Herkesin HAE (kalıtsal anjiyoödem) hakkında bilgi sahibi olması gerekir. Kalıtsal anjiyoödem

Kalıtsal anjiyoödemin tanısında C1 esteraz inhibitörü düzeyinin belirlenmesi kullanılır. Hastaların çoğunluğu (%85) C1 esteraz inhibitörünün toplam miktarında bir azalma ile karakterize edilir; geri kalan %15'i bu proteinin fonksiyonel aktivitesinde bir azalma yaşar.

C1 esteraz inhibitörünün belirlenmesi, C1 esteraz inhibitör antiserumuna karşı poliklonal antikorlar ile PEG varlığında optimal pH'ta karşılık gelen antijen arasındaki spesifik etkileşime dayanır. Kompleks oluşumundan kaynaklanan çözeltinin bulanıklığı, numunedeki C1 esteraz inhibitörünün konsantrasyonuyla doğru orantılıdır.

C1 esteraz inhibitör testine nasıl hazırlanılır?

Aç karnına peynir altı suyu.

C1 esteraz inhibitörünün bağışlanması için materyal

Serum, plazma (EDTA).

C1 esteraz inhibitörü için teslim süresi

Aşağıdaki hastalıklarda normda azalmalar görülür: C1 esteraz inhibitörü

İnhibitör seviyelerinin azaltılması C1-esteraz ve a2-nöraminoglikoprotein kalıtsal ajiyonörotik ödemde (dev ürtiker) ortaya çıkar. Proteid, C1 olarak adlandırılan komplemanın bir bileşeni olan esterazın aktivitesini inhibe eder.

Bir saldırı sırasında esteraz aktivitesi keskin bir şekilde artar ve bu da kılcal geçirgenliğin artmasına neden olur. Hastalığa en az iki farklı genetik bozukluk neden olabilir: biri C1-esteraz inhibitörünün seviyesinde bir azalma, diğeri ise yapısı değiştirilmiş bir inhibitör proteinin sentezi ile.

Taze donmuş plazma transfüzyonu, ödem ve/veya karın ağrısının akut fazında yapılırsa etkili olabilir. Hastalar heterozigot gibi görünmekte ve inhibitör seviyesinde gözlenen dalgalanmalar epizodik ödem şeklinde kendini göstermektedir. Bu hastalığa sahip homozigot bireyler bilinmemektedir. Kompleman eksikliği. Değişen derecelerde kompleman eksikliği olan çok sayıda hasta tanımlanmıştır.

Transkobalamin II eksikliği

B 12 vitamini iki farklı peynir altı suyu proteini tarafından bağlanır. Görünür klinik veya hematolojik değişiklik olmayan iki kardeşte bunlardan biri olan transkobalamin I (a-globulin) eksikliği gözlendi. Şiddetli megaloblastik anemisi olan bazı çocuklarda ve nörolojik semptomları olan çocuklarda başka bir protein olan transkobalamin II'nin (β-globulin) eksikliği tespit edilmiştir.

B 12 vitamininin koenzim formunun, homosistein metiltransferaz ve metilmalonil-CoA mutazın katılımıyla meydana gelen reaksiyonlarda herhangi bir değişiklik bulunmadı. Tedavi, yüksek dozda B 12 vitamininin parenteral uygulanmasından oluşur.

Tedaviye mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır!

1. C1 inhibitörü konsantresi (C1-İNHİBİTÖR).
   A) yerli C1 inhibitörü (plazmadan izole edilmiştir): Berinert, Cinryze(ergenlerde ve yetişkinlerde), Cetor;
   B) rekombinant C1 inhibitörü (genetiği değiştirilmiş tavşanların sütünden elde edilir): Rhucin.
2. Bradikinin reseptör antagonistleri: Firazyr (İkatibant) .
   Sadece yetişkinler. Pediatride araştırmalar devam ediyor.
3. Kallikrein inhibitörü: Kalbitor (Ecallantide)
4. Taze dondurulmuş plazma C1 inhibitör ilaçları ve diğer modern ilaçları kullanmak mümkün değilse.

*NAO Consensus 2010'a göre

Kalıtsal Anjiyoödemin uzun süreli önlenmesi

Craig ve arkadaşlarına göre. (2009), aşağıdaki durumlarda hastalar için uzun süreli profilaksi gereklidir:

• HAE alevlenmelerinin sıklığı ayda birden fazla alevlenme;
• hiç gırtlak şişmesi yaşadı;
• trakeal entübasyonu veya yoğun bakım ünitesine kabulü gerektirmişse;
• HAE ataklarına geçici sakatlık veya yılda 10 günden fazla derslere devamsızlık eşlik ediyor;
• HAE atakları nedeniyle yaşam kalitesinde önemli bir azalma vardır;
• hastanın herhangi bir uyuşturucu bağımlılığı var;
• hastaların sağlık merkezleriyle teması sınırlıdır;
• hasta HAE alevlenmelerinde keskin bir gelişme yaşar;
• eğer sözde etkisiz ise isteğe bağlı terapi(talep üzerine terapi).

