Лімфатичні судини тонкої та товстої кишки. Анатомо-фізіологічні особливості прямої кишки
Для практичних висновків про межі та обсяг радикального втручанняпри раку прямої кишки виключно велике значеннямає знання лімфатичної системи цього органу. Лімфатичні шляхи прямої кишки поділяються на 3 групи: інтрамуральні, проміжні, екстрамуральні.
Інтрамуральні лімфатичні шляхи в самій стінці кишки сформовані у вигляді двох мереж: підслизової та міжм'язової. Обидві системи анастомозують за допомогою коротких каналів, що проходять крізь м'язові циркулярні волокна. Підслизова мережа поширюється догори до тазового відділу прямої кишки, донизу до ануса, де перетворюється на лімфатичні шляхи підшкірної жирової клітковини. Міжм'язова мережа також поширюється вгору і вниз, об'єднуючись в одне ціле з ліфматичною системою зовнішнього сфінктера.
Ця міжм'язова система назовні тісно поєднується з т.з. інтермедіарною лімфатичною мережею, яка ділиться в свою чергу на 2 ділянки: на субсерозну верхню частину в тому районі, де пряма кишка покрита очеревиною, та на нижні лімфатичні синуси, широко розкинуті між зовнішньою поверхнеюм'язів та периректальним жиром у тому відділі, де кишка втрачає свою серозну оболонку. У цей проміжний відділ лімфатичного русла спрямовуються насамперед ракові клітиниз первинного пухлинного вогнища, звідки подальший їхній шлях лежить екстрамуральними лімфатичними шляхами.
Екстрамуравальне лімфатичне русло, найважливіше з усіх трьох, поєднуючи канали лімфатичних синусів, утворює потужну мережу і входить у зв'язок з т.з. параректальними лімфатичними вузлами (залізами Герота), безліч яких розсіяно поверхнею прямої кишки між гілками верхніх прямокишкових судин. Еферентні судини з цього багатого сплетення та параректальних лімфовузлів йдуть у трьох напрямках: вниз, латерально та вгору.
Лімфатичні судини, що прямують вниз (рис. 27), прямують у fossa ischioanalis і, частково супроводжуючи нижні прямокишкові судини, завершуються у внутрішніх клубових лімфатичних вузлах; лімфа від них відводиться за допомогою 2-3 лімфатичних стовбурів до пахвинних лімфовузлів. Навколо ануса дрібні судиниутворюють лімфатичне кільце.
Мал. 27. Східний шляхлімфатичного відтоку від прямої кишки:
ІІ. Лімфатичні вузли по ходу дистальної частини внутрішніх клубових артерій
ІІІ. Пахові лімфатичні вузли
Латеральні еферентні шляхи входять у лімфатичне сплетення, розташоване між леватором і тазовою фасцією, судини якого прямують до запірного отвору і до розташованих тут однойменних хімфовузлів (рис. 28). Надалі вивідні шляхи цих груп лімфовузлів, розташовуючись головним чином по верхньому краю замикаючого отвору, йдуть до внутрішніх, зовнішніх і загальних клубових лімфовузлів, розташованих по ходу однойменних судин.
Мал. 28. Латеральний шлях лімфатичного відтоку від прямої кишки:
I. Лімфатичні вузли (Герота) у мезоректум
ІІ. Лімфатичні вузли по ходу внутрішніх клубових артерій
ІІІ. Лімфатичні вузли у замикальних просторах
Верхні еферентні шляхи (рис. 29) супроводжують гілки верхніх прямокишкових судин, вони прямують до нижніх брижових і брижково-ободових лімфатичних вузлів. Винятково стала група лімфовузлів біля місця біфуркації верхньої прямокишкової артерії, де розташовується т.з. "хілус прямої кишки", і біля верхньої частини артерії. Еферентні шляхизазначених лімфатичних вузлів піднімаються вздовж нижніх брижових судин до поперекових вузлів, розташованих в безпосередній близькості до черевної аорті(зокрема, передаортальним та латеральним).
Мал. 29. Східний шляхлімфатичного відтоку від прямої кишки:
I. Лімфатичні узпи (Герота) у мезоректум
ІІ. Лімфатичні вузли по ходу верхньої прямокишкової артерії
ІІІ. Лімфатичні вузли в нижній обпасті брижової артерії
Залежно від місця в системі лімфовідтоку від прямої кишки лімфатичні вузли поділяються на вузли першого, другого і третього порядків. Ця класифікація має велике практичне значенняв оцінці ступеня поширення пухлини лімфатичній системіщо у свою чергу є підставою для вибору виду лікування раку прямої кишки.
