'єктивно судити про ступінь поширення первинної пухлини та характер метастазування в лімфатичні вузли та органи, що дає можливість отримати більш повне уявлення про контингент лікованих хворих та особливості перебігу його різних гістологічних типів.

У літературі відсутня загальноприйнята систематизація на стадіях первинних злоякісних неепітеліальних пухлин легень. Це дозволило нам на підставі вивчення факторів прогнозу у численної групи хворих використовувати при саркомах змінену Міжнародну класифікацію раку легені за системою TNМ.

В основу систематизації за стадіями більшості варіантів сарком покладено розмір первинної пухлини, кількість пухлинних вузлів, ставлення до сусідніх органів і структур, поширення та бронхів, наявність та локалізація метастазів у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах та/або віддалених органах.

Стадії саркоми легені

I стадія- солітарний пухлинний вузол або інфільтрат до 3 см у найбільшому вимірі при периферичній клініко-анатомічній формі; пухлина сегментарного та/або пайового бронха при центральній клініко-анатомічній формі; відсутність регіонарних метастазів.

ІІ стадія- солітарний пухлинний вузол або інфільтрат більше 3 см, але менше 6 см у найбільшому вимірі, що проростає або не втягує вісцеральну плевру при периферичній формі; пухлина вражає головний бронх, але не ближче ніж на 2 см до карини при центральній формі; метастази в пульмональних, бронхопульмональних та іпсилатеральних кореневих лімфатичних вузлах.

ІІІА стадія- пухлинний вузол або інфільтрат більше 6 см у найбільшому вимірі або будь-якого розміру, що проростає в медіастинальну плевру, грудну стінку, перикард, діафрагму при периферичній формі; пухлина вражає головний бронх при центральній клініко-анатомічній формі з відривом менше 2 див від карини; метастази в іпсилатеральних середостінних лімфатичних вузлах

IIIB стадія- пухлинний вузол або інфільтрат будь-якого розміру, що проростає в клітковину середостіння, аорту, загальний стовбур легеневої артерії, верхню порожнисту вену, міокард, стравохід, трахею, протилежний головний бронх; метастази в контралатеральних середостінних та/або кореневих, надключичних лімфатичних вузлах; множинні вузли або інфільтрати у легкому; специфічний плеврит.

IV стадія- пухлинний вузол або інфільтрат будь-яких розмірів, наявність або відсутність ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, але при метастазах у віддалених органах; багатовузлова форма захворювання або множинні інфільтрати в одній частці або кількох частках однієї або двох легень.

Оскільки ступінь диференціювання пухлини при саркомі є самостійним прогностичним фактором, при остаточному встановленні стадії слід додавати категорію G, яка визначає подальшу лікувальну тактику після операції.

Наприклад, якщо при T2G1NIМ0 достатньо операції, то при T2G3N1M0 показана також ад'ювантна протипухлинна терапія. Клінічні спостереження показали, що ступінь диференціювання пухлини при саркомах має важливе значення при її розмірі більше 3 см у найбільшому вимірі.

У зв'язку з цим вважаємо дуже важливим запропонувати практично значуще угруповання сарком легень та стадіям з урахуванням постхірургічної (pTNM) гістологічної градації пухлини (G).

Після гістологічного підтвердження злоякісної неходжкінської лімфоми легені обов'язковим є обстеження хворого для виключення екстраторакального прояву хвороби.

Після цього стадування здійснюють згідно з Ann Arbor класифікації по стадіях (Carbone P. et al., 1971; L"Hoste R. et al., 1984):

Стадія I E – ураження тільки легені;
Стадія II 1Е – ураження легкого та лімфатичних вузлів кореня;
Стадія II 2Е - поразка легені та середостепових лімфатичних вузлів;
Стадія II 2EW - ураження легені із залученням до процесу грудної стінки, ліафрагми.

Вкрай важливим є також поділ неходжкінських лімфом легені, згідно з Міжнародною робочою класифікацією та Non-Hodgkin's Lymphoma Pathologic Classification Project на лімфоми, що складаються з дрібних або великих клітин, що визначає прогноз і вибір лікувальної тактики.

Карциноїдні пухлини за поширеністю процесу класифікують як

Рак легені є досить поширеним захворюванням серед загальної популяції у світі. Особливості його поширення обумовлені курінням, викидом токсичних та канцерогенних речовин у навколишнє середовище, шкідливими умовами праці та кращим розвитком методів діагностики на даному етапі життя.