Uzun vadeli önleme için, HAE Tedavisine İlişkin Uluslararası Konsensus'tan (2010) uzmanlar aşağıdaki ilaç gruplarını önermektedir:

1. T.N. "hafif" androjenler: Stanozolol, Danazol, oksandrolon.
   Bu ilaç grubu oldukça etkilidir ancak çok sayıda ciddi yan etkisi vardır. Ve klinik bir etki (kontrol edilebilir durum) elde etmek için günde 200 mg'dan fazla bir doz gerekiyorsa (Danazol'e göre), beklenen faydalar olası yan etki riskine karşı tartılmalıdır.
2. Fibrinoliz inhibitörleri (antifibrinolitikler): ε-aminokaproik Ve Traneksamik asitler.
   Bu ilaçlar uzun vadeli önleme açısından etkili olabilir, ancak çok sayıda yan etkisi vardır ve bu nedenle uzmanlar, daha etkili oldukları için androjenlerin bu grup yerine kullanımını tercih etmektedir.
3. C-1 inhibitörü
   a) yerli (plazma): Cinryze(ergenlerde ve yetişkinlerde), Berinert, Cetor,
   b) rekombinant: Rhucin, Rukonest- şu anda profilaktik bir ajan olarak kullanılmasına izin vermek için klinik araştırmalar yapılmaktadır). Etkinliği çok merkezli çalışmalarla gösterilmiştir.

Kalıtsal Anjiyoödemin kısa süreli önlenmesi

HAE alevlenmelerini tedavi etmek için kullanılan ilaçlar kullanılır. Prodromal semptomlar (öncüller) durumunda etkili olabilir. Traneksamik asit veya Danazol Alevlenmenin gelişmesini önlemek için 2-3 gün süreyle.

Kalıtsal Anjiyoödemin tedavisinde ve önlenmesinde kullanılan ilaçlar

1. "Aminocapronka" büyük olasılıkla yardımcı olmayacak. Genel olarak çok az sayıda HAE hastasına yardımcı olur, ancak yine de bazen yardımcı olur. Doktorlarımızın (diğer etkili ilaçların bulunmaması ve HAE hakkında bilgi eksikliği nedeniyle) hala reçete yazmaları üzücü.
2. TRANEKSAMİK ASİT'e dikkat etmek daha iyidir. Rusya ve Ukrayna'da TRANEXAM diye bir ilaç var. Ancak ne yazık ki bu ilacın da etkisiz olduğu düşünülüyor. Ama deneyebilirsin.
3. Ayrıca Danoval, Danol, Danazol ticari isimleriyle "Danazol" da mevcuttur. Tipik olarak, HAE hastaları bu ilacı günde 50 mg - 200 mg alır ve atak olasılığı varsa (ve ataklar meydana gelir, ancak genellikle çok daha az sıklıkta) dozu artırırlar. Dikkat! Danazol'ün özellikle kadınlar için, özellikle ilacın büyük dozlarda alınması durumunda, çok çeşitli kötü yan etkileri vardır. Ancak tüm "amalara" rağmen ilaç birçok HAE hastasında işe yarıyor.
4. Stanozolol diye bir ilaç da var. Danazol kadar etkilidir ancak çok daha az yan etkisi vardır. Ona dikkat edin. Literatüre göre çocuklarda düşük dozda oksandrolon tedavisinin daha çok tercih edildiği görülmektedir.
5. Yurt dışında (orada, orada) akut ödem atakları (gırtlak, karın, yüz) sırasında aşağıdaki ilaçlar kullanılır:
   + C1 inhibitör konsantresi (Berinert, Cinryze, Cetor);
   + Rekombinant C1 inhibitör konsantresi (Ruconest/Rhucin);
   + B2 reseptör antagonistleri (Firazyr).

   Bu ilaçların hepsi çok pahalıdır. Hastalar nadiren kendileri öderler. İnsanlara devlet, sigorta kuruluşları ve hayır kurumları yardım ediyor ve ilaçların maliyetinin tamamını ya da bir kısmını ödüyorlar. Çoğu zaman, bu tür pahalı ilaçlar buzdolaplarında saklanır ve sahiplerinin akut saldırılarını "bekler". Bu ilaçların BDT ülkelerinde bulunabilmesi için hastaların tedavi ve teşhis sürecinde aktif rol alması gerekmektedir. HAE hastaları ve doktorlar arasındaki ortaklığı optimize etmek için birçok Batı ülkesinde HAE hasta dernekleri veya grupları mevcuttur.

   Lütfen Firazyr'in resmi olarak Rusya'da kayıtlı olduğunu unutmayın; bu da hastaların kullanımına sunulması gerektiği anlamına gelir. En azından büyük şehirlerdeki kliniklerde akut ödemin hafifletilmesi için.