Мал. 30. Натуральний препараторганів малого тазу чоловіка спереду зліва
Важливо, що лімфатичні вузли (Герота), які у параректальной клітковині (мезоректум), є вузлами першого порядку всім трьох напрямів лімфовідтоку (рис. 27—29).
Вузли другого порядку для низхідного шляху лімфовідтоку локалізуються по ходу дистальної частини внутрішніх клубових артерій (рис. 30), вузлами третього порядку є пахвинні лімфовузли. Східний шлях має значення при низько розташованих пухлинах прямої кишки наданальної та анальної локалізації, а також при глибокій інвазії в мезоректум з блокуванням висхідного та латерального шляхів лімфовідтоку.
Вузли другого порядку при латеральному лімфовідтоку розташовані по ходу внутрішніх клубових артерій (рис. 31), третього порядку - в замикаючих просторах вздовж загальних клубових артерій. Особливе значення латеральний шляхмає при локалізації пухлини в нижньоампулярному відділі прямої кишки, меншою мірою - у середньоампулярному відділі.
Рис.31. Натуральний препарат органів малого тазу чоловіка (вигляд спереду зліва):
1. лімфатичний вузол по ходу внутрішніх клубових судин праворуч; 2. a.iliaca externa dextra; 3. v.iliaca externa dextra; 4. ureter dexter; 5. a.iliaca communis dextra; 6. a.iliaca interna dextra; 7. rectum
Вузли другого порядку при висхідному шляху розташовані по ходу основного стовбура верхньої прямокишкової артерії, третього порядку - в ділянці нижньої брижової артерії. Висхідний шлях є провідним для всіх локалізацій пухлин прямої кишки, особливо у верхньо- та середньоампулярному її відділах.
Т.С. Одарюк, Г.І. Воробйов, Ю.А. Шелигін
Проміжний відділ прямої кишки ( зовнішній сфінктер) іннервується соматичною нервовою системою - соромним нервом, який містить рухові та чутливі нервові закінчення.
Решта прямої кишки має симпатичну та парасимпатичну рухову та чутливу іннервацію. Симпатичні волокна виникають з нижнього брижового та аортального сплетень. Парасимпатичні – з підчеревних (тазових) сплетень.
Лімфовідтікання від прямої кишки
Виділяють 3 зони щодо відтоку лімфи від прямої кишки: нижню, середню та верхню. Відвідні судини з нижньої зони- проміжного відділу прямої кишки - направляються в пахвинні лімфатичні вузли. Відвідні судини середньої зони(Більшість ампули) закінчуються в лімфовузлах першого етапу, розташованих позаду прямої кишки. Звідси лімфа відтікає у внутрішні клубові вузли, вузли області мису крижів і бічні крижові.
Відвідні судини верхньої зони(верхнеампулярний і наддампопулярний відділи) прямують догори, по ходу верхньої прямокишкової артерії, аж до вузлів нижньої брижової артерії. Це - головний шляхвідтоку лімфи від прямої кишки, оскільки лімфа від нижчележачих відділів частково відтікає і цим шляхом.
Функції прямої кишки
Основна фізіологічна функція прямої кишки - скупчення та евакуації кишкового вмісту. Їжа від внутрішнього прийому через рот до викидання у вигляді калових мас через задній прохід перебуває в шлунково-кишковому тракті 18-24 години. У товстій кишці вміст просувається в 10 разів повільніше, ніж у тонкій кишці. Єдина перешкода при цьому - сфінктер прямої кишки вище за який і відбувається скупчення калових мас. Герметизуючу роль сфінктера доповнюють кавернозні колектори гемороїдальної зони, заповнені артеріальною кров'ю. Позив на дефекацію утворюється, коли тиск на стінку ампули досягає 30 - 40 мм ртутного стовпа.
Одна з функцій прямої кишки – всмоктування. Порівняльні дослідження виявили, що всмоктування із прямої кишки відбувається дещо швидше, ніж із шлунка. Його уповільнення відбувається при перитоніті, гострому холециститі, при хронічних запальних захворюваннях нирок, при запальних інфільтратах у малому тазі. Ці запальні явища блокують лімфатичні судини прямої кишки, ускладнюють відтік із неї.