Потрібно сказати, що цей стан характеризується високою скритністю, вміючи маскуватися під інші захворювання і часто визначається випадково або при більш детальній діагностиці іншого захворювання. Як і більшість онкологічних захворювань рак легені має велику кількість різновидів, які поділяються за своїми клінічними та патоморфологічними властивостями.

Загальні засади класифікації

Рак легені можна класифікувати за такими ознаками:

1. Анатомічно.
2. За класифікацією TNM.
3. За морфологічними ознаками.

Анатомічна класифікація раку легені включає принципи розподілу раку відповідно до структур, які уражаються онкологічним процесом. Відповідно до даної класифікації виділяють:

1. Центральний рак легені.
2. Периферичний рак легені.

Класифікація TNM передбачає класифікування за розмірами пухлини (показник Т), наявністю/відсутністю уражень лімфатичних вузлів (N) та наявністю/відсутністю метастаз (показник M). Морфологічна класифікація включає різновиди пухлинного процесу, де кожна характеризується своїми патоморфологічними особливостями. Також виділяють класифікацію онкологічного ураження легень за ступенем поширення процесу

1. Місцеве поширення.
2. Лімфогенний.
3. Гематогенний.
4. Плеврогенні.

Крім того, при окремих формах раку легень (наприклад, саркома) можуть виділяти класифікацію по стадіях.

Анатомічна класифікація

В основу даної методики закладено принципи класифікування пухлинного процесу з анатомічної локалізації та характеру зростання пухлини по відношенню до бронха.

Як було написано вище, розрізняють центральну форму (бронхогенну) і периферичну. Проте, згідно з анатомічною класифікацією за Савицьким до цих двох різновидів додають ще й атипові форми. У свою чергу, кожна з перерахованих вище форм поділяється на свої підвиди.

Центральний або бронхогенний рак легені зазвичай виникає у великих бронхах легень. У ньому виділяють: ендобронхіальний рак, екзобронхіальний та розгалужений рак. В основі відмінності цих різновидів лежить характер зростання пухлинного процесу. При ендобронхіальному раку пухлина росте у просвіт бронха та має вигляд поліпа з бугристою поверхнею. Екзобронхіальний рак характеризується зростанням у товщу легеневої тканини, що призводить до тривалої збереження прохідності ураженого бронха. Перібронхіальний рак формує своєрідну «муфту» з атипової тканини навколо ураженого бронха та поширюється за його напрямком. Цей різновид призводить до рівномірного звуження просвіту бронха.

Периферичний рак вражає або паренхіму легені або субсегментарні гілки бронхів. До нього входять:

1. «Кругла» форма периферичного раку.
2. Пневмонієподібна пухлина.
3. Рак Панкоста (верхівки легені).
4. Бронхоальвеолярний рак.

Кругла форма є найчастіше зустрічається його різновидом (порядку 70-80% випадків захворюваності на периферичний рак легені) і розташовується в паренхімі легень. Пневмонієподібний рак легені зустрічається в 3-5% випадків і виглядає як інфільтрат без чітких меж, розташований у легеневій паренхімі. Бронхоальвеолярний рак легені є високодиференційованою пухлиною і поширюється внутрішньоальвеолярно, використовуючи самі альвеоли як строму. Атипові форми пухлин легень зумовлені переважно характером метастазування. Найчастішим різновидом цієї форми є медіастинальний рак легені, який є множинним метастазуванням пухлини у внутрішньогрудні лімфатичні вузли за відсутності з'ясованого первинного онкологічного вогнища.

Класифікація TNM

Ця класифікація вперше була представлена ​​в 1968 році і періодично переглядається та редагується. На даний момент існує 7-а редакція цієї класифікації.

Як було зазначено вище, до цієї класифікації включають три основних принципи: розмір пухлини (T, tumor), поразка лімфатичних вузлів (N, nodulus) і метастазування (M, metastases).