5. paragrafta belirtilenlerin hiçbiri mevcut değilse ve tehlikeli ödem varsa, o zaman acil olarak yoğun bakım ünitesine yatırılması gerekir (hastanın orada tanınması tavsiye edilir, bu nedenle önceden anlaşmalısınız) ve C1 inhibitörü açısından zengin taze dondurulmuş plazma (önceden kendiniz seçip, örneğin buzdolabında saklamak daha iyidir). Dikkat: HAE alevlenmelerinin tedavisine ilişkin son çalışmalar, taze donmuş plazmanın kininojenler (bradikinin öncülleri) içerebileceğini ve dolayısıyla hastanın durumunun kötüleşebileceğini göstermiştir.

Bu bölümün yazılmasındaki yardımlarından dolayı Daria Aleksandrovna Yartseva'ya (Pediatri Fakültesi Asistanı, Tıp Bilimleri Adayı, Zaporozhye Devlet Tıp Üniversitesi, Pediatri Fakültesi Pediatri Bölümü) özel şükranlarımı sunmak isterim.

Not. Berinert P, Cinryze, Ruconest ve Icatibant (Firazyr) preparatlarına ilişkin talimatlar web sitesinden yeniden basılmıştır.

Bir C1 inhibitörü, ana işlevi, spontan aktivasyonu önlemek için kompleman sistemini inhibe etmek olan bir inhibitördür. Kanda dolaşan akut faz proteinidir. Aynı zamanda fibrinolitik, kinin yolaklarını ve kan pıhtılaşma sistemindeki reaksiyon zincirini de inhibe eder. Kompleman faktör C1 inhibitörünün artan veya azalan aktivitesi, bir dizi bağışıklık sistemi hastalığına işaret edebilir.

Eşanlamlılar Rusça

C1 inhibitörü, C1-INH testi.

İngilizce eşanlamlılar

C1-inh, C1 esteraz inhibitörü.

Araştırma yöntemi

Enzime bağlı immünosorbent tahlili (ELISA).

Birimler

cu/ml (mililitre cinsinden rastgele birimler).

Araştırma için hangi biyomateryal kullanılabilir?

Venöz kan.

Araştırmaya nasıl düzgün bir şekilde hazırlanılır?

• Testten 24 saat önce yağlı yiyecekleri diyetinizden çıkarın.
• Testten 30 dakika önce fiziksel ve duygusal stresten kaçının.
• Testten önce 30 dakika boyunca sigara içmeyin.

Çalışma hakkında genel bilgi

Kompleman sistemi doğuştan gelen bağışıklık sisteminin bir parçasıdır. C1'den C9'a kadar dokuz proteinden oluşur. Vücudun hastalığa neden olabilecek yabancı hücreleri tanımasına yardımcı olurlar. Bazı sağlık sorunları bu proteinlerde eksikliklere neden olabilir. Kompleman protein seviyelerini kontrol etmek için kan testlerine ihtiyaç vardır. Böyle bir test C1INH inhibitör aktivite testidir. Bu, vücudunuzda yeterli C1-INH proteini olup olmadığını belirlemenize yardımcı olacaktır.

Kalıtsal anjiyoödem, C1 inhibitör genindeki (C1INH) mutasyonların neden olduğu, plazma C1 inhibitör seviyelerinin azalmasına veya protein fonksiyonunun bozulmasına yol açan nadir otozomal dominant bir hastalıktır. Biyokimyasal bir kusur olarak hastalığın nedeni C1-esteraz inhibitörünün eksikliğidir. Bu, derinin ve mukoza zarının derin katmanlarının, lokal genişleme ve kan damarlarının geçirgenliğinin artmasıyla birlikte doku şişmesine neden olan vasküler bir reaksiyonudur. Şişlik basıldığında asimetriktir, üzerinde iz kalmaz; iz bırakmadan kaybolur. Bir veya daha fazla nörotransmiterin salınımının aracılık ettiği, kan damarı geçirgenliğinde geçici bir artıştan kaynaklanır. C1 inhibitörü, C1q'nin C1r2s2'ye bağlanmasını bozar, böylece C1'lerin C4 ve C2'nin aktivasyon bölünmesini katalize ettiği süreyi sınırlandırır. Ayrıca C1inh, C1'in kan plazmasındaki spontan aktivasyonunu da sınırlar. Genetik bir kusur dinh ile kalıtsal anjiyoödem gelişir. Patogenezi, kompleman sisteminin kronik olarak artmış spontan aktivasyonu ve ödeme neden olan anafilaktiklerin (C3a ve C5a) aşırı birikmesinden oluşur.

C1INH aktivite testi kalıtsal anjiyoödemi taramak için kullanılabilir. Belirtiler:

• bacaklarda, yüzde, kollarda, solunum yollarında ve mide-bağırsak duvarında şişlik;
• karın ağrısı;
• mide bulantısı ve kusma.

Çalışma, bir kişinin sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi otoimmün hastalıkların tedavisine nasıl yanıt verdiğini öğrenmenize yardımcı olabilir.

Çalışma ne zaman planlanıyor?