Геморой
Термін «геморой» введений в медицину Гіппократом: haiμa (грец.)-кров, rheo (грец.)-теку, витікаю. Таким чином, дослівний переклад слова геморой haiμarheoides - це сплив крові, кровотеча. Основна ознака захворювання – ректальні кровотечі. Давньоруська, тепер названа хвороба, що вже вийшла з вжитку – почуй, походить теж від кореня «теку» (теч, потеч, почечуй).
Класифікація геморою
(Державного наукового центру колопроктології, Москва, 2001)
I.По локалізації
1. Внутрішній геморой
2. Зовнішній геморой
3. Комбінований геморой
II.По клінічним проявам
1. Безсимптомний геморой
2. Геморой у вагітних.
3. Хронічний геморой:
1 стадіяректальні кровотечі без випадання внутрішніх
гемороїдальних вузлів
2 стадія- Вузли випадають при дефекації, а потім, після дефекації самостійно, вольовим скороченням сфінктера вправляються в анальний канал (з кровотечею або без нього);
3 стадія- Вузли випадають при дефекації, є необхідність їх ручного вправлення в анальний канал після дефекації (з кровотечею або без нього);
4 стадія- постійне випадання внутрішніх вузлів при дефекації або фізичному навантаженні та неутримання їх в анальному каналі після ручного вправлення (з кровотечею або без нього).
Гострий геморой:
1 ступінь, 2 ступінь, 3 ступінь, 4 ступінь.
ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИБУДОВА ТА ТОПОГРАФІЯ ПРЯМОЇ КИШКИ
Пряма кишка розташовується в порожнині малого таза, проксимально починаючи у верхнього краю III крижового хребцяі закінчуючись на промежини задньопрохідним отвором. Пряма кишка займає самий задній відділмалого таза, прилягаючи зсередини до западини крижів і куприка; внаслідок цього кишка робить на своєму протязі два вигини - верхній, звернений опуклістю дозаду, і нижній - опуклий. Спереду від кишки у жінок розташовується піхва з маткою та сечовий міхур, а у чоловіків - передміхурова залоза, насіннєві бульбашки з сім'явивідними протоками та сечовий міхур з уретрою
Кінцевий відділ сигмовидної кишкивтрачає свою брижу біля верхнього краю III крижового хребця, у тому місці, де сигма безпосередньо переходить у пряму кишку. Таким чином, пряма кишка ніде не має брижі; зверху протягом 3-4 см вона покрита очеревиною тільки спереду і з боків, а нижче за рівень дугласової кишені вона повністю лежить поза очеревиною.
Діафрагма таза ділить пряму кишку на два відділи: верхній – тазовий та нижній (дистальний) – промежинний. Тазовий відділ зі свого боку поділяється на внутрішньочеревну та підочеревинну частини; остання включає ампулу прямої кишки.
Довжина всієї прямої кишки становить 13-15 см, з яких на проміжний відділ та анальний канал падає 3 см, на підочеревинний відділ 7-8 см., а на внутрішньочеревну частину 3-4 см. . За допомогою введеного в пряму кишку вказівного пальця, Довжина якого становить 8-9 см, можна обмацати промежинну і майже всю підочеревинну частину прямої кишки. Пряма кишка складається із слизової оболонки, підслизового шару та м'язової оболонки. Зовні кишка покрита досить мошною фасцією (fascia propria rectij, яка відокремлена від м'язової оболонки тонким шаромжирової клітковини. Важливо, що ця фасція оточує не тільки пряму кишку, а й у чоловіків
також і передміхурову залозуз насіннєвими бульбашками, у жінок шийку матки.
^ БУДОВА Слизової оболонки прямої кишки
Слизова оболонка прямої кишки покрита циліндричним епітелієм великою кількістюкелихоподібних клітин; вона містить дуже багато ліберкюнових залоз, що складаються майже повністю зі слизових клітин. У випадках катаррального запалення слизової оболонки або поліпозу її з прямої кишки може виділятися дуже велика кількістьслизу до 1-2 л на добу.
Пряма кишка повідомляється з розташованим на шкірі зовнішнім отвором заднього проходуза допомогою так званого анального каналудовжиною 2-2,2 см. Анальний канал іннервується переважно чутливими гілками соромного нерва, що важливо знати при виробництві знеболювання або заднього проходу та анального сверблячки.
У самому нижньому відділіпрямої кишки, на 2-2,2 см вище анального отвору, слизова оболонка утворює ряд вертикально розташованих паралельних піднесень Це так звані стовпчики Морганьї. Стовпчики Морганьї утворені складкою слизової оболонки, що покриває валик, створений більш менш значним м'язовим пучком. Між кожними двома стовпчиками Морганьи виходить поглиблення у вигляді жолобка, який закінчується дистально сліпою кишенькою або синусом, замкнутим знизу складкою слизової оболонки - напівмісячною заслінкою.