Зазвичай виділяються такі ступеня класифікації:

За розмірами пухлини:

• Т0: ознаки первинної пухлини не визначаються;
• T1: пухлина розмірами менше 3 сантиметрів, без видимих ​​проростань або уражень бронха;
• Т2: розміри пухлини понад 3 сантиметри або наявність пухлини будь-яких розмірів з проростаннями у вісцеральну плевру;
• Т3: пухлина може бути будь-якого розміру з умовою її поширення на діафрагму, грудну стінку, медіастинальний бік плеври;
• Т4: пухлина будь-яких розмірів із значним поширенням у тканині та структури організму + підтверджений злоякісний характер плеврального випоту.

За ураженням лімфатичних вузлів:

• N0 метастази у регіонарному руслі лімфатичних вузлів відсутні;
• N1 уражені внутрішньолегеневі, пульмональні, бронхопульмональні лімфатичні вузли або лімфатичні вузли кореня легені;
• N2 ураження лімфовузлів басейну середостіння або біфуркаційних лімфовузлів;
• N3 додавання до наявного ураження лімфатичних вузлів збільшення надключичних лімфовузлів, лімфатичних вузлів середостіння та кореневих.

Класифікація, що враховує метастатичну поразку легень:

• М0 віддалені метастази відсутні;
• М1 визначаються ознаки наявності віддалених метастазів.

Патоморфологічна класифікація

Ця методика дає можливість оцінити клітинну структуру пухлини та її окремі фізіологічні принципи функціонування. Ця класифікація потрібна у тому, щоб вибрати правильний метод на той чи інший тип пухлини з лікування хворого.

Згідно з патоморфологічними особливостями виділяють:

1. Крупноклітинний рак легень.
2. Аденокарцинома легень.
3. Плоскоклітинний рак.
4. Дрібноклітинний рак.
5. Солідні раки легені.
6. Рак вражає бронхіальні залози.
7. Недиференційований рак легені.

Пухлина з великоклітинною будовою є раком, при якому його клітини мають великі, добре видимі в мікроскоп, розміри, цитоплазму і виражені розміри. Даний клітинний рак легень можна підрозділити ще на 5 підкатегорій, серед яких найпоширенішими є:

• гігантоклітинна форма;
• світлоклітинна форма.

Гігантоклітинний різновид захворювання являє собою пухлину з клітинами гігантських, химерних форм з великою кількістю ядер. У світлоклітинної форми клітини мають характерний вигляд зі світлою, «піністою» цитоплазмою.

Аденокарцинома торкається клітин епітеліального ряду. Її структури здатні продукувати слиз та утворювати структури різної форми. Через переважне ураження клітин залозистого шару епітелію цей різновид також відомий, як залозистий рак легені. Даний тип пухлини може мати різні ступені диференціювання своїх структур, тому виділяють як різновиди високодиференційованої аденокарциноми так і низькодиференційовані її різновиди. Потрібно сказати, що ступінь диференціювання має важливий вплив на характер пухлинного процесу та перебіг самого захворювання. Так, низькодиференційовані форми більш агресивні і важче піддаються лікуванню, а високодиференційовані, своєю чергою, більш сприйнятливі до лікування.

Плоскоклітинний рак відноситься до групи пухлинних процесів, що мають свій початок з клітин епітеліального ряду. Пухлинні клітини мають вигляд своєрідних "шипів". Даний тип має свою особливість — його клітини здатні виробляти кератин, у зв'язку з чим формуються своєрідні «нарости» або «перлини», що є відмінною рисою плоскоклітинного раку. Саме завдяки таким характерним наростам плоскоклітинний рак також отримав назву «ороговеючого» або «рака з перлинами».

Дрібноклітинна форма характеризується наявністю у структурі клітин дрібних розмірів різної форми. Зазвичай виділяють 3 її підвиди:

1. «Вівсяноклітинний».
2. З клітин проміжного типу.
3. Комбінований.

Група солідних раків легені характеризується розташуванням своїх структур як «тяжів» чи трабекул, розділяючись між собою сполучною тканиною. Цей вид також відноситься до низькодиференційованих пухлинних процесів.

У патоморфологічну підгрупу класифікації легеневих пухлин можна також включити і таку форму як нейроендокринний рак легені. Цей різновид досить рідко зустрічається в порівнянні з іншими видами пухлинного процесу легень і характеризується повільним зростанням. В основі нейроендокринної пухлини лежить запуск пухлинних змін у клітинах особливого виду-нейроендокринних. Ці клітини мають здатність до синтезу різних білкових речовин або гормонів і поширені по всьому організму людини. Вони також відомі під назвою "АПУД-система" або дифузної нейроендокринної системи.