• Anjiyoödem varlığında;
• sistemik bir otoimmün hastalığın varlığından şüpheleniliyorsa, özellikle sistemik lupus eritematozus (kompleman faktör C1 inhibitörünün aktivitesini belirleyen çalışmanın kendisi, belirli bir tanının kesin olarak doğrulanmasına izin vermese de; ek laboratuvar ve enstrümantal araştırma gereklidir) ).

Sonuçlar ne anlama geliyor?

Referans değerleri: 0,7 - 1,3 cu/ml.

Kompleman faktör C1 inhibitörünün artan aktivitesinin nedenleri:

• bulaşıcı hastalıklar.

Kompleman faktör C1 inhibitörünün azalmış aktivitesinin nedenleri:

• sistemik lupus eritematoz;
• tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar;
• anjiyoödem;
• sepsis.



Önemli notlar

• Kompleman faktör C1 inhibitörünün aktivitesinde artış, bulaşıcı bir hastalığın varlığında gözlemlenebilir. Ancak bu test enfeksiyonları tespit etmek için rutin olarak yapılmamaktadır.
• Kompleman faktör C1 inhibitör aktivitesindeki değişiklik bir teşhis değildir. Bir dizi laboratuvar ve enstrümantal çalışma ve uzman danışmanlığı gereklidir.

• Hep2 hücrelerinde antinükleer faktör
• Hemolitik anemide monospesifik aglütininlerin belirlenmesi için immünolojik test

Çalışmayı kim emrediyor?

Pratisyen hekim, dahiliye uzmanı, bulaşıcı hastalıklar uzmanı, hematolog, romatolog, immünolog, alerji uzmanı, nörolog, dermatolog.

Edebiyat

• Davis AE (Eylül 2004). "C1 inhibitörünün biyolojik etkileri". İlaç Haberlerine Bakış Açısı. 17(7): 439–46.
• Cicardi M, Zingale L, Zanichelli A, Pappalardo E, Cicardi B (Kasım 2005). "C1 inhibitörü: moleküler ve klinik yönler". Springer Semin. İmmünopatol. 27(3): 286–98.
• Davis AE (Ocak 2008). "Kalıtsal anjiyoödem: güncel, son teknoloji ürünü bir inceleme, III: kalıtsal anjiyoödemin mekanizmaları." Ann. Alerji Astım İmmunol. 100(1 Ek 2):S7–12.
• Zuraw BL, Christiansen SC. Kalıtsal anjiyoödem ve bradikinin aracılı anjiyoödem. Middleton Alerjisi: İlkeler ve Uygulama, 37, 588-601.

Cl-inhibitörü (CI) eksikliği karakteristik bir klinik sendrom olan kalıtsal anjiyoödeme (HAE) yol açar. Kalıtsal anjiyoödemin ana klinik belirtisi, hayati bölgelerde gelişmesi halinde hastanın hayatını tehdit edebilen tekrarlayan ödemdir.

Cl inhibitörü eksikliğinin patogenezi

Eksikliğin nedeni, komplemanın C1r ve Cls bileşenlerini, ayrıca kallikrein-kinin sistemini ve pıhtılaşma kaskadının aktive edilmiş faktörleri XI ve XII'yi etkisiz hale getiren bir serin proteaz olan Cl inhibitör genindeki bir mutasyondur. C1 inhibitörü önemli bir plazmin inhibitörü olmasa da plazmin tarafından tüketilir ve yokluğunda plazmin aktivasyonu ödem ataklarının en önemli tetikleyicilerinden biridir. HAE'de damar geçirgenliğinin artmasının ana nedeni, yüksek molekül ağırlıklı kininojenin kallikrein tarafından aşırı proteolizinin bir sonucu olan bradikinin fazlalığıdır.

Konjenital C1I eksikliği, eşit ırk ve cinsiyet dağılımına sahip otozomal dominant bir hastalıktır ve tüm kompleman sistemi kusurları arasında en yaygın olanıdır. Kalıtsal anjiyoödemli hastalarda üç ana tip kusur ayırt edilir: vakaların% 85'inde, bozulmuş transkripsiyon nedeniyle Cl inhibitörünün azalması veya yokluğu vardır; Aktif bölgede bir yanlış anlamlı mutasyonun varlığında Cl inhibitörünün konsantrasyonu normal olabilir veya hatta artabilir, ancak protein işlevsel değildir. Tip 3 HAE, C1 inhibitörüne karşı otoantikorların varlığından kaynaklanır.