Напівмісячні заслінки утворюють у дистальному відділі прямої кишки на рівні гребінцевої лінії окремі порожнини або кишеньки. Кожна кишенька обмежена із зовнішнього боку слизової оболонкою прямої кишки, з внутрішнього боку півмісячною заслінкою, а з боків - стовпчиками Морганьї. Ці кишеньки позначаються анатомами як ректальні синуси, клініцистами – прямокишковими криптами. Глибина крипт коливається від 02 до 08 см.
У ректальних криптах можуть застрягати різного роду сторонні тілаабо тверді частинки калу. Саме тут в області ректальних крипт виникає найчастіше гнійне запаленняслизової прямої кишки, що може дати привід до розвитку гострого парапроктитуі є джерелом прямокишкових свищів.
М'язова оболонка прямої кишки складається з двох добре виражених шарів - зовнішнього поздовжнього та внутрішнього циркулярного. Внутрішній циркулярний м'язовий шарпрямий кишки, рівномірний в її тазовому відділі, помітно потовщується в самому дистальному відрізку кишки, утворюючи тут внутрішній жом заднього проходу (sphincter ani interims).
^ СФІНКТЕР ЗАДНЬОГО ПРОХОДУ
Зовнішній сфінктер заднього проходу (m. sphincter ani externus) відіграє основну роль у видаленні калу та кишкових газів. Зовнішній сфінктер заднього проходу представляє найбільш поверхневий м'яз промежини, оскільки найдистальніші кругові волокна її лежать відразу під шкірою. задньопрохідного отвору. Зовнішній жом у вигляді широкого кільця оточує нижню ділянку прямої кишки і весь анальний канал. Кільце сфінктера охоплює анальний канал не правильною трубкою, а як конусом, який звужується донизу в бік анального отвору. Висота його становить 20-25 мм, а товщина - 8-10 мм.
Зовнішній сфінктер заднього проходу поділяється на три відокремлені частини.
1. Перша поверхнева (дистальна) і сама поверхня внутрішня частинажому носить назву підшкірної порції зовнішнього сфінктера. При тріщинах заднього проходу спостерігається спазм підшкірної порції сфінктера. Розсічення цієї порції жому безпечне - воно не відбивається на запірній функції зовнішнього сфінктера в цілому.
2. Друга частина зовнішнього жому розташована дещо глибше і концентрично стосовно першої, позначається як поверхнева порція зовнішнього жому. Важливий відмінною особливістюцього м'яза, дещо потужнішого, ніж підшкірна частина жому, є те, що він, оточуючи задній прохід, прикріплюється спереду і ззаду на деякій відстані від нього до нерухомих
освітам тазового дна: спереду - до сухожильного центру промежини, а також до цибулинно-печеристого м'яза, ззаду ж - до верхівки куприка.
3. Третя, найглибша і найпотужніша частина сфінктера складається тільки з безперервних кругових м'язових волокон, що утворюють суцільне кільце навколо анального каналу на рівні гребінцевої лінії.
^
КРОВОПОСТАЧАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ ТА ПРОМІЖНОСТІ
Кровопостачання прямої кишки здійснюється верхньою, середньою та нижньою гемороїдальними артеріями. З них перша артерія непарна, а решта двох парних, придатних до кишки з боків.
Нижня брижова артерія починається від аорти на рівні
II поперекового хребця; вона досить швидко поділяється на
свої основні гілки:
a. Colica sinistra, a.sigmoidea та a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra розпадається на висхідну гілку і низхідну гілку, що прямує до сигми.
A. Haemorrhoidalis superior є кінцевою гілкоюнижньої брижової артерії; вона поділяється на рівні
III крижового хребця на 2-3 гілки, з яких одна
проходить донизу по задній поверхні кишки, а дві
інші - з бокових її стінок.
Середні прямокишкові артерії (постачають кров'ю ампулу прямої кишки).
Нижні прямокишкові артерії, як правило, у вигляді одного ствола або частіше 2-3 гілок. Пройшовши клітковину сіднично-прямокишкових западин, вони вступають у стінку прямої кишки в межах її промежинного відділу, забезпечуючи кров'ю також зовнішній сфінктер і перинеальну шкіру. Додаткові гілки дистальний відділ кишки одержує від середньої крижової артерії (a. sacralis media).