Під впливом різних причин у цих клітинах порушуються програми природного зростання та старіння і клітина починає безконтрольно ділитися та стає пухлинною.

Незважаючи на те, що нейроендокринні пухлинні процеси досить повільно поширюються організмом, вони входять до переліку захворювань, що вимагають пильної уваги медичного персоналу. Причиною цього є те, що дані пухлини практично не мають характерних клінічних ознак і тому складно діагностуються на ранніх стадіях, внаслідок чого у хворого формується неоперабельний рак легенів.

За своєю класифікацією виділяють:

• Карциноїдні нейроендокринні пухлини легень.
• Дрібноклітинні форми.
• Крупноклітинні форми.

Нейроендокринні легеневі пухлини також мають різні ступені диференційованості та злоякісності. Ступінь злоякісності визначається за кількістю поділів пухлинної клітини (мітозу) та її здатності до розростання (проліферації). Показник здатності злоякісної клітини до поділу має назву G, а показник проліферативної активності пухлини Ki-67.

Згідно з даними показниками визначають 3 ступеня злоякісності нейроендокринної пухлини:

1 ступінь, або G1,де показник G і Ki-67 менше 2 (тобто пухлинна клітина здатна здійснювати менше 2 поділів).
2 ступінь або G2,де кількість мітозів становить від 2 до 20 а показник проліферації від 3 до 20.
3 ступінь або G3,при якому клітина здатна здійснювати понад 20 поділів. Показник проліферації на цій стадії також вищий за 20.

Діагностика нейроендокринних пухлин легень полягає у застосуванні променевих методів (КТ, МРТ, оглядова рентгенографія органів грудної порожнини), дослідженні мокротиння на атипові клітини. Також існують і специфічні методи, спрямовані на виявлення саме нейроендокринної характеристики процесу. Найчастіше для цього використовують 2 методики:

1. Електронну мікроскопію пухлинного біоптату.
2. Визначення імунологічних маркерів.

За допомогою електронного мікроскопа можна побачити в пухлинних клітинах характерну «зернистість», яка являє собою нейроендокринні гранули, характерний тільки для клітин АПУД-системи. Імунологічні або "нейроендокринні маркери" зазвичай визначають за допомогою імуногістохімії. Цей метод полягає у обробці зрізів досліджуваного матеріалу спеціальними антитілами до шуканої речовини. Як правило, для нейроендокринних пухлин такими речовинами є синаптофізин і хромогранін-А.

Рак легень – поширеність цього захворювання протягом останніх десятиліть збільшувалася швидше, ніж злоякісні утворення інших органів. На початку минулого століття було описано лише кілька десятків випадків хвороби, а на початку цього століття захворювання є найчастіше діагностованою злоякісною пухлиною.

Правильна класифікація раку легені дає можливість скласти уявлення про саму пухлину, її зростання і розміри, локалізації та ступеня поширення. З характеристик злоякісного новоутворення можна прогнозувати перебіг захворювання, результати лікування. Від стадії захворювання залежить тактика лікування. Сьогодні розрізняють:

• гістологічну класифікацію
• клініко-анатомічну
• Міжнародну класифікацію за системою TNM

Гістологічна класифікація

Гістологічна класифікація є визначальною у складанні прогнозу та лікування. Залежно від елементів бронхіального епітелію розрізняють такі види раку легень:

• Плоскоклітинний - найпоширеніша форма, що зустрічається у 50-60% хворих, у чоловіків у 30 разів частіше. Вражає в основному людей, що довго курять. Більшість пухлин локалізується у центральних відділах, що негативно позначається на діагностиці. Первинне виявлення пухлини відбувається переважно тоді, коли симптоми яскраво виражені чи є ускладнення.
• Дрібноклітинний рак (аденокарцинома, залозистий) становить 20-25% від усіх пухлин легені, у 2 рази частіше вражає жінок, ніж чоловіків, у 80% випадків локалізована у периферичних відділах легень. Пухлина відрізняється повільним зростанням та її розміри можуть залишатися незмінними протягом кількох місяців. Однак така пухлина належить до найбільш агресивних.
• Крупноклітинний – називається так через великі круглі клітини, добре видимі під мікроскопом. Існує ще одна назва – недиференційована карцинома.
• Змішаний – плоскоклітинний та аденокарцинома, аденокарцинома та дрібноклітинний тощо.