Cl-inhibitörü eksikliğinin belirtileri

Kalıtsal anjiyoödemli hastalarda hastalığın belirtileri esas olarak yaşamın ilk yıllarında görülür. Literatürde anlatılan vakaların çoğunda, hastalığın belirtileri hasta 18 yaşından önce ortaya çıkmıştır, ancak hastalığın birincil olarak 52 yaşında tespit edildiği vakalar da vardır. Klinik olarak kalıtsal anjiyoödem vücudun çeşitli yerlerinde şişme ile karakterizedir. Şişlik hızla oluşur, 1-2 gün içinde maksimuma ulaşır ve 3-4 gün sonra kendiliğinden düzelir. Ödeme genellikle kızarıklık, kaşıntı, ciltte renk değişikliği veya ağrı semptomları eşlik etmez. Ancak bağırsak duvarının şişmesi şiddetli karın ağrısı olarak kendini gösterebilir. Bu bağlamda, kalıtsal anjiyoödemin bu tür belirtileri olan hastalar sıklıkla cerrahi müdahaleye maruz kalmaktadır. Bazı hastalarda, deri altı doku ödeminin tamamen yokluğunda, iştahsızlık, kusma ve kramp tarzında karın ağrısı, kalıtsal anjiyoödemin tek klinik belirtileridir. Laringeal ödem özellikle küçük çocuklarda sıklıkla ölümcüldür. Ödemi tetikleyen faktörler belirlenmemiştir, ancak hastalar sıklıkla atakları stres veya küçük travmalarla, genellikle ekstremitelerin şişmesiyle ilişkilendirmektedir. Diş çekimi veya bademcik ameliyatı sonrasında yüzde ve solunum yollarında şişme meydana gelebilir.

Cl-inhibitörü eksikliğinin teşhisi

Cl-I'in normal düzeyi yetişkinler için 0,15-0,33 g/l, çocuklar için ise 0,11-0,22 g/l'dir. Yaşamın ilk yılındaki çocuklarda Cl-I'in fonksiyonel aktivitesi yetişkinlerin %47-85'idir. C1I konsantrasyonundaki bir azalma veya C1I'nin fonksiyonel aktivitesinde önemli bir azalma tanısaldır. Akut bir kalıtsal anjiyoödem atağı sırasında, C4 ve C2'nin hemolitik titrelerinde önemli bir azalma olur ve sistemik lupus eritematozus ve diğer immün kompleks hastalıkları olan hastaların aksine, C3 seviyesi normal kalır. Otozomal dominant kalıtım şekli nedeniyle, kalıtsal anjiyoödemi olan hastaların sıklıkla pozitif bir aile öyküsü vardır.

Cl-inhibitörü eksikliğinin tedavisi

Kalıtsal anjiyoödemin tedavisi için çeşitli ilaç türleri önerilmiştir. Aşağıdaki gruplara ayrılabilirler:

Androjenler. İlk kez 1960 yılında metiltestosteronun HAE ataklarının şiddeti ve sıklığı üzerinde çarpıcı bir önleyici etkisi olduğunu gösterdi. 1963 yılında metiniltestosteronun sentetik bir analoğu olan Danazol elde edildi. İlacın birincil farmakolojik etkileri gonadotropinin inhibisyonu, seks hormonlarının sentezinin baskılanması, progesteron ve androjen reseptörlerine rekabetçi bağlanmadır. Danazol, endometriozis, jinekomasti, adet kanamasıyla ilişkili artan kan kaybı, kanamayı azaltmak için hemofili A ve B ve ilacın trombosit sayısını artırmaya yardımcı olabileceği idiyopatik trombositopeni tedavisinde kullanılır. Danazolün kalıtsal anjiyoödemi olan çoğu hastada Cl-I konsantrasyonlarını arttırdığı gösterilmiştir. Danazol, kalıtsal anjiyoödemin profilaktik tedavisinde en sık kullanılan ajanlardan biri olmasına rağmen etki mekanizması bilinmemektedir. Ne yazık ki uzun süreli profilaktik kullanımda androjenler gibi ilaçların tipik yan etkileri gözlemlenmektedir. Obezite, amenore, libido azalması, aminotransferaz ve kolesterol artışı, kas spazmları, miyalji, yorgunluk artışı, baş ağrılarına eğilim vardır. İlacın çocuklarda ve hamile kadınlarda kullanımı özellikle sınırlıdır.

Antifibrinolitik ilaçlar. Antifibrinolitik ilaçların kalıtsal anjiyoödemde ilk başarılı kullanımı İsveçli doktorlar tarafından tanımlandı. Bir plazmin inhibitörü olan alfa-aminokaproik asit ve traneksamik asit, özellikle danazol kullanılamıyorsa, kalıtsal anjiyoödem ataklarını önlemek için kısmi başarıyla kullanılabilir. Kalıtsal anjiyoödemin akut ataklarında bu ilaçlarla tedavi etkisizdir. Alfa-aminokaproik asitin aşağıdaki yan etkileri vardır: mide bulantısı, baş ağrısı, ishal, miyozit ve tromboz gelişme eğilimi.

Taze plazma ve saflaştırılmış Cl-I'in transfüzyonu. Kural olarak, kalıtsal anjiyoödem atağı sırasında taze donmuş plazmanın transfüzyonu, birkaç dakika içinde ödemin yoğunluğunu azaltır. Bununla birlikte, C1-I içeren taze dondurulmuş plazma aynı zamanda tüm diğer tamamlayıcı bileşenleri de içerir; bunların transfüze edilen ilaçta bulunması hastanın durumunu kötüleştirebilir. Ayrıca taze donmuş plazma HIV, hepatit B ve C gibi viral enfeksiyonların olası bir kaynağıdır. Son yıllarda Cl-I kriyopresipitat birçok ülkede başarıyla kullanılmaktadır. Her açıdan C1-I, üst solunum yollarında ödem gelişme riski yüksek olan hastalar ve Danazol kullanımının C1-I konsantrasyonunda bir artışa yol açmadığı hastalar için ideal bir ilaçtır veya kontrendikedir.