Відня прямої кишки йдуть разом із артеріями. Відтік венозної кровіздійснюється за двома напрямками - через систему ворітної вениі через систему порожнистої вени (середні та нижні прямокишкові вени). У стінці дистального відділу кишки розташовуються густі венозні сплетення- підслизове та пов'язане з ним підфасціальне та підшкірне, розташоване в області сфінктера та анального каналу.
^
ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА ПРЯМОЇ КИШКИ
Лімфатична система має значення у поширенні інфекції та метастазування раку прямої кишки. Всіми авторами описуються густі лімфатичні мережі у шкірі та підшкірній клітковинізаднього проходу, у слизовій та підслизовій оболонках прямої кишки. Ці лімфатичні мережі пов'язані між собою численними колатералями. Встановлено чотири самостійні шляхи відтоку лімфи з різних відділівпряма кишка.
Лімфатичні шляхи, що дренують лімфу з
проміжного відділу прямої кишки, анального каналу та
клітковини ішио-ректальної западини, прямують до
пахвинним лімфатичним вузлам, проходячи через стегново-
пахвинну складку. Цими шляхами відбувається поширення анаеробної інфекціїз параректальної
клітковини на мошонку, пахвинну область та передню
черевну стінку, а також метастазування низьких раків
прямої кишки в пахвинні лімфатичні вузли.
З дільниці задньої стінкипряма кишка,
розташованого в області гребінцевої лінії, беруть
початок крижові лімфатичні судини, які
проникають у ретро-ректальний простір вище рівня
тазової діафрагми і впадають у крижові лімфатичні
вузли. Таким шляхом виникають зазвичай позаду-прямокишкові
абсцеси.
прямої кишки, де розгалужуються середні та нижні
прямокишкові артерії, починаються лімфатичні шляхи,
які супроводжують гілки згаданих судин та
вливаються в лімфатичні вузли бічної стінки таза в
області розподілу підчеревних судин. Крім того, частина
лімфатичних судин цього відділу кишки спрямовується
вгору вздовж гілок верхньої прямокишкової артерії та
вливається в лімфатичні вузли брижі сигми.
4. Від проксимальної половини прямої кишки
лімфатичні судини йдуть тільки вгору вздовж а.
haemorrhoidalis superior і вливаються в лімфатичні
вузли нижньої брижової артерії та аорти.
^
ІННЕРВАЦІЯ ПРЯМОЇ КИШКИ ТА М'ЯЗІВ ТАЗОВОГО ДНА
У стінці прямої кишки закладені ауербахово і мейснерово нервові сплетення, що мають автономну функцію. Периферична іннервація прямої кишки здійснюється симпатичними та спинальними нервами. Симпатична іннерваціяпрямої кишки та всіх тазових органівбере початок у нижньому брижовому сплетенні, яке утворюється з гілок 2-3-4-го поперекових вузлів прикордонного. симпатичного стовбурата нижнього мезентеріального вузла розташованого по сусідству з однойменною артерією. З нижнього мезентеріального сплетення утворюється: а) верхнє прямокишкове сплетення, що проникає в м'язову стінку прямої кишки; б) досить потужний підчеревний нерв, який опускається в малий таз, розділяючись при цьому на безліч взаємно пов'язаних гілок.
З цього сплетення відходять численні гілки, які утворюють вторинні нервові сплетення для прямої кишки, передміхурової залози, сечового міхурата насіннєвих бульбашок у чоловіків, а у жінок – для матки, піхви та сечового міхура.
Для практичних цілей важливо знати, що розгалуження симпатичних нервів викликають ефект, що депресує, тобто розслаблення м'язової оболонки прямої кишки при одночасному скороченні внутрішнього сфінктера. Спінальні нерви, тобто розгалуження передніх
корінців II, III, IV сакральних нервів, зумовлюють скорочення обох м'язових оболонок прямої кишки та розслаблення внутрішнього жому. Крім того, ряд авторів вказує, що в цих спинальних нервахзакладено чутливі волокна, що передають відчуття заповнення кишки та позиви до дефекації.
Велике практичне значення має нижній гемороїдальний нерв, що іннервує зовнішній сфінктер заднього проходу. Цей нерв є першою гілкою загального сором'язливого нерва, який виникає з передніх корінців II, III, IV сакральних нервів.