Класифікація з локалізації

Не менш важлива клініко-анатомічна класифікація, яка також визначає вибір плану лікування. Відповідно до неї виділяють:

• центральний рак - становить 65% від усіх пухлин легені, вражає великі бронхи (сегментарні, пайові, головні). Співвідношення вперше виявленого центрального та периферичного становить 2:1. Права легеня уражається частіше.
• периферичний – вражає дрібніші бронхи
• атиповий

Ці злоякісні утворення розрізняються по локалізації, симптоматиці та клінічним проявам.

Також особливе значення мають особливості зростання злоякісної освіти. Пухлина, що поширюється в просвіт бронха (екзофітний рак), створює загрозу в плані обтурації, що призведе до закупорки просвіту та пневмонії. Пухлина з ендофітним зростанням довгий час не створює перешкод для прохідності бронха. Зустрічається також перибронхіальне зростання, при якому тканина розташовується навколо бронха.

Міжнародна класифікація TNM

Класифікація TNM, розроблена Міжнародним протираковим союзом, застосовується у всьому світі. За допомогою її визначається поширення пухлини та прогноз лікування.

• Т – розмір пухлини та ступінь проростання в навколишні тканини,
• N – наявність уражених лімфатичних вузлів
• М – наявність чи відсутність метастазів в інших органах

Відповідно до TNM-класифікації, поділяють 4 ступені раку легень.

• I ступінь – пухлина невеликого розміру, лімфовузли та плевра не порушені
• II ступінь – пухлина 3-5 см, є метастази у бронхіальні лімфатичні вузли.
• IIIА ступінь – пухлина може бути будь-якого розміру, у процес залучені плевра, грудна стінка, є метастази у бронхіальні лімфовузли або вузли середостіння на протилежному боці.
• IIIВ ступінь - пухлина вражає органи середостіння
• IV ступінь – є метастази на іншій легені, спостерігається метастазування у віддалені органи

Прогноз

Залежно від стадії захворювання різниться прогноз лікування. має найкращий результат, але майже у 2/3 пацієнтів при первинному обігу діагностується пухлина ІІ-ІІІ стадії. Прогноз у разі менш оптимістичний; Велике значення має метастазів, поширення яких у інші органи дозволяє провести лише паліативне лікування. Однак за відсутності метастазування існує шанс на успіх при радикальній операції. При діагностуванні останньої стадії хвороби протягом першого року гинуть 80% пацієнтів, і лише 1% має шанс прожити понад 5 років.

Класифікація раку легені базується на кількох принципах. В основі поділу приналежність до гістологічної структури, макроскопічна локалізація, міжнародні стандарти TNM та стадії хвороби.

Найбільш важливим для лікарів способом поділу хвороби є гістологічний. Кожна пухлина складається з різних за походженням клітин, що визначає всі її властивості.

Рак легень може належати до одного з таких варіантів:

1. Плоскоклітинний – найпоширеніший вид хвороби. Найчастіше зустрічається у представників чоловічої статі, оскільки безпосередньо пов'язані з курінням. Постійний запальний процес, гарячий дим у бронхах провокують поділ клітин, у яких виникають мутації. Найчастіше такі пухлини локалізуються в області кореня легені, тому має тяжку клінічну картину.


2. Дрібноклітинний рак, або аденокарцинома – рідкісна форма. Має генетичні механізми розвитку. Карциномою частіше хворіють жінки. Новоутворення розташовуються на периферії органу і тривалий час протікають безсимптомно. Але мають досить тяжкий прогноз.
3. Недрібноклітинний рак - рідкісне захворювання, являє собою утворення невеликого розміру. Виникає у дорослих і людей похилого віку і активно метастазує, оскільки в її основі незрілі ракові клітини.
4. Змішана форма раку легень – це гістологічний варіант будови освіти, при якому в одній неоплазмі є відразу кілька видів клітин.

Вкрай рідкісними варіантами хвороби є пухлини органу з допоміжних елементів його структури: саркоми, гемангіосаркоми, лімфоми. Усі вони мають досить агресивні темпи зростання.