Yukarıdakileri özetlersek, kalıtsal anjiyoödemin tedavisinde üç aşamalı bir yaklaşımı dikkate almak gerekir: uzun süreli önleyici tedavi, elektif müdahaleden önce kısa süreli önleyici tedavi ve kalıtsal anjiyoödemin akut ataklarının tedavisi. Günümüzde androjenler ve antifibrinolitik ilaçlarla uzun süreli koruyucu tedavi uygulanmaktadır. Kısa süreli önleyici tedavi, özellikle diş ve cerrahi prosedürler uygulanan kalıtsal anjiyoödemli hastalarda ve yaşamı tehdit eden ödem tedavisi, taze dondurulmuş plazma ve varsa C1-I kriyokonsantre ile gerçekleştirilir.

– kompleman C1 bileşen inhibitörünün eksikliğinin olduğu genetik bir hastalık. Semptomlar, boğulma (gırtlak şişmesi ile birlikte), kusma ve karın ağrısı (karın boşluğuna zarar veren) ile birlikte olabilen cilt, mukoza ve karın organlarının tekrarlayan şişmesidir. Teşhis, muayene, kalıtsal öykünün incelenmesi, C1 inhibitörünün belirlenmesi, kan plazmasındaki C4 ve C2 bileşenleri ve moleküler genetik çalışmalara dayanarak konur. Tedavi, C1 inhibitörünün mutlak veya fonksiyonel eksikliğinin, bradikinin ve kallikrein blokerleri kullanılarak ve taze dondurulmuş donör plazması kullanılarak telafi edilmesi yoluyla gerçekleştirilir.

Genel bilgi

Kalıtsal anjiyoödem (HAE), kompleman sisteminin, daha kesin olarak ana fraksiyonu C1'in bozulmuş inhibisyonunun neden olduğu birincil immün yetmezliğin bir çeşididir. Bu durum ilk kez 1888'de genç bir kadında tekrarlayan ödem tespit eden ve aynı zamanda ailesinin en az beş neslinin de benzer hastalığa sahip olduğunu tespit eden W. Osier tarafından tanımlandı. Anjiyoödemin kendisinin I. Quincke tarafından bu patolojinin kalıtsal formunun keşfinden sadece 6 yıl önce - 1882'de keşfedilmesi dikkat çekicidir. Kalıtsal anjiyoödem, otozomal dominant geçiş paternine sahiptir ve hem erkekleri hem de kadınları eşit sıklıkta etkiler. Bazı raporlara göre kadınlarda hastalık daha şiddetli ve daha erken ortaya çıkıyor ancak bu konuda güvenilir çalışmalar yapılmadı. Kalıtsal anjiyoödem insidansı farklı etnik gruplar arasında önemli ölçüde farklılık gösteriyor gibi görünmektedir ve bu da 1:10.000 ile 1:200.000 arasında değişen oldukça değişken oranlara neden olmaktadır.

Kalıtsal anjiyoödemin nedenleri

Kalıtsal anjiyoödem gelişiminin doğrudan nedeni, tamamlayıcı bileşenlerden biri olan C1'in esteraz inhibitörünün eksikliğinden veya fonksiyonel yetersizliğinden oluşan birincil immün yetmezliktir. Sonuç olarak, bu sistemin diğer bileşenlerinin (C4 ve C2) aktivasyonunun inhibisyonu da bozulur, bu da bu bağışıklık mekanizmasının işleyişinin daha da fazla bozulmasına yol açar. Genetikçiler, kalıtsal anjiyoödem türlerinin %98'inden sorumlu olan geni tanımlamayı başardılar; bu gen, 11. kromozomda bulunan ve yukarıda bahsedilen C1 esteraz inhibitörünü kodlayan C1NH'dir. Çeşitli mutasyonlar, hastalığın seyrinde farklı olan, oldukça benzer klinik belirtilere sahip olan, ancak bir dizi teşhis testi yapılırken farklılık gösteren hastalık formlarına yol açabilir.

C1NH geninin bazı mutasyon türlerinde, C1 inhibitör proteininin sentezinin tamamen durması meydana gelir, bunun sonucunda kan plazmasında bulunmaz ve kompleman sistemi etkisiz yan yollar tarafından durdurulur. Diğer durumlarda, kandaki inhibitörün normal seviyelerinin arka planında kalıtsal anjiyoödem meydana gelirken, C1NH genetik defekti bu enzimin aktif merkezinin yapısının bozulmasına yol açar. Sonuç olarak, C1 inhibitörü fonksiyonel olarak yetersiz hale gelir ve bu da patolojinin gelişmesinin nedenidir. Ayrıca, C1 esteraz inhibitörünün miktarında veya aktivitesinde herhangi bir değişikliğin veya C1NH geninde mutasyonların olmadığı nadir kalıtsal anjiyoödem formları da vardır; bu tür hastalıkların etiyolojisi ve patogenezi şu anda bilinmemektedir.