^
ОБ'ЄКТИВНЕ ВИСПІДАННЯ ХВОРИХ
Огляд та обмацування області заднього проходу є
першим етапом об'єктивного дослідження. Його слід проводити в колінно-ліктьовому положенні або уклавши хворого на операційне крісло як би для операції геморою. Хороше освітлення- природне чи штучне абсолютно обов'язково. Після розведення сідниць руками в першу чергу оглядається крижово-куприкова область, для з'ясування питання про епітеліальний копчиковий хід. При огляді заднього проходу легко виявляються вузли зовнішнього геморою, або бахромки, зовнішні отвори прямокишкових свищів, мацерація епітелію та екскоріації, що спостерігаються при вторинному свербіні, гіперкератоз шкіри та радіальні складки, її, характерні для первинної сверблячки, а також більш рідкісні патологічні стани(Кондиломи, епітеліоми, туберкульозні виразки заднього проходу). Простим оглядом визначається набряк анального отвору і вибух назовні внутрішніх вузлів при загостренні геморою, а також випадання цих вузлів або опущення слизової прямої кишки. Під час огляду рекомендують хворому напружитись, при цьому виявляється випадання прямої кишки або поліпів, що сидять на довгій ніжці.
При обмацуванні анальної області кінцем вказівного пальця визначається хворобливе ущільненняхарактерний для інфільтративної форми парапроктиту, в деяких випадках напрямок свищевого ходу.
Пальцеве дослідження прямої кишки є необхідним методом розпізнавання багатьох захворювань прямої кишки, зокрема і злоякісних її пухлин. Це дослідження виконується вказівним пальцем правої рукихірурга, на яку надягають тонку гумову рукавичку. Пальцеве дослідження при тріщинах прямої кишки буває часто зовсім нездійсненним через дуже сильні болі та спазму сфінктера. Обмацування пальцем слизової прямої кишки при внутрішньому гемороїне виявляє зазвичай жодної патології. При скаргах хворого на періодичні кровотечі це є діагностичною ознакоюсаме геморою. Однак приблизно у 5% хворих у цих умовах кровотеча може залежати від високо розташованих, недоступних пальцю поліпів або раку проксимального відділу прямої кишки та сигми.
За допомогою пальцевого дослідженнявизначаються поліпи прямої кишки, стриктуру її та часто рак.
Дослідження пальцем є дуже важливим діагностичним прийомом при гострому та хронічному парапроктиті. У першому випадку воно дає можливість виявити хворобливу інфільтрацію, а іноді й виривання тієї чи іншої стінки прямої кишки. У другому випадку, тобто при свищах прямої кишки, пальцеве обмацування гребінцевої лінії дозволяє виявити щонайменше у 75% всіх хворих внутрішній отвірнориці, розташоване у вигляді кратера, лійки, або каллезного інфільтрату. При введенні в пряму кишку всього вказівного пальця верхівка досягає висоти 9 см від рівня анального отвору, що дає можливість обстежити майже весь надчеревний відділ прямої кишки, що має довжину 10 см.
Ректороманоскопія важливий та поширений метод дослідження. Ректороманоскопія дозволяє не тільки добре оглянути та виявити патологічні зміни слизової оболонки прямої кишки та сигми, але й виконати іноді через тубус інструменту деякі важливі для діагностики та лікування маніпуляції. До цих останніх відносяться: взяття мазка за допомогою тупфера або зіскрібка гострою ложечкою зі слизової оболонки прямої кишки та сигми для мікроскопічного аналізу, виробництва біопсії пухлиноподібних утворень; припікання (електрокоагуляція) поліпів та аденом.
Лабораторні та інструментальні методидослідження включають також:
аналіз крові, дослідження калу, аналіз сечі, коагулограму, фістулографію, аноскопію, лапароскопію.
^ РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ
Рентгенологічне дослідження дистального відділу товстих кишок разом із прямою має у ряді випадків велике діагностичне значення. Воно показано в наступних випадках: 1) коли за наявності хворобливих симптомівз боку прямої кишки (виділення крові та слизу при дефекації, тривалі проносиабо наполегливі запори) ми не можемо за допомогою ректороманоскопії з'ясувати причини захворювання; 2) коли за характером виявлених у прямій кишці та сигмі патологічних змін ( виразкова поразкаслизової, множинні поліпи) можна запідозрити поширення хворобливого процесу у бік вищележачих відділів товстих кишок; 3) коли ректоромано-скопія нездійсненна внаслідок органічних перешкод у сфері прямої кишки ( рубцеві стриктури, трубчасті запальні звуження, пухлини, що обтурують просвіт пряма кишка).
Рентгенологічне дослідження товстих кишок, особливо дистального їхнього відділу, проводиться за допомогою контрастної барієвої клізми.