Пухлини будь-якого органу поділяються онкологами ще на кілька підтипів:

• Високодиференційовані – клітини у складі близькі до зрілих, мають найсприятливіший прогноз.
• Помірно диференційований – стадія розвитку елементів ближча до проміжної.
• Низькодиференційовані варіанти раку легень – найнебезпечніші, розвиваються з незрілих клітин та часто метастазують.

Перелічені вище варіанти мають свої механізми розвитку та фактори ризику. Гістологія при раку легень визначає методи лікування хвороби.

Клінічні форми раку легень

Дуже важливо визначити макроскопічне розташування раку легені, класифікація має на увазі поділ хвороби на центральний та периферичний варіанти.

Центральні види раку легень розташовуються в товщі органу, ближче до головних бронхів. Вони характеризуються такими особливостями:

• Супроводжуються кашлем та задишкою.
• Мають значний розмір.
• Найчастіше відносяться до плоскоклітинних пухлин.
• Швидко з'являється клінічна картина.
• Легше діагностуються.
• Поширюються бронхогенно або зі струмом лімфи.

Характеристика периферичних неоплазм:

• Невеликий розмір.
• Належать до аденокарцином.
• Мають мізерну симптоматику.
• Метастази поширюються здебільшого з кров'ю.
• Виявляються на пізніх стадіях.

Перелічені особливості локалізації впливають як на діагностичний процес, а й у вибір лікувальної тактики. Іноді хірургічне втручання неможливе через особливості розташування пухлини.

Класифікація раку легенів за TNM

В умовах сучасної медицини лікарі змушені класифікувати хвороби згідно з міжнародними стандартами. В онкології основою поділу пухлин є система TNM.

Літера T означає розмір пухлини:

• 0 – неможливо знайти первинну пухлину, тому визначити розмір неможливо.
• is - рак "на місці". Ця назва означає, що пухлина розташована на поверхні слизової бронхи. Добре лікується.
• 1 – найбільший розмір освіти вбирається у 30 мм, головний бронх хворобою не уражений.
• 2 - пухлина може досягати 70 мм, залучає головний бронх або проростає плевру. Таке утворення може супроводжуватися ателектазом легені або пневмонією.
• 3 – освіта більше 7 см, переходить на плевру чи діафрагму, рідше залучає стінки грудної порожнини.
• 4 - такий процес вже зачіпає прилеглі органи, середостіння, великі судини або навіть хребет.

У системі TNM буква N означає ураження лімфатичних вузлів:

• 0 – лімфатична система не залучена.
• 1 – пухлина метастазує до лімфатичних вузлів першого порядку.
• 2 – уражена лімфатична система середостіння з боку первинної пухлини.
• 3 – залучені віддалені лімфатичні лімфовузли.

Нарешті, літера M у класифікації означає віддалені метастази:

• 0 – метастазів немає.
• 1а - вогнища відсіву в протилежному легені або плеврі.
• 1b – метастази у віддалених органах.

В результаті характеристика пухлини може виглядати так: T2N1M0 – пухлина від 3 до 7 см з метастазами в лімфатичні вузли першого порядку без ураження віддалених органів.

Стадії раку легені

Класифікація раку легені по стадіях необхідна визначення прогнозу. Вона є вітчизняною та широко застосовується в нашій країні. Її недолік - суб'єктивність та окремий поділ для кожного органу.

Виділяють такі стадії:

• 0 – пухлина випадково виявлена ​​під час діагностичних заходів. Розмір неоплазми дуже малий, відсутня клінічна картина. Оболонка органу та лімфатична система не залучені.
• 1 – розмір менше 30 мм. Відповідає Т1 формі міжнародної системи. При цьому не уражаються лімфовузли. Прогноз хороший за будь-якого виду лікування. Виявити таку освіту непросто.
• 2 - розміри первинного вогнища можуть досягати 5 см. У лімфатичних вузлах по ходу бронхів є невеликі вогнища відсіву.
• 3А – освіта вражає листки плеври. Розмір пухлини у разі не важливий. Зазвичай у цій стадії вже є метастази в лімфатичних вузлах середостіння.
• 3Б – захворювання залучає органи середостіння. Пухлина може проростати судини, стравохід, міокард, тіла хребців.
• 4 – є метастази у віддалених органах.

При третій стадії хвороби сприятливий результат настає лише третини випадків, а за четвертому прогноз несприятливий.

Кожен метод поділу хвороби має своє призначення у клінічній медицині.