Kompleman bileşenlerinin (C1, C2, C4) aktivitesinin inhibisyonunun durdurulması, seyri açısından alerjik bir reaksiyona, özellikle de ürtikere benzer bir bağışıklık reaksiyonunun başlatılmasına yol açar. Kompleman bileşenleri dermisin derin katmanlarındaki kan damarlarını genişletebilir, duvarlarının geçirgenliğini artırabilir, bu da kan plazması bileşenlerinin cilt dokularının ve mukoza zarlarının hücreler arası boşluğuna difüzyonunu tetikler ve şişmelerine yol açar. Ek olarak, kalıtsal anjiyoödemin patogenezinde önemli bir rol, ödem derecesini daha da artıran ve aynı zamanda gastrointestinal sistemin düz kaslarının spazmına neden olabilen vazoaktif polipeptitler - bradikinin ve kallikrein tarafından oynanır. Bu süreçler çok çeşitli kalıtsal anjiyoödem semptomlarına neden olur: cildin şişmesi (ekstremiteler, yüz, boyun bölgesinde) ve mukoza zarlarında (ağız boşluğu, gırtlak, farenks), karın ağrısı ve dispeptik bozuklukların tetiklediği ödem ve spazmların birleşimi.

Kalıtsal anjiyoödemin sınıflandırılması

Bugüne kadar toplamda üç ana kalıtsal anjiyoödem türü tanımlanmıştır. Patolojinin klinik seyri açısından farklılıkları çok önemsizdir; hastalığın şeklini belirlemek için özel teşhis teknikleri kullanılır. Bir immünologun kalıtsal anjiyoödemin türünü bulması son derece önemlidir, çünkü bu patolojinin tedavi taktikleri büyük ölçüde buna bağlıdır:

1. Kalıtsal anjiyoödem tip 1 (HAE-1)- Bu patolojiye sahip hastaların% 80-85'inde kaydedilen hastalığın en yaygın şeklidir. Bu tip HAE'nin nedeni, C1NH geninin bulunmaması veya içinde anlamsız bir mutasyon olması ve bunun sonucunda vücutta C1 inhibitörünün üretilememesidir.
2. Kalıtsal anjiyoödem tip 2 (HAE-2)– hastaların yalnızca %15'inde tespit edilen daha nadir bir patoloji şekli. Aynı zamanda C1NH'deki genetik bir kusurdan da kaynaklanır, ancak C1 inhibitör proteininin ekspresyonu durmaz ve enzimin kendisi de aktif merkezinin değiştirilmiş bir yapısına sahiptir. Bu onun aşağılık durumuna düşmesine neden olur ve işlevlerini doğru bir şekilde yerine getiremez hale gelir.
3. Kalıtsal anjiyoödem tip 3- neredeyse hiç araştırılmamış etiyoloji ve patogenez ile hastalığın nispeten yakın zamanda keşfedilen bir formu. Bu tip ödemde C1NH geninde mutasyon olmadığı, tamamlayıcı bileşen C1'in normal miktarda esteraz inhibitörünün ve fonksiyonel aktivitesinin korunduğu güvenilir bir şekilde belirlendi. Kalıtsal anjiyoödemin bu formuna (veya bunların kombinasyonuna) ilişkin başka veri yoktur.

Kalıtsal anjiyoödem belirtileri

Kural olarak, doğumda ve çocuklukta (nadir durumlar hariç), kalıtsal anjiyoödem hiçbir şekilde kendini göstermez. Çoğu zaman, hastalığın ilk belirtileri ergenlik döneminde ortaya çıkar, çünkü bunlar bu dönemde vücutta meydana gelen stres ve hormonal değişiklikler tarafından tetiklenir. Bununla birlikte, kalıtsal anjiyoödem sıklıkla daha sonra ortaya çıkar - 20-30 yaşlarında ve hatta yaşlılarda. Çoğu zaman, ilk atağın gelişmesinden önce bazı kışkırtıcı olaylar gelir: şiddetli duygusal stres, ciddi hastalık, ameliyat veya bazı ilaçların alınması. Daha sonra, provoke edici faktörlerle ilgili "hassasiyet eşiği" azalır, ataklar daha sık meydana gelir - kalıtsal anjiyoödem tekrarlanır hale gelir.