1 - головні вузли біля місця відходження a. mesentericae inferioris; 2 - вузли по ходу a. rectalis superioris; 3 - вузли по ходу a. iliaca communis; 4 - центральний вузол біля місця поділу a. iliaca communis; 5 - вузли по ходу a. iliaca externa; 6 - вузли по ходу a. rectalis media; 7 - пахові вузли; 8 - аноректальні вузли.
Лімфатичні судини та лімфатичні вузли прямої кишки розташовані в основному за напрямом прямокишкових артерій. Від верхньої частини кишки лімфа відтікає у вузли, розташовані вздовж верхньої прямокишкової артерії, від частини кишки, що відповідає гемороїдальній зоні, - в підчеревні лімфатичні вузли, від області заднього проходу - в пахвинні лімфатичні вузли. Лімфатичні судини прямої кишки, що відводять, анастомозують з лімфатичними судинами інших органів малого тазу.
«Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини» В.М. Войленка, А.І. Меделян, В.М. Омельченка
Положення та синтопія. Висхідна ободова кишка розташовується в жолобі, утвореному m. psoas major, m. quadratus lumborum та m. transversus abdominis, і доходить до нижнього полюса правої нирки. Спереду вона вкрита петлями тонкої кишкиабо безпосередньо стикається з передньою черевною стінкою. Нерідко верхня частинаїї прикрита початковою частиною поперечної ободової кишки. Ззаду висхідна ободова кишка відокремлена.
Схема кровопостачання прямої кишки. 1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. umbilicalis; 11 - a. glutaea…
Поперечна ободова кишка, colon transversum, є продовженням висхідної ободової кишки. Вона простягається від правої до лівої ободової кривизни. Довжина поперечної ободової кишки, за нашими даними, дорівнює 40-100 см, найчастіше 50-60 см. Ставлення до очеревини. Брижа, великий сальник На відміну від висхідної й низхідної ободової кишки, colon transversum, покрита очеревиною з усіх боків і має...
Відтік крові від поперечної ободової кишки відбувається в систему верхньої та нижньої брижової вени. У верхню брижову вену впадають середня ободова і додаткова ободова вени; в нижню брижову вену направляється вена, що супроводжує висхідну гілку лівої ободової артерії. Від низхідної ободової та сигмовидної кишки відтік крові здійснюється по лівій ободової та сигмоподібних венах. Нижня брижова вена,…
Передня поверхня кишки зрощена з великим сальником, верхня частина якого між великою кривизною шлунка і поперечною кишкою ободової відома під назвою шлунково-ободової зв'язки. Великий сальник є дві дублікатури очеревини, між якими в більшості випадків розташовується щілинний простір - порожнина великого сальника. Розміри та форма великого сальника дуже непостійні. Ширина його біля місця прикріплення.
Лімфатичні судини і вузли, що відводять лімфу від товстої кишки, в основному розташовуються по ходу артерій, що живлять кишку. Вони відводять лімфу до центральних груп лімфатичних вузлів, що лежать уздовж верхньої та нижньої брижових артерій (рис. 411).
411. Лімфатичні судини та вузли товстої кишки за М. С. Спірову.
1 - colon transversum; 2 - додаткові вузли; 3 - проміжні вузли; 4 – навколоободові вузли; 5 – головні вузли по ходу a. mesentericae inferioris; 6 - colon descendens; 7 - colon sigmoideum; 8 - appendix vermiformis; 9 – caecum; 10 - ілеоцекальні вузли; 11 - colon ascendens; 12 - головні вузли докорінно mesocolon.
Лімфовідтікання від сліпої кишки та червоподібного відростка відбувається в лімфатичні вузли, розташовані по ходу здухвинно-ободової артерії (рис. 412). Розрізняють нижню, верхню та середню групилімфатичних вузлів цієї області (М. С. Спіров). Нижня група вузлів знаходиться біля місця поділу клубової артерії на її гілки, тобто поблизу ілеоцекального кута; верхня розташовується біля місця відходження клубової ободової артерії; середня лежить приблизно на середині відстані між нижньою та верхньою групою вузлів по ходу здухвинно-ободової артерії. Лімфа від цих вузлів вливається до центральної групи брижових лімфатичних вузлів.
412. Лімфатичні судини та вузли ілеоцекального кута (вид ззаду).
1 – caecum; 2 - appendix vermiformis; 3 - лімфатичні судини брижі червоподібного відростка; 4 – ileum; 5 – ілеоцекальні вузли; 6 – a. ileocolica.