Çoğu hastada hastalığın ana belirtisi ellerde, ayaklarda, bazen de yüz ve boyunda deri ve deri altı dokusunun şişmesidir. Daha ciddi vakalarda ağız, gırtlak ve farenks mukozasında ödem oluşur ve kalıtsal anjiyoödem nedeniyle ölümün en yaygın nedeni olan boğulma (asfiksi) gelişebilir. Diğer durumlarda, gastrointestinal sistemden semptomlar ön plana çıkar: mide bulantısı, kusma, ağrı ve karın krampları, bazen böyle bir klinik tablo “akut karın” özelliklerini üstlenir. Bazı durumlarda kalıtsal anjiyoödem, ciltte, mukozada şişme ve gastrointestinal sistem hasarının bir kombinasyonu ile karakterize edilir.

Kalıtsal anjiyoödem tanısı

Kalıtsal anjiyoödemi tanımlamak için hastanın fizik muayenesinden elde edilen veriler, kalıtsal geçmişinin incelenmesi, kandaki C1 inhibitör miktarının belirlenmesi, ayrıca C1, C2, C4 tamamlayıcı bileşenleri ve moleküler genetik çalışmalar kullanılır. Hastalığın akut fazındaki muayenede ciltte veya mukozada şişlik görülür; hastalar karın ağrısı, kusma ve ishalden şikayet edebilir. Kalıtsal anjiyoödem tip 1 varlığında kanda, C1 esteraz inhibitörü tamamen yoktur ve tamamlayıcı gösterge bileşenlerinin konsantrasyonları önemli ölçüde azalır. Hastalığın tip 2'sinde kan plazmasında az miktarda C1 inhibitörü tespit edilebilir; nadir durumlarda seviyesi normaldir, ancak bileşiğin fonksiyonel aktivitesi azalmıştır. Kalıtsal anjiyoödemin her üç çeşidinde de C1, C2 ve C4 düzeyi normalin %30-40'ını aşmaz, dolayısıyla bu gösterge bu durumun teşhisinde anahtardır.

Bir hastanın kalıtsal geçmişi üzerine yapılan bir araştırma, sıklıkla atalarının ve diğer akrabalarının en az birkaç neslinde benzer bir hastalığın varlığını ortaya çıkarır. Bununla birlikte, ailesel patoloji belirtilerinin bulunmaması, kalıtsal anjiyoödemi dışlamak için kesin bir kriter değildir - hastaların yaklaşık dörtte birinde bu duruma spontan mutasyonlar neden olur ve ailede ilk kez tespit edilir. Moleküler genetik tanı, mutasyonları tanımlamak için C1NH geninin otomatik dizilenmesiyle gerçekleştirilir. Alerjik kökenli anjiyoödem ve C1 inhibitör eksikliğinin edinilmiş formları ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Kalıtsal anjiyoödemin tedavisi

Kalıtsal anjiyoödem tedavisi iki türe ayrılır - hastalığın akut atağını durdurmaya yönelik tedavi ve gelişmesini önlemek için profilaktik ilaç tedavisi. HAE'nin neden olduğu akut anjiyoödem durumunda, geleneksel anti-anafilaktik önlemler (adrenalin, steroidler) etkisizdir; bunların yokluğunda doğal veya rekombinant bir C1 inhibitörü, bradikinin ve kallikrein antagonistlerinin kullanılması gerekir; taze donmuş plazmanın transfüzyonu gerekir; belirtilen. Bu tür tedaviye mümkün olduğu kadar erken, ideal olarak kalıtsal anjiyoödemin ilk ataklarında başlanmalıdır.

Hastalığın uzun süreli önlenmesi, atakların çok sık meydana geldiği durumlarda (ayda birden fazla), laringeal şişlik veya boğulma öyküsü veya yoğun bakım ünitesinde hastaneye kaldırılma öyküsü varsa gerçekleştirilir. Önleme androjenlerin, C1 esteraz inhibitörünün eksojen (rekombinant veya doğal) formlarının ve antifibrinolitik ilaçların kullanımını içerir. İyi huylu bir kalıtsal anjiyoödem seyri ile - nadir ataklar ve bunların nispeten hızlı kaybolması - bu tür bir tedavi reçete edilmeyebilir. Ancak cerrahi veya diş müdahaleleri, fiziksel ve zihinsel stres arifesinde, saldırı riskini azaltmak için yukarıdaki ilaçların kısa süreliğine alınması önerilir.

Kalıtsal anjiyoödemin tahmini ve önlenmesi

Çoğu durumda, kalıtsal anjiyoödemin prognozu hayatta kalma açısından nispeten olumludur - makul tedavi ve önleme ile ataklar son derece nadir görülür ve hastanın hayatını tehdit etmez. Bu durumda asfiksi ve ölüme yol açabilecek laringeal ödem riski her zaman vardır. Bu tür hastaların yalnızca önemli fiziksel ve duygusal stresten kaçınmaları değil, aynı zamanda yanlarında tanıyı gösteren bir kart veya madalyon bulundurmaları da tavsiye edilir. Kalıtsal anjiyoödemden kaynaklanan çok sayıda ölüm, tanıyı bilmeyen ve bu nedenle HAE için etkisiz olan alerjik Quincke ödemi için geleneksel ilaçları kullanan doktorların yanlış eylemlerinden kaynaklanıyordu.