Лімфатичні судини та вузли ілеоцекального кута мають численні анастомози з лімфатичними вузлами нирки, печінки, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки, шлунка та інших органів (Д. А. Жданов, Б. В. Огнєв) Велика мережа анастомозів може сприяти поширенню інфекції інші органи при запаленні червоподібного відростка.
Лімфовідтікання від ободової кишки здійснюється в додаткові і навколоободові вузли. Надободочні вузли лежать по ходу окремих лімфатичних судин, що відводять сліпий і ободової кишок; вони також можуть розташовуватися в жирових наважках (М. С. Спіров). Виносні судини цих вузлів прямують до околоободкових лімфатичних вузлів (23-50 вузлів). Останні розташовуються між периферичними артеріальними дугами та стінкою товстої кишки. Навколоободові лімфатичні вузли висхідної та низхідної ободової кишок розташовуються в брижових пазухах, а поперечної ободової та сигмоподібної - у відповідних брижах. Виносні судини цих лімфатичних вузлів направляються до центральних груп брижових лімфатичних вузлів по ходу відповідних судин (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На шляху відтоку лімфи до центральних лімфатичних вузлів є проміжні лімфатичні вузли, які розташовуються приблизно на середині відстані між початком основних артерій та кишкою.
Лімфатичні судини та лімфатичні вузли прямої кишки розташовані в основному за напрямом прямокишкових артерій (рис. 413). Від верхньої частини кишки лімфа відтікає у вузли, розташовані вздовж верхньої прямокишкової артерії, від частини кишки, що відповідає гемороїдальній зоні, - у підчеревні лімфатичні вузли, від області заднього проходу впахові лімфатичні вузли. Лімфатичні судини прямої кишки, що відводять, анастомозують з лімфатичними судинами інших органів малого тазу.
413. Лімфатичні судини та вузли прямої кишки.
1 - головні вузли біля місця відходження a. mesentericae inferioris; 2 - вузли по ходу a. rectalis superioris; 3 - вузли по ходу a. iliaca communis; 4 - центральний вузол біля розподілу a. iliaca communis; 5 - вузли по ходу a. iliaca externa; 6 - вузли по ходу a. rectalis media; 7 – пахові вузли; 8 – аноректальні вузли.
ІННЕРВАЦІЯ ТОЛСТОЇ КИШКИ
Іннервація товстої кишки здійснюється гілками верхнього та нижнього брижових сплетень, а також гілками черевного сплетення.
Нервові гілки верхнього брижового сплетення іннервують червоподібний відросток, сліпу кишку, висхідну ободочну та поперечну ободову кишки. Ці гілки підходять до кишкової стінки, розташовуючись у периваскулярній клітковині основних артеріальних стовбурів (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Поблизу кишкової стінкивони поділяються на дрібніші гілки, які анастомозують між собою (рис. 414).
414. Іннервація ілеоцекального кута.
1 - a. ileocolica; 2 - нервові гілки plexus mesenterici superioris; 3 – ileum; 4 – a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 – caecum.
Нижнє брижове сплетення розташовується в периваскулярній клітковині, що оточує однойменну артерію, а також на деякій відстані від цієї артерії. В одних випадках сплетіння складається з великої кількостівузлів, з'єднаних між собою міжвузловими зв'язками. В інших випадках сплетіння має два великі вузли, розташовані на нижній брижової артерії (А. Н. Максименков).
Нижнє брижове сплетення має численні зв'язки з черевним, нирковим, аортальним та верхнім брижовим сплетеннями. Нерви, що виникають з цих сплетень, досягають кишкової стінки або під час відповідних артеріальних стовбурів, або самостійно; вони, як і нерви верхнього брижового сплетення, діляться біля кишкової стінки більш дрібні гілки (рис. 415).
415. Іннервація лівого відділу товстої кишки.
1 - colon transversum; 2 - нервові гілки plexus mesenterici inferioris; 3-a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - colon descendens; 6 – нервові гілки plexus mesenterici inferioris; 7 - colon sigmoideum; 8 - plexus mesentericus inferior; 9 - a. mesenterica inferior.
Іннервація прямої кишки здійснюється гілками, що йдуть з крижового відділуприкордонного симпатичного ствола, а також гілками симпатичних сплетень, що оточують прямокишкові артерії. Крім того, в іннервації прямої кишки беруть участь гілки, що йдуть із II, III, IV корінців крижових нервів.
Розділ II.
Операції на товстій кишці
